TBC pulmonar

Etiopatogenia
- Enfermedad infecciosa transmisible de distribucin universal
- Exposicin pude progresar a enfermedad y en algunos casos producir la muerte
- Mycobacterium tuberculosis: es el agente que causa la gran mayora de los casos
Pared celular
o Membrana 2 veces ms gruesa y fuerte que los BGN
o Alto contenido en cidos lipdicos como cido miclico a los que debe su
tincin
o Es la responsable de la dificultad para ser destruido por macrfagos y
resistencia a la desecacin
Tiene protenas que son las causantes del fenmeno de hipersensibilidad retardada
que se mide con reaccin tuberculina
No produce toxinas
Tiene una lenta capacidad de divisin que es la causa clnica de lenta instauracin
o Multiplicacin entre 14-24hrs
El M.bovis poda provocar TBC en algn momento, como TBC intestinal. Vena en la
lecha de las vacas.
o De esta se saca la vacuna.
Es un bacilo delgado 1-4micrones
Se tie irregular como rosario
Tiene una estructura poco vulnerable a agentes qumicos y de las defensas del
husped.
Es aerbico
o Condicin ideal co pH 7,3-7,4 y PO2 100-140mmHg
En situaciones desfavorables entra en estado latente durmiente pudiendo demorar
en multiplicarse varios das hasta muchos aos
o Esta latencia mantiene infectados sanos durante dcadas sobre los que es
difcil intervenir.
Es muy resistente al fro, congelacin y desecacin
Muy sensible a calo, luz solar y UV
Habitaciones de hospitalizaciones deberan ser ventiladas y soleadas.
Reservorio
o HOMBRE SANO INFECTADO! No hay forma de detectarlo
No contagia, no es fuente de infeccin y tampoco tiene los sntomas o
signos de la enfermedad
Inmensa poblacin sana pero infectada con BK vivos en fase latente
Si baja la inmunidad se reactivan y desencadenan la infeccin.
o Ganado bovino para M.bovis. casi todos los mamferos pueden infectarse e
incluso pueden padecer de la enfermedad pero tienen muy poca capacidad
para contagiar por ser poblaciones bacilares pequeas
o Hombre infectado para a ser fuente de infeccin

- Mecanismo de transmisin
o En forma aergena con microgotas cargadas de bacilos (gotitas de Wells) de
1-5u formadas por evaporacin de las gotas de Pfge
o Estas se depositan en los alveolos y son infecciosas
o Por va orodigestiva en M.bovis en leche no pasteurizada
o Hay casos excepcionales como va urogenital, transplacentaria, mucosa.
- Capacidad de infectar depende de
Grado de extensin BK + Cavitarias
Severidad y frecuencia de la tos Ms tos, ms gotas pequeas
Quimioterapia anti TBC Despus de 2 semanas deja de contagiar
Caractersticas de la exposicin
o Habitacin pequea y cerrada con bacilfero adentro
o A mayor ventilacin menor posibilidad de BK en el ambiente
o Grado de contacto Mayor riesgo en contactos ntimos y prolongados
*Se han visto momias con TBC o mal de POTT
Patogenia
- El husped debe ser susceptible, porque lo podemos destruir con las defensas
- Exposicin se mide con PPD, 40% se infectan y de estos el 10% desarrolla la enfermedad
(durante los primeros aos) y de estos solo el 15% hace una TBC grave.
Bacilo llega al
alveolo
prooduciendo la
reaccin inicial del
organimos

Complejo primario
que produce
reaccin
ganglionar

Curacin con
bacilos
durmmientes

Enfermedad

TBC por
reactivacin
endgena

Diseminacin
hematgena

TBC miliar

Siembra
extrapulmonar

TBC
Extrapulmonar

- Paciente recibe el bacilo y est la posibilidad de que se mejore o que haga la enfermedad
aguda (inmunocomprometidos) con diseminacin
Puede haber un control efectivo de la enfermedad por el macrfago activando los
LT.
Recordar que la inmunidad celular es la responsable de controlar la enfermedad (y
como SIDA disminuye los LT por eso tienen mayor posibilidad de TBC)
El LT forma el complejo primario que es un granuloma en el ganglio, con macrfagos
y todo. Y ah puede quedar o diseminarse.
Anatoma patolgica
- Es una forma de diagnstico
- Los macrfagos que se activan se colocan en intimo contacto entre si, como un epitelio
Clulas epiteloideas
Algunas se fusionan formando las clulas gigantes de Langhans multinucleadas.
- Las clulas epiteloideas se rodean por corona de linfocitos sensibilizados
- Despus los fibroblastos ayudan a la organizacin y encapsulacin del proceso
- El conjunto de tubrculos produce granulomas visibles a simple vista
- Despus estos tubrculos se reblandecen en el centro dando origen a un granuloma
tuberculodeo caseificante (Dg diferencial con sarcoidosis) Su ruptura a cavidades es
causa de mal pronstico y contagio
Diagnstico de infeccin
- PPD: es el ms antiguo
Es un derivado proteico purificado de un extracto de BK
Produce una reaccin de hipersensibilidad
El problema es que no discrimina entre vacunados o es que fueron infectados
Igual puede reaccionar con Micobacterias atpicas
- IGRAS (IF relase assays)
Tengo la sangre del paciente y la pongo en contacto con antgenos comerciales y
mido la liberacin de IF que es una citoquina producida por los LT y NK
Existe en QuantiFERON-TB Gold o QuantiFERON T i Tube
Ventajas sobre PPD
o Evita la interferencia con otros BCG, por lo que da lo mismo si el paciente
est vacunado
o Evita el efecto booster
o Es un procedimiento ms sencillo.
*No hay Gold estndar porque los bacilos latentes son imposibles de demostrar.
Tipos de TBC
- Primoinfeccin: generalmente ocurre en la infancia
Tiene que ver con el complejo primario
Hay diseminaciones linfohemticas a veces

- TBC pulmonar de tipo adulto: es ms tarda, aparece a cualquier edad.

o TBC postprimaria temprana (antes de 5 aos postinfeccin). Principalmente
los 2 primeros aos
o Reinfeccin exgena (Nuevas infecciones en ya infectados previamente)
o Reactivaciones endgenas (son la mayora de los casos en pases con baja
prevalencia)
Es ms frecuente en hombres 2:1
Frecuente ubicacin en partes altas y dorsales
Hay focos apicales y subapicales
Pueden quedar latentes por aos y despus entrar en actividad
Pueden producir hemoptisis
Sntomas
o Decaimiento, astenia, prdida de peso, sensacin febril (Sobre todo
vespertina), malestar general y sudoracin nocturna
o Molestias son de carcter insidioso, gradual y progresivo
o Hemoptisis o desgarro hemoptoico (hasta 20%)
o CEG, disnea en casos avanzados.
o Tos es el sntoma que ms predomina junto con la expectoracin. Luego la
baja de peso y debilidad general.
o En TBC larngea se puede producir disfona. Se ven en TBC pulmonares muy
avanzadas que eliminan grandes cantidades de bacilos
o Se pueden producir trastornos menstruales o amenorrea
o A veces cuando los pacientes no tienen sntomas el hallazgo es radiogrfico
o En general puede producir cualquier cuadro. Por esos sopecharla en cualquier
cuadro sistmico atpico, cuadro febril sin diagnstico
Examen fsico es muy inespecfico
o El paciente va a tener un aspecto febril, caquxico, con mejillas sonrosadas.
Clasificacin
o Bacteriolgicos
Confirmados (2 baciloscopas y 1 cultivo)
No confirmados
o Radiolgicamente
Cavitarios
No cavitarios: mayor riesgo de hemoptisis, contagio familiares.
Diagnstico
o Bacteriologa es el pilar fundamental
Cultivo de koch: en teora es el nico diagnstico 100% seguro
Como generalmente no tenemos bacilos atpicos y todo igual
podemos confirmar con baciloscopa
Muy alta sensibilidad y especificidad
Se usan medios de Lwenstein-Jensen o Middlbrook
Lo malo es que es ms caro y as colonias crece en 3-8semanas
Es de alto valor para sospecha de TBC
til para estudio de sensibilidad
BACTEC: es otro tipo de cultivo pero es ms caro y todo y no se usa.

Negativa
+
++
+++
o

o
o
o

Se hacen a veces tambin tipificaciones de bacilos.

Baciloscopa: confirma el diagnstico con especificidad casi del 100%
2BK 70% dg (+1C 90%dg)
Una buena muestra puede ser procesada hasta 1 semana
despus
Se hace con tincin de Ziehl- Nielsen
Es barato, rpido y fcil
Lo que si tiene que ser leda por alguien entrenado
Se hacen 2 muestras seriadas
Su especificidad es alta especialmente en zonas de alta
incidencia
Puede confundirse con Micobacterias atpicas y nocardia
No distingue bacilos vivos de muertos y esto puede ser
importante para el tratamiento.
o Si tengo una baciloscopa positiva despus del
tratamiento no significa que siga enfermo
Sin BK en 100 campos
Menos de 1 BK en 100 campos
1-10 BK en 50 campos
Ms de 10 BK en 20 campos.

Radiologa es muy sensible pero poco especfico

Es muy rara BK (+) con Rx (-), pero puede ocurrir en una TBC bronquial
o con infiltrados invisibles.
Antes se pensaba que una Rx (-) descartaba una TBC. Pero esto
cambi con el SIDA.
Hasta 10% de Rx (-) tienen cultivos (+)
Se ven infiltrados apicales de lbulos superiores o segmentos apicales
de lbulos inferiores
Sombras bilaterales 1/3 superior
la cavitacin es frecuente, y produce diseminacin broncognica
podemos ver tambin derrame pleural
es sugerente la persistencia en el tiempo y tendencia a progresar
Hay que distinguir lesiones activas e inactivas. No siempre es fcil
Siempre tratar de comparar con radiografas antiguas.
PPD
IGRAS
Histopatologa.
Se hace con Fibroboncoscopa con biopsia transbronquial
Se puede hacer tambin puncin percutnea, videobroncoscopa o
toracotoma.
PCR: se hace si hay sospecha de TBC con BK y cultivo de koch (-)

Formas clnicas de TBC

- Miliar: es la ms grave por diseminacin hematgena posprimaria precoz o tarda

Erosin de un vaso sanguneo y vaciamiento

Da imagen como granos de mijo
Presentacin clnica
o Puede ser de inicio sbito o insidioso
o Triada clsica lo malo es que ocurre tardamente, premortem
Fiebre elevada
Disnea extrema
Cianosis
PPD no sirve en el dg, baciloscopa frecuentemente es (-). Cultivo tiene un poco ms
de posibilidades pero es muy tardo.
Hay que partir con tratamiento aunque no tengamos confirmacin del diagnstico.
Aqu la radiografa es fundamental!!
o Al principio puede ser negativa
o Mirar el espacio retrocardiaco
o Repetir las radiografas para seguimiento.
o A veces pueden similar pneumonias, pero que no van a responder a
tratamiento.
- TBC bronquial: produce tos y hemoptisis
Diagnstico con bacteriologa y biopsia de lesiones endobronquiales
Lesiones endoscpicas pueden ser indistinguibles de un cncer pulmonar
Adenopatas mediastnicas fistulizadas a bronquios SIDA
- Silicotuberculosis: en el curso de una silicosis aparecen nuevos infiltrados o hay
confluencia de ndulos
Diagnstico es difcil porque la silicosis tambin da ndulos
- Tuberculoma: se puede confundir con un tumor
En caso de duda se opera
En histologa se ve un granuloma caseificante.
- TBC de lbulos inferiores: 5-10%
Es ms frecuente en diabticos, embarazadas, debilitados y VIH (pregunta de
prueba)
- TBC en anciano: tiene un retardo diagnstico
Sntomas se pueden enmascarar por comorbilidad
Tratamiento
- Debe ser un tratamiento asociado, prolongado y supervisado
Asociado para evitar la resistencia
o En toda la poblacin bacilar hay una pequea cantidad de mutantes
resistentes y la monoterapia puede seleccionaros.
Prolongado para no dejar poblaciones bacilares residuales que son causa de
recadas
Controlado para evitar la irregularidad d la toma de los medicamentos o abandono
antes del plazo establecido
- Reposo en cama no es necesario

- En la primera etapa, cuando hay ms bacilos hay que administrar las mejores
asociaciones de drogas 1-2 meses intensivos.
Drogas con efecto bactericida (H- R- S) y esterilizante (H-R-Z)
Una buena asociacin produce accin bactericida, pero una mala asociacin
produce fracaso y mayor resistencia
Frmacos
o HIN (isoniacida)
Es la ms potente, barata y menos toxica
Especfica para M.TBC
Disminuye rpidamente la posibilidad de morir
Debe tomarse en ayuna
Reacciones adversas como
Neuropata perifrica
Parestesias seguidos de dolor punzante.
Quemadura como en calcetn ms frecuente en OH y VIH
tto con pirirdoxina 75mg /da
Hepatitis es el dao ms frecuente y puede matar
Ms frecuente sobre los 35aos
Reversible si la droga se suspende tempranamente
Derivar!!
o Rifampicina: es muy buen ATM
Amplio espectro sobre BGN y BGN
Con el HIN son las que mejor funcionan en la etapas iniciales
10mg/kg
Tiene algunos detalles
Puede cambiar todo, como producir fluidos naranjos (lgrimas,
orina)
Es un potente inhibidor del CYP450 por lo que aumenta el
metabolismo de ACO, corticoides y anticonvulsivantes y compite
con TARV para el SIDA.
Disminuye niveles propios y de ketoconazol cuando se usan
juntos.
Puede producir ictericia , hepatitis, molestias GI, reacciones
inmunolgicas como alrgicas, sndrome gripal o sensacin febril
con
artralgias
y
alteraciones
hematolgicas
como
trombocitopenia
La ictericia y la hepatitis son raras
Sntomas GI como anorexia, dolor abdominal, nuseas, vmitos
y menos frecuentemente diarrea Intolerancia.
Hay que tranquilizar al paciente y dar un tratamiento
sintomtico
Sndrome flu da crisis de cefalea, malestar general y dolores
seo inmediatamente despus de la toma de medicamentos
solo en la fase bisemanal.
Sndrome cutneo con enrojecimiento y/o prurito con o sin ras
que involucra

 Es autolimitado y se deja tratamiento sintomtico.

Pirazinamina (Z) acta en las zonas inflamatorias agudas y tiene efecto
esterilizante
Tambin puede producir dao heptico, gota, artralgias. El tratamiento
es sintomtico
o Etambutol (E) es bacteriosttico, pero su gracia es que es un buen escudero
para prevenir la aparicin de resistencia
Solo sirve para Mycobacterium
Puede producir neuritis retrobulbar que puede llegar a ceguera para
rojo y verde.
o Drogas de segunda lnea como estreptomicina, Amikacina, tiacetazona puede
producir efectos cutneos graves, etc.
Generalmente el tratamiento solo se abandona cuando hay hepatitis
- En la segunda etapa se eliminan las poblaciones residuales en lesiones necrticas
o

Esquema primario con TBC pulmonar o extrapulmonar con son sin bacteriologa positiva

Frmac
o

Fase diaria (50 dosis)

2meses / 10 semanas

Fase trisemanal (48dosis) 4

meses / 16 semanas

Isoniaci
da
Rifampi
cina
Pirazina
mida
Etambut
ol

300

800

600

600

1500
800
Pacientes 40-70kg

- Ahora salen nuevos comprimidos con

RMP 15, HIN 75, PZ 400, EMB 275 (50 dosis de 4 comprimidos)
RMP 150 GIN 150 (tomas 4 comprimidos en 40 dosis )
* VT (virgen al tratamiento)
* En TBC infantil tambin tiene tratamiento trisemanal
Conceptos importantes
- Recada: aparicin de nuevo brote de actividad de TBC en paciente que ha completado
tratamiento primario bien llevado y que ha sido dado de alta
Se requieren 2 baciloscopas (+) y confirmacin con cultivo, porque baciloscopa
pudieran ser bacilos muertos.
Se origina en poblacin bacilar residual persistente o durmiente
- Abandono: inasistencia contnua por ms de 4 semanas, ya sea en etapa diaria o
intermitente
Si BK(+) se reinicia desde el da 0

Si BK es (-) se completa la dosis que faltaban

Si se recupera el abandono despus de un ao y est inactivo se observa no ms
con Bk y C cada 3 meses por 1 ao
- Fracaso: BK persistentemente positiva despus de un buen tratamiento o que estuvo 2
veces negativa y ahora vuelve a salir positivo.
Siempre debe confirmarse con cultivo

Prevencin
- Lo mejor es encontrar los enfermos contagiosos
- Taparse la boca al toser o estornudar y cosas as
*Sintomtico respiratorio es todo aquel que tiene tos y/o expectoracin durante ms de 2
semanas acompaadas o no de otros sntomas sugerentes (Pregunta de prueba). En todos
estos tomar 2 BK y por lo menos 1 C. y si se puede una Rx a los mayores de 50 aos.
* A pesar de que hay tratamiento y todo la TBC va en aumento mundial
80% de la carga se concentra en 23 pases, incluyendo Per y Brazil.
*Causas de aumento de TBC
SIDA
Aumento de la poblacin de alto riesgo
Descuido de programas antituberculosos
Aspectos epidemiolgicos como ruralidad y pobreza, mayores de 75 aos en
hogares de ancianos, VIH, inmigrantes.
*El programa nacional de control de la TBC se basa en encontrar y tratar los bacilferos.
*TBC MR a HIN y RFP
*TBC MDR es HIN RFP y otros.
*XDR extensivamente resistente y el XXDR es el extremadamente resistente y son
pacientes sin tratamiento.