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PROTOCOLO DE PANCREATITIS AGUDA.

HOSPITAL NACIONAL DE
ITAUGUA.CIRUGIA
Tabla 2. HOJA DE RUTA DE LOS CUIDADOS CLINICOS PARA LA PANCREATITIS
AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE (PAPG): Recomendaciones para el manejo anticipado
multidisciplinar (Clinical Pathways)

Nivel de actuacin /
Unidad

Ingreso UCI: Da 0

Fecha Da l en UCI:

Fecha Da 2 en UCI:

Fecha Da 3 en UCI:

Criterios Precoces de Gravedad: PAPG.


Complicaciones sistmicas: Fracaso orgnico persistente = 1 FO
1. Hipotensin: PAS < 90 mm Hg pese a correcto aporte de volumen; o disminucin de 40 mmHg de la PAS basal en HTA.
2. Fallo Respiratoria: PaO2 < 60 mm Hg; PaO2/FiO2 < 250 mmHg
3. Fallo Renal Agudo: Cr > 1,2 mg/dl ( 171 mmol / L) pese a correcto aporte de volumen; u Oliguria <30 ml en 3 h; 700 ml en 24h.
1. Intervencin mdica;
"Paquetes de medidas o
Criterios de gravedad.
Identificar criterios de
Si signos de gravedad /
UCI. Diagnstico:
bundles (ocho medidas
Impulsar la nutricin
gravedad: Fracaso de
SIRS, TC-dinmico, con o
teraputicos fciles de
enteral precoz en las
algn rgano
sin PAAF para Gram y/o
recordar) Acrnimo
formas graves de la PA.
Soporte precoz de
cultivo (advertir a
P.A.N.C.R.E.A.S.
cualquier FMO
Microbiologa)
Estabilidad hemodinmica
PIA > 25 cm H2O optimizar
segn escala SOFA.
presin perfusin renal
(PPR)
2. Valoracin PAG:
Signos vitales; Historia /
Signos vitales; evaluar
Signos vitales;
Monitorizar signos vitales;
SOFA: > 2 en 48 horas
exploracin fsica; PCR
signos de Ranson
PIA/8h y PVC/4 h (S, es
monitorizar las funciones
APACHE II: 8
15mg/dl + Ecografa
APACHE II: 8 puntos
patolgico valora la
orgnicas
PCR: > 15 mg/dl 150
biliar; + TC (dinmico)
Monitorizar
frecuencia)
S PIA >20 mmHg= HIA y/o
mg/L
basal de abdomen
evolutivamente PCR
SCA: Ciruga
BISAP
PVC/hora
PIA/8h y SOFA (a
discrecin del mdico)
PVC/4 horas
Funcin Respiratoria;
Hemodinmica; Renal
y Balance hdrico
3. Pruebas de laboratorio /
Perfil pancretico y/o Perfil
Panel bioqumico de
Panel bioqumico de pruebas
Panel bioqumico de pruebas
tcnicas.
nutricional
pruebas funcionales;
funcionales; Calcio srico
funcionales; Calcio srico
Perfil pancretico y Perfil
Equilibrio Acido-Base arterial
Calcio srico.
PCR / monitorizada
PCR / monitorizada
Nutricional
basal con aire ambiente;
PCR / monitorizada
Panel pancretico
Equilibrio Acido-Base
Rx trax; ECG
Panel pancretico
Panel pancretico
Hemocultivos, Urocultivo.
4. Pruebas de Imagen
Rx de trax; Ecografa
Rx de trax; Repetir TCRx de trax; TAC-dinmico
Rx de trax; Ecografa
abdominal
dinmica si el previo
a partir de las 72h tras
abdominal; TACTAC abdomen: a valorar
fue precoz, <72 h
comienzo de la crisis
dinmico a partir de las
como diagnstico y
del inicio de sntomas)
pancretica
72h tras comienzo de la
gravedad
crisis pancretica
5. Sondas / Monitorizacin /
Sonda catter de Foley
Catter venoso central /
Catter venoso central /
Catter venoso central /
Vigilancia
Colocar SNG y/o SNY
arterial
arterial
arterial
Monitorizacin invasiva tanto
Monitorizar PVC/4h y
Monitorizar PVC/4h y
Monitorizar PVC/4h y
como sea necesario
PIA/turno de
PIA/turno de enfermera.
PIA/turno de enfermera.
Catter venoso central
enfermera.
Monitorizar PIA segn
Monitorizar PIA segn
Monitorizar PIA segn
protocolo
protocolo
protocolo
Intubacin (IOT) si necesita
Intubacin (IOT) si necesita
Intubacin (IOT) si
VM
VM
necesita VM
6. Medicacin /
Optimizar: "Paquetes de
Profilaxis TVP (HBPM)
Analgsicos en perfusin,
Soporte optimizado, en
Tratamientos
medidas o bundles
y ulcus (H2
incluidos los opiceos.
funcin de los FMO
P.A.N.C.R.E.A.S. (Ver
bloqueadores)
Si sospecha de sepsis indicar
Si evolucin inestable
ms abajo)
No-profilaxis antibitica
antibiticos (previa toma
(FMO) progresivo, y
IOT y VM si es
de muestras para cultivos)
persistente 3 das
necesario
(ciruga)
Antibiticos adecuados a
grmenes.
7. Nutricin / Lquidos

Reposicin enrgica de
lquidos IV volumen
para mantener los signos
vitales (PVC entre 7-10
mmHg)

8. Actividad

Reposo en cama, con cabezal


superior a 20

9.

Trat. PA Biliar:
1
Colangitis
2
Obstruccin biliar

1. S Colangitis:
Antibioterapia + CPRE
Urgente (24h)
CIRUGIA de desobstruccin
biliar urgente si no se dispone
de CPRE

10.

Informacin / Docencia

Explicar la enfermedad, causa

Iniciar el Soporte
Nutricional
precozmente, con
NE va Yeyunal mejor
que gstrica, una vez
estabilizados los
signos vitales
Reposo en cama, con
cabezal superior a 35

Lquidos IV;
Continuar con el Soporte
Nutricional.

Continuar con el Soporte


Nutricional; lquidos IV

Reposo en cama, con


cabezal superior a 35

1. S Colangitis:
Antibioterapia + CPRE
Urgente (24 h)
CIRUGIA de
desobstruccin biliar
urgente si no se dispone
de CPRE
Explicar la VM; Soporte

2. Si Obstruccin biliar:
valorar antibioterapia y
CPRE precoz (<72h) y
Colecistectoma diferida
CIRUGIA de desobstruccin
biliar urgente si no se
dispone de CPRE
Explicar otra vez el

Reposo en cama, con


cabezal superior a 35;
levantarlo al silln
maana y tarde si procede
2. Si Obstruccin biliar:
valorar antibioterapia y
CPRE precoz (<72h) y
Colecistectoma diferida
CIRUGIA de desobstruccin
biliar urgente si no se
dispone de CPRE
Explicacin evolutiva

PROTOCOLO DE PANCREATITIS AGUDA.HOSPITAL NACIONAL DE


ITAUGUA.CIRUGIA
y pronstico de la PA
Potencialmente Grave
11.
12.

Plan de alta
Objetivos Mdicos /
Enfermera

Nutricional avanzado
precoz

pronstico; explicar la
necesidad de escner con
TC
N/P
Constantes vitales estables;
correccin de las
funciones orgnicassistmicas y control
nutricional

No procede (N/P)
N/P
Mantenimiento de las
Signos vitales; Control
constantes vitales.
del dolor.
Metas u objetivos: "paquetes
Aporte nutricional
de medidas o bundles:
Sostn de las funciones
Acrnimo:
vitales
P.A.N.C.R.E.A.S.:
Ocho medidas teraputicos fciles de recordar mediante el acrnimo P.A.N.C.R.E.A.S.

N/P
Mantener constantes vitales
estables; Oxigenacin
ptima.
Nutricin adecuada
Aspiracin gstrica en leo
prolongado

Acrnimo P.A.N.C.R.E.A.S.

Perfusin

Analgesia

Rehidrataci
n enrgica:
diuresis
>0.5
ml/gr/h.
Noradrenali
na

Incluso
con
opioides

Saturacin
de
Oxgeno >
95%

S
procede:
Aproxima
cin
dinmica
a
tcnicas
continas
de TDE

Nutrici
n

Clnica
evolutiva

Radiologa

NE en la
primeras
48 H
(SNY/SNG
)

APACHE
II; SOFA;
PCR

Eco (litiasis
biliar / lquido
libre)

HD:
PVC,
LIDCO,
PICCO
PIA
Renal:
RIFLE/A
KIN
Metabli
co

TC CR:
tras primeras
72 h
comienzo del
dolor

ERCP
CPRE

Antibiticos
No

CRPE
dentro de
24h
(colangitis o
PAG con
obstruccin
coldoco

Si hay
sospecha
de
infeccin
de la
necrosis

Material
purulento
y /o cultivo
y
antibiogra
ma del
material
succionad
o
mediante
PAAF

PAAF
guiada por
eco o TC
(manejo de
necrosis,
colecciones,
puente hasta
la ciruga

Surgery
Ciruga

FMO +
necrosis
que no
responde al
tratamiento

Necrosis
infectada

Perforacin
intestinal
Hemorragia:
Embolizacin
alternativa

13. Clasificacin Final de la PA.- De acuerdo a la nueva nomenclatura, la clasificacin es evolutiva y puede ser:
A la llegada del paciente a un Servicio de Urgencias, solo lo podemos clasificar en dos grupos: leve o moderada, ya que para ser de mayor gravedad
precisa una evolucin temporal.
Categora de Gravedad
Complicaciones Locales
Complicaciones Sistmicas
Pancreatitis Aguda Leve

No complicaciones (peri)pancreticas

NO fallo orgnico

Pancreatitis Aguda Moderada

Complicacin (peri)pancretica estril

Si, fallo orgnico TRANSITORIO

Pancreatitis Aguda Grave

Complicacin (peri)pancretica infecciosa

Si, fallo orgnico PERSISTENTE

Pancreatitis Aguda Critica

Complicacin (peri)pancretica infecciosa

Si, fallo orgnico PERSISTENTE