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AGENCIA:
GERENTE:
FECHA VISITA:
R.I.F.:
ACTIVIDAD:
DIRECCIN COMPLETA:
TELEFONO OFICINA:
TELFONO HABITACIN:
2. DATOS DE LA SOLICITUD
DESTINO DE LA SOLICITUD:
MONTO SOLICITADO:
MONTO DE LA INVERSIN:
GARANTA OFRECIDA:
3.
ASPECTOS DE LA VISITA
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
OBSERVACIONES:
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AGENCIA RECEPTORA
FIRMA Y SELLO
FCR 0609-300
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SOLICITANTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y SELLO