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Clasificacin y aplicaciones de colgajos

El uso de colgajos y suplemento de sangre intacta ha revolucionado la ciruga plstica. Hoy en


da, el cirijano plastico enfrentado el defecto de tejido blando con una plataforma de opciones.
El colgajo de msculo, el colgajo musculocutaneo, el colgajo fasciocutaneo, y las diferentes
tecnicas de transplante microvascular de tejido compuesto han hecho posible mayores
avances en la ciruga plastica. Aplicando un conocimiento preciso e la anatomia de la piel,
muscul, hueso, y fascia en la planeacin de procedimientos reconstructivos, el cirujano tiene la
habilidad de reestablecer la forma y funcion en defectos adquiridos y congenitos en la mayoria
de las regiones topograficas.
Las modificaciones y mejoras en el diseo del colgajo ofrece una considerable variedad y
versatilidad en las tcnicas disponibles para su uso en la ciruga reconstructiva. Por la
aplicacin de los principios de diseo del colgajo y la tcnica, es posible simplificar el enfoque
al defecto quirrgico. La cobertura, la forma y la funcin son los tres factores ms importantes
para determinar un resultado exitoso. A travs de un anlisis cuidadoso de cada defecto
quirrgico individual, el mtodo ms apropiado de reconstruccin puede ser seleccionado. En
este captulo se revisa la clasificacin colgajos y da ejemplos de su aplicacin.
HISTORIA:
El uso de colgajos para la ciruga plstica reconstructiva se remonta al ao 600 aC, cuando la
primera solicitud registrada de colgajos pediculados para la reconstruccin nasal se atribuye a
la Samhita Sushruta. Los primeros colgajos se centraban en la cabeza y el cuello, as como la
extremidad inferior porque las heridas en estas regiones fallan ante la curacin por intencin
secundaria. Los primeros colgajos utilizados ahora seran considerados como un patron de
colgajos aleatorio; porque no se basa en un suministro de sangre especfico y se usaron sin
una comprensin de cmo y por qu funcion. Tagliacozzi utiliz un colgajo de base distal del
brazo en un procedimiento de dos etapas. Mucho de este conocimiento fue olvidado hasta el
siglo 19, cuando el cirujano Carpue Ingls utiliz con xito un colgajo frontal para reconstruir la
nariz de dos oficiales. La publicacin de Rhinoplastik por von Graefe en 1818 continu
avanzando en la utilizacin de estas tcnicas. La atencin en el siglo XX se seguia centrando
en colgajos aleatorios. Se encontr que la nica manera de aumentar la supervivencia de
estos colgajos era realizar un retraso quirrgico.Un anatomista alemn, Carl Manchot,
demuestra el concepto de territorios cutneos anatmicas prestados por buques consistentes
en Die des Hautarterien Krpers menschlichen, publicado en 1889. Tansini describi la isla del
colgajo musculocutneo del dorsal ancho en 1906. Davis, 7 Manchot de acreditacin,
demostr colgajos musculares y fasciales axiales y pedculo, as como las aletas compuestas
en 1919. McGregor introdujo el colgajo de msculo temporal, lo que permiti tercio medio e
inferior de la cara sin cobertura de la zona donante deformidad asociada con el colgajo frontal
previamente popular. Cobertura del tercio inferior de la cara, as como de defectos orales y
del esfago fueron realizados por Bakamjian con el uso del colgajo deltopectoral. La
disponibilidad de la frente, temporal, y los colgajos deltopectoral, cambiron el enfoque de la
ciruga de cancer extirpable de cabeza y cuello de con un nuevo nfasis en la reconstruccin
inmediata.
El colgajo de msculo para reconstruccin de la extremidad inferior fue descrito inicialmente
por Stark para la cobertura de sitios de desbridamiento de la osteomielitis.
Desafortunadamente, este informe pas desapercibida hasta Ger reconocido que los msculos
de las piernas son una fuente de tejido bien vascularizado para la cobertura de la pierna.
Aunque Owens, en 1955, utiliza un colgajo compuesto que consiste en el msculo
esternocleidomastoideo con piel suprayacente para la reconstruccin de cabeza y cuello, el
concepto de que los vasos musculocutneos perforantes proporcionan un territorio cutneo
para msculos superficiales se inform por primera Orticochea13 en 1972. Poco despus, los
cirujanos hicieron contribuciones significativas hacia la definicin de los colgajos, la expansin
y el uso de colgajos musculares y musculocutneos en cirugas reconstructivas. Contribuciones
importantes incluyeron el concepto de territorio cutneo de msculos superfciales, la

anatoma de los msculos incluyendo arcos especficos de rotacin, aplicaciones decolgajos


musculares y colgajos musculocutneos de mama, pecho, extremidades, reconstruccin de
cabeza y cuello y transplante microquirrgico. En 1981, Ponten reconocido la entrada de vasos
septocutaneos perforantes que recubren a la circulacin de la piel. Sobre la base de esta
observacin, el concepto de colgajos fasciocutneos se introdujo. Al igual que el colgajo de
msculo, el colgajo septocutaneo fue descrita inicialmente en la extremidad inferior, pero el
principio de el colgajo fasciocutneo, basado en msculo, la fascia, y asociados territorios
cutneos, se aplic rpidamente a todas las regiones corporales (tabla 16.1)
600
BC

Sushruta Samhita1 Pedicle flaps in


reconstruction

the

face

and

forehead

for

nasal

1597 Tagliacozzi2

Nasal reconstruction by tubed pedicle flap from arm;


described "delay" of pedicle flap

1896 Tansini157

Latissimus dorsi musculocutaneous


reconstruction(post-mastectomy)

1920 Gillies329

Tubed pedicle flap

1946 Stark10

Muscle flaps for osteomyelitis

1955 Owens

12

1963 McGregor

breast

Temporalis flap
330

Deltopectoral flap

11

1971 Ger

Lower extremity musculocutaneous flap

1972 McGregor
Jackson331

and Groin flap

1972 Orticochea13
1977 McCraw et al

1981 Ponten23

for

Compound neck flap


8

1965 Bakamjian

1981 Mathes
Nahai16

flap

Musculocutaneous flaps
14

Musculocutaneous territories
and Classification of muscle flaps based on vascular anatomy
Colgajo fasciocutaneo

A partir de finales de 1970, una proliferacin de tcnicas innovadoras en la literatura


quirrgica en todo el mundo definido nuevos datos anatmicos y aplicaciones de los sistemas
de colgajo muscular, musculocutneo, fascial, y fasciocutneos. Muchas de estas innovaciones
de colgajos se citan a lo largo de esta nueva edicin de la Ciruga Plstica. Estos avances en la
definicin y aplicacin de colgajos han cambiado todo el enfoque de la ciruga plstica. Con el
aislamiento de los pedculos vasculares en colgajos musculares y de base de fascia, el
trasplante microquirrgico se pueden seleccionar cuando el colgajo ideal est fuera de un arco
tradicional y seguro de giro a la zona del receptor (sitio de la reconstruccin). Con la definicin
de territorios musculocutneo y fasciocutneo, un expansor se puede utilizar para ampliar las
dimensiones de el colgajo y an as asegurar el cierre directo de la zona donante. La escalera
reconstructiva, introducida en 1982, su uso era apropiado en la eleccin de los mtodos de
reconstruccin que garantizaran la seguridad en el proceso de reconstruccin. Ahora, la forma
ideal y funcin se puede lograr por procedimientos complejos sin comprometer la seguridad.
Adems, deformidad del sitio donante se evita frecuentemente porque la aleta puede ser
precisa adaptada o expandido para encajar el defecto. En 1997, fue introducido el trianguo
reconstructivo. El cirujano puede elegir el colgajo de transposicin, el trasplante
microquirrgico, o la expansin del tejido con los objetivos de lograr la forma y la funcin en la
zona receptora, evitando la deformidad de la zona donante, y proporcionar seguridad en toda
la empresa reparadora. La siguiente informacin describe el desarrollo de los sistemas de
colgajos, define la anatoma vascular, y proporciona una visin general de las clasificaciones

de los colgajos y aplicaciones. La escalera reconstructiva y reconstructiva del tringulo se


comparan, y esto sirve como una base para la seleccin de las opciones de reconstruccin
ofrecidos a travs de esta edicin.
CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS
Un colgajo se compone de tejido que se moviliza sobre la base de su anatoma vascular. Un
colgajo puede estar compuesto de, la piel, la piel y fascia de la piel y el msculo, o la piel,
msculo y hueso. Debido a que la circulacin hacia el tejido que se moviliza es crucial para la
supervivencia del colgajo, el desarrollo de tcnicas de colgajo ha dependido de la definicin de
la anatoma vascular de la piel y los tejidos blandos subyacentes. Un concepto temprano de la
anatoma vascular, ya que se referan a la ciruga de colgajos ,era la idea de que la circulacin
de la piel se basa en el plexo subdrmico longitudinal (Fig. 16-1). Un colgajo de patrn
aleatorio basado en este plexo subdrmico (Fig. 16-2) fue diseado para permitir la elevacin
de un colgajo rectangular de piel y tejido subcutneo con una relacin de longitud a anchura
en el intervalo de 2 a 1.5:1. Aunque limitada en su alcance, el colgajo de patrn aleatorio
puede ser elevado y girar para proporcionar a la piel y del tejido subcutneo viable para cubrir
una herida adyacente. colgajos comunes basados en el plexo subdrmico incluiye el colgajo
bipediculado, colgajos de avance (es decir, V a Y), y la circulacin de rotacin o transposicin
colgajos (figura16-3).

Figura 16-1.Irrigacin sangunea. Debido al tejido transferido es crucial para el diseo del
colgajo y la supervivencia, el desarrollo de tcnicas de colgajo ha dependido de la definicin
de la anatoma vascular de la piel y del tejido blando subyacente. (De Mathes SJ, Nahai F:
Ciruga reconstructiva:.. Principios, anatoma, y la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone,
1997)
Histricamente, los intentos de utilizar un colgajo de patrn aleatorio basado en la circulacin
subdrmica distante del sitio de la herida finalmente result en la introduccin del colgajo de
pediculo entubado. A travs de una serie de retrasos con el uso del diseo del colgajo
bipediculado inicial, el arco de rotacin del colgajo de piel se increment. Alternativamente, el
colgajo se une a un brazo portador, que posteriormente,el brazo portador del colgajo de
patrn aleatorizado de la regin de un solo cuerpo, requiere ser desplazado (zona donante) a
otra (zona receptora) (Fig. 16-4). Este uso del colgajo de patrn aleatorizado con mltiples
retrasos o al brazo portador permite la reconstruccin de defectos complejos distantes, sobre
todo en la regin de cabeza y cuello, y la cobertura de las heridas compuestas cuando el tejido
local no estaba disponible o gravemente daados. A pesar de ello, el colgajo de patrn
aleatorizado no proporcion nueva fuente de circulacin en el traslado a un sitio distante. As,
el xito de estos colgajos depende en ltima instancia del entorno local de la herida para su
nutricin.

Figura 16-2 patrn aleatorio solapa. Inicialmente, el plexo subdrmico se considera la fuente
de suministro de sangre a la piel. Esta red de canales arterial y venosa est orientada paralela
y adyacente a la superficie de la piel. Un colgajo de patrn aleatorizado basado en este plexo
subdrmico se desarroll para permitir la elevacin de un colgajo rectangular con una relacin
de longitud a anchura de aproximadamente 2:1. Aunque limitada en su alcance, este colgajo
puede ser elevado y girar para proporcionar a la piel y del tejido subcutneo viable para cerrar
una herida adyacente. (De Mathes SJ, Nahai F: Ciruga reconstructiva:.. Principios, anatoma, y
la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone, 1997)
Otras restricciones de colgajos aleatorios incluyen el arco limitado de rotacin, la proximidad
de la solapa a la herida, y la zona asociada de la lesin y la disminucin bacteriana resistencia.
Dadas las limitaciones vasculares del colgajo
de patrn aleatorio, los investigadores
intentaron diferentes medios por los cuales para maximizar el rea potencial de un colgajo,
que condujo al concepto de retraso de colgajo. Aunque el procedimiento de demora ha sido
utilizado durante cientos de aos, no fue hasta el ao 1900 que el concepto fue reconocido.
Blair introdujo el trmino transferencia tarda en 1921. En el siglo 16, Tagliacozzi retras sus
colgajos superiores del brazo haciendo incisiones paralelas a travs de la piel y del tejido
subcutneo que recubre el msculo bceps. En 1965, utilizando el modelo porcino, Milton
investig la eficacia de cuatro mtodos diferentes de retrasar un colgajo. Se encontr que en
el desarrollo de un colgajo bipediculado, la mejor forma de retraso fue haciendo dos incisiones
y socavando la piel entre las incisiones. El objetivo de un colgajo retardado es mejorar la
circulacin del colgajo, asegurando la supervivencia del colgajo despus del avance, la
transposicin, o el trasplante a un sitio de defecto. Retardo del colgajo puede ser utilizado para
aumentar la circulacin al msculo o fascia o para mejorar las conexiones vasculares al
territorio cutneo suprayacente o estructuras adyacentes para ser incluido durante las
elevaciones de pestaa (tendn, fascia y el hueso). Aunque retardo puede realizarse por
medios bioqumicos para mejorar la perfusin del colgajo, actualmente el mtodo ms eficaz
para garantizar la demora es la manipulacin quirrgica del colgajo. Hasta la fecha, ningn
mtodo farmacolgico ha superado la reproducibilidad de retardo quirrgico y el grado en
demora quirrgica protege contra la necrosis del colgajo. Hay dos teoras que describen el
posible mecanismo por el cual el fenmeno de retardo impide la necrosis de piel. El primero es
que el retraso aclimata la solapa a la isquemia (tolerancia), que le permite sobrevivir con
menos flujo de sangre que normalmente se requiere. Esta teora sugiere que el retraso de
adaptacin vascular causa cambios metablicos a nivel celular dentro del tejido. La segunda
teora es que mejora la vascularidad de retardo mediante el aumento de flujo a travs de
vasos preexistentes, reorganizar el patrn de flujo de la sangre a ms isqumico areas.31, 32
Sobre la base de los datos experimentales, parece que ambos de estos mecanismos, ya sea
directa o indirectamente, contribuir a los efectos beneficiosos de la demora quirrgica.
Independientemente de los mecanismos subyacentes, la obra ms experimental de demora
quirrgica demuestra cambios en el nivel de la microcirculacin.
El retraso del colgajo quirrgico se lleva a cabo de dos maneras: retardo estndar, con una
incisin en la periferia del territorio cutneo o elevacin parcial del colgajo, y retraso
estratgico, con la divisin de los pedculos seleccionados a el colgajo para mejorar la
perfusin a travs del pedculo restante o pedculos.
Los aspectos tcnicos de la demora quirrgica estndar para mejorar la circulacin son
sencillos. El territorio cutneo del colgajo es esbozado, y las incisiones se realizan a travs de
toda o parte de la frontera de un territorio cutneo planificada (Fig. 16-5). El colgajo es
socavado mnima o parcialmente. Las incisiones se cierran. El colgajo se eleva despus de 10
a 14 das. Se ha demostrado que despus de 1 semana, el flujo de sangre en el rea de
retardo llega a su mximo
.

Figura 16-3 Una ilustracin de la tcnica retraso colgajo bipediculado. B, colgajo de avance.
Nota sitio donante cerrado directamente. Colgajo basado en perforantes vasculatura
subyacente. C, colgajo de rotacin. Nota corte trasero en la base del colgajo o injerto de piel
para el cierre de la zona donante. (De Mathes SJ, Nahai F: Ciruga reconstructiva:.. Principios,
anatoma, y la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone, 1997)

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Figure 16-4 A to E, Historically, attempts to use a random-pattern flap
based on subdermal circulation distant from the wound site eventually
resulted in the introduction of the tubed pedicle flap. The arc of rotation of
the skin flap was increased through a series of delays, or alternatively, the

flap was attached to an arm carrier. The flap was subsequently shifted
from the donor site to the recipient site. (From Mathes SJ, Nahai F:
Reconstructive Surgery: Principles, Anatomy, and Technique. New York,
Churchill Livingstone, 1997.)

Figura 16-4 A a E, Histricamente, los intentos de utilizar un colgajo de patrn aleatorio basado
en la circulacin subdrmica distante del sitio de la herida finalmente result en la
introduccin de la solapa de entubado pedculo. El arco de rotacin del colgajo de piel se
aument a travs de una serie de retrasos, o alternativamente, la aleta se une a un vehculo
brazo. El colgajo se cambi posteriormente de la zona donante a la zona receptora. (De
Mathes SJ, Nahai F: Ciruga reconstructiva:.. Principios, anatoma, y la tcnica de Nueva York,
Churchill Livingstone, 1997)
La estrategia de retraso del pediculo se logra mediante la realizacin de incisiones en la
frontera del territorio colgajo cutneo planificada. La diseccin es profunda a cualquiera de
msculo o fascia, dependiendo del tipo de aleta, para llegar a pedculos entren en el territorio
solapa. Estos pedculos se dividen y se cierra la incisin. Segunda etapa de elevacin del
colgajo se realiza despus de un perodo de 2 semanas. La eficacia del retraso estratgico
basado en la ligadura del pedculo vascular dominante se demostr inicialmente en el modelo
inverso del colgajo musculocutneo recto interno. Este tipo de retardo se suele plantearse en
pacientes con factores de riesgo para la isquemia del colgajo (es decir, historia de tabaquismo,
la obesidad, la radiacin terapia, cicatriz abdominal). Un ejemplo de una indicacin para un
retraso quirrgico estratgica sera un paciente que va a someterse a la reconstruccin de
mama con un TRAM. Se ha demostrado que pacientes de alto riesgo quirrgico pueden
beneficiarse del retraso. Adems, se ha demostrado que el retardo reduce potencialmente la
incidencia de complicaciones de la pared abdominal. Nuevas tcnicas para la demora
estratgica estn diseados para minimizar la longitud de la incisin y la morbilidad
relacionada con el procedimiento . Las tcnicas endoscpicas pueden permitir la visualizacin
y la divisin de los pedculos con incisiones mnimas. Tcnicas de radiologa intervencionista
tambin se pueden usar para ocluir pedculos dominantes o secundarios al territorio para
mejorar la perfusin de los pedculos de colgajo restantes.
Aunque histricamente, la tcnica de retardo se usa con menos frecuencia debido al desarrollo
de mejores tcnicas, incluyendo la axial, musculocutneo, fasciocutneo, la transposicin y
colgajos libres microvasculares. Como con el colgajo de patrn aleatorizado, la limitacin del
colgajo de retraso es que un suministro de sangre en paralelo no es eficiente. Retraso de
colgajo tambin tiene desventajas: una operacin preliminar es necesaria; lesin inadvertida
del pedculo deseada para el diseo del colgajo es posible, y tejido de la cicatriz resultante en
el sitio de retraso de colgajo puede perjudicar la posterior manipulacin y la insercin de la
solapa en el sitio receptor.

El fenmeno se puede producir retraso en parte, de un estado simpaticoltico que resulta de


cortar la inervacin simptica de los vasos y la vasodilatacin posterior. Los medicamentos
que bloquean la vasoconstriccin o vasodilatacin aquellos que pueden ser de valor terico.
Se han hecho intentos para estimular el fenmeno de retardo farmacolgicamente mediante la
manipulacin de los sistemas nerviosos autnomo. Aunque retraso farmacolgico es de
importancia terica, los estudios adicionales se deben hacer para probar su eficacia.
El concepto errneo de que la circulacin de la piel se basa en una red longitudinal vascular
independiente de las estructuras ms profundas retras la bsqueda de nuevos colgajos. Unas
pocas reas aisladas con vasos cutneos directos permitido la elevacin del colgajo sin la
restriccin proporcin de 2:1 de longitud a anchura (solapa por ejemplo, frente mediana). Sin
embargo, la necesidad de largas aletas sin un procedimiento de retardo requerido como
resultado la identificacin de aletas con territorios vasculares especficos basado en el curso
de los pedculos vasculares superficiales con una alineacin axial (Fig. 16-6). Colgajos axiales
basados en este concepto incluyen la frente lateral (arteria temporal superficial), ingle
deltopectoral (internos ramas mamarias), superficial (arteria iliaca circunfleja superficial) y
dorsal del pie (arteria dorsal del pie). El desarrollo de estos colgajos axiales ha tenido un
tremendo impacto en la reconstruccin, sobre todo en el extremo de cabeza y cuello y
extremidad superior.

Figura 16-6 A, un colgajo de patrn axial puede estar basado en la arteria temporal superficial
(D) y sus sucursales. B, un colgajo axial sobre la base de la arteria temporal superficial y rama
parietal (colgajo temporoparietal) puede ser utilizado para reconstruir defectos de la frente.
(De Mathes SJ, Nahai F: Ciruga reconstructiva:.. Principios, anatoma, y la tcnica de Nueva
York, Churchill Livingstone, 1997)
Los colgajos axiales ms largos y no retrasados hicieron la reconstruccin inmediata de
posibles defectos en la cabeza y el cuello, la ingle y las extremidades superiores y estimul la
bsqueda de nuevos colgajos basados en consonancia pedculos vasculares en el tronco y las
extremidades. La muscular fue identificada inmediatamente como una fuente de tejido que
podra ser separada de su origen normal o la insercin y la transposicin de un colgajo sobre la
base de su principal (dominante) suministro vascular (fig. 16-7A). Un anlisis ms detallado de
la circulacin de la piel, a travs de la investigacin anatmica y clnica, revel que existen
importantes vasos musculocutneo perforantes que suministran la piel suprayacente,
alterando el enfoque de batir diseo (fig. 16-7B) 0,13-15 Este hecho condujo a la idea de que
los msculos y la fascia tienen distintas pedculos vasculares. El xito de los colgajos
musculares en ciruga reconstructiva se basa en el suministro de sangre segura. Con el
conocimiento de la ubicacin y subsecuente preservacin de los pedculos vasculares a los
msculos, cada msculo se puede girar como un colgajo.
COLGAJOS MUSCUCLARES Y MUSCULOCUTANEOS

En 1981, Mathes y Nahai describe un sistema de clasificacin para los msculos basado en las
siguientes relaciones anatmicas entre el msculo y sus pedculos vasculares:
El origen regional del pedculo de entrar en el msculo;
El nmero y el tamao del pedculo;
La ubicacin del pedculo con respecto al origen del msculo y la insercin y
Los patrones angiogrficos de los vasos intramusculares.
Este sistema de clasificacin permite al cirujano para categorizar el msculo diversos y
colgajos musculocutneos claramente diferentes, grupos clnicamente aplicables basado en la
anatoma vascular. Hay cinco diferentes patrones vasculares mediante el cual se clasifican los
diversos msculos. (Fig. 16-8)
Tipo I msculos son suministrados por un solo pedculo vascular (Tabla 16-2).
TIPO II: VASCULAR DOMINANTE pedculo y pedculo menor

Figura 16-7 Un diseo de colgajo de msculo. B, colgajo de rotacin msculo arco. C, arco
colgajo de rotacin musculocutneo. (De Mathes SJ, Nahai F: Ciruga reconstructiva:..
Principios, anatoma, y la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone, 1997)
Tipo II: msculos son suministrados por tanto un pedculo vascular dominante y menor. La
vascular mayor pedculo principal generalmente mantener la circulacin de estos msculos
despus de la elevacin de la aleta cuando los pedculos menores se dividen. Este es el patrn
ms comn de circulacin observado en el msculo humano (Tabla 16-3).
TIPO III: dos pedculos DOMINANTES
Tipo III msculos poseen dos pedculos vasculares grandes de distintas fuentes vasculares.
Estos pedculos o bien tienen una fuente separada regional de la circulacin o se encuentran
en lados opuestos del msculo. Divisin del pedculo durante la elevacin del colgajo rara vez
resulta en la prdida de msculo dentro de su distribucin vascular. El msculo entero
normalmente puede sobrevivir en una de sus dos pedculos vasculares dominantes. Este
patrn vascular permite que el msculo se puede dividir, permitiendo el uso de slo una parte
del msculo como un msculo o colgajo msculo cutneo (Tabla 16-4).
TIPO IV: segmentario pedculos vasculares
Tipo IV msculos son suministrados por segmentarias pedculos vasculares que entran a lo
largo del curso del vientre muscular. Cada pedculo proporciona la circulacin a un segmento
del msculo. Divisin de ms de dos o tres de los pedculos durante la elevacin de un colgajo
puede dar lugar a necrosis muscular distal (Tabla 16-5).

Figura 16-8 Mathes-Nahai clasificacin de los colgajos musculares y musculocutneo. Modelos


de la anatoma vascular: tipo I, un pedculo vascular, tipo II, dominante pedculo y menor
pedculo, tipo III, dos pedculos dominantes; tipo IV, segmentarias pedculos vasculares, tipo V,
un pedculos dominantes segmentarias pediculares y secundario. (De Mathes SJ, Nahai F:
Clasificacin de la anatoma vascular de los msculos:.. Correlacin experimental y clnica
Plast Surg Reconstr 1981; 67:177)
TIPO V: uno dominante pedculo vascular Y pedculos vasculares segmentarios secundarios
Abductor digiti minimi (hand)
Abductor pollicis brevis
Anconeus
Colon
Deep circumflex iliac artery
First dorsal interosseous
Gastrocnemius, medial and lateral
Genioglossus
Hyoglossus
Jejunum
Longitudinalis linguae
Styloglossus
Tensor fascia lata
Transversus and verticalis linguae
Vastus lateralis
Tipo V msculos son suministrados por un solo pedculo dominante y secundario pedculos
vasculares segmentarios. Estos msculos tienen una gran dominante pedculo vascular cerca
de la insercin del msculo con varios pedculos segmentarios cerca del origen. La vasculatura
interna puede ser suministrada ya sea por la dominante o los pedculos segmentarios, y por lo
tanto el msculo puede ser elevado como una tapa en cualquiera de los sistemas vascular
(Tabla 16-6).
COLGASOS FASCIALES Y FASCIOCUTANEOS:
Abductor digiti minimi (foot)
Abductor hallucis
Brachioradialis

Coracobrachialis
Flexor carpi ulnaris
Flexor digitorum brevis
Gracilis
Hamstring (biceps femoris)
Peroneus brevis
Peroneus longus
Platysma
Rectus femoris
Soleus
Sternocleidomastoid
Trapezius
Triceps
Vastus medialis

Table 16-4. TYPE III VASCULAR PATTERN MUSCLES


Gluteus maximus
Intercostal
Omentum
Orbicularis oris
Pectoralis minor
Rectus abdominis
Serratus anterior
Temporalis
Un conocimiento cada vez mayor de la fuente de circulacin de la piel despus del
reconocimiento del msculo y sistema musculocutneo condujo a la identificacin de los
pedculos vasculares emergentes entre los msculos (septocutaneous pedculos) y entrar en la
fascia profunda. Elevacin de la piel con su fascia profunda represent una nueva base para el
diseo del colgajo vascular.

Table 16-5. TYPE IV VASCULAR PATTERN MUSCLES


Extensor digitorum longus
Extensor hallucis longus
External oblique
Flexor digitorum longus
Flexor hallucis longus
Sartorius
Tibialis anterior

Figura 16-9 arco colgajo fascial de rotacin. Un colgajo fascial consta de fascia separado de su
origen normal o insercin y transpuesto a otra ubicacin. (De Mathes SJ, Nahai F: Ciruga
reconstructiva:.. Principios, anatoma, y la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone, 1997)

Table 16-6. TYPE V VASCULAR PATTERN MUSCLES


Fibula
Internal oblique
Latissimus dorsi
Pectoralis major
Un colgajo fascial consiste fascia separado de su origen normal o insercin y adaptacin a otro
lugar (Fig. 16-9). Sin la piel que lo recubre y la grasa, lo que representa un colgajo delicado. Un
colgajo fasciocutneo, originalmente llamado un colgajo axial, incluye la piel, el tejido
subcutneo y la fascia subyacente, que puede ser distinta de la fascia que cubre el msculo
subyacente (Fig. 16-10). El suministro vascular se deriva en la base de el colgajo de
perforantes musculocutneas directos o ramas septocutaneous de las arterias principales
Los primeras colgajos faciales y fasciocutneo fueron descritos por Ponten en 1981 para la
reconstruccin de la extremidad inferior y por Tolhurst en 1983 para el tronco y la
reconstruccin axilar. Las investigaciones han demostrado que el sistema fasciocutneo
consiste en vasos perforantes que se derivan de las arterias regionales y pasar a lo largo de
los septos fibrosos entre vientres musculares o compartimentos musculares. Los vasos luego
se extienden a nivel de la fascia profunda, tanto arriba como abajo, para formar plexos, que a
su vez emiten ramas a la piel. En 1975, Schafer41 encontraron tres principales sistemas
vasculares de la fascia profunda: perforacin de las arterias de los msculos subyacentes que
emiten varias ramas radiantes, que perforan la fascia antes de continuar con el plexo
subdrmico, arterias subcutneas que se ejecutan en la grasa y la anastomosis con frecuencia
con el plexo superficial de la fascia profunda y unos con otros, y arterias subfascial derivados
de los septos intermuscular y se ejecuta en el tejido areolar suelto debajo de la fascia
profunda y al lado del plexo superficial y profunda.

Figura 16-10 colgajo fasciocutneo arco de rotacin. Un colgajo fasciocutneo, originalmente


llamado un colgajo axial, incluye la piel, el tejido subcutneo y la fascia subyacente, que
puede ser distinta de la fascia que cubre los msculos subyacentes. (De Mathes SJ, Nahai F:
Ciruga reconstructiva:.. Principios, anatoma, y la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone,
1997)
Estos pedculos consisten en una arteria (generalmente una rama de la arteria de la regin
anatmica especfica de la fascia y de la musculatura regional) y par de venas concomitantes
que drenan en las venas principales regionales correspondientes. Cutneo directo y pedculos
septocutaneos son bastante constantes en su lugar. Hay una mayor variabilidad en la
ubicacin de las perforantes musculocutneas. Estos pedculos vasculares constituyen una
base para determinados colgajos fasciales o fasciocutneo. Sobre esta base, Mathes y Nahai
han clasificado colgajos fasciales y fasciocutneo como tipos A, B y C (Fig. 16-11) .25

Figura 16-11 Mathes-Nahai clasificacin de los colgajos fasciales y fasciocutneo. Modelos de


la anatoma vascular: tipo A, directa cutneo pediculado; tipo B, septocutaneos pedculo, tipo
C, pedculo musculocutneo. (De Mathes SJ, Nahai F: Ciruga reconstructiva:.. Principios,
anatoma, y la tcnica de Nueva York, Churchill Livingstone, 1997)
Table 16-7. TYPE A FASCIAL AND FASCIOCUTANEOUS FLAPS
Deep external pudendal artery
Digital artery
Dorsal metacarpal artery
Gluteal thigh
Great toe (hallux)
Groin
Lateral thoracic (axillary)

Pudendal-thigh
Saphenous
Scalp
Second toe
Standard forehead
Superficial external pudendal artery
Superficial inferior epigastric artery
Sural artery
Temporoparietal fascia
Estudios anatmicos demuestran que el tipo A colgajos fasciocutneos tienen un pedculo
vascular a la fascia profunda que emerge de una fuente regional que cursa inicialmente por
debajo de la fascia profunda y eventualmente continua superficial a la fascia profunda. Esta
pedculo ofrece numerosas perforantes fasciocutneos a la piel. Debido a que el pedculo
tiende a curso de forma radial desde su fuente regional en su distribucin cutnea distal, el
colgajo se refiere a menudo como un colgajo axial. El curso largo, relativamente superficial de
la evaluacin pedculo dominante permisos por palpacin o la sonda Doppler (tabla 16-7).
El colgajo tipo B tiene un pedculo fasciocutneo septocutaneous, qu cursa entre los grupos
principales de msculos en un tabique intermuscular o entre los msculos adyacentes. Esta
pedculo se encuentra dentro del tabique intermuscular o el espacio potencial entre los
msculos adyacentes y suministros un sistema regional vascular fascial. Los mayores
pedculos septocutaneous son pedculos dominantes sobre los colgajos fasciocutneos
especficos y son bastante constantes en la localizacin (Tabla 16-8).

Table 16-8. TYPE B FASCIAL AND FASCIOCUTANEOUS FLAPS


Anterior lateral thigh
Anterior tibial artery
Deltoid
Dorsalis peds
Inferior cubital artery (antecubital)
Lateral arm
Lateral plantar artery
Lateral thigh
Medial arm
Medial plantar artery
Medial thigh
Peroneal artery
Posterior interosseous
Posterior tibial artery
Radial forearm
Radial recurrent
Scapular
Ulnar recurrent

Table 16-9. TYPE C FASCIAL AND FASCIOCUTANEOUS FLAPS


Anterior lateral thigh
Deltopectoral
Nasolabial
Median forehead
Thoracoepigastric (transverse abdominal)
Transverse back

En algunas regiones, las grandes perforadores musculocutneo entrar en la fascia profunda y


contribuyen tanto a la fascia profunda y la circulacin cutnea. El diseo de un colgajo
fasciocutneo puede basarse en estos vasos perforantes dominantes sin incorporacin del
msculo subyacente; este patrn vascular representa el tipo C colgajo fasciocutneo. Sin
embargo, aumentar la longitud del pedculo requerir diseccin proximal del pedculo a travs
del msculo a su fuente regional o la incorporacin de todo o parte del msculo en el diseo
del colgajo. Colgajos tipo C son generalmente el modelo anatmico utilizado para el colgajo
de perforantes en microciruga tejido compuesto trasplante (tabla 16-9).
Cormack y Lamberty tambin se clasifican los colgajos fasciocutneos basados en la anatoma
vascular. El tipo de un colgajo es suministrada por mltiples perforantes fasciocutneos que
entran en la base del colgajo y se extienden a lo largo de la longitud longitudinal. El colgajo
puede basarse proximal, distal, o como una isla. El colgajo de tipo B tiene una sola perforante
fasciocutnea, que es de un tamao moderado y es bastante consistente. Se pretende para el
uso como un colgajo libre. El colgajo tipo C se basa en mltiples perforantes de pequeo que
se ejecutan a lo largo de un tabique fascial. La arteria que suministra est incluido dentro del
colgajo. Puede basarse proximal, distal, o como un colgajo libre. El colgajo tipo D es un colgajo
osteomusculofasciocutaneos y se basa en mltiples perforantes de pequeo, similar al colgajo
de tipo C, pero tambin incluye una porcin de msculo y hueso adyacente. Puede basarse
proximal o distalmente en un pedculo o utilizarse para el trasplante microvascular de tejido
compuesto (Fig. 16-12).

Figura 16-12 Una clasificacin de los colgajos fasciocutneos. (De Cormack GC, Lamberty BG:..
Anatoma arterial de los colgajos cutneos Edimburgo, Churchill Livingstone, 1986)

Table 16-10. ABDOMINAL VISCERAL FLAP CLASSIFICATION


Circulation
Flap
Type
Pattern
Size
Colon
Bowel
Type I
20 to 25 cm in length
Lumen diameter of 8 cm
Jejunum

Bowel

Type I

7 to 25 cm may be transferred on one


pedicle
Lumen diameter of 3 to 5 cm

Omentum Omentum Type III

Variable; up to 40 60 cm

Otras mejoras en la aplicacin del colgajo han llevado al desarrollo de los colgajos de
perforantes. Los colgajos se han desarrollado a partir del colgajo musculocutneo y
fasciocutneo sin el msculo fascial o portador. Se ha demostrado que ni un portador pasivo
del msculo subyacente ni el plexo fascial de los vasos es necesaria para la superviviencia del
colgajo. ventajas de los colgajos de perforantes incluyen menos morbilidad del sitio donante,
versatilidad en el diseo, ahorrando el msculo (dficit menos funcional), y mejora
postoperatoria del paciente. Las desventajas de los colgajos perforantes incluyen la diseccin
meticulosa requerida para aislar los vasos perforantes (que resulta en un aumento del tiempo
operatorio), la variabilidad en la posicin y el tamao de los vasos perforantes, y la facilidad
con la que los vasos pueden ser lesionados.
La nomenclatura de los colgajos perforantes es confusa y muchas veces errnea de
importancia relativa. Los colgajos de perforantes han sido designados por su ubicacin (por
ejemplo, el colgajo, cara anterolateral del muslo), el suministro arterial (por ejemplo, colgajo
de la arteria epigstrica inferior profunda perforante) o msculo de origen (por ejemplo, el
colgajo de perforantes del gastrocnemio). Se ha sugerido por Geddes et al44 que la
nomenclatura de los colgajos de perforantes estandarizar la descripcin de todos los colgajos
de perforantes de acuerdo con la principal arteria de origen. En este sistema, los colgajos
cutneos se dividen en cualquiera de colgajos cutneos o colgajos perforantes
musculocutaneos. Colgajos cutneos incluyen los descritos anteriormente como axial,
septocutaneo, y fasciocutneo (colgajos fasciocutneos tipo A y B segn Mathes y Nahai).
Colgajos perforantes musculocutneos son los de tipo C colgajos fasciocutneos segn Mathes
y Nahai, en la que el pedculo del colgajo perforante es el pedculo principal o importante para

el msculo con su buque perforador pasa a travs del msculo de la fascia suprayacente,
tejido subcutneo y de la piel. Debido a que el msculo se excluye del colgajo, el colgajo
perforador es anatmicamente un colgajo fasciocutneo tipo C.
Hay muchos colgajos perforantes que se utilizan actualmente y otros que son de valor terico.
Como estudiado de cerca por Taylor y Palmer, hay muchos buques de perforacin llamado a
cada angiosoma del cuerpo. Aceptables sitios donantes de colgajos perforantes tienen cuatro
caractersticas comunes: suministro de sangre predecible y consistente, al menos uno grande
(dimetro> 0,5 mm) de perforacin buque, longitud suficiente pedculo para la anastomosis
deseada, y la capacidad de cerrar el sitio donante principalmente. Comnmente los colgajos
perforantes utilizados son la arteria epigstrica inferior profunda, colgajo perforante arteria
gltea superior colgajo perforante toracodorsal, arteria colgajo perforante anterolateral del
muslo, colgajo perforante tensor de la fascia lata presentan ligeras, y colgajo de perforante de
la arteria sural medial.
Las vsceras abdominales no son fciles de clasificar, sin embargo, a los efectos de colgajo de
transposicin o el trasplante de tejido microvascular, el colon, yeyuno, y el omento entran
convenientemente en el sistema de clasificacin muscular (Tabla 16-10). Para el trasplante
microvascular, el segmento de intestino (yeyuno o colon) se eleva en una arcada vascular con
un solo recipiente dominante, un patrn tipo I de la circulacin. En circunstancias
excepcionales, cuando una pieza ms larga del intestino se extiende ms all del territorio
vascular de una sala de juegos, dos arcadas vasculares deben ser incluidos para asegurar la
viabilidad de este segmento ms largo del intestino. En este caso, el patrn de circulacin es
de tipo III (dos arcadas dominantes o pedculos). Es posible reconstruir el esfago desde la
base de la lengua hasta el estmago con un largo segmento de yeyuno en un pedculo
revascularizado en la parte superior del pecho o en el cuello y el segundo pedculo se deja
intacto. Otros usos de los dos puntos o el yeyuno como colgajos han sido para la
reconstruccin vaginal.
El omento puede basarse como un colgajo por transposicin en cualquiera de los vasos
gastroepiploica derecha o la izquierda y por tanto se clasifica como que tiene un patrn de tipo
III de la circulacin. El epipln es tambin trasplantado comnmente por microciruga. El
omento se puede utilizar para reconstruir una amplia gama de defectos extraperitoneales y se
ha demostrado que tienen inmunolgicos y angiognicos properties. Aunque es til para la
reconstruccin, complicaciones sitio donante pueden ser importantes, incluyendo la infeccin
de la pared abdominal y hernia.
Con los avances en la ciruga mnimamente invasiva, las vsceras abdominales con xito
pueden ser cosechadas por va laparoscpica, obviando la necesidad de una incisin de lnea
media grande, con un resultado esttico mejor y menos morbolidad sitio donante
MODIFICACIONES DE LOS COLGAJOS.
Ha habido un progreso considerable en la aplicacin clnica de los msculos y los colgajos
musculocutneos con los aos. Innumerables modificaciones y refinamientos en la tcnica y
diseo se han descrito en la bsqueda continua para el resultado ptimo en la ciruga
reconstructiva. Estas modificaciones incluyen la expansin del tejido, colgajos de transposicin
segmentarias, colgajos vascularizados seos, colgajos de base distal, colgajos de transposicin
inversa, los colgajos combinados, tapas tardas y colgajos prefabricados. El desarrollo de los
colgajos de tejido especializados ha proporcionado al cirujano la capacidad de restaurar la
sensibilidad o el funcionamiento del motor, y la estructura sea en el defecto quirrgico. Con
el uso de tales complejos tejidos como el msculo inervado, epipln, intestino, articulaciones,
dgitos, cresta ilaca, y varios huesos largos, el cirujano puede producir, en las palabras de
McDowell, 64 "unos pocos clavicordios, en lugar de tantos registros reconocibles, nuevas,

artisticas y muy aceptadas narices, mejillas, barbillas, cuellos, las piernas y los brazos en lugar
de grumos indistinguibles y masas amorfas de tejido transportado en esas reas ".
Expansin del tejido

Figura 16-13 Tensor de la fascia lata (TFL) colgajo para reconstruccin de la pared abdominal.
Una vista anterior del abdomen demuestra defecto extenso despus de la reseccin de la
gangrena sinrgica con cobertura de injertos de piel en las vsceras expuestas. B, vista lateral
de un amplio defecto aponeurtico abdominal. C, Expansores bilaterales de tejido en su lugar
(900 cm3 relleno salino total) en el territorio de colgajos TFL. D, Injertos de piel extirpadas de
las vsceras; isla de piel para el diseo del colgajo TFL (14 35 cm). Fascia expansora se
extiende desde la lnea media anterior a la posterolateral del muslo. E, Diagrama de la
posicin de expansores debajo del territorio de TFL y la fascia profunda arterial y lateral. F, La
Fascia expansora y la isla de piel alcanzarn el abdomen superior y permitirn el cierre directo
del rea donante. G, El colgajo TFL musculo fasciocutaneo transpuesto a defecto. Componente
expandido fascial de colgajo proporciona cobertura fascial del defecto abdominal entre los
bordes restantes de los msculos oblicuos internos y externos. H, La vista postoperatoria a los
6 meses demuestra una cobertura estable y restauracin de la continuidad fascial sobre el
complejo defecto abdominal. Zona donante de la pierna izquierda se cerr directamente. I, La
vista postoperatoria al ao demuestra reconstruccin fascial intacta de la pared abdominal
mediante colgajo expandido TFL. J, La vista lateral muestra intacta la fascia de la pared
abdominal. (A, G, y H de Steinwald PM, Mathes SJ: Gestin de la herida de la pared abdominal
compleja. Adv Surg 2001; 35:77 C de Mathes SJ, PM Steinwald, RD Foster, et al: Reconstruccin
de la pared abdominal compleja: una comparacin de del cierre de complejo y el cierre de
malla. Ann Surg 2000;. 232:586).
La piel y el tejido blando adyacente al defecto son los preferidos para el cierre del defecto
debido a la similitud en el color, la textura, y el contorno de la piel. El diseo de colgajos

locales de avance frecuentemente permitir el uso de los tejidos adyacentes, sobre todo si hay
exceso de piel en la zona donante (Fig. 16-13). Un colgajo de rotacin o de avance con
frecuencia requiere ya sea una corte trasero o injerto de piel en el sitio donador. El tamao del
defecto o la zona circundante de lesin a menudo impide el uso de tejido adyacente, el cual
con frecuencia no es disponible para el cierre de heridas o reconstruccin de defectos
compuestos. En estas circunstancias, la expansin del tejido puede permitir el uso del tejido
adyacente deseado para la reconstruccin. La expansin tisular es un mtodo eficaz para la
ampliacin del territorio cutneo de msculo situado superficialmente y de colgajos fasciales
(Figs. 16-14 y 16-15). A pesar de que es comnmente utilizado para aumentar el territorio del
colgajo cutneo, el principio de la expansin del tejido tambin se puede aplicar a todos los
tejidos blandos, incluyendo la fascia y los nervios perifricos. A Neumann 65 se le atribuye el
primer informe moderno de esta tcnica en 1957. Radovan 66 ms adelante describe el uso de
esta tcnica para la reconstruccin de mama en 1976.

Figura 16-14 A Un diseo del territorio ampliado del complejo deltopectoral. B, El colgajo distal
elevado del msculo deltoides y la hoja de Silastic o del expansor colocado debajo del colgajo
para la tcnica de retraso. C, El expansor permite doble propsito de retraso de colgajo y
dimensin incrementada del territorio del colgajo distal. D, El colgajo deltopectoral retrasado
permite un incremento del arco de rotacin a la cara medial. E. El colgajo retrasado se inserta
en la cara media del defecto. La zona donante se cubre con injertos de piel en el recuadro del
colgado tardo. El colgajo proximal se devuelve a la zona donante original.
Tcnicamente, el expansor de tejido se inserta bajo la piel como un mecanismo para aumentar
las dimensiones de la piel para proporcionar la circunferencia de la piel suficiente para el
diseo de un avance transportacin de un colgajo. Si un colgajo fasciocutneo est previsto, el
expansor se coloca por debajo de la fascia profunda. Si un colgajo musculocutneo est
previsto, el expansor se coloca debajo de la superficie profunda del msculo. El expansor no
debe ser colocado directamente debajo del pedculo vascular dominante en su punto de

entrada al territorio del colgajo para evitar lesiones en el pedculo durante el proceso de
expansin. Aunque la expansin cutnea inmediata es posible, la expansin retardada se
realiza generalmente antes de la elevacin del colgajo. Durante un tiempo seleccionado,
normalmente 6 semanas a 3 meses, el expansor es inyectado con solucin salina a intervalos
de 2 semanas. Una vez que la cantidad deseada de expansin que se ha logrado, el expansor
se elimina y el territorio modificado del colgajo de piel es reclutado para la reconstruccin.
La expansin del tejido segura depende de una decisin quirrgica en cuanto a su utilidad
para un problema especfico. Los beneficios de los tejidos circundantes locales en ciruga
reconstructiva son bien conocidos, sin embargo, este tejido se lesiona con frecuencia debido a
su proximidad al defecto traumtico o quirrgico, evitando la posibilidad de utilizar este tejido.
La falta de expansin de tejido es generalmente atribuible a una insuficiente estabilidad de la
piel y el tejido blando asociado durante el proceso de expansin. La falla del expansor es
sealado por dehiscencia de la herida seguido por la exposicin del expansor e infeccin. A
diferencia de la falla de transposicin de colgajo o tcnicas de trasplante, la falla del expansor
no se asocia generalmente con un incremento en la complejidad de la herida o problemas del
sitio donante.67, 68
Transposiciones Segmentales de los Colgajos
Un msculo se puede dividir, y una porcin en continuidad con el pedculo vascular dominante
o principal puede ser utilizado como un colgajo por transposicin. Tcnicas de escisin de
msculo para conservar el tejido y la funcin se han descrito. El msculo restante con su
origen y la insercin se mantienen para preservar la funcin. Alternativamente, todo el
msculo puede ser dividido y usado para cubrir dos defectos simultneamente. Con
frecuencia, slo una parte del msculo prximo al pedculo vascular dominante se eleva para
trasplante microvascular.
El territorio de la piel tambin puede ser modificado y dividido en dos islas separadas de piel o
elevado con slo un segmento del colgajo de msculo. Sin embargo, el territorio piel debe
incluir conexiones vasculares a travs de vasos perforantes musculocutneos del colgajo
segmentario (Figs. 16-16 y 16-17).
El dorsal ancho ha sido descrito como un msculo que puede ser transferido por segmentos.
Este msculo tiene una bifurcacin consistente proximal de su suministro neurovascular en
una subunidad medial y lateral. Por ejemplo, en la reconstruccin del esfago cervical, el
colgajo msculocutneo del dorsal ancho se puede dividir en dos paletas cutneas que pueden
ser utilizados para cubrimiento de la cara y . La transferencia segmentaria del dorsal ancho
tambin se ha utilizado en la reanimacin facial y para la cobertura de largos defectos de
tejidos blandos de la extremidad inferior.

Figura 16-15 El colgajo retardado deltopectoral para la reconstruccin del tercio medio facial
izquierdo. Un paciente, con el sndrome de Gorlin (sndrome nevoide basal de carcinoma de
clulas). La reseccin del tercio medio facial izquierdo est previsto para el extenso carcinoma
de clulas basales. B, Colgajo retrasado con elevacin territorio extendido de colgajo sobre el
msculo deltoides. C, Seis semanas despus de que el colgajo retrasado se elevara. D, La base
del colgajo conserva vasos perforantes fasciocutneos (tipo C) de vasos mamarios internos. E,
El arco extendido de rotacin permite insercin del colgajo en la seccin media de la cara. F,
Vista postoperatorio a los 2 aos. El paciente se le practic una reseccin del carcinoma de
clulas basales del tercio inferior de la cara derecho con reconstruccin inmediata con colgajos
musculocutneos del pectoral mayor. Nota cobertura delgada de la seccin media izquierda de
la cara proporcionada por el colgajo fasciocutneo deltopectoral, en comparacin con el
grueso y el color menos ptimo de acuerdo asociado con una isla de piel del pectoral mayor
derecho. G, Zona donante retrasada por colgajo deltopectoral demuestra una cobertura
estable proporcionada por los injertos de piel distantes y reinsercin en los dos tercios
mediales del colgajo aproximadamente. H, Vista lateral revela una cobertura de la seccin
media facial con colgajo deltopectoral. I, vista lateral derecha revela una menor cobertura de
tercera cara con colgajo musculocutneo del pectoral mayor.

Figura 16-17 Preservacin de la funcin muscular --solapa de diseo. A comunicacin crnica


en el canal espinal en el sitio de mielomeningocele (previo al cierre). El pte tiene episodios
recurrentes de meningitis. B, el seguimiento de los senos extirpados. La mitad superior del
msculo glteo mayor se eleva como un colgajo sobre los vasos glteos superiores. La mitad
inferior del origen, insercin, inervacin, y pedculo (vasos glteos inferiores) del msc se
conservan. C, colgajo del arco superior del msc glteo se rota hacia el defecto sacral. D,
colgajo del msculo reemplaza el lugar del defecto y la piel suprayacente se cierra
directamente. E, visin postoperatoria a los 3 aos demuestra exitoso cierre del defecto con
una cobertura estable y sin infecciones. Tenga en cuenta el cierre de la zona dadora de nalga
derecha superior.
Las bases de la divisin del msculo pectoral mayor fueron demostradas por Tobin en 1985. El
pectoral tiene tres segmentos neurovasculares que estn por subunidades: clavicular,
esternocostal y la subunidad externa. Estos se pueden dividir quirrgicamente y transferidos
de forma independiente en los pedculos vasculares desde los vasos toracoacromiales,
mamaria interna, y torcica lateral. La divisin del msc pectoral mayor en segmentos es
realizada cuando se ha transferido por segmentos de una sola porcin intercostal del msculo
pectoral, la perforante medial que es rama de la arteria torcica interna, se requiere para la
reconstruccin de la pared torcica y cuello. El concepto de transposicin segmentaria de
msculo permite el trasplante de unidades neuromusculares independientes (segmentos de
msculo inervado por un fascculo de un solo nervio)
SISTEMA SEO VASCULARIZADO

Figura 16-18 A y B, colgajo muscular de la transposicin segmentaria del Pectoral mayor con
preservacin de la funcin.

Figura 16-19 colgajos musculares del tibial anterior dividido por transposicin segmentaria con
preservacin de la funcin. A. colgajo segmentado con preservacin de la continuidad del
tendn con el msculo proximal intacto. B, colgajo de avance posterior. C, solapa de rotacin
anterior.

Figura 16-20 Colgajo de conexiones vasculares al hueso. Estudios relacionados con el diseo
del colgajo han demostrado conexiones vasculares al hueso adyacente en muchas regiones
del cuerpo. Ambos colgajos musculares y de fascia tienen pedculos vasculares con ramas
nutrientes ya sea directamente al hueso o al periostio al hueso.
El hueso es vascularizado a travs de fuentes endoseas y del periostio. El complejo
suministro de sangre del hueso esta basado en los vasos nutricios que entran en el hueso
directamente y a travs de conexiones vasculares entre los msculos y los huesos,
tpicamente donde el msculo tiene un largo origeno o insercin. Los msculos con los cinco
patrones de circulacin tienen conexiones vasculares entre las fibras musculares y el periostio.
Sin embargo, la incorporacin de hueso vascularizado con el colgajo de transposicin
generalmente no es factible debido a que el punto de entrada del pedculo vascular dominante
en el msculo determina el punto de rotacin del colgajo. Las piezas de fijacin de hueso se
encuentran normalmente ms all del punto de rotacin. Un ejemplo de transposicin de un
colgajo seo es el injerto seo vascularizado radial basado en las ramas supraretinaculares 1,2
o 4,5 de la arteria radial para la reconstruction del hueso carpiano. Otro ejemplo de un colgajo
rotacional con hueso es el msculo pectoral mayor con conexiones vasculares peristicas a la
quinta costilla anterior en el sitio de origen muscular. Histricamente, esto ha sido utilizada
para la reconstruccin de la mandbula.
Hueso vascularizado es til en msculos adecuados para trasplante microvascular o en
aquellos msculos diseados para la transposicin cuando los anexos vasculares al hueso son

distales al punto de rotacin. Los huesos ms comnmente transferidos son el peron basados
en la arteria peronea, la cresta ilaca basada en la arteria ilaca circunfleja profunda, la
escpula basado en la circunfleja escapular o arterias toracodorsales, y el radio basado en la
arteria radial.
Los patrones de circulacin a la escpula y el radio se clasifican de acuerdo al colgajo
principal, que consiste en el suministro vascular y el componente asociado al tejido blando
(por ejemplo, escapular y colgajos radiales del antebrazo). Estos huesos son siempre
adaptados como una parte integral de la solapa principal (o patrn). El peron y la cresta
ilaca, sin embargo, ms a menudo se transfieren como nico hueso sin un componente de
tejido blando. Clasificacin de la cresta ilaca por tener un patrn tipo I vascular refleja su
dependencia de los msculos que la rodean, as como los vasos directos de la arteria ilaca
circunfleja profunda. El peron se clasifica como que tiene un tipo V de patrn vascular debido
al pedculo nutriente dominante en el hueso proximal de la arteria peronea y el segmento en
el origen de los pedculos periosticos a lo largo de la longitud del hueso (pedculos
segmentarios estndar). Este patrn tipo V de circulacin permite llevar a cabo osteotomas
para separar el hueso independientemente de los segmentos vascularizados.
Cierto tipo A y tipo B de colgajos fasciocutneos pueden ser elevados con el hueso. La fuente
vascular regional del colgajo tambin ofrece vasos nutricios a los huesos vecinos. Un
segmento de hueso se puede incluir con el colgajo fascial o fasciocutneo cuando est
diseado tanto para la transposicin o para el trasplante microvascular (por ejemplo, cologajos
en el antebrazo radial y fascia temporoparietal).
Table 16-11.Clasificacin vascular del hueso
Hueso

Suministro sanguineo

Tipo de colgajo

Peron

Arteria peronea

V*

Cresta iliaca

Arteria iliaca circunfleja profunda

I*

Escapula

Arterias escapular circunfleja o toracodorsales.

B+

Radio

Arteria radial

B+

*Hueso
asociado
con
+
Hueso asociado con colgajo fasciocutaneo.

COLGAJOS MUSCULARES FUNCIONALES

colgajo

musculocutaneo.

Figura 16-21 modificacin de colgajo muscular con el hueso vascularizado. A, msculo pectoral
mayor con conexiones vasculares periosteales a quinta costilla anterior en el lugar de origen
muscular. B, Arco de rotacin del colgajo osteo muscular en la cabeza y el cuello.

B, superficie profunda de la aleta del pectoral mayor con inserciones musculares al periostio de costilla a costi
musculocutaneo debido a la necesidad de preservar la unin de msculo a costilla vascularizada.

Figure 16-23 Colgajo fasciocutaneo con hueso vascularizado. Colgajo del peron con colgajo
fasciocutaneo peroneal muestra la vascularizacin anatmica.

Figure 16-24 Transplante microvascular del perone para la reconstruccin de la mandibula. A,


vista preoperatoria del pcte con ameloblastoma de la rama horizontal derecha de la
mandibula. B, RX que demuestra el ameloblastoma. C, espcimen consistente de
madibulectomia derecha. D, diseo de piel de colgajo fasciocutaneo peroneal. ( Tipo B, arteria
peroneal). E, colgajo que incluye el segmento peroneal vascularizado con arterias y venas
asociadas. F, colgajo con piel usado para la rama horizontal y vertical derecha de la
mandibula. G, H, I vista postoperatoria un ao despus.

Figura 16-25 colgajo compuesto por la arteria ilaca circunfleja profunda. A, marcado por la
incisin del colgajo seo normal. B, Divisin de aponeurosis del oblicuo externo e identificacin
del pedculo vascular. C la Divisin de los msculos oblicuos internos y el transverso con
diseccin lateral del pedculo. D, La liberacin de la fascia y glteo medio para el colgajo. E,
Finalizacin de la diseccin.

Figure 16-26 Segmentos independientes de la escapula vascularizados basados en los


pediculos de la circunfleja escapular y toracodorsal. S, arteria subescapular; D, pediculo
dominante: arteria escapular circunfleja; T, arteria toracodorsal; a, rama angular de la arteria
toracodorsal.

Figura 16-27 microvascular trasplante con colgajo fasciocutneo vascularizado de la escpula


para la reconstruccin mandibular. A, Vista preoperatoria anterior de un paciente con
carcinoma de clulas escamosas. mucosa oral est invadiendo mandbula. Vista B, tumor
intraoral C, despus de extirpacin del defecto hemimandibulectoma derecho y incontinuidad
de una diseccin radical del cuello. D, diseo de isla de piel puede variar de acuerdo a la
ubicacin deseada de la piel en relacin con el segmento de hueso vascularizado. E, colgajo
Osteofasciocutaneo disecado en pedculo vascular de la arteria circunfleja escapular y venas
concomitantes. Nota piel y el hueso vascularizado isla en diferentes pedculos vasculares para
proporcionar la insercin de hueso vascularizado y el piso de la cobertura de la boca. F, hueso
vascularizado se coloca en defecto mandibular. G, vista postoperatoria a los 3 meses despus
de la reconstruccin facial inmediata. Isla de piel del colgajo escapular ofrece una menor
cobertura estable tercio facial. H, vista Submental demuestra la posicin de la isla de la piel y
la restauracin de la continuidad vascularizada mandibular con escpula. I, tronco posterior
demuestra el cierre de la zona dadora directa. J, secuestro extremidad superior mantiene en el
sitio donante. K, vista postoperatoria intraoral revela cobertura estable.

Figura 16-28 transferencia muscular funcional. A, msculo dorsal ancho con suturas colocadas
a intervalos especficos para determinar la longitud del colgajo in situ. B, Lanzamiento de
origen y la insercin de transposicin del colgajo. C, colgajo para la restauracin de la funcin
del bceps. Tenga en cuenta la preservacin de los nervios toracodorsal pedculo y el motor y
la longitud restaurado en el sitio de insercin del colgajo.

Figura 16-29 transposicin muscular funcional. Un paciente, perdi flexores del brazo en un
accidente. B, Diseo de msculo dorsal ancho con isla de piel para transposicin muscular
funcional para restablecer la flexin del brazo. C, la diseccin anatmica demuestra arco de
rotacin del msculo dorsal ancho para la cobertura de transferencia funcional de la
extremidad superior. D, insercin del msculo a la cintura escapular anterior al proceso
coracoides. Longitud muscular se conserva con origen en la aponeurosis bicipital y la
tuberosidad radial. E, visin postoperatoria anterior a 1 ao demuestra una cobertura estable
proporcionada por colgajo musculocutneo del dorsal ancho. F, vista lateral muestra la
transferencia de funcionamiento de los msculos y la flexin del codo restaurado.

Figura 16-30 Seleccin del colgajo para la cobertura simultnea y la reconstruccin del defecto
funcional. A este paciente tiene una hernia abdominal plvico crnica despus de reseccin,
perineal incluyendo la eliminacin de la pared vaginal posterior, la musculatura plvica, y la
piel perineal. B, colgajo musculocutneo Maximo: la mitad inferior del glteo izquierdo basado
en la arteria gltea inferior y venas concomitantes es elevada. Inervacin de la mitad superior
y la mitad inferior del colgajo de msculo se mantiene a travs del nervio glteo inferior
conservado. C, posterior revestimiento vaginal mucosa reconstruida co colgajo local basado en
la arteria pudenda externa profunda y venas concomitantes. D, la insercin de la mitad inferior
del msculo es insertada en el sacro contralateral para mantener la longitud funcional de
colgajo de msculo. Isla de Piel reemplaza la piel perineal faltante. E, vista postoperatorio
menos 1 ao demuestra una cobertura estable de la pelvis y la reparacin funcional de hernia
plvica. F, reconstruccin vaginal por medio de combinacin prof con colgajo fasciocutneoy
musculo cutaneoexterno del pudendo y la mitad inferior del glteo mayor.
La liberacin del origen o de la insercin de la solapa de transposicin muscular resultar en la
prdida de la funcin muscular. Sin embargo, muchos de los colgajos musculares pueden ser
diseados tanto para la cobertura y la transferencia muscular funcional. Para la preservar la
funcin, el nervio motor debe ser preservado, junto con el aporte vascular dominante, el
msculo debe ser reconectado a un nuevo hueso o tendn a travs de una articulacin y el
msculo tiene que ejercer una fuerza directa sobre su nuevo punto de conexin. Los msculos

adecuados para uso como colgajos de transposicin o trasplante microvascular de tejido


compuesto, proporcionando tanto la cobertura como la funcin, incluyen el ancho (Figs. 16-28
y 16-29), glteo mayor (segmentaria) (Fig. 16-30), gracilis, gastrocnemio y los msculos
serrato. Restauracin del msculo original de longitud y anchura y la reparacin del nervio
motor a un nervio motor receptor adecuado en el sitio receptor son esenciales para la
restauracin de la funcin del msculo trasplantado en su sitio de insercin de nuevo (ver fig.
16-28).
El colgajo de msculo dorsal ancho se ha utilizado para proporcionar el movimiento
neodiafragmatico para la reparacin de hernias diafragmticas congnitas recurrentes, para
restaurar la funcin de la rodilla despus de la reseccin del mecanismo del cudriceps en la
extremidad inferior, para restaurar el codo y hombro, movimiento en las extremidades
superiores, y para restaurar cavidades orales y la funcin nasal despus de la ablacin de
tumores de cabeza y cuello (ver fig. 16-29).
Colgajo sensitivo
Colgajos de transposicin tanto musculocutneo y fasciocutneo pueden ser diseados para
incorporar el nervio sensorial en la base del colgajo. Si el nervio cutneo no entra en la base
del colgajo en la proximidad del pedculo vascular, tambin es posible dividir el nervio
sensorial durante la elevacin del colgajo y posteriormente unir el nervio a un nervio sensorial
adecuado en el sitio receptor.

Figura 16-31 solapa sensorial (tipo B). Un colgajo, deltoides con pedculo vascular: r arteria
humeral circunfleja posterio y vena humeral y nervio circunflejo sensorial al territorio cutneo.
B, colgajo elevado para el trasplante de tejido compuesto.

Figura 16-32 modificacin solapa sensorial. Una superficie plantar del pie en lugar de la lesin
por avulsin y posterior injerto de piel en el calcneo restantes. Los injertos de piel no han
proporcionado una cobertura estable. B, territorio cutneo del colgajo con msculo deltoides
en el sitio donante en la extremidad superior derecha. Marcas preoperatorias se muestran
para el colgajo deltoides basado en puntos de referencia externos, incluyendo lnea ab entre el
acromion y epicndilo medial. Lnea de cd se encuentra en surco entre el deltoides posterior y
el msculo trceps. Punto de interseccin s indica la ubicacin del punto de salida de
septocutaneo, pedculo de la arteria circunfleja humeral posterior y la rama lateral cutnea del
nervio humeral circunflejo. C, colgajo fasciocutneo del deltoides neurosensorial elevado para
el trasplante microvascular de tejido compuesto para el pie. D, insercin a los 3 meses. El
pedculo se repara a la arteria tibial posterior y la vena. El nervio sensorial se repara a las
ramas del nervio sensorial safeno. E y F, vistas postoperatorias en 1 ao. Marcas de
sombreado en la solapa indican las reas de sensibilidad en el territorio cutneo del colgajo. El
colgajo ha proporcionado una cobertura estable con la preservacin de la sensibilidad en la
superficie posterior plantar del pie
Colgajos musculares con los nervios motores intactos o con reanastomosis del nervio motor
para adecuarlo o los nervios sensoriales en la zona del receptor parecen retener sensibilidad
protectora, posiblemente a travs de las fibras nerviosas de la propiocepcin. Mantenimiento
de laproteccion de la sensibilidad es esencial para las manos, los pies, y otras reas que
soportan peso. Otra rea comn en la que se utilizan colgajos sensorios es la cavidad oral, y
esta potencialmente mejora
la fx intraoral postoperatorio. Harris et al dicen que la
reconstruccin de las zonas de soporte de peso deberan proporcionar contorno adecuado para
el calzado normal, piel durable grueso, sensacin de proteccin y slido anclaje de las
estructuras profundas para resistir las fuerzas de cizallamiento (Figs. 16-31 y 16-32). Los
estudios han demostrado los beneficios de la sensacin protectora para la reconstruccin del
tobillo y el taln con ambos colgajos de rotacin y por transferencia microvascular de tejido
COLGAJOS COMBINADOS

Figura 16-33 modificacin colgajo de combinacin. A, conexiones vasculares comunes entre la


arteria y la vena subescapular a pedculo dominante para dorsal ancho, serrato anterior, y las
aletas escapulares. B, comunes conexiones vasculares entre la arteria iliaca circunfleja
superficial y colgajo inguinal superficial y la arteria epigstrica inferior y colgajo abdominal
inferior.
Dos colgajos musculares con frecuencia comparten un origen comn regional para su arteria y
vena dominante. Ambos colgajos pueden ser elevados al mismo tiempo y ser incorporados

como un colgajo regional o trasplantado mediante ciruga microvascular basado en la arteria y


la vena comn regional. Esta tcnica permite un diseo del colgajo con la capacidad de cubrir
defectos grandes o el uso de dos o ms colgajos de cobertura especializada. La arteria y la
vena subescapular son una fuente regional comn para los pedculos dominantes sobre el
msculo dorsal ancho o colgajo musculocutneo, colgajo del msculo serrato anterior, y el
colgajo fasciocutneo escapulario; las tres aletas pueden ser incorporadas o trasplantadas en
esta sola arteria y vena (Fig. 16 -33). Clnicamente, el sistema subescapular ofrece muchas
variedades de combinacin de colgajos til. Otro ejemplo es el colgajo muslo glteo , que es
un colgajo inferior glteo musculocutneo con una extensin fasciocutnea posterior. Las
caractersticas ms sutiles de cada componente de tejido, permiten al cirujano adaptar el
colgajo exactamente a las especificaciones del defecto individual. Los colgajos combinados se
han dividido en siameses, conjunto y secuencial. Los colgajos siameses tienen mltiples
territorios de colgajos , dependiente de alguna unin fsica comn, aunque cada uno mantiene
su suministro vascular independiente. Los Colgajos Conjuntos tienen mltiples colgajos
independientes, cada uno con un suministro vascular independiente pero vinculado por un
vaso de origen comn. Otra variedad de colgajo combinado es el secuencial, que se define
como mltiples colgajos independientes, cada uno con un suministro vascular independiente y
artificialmente unidos por una microanastomosis.
COLGAJOS PREVIAMENTE ESTRATIFICADOS Y PRE FABRICADOS
Colgajo pre estratificado, es un trmino acuado en 1994, implica la manipulacin quirrgica
de un colgajo que se requiere para completar la elevacin y la sutura del colgajo para formar
estructuras en el sitio de la reconstruccin. Esta tcnica tambin puede incorporar nuevos
tejidos en el territorio, estableciendo un colgajo de capas mltiples. Cuando estas estructuras
en la zona donante se han curado, la transposicin del colgajo o el trasplante se lleva a cabo.
Con las lneas de sutura o injertos diversos curados en el momento de la insercin del colgajo,
las reconstrucciones complejas son tericamente llevadas a cabo con un menor riesgo de
complicaciones en la zona receptora. Tcnicas de colgajo pre estratificado se utilizan para
colgajos en reconstruccin de cabeza y cuello. Baudet et al y Pribaz et AL han utilizado
tcnicas pre estratificadas en el antebrazo para la reconstruccin de la cara nasal y central.
Aunque es til, muchos cirujanos reconstructivos todava prefieren realizar procedimientos
secundarios despus de una insercin exitosa de un colgajo en lugar de pre estratificacin de
colgajo en la zona donante.
Otra forma de manipulacin de colgajo se denomina prefabricacin. La prefabricacin ofrece
un nuevo pedculo vascular dominante de las estructuras de posterior transposicin o
trasplante. Una arteria adecuada y la vena se seleccionan y enterrada en la fascia o el tejido
subcutneo en el territorio de colgajo planificado. Un pedculo grande para un msculo
adyacente se utiliza con frecuencia. El pedculo y un pequeo segmento de msculo son
elevados e insertados debajo del sitio del colgajo propuesto. En 6 semanas, el colgajo basado
en el pedculo vascular nuevo es elevado e incorporado o transplantado por microciruga. Esta
tcnica de prefabricacin no siempre es fiable para el establecimiento de un pedculo principal
nuevo a un territorio. Con las numerosas opciones disponibles para la seleccin de un colgajo
seguro, esta tcnica de prefabricacin colgajo se utiliza muy poco.
COLGAJOS DE BASE DISTAL Y PROTECTORES DE FLUJO INVERSO
Ciertos msculos pueden estar elevados en pedculos segmentarios menores o secundarios.
Los msculos con circulacin tipo II se puede basar en el pedculo menor (Tabla 16-12). Para
lograr esto, se debe dividir el pedculo vascular dominante y transponer el msculo distal,
basado en el pedculo menor. En el diseo de un colgajo de base distal, se debe considerar
que los pedculos menores difieren en tamao y ubicacin, y por lo tanto puede ser poco
fiable. Sin un retraso en la estrategia anterior (divisin preliminar del pedculo dominante),
slo un segmento del msculo basado en el pedculo menor sobrevivir. Si la herida que
requiere cobertura es traumtica, el pedculo menor puede estar situado dentro de la zona de
la lesin (es decir, tercio distal de la extremidad inferior). Antes de retrasar el msculo por la
divisin selectiva del pedculo vascular dominante puede proporcionar circulacin ms fiable al

msculo y permitir el uso del territorio cutneo del msculo proximal si se ha previsto un
colgajo musculocutneo.
TABLA 16 12
COLGAJOS DE BASE DISTAL:
Abductor del meique
dorsal del pie
Gastrocnemios
Arteria tibial anterior
oblicuo externo
Gracilis
Hemisoleo
peroneo lateral corto
soleo
arteria peronea
Arteria tibial posterior
vasto lateral
vasto medial
Colgajos fasciocutneos tambin pueden ser diseados como colgajos de base distal. La fascia
profunda recibe suministro de sangre especfica directamente a travs de pedculos cutneos,
septocutaneos y musculocutneos. Por ejemplo, el colgajo fasciocutneo tipo B
frecuentemente tiene pedculos mltiples situados secuencialmente a lo largo del eje del
tabique intermuscular (por ejemplo, tibial posterior, tibial anterior, peroneo fasciocutneo).
Aunque el territorio especfico de un colgajo tipo B fasciocutneo puede tener un pedculo ms
grande proximalmente en las extremidades, es posible basar el colgajo distal sobre pedculos
septocutaneos aislados. De manera similar, el territorio cutneo de un colgajo tipo C fascial
generalmente se basa en un gran pedculo perforado musculocutneo especfico. La presencia
de un pedculo musculocutneo aislado en el colgajo distal permitir la transposicin de base
distal de un colgajo fasciocutneo.
Aunque los colgajos de base distal se denominan a menudo de flujo inverso, no todos tienen
un flujo inverso, ya que los vasos perforantes se extienden hacia afuera radialmente en los
tejidos subcutneos. Por lo tanto, un colgajo puede estar orientado de tal manera que el flujo
antergrado y aun as el pedculo puede basarse proximal, distal, medial o lateral. Varios
colgajos clnicamente tiles de flujo inverso se han descrito desde la descripcin original en
1995, incluyendo el colgajo de base distal radial fasciocutneo de antebrazo, un colgajo
interseo posterior, y un primer colgajo invertido de arteria metacarpiana dorsal utilizado en
reconstruccin de la mano. La base distal del colgajo radial del antebrazo se basa en el flujo
retrgrado a travs del arco palmar profundo y venas concomitantes asociados con el punto
de rotacin del colgajo inverso a nivel de la mueca (Fig. 16-34). Ejemplos de colgajos de flujo
inverso utilizados para la reconstruccin de la extremidad inferior son colgajos surales
fasciocutneos basados en perforantes de la arteria peronea y colgajo inversitod del flexor
largo del dedo gordo basado en el flujo retrgrado a travs de la arteria peronea.
FIG 16 34

Inversin de colgajo por transposicin


Figura 16-34 colgajo radial. Un arco, Standard a la fosa antecubital. B, Arco de colgajo
revertido a la superficie palmar de la mano.
Un colgajo de msculo basado en un pedculo menor se define como un colgajo de base distal.
Sin embargo, es posible elevar la arteria y la vena regional con el colgajo, incluyendo ambos
pedculos menores y mayores. Con la divisin de la arteria y la vena proximal regional y la
transposicin del colgajo en una direccin distal opuesto del arco estndar de rotacin, se
lleva a cabo una transposicin inversa. Esta modificacin requiere inversin del flujo en la
arteria y la vena regional para el colgajo y puede afectar negativamente a la perfusin distal
por la divisin de un vaso regional importante. Un colgajo de msculo sleo basado en
pedculos de menor importancia de la arteria tibial posterior y la vena situada en el tercio
distal de la extremidad inferior se clasificara como un colgajo de base distal. Un ejemplo de un
colgajo de flujo inverso es el colgajo de msculo sleo basado en el pedculo distal de la
arteria tibial posterior y la vena. El colgajo se transpone distalmente con divisin proximal de
la arteria y vena tibiales posteriores (Fig. 16-35)

Figura 16-35 modificacin de colgajo con transposicin Inversa fasciocutnea. A, colgajo


fasciocutneo tibia posterior (tipo B) elevado despus de la ligadura de la arteria tibial
posterior y la vena superior a pedculo septocutaneo proximal al territorio cutneo. B,
transposicin colgajo distal basado en el flujo inverso a travs de la arteria tibial posterior y
venas concomitantes. Tenga en cuenta que esta tcnica puede poner en peligro la circulacin
de las piernas si los vasos restantes han sido sometidos a enfermedad vascular o trauma.
Msculos Tipo V tienen dos arcos de rotacin. El arco estndar se basa en el pedculo vascular
mayor (es decir, la arteria y venas concomitantes toracodorsales para el msculo dorsal ancho
y la arteria y venas concomitantes toracoacromiales para el msculo pectoral mayor). El
segundo arco de rotacin se basa en una serie de pedculos secundarios que proporcionan un
arco de rotacin inversa (es decir, posterior a las arterias intercostales y lumbares y venas
concomitantes para el msculo dorsal ancho y ramas de la arteria mamaria interna y venas
concomitantes para el pectoral mayor). El arco de rotacin inversa para el msculo dorsal
ancho fue descrito por Bostwick et al en 1980. El uso del colgajo de msculo dorsal ancho se
ha demostrado que es un mtodo fiable de cierre de las heridas de la espalda complejas en
pacientes con exposicin de la mdula espinal o vertebral expuesta.
Un colgajo fasciocutneo directo (tipo B) puede ser diseado como un colgajo de flujo inverso.
Despus de un pedculo principal regional dividido, el colgajo se eleva con el pedculo dividido
dominante de transposicin en la direccin opuesta de la fuente del pedculo dividido. El
suministro de sangre del colgajo depender de la inversin de flujo en su pedculo mayor. Por
ejemplo, despus de la divisin de la arteria radial y la vena proximal, el colgajo radial puede
ser elevado con su arteria radial y venas concomitantes y transpuesto distalmente a la mano
como un colgajo inverso (Fig. 16-36).

Figura 16-36 transposicin Inversa fasciocutneo. Un colgajo, antebrazo radial (tipo B) elevada
despus de la ligadura de la arteria radial proximal y venas concomitantes. B, transposicin
colgajo distal basado en el flujo inverso en la arteria radial y venas concomitantes.
En un colgajo tipo B, la fuente proximal regional para un pedculo septocutaneo puede ser
dividida y el colgajo y su pedculo vascular regionales girar distalmente como un colgajo por
transposicin inversa. Esta tcnica tambin requiere la inversin de flujo dentro del pedculo
regional. Por ejemplo, los pedculos dominantes a la pierna (arteria tibial anterior y venas
concomitantes, arteria tibial posterior y venas concomitantes, y la arteria peronea y venas
concomitantes) puede dividirse proximal al punto de entrada del pedculo dominante para el
territorio del colgajo fasciocutneo. Ramas Septocutaneous de las fuentes dominantes de flujo
de sangre a la pierna se puede mantener y servir como base para el diseo de un colgajo de
transposicin inversa para la cobertura de heridas de la pierna distal.
COLGAJOS VENOSOS
Un colgajo venoso se define como un colgajo compuesto de la piel, tejido subcutneo, y otros
tejidos tales como nervios, tendones y hueso que utiliza una vena subcutnea para el flujo
arterial y el drenaje venoso. Nakayama describi por primera vez estos colgajos en 1981. Tres
tipos de colgajo venoso se han identificado (Fig. 16-37) Tipo I es un colgajo venoso con un solo
pedculo; una vena ceflica nica es el nico conducto para la perfusin y el drenaje. Estos
colgajos pueden ser de base proximal o distal. Tipo II es un colgajo venoso bipediculado con
una vena de entrada (extremo caudal), as como de salida (extremo ceflico) del colgajo. El
flujo de sangre desde el extremo caudal a ceflico. Tipo III es un colgajo venoso arteriovenoso
que se perfunde por una arteria proximal y drenado por una vena distal. Estos colgajos han

tenido xito en la reconstruccin de la mano. Disponible colgajos pequeos y delgados con


entrada definida arterial y el flujo venoso son limitados. As, cuando los colgajos locales no
estn disponibles, arterializar colgajos venosos libres proporciona una buena solucin para el
xito de la reconstruccin de tejido blando.
FIG 16 -37

Figura 16-37 Clasificacin de los colgajos venosos. A, Tipo I. Dibujo esquemtico del colgajo
venoso uni pediculada. B, Tipo II. Dibujo esquemtico del colgajo venoso bipediculado. C, Tipo
III. Dibujo esquemtico del colgajo venoso arteriovenoso.
EL TRASPLANTE MICROVASCULAR DE TEJIDO COMPUESTO
Con la capacidad de reparar vasos de menos de 2 mm de dimetro, se puso de manifiesto que
era posible el trasplante microvascular. Trasplante microvascular de tejido compuesto que se
ha denominado colgajo libre, porque el tejido es trasplantado de una parte del cuerpo a otra.
Dado que los colgajos se disean ahora en pedculos vasculares conocidos, el trasplante de
tejido compuesto del sitio donador a un sitio distante es posible por el restablecimiento de la
circulacin a travs de la anastomosis de los pedculos arterial y venosa a los vasos receptores
adecuados en la proximidad del defecto. Una anastomosis fiable de vasos con dimetros de
lumen externo de 0,5 a 2 mm es posible con las tasas de permeabilidad de 95% o mejor (Fig.
16-38) La capacidad de trasplantar un colgajo a un sitio distante elimina la necesidad de
seleccionar un colgajo con un arco de rotacin que alcanza el defecto. El cirujano es as capaz
de transferir tejido compuesto por conveniencia para la cobertura de defecto en lugar de por
la proximidad con el defecto. Esta tcnica es ms adecuada para msculos tipo I, II, V, dada la
naturaleza de los pedculos. Msculos comunes transferidos, el dorsal ancho, recto abdominal,
gracilis y serrato. Colgajos perforantes comunes y fasciocutneos transferidos incluyen el
colgajo lateral de brazo, colgajo anterolateral de muslo, arteria epigstrica inferior profunda y
superficial.
Cuando una anastomosis microvascular se utiliza como parte de un colgajo de rotacin, se
denomina sobrealimentacin. Sobrealimentacin es un mtodo para aumentar el suministro de
sangre a un colgajo de gran pediculo que puede extenderse ms all de los lmites de un solo
pedculo. Por ejemplo, el colgajo de base superior TRAM unipediculado puede ser
sobrealimentado por anastomosis de los vasos epigstricos inferiores a los vasos
toracodorsales en la axila.

Figura 16-38 trasplante microvascular de tejido compuesto de colgajo fasciocutneo. Una


elevacin de colgajo fasciocutneo completado. B, desbridamiento Distante del sitio donante
completado y aislamiento adecuado de vasos receptores arteriales y venosos. C, La
revascularizacin del colgajo con anastomosis de extremo a lado de la arteria y de extremo a
extremo con la vena entre el colgajo y los vasos receptores
APLICACIONES DEL COLGAJO
Ya sea un problema clnico sencillo o difcil, el enfoque tradicional ha sido la utilizacin de la
escala reconstructiva para guiar la reconstruccin quirrgica. La eleccin de las opciones de
reconstruccin oscila desde lo simple a lo complejo.
El concepto de la escala reconstructiva se propuso para establecer prioridades para la
seleccin de la tcnica basada en la complejidad y los requisitos de cierre de los defectos de la

herida. La escala proporciona un enfoque sistemtico de cierre de la herida, haciendo hincapi


en la seleccin primero de tcnicas simples y luego de tcnicas complejas, dependiendo de las
necesidades locales de la herida y la complejidad. El cierre directo representa la tcnica ms
sencilla y directa. El cierre directo puede ser excluido por el tamao de la herida o las
consecuencias de la tensin en la herida en el sitio de cierre, lo que resulta en la mala
alineacin de los tejidos adyacentes. Cuando esto ocurre, se requiere una tcnica de cierre
ms compleja, tal como un injerto de piel que utiliza piel lejana para la cobertura de defecto.
Las tcnicas ms simples, como los injertos de piel y colgajos locales, pueden permitir el cierre
del defecto. Sin embargo, estas tcnicas no pueden proporcionar resultados ptimos en
trminos de forma y funcin. El procedimiento ms complejo a menudo logra resultados
superiores. Los objetivos de la mejor forma y funcin, podrn efectuarse mediante enfoques
ms complejos, incluyendo colgajos regionales o distantes, la expansin del tejido y trasplante
microvascular. Un nuevo paradigma, el tringulo reconstructivo, es por lo tanto ms apropiado
a la luz de las opciones ms sofisticadas disponibles en la actualidad. Esto enfatiza la seleccin
de una tcnica que logra de forma segura un xito de la reconstruccin y restaura la forma y
la funcin. La mayor experiencia se ha llevado a la utilizacin segura de tcnicas como la
transposicin del colgajo, trasplante microvascular de tejido compuesto y expansin tisular. El
cirujano debe considerar el tringulo reconstructivo para seleccionar la tcnica ptima para
lograr objetivos predeterminados sin complicaciones en los sitios donantes.
La seguridad en la ciruga reconstructiva se mide generalmente en trminos de xito
inmediato de la cobertura de la herida o reconstruccin de defectos. Con la identificacin de
determinados pedculos vasculares en el msculo y fascia, la fiabilidad del colgajo se mejora
significativamente. Seguridad y fiabilidad de colgajos msculo o musculocutneo y fascial o
fasciocutneo se han descrito para su uso en todas las reas del cuerpo. Cuando el diseo
est correctamente basado en el territorio vascular preciso de sus pedculos vasculares, la
mayora de los colgajos sobrevive la transposicin a un defecto en el arco estndar de
rotacin.
Ciertas situaciones disminuyen la seguridad del colgajo. Prdida del colgajo puede resultar
cuando el defecto se sita ms all del arco estndar de rotacin, provocando una tensin
excesiva en el pedculo vascular. El tamao de los defectos ms all del territorio vascular del
pedculo puede resultar en un aumento apropiado en dimensiones o tensin excesiva de
colgajo en el sitio de insercin. La seleccin de un colgajo con un pedculo de ubicacin en la
zona de la lesin o el uso en pacientes con historial de compromiso vascular puede resultar en
fallo. Modificaciones del colgajo, incluyendo diseos segmentarias y de base distal, tambin
estn sujetos a compromiso vascular y la prdida potencial. Por lo tanto, la seguridad del
colgajo se determina sobre la base del diseo y la evaluacin de los requisitos especficos de
reconstruccin.
La tcnica seleccionada para el cierre del defecto o reconstruccin debe restaurar la forma
normal o contorno. La expansin de tejido es ideal para este propsito debido a que el tejido
blando y la piel al lado del defecto tienen el mismo espesor, textura y color. Lamentablemente,
este tejido se daa frecuentemente o no est disponible para su uso, ya sea como un avance o
colgajo por transposicin.
Aunque la experiencia inicial con el colgajo musculocutneo result en el cierre de heridas
seguro, el volumen excesivo a menudo es desagradable. Con frecuencia, un colgajo de
msculo con un injerto de piel proporciona una restauracin superior de la forma en el sitio
receptor. Con la identificacin de los msculos y fascias adecuadas para el diseo, ya sea
como una transposicin estndar o un trasplante microvascular de tejido compuesto, el
cirujano puede seleccionar el colgajo ms adecuado para el cierre del defecto. Cuando se
requiere una isla de piel, el cirujano puede seleccionar un colgajo con una fina capa de tejido
subcutneo que recubre (ej, colgajo radial del antebrazo) o puede planificar un colgajo
secundario por escisin directa o lipectoma por succin asistida para mejorar el contorno del
colgajo en un colgajo ms grueso. La disponibilidad de numerosos sitios donantes permite la
seleccin de una tcnica para la transposicin ya sea estndar o trasplante microvascular de
tejido compuesto que restaura de mejor forma la cobertura de defecto o reconstruccin del
sitio.

Preservacin de la forma en el sitio donante tambin debe influir en la seleccin del colgajo.
Cuando sea posible, la zona donante debe cerrarse directamente. El uso de un colgajo que
requiere un injerto de piel para el cierre de la zona donante se justifica cuando el colgajo
cosechado es claramente superior a las alternativas para el defecto. Si es posible montar la
elevacin del colgajo con insercin preliminar de un tejido de expansin, puede llevarse a cabo
un aumento en las dimensiones tanto de colgajo cutneo para el cierre de defectos y la piel
adyacente del territorio para el cierre de la zona donante directa. Aunque la forma ms
extrema en la zona receptora del colgajo sigue siendo la base principal para la seleccin de
este, la prdida de la forma en la zona donante debe evitarse cuando sea posible. Por lo tanto,
el equilibrio reconstructivo se consigue con la seleccin de una fuente de tejido para restaurar
el defecto o deformidad mientras que la forma y la funcin se conservan en el sitio donador.
En un esfuerzo para minimizar la morbilidad del sitio donante, muchos cirujanos han evaluado
la utilidad de la cosecha endoscpica de colgajos musculares. Tcnicas mnimamente invasivas
para la cosecha de varios msculos se han descrito. Estos incluyen el dorsal ancho, recto
abdominal, gracilis, recto femoral, oblicuo externo y los msculos gemelos. Adems de la
recoleccin endoscpica de los msculos, las tcnicas laparoscpicas se utilizan con
frecuencia para cosechar el epipln. Este ha sido un avance significativo debido a los
beneficios incluyen disminucin de la cicatrizacin, menos dolor postoperatorio, y el sitio
donante tericamente con menos morbilidad.
Estabilidad del cierre representa la ms importante consideracin a largo plazo en el sitio de
defecto de cobertura. Por esta razn, el colgajo de cobertura es frecuentemente seleccionado
a pesar de la simplicidad de los injertos de espesor de piel para algunos defectos que en
ltima instancia puede requerir un colgajo en una fecha posterior. Con la seleccin de un
diseo de colgajo fiable y el uso de una tcnica estndar para la adaptacin o el trasplante
microvascular, colgajo de cobertura proporcionar estabilidad en el sitio del defecto sin por
ello aumentar el riesgo o comprometer la seguridad.
Funciones especializadas en el sitio de la reconstruccin incluyen el crecimiento del cabello,
sensibilidad, soporte esqueltico (hueso) y movimiento (animacin). Las tcnicas de
reconstruccin deben considerar estos requerimientos especficos. Aunque la restauracin de
la funcin puede requerir procedimientos secuenciales, especialmente para un defecto de
material compuesto, a menudo es posible restaurar todos los requisitos funcionales con un
solo procedimiento.
La expansin del tejido puede aumentar el rea superficial de la piel, especialmente con
cabello del cuero cabelludo. La insercin de un tejido de expansin en el borde del defecto no
interrumpe la inervacin sensitiva del colgajo planificado. Tanto los tejidos cutneos y
subcutneos del avance expandido o colgajo por transposicin ofrecer la unin apropiada
para el cierre del defecto con la forma y la funcin ptima resultante.
Los colgajos de territorios cutneos basados en msculo o fascia no proporcionar sensibilidad
normal a menos que un nervio cutneo especfico para este territorio se incorpore en el diseo
del colgajo. Con la excepcin de los defectos en las superficies de soporte de peso y en reas
de la funcin especializada, incluyendo la mano, la cara y la cavidad oral, el colgajo sensitivo
sensorial no es crtica para la estabilidad y la funcin. En las reas de soporte de peso, donde
la funcin motora y sensorial permanece intacta excepto en el sitio del defecto, un colgajo
bien vascularizado sin volumen excesivo generalmente proporcionar una cobertura estable y
restaurarar la funcin. Sin embargo, un colgajo bien vascularizado no proporcionar la
restauracin funcional de los defectos localizados en reas que soportan peso cuando la
funcin sensorial est completamente ausente. Los esfuerzos para disear un colgajo
neurosensorial mediante la incorporacin de un nervio sensorial en el territorio cutneo o
atravs de la intervencin de injertos de nervios despus de la transposicin y el trasplante de
colgajo pueden ser necesarios para la preservacin funcional.
Restauracin de soporte del esqueleto es esencial para la restauracin funcional en la cabeza,
el pecho y las extremidades. El cirujano tiene la opcin de proporcionar un colgajo de
cobertura seguida de reconstruccin por etapas del esquelto o de proporcionar tanto
vascularizacin al colgajo y al hueso al mismo tiempo. Los estudios de la anatoma humana

vascular relacionada con el diseo del colgajo han demostrado conexiones vasculares en el
hueso adyacente en muchas regiones del cuerpo. As, ambos colgajos musculares y fasciales
tienen pedculos vasculares con ramas de nutrientes ya sea directamente o del periostio al
hueso. Aunque los materiales protsicos son utilizados con seguridad en conjunto con
colgajos, se prefiere la vascularizacin sea, particularmente para la reconstruccin del hueso
mandibular y huesos largos. Sin embargo, las tcnicas estndar de injerto seo tambin son
fiables, especialmente si el colgajo de cobertura estable se proporciona. Tcnicas que implican
la osteotoma del hueso y el alargamiento de frecuencia permitir la restauracin esqueltica,
especialmente si la cobertura de la herida se proporciona a travs de un colgajo. Cuando el
uso de un hueso vascularizado est previsto, debe ser evitado en el sitio donante la
inestabilidad sea y la prdida asociada de la forma y la funcin.
Restauracin de la funcin muscular en el lugar de reconstruccin tambin puede ser
necesaria. Despus de la liberacin de su origen o de insercin, el msculo ya no realiza su
funcin prevista. Sin embargo, la tcnica de colgajo puede incluir preservacin del nervio
motor para el colgajo de msculo. Preservacin de la inervacin del nervio motor, junto con el
restablecimiento del origen muscular, insercin, o ambos, puede mantener la tensin muscular
normal a travs del sitio del defecto. Cuando colgajos musculares locales o regionales no estn
disponibles, un msculo distante puede ser trasplantado con tcnicas microvasculares que
incluyen coaptacin del nervio motor del msculo con un nervio motor receptor adecuado en
el sitio receptor. La seleccin adecuada de los msculos de los donantes en tamao y forma
apropiados pueden restaurar la funcin muscular en el sitio del defecto.
Un msculo regional no debe usarse si los grupos musculares adyacentes estn ausentes o
lesionados, especialmente si es factible para trasplantar un colgajo distante
microquirrgicamente. Cuando sea posible, la funcin de conservacin de las tcnicas de
transposicin muscular se recomienda. Con frecuencia es posible el uso de un colgajo de
msculo segmentario basado en un pedculo vascular fiable que permite la conservacin del
msculo restante con origen e insercin intacto.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEO
La seleccin del mtodo ms apropiado de reconstruccin puede ser difcil. Debe prestarse
especial atencin a todos los mtodos posibles de reparacin, y las ventajas y desventajas de
cada tcnica debe ser sopesado en consecuencia.
Las ventajas de los colgajos musculares y musculocutneo incluyen los siguientes:
Los pedculos vasculares son especficos y confiables.
El pedculo vascular a menudo se encuentra fuera del defecto quirrgico, que puede ser
especialmente importante para las heridas con una extensa zona de la lesin ms all de la
herida real (por ejemplo, despus de la irradiacin, trauma).
El msculo aumenta el volumen de los defectos profundos, amplios y acolchados de
proteccin para estructuras expuestas vitales (por ejemplo, los tendones, nervios, vasos,
huesos y prtesis).
Musculo es maleable y puede ser manipulado (por ejemplo, plegado sobre s mismo) para
producir una forma deseada o volumen.
Msculo bien vascularizado es resistente a la inoculacin bacteriana e infeccin.
Reconstruccin mediante el uso de colgajos musculares o musculocutneo es a menudo un
procedimiento de una sola etapa.
Restauracin de la funcin, ya sea motor o sensorial, es posible con colgajos determinados.
La fiabilidad y la disponibilidad de los msculos y los colgajos musculocutneos hacen un
medio de excelente alternativa de reconstruccin cuando el mtodo de eleccin para el cierre
de un defecto particular no est disponible o es inadecuado.
Las desventajas de los colgajos musculares y musculocutneo incluyen los
siguientes:
El defecto donante puede perder cierto grado de funcin.
El defecto donante puede ser estticamente indeseable.
Reconstruccin con colgajos musculares o musculocutneo pueden proporcionar volumen
excesivo, dejando un resultado estticamente inaceptable.

colgajos musculares o musculocutneo pueden atrofiarse con el tiempo y por lo tanto no


pueden proporcionar una cobertura adecuada.
Remocin del msculo o colgajo musculocutneo puede dar lugar a deformidades del
contorno de la zona donante.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS COLGAJOS FASCIALES Y FASCIOCUTNEO
Las ventajas y desventajas de los colgajos fasciales y fasciocutneo son algo similares a las de
los colgajos musculares, aunque hay algunas excepciones.
Las ventajas incluyen las siguientes:
Son delgados y flexibles.
El suministro de sangre es fiable y robusto.
morbilidad del sitio Donante es mnima en cuanto a la funcin.
Son ahorradores de msculo.
Tienen la capacidad de restaurar la sensacin.
Hay muchos sitios donantes potenciales.
Las desventajas incluyen lo siguiente:
Faltan ms en los defectos profundos.
Son tcnicamente ms difcil (diseccin del pedculo, y muchos requieren anastomosis
microvascular).
No existen limitaciones de tamao.
El arco de rotacin es limitado.
Sitio Donante podr exigir el cierre de injertos de piel, causando una deformacin de la zona
donante.
COLGAJO DE TRANSPOSICIN Y ARCO DE ROTACIN
Numerosos colgajos pediculados estn disponibles para la transposicin de cubrir o reconstruir
defectos especficos. Cuando un colgajo de transposicin es elevado, el pedculo vascular
dominante al colgajo se conserva. Un factor que puede impedir transposicin de un colgajo
exitoso es el arco de rotacin. El arco de rotacin de un msculo est determinado por el
grado de elevacin del msculo de su lecho anatmico y la capacidad del msculo para llegar
a zonas adyacentes sin desvascularizacin. La movilidad de un msculo depende del nmero
de pedculos vasculares y la localizacin del pedculo vascular dominante relativo al origen del
msculo y la insercin (Fig. 16-41). El rea cubierta por el arco de rotacin vara entre los
individuos. Sobre la base de la longitud del colgajo distal al punto de rotacin y la longitud del
pedculo vascular, se mide para cada colgajo un arco estndar de seguridad de rotacin. Un
arco modificado de rotacin tambin est disponible por mejoras en el diseo y las
modificaciones especficas del colgajo. El conocimiento preciso de la norma modificada segura
y arco de rotacin es necesaria para evitar la prdida del colgajo a partir de una tensin
excesiva o daos en el pedculo de la diseccin demasiado entusiasta.

Figura 16-41 Arco de rotacin muscular (dorsal ancho). (De Mathes SJ, Eshima I: Los principios
del msculo y colgajos musculocutneo.
En general, el arco de rotacin es inversamente proporcional al nmero de pedculos
vasculares. Msculos Tipo IV, como el msculo sartorio y el msculo tibial anterior, son
ejemplos de msculos con mltiples pedculos vasculares segmentarios y arcos limitados de
rotacin. De manera similar, la ubicacin del pedculo vascular dominante relativo al origen del
msculo y la insercin determina en gran medida el arco de rotacin. Cuanto ms cerca del

pedculo vascular dominante es el origen o insercin del msculo, mayor es el arco de


rotacin. Los puntos de rotacin para los msculos tipos I, II, III, V se localizan generalmente
en un extremo o el tercio proximal del msculo. Por ejemplo, los msculos de tipo V, tales
como el pectoral mayor y dorsal ancho, tienen su pedculo vascular mayor cerca de su
insercin y, correspondientemente, tienen un amplio arco de rotacin. Ciertos msculos, como
los msculos de tipo V, tienen dos arcos de rotacin. El primer arco de rotacin se basa en el
suministro de sangre importante, el segunda se basa en los pedculos vasculares secundarias
segmentarios. Arco inverso de rotacin se refiere al grado de transposicin de un colgajo
basado en sus secundarias pedculos vasculares segmentarias (Fig. 16-42).
El arco estndar de rotacin del colgajo fasciocutneo se determina por el grado de elevacin
de la fascia profunda desde su posicin anatmica normal para llegar a defectos adyacentes.
El punto de rotacin se basa en el sitio de entrada del pedculo vascular dominante en la
fascia. El colgajo fascial o fasciocutneo se eleva hasta el punto de entrada del pedculo, y la
piel y fascia suprayacente distal a este punto se hacen girar hacia el defecto. Cuando el
colgajo est diseado como una isla de piel fascial, el arco de rotacin se puede aumentar con
la diseccin proximal del pedculo dirigido axialmente.
El arco estndar de rotacin de un colgajo tipo B se determina mediante la elevacin del
colgajo hasta el punto de entrada del pedculo septocutaneo en la base del colgajo. La
diseccin proximal del pedculo septocutaneo hasta su unin con vasos regionales aumentar
arco de rotacin. Esta extensin aumenta, sin embargo, a menudo no es tan grande como lo
que se puede lograr con un colgajo tipo A porque la diseccin del pedculo es generalmente
profundo entre los grupos de msculos, lo que evita un arco ms amplio de la rotacin.
El colgajo tipo C es elevado a la superficie del msculo en el sitio de penetracin del pedculo
musculocutaneo. La diseccin del pedculo a travs del msculo de los vasos regionales
aumentar el arco de rotacin. Tambin es posible incluir un segmento de msculo con el
diseo del colgajo fasciocutneo.

Figura 16-42 Prediccin del arco de rotacin.


PREDICCIN DEL TERRITORIO DE LA PIEL
El uso exitoso de la piel que recubre un colgajo msculo cutneo depende del suministro de
sangre de la piel. Los avances en el estudio anatmico del sistema vascular cutneo han
puesto de manifiesto tres distintos patrones vasculares que irrigan el piel: vasos cutneos
directos, que son vasos especficos de la grasa subcutnea que corren paralelas a la superficie
de la piel; perforadores musculocutneos, que surgen de los msculos subyacentes, y vasos
fasciocutneos, que son vasos especficas que surgen de la vasculatura regional y se
extienden a travs de espacios intermusculares en la fascia suprayacente.
El suministro de sangre mayor a la piel vara segn la regin. La piel que recubre los msculos
grandes y planos del tronco (por ejemplo, el msculo dorsal ancho) depende en gran medida
de las arterias musculocutneas perforantes. La piel que recubre los msculos delgados y
estrechas (por ejemplo, los gracilis) depende en gran medida de los vasos fasciocutneos
perforantes.
Cada arteria perforante musculocutnea alimenta un determinado territorio de la piel. No
puede haber mucha superposicin, dependiendo de la complejidad del sistema de la piel de
interconexin vascular.
Todos los msculos, con la excepcin del tipo I, requieren la divisin de los pedculos
vasculares de transposicin colgajo. Los msculos tipo II o tipo IV requieren la divisin de los
pedculos menores o segmentarios para la
elevacin del colgajo. Si lo hace, puede
comprometer el territorio de la piel correspondiente. Tipo III tienen dos pedculos vasculares

grandes que surgen de distintas fuentes vasculares. La totalidad de la piel que recubre el
msculo a menudo sobrevive en cualquiera de los pedculos. Tipo V son los ms verstiles ya
que las islas de piel puede basarse ya sea en el pedculo proximal mayor o los pedculos
segmentarias secundarias. Tipo I son fiables debido a que el suministro de sangre en general
apoya toda la piel suprayacente.
En general, cada msculo superficial inerva la piel que se extiende directamente sobre ella, y
el territorio de la piel puede ser con seguridad ampliada de 3 a 4 cm ms all de las fronteras
de los msculos subyacentes. La piel adicional es apoyada por diversas redes de anastomosis
en los tejidos subcutneos. En ciertos pacientes, parece que hay un grado de axialidad en las
perforantes musculocutneas que se anastomosan con los vasos cutneos. Esta disposicin
anatmica permite un territorio an mayor de la piel a ser con seguridad elevada.
SELECCIN DE MSCULO ESPECFICO Y COLGAJO MUSCULOCUTNEO
1. Idealmente, el msculo debe ser adyacente al defecto.
2. El msculo debe ser de suficiente tamao y volumen para cubrir el defecto. El diseo final
del colgajo debe ocurrir slo despus de que el defecto est completamente definido. Si el
defecto es inestable o los mrgenes no estn claros (patologa tumoral no est disponible), se
recomienda cobertura temporal de injertos de piel. Tambin hay que tener en cuenta que una
cantidad significativa de la atrofia se produce si el origen, insercin, o nervio motor del
msculo se interrumpe.
3. El msculo debe ser prescindibles. Hay a menudo msculos sinrgicos que pueden
compensar la prdida del msculo seleccionado de modo que el sitio donante no se vea
afectado. Sin embargo, si no hay grupos musculares sinrgicos estn disponibles, tcnicas
para preservar la funcin muscular donante (por ejemplo, la divisin de msculo) se deben
emplear o elegido un msculo diferente.
4. El estado del pedculo vascular que sostendr el colgajo propuesto deben ser conocido
antes de la operacin. La arteriografa selectiva se debe considerar si existen antecedentes de
ciruga previa en la proximidad del pedculo vascular del colgajo de msculo propuesto o si la
parlisis muscular se observa en el examen fsico. Las situaciones clnicas en las que la
evaluacin por arteriografa es particularmente til incluyen, por ejemplo, la arteria sural
(gastrocnemio) despus de una ciruga de rodilla, la arteria transversal cervical (trapecio)
despus de una ciruga de hombro y cuello, y la arteria toracodorsal (dorsal ancho) despus de
la ciruga axilar.
5. El defecto donante debe ser cuidadosamente considerado. Algunos pacientes no aceptan el
uso de un injerto de piel en la zona donante, y ciertos msculos tienen ms probabilidades que
otras de requerir injertos para el cierre. Asimismo, algunos pacientes prefieren un nico sitio
cicatriz a otro (por ejemplo, la cicatriz abdominal del colgajo TRAM frente a la cicatriz posterior
de colgajo dorsal ancho en reconstruccin de la mama).
6. El territorio cutneo del colgajo propuesto debe ser de tamao suficiente y de una textura
aceptable. La piel obtenida debe ser una coincidencia aceptable para la zona receptora (por
ejemplo, no teniendo pelo).
7. Si la restauracin de la sensibilidad o la funcin motora es necesario, un nmero selecto de
colgajos de msculo, musculocutneo, fasciocutneo estn disponibles. Los ejemplos ms
comunes de los msculos que proporcionan sensacin o restaurar la funcin son el msculo
serrato, recto abdominal y dorsal ancho.
8. Colgajos osteo musculo - cutaneos estn disponibles para los defectos en necesidad de
hueso vascularizado adems de los tejidos blandos.
9. La operacin debe ser tcnicamente sencilla.
SELECCIN DE DETERMINADOS COLGAJOS FASCIALES Y FASCIOCUTNEO
Las pautas generales para la eleccin de un colgajo fascial especfico o fasciocutneo son
similares a aquellos para la seleccin de colgajos de msculares y musculocutneo, con unas
pocas excepciones. El colgajo fascial o fasciocutneo debe estar en la proximidad del defecto
en caso de que un colgajo de rotacin est previsto. El colgajo planificado debe ser de
suficiente tamao y volumen para reconstruir el defecto. Colgajos fasciales y fasciocutneo
son ideales para las zonas que no requieren mayor profundidad. La irrigacin de la zona debe

ser evaluados antes de la ciruga. Si un colgajo fasciocutneo est previsto, los vasos
perforantes deben evaluarse con una sonda Doppler preoperatoria para que la isla de piel
pueda ser adecuadamente diseada. Los resultados del estudio Doppler pueden determinar un
colgajo fasciocutneo especfico a ser utilizado. El defecto donante debe ser considerado. En
general, esto puede ser cerrado primariamente (colgajo fascial), pero puede requerir un injerto
de piel si la piel isla es grande. La restauracin de la sensibilidad es posible.
APLICACIN REGIONAL DE COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEO
CABEZA Y CUELLO DE RECONSTRUCCIN
Colgajos regionales
temporal
Esternocleidomastoideo
Platysma
Colgajos a distancia
Pectoral mayor
Trapecio
Dorsal ancho
Colgajos microvasculares
antebrazo radial
recto del abdomen
Latisimo
Escapular
vsceras abdominales (epipln, yeyuno, colon)
colgajos de perforantes
Ciruga de cncer radical o lesin traumtica pueden producir defectos masivos en la cabeza y
el cuello. Mientras que muchos defectos simples pueden ser tratados adecuadamente con
cierre directo, colgajos locales del cuero cabelludo, o injertos de piel, el defecto ms
complicado requiere una reconstruccin ms grande. El muscular, musculocutneo, y colgajos
fasciocutneos juegan un papel importante en estas reconstrucciones. Histricamente, los
grandes defectos quirrgicos de la cabeza y el cuello fueron tratados con reconstruccin por
etapas. En la actualidad, la reconstruccin ms comn consiste en la transferencia de tejido
microvascular.
Las principales aplicaciones del msculo o colgajo musculocutneo en reconstruccin de
cabeza y cuello incluyen la provisin de grueso tejido de un defecto importante (por ejemplo,
despus de hemimandibulectoma); cobertura protectora de las estructuras vitales (por
ejemplo, la arteria cartida), la prestacin de la piel para el revestimiento intraoral y la
cobertura y la prestacin de la piel para el crneo, la cara, el cuello y los defectos.
El msculo temporal es un tipo III, en forma de abanico. Transposicin del msculo como un
colgajo de rotacin es especialmente til para la cobertura de la rbita, el maxilar superior, y
el odo.
El esternocleidomastoideo es un msculo de tipo II, descrito por primera vez en la
reconstruccin de cabeza y cuello por Owens12 en 1955. Este colgajo se ha utilizado
histricamente para la reconstruccin intraoral y farngea. Otros usos han incluido el aumento
de defectos de tejidos blandos de la parte superior del cuello y la mandbula, la cobertura de
proteccin de los grandes vasos, y el cierre de fistulas faringocutneas. Sin embargo, de todos
los colgajos musculocutneos utilizados para la reconstruccin de cabeza y cuello, el
esternocleidomastoideo se considera el menos confiable.
El platisma es un tipo II, delgado, ancho, similar a una lmina muscular que se extiende sobre
los aspectos enteros anterior y lateral del cuello. El uso del platisma como un colgajo msculo
cutneo fue descrito por primera vez en 1887 por Gersuny. Se emplea en la reconstruccin de
un defecto de espesor total de la mejilla. El platisma se ha utilizado para el labio intraoral,,
mitad inferior de la cara, cuello y la reconstruccin anterior. Debido a la estrechez del msculo
cutneo del cuello, el cirujano plstico debe tener especial cuidado para evitar la interrupcin

de las fibras musculares durante la diseccin y colocacin de la tensin indebida en el pedculo


vascular despus de la transposicin del colgajo.
El pectoral mayor es un tipo V, el msculo grande y ancho. Su uso como un colgajo
musculocutneo fue descrito por primera vez en 1968 por Hueston y McConchie, como parte
de un colgajo deltopectoral compuesto. En 1977, Brown et al18 se describe el uso del pectoral
mayor como un colgajo en la cobertura del mediastino. En 1979, Ariyan21 introdujo el colgajo
musculocutneo pectoral mayor para reconstruccin de cabeza y cuello. Durante los aos
siguientes, el colgajo musculocutneo con pectoral mayor ha demostrado ser ms valioso que
el colgajo deltopectoral y suplantado como el colgajo primario (que no sea el trasplante de
tejido microvascular) en reconstruccin de cabeza y cuello.
Las aplicaciones comunes del colgajo musculocutneo pectoral mayor en reconstruccin de
cabeza y cuello incluyen los siguientes: recontruccin externa de la piel de la cara y el cuello,
forro intraoral y farngeo; llevar costilla vascularizada y de la piel en la reconstruccin
mandibular, y la reconstruccin del esfago. Histricamente, el colgajo msculo cutneo
pectoral mayor ha sido uno de los ms verstiles utilizados en reconstruccin de cabeza y
cuello.

El trapecio, un msculo de tipo II, es menos usado que el msculo pectoral mayor, sin
embargo, su excelente ubicacin y el arco anterior de rotacin hace que sea un colgajo
musculocutneo valioso. Las modificaciones en el diseo han permitido que el msculo
trapecio sea utilizado como diferentes colgajos musculocutaneos superior e inferior. Las
diversas aplicaciones clnicas de un colgajo inferior de trapecio han incluido la reconstruccin
facial, especialmente en las regiones del odo y partida; cara lateral superior y el cuero
cabelludo (occipital y temporal ), reconstruccin cuello anterior y posterior; reconstruccin
orbital con el uso de un colgajo de extensin, y la reconstruccin faringoesofgica.
Histricamente, el trapecio tambin se ha utilizado como un colgajo osteomusculocutaneo, ya
sea incorporando el aspecto lateral de la clavcula o la espina de la escpula.

El dorsal ancho es un msculo tipo V descrito originalmente como un colgajo de base superior
por Tansini en 1896. Desde la primera descripcin, ha habido numerosas modificaciones y
refinamientos del colgajo. Histricamente, el dorsal ancho como colgajo msculo cutneo se
ha utilizado en la reconstruccin de cabeza y cuello para defectos grandes o cuando la
irradiacin o ciruga anterior excluyen otros colgajos. Utilizacin del msculo dorsal ancho
como un colgajo en isla para cubrir la mandbula y el cuello despus de la reseccin de un
tumor, varias aplicaciones clnicas de los msculos se han descrito, se utilizan con frecuencia
en la reconstruccin intraoral y farngea.
Trasplante de tejido microvascular en reconstruccin de cabeza y cuello se ha convertido en la
reconstruccin de eleccin en la mayora de los centros. Los defectos grandes del tercio medio
facial a menudo se reconstruyen con colgajos musculocutneos del recto abdominal. El recto
aumenta el volumen muscular para llenar grandes defectos y tiene una isla de piel grande
para la cobertura externa. Defectos por glosectoma parcial o total se han reconstruido con

buenos resultados por el colgajo radial, colgajo del msculo recto abdominal, colgajo de
msculo dorsal ancho, colgajo del msculo recto interno, y el colgajo anterolateral del muslo.
Los defectos grandes del cuero cabelludo son gestionados eficazmente por la transferencia del
colgajo de msculo dorsal ancho o colgajo libre de epipln en combinacin con un injerto de
espesor de piel.

COLGAJOS DE RECONSTRUCCIN REGIONAL MAMA


Pectoral mayor
Serrato anterior
Pectoral menor

COLGAJOS A DISTANCIA
recto del abdomen
Dorsal ancho
COLGAJOS MICROVASCULARES
recto del abdomen
epigstrica perforante inferior profunda
arteria epigstrica Superficial inferior
Glutea perforante Superior
Gltea perforante Inferior
Glteo mayor
Colgajos musculares y musculocutneos han tenido un impacto tremendo en la reconstruccin
de la mama y se han proporcionado a las mujeres con mejores resultados cosmticos despus
de la mastectoma. Tratamientos quirrgicos menos agresivos de cncer de mama, como la
mastectoma radical modificada y tumorectoma, han sustituido a la mastectoma radical
clsica como el tratamiento de eleccin para el cncer de mama. Este cambio de enfoque ha
dado lugar a defectos ms pequeos y ms tejido local disponible para su uso en la
reconstruccin. Adems, ms mujeres con enfermedad premaligna o con antecedentes
familiares de cncer de mama se someten a una mastectoma profilctica y reconstruccin
inmediata.
Msculos locales disponibles en la reconstruccin mamaria son el pectoral mayor, pectoral
menor y serrato anterior. Estos msculos son especialmente importantes para los pacientes
que se someten a implantes de prtesis o insercin de expansin. Para los pacientes con un
intacto msculo pectoral mayor y la piel suprayacente adecuada, la colocacin submuscular
(subpectoral o subserratus pectoral-) de un implante protsico es una tcnica comn
reconstructiva. Los msculos pectorales menores y serrato tambin puede ayudar en la
cobertura de implante y se utilizan generalmente adems del pectoral mayor.
Los msculos distantes disponibles en la reconstruccin mamaria son el dorsal ancho, el recto
abdominal, y una variedad de otros msculos transferidos por microciruga, incluyendo los
glteos y colgajos fasciocutneos perforantes (perforador epigstrico inferior profundo y

arteria epigstrica superficial inferior). Colgajos Musculocutneos o fasciocutneos distantes


suelen indicarse para los pacientes con insuficiencia de tejido local, la piel suprayacente
inaceptable, o dao por radiacin.
Tansini describe la versin ms antigua del colgajo dorsal. Desde entonces, este msculo se ha
convertido en una de las solapas ms verstiles en ciruga plstica y reconstructiva. Las
ventajas del colgajo dorsal es que tiene un suministro fiable vascular y de isla de la piel y,
finalmente, proporciona una esttica aceptable. El principal inconveniente en el uso del
msculo dorsal ancho para la reconstruccin de mama es que un implante protsico se
requiere generalmente para proporcionar una adecuada proyeccin debido a que el colgajo
musculocutneo por s mismo es generalmente demasiado delgado. Las tasas de seroma son
altas y a menudo las cicatrices de este colgajo son antiestticas.
El recto del abdomen es un msculo tipo III que comnmente suministra una cantidad
generosa de grasa abdominal y la piel suprayacente. Como un colgajo musculocutneo, el
recto abdominal ha demostrado ser una de las opciones ms valiosos para la reconstruccin
de la mama. Las variaciones en el diseo del colgajo se han producido diferentes tipos de
colgajos musculocutneo con el recto abdominal (por ejemplo, verticales, transversales,
bipediculado de base superior, y con base inferior). El colgajo fue descrito inicialmente en
funcin de su pedculo superior, la arteria epigstrica superior, y venas concomitantes, con
una isla de piel vertical. Posteriormente, su uso se basa en el pedculo inferior, la arteria
epigstrica inferior profunda. En 1982, Hartrampf et al describieron una tcnica que cambi el
enfoque completo para la reconstruccin mamaria. Por la alineacin de la isla de la piel en una
direccin transversal, entre el ombligo y la pelvis, el colgajo msculo cutneo del recto
abdominal proporciona tejido de piel suave para la reconstruccin mamaria con contorno
abdominal mejorado. El musculocutneo recto abdominal transverso (TRAM) es ahora
considerado el colgajo musculocutneo de eleccin para la reconstruccin mamaria.

Las indicaciones para el uso del colgajo TRAM en la reconstruccin mamaria se compone de un
paciente en necesidad de tejido blando y piel adicional superpuesta que tiene una cantidad
moderada de tejido abdominal inferior; un paciente que prefiere la reconstruccin de tejido
autlogo sin el uso de un implante de prtesis; un paciente que prefiere una cicatriz donante
abdominal inferior en lugar de una cicatriz nueva, y un paciente que ha tenido un resultado
inaceptable despus de someterse a otros mtodos reconstructivos.
Las contraindicaciones relativas al uso del colgajo TRAM incluyen una paciente
extremadamente delgada que tiene poco tejido abdominal inferior, una paciente nulpara en
sus aos reproductivos, una paciente con antecedentes de hernia de la pared abdominal, una
paciente extremadamente obesa, fumadora importante, y una paciente con cicatrices
abdominales inferiores. Una contraindicacin absoluta para un colgajo TRAM transposicin
base superior para la reconstruccin mamaria es la divisin antes de su pedculo superior,
generalmente relacionada con una incisin de laparotoma transversal superior.
Ventajas del colgajo se incluyen los siguientes:
Se proporciona volumen suficiente por lo que un implante de prtesis generalmente no es
necesario.
La cicatriz horizontal suprapbica del donante es estticamente aceptable.
Transposicin del colgajo se puede realizar con el paciente en una posicin operativa nica.

Las dimensiones de piel son ms grandes que los disponibles con el dorsal ancho.
Una abdominoplastia simultnea se lleva a cabo con el cierre directo del rea donante.

La principal desventaja del TRAM es el riesgo potencial de hernia abdominal o debilidad


despus del uso de los msculos rectos simples o bilateral.
El efecto a largo plazo de la prdida de uno o ambos msculos rectos del abdomen ha sido
objeto de muchas investigaciones. En general, la mayora de los pacientes reanudan sus
actividades normales sin limitaciones fsicas despus de su uso del colgajo TRAM para
reconstruccin mamaria.
La reconstruccin de la mama con el trasplante de tejido microvascular se ha convertido en el
principal mtodo en algunos centros. Varios colgajos musculocutneo se han descrito, con el
recto del abdomen.
Adems de los colgajos musculocutneo, fasciocutneo perforantes se utilizan con ms
frecuencia. Los colgajos de perforantes se han defendido por el uso frecuente y la ventaja
terica de una menor morbilidad en la zona donante. Estos incluyen la epigstrica inferior
profunda perforante, la arteria gltea superior mediante colgajo de perforante, la arteria
gltea inferior perforante superficial y la arteria epigstrica inferior.
MEDIASTINO
Dorsal ancho
Colgajos regionales
epipln
Pectoral mayor
Colgajos microvasculares
Colgajos a distancia
Dorsal ancho
recto del abdomen
La razn ms comn para la reconstruccin del mediastino es la infeccin despus de una
esternotoma media. Aunque la incidencia de infeccin despus de una esternotoma media es
baja, inform de 0,4% a 6,9%, la morbilidad y la mortalidad son significativas. El tratamiento
de una herida infectada en una esternotoma media depende de la extensin de la infeccin y
la cantidad de necrosis tisular. Histricamente, la terapia estndar para una esternotoma
mediana infectada incluye desbridamiento y la irrigacin con tubo cerrado. Cobertura
muscular con colgajo se reservaba para las heridas recalcitrantes al tratamiento estndar.
Ahora, se acepta en general que la transposicin temprana de un colgajo de msculo
disminuye la morbilidad, y por lo tanto el uso de un colgajo de msculo siempre debe ser
considerado para el tratamiento de estas.
El msculo local preferido para la cobertura del mediastino es el pectoral mayor. En 1980,
Jurkiewicz et al188 describieron el uso del colgajo de msculo pectoral mayor para obliterar el
espacio muerto esternal-mediastnico. El pectoral mayor puede ser movilizado en varias
formas. El msculo puede trasladarse ya sea en el pedculo toraco acromial dominante o
como un colgajo de volumen en los segmentos de pediculos vasculares secundarios (vasos
perforantes de la arteria mamaria interna y la vena). Nahai et al describen una tcnica
modificada del colgajo de rotacin que preserva el tercio lateral del msculo basado en el
pedculo vascular dominante y sus nervios motores. La ventaja de esta tcnica es la

conservacin del pliegue axilar anterior. El colgajo de msculo pectoral sigue siendo el pilar
del tratamiento en adultos y nios con infecciones de la herida esternal.
Dependiendo del tamao del defecto, el cirujano puede utilizar uno o ambos msculos del
pectoral mayor. Si la cobertura adicional es necesaria, el recto abdominal se puede utilizar
junto con el pectoral mayor para cubrir la cara inferior de la herida utilizado como un colgajo
muscular o musculocutneo. Al considerar el uso del msculo recto abdominal, debe
observarse que la arteria epigstrica superior es la continuacin de la arteria mamaria interna
inferior al esternn que se debe evitar durante el desbridamiento de la herida en el esternn.
Adems, el uso de la arteria mamaria interna como un injerto de bypass de arteria coronaria
puede afectar negativamente a la perfusin del colgajo recto abdominal de base superior, que
impide el uso del colgajo recto abdominal en ese lado. La circulacin colateral a los vasos
mamarios internos distales al sitio de la ligadura durante el bypass coronario generalmente
permitir la adecuada perfusin a travs de la arteria y la vena epigstricas superiores de
transposicin superior al mediastino.
El omento es una fuente alternativa de tejido disponible para ser transferido a la
reconstruccin mediastinal, ya que puede ser usado slo o en combinacin con otro colgajo. El
omento puede basarse en los vasos gastroepiploicos derecho o izquierd. El epipln se reserva
generalmente para pacientes en los que los msculos abdominales pectoral mayor y el recto
son inviables.
El dorsal ancho es otro msculo alternativo o colgajo musculocutneo para la cobertura de la
parte superior del mediastino. Su uso suele estar indicado cuando el pectoral mayor est
ausente o daado por incisiones anteriores o radiacin. La ventaja de utilizar el msculo dorsal
ancho o colgajo musculocutneo es que el pedculo vascular y la zona donante son distantes a
la rea infectada. Las desventajas incluyen el inconveniente de obtener un colgajo de msculo
de la espalda y que el msculo dorsal ancho puede ser demasiado delgado para los defectos
ms profundos. El dorsal ancho tambin se puede transferir a defectos de herida esternal
microquirrgicamente.

LA PARED TORCICA Y CAVIDAD REGIONALES PULMONARES


Pectoral mayor
epipln
Dorsal ancho
COLGAJOS MICROVASCULARES
Serrato anterior
Dorsal ancho
COLGAJOS A DISTANCIA
recto del abdomen
recto del abdomen
Reconstruccin de la pared del pecho es un reto. Ciruga ablativa de neoplasia, infeccin, dao
por radiacin, y el trauma pueden producir grandes defectos de espesor de la pared torcica.
Adems, muchos de los pacientes en necesidad de reconstruccin han sido sometidos
previamente a alguna forma de quimioterapia o irradiacin de dosis alta para su enfermedad
primaria. La cicatrizacin de heridas por lo tanto puede verse seriamente comprometida en el
momento de la reconstruccin.
Histricamente, los mtodos de reconstruccin de la pared torcica consisti en varios
colgajos y tubos al azar que a menudo requiere varias etapas antes de su finalizacin.

Actualmente, la reconstruccin de la pared torcica se realiz con xito sin la necesidad de


etapas de procedimientos o retardo. Defectos de espesor parcial con msculo viable en el
lecho de la herida puede ser manejado con un injerto de piel; grandes defectos de espesor
requieren reconstruccin con colgajo. Adems del colgajo de reconstruccin, est indicada una
malla de Prolene para reconstruccin de la pared torcica para proporcionar estabilidad y
apoyo al colgajo superpuesto cuando se produce una prdida significativa de la continuidad de
la pared torcica.
Los colgajos musculocutneos con el pectoral mayor y el dorsal ancho son los ms
comnmente utilizados en la reconstruccin de la pared torcica. Larson y McMurtrey declar
que el colgajo musculocutneo del pectoral mayor es el colgajo de eleccin de los defectos de
la parte inferior del cuello y tercio superior del esternn, mientras que el colgajo
musculocutneo del dorsal ancho es el preferido para heridas de la pared anterior del trax
que requieren la eliminacin de dos o tres costillas y la reseccin de menos de 8 cm de la piel.
El uso del colgajo del dorsal ancho en un paciente que ha sido ya objeto de una toracotoma
disminuye la fiabilidad del pedculo y la seguridad de una posterior transposicin de colgajo
ipsilateral, aunque la toracotoma previa no es una contraindicacin absoluta. Ms
recientemente, el msculo dorsal ancho se ha usado con xito en pacientes que haban sido
sometidos a toracotoma posterolateral previa. En el tercio superior del msculo dorsal ancho,
basado en el pedculo toracodorsal, puede ser utilizado para cubrir defectos superiores
anterolaterales de la pared torcica. Los dos tercios inferiores del msculo, basado en sus
pedculos secundarios procedentes de las perforantes paraespinales, se puede utilizar como
un colgajo inverso dorsal ancho con o sin la piel suprayacente para cubrir defectos de pecho
inferolateral y la pared posterior. Los primeros trabajos de McCraw et al y Bostwick et al fue
instrumental en el desarrollo de la inversin del dorsal ancho. Los colgajos musculares y
musculocutneo del Dorsal ancho han demostrado ser muy valiosos en el tratamiento de la
pared torcica y numerosos trastornos pulmonares, incluyendo defectos del sndrome de la
espina bfida, y hernias diafragmticas.
El msculo serrato anterior tambin puede ser til como un colgajo de msculo local para la
reconstruccin de la pared torcica y cavidad pulmonar. El msculo serrato tiene un pedculo
vascular constante y fiable y un largo arco de rotacin. Arnold et al describieron su uso en la
reconstruccin de la pared torcica, el cierre de fstulas bronquiales, y el refuerzo de las
reconstrucciones traqueales. El serrato puede ser dividido quirrgicamente, utilizando para
ello slo una parte de la reconstruccin.
El msculo recto del abdomen es un msculo distante o colgajo musculocutneo para la
reconstruccin de la pared torcica. Larson et al demostraron que el colgajo musculocutneo
del recto abdominal es particularmente til para los grandes defectos de la pared torcica. La
disponibilidad del colgajo es dependiente de la situacin de las arterias mamarias internas.
Miyamoto et al favoreci el colgajo musculocutneo del recto abdominal sobre el dorsal ancho
en la pared torcica debido a su conveniencia (el paciente puede permanecer en una posicin
durante la ciruga) y la facilidad de elevacin y posterior cierre de la zona donante. Adems, se
cree que en situaciones en las que hasta tres costillas se retiran y se reconstruye con malla, el
recto muestra una clara ventaja debido a su espesor, lo que minimiza el riesgo de una pared
del trax resultante debil. El msculo recto del abdomen puede ser utilizado como un colgajo
musculocutneo transversal u orientado verticalmente en grandes defectos de la pared
torcica.
Si los vasos mamarios internos han sido manipuladas, el colgajo del msculo recto a menudo
se transfiere por microciruga.
El omento tambin se usa para reconstruccin de la pared torcica. El omento se puede
cosechar por va laparoscpica, obviando la necesidad de una gran incisin abdominal.

Cuando se utiliza como un colgajo de transposicin, el epipln puede basarse en cualquiera de


los vasos gastroepiploicos derecho o izquierdo. El omento tiene un rea superficial grande, que
aniquila el espacio muerto, es flexible, y contiene las propiedades angiognicas e
inmunognica. El uso de epipln en el pecho de la reconstruccin de la pared secundaria a
osteorradionecrosis, la ablacin del cncer, y heridas crnicas est bien establecida.
PARED ABDOMINAL
COLGAJOS REGIONALES
recto del abdomen
Oblicuo externo
COLGAJOS A DISTANCIA
Tensor de la fascia lata
Dorsal ancho
Recto femoral

COLGAJOS MICROVASCULARES
Tensor de la fascia lata
Dorsal ancho
Recto femoral
anterolateral del muslo
Ingle

En la reconstruccin de defectos de la pared abdominal, el objetivo quirrgico es proporcionar


una cobertura de tejido blando, adems de restablecer la integridad de la pared abdominal.
Para planificar tcnicas seguras y fiables para el cierre de la herida, es til clasificar heridas
complejas segn la ubicacin y el estado de la piel suprayacente y la cobertura de los tejidos
blandos. En cuanto a la ubicacin, la pared abdominal se divide en cuatro zonas: zona 1A,
defectos superiores de la lnea media en extensin a travs de la lnea media; 1B, menores
defectos de la lnea media de extensin; zona 2, defectos cuadrante superior, y la zona 3,
defectos en cuadrantes inferiores.

Los dos msculos para colgajos locales son el recto abdominal y el oblicuo externo. El msculo
recto abdominal o colgajo musculocutneo es el colgajo de eleccin de los defectos de la
pared abdominal unilaterales. Parkash y Ramakrishnan informaron del uso de un colgajo
musculocutneo recto abdominal para la cobertura de una amplia lcera radionecrotica en la
pared abdominal que haban sido resistente a la terapia conservadora. Con este territorio de
piel ms grande, los defectos extensos del abdomen, as como los de la ingle y el muslo han
sido tratados con xito.
El recto puede ser liberado de sus adherencias laterales para lograr cierre de lnea media de la
pared abdominal. Varias variaciones se han descrito. Una variedad, se ha denominado
separacin de los componentes, implica la separacin de la fascia oblicua externa con una
incisin justo lateral a la lnea semilunar, permitiendo un plano para desarrollar entre los
msculos oblicuos externos e internos. Esto permite la movilidad medial del msculo recto
abdominal. Otras variantes de particiones son las correderas miofasciales o liberaciones que
se han utilizado con xito para la reconstruccin de la pared abdominal. Alternativamente, el
recto abdominal puede ser utilizado como un colgajo de rotacin para lograr el cierre.
PARED ABDOMINAL
Colgajos regionales
recto del abdomen
Oblicuo externo
Colgajos a distancia
Tensor de la fascia lata
Dorsal ancho (latsimo del dorso)
Recto femoral
Colgajos microvasculares
Tensor de la fascia lata
Dorsal ancho (latsimo del dorso)
Recto femoral
Anterolateral del muslo
Ingle
En la reconstruccin de defectos de la pared abdominal, el objetivo quirrgico es proporcionar
una cobertura de tejido blando, adems de restablecer la integridad de la pared abdominal.
Para planificar tcnicas seguras y fiables para el cierre de la herida, es til clasificar heridas
complejas segn la ubicacin y el estado de la piel suprayacente y la cobertura de los tejidos
blandos. En cuanto a la ubicacin, la pared abdominal se divide en cuatro zonas: zona 1A,
defectos por encima de la lnea media con extensin a travs de la lnea media; 1B zona,
defectos por debajo de la lnea media con extensin a travs de la lnea media; zona 2,
defectos cuadrante superior, y la zona 3, defectos cuadrante inferior(Fig. 16-60 y Tabla 16-13).

Los dos msculos para colgajos locales son el recto abdominal y el oblicuo externo. El msculo
recto abdominal o colgajo musculocutneo es el colgajo de eleccin de los defectos
unilaterales de la pared abdominal. En 1977, Mathes describe el uso del colgajo
musculocutneo de recto abdominal para la reconstruccin de un defecto de la pared
abdominal. Parkash y Ramakrishnan informaron del uso de un colgajo musculocutneo recto
abdominal en isla para la cobertura de una lcera extensa radionecrtica de la pared
abdominal que haban sido resistente a la terapia conservadora. En 1983, Taylor et al (y otros)
describe el colgajo extendido epigstrico profundo inferior, que consta de un colgajo
musculocutneo recto abdominal de base inferior con una extensin fasciocutneo
superolateral. Con este territorio de piel ms grande, los defectos extensos del abdomen, as
como los de la ingle y el muslo han sido tratados con xito.

Figura 16-60 A y B, las zonas reconstructiva del abdomen (ver Tabla 1613). (De Mathes SJ, PM Steinwald, Foster RD, et al: La reconstruccin de la pared abdominal
compleja:.. Una comparacin de solapa y cierre de malla Ann Surg 2000; 232:586)
El recto puede ser liberado de sus adherencias laterales para lograr el cierre de lnea media de
la pared abdominal. Varias variaciones se han descrito. Una variedad, denominada separacin
de componentes, implica la separacin de la fascia del oblicuo externo con una incisin justo
al lado de la lnea semilunar, permitiendo un plano a desarrollar entre los msculos oblicuos
interno y externo. Esto permite la movilidad medial del msculo recto abdominal. Otras
variantes de particiones miofasciales corredizas o liberaciones se han utilizado con xito para
reconstruir la pared abdominal. Alternativamente, el recto puede ser utilizado como un
colgajo de rotacin para lograr el cierre.
El msculo oblicuo externo se puede usar para reconstruir la fascia ausente o deficiente del
recto. El colgajo msculo cutneo externo oblicuo es un colgajo local alternativo, til para la
reconstruccin de pequeos defectos del espesor superior de la pared abdominal. La fascia
muscular oblicua externa tambin puede ser ampliada y avanzada centralmente para
reparar los defectos de la pared abdominal.

Tabla 16-13. COLGAJOS PARA RECONSTRUCCION ABDOMINAL POR


LOCALIZACIONES (ZONAS)
Zonas
Colgajos
Latsimo del dorso
Recto abdominal

1A
Base superior

Base inferior
Adelanto

1B

Adelanto del oblicuo externo


Tensor de la fascia lata

X
X

2
X

X
Transposicin

Expansin
Recto femoral

X
X

X
X

El msculo distante y los colgajos musculocutneo utilizados en la reconstruccin de la pared


abdominal son el dorsal ancho, tensor de la fascia lata, y los colgajos del recto femoral. La
transposicin del colgajo musculocutneo de dorsal ancho es una tcnica fiable para los
defectos superolaterales de la pared abdominal. Este colgajo es particularmente til en
defectos traumticos, lesiones por quemaduras, y defectos post-extirpativos. El dorsal ancho
tambin se puede transferir microquirrgicamente para cubrir defectos abdominales centrales.
Este colgajo tambin puede ser reinervado y ha demostrado suficiente capacidad contrctil y
la fuerza para sustituir adecuadamente la funcin de los msculos de la pared abdominal que
faltan (Fig. 16-61).
El uso del tensor de la fascia lata (TFL) como un colgajo msculo cutneo y musculofascial
est indicado para la reconstruccin de la pared abdominal inferior. Wangensteen inicialmente
describi el uso de este colgajo de cierre de la pared abdominal inferior. Las cualidades nicas
del colgajo del TFL incluyen la gran cantidad de fascia y piel vascularizada y la baja
morbilidad de la zona donante. El TFL es ms comnmente utilizado como un colgajo de
rotacin, aunque el xito como un colgajo libre ha sido demostrado. Como un colgajo de
rotacin, el arco de rotacin se limita a la pared abdominal inferior, mientras que cuando se
usa como un injerto libre, cualquier regin de la pared abdominal puede ser reconstruida (Fig.
16-62).

Figura 16-61 colgajo musculocutneo de dorsal ancho para la zona 2 reconstruccin de la


pared abdominal. Vista preoperatoria del defecto necrosis por radiacin en el cuadrante
superior izquierdo despus de la reseccin heptica del cncer. B, desbridamiento incluye la
reseccin de la pared abdominal necrtica y los cartlagos costales. C, elevacin ipsilateral de
msculo dorsal ancho con isla cutnea asociada a la transposicin al defecto de la pared
abdominal. D, vista postoperatoria despus de un ao demuestra una cobertura estable con
cierre de defecto. (De Steinwald PM, SJ Mathes: Gestin de la herida de la pared abdominal
compleja.
El colgajo musculocutneo recto anterior del muslo es un colgajo alternativo confiable para la
reconstruccin de la pared abdominal. Variaciones del colgajo recto femoral, incluyendo el uso
de extensiones fasciales y expansin del tejido, se han descrito para extender su arco de
rotacin. Sin embargo, tiende a ser ms voluminoso que el colgajo de TFL y tiene una mayor
morbilidad del sitio donante. La extensin de la pierna puede verse afectada negativamente
por el uso de este colgajo, aunque estudios posteriores no muestran ningn efecto apreciable.
En ciertos casos, el colgajo del msculo recto anterior del muslo se prefiere al colgajo de TFL.
Un ejemplo sera el uso del recto femoral para tratar una lcera radionecrtica que afecta a la
pared abdominal inferior, dada la necesidad de masa muscular para rellenar el defecto (Fig.
16-63).

El trasplante microvascular de tejido compuesto en el abdomen, aunque poco comn, es una


opcin reconstructiva potencial. Esta puede ser la mejor opcin para grandes defectos y para
evitar etapas de reconstruccin. Los colgajos comunes transferidos microquirrgicamente al
abdomen incluyen el colgajo del dorsal ancho, colgajo anterolateral de muslo, colgajo inguinal,
colgajo TFL, y el colgajo del recto femoral.
INGLE y el perineo
Colgajos regionales
Sartorio
Colgajos a distancia
Grcil
Tensor de la fascia lata
Recto femoral
recto del abdomen
Glteo mayor

Figura 16-62 TFL colgajo musculocutneo para la reconstruccin de la pared abdominal de la


zona 3. A, defecto del cuadrante inferior derecho despus de la dehiscencia fascial que sigui
a un trasplante renal. B, Arco de rotacin de la norma TFL para el colgajo musculocutneo de
defecto de la pared abdominal inferior. C,la vista postoperatoria demuestra que la
reconstruccin del colgajo TFL musculocutneo ofrece fascia autloga para la reconstruccin
fascial y la isla de piel para la cobertura abdominal. D, La vista lateral muestra el cierre directo
del rea donante y el sitio de insercin del colgajo en la pared abdominal.

Figura 16-63 colgajo musculocutneo recto femoral con malla intraperitoneal para el manejo
de defectos crnicos de tipo II, zona 1B. A, Vista preoperatoria anterior de la mujer con
necrosis por radiacin de la pared abdominal inferior despus de la radioterapia para el
carcinoma de vejiga. B, malla intraperitoneal de Prolene restaura la continuidad fascial tras el
desbridamiento de heridas y cistectoma con derivacin urinaria ileal. C, colgajo del recto
femoral musculocutneo izquierdo. La Transposicin proporcionar cobertura de malla y
restablece la continuidad piel. Vista D, postoperatorio a los 2 aos demuestra una cobertura
estable y el cierre del defecto fascial.
La reconstruccin de la ingle y el perineo se indica a menudo por defectos debidos a
traumatismos, reseccin tumoral e infeccin. Las heridas pueden ser amplias y debido a su
proximidad al ano y la uretra son susceptibles a la contaminacin fecal y urinaria. Adems, las
heridas que comprometen la ingle pueden exponer a los vasos femorales. Los implantes
vasculares protsicos y la radioterapia adyuvante en los pacientes con cncer puede agravar
el problema.
El sartorio es un msculo tipo IV con mltiples pedculos vasculares segmentales que limitan
su arco de rotacin. La divisin de uno o dos de los pedculos ms proximales, sin embargo,

permite que la cara superior del msculo sartorio sea incorporada medialmente en la ingle.
Esta tcnica se utiliza para la cobertura de vasos femorales expuestos y los injertos vasculares
protsicos.
El gracilis es un msculo tipo II que tiene tanto un arco anterior y posterior de rotacin.
Anteriormente, el msculo puede ser utilizado para la ingle y la reconstruccin perineal;
posteriormente, el musculo puede ser usado para reconstruir los defectos isquiticos y
perirrectales. Otros usos comunes del msculo gracilis y el colgajo musculocutneo incluyen la
reconstruccin de la vagina, el pene, el escroto y del esfnter anal
El tensor de la fascia lata es particularmente til para la reconstruccin perineal y de la ingle.
Se puede utilizar ya sea como un colgajo msculo cutneo o colgajo musculofascial. El tensor
de la fascia lata tambin se utiliza en la reconstruccin vulvar y en la reconstruccin de hernia
inguinal recurrente.
El recto femoral es til para la cobertura de la ingle y el perineo. Es un msculo grande y
voluminoso que tiene un arco de rotacin similar al del tensor de la fascia lata. A pesar de su
fiabilidad y la mayor parte deseable, este msculo se utiliza generalmente como un colgajo
alternativo en el paciente ambulatorio, dado el dficit potencial funcional asociado con su
recoleccin, aunque la evidencia ms reciente sugiere que los resultados de la reconstruccin
parecen compensar la prdida de fuerza.

Figura 16-64 colgajo gracilis bilateral y colgajo muslo-glteo para la reconstruccin de un


defecto de la radiacin del perineo. A, lesin necrtica del perin y la cavidad del sacro
despus de la radioterapia y reseccin abdominoperineal por cncer del recto. La herida se
extenda desde el perineo en la cavidad plvica en el plano de la reflexin peritoneal. B,
colgajo Gracilis bilateral (g) y el colgajo muslo glteo (f) colgajos fasciocutneos elevados
para la cobertura de heridas. C, Despus de-epitelizacin de la media distal de ambos colgajos
del muslo glteos, que se utilizaron para llenar la cavidad plvica y para proporcionar una
cobertura de piel. Las flechas indican el sitio de colgajo de-epitelizacin; f, superficie de la piel
del colgajo glteo muslo. D, la cobertura de la herida estable, 1 ao despus de la reparacin.
Los sitios donantes de colgajos fueron cerrados primariamente.
El msculo recto abdominal o colgajo musculocutneo en funcin de su pedculo inferior
proporciona un colgajo fiable para defectos de la pelvis anterior y la ingle. Su amplio arco de
rotacin y abundante suministro de sangre a travs de los vasos epigstricos inferiores hacen
de l un excelente colgajo reconstructivo para esta regin. El colgajo vertical del recto
abdominal musculocutneo es til para grandes defectos, irradiados en el perineo.

Figura 16-65 colgajo recto abdominal. A, Arco de la ingle y el perineo. B, Arco de pelvis
interna.

Figura 16-66 colgajo musculocutneo recto abdominal para la cobertura de la ingle. A, defecto,
en la ingle izquierda despus de la diseccin inguinal radical del melanoma recurrente. B,
diseo de una isla transversal de piel para colgajo recto abdominal musculocutneo derecho
para la cobertura de la ingle izquierda. C, zona donante cerrada directamente. El colgajo se
adapta al defecto de la ingle previamente irradiado. D, vista postoperatoria demuestra la
cobertura estable en la ingle izquierda y del colgajo derecho superior del sitio donante.
El msculo glteo mayor proporciona una cobertura estable de los defectos plvico y perineal.
Su masa grande es particularmente til para la obliteracin del espacio muerto plvico y no
solo cubre heridas perineales, sino que tambin es til para la reconstruccin del esfnter
rectal. El colgajo del glteo mayor fasciocutneo de avance VY es confiable para vulvectoma
extensa y defectos recurrentes del cncer rectal. El colgajo glteo- muslo, descrito por
Hurwitz, incluye la parte inferior del msculo glteo mayor y un territorio cutneo grande de la
cara posterior del muslo que es suministrada por la rama descendente de la arteria gltea
inferior. El colgajo del glteo mximo musculocutneo y el glteo fasciocutneo son
particularmente tiles para la reconstruccin de defectos perineales profundos y plvicos.
EXTREMIDAD INFERIOR
Colgajos regionales
Gastrocnemio
Sleo
Colgajos a distancia
Cross-leg (piernas cruzadas)
Colgajos microvasculares
Dorsal ancho
recto del abdomen

Grciles
Peron
Epipln
La reconstruccin de la extremidad inferior sigue siendo particularmente difcil. Los defectos
incluyendo uniones expuestas y prtesis, hueso infectado, y las fracturas son comunes.
Adems, la disponibilidad de tejido blando adecuado para la cobertura es limitada,
especialmente en el tercio inferior de la pierna.
Dos fuentes locales de msculo o colgajos musculocutneos estn disponibles para la
reconstruccin de la pierna, los msculos gastrocnemio y el sleo. El uso de colgajos a
distancia implica el trasplante microvascular de varios msculos, dependiendo del tamao de
la herida y la preferencia del cirujano. Muchos msculos se han descrito, includos el grcil, el
dorsal ancho y recto abdominal. Los colgajos Cross-leg (piernas cruzadas) estn tambin
disponibles pero han sido ampliamente suplantados por cualquier colgajo muscular local o
trasplante microvascular de tejido compuesto.
El gastrocnemio es un msculo de tipo I que consiste en una cabeza medial y lateral. Cada
cabeza tiene un amplio arco de rotacin basado en su nico pedculo vascular (vasos sural
medial o lateral). El msculo gastrocnemio o colgajo msculo cutneo es el colgajo de eleccin
para la cobertura de la rodilla y para la cobertura de hueso expuesto o hardware ortopdico
que implica los dos tercios superiores de la pierna. Los defectos del tercio medio de la pierna
tambin pueden ser reconstruidos con el msculo gastrocnemio. En pacientes con
desbridamiento radical de la rodilla con prdida o ruptura del mecanismo extensor, el
gastrocnemio se puede utilizar para restaurar la funcin de la rodilla.
El colgajo de msculo sleo se utiliza para la reconstruccin de defectos que afectan el tercio
medio de la pierna. El msculo sleo es el principal flexor plantar del tobillo , y sirve para
estabilizar el tobillo en la deambulacin oponindose a la dorsiflexin. Debido a los
mecanismos de compensacin, el uso del msculo sleo como un colgajo no altera la funcin
de la zona donante.la tcnica de preservacin de la funcin, tal como la divisin del msculo,
se recomienda si el sleo se utiliza en un paciente que no tiene un msculo gastrocnemio
funcional medial y lateral. Los defectos del tercio proximal pueden ser alcanzados por el
sleo, pero esto requiere una amplia movilizacin del msculo. En el tercio inferior de la
pierna, el msculo sleo se puede utilizar como un colgajo de base proximal o distal. En esta
regin, sin embargo, el colgajo del msculo sleo se utiliza generalmente para los defectos
pequeos. Los defectos ms grandes requieren trasplante de tejido microvascular.
El trasplante de tejido microvascular ha tenido un impacto significativo en la reconstruccin de
la extremidad inferior. Los msculos, como el dorsal ancho, recto abdominal y recto interno se
han utilizado con xito para reconstruir defectos extensos post-traumtico y extirpativos.
Otros colgajos tiles incluyen el colgajo de peron, basado en los vasos peroneos para
reconstruir grandes defectos tibiales, y el epipln, que proporciona una gran rea de bien
vascularizado y maleable tejido. Los avances en microciruga de extremidades inferiores
ofrecen ahora una mejor reconstruccin funcional y sensorial.
En algunos individuos, el trasplante de tejido microvascular no es posible. Para estos
pacientes, los mtodos alternativos de reconstruccin incluyen los colgajos fasciocutneo,
patrn aleatorio, y de piernas cruzadas. Varios colgajos fasciocutneos locales tambin han
sido identificados y son de utilidad clnica. En 1981, Ponten describi varios colgajos
fasciocutneos que son tiles en la reparacin de defectos de tejidos blandos en la pierna
inferior. Los ejemplos incluyen el colgajo anterior arteria tibial, colgajo de la arteria peronea,
colgajo sural (de base proximal o distal ), colgajo de la arteria tibial posterior y el colgajo
safeno. El colgajo sural de base distal ha demostrado ser til en la cobertura de los defectos
en la pierna y el pie, tanto en adultos como en nios.
PIE
Colgajos regionales
Flexor comn de los dedos breve

Abductor
Abductor del meique
Colgajos a distancia
Cruce pies (cross-foot)
Colgajos microvasculares
Grciles
Latsimos
recto del abdomen
Serrato

Figura 16-67 colgajo del Gastrocnemio. A y B, Arco a rodilla y al tercio superior de la pierna.

Figura 16-68 colgajo Gastrocnemio musculocutneo en la rodilla y tercio proximal del


defecto de la tibia. A, El paciente sufri una herida por arma de fuego de corto alcance. El

defecto tras el desbridamiento de la rodilla izquierda se muestra. B, colgajo musculocutneo


gastrocnemio medial con elevada divisin del origen y de la insercin, la preservacin de la
arteria sural y venas asociadas al colgajo de msculo. La piel en isla transversal est diseada
en la parte distal del colgajo de msculo. C, arco de rotacin del colgajo msculo cutneo
medial de la rodilla y tercio proximal de la pierna. D, el colgajo se pasa a travs del tnel de
defecto tibial anterior. E,la porcin muscular del colgajo es insertada en el defecto. La piel en
isla proporciona cobertura cutnea estable y servir de cobertura para el reemplazo de
articulaciones de rodilla ms tarde. F,el resultado postoperatorio inmediato muestra una
cobertura estable en el sitio de insercindel colgajo. G, vista postoperatoria 3 aos despus de
la sustitucin protsica de rodilla conjunta demuestra la cobertura estable proporcionada por
el colgajo musculocutneo gastrocnemio.

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Figura 16-70 modificacin de base distal del colgajo. A,Colgajo del sleo (tipo II) basado en
los pedculos dominantes, las ramas proximales de la tibia posterior (pt) y las arterias
peroneas (pe). B, vista radiogrfica. Se visualizan pedculos distales menores (flechas) en la
porcin inferior del msculo. C, herida crnica del tercio distal de la pierna con el peron
expuesto y musculatura peroneal ausente. D, msculo sleo distal se eleva desde la
aproximacin lateral; flechas, situadas medialmente pedculos menores en los msculos
distales. E, arco de rotacin de la porcin distal del sleo con continuidad del msculo medial
mantenido. F, injertos de piel se aplican al vientre del msculo expuesto. Visin postoperatoria
a los 9 meses revela cobertura de la herida estable.
Los defectos del pie son ms a menudo debido a un traumatismo o a los efectos de muchos
aos de trastornos sistmicos subyacentes, como la diabetes mellitus y la enfermedad
vascular perifrica. Estas heridas pueden ser muy difciles de tratar y con frecuencia es mejor
dejarlas sin cubrir hasta que la enfermedad subyacente sea tratada (por ejemplo, mediante la
revascularizacin). Para algunos pacientes con severa e irreversible enfermedad sistmica
subyacente, la atencin conservativa local de la herida puede ser la nica forma apropiada de
la terapia.
Cuando es necesaria la reconstruccin, se deben abordar varios temas, tales como el tamao
del defecto y el estado vascular, neurosensorial y el peso del paciente. Para defectos
pequeos, los injertos de piel son a menudo el procedimiento de eleccin, siempre que sea
adecuado tejido protector suave dentro del lecho del defecto. Para los defectos pequeos que
involucran las reas que soportan peso, colgajos de piel axiales inervados y colgajos
fasciocutneos han tenido xito proporcionando un recubrimiento estable. Para el ms
profundo y ms extenso defecto de pie, un colgajo muscular o msculo cutneo es
generalmente necesario. Los msculos locales disponibles para su uso como colgajos son el
flexor corto de los dedos, el abductor y el abductor del dedo mnimo. Estos msculos son
pequeos y no son adecuados para grandes defectos. El uso de un msculo lejano (por

ejemplo, el colgajo pies cruzados) o el trasplante microvascular de tejido compuesto es


generalmente necesario para la cobertura de cualquier herida importante (en las de tamao y
profundidad excesivos o con prdida de componente).
Mathes et al (y otros) demostraron la anatoma del flexor corto de los dedos para su uso como
un colgajo en 1974. Se trata de un msculo tipo II que mide aproximadamente 10 x 4 cm. Este
msculo se muestra a continuacin, para ser clnicamente til para cubrir un defecto del
calcneo en 1974 por Vsconez et al. En 1980, Hartrampf et al describe una modificacin de
esta tcnica, usando el msculo como un colgajo en isla que aument el arco de rotacin.
Como un colgajo en isla puesto de base en la arteria plantar lateral, el msculo flexor corto de
los dedos alcanza el malolo y puede cubrir todo el aspecto posterosuperior de la almohadilla
del taln. Los autores recomendaron que la permeabilidad tanto del pedio y tibial posterior de
las arterias se confirmara antes de que la arteria plantar lateral se divida. En los pacientes que
tienen ya sea la oclusin de arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior, la arteria
plantar lateral sirve como un conducto vital de flujo colateral y no debe ser dividido para su
uso como colgajo. El flexor corto de los dedos, despus de la adaptacin como un colgajo de
msculo, puede proporcionar una cobertura estable y es de beneficio tanto en pacientes
diabticos como no diabticos
El colgajo retrgrado lateral de la arteria plantar fue descrito por Reiffel y McCarthy en 1980.
El colgajo se forma dividiendo los vasos plantares laterales proximalmente; la fascia plantar y
el msculo flexor corto de los dedos puede ser elevado como el colgajo basado en el flujo
retrgrado distal. Este colgajo es particularmente til para la cobertura de defectos de cabeza
medial y lateral del metatarso.

Figura 16-71 colgajo Flexor corto de los dedos. Arco hasta el taln.
El abductor del dedo gordo es un msculo de tipo II con ramas de la arteria plantar medial
como su suministro vascular dominante. Sobre la base de este pedculo vascular, el abductor
puede ser elevado como un msculo o colgajo musculocutneo, y puede alcanzar los defectos
inmediatamente por debajo del malolo medial, as como defectos de la cara proximal medial
del dorso del pie. Al igual que la arteria plantar lateral, la arteria plantar medial no debe
dividirse si bien la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior se ocluye. El colgajo de
msculo abductor del dedo gordo puede ser de base distal para reconstruir los defectos del
antepi.

Figura 16-72 colgajo del Flexor corto de los dedos musculocutneo para la cobertura del taln.
A, Nivel V melanoma de taln. B, defectos despus de la escisin local amplia del calcneo en
el paciente ambulatorio. C, Flexor corto de los dedos elevada; calcneo parcialmente
resecado. D, Arco de rotacin del colgajo sobre calcneo posterior. E, colgajo del Msculo. El
tendn del flexor corto de los dedos se sutura en el tendn de Aquiles, y la zona donante se

cierra directamente. F, vista postoperatorio menos de un ao despus demuestra colgajo de


msculo con cierre de injertos de piel. El paciente fue ambulatorio con una cobertura estable.
El abductor del meique es un msculo de tipo II con ramas de la arteria plantar lateral como
su dominante pedculo vascular. Este pequeo msculo en funcin de su pedculo dominante
puede alcanzar a defectos adyacentes al malolo lateral. Sin embargo, debido a su tamao, el
colgajo est limitado en su capacidad de proporcionar la cobertura de grandes defectos. En
1985, Yoshimura et al. ( y otros) informaron el uso de un colgajo de base distal del msculo
abductor del meique. Este colgajo de msculo basado distalmente en la comunicacin entre
la arteria plantar lateral y el arco de la planta se puede utilizar para cubrir pequeos defectos
de la mitad distal del pie. El abductor del meique puede cruzarse con el colgajo de piel de la
arteria Calcnea lateral sensitiva para cubrir heridas plantares del taln.
Para los defectos del pie extensos, la transferencia de tejido microvascular es el procedimiento
de eleccin, dada la falta de tejidos locales. El gracilis, dorsal ancho, recto abdominal y el
msculo serrato han demostrado su eficacia. Adems de colgajos musculares, colgajos
fasciocutneos tales como el colgajo anterolateral de muslo y colgajo radial se han utilizado
con xito. Los mtodos alternativos incluyen piernas cruzadas de la pierna y colgajo de pies
cruzados.

Figura 16-73 trasplante microvascular del msculo gracilis para la reconstruccin del pie. A,
defecto post-traumtico en la superficie plantar del taln derecho con calcneo expuesto. Los
intentos de cuidados locales de la herida y el injerto de piel no tuvieron xito. B, msculo
gracilis preparado para el trasplante microvascular. p, arteria circunfleja femoral medial y par
de venas concomitantes; s, el nervio obturador. C, msculo gracilis despus de la
revascularizacin por reparacin microvascular del pedculo de extremo a lado con los vasos
tibiales posteriores. D, vista postoperatoria 2 aos despus. La combinacin de colgajo
muscular con injerto de piel proporcion un contorno satisfactorio con la superficie plantar del
pie adyacente. E, Primer plano del taln reconstruido muestra una cobertura estable en un
paciente ambulatorio.
HERIDAS DE PRESIN
Colgajos regionales
Glteo mayor
Colgajos a distancia
Tensor de la fascia lata
Gracilis

Isquiotibiales
Epipln
El glteo mayor es un colgajo regional comnmente usado para el tratamiento quirrgico de
las lceras por presin. Se trata de un msculo tipo III, y es el colgajo de eleccin para la
reconstruccin de lceras profundas sacras y isquiticas por presin. Las funciones de
conservacin de tcnicas, tales como colgajos de avance bilaterales usando slo las mitades
superiores del glteo mayor para la cobertura del sacro, son recomendadas para el paciente
ambulatorio. Las variaciones en la tcnica, incluyendo el colgajo de deslizamiento del glteo
mayor, el colgajo de transposicin del glteo mayor, y colgajos en isla sobre la base de vasos
perforantes musculocutneos (preservacin del msculo), se han descrito. El colgajo de
deslizamiento est indicado para pequeos defectos sacros, mientras que el colgajo de
transposicin (unilateral o bilateral) es generalmente apropiado para grandes defectos, ya que
tiene un mayor rango de cobertura. Para las lceras por presin extensas, el colgajo glteo
muslo tambin ha sido til.
Tres msculos distantes utilizados en la reconstruccin de las lceras por presin son el tensor
de la fascia lata, el gracilis, y los tendones de la corva. El tensor de la fascia lata (TFL) es un
msculo de tipo I que es til para la reconstruccin de las lceras por presin trocantricas. Es
tambin una solapa alternativa fiable para defectos isquiticos, debido a las siguientes
ventajas: la morbilidad del sitio donante es relativamente baja, especialmente en un paciente
ambulatorio, el colgajo proporciona vascularizacin, fascia durable, y el colgajo puede
proporcionar sensibilidad en ciertos casos.
Varios investigadores han descrito el uso del colgajo de TFL inervado, basado en el nervio
cutneo femoral lateral (L2-3), para la reconstruccin de defectos isquiticos. Se ha informado
del xito de la restauracin de la sensibilidad protectora sin recurrencia de lceras de presin
en pacientes parapljicos con lesiones por debajo del nivel L3.
La principal desventaja del colgajo de TFL es su relativa delgadez, un problema para la llaga
de presin ms profunda. En 1981, Scheflan describi una tcnica para aumentar el grosor del
colgajo de TFL. Por de-epitelizacin de la parte distal del colgajo y el plegado de la parte
inferior de la parte de abajo del colgajo, parte del colgajo gana soporte. Se utiliza como un
"sandwich", el colgajo modificado por lo general puede rellenar el defecto ms profundo. Las
modificaciones en el diseo del colgajo de TFL se han descrito en un intento de minimizar la
morbilidad del sitio donante. Los problemas tales como orejas de perro, tensin excesiva en
el cierre de heridas, necrosis de la piel en ciertos mrgenes de la herida, y la necesidad de
injertos de piel han llevado a tcnicas tales como el colgajo bilobulada TFL y el colgajo de
retroposicin TFL VY. Estas modificaciones parecen facilitar el cierre de los donantes en ciertos
casos.
El gracilis es un msculo tipo II, primero descrito en 1972 por Orticochea para su uso como un
colgajo miocutneo. En el tratamiento de las lceras por presin, el gracilis se utiliza
principalmente para reparar el defecto isquitico. El uso del gracilis no excluye el uso futuro de
los glteos o la parte posterior colgajo del muslo si se repite la lcera. El msculo puede ser
elevado con el paciente en decbito prono, pero el msculo distal debe estar situado antes de
que en la isla de piel se realice una incisin para asegurar la correcta localizacin de la piel
que recubre el msculo.

Figura 16-74Colgajo gracilis. Arco de rotacin del perineo.

El msculo glteo mayor (tipo III) est bien situado para la cobertura de lceras por presin,
tanto sacras y isquiticas. Hay una serie de modificaciones para su diseo y en el uso de las
lceras por presin tanto isquiticas y sacra. En general, es preferible utilizar transposicin
segmentaria, reservando el medio superior del msculo sobre la base de la arteria gltea
superior y asociado a venas concomitantes para la lcera sacra y la mitad inferior sobre la
base de la arteria gltea inferior y venas concomitantes asociadas para la lcera isquitica.

Figura 16-75 Colgajo Gracilis musculocutneo para la cobertura de lceras por presin
isquiticas. A, El paciente se present con lcera isquitica profunda a la izquierda y lceras
isquiticas superficiales de presina la derecha. B, desbridamiento de lcera de presin
isquitica izquierda incluyendo ischiectoma parcial. La marca en el muslo izquierdo denota
centro del territorio cutneo de msculo gracilis. C, el msculo recto interno con el territorio
que cubre la piel se eleva a isquion. El pedculo con la arteria circunfleja femoral medial y
venas asociados se conserva. Mitad distal de la isla de piel es desepitelializada. D, vista
postoperatoria a los 6 meses demuestra lcera isquitica izquierda dotado de cobertura
estable por gracilis y un colgajo musculocutneo.

Figura 16-76 colgajo glteo mayor-glteo muslo. A, avance muscular segmentaria VY (la mitad
superior del msculo glteo mayor). Colgajo de avance para la cobertura del sacro. B, el
avance muscular segmentario VY (la mitad inferior del msculo glteo mayor). Colgajo de
avance para la cobertura del sacro.
Parala lcera sacra, el territorio cutneo de la media superior del msculo se puede usar como
un colgajo de avance VY, o la isla de la piel puede ser diseada distalmente (cerca de la
insercin del msculo) para su uso como un colgajo de transposicin o proximal (cerca del
msculo origen) en avance VY. Para el avance VY, la mitad superior de origen del msculo y la
insercin se divide por lo que el compuesto de msculo ms el tejido blando cubre el sitio de
desbridamiento de decbito sacro. Aunque perforar vasos permitir el avance VY bilateral de
la isla de piel con la liberacin del msculo, una adecuada vascularizacin de tejido blando y
msculo estn obligados a proporcionar una cobertura estable de larga duracin sobre el
sacro. Cuando se utiliza como un colgajo de transposicin, la isla de piel y el msculo
subyacente se transfieren 180 grados para proporcionar cobertura al sacro. No es necesario
dividir el origen muscular superior, aunque parcial a la liberacin completa del origen permite
una fcil insercin del colgajo sobre el sacro
La mitad inferior de los glteos es ideal para la cobertura de dolor isquitico. La isla de piel
est diseada cerca de la insercin del msculo. Despus de la divisin del msculo, el
msculo y la isla de piel suprayacente son fcilmente girados 90 grados con el defecto
isquitico. La mayor parte condensada del msculo y su territorio cutneo especfico
proporcionan una cobertura estable en el lugar de la reconstruccin isquitica.
Los tendones de la corva, que consiste en el bceps femoral, semimembranoso y
semitendinoso, son un grupo de msculos de la cara posterior del muslo. Estos msculos se
originan en la tuberosidad isquitica, aunque el bceps femoral tambin tiene una cabeza corta
procedente de la lnea spera del fmur. Como grupo, estos msculos son tiles en la
reconstruccin de las lceras por presin isquiticas. Se utiliza como un colgajo por
transposicin, dependiendo del tamao del defecto, uno o ms de los msculos isquiotibiales
pueden proporcionar cobertura isquitica. Hurteau et al (y otros) describieron el avance VY del
colgajo del tendn de la corva musculocutneo para dar una cobertura fiable de la lcera por
presin isquitica. Una isla triangular de piel sobre los msculos isquiotibiales se ha diseado
con la base del tringulo en el margen inferior del defecto isquitico. Los msculos
isquiotibiales se dividen distal a la isla de piel, y todo el grupo de msculos se moviliza
superiormente. Los orgenes de los msculos isquiotibiales se separan del isquion, permitiendo
as un mayor avance, y el colgajo se sutura en su lugar. Los resultados a largo plazo revelan
una cobertura estable de lceras por presin isquitica.
Manejo preoperatorio y postoperatorio
El manejo preoperatorio es fundamental para el xito de la reconstruccin. La educacin del
paciente es de particular importancia. Las expectativas del resultado quirrgico pueden diferir
considerablemente entre el cirujano y el paciente. Por ejemplo, el paciente puede no darse
cuenta del tamao de la cicatriz donante o que un injerto de piel se insertar. Al discutir el
procedimiento con el paciente antes de la ciruga, el cirujano puede evitar estos
malentendidos.

Figura 16-77 colgajo musculocutneo glteo mayor para el tratamiento de una lcera sacra
por presin. A, vista preoperatoria de una lcera sacra por presin en un paciente tetrapljico.
B, eldesbridamiento de heridas incluye la extirpacin del seno y la tabla infectada exterior del
sacro. C, colgajo musculocutneo glteo mayor superior derecho elevado y sobre la base de
la arteria gltea superior y venas. El origen y la insercin de la mitad superior del msculo se
inciden para permitir la transposicin del colgajo en el defecto sacral. La zona donante se
cierra inmediatamente despus de avance VY del colgajo muscular. D, vista posquirrgica a 6
meses demuestra cobertura de la herida estable en el lugar de la lcera sacra por presin.
Un examen fsico completo proporciona informacin valiosa. Evidencia de incisiones
anteriores, atrofia muscular, las condiciones comrbidas, y el suministro vascular y anlisis de
la herida puede ayudar al cirujano en la seleccin de la reconstruccin ms apropiada. Otras
medidas de diagnstico (por ejemplo, arteriografa para delinear la anatoma vascular) puede
estar indicada, dependiendo de los hallazgos fsicos.
El anlisis de la herida incluye la evaluacin de los defectos en cuanto a la ubicacin, el
tamao y los componentes fsicos. Cuando el defecto implica un porcentaje significativo de la
superficie corporal (por ejemplo, quemaduras o nevus gigantes peludos), las opciones de
reconstruccin pueden estar limitadas a los injertos de piel para la cobertura aguda (por
ejemplo, quemaduras) o expansin de tejido secuencial para la reconstruccin electiva (por
ejemplo, nevus gigantes peludos). Los componentes de un defecto pueden incluir uno o todos
los siguientes: piel, nervios, mucosa, fascia, tejido subcutneo, cartlago, msculo, hueso, y
vasos. Cada componente afecta a la funcin y la forma en el sitio del defecto. La seleccin de
una opcin reconstructiva se basa en la viabilidad y la importancia relativa de la sustitucin de
cada componente del defecto.

Figura 16-78 colgajo musculocutneo mitad superior de glteo mayor para la cobertura del
sacro. A, lcera sacra por presin. B, desbridamiento de lcera sacra por presin incluyendo la
reseccin de la tabla externa expuesta del sacro. C, la elevacin del colgajo musculocutneo
mitad superior del glteo mayor con divisin de mediados de los msculos y la liberacin de la
mitad superior de la insercin muscular. D, Arco de rotacin del colgajo hasta el sacro. E,
msculo inserto directamente en el defecto. El sitio donante se cierra directamente con una
pequea rea de colgajo muscular con piel injertada para evitar tensiones en el cierre del sitio
donante. F, vista postoperatoria a los 6 meses demuestra una cobertura estable en el lugar
reconstruccin del defecto sacro.

Figura 16-79 colgajo musculocutneo de la mitad inferior del glteo mayor para la cobertura
isquitica. A, lcera por presin isquitica derecha. B, desbridamiento lcera por presin
isquitica derecha incluyendo isquiectoma izquierda. La isla de piel est diseado sobre el
territorio cutneo distal de la mitad inferior del msculo glteo mayor. C, El msculo glteo
mayor est dividido, y la mitad inferior de la insercin del msculo se divide. D, vista
postoperatoria menos 1 ao despus demuestra una cobertura estable en el sitio de insercin
de la mitad inferior colgajo musculocutneo del glteo mayor para la reconstruccin de lcera
por presin isquitica.
El anlisis de la herida debe incluir tambin el estado vascular y bacteriolgico de las
estructuras expuestas. Antes de los procedimientos quirrgicos, traumatismos, infecciones,
terapia de radiacin, o una combinacin de estos factores pueden haber causado un dao
vascular y disminucin de la circulacin en todas las estructuras dentro de la zona potencial
de lesin. La evaluacin del estado vascular puede realizarse por medios no invasivos, tales
como la ecografa Doppler y angiografa por resonancia magntica, o por estudios invasivos,
tales como la arteriografa. La arteriografa selectiva puede ser til para evaluar la arteria
cervical transversal en el paciente con una historia de diseccin radical de cuello o en el
paciente con un historial de enfermedad vascular perifrica o trauma a la extremidad inferior
antes de la cosecha de un colgajo de peron.
Una evaluacin cuidadosa debe hacerse de la medida de desbridamiento necesaria para
eliminar las estructuras no viables que propician la invasin bacteriana y la vascularizacin
alterada. La incapacidad de predecir con precisin la cantidad de desbridamiento requerido
puede requerir desbridamiento de la herida secuencial con la observacin de la herida
posterior y el cultivo bacteriano de la herida. Cuando la insuficiencia vascular regional que
implica el sitio de la herida se observa, procedimientos vasculares preliminares o simultneo
puede ser requerido en conjuncin con el desbridamiento de heridas y la cobertura.
El diseo del colgajo es de suma importancia. El diseo final de un colgajo de transposicin
destinado estndar, por etapas de expansin, o trasplante microvascular debe basarse en el
tamao del defecto real. El diseo original del colgajo tiene un impacto en los futuros
procedimientos si el defecto recurre o requieren ms revisiones. En general, el diseo del
colgajo se retrasa hasta que se haga un desbridamiento adecuado de la herida o que la
reseccin del tumor se haya llevado a cabo. Si la elevacin del colgajo la reseccin se realizan
simultneamente, el colgajo debe cubrir al mximo el tamao del defecto. Si se utiliza la
expansin de tejido, el avance expansor o colgajo por transposicin debe ser elevado y
avanzado hasta el sitio del defecto potencial antes de que la reseccin sea realizada. Se

necesitar la expansin si el tejido adecuado no est disponible para cubrir el defecto hecho
en el lugar de la reseccin.
Las incisiones previas o un traumatismo bien pueden daar el pedculo vascular o interrumpir
las conexiones vasculares entre el msculo o fascia y la piel suprayacente. La arteriografa
selectiva se recomienda para determinar la permeabilidad del injerto pediculado. La elevacin
previa de un colgajo cutneo aleatorio representa una contraindicacin relativa para el diseo
de esta piel como un colgajo musculocutneo o fasciocutneo. Los datos experimentales han
demostrado xito en la elevacin de un colgajo msculo cutneo despus de un intervalo de 3
semanas despus de la separacin del territorio de piel del msculo subyacente. Aunque el
uso clnico de un colgajo de rotacin elevado previamente como un colgajo msculo cutneo
en isla despus de un intervalo de 6 meses se ha informado, los colgajos alternativos son
preferidos cuando sea posible. Otras consideraciones : si el paciente ha tenido lipectoma de
succin en la zona de la elevacin del colgajo y la fiabilidad del drenaje venoso local.
La identificacin de pacientes de alto riesgo es importante. Los factores sistmicos tales como
el tabaco, la obesidad, la enfermedad cardiovascular (por ejemplo, hipertensin, enfermedad
vascular perifrica), inmunosupresin y enfermedad pulmonar deben ser tenidos en cuenta.
Estos factores crticos que influyen en la seleccin de los pacientes y los colgajos, as como el
xito y la durabilidad del resultado final.
El consumo de tabaco disminuye la circulacin de la piel y est asociado con un mayor riesgo
de fracaso del colgajo. Se recomienda que el paciente deje el hbito de fumar durante 6 a 8
semanas antesdel transporte de su colgajo. En los pacientes que requieren un procedimiento
con colgajo de emergencia o que se niegan a dejar de fumar, el diseo del colgajo no debe
incluir un segmento de piel que se extiende ms all del territorio primario del msculo o
colgajo fascial.
La obesidad puede dar lugar a disminucin de la fiabilidad del territorio cutneo de msculo o
fascia. Adems, el colgajo de espesor tiene un arco de rotacin reducida. Una isla de piel
ancha se recomienda en el paciente obeso para asegurar la incorporacin de los buques de
perforacin del msculo o fascia y la piel suprayacente.
En ciertas circunstancias, la seleccin del colgajo puede depender de la fiabilidad de la solapa.
Los msculos con un solo pedculo vascular (tipo I), dos pedculos dominantes de diferentes
fuentes vasculares (tipo III), o un pedculo vascular dominante con un pedculo secundario
segmentario (tipo V) representan los patrones ms fiables de circulacin del colgajo de
msculo o para un colgajo musculocutneo. Los msculos con pedculos menores dominantes
nico o mltiple (tipo II) o pedculos segmentales (tipo IV) son menos confiables porque los
pedculos vasculares a la parte distal del msculo deben dividirse para lograr un arco
adecuado de rotacin. Del mismo modo, los colgajos fasciocutneos con cutneo directo (tipo
A) o pedculos septocutaneous (tipo B) representan el modelo ms fiable de la circulacin. El
colgajo fasciocutneo basado en pedculos a travs de los msculos (tipo C) por lo general
tiene varios pedculos en la base de la aleta que pueden ser menos fiables.
El diseo de una isla de piel sobre obre un colgajo de base amplio es preferible al diseo de
una isla de piel sobre un colgajo de base estrecha. Adems, el diseo de la isla de la piel en la
porcin media del colgajo ms cerca del sitio de entrada del pedculo vascular dominante es
preferible a disear de una isla de piel en el aspecto ms distal del colgajo.
Posicionamiento del paciente
En lo posible, se coloca al paciente para permitir la visualizacin de el sitio donante y los sitios
receptores. Si esto no es posible, el posicionamiento inicial debe proporcionar una
visualizacin ptima de la zona del receptor si una reseccin mayor se requiere.
El cuidado acolchonado de los sitios potenciales de la presin es necesario para evitar lesionar
las estructuras normales. Las reas sujetas a presin incluyen el cuero cabelludo, codos,
pecho, la cadera, el sacro y los pies. Se recomienda acolchonar axilas y el pecho cuando el
paciente se coloca en decbito lateral y posiciones expuestas. Una bolsita es tambin til en el
mantenimiento de la colocacin apropiada de la paciente sin una presin excesiva en los sitios
de las prominencias seas. Durante los largos procedimientos que impliquen el trasplante
microvascular de tejido compuesto, los sitios de presin deben ser revisados a mitad de

camino para el relleno adecuado a travs del procedimiento. La abduccin excesiva de la


extremidad superior debe evitarse para prevenir lesiones del plexo braquial por estiramiento.
El cuidado postoperatorio del colgajo es de igual importancia para el xito de una
reconstruccin. El mantenimiento de la posicin correcta, inmovilizacin temporal, y el apsito
adecuado de la herida son crticos.
La presin sobre la base del colgajo debe ser evitado durante el perodo postoperatorio.
Cuando sea posible, el rea del colgajo de insercin es elevada, como en la cabeza y el cuello
y la reconstruccin de la extremidad. Si el rea del colgajo carece de la sensacin de
proteccin, el sitio de la reconstruccin se coloca en una posicin no dependiente. El uso de un
lecho fluidizado de aire se recomienda para evitar la presin sobre las zonas dependientes de
los pacientes con lesin de la mdula espinal.
Los vendajes de constriccin se evitan, particularmente en el rea de la base del colgajo,
donde la presin sobre el pedculo puede comprometer la circulacin del colgajo. El colgajo es
observado por potenciales problemas circulatorios p durante el periodo postoperatorio
inmediato. Los pacientes sometidos a reconstruccin de cabeza y cuello con el trasplante de
tejido microvascular deberan tener rdenes estrictas de no tener nada colocado
circunferencialmente alrededor de la cabeza o el cuello. Cnulas nasales, mscaras de
oxgeno, gafas y traqueotomas deben ser evitados debido al riesgo de compresin del
pedculo.
Movimiento excesivo en la zona de insercin del colgajo debe ser evitado por el acolchado de
reas adyacentes al sitio de insercin del colgajo. En reconstruccin de la extremidad, el uso
de una frula de yeso para inmovilizar la articulacin proximal y distal al sitio de insercin del
colgajo se recomienda. Los enyesados circulares son evitados debido al riesgo de presin
asociada con edema postoperatorio y dificultad en observar la circulacin del colgajo.
Un sistema de aspiracin cerrado de drenaje se utiliza generalmente en ambos, el sitio
donante y sitios receptores de cierre. Los drenajes no se eliminan hasta que el paciente se
moviliza porque el movimiento resultante puede aumentar temporalmente el riesgo de
formacin de seroma. Los drenajes en la proximidad de un expansor de tejido o implantes
protsicos son una fuente potencial de infeccin y se eliminan tan rpidamente como sea
posible. Cuando el drenaje de seroma se reduce a 20 ml en un periodo de 24-horas, el sistema
de drenaje cerrado se retira. Cuando sea posible, los sistemas de drenaje se separan al da 10
del postoperatorio para evitar la potencial contaminacin de la herida a travs del sitio de
salida de drenaje.
Los antibiticos perioperatorios se recomiendan cuando los colgajos estn insertados en el
sitio de los defectos contaminados. Si un expansor o en el sitio de insercin del implante
permanente tienen una historia de infeccin previa, los antibiticos perioperatorios tambin se
recomiendan. Los cultivos de la zona de la herida determinar la necesidad de tratamiento
antibitico postoperatorio. El uso continuo de la terapia antibitica postoperatoria debe
basarse en cultivos de la herida y la seleccin especfica del antibitico.
El reposo en cama prolongado, se evita en lo posible despus de la ciruga reconstructiva. Con
la excepcin de aquellos sometidos a reconstruccin del perineo y de las extremidades
inferiores, la mayora de los pacientes son ambulatorios despus del primer da postoperatorio.
La elevacin y la inmovilizacin de las extremidades superior e inferior se recomienda
generalmente durante 10 das, seguido por ninguna carga de peso durante un mximo de 6
semanas. La carga de peso en el sitio de insercin del colgajo para la cobertura de lcera por
presin se evita durante un mximo de 4 semanas. El rango de movimientos y ejercicios en la
zona donante se incita cuando se haya completado la cicatrizacin de heridas, por lo general
durante los das postoperatorios 7 a 10, para evitar la rigidez de las articulaciones y debilidad
muscular.
Si el paciente tiene dificultades para recuperar la funcin, ya sea en el sitio donante o
receptor, un programa de terapia fsica se puede recomendar. El manejo del dolor en los
pacientes tratados por defectos complejos puede requerir la consulta con una clnica
especializada en dolor y psiquiatra. La terapia ocupacional est indicada para pacientes que

no pueden regresar a sus puestos de trabajo. Se debe dar un enfoque especial a los pacientes
que han sido sometidos a tratamiento de cncer, esto es esencial para proporcionar la
vigilancia tumoral y terapia adyuvante cuando se indique. Los pacientes con riesgo de
recurrencia de heridas, particularmente despus del cierre de una lcera por presin, y
pacientes con lesin de la mdula espinal requieren la instruccin en la evitacin de la presin
y las fuerzas de cizalla en el sitio de reconstruccin de colgajo y la asistencia en la obtencin
de dispositivos (es decir, que el acolchado de la silla de ruedas sea apropiado) a evitar
lesiones en la piel en el futuro.
El uso posoperatorio de anticoagulacin es en gran medida dependiente del cirujano y es por
lo general de preocupacin en el trasplante de tejido microvascular. Regimen comunes
postoperatorios incluyen aspirina diariamente, heparina o dextrano. La aspirina inactiva las
plaquetas mediante el bloqueo de la ciclooxigenasa. La heparina es un inhibidor de la
antitrombina III. El Dextrano disminuye la adhesividad plaquetaria, inhibe la agregacin de las
plaquetas, y disminuye la viscosidad de la sangre. El uso de estos frmacos vara entre los
cirujanos.

Tcnicas de Monitoreo de los colgajos


El seguimiento postoperatorio de los colgajos musculares y musculocutneos es un
componente crtico en el cuidado de estos pacientes. Muchas tcnicas se han desarrollado
para controlar los colgajos y se han centrado principalmente en los colgajos transferidos
microquirrgicamente. Estos mtodos de seguimiento evalan la permeabilidad de la
microanastomosis de pequeos vasos. El objetivo es descubrir cualquier problema con la
anastomosis con tiempo suficiente para salvar el colgajo. Los colgajos musculocutneos que
no han sido separados de su pedculo vascular generalmente se controlan con la observacin
clnica. La observacin clnica generalmente implica la evaluacin del color de la piel,
turgencia de los tejidos, la temperatura, y el relleno capilar.
Complicaciones
Las complicaciones con el uso de colgajos musculares y musculocutneos se dividen en tres
categoras: el juicio, la tcnica y el manejo del paciente. Las complicaciones ms comunes
incluyen seroma, hematoma, necrosis de la piel superficial, separacin de la herida, la
inadecuada cobertura del defecto, la infeccin y la prdida parcial o completa del colgajo.
Mediante el anlisis de estas complicaciones en relacin con el juicio, la tcnica y el manejo
del paciente, el cirujano debe ser capaz de comprender la causa de cada complicacin para
evitar complicaciones posteriores.
Los errores en la decisin quirrgica generalmente se deben a la inadecuada preparacin,
diseo del colgajo inadecuado o conocimiento insuficiente de la anatoma.
La preparacin inadecuada se caracteriza por proceder con un procedimiento reconstructivo
sin tener los recursos suficientes para realizar la operacin. Por ejemplo, un cirujano puede
pedir evaluar a un paciente anciano que tiene una lcera extensa que no cicatriza que
involucra el tercio distal de la pierna. El cirujano recomienda trasplante microvascular de un
colgajo de msculo sin antes realizar una arteriografa preoperatoria, a pesar de que el
paciente presenta factores de riesgo importantes para la enfermedad vascular perifrica.
Durante la ciruga, los vasos receptores adecuados no se pueden encontrar, y el colgajo es
abortado. Esto pone de relieve la importancia de la preparacin preoperatoria, especialmente
si el estudio de diagnstico tiene un impacto directo sobre el procedimiento quirrgico
planeado.
Un diseo inadecuado del colgajo suele ser debido a la falla del cirujano para dar cuenta de
todos los aspectos del defecto quirrgico. El colgajo no debe ser diseado y elevado antes del
desbridamiento de la herida. La prematura elevacin del colgajo no se basa en la evaluacin
precisa del tamao del defecto y puede resultar en una herida significativamente ms grande

y un colgajo inadecuadamente ms pequeo. El colgajo debe ser diseado y elevado slo


despus de que el defecto est completamente establecido.
El conocimiento inadecuado de la anatoma quirrgica puede resultar en daos al pedculo
vascular durante la diseccin, lo que puede conducir a un fallo del colgajo. Adems de daar
directamente el pedculo vascular, el cirujano puede lesionar indirectamente un pedculo
utilizando un colgajo de pedculo vascular que se encuentra dentro de la zona de la lesin,
como en los defectos relacionados con la infeccin y la necrosis por radiacin. Los pedculos
vasculares dentro de este entorno pueden verse comprometidos. Por ejemplo, en un colgajo
de base distal, el pedculo menor est por lo general cerca del defecto y puede verse afectado
por la causa subyacente del defecto. Por esta razn, un colgajo de base distal es menos fiable
que el colgajo de msculo que se basa en su pedculo mayor, dominante, o segmentario
secundario vascular. A travs de una apreciacin de estas diferencias anatmicas sutiles, la
seleccin adecuada del colgajo y transposicin del colgajo seguro se puede lograr. Es
imperativo que el cirujano conozca la anatoma exacta del msculo y el colgajo msculo
cutneo y la relacin a su pedculo vascular.
La tcnica quirrgica afecta directamente el resultado de cualquier procedimiento. La
manipulacin del tejido, particularmente pedculos vasculares, es de suma importancia para el
xito del colgajo. Los vasos pueden ser lesionados en cualquier etapa de la operacin y estn
sujetos a un espasmo, dobleces, cizallamiento, y torsin. Una medida preventiva es la
colocacin de suturas temporales entre la piel del colgajo y la fascia muscular subyacente o
para evitar el cizallamiento de las embarcaciones musculocutneos perforantes. Otra tcnica
es evitar la esqueletizacin del pedculo vascular a menos que sea absolutamente necesario
para prevenir el espasmo y la lesin. Por ltimo, en los colgajos que se tunelizan debajo de
puentes de piel, es importante evitar un efecto de torniquete producido por el puente de piel
potencialmente constrictivo. La dimensin del tnel debe ser el doble del tamao de la parte
del colgajo dentro del tnel.
La prdida del colgajo final puede ser debido a razones intrnsecas o extrnsecas. La prdida
del colgajo puede ser debido a razones intrnsecas, en gran parte causada por un suministro
inadecuado de sangre, que es la razn ms comn para el compromiso del colgajo. El
compromiso del colgajo debido a circunstancias extrnsecas incluye la infeccin, hipotensin, y
agentes vasoconstrictores tales como compresores. La compresin o tensin en la solapa
debido a hematoma es otra causa extrnseca de compromiso solapa. La exploracin del
colgajo debe ser rpida cuando se sospecha fracaso.
Las complicaciones del sitio donante son colecciones de lquido debido al espacio muerto
(seroma, hematoma), la separacin de la herida, infeccin y dao a las estructuras adyacentes
durante la realizacin del colgajo.
Los errores en el manejo del paciente son una causa comn de las complicaciones
postoperatorias. Para los pacientes que se someten a la transposicin de un colgajo muscular
o musculocutneo, los errores ms comunes del manejo son una atencin inadecuada a las
condiciones mdicas subyacentes del paciente, inadecuada asesora o manejo del estado del
volumen intravascular y la vigilancia inadecuada de la viabilidad del colgajo y la perfusin.
La seguridad y fiabilidad de colgajos de msculo y musculocutneo se han demostrado en
varias ocasiones. Tales xitos ahora alientan a los cirujanos a elegir un procedimiento ms
complejo que uno simple, especialmente si la forma y la funcin se pueden mejorar. Por
ejemplo, en la reconstruccin de un defecto que implica la pierna, el sleo y gastrocnemio
proporcionan un cierre fiable y seguro. Sin embargo, los resultados estticos y funcionales
pueden ser inaceptables para ciertos pacientes. En estos pacientes, una tcnica ms
sofisticada (por ejemplo, el trasplante de tejido microvascular compuesto) es apropiado y
puede ser el procedimiento de eleccin. El trasplante de tejido microvascular se indica
claramente como el procedimiento de eleccin para ciertos defectos. De hecho, el trasplante
microvascular de tejido compuesto para reconstruir defectos de cabeza y cuello ha
revolucionado el campo de la ciruga y ha demostrado resultados funcionales y estticamente
agradables para los grandes defectos extirpativos. La calidad del resultado es mucho mayor
que el riesgo implicado.