Está en la página 1de 3

Anexo 1 de Declaracin Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIN DE EMPRESAS/MODIFICACIN DE ESTATUTOS

Estimado(a) Seor(a) Empresario(a): Srvase llenar la siguiente informacin:

Promotor:

Fecha:

N de expediente:

N de registro:

I. INFORMACIN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIN


1. Denominacin o Razn Social de la Empresa
(especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL)

2. Nombre Abreviado de la Empresa (si lo tuviera)


3. Direccin o domicilio Legal de la empresa
Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongacin, Malecn, N o Mz, Lote y Urbanizacin
Distrito

Provincia

Departamento / Regin

4. Telfono

5. Celular

6. Correo Electrnico

II. INFORMACIN ESPECFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIN


7. Descripcin de la Actividad Econmica

III. INFORMACIN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACION (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante)
1. Informacin del socio(a)
Apellido Paterno

Sexo

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instruccin

DNI / CE

Profesin/Ocupacin

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Direccin o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca

Descripcin

Informacin del cnyuge


Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

2. Informacin del socio(a)


Apellido Paterno

Sexo

Estado Civil

Valor en S/.

Nacionalidad

Profesin/Ocupacin

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Serie

Nombres

Sexo
M

Modelo

Nombres

Grado de Instruccin

DNI / CE

Profesin/Ocupacin

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Direccin o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca

Descripcin

Informacin del cnyuge


Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Serie

Nombres

Sexo
M

Modelo

Nacionalidad
F

Profesin/Ocupacin

Valor en S/.

3. Informacin del socio(a)


Apellido Paterno

Sexo

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instruccin

DNI / CE

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Profesin/Ocupacin

Direccin o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca

Descripcin

Informacin del cnyuge


Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

4. Informacin del socio(a)


Apellido Paterno

Estado Civil

Valor en S/.

Nacionalidad

Profesin/Ocupacin

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Serie

Nombres

Sexo
M

Sexo

Modelo

Nombres

Grado de Instruccin

DNI / CE

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Profesin/Ocupacin

Direccin o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca

Descripcin

Informacin del cnyuge


Apellido Paterno

DNI / CE

Modelo

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Valor en S/.

Nombres

Sexo
M

Serie

Nacionalidad

Profesin/Ocupacin

IV. INFORMACIN SOBRE DIRECTORIO (slo consignar informacin de los directores que no son socios)
Total de miembros del Directorio
1. Informacin del (la) director(a)
Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Sexo

Apellido Materno

Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instruccin

Profesin/Ocupacin

DNI / CE

Cargo
Director

Presidente del Directorio

Direccin o domicilio

2. Informacin del (la) director(a)


Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Sexo

Apellido Materno

Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instruccin

Profesin/Ocupacin

DNI / CE

Cargo
Director

Presidente del Directorio

Direccin o domicilio

3. Informacin del (la) director(a)


Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Sexo

Apellido Materno

Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instruccin

Profesin/Ocupacin

DNI / CE

Cargo
Director

Presidente del Directorio

Direccin o domicilio

De acuerdo a lo previsto en la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444, artculo 191: cuando el administrado incumpla algn trmite que le hubiera sido requerido que produzca su
paralizacin por treinta (30) das, la autoridad de oficio o a solicitud del administrado declarar el abandono del procedimiento, procedindose a su archivo definitivo.

____________________________________
Firma del socio / representante legal
DNI N______________________

Todo Trmite es personal y gratuito


DECLARACIN JURADA
Por el presente documento, yo ........................................................................................................................., identificado(a) con
DNI/CE N ............................................., con domicilio en ..............................................................................................................
...................................................., distrito de ....................................................., provincia de ...................................................,
departamento de ..................................................., con telfono ............................................, en mi calidad de socio/ asociado/
representante de la empresa/asociacin denominada: ...................................................................................................................
........................................................................................................, declaro bajo juramento que la informacin consignada en el
Anexo N 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley
N27444; y solicito se inicie el siguiente trmite (marcar con una x):
Constitucin de sociedad (empresa)
Constitucin de asociacin

(
(

)
)

Para lo cual adjunto los siguientes documentos:


Requisitos Anexos
1.

Anexo 1 con informacin requerida (anexo de declaracin jurada solicitud de trmite).

2.

Reserva de preferencia registral (SUNARP)

3.

Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /carnet de extranjera del titular y los socios /
asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnet de extranjera del
cnyuge.

4.

En caso ser necesario:


Carta Poder con copia simple de DNI/carnet de extranjera del apoderado (cuando un
tercero realiza el trmite)
Copia simple de DNI/carnet de extranjera del testigo
Copia literal de separacin de patrimonio
Copia legalizada de la sentencia de divorcio (en caso no se indique el estado civil de
divorciado en el DNI)
Copia del certificado de defuncin en caso de viudez

5.

En el caso de poderes: copia de la partida electrnica (antigedad mxima de 15 das)

6.

En el caso de modificacin de estatutos (slo para empresas constituidas a travs de Mi


Empresa): copia de la partida electrnica.
En el caso de aclaraciones de escritura pblica (slo para empresas constituidas a travs
de Mi Empresa): copia de la esquela de observacin y testimonio de constitucin
Otros:

7.
8.

Marcar con x

Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notara ...................................................................................................


.........................................................................................................................................................................................................
Por ltimo, manifiesto que la informacin consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por
mi persona, siendo que todo error o modificacin posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General Ley N27444.

........................................., ......... de ..................................... del 20.........


(Ciudad)

___________________________________________________
(Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)

___________________________
(Firma)

D.N.I N ___________________