MANUAL MUTU PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA..

A. Pendahuluan
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas... Xxx
Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.... Sistem manajemen mutu ini mulai
berlaku..... Puskesmas... Xxx , tanggung jawab untuk menyediakan pelayanan promotif dan
preventif dan rawat jalan sesuai dengan persyaratan konsumen dan peraturan yang berlaku.

B. PROFIL PUSKESMAS...
1. Nama Puskesmas... : Puskesmas... Xxx
2. Alamat

Desa ......,Kecamatan Xxx

Kabupaten .......
Provinsi.......................... - Indonesia
3. Produk

Berupa jasa administrasi manajemen, program pelayanan

Puskesmas dan pelayanan klinis dirawat jalan dalam bentuk Promotif (Penyuluhan dan
Konsultasi), Preventif( Penyuluhan, Konsultasi, Imunisasi), Kuratif (Pemeriksaan dan
Tindakan medis) dan Rehabilitatif (Protesa Gigi), Penunjang (Laboratorium).
4. Fasilitas Pelayanan :
a. Pelayanan Luar Gedung:
b. Pelayanan Dalam Gedung:
1) Puskesmas... Xxx adalah Puskesmas... dengan pelayanan rawat jalan, wilayah kerja
Puskesmas... Xxx kurang lebih ..Ha, yang terdiri dari..desa dan

dusun.Penduduk yang dilayani sekitar jiwa

2) Puskesmas... memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari .gedung utama, masing
masing: tempat pelayanan,tempat tata usaha dan laboratorium,dan tempat

aula

kantor kepala Puskesmas... gudang obat. Tempat pelayanan

dibagi menjadi; ruang pendaftaran, ruang tunggu pasien,ruang balai pemeriksaan
umum dan ruang tindakan, ruang pemeriksaan gigi, ruang pemeriksaan kesehatan ibu

dan anak, ruang obat, ruang komputer, ruang karyawan, garasi, dapur, kamar mandi
4 buah dan tempat parkir.
3) Fasilitas

Puskesmas...

d)

pembantu:

Puskesmas...

pembantu

(pustu)

Fasilitas alat berupa: alat - alat gigi, alat - alat balai

pengobatan umum, alat - alat persalinan, alat alat KB, alat - alat gawat darurat, alat
alat bedah minor, alat-alat Laboratorium.
4) SDM terdiri dari dokter umum 2 orang, dokter gigi 2 orang, bidan 6 orang (2 bidan
PNS, 4 bidan desa ), perawat 4 orang, perawat gigi 2 orang, sanitarian 2 orang,
petugas gizi 1 orang, pekarya kesehatan 6 orang, 4 staf TU, analis laboratorium 1
orang, juru kesehatan 1 orang, pembersih honorer 1 orang, penjaga malam honorer 1
orang, juru malaria desa kontrak 9 orang.
5) Fasilitas kendaraan dalam bentuk Ambulance 1 mobil, kendaraan roda dua 5 buah.
C. VISI MISI PUSKESMAS...

PUSKESMAS... XXX
VISI
Menjadi Puskesmas... .

M I S I.

BUDAYA PUSKESMAS...
Berkomitmen, profesional, efektif, efisien, aman, dan ramah dalam
memberikan pelayanan yang memuaskan pada masyarakat

Professional

: memahami tuntutan pekerjaan dan meningkatkan pengetahuan dan

ketrampilan secara dinamis

 Efektif

: mampu melaksanakan pekerjaan dengan mencapai sasaran yang telah

ditetapkan
Efisien

: mampu melaksanakan pekerjaan dengan sumber daya yang

Komitmen

dimiliki secara optimal

: tekad bersama untuk melaksanakan pekerjaaan yang telah ditentukan untuk

mencapai sasaran
Aman

: menjamin diterapkannya manajemen risiko dalam pelayanan

pasien

D. Business Process Map Puskesmas...

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya dipetakan
sebagaimana tampak dalam Bussines Process Map sbb:
1. Kegiatan didalam Gedung Puskesmas.

2. Kegiatan di luar gedung Puskesmas.

E. Lingkup Aplikasi

BP Umum

BP Gigi
Obat

Kassa

Pendaftaran
KIA/KB

Imunisasi

Laboratorium

Logistik

1. Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada proses pelayanan program diluar
gedung:..........................
2. Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada proses pelayanan didalam gedung, yang
meliputi:rawat jalan

Puskesmas... Xxx. Bentuk pelayanan administrasi manajemen

adalah:..........., pelayanan rawat jalan adalah pelayanan Puskesmas... dalam bentuk upaya
kesehatan perorangan berupa BP. Umum, BP. Gigi, Kesehatan Ibu, Anak

dan KB ,

Laboratorium dan pelayanan Obat, sedangkan pelayanan program kegiatan promotif dan
preventif didalam gedung maupun diluar gedung Puskesmas yang meliputi pelayanan
promosi kesehatan, pelayanan gizi, pelayanan P2P, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan kesehatan ibu dan anak,
DOKUMENT TERKAIT :
1. Jenis- jenis pelayanan diluar gedung:
2. Jeni; jenis pelayanan didalam gedung Puskesmas.............
F. TUJUAN

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan tercapainya komitmen

mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas... Xxx secara
keseluruhan dalam aspek Dokumen Kontrol Mutu (QCD) dapat tercapai.
G. Penanggung Jawab
Manual mutu ini disiapkan oleh Tim Inti pengembangan sistem manajemen mutu Puskesmas...
Xxx dan disahkan oleh Kepala Puskesmas... serta
Unit

..................,......selaku

Wakil

Manajemen

didelegasikan kepada Koordinator

(Management

Representative/

MR).

(Management Representative bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu

dengan semua kebijakan /persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan dan
pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten dan konsekuen.

H. Dokumen Terkendali
Manual mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara pengendaliannya mengikuti
ketentuan sebagaimana tertuang dalam Bab II Kriteria 2.1.11. elemen penilaian d. Manual mutu
ini akan ditinjau ulang ..... sekali untuk penyesuaian / perbaikan .
I. Persyaratan Sistem Manajemen Mutu
1. Persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas
a) Sistem Manajemen Mutu Puskesmas... dibuat

berdasarkan persyaratan standar

Akreditasi Puskesmas.
b) Seluruh fungsi/kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
c) Sumberdaya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu
dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaransasaran yang ingin dicapai.
d) Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan.
e) Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PlanDoCheck
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
2.Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu Puskesmas... Xxx didokumentasikan dalam bentuk dan terdiri
dari:
a) Manual Mutu
b) Standar Prosedur operasional,

c) Sasaran mutu
d) Program pendukung
f) Struktur organisasi .
g) Dokumen eksternal terkait
h) Sistem kearsipan
3. Sistem Pengendalian Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
Cara pembuatan dokumen
Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
Peninjauan ulang & revisi dokumen
Penempatan /penggunaan dokumen
Identifikasi dan ketelusuran dokumen
Penangan dokumen eksternal
Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e) Manual Mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal yang terkait
dengan SMM dikendalikan secara tersentral oleh MR. Sedangkan dokumen pendukung
lainnya seperti, uraian tugas, rencana monitoring dikendalikan oleh masing-masing unit.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur analisis Dokumen

4.

Sistem Kearsipan
Semua catatan/arsip dikelola dengan baik .
a) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d) Arsip yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Sistem Kearsipan

J. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1.

Komitmen Top Manajemen

Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka
Puskesmas... mewajibkan semua koordinator pelayanan dan koordinator unit untuk:
a) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan kepuasan
pelanggan.
c) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d) Mensosialisasikan Kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan .

2.

Fokus Pelanggan
Karyawan dan pimpinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan berkewajiban
memiliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan Puskesmas....
Unit Sistem Informasi Kesehatan (SIK) memelihara dan senantiasa memperbaharui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami
profil setiap pelanggan serta bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait secara
terkendali.
c) Memastikan koordinator unit penerima informasi persyaratan pelanggan bertanggung
jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
d) Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di unitnya
mengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur analisis persyaratan pelanggan
3. Prosedur penanganan keluhan pelanggan
4. Prosedur penyusunan profil pelanggan
5. Catatan profil pelanggan
3.

Kebijakan Mutu
a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas... Xxx yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas... Xxx.
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan.
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas... Xxx
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

PUSKESMAS... XXX
KEBIJAKAN MUTU
Kami berkomitmen untuk melaksanakan
(diisi dengan 8 prinsip dasar mutu)

4.

Sasaran Mutu
a) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk sasaran
mutu pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
b) Koordinator unit bertanggung jawab

untuk memastikan

unit yang dipimpinnya

membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya

c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas... Xxx
d) Sasaransasaran setiap unit dipastikan terdokumentasi.

8.5 Perencanaan
Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya
termasuk :
a) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
c) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
d) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives & targets)
DOKUMEN TERKAIT:
1.Dokumen sasaran mutu
6.

Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan
a) Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat kepala Puskesmas... dibantu oleh
bagian kepegawaian
c) Koordinator unit menentukan karyawan mana saja yang disyaratkan memiliki uraian
tugas.
d) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan copy disimpan
oleh unit kepegawaian
e) Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
f) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur organisasi
pada masing-masing unit
g) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian

DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi unit

2. Uraian tugas unit

7.

Ringkasan Fungsi dan Tanggung Jawab Unit-Unit yang Tercakup dalam Sistem
Manajemen Mutu ISO-9001:2000

UNIT

Kepala
Puskesmas...

RINGKASAN FUNGSI

Kepala Tata
Usaha

Koordinator
Pelayanan Klinik

Koordinator
Pelayanan Kes
Masyarakat

Unit

Kepegawaian

Berfungsi sebegai
penanggung jawab
pelayanan Puskesmas....
Melaksanakan fungsi
manajemen.

Menkoordinir kegiatan
tata usaha,mengatur dan
melaksanakan kegiatan
surat menyurat
Mengkoordinir
pelayanan klinik
Puskesmas...,meliputi BP
Umum, BP
Gigi,KIA/KB,Laboratori
um,Obat, dan
Imunisasi.melaksanakan
pelayanan medis BP
umum,melayani kosulasi
medis.
Mengkoordinir kegiatan
PKM, PHN, Gizi,
Kesehatan jiwa, UKGM,
UKS/UKGS, Usila,P2M,
Kesling
Melakukan kegiatan
kepegawaian,
perencanaan jumlah dan
jenis pegawai,kenaikan
pangkat
golongan,pengarsipan
surat surat

KEGIATAN SPESIFIK
Akreditasi

KEGIATAN
AKREDITASI
BERLAKU DI
SEMUA UNIT

Memantau perkembangan/
ke-majuan sistem
manajemen mutu dan
pencapaian tujuan yang
ingin dicapai. Memberi-kan
disposisi perbaikan
dokumen mutu
Memberikan pembinaan
SDM

Pengendalian
arsip
Pengendalian
dokumen
SMM
Penyediaan
sumberdaya
Komunikasi
internal
Struktur
organisasi
Pembuatan job
des
Pengukuran
Analisa data
Perbaikan
Tindakan
koreksi
Tindakan
pencegahan
Pengendalian
lingkungan
kerja
Penge- bangan
Kompetensi
Program
Pelatihan
Peningkatan
Kesadaran
mutu

kepegawaian,melakukan
absensi pegawai.
Unit Logistik
-

Merencanakan
kebutuhan
barang.Menerima,menyi
mpan.memelihara,mendis
tribusikan sesuai
kebutuhan tiap bagian

menginventaris barang

Menjamin mutu
pelayanan di unit
Logistik sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Menkoordinir pelayanan
rawat jalan di BP
Umum.meliputi
pemeriksaan
pasien,peresepan,tindaka
n medis
umum,konsultasi,
rujukan dan
melaksanakan pelayanan
rawat jalan
Menjamin mutu
pelayanan di BP Umum
sesuai dengan standar
yang ditetapkan

Koordinator
Unit BP Umum

Koordinator
Unit BP Gigi

Koordinator
Unit KIA/KB

Pengelolaan barang
barang logistik yang
terdiri dari bahan habis
pakai ,alat medis/ non
medis dan
inventaris,maupun yang
disimpan di gudang.

Menkoordinir pelayanan
rawat jalan di BP
Gigi,meliputi
pemeriksaan pasien
gigi,peresepan,tindakan
medis gigi,konsultasi dan
rujukan,melaksanakan
pelayanan rawat jalan
gigi
Menjamin mutu
pelayanan di BP Gigi
sesuai dengan standar

Menetapkan sasaran mutu

unit
Logistik, merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

Menetapkan sasaran mutu

unit
Bp Umum, merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

Menetapkan sasaran mutu

unit
Bp Gigi, merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

yang ditetapkan
-

Koordinator
Unit
Laboratorium

Koordinator
Unit Obat

Mengkoordinir
pelayanan rawat jalan di
KIA dan KB,meliputi
pemeriksaan pasien ibu
hamil, partus dan post
partum, tindakan KB,
peresepan konsultasi dan
penyuluhan ibu hamil,
nifas dan KB,
tindakanrujukan,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan KIA/KB dan
Imunisasi
Menjamin mutu
pelayanan di KIA dan
KB sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Mengelola kegiatan
laboratorium, meliputi
pemeriksaan
laboratorium pasien baik
dari rujukan
Puskesmas... sendiri
maupun

rujukan dari luar

Puskesmas...,melakukan
kegiatan pencatatan hasil
pemeriksaan

Menjamin mutu
pelayanan di
Laboratorium sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Menkoordinir kegiatan
obat
Puskesmas...,meliputi
perencanaan
obat,penerimaan,penyim
panan pendistribusian ke
pustu dan ruang
obat,pencatatan dan
pelaporan obat,dan

Menetapkan sasaran mutu

unit
KIA dan KB,
merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

Menetapkan sasaran mutu

unit
Laboratorium,
merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

Menetapkan sasaran mutu

unit
Obat, merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

Koordinator RM
dan pendaftaran
-

Rumah Tangga
-

pembelian
obat.melaksanakan
pelayanan obat kepada
pasien di ruang obat
Menjamin mutu
pelayanan di Obat sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Menetapkan sasaran mutu

unit
Menkoordinir kegiatan di RM dan Pendaftaran,
bagian pendaftaran
merencanakan
meliputi,pendaftaran
pencapaian mutu,
pasien,pembuatan kartu
melaksanakan pelayanan
pasien,pembuatan dan
rawat jalan sesuai standar
pengisian status
mutu pelayanan, evaluasi
administrasi pasien,
pencatatan register
pasien. Melakukan
kegiatan di bagian
pendaftaran
Menjamin mutu
pelayanan di RM dan
Pendaftaran sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Melaksanakan kegiatan
rumah tagga yang
menunjang kebersihan,
kerapian dan keteraturan
penataan lingkungan
kerja pada seluruh
tempat kerja
agar dapat mencegah
kondisi tidak nyaman
Menjamin mutu
pelayanan Rumah tangga
diseluruh lingkungan
kerja sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Menetapkan sasaran mutu

unit
Rumah tangga,
merencanakan
pencapaian mutu,
melaksanakan pelayanan
rawat jalan sesuai standar
mutu pelayanan, evaluasi

7.Struktur Organisasi
Gambar Struktur Organisasi
DOKUMEN TERKAIT
1. Personalia Struktur Organisasi Puskesmas... Xxx

PERSONALIA STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS... XXX

1. Kepala Puskesmas...

: ...............................

2. Manajemen Representatif

: ...............................

3. Kepala Tata Usaha

: ...............................

a. Kepegawaian
b. Keuangan

:......................
: .....................

c. Logistik

: .....................

d .Rumah tangga

: ...................

e. SIK (Sistim Informasi Kesehatan)

: ..................

- Rekam Medik

: .....................

- Simpus

: ......................

- Pendaftaran
4. Koordinator Pelayanan Klinik
a. Koordinator BP Umum

: ......................
: ...................................
: ...................................

b. Koordinator BP Gigi

: ...............................

c. Koordinator KIA/ KB

:............................

d. Laboratorium

: ........................

e. Obat

: ........................

f. Imunisasi
g. Pelayanan khusus

: ........................
: ........................

h. Pusling

: ........................

i. UGD/ P3K

: ...................

j. Pustu

k. Polindes
5. Koordinator Pelayanan rawat jalan Masyarakat : ..........................
a. PKM

b. PHN

c. Gizi

: .........................

d UKBM

: ....................

f. UKS/UKGS

: ....................

g. USILA

: ....................

h. P2M

: ....................

i. Kesling

: ....................

9. Wakil Manajemen (MR)

Wakil manajemen seorang karyawan Puskesmas... Xxx yang ditunjuk oleh kepala
Puskesmas... dan bertanggung jawab untuk

menjamin

kesesuaian dan efektivitas

implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
a)

Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

c)

Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan

d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

e)

Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top management

f)

Mengupayakan peningkatkan kesadaran /pemahaman karyawan dalam sistem

manajemen mutu

g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan QCD (Quality Control
Dokumen)
i)

Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan bekerjasama

dengan bagian pelatihan

j)

Memberikan penghargaan kepada koordinator unit/karyawan yang berprestasi dalam

kegiatan sistem manajemen mutu

k) Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh karyawan

l)

Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab MR
2. Prosedur tinjauan manajemen

10.

Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan

diatur

dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

a) Pimpinan

unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan

berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
e) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
f) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
g) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
h) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
i) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
j) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
k) Pimpinan Puskesmas... mengadakan

pertemuan rutin dengan seluruh karyawan

seminggu sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

l) Setiap unit dilengkapi papan pengumuman yang dipergunakan untuk komunikasi.

11. Tinjauan Manajemen

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 3 bulan sekali.
b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
d) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
e) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
hasil audit internal
umpan balik /keluhan pelanggan

 kinerja proses/hasil pelayanan rawat jalan

Hasil tindakan koreksi/pencegahan
tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu
f) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
g) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan

mengenai

tindakan tindakan yang perlu diambil.

h) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur

tinjauan

manajemen

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur tinjauan manajemen

K. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
1.

Penyediaan Sumberdaya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
c) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur /dibahas dalam tinjauan
manajemen
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengelolaan SDM
2. Prosedur Pengelolaan Logistik Alkes dan non Alkes
3. Prosedur Pengelolaan Obat
4. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
5. Prosedur Pengelolaan Keuangan
6. Prosedur Pengelolaan Dokumentasi

2. Pengembangan Sumberdaya Manusia

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Seluruh koordinator bertanggung jawab untuk :
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d) Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil
e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran QCD demi kepuasan pelanggan
f) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan
dan pengalaman kerja karyawan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kepegawaian
2. Prosedur pengukuran kinerja
3. Uraian Tugas karyawan

3. Sarana Kerja
a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.
b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak-lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
d) Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Pengelolaan alat alat medis

2.

Prosedur Pengelolaan SDM

3.

Prosedur Pengelolaan Logistik Non Alkes

4.

Prosedur Pengelolaan Obat

5.

Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana

6.

Prosedur Pengelolaan Keuangan

7.

Prosedur Pengelolaan Dokumentasi

4. Lingkungan Kerja
a) Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan.
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan bersih dan rapi
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan mewujudkan agar lingkungan
kerjanya terkendali.
d) Kepala Puskesmas... mewajibkan semua karyawan untuk menjaga kebersihan dan
kerapihan lingkungan kerja
c) Setiap pimpinan unit bertanggung jawab untuk memastikan kebersihan dan kerapihan
lingkungan kerja agar dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit
kerja.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur kegiatan kebersihan dan Kerapihan Lingkungan kerja

L. REALISASI PROSES PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Perencanaan Proses Pelayanan Rawat Jalan
Proses pelayanan rawat jalan diawali dari kedatangan pelanggan/ pasien yang diterima oleh
bagian pendaftaran.
a) Pasien mengambil nomor urut, bagian pendaftaran menanyakan maksud kedatangan
pasien dan meminta kartu pasien untuk pasien lama, atau membuatkan kartu pasien
untuk pasien baru. Bagian pendaftaran mencari Rekam medik pasien berdasar nomor

kartu pasien atau kartu RM baru untuk pasien baru, selanjutnya bagian pendaftaran
memberikan Rekam Medik pasien kepada bagian bagian ( BP Umum, BP Gigi,
KIA/KB, Laboratorium ) sesuai maksud kedatangan pasien.
b)

Bagian BP Umum, BP Gigi, KIA/KB, Laboratorium menerima RM dari bagian

pendaftaran. Bagian bagian tersebut mengelola pasien. Petugas BP Umum, BP Gigi,
KIA/ KB melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tindakan medis, atau rujukan yang
diperlukan kepada pasien, mengisi RM dan memberikan resep kepada pasien untuk
diserahkan kepada bagian obat. Mereka juga dapat mengirim pasien ke bagian
laboratorium dengan menyertakan surat permintaan pemeriksaan laboratorium. Pasien
dapat melakukan kunjungan ulang bila membutuhkan atau dirasa perlu oleh petugas
pemeriksa

c) Bagian Laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium berdasar pemintaan pasien,

atau berdasar surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari BP Umum, BP Gigi,
KIA/ KB, atau dari klinik kesehatan di luar Puskesmas.... Hasil pemeriksaan di tulis
dalam surat hasil pemeriksaan laboratorium, diberikan kepada pasien untuk diserahkan
kepada bagian/ asal pengirim.
d) Bagian Imunisasi melakukan tindakan imunisasi, merupakan bagian dari KIA/ KB.
e) Setiap pelayanan medis kepada pasien, meliputi anamnesa, pemeriksaan, diagnosis,
peresepan dan tindakan medis, dilakukan sesuai dengan standar pelayanan medis dan
prosedur yang berlaku di masing masing bagian.
f) Pasien menyerahkan resep dari BP Umum, BP Gigi, KIA/ KB kepada bagian obat.
Setelah menerima resep dari pasien, bagian obat membuat kwitansi yang berisi jumlah
biaya yang harus dibayar pasien, menyerahkan kepada pasien untuk diserahkan ke
bagian kasa.
g) Bagian Kasa menerima kwitansi dari pasien, dan meminta kepada pasien untuk
membayar sesuai jumlah yang tertera pada kwitansi. Setelah dibayar, kasa memberi
tanda lunas (cap lunas) pada kwitansi dan meminta pasien menyerahkan kembali
kwitansi tersebut pada bagian obat.
h) Bagian obat menerima kwitansi dengan tanda lunas, kemudian meracik obat sesuai
resep, dan menyerahkan kepada pasien dan memberi informasi tentang obat yang
diberikan, pasien diperbolehkan pulang
i)

Untuk pasien yang dirujuk, kwitansi dibuat oleh bagian yang merujuk, setelah
menyerahkan ke bagian kasa, surat rujukan diserahkan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur dan Alur pelayanan rawat jalan
2. Prosedur pelayanan tiap unit
3. IK (Instruksi Kerja) dari tiap unit

2. Persyaratan Pelanggan dan Pelayanan rawat jalan

Sebelum merealisasikan proses pelayanan rawat jalan, koordinator pelayanan klinik harus
lebih dahulu :
a) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan koordinator unit untuk
pembahasan semua persyaratan pelanggan.
c) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
d) Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan terdokumentasi.
e) Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan kepada semua unit
terkait, secara tertulis.
f) Bilamana ada

perubahan persyaratan pelayanan rawat jalan baik atas permintaan

pelanggan / atas inisiatif fungsi intern Puskesmas..., maka harus ada persetujuan
perubahan dari koordinator unit / pelanggan sebelum perubahan dilaksanakan.
g) Bila perubahan disetujui maka , fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan mengenai
perubahan persyaratan tersebut.
h) Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan/ persyaratan pelayanan rawat jalan
dipastikan dicatat.

DOKUMEN TERKAIT

3.

Prosedur Pelayanan dari tiap unit

IK (Instruksi Kerja) dari tiap unit

Mekanisme Komunikasi dengan Pelanggan

a) Unit Sistem informasi Kesehatan melakukan komunikasi dengan pelanggan / calon
pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

b) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan

pelanggan antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan
pelanggan
Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
Membahas kontrak /perubahan kontrak /perubahan persyaratan
Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
c) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Komunikasi dengan Pelanggan

M. PEMBELIAN
1 Proses Pembelian
a) Tim Pembelian bertanggung jawab untuk memastikan fungsi pembelian dilaksanakan
secara terkendali.
b) Tim Pembelian harus memahami fungsi-fungsi dan prosedur pembelian.
c) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur pembelian yang telah ditetapkan.
d) Pemasok diseleksi secara objektif sebelum ditunjuk sebagai rekanan
e) Kriteria seleksi dan evaluasi barang dan jasa ditetapkan sebelumnya
f) Catatan hasil evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan dipastikan disimpan.
g) Pengendalian pemasok dan pelayanan rawat jalan disesuaikan dengan akibat yang
dapat ditimbulkan oleh pelayanan rawat jalan tersebut pada proses-proses berikutnya
maupun terhadap akhir pelayanan rawat jalan

2. Informasi Pembelian
a)

Sebelum melaksanakan pembelian, Informasi tentang berbagai persyaratan dan

spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas... harus dibuat secara jelas untuk
menghindari kesalahan /ketidak-sesuaian

b) Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai semua persyaratan

pelayanan rawat jalan yang akan diberikan termasuk :
Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan dibeli
persyaratan spesifikasi /mutu barang yang akan dibeli

 Persyaratan waktu pengiriman

Persyaratan kemasan
Persyaratan pembayaran
Persyaratan sertifikat bila diperlukan.
Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat

3. Verifikasi Produk yang Dibeli

a) Koordinator Pelayanan Klinik dan Unit Logistik bertanggung jawab melakukan
verifikasi terhadap barang yang dibeli
b) Hasil Verifikasi /pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Unit Logistik .
c) Koordinator Pelayanan Klinik memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah barang
yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.
d) Bilamana diperlukan Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan verifikasi dilokasi
pemasok sebelum barang dikirim.
e) Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan audit ke lokasi pemasok bila dipandang
perlu.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pembelian
2. Prosedur Seleksi Pemasok
3. Prosedur Evaluasi Pemasok
4. Prosedur Verifikasi Barang Masuk
5. Prosedur Penanganan Produk Pembelian Tidak Sesuai
N. PROSES PELAYANAN:
1. DILUAR GEDUNG:
2. DIDALAM GEDUNG:
a. Rawat jalan dan penyediaan jasa
Pengendalian Proses Pelayanan Rawat jalan dan Penyediaan Jasa
a) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.

b) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan MR dan

Koordinator Pelayanan Klinik yang termuat dalam Alur pelayanan rawat jalan di
Puskesmas....
c) Tiap unit menyediakan instruksi kerja untuk setiap produk dan proses yang dipandang
kritis.
d) Instruksi kerja dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
pelayanan rawat jalan sesuai dengan output yang direncanakan.
e) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
f) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilakukan oleh koordinator
Unit dengan sistem sampling yang telah diatur oleh koordinator pelayanan klinik.
Pengendalian hasil produk yang tidak sesuai dilakukan sebelum produk dikirim ke
proses berikutnya /ke pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Rencana Monitoring Pelayanan .........
2. Prosedur Ketidak-sesuaian Produk
3. Prosedur Sampling
4. Prosedur Persiapan Pelayanan .

2. Validasi Proses Pelayanan rawat jalan dan Penyediaan Jasa

a) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan
dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
c) Kriteria /persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dahulu ditetapkan
oleh Koordinator unit
d) Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi yang telah
ditetapkan.
e) Prosedur untuk validasi harus dipastikan tersedia
f)

Validasi pelayanan rawat jalan dilakukan dengan membuat inform konsent untuk
pelayanan rawat jalan yang disetujui oleh pelanggan.

g) Sedangkan untuk produk yang baru dirintis, maka

mendapatkan respon tertulis dari pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT :

validasi dilakukan dengan

1. Prosedur Validasi Pelayanan ..

3. Identifikasi dan Ketelusuran

a) Semua tahap tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
b) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi .
c) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian yang
tidak diinginkan.
d) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengukuran dan
pemantauan terhadap proses/produk.
e) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan
oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang
diminta pelanggan pada semua tahapan.
f) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi .
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Rekam Medik

4. Barang Milik Pelanggan

a) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas... Xxx
yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas... Xxx.
b) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-hal yang
tidak diinginkan.
c) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung

terlibat dengan

penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan

identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
d) Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan / ketidaksesuaian maka harus
dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum digunakan.
e) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu pasien,kartu identitas pasien, ,
obat pasien, dan barang lain yang merupakan milik pasien.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian Barang Milik Pelanggan

5. Penyimpanan barang
a) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan kesesuaiannya
selama penyimpanan, selama proses pelayanan rawat jalan.
b) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkap identifikasi secara jelas.
c) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan barang selama
dalam proses pra-pelayanan rawat jalan harus dibuat dengan jelas dan terdokumentasi.
d) Prosedur pemberian barang ke pelanggan harus dibuat untuk mengamankan barang
yang diberikan tetap dalam kondisi baik dan tepat jumlah dan tepat waktu.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penyimpanan Obat dan Reagen

6. Pengendalian Peralatan Pengukuran / Pemantauan

a) Peralatan yang dipergunakan untuk pemantauan/pengukuran/pengujian pelayanan
rawat jalan harus dikendalikan.
b) Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan yang dipergunakan

berada

dalam kondisi laik pakai.

c) Peralatan pemantauan/pengukuran/pengujian diinventarisasikan
d) Prosedur pemantauan /pengukuran/pengujian harus dibuat .
e) Peralatan pengukuran / pemantauan harus dikalibrasi atau diverifikasi pada interval
waktu yang telah ditentukan.
f) Bila dipandang perlu kalibrasi harus dilakukan setiap kali

peralatan akan

dipergunakan/dioperasikan.
g) Kalibrasi dilakukan dengan cara membandingkan alat kerja/standar kerja terhadap alat
standard.
h)

Bila kalibrasi dilakukan, maka catatan kalibrasi harus dapat ditelusuri ke standard
nasional / internasional

i)

Bilamana Puskesmas.../ lembaga kalibrasi tidak memiliki standard yang lebih tinggi
dan sesuai, maka cara pengecekan ketepatan peralatan harus ditentukan dalam
prosedur.

j) Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi dari kerusakan selama penanganan,

pemeliharaan dan penyimpanan.

i) Bila terjadi penyimpangan terhadap akurasi peralatan, maka harus diambil tindakan
terhadap peralatan tersebut dan terhadap produk yang mungkin telah terkena
akibatnya.
j) Bilamana software komputer dipergunakan dalam kegiatan

pemantauan dan

pengukuran, maka kemampuan komputer tersebut diverifikasi sebelum digunakan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kalibrasi/ Identifikasinalat-alat yang dipakai untuk mengukur atau
memantau pelayanan ...........

O. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

14.1 Data dan Informasi
a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e) Metoda pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
f) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan

mengikuti kaidah-kaidah yang

benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Analisis Data
2. Prosedur Sistem Kearsipan

14.2 Pengukuran dan Pemantauan

14.2.1 Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan
Puskesmas... harus dipantau secara berkala.

b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem

manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

14.2.2 Audit Internal

a) Tujuan

audit

adalah

untuk

memastikan

sistem

manajemen

mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah

direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas... dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi
serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan
audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti
temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-sesuaian
yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang
telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Representatif

Manajemen

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

14.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan rawat jalan

a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan rawat jalan,harus dipastikan
keabsahannya.
b) Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c)

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Persiapan Pelayanan .
2. Prosedur QC / Daftar Tilik

14.2.4 Pemantauan dan Pengukuran hasil Pelayanan rawat jalan

a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilakukan sesuai
prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan rawat jalan terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan rawat jalan yang dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

14.3 Pengendalian Hasil Pelayanan rawat jalan yang Tidak Sesuai

a) Hasil Pelayanan rawat jalan yang tidak sesuai adalah Hasil Pelayanan rawat jalan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan
monitoring pelayanan rawat jalan

pada rencana

b) Hasil Pelayanan rawat jalan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c)

Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani Hasil Pelayanan
rawat jalan yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur ..

d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Hasil Pelayanan

rawat jalan tidak sesuai. Di Puskesmas... dinamakan AOD (Accepted On Deviation).
f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat
persetujuan, minimal dari yang mewakili

g) Bila Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:

Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian

Mengubah kegunaan

Menggizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan

Diproses ulang

h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

i) Bilamana Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
h)

Bilamana Hasil Pelayanan rawat jalan tidak sesuai telah terlanjur diterima pasien, maka
Puskesmas... harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat
/potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
1.

Prosedur Pengendalian hasil pelayanan .

2.

Prosedur Ketidak-sesuaian Hasil Pelayanan ..

14.4 Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan menggunakan
tehnik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit, kegiatannya untuk mengetahui
tingkat kinerja masing-masing

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada

sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

e) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.

f) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
g) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Hasil Pelayanan rawat jalan
Karakteristik dan kecenderungan proses,Hasil Pelayanan rawat jalan
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Analisis Data

14.5 Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

14.5.1 Program Perbaikan Terus Menerus
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang

dalam

kebijakan

mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Kegiatan Continues Quality Impoovment (CQI)

14.5.2 Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab

terjadinya

ketidak-sesuaian

dipastikan

dieliminasi/

dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi

adalah mencegah

terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas...

secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab-penyebab masalah
Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
Menyimpan arsip tindakan koreksi
Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur tindakan koreksi /prevensi

15. PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas... untuk dijadikan
acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen
serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Selamat bekerja,Kepala Puskesmas... mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen
mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.

16. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No.

Isi Perubahan

Tanggal mulai berlaku