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INVESTIGACIN DE

INCIDENTES

Luis O. Rojas Jara


Experto en Prevencin de Riesgos

OBJETIVO

Conocer y aplicar las principales tcnicas en la


prevencin de riesgos profesionales.

INTRODUCCIN

Las investigaciones de los incidentes, como cualquier


otro aspecto del proceso de control de prdidas,
deben ser guiadas por actividades y estndares
claros que promuevan activamente su cumplimiento.
Las personas deben comprender totalmente cules
de las situaciones deben ser investigadas y por
quin, as como cul es el plazo de tiempo aceptable
para dichas investigaciones.

INTRODUCCIN

Quienes vayan a investigar deben estar entrenados en


las tcnicas adecuadas.
En trminos simples, las investigaciones efectivas no
simplemente suceden, ellas son el resultado de un
proceso de investigacin bien administrado.

PROPSITO DE LAS INVESTIGACIONES

Las investigaciones efectivas suministran informacin


valiosa cuando se descubren las causas, se cuantifican
las faltas de control y se implementan las acciones
correctivas.
El resultado final se debe observar en las mejoras de
los sistemas, la conciencia hacia seguridad, los
procedimientos, entre otros. Al final del proceso de
investigacin, la probabilidad de recurrencia debe
haber sido eliminada o drsticamente reducida.

DE UNA INVESTIGACIN EFECTIVA SE


PUEDE LOGRAR

Descripcin del acontecimiento.


Identificacin de las causas reales.
Determinacin de los riesgos.
Pueden proporcionar la base para decidir la
probabilidad de recurrencia y potencial de prdida
grave, y con ello determinar el tiempo y recursos que
se invertirn en las acciones correctivas.

DE UNA INVESTIGACIN EFECTIVA SE


PUEDE LOGRAR

Desarrollo de los controles.


Identificacin de las tendencias.
Demostracin de inters.
Una investigacin oportuna y objetiva en pleno
desarrollo, brinda seguridad al personal. Contribuyen
a un clima laboral positivo entre los trabajadores.

QU INVESTIGAR?

Todos los incidentes deben ser evaluados para


determinar la potencialidad del riesgo.
Los sucesos de alto potencial de prdidas deben
investigarse en profundidad sin importar la gravedad
de la prdida.
La investigacin de incidentes es
sumamente importante de este proceso.

una

parte

QUIN DEBE INVESTIGAR?

La designacin del investigador o equipo


investigador es crtica. Como con cualquier tipo de
solucin de problemas, la eleccin obvia es la persona
con mayor inters en el problema.
La persona con un inters especial encuentra
soluciones que funcionan.
Se debe considerar adems en la eleccin del
investigador que la persona debe ser capaz de ser
objetiva. Sus hallazgos deben ser veraces y relevantes
a la solucin del problema.

EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER


INVOLUCRADO EN EL PROCESO

Supervisores de Lnea/Lderes de equipos de


trabajo.
Estn en una posicin ideal para proveer mucha
informacin til y conducir la investigacin de la
mayora de incidentes.
Pueden ser responsables por el proceso o formar
parte integral de un equipo de investigacin.
Razones: tienen un inters personal, conocen la gente
y las condiciones, saben dnde y cmo obtener la
informacin necesaria, iniciarn o tomarn la accin
correctivo y se benefician de la investigacin.

EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER


INVOLUCRADO EN EL PROCESO

Gerentes Superiores o Medios Especialistas de


Seguridad.
Se quiere su participacin cuando: existe una prdida
o incidente con una alto potencial, las circunstancias
se mezclan con las reas de otros supervisores y las
acciones correctivas poseen un alcance amplio o
tienes costos significativos.

EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER


INVOLUCRADO EN EL PROCESO

Experto en Prevencin y Agencias externas.


Ocasionalmente, se necesitar de un conocimiento
especialista para alguna investigacin.
Esto podra ocurrir ante la presencia de nuevos
procesos, a la sospecha de falla en los equipos, al uso
de materiales peligrosos o debido a una situacin
compleja.
Dichos expertos son asesores para los investigadores.
El Experto en Prevencin forma parte de este grupo.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

Las investigaciones consistentes y efectivas son el


producto de planificar, organizar y entrenar. El
sistema de investigacin debe ser estructurado,
mantenido y mejorado continuamente.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

1. Responder adecuadamente (reaccionar en forma


oportuna y positiva):
Resulta difcil enumerar las cosas en orden de
prioridad, sin embargo, algunas son vitales:
Tomar control del lugar de los hechos.
Asegurar primeros auxilios a lesionados y solicitar
servicios de emergencia.
Controlar los accidentes secundarios potenciales.
Identificar las fuentes de evidencia.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

Evitar que la evidencia sea alterada o removida.


Determinar el potencial de prdidas.
Notificar al personal e instituciones adecuadas.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

2. Reunir la informacin pertinente acerca del


incidente:
Cada incidente produce mucha informacin. El
problema que enfrenta el investigador es encontrar y
concentrarse en lo ms importante.
Debe plantearse preguntas como:
Qu es lo que parece haber sucedido?
A quin se debera entrevistar?

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

Qu equipos, herramientas o personas faltan de


donde deberan estar ah?
Qu cosas podran haber fallado o haber funcionado
mal?
Qu requiere usted conocer en cuanto a
entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros
aspectos que se encuentran en los archivos de
informacin?

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

Es siempre una buena idea mirar la escena en su


conjunto y al ambiente circundante. Unos cuantos
minutos de orientacin visual dan una mejor idea de
dnde comenzar y qu informacin buscar.
Las fuentes de evidencia pueden clasificarse bajo
cuatro categoras principales de: personas, posicin,
partes y papel.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

3. Analizar todas las causas significativas:


Identificar primero las lesiones y el dao.
Determinar los tipos de contactos con energa o
substancias
y
las
acciones
y
condiciones
subestndares que permitieron el contacto.
Averiguar cules fueron los factores personales y del
trabajo que intervinieron en cada accin y condicin.
Seleccionar lo que se averigu, lo que se necesita
averiguar y lo que se puede dar por supuesto.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

El anlisis de las causas es el ncleo de la


investigacin de accidentes.
Un mtodo sistemtico de procesar la evidencia
conduce a identificar el problema, los factores que lo
convierten en un problema y el desarrollo de medidas
correctivas.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

4. Desarrollar y tomar acciones correctivas:


Puede que sea necesario: tener
que cerrar o
interrumpir los sistemas, poner barreras o limpiar
filtraciones o derrames.
Es probable tener que redactar rdenes de trabajo.
Puede
que
se
tengan
que
desarrollar
recomendaciones para producir cambios a nivel de
ingeniera, preparar ordenes de compra o desarrollar
otras actividades del programa.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

5. Completar y administrar la documentacin


(analizar las conclusiones y recomendaciones):
Cada investigacin debera ser analizada por el
superior de la administracin.
Con el propsito de verificar que se haya identificado
y resuelto el problema en cuestin.
Para decidir quin ms debera estar en antecedentes
de estas gestiones.
Analizar porque el programa de prevencin no le ha
otorgado control adecuado al riesgo involucrado.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

6. Seguimiento a la puesta en prctica de las


medidas de control:
Se realiza con el propsito de velar para que las
acciones tomadas se cumplan.
Significa adems preocuparse que las acciones no
tengan efectos adversos inesperados e indeseados.

DIAGRAMA DE
FLUJO
INVESTIGACIN
DE INCIDENTES

RAZONES POR LAS CUALES LOS ACCIDENTES


NO SON INFORMADOS

1. Temor a las medidas disciplinarias.


2. Preocupacin por el informe.
3. Preocupacin sobre su reputacin.
4. Temor al tratamiento mdico.
5. Antipata hacia el personal mdico.
6. Deseo de evitar la interrupcin del trabajo.
7. Deseo de mantener limpio el record personal.

RAZONES POR LAS CUALES LOS ACCIDENTES


NO SON INFORMADOS

8. Evitar los registros y el papeleo.


9. Preocupacin sobre que pensarn los dems.
10.Poca comprensin
informacin.

de

la

importancia

de

la