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Lan

PedroLanEntralgo

Elmdicoyelenfermo
EditorialTriacastela:Madrid2003

PRESENTACIN
Lanuevarelacinclnica
JosLZARO*yDiegoGRACIA**
*ProfesordeHistoriayTeoradelaMedicina.UniversidadAutnomadeMadrid.

**CatedrticodeHistoriadelaMedicina.UniversidadComplutensedeMadrid.

Enelao1964,PedroLanEntralgopublicunamplioyminucioso
librotituladoLarelacinmdicoenfermo,quehoyestconsiderado
comounodelosgrandesclsicosdelahistoriadelamedicina.Cinco
aosmstarderealizunapreciosasntesis(Elmdicoyelenfermo)
queofreca,paraunpblicomsamplio,unavisingeneraldeltema.
Su primera edicin apareci simultneamente en siete lenguas. La
presentereedicinsepublicasincambioalgunoeneltexto,conuna
nuevacoleccindeilustraciones(paracuyaseleccinycomentarios
sehacontadoconlacolaboracindelprofesor$LpezPiero)yun

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ndiceanalticoelaboradoporloseditores(conlaaprobacin,aunque
nolasupervisin,deLanEntralgo).

Comoeshabitualenelautor,laobratieneunapartedecarcter
histricoenlaqueseapoyaotra,dedicadaalanlisistericodeltema.
ElrecorridohistricopartedelaGreciaclsicayllegahastalapoca
enque$Lanescribiellibro,losaossesentadelsigloveinte.Se
estudiaaslaformaenquehaevolucionadolarelacinentremdico
y enfermo a lo largo de veinticinco siglos. Quedan claras las
diferenciasque,enelcursodeltiempo,hanidoproducindoseenla
asistenciasanitariayenlaformapeculiarde{amistad}(consus
rasgosespecficosdebenevolencia,beneficenciayconfidencia)que
seestableceentremdicoyenfermo.Peroquedaclarotambinloque
enlaestructuradeesarelacinsehamantenidoconstantedesdela
pocahipocrticahastalasegundamitaddelsigloveinte.
Unbuenhistoriadornoactacomounmalprofeta.Cuando,en
losaossesenta,$LanEntralgoanalizabalahistoriadelarelacin
mdicopacientealolargode2.500aos,nopodaadivinarloqueiba
aocurrirenelterciodesigloquefaltabaparaelfinaldelmilenio.De
hecho, en aquel momento nadie poda imaginar que en los treinta
aossiguienteslamedicina(engeneral)ylarelacinmdicoenfermo
(en particular) iban a cambiar ms que en los veinticinco siglos
anteriores, magistralmente estudiados por $Lan (Gracia, 1989b y
1989c).
Elpresentelibropuedehoyserentendidocomountextoque
retrata,analizayalavezcierraunperodohistrico.Precisamenteen
elmomentoenquefueescrito,larelacinmdicoenfermoentrabaen
unanuevaetapa,deduracinmuyinferioralaqueaquseestudia
perodecaractersticasesencialmentedistintas.Tanprofundassonlas
diferenciasentreambostiposderelacinquenisiquierasepueden
llamar de la misma forma. Cuando el libro fue escrito, hablar de
relacinmdicoenfermoeraalgoevidenteeincuestionable;hoy
resultainexacto,inadecuadoeinjusto,comoluegosever.
Parailustrarlametamorfosisdeesarelacinenlastresdcadas
largas que han transcurrido entre las dos ediciones de este libro

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(19692002),revisaremosbrevementeelcambioquesehaproducido
encadaunodelospolosdelarelacin(elenfermoysumdico),
comoelcambiodelarelacinmisma.
1.ELENFERMO:DEPACIENTEAAGENTE
Alolargodelahistoriasehapensadosiemprequeel{enfermoest
incapacitado}desdeelpuntodevistabiolgicoporquelaenfermedad
leponeenunasituacinde{sufrimiento}e{invalidez},de
{dependencia}y,endefinitiva,de{infantilizacin}(LanEntralgo,
1986).Pero,adems,desdelosescritoshipocrticoslosmdicos
antiguoshandefendidounayotravezlatesisdequeeldesvalimiento
delenfermonoafectasloalcuerposinotambinalalma,ala
{voluntadyalsentidomoral}.Las{pasiones}oscurecenel
entendimiento;losdeseosacuciantes,lassensacionesdeplacer
intensas,lastentacionesirresistibleshansidosiempreenemigasdela
serenidadydelrecto{juiciomoral}.Lasgrandesemociones
enturbianlaconcienciayrelajanlavoluntadyelcontroldelos
impulsos.Lomismoocurreconlas{pasionesnegativas}:laangustia,
elmiedo,elsufrimientooladesesperacinresultantesdeuna
enfermedadgravesonmalasconsejerasalahoraderealizarjuiciosde
realidadylleganaincapacitaralsujetoparaactuarconlucidezy
prudencia.Esdifcil,portanto,queunenfermopueda{tomar
decisiones}complejas,comoesdifcilquepuedahacerlounnio.Y
ascomoelnioconfaenquesupadreelegirsiemprelomejorpara
l,elenfermohadeconfiarensumdico,queconsabidura,rectitud
moralybenevolenciaelegirsiempreelmejortratamientoposible.El
mdicohadedecidirenlugardelpacienteyporelbiendelpaciente.
Laconcepcinclsicadeun{buenenfermo}esladeunenfermo
sumiso,confiadoyrespetuoso;lomismoqueunniobueno,noes
reivindicativo,mantieneunaactituddcil,obedecepuntualmentelas
indicacionesdelpadre/mdicoynohacedemasiadaspreguntas.

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$LanEntralgohadesarrolladodeformaclaraenvariostextos
(entreelloselqueaqusepresenta)latesisde$Vctorvon
Weizsckersegnlacuallamedicinadelsigloveinteest
profundamentemarcadaporla{introduccinenelladelsujeto
humano},porelreconocimientoylatomaenconsideracindela
personaconcretaqueelpacientees.Entrelossiglosdiecinuevey
veintesehabraproducidounaautntica{rebelindelsujeto}que
obligalosmdicosaintroducirensupensamientoyensuprctica
losaspectossociales,psquicosypersonalesdelaenfermedad:esla
denominada{introduccindelsujetoenmedicina}.
Esta{rebelindelsujeto,queprovocsuinroduccinenel
pensamientoyenlaprcticamdica,tienedosaspectosdiferentes:el
socialyelclnico}.
Elprimeroserefierealaluchadelproletariadocontralas
condicionesmiserablesenquesedesarrollabasuvidaarazdela
{revolucinindustrial}.Enlasminas,enlosaltoshornosyenlas
grandesindustriasseproducaunaelevadamorbilidad,quesevea
agravadaporelexcesoyladurezadeltrabajo,juntoalasdeficiencias
enlaalimentacin,enlahigieney,engeneral,entodaslas
condicionesdevida.Enelterrenosanitario,estascondiciones
suponanunadistanciaabismalentrela{medicinapararicosyla
medicinaparapobres},acadaunadelascualescorrespondaun
tipodiferentederelacinmdicoenfermo.Frenteaestasituacin
(denunciadainicialmenteporalgunosmdicosyreformadores
sociales)seproduciruna{rebelinsocial},unidaalahistoriadel
movimientoobrero,quelucharcontraladesigualdadasistenciale
impulsarlaaparicinyeldesarrollode{sistemascolectivosde
asistenciasanitaria}decarcterpblico,basadosenlaideadequela
atencinmdicaalostrabajadoresnopuedeseguirsiendoloqueha
sidoalolargodelossiglos(unactode{beneficencia}otorgadopor
lospoderespblicosencondicionesprecarias),sinoquehade
entendersecomoun{derechoexigibleporrazonesdejusticia}.

(FIGURA15)
Ladiversificacinsocioeconmicadelarelacinmdicoenfermo
anteuncasoclnicourgente.PginadeMdicosyenfermos.lbum
decaricaturas(1912),deJoaqunXaudar.

Juntoaesteampliomovimientosocialquesedesarrollaenel
escenariohistricoeuropeoalolargodemsdeunsiglo,hayotro
movimientomuchomenosruidosoquesedesarrollaenlaintimidad
delosconsultoriosyque,enunplanocompletamentedistinto,tiene
sinembargounprofundoparalelismo:la{rebelindelpacienteque
quiereserreconocidoensucondicindesujetopersonal},quequiere
serescuchadoensucondicindesujetolingsticoyquiereser
comprendidoensucondicindesujetobiogrfico.
Eneste{aspectoclnico},lapatologapositivistaquepretenda
reduciralenfermoapuroobjetonaturalsevioinvadidaporla
prcticadiariaqueevidenciabalosmltipleselementossubjetivosy
personalesqueinfluan,einclusodeterminaban,laaparicinylas
caractersticasdecadacasoclnico.Elejemploparadigmticoeselde
los{trastornosneurticos};leyendodesdeestaperspectivalos
Estudiossobrelahisteria,publicadospor$Freudy$Breueren1895,
sevelaformaenque$Freudesobligadoporsuspropias{pacientes
(rebeldeshastaconvertirseenagentes})arenunciaralosdistintos
{mtodosdediagnstico}ytratamientovigentesenlapoca(baos
calientes,masajes,sugestinhipntica,etc.),yesorientadodespus
haciaotraformadepracticarlamedicina:unaescuchaatentade
cuantolaspacientesquierendecir(y,sobretodo,decuantodicensin
querer);unacomprensinprofundadesusrecuerdos,sus
frustraciones,susdeseos,susfantasas;unareconstruccin,ensuma,
desubiografasubjetivacapazdeiluminarelsentidosimblicodelos
sntomas.Endefinitiva,unaautnticaintroduccinenla{patologa
delasubjetividad},la{personalidadylabiografadelenfermo}(o,
comoenestecaso,delaenferma)capazdellegaradarcuentadela
psicognesisylaspeculiaridadesdesuenfermedad.Deaqu
derivarnla{medicinaantropolgica}de$Weizscker,la{medicina
psicosomticaanglosajona}y,endefinitiva,laconcienciacreciente
entrelosmdicosdelsigloveintedequelaatencinalosaspectos
personalesysocialesesparteinexcusabledecualquierprctica
clnica.

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Puesbien,elao1973puedetomarsecomosmbolodeun
nuevarebelin,larebelindelospacientes.Enesafecha,la
AsociacinAmericanadeHospitalesaproblaprimeraCartade
DerechosdelPaciente,quesuponeelreconocimientooficialdel
derechodelenfermoarecibirunacompletainformacinsobresu
situacinclnicayadecidirentrelasopcionesposibles,comoadulto
autnomoylibrequees.Laaparicindeestedocumentocoincidi,
significativamente,coneldesarrollodeunaseriedenuevastcnicas
sanitarias(dilisisrenal,tcnicasdesoportevital,unidadesde
cuidadointensivo,trasplantes,etc.)destinadasapacientesmuygraves
ydelascualesdependasusupervivencia,avecesencondiciones
precarias.Ladecisinsobrecundoyaquinaplicarlaseratan
complejacomotrascendental(sobretodocuandoelnmerodeplazas
disponibleseramenorqueeldecandidatosaocuparlas)ynoes
extraoquelosinteresadosquisiesenparticiparensemejante
decisin.Apartirdeestemomento,elenfermodejadeserpaciente
(esdecir,pasivo)paraconvertirseenagente.Dejadeserunnio
dependienteyasumesucondicindeadultoresponsableque(salvo
endeterminadoscasosexcepcionales)tienequetomarlasdecisiones
queafectanasupropiocuerpo.
LainfluenciadeestaprimeraCartadeDerechosdelPacienteha
sidogrande,quizporquerecogedeformaconcretaunamentalidad
quesehaconvertidoenhegemnicaenlassociedadesdemocrticas
desarrolladas:lamentalidadautonomista.Laideaahorapredominante
esquecadaunohadeasumirlasdecisionesqueleafectan,quehade
regirseporsupropiosistemadevaloresyque,portanto,la
beneficenciatradicionalyanopuedeaplicarsesinconocerlavoluntad
delenfermoporqueantesdehacerlealprjimoelbienhayque
preguntarlesitienelamismaideadelbienquetenemosnosotros.
Loqueresultahistricamentemschocantedeestairrupcinde
losderechosdelospacientesesquehayasidotantarda.Escomoun
ltimopasodelmovimientoemancipatorioqueseinici,enelmbito
religioso,conlavindicacindelalibertaddeconcienciaporpartedel
protestantismo,yenelmbitopolticoconlasrevoluciones

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democrticasdelmundomoderno.Esaemancipacinfuedefinidapor
Kantcomolasalidadeloshombresdesuculposaminoradeedad.
Lasrevolucionesliberalesemanciparonalosciudadanosdel
absolutismoyloshicieronmayoresdeedadalproporcionarleslos
derechoscivilesypolticosbsicos:elderechoalavida,ala
integridadfsica,alalibertaddeconcienciayalapropiedad(Gracia,
1989a).
Fueseporelprestigiodelmdico,porlaeficaciadelas
estructurasdepoderprofesionaloporelestadoderealdesvalimiento
enqueseencuentraelenfermo,lociertoesquetranscurrieron
doscientosaosdesdelaeclosindelosderechoshumanos
fundamentaleshastalaaparicinformaldelosderechosdelos
enfermos.Sloaliniciarseelsigloveinte,comosehavisto,el
pacientepidiclaramentelapalabraparaquesusubjetividadpersonal
fuesetenidaencuentaporelmdico.Ysloenelltimoterciodel
siglopidialgoms:elpoderdedecidir(oalmenosdeparticiparen
ladecisin)sobrelastcnicasdiagnsticasyteraputicasdelasque
vaaserobjeto,ydelasquequieretambinsersujeto.
Laformaenqueseconcretlarespuestamdicaaestademanda
delosenfermosfueelconsentimientoinformado.Describiremossus
caractersticastrasesbozarloscambiosocurridosenelotropolodela
relacin(elmdico)yenlarelacinmisma.

2.ELMDICO:DEPADRESACERDOTALAASESOR
DEMOCRTICO
Enlasculturasprimitivasyarcaicaslafiguradelmdicoseconfunda
conladelchamnosacerdote,ymuchasvecesconladelgobernante
yeljuez.Bulloughhaescritoqueenunasociedadsinespecializar,
elchamneraelnicoespecialista(Bullough,1966:6).steesel

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origenremotodelaprofesinmdica:unpersonajeprivilegiado,
respetado,poderosoeimpuneantelaleycomn,yaquelmismoera,
enelfondo,laLey.Eseltipodefiguraquesepuededenominar
mdicosacerdote,existentedesdequeexistensociedadeshumanas.
En la cultura israelita es a veces difcil distinguir la funcin
sacerdotal y la mdica. Mltiples textos bblicos muestran que la
religin,lamoralylamedicinaseentrelazabanhastaconfundirse:un
diagnsticodelepraeraalavezlaconstatacindeunaimpureza;la
curacin se identificaba con el perdn del pecado, y las normas
moralessesuperponanconlasprescripcionesmdicas.
Frentealafiguradelmdicosacerdoteaparecetambindesdela
Antigedadladelmdicoartesano,deformacinpuramenteemprica
ypracticantedemaniobrascurativaselementalesenlosniveles
inferioresdelasociedad.Setratabadeunsimpleprcticoquecuraba
heridas,reducafracturasoadministrabahierbas,desdeunaposicin
socialsimilaraladeuncarpinteroounherrero.Carentedepodery
autoridad,estabasometidoaunareglamentacintanestrictaqueen
algunoscasos(comoenelCdigodeHammurabioenelantiguo
Israel)eraunaautnticaleydeltalin.
Deambasfigurasvanaprocederlosdostiposdeclnicosquese
mantienenestrictamentediferenciadosalolargodelahistoria:porun
lado,elprofesionalmdicodealtonivelintelectualysocial;porotro
lado,elpracticantesinformacintericaquerealizaactividades
clnicasdecarctermanual(comolofueelcirujanohastaqueenel
siglodieciochoseintegrenlamedicinaacadmica).Elpapeldel
primerocorrespondesociolgicamenteaunadelasformasms
arquetpicasdeprofesin.Elsegundo,encambio,aunaocupacinu
oficioartesanal.
Enestesentidosociolgico,unaprofesintiene
tradicionalmenteunascaractersticasbiendefinidas:
Preparacinespecficayestrictamentereglamentada.
Pruebasdeingresoenelgrupo(quesolanculminarconel
ritualdeljuramentoypermitancontrolarelnmerodenuevos
miembros).

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Posibilidaduniversaldeaccesoaestosprocedimientos
especficosdeformacinyentradaenlaprofesin,quenoest
condicionadaalapertenenciaaunaciertafamiliaogruposocial.
Monopolioenlarealizacindelasactividadesqueleson
propias(yrenunciaaotrostiposdeactividades).

Liturgiapropia(ritualescodificadosenlugaresespeciales,
vestuarioespecfico,etc.)queaunqueseateneconeltiemposigue
expresndoseenalgunoselementossimblicos.
Fuertecohesininternadelgrupoprofesionalylucha
enrgicacontraelintrusismo.
Relacinprofesionalconlosclientesousuariosno
supeditadaalosvnculospersonalesoafectivos.
Altruismoysentidosocialdeltrabajo.
Privilegiosocialyeconmicodentrodelacomunidad(el
profesionalnocobraunsalariosinounoshonorariosquetienenun
sentidosimblicodehonor).
Cdigo deontolgico propio, que establece una serie de
deberes y derechos pero otorga de hecho impunidad jurdica. Las
profesiones tradicionales tenan capacidad legislativa, ejecutiva y
judicialautnoma.
Unaprofesinsuponesiempreundeterminadopapelsocial;no
hayprofesionesprivadas.Elpropiotrminoprofesinyelverbo
correspondiente (profesar), con expresiones como la de hacer
profesin de fe, tienen el sentido de confesar o declarar
pblicamente un compromiso; slo es profesional el que est
socialmente reconocido como tal. Por eso, para profesar, es decir,
paraaccederaunaprofesin,esnecesariorealizarunciertoritoque
tiene un sentido de asuncin social del compromiso y de las
atribucionespropiasdelaprofesin.Medianteunritoseaccedeal
sacerdocio y mediante la ceremonia solemne del juramento
hipocrticoseaccedatradicionalmentealaprofesinmdica.
Las profesiones prototpicas de la sociedad antigua son lade
sacerdote,ladegobernanteojuezylademdico(noes,portanto,
casual que en las primeras universidades medievales la tres

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FacultadesMayoresfuesenlasdeTeologa,DerechoyMedicina).La
pertenenciaaunaprofesinsuponeelejerciciodeunciertopoder.El
sacerdote es el representante de Dios, seor del macrocosmos
(universo);elrey,elgobernanteyeljuezrigenelmesocosmos(la
nacin,lasociedad);elmdicotienepodersobreelmicrocosmos(el
cuerpo).
Todaestatradicin,hoyengranpartedesaparecida,oalmenos
profundamentetransformada,esloquepermitehablar,enunsentido
estrictamente sociolgico, del rol sacerdotal del mdico (Gracia,
1983).
En la medicina hipocrtica se produce una espectacular
evolucindemdicosquepartendelasituacintpicamenteartesanal
para ascender intelectual, social y profesionalmente, si no a la
categorademdicossacerdotes(queexistendeformapuraenlos
templosdeAsclepio)salmenosalademdicosfilsofos.Elmdico
hipocrtico se separa del sacerdote (ya no considera ni pretende
utilizar fuerzas sobrenaturales) elaborando una teora natural de la
saludylaenfermedad,yaplicndolaensuprctica.Conserva,sin
embargo,rasgostpicamentesacerdotales,comoloeseldenoestar
sometidoalderechoordinarioydisponerdesupropiocdigotico,
plasmado,entreotrostextos,enelclebrejuramento,queimponela
beneficencia(dosvecesapareceeneltextodelJuramentohipocrtico
lanormadeactuarenbeneficiodelenfermo),laconservacindela
purezaysantidadenlavidayenelarte,laobligatoriedaddelsecreto
profesional,etc.
El mdicofilsofo hipocrtico es por tanto el heredero del
antiguo mdicosacerdote. Su elevada posicin social fue lograda
medianteunextraordinarioprocesodesuperacincultural,apartirde
lacirugaartesanalqueejercanlosprimeroshipocrticos.Perono
todos los practicantes de la medicina alcanzaron en Grecia ese
elevadonivel:enlascapassocialesinferioreshabatambin,comoes
habitual,unagrancantidaddeempricosdedicadosarealizarcurasde
forma artesanal, mediante la ciruga o, a veces, tambin mediante
ceremoniasdefondosupersticioso.

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ConlasinvasionesgermnicassepierdeparaEuropaOccidental
latradicingrecorromanayseinicialaAltaEdadMedia,quesupone
una profunda regresin cultural. Los saberes mdicos quedan
reducidosalosmanuscritosqueseconservanenlosmonasterios.Los
monjes van a ser, en este perodo, los que conservan los escasos
restos de la medicina clsica; se habla por ello de medicina
monstica.Yserntambinlosmonjesquienes,enlasenfermeras
anexasalosmonasterios,seencarguendelcuidadodelosenfermos
que,segnlareglabenedictina,debeserantetodopracticadocomo
si,dispensndoloalosenfermos,almismoCristoseledispensase.
Medicinayreliginvuelvenacruzarsudesarrollohistrico.
LaBajaEdadMediavaasuponeruninicioderecuperacinde
laculturagrecorromana,fundamentalmenteatravsdelatraduccin
detextosclsicos.Conellossedesarrollalaprofesinmdica,ala
vezquesevahaciendomslaica;enlossiglosdoceytrecelaIglesia
trataderestringirlasprcticasclnicasdelosclrigos(Schipperges,
1972).Variosconciliosprohibieronalosmonjeselaprendizajedela
medicina, la asistencia fuera de sus propios monasterios o la
dedicacindemuchotiempoaestaciencialaica(ylucrativa);estas
prohibiciones se repitieron con frecuencia (y se violaron con
frecuencia) (Nutton, 1995). Las prohibiciones eclesisticas fueron
particularmentedirigidashacialarealizacindetcnicasquirrgicas,
quiz por el riesgo de que los monjes se vieran involucrados en
intervencionesconresultadodemuerte.
Las reticencias de la jerarqua eclesistica coinciden con una
tendencia ms general a la secularizacin de la prctica clnica,
favorecidaporlainclusindelaenseanzamdicaenlasnacientes
universidades, y por la promulgacin de normas (inicialmente en
Sicilia) queregulanlaprcticaprofesional(alaqueslosepoda
accedertrassuperarunexamenenlaprestigiosaEscueladeSalerno).

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(FIGURAC13)
LasoncemedicinasdelaAntigedadydelaEdadMedia,de
EsculapioaAlbertoMagno.
LibrodeGiohanneCademostosobrelacomposicindelashierbas.
Lodi,primeramitaddelsigloXIV.
Pars,BibliotecaNacional.

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En la Europa moderna aparecen nuevas instituciones

profesionales,comoelRoyalCollegeofPhysiciansingls,queensus
estatutosincluyeunospreceptosmoralesquesontodavaherederos
delaticahipocrtica.Susplanteamientosirnevolucionandohacia
laformacindelosmodernoscdigosdeontolgicosdelosColegios
mdicos.Enestoscdigos,ascomoenlamentalidadpredominante
entrelosprofesionalesdelamedicina,elrolsacerdotaldelmdicose
reflejaenlafirmezaconquesemantienequelamedicinanoesuna
ocupacinms,quenotieneuncarctermercantilniartesanal,yque
porsunaturaleza altruista ylaimportanciadesumisinexigeun
estatuto especial y un rgido monopolio. Con estos argumentos se
enfrentarnlosmdicos,enelsiglodieciocho,alosdefensoresdel
liberalismoqueponanencuestintodoslosmonopolioscorporativos
ennombredellibremercadoylalibreiniciativa.
En el siglo diecinueve, mdicos generales, especialistas y
cirujanos se integran en la clase burguesa y asumen los valores
tradicionales de la profesin (lo que hemos llamado, en sentido
sociolgico, su rol sacerdotal). El mdico, considerndose un
rbitrodelavidadelhombre,creequehadeejercerenrgimende
monopoliolaaltamisinquelefueconfiada,regidoporsuspropios
cdigosdeticaprofesional,obligadoarespetarelsecretomdicoy
cobrando por su actuacin unos honorarios que l mismo fija
libremente. Es muy caracterstica del siglo diecinueve esta
concepcindelamedicinacomounaprofesindeejercicioliberal(y
no como un oficio propio de asalariados, ni tampoco, salvo
excepciones,defuncionarios).
Esteesprituserecogeenelprimergrancdigodeticamdica,
Medical Ethics de Thomas Percival, publicado en 1803. Y en la
mismalneasevansituandoloscdigosdeticaelaboradosporlos
colegios ylas asociaciones profesionales. Lasinstituciones de este
tipo se convertirn en el principal instrumento de defensa de los
valoresylosprivilegiostradicionalesdelaclasemdica.

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Elsigloveintesuponeparalaprofesinmdicaunaprofunda
transformacin, que va a poner en cuestin definitivamente su
ejercicioliberal.
La aparicin de los seguros sanitarios de carcter pblico y
mbitonacionalhabasidoprecedidaporlassociedadesdesocorros
mutuosqueflorecieronenInglaterra,traslarevolucinindustrial,
como una tercera va entre la costosa asistencia privada y las
misrrimas instituciones de beneficencia (Lpez Piero, 2000a y
2000b). Pero fue en la Alemania de Bismarck donde apareci el
primer sistema moderno de seguridad social, concebido como un
seguro obligatorio, unificado y centralizado. Con particularidades
diversas,lossistemascolectivosdeasistenciasanitariaconcarcter
pblico surgieron tambin en la Rusia zarista y en otros paises
europeos,hastaculminaramediadosdelsigloveinteenelNational
HealthServiceingls,consideradoejemplardurantemuchotiempo
porlaamplitudylauniversalidaddesusprestaciones.Obviamente,
los mdicos que se fueron integrando en todos estos sistemas
sanitarios perdieron (en gran medida) el estatuto tradicional de
profesionalesliberalesparaacercarsealdefuncionariosoasalariados
distinguidos.
Peroadems,yenpartecomoconsecuenciadelaproliferacin
deespecialidades,sevaaimponereltrabajoenequipo.Elmdico
generalyanopuedehacersecargodeenfermedadesmuyespecficas
y ha de recurrir al especialista. Pero ste, a su vez, al no tener
competencia ms que sobre una parcela de la persona enferma,
precisardeotrosespecialistasqueseencarguendelasenfermedades
intercurrentes,sinolvidartampocoalmdicodefamiliaquehade
ocuparse del control rutinario del enfermo, del tratamiento de las
enfermedades ms habituales y de la coordinacin con los
especialistas.Sevaestructurandoasunsistemadeatencinentres
niveles:unnivelprimario,demedicinageneral,higieneyprevencin
sanitaria;unnivelsecundario,deconsultasespecializadasenrgimen
ambulatorio, y un nivel terciario que es el que corresponde a los
grandescentroshospitalarios.Enstos,porotrolado,lacomplejidad

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delastcnicasqueseaplicanydelapropiaestructurahospitalaria
requiere tambin una forma de trabajo organizada en equipos
sanitarios.
Estacolectivizacindelamedicinaactualhaacabadocasipor
completo con la concepcin tradicional de la medicina como
profesinliberalyconloquehemosllamadoelrolsacerdotaldel
mdico. El ejercicio libre de la profesin es hoy excepcional (al
menoscomodedicacinexclusiva)yelmdicohapasadoaestar,en
lamayoradeloscasos,alserviciodelascompaasdesegurosode
losgrandessistemassanitariosdeasistenciacolectivizada.Hadejado
tambindegozardeimpunidadjurdica,ycadavezesmsfrecuente
quetengaqueresponderdesuprcticaprofesionalantelostribunales.
De hecho, las demandas judiciales de pacientes insatisfechos han
crecidodeformaexponencialenlas ltimasdcadas,precisamente
cuando la formacin cientfica de los mdicos y su eficacia
diagnsticayteraputicaesmuysuperioraladecualquierotrapoca
delahistoria(Shorter,1991).Elsecretomdicosehadiluidoentre
losmltiplesmiembrosdelequiposanitarioquerecibeninformacin
delenfermo.Endefinitiva,lafiguradelmdicohadejadodeestar
socialmente privilegiadaparapasaraserladeunprofesional ms
entreotrosmuchosanlogos.
Sinembargopuededecirsequeelrolsacerdotaldelmdicono
hadesaparecidosinoquesehatransformadoy,enciertosentido,se
hapotenciadoincluso.Mientrasquelossacerdotesdelasreligiones
tradicionaleshanidoperdiendoinfluenciaenunassociedadescada
vezmslaicasypluralistas,elmdicohaidoasumiendofunciones
queleconfierenunnuevotipoderolsacerdotal,sociolgicamente
hablando.Losvaloresdevirtudypecadohanidoperdiendoterreno,a
lavezquelohanganadolosvaloresdesaludynocividad.Como
consecuencia de ello puede decirse que el mdico se ha ido
convirtiendo en el nuevo sacerdote de la sociedad del bienestar.
Muchoshombres,quenosiguenningntipodepreceptosreligiosos,
tienenencuentalasopinionesdelmdicoalahoradedecidirloque
debenonodebencomer,lassustanciasquepuedenconsumirylas

17
quedebenevitar,lascostumbreshiginicasyactividadesfsicasque
debencultivarolasprecaucionesquedebentomarensusrelaciones
sexuales.Enlaprcticaprofesional,elmdicosehaidoencontrando
con que las decisiones tcnicas que debe tomar estn
indisolublemente unidas a decisiones ticas. Se ha dicho muchas
vecesqueelpsicoanalistayelpsiquiatrahansustituidoalsacerdote
comofiguraalaqueseconsultaanteconflictosocrisisexistenciales.
Noesmenossignificativo elhechodequela decisindeunjuez
sobreunacusadopuedadependerdeundictamenforense.

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(FIGURAC10)
Mientraselsacerdotetradicionalhaperdidoinfluenciaenlas
modernassociedadessecularizadas,elmdicohaidoaumentandosu
poderderegulacindelavidacotidianamediantenormashiginico
sanitarias.
Anunciodeunproductofarmacuticocontralaadiccinaltabaco.
SigloXIX.ColeccinWilliamHelfand,NuevaYork.

19

Enlamedidaenquelasociedadactualhaidosustituyendoel
valordelavirtudporeldelasalud,ylabsquedadelaperfeccinse
haidoconcretandoparamuchosenlabsquedadelaperfectasalud,
elmdicohaidodejandodeserunafigurasociolgicamenteanloga
aladelsacerdoteparatransformarseenelgranreguladordelavida
demuchoshombres.Quizseaelenormepoderqueestoponeensus
manosloquehahechoquelabioticaactualinsistaenrecordaral
mdicoqueademsdelprincipiodenomaleficencia(loprimeroes
no hacer dao), el de justicia (no discriminar por factores
extrasanitarios)yeldebeneficencia(actuarenbiendelenfermo)hay
tambinunprincipiodeautonomasegnelcualelmdiconodebe
tomarlasdecisionesquepuedansertomadasporsuspacientes,sino
informarlesdecuantonecesitensaberparaqueellosmismospuedan
decidir con el mayor fundamento posible. Debe renunciar
definitivamente a su modelo histrico de padre sacerdotal para
transformarseenalgomsparecidoaunasesordemocrtico.Debe
asumir el hecho de que el secreto tradicional, que era un deber
profesionalms,hapasadoaserunodelosderechosdelpaciente:el
derechoalaconfidencialidaddesusdatossanitarios.
Enelrigurosorespetoalaautonomadelenfermocompetente,e
inclusoenelestmulodeesaautonoma,tieneelmdicoactualel
mejor recurso para evitar que los rasgos autoritarios del viejo
sacerdoterecaiganahoratambinsobrel.

3.LARELACINCLNICA:DELAISLADESIERTAAL
EQUIPOSANITARIO

20
Enlaltimapartedeestaobra(cap.5,p.XXX)comenta$Lan
Entralgolafrasedelclnicodecimonnico$Schweninger:Cuando
yoveoaunenfermo,lyyoestamoscomoenunaisladesierta.
Hoynoseleocurriraanadieunametforasemejante.Hoyun
enfermonoserelacionatansoloconsumdico,sinotambincon
otrosespecialistas,personaldeenfermera,auxiliares,asistentes
sociales,administrativos,etc.Siaalgonosepareceuncentro
sanitarioactualesaunaisladesierta.staesunadelasrazonespor
lasquehaperdidovigencialaexpresintradicionalrelacinmdico
enfermo,pueshabraquehablarmsbienderelacinsanitario
enfermo.
Perotambinelotrotrminodelarelacinesinadecuado.No
todaslaspersonasqueacudenalsistemasanitarioestnenfermas;
muchasvanprecisamenteadescartarqueloestn(lasprimeras
consultas,dehecho,suelendedicarseadeterminarsihayonouna
enfermedadidentificable)oaprevenirlaposibilidaddeestarlo.El
trminoalternativodepacientetambinescriticable,puescomo
antesquedapuntado,eldebateseproduceprecisamenteenel
momentoenquesteestdejandodeserpasivoparaconvertirseen
sujetoagentedelarelacin.Sehapropuestoeltrminocliente,de
ciertoxitoenEstadosUnidosperototalmenteinapropiadoenla
tradicinmdicaeuropea.Hayquienseinclinaporeltrmino
usuario(conloquesehabladerelacinusuariosanitario,RUS),
perotienetambinconnotacionesqueparecenreduciralenfermoa
consumidordeserviciossanitarios.
Enunpolodelarelacinyanoestsloelmdicoyenelotro
nohayacuerdosobrelaformaadecuadadedenominaralqueest.
Peroademssehacriticadoelhechodeconcebirlarelacincomo
bipolar,puesenellanointervienendosnicoselementossino
tambinlasllamadasterceraspartes:familia,amigos,relaciones
laborales,administracindelhospital,asistentessociales,psiclogos,
consejerosespirituales,lasociedadmismapersonificadaporeljuez
encasodeconflicto,etc.

21
Sehallegadoasahablarderelacinclnica(oderelacin
sanitaria),quizeltrminomenosinadecuado,yaqueeselque
mejorrespondealamayoradeestascrticasalevitarconsucarcter
abstractolospersonalismosdelasanterioresdenominaciones(Gracia,
1992).
Laestructuradelarelacinclnica(contodassusvariantes)ha
sidoilustradacondiversasmetforas,comolaparental,lade
camaradera,lacontractual,ladeamistad,latcnica(Childress,
Siegler,1984)ycondiversosmodelos,comoelpaternalista,el
informativo,elinterpretativooeldeliberativo(Emanuel,Emanuel,
1992).Sintetizandomuchoelproblema,sepuedendistinguirtres
grandestipos:larelacinclnicapaternalista,laoligrquicayla
democrtica.
Larelacinclnicapaternalista,hegemnicaentodoelamplio
perodoestudiadopor$LanEntralgo,estabayaformuladaenel
juramentohipocrtico:Harusodelrgimendietticoparaayuda
delenfermo,segnmicapacidadyrectoentender:deldaoyla
injusticialepreservar.Sonlacapacidadyelrectoentenderdel
mdicolosquetienenquepreservardeldaoylainjusticiaal
paciente;nadanosdiceelclebretextodelacapacidadyelrecto
entenderdelenfermo.Seestableceasunarelacinverticaly
asimtricaenlaqueelmdicoordenacomounpadrebenvoloyel
pacientesedejallevarhaciaelbien(quelnohaelegido)comoun
niosumiso.Estaclsicarelacindebeneficencia,ysudesarrolloen
elmundooccidentalalolargodeveinticincosiglo,eslaquequeda
magnficamentedescritayanalizadaenellibrode$Lan.
Larelacinclnicaoligrquicaeslaconsecuenciadela
medicinaenequipoquesehaidogeneralizandoenelsigloveinte.Es
unarelacinvertical,comolaanterior,pueselpacientesigueestando
sometidoadecisionesquesetomansobrel.Ladiferenciaesten
queahorayanoesunsolomdico,sinotodounequiposanitario,el
quelastoma.Delamonarquasehapasadoalaoligarqua(porseguir
utilizandolametforapoltica)yelpodersehafragmentado,perono
hallegadoamanosdelpaciente,quesiguesiendopasivo.Con

22
respectoalmodelopaternalista,tienelaventajadequelasdecisiones
nosetomandesdeunanicaperspectiva,conloquesuelenserms
contrastadas,perotienetambinelinconvenientedequeesms
conflictiva(comosiemprequesefragmentaelpoder)ydequela
confidencialidadydiscrecintradicionalesserelajan
irremediablemente.

23

(FIGURAC17)
Delaantiguarelacinmdicoenfermosehapasadoenlaactualidad
aunarelacinclnicaenlaqueintervienenmltiplesprofesionales
sanitarios.
Laenfermera,1892,cuadrodeFlixVallotton(18651925).
Coleccinparticular.

24

Larelacinclnicademocrticaeslaquehasupuestola
autntica(ypolmica)innovacindelltimoterciodesiglo.Conla
consolidacindelosderechosdelosenfermoslarelacinseha
horizontalizado.Hatriunfadolatesisdequetodousuariodeservicios
sanitariosquenoseadeclaradoincompetentepuedeydebetomar
librementelasdecisionesqueserefierenasucuerpo,deacuerdocon
elsistemadevaloresenquesebasasuproyectodevida.Siantes
regaenexclusivaelcdigoticoqueelmdicoaplicabaparaactuar
enbeneficiodelenfermo,ahorarigeelsistemadevaloresqueel
pacientehaasumidoparaorientarsuexistencia.Latomade
decisionesnoresultadeundilogoentreiguales,pueslarelacinno
esperfectamentesimtrica,nihorizontalsiquiera(sloseha
horizontalizadoconrespectoalaverticalpaternalista).Ladecisin
finalresultadeunproceso(aveceslargoyconflictivo)enelque
convergenyseajustanlainformacintcnicaqueelmdico
proporcionaconlosdeseosyvalorespersonalesdelpaciente(dentro
delmarcoformadoporlasterceraspartes).Ambospolossonahora
activos,perodediferentemanera.Unoaportaconocimiento
cientfico,experienciaclnica,informacintcnica,consejos.Elotro
escuchacuantainformacinrecibeylacontrastaconsuscreencias,
susproyectos,susdeseos...Elmdicoproponey,porprimeravezen
lahistoria,elenfermodispone.
Entreintaaos,portanto,enlassociedadesdemocrticas
desarrolladas,elenfermohareivindicado(yobtenido)elderechoala
autonoma,elmdicosehavistodesposedodesutradicionalpoder
dedecisinylarelacinentreambossehatransformado
profundamente.Elprocedimientoconcretoenquesehaplasmadoel
cambioesloquesedenominaelconsentimientoinformado
(Simn,2000).
Elconsentimientoinformadoseconsideraenlaactualidadun
derechomoralbsicodelosenfermos,unreconocimientodesu
carcterdeadultosautnomosconcapacidaddedecisinsobresus

25
propiasvidas.Eslabasedelanuevarelacinclnica:elmdico
explicaasupacientelascaractersticasdelaenfermedad,eltipode
indicacinteraputicaquelconsideraadecuadaconsus
expectativas,susefectossecundariosysusriesgos,ascomolas
posiblesalternativas.Elenfermopregunta,pideaclaracionesy
finalmentedecideyfirmaelcorrespondientedocumento.Unenfermo
adulto,enplenousodesusfacultadesmentales,puederechazarun
tratamientoeficazyelegirunaalternativacientficamente
desacreditada.Puederechazarunhospitalmodernoymarcharseal
curandero.Esunadultoquedecidelibrementeloquevaahacercon
suvida.Elmdicoyanopuedehacerleelbienalafuerza.
Paraqueunprocedimientodeconsentimientoinformadosea
idneoserequierenalmenoscuatroelementos:1)competencia;2)
voluntariedad;3)informacinsobreeldiagnsticoylasdistintas
posibilidadesdetratamiento,y4)comprensindelainformacinpor
partedelpaciente.Estoselementossonimprescindiblesparaqueel
consentimientoseavlido.Slounpacientecompetentepuede
aceptarorechazarunprocedimiento,ycuantomscomplejao
anmalasealadecisin,mayoreselgradodecompetenciaquese
requiere;cuantomayoresseanlosbeneficiosesperablesdeun
determinadotratamiento,mayoressernlosrequisitosqueseexijana
unenfermoparaaceptarsurechazodelmismo(Drane,1985).Slose
puedeconsentirenausenciadetodacoercin(loqueplanteael
problemadelalegitimidaddelaspresionesylapersuasinque
puedanejercerelmdicoolosfamiliares).Sloesaceptableel
consentimientocuandoserealizatrasunainformacinadecuaday
adecuadamentecomprendida.
Lavalidezdelconsentimientoo,siseprefiere,suautenticidad,
dependetambindelacoherenciainternadeladecisinconel
sistemadevaloresqueelsujetohaelaborado,asumidoydefendidoa
lolargodesuvida.Unarupturaclaraentreambascosaspuedeindicar
unestadomentalalteradoqueobligaacuestionarlasolidezdela
decisintomada.
Laobtencindeunconsentimientocorrectoha

26
desuperarvariosproblemas,entrelosquedestacandosdediferente
orden:
Elcriterioconquefijareltipoylacantidaddeinformacin
quehayquedaralpaciente.Sehanpropuestotres(elcriteriodela
prcticamdicahabitual,eldelapersonarazonableyelsubjetivo),
perotodosellossonvulnerablesaobjecionestericasypresentan
dificultadesdeaplicacinprctica.
Laincertidumbredeldiagnsticoydelosresultados
teraputicos.Todalapatologadelsiglodiecinuevetratabade
establecerespeciesmorbosasbiendefinidas(yafueseapartirdela
lesin,deladisfuncinodelaetiologa)conelfindedisponerpara
cadaunadeellasdeuntratamientoespecfico.Sisehubiesepodido
realizaresesueo,sehabraalcanzadounconocimientociertodel
tratamientoindicadoparacadaenfermedad,unaautnticamedicina
basadaenlaevidencia,enelsentidoespaoldeltrminoevidencia
(certezaclaraymanifiestadelaquenosepuededudar,segnla
definicindelaRealAcademia)ynoenelsentidoinglsdeevidence
(pruebasafavordeunaciertatesis),queeselquetieneesadifundida
expresin.Perolamedicinaactualharenunciado,muyasupesar,a
eseantiguoanhelodecertidumbreparareconocerqueel
conocimientomdicoslopuedeserprobabilstico,queel
diagnsticoylaeleccinteraputicanopuedennuncaalcanzarla
seguridadabsoluta,quenoexistenevidenciasenmedicinayque,por
tanto,lamejordecisinmdicaeslaquetienemsprobabilidadesde
acertar,esdecir,ladecisinmsracionalencondicionesde
incertidumbre.Siparalamedicinaharesultadodifcildeaceptareste
hecho,tambinparaelpacienteesavecesduroelquelainformacin
queseleproporcionasobresusperspectivastengaqueestar
formuladaentrminosestadsticos.
Elmejorconsentimientoposibleeselquesevaelaborandoenel
intercambiodeinformacinentreelenfermoyelequiposanitario
desdeeliniciodelarelacinhastaelmomentomismodelafirmadel
formularioescritodeconsentimiento.Sinesteprocesodedebate,

27
reflexinymaduracindelasdecisiones,elactopuntualdel
consentimientoinformadopuededegradarseaunsimpleimperativo
legalenelqueelpacientefirmaunimpresoquelaautoridadmdica
lepresentaconlamismacegueraylamismarenunciaasupropia
voluntadquesedabaenlamsarcaicatradicinpaternalista(Lidz,
Appelbaum,Meisel,1988).
Comotodaregla,elconsentimientoinformadotienesus
excepciones.Generalmentesonseislasqueseadmiten:1)problemas
gravesdesaludpblica;2)urgenciasvitales;3)incapacidado
incompetenciadelpaciente;4)imperativolegal;5)privilegio
teraputico,y6)rechazodelainformacinporelpaciente.
EsnotableelhechodequelaLeyGeneraldeSanidad,vigente
enEspaadesde1986,notieneencuentalasdosltimas:el
privilegioteraputicoqueelmdicotienedeactuarenunmomento
dadosinconsentimientodelpaciente(cuandoconsideraconfundados
motivosquelainformacinpuedeprovocarlegravedaofsicoo
moral)ylaposibilidaddequeelpacientenodeseeserinformadode
lasituacinenqueseencuentra.Deestaforma,enunpascomoel
nuestro,deranciatradicinpaternalista,rigeactualmenteuna
legislacindeunautonomismoradicalquesuponeelcambiobrusco
alextremoopuestoyquenodejadeplantearproblemasyrechazoala
clasemdica.
Losdetractoresdelconsentimientoinformado(quetambinlos
hayenlosEstadosUnidos,ymstodavaenEspaa)argumentanque
laautonomanopuedepredominarsobrelabeneficenciayque,en
muchasocasiones,lainformacincompletasobrelasituacinclnica
ylasdecisionesinfundadasoinsensatasqueelpacientepuedetomar
levanaperjudicarmucho.Sutesisesquelaverdadlecausar
sufrimientoylehardaoalpacientesinproporcionarleconello
beneficioalguno.Desdeestaperspectiva,elconsentimiento
informadonosloseradifcildeaplicar,sinoqueadems
empeoraralaprcticamdicahacindolamsfraylegalista.

28
Ensuminuciosoestudiodelconsentimientoinformado,Pablo
Simn(2000:26875)hasintetizadolasprincipalesobjecionesal
consentimientoenformadesietetesis:
1.Lainjerenciaintolerable.Lateoradelconsentimiento
informadoconstituyeunainjerenciaintolerabledelasociedady,
sobretodo,deloslegisladoresylosjuecesenlaactividad
mdicaprofesional,porqueatribuyealosmdicosunas
obligacionesajenasalsentidodesuprofesin,elcualconsiste
solamenteenbuscaratodacostalasaludylaproteccindela
vidadelospacientes.
2.Elrechazo,porpartedelospacientes,deinformaciny
participacin.Lateoradelconsentimientoinformadosebasa
enunapremisaerrnea,porquelospacientesnodeseanniser
informadosniparticiparenelprocesodetomadedecisiones.
3. La comprensin defectuosa. La teora del consentimiento
informado plantea una tarea intil, porque los pacientes no
comprenden en realidad la informacin que se les transmite,
porque sta es demasiado compleja y difcil de evaluar y
manejarporellos.
4.Laansiedadgenerada.Lateoradelconsentimiento
informadoesmoralmentecuestionableporquegeneraansiedad
enelpacientedeformainnecesaria.
5.Losefectossecundarios.Lateoradelconsentimiento
informadoesmoralmentecuestionableporquelonicoquehace
esprecipitarlaaparicinenlospacientesdemsmolestiasy
efectossecundariosquecuandonorecibeninformacin.
6.Elaumentodelrechazodelaatencinsanitaria.Lateoradel
consentimientoinformadoesmoralmentecuestionableporquelo
quehaceesaumentarlafrecuenciaconquelospacientes
rechazanlosprocedimientosdiagnsticosyteraputicos
propuestosporlosmdicosyponenenpeligrosuvidaysu
salud.

29
7.Eltiempoconsumido.Lateoradelconsentimientoinformado
esinaplicableporqueproduceunconsumoenormedeltiempo
delosprofesionales,loqueesinasumibleporunsistema
sanitarioquepretendaserefectivoyeficiente.
Ensucomentariocrticodeestosargumentos,PabloSimnha
reconocidolapartederaznquetienenalgunosdeellosyhasealado
lafaltadeconsistenciadelresto.Peroelrechazoalconsentimiento
informadonodejadepresentarargumentos:provocaunaactitud
defensivadelosmdicosyunaproliferacindepruebasclnicamente
innecesariasydestinadasaprevenireventualesreclamacioneslegales;
dalugaralaintromisincrecientedeabogadosyjuecesenlarelacin
mdicoenfermo;aumentalaspeticionesdelosenfermos
injustificadasdesdeelpuntodevistateraputico;dificultala
comunicacinconelpacientealtenerqueexponerleaspectos
complejosdeldiagnsticoodeltratamiento,yaldejarleverdudasy
vacilacionesdelmdico,quepuedenserinterpretadascomoun
intentodeevitarresponsabilidades...
Estasargumentacionesyotrassimilares(quesepresentancomo
unaformaderesistenciafrentealaimplantacinavasalladoradel
consentimientoinformado),concluyenavecesconunaabierta
reivindicacindelprincipiodebeneficenciapaternalista($Barcia,
1993:3023).

CONCLUSIN
Elbioeticistanorteamericano$MarkSieglerhaestablecido,con
llamativaprecisin,quelaeradelpaternalismo(oeradelmdico)se
extendidesdeelao500a.C.hastaelao1965(justamenteel
perodoqueabarcaesteestudiode$LanEntralgo).Trasellavendra
laeradelaautonoma(oeradelpaciente),queasuvezdesembocara
(enlosEstadosUnidos,desdeluego,perotambinenotrospases

30
desarrollados)enlaactualeradelaburocracia(odelos
contribuyentes).Estaltimasecaracterizara,segn$Siegler,poruna
seriedeobligaciones:1)contenerelgastoyadministrarcon
eficiencialosrecursossanitarios;2)analizarlosriesgosyposibles
beneficiosdecadaintervencinclnicaenunmarcosocial,y3)
equilibrarlasnecesidadesylosdeseosdelpacienteconlajusticia
socialdelacomunidaddelaqueformaparte.Elpaternalismodel
mdicoylaautonomadelpaciente,particularmenteconrespectoa
lasdecisionesmdicas,severnreemplazadosporconsideraciones
sobrelaeficienciayconvenienciaanivelsocialeinstitucional,
basadasprincipalmenteenrazoneseconmicasynecesidades
sociales.[...]Encontrasteconlasdosetapasanteriores,losdeseos
tantodemdicoscomodepacientesestarnsubordinadosalosdeseos
delosadministradoresyburcratas.staseralanuevarelacinde
mdicoypacienteenlaeraactualdelamedicinagestionada
(Siegler,1997).
ElplanteamientodeSiegleresunesquematericotil,siempre
queseentiendaconlanecesariaflexibilidad.Losfenmenossociales
delacomplejidaddelosqueaquseanalizannopueden
esquematizarsedemasiadosincaerenunreduccionismo
empobrecedor.Elrespetoalaautonomadelpacienteesuna
conquistahistricadelassociedadesmsavanzadasquenoimplicael
queenellaslosmdicoshayanrenunciadoapromoverelbiendelos
pacientes.Eldebateenelinteriordelequiposanitariosobrelatoma
dedecisionesclnicasnoseproducenuncaalmargendeunas
determinadascircunstanciashistricas,socialesyeconmicas.
Entreelpaternalismomstradicional,elautonomismoms
extremoylaburocratizacinmsrgidaseencuentraunamplio
abanicodeposibilidadesenlasquesedesarrolla,dehecho,laprctica
clnica.Noesfrecuenteencontrarhoytextostericosquedefiendan
abiertamenteelpaternalismo,aunquenoesraroescucharenprivado
opinionesdeclnicosdeampliaexperienciaquelojustificanolo
aoran.Haytericosdelamedicina(comoThomasSzasz)y
pensadoressinactividadclnicaquedefiendenelautonomismo

31
radicalcomolanicaopcinadultaenunasociedaddemocrtica.
Peroenlaprcticadiariadeambulatoriosyhospitalessonmuchoslos
factoresqueintervienenenlarelacinclnica(elnivelcultural,la
actitudyelcarcterdelenfermo;lapersonalidadmsrgidaoms
dialogantedelmdico;laintervencincadavezmayordeotros
profesionalessanitarios;lascondicionesimpuestasporlasterceras
partes:familia,juez,administracin,compaasdeseguros;la
disponibilidadderecursosydetiempo...).Cadada,elmdicoyel
enfermodialogan,condicionadosportodosestosfactores.Alolargo
deesedilogo,elmdico,consuscualidadesysusdeficiencias
(profesionalesypersonales),sevamoviendoentrelaintencinde
ayudarelenfermoylaconviccinderespetarlocomosujetoadulto
quees.Ellogrodeunequilibrioentreambospolosdependeencada
casodelaamplituddesuformacinydesucriterio(paraelmanejo
rigurosodeloshechosbiolgicosdesdeluego,perotambinparael
reconocimientodelosvalorespersonales).Aveceselmdicoaora
ensecretoaquellosviejostiemposenquealenfermoselepodaguiar
comoaunnio;lascosaseranentoncesciertamentemssencillas.
Perolainfanciadelenfermohaconcluido,trashaberseprolongado
durantemuchossiglos.Acabdeformabruscahacetanslounas
dcadas.Yavecesnoesfcilparaelenfermoasumirsunuevopoder.
Yavecesnoesfcilparaelmdicoasumirsurecienteprdidade
poder.Avecesnoesfcil,niescmodo,seradulto.

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