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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDACA
Introduccin:
La insuficiencia cardaca es una de las patologas cardiovasculares ms prevalentes, el aumento
progresivo de su incidencia puede atribuirse al aumento de la expectativa de vida de la poblacin en
general y a la mayor supervivencia de las personas con cardiopatas que tienen como va final
comn a la insuficiencia cardaca.
Desde el enfoque de la salud pblica es importante tener en cuenta que dicha enfermedad trae
consigo invalidez, internaciones y mayor mortalidad (se estima que la mortalidad a los 5 aos del
diagnstico es del 62% en hombres y 42% en mujeres), esto produce costos elevados en salud.
En Argentina la tasa de mortalidad por todas las enfermedades cardiovasculares en el ao 2003 se
estim en 249 cada 100.000 habitantes.
Si bien en nuestro pas no existen datos estadsticos especficos, la prevalencia de sta enfermedad
estima en un 1-1.5 % de la poblacin; en un registro realizado durante los aos 2002-2003 se
recolectaron datos de 615 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca, su promedio de edad
es de 70 aos., la mortalidad durante la internacin se estima en un 4.6%. En una publicacin ms
reciente (CONAREC 2004) sobre un estudio multicntrico se registraron casi tres mil pacientes
hospitalizados durante el perodo 1992-2004, la edad media fue de 65 a 70 aos, el 60% de los
pacientes fueron hombres, y el ndice de mortalidad hospitalaria vari de 4.6% a 12.1%. Se estima
que el nmero de internaciones por insuficiencia cardaca es de 70.000 pacientes por ao, esto
corresponde al 20-30 % del total de internaciones por causas cardiovasculares. Al igual que en otros
pases las principales causas son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica, la prevalencia
de enfermedad de chagas fue bastante baja.
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Mdicos de
Atencin primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nacin.

ETAPA I- Preparacin del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa
Sistemtica para la resolucin de problemas de salud

Primera etapa: Insuficiencia Cardaca


Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Definir el problema de salud.

En esta primera etapa definir el problema de salud


Cul es su epidemiologa?
Cul es su clasificacin y estratificacin?
Cul es su fisiopatologa?
Revsela en forma esquemtica para identificar
Posibles sitios de intervencin teraputica

Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.


Definicin de Insuficiencia Cardaca

Prevalencia
Historia natural de la enfermedad:

Fisiopatologa: Breve esquema


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Sistemtica para la resolucin de problemas de salud


Primera etapa: Insuficiencia Cardaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Establecer objetivos teraputicos

Es importante especificar en cada problema de salud


Cules son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatologa
subyacente, la sintomatologa y a modificar en forma
positiva la evolucin natural de la enfermedad?
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento
es aliviar o suprimir sntomas, mejorar variables
clnicas, mejorar la calidad de vida, etc.

Objetivos Teraputicos para Insuficiencia Cardaca:

Realiza un listado de las probables estrategias teraputicas


Sistemtica para la resolucin de problemas de salud
Primera etapa: Insuficiencia Cardaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccionar estrategias teraputicas:

Recuerde que las estrategias teraputicas


pueden ser farmacolgicas o no farmacolgicas.
A continuacin trabajar en estos puntos.

3.1-No farmacolgicas: Los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
alimentarios y actividad fsica adecuados, fisioterapia, apoyo psicolgico apropiado y otros tratamientos no
farmacolgicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacolgicos, realizando la bsqueda
necesaria de evidencias cientficas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripcin, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacolgicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizar para dar instrucciones al paciente

3.2 Farmacolgicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar frmacos, tenemos que utilizar criterios y metodologa para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relacin beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos P) e iniciar la elaboracin de nuestro Formulario
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Personal (Formulario-P), es decir, informacin sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.

Seleccionar el/los grupo/s-P


Sistemtica para la resolucin de problemas de salud

Como es bien conocido, la mayora de los frmacos


no crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos
por una enfermedad determinada sobre las funciones
fisiolgicas (fisiopatologa) y la farmacodinamia de
los distintos grupos de frmacos, nos permite
seleccionar racionalmente el grupo farmacolgico
que puede ser potencialmente til.

Primera etapa: Insuficiencia Cardaca


Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Ud analizar la informacin proveniente de ensayos clnicos convenientemente diseados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos teraputicos que ya seleccion previamente.
En el caso en que no exista documentacin de eficacia para los objetivos teraputicos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el anlisis del mismo
En las situaciones clnicas en las que la fisiopatologa no est todava definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando slo estudios clnicos que documenten su eficacia.
TABLA DE GRUPOS

Grupos
farmacolgicos

Perfil
Frmacolgico
(Mecanismo
Accin)

Eficacia *
(en cumplir los
objetivos)

Seguridad

Conveniencia

**

Costo

(Reacciones adversas)

Leves

Graves

Contra
indicaciones

Interacciones

Pautas de
dosificacin

Diurticos
IECAs
ARA II
Beta-bloqueantes
Digitlicos
Vasodilatadores

Ud deber evaluar los grupos farmacolgicos comparativamente entre s y luego los clasificar con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas
multitributo solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que
considere relevantes, respecto a la informacin de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Sistemtica para la resolucin de problemas de salud


Primera etapa: Insuficiencia Cardaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccin de/los medicamento/s-P

Teniendo en cuenta el nmero y el costo


crecientes de los medicamentos disponibles en
el mercado farmacutico, la capacidad del
mdico para seleccionar un frmaco del grupo
elegido es otro paso importante para un uso
racional. El proceso de seleccin debe
considerar los siguientes aspectos:

Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de
su comparacin elige el que tenga la mejor relacin beneficio/riesgo/costo. Podrs identificar que la
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diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de
medicamento-P se suprime el anlisis del perfil farmacolgico (ya se analiz en la etapa anterior).
TABLA DE MEDICAMENTOS
Medicamentos

Eficacia *
(en cumplir
los objetivos)

Seguridad
**
(Reacciones
adversas)
Leves

Graves

Conveniencia
Contra
indicaciones

Interacciones

Costo $
(min-mx)
Pautas de
dosificacin

Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la informacin de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.

Elaborar un Listado y Formulario-P

Sistemtica para la resolucin de problemas de salud


Primera etapa: Insuficiencia Cardaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

En forma simultnea, ir elaborando su


formulario personal, es decir, registre la
informacin relevante para el uso de los
medicamentos-P
ya
elegidos:
indicaciones, efectos adversos ms
frecuentes, contraindicaciones, algunos
parmetros farmacocinticos relevantes,
dosificacin y monitoreo.

Complete la Lista de los medicamentos que seleccion para Insuficiencia Cardaca


Recuerde que para ese problema de salud Ud podr seleccionar ms de un medicamento P
Lista de medicamentos-P para Insuficiencia Cardaca
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..

Consigne la informacin sobre los medicamentosP que ha elegido en su Formulario P


Nombre del medicamento.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Interacciones:..
Informacin para el paciente: ..

Referencias
1.

Consenso Argentino de Cardiologa. Rev Argent Cardiol 2000;68

2.

Indicadores Bsicos Argentina 2005. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de
la Salud.

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INSUFICIENCIA CARDIACA

3.

Rizzo Marcelo, Thierer Jorge, Francesia Alejandra, y cols. Registro Nacional de Internacin por Insuficiencia
Cardaca 2002-2003. Rev Argent Cardiol 2004;72:333-340.

4.

Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L et al. Overview of acute decompensated heartfailure in Argentina: Lessons
learned form 5 registries during the last decade. Am Heart J. 2006; 151:84-91.

5.

De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Gua de la buena prescripcin : manual prctico. OMS, Suiza 1994.

ETAPA II- Preparacin del FORMULARIO-P para resolver el problema de un


particular
Sistemtica para la resolucin de problemas de
salud
Segunda etapa: paciente en particular
Definir el caso clnico
Especificar el /los objetivos teraputicos para el paciente
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del
medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripcin
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento

Hombre de 76 aos de edad, consulta por


hinchazn de la piernas

paciente en

APP: Hipertensin arterial (20 aos de evolucin)


poco controlada
APTxicos o alrgicos: no refiere
Medicacin habitual: lanicor tres veces por
semana, amlodipina 10 mg por da.
Vive en el campo al norte de la provincia de
Crdoba transitoriamente est viviendo en la
ciudad
Examen Fsico: TA 140/85 mmHg, FR 16 x minuto,
FC 88 x minuto, R1R2 normofonticos. soplo
sistlico 2/6 en foco mitral. Edema en MMII ++ con
signo de godet, ingurgitacon yugular ++. A nivel
respiratorio MV +. El resto del examen es normal.
Ud solicita el siguiente laboratorio:
Laboratorio: Citolgico normal, urea, creatinina,
monograma normales.
ECG: ritmo sinusal, FC 90 x minuto, Signos de
hipertrofia de ventrculo izquierdo.

EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA


UTILIZAR EN ESTA ACTIVIDAD PRACTICA
RECURSOS EDUCACIONALES:
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definiciones y clasificacin.
El sndrome de Insuficiencia Cardaca es la va final de muchas enfermedades que afectan el
corazn, puede ser el resultado de alteraciones funcionales o estructurales que producen una
disminucin de la capacidad para llenar (icc distolica) o vaciar el ventrculo (icc sistlica).
Es muy importante recordar que la Hipertensin arterial constituye una de las principales causas
(75% en algunos estudios) que conducen a insuficiencia cardaca, en las recetas de remediar ste
diagnstico aparece en el 9.2%, por lo cual se puede considerar que remediar provee medicamentos
a 110.400 pacientes y que su control junto otros factores de riesgo cardiovascular podra evitar la
progresin a insuficiencia cardaca1.
Las principales causas son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica, con menor frecuencia
las miocardiopatas y valvulopatas.
En un registro en nuestro pas2 los escasos datos
epidemiolgicos coinciden respecto a la etiologa atribuible hipertensin arterial (como nica
enfermedad en el 24%), cardiopata isqumica (27.4% a 38.4%), la prevalencia de enfermedad de
Chagas fue bastante baja (1.3%).
Clasificacin:
Existen muchas clasificaciones de insuficiencia cardaca, probablemente por su simplicidad la ms
conocida y utilizada es la realizada por la New York Heart Association que realiza una evaluacin de
acuerdo a la clase funcional. En base a la valoracin subjetiva que hace el mdico durante la
anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea9.
Clasificacin NYHA

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Clase funcional I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.
Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la
actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
Clase funcional III: La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est
notablemente limitado por la disnea.
Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar
cualquier actividad fsica.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la
eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La
evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
Adems es importante considerar que en muchos de los estudios los pacientes fueron incluidos de
acuerdo a sta clasificacin.
No obstante, la American Collage of Cardiology y la American Heart Association realizaron una
clasificacin que identifica 4 estados en el desarrollo del sndrome de insuficiencia cardaca3
Estados de la ACC-AHA
o
Estado A: pacientes con riesgo elevado de insuficiencia cardaca (hipertensin arterial,
diabetes, obesidad, sndrome metablico, o pacientes que usan drogas cardiotxicas o tienen
historia familiar de cardiopata), pero sin dao estructural o sntomas de insuficiencia cardaca.
o
Estado B: enfermedad cardaca estructural sin signos ni sntomas de insuficiencia cardaca
(pacientes con antecedente de infarto de miocardio, patrn de remodelamiento de ventrculo
izquierdo o hipertrofia del ventrculo izquierdo o enfermedad valvular asintomtica).
o
Estado C: enfermedad cardaca estructural con sntomas previos o actuales de insuficiencia
cardaca (pacientes con dao estructural y disnea o fatiga con reducida tolerancia al ejercicio).
o
Estado D: insuficiencia cardaca refractaria que requiere intervenciones especializadas (esto
incluye pacientes que tienen sntomas marcados a pesar del mximo tratamiento mdico).
Esta clasificacin no intenta reemplazar a la anterior sino complementarla, y su objetivo principal es
identificar objetivamente a los pacientes en el curso del desarrollo de la enfermedad para tomar en
consecuencia las medidas convenientes. Por ltimo, incluimos la clasificacin de acuerdo al tipo de
disfuncin en: sistlica y diastlica. La disfuncin sistlica, que se define por la presencia de una
alteracin de la funcin de bomba ventricular izquierda puesta en evidencia por una fraccin de
eyeccin disminuida menor o igual al 40%; y la disfuncin diastlica definida por una disminucin en
la distensibilidad o fallo en la relajacin del ventrculo izquierdo.
Consideramos importante hacer mencin especial a esta clasificacin ya que de acuerdo a los
estudios epidemiolgicos la insuficiencia cardaca diastlica podra alcanzar una frecuencia de 1/3
del total de insuficiencia cardaca, su prevalencia es ms importante en pacientes mayores de 75
aos. Existen pocos datos que evalen la eficacia a largo plazo de intervenciones con
medicamentos en pacientes con insuficiencia cardaca diastlica 4, ya que como veremos ms
adelante en la mayora de los estudios los pacientes incluidos tienen insuficiencia cardaca sistlica.
Fisiopatologa
En la insuficiencia cardaca hay hipoperfusin a nivel de los rganos y una inadecuada liberacin del
oxgeno tisular debido a un bajo gasto cardaco y a una disminucin de la reserva cardaca, como
as tambin a una congestin venosa sistmica y pulmonar.

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Se producen una variedad de mecanismos compensatorios que incluyen: un aumento del volumen
(dilatacin) y de la masa (hipertrofia) del ventrculo izquierdo.
La descarga de los barorreceptores de alta presin del ventrculo izquierdo, el seno carotdeo y el
arco artico generan signos aferentes que estimulan los centros cardioregulatorios en el cerebro
(flechas negras), resultando en la activacin de vas eferentes del sistema nervioso simptico
(flechas verdes).
El sistema nervioso simptico parece ser el principal integrador de la respuesta vasoconstrictora
arterial que produce un aumento en la resistencia vascular perifrica secundaria.
La activacin del sistema simptico renal estimula la secrecin de renina y angiotensina II, por lo
tanto activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Concomitantemente por la estimulacin
simptica de los ncleos supra-articos y paraventriculares se produce una secrecin normoosmtica de vasopresina arginina. La estimulacin simptica tambin causa vasoconstriccin
perifrica y renal por la angiotensina II. La angiotensina II produce vasoconstriccin y secrecin de
aldosterona por la glndula suprarrenal y tambin incrementa la reabsorcin tubular de sodio y
causa remodelado del miocito. La aldosterona puede tener un efecto directo cardaco adems de
aumentar la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio y de hidrogeniones en el tbulo colector
(las flechas azules sealan la circulacin de las hormonas )5, a este efecto daino se agregara la
activacin simptica, la inhibicin parasimptica, la fibrosis vascular y de miocardio y la disfuncin de
los barorreceptores 6.

Centro
Cardioregulador

Baroreceptores

VASOPRESINA
Ganglios simpticos
Nervios
simpticos

Aldosterona

Liberacin
Angiotensina II
Vasoconstriccin
perifrica

de agua libre de solutos


Excrecin de Sodio

Fig. Modificada de N Engl J Med 1999; 341:577-585.

Objetivos del tratamiento


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El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardaca es:

Mejorar la supervivencia

Retrasar y/o evitar la progresin de la enfermedad

Aliviar los sntomas

Minimizar los factores de riesgo cardiovascular

Tratamiento no farmacolgico
Todas aquellas medidas que tienen mayor impacto en el desarrollo de la insuficiencia cardaca
sern aquellas destinadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento efectivo de
la hipertensin arterial reduce la incidencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo, y la mortalidad
cardiovascular como as tambin la progresin a insuficiencia cardaca en un 30-50% 7, ste
beneficio tambin es observado en la poblacin de personas mayores de 60 aos8.
Tambin debemos recordar la importancia del control de la diabetes mellitus como factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular.
Los factores no farmacolgicos contribuyen a la estabilidad clnica del paciente y a mejorar
bsicamente su calidad de vida9.
Dieta. No existen evidencias cientficas sobre la eficacia de medidas tradicionales como la reduccin
de sodio en la dieta, aunque se recomienda reducir su ingestin a 2 gramos por da, esto se logra no
agregando sal a la preparacin de los alimentos ni a las comidas y evitando alimentos con alto
contenido de sodio, lcteos, enlatados y comidas preparadas, sta dieta es poco tolerable y est
dirigida principalmente a pacientes con clase funcional III-IV o aquellos que estn consumiendo
diurticos. Una dieta con 3 gramos de sodio por da, es ms tolerable se recomienda en pacientes
con insuficiencia cardaca leve a moderada, esto se logra no agregando sal a las comidas y evitando
alimentos con alto contenido de sodio10. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental.
Tabaco y alcohol. La prohibicin de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo
de alcohol est totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopata alcohlica, y en el
resto de los casos debe limitarse a 30-40 gramos/da.
Ejercicio fsico En aquellos pacientes con insuficiencia cardaca estable se aconseja caminar 20
30 minutos 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos alcanzando el 70-80%
de la frecuencia cardiaca mxima terica (220 menos la edad del paciente) 5 veces por semana.
Deben evitarse los esfuerzos violentos e isomtricos. En un metanlisis 11 donde se incluyeron 9
estudios de pacientes con insuficiencia cardaca Clase funcional de I a IV de la NYHA y fraccin de
eyeccin < de 50% se demostr que el ejercicio fsico mejora significativamente la supervivencia y
disminuye las internaciones.
Tratamiento farmacolgico:
En esta seccin se har referencia a los datos de eficacia y seguridad de los grupos
farmacolgicos potencialmente tiles.
Para realizar un anlisis exhaustivo de los medicamentos indicados para la insuficiencia cardaca la
gua de la buena prescripcin recomienda el anlisis a travs de mltiples caractersticas: eficacia,
seguridad, conveniencia (contraindicaciones, interacciones y pautas teraputicas), como as tambin
el costo.
Decimos que un frmaco es eficaz cuando a demostrado en estudios (principalmente ensayos
clnicos controlados) que es capaz de producir una modificacin favorable en la evolucin de la
enfermedad, en el caso que nos compete diremos que un medicamento es eficaz en insuficiencia
cardaca cuando ste ha demostrado en estudios que es capaz de aliviar los sntomas, retrasar la
progresin de la enfermedad y/o disminuir la mortalidad.
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En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios que demuestran uno o varios de stos
beneficios. Analizaremos los frmacos de acuerdo al grupo al que pertenecen.
Como se dijo anteriormente la clasificacin de la NYHA ha sido utilizada como criterio de inclusin
en la mayora de los estudios, ste dato junto a los objetivos evaluados y demostrados en cada
ensayo clnico sern los de mayor utilidad para el anlisis de la eficacia.
Diurticos:
En este grupo encontramos los diurticos tiazdicos, diurticos de asa y los ahorradores de potasio.
El uso de diurticos junto a la restriccin de sodio en la dieta y el control de la ingesta de lquidos
puede producir beneficios en pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica.
En un metanlisis12 se evalu el beneficio de los diurticos tiazdicos y los de asa, de los 17 estudios
analizados 7 fueron controlados con placebo y 10 con controles activos. El tiempo de duracin de los
estudios fue entre 4 y 24 semanas, con excepcin de uno que dur 52 semanas.
En comparacin con controles activos los diurticos parecen reducir el riesgo de empeoramiento de
la enfermedad y la capacidad de mejora del ejercicio. Los datos disponibles de pequeos estudios
demuestran que en insuficiencia cardaca, los diurticos convencionales reducen el riesgo de muerte
y empeoramiento de la insuficiencia cardaca en comparacin con placebo.
De acuerdo a los resultados de esta revisin es importante considerar que la evidencia disponible en
estos estudios es insuficiente para justificar el uso extendido de los diurticos basndose en los
resultados clnicos como disminucin de la mortalidad; a pesar de ello los diurticos seguirn
siendo usados rutinariamente en el manejo de la insuficiencia cardaca para aliviar los sntomas.
Adems se sabe que la furosemida estimula la produccin de angiotensina I y II por lo cual se
prolonga la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona que puede conducir a retencin
progresiva de agua y vasoconstriccin perifrica. Este efecto nocivo de los diurticos en el sistema
neuroendcrino puede persistir a pesar del tratamiento con IECAs afectando de manera adversa el
pronstico; por sta razn en los pacientes que no presentan sntomas de congestin la
recomendacin es restringir fuertemente la ingesta de sodio y evitar el tratamiento con diurticos13.
De los ahorradores de potasio, la espironolactona merece un apartado especial, por su mecanismo
de accin se comporta como anti-aldosterona, este importante efecto se traduce en una mejora del
tono adrenrgico cardaco, una reduccin en la fibrosis cardaca y una mejora en el pronstico
como lo demostr el estudio RALES6.
El estudio RALES es un ensayo clnico, doble ciego, que incluy 1663 pacientes con insuficiencia
cardaca severa (clase funcional III-IV de la NYHA) y una fraccin de eyeccin del ventriculo
izquierdo menor de 35%, ambos grupos eran tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, un diurtico de asa, y digoxina. Despus de 24 meses se demostr una reduccin de
30% en el riesgo de muerte en los pacientes con espironolactona, atribuida a un riesgo menor de
muerte por insuficiencia cardaca progresiva y muerte sbita por causa cardaca. La frecuencia de
hospitalizacin por insuficiencia cardaca fue 35% ms bajo en el grupo con espironolactona (RR de
hospitalizacin, 0.65; IC95%, 0.54 a 0.77; P<0.001). Adems, los pacientes que recibieron
espironolactona tuvieron una mejora significativa en los sntomas de insuficiencia cardaca. La
ginecomastia o turgencia mamaria fue reportado en el 10% de los hombres tratados con
espironolactona, con respecto a 1% de hombres del grupo placebo (P<0.001). La incidencia del
hiperkalemia seria fue mnima en ambos grupos.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs)
Resulta interesante repasar los efectos que producen los frmacos pertenecientes a este grupo para
comprender de manera ms acabada sus beneficios.

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A nivel hemodinmicos reducen la resistencia vascular perifrica y promueven la natriuresis.


Revierten la hipertrofia de miocardio en pacientes hipertensos, y reducen la disfuncin endotelial en
pacientes con enfermedad arterial coronaria, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca y diabetes
mellitus no insulinodependiente. En pacientes con insuficiencia cardaca producen vasodilatacin
venosa y arterial. A nivel renal disminuyen la resistencia vascular renal y promueven la excrecin de
Na y agua, sin embargo el ndice de filtrado glomerular permanece sin cambios o disminuye
levemente, y por lo tanto puede disminuir la fraccin de filtracin. El sistema renina-angiotensina
juega un rol importante en la patognesis y progresin de la ateroesclerosis, en modelos animales
los IECAs pueden retrasar la progresin de arterioesclerosis 14 , en el estudio HOPE 15, realizado en
pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular pero sin disfuncin del ventrculo izquierdo
ramipril redujo significativamente la incidencia de muerte, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular.
En el estudio CONSENSUS16, se evalu la eficacia de enalapril (2.5 mg a 40 por da) fue un estudio
doble ciego, aleatorio comparado con placebo en el cual participaron 253 pacientes (126 con
placebo y 127 con enalapril) con insuficiencia cardaca clase funcional IV de la NYHA. El uso de
otros vasodilatadores, fue continuado en ambos grupos. El ndice de mortalidad a los seis meses
(objetivo primario) fue 26% en el grupo enalapril y 44% en el grupo placebo con una reduccin de
40%(p= 0.002). La mortalidad disminuy un 31% en un ao (p= 0.001). Al final del estudio, hubo 68
muertes en el grupo del placebo y 50 en el grupo de enalapril, una reduccin de 27%(p = 0.003). La
reduccin de mortalidad total fue demostrada para los pacientes con insuficiencia cardaca (una
reduccin de 50%), pero no hubo diferencias en la incidencia de la muerte sbita. Fue observada
una mejora significativa en la clase funcional de la NYHA en el grupo de enalapril, junto con una
reduccin de tamao del corazn y menor necesidad de otra medicacin para insuficiencia cardaca.
La adicin de enalapril a la terapia convencional en pacientes con insuficiencia cardaca severa
puede redujo mortalidad y mejor los sntomas. El efecto beneficioso sobre mortalidad fue debido a
una reduccin en la muerte por progresin de la insuficiencia cardaca.
La incidencia de retirada fue similar en ambos grupos, pero la hipotensin que requera retiro ocurri
en siete pacientes en el grupo de enalapril y en ninguno del grupo placebo.
En el estudio SOLVD17, (ensayo clnico doble ciego) se evalu la eficacia de enalapril (2.5 a 20
mg/da) en pacientes con insuficiencia cardaca, este estudio incluy 2579 pacientes ( 1284 con
placebo y 1285 con enalapril) de los cuales el 90% perteneca a clase funcional II-III de la NYHA. Se
realiz un promedio de seguimiento de 41.4 meses.
Se observ una menor mortalidad en el grupo tratado con enalapril un 35.2% contra 39.7% en el
grupo placebo (RR,16%; IC95%, 5 a 26 por ciento; p=0.0036). La reduccin ms importante ocurri
entre las muertes atribuidas a insuficiencia cardaca progresiva, hubo poco efecto del tratamiento en
las muertes debido a arritmia sin fallo de bomba. Pocos pacientes murieron o fueron hospitalizados
por empeoramiento de la insuficiencia cardaca (736 en el grupo placebo y 613 en el grupo enalapril;
RR, 26%; IC95%, 18 a 34%; p < 0.0001). La adicin de enalapril a la terapia convencional redujo
significativamente mortalidad, el ndice de hospitalizacin por insuficiencia cardaca en pacientes y
mejora de la reduccin de la fraccin de eyeccin.
De acuerdo a los resultados de estos estudios observamos que el beneficio demostrado por
enalapril abarca a todos los pacientes con insuficiencia cardaca.
Al mismo tiempo se publicaban los resultados del VHeFT-II 18, un ensayo clnico doble ciego
randomizado realizado en 804 pacientes con insuficiencia cardaca clase funcional I a IV de la
NYHA, en el que se compar la eficacia de enalapril (20 mg/da) contra hidralazina (300 mg/da) ms
dinitrato de isosorbide (160 mg/da). Luego de dos aos de seguimiento la mortalidad fue
significativamente ms baja en el grupo con enalapril 18% contra 25% en el grupo de hidralazinadinitrato de isosorbide. (RR 28% p=0.01). La disminucin en la mortalidad fue atribuible a una
reduccin en la incidencia de muerte sbita, ste beneficio fue ms marcado en pacientes con
insuficiencia cardaca menos severa (clase funcional I-II).
En el cuadro 1 se resumen a los fines comparativos los estudios descriptos con enalapril.
Cuadro 1: Comparacin de los estudios que evaluaron enalapril en insuficiencia cardaca

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INSUFICIENCIA CARDIACA

Pacientes de acuerdo a
Clase funcional NYHA
II
III
IV

Reduccin
de la
mortalidad
I
Mejora en Clase
RR 27%
CONSENSUS
71
0%
0%
0%
100%
Funcional
(p=0.003)
Igual
RR28%
VHeFT-II
61
5.7%
51%
43%
0.3%
hospitalizacin
(p=0.016)
Menor
RR 16%
SOLVD
61
11%
57%
30%
2%
hospitalizacin
(p=0.003)
Luego de la publicacin de estos estudios se observ que los IECAs son prescritos generalmente en
dosis ms bajas que las dosis que han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes
con insuficiencia cardaca. En el ao 1999 se public un estudio19 doble ciego, que evalu la eficacia
de dosis bajas comparadas con dosis altas del IECA lisinopril. Se evaluaron 3164 pacientes con
insuficiencia cardaca clase funcional II a IV de la NYHA o una fraccin de la eyeccin < o = de 30%.
Se asignaron 1596 pacientes con dosis bajas 2,5 a 5 mg/da y 1568 pacientes con dosis altas 32,5 a
35 mg/da de lisinopril. El seguimiento fue realizado por 39 a 58 meses, el tratamiento convencional
fue continuado. En comparacin con el grupo de bajas-dosis, los pacientes del grupo de altas-dosis
tuvieron un riesgo de muerte del 8% ms bajo (p=0.128) el 12% tuvo un menor riesgo de muerte u
hospitalizacin por cualquier causa (p=0.002) y el 24% tuvo menos hospitalizaciones por
insuficiencia cardaca (p=0.002). Los vrtigos y la insuficiencia renal fueron observados con ms
frecuencia en el grupo de alta-dosis, pero los 2 grupos fueron similares en el nmero de los
pacientes suspendieron la medicacin. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con insuficiencia
cardaca no deberan ser mantenidos con dosis muy bajas de un IECA (a menos que stas sean las
nicas dosis que puedan ser toleradas) y sugieren que la eficacia entre las dosis intermedias y altas
de un IECA es (si existe) probablemente muy pequea.
Estudio

Edad
(media)

Beneficio en
sntomas

Antagonistas de la Angiotensina II
El mecanismo de accin de este grupo se produce al igual que los IECA por la inhibicin del sistema
renina-angiotensina, pero el efecto se produce por el bloqueo especfico del receptor de la
angiotensina II.
Los antagonistas de la angiotensina II tambin fueron evaluados en pacientes con insuficiencia
cardaca. En el estudio ELITE II 20 (Losartan Heart Failure Survival Study), estudio doble ciego que
incluy 3152 pacientes de 60 aos o ms, con ICC NYHA II-IV y fraccin de eyeccin de 40% o
menos. Se evaluaron 1578 pacientes con losartn (hasta 50 mg/da) comparados con 1574
pacientes con captopril (hasta 50 mg tres veces al da). El seguimiento dur un promedio de 555
das. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (mortalidad
anual media de 11,7% frente a 10,4%) ni en la tasa de muerte sbita + paro resucitado (9,0% frente
a 7,3%) entre ambos grupos de tratamiento. Un nmero significativamente menor de pacientes
tratados con losartn (excluidos los que murieron) suspendi el tratamiento en estudio a causa de
efectos adversos: 9,7% frente a 14,7%, p<0,001; las tasas de retiradas a causa de tos fueron 0,3% y
2,7%.
Debido a estos resultados podemos decir que losartn no fue superior a captopril en mejorar la
supervivencia en pacientes de edad avanzada con ICC, pero fue significativamente mejor tolerado.
Los antagonistas de la angiotensina podran ser tiles para bloquear el sistema de la renina
angiotensina en los pacientes que no toleran los IECA.
No obstante, debemos recordar que si bien la fuerza de recomendacin de cada intervencin debe
estar basada en estudios controlados como el citado anteriormente es importante evaluar la cantidad
de estudios que han demostrado stos beneficios.
Beta-bloqueantes
El beneficio de los beta-bloqueantes en la insuficiencia cardaca fue tiempo atrs considerado una
utopa, inclusive hasta una contraindicacin, varios estudios han demostrado claros beneficios en la
evolucin de la enfermedad. Este beneficio se basa en los siguientes puntos de acuerdo a la
fisiopatologa: proteccin del miocardio debido a una reduccin de la estimulacin simptica,
estabilizacin del ritmo con menor potencialidad de producir arritmias letales y disminucin de la
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INSUFICIENCIA CARDIACA

actividad simptica y del sistema renina-angiotensina que reducen la frecuencia cardaca y el


consumo de oxgeno por parte del corazn21.
Si bien los betabloqueantes han demostrado eficacia en los diferentes ensayos clnicos no todos lo
han hecho de igual magnitud, analicemos a continuacin los resultados de los estudios.
En el ao 1996 se publican los resultados de uno de los primeros estudios 22 con betabloqueantes;
en este estudio doble ciego controlado con placebo se incluyeron 1094 pacientes con insuficiencia
cardaca leve, moderada o severa con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < o = de
35% el estudio. Ambos grupos continuaron con su tratamiento basal: digoxina, diurticos o IECAs,
398 recibieron placebo y 696 recibieron carvedilol. El ndice total de mortalidad fue 7,8% en el grupo
placebo y 3,2% en el grupo con carvedilol; la reduccin en el riesgo atribuible al carvedilol fue 65%
(IC95%, 39 a 80%; p < 0,001). Tambin se observ en el grupo que recibi carvedilol una reduccin
de 27% del ndice de hospitalizacin por causas cardiovasculares fue 19,6% con placebo y 14,1%
con carvedilol (p=0,036), una reduccin del riesgo del 27%, en el riesgo combinado de la
hospitalizacin o la muerte se observ una frecuencia de 24,6% con placebo contra, 15,8% con
carvedilol (p<0,001), equivalente a una reduccin del riesgo de 38%.
En el estudio COPERNICUS23 se evaluaron 2289 pacientes con insuficiencia cardaca severa y una
fraccin de eyeccin < o = 25%. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo o carvedilol
(dosis crecientes hasta 50 mg da si eran toleradas). La incidencia de mortalidad fue 18.5% para el
grupo placebo y 11.4% para el grupo carvedilol, con una reduccin del riesgo de 35% y del 24% del
riesgo combinado de muerte u hospitalizacin por cualquier causa.
En el CIBIS II 24, un ensayo clnico, doble ciego, controlado con placebo se evaluaron 2647
pacientes sintomticos con insuficiencia cardaca clase funcional III o IV, de la NYHA con una
fraccin de eyeccin de 35% o menos. Estos estaban con tratamiento estndar con diurticos e
IECAs. Recibieron bisoprolol 1327 pacientes (1,25 mg hasta un mximo de 10 mg /da) y 1320
recibieron placebo. La mortalidad total fue ms bajo con bisoprolol (11.8%) que con placebo (17.3%)
una reduccin del riesgo de 34% (IC 95% 0,54-0,81, p<0.0001). Tambin se observ una reduccin
del riesgo de muerte sbita con bisoprolol 3,6% contra 6,3% una reduccin del riesgo de 44% (IC
95% 0,39-0,80, p=0.0011). Los efectos del beneficio del tratamiento fueron independientes de la
severidad o de la causa insuficiencia cardaca. Es importante recordar que stos resultados no se
deben extrapolar a los pacientes con sntomas severos e inestabilidad reciente ya que la seguridad y
eficacia fue establecida en estos pacientes.
Otro de los betabloqueantes evaluados fue el metoprolol en el MERIT-HF25, un ensayo clnico, doble
ciego, controlado con placebo, se evaluaron 3991 pacientes con ICC crnica en clase funcional II a
IV y fraccin de eyeccin < o = de 40%.Se evaluaron 1990 pacientes con metoprolol (clase funcional
II recibieron inicialmente 25 mg/da, y los de clases II y IV 12,5 mg/da; hasta alcanzar una dosis de
200 mg/da en ambos grupos si era posible), 2001 pacientes recibieron placebo. Todas las variables
fueron menos frecuentes en el grupo que recibi metoprolol. La mortalidad total y los ingresos por
cualquier causa se redujeron en un 19% (IC95%, 10%-27%, p<0,001). La mortalidad total y los
ingresos por empeoramiento de la ICC se redujeron en 31% (p<0,001), tambin se redujo
significativamente el nmero de ingresos debidos hospitalarios por empeoramiento de la ICC, los
das internacin y la clase funcional.
Si bien las evidencias muestran beneficios para los betabloqueantes comparados con placebo pocos
estudios enfrentan a integrantes de ste mismo grupo entre s, en el estudio COMET 26, un ensayo
clnico doble ciego se evaluaron pacientes con insuficiencia cardaca clase funcional II a IV de la
NHYA y una fraccin de eyeccin menor de 35%. Se incluyeron 1.511 pacientes con carvedilol (25
mg dos veces al da), y 1.518 pacientes que recibieron metoprolol (metoprolol de 50 mg dos veces al
da). La duracin media del estudio fue de 58 meses. La mortalidad por todas las causas fue de 34%
con carvedilol, y de 40% con metoprolol, lo que se traduce en una reduccin del riesgo de 17%
(IC95%, 0,74-0,93, p=0,0017). La variable compuesta de mortalidad o ingreso por cualquier causa
ocurri en 74% para carvedilol, comparado con 76% para metoprolol (una reduccin del riesgo de
6%, IC95%, 0,86-1,02, p=0,122). Estos resultados sugieren que el carvedilol da lugar a una mayor
supervivencia que el metoprolol.
Los resultados de los estudios ms relevantes parecen contundentes, algunas revisiones27-28 que
incluyen otros estudios apoyan dichos resultados, se estima que este beneficio tendra la siguiente
traduccin: luego del primer ao de tratamiento cada 100 pacientes tratados se salvan 3.8 vidas y se
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INSUFICIENCIA CARDIACA

producen 4 ingresos hospitalarios menos; stos resultados deben permitir trasladar los beneficios a
la prctica clnica de una forma segura y racional.
Digitlicos
Dentro del grupo de los digitlicos, la digoxina, es uno de los medicamentos ms antiguos usados en
la insuficiencia cardaca, un registro nacional29 (ao 2002-03), demostr que es utilizado con mayor
frecuencia que los beta bloqueantes y la espironolactona. Probablemente esto encuentre mayor aval
en las teoras iniciales de la insuficiencia cardaca como fallo de bomba. Si bien comparativamente
con los estudios citados antes la evidencia resulta ms dbil, han demostrado algunos beneficios
que repasaremos a continuacin.
El estudio PROVED30 un ensayo clnico doble ciego, evalu pacientes con insuficiencia cardaca
clase funcional II-III de la NYHA y disfuncin del ventrculo izquierdo y ritmo sinusal. Se incluyeron
88 pacientes que fueron evaluados durante 2 meses. El grupo tratado con digoxina tuvo una mejora
significativa (p=0.003) en la capacidad mxima de ejercicio, tuvieron un menor porcentaje de fallas
del tratamiento (39 vs 19 %) y un tiempo ms largo hasta la aparicin de dichas fallas (p= 0,037).
El DIG31 un ensayo clnico controlado con placebo estudi a 7788 pacientes con insuficiencia
cardaca y ritmo sinusal, 6800 pacientes tenan fraccin de eyeccin menor de 45 %. Luego de 3
aos de seguimiento, la mortalidad fue 34.8% en el grupo digoxina y 35 en el grupo placebo (p=
0,8). Hubo una tendencia menor de riesgo de mortalidad atribuible a empeoramiento de la
insuficiencia cardaca (p= 0,06). Hubo una menor frecuencia en la hospitalizacin por
empeoramiento de la insuficiencia cardaca en el grupo que recibi digoxina: 910 pacientes contra
1180 del grupo placebo (p< 0,001). Los mejores resultados del estudio DIG se observaron en
pacientes con clase funcional III-IV.
Si bien los beneficios de digoxina no parecen tan importantes en aquellos pacientes con disfuncin
sistlica no se recomienda suspenderlos, el estudio RADIANCE 32 avala esta conclusin. Se
evaluaron 178 pacientes con insuficiencia cardaca clase funcional II-III de la NYHA, con fraccin de
eyeccin < 35 %. Se observ una mejora significativa en la tolerancia y resistencia al ejercicio en los
pacientes con digoxina, pero aquellos que suspendieron el tratamiento tuvieron mayor riesgo de
presentar sntomas de descompensacin.
Una revisin sistemtica de Cochrane33 refuerza los efectos beneficiosos de la digoxina en pacientes
sintomticos con insuficiencia cardaca y en su capacidad de reducir las internaciones, destaca
tambin que ste frmaco puede mitigar la carga econmica del tratamiento de una enfermedad tan
prevalente.
Sin embargo el tratamiento con digoxina solo estara indicado en personas con disfuncin sistlica
ventricular izquierda grave despus de iniciar diurtico y vasodilatador.
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INSUFICIENCIA CARDIACA

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Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp (Traducida de The
Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

B. RESUMENES DE TRABAJOS
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INSUFICIENCIA CARDIACA

Manejo de diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y nitratos.


Davies MK, Gibbs CR, Lip GYH. BMJ 2000;320:428-31. (Resumen) En lnea en base de datos
SIETES: http://www.sietes.org (acceso marzo 2006)
Excelente revisin sobre el tratamiento y los recientes avances sobre el tratamiento de la
insuficiencia cardaca congestiva. A continuacin se reproducen los principales mensajes. Los
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO de la ICC son mejorar los sntomas (con diurticos, digoxina e
IECA) y mejorar la supervivencia (con IECA, bloqueadores -adrenrgicos, nitratos por va oral +
hidralacina, y espironolactona)... En general los diurticos deben ser instituidos a dosis baja, y se
debe ir aumentando su dosis segn la respuesta clnica. Existe el riesgo, no obstante, tanto de tratar
demasiado poco como demasiado con diurticos, y en consecuencia es necesario revisar
regularmente la toma de diurticos... CMO USAR LOS DIURTICOS EN LA ICC AVANZADA: Se
debe optimizar la dosis; se debe considerar una combinacin de un diurtico del asa con un tiacdico
(o anlogo de tiacida); se debe considerar la combinacin de espironolactona con un IECA, a
condicin de que no haya hiperpotasemia; se deben administrar diurticos del asa por va
intravenosa (bien en bolo o en infusin continua)... Los dos principales diurticos ahorradores de
potasio, la amilorida y la espironolactona, tienen un efecto diurtico dbil cuando se administran
solos; generalmente la amilorida se usa en combinaciones a dosis fijas con un diurtico del asa (en
Espaa es costumbre darla en combinacin a dosis fija con una tiacida). DIRECTRICES PARA EL
USO DE IECA: Detener la administracin de suplementos de potasio y de diurticos ahorradores de
potasio. Omitir (o redzcanse) los diurticos durante 24 h antes de la primera dosis. Aconsejar al
paciente que se siente o se estire durante 2 a 4 h despus de la primera dosis. Comenzar con dosis
bajas (por ejemplo 6,25 mg de captopril dos veces al da, 2,5 mg de enalapril una vez al da, o 2,5
mg de lisinopril una vez al da). Revisar al cabo de 1-2 semanas, con el fin de valorar los sntomas,
la presin arterial y la analtica y electrolitos. Aumentar la dosis a no ser que se haya producido un
incremento de la concentracin de creatinina srica (hasta >200 mol/l) o de la concentracin de
potasio (hasta >5,0 mmol/l). Titular hasta la dosis mxima tolerada, con valoracin otra vez de
presin arterial, analtica renal y electrolitos despus de cada modificacin de dosis. Si el paciente
es de riesgo elevado, considrese el ingreso en hospital para iniciar el tratamiento. METANLISIS
DE LOS EFECTOS DE LOS IECA SOBRE LA MORTALIDAD Y LOS INGRESOS HOSPITALARIOS:
Incluye 32 ensayos clnicos, con 7105 pacientes; la mortalidad en el grupo placebo fue de 32,6%,
por 22,4% en el tratado; la reduccin del riesgo fue de 35%, p<0,001. PACIENTES DE ALTO
RIESGO QUE DEBEN INICIAR TRATAMIENTO CON IECA EN HOSPITAL: Los que tienen ICC
grave (clase IV de la NYHA) o descompensada; los que presentan una PAD baja (<100 mm Hg); los
que presentan taquicardia en reposo (>100 latidos/min); los que presentan hiponatremia (<130
mmol/l); los tratados con otro vasodilatador, y los que presentan EPOC grave y cor pulmonale.
DOSIS DE IECA EN GRANDES ENSAYOS CLNICOS: CONSENSUS: 20 mg de enalaprilo dos
veces al da (dosis media tomada de 18,4 mg); V-HeFT II: 10 mg de enalapril dos veces al da (dosis
media tomada de 15 mg); SOLVD: 10 mg de enalaprilo dos veces al da (dosis media tomada de
16,6 mg), y SAVE: 50 mg de captopril tres veces al da (dosis media tomada desconocida). DOSIS
DE MANTENIMEINTO DE IECA RECOMENDADAS: captopril: inicialmente 6,25 mg tres veces al
da, y aumentar hasta 25-50 mg tres veces al da; enalaprilo, 2,5 mg una vez al da, y aumentar
hasta 10 mg dos veces al da; lisinoprilo, 2,5 mg una vez al da, y aumentar hasta 5-20 mg una vez
al da; quinaprilo, 2,5-5 mg una vez al da, y aumentar hasta 5-10 mg; perindoprilo, 2 mg una vez al
da, y aumentar hasta 4 mg una vez al da; ramiprilo, 1,25-2,5 mg una vez al da, y aumentar hasta
2,5-5 mg al da en una sola toma, y trandolaprilo, 0,5 mg una vez al da, y aumentar hasta 2-4 mg al
da en una toma. ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA: El ensayo ELITE fue multicntrico,d e
grupos paralelos, y se compar captoprilo con losartn en el tratamiento de la ICC estable crnica;
incluy 3152 pacientes de >60 aos (edad media de 71,5 aos) con ICC de clases II a IV, y
seguimiento mediod e dos aos. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad por
todas las causas entre el grupo tratado con captoprilo (15,9%) y el tratado con losartn (17,7%). Se
registr una mejor tolerancia de losartn (tasa de retiradas de 9,4%) que con captoprilo (14,5%).
ENSAYOS CON VASODILATADORES EN LA ICC (V-HeFT): En el V-HeFT I se compar hidralacina
+ dinitrato de isosorbida con placebo, en pacientes con ICC de clase II-III, y se observ que el
tratamiento activo mejoraba la supervivencia. En el V-HeFT II se compararon hidralacina + dinitrato
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA


INSUFICIENCIA CARDIACA

de isosorbida con enalapril en pacientes con ICC clase II-III, y se observ que el enalapril da lugar a
mejores tasas de supervivencia que la hidralacina + isosorbida

Elaboracin: Lpez, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**
* Jefe de Trabajos Prcticos, **Director del Curso Libre de Farmacologa Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiologa y Uso racional de medicamentos.

Elaboracin: Lpez, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**
* Jefe de Trabajos Prcticos, **Director del Curso Libre de Farmacologa Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiologa y Uso racional de medicamentos.

www.cfe-fcm.unc.edu.ar

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