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INVESTIGACI

INVESTIGACIN EMP
EMPRICA
EN PSICOTERAPIA: Una
Cierta Mirada
Claudio Mart
Martnez Guzm
Guzmn, M.Sc,
M.Sc, Ph.D.(c)
Ph.D.(c)
Alemka Tomicic, PhD.(c)
PhD.(c)
2009

Objeto y Campo de Estudio

Investigaci
Investigacin en Psicoterapia v/s
Investigaci
Investigacin Cl
Clnica
Caracterizaci
Caracterizacin y
Prevalenc
Prevalenca de
Cuadros Cl
Clnicos

Estudio de la
Psicoterapia

Personalidad y
desarrollo normal y
patol
patolgico

Desarrollo de
Instrumentos
de Psicodiagn
Psicodiagnstico

Problema, Relevancia
Disciplinar y Pr
Prctica

Por qu
qu evaluar la psicoterapia?
Requerimientos del medio (vera & Mustaca, 2006;
Jimenez, 2000)

Requerimientos ticos
Requerimientos cient
cientficos
Crear puentes con la clnica
Por mero placer epistemoflico
Ambas cosas
5

Investigaci
Investigaci
Investigacin en Psicoterapia? Claro que s
s.
Pero, A qui
quin le Interesa?
Interesa? (Jimenez,
Jimenez, 1999)
Sistema de atenci
atencin en Salud Mental
(Jimenez, 1999)
Criterios econmicos v/s Criterios cientficos

Practica Clinica Resistencia de los


Psicoterap
Psicoteraputas (Jimenez, 2007)
Inadecuaci
Inadecuacin
Desconfianza
Invasion del Sant
Santsimo
simo
6

Importancia de la Investigaci
Investigacin en
Psicoterapia para los Psic
Psiclogos Cl
Clnicos
(Moncada & Kne, 2003)

Importancia de la Investigaci
Investigacin en
Psicoterapia para los Psic
Psiclogos Cl
Clnicos
(Moncada & Kne, 2003)

Cuatros Campos de Aplicaci


Aplicacin
Estudio de la atenci
atencin psicoterap
psicoteraputica
dentro del sistema general de atenci
atencin de
Salud Mental
Estudio de la Cl
Clnica Psicoterap
Psicoteraputica
Estudio de la Formaci
Formacin de Psicoterap
Psicoteraputas
Estudio de la Psicoterapia en relaci
relacin con las
Ciencias B
Bsicas
9

Para un Marco Te
Terico:
50 A
Aos de Investigaci
Investigacin en
Psicoterapia

Habra una correlacin inversa entre la


recuperacin de los pacientes y la
psicoterapia. A mayor psicoterapia, menor es
la tasa de recuperacin.

Eysenck,
Eysenck, 1952

Grupos no comparables, errores aritm


aritmticos,
datos originales mal interpretados, criterios de
mejor
mejora no comparables, ambig
ambigedad
diagn
diagnstica, diferentes dosis de terapia.

Bergin,
Bergin, 1971

11

Una Historia de 50 a
aos
1.
2.
3.
4.
5.

fase de legitimaci
legitimacin: resultados
fase competitiva
fase prescriptiva
fase de investigaci
investigacin de proceso
Fase de investigaci
investigacin proceso/resultados
Mediadores / Moderadores
12

Preguntas y Objetvos

Preguntas habituales del Ayer y del Hoy


Es la psicoterapia m
ms efectiva que la
ausencia de ella?
Son efectivas formas espec
especficas de
psicoterapia?
Por qu
qu son igualmente efectivas diferentes
formas de psicoterapia?
A trav
travs de qu
qu se produce el cambio?
Cu
Cules son los contenidos del cambio?
Cmo evoluciona el cambio?
14

Diversidad de Objetivos (W. Piper,


Piper, 2001)
1.
2.
3.
4.

descubrir tratamientos efectivos


descubrir apareamientos ideales
descubrir mecanismos subyacentes
descubrir tratamientos eficientes
costo/efecto
5. proteger a los pacientes de tratamientos
ineficientes o da
dainos
6. proveer de orientaciones espec
especficas a los
cl
clnicos.
15

Metodolog
Metodologas

Eficacia/eficiencia/efectividad
Eficacia:
Efectividad:
Eficiencia:

Laboratorio
Ambiente natural
Costos

17

Metodolog
Metodologas

Estudio de Caso nico


Estudios Controlados al Azar
MetaMeta-an
anlisis
Mtodos Cualitativos
Dise
Diseos mixtos
18

EL MODELO GENERICO EN
PSICOTERAPIA (Howard & Orlinsky,1987)
Orlinsky,1987)
Define las caracter
caractersticas comunes a la
variedad de especies de psicoterapia.
Incluye los ingredientes activos y los
factores inespec
inespecficos de toda psicoterapia.
Est
Est basado en evidencia emp
emprica de a
aos de
investigaci
investigacin cient
cientfica en psicoterapia.
Definen 3 dominios de variables:
Determinantes de la actividad psicoterap
psicoteraputica.
Los constituyentes de la actividad psicoterap
psicoteraputica.
Las consecuencias de la actividad psicoterap
psicoteraputica.
19

20

1 Los determinantes (input


(input)
input) de la actividad
psicoterap
psicoteraputica:
a Caracter
Caractersticas personales, profesionales y situaci
situacin de
vida del paciente.
b Caracter
Caractersticas personales, profesionales y situaci
situacin de
vida del terapeuta.
c La organizaci
organizacin y comunidad dentro de la cual se
desarrolla la psicoterapia.
d Creencias culturales y orientaciones val
valricas.
ricas.

2. Los constituyentes (proceso) de la actividad


psicoterap
psicoteraputica: Contrato, intervenciones,
vnculo, apertura, factores de cambio, etc.
21

3 Las consecuencias (output) de la actividad


psicoterap
psicoteraputica:
a
b
c
d

En la vida del paciente.


En la vida del terapeuta.
En la organizaci
organizacin y comunidad.
En el sistema de creencias.

22

40th SPR International


Meeting
Santiago, 2009
www.psychotherapyresearch.org

TALLER
Efectividad en el Proceso:
ms all de los sntomas

Nelson Valds, Alemka Tomicic, Mariane Krause,


Oriana Vilches, Orietta Echvarri y Olga Fernndez

08.01.2009

www.psychotherapyandchange.org

QU ES EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO?
* El cambio psicoteraputico es una modificacin en los patrones
subjetivos de interpretacin y explicacin del consultante sobre s
mismo, sus problemas, y su relacin con el entorno.
* Los patrones subjetivos son complejos de significado que incluyen:
cogniciones, esquemas explicativos, valoraciones y afectos, y que
orientan el comportamiento.

25

El cambio genrico acontece en la dimensin


de la representacin de la realidad
El ser humano no se comporta en funcin de lo que las
cosas son, sino de acuerdo a su representacin de las
cosas.
La representacin de la realidad es:
cognitiva,
afectiva,
valorativa,
y est implcita en el comportamiento.
26

El cambio: Una nueva representacin


Fue realmente un momento de cambio, un hito en mi vida, esa
sesin ya era tiempo esa sesin destruy esa fachada, todas
esas cosas que yo haca, para alejarme de las personas, sin que yo
lo supiera () Yo tuve la sensacin de que ella me llev a un abismo
en realidad no me llev a ese abismo, me ayud a sacarme esa
fachada () y entonces, me quebr cuando visualic todo lo que
hago para mantenerme lejos de la gente, o sea, involuntariamente,
inconscientemente; esto de estar tan alerta y ese fanfarroneo que yo
haca, lo engredo que apareca. Desde ese momento comenc a
aprender que a las personas les puedo gustar y que me pueden
querer simplemente porque yo soy yo; hasta cierto punto es una
banalidad, pero verlo y sentirlo y creerlo, internalizarlo all empez
el proceso: simplemente porque soy yo, soy querible un hermoso
mensaje, un maravilloso mensaje (re suavemente) algo que
probablemente nunca cre realmente.
27

... el cambio es subjetivo


pero adems...
es procesual
Se desarrolla sucesivamente a lo largo del proceso
psicoteraputico.
Evoluciona en fases que se construyen unas sobre
otras y en las cuales va en aumento el nivel de
complejidad de los patrones de explicacin e
interpretacin.

28

Construccin de una Teora Subjetiva


Disminucin de la asimetra
Reconocimiento de la ayuda recibida
Autonoma de manejo del contexto de significado psicolgico
Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografa
Formacin de constructos subjetivos respecto de s mismo
Transformacin de valoraciones y emociones en relacin a s mismo u otros
Reconceptualizacin de los propios problemas y/o sntomas
Establecimiento de nuevas relaciones
Aparicin de sentimientos de competencia
Manifestacin de un comportamiento nuevo
Descubrimiento de nuevos aspectos de si mismo
Reconocimiento de la propia participacin en los problemas
Expresin de la necesidad de cambio
Descongelamiento de formas habituales
Expresin de esperanza
Aceptacin del terapeuta como profesional competente
Reconocimiento de la necesidad de ayuda
Aceptacin de la existencia de un problema

29

Pero cmo llegamos a esto?


(operacionalmente hablando)
A travs del estudio de episodios de cambio y momentos
de cambio

30

Momento de Cambio:
Instante en que se aprecia la modificacin de significados
asociados a un problema, sntoma, afecto y/o
comportamiento.
Los momentos de cambio se asocian a indicadores de
cambio, que dan cuenta de la progresin del cambio
en los procesos psicolgicos asociados al cambio, los
que se han dado a conocer como.

Episodio de Cambio:
Segmento de la sesin que comprende un momento de
cambio y la interaccin preparatoria del mismo.
31

Inicio

Final

Criterio Temtico

Proceso

EPISODIO DE CAMBIO

Proceso

Momento de Cambio
Indicador

32

Criterios de identificacin de momentos de cambio

* Correspondencia terica (Indicadores Genricos de cambio)


* Actualidad
* Novedad
* Consistencia
* Concordancia con la conducta no verbal

33

Verbal Emotional Expressions of


Patients and Therapists during the
Psychotherapeutic Dialogue in Change
Episodes
Nelson Valds, PhD (c)
Pontificia Universidad Catlica de Chile
www.psychotherapyandchange.org

40th SPR
International Meeting

Aim

To describe and compare the verbalized emotions of both,


therapists and patients,
patients in psychotherapeutic dialogue during
change episodes and throughout the psychotherapeutic
process.

35

Method
Characteristics of participants and sample:
Patient
Age
Presenting problem

Therapeutic approach
Psychotherapist
Sessions
Change episodes
Speaking turns

Therapy A
Female
38 years old

Therapy B
Female
43 years old

Development of mourning
for separation and recent
losses

Expression of needs, the


desire to strengthen
autonomy and increase
quality relationships

Short-term Psychodynamic Psychotherapies


Psychiatrist Psychoanalysts (male)
18
14
230

21
24
203

38
433
36

Method

Procedure and measurements


First stage
Psychotherapy outcome: Outcome Questionnaire (OQ-45.2):
Patient A (RCI = 19.6)
Patient B (RCI = 20.0)

(RCI = 17 in the Chilean context)


(Von Bergen & de la Parra, 2002)

Second stage
Demarcation of Change Episodes and Speaking Turns
(GCI: Krause et al., 2007).
37

Speaking Turns

10 11 12

Beginning

End
Thematic criteria

Session

CHANGE EPISODE

Session

CHANGE MOMENT
38
(Generic Change Indicator, Krause et al., 2007)

Method

Third stage

* Determination of Emotional vs Non-emotional Verbal


Expressions of both, patients and therapists using the LIWC
(Pennebaker, 1997).

* Determination of the Basic Emotions (Ekman, 1999) verbalized


by patients and therapists, the Communicative Actions
used to express them (Valds et al., 2005), and the Valence
and the Reference of them (Dahl, Hlzer, & Berry, 1992).

* Frequency analysis using Chi-Square Test (2) to compare the


distribution of all the studied variables.
39

Results
Frequency distribution:
+ Between therapies
+ Between patient and therapist

40

Results: Emotional and Non-emotional expressions

Therapy A

Therapy B

[ 2 (1, N = 230) = 4.69, p =.030 ]

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Patient A
7,737 words
Therapist A 4,888 words

5,57%

Emotional

[ 2 (1, N = 203) = 11.39, p =.000 ]

94,43% 93,49%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

6,51%

Patient B
8,802 words
Therapist B 5,597 words

3,9%

Emotional

Non-emotional

96,1%

94,93%

5,07%

Non-emotional

Both processes showed a similar proportion of non-emotional verbal


expressions between patient and therapist. But there were differences in the
proportion of emotional verbal expressions.
Patients
Therapists

41

Results: Communicative Actions


= 433) = 7.119, p =.068 ]
Therapy A [ 2[(3,2N(3,= N433)
Therapy B
= 364.069, p =.000 ]
Patient
Therapist

100

100

86,1%

90

90
66,7%

80
70

70

60

60

50

72,2%

80

50

32,4%

40

59,3%

34,5%

40

30

11,5%

20
10

20,0%

30
20
10

0
Patient A

Therapist A

Patient B

Therapist B

Therapists
use Communicative
Actions
to show the
andsame
to
Both
therapiesmost
werefrequently
similar because
they presented
approximately
explore emotions
of theof
patient,
while theyActions.
most frequently use
proportion
Communicative
Communicative Actions to deepen their own emotion.

To show an emotion

To explore an emotion

To express an emotion

To narrate an emotion

42

Results: Basic Emotions

Therapy
Patient A

Therapy
TherapistB

[[ 2
2 (4,
(4, N
N=
= 433)
433) =
= 6.808,
36.782,pp=.146
=.00 ]]
39,3%

40
32%

35
30

26,9%

33,3%

35

24,1%
26,9%

30
21,3%

25

25

20
15

36,7%

40
31%
12,4%
22,1%

23,3%

22,1%

20
13%

10

12,4%

15

9,3%
3,3%

4,1%

10
3,3%

3,3%

Patient A

Therapist A

Patient B

Therapist B

There
were
differences
the Basic
verbalized
the speech,
Also,
both
therapies in
presented
a Emotions
similar proportion
of during
Basic Emotions.
depending on the role of patient or therapist.

Happyness

Anger

Sadness

Neutral

Fear

43

Results: Reference

Patient A
Therapy
90

83,3%

84,4%

81,1%

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

3,7%

13%

TherapistB
Therapy

[ 2
= 433)
= 2.610, p
[ 2
(2,(2,
N =N433)
= 292.420,
p =.271
=.000 ]]

13,1%

5,7%

10

70,8%

25,7%

20

3,5%

6,7%

8,9%

10

Patient A

Therapist A

Patient B

Therapist B

Verbal
of patients the
are same
referred
to themselves
and to
Bothemotional
therapies expressions
showed approximately
proportions
of verbal
others notexpressions
present in the
session,
while verbalreferred
emotional
expressions
emotional
referred
to him/herself,
to other
presentofin
therapists
are referred
to the ones
expressed
or narrated
by patients.
session
and referred
to other
not present
in session.

Referred to him/herself
Referred to other present in session
Referred to other not present in session

44

Results: Valence
(2, (2,
N =N433)
= 34.920,
pp
=.000
] ] Therapist
Therapy
Patient A [ 2[ 2
Therapy B
= 433)
= 5.079,
=.079
89,3%
90

71,4%

80

80
57,4%

70
60
50

83,3%

90

73,7%

70
60

42,6%

40

53,5%
46,5%

50
26,3%

28,6%

40

30

30

20

20

10

10

10,7%

16,7%

Patient A

Therapist A

Patient B

Therapist B

Both
showed between
the samepatients
proportion
verbal emotional
expressions
Theretherapies
were differences
andof
therapists
depending
on the
related of
to the
pleasantness
and unpleasantness.
valence
verbal emotional
expressions

Pleasantness
Unpleasantness
Other

45

Results

Frequency distribution:
+ Throughout the Psychotherapeutic Process
considering:

Initial phase

Middle phase

Final phase

12-3

678-9

12 13 - 14

12-3

11 12 13 - 14

22 23 - 24

46

Results: Communicative Actions throughtout the process

[ 2 (2, N = 159) = 2.134, p =.344 ]


70

62,5%

60
50%

51,5%

50%
48,5%

50
37,5%
40

30

20

10

Initial phase

Middle phase

Final phase

Therapist: to explore and to show an emotion of other


Patient: to express and to narrate an emotion

47

Results: Basic Emotions throughtout the process


[ 2 (6, N = 159) = 22.210, p =.001 ]
60
50%
50

44,6%

Anger
36,4%

40

Sadness

30

25%
21,4%

21,2%
19,6%

21,2%

21,2%

15,7%

20
12,9%

10,7%
Fear

10

Initial

Middle

Final

The basic emotions verbalized by patients and therapists had different


proportions throughout the different phases of the psychotherapeutic process
Sadness

Anger

Fear

Hapiness and neutral emotions

48

Results: Reference of emotional expressions throughtout the process


[ 2 (4, N = 159) = 18.609, p =.001 ]
70

Referred to herself (patient)60,6%


57,1%

60

50
40%

39,4%

39,3%

37,1%
40

Referred to other present (therapist)


30
22,9%

20

10

3,6%
0%

Referred to someone else not present


0

Initial

Middle

Referred to him/herself
Referred to other not present in session

Final

Referred to other present in session

49

Characteristics of the patient,


the psychotherapy and the
process,
and their effect on the occurrence
of therapeutic interinter-sessionsessionchanges
J. Carola Prez
Alemka Tomicic
Mariane Krause

Inter-session Process
Definition:
Intervals between psychotherapy sessions
Using therapeutic sessions experiences and
changes (Hartmann, Orlinsky, Geller & Zeeck, 2003).

Considerations:
There is a lack of investigation about the Intersession process
Therapeutic session is a small portion of the
patients weekly life (Schottenbauer, Glass & Arnknoff, 2007)
51

The Time Issue


In the modern context of the psychotherapeutic
effectivity studies, the moment in which these
changes occur has become an issue (e.g. Dose-Effect
Model).
Which aspects of the intra-session process predict
the early occurrence of extra-session changes?
Therapeutic modality
Patient subjective discomfort at the onset
In-session changes
52

Discrete-Time Survival Analysis


How does it work?
50% of patients reported
the first extra-session
change
(Risk set= 10 patients)

0,6
0,5
10% of patients reported
the first extra-session
change 0,4
(Risk set= 11 patients)
0,3

0,5

0,5
0,4
0,3

0,2
0,1

0,1

0,0

0,0
1

0,0
2

11

11

10

5
Session

0,0
8

Patients At risk

Hazard function.

Its is the conditional probability that a patient X report the


first extra-session change in a particular session (example: session 3), given that
he/she did not experience it in any earlier session
(Singer & Willet, 2003).

53

Discrete-Time Survival Analysis


How does it work?
40% of patients have not
reported the first extrasession change

1,0

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0

0,9

10% of patients have not


reported the first extrasession change

0,4
At the beginning (and in
the first session),
session), no one has
yet reported the first extrasession change

0,3
0,2
0,1
4

0,1
7

0,1
8

Session

The Survivor Function.


The survival probability is defined as the probability that patient X do not report
(survive) an extra-session change past time period t.
Its indicates whether the elevated risks in periods of high hazard are likely to affect large 54
or
small numbers of patients
(Singer & Willet, 2003).

60% of patients have


reported the first extrasession change

(1- Survival Function)


At the beginning,
beginning, no
patients have reported the
first extra-ssesion change

1,00
0,90

0,9

0,9

0,8

0,80
0,7

0,70
Percentage

0,9

0,60

0,6

0,50

90% of patients have


reported the first extrasession change

0,40
0,30
0,20
0,10

0,1

0,00

0,0
0

0,0
1

Sessions

55

La Voz en el Proceso Psicoteraputico

Investigadores:
Alemka Tomicic, Candidata a Doctor.
Claudio Martnez, Candidato a Doctor.
Alejandro Reinoso, PhD.
Susane Bauer, PhD.
Colaboradores:
Eugenio Rodriguez, PhD.
Marco Guzmn, Fonoaudilogo.

Cul es la importancia que los terapeutas le asignan a


la voz para el proceso psicoteraputico?

Ramseyer & Tschacher (2008) han sealados una opinin


ampliamente compartida entre los psicoterapeutas la
relevancia de aspectos no verbales de la comunicacin pata
la mantencin y desarrollo de una alianza teraputica
positiva.

57

Foco: la importancia que los terapeutas de diferentes orientaciones


tericas le asignan a la expresin vocal para el desarrollo de la
relacin teraputica y como un instrument para el cambio.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIN:
Distinguen los terapeutas entre diferentes cualidades vocales?
Establecen alguna relacin entre las cualidades vocales de los
pacientes y la de los terapeutas?
De qu manera establecen esta relacin?
Los terapeutas, Hacen uso de su voz como una herramienta
teraputica? De qu manera?

58

Metodologa
Diseo:

Cualitativo/Exploratorio

Muestreo:

Intencional, 25 Psicoterapeutas con al menos 5 aos de


experiencia y de diferentes orientaciones tericas.

Participantes:

18 mujeres y 7 hombres

Instrumento:

Cuestionario de autorreporte: 20 preguntas de respuestas


abiertas.

Anlisis:

Grounded Theory, Codificacin Abierta.

59

3
1

60

1
3

61

Discusin

1.

Los terapeutas como una excelente fuente de informacin :


a) asignan mucha importancia a sus propias cualidades vocales y a la de los
otros, de igual manera en el mbito de la vida cotidiana y en el de su prctica
profesional
b) fueron capaces de distinguir matices en diferentes aspectos y cualidades
vocales en ambos contextos.

2.

Respecto a cualidad vocal general de sus pacientes , los terapeutas reportaron


preferir un nivel medio en todos los aspectos musicales de la voz. Los extremos
de cada uno de estos aspectos fueron evaluados de manera displacentera,
negativa.

3.

La voz de los pacientes depresivos fue cualificada como ms cercana a dichos


extremos: tonos de voces muy graves y bajos, suspirados y montonos,
evaluados como displacenteros.
62

Discusin 2

4. Aspectos emocionales y relacionales de la voz de los pacientes:


- Todos las caracetrsticas vocales a las cuales los terapeutas
atribuyen efectos placenteros en un otro fueron evaluadas por los
mismos de manera positiva.
- La congruencia entre los aspectos vocales y el contenido del
discurso del paciente tambin fue evaluada positivamente.
5. Los terapeutas conceptualizan la voz como un instrumento de comunicacin y
cambio:
- La cualidad vocal como una herramienta de comunicacin de los
afectos del paciente y el terapeuta.
- La cualidad vocal como un medio para comprender de mejor manera
aspectos del paciente y del proceso

teraputico.

63

Discusin 3

6. La cualidad vocal como una herramienta de produccin de momentos de


cambio: Los terapeutas parecen tener un know how respecto de cmo
y con qu sonidos particulares pueden producir cambios en el clima
emocional.
7. La cualidad vocal como un marcador de contexto: es usada
principalmente como un elemento para desarrollar la alianza teraputica.
8. Los terapeutas subrayan el uso de la cualidad vocal como un elemento
tcnico de apoyo a tcnicas verbales y, al mismo tiempo, como un
aspecto de contenido trabajado a travs de estas tcnicas verbales.
64

65

DIALOGIC DISCOURSE ANALYSIS (DDA) IN


EPISODES OF RUPTURE OF THE ALLIANCE :
A MICROANALYTICAL LOOK AT THE
MUTUAL REGULATION IN THE
PSYCHOTHERAPEUTIC DIALOGUE

Claudio Martnez G.
Alemka Tomicic S.
Lorena Medina M.

claumagu@terra.cl 66

Antecedents
Relevant Episodes

For exploring interaction and


patient-therapist mutual
regulation
Reparation

RUPTURES OF THE
THERAPEUTIC ALLIANCE
(Based on Safran & Muran, 2000,
2006)

No reparation

MICROANALYSIS
-

DIALOGICAL DISCOURSE
ANALYSIS (DDA)

Dialogic Self

(Hermans, Markov, Bahktin)

- Dialogicity vs Monologicity
- Discursive Subject
67

Previous Findings (Martnez, Tomicic, & Medina, 2008)

- Monological third voice


- Dialogical subjectivity
- Nuclear Enunciators

68

Rupture Episodes Determination


(based on Safran & Muran, 2000)

Withdrawal
Markers

Criteria:

DISCOURSIVE
MARKERS OF
RUPTURE

(+) reparation = thematic


resolution during the same
session.

Confrontation
Markers

Thematic and
Conversational

Reparation as a
thematic resolution of
the rupture.

(-) reparation = without


thematic resolution during
the same session.

69

Data Analysis: Two Strategies

Confirmatory: Presence or absence of the


linguistic elements defined in the
hypothesis.
Nuclear enunciators
Monological third voice
Dialogical subjectivity

Exploratory: Depict linguistic markers that


take part in intersubjective field
construction.
Therapist and patients use of persons markers (eg. Pronouns, proper
nouns, possesive marks, indeterminate subject, etc.)
70

Table of confirmatory analysis


ELEMENTS

Without

With

Reparation Reparation
1. Nuclear Enunciators

2. Monological Third Voice

3. Dialogical Subjectivity

N = 12 episodes of rupture

71

Illustration of Rupture without reparation (S26 E4)


T1: ...and then right, it makes sense then seeing if:: (.) someone else for example I here
(.) can give you an opinion, which sometimes we call interpretation:: a way of
understanding, an other who has a certain idea of what I think is going on, is that
clear or not?
P1: yes
T2: there we see if it makes sense to you, right? like other things have made sense to you
here sometimes (4.0) so a while ago let me tell you that I thought something that I didn't
know how to express well, understand? Because it wasn't so clear to me but in this while I
see it like this (.) for you it makes sense to think that when you are like this the result is that
for instance I in this moment am interested in speaking with you, in listening:: to the and
well I and you have an attitude like similar to the passiveness you have mentioned before,
or this thing that you associate of always say (2.0) of this thing that I (.) am like this (.) trying
to understand and you like (.) not interested it seems say right? that that appears to give
you some degree of satisfaction for example
P2: (8.0) but:: that is like controlling the situation, laughing at everyone else
T3: I wouldn't say something so soon say but::
P: (8.0) no I think not (.) no I don't want to waste your time and I don't want to waste
mine here being sullen
T:
m-hmm
P: (5.0) but it's true that of all the times I have come here (.) it seems that today:: (.) I happened
to be feeling low today coming here being like this (.) but I don't think that:: I want to be
72
like this:: >to annoy you<

Illustration of rupture with reparation (S9 E1)


T1: hhh. might have an influence, I was thinking (.) that somehow you let me know that you've been
feeling better (.) that you feel a bit better don't you ? (3,0) and from that perspective I'd also
have to be honest to tell you that, in this job::(.) we see sometimes often that, when
someone feels better, just like in medicine when one feels better one says it's ENOUGH,
so to speak right? (.) but:: but that I don't:: um:: think I think that:: it doesn't keep me from
believing here we may be having a reproduction of a mechanism of yours right?(.) of being in
the middle of your work and then suddenly um:: ok (snaps fingers) I'm leaving
P1: (10,0) You think that I am manipulating the situation
T2: Manipulating?
P2: Mmm (3,0) or that I'm arranging it to get rid of this soon
T3: hhh. I don't know how you interpret this, I hadn't thought of manipulating
P3: I had the impression that:: you tried to tell me something like you want to pull the strings (.) of
something:: (.) that isn't isn't actually so:: (3,0) I'm not capable of controlling the puppets yet
T4: capable of what?
P4: of moving the puppets (3,0) HOW IS COMPLICATED it is to discuss this topic, I mean to dis: (.)
to see:: a person once a week, to talk about oneself (.) it::'s really complicated
T5: in what sense?
P5 because:: for starters, well there are people who:: are egocentric and talk about themselves all
day long (.) I DON'T I mean, I'm the complete opposite, I don't:: speak or:: express much (.)
and don't feel much (.) either hm?, in that sense I am not very affectionate (.) but not
because I don't feel but because I am that way, that's all (3,0) so I don't know:: (3,0) it
makes me somewhat (.) uncomfortable to be here and try to tell you something (3,0) or
to manifest what I think, to say what I want (.) or::: I don't know:: (.) to express that:: that I feel
fine, or maybe I am assuming that I feel fine and maybe I'm not so well
73

Exploratory Analysis
Emerging Categories (for patient and therapist):
First Person Singular (FPS): I, me, my, verbs conjugate with
a FPS mark for spanish language.
First Person Plural (FPP): We, us, our, verbs conjugate with
a FPP mark in Spanish.
Second Person Singular (SPS): You, yours, proper name of
the other participant, verbs conjugated with a SPS mark in
Spanish.
Indetermine Person (IP): They, them, their, someone,
somebody, one as a pronoun, proper nouns, infinitive
verbs, and conjugation of the verbs to be and to have as a
passive voice.
74

Comparision of Person Markers


Used By The Patient and The Therapist
in Episodes With and Without Reparation

Person Markers in Episodes Without


Reparation

Person Markers in Episodes With Reparation


100,0%

80,0%

80,0%

70,0%
60,0%
50,0%

Patient

40,0%
30,0%

Therapist

Patient

40,0%

Therapist

20,0%

20,0%
10,0%
0,0%

60,0%

0,0%
FPS

FPP

SPS

IP

Patient

74,1%

1,7%

13,8%

10,3%

Therapist

41,6%

16,9%

37,5%

4,1%

(X2 (df 3, N=325) 29,93; p=0,00)

FPS

FPP

SPS

IP

Patient

81,1%

3,1%

8,7%

7,1%

Therapist

39,0%

12,5%

42,0%

6,4%

(X2 (df 3, N=391) 67,43; p=0,00;


third specific contrast X2 (df 1, N=391) 0,06; p=0,81)

Comparision of The FPS Used


By The Patient and The Therapist
in Episodes With and Without Reparation
First Person Singular Marker
80,0%
60,0%
With Reparation

40,0%

Without Reparation

20,0%
0,0%

Patient

Therapist

With Reparation

50,0%

50,0%

Without Reparation

27,9%

72,1%

(X2 (df 1, N=360) 16,91; p=0,00)

Conclusion: Emerging Model


T

Nuclear
Enunciator

Monological
Third
Voice

No
Reparation

Dialogical
Subjectivity

Reparation

E
M
E

Discursive Subject
Position

RUPTURE EPISODE

OVERCOMING
STRATEGY

Subjectivizing and objectivizing personal


markers. Patient use First Person Singular
(FPS) as a subjectivity marker more
frequently. (FSP).
77

HOW TO QUALITATIVELY ACCOUNT FOR PATIENT-THERAPIST VOCAL


PATTERNS?: WORK IN PROGRESS
Diego Chacn, Alemka Tomicic, Claudio Martnez, Alejandro Reinoso, Marco Guzmn, & Susanne Bauer
Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile
Unidad de Psicoterapia Dinmica, Instituto Psiquitrico Dr. Jos H. Barak
atomicic@uc.cl // claumagu@terra.cl

VQP

Account

PHENOMENOLOGICAL
DESCRIPTION
This VQP adds to the talk the quality of the known, of detachment
concerning what is said and/or certain emotional distance. It sounds as if the
speaker was reporting, accounting for or exploring a content without
emotional involvement. In this pattern the central element is the listeners
impression of a disaffected speech.

ASSOCIATED VOCAL

VOCAL PARAMETERS PARAMETERS


TONE
1. Accent
(Dynamic/Agogic/Tonic)

2. Phrase end

Reflection

This VQP conveys the quality of being directed toward oneself (the speaker).
It sounds as if the speaker was in connection with her/his internal world or in
a dialog with her/himself. In this pattern the central element is the listeners
impression of an introverted speech.

(Anti Cadence/Semi Anti


Cadence/Suspension/Semi
Cadence/Cadence)

INTENSITY

Connected

Assertive

This VQP conveys the quality of being oriented toward someone else (the
partner) and of being developed at the same time of its emission. It can give
the impression of a reflexive speech if the elaborative character is what
predominates. It sounds as if the speaker was in connection with the other.
In this pattern the central element is the listeners impression of an
elaborative speech geared towards someone else.
This VQP conveys the quality of certainty and conviction. It sounds as if the
speaker was teaching or instructing the listener. The difference with VQP
Report is that this pattern does not come across as detached and, unlike VQP
Connected, this pattern does not seem elaborative but affirmative. In this
pattern the central element the listeners impression of a safe and instructive
speech.

3. Volume average
(Increased/Decreased)

4. Dynamic Pattern
(Increscendo/Hold on/Decrescendo)

5. Variations
(Low/High)

DURATION
6. Vocal onset
(Hard/Soft/Breathy)

EmotionalExpressive
EmotionalRestricted

This VQP conveys the quality of affection and/or that the speech is has a
heavy emotional load. It sounds like the speakers emotion (joy, anger,
sadness, fear, etc.). In this pattern the central element is the listeners
impression of an emotionally charged speech, regardless of the type of
emotion.
This VQP conveys the quality of affection and/or that the speech is heavily
loaded with emotion. However, even though in this case does the speakers
emotion is not audible, what does impress the listener is an effort to contain
her/his emotion. In this pattern, the central element is the listeners
impression of suffocation and control to avoid being overwhelmed by
emotion.

7. Speed

Principal:
3. Increased;5. High; 7. Increased.

Secondary:
1. Dynamic-Agogic-Tonic ; 2. Semi Anti
Cadence-Anti Cadence; 6. Hard-Breathy-Soft;
8. Fluid; 9. Short.
Principal:
1. Dynamic-Agogic; 2. Semi Cadence-Suspension;
3. Decreased; 4. Hold on-Decrescendo; 5. Low; 7.
Decreased.

Secondary:
6. Breathy-Softness; 8. Fluid with few disruptions;
9. Long and medium.

Principal:
1. Dynamic-Agogic; 2. Semi Cadence Suspension;
3. Increased; 4. Hold on-Decrescendo; 5. Low.

Secondary:
6. Soft ; 7. Increased; 8. Fluid with few
disruptions; 9. Long and medium.

Principal:
1. Dynamic-Tonic; 2. Suspension; 4. Hold on - Increscendo; 6. Hard.

Secondary:
3. Increased; 5. Low; 7. Increased - Medium;
8. Fluid; 9. Short.

Not observed yet

(Increased/Medium/Decreased)

8. Rhythm
(Fluid/Fluid with few disruptions/Not
Fluid)

9. Pauses
(Short/Long)

Principal:
7. Decreased; 8. Not Fluid; 9. Long.

Secondary:

78

1. Dynamic-Agogic; 2. Suspension Semi Anti


Cadence; 3. Decreased; 6. Soft.

Vocalization-Silence Patterns of
Coordination Between Patient and
Therapist in Episodes of
Therapeutic Change
Alemka Tomicic
Eugenio Rodrguez
Paulo Barraza
Claudio Martinez
Susanne Bauer & Alejandro Reinoso.
P. UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE
PSYCHOLOGY DOCTORAL PROGRAM

Results:
Episodes of Change of Level I
Initial Consolidation Of The Structure Of The
Therapeutic Relationship

Level I Change Episodes I


4

3.5

x 10

Silence----------Voice

2.5
Silence

TIIS3EC3

2
1.5
1

SV-SS

LV-SS

0.5
0

0.5

1.5
Voice

0.8
0.6
0.4
0.2

2.5

3
4

x 10

20

40

60
Time (Period/5)

80

100

120

10

20

30
Time (Period/5)

40

50

60

3.5

x 10

1
Silence----------Voice

2.5
Silence

TIIS3EC4

2
1.5

SV-SS

LV-SS

0.5
0

0.5

1.5
Voice

2.5

1
Silence----------Voice

2.5
Silence

TVS4EC5

2
1.5

SV-SS

LV-SS

0.5
0

0.4

x 10

x 10

0.6

0.2

3.5

0.8

0.5

1.5
Voice

0.8
0.6
0.4
0.2

2.5

3
4

x 10

10

20

30

40
Time (Period/5)

50

60

70

80
81

Level I Change Episodes


x 10

1
Silence----------Voice

3
2.5
Silence

TVS7EC8

3.5

2
1.5
1

SV-SS

3.5

x 10

0.4

Voice

0.6

0.2

LV-SS

0.5

0.8

x 10

20

40

60
Time (Period/5)

80

15

20
25
Time (Period/10)

30

20

30
Time (Period/5)

40

100

120

1
Silence----------Voice

2.5
Silence

TXS4EC6

2
1.5
1

SV-SS

LV-SS

0.5
0

0.6
0.4
0.2

V oic e

0.8

x 10

10

35

40

45

3.5

x 10

1
Silence---------Voice

2.5
Silence

TXIIIS1EC1

2
1.5
1

SV-SS

0.5
0

0.5

0.8
0.6
0.4
0.2

1.5
Voice

2.5

3
4

x 10

10

50

60
82

Analysis Change Episodes GCI Level I


4

x 10

Silence---------Voice

3
2.5
Silence

TXVIS3EC3

3.5

2
1.5

LV-SS

SV-SS

0.6
0.4
0.2

0.5
0

0.8

0.5

1.5
Voice

2.5

3
4

x 10

10

15

20

25
30
Time (Period/5)

35

40

45

50

*
*
83

TXVI S3 EC3
P: - - quizs una de las cosas que me parecen ms importantes, una de las razones por la que estoy
estudiando esto es por plata - - y si en algn minuto dije que quise ser futbolista, o ser cantante creo que lolos ejemplos que seran a imitar sean eje- ejemplos de gente que tienen plata, harto para regalar incluso, o
sea quizs tambin ahora, yo no sabra precisar si es verdad lo que lo que usted dice si no es mi idea lo que
yo estoy hablando, no s yo creo que es parte de mi idea
T: aha
P: ahora si inconscientemente digo las palabras de otro, no lo s, pero puede ser.

P: acadmicamente tengo que demostrarme que puedo sacar esta cuestin por ejemplo jams
cuando estaba en el colegio, jams pens que no podra sacar calculo uno (3 segundos de
silencio) y todava lo pienso y es como, no s, que es como, tener un bien, quizs plata guardada
en el banco, no s cualquier cosa
T: ya
P: lo veo muy (2 segundos de silencio) es como tener un bien, como tener una propiedad, no s (11
segundos de silencio)
T: me pregunto cuntas de estas ideas sern tuyas (2 segundos de silencio)
P: cmo?
T: esta idea de que, de qu es la carrera o el desempeo acadmico, de tener un bien, que eso te va
a reportar muchas ganancias o un buen pasar en el futuro (2 segundos de silencio) suenan a
ideas de otro, ms que propio, la semana pasada tu hablaste que te gustaba el ftbol incluso que
queras cantar, que a lo mejor otra carrera tambin te hubiese acomodado (4 segundos de
silencio) como que a veces escuchara hablar a otro.
P: (7 segundos de silencio) quizs una de las cosas que me parecen ms importantes, una de las..
84

Algunos Resultados
Resultados

50 A
AOS DE INVESTIGACI
INVESTIGACIN EN
PSICOTERAPIA
La psicoterapia es eficaz y lo es m
ms que el placebo.

Cr
Crtica de Eysenk por la remisi
remisin espont
espontnea a los 2 a
aos.
Remisi
Remisin en 15 sesiones con psicoterapia.
Intensidad de Efecto de 0,85 (Smith
(Smith,
Smith, Glass & Miller,
Miller, 1980).

La mejor
mejora alcanzada a trav
travs de la psicoterapia es
estable.
Algunas psicoterapias tienen efectos negativos en
ciertos pacientes.
86

Hay factores comunes e intervenciones


terap
teraputicas espec
especficas que afectan el
resultado de la psicoterapia.

Fin etapa de justificaci


justificacin: Todas se llevan el premio.
Paradoja de la equivalencia.
Factores inespec
inespecficos o comunes.
Los diferentes enfoques valorizan de distinta manera
los factores inespec
inespecficos.
Ej. V
Vnculo terap
teraputico

Transformar factores inespec


inespecficos en t
tcnicas
espec
especficas de intervenci
intervencin.
87

El paciente es quien hace la mayor contribuci


contribucin al
xito del tratamiento
Entre 20 y 30% dependiendo del autor.
Capacidad del paciente m
ms all
all de su
psicopatolog
psicopatologa.
Consideraciones contextuales.
Alianza terap
teraputica.
utica.

88

En contra de la creencia habitual, las psicoterapias


son tratamientos breves.
5 a 8 sesiones en promedio la mayor parte de
la gente.
Ms de 100 sesiones el 1% de la poblaci
poblacin
consultante.
La mayor parte del tiempo de los terapeutas se
ocupa en una peque
pequea cantidad de pacientes
de terapias largas.
89

Existe una carrera


carrera natural del psicoterapeuta.
El terapeuta novel atiende un alto n
nmero de pacientes
con poca adherencia a tratamiento.
El terapeuta novel no distingue entre carencias
tcnicas y leyes naturales de adherencia a
psicoterapia.
Terapeutas expertos atienden menos pacientes, pero con
mayor adherencia a tratamiento.
Asociaci
Asociacin natural entre terapia breve, con baja
frecuencia, terapeuta novel y nivel primario de
atenci
atencin.
Asociaci
Asociacin natural entre terapia prolongada (e
intensiva), terapeuta experto y nivel terciario de
atenci
atencin en salud mental.
90

Hay leyes naturales de adherencia al tratamiento


psicoterap
psicoteraputico.
El 50% de los pacientes abandonan despu
despus del primer
contacto.
Un 10% restante lo hace antes de la 5
5 sesi
sesin.
Hay un proceso de selecci
seleccin de parte de los pacientes:
Se van a otra parte.
Un grupo se va porque se han sentido bien y
ayudados.
Slo un peque
pequeo grupo rechaza la ayuda
psicoterap
psicoteraputica.
91

Todos han ganado?

92

Curva DosisDosis-Efecto seg


segn Howard y cols.
cols. 1986
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0

-10 a 18 % de los casos mejora antes de la primera sesin de terapia


-48% a 58% de los pacientes mejoran a la sesin 8
-75% de los pacientes mejoran a la sesin 26 (6 meses de tratamiento)
-85% al ao de tratamiento (52 sesiones)

14 20 26 32 38 44 52 58 64 70 76 82 88 94 100
sesiones

Tomado de de la Parra, 2005

93

The Effects of Psychotherapy: a Reevaluation Based on Dosage


Mc Neilly.
Neilly. C., Howard K. Psychoth.
Psychoth. Res. 1 7474-78, 1991

Psicoterapia

Remisin Espontnea

94

Moderadores
Alianza Teraputica
VI 2 (moderador)
VD

VI 1

Tcnica de
psicoterapia

Resultados
terap
teraputicos

Mediadores
VI 2 (mediador)

VI 1

Nivel de
Regulaci
Regulacin No verbal

VD

Al introducir el mediador, la
relacin VI 1 con VD disminuye
o se pierde.

Alianza
Teraputica

Resultados
Teraputicos
95

Distribuci
Distribucin de la varianza en relaci
relacin
con factores curativos
Wampold (2001)

Factores comunes
(70%)

Varianza
inexplicada: gran
parte factores del
cliente (22%)
Tcnicas
especficas (8%)

96

Curva de adherencia a la psicoterapia


100%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

% Pacientes que
permanecen
en tratamiento

10 15 20 25 30 35 40 45 50 500

Nmero de sesiones

97

Utilidades cl
clnicas de la investigaci
investigacin
en psicoterapia
Desarrollo de una actitud emp
emprica
Capacidad de (auto) observaci
observacin fenomenol
fenomenolgica
Alejamiento de las ideolog
ideologas

Mejor
Mejora de la claridad conceptual
Priorizar las evidencias, operacionalizar y construir hip
hiptesis
alternativas

Capacidad para explicitar lo impl


implcito
Aprender a no dar por sentado
sentado

Desmitificaci
Desmitificacin y capacidad de dar cuenta de lo que se hace
(responsabilidad)
Aprender a documentar lo que se hace
Nuestro trabajo no es m
mgico (sano escepticismo)
98

PANORAMA DE LA
INVESTIGACI
INVESTIGACIN EMP
EMPRICA EN
PSICOTERAPIA EN CHILE
(Martinez, 2004)

ALGUNOS ANTECEDENTES
La investigacin emprica en psicoterapia en Chile
comienza recin en 1989.
El captulo sudamericano de la SPR nace en 1992.
Durante una dcada las pocas investigaciones se
centraban en rplicas de estudios extranjeros.
En encuesta de opinin a estudiantes de ltimo ao de
universidad en psicologa refieren un 62,3% de inters
por la psicoterapia, pero slo un 24,7% en la
investigacin (2000).
Entre profesionales psiclogos, un 60% realiza
actividades relacionadas con la psicologa clnica y un
55% actividades de docencia. Slo un 5% investiga
(2001).
100

PRINCIPALES L
LNEAS DE INVESTIGACI
INVESTIGACIN DE
LOS LTIMOS A
AOS
Adaptacin y validacin de instrumentos para
investigar en psicoterapia (OQ-45.2, OPD, WAI).
Efectividad de intervenciones teraputicas especficas .
Estudios sobre vnculos tempranos (eg., Felipe
Lecannelier, Pa Santelices).
Proceso y microproceso teraputico (Krause & cols.)
Formacin y enseanza de psicoterapia.
Psicobiologa y neurociencia afectiva aplicada a la
psicoterapia.
101

DONDE SE INVESTIGA EN CHILE

Universidades
Inst. de salud pblicas
Inst. de salud privadas
Otros

102

CONCLUSIONES
Hasta ahora el panorama es pobre, si bien ha mejorado en
los ltimos aos.
Existe inters en la investigacin en psicoterapia, pero se
investiga poco.
Falta formacin en criterios cientficos y metodologas
empricas aplicables al estudio de la psicoterapia.
La poca investigacin que se hace en Chile no se publica.
Las lneas de investigacin han salido de la etapa de
justificacin y se han diversificado.

103

PROYECCIONES FUTURAS
La continuidad en la actividad de la SPR chilena
ha estimulado la participacin e inters en el tema.
Creacin de cursos y talleres sobre metodologa
aplicada a la investigacin en psicoterapia.
Estimular a estudiantes de pre-grado para que
investiguen en esta rea.
El nmero creciente de post-grados en psicologa
clnica es una apuesta futura en el desarrollo de la
actividad en Chile.
104

105

Lineas de Investigacin

1.- Indicadores de Cambio Genricos en Psicoterapia


Esta lnea de investigacin es desarrollada por los siguientes miembros del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y Cambio:
Mariane Krause (mkrause@uc.cl) J. Carola Perez & Karla Venegas
2.- Episodios de cambio y de estancamiento
Esta lnea de investigacin es desarrollada por los siguientes miembros del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y Cambio:
Oriana Vilches lvarez (anairova2@gmail.com), Ivonne Ramirez Claveri, Pablo Herrera Salinas, Olga Fernndez Gonzlez, Mariana Krebs &
Marianne Daher
3.- El Modelo de Ciclos Teraputicos (MCT)
Esta lnea de investigacin es desarrollada por los siguientes miembros del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y Cambio:
Guillermo de la Parra (guillermo.delaparra@gmail.com) Paula Dagnino & Andrea Noriega

4.- Anlisis de las Acciones Comunicacionales durante la Conversacin Teraputica


Esta lnea de investigacin es desarrollada por los siguientes miembros del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y Cambio:
Nelson Valds (nlvaldes@uc.cl), Mariane Krause & Alemka Tomicic
5.- Voz y Psicoterapia: Estudio de la Voz como una Dimensin No Verbal de la Comunicacin Psicoteraputica
Esta lnea de investigacin es desarrollada por los siguientes miembros del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y Cambio:
Alemka Tomicic (atomicic@uc.cl), Claudio Martinez Guzmn.
6.- Foco en Psicoterapia
Esta lnea de investigacin est desarrollada por Paula Dagnino R. (pauladagnino@gmail.com), miembro del Programa Chileno de Investigacin en
Psicoterapia y Cambio.
7.- La alianza teraputica en Psicoterapia
Esta lnea de investigacin es desarrollada por los siguientes miembros del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y Cambio:
Carolina Altimir (caltimir@uc.cl), Carlos Vhringer, J. Carola Prez, Claudio Martnez Guzmn, Paula Dagnino
8.- Perspectiva de pacientes y terapeutas acerca del proceso de cambio psicoteraputico

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Esta lnea de investigacin est desarrollada por Carolina Altimir (caltimir@uc.cl), miembro del Programa Chileno de Investigacin en Psicoterapia y
Cambio.
9.- Expresin emocional en el proceso teraputico

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UNIVERSIDAD
DE HEIDELBERG

PONTIFICIA
UNIVERSIDAD
CATLICA
DE CHILE

UNIVERSIDAD
DE CHILE

Doctorado
Internacional
en Psicoterapia
www.uc.cl/psicologia

www.chgdp.org/index.php