Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Resumo
Introduo: a retrao rpida de caninos por distrao do ligamento periodontal uma
INTRODUO
A distrao osteognica um processo de crescimento de novo osso por estiramento mecnico
de um tecido sseo preexistente. Foi popularizada pelos estudos de Ilizarov6 que demonstrou, em
centenas de pacientes, que novo osso poderia ser
formado aps a corticotomia cirrgica e posterior
distrao osteognica.
Liou e Huang11, em 1998, introduziram os
conceitos da distrao osteognica na movimentao dentria. Os autores observaram que o
processo de osteognese do ligamento periodontal, durante o movimento dentrio induzido por
foras ortodnticas, semelhante ao da sutura
mediana durante a disjuno palatina realizada
para correo de mordidas cruzadas. A principal
* Especialista em Ortodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em DTM/DOF SLM Campinas. Professor do Curso de Especializao em Ortodontia - ABO Juiz de Fora. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia.
** Especialista e Mestre em Ortodontia pelo COP PUC MG. Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da ABO Juiz de Fora. Diplomado
pelo Board Brasileiro de Ortodontia.
*** Especialista em Cirurgia Buco-maxilo-facial FOB USP. Mestre em Prtese Buco-maxilo-facial UNESP. Professor do curso de especializao em Ortodontia da ABO Juiz de Fora.
139
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
140
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
de quaisquer resduos que possam ter ficado aderidos rosca do parafuso durante o processo de
fabricao e comprometam o funcionamento do
dispositivo. Aps isto, lava-se com detergente e escova e esteriliza-se antes da cimentao.
TCNICA CIRRGIcA ORIGINAL
No ato cirrgico, conforme descrito originalmente por Liou e Huang11 em 1998, o primeiro
passo realizado a exodontia dos primeiros prmolares (Fig. 2A). Em seguida, inicia-se o aprofundamento do alvolo dos pr-molares com uma
broca esfrica at ultrapassar o comprimento do
canino em cerca de 2mm (Fig. 2B). Depois, se
Figura 1 - Construo do distrator: parafuso Hyrax original (A); remoo de uma das hastes (B); e abertura com arredondamento das quinas (C).
Figura 2 - Exodontia do pr-molar (A); aprofundamento do alvolo (B) e reduo da espessura do septo interdentrio (C, D).
Figura 3 - Corticotomias verticais, vestibular e palatina (A); realizao da corticotomia horizontal com acesso intra-alveolar (B); e vista oclusal do alvolo
preparado e das trs corticotomias (C).
141
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
conforme descrito anteriormente (Fig. 5B). Aumentando-se essa abertura no sentido apical,
possvel tambm realizar, atravs dela, com viso
direta, a corticotomia horizontal acima do pice
do canino, sem riscos (Fig. 5C).
Essa modificao proporcionou maior velocidade e segurana ao ato cirrgico, porm
no eliminou por completo a necessidade de
radiografias transcirrgicas para verificao do
aprofundamento adequado do alvolo, acima
do pice do canino. Tais radiografias (Fig. 6) so
fundamentais para assegurar a ausncia de interferncias sseas no tero apical. Caso isso no
ocorra, independentemente da tcnica utilizada,
o canino no se movimentar de corpo, apenas
inclinando-se para a distal (Fig. 7), o que levar
ao insucesso do procedimento.
Figura 4 - Vista lateral indicando a dificuldade de realizao da corticotomia horizontal por acesso intra-alveolar.
Figura 5 - Corticotomia vestibular: acesso (A); visualizao direta do aprofundamento do alvolo (B); e corticotomia horizontal feita pelo acesso vestibular (C).
142
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
PROTOCOLO DE ATIVAO
A ativao dos distratores pode ser iniciada
imediatamente aps a cirurgia ou respeitando-se
um perodo de latncia de at sete dias. No h
consenso na literatura sobre isto1,2,3,7,8,11,16,17. Temos utilizado esse perodo de latncia naqueles
casos onde o procedimento cirrgico foi mais invasivo, com uma maior manipulao de tecidos.
As ativaes so sempre feitas na taxa de 0,75mm
por dia (trs voltas no parafuso) de uma s vez, ou
divididas em trs ativaes de 0,25mm durante o
dia, para maior conforto do paciente2,16. O processo
indolor e o paciente apenas relata desconforto ou
presso que se dissipa em poucos minutos.
CONSIDERAES BIOMECNICAS
Apesar de no existir na literatura nenhum
trabalho especfico com avaliao sobre a biomecnica da movimentao dos caninos na utilizao
dessa tcnica, algumas observaes importantes
podem ser feitas a partir da avaliao dos casos
tratados pelos autores.
De acordo com o trabalho original de Liou e
Huang11, o que foi confirmado por outros autores1,2,8,13,17,18, os caninos sofrem em mdia uma inclinao de 15 a 20 graus durante o processo de
distalizao. Isto pode ser confirmado tanto em
radiografias panormicas (Fig. 8), quanto em tomografias Cone-Beam (Fig. 9). Tal inclinao, que
143
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 8 - Radiografia panormica inicial (A) e aps (B) a RRC na arcada superior mostrando a alterao da inclinao axial dos caninos.
Figura 9 - Cortes panormicos obtidos da tomografia Cone-Beam demonstram alterao da inclinao axial dos caninos: antes (A) e aps (B) a RRC.
Figura 10 - Modelos iniciais (A) e aps a RRC (B), onde se pode visualizar a retrao e extruso significativa dos caninos.
144
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 11 - Fotografias oclusais da movimentao dos caninos superiores em dois casos diferentes,
demonstrando a vestibularizao ocorrida. Antes (A e B) e depois (C e D) da RRC.
Figura 12 - Fotografias oclusais antes (A) e aps (B) a RRC na arcada inferior, mostrando o giro do
canino.
estiverem bem posicionados no sentido vestibulopalatino ou, ainda, de lev-los para dentro do processo
alveolar nos casos onde estiverem inicialmente vestibularizados, props-se algumas alteraes na forma
de construo e posicionamento dos distratores, como
maneira de evitar a vestibularizao dos caninos e, assim, preservar a fina tbua ssea vestibular:
1- Distrator palatino: feito a partir de um parafuso Hyrax sem qualquer recorte, apenas
girado 90, de forma a permitir sua utilizao para retrao (Fig. 13). Indicado para
casos onde os dois caninos estejam inicialmente vestibularizados, pois permite que
sejam movimentados para dentro do processo alveolar.
145
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 14 - Fotografia oclusal do distrator palatino assimtrico. As linhas verdes indicam a trajetria de movimentao dos caninos.
146
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 16 - Fotografias lateral (A) e oclusal (B) antes da RRC evidenciando a soldagem mais para distal do distrator na banda do canino. C) Tomada
oclusal imediatamente aps a RRC demonstrando o bom controle do giro do canino.
transcirrgica, tornando muito mais rpido e seguro o tempo cirrgico. Proporciona tambm a
avaliao da proximidade com o seio maxilar e o
assoalho nasal (Fig. 18) e nos permite definir antecipadamente qual o comprimento mximo da
broca que utilizaremos para o aprofundamento. A
partir da padronizao das tomadas e das medidas,
permite a comparao precisa entre o antes e o
depois da RRC, sendo uma ferramenta valiosa na
avaliao dos resultados obtidos.
bucomaxilofacial e estava ciente do comprometimento facial. No entanto, gostaria de realizar a cirurgia ortogntica o mais rpido possvel, ainda no
mesmo ano. As fotografias iniciais (Fig. 19) indicavam um perfil cncavo com ausncia de assimetrias
significativas. Na anlise intrabucal (Fig. 20) podese verificar uma relao molar de Classe III de Angle, mordida cruzada e aberta anterior, apinhamento anterossuperior com incisivos vestibularizados e
falta de espao para os incisivos laterais.
Alm da documentao ortodntica padro,
foi feita uma tomografia Cone-Beam para avaliao das estruturas, planejamento da cirurgia e
comparao dos resultados (Fig. 21).
O tratamento proposto consistiu na exodontia
de primeiros pr-molares superiores (14 e 24) com
realizao de retrao rpida dos caninos para reduzir o tempo de tratamento no preparo ortocirrgico.
CASOS CLNICOS
Caso 1
Uma paciente com 20 anos e 11 meses de
idade, do sexo feminino, apresentou-se para tratamento ortodntico em maro de 2008, com queixa principal de queixo para a frente e dentes tortos. A paciente j havia procurado um cirurgio
147
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Foi feita a montagem de um distrator palatino simtrico devido posio inicial vestibular de
ambos os caninos e realizada a cirurgia de preparo
para a RRC (Fig. 22).
Aps o trmino da RRC (15 dias), fez-se a
colagem de um fio de nylon pela vestibular para
permitir a remoo do distrator e a realizao
de nova tomografia (Fig. 23). A estabilizao do
canino fundamental e, mesmo aps a colagem
do aparelho ortodntico, costuma-se manter o
fio em posio por mais alguns dias, at ter-se
148
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 23 - Fotografias intrabucais ps-RRC (15 dias) com os fios de estabilizao. Observa-se a
extruso dos caninos e o bom controle de ancoragem.
149
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 24 - Cortes padronizados axiais da regio cervical e apical dos caninos antes (A) e aps (B) a RRC demonstrando a movimentao dos caninos
para dentro do processo alveolar.
150
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Caso 2
Um paciente com 20 anos e 11 meses de idade, do sexo masculino, apresentou-se para tratamento ortodntico, com queixa principal de
dentes para fora. As fotografias iniciais (Fig.
27) indicavam um perfil convexo, com ausncia
de assimetrias significativas, e mandbula deficiente. Na anlise intrabucal, verificou-se relao molar de Classe II de Angle, mordida aberta anterior, sobressalincia acentuada (18mm),
apinhamento anterossuperior com incisivos
excessivamente vestibularizados, e discreto apinhamento inferior.
O planejamento proposto inicialmente foi
de preparo ortodntico para cirurgia ortogntica, considerando-se a deficincia mandibular
e a linha mento-cervical pobre. Devido recusa do paciente em realizar a cirurgia, optou-se
por uma camuflagem ortodntica para Classe
II, com retroinclinao dos incisivos superiores aps exodontia de primeiros pr-molares,
com controle total de ancoragem, e desgastes
interproximais na arcada inferior. Desta forma,
optou-se pela RRC por causa do excelente con-
151
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 28 - Vistas oclusais da RRC imediatamente aps a cirurgia (A) e com sete dias de ativaes (B).
152
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 29 - Fotografias intrabucais imediatamente aps RRC, j com a montagem do aparelho ortodntico para alinhamento, e colocao dos miniimplantes para a retrao dos incisivos.
Axial Cervical (inicial)
Figura 30 - Cortes axiais tomogrficos das regies apicais e cervicais. Inicial (A) e aps RRC (B) demonstrando a movimentao dos caninos com preservao da tbua ssea vestibular.
153
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Caso 3
O paciente, com 45 anos e 11 meses de idade,
sexo masculino, apresentou-se para tratamento
ortodntico, com queixa principal de dentes
tortos, principalmente estes dois de cima que
so para fora, encaminhado por uma clnica
de Periodontia. As fotografias iniciais (Fig. 32)
indicavam um perfil convexo com ausncia de
assimetrias significativas. Na anlise intrabucal,
verificou-se uma relao de Classe II completa
em caninos, com apinhamento anterossuperior
severo e inferior moderado. Evidenciava-se, ainda, um comprometimento periodontal importante, o que foi confirmado pela vista coronal pa-
154
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
155
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
Figura 35 - Vista oclusal do distrator palatino no lado esquerdo, imediatamente aps a cirurgia pela tcnica modificada.
Figura 36 - Fotografias intrabucais aps a RRC. Observe que os caninos ainda se encontram estabilizados com o fio que permitiu a remoo dos distratores.
156
2011 Jan-Feb;16(1):139-57
CONSIDERAES FINAIS
A retrao rpida de caninos (RRC) uma tcnica que proporciona uma reduo significativa no
tempo de tratamento ortodntico. A utilizao da
tomografia Cone-Beam facilita, em demasia, o procedimento cirrgico e, em conjunto com o acesso
vestibular, proporciona maior velocidade e segurana ao procedimento. O distrator posicionado por
Referncias
1. Bengi AO, Karacay S, Akin E, Olmez H, Okcu KM,
Mermut S. Use of zygomatic anchors during rapid canine
distalization: a preliminary case report. Angle Orthod. 2006
Jan;76(1):137-47.
2. Faber J. Pergunte a um expert. Rev Cln Ortod Dental Press.
2005 ago-set;4(4):12-21.
3. Faber J, Azevedo RB, Bo SN. Aplicaes da distrao
osteognica na regio dentofacial: o estado da arte. Rev
Dental Press Ortod Ortop Facial. 2005 jul-ago;10(4):25-33.
4. Roberts WE. Biomecnica, metabolismo e fisiologia ssea
na prtica ortodntica. In: Graber TM, Varnarsdall RL Jr,
editores. Ortodontia. Princpios e tcnicas atuais. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. cap 3, p. 175-212.
5. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial
orthopedics. Am J Orthod. 1970 Mar;57(3):219-55.
6. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect
for limb lengthening. Clin Orthop. 1989 Jan;250:8-26.
7. Iseri H, Kisnisci R, Bzizi N, Tuz H. Rapid canine retraction
and orthodontic treatment with dentoalveolar distraction
osteogenesis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005
May;127(5):533-41.
8. Kisnisci RS, Iseri H, Tuz HH, Altug AT. Dentoalveolar
distraction osteogenesis for rapid orthodontic canine
retraction. J Oral Maxillofac Surg. 2002 Apr;60(4):389-94.
9. Kurol J, Owman-Moll P, Lundgren D. Time-related root
resorption after application of a controlled continuous
orthodontic force. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996
Sept;110(3):303-10.
10. Kurt G, Iseri H, Kisnisci, RS. Rapid tooth movement and
orthodontic treatment using dentoalveolar distraction
(DAD): long-term (5 years) follow-up of a Class II case. Angle
Orthod. 2010 May;80(3):597-606.
11. Liou EJ, Huang CS. Rapid canine retraction through
distraction of the periodontal ligament. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1998 Oct;114(4):372-82.
12. Liou EJ, Figueroa AA, Polley JW. Rapid orthodontic tooth
movement into newly distracted bone after mandibular
distraction osteogenesis in a canine model. Am J
Dentofacial Orthop. 2000 Apr;117(4):391-8.
13. Lv T, Kang N, Wang C, Han X, Chen Y, Bai D. Biologic
response of rapid tooth movement with periodontal
ligament distraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009
Sep;136(3):401-11.
14. Pilon JJGM, Kuijpers-Jagtman AM, Malta JC. Magnitude
of orthodontic forces and rate of bodily tooth movement.
An experimental study. Am J Dentofacial Orthop. 1996
July;110(1):16-23.
15. Reitan K. Clinical and histological observations on tooth
movement during and after orthodontic treatment. Am J
Orthod. 1967 Oct;53(4):721-45.
16. Ribeiro PRC, Monteiro SRS, Fernandes SHC, Oliveira GS.
Retrao rpida de caninos associada ao levantamento do
seio maxilar. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2007 setout;12(5):23-33.
17. Sayin S, Bengi AO, Grton AU, Ortakoglu K. Rapid canine
distalization using distraction of the periodontal ligament:
a preliminary clinical validation of the original technique.
Angle Orthod. 2004 June;74(3):304-15.
18. Sukurica Y, Karaman A, Grel HG, Dolanmaz D. Rapid
canine distalization through segmental alveolar distraction
osteogenesis. Angle Orthod. 2007 Mar;77(2):226-36.
Enviado em: novembro de 2010
Revisado e aceito: dezembro de 2010
157
2011 Jan-Feb;16(1):139-57