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ALGORITMOS EN
GASTROENTEROLOGA
ZZZPHGLOLEURVFRP
II
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 30)
Sexualidad
III
Algoritmos en
gastroenterologa
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa
y de la Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal,
Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva y
Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico.
Director General Adjunto Mdico del Hospital General de Mxico.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Profesor de Gastroenterologa de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Editorial
Alfil
IV
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 30)
Algoritmos en gastroenterologa
Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
ISBN 968--7620--39--0
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz
Revisin tcnica:
Dra. Irma Alarcn Njera
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
COLABORADORES
Doctora Rosa Martha Osorio Hernndez
Gastroenterloga. Coloproctloga. Mdica adscrita a la Unidad de Coloproctologa del Hospital General de Mxico.
Doctor Jos Luis Prez Hernndez
Medicina Interna y Gastroenterologa. Mdico adscrito a la Unidad de Gastroenterologa Mdica, Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico.
VI
Algoritmos en gastroenterologa
Contenido
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
2. Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
3. lcera pptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
35
49
6. Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
63
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
VII
VIII
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 30)
Introduccin
Algoritmos en gastroenterologa es un libro de consulta rpida, dirigido a mdicos generales y familiares, en el que se abordan las patologas gastrointestinales
que con mayor frecuencia son atendidas en la prctica mdica de primer contacto.
Mediante un sencillo algoritmo se presentan el diagnstico y el manejo prctico de enfermedades muy frecuentes, como son el reflujo gastroesofgico, la
lcera pptica, la dispepsia, el estreimiento y el sndrome de intestino irritable.
Se analizan tambin las dos urgencias ms frecuentes de la prctica gastroenterolgica: el dolor abdominal agudo y la hemorragia.
Cada algoritmo se acompaa de una discusin temtica que no pretende ser
un libro de texto, sino tan slo un breve repaso con los puntos ms relevantes de
estas patologas.
Deseando que le sea de utilidad, y en respuesta al compromiso de trabajar en
forma cotidiana por la educacin mdica continua, ponemos a su consideracin
este libro.
No es un libro para leerlo y guardarlo en la biblioteca. Su funcin principal es
proporcionar las herramientas mnimas indispensables en el abordaje diagnstico y teraputico de estas enfermedades del aparato digestivo, constituyendo una
gua prctica que deber ser consultada en ms de una ocasin si descubren en
ella alguna utilidad.
Atentamente.
Los autores.
IX
Algoritmos en gastroenterologa
(Introduccin)
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 1)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Su presentacin es heterognea, con una importante variabilidad interindividual;
as, la gran mayora de los pacientes presentan sntomas a consecuencia de la enfermedad, los cuales en algunos casos son atpicos, existiendo otros donde la enfermedad sigue un curso silente o se inicia con algunas de las complicaciones relacionadas con el reflujo. Menos de la mitad de los sujetos sintomticos presentan
esofagitis, diferencindose dos grupos clnicos: ERGE con esofagitis y ERGE sin
esofagitis (ERNE es enfermedad por reflujo no erosiva), con algunas particularidades en su tratamiento. Del mismo modo, no es raro que el monitoreo ambulatorio del pH esofgico muestre resultados normales en pacientes con sndrome clnico compatible con ERGE, pero sin esofagitis. La intensidad y la frecuencia de
los sntomas inducidos por el reflujo son un mal predictor de la presencia y gravedad de las alteraciones confirmadas por endoscopia. La pirosis es el sntoma ms
frecuente de la ERGE; se encuentra en al menos 75% de los pacientes, pero pese
a su elevada frecuencia es altamente inespecfica, especialmente si se presenta
de forma aislada. La regurgitacin cida es el siguiente sntoma en orden de frecuencia: el paciente siente la llegada a la faringe, e incluso a la boca, de restos
DIAGNSTICO
La primera sospecha diagnstica se establece a partir de un sndrome clnico
compatible. El mayor valor predictivo de los sntomas para el diagnstico de
ERGE se encuentra en los pacientes que refieren pirosis y regurgitacin cida.
La disfagia de presentacin aislada y progresiva tambin sugiere el diagnstico
de ERGE, pero hace probables otras causas que es muy importante investigar, en
especial cncer de esfago. En cambio, el diagnstico de ERGE tiene mayor probabilidad cuando la disfagia se presenta asociada a pirosis o la refiere un paciente
que previamente ha sido diagnosticado con ERGE. La endoscopia y la pHmetra
esofgica ambulatoria son los mtodos de mayor sensibilidad y especificidad
diagnstica; no obstante, su uso debe guiarse por la situacin clnica individual
de cada paciente. Otras pruebas, como la prueba de Bernstein y los estudios de
radioistopos, ya no son de utilidad. La realizacin de endoscopia es imperativa
ante sntomas de alarma o mala respuesta al tratamiento mdico. Su indicacin
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 1)
en los pacientes con ERGE sin sospecha de complicaciones tiene como objetivo
primordial determinar la existencia de esofagitis, pero su utilidad es tambin para
realizar el diagnstico de esfago de Barrett con la toma de biopsias. En caso de
estenosis esofgica, la utilidad de la endoscopia es muy alta, ya que tiene la posibilidad de ofrecer tratamiento (dilataciones guiadas). La gravedad de la esofagitis
se clasifica segn el tipo y la extensin de la lesin. Existen muchas clasificaciones; las ms utilizadas son la de Savary--Miller y ms recientemente la de Los ngeles. El estudio radiolgico contrastado con bario (serie esofagogastroduodenal) tiene ya muy poca utilidad; prcticamente su nica indicacin actual es la
disfagia. La realizacin de la manometra esofgica sirve para evaluar la motilidad del esfago; en el caso de ERGE, su utilidad es para medir el tono del esfnter
esofgico inferior, pero es limitada, ya que, como se ha comentado, el trastorno
ms importante en la gnesis del reflujo son las relajaciones transitorias de este
esfnter y no necesariamente su tono (hipotona). Pero s es de importancia para
determinar la calidad de la peristalsis y en funcin de esto determinar la mejor
tcnica quirrgica en su momento, adems de localizar el esfnter esofgico inferior y poder realizar la pHmetra. El estudio que confirma la presencia de reflujo
es la pHmetra, que tiene una alta sensibilidad y especificidad; se realiza colocando sensores intraesofgicos durante 24 h conectados a un aparato que registra el
pH durante ese tiempo, determinando si disminuye por debajo de 4; pero adems
ofrece la posibilidad de asociar los sntomas y los episodios de reflujo registrado,
lo que ampla el valor diagnstico en caso de ERGE. Una indicacin frecuente
de la pHmetra esofgica es la evaluacin de las manifestaciones extraesofgicas.
TRATAMIENTO
Dentro de los objetivos del tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se debern considerar los siguientes:
a. Remisin de los sntomas (normalizar el estado de bienestar del paciente).
b. Curacin de las lesiones esofgicas cuando existan.
c. Evitar recidivas.
Para lograr estos objetivos se deben considerar diferentes alternativas de manejo,
las cuales incluyen el tratamiento mdico, quirrgico y endoscpico, siempre individualizando a cada paciente y valorando riesgos/beneficios, as como costos.
Dentro del tratamiento mdico, la primera instancia son las medidas generales;
se recomiendan cambios en el estilo de vida y modificaciones higinico--dietticas. El objetivo comn es evitar situaciones y consumo de sustancias que favo-
ANTICIDOS
Diversas sustancias se han utilizado para contrarrestar el efecto del cido en la
luz gastrointestinal; se emplean anticidos absorbibles y no absorbibles. Los absorbibles contienen altas concentraciones de bicarbonato, sodio y calcio, por lo
cual pueden alterar la osmolaridad, y en pacientes renales deben utilizarse en forma restringida. Producen efecto de rebote por alcalinizacin sbita del pH en la
luz de esfago, estmago y duodeno en aproximadamente 40 min posterior a la
ingesta y, al ser efervescentes, distienden la cmara gstrica, induciendo en forma
secundaria produccin de gastrina y cido clorhdrico. Su absorcin ocasiona alteraciones hidroelectrolticas importantes, pudiendo condicionar alcalosis metablica, alteraciones en el calcio srico con desequilibrio entre los iones de calcio
y fosfato, lo que condiciona hipercalcemia sin hipercalciuria, hipofosfatemia,
hiperazoemia, calcinosis y falla renal. Esto puede generar litiasis renoureteral y
datos de insuficiencia renal grave, motivo por el cual prcticamente se han abandonado, y se recomienda en la actualidad slo el uso de anticidos no absorbibles,
que son eficaces alternativas de manejo sintomtico. Contienen hidrxido de aluminio, el cual es combinado con hidrxido de magnesio, con lo que se incrementa
su potencia. Pueden producir diarrea, a diferencia de los que contienen slo hidrxido de aluminio, que producen estreimiento. Se administran de 1 a 3 h despus de los alimentos y al acostarse, siendo su presentacin lquida la que da mayor beneficio. La dosis recomendada es de 30 cc por toma. Nuevos productos,
como el aloglutamol, el almagato y el malgaldrato, ofrecen mejores resultados
que los anticidos convencionales. Los anticidos poseen efectos adversos de leves a moderados que dificultan su apego y, por supuesto, no existe el anticido
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 1)
PROCINTICOS, CITOPROTECTORES
Y QUELANTES DE BILIS
Estn indicados slo en el manejo de la esofagitis por reflujo alcalino y deben ser
asociados a un procintico. Existe poca evidencia de dao esofgico por reflujo
biliar, y es frecuente que ste sea de tipo mixto. Los principales citoprotectores
son el sucralfato y las sales de bismuto. Para fijar la bilis se puede usar colestiramina, resina de intercambio inico de alta efectividad y el cido ursodexosiclico. Para que sean efectivos se deben administrar una hora antes de cada alimento
y una hora antes de dormir.
Los procinticos son agentes que se basan en el efecto que tienen sobre la motilidad esofgica (incrementando el tono del EEI y potenciacin de la peristalsis)
y gstrica (activacin del vaciamiento gstrico). Presumiblemente, pues se carece de evidencia cientfica, la indicacin de procinticos sera racional en pacientes con ERGE en quienes predomine la regurgitacin, aunque no debe olvidarse
a los pacientes que tienen reflujo alcalino, ya que en estos enfermos su utilidad
es significativa. De los agentes disponibles, la cisaprida ha sido el ms ampliamente utilizado en el tratamiento de la ERGE y del que ms informacin se posee;
su eficacia es comparable a la de los antagonistas H2 en trminos de alivio sintomtico y curacin para las formas leves de esofagitis. No se obtienen buenos resultados teraputicos con esofagitis moderadas o graves, por lo que su eficacia
es muy limitada, tanto en fase aguda como para el tratamiento de mantenimiento.
Su asociacin con omeprazol no incrementa significativamente la eficacia de este
frmaco utilizado de manera aislada, aunque se ha desaconsejado su uso por efectos cardiacos secundarios, pero se cuenta con otras alternativas, como la metoclopramida y la domperidona; stas atraviesan la barrera hematoenceflica y actan
mediante bloqueo de mecanismos dopaminrgicos a nivel central, que si bien son
tiles en nuseas y vmito, poseen efectos adversos frecuentes (de 10 a 30%),
entre los que se encuentran temblor distal, somnolencia, fatiga, alteraciones psicotrpicas e hiperprolactinemia con galactorrea. Aunque estos efectos adversos
son reversibles al suspender el medicamento, puede prevalecer una discinesia
tarda. Su uso en poblacin geritrica debe ser muy vigilado, por sus efectos secundarios manifestados con signos extrapiramidales. La cinitaprida es otra herra-
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 1)
hipergastrinemia sin presencia de displasia. El tratamiento de las manifestaciones atpicas de la ERGE debe realizarse con doble dosis de inhibidores de la bomba de cido y por un tiempo mnimo de tres meses. El esomeprazol magnsico
es un nuevo inhibidor de la bomba de cido; es el ismero izquierdo de la molcula de omeprazol y proporciona mayor efectividad en estudios que lo comparan
con omeprazol. La dosis de 40 mg proporciona excelentes resultados en pacientes
con esofagitis erosiva, lcera pptica y terapia de erradicacin del Helicobacter
pylori. El pantoprazol magnsico es el ms nuevo de los inhibidores de la bomba
de cido, con alta eficacia y adecuado perfil de seguridad. En estudios clnicos
ha demostrado ser un medicamento de gran utilidad en el manejo de la ERGE con
reflujo nocturno. La inhibicin de la secrecin cida es el tratamiento ms eficaz
de la ERGE, en relacin directa con la potencia antisecretora del frmaco utilizado. Por ello, la eficacia es mayor, cualquiera que sea la situacin clnica del paciente con ERGE (sin esofagitis, con esofagitis o con complicaciones), con IBP
que con antagonistas H2, dado que los primeros son ms potentes (inhibicin cida ms marcada y duradera) para el tratamiento emprico de la pirosis. Por todo
ello, hoy en da se considera a los IBP los frmacos de eleccin en el tratamiento
de la ERGE. Se ha estimado, a partir de los resultados de mltiples estudios con
antagonistas H2, que estos frmacos alivian los sntomas en 60% de los pacientes
y cicatrizan la esofagitis en menos de la mitad de los casos, aunque con una gran
variabilidad en los resultados de los diferentes estudios (0 a 82%). Los IBP son
los medicamentos de eleccin para el tratamiento de la ERGE, existan o no lesiones endoscpicas. La superioridad de estos frmacos respecto a los antagonistas
H2 es manifiesta, tanto para el alivio sintomtico como para la cicatrizacin de
las lesiones. En pacientes con esofagitis se ha estimado una tasa de curacin de
78% a las ocho semanas, significativamente superior a los antagonistas H2
(44%); tambin se han mostrado superiores a los antagonistas H2 en el tratamiento emprico de la pirosis, y no se han encontrado diferencias entre los IBP disponibles al compararlos con dosis convencionales. La eficacia en el tratamiento de
mantenimiento superior a los antagonistas H2 es evidente en diversos estudios
clnicos; se han encontrado tasas de remisin al ao para omeprazol de 50 a 90%,
frente a las mencionadas de 10 a 50% para ranitidina. En cuanto a la dosis, se indica habitualmente la convencional porque se muestra ms eficaz que otra menor,
salvo con lansoprazol, donde 15 mg es similar a 30 mg/da. No obstante, en algunos
casos el tratamiento de mantenimiento con dosis inferiores puede ser suficiente
para prevenir la recidiva; as se ha observado con omeprazol 20 mg/da, lansoprazol 15 mg/da, pantoprazol 20 mg/da, rabeprazol 10 mg/da y esomeprazol 20 mg/da.
Recientemente se han evaluado otras formas de tratamiento a largo plazo, diferentes del modelo tradicional del tratamiento de mantenimiento con administracin
diaria de frmaco. La informacin disponible indica la efectividad y la eficiencia
del tratamiento intermitente con administracin del frmaco durante un corto pe-
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La mayora de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico no son
sometidos a un procedimiento quirrgico debido a que ms de 75% de ellos responden al tratamiento mdico. El tratamiento quirrgico se ofrece a los pacientes
sin respuesta adecuada al tratamiento mdico, esofagitis persistente con estenosis, esofagitis con ulceracin, problemas respiratorios secundarios al reflujo,
esfago de Barrett y a pacientes con hernias hiatales grandes. Los procedimientos quirrgicos estn encaminados a evitar el reflujo, y en los casos con estenosis,
la rehabilitacin mediante dilatacin es esencial para despus realizar un procedimiento antirreflujo; en algunos casos esta rehabilitacin no se puede realizar, y
entonces debe considerarse la alternativa de la sustitucin esofgica por colon,
la creacin de un tubo gstrico, o bien el ascenso gstrico. En el caso de esfago
de Barrett, la biopsia preoperatoria es til ya que, de acuerdo con el resultado, el
procedimiento antirreflujo puede cambiar a una esofagectoma si se llega a corroborar la presencia de displasia severa confirmada por dos patlogos, o bien la presencia de carcinoma (cuadro 1--1).
Estenosis esofgica
Los casos de esofagitis pptica que han provocado estenosis esofgica son de difcil manejo; en stos, la valoracin de la rehabilitacin mediante dilataciones ha
demostrado su eficacia y finalmente, si es posible lo anterior, aplicar la tcnica
antirreflujo. Existen casos en que la rehabilitacin no se puede llevar a cabo y, por
Grado B
Grado C
Grado D
10
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 1)
Con sntomas
de alarma
Endoscopia
Reflujo
no erosivo
Esofagitis
pHmetra
Tx IBP 8
semanas
Sin
mejora
Medidas
generales
Tx emprico
IBP
Mejora continua
por 8 semanas
Pirosis
funcional
Respuesta no
satisfactoria
Respuesta
satisfactoria
Respuesta
satisfactoria
Tratamiento de mantenimiento
(dosis mnima eficaz,
intermitente, a demanda)
Control adecuado
Tratamiento de mantenimiento
vs. tratamiento quirrgico
Figura 1--1. Algoritmo en el tratamiento de la enfermedad por reflujo. IBP: inhibidores
de la bomba de protones.
lo tanto, debe valorarse la sustitucin esofgica por colon o realizar un tubo gstrico.
11
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Como una alternativa a las tcnicas quirrgicas, se han desarrollado en los ltimos aos diferentes mtodos endoscpicos cuyo objetivo es el control de la
ERGE, sobre todo en pacientes que, aunque presenten una sintomatologa acusada, no tengan lesiones endoscpicas o histolgicas muy evolucionadas. Tres son
las tcnicas endoscpicas que en la actualidad, y despus de pasar un periodo experimental, se estn empleando en la clnica: la sutura endoscpica, la ablacin
del EEI mediante radiofrecuencia (tcnica de Stretta) y la inyeccin de sustancias
biocompatibles en el esfnter esofgico inferior (EEI). Estas tcnicas an estn
en periodo de experimentacin y, si bien ya se utilizan en humanos y con estudios
prospectivos, su utilidad y seguridad an no han demostrado ser el tratamiento
de eleccin para la enfermedad por reflujo, amn de que los criterios de seleccin
deben ser muy estrictos y el porcentaje de recidiva en periodos cortos es muy alto.
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patients with gastroesophageal reflux symptoms. Am J Gastroenterol 1998;93:2508--2512.
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functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:
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for gastroesophageal reflux disease: follow--up of a randomized controlled trial. JAMA
2001;285:2376--2378.
12
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 1)
Dispepsia
13
14
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 2)
El trmino dispepsia engloba todos los sntomas significativos de la parte superior del abdomen, independientemente de la causa subyacente. El trmino dispepsia no investigada se refiere a la dispepsia de instalacin reciente o recurrente
que hasta el momento no ha sido evaluada con fines diagnsticos y, en consecuencia, no se asocia con un diagnstico especfico. El trmino dispepsia funcional
se refiere a la dispepsia persistente o recurrente, donde los estudios diagnsticos
no han podido identificar una causa orgnica de sus sntomas.
EPIDEMIOLOGA
La dispepsia afecta a ms de una cuarta parte de la poblacin general de todos los
pases industrializados y es una causa frecuente de consulta mdica. La dispepsia
de instalacin reciente se observa en hasta 10% de la poblacin por ao, y hasta
15% de los pacientes con dispepsia significativa consultan al mdico por este problema en el curso de los tres meses posteriores a su instalacin.
Esta enfermedad explica hasta 7% de las consultas mdicas y de 40 a 70% de
todos los sntomas gastrointestinales en la prctica mdica general, tiene una importante repercusin en la calidad de vida y se asocia con un enorme costo social.
De acuerdo con estudios de poblaciones efectuados en Estados Unidos, Europa
y Australia, la tasa anual de prevalencia de dispepsia recurrente es de alrededor
de 25% en un periodo de 3 a 12 meses.
Sin embargo, si la presentacin de sntomas disppticos incluye pirosis, la tasa
de prevalencia supera 40%. Ciertos estudios longitudinales sugieren que, en la
mayora de los casos, los sntomas disppticos tienden a persistir o a recurrir con
frecuencia. Entre pacientes sin antecedentes de dispepsia, la incidencia de nuevos
sntomas disppticos llega hasta 10% por ao.
La prevalencia de dispepsia es ligeramente ms elevada en las mujeres que en
los hombres.
CAUSAS DE DISPEPSIA
La dispepsia puede ser causada por una diversidad de alimentos, medicamentos,
trastornos sistmicos y enfermedades del tracto gastrointestinal (cuadro 2--2). No
obstante, slo en 40% de los pacientes con dispepsia es posible identificar una
causa orgnica (lcera pptica, enfermedad por reflujo gastroesofgico, tumores
malignos gstricos o esofgicos); en el resto de los pacientes no es posible identificar una causa evidente, y la dispepsia es clasificada como idioptica o funcional.
Dispepsia
15
Trastornos pancreatobiliares
Pancreatitis crnica
Neoplasias pancreticas
Clico biliar, colelitiasis
Coledocolitiasis
Disfuncin del esfnter de Oddi
Trastornos sistmicos
Diabetes mellitus
Enfermedad tiroidea
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Colagenopatas
Insuficiencia renal
Isquemia cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cncer intraabdominal
Embarazo
DISPEPSIA FUNCIONAL
16
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 2)
Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas asociados con la dispepsia funcional no se conocen con certeza. Se considera que la dispepsia forma parte de
un espectro continuo de trastornos funcionales que afectan a todo el tracto gastrointestinal. Por ello, muchos pacientes tienen sntomas que se superponen con los
de otros trastornos funcionales gastrointestinales, como pirosis funcional, sndrome de intestino irritable (SII) o dolor torcico no cardiaco. Ms de 80% de los
pacientes con SII tienen dispepsia y un tercio de los pacientes con dispepsia presentan sntomas de SII. Adems, los pacientes con trastornos funcionales del
tracto gastrointestinal a menudo refieren sntomas extragastrointestinales, como
cefaleas de tipo migraa, fibromialgia y alteraciones de la funcin urolgica o
ginecolgica. La dispepsia funcional puede comprenderse en el contexto de un
modelo biopsicosocial de la enfermedad, segn el cual los sntomas son consecuencia de una interaccin compleja entre la fisiologa gastrointestinal anormal
(alteraciones de la motilidad o sensibilidad visceral) y factores psicosociales
(personalidad, estado psquico, soporte social y mecanismos de adaptacin) que
afectan la percepcin, la interpretacin y la respuesta del individuo a alteraciones
fisiolgicas del tracto gastrointestinal.
Hiperestesia visceral
La mayor parte de los estmulos generados en el tracto gastrointestinal (acomodacin gstrica, vaciamiento gstrico, distensin y contracciones) no son percibidos en forma consciente, si bien es posible que en los pacientes con dispepsia funcional exista una disminucin del umbral para la percepcin que determine un
aumento de la sensibilidad a estmulos fisiolgicos normales o nocivos leves. La
hiperestesia a la distensin del estmago puede ser demostrada en ms de 50%
de los pacientes con dispepsia funcional. La causa de la hiperestesia visceral se
desconoce, pero es posible que se deba a la sensibilizacin de los mecanorreceptores gstricos perifricos, el aumento de la excitabilidad o el reclutamiento de
Dispepsia
17
neuronas del asta dorsal de la mdula espinal secundario a la estimulacin repetida, la disfuncin de los sistemas inhibitorios espinales descendentes que normalmente atenan la sensibilidad visceral, o alteraciones del procesamiento y la
modulacin por parte del sistema nervioso central de los estmulos sensitivos aferentes que conducen al aumento de la vigilancia para la percepcin de estmulos
viscerales o la amplificacin de estos estmulos.
Neuropata autonmica
El nervio vago regula la acomodacin y el vaciamiento gstricos y ejerce un efecto antinociceptivo visceral. Se ha observado que el estrs agudo altera las funciones autonmicas vagal y simptica que conducen a los sntomas disppticos.
Helicobacter pylori
sta es una de las interrogantes que han generado mayor controversia en el curso
de los ltimos 10 aos. La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) conduce
al desarrollo de enfermedad ulcerosa pptica y dispepsia crnica en hasta 15%
de los pacientes. La mayor parte de los datos disponibles demuestra claramente
que H. pylori no desempea un papel etiolgico importante en la dispepsia funcional. La prevalencia de infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional es similar a la observada en la poblacin general. No existe una correlacin
entre la infeccin crnica por H. pylori y otras alteraciones fisiopatolgicas asociadas con la dispepsia funcional. La evidencia ms firme que se opone al papel
etiolgico de H. pylori es la ausencia de mejora significativa de los sntomas despus del tratamiento de erradicacin.
Factores psicosociales
En todo paciente con dispepsia funcional se debe determinar el grado de contribucin de los factores psicosociales y la posibilidad de atenuar el efecto de estos
factores. Los factores psicosociales se correlacionan con la cantidad de sntomas
gastrointestinales y con los sntomas extragastrointestinales, por lo que ciertos
rasgos de personalidad y ciertas alteraciones psiquitricas son ms frecuentes en
los pacientes con dispepsia funcional.
PRESENTACIN CLNICA
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes busca atencin mdica. Los sntomas de dispepsia ms frecuentes son plenitud y distensin posprandial, segui-
18
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 2)
DIAGNSTICO
Cuando un paciente se presenta con sntomas disppticos, una evaluacin clnica
cuidadosa es esencial para el diagnstico correcto y el diagnstico diferencial con
enfermedad por reflujo gastroesofgico y sndrome de intestino irritable. Deben
investigarse sntomas de alarma como prdida de peso, vmito recurrente, hemorragia, anemia, disfagia, ictericia y tumoracin abdominal palpable. La endoscopia es el mejor estudio en el enfoque diagnstico de los pacientes con dispepsia
severa, ya que descarta objetivamente organicidad (como cncer gstrico, lcera
pptica, gastritis erosiva, etc.). Sin embargo, existen otras estrategias, como la
terapia emprica inicial (prueba teraputica) con inhibidores de la bomba de
protones y procinticos.
Dispepsia
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Agentes antisecretores
Los agentes antisecretores, como los inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol, omeprazol, lanzoprazol, etc.), son valiosos para el tratamiento de un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional con predominio de pirosis o dolor epigstrico, y en estos casos se justifica una prueba teraputica con estos frmacos.
Se estima que el efecto placebo sera el responsable de ms de la mitad de los casos de beneficio observado en 30 a 50% de los pacientes con dispepsia funcional
que responden al tratamiento antisecretor.
Antidepresivos
Los agentes antidepresivos se estn utilizando con frecuencia para el tratamiento
de trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, incluida la dispepsia funcional. El mecanismo de accin responsable de la mejora clnica de los pacientes
20
Algoritmos en gastroenterologa
Dispepsia no investigada
(Captulo 2)
Evaluacin clnica:
S Interrogatorio y examen fsico
S Determinar motivos de consulta
Considerar:
S Transgresiones de la dieta
S Medicamentos
S Enfermedad cardiaca
S Trastornos asociados con gastroparesia
S Trastornos hepatobiliares
S Otras enfermedades sistmicas
Si el paciente tiene cualquiera de los siguientes factores:
S Edad > 45 aos
S Signos de alarma
S Cambios en las caractersticas de los sntomas crnicos
S Ansiedad por la presencia de enfermedad maligna
Endoscopia
Dispepsia
funcional
Si el paciente tiene:
S Edad 45 aos sin signos de alarma o
S Sntomas leves crnicos o
S Antecedentes de evaluacin completa previa
S Considerar la posibilidad de ERGE
S Considerar la posibilidad de SII
S
S
S
S
Enfermedad orgnica
lcera pptica
ERGE
Cncer
Tratamiento
Sntomas refractarios/discapacitantes:
S Derivacin a un profesional de salud mental
S Derivacin a un programa de tratamiento de trastornos funcionales
Figura 2--1. Algoritmo. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico. SII: sndrome
de intestino irritable. IBP: inhibidor de la bomba de protones.
Dispepsia
21
dependiente del efecto antidepresivo. Se postula un posible efecto neurorregulador en los niveles de la mdula espinal o el SNC.
En la actualidad se recomienda el uso de antidepresivos tricclicos, nortriptilina o desipramina en dosis inicial de 10 a 25 mg/da y aumento gradual hasta llegar
a 50 a 75 mg/da. Los inhibidores de la recaptura de serotonina rara vez se utilizan
debido al riesgo de nusea y dispepsia.
Otros frmacos
El tegaserod, agonista parcial de los receptores 5HT4, ha demostrado que relaja
el estmago y acelera el vaciamiento gstrico; promete resultados favorables en
el manejo de la dispepsia funcional.
El sumatriptn, agonista selectivo de los receptores 5HT1D, usado para el tratamiento de migraa, tambin relaja el estmago proximal, perpeta la relajacin
inducida por los alimentos y disminuye la saciedad temprana en pacientes con
alteracin de la peristalsis.
La buspirona, agonista parcial de los receptores 5HT1A utilizado para el tratamiento de la ansiedad, mejora la distensin gstrica producida por los alimentos.
El alosetron, antagonista de los receptores 5HT3, presenta efectos favorables
en pacientes con dispepsia funcional. Su mecanismo de accin no est claro, pero
el antagonismo de los receptores 5HT3 reduce la sensibilidad duodenal a los lpidos. Este medicamento fue prohibido por la FDA posterior a la presentacin de
colitis fulminante en cinco pacientes.
La eritromicina, antibitico macrlido, aumenta el vaciamiento gstrico en
pacientes con diabetes mellitus. La eritromicina acta en los receptores de motilidad, nervios y msculo liso.
REFERENCIAS
1. Sleisenger MH, Feldman M: Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 7 ed. Filadelfia, Mdica Panamericana, 2002.
22
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 2)
lcera pptica
24
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 3)
la segunda capa est constituida por restos tisulares necrticos de aspecto hialino;
la tercera capa es un tejido de granulacin y, finalmente, la capa ms profunda
consta de tejido fibroso ms abundante cuanto ms antigua sea la lesin. La mayora de las lceras no superan las capas musculares, pero algunas, que se denominan lceras penetrantes, afectan toda la pared, llegando a penetrar en rganos
prximos como pncreas, hgado, colon y vas biliares. Pueden tambin erosionar
algn vaso sanguneo. En todos los casos, la lcera duodenal se asocia con una
gastritis difusa antral no atrfica causada por H. pylori. La hipersecrecin cida
resultante de esta infeccin protegera al cuerpo de la progresin de la gastritis;
en la lcera gstrica se observa, en la mayora de los casos, una asociacin con
gastritis multifocal de carcter atrfico que afecta el antro y el cuerpo, relacionada tambin con infeccin por H. pylori y con factores dietticos, consumo de sal,
contenido en nitratos de agua o alimentos, etc. El consumo de AINEs no se acompaa de una gastritis sino de una gastropata, ya que el dao epitelial no cursa con
fenmenos inflamatorios. Es posible que esta gastropata desempee un papel
importante en la gnesis ulcerosa, pero es preciso recordar que la mayora de las
gastritis no desarrollan lesiones ulcerosas y, por lo tanto, los fenmenos inflamatorios no son suficientes para producir la enfermedad.
En la etiopatogenia se han descrito diferentes factores de riesgo; los factores
genticos son difciles de demostrar, ya que, cuando la enfermedad es muy frecuente, puede resultar de una afectacin gentica, pero tambin ser consecuencia
de la exposicin comn a algn factor ambiental, o simplemente ser producto del
azar. En estudios realizados al respecto se ha comprobado agregacin familiar,
siendo la enfermedad dos a tres veces ms frecuente en los familiares de primer
grado de los afectados que en la poblacin general. Los estudios publicados en
gemelos muestran una concordancia baja para los dicigotos (6.3 a 16.7%) y moderada para los monocigotos (14.3 a 50%). Es posible que exista un componente
gentico, pero en los casos comunes de la enfermedad no resultara determinante
sin la interaccin de factores ambientales. Se tratara de una herencia de tipo polignico o multifactorial donde la predisposicin gentica resultara de la afectacin de varios genes (a mayor nmero de genes afectados, mayor predisposicin), que sumara su efecto a otros factores de carcter ambiental. No existen
marcadores genticos con potencia suficiente que puedan determinar riesgo para
lcera pptica; sin embargo, se sabe que tanto los individuos del grupo sanguneo
O como los que no secretan sustancias de grupo sanguneo en saliva, jugo gstrico
y otros lquidos corporales, presentan un mayor riesgo de padecer una lcera duodenal. Pero ahora existe controversia en estas afirmaciones por encontrarse infeccin por H. pylori en este grupo de pacientes que pudiera favorecer la presentacin de la enfermedad ulcerosa.
Los factores ambientales son definitivos para la gnesis de la enfermedad;
dentro de stos se encuentran la infeccin por H. pylori, el uso de antiinflamato-
lcera pptica
25
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Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 3)
lcera pptica
27
28
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 3)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Su presentacin clnica consiste en ardor, hambre dolorosa o molestias referidas
a un rea circunscrita de epigastrio que aparece entre 1 y 3 h despus de las comidas, cuando los alimentos han sidos evacuados y ya no se neutraliza el cido gstrico, y suele aliviarse con una nueva ingesta y con alcalinos. En ocasiones, estas
molestias despiertan al paciente por la noche. Este cuadro clnico se presenta por
temporadas de duracin variable, ordinariamente de 15 a 45 das, que alternan
con periodos libre de molestias. Este patrn clnico se ha considerado como clsico de lcera pptica y como mtodo sencillo ante la sospecha diagnstica de enfermedad ulcerosa. Sin embargo, slo se comprueba en 50 a 75% de los casos de
lcera duodenal y en menos de 50% de lcera gstrica. En el resto de los casos
se presenta con sntomas atpicos, como exacerbacin del dolor tras la ingestin,
o simplemente no hay sntomas, como sucede en personas mayores tratadas con
AINEs que pueden iniciar con alguna complicacin. Estos hechos cuestionan la
patogenia que se consideraba tradicional del dolor ulceroso. Existen otras enfermedades que pueden presentar una sintomatologa similar, como enfermedad por
reflujo y dispepsia funcional. La exploracin clnica de los pacientes ulcerosos sin
complicaciones no suele proporcionar datos de inters, a excepcin de algunos casos que presentan dolor epigstrico a la palpacin profunda, por lo que, considerando la inespecificidad de los sntomas, es obligado establecer un diagnstico
diferencial con varios procesos, pero muy especialmente con la dispepsia funcional, el cncer gstrico y la enfermedad por reflujo; para ello se requieren mtodos
de diagnstico por imagen (radiologa o endoscopia).
DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de lcera pptica se debe poner en marcha una estrategia
diagnstica que permita excluir tumores y confirmar la existencia de la lesin.
Pero adems se debe averiguar si el paciente est infectado por H. pylori o si consume AINEs, y si este consumo obedece a una indicacin correcta. Esta estrategia
es absolutamente necesaria para decidir el tratamiento.
PRUEBAS DE LABORATORIO
No son necesarias para el diagnstico de la lcera pptica convencional; sin embargo, siempre que se sospeche de la posibilidad de que la lcera pueda formar
parte de un sndrome de Zollinger--Ellison, se deber solicitar gastrina srica basal y un quimismo gstrico para confirmar el diagnstico. Pero en aquellos pacientes en quienes se sospeche que existen complicaciones de la lcera pptica
lcera pptica
29
como perforacin, penetracin o una hemorragia activa, se deber solicitar biometra hemtica completa, pruebas de funcin renal y tiempos de coagulacin,
para determinar la situacin bioqumica del enfermo.
Imagenologa
En los ltimos aos, con el advenimiento de la endoscopia y sus avances, este mtodo diagnstico ha sido relegado a un segundo plano; se necesitan tcnicas de
doble contraste, poco viables en la prctica, para evidenciar hasta 80 a 90% de las
lceras. El signo radiolgico directo es el nicho ulceroso que corresponde al depsito de bario en el orificio ulceroso, y que se visualiza como una imagen de adicin al contorno gstrico o como una mancha suspendida. Datos indirectos son
los pliegues que convergen hacia el mismo borde del nicho, y diversos grados de
retraccin de la curvatura menor que deforman el estmago, producidos por sucesivos procesos de cicatrizacin. En la lcera duodenal, el proceso de cicatrizacin origina excentricidad pilrica y seudodivertculos como signos indirectos
de ulceracin. Por otro lado, este mtodo diagnstico no es adecuado para diferenciar cncer gstrico.
ENDOSCOPIA
Es la exploracin ms sensible y especfica para el diagnstico de la enfermedad;
detecta ms de 95% de las lceras y adems proporciona datos precisos sobre la
morfologa, el tamao y las caractersticas del fondo y los bordes de la lesin que,
en el caso de la lcera gstrica, contribuyen a la diferenciacin con el carcinoma.
No obstante, y aunque morfolgicamente la lesin se diagnostique como lcera
pptica por observarla con un contorno liso y un fondo que sugieren benignidad
(un contorno amelinado y un fondo irregular sugieren malignidad), son necesarias
de cuatro a ocho muestras de biopsias en esas zonas para excluir el cncer, ya que
alrededor de 5% de las lceras malignas ofrecen un aspecto endoscpico de benignidad. En las lceras duodenales no es necesario obtener biopsias de la lesin por
la excepcionalidad del cncer en esos lugares, salvo en casos muy seleccionados,
como posiblemente enfermedad inflamatoria intestinal o algn otro proceso. Una vez
confirmada la lesin, el endoscopista debe obtener muestras para investigar la infeccin por H. pylori mediante prueba rpida de ureasa o mediante histologa o cultivo.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: aliviar los sntomas, cicatrizar la lesin, disminuir las recidivas, disminuir las complicaciones y disminuir la mortalidad.
30
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 3)
Medidas generales
Aunque no existe evidencia cientfica para recomendar algn tipo de dieta a los
pacientes ulcerosos ni para imponer alguna restriccin de alimentos, siempre se
sugiere disminuir o evitar el consumo de caf y alcohol. A aquellos pacientes que
consumen tabaco se les sugiere disminuir e incluso suprimir su consumo, ya que
la posibilidad de recidiva en ellos es mucho mayor. Los enfermos que consumen
AINEs debern restringirse y buscar alguna otra alternativa farmacolgica (inhibidores selectivos de COX--2), sin olvidar que hasta 50% de estos pacientes no
tienen una razn justificada para consumir AINEs.
FRMACOS
Bloqueadores H2
Son frmacos que se unen de forma selectiva y reversible a los receptores histamnicos H2 de la clula parietal, generando una inhibicin de la secrecin cida
gstrica. El primero en sintetizarse fue la cimetidina, que actualmente ya no se
utiliza porque produca impotencia y ginecomastia, pero se cuenta con ranitidina
y famotidina, existiendo tambin nizatidina y roxatidina. Logran tasas de curacin de hasta 80 a 92% en lceras duodenales y de 75 a 85% en lceras gstricas
despus de seis a ocho semanas de tratamiento. Habitualmente son muy bien tolerados, y sus efectos secundarios, cuando se presentan (hasta en 1%), son diarrea,
nuseas y vmito.
lcera pptica
31
cin. En los pacientes que deben consumir AINEs y que tienen lcera, los IBP
son ms eficaces que los bloqueadores H2 en lograr su cicatrizacin, pero el tratamiento en estos casos se debe extender a 12 semanas. La dosis de mantenimiento
puede ser 20 mg por da de omeprazol o pantoprazol.
Otros frmacos
Pueden mencionarse los agentes alcalinos, los protectores de la mucosa gstrica
como el sucralfato, el bismuto, el misoprostol, pero la efectividad de cualquiera
de ellos est muy por debajo de los bloqueadores H2 y, por supuesto, de los inhibidores de la bomba de protones, por lo que no se deben utilizar para este fin.
COMPLICACIONES
Alrededor de 35% de los ulcerosos presentan complicaciones importantes, que
por orden de frecuencia son:
1.
2.
3.
4.
Penetracin.
Hemorragia.
Perforacin.
Estenosis del ploro.
Estas complicaciones son ms frecuentes en las lceras gstricas que en las duodenales.
Penetracin
Es difcil conocer la frecuencia de esta complicacin, porque ni la radiologa ni
la endoscopia permiten hacer el diagnstico; ste se confirma slo con manejo
32
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 3)
quirrgico o en una necropsia. Se estima que 15% de las lceras gstricas y hasta
25 a 30% de las duodenales penetran rganos vecinos como pncreas, epipln
gastroheptico, va biliar, hgado y mesocolon. Tambin puede penetrar el colon
estableciendo una fstula gastroclica. Con el manejo actual de los antisecretores
ha disminuido notablemente la frecuencia de esta complicacin.
Hemorragia
Alrededor de 25% de los pacientes ulcerosos presentan hemorragia digestiva en
algn momento de su evolucin, y frecuentemente es la primera manifestacin
clnica. Ms de 50% de las hemorragias digestivas altas son originadas por la lcera pptica; sta se produce por ruptura de un vaso sanguneo que fue erosionado. Las manifestaciones clnicas de la hemorragia dependen claramente de la
cantidad de sangre perdida y de la velocidad de la prdida. En los casos ms leves,
causados por hemorragias ocultas y persistentes, los sntomas sern los propios
de la anemia crnica: astenia, inestabilidad, taquicardia, palidez y sangre oculta
en las heces. El caso contrario es una hemorragia masiva aguda que se presenta en
forma de hematemesis, melena, hematoquezia, y genera un cuadro clnico de
choque hipovolmico. El diagnstico debe realizarse mediante estudios de endoscopia, debiendo llevarse a cabo lo ms pronto posible.
El tratamiento se dirige a mantener la situacin hemodinmica y aplicar medidas de hemostasia endoscpica cuando exista hemorragia activa o datos de resangrado. Si no se puede cohibir mediante la endoscopia, entonces deber llevarse
a tratamiento quirrgico. Los medicamentos antisecretores se administran como
coadyuvantes del proceso de cicatrizacin. Una vez subsanada la hemorragia, deber administrarse tratamiento preventivo, como la erradicacin de H. pylori, con
lo que disminuye sustancialmente la tasa de recada.
Perforacin
Una lcera pptica puede penetrar la pared anterior del estmago o duodeno y
perforar dentro de la cavidad abdominal. Esta complicacin, la ms grave de todas, sucede en 5% de los pacientes ulcerosos, y en un tercio de los casos supone
la primera manifestacin de la enfermedad. Su localizacin ms frecuente es en
la cara anterior del bulbo duodenal. La manifestacin clnica es instalacin brusca de un dolor abdominal de gran intensidad, localizado inicialmente en epigastrio para referirse hacia la espalda (transfictivo), con datos francos de irritacin
peritoneal; durante la exploracin fsica se puede encontrar silencio abdominal
y resistencia muscular, y radiolgicamente se encuentra aire libre en la cavidad
lcera pptica
33
Enfermedad ulcerosa
Gastritis/duodenitis
AINEs
Aguda
No erosiva
Erosiva
Crnica
Helicobacter
pylori
Bilis
Erradicacin
Quelantes
procinticos
lcera
Tratamiento
quirrgico
Tratamiento
endoscpico
Tratamiento
mdico
Escleroterapia
trmico-mecnica
Dieta
IBP
BH 2
abdominal. El tratamiento es quirrgico, y debe acompaarse de la posterior erradicacin de H. pylori o de la supresin del uso de AINEs.
34
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 3)
REFERENCIAS
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2. Dixon M, Genta R, Yardley JH, Correa P: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Path 1996;20:1161--1181.
3. Hoffman JS, Cave DR: Treatment of Helicobacter pylori. Curr Opin Gastroenterolog
2001;17:330--334.
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Genta RM, Dixon MF (eds.): Gastritis. Filadelfia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999:
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5. Feldman M: Suppression of acid secretion in peptic ulcer disease. J Clin Gastroenterol
1999:20(suppl. 1).
6. Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1998;331:717--727.
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10. Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL: Evaluation of a protocol for the
non--operative management of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1999;86:131--134.
4
Hemorragia del tubo digestivo alto
INTRODUCCIN
La hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA) se define como la que se origina
por arriba del ligamento de Treitz. Se manifiesta en forma aguda como hematemesis o melena, o ambas, y en forma crnica como anemia por deficiencia de hierro.
La HTDA representa una causa comn de atencin urgente en el medio hospitalario. Se puede orientar el sitio de hemorragia de acuerdo con las caractersticas
de sta. El tratamiento va encaminado inicialmente a medidas de reanimacin y
de acuerdo con la manifestacin clnica y el sitio de hemorragia.
La incidencia se ha mantenido constante por dcadas: entre 100 y 150/100 000
personas. En EUA es causa de aproximadamente 300 000 admisiones hospitalarias al ao. La mortalidad tambin se ha mantenido constante, con predominio
en personas de mayor edad y con patologas comrbidas. Aquellos pacientes con
hemorragia durante la hospitalizacin presentan mayor mortalidad que en quienes se presenta de novo, en porcentajes cercanos a 25% de incremento.
ETIOLOGA
La etiologa es variada, siendo las causas ms frecuentes la lcera pptica, la gastropata erosiva y varices esofgicas. Otras causas incluyen el cncer gstrico,
malformaciones vasculares, desgarros de Mallory y esofagitis.
35
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Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
37
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Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
Edad
< 60 a
60 a 79 a
80 a
< 100
> 100
> 100
> 100
Diagnstico
Desgarro de
Mallory--Weiss,
sin lesin identificada, sin
estigmas de
hemorragia reciente
Ninguno o mancha oscura
< 100
Falla cardiaca,
cardiopata isqumica, cualquier comorbilidad mayor
Malignidad
Sangre en aparato
GI, cogulos o
vasos visibles
Rockall TA, Logan RFA et al.: Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage. Gut
1996;38:316--321.
HEMORRAGIA NO VARICEAL
Tratamiento endoscpico
En los ltimos 10 aos los estudios aleatorizados han mostrado la utilidad de la
endoscopia. Desde el informe de Williams en 1990 se demostr que la endoscoCuadro 4--3. Estratificacin endoscpica del riesgo
Apariencia
endoscpica
Base limpia
Cogulo adherido
Mancha de hematina
Sangrado activo
Vaso visible no sangrante
Frecuencia
(%)
Resangrado
(%)
Ciruga
(%)
Mortalidad
(%)
42
17
20
18
17
5
22
10
55
43
0.5
10.0
6.0
35.0
34.0
2
7
3
11
11
39
pia, especialmente la teraputica, disminuye la morbimortalidad, los requerimientos de ciruga y de hemotransfusin en pacientes con hemorragia del tubo
digestivo proximal. Existen tres reas de mayor impacto de la endoscopia: en
diagnstico, pronstico y hemostasia. Tiene la ventaja de poder realizarse en forma inmediata o electiva (al da siguiente) con el paciente hospitalizado o ambulatorio. El tratamiento endoscpico identifica el sitio de hemorragia en 90 a 98%
y la controla en 80% de los pacientes.
La hemostasia endoscpica temprana (2 a 24 h)ha sido objeto de diversos estudios controlados y aleatorizados que han generado metaanlisis en los que se ha
hecho evidente el impacto favorable del procedimiento endoscpico.
La tcnica endoscpica ideal para hemostasia debe ser reproducible, efectiva,
de aplicacin fcil y rpida, con baja tasa de complicaciones, costo relativamente
bajo y facilidad para realizarse en la cama del paciente.
Los procedimientos se dividen en:
S
S
S
S
Tcnicas de inyeccin.
Mtodos trmicos.
Mtodos tpicos.
Mtodos mecnicos.
40
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
MANEJO FARMACOLGICO
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Incluye el uso de omeprazol y pantoprazol intravenoso posterior al tratamiento
endoscpico. La supresin de cido disminuye la actividad fibrinoltica. Se ha
demostrado que los IBP son ms efectivos que los antagonistas de los receptores
H2 para prevenir la recurrencia de hemorragia. En un metaanlisis realizado en
la Universidad de McGill se encontr que las dosis altas de IBP despus de una
endoscopia exitosa llevaron a una reduccin estadsticamente significativa del
riesgo absoluto de resangrado, comparadas con antagonistas de los receptores H2
solos o en combinacin con somatostatina.
Somatostatina y octretide
Existe poca evidencia que apoye el uso de la somatostatina y del octretide en el
manejo de la hemorragia gastrointestinal aguda. Sin embargo, esta terapia puede
ser til para pacientes con hemorragia incontrolable mientras se espera el tratamiento endoscpico o quirrgico, o en quienes est contraindicada la ciruga.
Aunque no forma parte de una recomendacin formal, se hace esta sugerencia por
el hecho de su perfil farmacolgico seguro en hemorragia aguda.
41
la erradicacin urgente por va intravenosa; el tratamiento por va oral puede iniciarse inmediatamente despus del episodio agudo de hemorragia o durante el seguimiento en los pacientes en quienes se encuentra infeccin por Helicobacter
pylori.
Recurrencia
En caso de recurrencia se puede realizar nuevamente tratamiento endoscpico;
sin embargo, se recomienda valorar tratamiento quirrgico. La hemorragia puede
ceder espontneamente en 80% de los casos; sin embargo, la mortalidad cercana
a 10% no se ha visto reducida.
Todos los pacientes con hemorragia gastrointestinal no variceal deben ser evaluados para determinar la inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia,
hematemesis, melena, cada drstica de hemoglobina).
La reanimacin en pacientes con inestabilidad hemodinmica comprende la
restauracin de la presin arterial y del volumen intravascular, ya sea con transfusin de concentrados eritrocitarios o lquidos intravenosos. Aunque se han realizado considerables avances en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal
alta, tanto en el endoscpico como en el farmacolgico, estos resultados deben
ser completados. Se necesitan ms estudios comparativos para evaluar la eficacia
y el costo--beneficio de los IBP, el rol de su administracin oral, la transicin de
su manejo intravenoso a la va oral, la dosis ptima y la duracin del tratamiento.
Asimismo, se requieren ms estudios acerca de la probable eficacia de somatostatina y octretide, y de las estrategias de manejo en pacientes peditricos.
Tratamiento radiolgico
La angiografa fue la primera en utilizarse para el diagnstico de hemorragia de
tubo digestivo; hace 40 aos el Dr. Margulis describi la tcnica y desarroll las
primeras modalidades teraputicas. Actualmente es de particular valor para el
diagnstico y tratamiento, mediante terapia de embolizacin en aquellas reas
del tracto gastrointestinal en las que el acceso endoscpico es difcil.2 Generalmente se utiliza en el manejo de pacientes que no son candidatos para ciruga, y
en quienes la hemorragia no puede ser controlada por endoscopia o presentan recidiva de hemorragia despus de un procedimiento endoscpico.
Tratamiento quirrgico
La mayora de los pacientes con HTDA no requieren ciruga. Se estima que la
ciruga de urgencia slo se indica en 3.5% de los pacientes cuando la terapia endoscpica ha fallado.
42
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
Hemorragia variceal
La hemorragia variceal gastroesofgica es la complicacin ms severa de la
hipertensin portal; ocupa de 10 a 30% de todos los casos de HTDA. Se debe sospechar de ella en pacientes con antecedente de enfermedad heptica crnica y en
aquellos en quienes en la exploracin fsica aparezcan datos de enfermedad heptica crnica, con apoyo de exmenes de laboratorio en los que los hallazgos ms
comunes son elevacin de bilirrubina total, tiempos de coagulacin prolongados,
hipoalbuminemia y trombocitopenia.
La hemorragia variceal se presenta en 25 a 35% de pacientes con cirrosis y es
la causa de 80 a 90% de todos los episodios de hemorragia en estos pacientes (figura 4--1). El episodio inicial de hemorragia se presenta con frecuencia dentro del
primer ao del diagnstico de cirrosis. La mortalidad despus de una hemorragia
variceal vara de 40 a 70% en diversas series, con un promedio de 50% en las primeras seis semanas. Para pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial, el riesgo de recurrencia de la hemorragia es de casi 70%. El promedio de sobrevida a
un ao despus de una hemorragia variceal puede ser pobre (32 a 80%).
El tratamiento de la hemorragia variceal consiste en el uso de frmacos vasoactivos, el tratamiento endoscpico o ambos. Este ltimo incluye la ligadura de
varices (LEV) y la escleroterapia endoscpica (ETE).
43
Hematemesis
Melena
Historia
clnica
Pruebas de laboratorio
y estudios de imagen
Hemorragia variceal
Hemorragia no variceal
Sonda de
balones
Endoscopia
urgente
Endoscopia
urgente
posterior a
retirar la sonda
de balones
Varices
esofgicas
o gstricas
Escleroterapia
o ligadura
Tratamiento
farmacolgico
Sitio de
sangrado
localizado
Sitio de
hemorragia
no localizado
Hemorragia
masiva
Hemorragia
leve
Ciruga
Repetir
endoscopia o
angiografa
Sitio no
localizado
Tratamiento
definitivo
endoscpico
(trmico,
mecnico,
escleroterapia)
o farmacolgico
Localizacin
del sitio de
sangrado
Sangrado
recurrente o
persistente
Figura 4--1. Algoritmo de diagnstico y manejo de la hemorragia del tubo digestivo alto.
44
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
45
Octretide y lanretide
Son octapptidos anlogos de la somatostatina con una vida media biolgica ms
prolongada. Los anlogos de somatostatina han mostrado reducir la presin portal en animales; sin embargo, sus efectos hemodinmicos en pacientes cirrticos
son controversiales. Su eficacia en la hemorragia variceal no ha sido adecuadamente evaluada hasta ahora, aunque han mostrado mejora los resultados de la
escleroterapia por endoscopia. La dosis de octretide no est bien establecida. En
algunos estudios se ha usado un bolo de 50 a 100 g seguido de una infusin de
25 a 50 g/h.
46
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
de varias sondas para este propsito, con baln gstrico o gstrico y esofgico (p.
ej., sonda de Sengstaken--Blakemore o sonda de Minnesota). Con este procedimiento se puede controlar una hemorragia activa en ms de 90% de los casos. Sin
embargo, al desinflar el baln (o los balones) se presenta una nueva hemorragia
en una elevada proporcin de pacientes. Adems, este procedimiento puede tener
complicaciones severas, como perforacin esofgica, neumona por aspiracin
y asfixia (rara vez). Por lo tanto, el taponamiento con baln se recomienda en los
pacientes con hemorragia activa potencialmente letal refractaria al tratamiento
endoscpico y farmacolgico. El periodo ms prolongado de insuflacin continua es de 24 h.
Tratamiento radiolgico
Los tratamientos radiolgicos incluyen embolizacin venosa y shunts portosistmicos transyugulares intrahepticos (TIPS). Este ltimo procedimiento crea un
cortocircuito (shunt) portosistmico a travs de un abordaje transyugular para
disminuir la presin portal. Puede controlar la hemorragia variceal activa en pacientes en quienes haya fallado el tratamiento endoscpico, y se le ha usado para
el tratamiento de ascitis refractaria. El riesgo acumulado de recurrencia despus
de los TIPS es de 8 a 18% a un ao. Algunas complicaciones de los TIPS incluyen: empeoramiento de la encefalopata, oclusin y resangrado, y migracin del
shunt. Adems, es un procedimiento caro y tcnicamente difcil de realizar. Este
tratamiento debe reservarse para pacientes con hemorragia variceal persistente
a pesar de tratamiento endoscpico. Tambin puede usarse como puente para el
trasplante.
Tratamiento quirrgico
Tratamiento de urgencia
La ciruga de urgencia tiene un sitio restringido. La morbimortalidad es alta, de
cerca de 40% de los casos. El tratamiento mdico, y sobre todo el endoscpico,
son la terapia inicial. El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes en
quienes no exista otra posibilidad de tratamiento. La devascularizacin, procedimiento de SugiuraFutagawa, es la que se utiliza con mayor frecuencia en caso
de ciruga de urgencia, realizando el tiempo torcico. Orozco y col. indican en
su experiencia con este procedimiento una mortalidad de 41% contra 11% cuando
la realizan en ciruga electiva.
Tratamiento electivo
Los procedimientos quirrgicos incluyen shunts portosistmicos, transeccin
esofgica con devascularizacin y trasplante heptico. Los shunts portosistmi-
47
Profilaxis primaria
De 30 a 50% de los pacientes con hipertensin portal tendrn hemorragia por varices y cerca de 50% morirn como consecuencia del primer sangrado. Es por eso
que suena razonable el desarrollo de un rgimen profilctico para prevenir la
hemorragia variceal. Los pacientes con varices pequeas deben ser tratados con
betabloqueadores no selectivos para prevenir la progresin de varices y la hemorragia, aunque se requieren ms estudios antes de que sea una recomendacin formal. Los pacientes con varices pequeas con signos rojos o en Child--Pugh C tienen un riesgo incrementado de sangrado y pueden beneficiarse de este
tratamiento. Los betabloqueadores no selectivos reducen el riesgo del primer
sangrado variceal en pacientes con varices medianas y grandes. No hay suficientes datos para recomendar el uso de betabloqueadores asociados a mononitrato
de isosorbide o espironolactona ms betabloqueador, para profilaxis primaria.
La LEV es til para prevenir la hemorragia variceal en pacientes con varices
medianas y grandes. La LEV es ms efectiva que los betabloqueadores no selectivos para prevenir el primer sangrado, pero no mejora la sobrevida. Sin embargo,
los beneficios a largo tiempo son inciertos por la corta duracin del seguimiento.
Actualmente la LEV se recomienda para pacientes con varices medianas o grandes con contraindicaciones o intolerancia a los betabloqueadores.
Profilaxis secundaria
La profilaxis secundaria debe iniciarse tan pronto como sea posible desde el da
seis del episodio del sangrado variceal. Pueden usarse betabloqueadores, LEV o
ambos para prevenir la hemorragia recurrente. La combinacin de betabloqueadores y LEV es probablemente el mejor tratamiento, pero se necesitan ms estudios para comprobarlo.
REFERENCIAS
1. Ghosh S, Watts D, Kinnear M: Management of gastrointestinal haemorrhage. Postgrad
Med J 2002;78:4--14.
48
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 4)
50
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 5)
ponade, pericarditis, padecimientos pulmonares (como cuadros de neumona basal), derrame pleural, infarto pulmonar, tromboembolia pulmonar y otros. Estos
padecimientos pueden presentar dolor referido en cuadrantes superiores del abdomen y confundir al clnico con datos de irritacin peritoneal. Entre los problemas abdominales que simulan abdomen agudo se mencionan los de vas urinarias, cuyo dolor referido a hemiabdomen inferior puede confundir al mdico.
Entre estos padecimientos estn la pielonefritis, la glomerulonefritis, la litiasis
ureteral y la vesical, incluso la retencin urinaria aguda secundaria a hiperplasia
prosttica o a un lito vesical.
La gastroenteritis infecciosa con la presencia de dolor, nusea, vmito e incluso distensin abdominal antes de que ocurran las evacuaciones diarreicas puede
simular datos de este sndrome.
La diabetes mellitus con la enteropata que se presenta puede similar cuadro
obstructivo.
El herpes zoster previo a la presencia de las vesculas, incluso la neuritis del
intercostal, puede dar dolor abdominal que confunde al mdico.
CAUSAS INFLAMATORIAS
Apendicitis
La causa nmero uno de abdomen agudo y de las intervenciones quirrgicas de
urgencia es la apendicitis. Hay que tomar en consideracin la evolucin natural
de la enfermedad desde el proceso agudo edematoso, pasando por la necrosis y
perforacin del apndice, e incluso la formacin de los abscesos apendiculares,
ya que su diagnstico temprano es esencial para disminuir la morbimortalidad de
esta patologa.
Patologa vesicular
El cuadro inflamatorio de la vescula biliar tiene dos grandes variantes: crnico
y agudo. Ambos obedecen en la mayora de los casos a una causa mecnica que
se refiere, por lo general, a la presencia de litos. El cuadro sbito, agudo, en donde
la impactacin de un lito en la bolsa de Hartmann o en el conducto cstico impide
el vaciamiento de este rgano, hace que el paciente presente sintomatologa relacionada con este sndrome. Se debe tomar en consideracin, ya que la evolucin
natural de la enfermedad puede ir del hidrocolecisto, pasando por el piocolecisto
y la colecistitis enfisematosa hasta la perforacin del rgano y la presencia de colasco o biliperitoneo, que incrementan la mortalidad.
51
Pancreatitis
La pancreatitis con etiologas diferentes es un proceso inflamatorio que hay que
tomar en cuenta. La clasificacin de la pancreatitis aguda en leve y severa indica
en qu momento un paciente tendr una teraputica ms agresiva, sobre todo si
se requiere una intervencin quirrgica, como en el caso de la presencia de necrosis infectada y hemorragia de la glndula.
Enfermedad diverticular
En pacientes jvenes se habla por lo comn del divertculo de Meckel, divertculo
que se presenta como persistencia del conducto onfalomesentrico y que como
caracterstica presenta mucosa ectpica (gstrica) que puede ocasionar cuadro
inflamatorio sbito o, en su caso, hemorragia e incluso obstruccin intestinal. De
aqu se desprende que en ocasiones una causa que se inicia como proceso inflamatorio pueda tener diversos componentes finales, como el obstructivo y el hemorrgico, o viceversa. La enfermedad diverticular del adulto que afecta el colon
puede tener como complicaciones la diverticulitis, la presencia de fstulas, abscesos e incluso como secuela la obstruccin. La hemorragia es la principal manifestacin clnica de la complicacin en la mayora de los casos y debe ser tratada en
forma conservadora en el primer episodio, ya que se autolimita hasta en 90% de
las veces.
Procesos infecciosos
Uno de los ejemplos se presenta en la evolucin natural de la fiebre tifoidea, en
donde el paciente puede presentar como complicacin, adems de la hemorragia
del tubo digestivo bajo, un cuadro de perforacin de vscera hueca. Otro de los
procesos infecciosos que deben mencionarse es la complicacin de un absceso
52
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 5)
CAUSAS VASCULARES
Trombosis mesentrica
El antecedente de fibrilacin auricular, la presencia de mbolos, la aterosclerosis
y la trombosis ocasionan este problema. De acuerdo con la caracterstica anatmica del nacimiento de esta arteria, la mesentrica superior es la ms afectada.
La mortalidad es alta y se menciona de 50%, y en algunas series incluso hasta de
100%. La raz de la arteria es la ms afectada, por lo que la circulacin del intestino delgado y del colon derecho queda excluida, lo que explica la alta morbimortalidad del padecimiento. No hay que olvidar que, en el mejor de los casos, si su
presentacin es segmentaria, la evolucin del paciente ser mejor. El compromiso arterial es el ms frecuente, pero tambin existe la trombosis venosa.
53
CAUSAS OBSTRUCTIVAS
La obstruccin intestinal como sndrome entra dentro de este grupo; puede ser
intraluminal, mural y extramural. En la intraluminal debe considerarse la presencia de cuerpos extraos, parsitos como Ascaris lumbricoides e incluso el leo biliar. Entre las murales, las neoplasias y las enfermedades granulomatosas. En las
extraintestinales, la presencia de bridas, adherencias o neoplasias de otros rganos con invasin intestinal.
Las tres principales causas de obstruccin intestinal en poblacin general son:
bridas o adherencias, hernias estranguladas y la presencia de neoplasias.
En recin nacidos se incluyen el ano imperforado, la malrotacin intestinal y
el leo meconial. En poblacin peditrica, las hernias inguinales complicadas, la
intususcepcin, la enfermedad de Hirschsprung, entre otras. En poblacin adulta,
las bridas o adherencias como primera causa junto con las hernias estranguladas,
siendo ms frecuente la inguinal para el gnero masculino y la crural para el femenino. En pacientes adultos mayores, la presencia de bridas o adherencias, las
hernias estranguladas e indiscutiblemente las neoplasias.
CAUSAS HEMORRGICAS
El embarazo ectpico roto es el ejemplo tpico. La perforacin uterina con hemorragia y el proceso infeccioso secundario a maniobras abortivas es otra de las etiologas.
Otro ejemplo es la hemorragia posterior a un procedimiento quirrgico.
En la toxemia del embarazo se puede presentar la ruptura espontnea del hgado
con una morbimortalidad alta, aneurisma disecante de la aorta y, en centros de
traumatologa, lesiones por arma blanca o de fuego.
CUADRO CLNICO
El sntoma pivote del sndrome es el dolor. Se debe realizar una semiologa meticulosa de este dato: forma de aparicin, tipo de dolor, localizacin, irradiacin,
54
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 5)
55
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudios de laboratorio
La citologa hemtica puede mostrar, en caso de problemas inflamatorios, leucocitosis y bandemia, as como disminucin de la hemoglobina y hematcrito en
las causas hemorrgicas. Es importante tomar en consideracin, cuando existe
vmito, la determinacin de electrlitos para su reposicin. La qumica sangunea puede mostrar hiperglucemia en el caso de un paciente diabtico, que puede
ser la causa de enteropata o de un leo reflejo. Los tiempos de coagulacin son
de importancia, ya que la mayora de las etiologas requerirn un tratamiento quirrgico. Estudios especiales se realizan de acuerdo con la posible etiologa, como
la determinacin de amilasa y lipasa en el caso de pancreatitis, o bien enzimas
especficas en caso de diagnstico diferencial, como en el infarto del miocardio.
Estudios de gabinete
La placa simple de abdomen es el estudio bsico. Debe ser tomada de pie y en
decbito, y acompaada de una placa toracoabdominal o tele de trax. Los hallazgos en los ltimos aos han sido de importancia, sobre todo para valorar si
existe aire libre subdiafragmtico o alguna patologa torcica. Los datos radiolgicos en la placa simple de abdomen son variados y dependern de la etiologa.
Puede citarse, p. ej.: escoliosis antilgica, borramiento del psoas, asa centinela,
borramiento de la articulacin sacroiliaca, disminucin de la grasa preperitoneal,
imagen en panal de abeja o en vidrio despulido, cuando la etiologa es por un proceso apendicular; colon cortado, ampliacin del espacio entre la cmara gstrica
y el colon en caso de pancreatitis; imagen con niveles hidroareos, en pila de monedas, edema interasa, en vidrio despulido cuando existe obstruccin intestinal,
o bien imagen en grano de caf o de neumtico en el caso de vlvulos del colon.
Hay casos en que los resultados son mejores con otro estudio, p. ej., el ultrasonido, que da mejor resolucin diagnstica en los casos de enfermedad plvica
inflamatoria, en los padecimientos de hgado y vas biliares, as como en el cuadro de pancreatitis.
La tomografa computarizada del abdomen es de utilidad sobre todo en padecimientos del retroperitoneo, destacando el de pancreatitis.
En algunos casos, la angiografa se deber utilizar como diagnstica e incluso
como teraputica. Cuando con los estudios anteriores no se haya llegado a un
diagnstico, la laparoscopia toma un papel importante.
Se mencionan tambin en casos seleccionados, sobre todo en trauma cerrado,
la puncin abdominal e incluso el lavado peritoneal con el estudio microscpico
del material obtenido.
56
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 5)
Como ltimo recurso se puede utilizar la laparotoma exploradora como procedimiento diagnstico y teraputico.
TRATAMIENTO
El tratamiento es especfico de acuerdo con la etiologa. Es importante determinar lo ms temprano en su evolucin la causa que da origen al dolor abdominal,
con el objetivo de instalar un tratamiento rpido y efectivo que disminuya la morbilidad y mortalidad del paciente. As tambin, cuanto ms temprano sea el diagnstico, el cirujano podr elegir el tipo de abordaje, e incluso el anestesilogo podr determinar el tipo de anestesia.
La profilaxis con antibiticos se realiza en casos en donde se encuentren datos
de infeccin, y una vez determinada la causa y obtenido el antibiograma, se determinar si se prosigue o no con el antibitico.
Es indiscutible que, mientras se llega al diagnstico, no est indicado el uso
de analgsicos; el paciente permanecer en ayunas y se instalarn soluciones parenterales de acuerdo con sus requerimientos.
El uso de sondas como la de Levin es til en los casos de obstruccin intestinal
o leo reflejo, as como la sonda de Foley para cuantificacin de la diuresis.
En los casos en donde se sospeche una complicacin como la peritonitis, los
lineamientos quirrgicos cambian. Se deber llevar al paciente al quirfano, y
bajo anestesia general se realizar una revisin adecuada de la cavidad abdominal. La incisin ser media, supraumbilical e infraumbilical, de acuerdo con los
hallazgos. La peritonitis encontrada requerir un lavado de la cavidad abdominal,
y de acuerdo con la posibilidad de abscesos residuales se colocarn drenajes adecuados, sobre todo en los espacios subfrnicos, subheptico, correderas parietoclicas y en el fondo de saco de Douglas. Ante la posibilidad de reintervenciones
para lavado de la cavidad se deber decidir si el abdomen ser manejado de manera cerrada o abierta, o con la colocacin de malla o bolsa de Bogot. Es indiscutible que, en estos casos, el paciente tendr que ser llevado en el posoperatorio
a una unidad de cuidados intensivos para un soporte ventilatorio, alimenticio y
de circulacin en general, para evitar la falla orgnica mltiple. Debe recordarse
que no slo es la peritonitis, sino la sepsis abdominal con el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, lo que incrementa en forma importante la mortalidad.
PRONSTICO
ste depender del momento en que se realice el diagnstico y se lleve a cabo la
teraputica adecuada. Tambin es importante considerar la edad del paciente y
57
Dolor abdominal
Abdomen agudo
Abdomen no agudo
Internamiento
Consulta externa
Estudios de laboratorio
(Q. S., B. H., T. P., E. G. O., P. F. H.,
enzimas pancreticas, otros...)
Estudios de laboratorio
Estudios de gabinete
Estudios de gabinete
Placa simple de abdomen (obstruccin
intestinal, pancreatitis, apendicitis)
Tele trax (aire libre subdiafragmtico)
US (colecistitis, pancreatitis, enfermedad
plvica inflamatoria)
TAC (pancreatitis)
Puncin abdominal (trauma abdominal)
Lavado peritoneal (trauma abdominal)
Angiografa (aneurismas, trombosis
mesentrica)
Laparoscopia
Laparotoma
De acuerdo probable
etiologa
Diagnstico
Diagnstico
Tratamiento
Tratamiento
Ayuno
Soluciones parenterales
Electivo:
Antibiticos
Transfusin
Sonda nasogstrica
Sonda de Foley
Catter central
Ciruga
Complicaciones
Peritonitis--sepsis abdominal
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Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 5)
adems de su cuadro agudo presente enfermedades agregadas como diabetes, hipertensin arterial, cardiopata o neumopata.
De lo anterior se desprende que el mdico, cuando se enfrente a este sndrome,
debe estar consciente de que su intervencin oportuna y adecuada es valiosa, y
de que la resolucin del abdomen agudo verdadero siempre es quirrgica. En los
casos de abdomen agudo no quirrgico, el tratamiento mdico oportuno disminuye los riesgos de complicacin y muerte.
REFERENCIAS
1. Gastroenterologa elemental. Mxico, Mndez Editores, 2003:319--324.
2. Bordes AJ, Zavala GC: Dolor abdominal. En: Mndez SN: Gastroenterologa. Mxico,
McGraw--Hill, 2005:113--124.
3. Manzano TJ: Sndrome abdominal agudo. En: Asociacin Mexicana de Ciruga General,
Consejo Mexicano de Ciruga General, A. C.: Tratado de ciruga general. Mxico, El Manual Moderno, 2003:289--298.
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5. Takahashi MT, Toledo OR: Abdomen agudo. En: Villalobos PJ: Gastroenterologa. 5 ed.
Mxico, Mndez Editores, 2006:59--66.
Estreimiento
60
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 6)
Estreimiento
61
Estreimiento
Agudo
Impactacin
Crnico
Oclusin
Medicamentos,
enfermedad
extracolnica
(--)
(+)
Tx mdico o quirrgico
Funcional
Inercia
Tx mdico
Colonoscopia
Tx mdico,
ciruga o ambos
Trnsito de
marcadores
(+) Recto
Defecograma
(+)
Lesin
Colnica
Ciruga
Manometra
Retroalimentacin
Ciruga
62
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 6)
REFERENCIAS
1. Stara M: Challenging problems presenting as constipation. Am J Gastroenterol 1999;94:
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2. Schmulson MJ: Estreimiento. En: Kershenobich D, Robles DG, Vargas VF (eds.): Esquema de manejo en gastroenterologa: gua para la obtencin de decisiones. 1 ed. Barcelona, Masson, 1999:136--143.
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Col Rectum 1992;35:1019--1025.
5. Wexner SD: Constipation etiology, evaluation and management. Butterworth--Heinemann, 1995.
7
Sndrome de intestino irritable
64
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 7)
el intestino; sin embargo, hay una alteracin de tipo funcional que determina el
cuadro clnico. Es ms frecuente en la poblacin femenina, en una relacin de
3:1. El cuadro clnico generalmente inicia en la etapa de adulto joven, entre los
25 y los 30 aos de edad, y se incrementa en las pacientes en el periodo premenstrual y en la etapa del climaterio.
No existe en la actualidad una causa especfica del origen de este trastorno. Estudios recientes permiten concluir que los factores ambientales, culturales y dietticos no influyen en su presentacin. Se ha determinado, sin embargo, que en
los neurotransmisores, a nivel bioqumico, ocurren cambios que alteran la funcin del rgano; de ah la gran cantidad de factores que pueden modificar la funcin del intestino. Entre los mediadores bioqumicos involucrados se encuentra
la 5--hidroxitriptamina o serotonina, la cual se localiza en 95% en el tubo digestivo. El conocimiento de un sistema nervioso entrico con presencia de plexos
como el submucoso y el mientrico, as como receptores presinpticos y postsinpticos que responden a neurotransmisores excitadores o inhibidores en forma
rpida o lenta, ha permitido desarrollar una gastroneurologa compleja. Este sndrome est condicionado por mltiples causas que desencadenan el cuadro clnico, entre las que se encuentran el tipo de alimentos, sueo y factores de tipo emocional o tensional. Los estados de angustia y depresin se encuentran en forma
comn en pacientes con este sndrome, lo que agrava los sntomas y lleva al paciente a la bsqueda de soporte psicolgico en su manejo.
Este padecimiento tiene una evolucin crnica recurrente con periodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de la vida; su curso en general es benigno, los
sntomas pueden presentarse por largo tiempo, predominando uno u otro sntoma; esto preocupa ms al paciente, creando en l una gran angustia y confusin
por pensar que pueda ser causado por un proceso maligno, lo que empeora la sintomatologa, formndose as un crculo vicioso.
Anteriormente se llegaba al diagnstico de SII por exclusin de alguna patologa orgnica, realizando los estudios necesarios para descartarla y, de resultar stos negativos se estableca el diagnstico.
Actualmente se han determinado mtodos clnicos diagnsticos basados en la
sintomatologa del paciente, la duracin del cuadro, el predominio de sntomas,
su relacin con factores emocionales y dietticos, as como cambios del hbito
intestinal, entre otros conocidos como criterios diagnsticos.
Inicialmente descritos por Manning (1978), posteriormente modificados, son
conocidos en la actualidad como Criterios de Roma (I, II, y III). Estos criterios
se basan en la presencia de dolor o malestar abdominal por lo menos durante 12
semanas en los ltimos doce meses acompaados de cambios en el hbito intestinal, ya sea en la forma o en la frecuencia o alivio del dolor posterior a la defecacin, siendo necesarios dos de tres de los criterios anteriores para establecer el
diagnstico. La frecuencia y la intensidad de los sntomas varan ampliamente de
65
un individuo a otro, pudiendo presentarse un patrn constante de sntomas en algunos pacientes. En pacientes en los que predomina el estreimiento puede durar
varios das con periodos cortos de diarrea, con evacuaciones escasas, duras, en
forma de escbalos, acintadas, con sensacin de evacuaciones incompletas,
acompaadas de dolor abdominal, el cual precede a las evacuaciones y desaparece posterior a stas o slo mejora en forma momentnea. En otros paciente predomina la diarrea, la que se presenta con evacuaciones flojas, escasas, lquidas, o
ser la primera evacuacin del da formada y posteriormente disminuir de consistencia hasta ser lquidas. Existe tambin el patrn alternante, que en diversos informes es el ms frecuente.
La distensin abdominal se puede presentar posterior a la ingesta de alimentos,
o bien manifestarse progresivamente durante el da, acentundose por la tarde;
incluso los pacientes refieren amanecer bien y progresivamente manifestar la distensin, acompaada de deseo de canalizar gases, sin poder lograrlo. El dolor o
malestar abdominal generalmente es difuso, aunque puede ser localizado en varios sitios del abdomen, y el ms comn es en la fosa iliaca izquierda; puede ser
clico, punzante, sordo, intermitente o continuo, de intensidad leve, moderada
e incluso intensa, desencadenado por la ingesta de alimentos, asociado con la distensin y que mejora con la evacuacin. Es importante mencionar que tanto las
evacuaciones diarreicas como el dolor abdominal no se presentan por la noche
ni interrumpen el sueo del paciente. Cuando esto sucede debe ser considerado
un dato de alarma.
Cuando se tiene un paciente con este cuadro clnico y los criterios de Roma
nos sugieren pensar en un SII, se debe iniciar tratamiento, no sin antes realizar
la exploracin completa del enfermo, con mayor cuidado en el abdomen, y solicitar estudios, como coproparasitoscpicos, sangre oculta en heces en tres determinaciones, biometra hemtica y rectosigmoidoscopia en pacientes menores de 50
aos de edad, o colonoscopia en los mayores de esa edad. De ser negativos estos
estudios, continuar con el tratamiento mdico. Cuando estos sntomas inician su
presentacin en forma tarda (de 50 aos de edad en adelante) o se asocian con
datos de alarma, como antecedentes familiares de neoplasias digestivas, presencia de sangre en las evacuaciones, prdida de peso, anemia, hallazgos abdominales
a la exploracin (visceromegalias, tumores, datos de oclusin intestinal, etc.) o sntomas nocturnos, se deben realizar otros estudios diagnsticos, como ultrasonido
y tomografa, entre otros, y en caso de ser positivos tratar la patologa encontrada.
El tratamiento mdico consiste en suprimir algunos alimentos, primordialmente los irritantes, condimentos, grasas, leguminosas, y todos aquellos que el
paciente ha detectado que le desencadenan sntomas. En la medida en que sea posible, suprimir estrs, tensiones emocionales, cargas laborales, etc. Es muy importante explicarle al paciente que padece un SII en qu consiste, cmo se manifiesta y que no evolucionar a un proceso grave o neoplsico que ponga en peligro
66
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 7)
Probable enfermedad
orgnica (estudios completos)
Tratamiento mdico
Mejora
Diagnstico
Tratamiento especfico
No
Estudios complementarios
Continuar 12 semanas
(+)
(--)
Tratamiento
especfico
Tratamiento (SII)
Educacin, seguimiento
del paciente
su vida. Habr pacientes tan nerviosos o aprensivos que requieran manejo psicolgico o psiquitrico, pero es en la minora de los casos.
Dada la variabilidad de sntomas y la alternancia en el predominio de ellos en
algunos pacientes, se manejan diversos tipos de medicamentos, con mecanismos
de accin distintos de acuerdo a la molestia principal. Los medicamentos usados
en un inicio con buena respuesta puede llegar el momento en que no produzcan
mejora de los sntomas, por lo que es necesario cambiarlos; de ah la gran cantidad de frmacos que en la actualidad existen en el mercado.
Entre los medicamentos utilizados para este padecimiento estn los anticolinrgicos, que actan en los receptores muscarnicos y nicotnicos (butilhioscina,
diciclomina), los antiespasmdicos con acciones nica o dual, como bloqueado-
67
res de los canales de calcio, entre los cuales destacan el bromuro de pinaverio,
uno de los ms utilizados por su excelente respuesta en el dolor y malestar abdominal; los antagonistas de los receptores de serotonina de tipo 3, para diarrea y
dolor; los agonistas de estos mismos receptores, pero de tipo 4, para cuadros en
los que predomina el estreimiento, encontrndose en la actualidad productos
combinados (tipos 3 y 4); los inductores de la motilidad intestinal (cisaprida y
domperidona) y los que retardan la motilidad, como la loperamida, que acta
como agonista opioide perifrico; la lidamida, agonista 2 adrenrgico que disminuye la secrecin de agua y electrlitos, ambos compuestos utilizados en cuadros de diarrea; la simeticona sola o combinada, sustancia til para eliminar la
presencia de distensin abdominal secundaria a gas y los productos que contiene
enzimas pancreticas o carbn activado con el mismo objetivo.
Tambin son utilizados los antidepresivos, por sus efectos anticolinrgicos y
analgsicos viscerales, as como su efecto en los receptores de serotonina, disminuyendo el dolor y mejorando los cuadros depresivos.
Sin embargo, el manejo actual del SII va ms all de los medicamentos utilizados. Es fundamental trabajar en la educacin del enfermo con relacin a sus alimentos y su actividad fsica; brindarle seguridad, calmar temores y aclararle sus
dudas. Es indispensable una buena relacin mdico--paciente que brinde confianza y d soporte psicolgico al paciente.
REFERENCIAS
1. Thompson WC: Symptomatic presentations of the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am 1991;20:235--248.
2. Venner SJ, Depew WT, Paterson WG et al.: Predictive value of the Rome criteria for diagnosing the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:2912--2917.
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dysmenorrhoea. Am J Gastroenterol 1994;89:1973--1977.
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5. Takahashi MT: Sndrome de intestino irritable. Colon, recto y ano. Enfermedades Mdico
Quirrgicas 2002;55:393--396.
68
Algoritmos en gastroenterologa
(Captulo 7)
ndice alfabtico
crnica, 32
ferropnica, 3
por deficiencia de hierro, 35
aneurisma disecante de la aorta, 53
angina abdominal, 53
ano imperforado, 53
anorexia, 13
apendicitis, 50, 54
aguda, 57
arritmia, 44
Ascaris lumbricoides, 53
ascitis, 36
refractaria, 46
asfixia, 46
azoemia prerrenal, 34
abdomen agudo
no quirrgico, 49
quirrgico, 49
absceso, 51
en la regin plvica, 52
heptico amibiano, 51, 54
afectacin gentica, 24
alcalosis metablica, 5, 34
alcoholismo, 36
alteracin
de la acomodacin gstrica, 16
de la peristalsis, 21
en el calcio srico, 5
en la motilidad colnica, 60
hidroelectroltica, 5
mioelctrica, 16
peristltica, 3
psicotrpica, 6
psiquitrica, 17
amiloidosis, 60
anemia, 18
C
calcinosis, 5
cncer, 29
de esfago, 3
gstrico, 18, 28, 29, 35
intraabdominal, 15
69
70
Algoritmos en gastroenterologa
carcinoma, 29
cardiopata, 58
cefalea, 16
cervicovaginitis, 52
chapoteo gstrico, 34
cicatrizacin ulcerosa, 26
cirrosis, 26, 36, 42
clasificacin
de Los ngeles, 4
de Savary--Miller, 4
colagenopata, 15
colecistitis enfisematosa, 50
coledocolitiasis, 15
colelitiasis, 15
clico biliar, 15
colitis
fulminante, 21
isqumica, 53
nerviosa, 63
simple, 63
colon
catrtico, 62
espstico, 63
irritable, 63
Criterios de Roma, 13
I, 64
II, 13, 63, 64
III, 64
D
dao
epitelial, 24
esofgico, 6
derrame pleural, 50
descenso plvico, 60, 62
desgarro de Mallory, 35
deshidratacin, 34
desnutricin, 34
desorden funcional intestinal, 63
(ndice alfabtico)
diabetes, 58
mellitus, 15, 50, 60
discinesia del piso plvico, 60
disfagia, 3, 18
disfuncin
del esfnter de Oddi, 15
hemosttica, 42
dismotilidad
esofgica, 2
gstrica, 2
dispepsia, 13
crnica, 17
funcional, 13, 14, 16, 17, 28
idioptica, 14
persistente, 14
recurrente, 14
distensin, 13
abdominal, 65
secundaria a gas, 67
posprandial, 17
diverticulitis, 51
divertculo de Meckel, 51
dolor
abdominal, 49, 50, 56, 63, 65
agudo, 49, 52
epigstrico, 18
referido, 50
torcico, 16
ulceroso, 28
E
efecto de rebote, 5
embarazo ectpico roto, 53, 54
encefalopata, 46, 47
enfermedad
acidopptica, 7
cardiovascular, 36
de Addison, 60
de Chagas, 59
de Hirschsprung, 53, 59, 62
ndice alfabtico
de Parkinson, 59
del esfago, 3
del tracto gastrointestinal, 14
diverticular, 51, 60
del colon, 54
gstrica, 3
granulomatosa, 53
heptica, 36
crnica, 42
inflamatoria intestinal, 29
plvica inflamatoria, 52, 55
pptica complicada, 51
por reflujo, 2, 28
gastroesofgico, 1, 4, 9, 14, 18
no erosiva, 2
psiquitrica, 60
refractaria, 7
tiroidea, 15
ulcerosa, 23, 24, 25, 27, 28, 40
pptica, 17, 51
enterocele, 60
enteropata, 55
epistaxis, 36
eritema palmar, 36
erradicacin de Helicobacter pylori,
31, 40
eructo, 13
esclerosis mltiple, 59
escoliosis antilgica, 55
esofagitis, 1, 2, 3, 4, 6, 35
con ulceracin, 9
erosiva, 7
no erosiva, 7
pptica, 9
persistente con estenosis, 9
por reflujo alcalino, 6
esfago de Barrett, 3, 4, 9
esplenomegalia, 36
estenosis, 3, 60
del ploro, 31, 33
esofgica, 4, 9, 43
71
pilrica, 2, 33
estreimiento, 59, 65
agudo, 59
crnico, 59
de salida, 59
estrs agudo, 17
evento cerebrovascular, 44
excentricidad pilrica, 29
F
falla
orgnica mltiple, 56
renal, 5
fatiga, 6
fibrilacin auricular, 52
fibromialgia, 16
fiebre tifoidea, 51
fstula, 51
G
gastritis, 24, 25
crnica, 25
difusa antral, 25
no atrfica, 24
erosiva, 18
multifocal, 24
gastroenteritis infecciosa, 50
gastroparesia, 15
diabtica, 2
gastropata, 24
erosiva, 35
glomerulonefritis, 50
H
Helicobacter pylori, 8, 17, 24, 25,
40
72
Algoritmos en gastroenterologa
(ndice alfabtico)
hipertensin
arterial, 58
portal, 36
hipofosfatemia, 5
hipotiroidismo, 59, 60
I
ictericia, 18
leo
biliar, 53
meconial, 53
reflejo, 55, 56
impactacin fecal, 60
inercia colnica, 60, 61
inestabilidad hemodinmica, 42
infarto, 44
del miocardio, 49, 55
pulmonar, 50
infeccin
bacteriana, 42
cervicouterina, 54
gstrica, 15
por Helicobacter pylori, 24, 25,
26, 27, 29
crnica, 17
inflamacin tubrica, 52
insuficiencia
cardiaca congestiva, 15
renal, 5, 15
suprarrenal, 15
intususcepcin, 53, 60
invasin intestinal, 53
irritacin peritoneal, 49, 50, 51
isquemia, 37, 52, 60
cardiaca, 15
intestinal crnica, 15
mesentrica, 44
miocrdica, 44
por torsin de pedculos, 52
ndice alfabtico
L
lesin
acidopptica, 7
esofgica, 4
medular, 59
retrorrectal, 62
ulcerosa, 23, 24, 30
leucorrea, 54
litiasis
renoureteral, 5
ureteral, 50
vesical, 50
N
necrosis, 52
infectada, 51
secundaria, 37
neoplasia, 53, 60
esofgica, 15
gstrica, 15
pancretica, 15
neumatosis intestinal, 52
neumona
basal, 50
por aspiracin, 46
neumopata, 58
neuritis, 50
neurofibroma, 59
O
obstruccin intestinal, 51, 53, 54,
56
oclusin intestinal, 65
odinofagia, 3
onfalitis, 52
P
paciente
cirrtico, 45
con ascitis, 42
con cirrosis, 42, 47
con diabetes mellitus, 21
con esofagitis erosiva, 7
con hernia hiatal, 2, 9
diabtico, 55
peditrico, 52
renal, 5
ulceroso, 27, 28, 30, 32, 33
padecimiento pulmonar, 50
pancreatitis, 51, 54, 55
aguda, 51
crnica, 15
perforacin, 25, 29, 32
apendicular, 57
de vscera hueca, 51, 54
del apndice, 50
esofgica, 46
uterina, 53
pericarditis, 50
peristalsis esofgica, 2
peritonitis, 54, 56
bacteriana, 51
qumica, 51
pielonefritis, 50
73
74
Algoritmos en gastroenterologa
piocolecisto, 50
pioslpinx, 52
pirosis, 1, 2, 3, 8, 13, 14, 18
funcional, 16
plenitud posprandial, 13
porfiria, 60
Q
quiste de ovario, 52
R
rectocele, 60, 62
reflujo, 2
alcalino, 6
biliar, 6
gastroesofgico, 1, 15
fisiolgico, 1
nocturno, 2, 8
refractariedad ulcerosa, 25
regurgitacin, 6, 13, 18
cida, 1, 2, 3
reparacin celular, 27
retardo del vaciamiento gstrico, 16
retencin urinaria aguda, 50
ruptura del hgado, 53
S
saciedad temprana, 13, 18, 21
sangrado transvaginal, 36
sangre oculta en heces, 32, 65
secrecin cida, 8
gstrica, 26, 30
seudodivertculo, 29
sigmoidocele, 60
sndrome
compulsivo, 60
(ndice alfabtico)
de abdomen agudo, 49
de hipersecrecin cida, 25, 26
de intestino irritable, 15, 16, 18,
60, 63, 65
de respuesta inflamatoria sistmica, 56
de Zollinger--Ellison, 26, 28
depresivo, 60
ulceroso, 33
sntoma dispptico, 17, 18
somnolencia, 6
sustitucin esofgica, 10
T
tamponade, 49
taquicardia, 32
temblor distal, 6
trasplante, 46
heptico, 46
trastorno
de la motilidad
gstrica, 16
intestinal, 27
de malabsorcin, 15
del tracto gastrointestinal, 13
electroltico, 34
gstrico infiltrativo, 15
trauma abdominal, 49
tromboembolia pulmonar, 50
trombosis
de la vena esplnica, 47
mesentrica, 52
venosa, 52
tumor, 65
benigno, 60
extrarrectal, 54
maligno, 60
esofgico, 14
gstrico, 14
rectal, 54
ndice alfabtico
secretante de gastrina, 26
tumoracin abdominal palpable, 18
lcera, 23, 37
duodenal, 23, 26, 27, 29, 30, 32
sangrante, 40
gstrica, 23, 24, 25, 27, 29, 30,
32
maligna, 29
penetrante, 24
pptica, 8, 14, 15, 18, 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29, 31, 32, 35
uremia, 60
V
vaciamiento gstrico acelerado,
27
varices, 36, 37
esofgicas, 35, 44, 45
gstricas, 47
visceromegalia, 65
vitamina
A, 25
C, 25, 26
vlvulo, 60
del colon, 55
gstrico crnico, 15
vmito recurrente, 18
75
76
Algoritmos en gastroenterologa
(ndice alfabtico)