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Trastorno deficitario de
atencin-hiperactivad
Mara Teresa Acosta

El Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad (TDAH), es el trastorno


mental crnico ms frecuente en la poblacin infantil. La frecuencia de presentacin
oscila entre 5 y 20% de la poblacin escolar. En Colombia algunos estudios indican
una prevalencia cercana a 15%. Es sin lugar a dudas el motivo de consulta ms
frecuente en neurologa y psiquiatra infantil.
A pesar de los importantes avances que se han hecho en las ltimas dcadas
en el entendimiento de este problema, an existe un alto nmero de nios que no
son diagnosticados adecuadamente. Con frecuencia los comportamientos de estos
nios son considerados como secundarios a un inadecuado sistema disciplinario,
padres demasiado tolerantes o sistemas educativos demasiado flexibles. Sin
embargo es hoy en da claro que este tipo de comportamientos no se presentan en
todos los nios que estn expuestos a este tipo de situaciones externas. As solo
aquellos individuos con caractersticas biolgicas particulares, presentan el conjunto
de comportamientos que en general tienen la severidad y duracin suficientes para
ser considerados como un sndrome comportamental particular. Caractersticas
inherentes al individuo, que hacen parte de un complejo mecanismo biolgico y de
neurodesarrollo condicionan la aparicin de esta sintomatologa.
El adecuado conocimiento de la existencia de esta patologa, sus bases
biolgicas, tratamiento y pronstico permitirn que cada da ms nios se beneficien
de adecuadas intervenciones teraputicas. En los ltimos aos se ha llamado la
atencin a la existencia en adultos, de las mismas caractersticas comportamentales,
que se describieron en nios. As se ha descrito y tipificado la existencia de un
cuadro de TDAH en adultos, que requiere tratamiento e intervencin oportuna y que
cada da cobra ms fuerza en la literatura mundial.

Definicin
Es un sndrome neurocomportamental, caracterizado por grados variables de
inatencin, hiperactividad-impulsividad que interfieren en el adecuado desempeo
social, escolar o familiar. Es un trastorno en el desarrollo de habilidades de autocontrol que se acompaa de problemas en el mantenimiento de la atencin, el control
de los impulsos y el nivel de actividad motora que desarrolla el individuo.
De manera popular se ha considerado que el principal problema es la
hiperactividad; los nios con TDAH, son conocidos como hiperactivos, sin
embargo no todos los nios con TDAH son hiperactivos, ni todos los nios
hiperactivos tienen TDAH. Hiperactividad significa literalmente aumento de la
actividad, sin embargo el grado y tipo de actividad en estos nios vara de acuerdo
con mltiples circunstancias.

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Adicionalmente muchos nios con TDAH, tienen como principal caracterstica la


presencia de inatencin ms frecuentemente que hiperactividad. Estos nios tienen
dificultades especialmente para finalizar sus tareas escolares, mantener su inters
en una actividad particular o seguir instrucciones de manera adecuada.
En todos los casos, existe un problema neurolgico real, resultado de una
alteracin neurolgica real que genera una discapacidad real en el individuo. Con
frecuencia es difcil creer en la existencia de esta alteracin. Estos nios lucen
realmente normales, no existen signos fsicos que hagan ms fcil considerar la
presencia de una alteracin neurolgica. Sin embargo hoy conocemos el papel que
ciertos neurotransmisores juegan en este proceso comportamental.

Diagnstico
El diagnstico es eminentemente clnico, por cuanto no existe hasta el momento
ningn examen mdico o de laboratorio que permita corroborar el diagnstico de
esta patologa. En la mayora de los casos el diagnstico se establece de acuerdo
a la historia clnica y la informacin obtenida sobre el comportamiento del nio en
diferentes ambientes. La utilizacin de una serie de escalas neurocomportamentales,
es la base fundamental del diagnstico.
Existe un gran nmero de escalas de evaluacin comportamental que se ha
utilizado para el diagnstico de esta patologa.
Muy frecuentemente se utilizan los criterios del DSM IV, para establecer el
diagnstico (Tabla 1).
De acuerdo con la presencia de seis o ms criterios para inatencin y/o seis o ms
criterios para hiperactividad-impulsividad, el diagnstico se clasifica en: a) Trastorno
Deficitario de Atencin-Hiperactividad Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo;
b) Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad Predominantemente Inatento; c)
Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad tipo Mixto.

Etiologa
No existe an un completo conocimiento sobre las causas de esta alteracin.
Sin embargo es cada vez ms clara la presencia de una alteracin bioqumica como
responsable de las manifestaciones clnicas de estos nios. Grandes avances se
han hecho en el entendimiento de esta patologa. Las investigaciones actualmente
se han concentrado en tres grandes campos:

Estudios genticos

Uno de los campos ms interesantes de investigacin, tiene que ver con el


papel que juega la herencia en la presentacin del TDAH. Diferentes estudios en
este campo han demostrado que:
Los familiares biolgicos de individuos con TDAH, tienen una mayor frecuencia de
trastornos psiquitricos, alcoholismo, trastornos de conducta e hiperactividad, que
aquellos familiares de individuos sin TDAH.
Si existe un miembro de la familia afectado con TDAH, el riesgo de que otro
miembro de la familia tenga el mismo problema se incrementa en ms de un 50%.
Entre 25 50% de pacientes con TDAH, tienen un familiar cercano con el
mismo diagnstico.

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Tabla 1. Trastorno deficitario e atencin - hiperactividad. Criterios de diagnstico DSM-IV.


Atencin
1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas
2. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas y/o juegos
3. No parece escuchar lo que se le dice
4. No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o en la casa a pesar de
entender las rdenes
5. Tiene dificultades para organizar sus actividades
6. Evita hacer tareas o actividades que le demanden esfuerzos
7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para realizar sus actividades
8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes
9. Es olvidadizo en actividades de la vida diaria
Hiperactividad - impulsividad
1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado
2. Se levanta del puesto en clase o en otras situaciones en las que debe permanecer sentado
3. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas
4. Tiene dificultades para relajarse o practicar actividades en las que deba permanecer quieto
5. Est permanentemente en movimiento como si tuviera un motor
6. Habla demasiado
7. Contesta o acta antes de que se terminen de formular las preguntas
8. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos
9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems
Criterio A:
Criterio B:
Criterio C:
Criterio D:
Criterio E:

seis o ms de los criterios para Inatencin y/o seis o ms de los criterios para
Hiperactividad-Impulsividad
algunos de los sntomas que causan alteracin deben estar presentes antes
de los siete aos
algunas alteraciones que causan los sntomas deben estar presentes en dos
o ms situaciones
debe existir una alteracin significativa en el desempeo social, acadmico o
funcionamiento ocupacional.
los sntomas no se presentan en el curso de otro trastorno mental.

Los estudios en gemelos monocigticos, muestran que si uno de los gemelos


tiene esta condicin, el riesgo de que el otro gemelo tambin este afectado
es de 80 a 90%.
Qu es lo que se hereda? No es an claro, parece ser que tiene que ver con una
tendencia a presentar alteraciones en los patrones de desarrollo y maduracin de
os lbulos frontales y/o ganglios basales en especial el ncleo caudado.
Numerosas investigaciones se estn llevando a cabo actualmente en el estudio
de los factores bioqumicos y genticos que juegan un papel fundamental en la
presentacin de este problema.
Alteraciones moleculares especficas en el transportador de la dopamina y/o
en el receptor de la dopamina subtipo D4 han sido propuestas como posibles
explicaciones al problema.

Estudios de resonancia magntica y neuroimgenes

Los estudios de neuroimgenes han demostrado la existencia de algunas


diferencias funcionales y anatmicas en los individuos con TDAH, cuando se
comparan con la poblacin general:
Los estudios de PET (Topografa de Emisin de Positrones), han demostrado
una disminucin en el metabolismo cerebral en regiones frontales, en individuos

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con diagnstico de TDAH.


Incrementos en el metabolismo del ncleo caudado derecho, posterior a la
administracin de Metilfenidato en individuos con TDAH.
Disminucin del flujo sanguneo cerebral en el striatum y en regiones pre-frontales
en pacientes con TDAH.
Asimetra con un aumento del 3% en el tamao del ncleo caudado derecho en
individuos normales, que no est presente en individuos con TDAH.
Otras variaciones en la morfologa normal, cuando se comparan individuos
normales con pacientes con TDAH, incluyen: regin pre-frontal derecha ms
pequea, disminucin del volumen total del cerebelo, diferencias en el ncleo
caudado y globus plido, variaciones en la morfologa del cuerpo calloso,
entre tras.

Estudios neuropsicolgicos y bioqumicos

La respuesta positiva a medicaciones tipo estimulantes del sistema nervioso central


y los hallazgos de alteraciones en el metabolismo de algunos neurotransmisores,
han permitido desarrollar una amplia investigacin sobre el tema. Un imbalance
en la produccin de dopamina especialmente en reas del cerebro implicadas
en el manejo de atencin y en lbulos frontales han permitido proponer esta
hiptesis, que constituye hoy en da un campo muy importante de investigacin
nacional y mundial.
Las similitudes encontradas en el desempeo de esta va ha sido la propuesta
que podra explicar desrdenes neuropsiquitricos como sndrome de Tourette,
trastorno obsesivo-compulsivo y TDAH. Los mecanismos por los cuales uno o ms
de estos desrdenes se manifestaran estn an sin dilucidar, como que con mucha
frecuencia estos procesos coexisten.
Adicionalmente la dopamina ha sido implicada como el neurotransmisor
responsable en el adecuado funcionamiento de los procesos cognoscitivos en
los circuitos pre-frontales. De esta forma de una manera simplista disfunciones
en la concentracin de dopamina en regiones pre-frontales y en circuitos prefrontales-ganglio basales, estaran implicados de una manera fundamental en
la sintomatologa del TDAH.
An cuando son necesarios ms estudios en este campo, este constituye un
fascinante aspecto a investigar.
Sin lugar a dudas existen muchas dudas que dilucidar para poder entender
los mecanismos biolgicos subyacentes al TDAH, sin embargo es claro hoy en
da que es una entidad que resulta de un intrincado mecanismo neurobiolgico
en el que factores bioqumicos, neuroanatmicos, neuropsicolgicos y genticos
juegan un papel fundamental.
Popularmente existe la creencia de un sinnmero de condiciones que ocasionan
TDAH. Actualmente existe un consenso cientfico que ha aceptado que ninguna de
las siguientes condiciones pueden ser consideradas como causantes del TDAH:
Mucho o muy poco azcar
Endulzantes artificiales
Alergia a alimentos
Colorantes o aditivos que se agregan comercialmente a los alimentos
Falta de vitaminas
Televisin

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Luces fluorescentes
Juegos de video
Otro tipo de alergias
An cuando los factores de tipo hereditario juegan un papel fundamental en
la presentacin de esta patologa hasta en el 90% de los casos, algunos factores
adicionales pueden condicionar la presentacin del TDAH en el 10% restante:
Factores durante el embarazo: alcohol, cigarrillo, qumicos, pobre nutricin
materna.
Factores despus del nacimiento: traumatismos cerebrales, infecciones,
intoxicaciones.

Presentacin clnica
Una caracterstica fundamental en nios con TDAH, tiene que ver con los
cambios que sufre el cuadro clnico en la medida que el nio crece. Algunos
estudios demuestran que:
Algunos nios presentan sntomas que pueden hacer sospechar el diagnstico
desde pocas muy tempranas de la vida. Los padres pueden sospecharlo desde
los 3 4 aos. La hiperactividad puede manifestarse desde el nacimiento o an
antes de l. Los padres los describen como aquellos nios, que no caminaban,
corran, estaban siempre movindose, adicionalmente pueden mostrarse irritables
y temperamentales. En estos nios en los cuales la hiperactividad-impulsividad
son evidentes tempranamente, generalmente el diagnstico se hace mucho
ms temprano.
Existe otro grupo de nios en los cuales el diagnstico slo se hace evidente
cuando ingresan al colegio, son aquellos nios que no muestran dificultades en
la casa, pero que al ingresar al colegio, se observa que tienen problemas para
rendir acadmicamente, en el seguimiento de instrucciones y tienen problemas
manejando situaciones estructuradas. Posiblemente estos nios tengan una
sintomatologa previa que corresponde con el diagnstico, sin embargo en la
medida en que no crea dificultades en el ambiente familiar, esta sintomatologa
puede pasar desapercibida.
Con mucha frecuencia los padres se preguntan por qu estos nios no tienen
dificultades en actividades como ver televisin o mantenerse atentos a video-juegos.
Este tipo de estmulos presentan caractersticas especiales que permiten que
el nio mantenga la atencin, ya que son situaciones con un alto nmero de
estmulos externos.
En la mayora de los casos el diagnstico se hace cuando el nio ingresa al
colegio. En este momento es evidente que el nio tiene algunas caractersticas
que lo diferencian de la mayora de sus compaeros. Es ms inquieto, le cuesta
trabajo permanecer en el sitio de trabajo, requiere supervisin constante, no
sigue instrucciones, parece no prestar atencin a lo que se le dice, interrumpe
los juegos o tareas de los dems, tiene dificultades para relacionarse con otros
compaeros del saln de clase, se pueden mostrar agresivos, tienen dificultades
para hacer y mantener amigos.
En la medida en que el problema persiste son ms evidentes las dificultades
acadmicas y de relaciones interpersonales. Dichas dificultades conllevan problemas
en las relaciones familiares y escolares y progresivamente el problema se hace ms

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complejo. Estos nios sin tratamiento, ni una adecuada intervencin y apoyo, tienen
con frecuencia de manera asociada, una baja autoestima; no es raro encontrar
cuadros de depresin asociados, ansiedad o trastornos comportamentales.
Hasta hace algunos aos se consideraba que este era un problema eminentemente de la infancia y la adolescencia temprana. La mayora consideraba que
con la edad, el problema desapareca, sin embargo hoy en da es claro que un
porcentaje cercano a 40% de estos nios, continan teniendo estas dificultades
en la vida adulta que se traducen en baja autoestima, fracaso escolar y laboral,
dificultades para mantener una ubicacin laboral permanente, dificultades para
establecer relaciones interpersonales estables, un mayor riesgo de adicciones
(drogadiccin y alcoholismo).

Diagnstico
De acuerdo con los criterios del DSM IV, para hacer el diagnstico de TDAH es
necesaria la presencia de por lo menos 6/9 criterios para inatencin y/o, 6/9 criterios
para hiperactividad, que estos sntomas estn presentes antes de los 7 aos y con
una duracin mayor de 6 meses (Tabla 1).
Actualmente se est investigando de una manera exhaustiva la existencia de un
marcador de tipo biolgico, que permita establecer el diagnstico de este problema
con un alto grado de confiabilidad, sin embargo hasta el momento el diagnstico
contina siendo eminentemente clnico.
En la mayora de los casos, la sospecha diagnstica surge de la presencia
de problemas escolares y/o comportamentales en un nio por lo dems normal,
sano y con un nivel intelectual normal. Una evaluacin fsica y neurolgica es
fundamental para descartar otras alteraciones como causa de sus alteraciones
comportamentales. Es especialmente importante descartar la presencia de defectos
visuales y auditivos.
La exclusin de otras alteraciones como causa de estas dificultades, es
mandatoria. La evaluacin diagnstica debe ser hecha por un especialista con
experiencia en el tema, que pueda:
Descartar otras posibilidades que expliquen el comportamiento del nio.
Encontrar la presencia de problemas adicionales como trastornos del aprendizaje,
ansiedad, depresin, tics, etc.
Tener un conocimiento adecuado de la estructura familiar y escolar en la que se
desenvuelve el nio.
Conocer o evaluar las capacidades acadmicas y de procesos de pensamiento
del nio.
Todos estos factores son fundamentales en el proceso diagnstico y
adicionalmente en el plan teraputico que se disee para cada nio en particular.
El concurso de padres, maestros y otros familiares, en el proceso diagnstico
es fundamental, ya que la mayora de estos nios, ingresan al consultorio mdico
exhibiendo una conducta que es diametralmente opuesta a la que refieren los
padres. En la medida en que el nio se familiariza con el ambiente, es ms probable,
que el nio exprese su comportamiento habitual frente al examinador.
Existen variaciones en el comportamiento de acuerdo con la edad. En nios
ms jvenes la hiperactividad es una importante caracterstica, en nios mayores
esta condicin tiende a disminuir de manera espontanea, siendo los problemas de

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atencin, la principal caracterstica del problema.


Diferencias por sexo, tambin son importantes de considerar.
De acuerdo al sexo del padre que acompaa al nio, tambin ser su
comportamiento, en general los nios se comportan mucho mejor en presencia
de los padres que de las madres. Esto hace que en ocasiones, los padres no
concuerden con la existencia de un problema en sus hijos.
La evaluacin del nio de manera individual, produce un comportamiento diferente
al que el nio puede exhibir en el saln de clase o en situaciones sociales.
Los nios con TDAH, en ocasiones tienen adicionalmente otras alteraciones,
que requieren un cuidado especial:
Trastornos del comportamiento o de la conducta
Ansiedad y/o depresin
Tics y/o sndrome de Tourette
Enuresis y/o encopresis
Retardo del desarrollo psicomotor o del lenguaje
Trastornos del sueo
Trastornos del aprendizaje

Pronstico
Numerosos estudios de seguimiento publicados a finales de los aos 70,
han permitido evaluar la idea que el TDAH tpicamente desapareca hacia la
adolescencia. Hoy es claro que un grupo de pacientes diagnosticados en la infancia,
continan teniendo sintomatologa en la adolescencia y en la adultez. Hasta un
50-65% de los nios con TDAH continan teniendo sntomas cuando ingresan
a la vida adulta. Una mayor frecuencia de fracaso laboral y escolar, depresin,
desadaptacin social, ha sido referida en diversos estudios. Los adultos con
TDAH deben recibir un programa de intervencin y tratamiento acorde con sus
caractersticas que sigue los pasos del tratamiento instaurado en nios.

Tratamiento

Posterior a una cuidadosa evaluacin mdica, educativa y familiar, se debe


disear un plan de tratamiento, que incluya al menos los siguientes componentes:
Recomendaciones y manejo escolar de acuerdo con las caractersticas y
necesidades del nio.
Recomendaciones y manejo familiar, de acuerdo con las caractersticas y
necesidades del nio y la familia.
Procesos teraputicos adicionales como psicologa, terapia ocupacional, lenguaje,
terapia fsica, evaluados en cada caso en particular.
Medicaciones.
Aun cuando los tres primeros puntos del plan de tratamiento son fundamentales
y constituyen los pilares necesarios para un tratamiento exitoso, no se discutirn
en este captulo.

Estimulantes del sistema nervioso central

Numerosos estudios han demostrado que los estimulantes del sistema nervioso
central son hasta el momento las medicaciones ms seguras y efectivas en el

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tratamiento del TDAH.


Sin embargo es importante considerar que los pacientes con TDAH, no se deben
manejar solamente con medicacin. El manejo educativo y familiar es fundamental
en el pronstico a corto y largo plazo de estos nios.
Bradley en 1937 informo que tras la administracin de benzedrina, se obtuvo
una respuesta muy positiva en el comportamiento en nios con trastornos
comportamentales. Esta observacin hace casi 60 aos es considerada, como el
inicio de la psicofarmacologa infantil como una disciplina. Desde este informe, han
sido incontables los reportes cientficos que han demostrado la eficacia de estas
medicaciones en el manejo del TDAH. Estudios controlados metodolgicamente
han demostrado que los estimulantes son mucho ms efectivos que el placebo en
mejorar los tiempos de atencin, el control de los impulsos, la conducta agresiva,
el comportamiento social en estos nios. Adicionalmente las observaciones en
cuanto a su efecto en el desempeo escolar, demuestran que mejoran los tiempos
de atencin especialmente en el colegio, mejora dramticamente la calidad y
cantidad de trabajo escolar que el nio puede realizar, mejora tareas como la
escritura y la capacidad de finalizar tareas e igualmente tiene efectos sobre el
comportamiento en el saln de clase y sus relaciones con sus compaeros y
miembros de la familia.
EL TDAH frecuentemente coexiste con trastornos de conducta o trastorno de
oposiciones desafiante, en estos casos tambin los estimulantes no solo mejoran
el desempeo escolar, los tiempos de atencin sino que tienen un efecto positivo
sobre el comportamiento.
Alrededor de 75-85% de los pacientes con TDAH, muestran un efecto positivo
con estas medicaciones, sin embargo el espectro de respuesta favorable puede
ser muy variable. Esto se ve influenciado no solo por la respuesta individual del
paciente, sino adicionalmente por la sintomatologa especfica que se quiere
manejar. As las respuestas pueden variar desde resultados excelentes, por ejemplo
en un nio con impulsividad y agresividad como sntomas principales sobre los
cuales se dio tratamiento, hasta resultados discretos que requieren un tiempo mayor
para observar la respuesta, como por ejemplo en aquel nio en quien el sntoma
fundamental es la inatencin que afecta su desempeo escolar. Adicionalmente a
estas caractersticas, cada individuo tiene una respuesta diferente a los diferentes
tipos de estimulantes y una respuesta positiva o negativa ante ellos no condiciona la
presentacin del mismo tipo de respuesta con otro estimulante.

Contraindicaciones para el uso de estimulantes

Conocida hipersensibilidad al medicamento; sera la nica contraindicacin


absoluta.
Pacientes con tics o sndrome de Tourette; en estos pacientes su uso es
controvertido, una cuidadosa evaluacin de los riesgos y los beneficios debe ser
considerada en estos pacientes.
Pacientes con antecedentes de psicosis o esquizofrenia; adems pueden causar
cuadros psicticos a dosis elevadas en pacientes susceptibles.
Pacientes con historia personal o familiar de abuso de drogas, deben tener un
monitoreo cuidadoso y una persona responsable de la medicacin.

Interacciones Medicamentosas

Los estimulantes del SNC no deben ser adminsitrados con inhibidores de

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la monoamino - oxidasa o hasta 15 das despus de que estos hayan sido


suspendidos, para evitar la aparicin de crisis hipertensivas.
El uso concomitante de antidepresivos tricclicos y estimulantes, aumenta los
efectos de ambas medicaciones.
Los estimulantes pueden potenciar los efectos de medicaciones simpticomimticas y disminuir los efectos sedantes de los antihistamnicos y benzodia
cepinas.
Potencian los efectos anticonvulsivantes de la fenitoina y el fenobarbital.
El litio puede disminuir los efectos de los estimulantes.

Efectos Secundarios

En trminos generales, son medicaciones seguras, y con pocos efectos


indeseables. El metilfenidato presenta efectos secundarios menos frecuentes y
menos severos que los otros estimulantes del SNC.
El mayor efecto secundario en nios es la disminucin del apetito durante el
tiempo de tratamiento y disminucin del sueo. Sin embargo con un cuidadoso
seguimiento, estos efectos secundarios, de manera muy poco frecuente condicionan
la suspensin del tratamiento.
Otros efectos secundarios menos comunes incluyen: cefalea y/o dolor
abdominal. Irritabilidad y/o somnolencia, en cuyo caso debe hacerse una cuidadosa
revisin de la dosis y el tipo de medicacin que recibe el paciente.
Algunos padres describen lo que se ha denominado efecto de rebote, que
significa que una vez que se termina el efecto de la medicacin, el nio se torna
mucho ms activo, irritable y difcil de controlar. En estos casos tambin debe
realizarse una cuidadosa evaluacin de la dosis y tipo de estimulante que viene
recibiendo. Un pequeo grupo de nios tiene una disminucin de la tasa de
crecimiento, durante el tiempo que el nio recibe la medicacin, sin embargo esta
disminucin de la tasa de crecimiento es temporal, y normalmente se recupera
durante el tiempo en que suspende la administracin de estos medicamentos.
En trminos generales an cuando se consideran medicaciones bastante
seguras y los efectos secundarios generalmente no son importantes, es bsico
recordar que el tratamiento de los nios con TDAH, no solo incluye el uso de
ciertas medicaciones, ellos necesitan adicionalmente un adecuado soporte
educativo y psicolgico.
En Colombia, la nica medicacin con la cual contamos dentro de este grupo es
el metilfenidato. Otros estimulantes del SNC, an cuando no se consiguen en nuestro
medio, tambin han demostrado ser tiles en el tratamiento del TDAH, como son la
pemolina, la Dexedrina y el Adderall. En la Tabla 2 se resumen las propiedades
farmacocinticas de algunos estimulantes del sistema nervioso central.
Metilfenidato: indicado en nios con diagnstico de TDAH y en el tratamiento de la
narcolepsia. Dosificacin: en Colombia se consigue nicamente en la presentacin
de tabletas de 10 mg. En otros pases est disponible una presentacin de 20 mg de
liberacin lenta, sin embargo los estudios realizados para evaluar esta presentacin
no han sido consistentes con una mayor eficacia en el uso de la presentacin de
liberacin lenta. La vida media oscila entre 212 horas y 4 horas, con lo cual es
necesaria la administracin de una o ms dosis al da. La dosis recomendada oscila
entre 5 mg al da y 60 mg al da, en general se administra una dosis promedio
de 0,3 a 0,7 mg/kg de peso, por dosis en una o dos dosis al da. El ajuste de

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Tabla 2. Propiedades farmacocinticas de algunos estimulantes del sistema nervioso central.

Medicacin
Sitio de metabolismo
Principal metabolito
Pico niveles sricos
Vida media srica
Principal ruta de excrecin

Metilfenidato (Ritalina)
Hgado = 75%
Acido ritalnico farmacolgicamente inactivo
1,9 horas (rango 0,3-4,4 horas)
2 21/2 hrs
Excrecin renal 70-80% como cido ritalnico en
24 hrs

Medicacin
Sitio de metabolismo
Principal metabolito

Sulfato de dextroanfetamina (Dexedrina)


Hgado
P-hidroxilacin, N-demetilacin,
Deaminacin y conjugacin
2 horas por tableta
8-10 horas liberacin lenta / 6-8 horas en nios
10-12 horas en adultos
Se excreta sin cambio por el rion, de acuerdo con el
pH entre un 2-3% en orina alcalina, a 80% en orina
cida

Pico niveles sricos


Vida media srica
Principal ruta de excrecin

Medicacin
Sitio de metabolismo
Principal metabolito
Pico niveles sricos
Vida media srica
Principal ruta de excrecin

Pemolina magnesio (Cylert)


Hgado
Conjugados de pemolina, cido mandlico y otros
producos
2-4 horas
8- 12 horas
Excrecin renal, 40-50% sin cambios ms 25-40%
como metabolitos producidos en el hgado

la dosis, debe hacerse de manera individual de acuerdo con las necesidades


particulares del paciente.
Sulfato de dextroanfetamina: no se encuentra disponible en el mercado
colombiano. Ha sido tambin aprobada internacionalmente para el tratamiento del
TDAH. La vida media es de aproximadamente 68 horas, por lo cual puede ser
usada una sola vez al da en algunos nios. Adicionalmente existe en Estados
Unidos una presentacin (Adderall) que combina sulfato de dextroanfetamina, con
aspartato de dextroanfetamina y sacarato de dextroanfetamina, con el fin de obtener
los beneficios de una medicacin de accin rpida y una de accin prolongada.
Los beneficios de esta medicacin comparada con la tradicional presentacin
de dexedrina, no han sido suficientemente evaluados. El Adderall, tampoco se
encuentra disponible en el mercado colombiano.
Se han informado un mayor nmero y frecuencia de efectos secundarios con la
Dexedrina que con el metilfenidato. En general se utiliza en nios pequeos
(entre 3 y 6 aos) o en aquellos que no han mostrado una buena respuesta al
tratamiento con Ritalina.
Est recomendado para el tratamiento de nios con diagnstico de TDAH,
mayores de seis aos. Produce efectos similares que la Dexedrina y la Ritalina

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en el SNC, pero con menos efectos simpaticomimticos. Su vida media es de


aproximadamente 12 horas, 90% es excretada por los riones, hasta 40-50% se
excreta sin metabolizarse. Las principales ventajas de esta medicacin, son su
vida media prolongada, lo que permite la administracin de una sola dosis al da,
la menor frecuencia de efectos secundarios a su actividad simpaticomimtica,
sin embargo su eficacia en trminos generales es menor que con la Dexedrina
y la Ritalina.
Entre los efectos secundarios que se han descrito con esta medicacin, se incluyen,
la elevacin de las enzimas hepticas ligeramente en 1 a 3% de los pacientes, que
en general son reversibles al suspender la medicacin, sin embargo una cuidadosa
observacin es necesaria en estos pacientes. Se ha descrito la aparicin de
movimientos anormales en pacientes que reciben pemolina, especialmente asociado
a un incremento rpido de la dosis total administrada, por lo cual se recomienda
realizar incrementos lentos hasta obtener la dosis ideal. Dosificacin: tabletas
de 18,75 mg, 37,5 mg y 75 mg. En nios mayores de seis aos, se recomienda
iniciar con una dosis de 37,5 mg al da, con incrementos de 18,75 mg semanales de
acuerdo con la necesidad, sin exceder una dosis total de 112,5 mg al da.
Cafena: an cuando anecdticamente se ha considerado como un tratamiento
til en los nios con TDAH, no se ha demostrado cientficamente que tenga un
efecto positivo en el control de los comportamientos que exhiben estos nios.
Algunos estudios han demostrado que dosis altas (1,3 mg/kg/da-5 mg/kg/da),
pueden producir un efecto moderado en pruebas de atencin en algunos nios,
pero con un incremento significativo en los niveles de ansiedad, despus de
la ingesta de cafena.
Si los estimulantes del sistema nervioso central no son efectivos, o existen otros
sntomas asociados, otras medicaciones han sido utilizadas.

Antidepresivos tricclicos

Son considerados la segunda eleccin en pacientes que no responden a los


estimulantes del SNC, o en aquellos en que los efectos secundarios crean un
problema clnico para continuar su uso. Son considerados de primera eleccin en
aquellos pacientes en los cuales el diagnstico de TDAH coexiste con depresin,
ansiedad o enuresis.
Los ms frecuentemente utilizados son: imipramina, desipramina, nortriptilina
y clomipramina.
La desipramina, ofrece menos riesgos cardiovasculares que la imipramina,
nortriptilina y clomipramina.
La clomipramina es especialmente usada en pacientes con sntomas
obsesivo-compulsivos.
La imipramina ha sido el ms estudiado en nios y adolescentes y generalmente
es utilizada como prototipo.
El mecanismo de accin de los antidepresivos triciclos en el TDAH es diferente
del mecanismo de accin en depresin y las dosis ptimas en estos nios son
generalmente menores que las que se utilizan en depresin, y el inicio de la
respuesta clnica es mucho ms rpida. Su efecto es principalmente en el control de
la hiperactividad-impulsividad, ms que en el control de la inatencin. Adicionalmente
incrementa el efecto de la Ritalina y otros estimulantes del SNC, por lo cual en

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Captulo 6
MT. Acosta

ocasiones se combinan estas dos medicaciones, para obtener mejor respuesta de


los estimulantes a una menor dosis total.
Al igual que con los estimulantes, los pacientes que no responden favorablemente
al uso de un antidepresivo, pueden tener una respuesta positiva con otro
antidepresivo tricclico.
Dado que los antidepresivos triciclicos tienen una vida media ms larga que los
estimulantes, los nios que reciben antidepresivos triciclicos son percibidos por sus
padres como ms tranquilos despus del periodo escolar que aquellos que solo
reciben Metilfenidato u otro estimulante del SNC.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al medicamento
Anormalidades en la conduccin cardaca. Un EKG previo y una cuidadosa historia
familiar buscando la existencia de problemas cardacos familiares es necesaria
en nios que reciban esta medicacin.
No deben ser administrados concomitantemente con los Inhibidores de la
MAO. Un periodo de 15 das debe ser considerado, despus de la suspensin
de los Inhibidores de la MAO y antes de la administracin de Antidepresivos
triciclcos.
Deben ser administrados con precaucin en pacientes susceptibles a sufrir
crisis convulsivas.
Pueden desencadenar cuadros psicticos en pacientes susceptibles o con historia
previa de esquizofrenia.
Efectos secundarios
Somnolencia, incoordinacin, insomnio, ansiedad, pesadillas
Alteraciones al EEG, convulsiones.
Pueden ocasionar discrasias sanguneas
Efectos anticolinrgicos como: estreimiento, sequedad de mucosas, visin
borrosa.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

El papel de los ISRS en el manejo del TDAH es controvertido, se han


recomendado especialmente como coadyuvante en el tratamiento con Metilfenidato,
en pacientes que tienen adems del diagnstico de TDAH, una o ms de las
siguientes comorbilidades: depresin, ansiedad, trastornos de comportamiento,
distimia, pacientes que no tienen una adecuada respuesta con solo metilfenidato.
Dentro de este grupo de medicaciones, las que ms frecuentemente se utilizan
son: fluoxetina, sertralina, fluvoxamina.

Otras medicaciones

Bupropion: especialmente utilizado en adultos, adolescentes y cuando coexisten


trastornos de conducta. No se encuentra disponible en el mercado colombiano.
Clonidina: es un agente antihipertensivo de accin central. Es un agonista alfa
2 noradrenrgico. Su efecto positivo en el tratamiento del TDAH, sugiere que el
sistema noradrenrgico juega un papel fundamental en la sintomatologa de los nios
y adultos con TDAH. Su vida media es de 12 a 16 horas y el pico plasmtico ocurre
entre las 3 y 5 horas despus de la administracin de la medicacin. El principal
efecto indeseable es la aparicin de somnolencia despus de la administracin. Los
efectos cardiovasculares no tienen una repercusin clnica importante en nios, sin

Captulo 6
Trastorno deficitario de atencin-hiperactividad

131

embargo se debe monitorizar la aparicin de hipotensin ortosttica. Se recomienda


iniciar con dosis bajas al momento de irse a dormir, con un ajuste progresivo de la
dosis de acuerdo a la respuesta. Es especialmente til en el manejo de pacientes
con Tics y Sndrome de Tourette que adicionalmente tienen TDAH, en pacientes
con agresividad, trastornos del comportamiento y baja tolerancia a la frustracin,
pero parece ser mucho menos efectivo que los estimulantes en el manejo de los
trastornos de atencin. La instauracin del tratamiento, as como la suspensin
del mismo, debe hacerse de manera gradual, para disminuir la frecuencia de
efectos secundarios indeseables. Dosificacin: en Colombia se dispone de la
presentacin en tabletas para administracin por va oral. Tabletas de 150 g.
En otros pases se cuenta con tabletas de 100, 200 300 g y parches drmicos
que liberan de manera programada, de 100, 200 300 g, diariamente y deben
ser cambiados una vez por semana.
Tioridazina (Meleril): se utiliza en el tratamiento de nios con TDAH y problemas
comportamentales severos, caracterizados por hiperexitabilidad, conducta explosiva,
excesiva actividad motora, agresividad, labilidad emocional. Especialmente en
nios con bajo coeficiente intelectual, en los cuales los estimulantes pueden
empeorar la sintomatologa comportamental. Algunos estudios informan una
mejor respuesta teraputica asociada a un bajo coeficiente intelectual con esta
medicacin. Dosificacin: las dosis recomendadas oscilan entre 0,5 mg/kg/da
hasta un mximo de 3 mg/kg/da, la severidad del trastorno determina el esquema
de manejo en estos nios.
Velafaxina (Efexor): es un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y
norepinefrina y dbil inhibidor de la recaptacin de dopamina. Se ha utilizado
como coadyuvante a los estimulantes, en individuos que adicionalmente presentan
ansiedad, depresin, distimia. Dosificacin: dosis inicial de 37,5 a 75 mg/da, la
dosis mxima recomendada es de 375 mg/da.
En la Tabla 3 se analizan algunos aspectos de las medicaciones utiliadas en
el tratamiento del TDAH.

Recomendaciones generales para el diagnstico y el tratamiento


del paciente con trastorno deficitario de atencin - hiperactividad

1. Siempre recuerde: estos son individuos sanos, inteligentes, pero que tienen
algunas dificultades para ser efectivos en sus desempeos. No considere
que por ser sanos e inteligentes, los problemas deben ser psicolgicos o
emocionales solamente. Es claro hoy en da que este problema tiene una
base biolgica bien definida.
2. Las manifestaciones generalemente estn presentes desde que son muy
pequeos, slo que no se les presta la atencin debida. Preste atencin a
las afirmaciones de los padres de que el nio es mucho ms inquieto de
lo normal.
3. Los padres con frecuencia han utilizado un sin nmero de estrategias
disciplinarias por las buenas o por las malas y no han funcionado. Haga
un recuento con los padres de las conductas del nio y las estrategias que
los padres han utilizado, generalmente ni los premios ni los castigos, resultan
tan efectivos en estos nios como en otros sin este problema. Este es un
punto clave en el diagnstico.
4. La llegada al colegio grande es generalmente el momento en el cual se hacen

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MT. Acosta

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Tabla 3. Medicaciones utilizadas en el tratamiento del trastorno deficitario de atencin-hiperactividad


en nios y adultos.

Tipo de medicacin
Nombre genrico

Dosis recomendadada
Presentacin comercial

Estimulantes SNC
Metilfenidato
Sulfato dextroanfetamina pemolina magnesio/sulfato
+ aspartato + sacarato dextroanfetamina
Dexedrina (no disponible en Colombia)
Cylert (no disponible en Colombia)
Adderall (no disponible en Colombia)
Ritalina
10 60 mg/da
Tabletas por 10 mg

Tipo de medicacin
Nombre genrico
Nombre comericial
Dosis recomendada
Presentacin comercial

Antidepresivos tricclicos
Imipramina/clomipramina/desipramina
Tofranil/Anafranil
Mxima de 2,5 mg/kg/da
Tabletas 10 mg, 25 mg/Tabletas 25 mg, 75 mg

Tipo de medicacin
Nombre genrico
Nombre comercial
Dosis recomendada

Inhibidores de la recaptacin de serotonina


Fluoxetina/sertralina/fluvoxamina/velanfaxina/
Prozac/Zolof/Luvox/Efexor
5 - 20 mg/da
50 - 200 mg/da
50 300 mg/da
37,5 375 mg/da
Tab. 20 mg, 5ml/20 mg
Tabletas 50 mg, 100 mg
Tabletas 50 mg, 100 mg
Tabletas 37,5, 50, 75 mg

Nombre comercial

Presentacin comercial

Tipo de medicacin
Nombre genrico
Nombre comercial
Dosis recomendada
Presentacin comercial

Neurolpticos
Tioridazina
Meleril
25 200 mg/da
Grageas 25, 50 mg

Tipo de medicacin
Nombre genrico
Nombre comercial
Dosis recomendada
Presentacin comercial

Agonista alfa 2 adrenrgico


Clonidina
Catapresan
75 300 g/da
Tabletas 150 g
Jarabe 25 mg/5 cc

Captulo 6
Trastorno deficitario de atencin-hiperactividad

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ms evidentes estos problemas, est atento a este proceso.


5. Las manifestaciones pueden incluir, problemas escolares y/o acadmicos,
problemas de relaciones interpersonales, problemas de comportamiento, de
acuerdo con el tipo de TDAH que presenta el nio. Algunos son especialmente
inatentos, otros especialmente hiperactivos-impulsivos.
6. Entre ms temprano se haga el diagnstico, ms fcil y efectiva ser la
intervencin, no espere simplemente a ver si con el tiempo el nio coge
juicio.
7. No considere que los colegios o las estrategias de una fuerte carga disciplinaria
y con frecuentes actos punitivos, son los ms efectivos, solo lograr causar
efectos deletreos en la autoestima y el estado emocional del nio y empeorar
el problema.
8. Un adecuado conocimiento del problema por parte de los padres, los maestros y
en general las personas que trabajan con el nio, es fundamental para entender
cul es el papel que cada uno ejerce en el proceso teraputico.
9. Asesrese siempre de un profesional experimentado en el diagnstico y
tratamiento de este problema, esta es una importante clave de xito. El manejo
de las medicaciones a utilizar en cada caso y la necesidad de las mismas, debe
ser discutido con un experto en este tipo de problemas.
10. Nunca olvide que el TDAH tiene un patrn hereditario muy importante, considere
las caractersticas de los padres dentro del proceso de tratamiento.
11. El diagnstico y tratamiento de estos pacientes no es una carrera de 100
metros, sino una maratn, solo el ms persistente a lo largo del tiempo dentro
del tratamiento, ser el ms exitoso al final del camino. Tmese su tiempo para
organizar una estrategia teraputica efectiva. No olvide que son muchos los que
tienen un papel fundamental en el proceso (colegio, familia, etc.).

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