Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Nama Mahasiswa
: SGD 2
NIM
:-
Ruang
:-
Tanggal Pengkajian
:-
Tanggal Praktek
:-
Paraf
:-
A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
Klien
Nama Klien
: Nenek S
No. Rekam Medis : Tempat/tanggal lahir : Purwokerto, 1 April 1951
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa Tengah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: RT 11/ RW 03 Kel. Tugu Kec. Cimanggis
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*: Diagnosa Medis
: Hipertensi dan Rheumatoid Arthritis
Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab
: Ibu Y
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 36 tahun
Pendidikan terakhir
: D3
Pekerjaan
: Karyawan garmen
Alamat
Care Giver
Nama Penanggung Jawab
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 21 tahun
Pendidikan Terakhir
: S1
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
c. Aktivitas Rekreasi
Hobi: Nenek S mengatakan mempunyai sebuah televisi di rumah yang
ditonton bersama-sama sebagai sarana hiburan dan informasi. Nenek S juga
mempunyai kegiatan mengasuh cucunya yaitu Bayi Z yang menurut Nenek
S adalah hal yang menyenangkan dan sebagai hiburan bagi dirinya karena
dapat mengurangi rasa sedihnyaa karena ditinggal meninggal oleh
suaminya.
Bepergian/wisata: Nenek S mengatakan keluarganya biasanya melakukan
Keterangan
-
4)
Riwayat
Nama
: Kakek R
Umur
: 62 tahun
Penyebab kematian
Nafsu makan: Nenek S mengatakan makan dengan porsi yang cukup dan
makan secara rutin dalam satu hari.
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu: Nenek S mengatakan frekuensi BAK biasanya 5-8
kali sehari.
Kebiasaan BAK pada malam hari: Nenek S mengatakan tidak memiliki
kebiasaan BAK pada malam hari.
Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Nenek S mengatakan tidak ada
keluhan nyeri saat kencing.
2) BAB
Frekuensi dan waktu: Nenek S mengatakan frekuensi BAB biasanya satu
kali sehari di pagi hari.
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi: Nenek S mengatakan menyikat gigi dua
kali sehari setiap mandi.
3) Cuci rambut
Tidur siang: Nenek S mengatakan biasa tidur siang jika cucunya juga tidur
saat dimomong.
3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama: Nenek S mengatakan pinggangnya terasa pegal dan lutut
terasa nyeri.
2) Gejala yang dirasakan: Nenek S mengatakan lutut terasa kaku dan panas.
3) Faktor pencetus: Nenek S mengatakan nyeri dirasakan ketika memomong
cucunya sambil berdiri.
() bertahap
Lain lain: Nenek S mengatakan dirinya akan duduk di sofa dan mengurut
kakinya dengan minyak hangat.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah diderita: Nenek S mengatakan menderita hipertensi
dan tidak pernah menderita penyakit keturunan lain.
2) Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain): Nenek S
mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obatobatan.
3) Riwayat kecelakaan: 4) Riwayat dirawat di RS: Nenek S mengatakan pada tahun 1997 pernah
dioperasi dan dirawat di RS Harapan Bunda Kramat Jati karena batu
empedu.
5) Riwayat pemakai obat: Nenek S mengatakan mengonsumsi obat anti
hipertensi saat dirinya merasa tensinya tinggi saja.
c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang
terdapat pada klien)
1) Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
KU
: Baik
: 15
TTV
BB
: 46 kg
TB
: 150 cm
2) Integumen
S: Klien dapat merasakan dengan baik pada saat diberikan tes dengan
menggunakan kapas dan benda runcing.
O: Kulit seluruh tubuh bersih, warna kulit sawo matang. Tidak ditemukan
hiperpigmentasi. Kulit kendur dan keriput sesuai dengan perubahan usia.
Kulit sedikit kering, karena lemak dibawah kulit berkurang, tidak tercium
bau badan, suhu tubuh klien 37o C. Arteri dan vena terlihat dengan jelas. Lesi
tidak ditemukan.
3) Kepala
S: Tidak dirasakan nyeri pada daerah kepala, tidak ada nyeri tekan.
O: Kepala simetris, kulit kepala bersih tidak berketombe, tidak ada benjolan,
tidak sakit bila ditekan, tidak ada lesi dan arteri temporalis teraba. Rambut
dan kulit kepala bersih, hitam bercampur putih, distribusinya menyebar dan
rata. Tidak ditemukan lesi pada kulit kepala, rambut tidak mudah rontok dan
rambut lurus.
4) Mata
S: Klien mengatakan bisa membaca tanpa kacamata,
O: Alis mata simetris dan sejajar kiri dan kanan, bulumata lurus dan simetris
distribusi dan arah pertumbuhan merata/menyebar. Klien dapat mengedipkan
kelopak matanya. Bola mata simetris, tidak ada ptosis. Konjungtiva
merah/tidak pucat, sklera tidak ikterik. Bola mata dapat mengikuti arah
gerakkan tangan pemeriksa tanpa nistagmus (N III,IV,VI,VIII). Pupil bulat
isokhor 2 mm berwarna hitam, ukurannya sama, bila diberikan cahaya terjadi
konstriksi. Tes konvergensi dan akomodasi (NIII,IV,VI ) normal, dimana
klien dapat mengikuti telunjuk perawat mendekati hidung klien, terlihat
pupil kontriksi. Lapang pandang klien tidak menyempit.
5) Telinga
S: Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah telinga. Klien mengatakan dapat
mendengar bisikan dan detik jarum jam.
O: Daun telinga simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada benjolan, tidak
bengkak, tidak ada nyeri tekan pada masteudeus, tidak ada serumen,
obstruksi dan cairan yang ke luar.
6) Hidung dan sinus
S: Tidak terdapat nyeri tekan di daerah hidung. Klien mengatakan tidak
mengalami gangguan penciuman.
O: Bentuk hidung agak pesek, septum simetris, warna kulit sama dengan
kulit sekitarnya, tidak terdapat lesi, tes kepatenan baik yaitu klien dapat
menghembuskan kapas dengan kuat, terdapat banyak bulu hidung, mukosa
hidung merah dan lembab. Tes penciuman normal dimana klien bisa
membedakan bau kopi dengan obat gosok (N I )
7) Mulut dan tenggorokan
S: Klien mengatakan mampu merasakan rasa manis, asam, asin, asam, dan
pahit. Klien mengatakan gigi gerahamnya terasa sakit.
O: Bibir simetris tidak terjadi perubahan posisi. Bibir berwarna merah muda,
simetris, tekstur lembut tidak terdapat lesi. Gusi berwarna merah, gigi
geraham belakang atas dan bawah sebelah kanan dan kiri caries/berlubang.
Mukosa buccal merah muda, gusi dan lidah serta dasar mulut simetris. Tidak
terdapat sariawan. Lidah tidak tremor ( N XII ). Dalam tenggorokkan terlihat
uvula dalam keadaan baik, tidak membengkok kepinggir. Klien bisa
merasakan rasa manis, asin, asam dan pahit.
8) Leher
S: Klien mengatakan tidak ada nyeri di daerah leher.
O: Leher simetris, warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak
terdapat pembengkakan pada limfa dan sepanjang otot sternokleido
mastoideus, arteri karotis teraba, JVP tidak ada membesar. ROM Leher dapat
digerakkan ke segala arah dan rotasi. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
9) Payudara
S: Klien mengatakan tidak ada masalah dengan payudaranya, tidak terdapat
nyeri tekan.
13) Perkemihan
S: Klien mengatakan tidak mengalami nyeri saat BAB dan BAK. BAB satu
kali sehari biasanya pada pagi hari dan BAK 8-9 kali dalam sehari. BAB dan
BAK klien lancar.
O: Klien tidak menggunakan kateter.
14) Muskuloskletal
S: Klien mengatakan pinggangnya terasa pegal dan lutut terasa nyeri. Nenek
S mengatakan lutut terasa kaku dan panas. Nyeri dirasakan saat memomong
cucunya sambil berdiri. Skala nyeri 5 dari 10. Nyeri hilang timbul.
O:
Panggul: Kedua panggul simetris, warna kulit panggul konsisten dengan
kulit disekitarnya. Tidak ada nyeri pada saat pemeriksa menekan otot daerah
panggul. Klien dapat menahan dorongan pada otot panggul.
Lutut: Warna dan integritas kulit normal, yaitu konsisten dengan warna kulit
disekitarnya, lutut sejajar dengan paha dan tumit. Lutut dapat melakukan
fleksi dan ekstensi.
Pergelangan kaki dan telapak kaki: Klien dapat menahan tahanan pada saat
lutut difleksikan, kedua refleks patella (+). Pergelangan kaki dan telapak
kaki. Warna kulit sesuai /konsisten dengan warna kulit disekitarnya.
Dorsopleksi dan plantar fleksi pergelangan kaki klien dapat dilakukan.
Kekuatan otot: Kekuatan otot pergelangan dan telapak kaki 5 dan refleks
achiles (+).
15) System saraf pusat
S: O: 16) System endokrin
S: O: 17) Reproduksi
S: O: -
Selalu
Sering
Jarang
(3)
(2)
(1)
1. penglihatan kabur
2. mata berair
3. nyeri pada mata
Fungsi pendengaran
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging
Fungsi Paru (Pernafasan)
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa
21. gemetar / tremor
22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk
Fungsi Saluran Perkemihan
23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari
25. tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih (ngompol)
Pernah
(0)
Tidak
Jumlah
3
6
TOTAL
6
6
16
12
b. Deskripsi Hari Khusus: Nenek S mengatakan Hari Lebaran dan libur besar
adalah saat yang paling menyenangkan karena dirinya dapat berkumpul dengan
anak-anak dan cucunya serta keluarga besarnya yang lain.
c. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1) Psikososial: 2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? = Tidak
PERTANYAAN
BENAR
Tanggal berapa hari ini
Hari apa sekarang
Apa nama tempat ini
Alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir (minimal tahun
7
8
9
10
lahir)
Siapa presiden indonesia sekarang?
Siapa presiden ndonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
2)
3)
SALAH
4)
Aspek
Nilai
Nilai
Kognitif
ORIENTASI
Maks
5
Klien
5
Kriteria
(Jelaskan Jawaban Klien)
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2011
(5)
Musim : panas
Tanggal : 7
Hari : kamis
2
ORIENTASI
Bulan : April
Dimana kita sekarang?
Negara : indonesia
(5)
REGISTRASI
(3)
RT : 11
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing masing obyek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
obyek tadi (untuk disebutkan)
Obyek = buku
Obyek = pulpen
Obyek = baju
PERHATIAN
DAN
KALKULASI
(5)
9000
8000
7000
6000
5
MENGINGAT
(3)
BAHASA
(9)
5000
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
1
Minta kepada klien untuk mengulang kata
ambil kertas
lipat dua
taruh di lantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
tulis satu kalimat
menyalin gambar
Total nilai
30
e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
KRITERIA
Makan
DENGAN
MANDIRI
BANTUAN
5
10
KETERANGAN
Frekuensi: 3 kali sehari
Jumlah: sedang
Minum
10
5-10
15
ketempat tidur/sebaliknya
Personal toilet (cuci
menggosok gigi)
Keluar
masuk
toilet
(mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
10
6
7
8
9
10
menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Menggunakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)
5
0
5
5
5
15
5
10
10
10
11
10
Frekuensi: sering
Frekuensi: 1 kali sehari
Konsistensi: lembek
Frekuensi: 8-9 kali/hari
Warna: kuning kecoklatan
= Mandiri
= Ketergantungan Total
SCORE
0
ini?
Apakah anda membatalkan banyak dari rencana Ya*
Tidak
3
4
5
6
kegiatan/minat anda?
Apakan anda merasa hidup anda ini hampa?
Seringkah anda merasakan kebosanan?
Apakah anda memiliki suatu harapan di masa depan?
Apakah anda terganggu dengan memikirkan
Ya*
Ya*
Ya
Ya*
Tidak
Tidak
Tidak*
Tidak
0
0
0
0
7
8
Tidak*
Tidak
1
1
9
10
11
12
Tidak*
Tidak
Tidak
Tidak
0
0
1
0
Ya
Ya*
Ya*
Ya*
baru?
Apakah anda seringkali
Tidak
14
depan anda?
Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat Ya*
Tidak
anda ?
15
Tidak*
16
17
18
19
ini?
Apakah anda seringkali merasa sedih dan putus asa?
Apakah anda merasa tidak berguna saat ini?
Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda?
Apakah menurut anda kehidupan ini penuh tantangan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak*
0
1
0
0
20
yang menyenangkan?
Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali Ya*
Tidak
21
22
Tidak*
Tidak
0
0
23
harapan?
Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik Ya*
Tidak
24
dari anda?
Apakah anda sering kali marah hanya karena alasan Ya*
Tidak
25
26
27
sepele?
Apakah anda sering merasa bagaikan menangis?
Ya*
Apakah anda sulit berkonsentrasi?
Ya*
Apakah anda bangun pagi dengan perasaan Ya
Tidak
Tidak
Tidak*
0
0
1
28
menyenangkan?
Apakah
anda
Tidak
29
acara/sosialisasi?
Apakah mudah bagi anda dalam mengambil suatu Ya
Tidak*
30
keputusan?
Apakah anda
Tidak*
lebih
berpikiran
suka
jernih
Ya*
Ya*
Ya*
Ya
menghindari Ya*
sebagaimana Ya
biasanya?
TOTAL
5-14
= suspect depresi
= depresi berat
yang lain sakit dia akan menggunakan simpanan tersebut. Anak klien, yaitu
Bapak H mengatakan tidak mengetahui mengenai hipertensi secara jelas seperti
apa yang dimaksud dengan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat
hipertensi dan cara perawatannya. Bapak H mengatakan biasanya kalau gejala
hipertensi yang dirasakan ibunya kambuh, maka ia akan menyarankan ibunya
berobat. Mengenai Rematik yang diderita Nenek S, Nenek S mengatakan anak
anaknya tidak tahu kalau dirinya mengalami penyakit rematik. Bapak H
mengatakan bahwa ia tidak mengetahui mengenai rematik yang dialami ibunya
dan juga tidak mengetahui apa yang dimaksud dengan rematik, penyebab,tanda
dan gejala, akibat rematik dan cara perawatannya. Nenek S mengatakan rutin
memeriksakan kesehatannya ke klinik ataupun dokter jika sakitnya dirasa
bertambah ataupun kambuh. Nenek S juga rutin mengikuti kegiatan senam lansia
yang diadakan di RW 03. Keluarga juga mengatakan, jika ada anggota keluarga
yang sakit akan diperiksakan ke fasilitas layanan kesehatan. Setiap akhir bulan
biasanya keluarga mengajak Nenek S berlibur.
h. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan:
Nenek S mengatakan hubungan dengan tetangga baik dan harmonis, saling
mendukung. Sehingga bila ada tetangga atau keluarganya mempunyai masalah
maka mereka akan saling membantu. Fasilitas kesehatan yang biasa dikunjungi
bila sakit adalah ke klinik dokter langganannya yang berada di dekat rumah dan
berjarak 1 km, dan jika penyakit yang diderita parah maka biasanya dibawa ke
RS Palsigunung.
5. Lingkungan tempat tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan: Nenek S mengatakan membersihkan rumah
satu kali sehari. Perabotan dan barang-barang di rumah Nenek S tertata dengan
rapi. Hanya terdapat beberapa mainan anak yang diletakkan tidak tertata di
lantai. Lantai rumah dalam keadaan bersih.
b. Penerangan: Pencahayaan di rumah Nenek S baik. Atap diatas dapur diganti
menggunakan jenis plastik sehingga pencahayaan di dalam ruangan menjadi
baik. Penerangan setiap ruangan memakai lampu listrik untuk malam hari dan
siang hari cukup dengan terangnya sinar matahari, pintu rumah selalu terbuka,
sehingga memenuhi syarat kesehatan.
c. Sirkulasi udara: Ventilasi dirumah Nenek S cukup baik yaitu jendela didepan dan
selalu dibuka setiap hari.
d. Keadaan kamar mandi dan WC: Kamar mandi dalam keadaan bersih, lantainya
tidak licin. Keluarga Nenek S memiliki jamban dan pembuangan kotoran
menggunakan septic tank. Jarak septic tank kurang memenuhi syarat kesehatan.
e. Pembuangan air kotor: Air kotor di rumah Nenek S dialirkan dan dibuang ke
selokan yang terdapat di depan rumahnya.
f. Sumber air minum: Air minum menggunakan air minum sulingan yang dibeli
per galon, sedangkan untuk kebutuhan MCK menggunakan air sumur yang
dipompa. Nenek S mengatakan air sumurnya tidak berasa, tidak berbau dan tidak
berubah warna namun tidak digunakan untuk air minum karena tidak punya
waktu untuk memasak dan juga keluarga merasa kurang cocok.
g. Pembuangan sampah: Nenek S mengatakan setiap hari sampah dikumpulkan dan
membuangnya di sungai depan rumahnya.
h. Sumber pencemaran: i. Penataan halaman (kalau ada): j. Privasi: k. Resiko injury: Keadaan di dalam rumah Nenek S cukup rapi sehingga terlihat
lapang dan menggindarkan Nenek S tersandung ataupun jatuh. Lantai rumah
Nenek S bersih, lantai kamar mandi tidak licin dan tangga di dalam rumah ada
pegangannya dan tidak terlalu terjal. Kamar Nenek S berada di lantai satu
(bawah) untuk memudahkan Nenek S dan menghindari penyakit rematiknya
kambuh.