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Benign paroxysmal positional vertigo

INTRODUCCION
nistagmus posicional central es esttico, solo persiste si la cabeza permanece en la
posicin causante
vertigo posicional por patologa perifrica vestibular es siempre transitorio
observacin de direccin nistagmus, caractersticas de latencia y fatiga --> confirman
localizacin perifrica
nistagmus con caractersticas atpicas o de origen indeterminado --> examinar signos
neurolgicos
EPIDEMIOLOGIA
BPPV es forma mas comn de vertigo posicional --> 1/2 pacientes con disfuncin
vestibular perifrica
18% pacientes en clnicas de mareo y 25% de pacientes con test vestibular tienen BPPV
BPPV es 20% de referimeintos peditricos
prevalencia es 2.4%
prevalencia al ao aumenta con edad... 7 veces mayor en >60 aos, que 18-39 aos
ms comn en mujeres
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
Detritos Ca en canal semicircular posterior: Canalitiasis
o otolitos sueltos (cristales carbonato calcio) en utrculo
canales semicirculares detectan aceleraciones angulares de cabeza detritos causan
movimientos inapropiados endolinfa en aceleraciones y gravedad sensacin de girar
al cambiar cabeza respecto gravedad
menos comn en canales semicirculares anterior (sup) y horizont
Posterior clsico: idioptico 35%
o trauma anterior cabeza (menor) o dao tipo latigazo en 15%
o efecto residual de patologas vestibulares:
Meniere 30%, neuronitis vestibular, ciruga odo, herpes zoster oticus,
isquemia odo interno/ perdida audicin neurosens sbita
o complicacin inusual de ciruga para elevar techo seno maxilar --> fuerzas
percusin o vibracin
o raro por enfermedad de decompresin --> burbujas de nitrgeno en canal
semicirc
BPPV horizontal: idioptico o por trauma menor cabeza
o ocasional complicacin maniobras para tratar BPPV posterior
mayor frecuencia pacientes arteritis clulas gigantes (GCA) --> complic isqumicas
independ asociado a edad, migraa, HTA, hiperlipid,
apopleja --> sugiere mecanismo vascular
teora: perdida hueso es fuente de partculas carbonato Ca
SNTOMAS
episodios recurrentes vertigo duran 1 min o menos
recurren por semanas a meses sin terapia
o duracin media en un estudio: 2 sem
provocado ciertos mov cabeza (mirar arriba mientras
sentado, acostarse o levantarse cama, darse vueltas en
cama)
puede haber remisin espontanea y despus recurrir
asociado a nausea y vomito
no problemas neurolgicos --> diferente a causas centrales
algunos evidencia dao odo interno anterior
1/2 desbalance entre ataques, hasta despus trat

Nistagmus durante maniobra causal


o provocado por maniobra Dix Hallpike o Barany
o paciente sentado: cuello extendido y virado a un lado: paciente se ubica supino
rpidamente: cabeza cuelga al borde cama: mantiene x 30 seg si no ocurre
nistagmus: maniobra repetir al otro lado
3 variantes de BPPV posterior: canal anterior, canal horizontal, torsional pura
CANAL POSTERIOR:
o vertigo paroxstico y nistagmus por maniobra Dix Hallpike en odo que va hacia
abajo
o Criterios diagnostico maniobra: sensibilidad 50-77%
nistagmus y vertigo aparecen en pocos segundos y duran menos 30 seg
trayectoria tpica, hacia arriba y torsional, con polos sup ojos yendo
hacia el suelo
cuando para y paciente se siente, recurre nistagmus en direccin
opuesta
maniobra repetida en mismo lado: intensidad y duracin va a disminuir
o vertigo perifrico: nistagmus latente, transitorio, fatigable con direccin hacia
arriba torsional
o a veces sntomas tpicos pero si nistagmus: podran haber oscilaciones del
tronco al sentarse --> Canalitiasis crnica brazo corto canal posterior
CANAL ANTERIOR o BPPV superior:
o nistagmus es hacia abajo y torsional, parte sup del ojo alejndose de odo
inferior (ageotropico)
o parecidas latencia, duracin y fatigabilidad
o raro: 1-2% --> posicin anatmica difcil pa detritus
CANAL HORIZONTAL:
o provocado al girar la cabeza al estar acostado, a veces girar cabeza estando
parado, pero no al salir/entrar cama o extender cuello
o geotrpico: nistagmus horizontal yendo hacia el piso inicia despus de 1-8 seg
de virar hacia abajo odo afectado --> dura 1 min, pocos seg inactividad,
nistagmus al revs x 1 min
nistagmus menor en odo normal hacia abajo, yendo hacia el suelo
25% con Canalitiasis post
detritus libres flotantes
o apogeotrpico: nistagmus inducido hacia odo superior
x detritus en brazo anterior canal horiz o en cpula
o diagnstico por test bow and lean: nistagmus hacia derecha es x Canalitiasis
derecha --> para lateralizar problema
PURO TORSIONAL
o 1/2 de pacientes con historia de BPPV
o x Canalitiasis en canal post y ant
o tiempo de remisin con maniobras de reposicin es prolongado vs posterior
BPPV (25 vs 2.5 das)
SUBJETIVO
o no hay nistagmus
o falla de tratamiento marginalmente ms comunes

DIAGNOSTICO
ELECRONISTAGMOGRAFIA ENG: examina respuesta calrica y graba mov ojo
o normal o refleja patol preexistente vetsib
o solo con enferm vestib preexist
NEUROIMAGEN:
o solo si no es perfil clsico poster BPPV
o normal en ausencia de patologa central

diagnostico incierto si no hay nistagmus


o tratamiento emprico con maniobras liberatorias es efectivo
o neuroimagen pa los q no responde a trat

DIAGNOST DIFERENCIAL
4 principales
HIPOTENSION POSTURAL:
o ambos causan marea x cambio posicional
o pre sincope ortostatico no por girar en cama o acostarme
HIPOFUNCION VESTIBULAR UNILATERAL CRONICA
o Mareo transitorio despus giro cabeza rpido: solo duran 1-2 seg
o vertigo BPPV dura 30-60 seg
o mirar arriba o abajo, como en BPPV, no provoca vertigo aqu
VERTIGO MIGRAOSO:
o BPPV aislado o pseudo BPPV
o difiere por:
< duracin episodios recurrentes (en horas- das que en semanas-meses)
mas recurrencias
inicio edad temprana
sntomas migraosos sutiles
no nistagmus posicional
NISTAGMUS Y VERTIGO POSICIONAL CENTRAL
o lesiones vestibulocerebelares
o signo ocular motor clsico: nistagmus hacia abajo
a veces aumenta o se presenta solo acostarse
VERTIGO POSICIONALE STATICO
o mientras se mantiene posicin
o tanto central como perifrico
direccin nistagmus ayuda a distinguir central o perifrico
o PURO HACIA ABAJO x causa cerebelar: acentuado en posicin reclinacin y
solo ah
falta de componente torsional a diferencia de BPPV
central hay falta latencia, fatigabilidad y no se suprime nistagmus con
visin

pacientes con nistagmus posicional esttico sin evidencia anterior de BPPV -->
investigar central
o lesiones vermis cerebelar
malformacin chiari, degeneracin cerebelar idioptica, ataxia
espinocerebelar tipo 6
o alcohol induce vertigo esttico posicional con nistagmus horizontal
nistag hacia el piso con cabeza supina y lateral
a 30 min ingestin, especialmente 2 horas
cae nivel alcohol en 4 horas: nistagmus en direccin opuesta y hasta 12
horas

TRATAMIENTO
Maniobras de reposicionamiento ejercicios Brant- Daroff, maniobra Semont,
maniobra Epley
Drogas no tiles para episodios breves solo cuando frecuencia lata
o Supresores vestibulares: se pueden dar antes de maniobras
Recurrencia es comn
No es tratable en un nmero pequeo pacientes
Maniobras ms tiles:
o Epley y Epley modificada
Efectiva en 85% y slo 2% necesitan ms de 2 tratamientos
Inspeccin del nistagmus durante 2da posicin direccin opuesta del
nistagmus o ningn nistagmus maniobra no va a ser eficaz

Maniobra Semont y Semont modificada

Maniobras detritos migren hacia la corteza del canal anterior y posterior salgan
pro cavidad utricular
o Efectivas si historia sugiere BPPV aun si no hay nistagmus
o Maniobra Semont y Epley son igual de efectivas
o Pueden ser repetidas en pacientes que no responden o recaen
o Despus de maniobra 37% pueden tener desbalance y mareo leve por 2-3
semanas
Ms comn en mayores y los con BPPV por ms de 1 semana
o Puede entrar detritos en otro canal (horizontal) BPPV transitorio
tratamiento con maniobras horizontales
Recomendar restriccin postural con collar cervical y mantener posicin parada de
cabeza x 2 das
o No se recomienda de rutina
Auto tratamiento: ejercicios Brandt-Daroff, Epley modificada y Semont modificada
o Maniobra de Epley modificada es ms efectiva que Semont modificada
Ms difcil de hacer la de Semont
Terapia combinada de Epley y Epley modificada hay mas resolucin
o Brandt-Daroff es menos efectiva
o 6% migran detritos a canal anterior y horizontal
o Dejar de hacer las maniobras cuando ya solucionen sntomas

Variantes canales anterior y horizontal


o Mismas maniobras para canal posterior
o Muy pocos datos sobre maniobras anteriores porque es muy rara
o Maniobra mejor estudiada para posterior (Lempert roll):
rotaciones graduales de cabeza no inclinada en posicin supina
movindose 360 del odo afectado al no afectado
2-4 veces hasta que desaparece nistagmus
o Maniobra Gufoni (horizontal)
1era forma paciente sentado, se doble rpidamente para acostarse en
odo no afectado rpidamente gire cabeza hacia abajo, estar ah 2
min, sentarse
2da forma acostarse en lado afectado y rpidamente virar cabeza
cara hacia arrida
Tratamiento efectivo a corto plazo
Ms efectiva que Lempert?
Medicamentos:
o Supresores vestibulares si no toleran las maniobras por las nauseas
Betahistina 24 mg 2/da en un estudio

PRONSTICO:
Episodios no tratados se resuelven espontneamente en das a semanas
Isquemia, neuronitis vestibular y trauma asociado con curso ms prolongado
Recurrencia es ms comn en >40 aos o con ms 3 aos de sntomas antes de
tratamiento
o Mayor recurrencia BPPV horizontal que posterior
BPPV posterior a trauma es mas refractario a tratamiento y ms recurrente
Historia de neuropata vestibular en factor riesgo para recurrencia
INTRATABLE oclusin quirrgica de canal posterior con tapones seos
o xito en 90% pacientes
o Canal posterior se vuelve no funcional de forma permanente
o Hay Prdida de audicin y mareos transitorios postoperatorios
Persistente en < 5%
Contraindicacin: dificultad audicin en otro odo
o Tambin se puede usar lser de argn para osificar canal posterior
o Otra ciruga transeccin de nervio posterior pabellonar

4-40% con prdida audicin neurosensorial