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ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN EL
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES
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Eduardo J. Pedrero-Prez
Madrid Salud
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Captulo 6

ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN EL
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES
Eduardo Pedrero Prez y Manuel Lloves Moratinos.

RESUMEN:
La Entrevista Motivacional es una intervencin estratgica encaminada a
incrementar el nivel de conciencia del problema, la decisin de cambio y
la valoracin adecuada de las consecuencias futuras de tal cambio de
conducta. Muchos individuos acuden a un tratamiento por razones ajenas
a su voluntad (motivacin extrnseca) y otras, a pesar de hacerlo
voluntariamente (motivacin intrnseca)
presentan
una fuerte
ambivalencia entre proseguir con el consumo o abandonarlo. La
resistencia al cambio es un aspecto normal de la conducta humana y no
debe ser visto como algo patolgico o actitud defensiva perniciosa. La
estrategia motivacional pretende que sea el propio sujeto quien valore las
consecuencias de uno u otro camino y establezca y verbalice un
compromiso de cambio consigo mismo. Puesto que conciencia de
problema, conducta motivada, toma de decisiones y otros conceptos
asociados involucran directamente al cortex prefrontal, es preciso
considerar los dficits que presenten estas personas y, posiblemente,
combinarlo con estrategias de rehabilitacin cognitiva. La entrevista
motivacional, en sus diversas presentaciones, cuenta con considerable
evidencia cientfica de eficacia y se repasan los principales estudios de
metanlisis que han abordado su estudio, enumerando, finalmente, las
principales conclusiones que pueden extraerse de ellos.

1. INTRODUCCIN

Muchas personas que consumen drogas y desarrollan una adiccin, en un momento u otro
del proceso se plantean abandonar el hbito. Este deseo de cambio se produce cuando la
persona evala negativamente las consecuencias de la conducta que est desarrollando
hasta ese momento. Los principios que rigen este proceso son los siguientes (Becoa
Iglesias et al., 2008; p. 17):
1) La conducta de auto-administracin de drogas obedece a las mismas leyes que
gobiernan la conducta normal en condiciones similares (McKim, 2000), luego, el cambio
de conducta estar directamente relacionado con la modificacin de las contingencias

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asociadas. Las necesidades del individuo condicionan las contingencias que se pueden
utilizar en el tratamiento.
2) El uso de drogas es un tipo de comportamiento que tiene un carcter dimensional
(desde la abstinencia, pasando por el consumo espordico hasta el abuso continuo)
que est multi-factorialmente determinado.
3) Las contingencias no estn solamente relacionadas con las que se derivan
directamente del consumo de la sustancia, tales como los efectos reforzantes (positivo
o negativo) de su accin fisiolgica, sino tambin se refieren a las ganancias y prdidas
de reforzadores en otros mltiples dominios, tales como el reconocimiento social, los
recursos econmicos, la salud, las relaciones afectivas, etc. En realidad, el efecto
reforzante del consumo de una sustancia puede definirse como una funcin que resulta
de la interaccin de una persona multi-dimensional con el uso de la sustancia y el
complejo contexto ambiental asociado (Gifford y Humphreys, 2007).
4) Segn la Teora de la Eleccin Conductual, el uso de drogas en el individuo se
mantendr mientras las ganancias por su consumo sean superiores a las prdidas
producidas por su precio (recursos empleados) ms los costes de oportunidad
(reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia) (Vuchinich y Heather,
2003).
En definitiva, la decisin de cambio se produce cuando la persona considera que los
efectos negativos derivados del consumo superan a los beneficios que le reporta. Este es
un proceso que requiere una mirada ms all del presente, en la medida en que la mayor
parte de las complicaciones derivadas del consumo no son coetneas con l, sino que se
producen pasado un tiempo ms o menos largo, tras la conducta de consumo. La
estimacin de consecuencias, la relacin de contingencia entre consumo y consecuencias y
la decisin de abandono del hbito son procesos que requieren un cortex prefrontal en
buenas condiciones.
Sin embargo, sabemos que el funcionamiento prefrontal est seriamente comprometido en
los adictos (Hester, Lubman y Ycel, 2010), especialmente en zonas como el cortex
orbitofrontal, cuyo concurso es particularmente crtico para la promocin de un
comportamiento basado en la representacin activa del valor de los resultados esperados
(Schoenbaum y Shaham, 2008), y especialmente en situaciones de estrs, relacionado con
las consecuencias negativas del consumo, siendo el estrs una condicin que bloquea el
funcionamiento de la corteza prefrontal (Arnsten, 2009).
Estas circunstancias llevan a que los adictos padezcan lo que Damasio, estudiando
pacientes afectados por dao frontal, denomin miopa para el futuro: un comportamiento
que, desde un observador externo, sugiere una preocupacin por el presente y una

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despreocupacin por el futuro, de modo que privados del marcador o del despliegue
continuado de predicciones para el futuro, estos pacientes estn controlados en gran parte
por perspectivas inmediatas y resultan, efectivamente, insensibles al futuro (Damasio,
2006; p.252). Los colaboradores de Damasio han desarrollado posteriormente este
concepto, que resulta tambin adecuado para explicar la conducta de adictos a sustancias
(Bechara y Damasio, 2002; Bechara, Dolan y Hindes, 2002).
Muchas personas que toman la decisin de iniciar un tratamiento lo hacen con grandes
dudas sobre su propia capacidad para controlar la situacin problema. En ocasiones, el
desencadenante de la peticin de ayuda profesional no parte de una verdadera conciencia
de problema (motivacin intrnseca), sino por presiones externas o en la bsqueda de un
beneficio (p.e., tratamientos alternativos al cumplimiento penitenciario). En ambos casos,
una condicin previa para que la persona se implicara activamente en la resolucin del
problema sera la toma de conciencia sobre las ventajas de abandonar la adiccin, frente a
las que podra obtener mantenindola. En el ideario de no pocos profesionales de la
atencin a personas adictas persiste la creencia de que no se puede hacer nada si la
persona no est motivada para abandonar el consumo. Sin embargo, contamos con
estrategias teraputicas que pueden ayudar a la persona a encontrar o recuperar esa
motivacin precaria o ausente.

2. LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Miller y Rollnick (1991) desarrollaron un modelo estratgico de tratamiento, la Entrevista


Motivacional, que representa un estilo de asistencia directa, centrada en el paciente y que
trata de incrementar su motivacin intrnseca para abordar un cambio en su
comportamiento, a travs de ayudarle a explorar y resolver ambivalencias (presencia de
emociones contrapuestas con respecto al abandono del consumo), animndole a explorar
las razones y valores propios que justifican y pueden promover el cambio de su conducta
adictiva, de manera que al final sea l mismo el que adopte el compromiso y necesidad de
realizar el cambio (Miller y Rollnick, 2002). Basada en la Teora de la Percepcin de Bem
(1972), quin sostiene que las personas suelen comprometerse con lo que ellos mismos
defienden, la Entrevista Motivacional explora las propias razones del paciente para cambiar
(Hettema, Steele y Miller, 2008)
La resistencia al cambio es un aspecto normal de la conducta humana y no debe ser visto
como algo patolgico o actitud defensiva perniciosa (Burke, Arkowitz y Menchola, 2003). La
tendencia natural de las personas es la defensa de los recursos de los que dispone y es la
prdida, potencial o actual, de esos recursos la verdadera amenaza a la que se enfrenta
(Hobfoll, 1989). El abandono del consumo supone la renuncia a un recurso de
afrontamiento extremadamente eficaz en la historia del individuo, lo que se traduce en una
prdida neta de recursos (Pedrero Prez, Puerta Garca, Segura Lpez y Osorio del Ro,

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2004). El abandono de la adiccin supone la renuncia a un recurso real e inmediato, en la


expectativa de que ser reemplazado por otros recursos potenciales y demorados, lo cual
est lejos de ser fcilmente asumible por un cerebro miope.
Un objetivo clave en la entrevista motivacional es aumentar la importancia del cambio
desde la perspectiva del cliente. Esto se logra utilizando determinados tipos de preguntas,
junto con reflexiones selectivas, que dirigen al cliente hacia la discrepancia entre su
problema de conducta y los valores personales ms amplios. Para autores que parten de un
enfoque netamente conductual, son estas verbalizaciones del terapeuta los autntico
estmulos antecedentes a la conducta del paciente, de modo que el terapeuta al motivar lo
que hace es presentar al cliente estmulos que especifican contingencias, alterando las
funciones de otros estmulos y los parmetros de respuestas posteriores (Frojn Parga,
Alpas Freitag, Calero Elvira y Vargas de la Cruz, 2010). De este modo, la intervencin del
terapeuta permite alterar la percepcin de contingencias del consumo y de la abstinencia,
alterando el balance entre pros y contras de ambas conductas. El balance decisional es una
estrategia til, en la medida en que persigue una toma de decisiones sustentada en una
cuenta realista de prdidas y ganancias atribuibles al cambio de conducta. Los cuatro
principios bsicos que rigen la Entrevista Motivacional son (Miller y Rollnick, 2002):
(a) Expresar empata en forma de escucha reflexiva.
(b) Fomentar la discrepancia facilitando que el paciente verbalice sus
propios motivos de preocupacin relacionados con el cambio.
(c) Trabajar con la resistencia: evitar la confrontacin con el paciente.
(d) Reafirmar su capacidad en poder resolver adecuadamente el cambio.
El modelo propuesto por Miller y Rollnick no es una modalidad teraputica unitaria, sino que
ha dado lugar a diversas aproximaciones que, partiendo de los principios generales
enunciados por estos autores, han efectuado modificaciones o adaptaciones: entre las ms
frecuentemente utilizadas se cuentan la Terapia de Mejora Motivacional (Miller, Benefield y
Tonigan, 1993), la Entrevista Motivacional Breve (Rollnick, Heather y Bell, 1992) y la
Terapia de Estimulacin Motivacional y Cognitivo-Conductual para adolescentes adictos a
marihuana de Sampl y Kadden (2004) que utiliza la Entrevista Motivacional junto con
Terapia Cognitivo-Conductual. Varios autores coinciden en que la evolucin de la Entrevista
Motivacional se estructura de acuerdo a unos aspectos estrechamente relacionados con el
modelo cognitivo-conductual (Bundy, 2004; Markland, Ryan, Tobin y Rollnick, 2005; Miller y
Rollnick, 2002).
Desde un punto de vista neuropsicolgico, y atendiendo al modelo jerrquico de Stuss y
Benson (1986), las intervenciones dirigidas a aumentar la conciencia del problema y a
reforzar la voluntad de cambio se encuadraran dentro del primer nivel de procesamiento
supramodal (autoconciencia) y la estimulacin efectiva de estas regiones tendra un efecto
liberador sobre niveles de procesamiento inferior, facilitando la motivacin hacia la puesta

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en marcha de nuevas estrategias conductuales, que, a su vez, movilizaran funciones


cognitivas bsicas (Lorea Conde, Tirapu Ustrroz, Landa y Lpez-Goi, 2005). En ltimo
trmino, la intervencin motivacional tendra como meta final la modificacin de los
elementos necesarios para un proceso de toma de decisiones con consecuencias ms
adaptativas, si bien este cambio en el balance decisional entre pros y contras del consumo
es un elemento necesario pero no suficiente para mantener el cambio de conducta en el
largo plazo (Prochaska, 2008).

3. EVIDENCIA EMPRICA

Esta tcnica (o grupo de tcnicas, para ser ms exactos) cuenta con sustancial evidencia
emprica de eficacia. Burke, Arkowitz y Menchola (2003) efectuaron un metanlisis sobre 30
estudios bien diseados, encontrando: (a) que la entrevista motivacional eran tan eficaz
como otros tratamientos activos y superior al no tratamiento o a grupos de control-placebo,
para problemas de adiccin a sustancias; (b) el tamao del efecto de los resultados result
situarse en el rango medio (d en torno a 0,50); (c) los efectos parecen mantenerse en
periodos de 4 aos posteriores al tratamiento; (d) el 51% delos sujetos que recibieron
intervencin motivacional mejoraron en el seguimiento, frente a un 37% de los que no
recibieron este tratamiento o recibieron un tratamiento estndar; (e) la reduccin del
consumo present un tamao del efecto grande (d = 0,82) y el 56% de los sujetos redujeron
de 36 a 16 el nmero de bebidas alcohlicas por semana; (f) la entrevista motivacional
tambin se relacion con mejoras significativas (d = 0,47) en variables de funcionamiento
social. En definitiva, se encontr evidencia emprica para considerar a la entrevista
motivacional como un tratamiento eficaz y no slo como una fase preliminar del tratamiento.
Un metanlisis posterior confirm estos resultados, hacindolos extensivos a conductas
diferentes al consumo de sustancias (Rubak, Sandbk, Lauritzen y Christensen, 2005).
Estudios posteriores de metanlisis han aportado creciente evidencia de la utilidad de la
entrevista motivacional en el tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol
(Vasilaki, Hosier y Cox, 2006), el tabaco (Heckman, Egleston y Hofmann, 2010; Hettema y
Hendricks, 2010; Lai, Cahill, Qin y Tang, 2010), as como en otros problemas de salud
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson y Burke, 2010). No obstante, tambin hay estudios
crticos que muestran que los efectos de la intervencin motivacional no son duraderos en
el tiempo McCambridge y Strang, 2005).
(La totalidad del metanlisis y una bibliografa
completa se puede encontrar en http://www.motivationalinterview.org)
Un aspecto importante es el sugerido por Bell (2008). Este autor llev a cabo un estudio
relacionando las capacidades neurocognitivas y la posibilidad de cambio de conductas
automticas a conductas controladas mediante la Entrevista Motivacional. Treinta y dos
sujetos recibieron esta intervencin frente a 15 que no lo hicieron, y se midieron

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capacidades neurocognitivas y variables de consumo. En contra de lo que se predijo, fueron


aquellos sujetos con ms alteraciones neurocognitivas en el pretest quienes ms se
beneficiaron de la Entrevista Motivacional. A los dos meses estos sujetos haban reducido
ms su consumo de alcohol y los problemas asociados. Esto permite hipotetizar que las
intervenciones motivacionales pueden ser ms tiles en sujetos con mayor deterioro.
Otra cuestin importante es cmo aplicar las tcnicas motivacionales en sujetos con
psicopatologa severa asociada a la adiccin. Una revisin reciente (DiClemente, Nideckery
Bellack, 2008) encuentra que las intervenciones con estos pacientes presentan
complicaciones en la medida en que mantienen opiniones, creencias e intenciones que a
menudo suponen obstculos importantes para mantener la adherencia a los procesos de
cambio. Pueden tener problemas con el compromiso y la planificacin, as como con la
implementacin y revisin de esos planes. Adems, pueden tener problemas significativos
mantener cambios de comportamiento durante perodos de tiempo largo. Sin embargo, sus
dificultades en estas reas no son muy diferentes de las de individuos que abusan de
sustancias y otros individuos con enfermedades crnicas (p.e., hipertensin o diabetes) que
no tienen un diagnstico psicopatolgico, si bien difieren en las capacidades para mantener
el cambio y en el apoyo social para conseguirlo. Las intervenciones motivacionales en estos
sujetos con psicopatologa grave deben ser ms continuadas a lo largo de las diversas
fases del tratamiento, que a su vez debe ser multidimensional, y ms individualizadas,
considerando las caractersticas de cada paciente.

4. CONCLUSIONES

En definitiva, y a la luz de los hallazgos cientficos acumulados, cabe concluir que la


entrevista motivacional (Becoa Iglesias et al., 2008):
- es ms eficaz que el no tratamiento. Nivel de evidencia 1.
- permite una elevada tasa de cumplimiento. Nivel de evidencia 3.
- ofrece mejores resultados -reduccin del consumo abusivo- en consumidores
jvenes que el no-tratamiento. Nivel de evidencia 3.
- sus efectos decaen con el tiempo, si bien mantiene una eficacia pequea pero
significativa a los 12 meses. Nivel de evidencia 1.
- puede estar ms indicada para algunos perfiles de pacientes. Nivel de evidencia 2.
- no presenta mejores resultados que otras intervenciones breves o poco
estructuradas. Nivel de evidencia 3.
- una de sus principales utilidades es incrementar la participacin, la adherencia y la
retencin de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento en modalidades
ms estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de evidencia 2.
- parece ms indicada para el consumidor con mayor deterioro cognitivo. Grado de
recomendacin B.

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- est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para el cambio en la lnea base.
Nivel de evidencia 1.
- ms que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en la
potenciacin de otros tratamientos a travs del incremento de variables de proceso
(adherencia, retencin, participacin, satisfaccin). Nivel de evidencia 2.

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