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Pediatra

2013

Tabla de contenidos

1.

Bibliografa ............................................................................................................................3

2.

Agua corporal total .................................................................................................................3

3.

Requerimientos basales de agua ..............................................................................................4

4.

El dficit de agua isotnica al plasma ........................................................................................5

5.

El dficit de agua con prdida no isotnica de sodio ....................................................................6

6.

Apoyo de laboratorio en DH con sospecha de trastorno osmolar asociado .....................................7

Dra. Alejandra Vargas Viancos

Pediatra

2013

Dra. Alejandra Vargas Viancos

Pediatra

2013

HIDRATACIN
1. Bibliografa

Gua de prctica clnica Hospital Talagante


El
nio
hospitalizado:
Problemas
frecuentes.
Hidratacin
parenteral
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Deshidratacion.html.
Hidratacin
parenteral
en
pediatra
Oscar
Doldn
Prez
http://scielo.iics.una.py/pdf/ped/v36n2/v36n2a07.pdf.
Equilibrio cido-basico http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/06EQAcidoBase.html.
Terapia lquida en pediatra http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1975/pdf/Vol43-2-1975-8.pdf.

2. Agua corporal total


Los lactantes se DH con mayor facilidad
La totalidad del agua del cuerpo (en ml) se denomina ACT; esta disminuye con la edad siendo los valores
ms altos los que alcanza el prematuro. El RNPT tiene un 80% de su peso en agua, el RNT un 78%, entre 1
y 6 meses un 74% del peso de su cuerpo y a partir de los 6 meses es de un 70%, al ao de vida un 65% y
contina bajando hasta los valores del adulto de un 54%.
Si calculamos el ACT por Kg de peso, se ve que en el RNT es 780 ml/Kg y en el adulto a unos 600 ml/Kg.
1. Pregunta
Cunta es el ACT de un nio de 2 meses que pesa 5 Kg?
2. Pregunta
Cunta es el ACT de un nio de 1 ao que pesa 10 Kg?
El ACT se distribuye fundamentalmente en dos compartimentos: el intracelular (LIC) y el extracelular (LEC).
La proporcin de agua o distribucin en cada uno de estos compartimentos difiere en el RN, el nio y el
adulto. En el adulto del 60% del peso que corresponde al agua, 2/3 corresponden al LIC (40%) y solo 1/3 al
LEC (20%).
Figura 1: Adulto mujer-hombre, relacin entre peso slido y peso lquido y proporcin de los
compartimentos.

Dra. Alejandra Vargas Viancos

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En la edad peditrica el RN prematuro y el RNT tiene esta proporcin invertida con ms cantidad de lquido
en el LEC que en el LIC, ya en la etapa de lactante menor va cambiando, siendo un poco ms de la mitad el
LIC respecto al LEC, y al ao de vida la relacin LIC/LEC es como el adulto.
Tabla 1. ACT y distribucin en el LIC y LEC a diferentes edades
Edad

ACT

LIC

LEC

RN
6 meses
1 ao
15 aos

78%
70%
65%
60%

33%
38%
40%
40%

45%
32%
25%
20%

3. Pregunta
Cunta agua en el extracelular tiene un nio de 5 Kg?
El volumen de alimentacin se prepara con los ingresos totales
Para mantener el agua corporal total se debe ingerir todos los das un volumen de agua ya que sabemos
esta se pierde naturalmente todos los das. La ingesta de agua se denomina agua exgena y en pediatra
se calcula por Kg de peso.
El volumen de agua exgena que debe ingerirse diariamente depende fundamentalmente de la edad, la
actividad fsica y temperatura ambiental (en nio sano), siendo ms alta en el nio pequeo respecto al
mayor y son proporcionales a la tasa metablica.
Los requerimientos totales de agua para un da son:
RN 1 a 6 das de vida = 60 ml/Kg el primer da, aumentar de a 20 ml/Kg por da hasta llegar a 160 ml/Kg/d
7 das hasta 3 meses = 160 ml/Kg/d
3 meses a 8 Kg = 150 ml/Kg/d
El volumen de agua total se usa para indicar el volumen de las mamaderas y/o de las comidas.
4. Pregunta
Cunta agua necesita ingerir un nio de 5 Kg?
5. Pregunta
Cunta agua necesita ingerir un nio de 10 Kg?
Se produce una mnima cantidad de agua al combustionar los alimentos (agua que resulta de la oxidacin de
los alimentos), que se llama agua endgena, pero es absolutamente insuficiente, se calcula en 15 ml/100
Kcal combustionadas.
Las necesidades de agua del organismo en un nio enfermo varan segn la capacidad de concentracin
renal y la magnitud de las perdidas extra renales.

3. Requerimientos basales de agua


Los flebos se preparan con los ingresos basales
El concepto de basal significa la mnima necesidad de una sustancia o un nutriente para mantener el
equilibrio interno y satisfacer las necesidades bsicas de subsistencia.
Se necesita 1 ml de agua basal por cada 1 Kcal total ingerida, tanto en los nios como en los adultos.
Se requiere de agua basal para un lactante unos 115 ml/100 Kcal totales, pero como 15 ml/Kg/d son
producidas en forma endgena, se calculan entonces 100 ml/Kg/d para un lactante.

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Como frmula de clculo para la infancia (hasta los 40 Kg) se usa la frmula de Holliday en ml/Kg/d.
Tabla 2: Holliday
Peso

RB de agua ml/Kg/d

3-10 Kg
10-20 Kg
20-40 Kg

100 x Kg
1.000 + 50 x Kg
1.500 + 20 x Kg

Los RB de agua tambin se pueden calcular por m2 de sc.


Tabla 3: RB de agua segn sc
Grupo etario

RB de agua ml/sc/d

Lactantes
Pre-escolar
Escolar

1.300-1.500 x m2 SC
1.500 x m2 SC
1.800 x m2 SC

Los RB tambin se pueden calcular con la regla 4-2-1


Tabla 4: Regla 4-2-1
Peso

RB de agua ml/Kg7d

3-10 Kg
11-20 Kg
Cada Kg sobre 20

4
2
1

4. El dficit de agua isotnica al plasma


la DH isotnica es la ms frecuente de las DH
El dficit de agua se diagnostica como deshidratacin (DH). Se habla de deshidratacin (DH) cuando existe
un balance hidrosalino negativo.
Los RN y lactantes tienen mayor facilidad de presentar deshidratacin debido a que tienen mayor ACT,
mayor SC y una menor capacidad para regular la concentracin de la orina a nivel renal.
Un nio de 5 Kg en 24 horas recambia casi la mitad (1/2) de su compartimento extracelular (en un adulto es
solo 1/7 de su compartimento).
El dficit agudo de agua se puede apreciar de dos formas:
Al examen fsico evidenciando los siguientes parmetros: Signo del pliegue +, presencia de sed, aspecto de
las mucosas oral y conjuntival ms secas, diuresis disminuida, FC aumentada, PA disminuida, llene capilar
lento.
Calculando la variacin aguda del peso porcentualmente: La baja brusca de peso significa perdida de agua =
delta peso.
Tabla 5: Calculo del dficit de agua en ml con dato del peso anterior y peso actual
Dficit de agua (ml) = 10 x % de delta peso x Kg
Las causas de DH pueden ser menor ingesta de lquidos o mayor prdida la que puede ocurrir va digestiva,
urinaria, cutnea va respiratoria.
Segn la magnitud de las prdidas hdricas, se clasifica la deshidratacin en tres grados o categoras,
clnicamente diferenciables: Leve, moderado y severo. El tratamiento de la DH depende del grado calculado.

Deshidratacin leve o casi inaparente: Estado del nio alerta, llene capilar y turgor normal, mucosas
levemente secas, sed ligeramente aumentada. La baja de peso es menos de un 5% (lactantes) o
menos de un 3% (nio mayor). El volumen del dficit por lo tanto se calcula en media vez los RB
(RB x 0,5) o <5% = <50 ml x Kg, o 1.800 x m2SC (nios sobre 10 Kg).

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Deshidratacin moderada: Signo del pliegue +, mucosas secas +, sed moderadamente aumentada
+, fontanela deprimida +, disminucin de lgrimas +, llene capilar retrasado, oliguria. Baja de peso
entre un 5-10% (lactante) o un 3-6% (nio mayor). El volumen del dficit por lo tanto se calcula
como una vez los RB (RB x 1) o 5-10% = 50-100 ml x Kg o 2.000 x m2SC (nios sobre 10 Kg).

Deshidratacin severa: Signo del pliegue ++, hipotensin arterial, mucosas secas ++, llene capilar
lento, lagrimas disminuidas ++, fontanela deprimida ++. anuria. Baja de peso sobre un 10%
(lactante) o sobre un 6% (nio mayor). El volumen del dficit por lo tanto se calcula como dos
veces los RB (RB x 2) o >11% = 110 ml x Kg o 2.500 x m2SC (nios sobre 10 Kg).

La perdida de agua siempre se produce con perdida acompaada de sodio, lo ms frecuente es que sea una
prdida isotnica al plasma. Esto se denomina DH isotnica, en que se afecta ms el espacio extracelular,
intersticial (signo del pliegue positivo, mucosas secas, fontanela deprimida) y el espacio extravascular
(hipotensin, llene capilar lento y oliguria) respecto al intracelular.
Tabla 6: Manifestaciones clnicas al examen fsico de los tres grados de DH isotnica

Turgor
y
Elasticidad
Mucosas
Presin arterial
Pulso
Diuresis
Fontanela
Tensin ocular
Piel y llene capilar

Grado I

Grado II

Grado III

Pliegue normal

Disminuido +

Muy disminuido ++

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tibia y llene capilar normal

Secas +
Normal
Normal
Oliguria
Deprimida +
Disminuida
Llene
retrasado

Secas ++
Disminuida
Taquicardia Pulso dbil
Oligoanuria
Deprimida ++
Disminuida. Ojos hundidos
Disminuida,
piel
fra
moteada

capilar

5. El dficit de agua con prdida no isotnica de sodio


En la DH hipotnica el nio se ve menos DH, en la hipertnica se ve ms
DH
Cuando se produce una perdida mayor de agua que de electrolitos o de electrolitos ms que de agua, se
produce un desequilibro osmolar. Existen entonces otros dos tipos ms de DH: La DH hipotnica (segunda
en frecuencia) y la DH hipertnica (menos comn).
La DH hipotnica al igual que la isotnica afecta ms el extracelular, pero en forma ms intensa an, debido
al paso de lquido del LEC al LIC con la consecuente hiperhidratacin neuronal y posibles convulsiones.
En la DH hipertnica se encuentra ms afectado el intracelular, al salir lquido de las clulas, lo que a nivel
cerebral puede ocasionar hemorragia subdural. Como el extracelular est relativamente mejor, hay un signo
del pliegue menos intenso y menos tendencia al shock.
Por todo esto, clnicamente la DH hipertnica es diferente de la hipotnica. La hipertnica el nio tiene una
intensa sed, y su aspecto es con mucosas secas ++++ y se ve ms DH que lo que demuestra la baja de
peso; en cambio en la hipotnica el nio tiene poca sed, su aspecto no es tan seco y en resumen se ve
menos DH que lo que demuestra su baja de peso.

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Tabla 7: Comparacin de la clnica entre la DH hipertnica e hipotnica

Antecedente
Signo del pliegue
Turgor y elasticidad
Mucosas
Fontanela
Tensin ocular
Abdomen
Aspecto
Tono muscular
Reflejos
Sensorio
Convulsiones
Coma
Fiebre
Orina
Shock

Hipertnica

Hipotnica

Aporte
excesivo
de sal, protenas,
prdida de agua
+/-. piel empastada
Disminucin moderada
Secas ++++
Normal o moderadamente deprimida
Normal o moderadamente disminuida
Normal
Deshidratado +Hipertona
Exaltados
Disminuido. Hiperexitabilidad al estimulo
+
+
+
Oliguria
+-

Aporte de agua o soluciones


diluidas
Muy +++
Disminucin acentuada
Secas +/Muy deprimida
Muy disminuida
Excavado +++
Deshidratado +++
Hipotona
Deprimidos
Deprimido
+
+
Poliuria----Oliguria
+++

6. Apoyo de laboratorio en DH con sospecha de trastorno osmolar asociado


Mientras ms grave un nio ms necesita de exmenes de laboratorio de
apoyo
Cuando existe un dficit de agua moderado o severo debe ayudarse del laboratorio para ver si existen
trastornos asociados. Entre los exmenes de laboratorio que se deben solicitar tenernos:

Gases venosos

ELP

Orina completa: Densidad urinaria, osmolaridad urinaria, (Na) en orina (natriuria)

ndice BUM/creatinina

Hematocrito
Los trastornos asociados ms frecuentes que se pueden observar son: acidosis metablica, hiponatremia,
hipokalemia, aumento de la densidad y osmolaridad urinaria y aumento del Hto por hemoconcentracin.
La osmolaridad puede solicitarse como examen o calcularse. (Ver tabla 5)

7. Plan A
El plan A es para prevenir o tratar la DH leve o inaparente, consiste en
lquidos caseros o SHO
Cuando se produce una situacin que lleve a prdida exagerada de lquidos y sales; como se observa en la
hiperemesis o en la diarrea aguda, el manejo para evitar la DH o tratar la DH leve consiste en aumentar la
ingesta habitual de agua con lquidos de fcil tolerancia y sin exceso de carbohidratos, administrados va
oral. Se calcula un volumen de 50 ml/Kg extra sobre lo habitual, lo que da un volumen total de 200 ml/Kg/d.
Este volumen se administra con agua de arroz, jugo de manzanas cocidas, sales de hidratacin oral sodio
45-60, va oral, manteniendo su alimentacin con leche materna o leche de vaca (a dilucin normal) y
ofreciendo slidos sin residuos.
No se recomienda aguas azucaradas, carbonatadas ni enlatadas, como bebidas de fantasa o gatorate.

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Si los vmitos son muy frecuentes, se recomienda dar a beber con cuchara, pequeos volmenes (3 ml cada
3 minutos, descansando unos 10 minutos si vuelve a vomitar) de lquidos hasta que disminuyan los vmitos,
y luego ofrecer leche o slidos.
En caso que las prdidas sean solo por deposicin, se ofrece unos 50-100 ml de lquido extra (jugo o SHO)
luego cada evacuacin lquida.
Leche: Se mantiene la alimentacin lctea adecuada para la edad, se contina con la lactancia materna o
con su leche en concentracin normal, todo esto con el objeto de evitar mayor baja de peso por hipo
alimentacin.
Slidos: Los slidos se prefieren bajos en fibra y grasas, alimentos en base a CH complejos como arroz,
papas, trigo, pan. Se recomienda carnes magras como posta al 4% o pollo, clara de huevo, yogurt y frutas
como pltano o manzana cocida.

8. Plan B
El plan B consiste en sales de hidratacin va oral para tratar la DH
moderada
La deshidratacin moderada se maneja con una hospitalizacin abreviada de 4 horas, durante la cual se
administra al nio una solucin de hidratacin oral (OMS) sodio 60, por va oral o enteral (Laboratorio Chile
la expende con el nombre de Reshal 60, laboratorio Abbott con nombre Pedialyte).
Tabla 8: Composicin de las SHO y comparacin con soluciones no recomendadas
SHO
Na mEq/l
Cl mEq/l
Citrato mEq/l
Glucosa mg/l
Osmolaridad
mosm/l
Potasio

Gatorate

Bebida Cola

Jugo de manzana

60
80
20
20
311

20

330

750

730

20

32

El lquido se administra con cuchara y en forma fraccionada, si vomita descansar 10 minutos, si hay edema
suspender. El volumen se calcula para las 4 horas considerando tres aspectos (tabla 9). El objetivo del plan
B es mejorar de la DH en un plazo de 4 horas.
Tabla 9: Calculo del volumen de rehidratacin en plan B
Dficit de agua + RB para 4 horas + prdidas patolgicas estimadas en 4 horas
Aplicando la frmula podemos calcular aproximadamente as:
6.

Pregunta

Cul es el volumen indicado para tratar una DH de un nio de 9,5 Kg de peso (das antes su peso era de 10
Kg), en el servicio de urgencia, las primeras 4 horas?
Tabla 10: Rehidratacin en plan B (volumen estimado segn edad)
Edad

Volumen

< 4 meses o < de 5 Kg


4 a 11 meses
1 a 2 aos

200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml

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2 a 4 aos
5 a 14 aos

800-1.200 ml
1.200 -2.200 ml

Al finalizar las 4 horas se reevala al nio. Si persiste en su condicin de DH, o no toler las SHO ya que
presenta distencin abdominal, leo, tercer espacio, bazuqueo o compromiso de conciencia se pasa al Plan C.
Si est superada su condicin de DH se da de alta a su domicilio con indicacin de plan A (si es lactante solo
recibir leche durante el da ms agua de arroz en cantidad igual. Puede ser 75 ml/Kg de leche + 75 ml/Kg de
agua de arroz. Si es mayor seguir con leche semidescremada y dieta liviana al almuerzo y cena, e ingerir
jugo de fruta cocida abundantemente).

9. Hidratacin va parenteral en un nio sano


No solamente los nios DH necesitan un flebo
Si un nio presenta un adecuado balance, e hidratacin, pero se debe evitar la va digestiva por algunas
horas; por ejemplo ya que va a ser sometido a un procedimiento diagnstico, una ciruga electiva o tiene un
problema oro facial, se indica hidratacin va parenteral por fleboclisis.
Para calcular un flebo en un nio sano, por uno o dos das, se consideran solo los requerimientos basales; es
decir los RB de agua y RB de electrolitos como el sodio y el potasio.
Tabla 11: Requerimientos basales
Agua

Holliday ml/Kg/d

Sodio
Potasio
Calricos
Cloro
Calcio
Magnesio
Fsforo

2 a 4 mEq/100 Kcal metabolizadas (2,5-3 mEq/Kg/d)


2 a 3 mEq/100 Kcal metabolizadas (2-2,5 mEq/Kg/d)
20% de las necesidades calricas totales diarias
2.a 3 mEq/100 Kcal metabolizadas (4,5-5,5 mEq/Kg/d)
50-100 mg/Kg/d
0,4-0,9 mg/Kg/d
15-50 mg/Kg/d

Para preparar el flebo, se calculan los RB del nio, y se utiliza matraz de 1.000 ml de suero glucosado al 5%
y ampollas de 10 ml de sodio y de potasio (al 10%). El goteo se calcula dividiendo el volumen en 24 horas.
El flebo siempre se prepara con 1.000 ml de glucosado, utilizando lo que sea necesario.
En general la concentracin de sodio resulta en unos 40-45 mEq/l de solucin.
Tabla 12: Materiales para hacer un flebo
SG 5%= Aporta 5 gr de glucosa por cada 100 ml, 17 Kcal por cada 100 ml
SF al 0,9%= Aporta 155 mEq de sodio por 1.000 ml
Ampollas de NaCl al 10%= Aporta 1,7 mEq de sodio por cada 1 ml
Ampollas de KCl al 10%= Aporta 1,3 mEq por cada 1 ml
7.

Pregunta

Cmo resulta el flebo para 24 horas, de un nio de 18 Kg de peso, sano, que va a ser sometido a una
intervencin quirrgica electiva?

10. Plan C
Si no logra una va venosa, use la intra sea para el manejo de shock
El plan C se usa en dos casos: en fracaso de hidratacin oral en la DH moderada a la hidratacin oral o en
DH severa.

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El fracaso puede ser porque no responde en algunas horas al plan B (vmitos importantes, distencin
abdominal, leo, rechazo a ingerir lquido) o si la DH moderada est asociada a trastorno osmolar o cido
base moderado o severo, que se piense no se corrija va oral.
La va que se instala es una vena perifrica o intra sea.
Si es que el nio est en shock el plan C se inicia con una hidratacin de urgencia con suero fisiolgico (fase
I) para luego continuar con la fase II. Si el nio est grave pero no en shock, el plan C parte en la fase II.
Siempre que se indique hidratacin va parenteral, se deben solicitase exmenes de apoyo para aclarar si
hay o no trastornos asociados. En caso de no disponerse de electrolitograma se debe apoyar en la clnica
para determinar si es isotnica o hipotnica.
Fase I
El shock hipovolmico es una condicin grave, debe corregirse lo antes posible, en el servicio de urgencia,
ojal en mximo 1 hora. Se indica con SF 0,9% intravenoso por 2 vas distintas.
Tabla 13: Suero fisiolgico
SF contiene 140 mEq por litro de sodio
Volumen: 30-40 ml/Kg/hora
Se repite volmenes de 20 ml/Kg/hora hasta mejorar
Una vez estabilizada la presin arterial, se hospitaliza y se realizan los clculos de la fase II.
*Nota: El volumen administrado se resta del clculo de 24 horas
El sodio administrado se resta del dficit calculado
Fase II
La fase II corresponde al flebo de mantencin para 24 horas. El volumen depende del grado de DH y el
aporte de sodio depende si es un DH isotnica, hipotnica o hipertnica.
El clculo del volumen se hace sumando el pasado, presente y futuro. El pasado es el dficit de agua, que se
puede calcular como [10 x % de baja de peso x peso actual Kg] o 1 o 1 veces los RB.
Tabla 14: Calculo de volumen de hidratacin parenteral
Dficit de agua (pasado) + RB de agua (presente) + posibles prdidas patolgicas (futuro)
El volumen de lquido se divide en 50% para el flebo 1 (a pasar en 8 horas) y 50% para el flebo 2 (a pasar
en 16 horas).
Tabla 15: Resumen se volumen del flebo segn grado de DH
Grado
I leve
II moderado
III severo

MANTENCIN

DFICIT

PERDIDAS

Ejemplo nio 5 Kg = ml

Frmula Holliday

0,5 x mantencin
1 x mantencin
1,5 x mantencin

30-50 ml/Kg
30-50 ml/Kg
30-50 ml/Kg

500+250+200 = 950
500+500+200 = 1.200
500+750+200 = 1.450

En cada una de los tipos osmolares de DH hay dficit de sodio, siendo mayor en el caso de DH hipotnica. Se
puede presumir un dficit (segn tipo de trastorno osmolar) o se puede calcular segn frmula (a y b). En la
frmula b es importante que *La natremia deseada no puede ser mas de 12 puntos sobre la que tiene el
nio, es decir subir lentamente para evitar la mielinolsis pontina*.

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Tabla 16: Dficit de sodio estimado segn tipo de DH


Hipotnica

10-14 mEq/Kg/d

ISOTNICA (semejante al plasma)


Hipertnica

7-10 mEq/Kg/d
2-4 mEq/Kg/d

Tabla 17: Dficit de sodio calculado segn frmula


a: Dficit de sodio = 0,8 x Kg x % de baja de peso
b: Dficit de sodio = (natremia deseada-natremia nio) x 0,6 x Kg
Flebo 1

Volumen. 50% del volumen calculado para 24 horas

Tiempo: a pasar en 8 horas

Goteo: Volumen dividido 8 horas (ml/h)

Sodio: Corregir el dficit de sodio y agregar los RB y posibles prdidas. Esto se consigue con
aproximadamente una concentracin de sodio entre 60-90 mEq/l.
Tabla 18: Concentracin de la solucin del flebo 1 segn resultado de la natremia
Sodio plasmtico (natremia)
Hipernatremia
>150

40

Isonatremia
130-150

Hiponatremia leve
120-130

Concentracin del Sodio en la solucin


60
75

Hiponatremia severa
>120

80-90

Dficit de potasio: Con concentracin de potasio normal en el plasma, la reposicin se hace a una
concentracin de 30 mEq/l; si existe Hipokalemia hay que calcular el dficit segn frmula. Se estima en
unos 0,5 mEq/Kg/d
Tabla 19: Calculo del dficit de potasio
Dficit de potasio = 0,3 x Kg x % de baja de peso
Prdidas patolgicas
Se debe presumir las posibles prdidas a futuro debido a la condicin de enfermo del nio, la cual no
mejorar tan rpidamente.
Las prdidas se pueden calcular con el balance hdrico, o se pueden presumir entre 30-50 ml/Kg/d.
El clculo de las prdidas de agua se realiza sometiendo a un nio a un balance hdrico, el cual puede durar
6 horas, 12 horas o 24 horas.
Establecido la hora de inicio y de cierre del balance, se pesa al nio en ambos momentos. Durante ese
perodo de tiempo se cuantifica todo lo que ingresa al nio y todo lo que sale.
Adems del agua, un nio con diarrea pierde por las deposiciones electrolitos y bicarbonato, en proporcin
variable segn el agente infeccioso involucrado. El rango que se estima de perdidas es bien amplio:
Sodio en diarrea: 10-90 mEq/litro de diarrea.
Potasio en diarrea: 10-80 mEq/litro de diarrea
Bicarbonato en diarrea: 30 mEq/litro de diarrea
Para realizar el clculo de las prdidas de electrolitos, hay que calcular primero la magnitud de la diarrea. Si
la diarrea es ms o menos entre 30-50 ml/Kg/d de deposicin, promedio 40 ml/Kg, para un nio que pesa
18 Kg el volumen es de 720 ml de diarrea.

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8.

Problema

Cul es la indicacin de flebo IV para un pre-escolar de 5 aos, cuyo peso antes de enfermar era de 18 Kg,
con una DH con prdidas de lquidos estimada en un 5% de baja de peso corporal y una natremia de 137
mEq/l?
9.

Problema

Cul es la indicacin de flebo IV para un nio de 8 Kg, con DH moderada estimada una prdida en 10% del
peso corporal y con un sodio srico en 126 mEq/l?
10. Problema
Nio de 10 Kg, con crisis convulsivas, con natremia de 120 mEq y DH. Cul es la indicacin de flebo IV?

11. Equilibrio y trastornos cido-base


Las clulas desarrollan sus funciones en un medio de origen marino: agua y
electrolitos (desarrollo filogentico)
El equilibrio cido-base se centra en la cantidad del ion H+, el que se encuentra en concentraciones nfimas
en el cuerpo por lo que es medido habitualmente en una escala logartmica de pH que va del 1 al 14. El
rango de pH en el cuerpo se encuentra entre 7,35 y 7,45 unidades en el extracelular (promedio 7,4) y entre
7,0 y 6,8 unidades en el intracelular. Cambios en el pH causan serios problemas en reacciones qumicas
mediadas por enzimas que determinan dao o muerte celular.
Del metabolismo de nuestros nutrientes resultan productos cidos que deben ser adecuadamente
eliminados. Por ejemplo del metabolismo de los hidratos de carbono resulta cido carbnico (H2CO3) de fcil
eliminacin por la respiracin, no ocurre lo mismo con el metabolismo de las protenas y grasas donde
resultan cidos de ms difcil remocin como son el cido fosfrico o cido sulfrico.

Acido carbnico

Acido fosfrico

El cido carbnico H2CO3, es eliminado por el sistema respiratorio al actuar la anhidrasa carbnica y
convertirlo en CO2 + H2O. De esta forma lo que realmente se elimina no son los H+ sino el CO2, lo que no
la hace tan perfecta, pero es una forma eficaz ya que elimina gran cantidad, alrededor de 20.000 mEq de
H2CO3 en un da.
El rin es el encargado de eliminar todos los cidos menos el H2CO3, siendo muy efectiva, logrando
eliminar entre 200 y 500 mEq de H+ en un da. El proceso lo hace el rin a travs de la reabsorcin de
bicarbonato, creacin de acidez titulable y amoniognesis.
Los H+ deben llegar desde el sitio de su produccin hasta el rin a travs del medio interno, sin alterarlo, lo
que lo logra usando unos sistemas buffers o tampones que neutralizan el medio, mezclando cidos dbiles
con su sal. Esto permite pequeos cambios en el pH aunque se agregue un acido o un lcali.
El principal sistema buffer en el extracelular es el bicarbonato/cido carbnico
Tabla 20: Sistema buffer extracelular
pH = 6,1 + log sal/cido = 6,1 + log bicarbonato HCO3/cido carbnico H2CO3
El bicarbonato y el cido carbnico se encuentran en una proporcin 20:1.

Dra. Alejandra Vargas Viancos

12

2013

Pediatra

11. Problema
Cul es el pH de una solucin que contiene 24 mEq/l de bicarbonato y 1,2 de cido carbnico?
12. Problema
Cmo neutraliza el cuerpo una carga de cido clorhdrico (HCL)?
El principal sistema tampn del intracelular son los fosfatos y las protenas.
El equilibrio cido base se estudia solicitando gases arteriales. Estos informan del pH, la presin parcial de
CO2, el exceso o falta de base y el bicarbonato.
Tabla 21: Gases normales
Gases

Normal

Ph
PCO2
Bicarbonato

Eufemia = 7,36-7,44
Normocapnea = 36-44
Normobicarbonato = 22-26

Los trastornos cido-base pueden deberse a acidosis (ms frecuente) o a alcalosis.


Acidosis
Frente a un caso de acidosis se debe diferenciar dos cosas:
Grado de acidosis: Leve (pH entre 7,25 y 7,35), moderada (pH entre 7,15 y 7,25) o severa (pH <7,15)
Tipo de acidosis: Respiratoria o metablica
Acidosis respiratoria por falla en la mecnica de la respiracin, se acumula el CO2
Acidosis metablica: por problemas del bicarbonato o los H+. Calcular el anin gap para diferenciar estas
dos opciones. AG aumentado es acumulacin de H+, AG normal es perdida de bicarbonato.
Tabla 22: Gases anormales
Gases

Normal

Alcalosis

Acidosis

Ph
PCO2
Bicarbonato

Eufemia = 7,36-7,44
Normocapnea = 36-44
Normobicarbonato = 22-26

Alcalemia = > 7,45


Alcalosis resp = < 36
Alcalosis MB = > 26

Acidemia = < 7,35


Acidosis resp = > 44
Acidosis MB = < 22

La acidosis metablica ocurre por ganancia de H+ o por prdida de bicarbonato. La primera en estados
infecciosos o metablicos (Diabetes) y la segunda en diarrea aguda.
Para diferenciar estos dos estados sirve el anin gap
AG = Na (Cl + bicarbonato)
Los gases venosos sirven para determinar el tipo y grado de acidosis. Hay que fijarse en el BE.
BE = pH paciente- pH esperado segn PCO2 x 67
Regla del pH: Un cambio en el pH de 0,01 U es el resultado de un cambio de base de 0,67 mEq/l.
Si el pH aumenta en 0,15 implica que aumenta la base en 10 mEq/l
Si el pH baja en 0,15 implica que disminuye la base en 10 mEq/l
Regla N2: El dficit de base se calcula segn el BE
Dficit de base = 0,3 x Kg

Respuestas

Dra. Alejandra Vargas Viancos

13

Pediatra

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

5 x 70 = 3.500 ml.
10 x 65 = 6.500 ml.
32% de su peso = 1.600 ml
160 x 5 = 800 ml
150 x 10 = 1.500 ml
1 vez los RB por concepto de dficit (que se calcula en un 5%) es decir 50 ml/Kg + 166 ml/Kg por
concepto de RB para 4 horas + 30 ml Kg/da por posibles prdidas estimadas en 4 horas = TOTAL
250 ml/Kg/ 4horas
Los RB de agua por Holliday son 1.400 ml; los RB de sodio son 3 x 18 = 54 mEq (32 ml de la
solucin de NaCl al 10%); los RB de potasio son 2 x 18 = 36 mEq (28 ml de la solucin de KCl al
10%). La concentracin de sodio del flebo es de 40 mEq/l en sodio (se dice FLEBO SODIO 40) y de
26 mEq/L en potasio.
SG 5%
NaCl 10%
KCl 10%
goteo

8.

2013

1000 ml
23 ml
20 ml
58 ml/h

Resolucin:

Volumen para 24 horas: RB + (O,5 x RB) + 40 ml/Kg


1.400 + 700 + 720 = 2.820
Sodio: RB + dficit + perdidas por diarrea
3mEq/Kg + 7mEq/Kg + irrelevante
54 mEq + 126 mEq= 180 mEq
Si son 180 mEq en 2.820 ml, entonces es 64 mEq/l
Potasio: RB + dficit + perdidas por diarrea
2 mEq/Kg+ 0,5 meq/Kg
36 mEq+ 18 mEq= 54 mEq
Si son 54 mEq en 2.820 ml, entonces es 19 mEq/l
El flebo se escribe as: 1.000 ml de SG 5%
40 ml de NaCl 10%
15 ml de KCl al 10%

9.

Goteo 110 ml/hora

Resolucin:

Volumen para 24 horas: RB + RB + perdidas por diarrea


800 ml+ 800 ml+ 400 ml
2.000 ml
La mitad del volumen en 8 horas, la otra mitad en 16 horas
Sodio: RB + dficit
24 mEq+ (135-126) x 0,6 x 8
24 mEq+ 43 mEq
67 mEq
40 ml de la solucin NaCl al 10%
Potasio: RB + dficit
2 mEq/Kg + 0,5 mEq/Kg
20 mEq
15 ml de la solucin de KCl al 10%
El flebo se escribe as: SG 5% 1.000 ml
NaCl 10% 40 ml (flebo sodio 68)
KCl 10% 15 ml
Goteo
Las primeras 8 horas = 125 ml/h

Dra. Alejandra Vargas Viancos

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2013

Pediatra

Las siguientes 16 horas =62 ml/h

10. Resolucin:
Se considera un cuadro grave, debe subirse rpidamente la natremia a 125 mEq/l, nivel considerado
como seguro de proteccin cerebral.
Solucin hipertnica de sodio al 3% (510 mEq/litro o 5 mEq/10ml) que se prepara con 3 ml de NaCl al
10% ms 7 ml de agua destilada.
Tabla 26: Tratamiento de hiponatremia severa
Cada ml/Kg de la solucin de NaCl al 3% incrementa la natremia en 1 mEq/l
Si se calcula el dficit de sodio por frmula para llevarlo a 125 mEq resulta:
(125 -120) x 0,6 x 10 = 30 mEq
Se indica 4-6 ml/Kg para revertir los sntomas = 60 ml a pasar en goteo en 3 horas

11. R: 6,1 + log 24/1,2 = 6,1 + log de 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4


12. R: Con el tampn cido carbnico
HCL + NaHCO3 = Na + H + CL + HCO3 = NaCl + H2CO3 = 6CO2 + 6 H2O
Los CO2 son eliminados por el pulmn.

Dra. Alejandra Vargas Viancos

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