Vih y Gestación

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
INFECCIN POR VIH Y GESTACIN
Unidad de Infecciones Perinatales | Servicio de Medicina Materno-Fetal |

Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.
1. INTRODUCCIN
La prevalencia de la infeccin VIH en madres de recin nacidos vivos en nuestro medio se sita en el
1,44 (1,37-1,52).
La transmisin vertical (TV) del VIH, en ausencia de terapia y profilaxis materna se produce en un 1425% de los casos en pases desarrollados. La TV se puede producir intratero (25-40% de los casos)
o intraparto (60-75% de los casos). La lactancia materna aumenta el riesgo en un 16% en casos de
infeccin establecida y en un 29% en casos de primoinfeccin.
La introduccin
del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART/TAR o TARGA) y la
implementacin de las diferentes medidas preventivas de la transmisin vertical (cesrea electiva en

casos seleccionados, lactancia artificial, profilaxis intraparto, tratamiento del recin nacido) ha
reducido la tasa de TV del VIH a cifras inferiores al 2%, e inferior al 0.5-1% si se aplican las distintas
medidas de forma ptima.
Sin embargo, la infeccin por VIH y el tratamiento antirretroviral (ARV) se asocian a complicaciones
gineco-obsttricas como: mayor susceptibilidad a infecciones de transmisin sexual, subfertilidad,
aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas, preeclampsia, retraso de crecimiento
intrauterino (CIR) y muerte fetal intratero.
El manejo de la gestante infectada por el VIH se basar en la estabilizacin de la enfermedad (TAR),
en la prevencin de la transmisin materno-fetal (TAR, lactancia artificial, cesrea electiva en casos
seleccionados) y en la prevencin de complicaciones obsttricas frecuentes en estas pacientes.
2. CRIBADO INFECCIN VIH DURANTE LA GESTACIN.
La aplicacin de medidas preventivas de transmisin vertical de la infeccin por VIH slo ser posible
si se identifica precozmente a la gestante infectada. El diagnstico de infeccin por VIH resultar til
incluso en el posparto inmediato para poder completar la profilaxis de la transmisin vertical en el
recin nacido y contraindicar la lactancia materna.
2.1.
-
Diagnstico de la gestante infectada por el VIH:

Debe realizarse a toda gestante la serologa VIH en la primera visita, tras ofrecerle una
informacin clara al respecto (consentimiento informado oral). Este primer paso es bsico para
poder ser eficaces en la disminucin de la TV. Se deber confirmar la infeccin con una 2
determinacin (Western-Blott) e informar a la gestante.
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Se repetir la serologa VIH durante el tercer trimestre de embarazo, a todas las gestantes, con el
fin de identificar las seroconversiones.
A las gestantes con conductas de riesgo, se les realizar una serologa VIH trimestralmente. En
caso de contacto de riesgo, debe valorarse la realizacin de una carga viral y profilaxis pre o
postexposicin con el Servicio de Infecciones.
En caso de sospecha de infeccin se solicitar una carga viral, que puede evitar los falsos
negativos de la serologa por el perodo ventana.
En parejas serodiscordantes con uso irregular de preservativo se realizar una serologa urgente
de VIH (test rpido o ELISA inmediato, segn disponibilidad) en el momento del parto, para
descartar primoinfecciones periparto. Para disminuir el periodo ventana de la serologa, debe
valorarse solicitar tambin una carga viral (especificarlo en notas interprofesionales cuando se
considere indicado solicitarlo) y contactar con microbiologa (Dr.Martnez, extensin 5522 en Seu
Clnic o Dra.Muoz en Seu HSJD, extensin 70831) para tener el resultado de la CV en
aproximadamente 24-48 horas. Los resultados de estas pruebas deben ser valorados durante el
ingreso; si no estn disponibles al alta, debe recitarse a la paciente lo antes posible para valorar
el resultado.
2.2.
Diagnstico VIH durante el parto/posparto inmediato:
Se ofrecer la realizacin de una serologa de VIH (test rpido o ELISA inmediato, segn
disponibilidad) a toda gestante que llegue en trabajo de parto o en el posparto inmediato, sin una
serologa de VIH previa durante el transcurso de la gestacin.
Las serologas urgentes deben confirmarse posteriormente por una determinacin de ELISA
convencional y Western-blot.
Ante un test positivo intraparto se actuar con la mayor celeridad posible, para disminuir el riesgo de
TV: Administracin de antirretrovirales intraparto y cesrea electiva (ver apartado 5.2)
Una vez producido el parto se completar la evaluacin diagnstica de la paciente, se programarn
los controles mdicos posteriores y se proporcionar apoyo psicosocial.
2.3.
Informacin adecuada a la gestante
Toda gestante infectada por el VIH debe ser informada sobre la eficacia de las medidas preventivas
de la TV. La embarazada debe conocer tanto los aspectos beneficiosos del tratamiento (reduccin de
la carga viral y por consiguiente del riesgo de TV) como las posibles repercusiones sobre el embarazo
y, a largo plazo, sobre el recin nacido. Debe ser informada sobre la posible toxicidad materna o fetal
del tratamiento ARV as como de las posibles complicaciones obsttricas, principalmente la
prematuridad, preeclampsia, CIR o muerte fetal.
En cuanto a la interrupcin de la gestacin, en nuestro pas, por el momento, cualquier mujer puede
solicitar la interrupcin del embarazo antes de las 14 semanas. Entre las 14 y las 22 semanas de
gestacin, podra considerarse la interrupcin legal del embarazo por causas mdicas relacionadas
con el VIH (enfermedad materna avanzada, comorbilidades) o por otras enfermedades maternas
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graves. Dado el bajo riesgo de infeccin fetal con las medidas actuales de prevencin de la
transmisin vertical, la infeccin VIH, por si sla, no justificara la indicacin de interrupcin de la
gestacin. Debe informarse tambin sobre las medidas de prevencin para evitar la transmisin
horizontal y aconsejarse su uso. Debe recomendarse el estudio serolgico a la/las parejas sexuales
de la paciente en su CAP de referencia.
3. MANEJO DE LA GESTACIN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH
Las gestantes infectadas por el VIH debern ser atendidas durante el embarazo, parto y posparto por
un equipo multidisciplinar: especialista en medicina materno-fetal, infectlogo o especialista en
medicina interna, pediatra...
3.1. Control gestacional
3.1.1.
-
Historia clnica:
Fecha de diagnstico, motivo de diagnstico y mecanismo de transmisin. Si procede,

historia de consumo de txicos, anterior o actual as como evaluacin de necesidad de
soporte social o psiquitrico, especialmente si existe consumo de txicos. Derivacin a
los profesionales correspondientes si procede.
Evaluacin clnica: estadiaje clnico. Antecedente de infecciones oportunistas (ANEXO 1)
Historia de uso de ARV, anterior y actual (estudio de resistencias, antecedentes de

toxicidad por ARV). En gestantes no controladas en HCP, se solicitar un informe de su
infectlogo de referencia (ANEXO 2)
3.1.2.
-
Exploraciones complementarias (Ver FIGURA 1):
Citologa cervico-vaginal < 1 ao. Se realizar en medio lquido si es posible por la

posibilidad de determinar HPV a posteriori. En caso de alteracin, remitir a la Unidad de
Patologa Cervical para valoracin y seguimiento.
Cultivos:
-
Cultivos ETS para descartar enfermedades de transmisin sexual que puedan

aumentar el riesgo de TV (detallados en ANEXO 3). Se realizarn en la 1 visita
en pacientes de riesgo y a todas las gestantes entre las 28-30 semanas.
Tincin de Gram vaginal (screening de vaginosis bacteriana) y urinocultivo a las

12-16 semanas, debido al mayor riesgo de prematuridad en estas pacientes. Si la
tincin de Gram vaginal confirma el diagnstico de vaginosis bacteriana (segn
criterios de Nugent) se realizar tratamiento con clindamicina 300 mg/12 horas
va oral durante 5 das.
Determinaciones analticas:
-
Hemograma y bioqumica con perfil heptico trimestral. Realizar control tambin

al mes de inicio del tratamiento ARV.
Realizar ratio proteinas/creatinina en orina fresca de 1 hora matutina (normal

<0.265mg/mg <30 mg/mmol) trimestral, debido al aumento de incidencia de
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preeclampsia en este subgrupo de pacientes. Si ratio alterado o TA > 140/90,

solicitar proteinuria de 24horas.
-
Determinacin de la carga viral (CV) del VIH en plasma:

o
Con analtica de 1er y 2 trimestre
Entre las 34-36 semanas para establecer la opcin a un parto por

va vaginal.
o
-
En el momento del parto o inmediatamente posterior.
Recuento de linfocitos T CD4+:

o
En el 1er control analtico.
Entre las 34-36 semanas.
Cuando se considere indicado por sospecha de infecciones

oportunistas, o mal cumplimiento del tratamiento.
Estudio de resistencias y HLA-B*5701 si la paciente es naive o de resistencias y

tropismo viral si est en fracaso virolgico.
Determinacin de serologas habituales (HbsAg, Lues, Toxoplasma, Rubeola) y

VHC. En gestantes con inmunosupresin severa, valorar realizar carga viral VHB
y VHC, para descartar hepatitis oculta.
Comprobacin de inmunidad respecto VHB (HBsAc y HBcAc) y VHA.
Cribado de diabetes gestacional en el primer trimestre en pacientes tratadas con

inhibidores de proteasa o en presencia de otros factores de riesgo (FR).
Si existe indicacin de procedimiento invasivo valorar de forma individualizada los

riesgos-beneficios y siempre realizarlo bajo tratamiento ARV combinado (TARVc) y
preferiblemente con CV indetectable (Ver apartado 3.1.3).
Control ecogrfico:
-
Control ecogrfico habitual
Valoracin de longitud cervical en la ecografa de 2 trimestre, debido al mayor

riesgo de parto prematuro.
Ecografa +/- Doppler alrededor de las 28 semanas para control de crecimiento,

debido al aumento de incidencia de CIR en este subgrupo de gestantes.
Ecocardiografa funcional: El tratamiento antirretroviral, especialmente los

inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesido puede asociarse a
disfuncin cardiaca, por lo que se considera su realizacin en nuestro centro. La
edad gestacional ptima para realizar la ecocardiografa funcional es entre las
28-32 semanas
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Figura 1. Control gestacional especfico en mujeres infectadas por VIH
3.1.3.
Diagnstico prenatal/procedimientos invasivos:
Para el cribado de anomalas cromosmicas en la gestante VIH se realizar el mejor test

disponible en funcin de la edad gestacional. En caso de resultar el test de cribado de alto
riesgo, debe informarse de los riesgos y beneficios de la realizacin de un test invasivo.
No realizar el procedimiento invasivo en ausencia de resultado serolgico (VHC, HbsAg).
- Realizar el procedimiento bajo tratamiento ARV combinado e, idealmente, con una CV
indetectable.
- Evitar atravesar la placenta durante el procedimiento. Si no es posible, demorar el
procedimiento.
- No debe realizarse una biopsia corial por el mayor riesgo terico de transmisin.
En caso de ciruga fetal, valorar el riesgo-beneficio del procedimiento y hacerlo siempre bajo
tratamiento ARV combinado e, idealmente, con una CV indetectable.
3.1.4.
-
Tratamiento:
Remitir a la paciente a infectlogo de referencia para iniciar o ajustar el tratamiento

antirretroviral segn las recomendaciones generales para el adulto infectado, adecuado
para cada paciente y teniendo en cuenta aspectos especficos obsttricos (Ver apartado
4).
Suplementar con cido flico 5mg (Acfol) en las mujeres en tratamiento ARV.
Suplementar con Fe segn los parmetros analticos.
Realizar profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4<200 cel/mm : trimetropin-
sulfametoxazol 160-800 mg/da 3 das por semana. Se puede utilizar pentamidina en
aerosol (300mg al mes) si la serologa para toxoplasma es negativa o la paciente es

alrgica a las sulfamidas.
-
Actualizacin de vacunas (Ver protocolo de Vacunas y Embarazo), teniendo en cuenta

que las recomendaciones son las mismas que en mujeres no infectadas por el VIH y,
adems:
o
Vacunacin antineumoccica 23-valente en pacientes que no hayan recibido

nunca la vacunacin. De eleccin a partir de las 14 semanas.
Vacunacin hepatitis B en pacientes no vacunadas y previa comprobacin de

ausencia de inmunidad (Ac AntiHBc y Ac AntiHBs negativos). De eleccin a partir
de las 14 semanas. La pauta recomendada en estas pacientes incluye una mayor
dosis (HBvaxpro 40 mcg en vez de HBvaxpro 10 mcg y 4 dosis en vez de 3
(pauta 0-1-2-6/12 meses).
Vacunacin hepatitis A en pacientes con ausencia de inmunidad comprobada. De

eleccin a partir de las 14 semanas.
Para evitar incrementos pasajeros de la carga viral (blips) atribuibles a

fenmenos inmunolgicos y que se han descrito despus de la administracin de
cualquier vacuna, es importante recordar que entre la administracin de la
vacuna y la determinacin de la carga viral debe de transcurrir un mnimo de 4
semanas.
Evaluacin sobre TBC: La infeccin por VIH es indicacin de estudio PPD. En aquellas
gestantes sin otros factores de riesgo o comorbilidades que no tengan estudio previo,
puede realizarse en la cuarentena. Si existen otros factores de riesgo, se realizar
durante la gestacin. Los resultados positivos se remitirn al servicio de infecciones para
descartar TBC activa y valorar la necesidad de tratamiento. La prueba de cribado de
eleccin ser el PPD excepto en las siguientes situaciones:
o
Vacuna BCG previa: Realizar IGRA-QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis,

Carnegie, Australia) dado el mayor riesgo de falsos positivos del PPD.
Inmunosupresin severa (linfocitos T CD4+ < 200cels/mm3): Realizar IGRAELISpot (TSPOT.TB, Oxford Immunotec, Oxford, UK), dado el mayor riesgo de
falsos negativos del PPD.
4. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL en la GESTACIN:
4.1. Consideraciones generales:

Las indicaciones de tratamiento por el beneficio de la salud materna son las mismas que para las
mujeres adultas no gestantes. El tratamiento antirretroviral durante la gestacin est indicado en
todos los casos para prevenir la transmisin vertical, independientemente del valor de CV. El objetivo
es conseguir una CV indetectable persistente.
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El tratamiento de eleccin en el embarazo es el tratamiento ARV combinado. El tipo de tratamiento y

el momento de inicio pueden variar segn las caractersticas de la paciente:
4.2. Pautas de tratamiento:
Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reduccin de la
transmisin vertical y que presente un menor potencial txico y teratgeno.
- La zidovudina debera estar incluida en el la pauta de tratamiento ARV combinado, siempre que no
exista resistencia a la misma o en pacientes con anemia grave de base.
- Las pautas ms estandards de tratamiento incluyen el uso de 2 inhibidores de transcriptasa inversa
anlogos de nuclesido + 1 Inhibidor de proteasa. En el anexo 4 se detallan los frmacos ms
recomendados.
- No se recomienda iniciar tratamiento con Nevirapina en gestantes con recuentos de CD4 superiores
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a 250/ mm por su potencial hepatotoxicidad. En pacientes ya tratadas con nevirapina no debe

suspenderse.
- El efavirenz es un frmaco categora D de la FDA y por tanto est contraindicado en el 1er trimestre
por su potencial efecto teratgeno. Se recomienda sustituirlo preconcepcionalmente o al conocer
gestacin. De todos modos, estudios recientes no muestran un incremento de los defectos congnitos
previamente descritos. A partir de las 6-8 semanas de gestacin, puesto que el perodo de
organognesis ya ha tenido lugar, puede considerarse la opcin de mantenerlo durante la gestacin.
En cualquier caso, su exposicin preconcepcional o durante el primer trimestre de gestacin no
justifica una interrupcin de la gestacin.
- Debe procurarse la mnima toxicidad posible tanto para la madre como para el feto y el recin
nacido (Anexo 4B). No se recomiendan la combinacin d4T (estavudina) + ddI (didanosina), ni los
frmacos con los que se tiene escasa experiencia (Anexo 4).
- Deben considerarse las variaciones farmacocinticas que se producen durante el embarazo,
especialmente de los inhibidores de proteasa.
- En gestantes con diagnstico tardo y niveles elevados de carga viral, puede valorarse el uso de
Raltegravir dentro de la pauta de tratamiento antirretroviral dado su buen paso transplacentario y el
rpido descenso de la carga viral que produce.
- La monoterapia con zidovudina (ZDV o AZT) a partir de las 20-28 semanas (+ cesrea electiva) es
menos eficaz en la prevencin de la transmisin vertical. Por tanto, no se recomienda.
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4.3. Momento de inicio:
NO suspender tto
Mantener misma pauta en general pero:
- Evitar Efavirenz 1erT
- Modificar Fs con < experiencia en
gestacin
TRATAMIENTO
ARV combinado
al inicio de la
gestacin?
NO
Iniciar TARVc lo
antes posible
(incluso 1erT)
NO
Iniciar TARVc
> 12-14 sem
Criterios maternos de
tratamiento?
4.4. Toxicidad tratamiento antirretroviral:

Los frmacos antiretrovirales, se asocian a diversos efectos adversos: mielopata, miopata,
neuropata perifrica, trastornos metablicos, efectos sobre el sistema reproductivo e inmunolgico,
efectos mutagnicos y carcinognicos. El uso de tratamiento ARV se ha asociado a diversos efectos
adversos tanto en la madre como en el feto; anemia, diabetes gestacional, preeclampsia, muerte fetal
intratero y retraso del crecimiento intrauterino.
- Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos (ITIAN): Atraviesan la placenta pero no han
demostrado ser teratognicos en animales a dosis similares a las utilizadas en humanos. Muestran
afinidad por la DNA polimerasa mitocondrial y una de las complicaciones ms graves descritas es la
toxicidad mitocondrial (potencialmente mortal), manifestndose como miopata, mielotoxicidad,
cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica, pancreatitis o esteatosis heptica. Algunos de estos
sntomas pueden manifestarse de forma semejante a algunos cuadros clnicos graves propios del
embarazo, como el Sndrome de HELLP o la esteatosis heptica. La acidosis lctica y la esteatosis
heptica, son problemas poco frecuentes pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad. Esta
toxicidad es, potencialmente ms grave en la gestante, y
se caracteriza por ser reversible al
interrumpir el tratamiento y por aparecer en tratamientos de ms de 6 meses de duracin, sobretodo

en el tercer trimestre de gestacin y cuando se asocian dos ITIAN. La zidovudina se asocia tambin a
toxicidad hematolgica, con riesgo de anemia macroctica tanto en la madre como en el recin
nacido. Las pacientes tratadas con ITIAN deben ser monitorizadas de manera estricta durante toda la
gestacin (funcin heptica, lipasa y cido lctico), ms an, cuando presenten sintomatologa propia
de la gestacin de forma ms acusada (nauseas, vmitos, malestar general...).
- Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (ITINN): el efavirenz est clasificado

como grupo D de la FDA basado en estudios que mostraban efectos teratognicos en
animales/humanos (anencefalia, anoftalmia, labio leporino) y por tanto est contraindicado su uso
durante el primer trimestre de gestacin. De todos modos, estudios ms recientes no muestran un
incremento de los defectos congnitos previamente descritos. El efecto secundario ms frecuente de
este grupo de frmacos es el rash cutneo. La nevirapina puede producir cuadros de hepatotoxicidad
que pueden llegar a ser de extrema gravedad, ms frecuentemente en mujeres y de forma especial
en las embarazadas (13-29%). Las complicaciones suelen aparecer en las primeras 6-8 semanas de
inicio de tratamiento y parecen ser ms frecuentes en pacientes con CD4 250 cel/mm3 .
- Inhibidores de las proteasas (IP): tienen un paso transplacentario mnimo y no parecen tener
efectos teratgenos. Se asocian a alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y
resistencia a la insulina en adultos no gestantes. Pueden incrementar el riesgo de diabetes
gestacional, a pesar de existir datos controvertidos al respecto.
- Inhibidores de la fusin (IF): No hay evidencia de teratogenicidad en animales, y no hay estudios
en humanos. Paso transplacentario mnimo en el caso de Enfuvirtide y desconocido con Maraviroc.
No hay experiencia suficiente para recomendar su uso en la gestacin.
- Inhibidores de la integrasa: Raltegravir tiene un elevado paso transplacentario y es un frmaco
muy eficaz, consiguiendo un rpido descenso de la carga viral.
4.5.
Estudio de resistencias
Se ha demostrado que mujeres con cepas resistentes a la AZT tienen cinco veces ms riesgo de
transmisin vertical del VIH y este factor es independiente de la carga viral. Se recomienda el estudio
de resistencias en mujeres embarazadas no tratadas previamente con antirretrovirales, en la infeccin
aguda por VIH y en todos los casos de fracaso de tratamiento.
5. Actuacin DURANTE EL PARTO EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH
El parto es el perodo en el que se producen la mayor parte de los casos de transmisin maternofetal,
aunque el mecanismo exacto por el que se produce no se ha identificado (microtransfusiones
sanguneas, ascenso de virus a travs de la vagina y crvix, absorcin del virus a travs del tracto
digestivo). Por ello, en el momento del parto es esencial la aplicacin de medidas teraputicas y
profilcticas de la TV.
El factor aislado que mejor predice la TV es la CV materna. Por ello, las principales intervenciones
irn dirigidas a la disminucin de la CV y a la planificacin del modo del parto.
Debe establecerse la va de parto ms adecuada en cada caso, de forma que se garantice el mnimo
riesgo de transmisin vertical del VIH y la mnima morbilidad materna y fetal. La decisin debe
implicar a la madre y al equipo mdico, teniendo en cuenta la carga viral a las 34-36 semanas, la
eficacia de la cesrea electiva en la prevencin de la TV, el uso de la terapia combinada durante el
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embarazo y los deseos de la paciente. Se tendrn en cuenta las condiciones cervicales y la integridad
de las membranas amniticas.
5.1. Parto vaginal
Se considerar la opcin al parto vaginal si se cumplen TODOS los siguientes criterios:
Tratamiento antirretroviral combinado (triple terapia) durante la gestacin
Viremia indetectable (entre las 34-36 semanas). El punto de corte de CV indetectable puede
variar segn la tcnica de deteccin, siendo habitualmente < 50cop/ml. Con la tcnica usada
actualmente en Sede Hospital Clnic es < 37 copias/ml y < 20copias/ml en sede HSJD.
Buen control gestacional y correcto cumplimiento teraputico.
Edad gestacional 34 semanas. En partos 34-36s asegurar tener resultado de CV

indetectable del 3er trimestre. Si existe riesgo de parto prematuro, puede contactarse con
microbiologa (Dr.Martnez en Seu Clnic, extensin 5522, Dra.Muoz en Seu HSJD,
extensin 70831) para tener el resultado de la CV en aproximadamente 48 horas.
En estos casos, si hay opcin a parto vaginal en gestantes A TRMINO, el tratamiento intraparto con
Zidovudina no est indicado ya que no ha demostrado una disminucin adicional del riesgo de TV. La
paciente NO debe suspender su tratamiento antirretroviral combinado durante el parto.
La induccin del parto no est contraindicada pero debe limitarse a casos con pronstico favorable de
parto (por condiciones cervicales, paridad, peso fetal estimado), y siempre que se cumplan el resto
de criterios para el parto vaginal. La decisin deber ser tomada conjuntamente con la gestante. El
mtodo de induccin de eleccin es el uso de prostaglandinas, con la menor manipulacin cervical
posible (misoprostol oral o Propess segn los mismos criterios del protocolo de Induccin del
parto). No se recomienda el uso de sonda de Foley como mtodo de induccin mecnica. La
amniorrexis artificial debe evitarse en estas pacientes.
- En caso de amniorrexis a trmino, se indicar una estimulacin inmediata con oxitocina si se
cumplen los restantes criterios para el parto vaginal. Si el pronstico de parto es muy
desfavorable (por Bishop desfavorable, paridad, peso fetal estimado, cesrea previa) se
indicar una cesrea.
- Gestacin cronolgicamente prolongada. Por tratarse de una gestacin de riesgo y por el
mayor riesgo de muerte fetal descrita en estas pacientes, se indicar la finalizacin a las
41.0+/-2.
- Patologa materna o fetal (CIR, Preeclampsia): Se recomienda realizar una cesrea
electiva excepto en casos seleccionados de buen pronstico de parto vaginal rpido.
Durante el parto vaginal se aplicarn las siguientes medidas con el fin de minimizar el riesgo de TV:
Direccin mdica del parto para conseguir una progresin adecuada, evitando partos largos o
estacionamiento.
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Evitar en lo posible las maniobras invasivas durante el parto (amniorrexis artificial, parto
instrumental, episiotoma).
o
Mantener las membranas ntegras tanto tiempo como sea posible.
En caso de necesidad de parto instrumentado, se recomienda el uso de esptulas o

frceps antes que vacuum, por su menor riesgo de traumatismo fetal. Deben evitarse los
frceps rotadores.
Estn formalmente contraindicadas la monitorizacin intraparto invasiva y la realizacin

de bioqumica en sangre de calota fetal.
Lavar inmediatamente tras el parto al recin nacido y siempre antes de administrar medicacin
parenteral.
En caso de atona uterina, debe evitarse el uso de Methergin en pacientes tratadas con
inhibidores de proteasa o Efavirenz, debido a un riesgo de vasoconstriccin excesiva por
inhibicin del CYP3A4.
5.2. Cesrea
Las indicaciones de cesrea son las siguientes:
Viremia detectable o CV desconocida.
No tratamiento antirretroviral combinado.
Diagnstico de infeccin VIH periparto o en 3er trimestre.
Edad gestacional <34 semanas.
Induccin del parto no recomendada por pronstico desfavorable de parto vaginal.
No aceptacin de parto vaginal por parte de la paciente.
Presentacin no ceflica. No se recomienda la versin externa en estos casos.
No progresin adecuada del parto, especialmente en casos de amniorrexis prolongada.
Monitorizacin patolgica o sospechosa con indicacin de pH de calota fetal.
Otras indicaciones obsttricas.
En caso de cesrea electiva se programar:
A las 38 semanas si la indicacin es la propia infeccin del VIH, por el riesgo ms elevado de TV
si inicia dinmica uterina o se produce una amniorrexis espontnea. En estos casos se
administrar siempre zidovudina endovenosa profilctica 4 horas antes de la intervencin
quirrgica.
A las 39 semanas en mujeres en tratamiento ARV combinado, con buen control y CV

indetectable, e indicacin por razones obsttricas o decisin materna, para evitar el riesgo de
distrs respiratorio neonatal. En estos casos el tratamiento intraparto con Zidovudina no est
indicado ya que no ha demostrado una disminucin adicional del riesgo de TV.
Dado el incremento de la morbilidad post cesrea en estas pacientes, se administrar siempre

profilaxis antibitica despus de pinzar el cordn umbilical.
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5.3. Tratamiento antirretroviral durante el parto vaginal o la cesrea:
Tratamiento antirretroviral combinado va oral: Mantenerlo intraparto
ZIDOVUDINA IV profilctica: Aadir zidovudina IV profilctica intraparto lo ms precozmente

posible (pauta ACTG 076: 2mg/kg inicial + 1 mg/Kg/h hasta ligar el cordn del recin nacido, Ver
ANEXO 5) en caso de:
o
Cesrea cuya indicacin es la propia infeccin del VIH
Viremia detectable o CV desconocida.
No tratamiento antirretroviral combinado.
Diagnstico de infeccin VIH periparto o en 3er trimestre.
Edad gestacional < 34 semanas
Gestantes de < 37 semanas con opcin a parto vaginal (34.0 36.6 semanas)
Cuando se administre ZDV IV intraparto debe tenerse en cuenta las siguientes

consideraciones:
-
En caso de cesrea electiva iniciar la administracin de zidovudina EV 4 horas antes de

la intervencin quirrgica.
En caso de cesrea en curso de parto por indicacin de VIH, si no se ha administrado

parcial o totalmente la profilaxis con AZT IV, especialmente en aquellas pacientes sin
tratamiento ARV combinado y/o CV >1000copias/mL, se valorar la administracin de
tocolisis.
En ningn caso se aumentar la velocidad de perfusin EV.
No suspender el tratamiento ARV oral (excepto la zidovudina oral).
En caso de resistencia conocida a la ZDV est indicado igualmente el tratamiento con

ZDV endovenosa intraparto.
El tratamiento profilctico aadido con Zidovudina IV en caso de CV indetectable y TARVc no ha

demostrado aportar un beneficio aadido a la prevencin de la transmisin vertical.
En situaciones lmites o dudosas que puedan no estar contempladas en el presente protocolo, es
preferible la administracin de zidovudina ev intraparto.
ZIDOVUDINA IV + NEVIRAPINA 200mg VO

o
En caso de DIAGNSTICO INTRAPARTO o en ausencia de tratamiento ARV durante la

gestacin (Ver figura 2).
En gestantes pretrmino no tratadas o con carga viral detectable, y especialmente por debajo
de 32 semanas, administrar nevirapina en dosis nica a la madre al menos 2 horas antes de
la cesrea con el objetivo de conseguir buenos niveles de nevirapina en el recin nacido
gracias al paso transplacentario.
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Si Diagnstico
INTRAPARTO:
ZIDOVUDINA
Pauta ACTG 076 EV, mnimo 4 h antes cesrea
TRATAMIENTO
INTRAPARTO
NEVIRAPINA
200mg DU VO, mnimo 2h antes de la cesrea
LAMIVUDINA
ZIDOVUDINA
150mg/12horas VO una vez iniciada NVP
CESREA
+
TRATAMIENTO
POSPARTO
(COMBIVIR) 300/150mg 1comp/12horas 7 das,

para evitar resistencias a NVP
LAMIVUDINA
Interconsulta infecciones (Dra. Lonc, ext 5574, 3415) antes del alta
para valorar la indicacin de continuar con tratamiento ARV
combinado e iniciar el seguimiento de la infeccin
Figura 2. Protocolo de actuacin en diagnstico VIH intraparto o sin tratamiento durante

la gestacin
6. AMENAZA DE PARTO PREMATURO / ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
Se han observado tasas significativamente ms altas de prematuridad en las gestantes infectadas por
el VIH. La APP y la RPM son situaciones que incrementan el riesgo de TV. Estudios realizados antes
de la utilizacin del tratamiento combinado encontraron una relacin entre la duracin de la rotura de
bolsa y la TV, sobretodo si el tiempo de rotura es superior a cuatro horas. El riesgo de TV aumentaba
en un 2% por cada hora que la bolsa permanece rota, en mujeres con menos de 24 horas de RPM. El
riesgo de TV es mucho menor en aquellas gestantes en tratamiento antirretroviral combinado con
buen control de carga viral y aunque los datos reportados en la literatura son escasos, el riesgo de TV
no parece asociado a la RPM en este contexto.
Para el diagnstico y tratamiento de la APP y la RPM se seguirn globalmente las pautas habituales
para la gestante no infectada. Valorar el riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnstica para
descartar infeccin intraamnitica. El procediminiento invasivo se limitar a casos con sospecha
clnica de infeccin.
6.1.
Manejo de la APP en la gestante infectada por el VIH:
- En caso de riesgo de parto elevado en gestantes de < 37 semanas, se administrar, zidovudina

intravenosa profilctica segn protocolo (2 mg/Kg/hora durante la primera hora seguida de
1mg/Kg/hora) durante un total de 24 horas como mximo. La administracin EV de AZT se asocia a
elevada toxicidad por lo que su uso debe restringirse a periodos breves, cuando el riesgo de parto
sea elevado. Si cediera antes la DU se suspender el tratamiento con zidovudina intravenosa.
- La va del parto ser la cesrea en gestaciones de < 34 semanas. En gestaciones 34 semanas,
puede optarse a parto vaginal si se cumplen el resto de criterios descritos en el punto 5.1.
- En gestaciones 34 semanas asegurar tener resultado de CV indetectable del 3er trimestre o
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solicitarla al ingreso y contactar con microbiologa (Dr.Martnez, extensin 5522 en Seu Clnic o
Dra.Muoz en Seu HSJD, extensin 70831) para tener el resultado de la CV en aproximadamente 48
horas.
6.2.
Manejo de la RPM en la gestante infectada por el VIH:
El manejo de la RPM en la gestante infectada por el VIH es complejo puesto que debe valorarse el
riesgo de transmisin vertical adems de los riesgos asociados a la RPM y a la prematuridad. En
todos los casos debe intentar optimizarse al mximo el control virolgico, asegurando un tratamiento
ARV combinado efectivo que mantenga una CV indetectable. En aquellas mujeres no tratadas en el
momento de la RPM debe iniciarse el TARVc sin demora. En caso de control subptimo de la
infeccin o de CV detectable el riesgo de TV puede ser mayor. Es por ello que el manejo deber
individualizarse
segn
la
edad
gestacional,
el
riesgo
de
TV.
Segn la edad gestacional de la RPM podemos plantear las diferentes opciones que se resumen en
la Tabla 1:
Zidovudin
a EV
CONDUCTA
VA DE PARTO
Informar del riesgo de TV

< 24
incierto. Posibilidad de
semanas
finalizacin activa/interrupcin
Vaginal
de la gestacin
- De eleccin: Cesrea
Manejo conservador. Valorar

24 32
segn edad gestacional, estado
semanas
materno y fetal, situacin

virolgica y tratamiento ARV.
- 24-26 sem:
considerar parto
S
Iniciar/mantener
vaginal si condiciones
obsttricas avanzadas.
tratamiento
- < 34 sem: Cesrea
antirretroviral
32 34.6
semanas
Finalizacin de la gestacin
combinado y
previa maduracin pulmonar
optimizar control
fetal
virolgico
- 34 sem: Parto
vaginal si cumple
S
criterios (TARV, CV
indetectable,
pronstico favorable)
- <37 sem:
> 35
semanas
Finalizacin de la gestacin
Parto vaginal si cumple
- 37sem:
criterios (TARV, CV
No en caso
indetectable,
de TARVc,
pronstico favorable)
CV indetect
Tabla 1: Conducta a seguir en caso de RPM en funcin de la edad gestacional
En todos los casos de APP y RPM de < 37 semanas, debe administrarse profilaxis AZT endovenosa
en el momento del parto segn protocolo.
En gestantes pretrmino no tratadas o con carga viral detectable, y especialmente por debajo de 32
semanas, administrar nevirapina 200mg VO en dosis nica a la madre al menos 2 horas antes de la
cesrea con el objetivo de conseguir buenos niveles de nevirapina en el recin nacido gracias al paso
transplacentario.
7. CONTROL POSPARTO
7.1. Posparto inmediato

-
Realizar control analtico: hemograma, bioqumica con perfil heptico.
Determinar la CV plasmtica materna si no se ha realizado al ingreso. No es necesaria la

determinacin de linfocitos T CD4+.
Mantener la misma pauta de tratamiento ARV combinado hasta valoracin por el infectlogo
de referencia. Debe insistirse en la importancia del cumplimiento ya que la adherencia al
tratamiento puede disminuir en el posparto. A menudo se modifican o simplifican pautas y
slo en casos seleccionados, tras valoracin con su infectlogo, se suspende el tratamiento
antirretroviral.
En mujeres no inmunes a Rubeola, administrar 1 dosis de vacuna Triple vrica slo si la

situacin inmunolgica es correcta (CD4 persistentes > 200cls/l).
7.2. Lactancia
El riesgo aadido de adquirir la infeccin mediante la lactancia materna es de aproximadamente
el 16%.
En nuestro medio la lactancia materna est contraindicada en todos los casos, por lo que se
proceder a su inhibicin segn pauta habitual.
7.3. Cuarentena:
-
Control cuarentena en dispensario de infecciones perinatales.
Aconsejar contracepcin efectiva, teniendo en cuenta el riesgo de transmisin horizontal en

parejas serodiscordantes.
Remitir a infectlogo de referencia.
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8. SEGUIMIENTO NEONATAL (ver protocolo de Pediatra):
8.1. Profilaxis de la Transmisin vertical durante el periodo neonatal:

8.1.1. Lactancia artificial. La lactancia materna est contraindicada en todos los neonatos
expuestos al VIH.
8.1.2. El rgimen de profilaxis antirretroviral a administrar al neonato viene determinado por el
riesgo de transmisin vertical (TV) de la infeccin VIH que exista, lo cual depender
fundamentalmente de la carga viral de la madre. La profilaxis postnatal ha demostrado ser
efectiva, an en aquellos casos en los que no han podido aplicarse las medidas de
prevencin de la transmisin vertical durante el embarazo y/o parto.
o
Monoterapia con ZDV ( Retrovir , Zidovudina solucin): Los hijos de madres que
hayan recibido TAR durante el embarazo y tengan carga viral no detectable en el parto y
sin otros factores de riesgo (bolsa rota prolongada, sangrado importante) recibirn
monoterapia con ZDV durante 4 semanas. Tambin recibirn monoterapia los neonatos
prematuros de EG <36 semanas. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, durante
las primeras 12 horas y siempre antes de las 72 horas de vida.
ZDV, zidovudina solucin o Retrovir /Zidovudina sol.(10 mg/ml):
En neonatos de EG> 35 semanas: 4 mg/Kg cada 12 horas (8mg/kg/da),

durante 4 semanas.
En prematuros de EG entre 30 y <35 semanas: 2 mg/kg cada 12 horas las

primeras 2 semanas, seguidas de 2 mg/Kg cada 8 horas hasta completar las
4 semanas de tratamiento.
En prematuros de EG<30 semanas: 2 mg/kg cada 12 horas durante 4

semanas.
En nios que no toleren la va oral puede utilizarse la formulacin endovenosa a

razn de 2/3 de la dosis utilizada por va oral, con los mismos intervalos.
En caso de resistencia materna conocida a la ZDV se valorar la pauta antirretroviral
neonatal por el equipo peditrico especializado en VIH.
o
Triple terapia. Debe ofrecerse triple terapia a los recin nacidos hijos de madres que no
han recibido TAR durante el embarazo, o que la hayan
recibido tardamente (<4
semanas antes del parto, tiempo insuficiente para alcanzar carga viral no detectable), o
que por cualquier otro motivo tengan una carga viral detectable en el parto, siempre que
su edad gestacional sea >36 semanas. La pauta indicada es:
ZDV, zidovudina solucin o Retrovir /Zidovudina : 8 mg/Kg/da repartido cada

12 horas 4 semanas +
Lamivudina solucin (Epivi: 10 mg/ml): 4 mg/Kg/da , repartida cada 12

horas durante 4 semanas +
Nevirapina (Viramune: 10 mg/ml): una dosis de 4 mg/Kg antes de las 48

horas, una 2 dosis a las 48 horas de la primera y una 3 dosis a las 96 horas
de la segunda. Puede optarse por dosis fija de 8 mg en los neonatos de peso
inferior a 2 kg y 12 mg en aquellos cuyo peso sea 2Kg. Puede utilizarse
tambin otra pauta que supone la administracin de nevirapina diaria durante
los primeros 7 das a la dosis de 2 mg/Kg, y del da 7 a 14 de vida a razn de
4 mg/Kg en dosis nica por va oral. En caso de que la madre haya recibido
nevirapina durante el embarazo, la dosis inicial de este frmaco ser de 4
mg/Kg y da a partir de las 48 horas y durante las primeras dos semanas.
8.2. Seguimiento de los RN expuestos al VIH (ver anexo 6):

Es absolutamente necesario para adecuar al peso los antirretrovirales utilizados en la
profilaxis durante las 4 semanas de vida as como para descartar/confirmar el diagnstico de
la infeccin VIH de forma precoz. Los recin nacidos expuestos al VIH que se infectan deben
iniciar de forma precoz tratamiento antirretroviral.
Diagnstico: Para el diagnstico de infeccin VIH en el recin nacido y en el lactante

deben utilizarse tcnicas de biologa molecular tales como la determinacin del genoma
del VIH por PCR en clulas mononucleadas de sangre perifrica o del RNA del virus en
plasma. Las tcnicas serolgicas basadas en determinacin de anticuerpos IgG frente al
VIH (ELISA, Western blot e immunofluorescencia) no sn tiles debido al paso
transplacentario de anticuerpos maternos, que pueden persistir hasta los 18 meses de
vida.
Dado que al menos la mitad de nios se infectan en el momento del parto, la
determinacin del genoma del VIH puede resultar negativa en las primeras 48 horas de
vida (cuando resulta positiva indica infeccin prenatal), por lo que deber repetirse entre
las 2-3 semanas de vida (sensibildad 95%) y las 6-8 semanas (dos semanas despus de
interrumpir la profilaxis) y 4 meses. Para descartar la infeccin por VIH en el nio menor
de 18 meses, se requieren al menos 2 PCR de RNA y/o DNA de VIH en determinaciones
diferentes, obtenidas despus de las 4 semanas de vida y al menos una de ellas a los 4
ms meses de edad. Se recomienda adems confirmar la ausencia de infeccin mediante
la comprobacin de la desaparicin de anticuerpos.
Los controles analticos recomendados para estudio de la infeccin VIH y descartar toxicidad
se detallan en el anexo 6.
El seguimiento de los recin nacidos expuestos al VIH es necesario para identificar posibles
efectos secundarios a corto, medio y largo plazo de la exposicin intrauterina y perinatal a los
ARV, cuyo beneficio es indudable pero cuya seguridad durante la gestacin no ha podido ser
garantizada.
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9. PLANIFICACIN FAMILIAR:
Aunque la fertilidad puede estar reducida en mujeres infectadas por el VIH, este colectivo de
pacientes deben utilizar sistemas contraceptivos eficaces. Los internistas/infectlogos deben estar
informados sobre la necesidad de plantear este aspecto durante la asistencia del paciente infectado
por el VIH.
Mtodos de barrera: El preservativo masculino es un mtodo de planificacin eficaz y que

adems previene la transmisin horizontal del VIH y de otras ETS cuando se utiliza
correctamente, por lo que es el mtodo de eleccin aislado o asociado a otros mtodos
(proteccin dual). El uso de espermicidas est contraindicado ya que puede aumentar la
transmisin del virus. No se recomienda el uso del diafragma por su menor eficacia
anticonceptiva y porque no previene la transmisin horizontal.
Anticoncepcin hormonal: Aunque todos los mtodos hormonales de estroprogestgenos y

gestgenos pueden usarse en el VIH, los niveles de estrgenos y progesterona pueden estar
alterados por el tratamiento antirretroviral. Por este motivo, se recomienda utilizar un mtodo
anticonceptivo adicional en la mayora de casos. Es aconsejable actualizar la informacin sobre
las
interacciones
con
www.hivinsite.ucsf.edu;
frmacos
ARV
(disponible
online:
www.hiv-druginteractions.org,
http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker). Los frmacos
ARV parecen no afectar la efectividad del acetato de medroxiprogesterona depot y del DIU con
progesterona. No existe evidencia suficiente sobre los implantes de progesterona subdrmicos.
DIU: Tanto el DIU de cobre como DIU con progesterona son una opcin vlida, ya que no se
asocian con una mayor tasa de complicaciones ni mayor incidencia de enfermedad inflamatoria
plvica. nicamente no es recomendable iniciar su uso en estadio C/SIDA.
10. CONSEJO PRECONCEPCIONAL:
La mejora en el control de la infeccin y la eficacia de las terapias antirretrovirales han cambiado las
expectativas de vida del paciente infectado y ello ha producido un incremento del nmero de parejas
que desean tener un hijo.
El objetivo del consejo preconcepcional en la mujer infectada por el VIH ser obtener un ptimo
estado de salud previo a la gestacin. El consejo preconcepcional debe incluir los siguientes puntos:
- Contracepcin efectiva mientras se obtiene un estado ptimo para la gestacin (control virolgico e
inmunolgico, buen seguimiento clnico y un buen cumplimiento del tratamiento).
- Informar del riesgo de transmisin vertical, estrategias de prevencin, potenciales efectos adversos
de la medicacin durante el embarazo y sobre los riesgos obsttricos (prematuridad, preeclampsia)
- Prevenir la transmisin sexual, mediante el uso del preservativo, si los miembros de la pareja son
serodiscordantes para el VIH o tienen un patrn virolgico diferente.
- Optimizar el control clnico. La paciente debe recibir el tratamiento antirretroviral segn las
recomendaciones para el tratamiento del adulto infectado, excluyendo los frmacos de uso restringido
durante el embarazo como el efavirenz.
Una vez obtenida el alta para la gestacin, en el caso que el hombre no est infectado, deben
indicarse autoinseminaciones en los das frtiles para evitar la transmisin horizontal a la pareja. Las
autoinseminaciones consisten en el vaciado del contenido seminal de un preservativo sin espermicida
dentro de la vagina, con la ayuda de una jeringa sin aguja o pipeta pasteur tras mantener relaciones
sexuales con preservativo o tras masturbacin. En el caso de que ambos miembros de la pareja
estn infectados y en tratamiento ARV efectivo, se aceptarn las relaciones sexuales sin proteccin.
En mujeres con infeccin VIH y criterios de esterilidad (> 1 ao), as como en parejas
serodiscordantes (mujer no infectada), se remitir a la paciente para estudio de fertilidad y eventual
tcnica de reproduccin asistida (ver protocolo especfico de Tcnicas de reproduccin asistida en
parejas serodiscordantes y en mujeres infectadas por el VIH).
11. COINFECCIN POR VHC/VHB:

11.1.
Virus de la Hepatitis C (VHC)
En madres co-infectadas por el VHC, la tasa de transmisin vertical del VHC asciende hasta un
15% (5% en madres VHC+ / VIH-). Con la evidencia disponible en la actualidad, la co-infeccin
por VHC no es indicacin de cesrea electiva.
Las mujeres con recuento de linfocitos CD4 muy bajos pueden no producir respuesta serolgica
al VHC, por lo que en estos casos estara indicada la realizacin de un estudio de viremia
plasmtica de VHC (RNA de VHC).
11.2.
Virus de la Hepatitis B (VHB)
La coinfeccin por VHB deber tenerse en cuenta cuando se inicie tratamiento antirretroviral. En
este caso se usarn pautas que contengan frmacos antirretrovirales con actividad frente al VIH y
al VHB (lamivudina/tenofovir, tenofovir/emtricitabina). La coinfeccin VIH-VHB es una indicacin
para usar tenofovir como frmaco de eleccin durante la gestacin.
En caso de suspender el tratamiento con lamivudina o tenofovir debe monitorizarse el posible
efecto rebote que pueda producirse respecto al VHB (control de transaminasas, funcin heptica
y carga viral).
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12. INFECCIN POR VIH-2

La infeccin por VIH-2 es muy poco frecuente. El VIH-2 es endmico de pases de frica Occidental y
ciertas partes de la ndia, y debe sospecharse en mujeres originarias de zona endmica con ELISA
positivo y Western Blot indeterminado o con CV indetectable o muy baja (la carga viral determina el
VIH-1). Es un virus menos agresivo que VIH-1, con menor riesgo de TV (0-4%) y que puede
transmitirse por lactancia materna. La infeccin por VIH-2 no protege de la infeccin por VIH-1, por lo
que es posible la coinfeccin. Debe tenerse en cuenta que los ITINN y enfuvirtide no son eficaces
para VIH-2.
Responsables del protocolo:

Servicio de Medicina Maternofetal
Dra. M Lpez, Dra. A Gonc, Dra. C Esteve, Dra. L Garca
Servicio de Neonatologa/Pediatra
Dra.C Fortuny, Dr. JM Prez
Servicio de Enfermedades Infeciosas
Dra. M Lonc
Fecha del protocolo y

actualizaciones:
5.06.07, 10.11.11
ltima actualizacin:
16.12.14
Prxima actualizacin:
Diciembre 2017
Cdigo Hospital Clnic:

Cdigo Sant Joan de Deu:
20/27
21/27
ANEXO 1.
CLASIFICACION DE LAS ETAPAS DE LA INFECCION POR VIH.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH/ SIDA
A.- Infeccin asintomtica
Infeccin aguda
Linfadenopata generalizada persistente
B.- Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones definitorias de SIDA. Incluye:
- Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes
- Sndrome diarreico crnico >1 mes
- Sndrome febril prolongado >1 mes
- Prdida de peso <10 Kgs.
- Leucoplaquia oral vellosa
- Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma
- Listerosis
- Nocardiosis
- Angiomatosis bacilar
- Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis
- Proceso inflamatorio pelviano
- Polineuropata perifrica
- Prpura trombocitopnico idioptico
- Displasia cervical
C.- Condiciones clnicas indicadoras de SIDA. Incluye:
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Neumona por Pneumocystis carinii
Criptococosis menngea o extrapulmonar
Toxoplasmosis cerebral
Enfermedad por micobacterias atpicas
Retinitis por CMV
Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial
Encefalopata VIH
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Criptosporidiasis crnica >1 mes
Isosporosis crnica >1 mes
Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes
Neumona recurrente.
Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central
Cncer cervicouterino invasor
CLASIFICACIN CDC 1993
LINFOCITOS CD4
ESTADIO A
ESTADIO B
ESTADIO C
Infeccin primaria
Infecciones y
Infecciones y
Infeccin asintomtica
tumores no
tumores definitorios
Linfadenopata generalizada
definitorios
persistente
1
(>499)
SIDA
(200-499)
SIDA
(<200)
SIDA
22/27
ANEXO 2. Informacin infectlogo

Unitat dInfeccions Perinatals
Servei de Medicina Materno-Fetal
BCNatal | Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du
INFORME INFECTOLGIC DE DONA INFECTADA PEL VIH:
Nom de la pacient: ............................................. ...............................................................
Edat:................
Data del diagnstic: / /
Motiu del diagnstic:.......................................................................
Via de contagi: Sexual UDVP Transfusi Desconeguda
Antecedents de malalties oportunistes:..........................................................................................
Estadi de la infecci:......................................................................................................................
VHC (Ac, CV, genotip, tractaments):..............................................................................................
Tractaments concomitants* (metadona, ribavirina,...):....................................................................
*especificar el frmac i les dates dinici i fi del tractament
Seguiment clnic: Correcte Incorrecte
Compliment teraputic: Correcte
Incorrecte
TRACTAMENT
ANTIRETROVIRAL
CV VIH
DATA INICI
DATA FI
DATA
RESULTAT
DATA
RESULTAT
MOTIU CANVI
Valor ms alt
Valor actual
CD4
Valor ms baix
Valor actual
Comentaris:
Informat per Dr./Dra.:

Signatura
Centre Hospitalari (amb segell):
N collegiat:
Data:
23/27
ANEXO 3.
CULTIVOS ETS GESTACIN
Tipo de
muestra
Frotis
endocervical
Prueba
Cultivo ETS
bacterias i
hongos
Material
Medio de
transporte
No
Conservacin
Escovilln con
Temperatura
medio de
ambiente
transport
(tapn azul)
Frotis
Cultivo de virus
Escovilln
Tubo con medio
Nevera 2-8C
endocervical
(herpes)
FLOQSwabs
de transporte
(o exudado
sin medio de
virus (tapn
lceras)
transporte
amarillo)1
Frotis
Deteccin DNA
Escovilln
Nevera 2-8C
endocervical
de Chlamydia y
FLOQSwabs
Bote de
2
gonococo por
sin medio de
urinocultivo
PCR
transporte
Frotis vaginal
Cultivo ETS
Escovilln con
No
Temperatura
bacterias i
medio de
ambiente
hongos
transport
(tapn azul)
Frotis vaginal
Gram vaginal
Extensin de
No
Temperatura
estudio
muestra
ambiente
vaginosis
vaginal en
portaobjetos
Frotis vaginal
Examen
Escovilln con
No
Temperatura
Trichomonas
medio de
ambiente
transport
(tapn azul)
1
Una vez tomada la muestra se corta la parte distal del escovilln y se introduce en el tubo con
medio de transporte para virus (tapn amarillo). Los medios de transporte para virus se pueden
solicitar en el laboratorio y deben conservarse en la nevera.
2
Una vez tomada la muestra se corta la parte distal del escovilln y se introduce en el bote estril
de urinocultivo.
ANEXO 4: A. FRMACOS ANTIRETROVIRALES
(Entre parntesis se incluye la clasificacin de la FDA)
ITIN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nuclesidos)

Zidovudina (AZT,ZDV)
(C)
Recomendados
No recomendados
Larga experiencia. Estudios de eficacia

No teratognico
Lamivudina (3TC) (C)
ZDV+ 3TC es el do recomendado
Abacavir (ABC) (C)
Hipersensibilidad en HLA-B*5701.No evidencia de

teratogenia.
Emtricitabina (FTC) (B)
No evidencia de teratogenia en humanos
Tenofovir (TDF) (B)
No evidencia de teratogenia, toxicidad sea en estudios

en monos. Desmineralizacin en uso crnico en nios.
Actividad sobre VHB en personas coinfectadas.
Didanosina (ddI) (B)

Estavudina (D4T) (C)
Descritos casos de acidosis lctica con didanosina +

estavudina. Slo usar si no hay otras alternativas
ITINN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa no Nuclesidos)
Efavirenz (EFV) (D)
Teratognico en primates. Riesgo incierto en humanos:

defectos sobre el SNC
No usar en el primer trimestre
No administrar en mujeres en edad reproductiva
Alternativos
Nevirapina (NVP) (B)
No teratogenicidad
Mayor riesgo de hepatotoxicidad si se inicia en mujeres
con CD4>250 cel/mm3. Puede usarse si CD4<250
cel/mm3
Monitorizacin frecuente en los primeros 18 meses de
uso
No hepatotoxicidad con las monodosis intraparto
No datos suficientes
para recomendarlos
Rilpivirine (RPV) (B)
No teratogenia en animales
Etravirina (ETR) (B)
No teratogenia en animales. No recomendado en

NAIVE
Recomendados
No recomendados
IP (Inhibidores de las proteasas)

Lopinavir/Ritonavir
(LPV/r) (C)
Tratamiento recomendado. Valorar incremento de dosis

en 2 o 3er trimestre
Atazanavir/Ritonavir
(ATVr) (B)
No evidencia de teratogenia en humanos

Posible hiperbilirrubinemia en el neonato
Valorar incremento de dosis en 2 o 3er trimestre
Darunavir (DRV) (C)/

/Ritonavir
No evidencia de teratogenia en animales. No estudios

en humanos
Saquinavir (SQV) (B)/

Ritonavir (B)
Bien tolerado, seguridad demostrada a corto plazo.

Pocos datos farmacocinticos con las capsulas duras
(HGC) pero parece que a la dosis de 1000/100 /12h se
consiguen niveles adecuados en embarazadas.
Ritonavir (RTV) (B)
Usar unido a otro IP. No recomendado como nico
Fosamprenavir (f-AMP)
(C)
No estudios en humanos. Asociado a ritonavir
Recomendados
Alternativos
Datos insuficientes
para recomendarlos
24/27
No recomendados
Indinavir (IDV) (C)
El embarazo disminuye la concentracin plasmtica.

Siempre asociado a ritonavir
Posible hiperbilirrubinemia en el neonato
Nelfinavir (NFV) (B)
Niveles adecuados con dosis 1250mg/12h.

Recomendado en gestacin, pero menor eficacia que
otros en adulto no gestante.
Tipranavir (TPV) ( C)
No estudios en humanos. Asociado a ritonavir
Inhibidores de la fusin
para recomendarlos
Maraviroc (MVC) (B)
No estudios en humanos
No recomendados
Emfuvirtide (T-20) (B)
Inhibidores de la integrasa
Alternativos
para recomendarlos
Raltegravir (RAL) (C)

Dolutegravir (DTG)
Elvitegravir/Cobicistato
(EVG/COBI)
Datos escasos en gestacin. Buen paso de barrera

transplacentaria.
No estudios en humanos. Buen paso transplacentario
4B: PRINCIPALES TOXICIDADES ANTIRETROVIRALES:
ARV
TOXICIDAD PRINCIPAL
OTRAS TOXICIDADES
Anemia, neutropenia
Gastrointestinal, cefalea, rash cutneo
D4T
3TC
ddI
Abacavir
Tenofovir
Efavirenz
Nevirapina
IP (excepto
Atazanavir)
Indinavir
Polineuropatia, lipoatrofia, acidosis lctica
Pancreatitis, esteatosis heptica

Gastrointestinal, cefalea
Gastrointestinal, hiperuricemia
Gastrointestinal
Gastrointestinal, renal
Rash, hepatotoxicidad, dislipemia
Atazanavir
Darunavir
Hiperbilirrubinemia, rash cutneo

Gastrointestinal
Rash
cutneo,
dislipemia, Gastrointestinal, hiperglicemia
hepatotoxicidad
Hepatotoxicidad,
hemorragia Dislipemia, hiperglicemia
intracraneal
AZT
Tripanavir
Pancreatitis, polineuropatia
Reaccin hipersensibilidad
SNC: vertigo, psicosis
Rash, hepatotoxicidad
Lipodistrofia, dislipemia, diabetes
Metablicas,
renal
hiperbilirrubinemia,
Gastrointestinal, hepatotoxicidad,
osteonecrosis
litiasis Gastrointestinal
La toxicidad mitocondrial por inhibicin de la DNA polimerasa gamma es comn a todos los ITIAN
siendo mxima para el d4T y inima para Abacavir.
La toxicidad metablica: lipodistrofia, dislipemia, intolerancia a los hidratos de carbono y aumento del
riesgo cardiovascular es comn a todos los IP, excepto el atazanavir).
25/27
ANEXO 5: ADMINISTRACIN INTRAPARTO DE ZIDOVUDINA (AZT) IV
Zidovudina GES 200 mg en 100 ml.

Es una bolsa, no necesita dilucin previa.
Ya est lista para su utilizacin sin manipulacin.
Concentracin 2 mg/ml
Dosis:
Dosis de choque: 2 mg/Kg de peso. Debe administrarse aproximadamente en una hora.
Dosis de mantenimiento: 1 mg/Kg/hora durante al menos 4 horas antes de la intervencin
quirrgica.
Administracin:
Se realiza con bomba de infusin y en una va slo para el AZT (no mezclar con otros
medicamentos).
La velocidad de administracin se calcula segn el peso del paciente:
La velocidad durante la primera hora:
ml a pasar = Kg de peso de la paciente.
A partir de la segunda hora:
ml a pasar por hora = Kg de peso de la paciente por hora.
En la siguiente tabla se muestran unos ejemplos con pesos diferentes de las pacientes:
DOSIS 1 HORA
DOSIS DE MANTENIMIENTO
Peso
Volumen / Vel.perfusin
Volumen / Vel.perfusin
60 Kg
60 ml = 20 gtas/min
30 ml / h= 10 gtas/min.
70 Kg
70 ml = 23 gtas/min
35 ml / h= 12 gtas/min.
80 Kg
80 ml = 26 gtas/min
40 ml / h = 13 gtas/min.
Esta pauta se sigue hasta el momento del clampaje del cordn.
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ANEXO 6: CONTROL POSTNATAL DEL RECIN NACIDO Y LACTANTE EXPUESTO AL VIH
Lactancia artificial.
Control clnico semanal para ajustar dosis de antirretrovirales, las primeras 4 semanas, y
posteriormente coincidiendo con los controles analticos. Se recomienda seguimiento clnico
hasta los 18 aos, una vez ao o bianual a partir de los 2 aos.
Estudio infeccin VIH:

Deteccin de DNA-VIH o RNA-VIH:
o
Primeras 48 horas: descartar infeccin prenatal, puede obviarse en madres con

excelente control y carga viral no detectable,
2-3 semanas
4-8 semanas
16-24 semanas.
Determinacin de Anticuerpos especficos:

o
A los 12 -18 meses (los anticuerpos maternos pueden persistir hasta los 18 meses,y
en algunos casos incluso 24 meses).
Descartar toxicidad aprovechando los controles analticos para estudio de la infeccin VIH:
o
Hemograma, Inmunoglobulinas, bioqumica heptica y renal, hasta los 12-18 meses.

Una vez confirmada la negativizacin de la serologa frente al VIH, no es preciso
seguir realizando controles analticos.
Estudio de otras co-infecciones maternas: VHC, VHB, CMV, VHS, les, toxoplasma,
papiloma. Realizando el seguimiento adecuado para descartar la transmisin vertical
de cada una de ellas.
Exmenes complementarios y otras pruebas para descartar toxicidad slo guiadas

por
la
clnica:
Equilibrio
acido-base,
lactato,
estudios
de
neuroimagen,
ecocardiograma, fondo de ojo, etc.
Inmunizaciones sistemticas.
Profilaxis frente al Penumocystis jiroveci, a partir de la semana 6 slo en el caso de confirmar

infeccin VIH, no poder descartar la misma y/o garantizar el seguimiento del paciente.

Vih y Gestación

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Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

INFECCIN POR VIH Y GESTACIN

Unidad de Infecciones Perinatales | Servicio de Medicina Materno-Fetal |

del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART/TAR o TARGA) y la

implementacin de las diferentes medidas preventivas de la transmisin vertical (cesrea electiva en

Diagnstico de la gestante infectada por el VIH:

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

Diagnstico VIH durante el parto/posparto inmediato:

Informacin adecuada a la gestante

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

Fecha de diagnstico, motivo de diagnstico y mecanismo de transmisin. Si procede,

Evaluacin clnica: estadiaje clnico. Antecedente de infecciones oportunistas (ANEXO 1)

Historia de uso de ARV, anterior y actual (estudio de resistencias, antecedentes de

Exploraciones complementarias (Ver FIGURA 1):

Citologa cervico-vaginal < 1 ao. Se realizar en medio lquido si es posible por la

Cultivos ETS para descartar enfermedades de transmisin sexual que puedan

Tincin de Gram vaginal (screening de vaginosis bacteriana) y urinocultivo a las

Hemograma y bioqumica con perfil heptico trimestral. Realizar control tambin

Realizar ratio proteinas/creatinina en orina fresca de 1 hora matutina (normal

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

preeclampsia en este subgrupo de pacientes. Si ratio alterado o TA > 140/90,

Determinacin de la carga viral (CV) del VIH en plasma:

Con analtica de 1er y 2 trimestre

Entre las 34-36 semanas para establecer la opcin a un parto por

En el momento del parto o inmediatamente posterior.

Recuento de linfocitos T CD4+:

En el 1er control analtico.

Entre las 34-36 semanas.

Cuando se considere indicado por sospecha de infecciones

Estudio de resistencias y HLA-B*5701 si la paciente es naive o de resistencias y

Determinacin de serologas habituales (HbsAg, Lues, Toxoplasma, Rubeola) y

Comprobacin de inmunidad respecto VHB (HBsAc y HBcAc) y VHA.

Cribado de diabetes gestacional en el primer trimestre en pacientes tratadas con

Si existe indicacin de procedimiento invasivo valorar de forma individualizada los

Control ecogrfico habitual

Valoracin de longitud cervical en la ecografa de 2 trimestre, debido al mayor

Ecografa +/- Doppler alrededor de las 28 semanas para control de crecimiento,

Ecocardiografa funcional: El tratamiento antirretroviral, especialmente los

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

Figura 1. Control gestacional especfico en mujeres infectadas por VIH

Diagnstico prenatal/procedimientos invasivos:

Para el cribado de anomalas cromosmicas en la gestante VIH se realizar el mejor test

Remitir a la paciente a infectlogo de referencia para iniciar o ajustar el tratamiento

Suplementar con Fe segn los parmetros analticos.

Realizar profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4<200 cel/mm : trimetropin-

sulfametoxazol 160-800 mg/da 3 das por semana. Se puede utilizar pentamidina en

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

aerosol (300mg al mes) si la serologa para toxoplasma es negativa o la paciente es

Actualizacin de vacunas (Ver protocolo de Vacunas y Embarazo), teniendo en cuenta

Vacunacin antineumoccica 23-valente en pacientes que no hayan recibido

Vacunacin hepatitis B en pacientes no vacunadas y previa comprobacin de

Vacunacin hepatitis A en pacientes con ausencia de inmunidad comprobada. De

Para evitar incrementos pasajeros de la carga viral (blips) atribuibles a

Vacuna BCG previa: Realizar IGRA-QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis,

4. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL en la GESTACIN:

4.1. Consideraciones generales:

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

El tratamiento de eleccin en el embarazo es el tratamiento ARV combinado. El tipo de tratamiento y

a 250/ mm por su potencial hepatotoxicidad. En pacientes ya tratadas con nevirapina no debe

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

4.3. Momento de inicio:

4.4. Toxicidad tratamiento antirretroviral:

se caracteriza por ser reversible al

interrumpir el tratamiento y por aparecer en tratamientos de ms de 6 meses de duracin, sobretodo