ENCUESTA

I.

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:.
Edad:..

Sexo: M

Peso: Talla:
Direccin:

II.

ASPECTO NUTRICIONAL
a. Tipo de alimento que consume
Harinas

Pan

Todos los das

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Fideos

Todos los das

Carnes

Pescado

Todos los das

Carnes rojas

Todos los das

Carnes blancas

Todos los das

Lcteos y/o derivados
Leche
Legumbres

Queso

Mantequilla

Yogurt

Todos los das

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Tres veces por semana

una vez por semana

Frutas y verduras
Todos los das
Embutidos
Todos los das
Caf
Todos los das
III.

ESTILO DE VIDA
Usted consume bebidas alcohlicas?
Siempre

A veces

Nunca

Consume frmacos/drogas?
Siempre

A veces

Nunca

A veces

Nunca

Condicin fsica?
Siempre
IV.

ANTECEDENTES:
Sufri alguna enfermedad en los ltimos 3 meses?

Familiares con enfermedades crnicas? Cuales?

V.

OTROS
Sufre de alguna enfermedad actualmente?

GRACIAS POR SU COLABORACIN!

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Autorizacin para participar en la proyeccin social de:

Determinacin de riesgo de anemia en nios pertenecientes al Centro Poblado Miramar
del distrito de Moche La Libertad en julio del 2015

Yo,.......................................................................................con

DNI

N:

Con pleno conocimiento acerca del tipo de determinacin y habiendo ledo la hoja de
informacin que me ha entregado acerca de los objetivos, mtodos, beneficios y as
como posteriormente ser informado de los resultados, doy consentimiento de ser
participante, donando una muestra de sangre en dicho trabajo de investigacin, sin que
esto repercuda en mi salud.

Trujillo, ......... de .................. del .

-----------------------------------------------Firma del paciente

ASENTIMIENTO INFORMADO

DETERMINACIN DE RIESGO DE ANEMIA EN NIOS PERTENECIENTES AL CENTRO POBLADO

MIRAMAR DEL DISTRITO DE MOCHE LA LIBERTAD EN JULIO DEL 2015

Hola, soy un estudiante de Farmacia y Bioqumica de la Universidad Nacional

de Trujillo. Actualmente se est realizando un estudio para conocer acerca del
riesgo de anemia, y para ello queremos pedirte que nos apoyes.
Tu participacin en el estudio consistira en llenar una pequea encuesta,
adems que nos permitas tomarte el peso, tu talla y poder sacarte una gota de
tu sangre extrada del dedo con una pequea lanceta.
Tu participacin en el estudio es voluntaria, es decir, aun cuando tus pap o
mam hayan dicho que puedes participar, si t no quieres hacerlo puedes
decir que no. Es tu decisin si participas o no en el estudio.
Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( x ) en el cuadrito de
abajo que dice S quiero participar y escribe tu nombre.
Si no quieres participar, no pongas ninguna ( x ), ni escribas tu nombre.
S quiero participar
Nombre: _____________________________________________________
Nombre y firma de la persona que obtiene el asentimiento:
______________________________________________________________

Trujillo, de del.