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Evaluacin

Jorge Molina Barentzen

Masa Corporal y Control de Peso

Distribuidor Independiente

Nombre del Cliente:

Telfono:

e-mail:

Fecha de nacimiento:

Cuntos kilos desea perder?

Obs.

Cmo lleg a ese sobrepeso?


Porqu quiere perder peso?
Realmente, porqu quiere perder peso?
En realidad, porqu quiere perder peso?
Qu es lo primero que hara usted estando en la talla deseada y porqu?

Peso actual (Kg):

Altura (cm):

Edad:

A qu edad comenz a ganar peso?

Talla en ropa:

Cul era su peso entonces?

Cmo son sus comidas y en qu horario las realiza?

Ingiere lquidos?, cules y en qu cantidad?


Realiza alguna actividad fsica?
Otras observaciones:

Notas, Observaciones
Contextura:

Sexo (M F):
Grande

Peso segn tabla (Kg):

Mediana

Pequea

Fecha de evaluacin:
IMC=

Peso en kilos
(Altura en metros)2

Tabla de Referencia e Implicaciones del IMC


Postracin, Astenia, Adinamia, Enfermedades Degenerativas y Peligro de Muerte.
Anorexia, Bulimia, Osteoporosis y Autoconsumo de Masa Muscular.
Transtornos Digestivos, Debilidad, Fatiga Crnica, Estrs, Ansiedad y Difusin Hormonas.
Estado normal, Buen Nivel de Energa, Vitalidad y Buena Condicin Fsica.
Fatiga, Enfermedades Digestivas, Problemas Cardacos, Mala Circulacin en Piernas y Vrices.

0a5
5 a 10
10 a 18.5
18.5 a 24.9
25 a 29.9

Delgadez III
Delgadez II
Delgadez I
Peso Normal
Sobrepeso

30 a 34.9

Obesidad I

Diabetes, Hipertensin, Enfermedades Cardiovasculares, Problemas Articulares, Rodilla y Columna, Clculos


Biliares.

35 a 39.9

Obesidad II

Diabetes, Cncer, Angina de Pecho, Infartos, Tromboflebitis, Arterosclerosis, Embolias, Alteraciones en la


Menstruacin.

40 o +

Obesidad III

Falta de aire, Apnea, Somnolencia, Trombosis Pulmonar, Ulceras Varicosas, Cncer de Prstata-de ClonUterino-Mamario, Reflujo Esofgico, Discriminacin Social, Laboral y Sexual, Susceptible a Accidentes.

Evaluacin

Jorge Molina Barentzen

Masa Corporal y Control de Peso

Programa Elegido

Descripcin

Distribuidor Independiente

Costo

Costo

Tiemo de Uso
para

Evaluacin
Masa Corporal y Control de Peso

% de grasa

ifusin Hormonas.

n en Piernas y Vrices.

ticulares, Rodilla y Columna, Clculos

osis, Embolias, Alteraciones en la

sas, Cncer de Prstata-de Clonexual, Susceptible a Accidentes.

Jorge Molina Barentzen


Distribuidor Independiente

Evaluacin
Masa Corporal y Control de Peso

Costo Total

Jorge Molina Barentzen


Distribuidor Independiente

Nombre del Cliente:


FECHAS DE MEDICION
MEDIDAS
Peso (Kg)
Cuello (cm)
Brazo (cm)
10 cm.del codo
Espalda (Busto) (cm)
Cintura Alta (cm)
110 cm.del piso
Cintura Media (cm)
106 cm.del piso
Cintura Baja (cm)
99 cm.del piso
Cadera (cm)
Pierna (cm)
20 cm.de la rodilla
Indice de Masa Corporal

FECHAS DE MEDICION
REDUCCION MEDIDAS
Peso (Kg)
Cuello (cm)
Brazo (cm)
Espalda (Busto) (cm)
Cintura Alta (cm)
Cintura Media (cm)
Cintura Baja (cm)
Cadera (cm)
Pierna (cm)

Indice de Masa Corporal

Mujer

Hombre

Talla

Grande

Mediano

147
148
149
150
151
152
153
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180
181
182
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185

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47
47
48
48
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50
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51
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52
52
54
54
55
55
55
57
57
57
58
58
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60
60
62
62
64
64
64
66
66
67
67
67
70
70
70

44
44
44
45
45
46
46
46
47
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49
49
49
50
50
51
51
51
53
53
53
55
55
56
56
56
58
58
60
60
60
62
62
64
64
64
66
66
66

54
54
54
56
56
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63
63
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68
68
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70
72
72
72
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74
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76
76
79
79
79

Pequeo

Talla

Grande

Mediano

Pequeo

49 42 - 45
49 42 - 45
49 42 - 45
50 43 -46
50 43 -46
51 44 - 47
51 44 - 47
51 44 - 47
53 45 - 49
53 45 - 49
54 46 - 50
54 46 - 50
54 46 - 50
56 48 - 51
56 48 - 51
57 49 - 53
57 49 - 53
57 49 - 53
59 51 - 54
59 51 - 54
59 51 - 54
61 52 - 56
61 52 - 56
63 54 - 58
63 54 - 58
63 54 - 58
65 56 - 60
65 56 - 60
67 57 - 61
67 57 - 61
67 57 - 61
69 59 - 64
69 59 - 64
71 61 - 66
71 61 - 66
71 61 - 66
72 63 - 67
72 63 - 67
72 63 - 67

157
158
159
160
161
162
163
164
165
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172
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191
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195

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59
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88
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70
72
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74
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58
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60
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62
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75
75

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79
81
81
81
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84
86
86
86
88
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80
80
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84
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86
86

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55
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59
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60
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62
64
64
66
66
66
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68
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70
70
72
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78
80
80
80

Perder Peso

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148

149
150

Perder y Mantener

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12
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12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

12 + 12
12 + 12

Tabla de Peso
Mujer

Tabla de % de grasa

Hombre

(medido con omron)

Talla

Grande

Mediano

Pequeo

Talla

Grande

Mediano

Pequeo

147
150
152
155
157
160
162
165
168
170
173
175
178
180
183

47
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50
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55
57
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62
64
66
67
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44
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46
47
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51
53
55
56
58
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62
64
66

42 - 45
43 -46
44 - 47
45 - 49
46 - 50
48 - 51
49 - 53
51 - 54
52 - 56
54 - 58
56 - 60
57 - 61
59 - 64
61 - 66
63 - 67

157
160
162
165
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170
173
175
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180
183
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188
190
193

57
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63
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55
56
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76
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70
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79

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50
51
53
54
56
57
59
61
63
65
67
69
71
72

64
66
67
69
71
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75
77
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81
84
86
88
91
93

59
60
62
63
65
67
69
71
73
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77
80
82
84
86

55
56
57
59
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80

Perder Peso Perder y Mantener

1-4
5-8
9 - 13
14 -18
19 - 25
26 - 35
36 - 49
50 - 65
66 - 85
86 - 99
100 - 120
121 - 150

1
2
3
4
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7
8
9
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11
12

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+
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+
+
+
+
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+
+

2
3
3
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5
6
7
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9
10
11
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Edad

10 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 o +

Mujer

20
21
22
22
22

26
27
28
30
31

Hombre

12
13
14
16
17

18
19
20
20
21