CASO CLNICO

Fecha del abordaje: 27/03/2014

Nombre del paciente: HCJE
Masculino
Domicilio y procedencia: Otuzco

Hora: 12:30 horas

Edad: 1mes y 15 das
Sexo:

Enfermedad actual:

Molestia principal: vmitos y fiebre

TE: 15 das
FI: insidioso
Curso: Progresivo
15d.a.i paciente presenta vmitos espordicos de contenido lcteo,
adems refiere la presencia de tumoracin en espalda del cual drena
lquido claro por lo que consulta en farmacia local donde le indican
aplicar crema no recuerda el nombre.
7d.a.i. los vmitos aumentan en frecuencia y volumen de
aproximadamente 250ml, 3 veces al da acompaado de arcadas, no
prestando importancia.
2d.a.i los vmitos se tornan ms frecuentes, 8 veces por da todos
de contenido lcteo, aadindose alzas trmicas no cuantificadas por
lo que decide llamar a su mdico particular el cual le indica repriman
4 gotas condicional a fiebre y le indica que acuda al hospital.
1d.a.i se agrega deposiciones liquidas amarillentas con moco, de
aproximadamente 250ml 4 veces por da, acompaado de pobre
succin, hipo actividad y sueo aumentado, por lo que acude al
servicio de emergencia del HRDT
27/03/14 Es recibido en emergencia del HRDT donde se realizan
exmenes auxiliares
Funciones biolgicas:
Apetito: Alterado por la enfermedad.
Sed : Conservada
Orina: Sin alteraciones
Deposiciones: aumentadas en frecuencia y volumen ( de consistencia
liquida)
Sueo :Aumentado
Antecedentes:
PRENATALES:
o Datos relativos a la gestacin:
o No se realiz controles prenatales
o Niega complicaciones
NATALES:
o
Parto eutcico
Lugar: puesto de Salud de Otuzco, atendido por
Obstetriz fue dada de alta a las 48 horas
o Peso al nacimiento: 2,800gr
o PC: 33CM
o Longitud: 46,50 cm
o Apgar 7 (1) 8 (5)
POSTNATALES :
o Inmunizaciones: incompletas (Solo recibi BCG)
o Alimentacin: lactancia
mixta los cuatro primeros das luego
lactancia materna exclusiva
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 niega
ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre y padre referidos sanos

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:

T 38.5C
SOMATOMETRIA:

Peso: 3.500g

FC: 135 latidos /min

Longitud: 48cm

FR: 35/min
PC: 40.5cm

APRECIACIN GENERAL DE RECIN NACIDO:

Paciente AMEG, AMEH, AMEN, ventilando espontneamente,

irritable, hipoactivo, lactando adecuadamente
EXAMEN REGIONAL:

Piel:
Plida ++/+++, Mucosas orales secas, lesin
eritematosa en regin lumbosacra de aproximadamente 6x3
cm, con elevacin central de 1.5cm con solucin de
continuidad, con movimiento pulstil
Tejido Celular Subcutneo: regular cantidad, de distribucin
generalizada
Cabeza: macrocefalia, fontanela anterior hipertensa
Cara: Facies no caracterstica, simtrica.
Ojos: desviacin divergente
Nariz: Normal.
Odos: Normales.
Boca: Normal.
Cuello: Simtrico, mvil.
Clavculas: Integras.
Aparato Cardiovascular: A la inspeccin trax simtrico,
mvil, no malformaciones, a la palpacin no presencia de
frmito, y a la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos y
regulares, no soplos
Aparato Respiratorio: A la inspeccin no visualiza uso de
msculos accesorios, a la percusin sonoridad en ambos
campos pulmonares, buen pasaje del murmullo vesicular.
Abdomen: Globuloso, RHA presentes, blando, depresible, no
doloroso a la palpacin
Aparato Genito-Urinario: Genitales de caractersticas
masculinas, testculos en bolsas escrotales
Sistema Msculo-Esqueltico: Extremidades: Simtricas.,
tono disminuido
Examen Neurolgico: Paciente hipoactivo con tendencia al
sueo, reflejo rotuliano, bicipital, tricipital y patelar presentes;
Letargia; signos menngeos positivos, pupilas isocricas,
fotoreactivas

Ex. Laboratorio
Htc: 36%
Hemograma: Leu: 19,100
46.
Plaquetas: normales
PCR : cuantitativo Negativo

Ab: 1

Seg: 50

E: 3

B: 0

M: 0

Lin:

 LCR :
Aspecto: turbio
Presin : 250 mmHg
Glucosa: 40mg/dl
Protenas: 2.265 mg/dl
Leucocitos: 300 x mm3
Hemates: 35,700 x mm3
PMN: 85%
Gram: se observa S. pneumoniae resistente intermedio a PNC