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Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.


Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 16a


Mujer de 24 aos de edad, acude a consulta por presentar irregularidades menstruales
desde la menarquia. Sus ciclos menstruales son de 35 a 60 das x 5 a 6 das, el sangrado
llega a ser abundante. Antecedentes: madre con DM tipo 2 e hipertensin. Menarquia a
los 11 aos. Al inerrogatorio dirigido refiere que es obesa desde la infancia. Exploracin
fsica: estatura: 1.61 m, peso: 82 kg, TA: 130/80, FC: 76x, vello supralabial y en regin de
patilla, escaso y grueso. Acantosis nigricans en la regin posterior del cuello, tiroides
normal. Vello en regin media infraumbilical y cara interna de muslo. Laboratorio: glucosa
104 mg/dl, urea: 14 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, colesterol 216 mg/dl, triglicridos 258
mg/dl, HDL: 32 mg/dl.

1. El diagnstico que explica las irregularidades menstruales es:


a)
b)
c)
d)

tumor productor de prolactina.


sndrome de ovarios poliqusticos.
hiperplasia suprarrenal congnita.
diabetes mellitus descontrolada

El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es un trastorno endocrino y metablico,


heterogneo en su presentacin clnica, de probable origen gentico, pero tambin
influenciado por factores ambientales como la nutricin y la actividad fsica. El SOP es el
problema endocrino ms frecuente de la mujer en edad reproductiva, con una prevalencia
aproximada de 6%. La etiologa del SOP es desconocida, pero se han podido demostrar
alteraciones de tipo neuroendocrino, caracterizadas por disfuncin gonadotrpica, y
anormalidades metablicas, determinadas por resistencia a la insulina. El diagnstico del
SOP se basa en la presencia de oligoovulacin o anovulacin, hiperandrogenismo clnico
o bioqumico, y la imagen de ovarios poliqusticos al ultrasonido. El tratamiento mdico del
SOP debe ser integral, teniendo en cuenta las alteraciones metablicas y conjuntamente
los motivos especficos de consulta de la paciente. En general, el pronstico para la

fertilidad y para el control de los sntomas clnicos como hirsutismo o acn es favorable.
Sin embargo, las pacientes con SOP deben ser evaluadas a largo plazo para evitar en lo
posible el desarrollo de enfermedades metablicas como la diabetes mellitus.

2. El tipo de irregularidades menstruales que presenta la paciente se conoce como:


a)
b)
c)
d)

polimenorrea.
opsomenorrea.
hipomenorrea.
oligomenorrea.

3. Los datos clnicos que apoyan el diagnstico son:


a)
b)
c)
d)

la edad de la menarquia
el tiempo de evolucin
las irregularidades menstruales
la edad de la paciente.

Los criterios actuales para el diagnstico del SOP son los siguientes: 1)
oligoovulacin o anovulacin, 2) hiperandrogenismo clnico o bioqumico, y 3) ovarios
poliqusticos. Se ha acordado por consenso que para el diagnstico de SOP se
requieren dos de los tres criterios mencionados.18 Por lo tanto, si bien el SOP tpico
cursa con los tres criterios presentes, tambin se puede considerar con slo dos
criterios: anovulacin e hiperandrogenismo, en presencia de ovarios normales;
anovulacin y ovarios poliqusticos, sin hiperandrogenismo; hiperandrogenismo y
ovarios poliqusticos, con ciclos menstruales ovulatorios. En el SOP la anovulacin se
manifiesta por ciclos menstruales irregulares, generalmente ms largos o incluso
amenorrea. Actualmente se describe tambin que el SOP puede cursar con
oligoovulacion, la cual consiste en la presentacin de ciclos menstruales irregulares
con ovulacin eventual.14 Esto explica algunos casos de pacientes con SOP que
consiguen el embarazo sin tratamiento. El hiperandrogenismo puede manifestarse
clnicamente por hirsutismo19-21 y acn,22 o puede demostrarse por
hiperandrogenemia.14,23 Es raro encontrar casos de SOP con virilizacin
(clitoromegalia, voz grave o recesos temporales), y cuando esto sucede es
recomendable descartar algn otro problema de hiperandrogenismo.13,14 La
hiperandrogenemia se refiere al aumento de uno o varios andrgenos circulantes,
como testosterona (T) total o libre, androstenodiona (A), dehidroepiandrosterona

(DHEA) o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). La hiperandrogenemia


generalmente se encuentra en 60-80% de las pacientes y la T libre es el andrgeno
que ms frecuentemente est aumentado, aproximadamente en 50- 60% de las
pacientes con SOP.14,23

4. Forma parte de la fisiopatogenia del problema lo siguiente:


a)
b)
c)
d)

resistencia a la insulina
adenoma productor de prolactina.
Bloqueo en la sntesis de esteroides suprarrenales
hiperglucemia crnica.

FISIOPATOLOGA La etiologa del SOP es desconocida. La alteracin


hipotalmica parece consistir en un incremento en la frecuencia de los pulsos de
secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), lo cual genera una
mayor liberacin de LH pero no de FSH, dando por resultado una disociacin en la
relacin de LH/FSH, en una proporcin mayor a dos.4 Sin embargo, la disociacin
basal de LH/FSH no siempre se puede demostrar en una sola muestra de suero, ya
que slo se ha encontrado presente en 20-40% de las pacientes con SOP.13,26 Por
ello la medicin de gonadotropinas no es til en el diagnstico del SOP. La LH
estimula en las clulas de la teca del ovario de las pacientes con SOP una
produccin mayor de A y T.2,3 Existe controversia sobre el efecto de la obesidad en
las concentraciones de andrgenos en el SOP.27,28 Sin embargo, se encuentra
una disminucin en la sntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales, y
consecuentemente un aumento en los andrgenos libres.28 Un 20-25% de las
pacientes con SOP presenta hiperandrogenemia de origen suprarrenal demostrada
por una mayor concentracin de DHEAS.29 La resistencia a la insulina se ha
encontrado en 50-75% de las mujeres con SOP, dependiendo de la sensibilidad del
mtodo de deteccin utilizado.23,30 La resistencia a la insulina se presenta en
mujeres con SOP tanto con peso adecuado, como con sobrepeso u obesidad, pero
es de mayor magnitud cuando hay obesidad.6-9,26,31 Existen varios mtodos para
determinar la resistencia a la insulina32 y entre los ms sencillos estn los
realizados en una sola toma basal, como el ndice glucosa (mg/dL)/insulina (U/mL),
en el cual un valor menor de 4.5 se considera como indicativo de resistencia a la
insulina;33 sin embargo, su sensibilidad es baja, detectando resistencia a la insulina
en aproximadamente 50% de las pacientes con SOP.23 Se han informado
alteraciones en la interaccin de la insulina y su receptor en diversos tejidos,
caracterizadas por una disminucin en la autofosforilacin de tirosina en el receptor
de insulina, as como incremento de la fosforilacin en serina.34-36 Se ha
observado que la insulina estimula en forma sinrgica con la LH la produccin de
andrgenos por las clulas ovricas37 y la hiperinsulinemia condiciona mayor
produccin de andrgenos en mujeres con hiperandrogenismo.5,38 Los dos
principales componentes fisiopatolgicos del SOP, el exceso de LH producto de la
disfuncin gonadotrpica y la hiperinsulinemia resultante de la resistencia a la
insulina, interaccionan en su funcionamiento y ambos procesos generan
hiperandrogenemia.26,39,40

5. Un estudio de imagen que puede ayudar en el diagnstico es:


a)
b)
c)
d)

gammagrama tiroideo.
TC de cuello.
ultrasonido plvico.
nueva glucosa de ayuno.

La presencia de ovarios poliqusticos se determina actualmente por ultrasonido,


aunque tambin es posible hacerlo por otros mtodos diagnsticos. Se ha propuesto una
imagen caracterstica del ovario poliqustico, como la presencia de ms de doce quistes
menores de 10 mm en la periferia de uno o ambos ovarios, y aumento del volumen
ovrico mayor de 10 mm3 ; 18,24 sin embargo, no se han validado perfectamente los
criterios morfolgicos caractersticos de la poliquistosis ovrica. Los criterios
diagnsticos actuales del SOP18 mencionan que se deben descartar otros trastornos
endocrinos como la hiperplasia suprarrenal congnita, principalmente la deficiencia no
clsica (tarda) de 21-hidroxilasa, la cual se diagnostica con un valor de 17hidroxiprogesterona, basal o estimulado con corticotropina, mayor de 10 ng/mL.25
Tambin se debe descartar la presencia de tumores productores de andrgenos, la
hiperprolactinemia, el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing, y el sndrome compuesto
por hiperandrogenismo-resistencia a la insulina-acantosis nigricans (HAIRAN).1

Bibliografa:

Sndrome de ovario poliqusticos Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y


Endocrinologa.

Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 14, No. 1 Enero-Marzo 2006 pp 7-12