18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

1. Introduccin.
Grupo de patologas con una serie de elementos comunes, como su perfil de grupos de
riesgo, su etiologa, los elementos nucleares (preocupacin desmesurada por el esquema
corporal y autoestima basada en la figura y el peso).
El paciente es incapaz de asumir el reconocimiento de aspectos valiosos en su persona
fuera de esos objetivos fsicos sobre su persona.
*Solapamiento entre las patologas de este grupo.
1.1. Clasificacin:
- Anorexia nerviosa:
La prdida de peso se busca persistentemente, motivacin limitada para cambiar de
actitud. Si se sigue la conducta no supone ningn problema para el paciente, y para este
es una conducta egosintnica y no habr conciencia de enfermedad.
- Bulimia nerviosa:
Los intentos por controlar el peso y figura se frustran por episodios de ingesta alimentarias
descontroladas; hay conciencia de patologa y un comportamiento egodistnico (las
acciones del paciente no corresponden a sus deseos).
No suelen buscar (por sensaciones de apuro y vergenza) ayuda y mantienen sus
episodios bulmicos en secreto (que adems pueden permanecer desapercibidos).
- Formas atpicas:
Fallan criterios diagnsticos; no hay IMC menos de 17.5, no hay amenorrea (este criterio
no es muy valido por que esta mas ligad a la perdida de peso que a la psicopatologa), no
hay 3 episodios bulmicos semanales.
* En la AN hay peso bajo, y se presenta en la adolescencia. Hay rasgos obsesivos de
personalidad en los pacientes.
* En la BN hay predominio de adolescencia tarda o adultos, rasgos de personalidad lmite
(pacientes muy impulsivos), y existe el atracn.

2. Criterios diagnsticos.
2.1. Anorexia nerviosa:
- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla (prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 %
del esperado o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperado).
- Miedo intenso a ganar peso / a la obesidad, incluso estando por debajo del peso normal.
- Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso
corporal. En ocasiones los pacientes son conscientes de que estn delgados, pero el
miedo a la obesidad les impide aceptar conductas para aumentar de peso.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

- En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.). Este criterio est en revisin
para el DSM-V, porque hay casos de pacientes con IMC de 14 y que siguen teniendo la
regla.
*La anorexia nerviosa se divide en dos tipos:
- Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a purgas.
- Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas (provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes,
diurticos o enemas).
2.2. Bulimia nerviosa:
Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
- Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo
similar y en las mismas circunstancias.
- Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est
ingiriendo).
- Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u
otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
- Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
- La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
- No se cumplen los criterios de anorexia nerviosa.
*La bulimia nerviosa se divide en dos tipos:
- Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
- Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en
exceso.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

3. Distribucin y factores de riesgo.
Factores de riesgo destacables:
- Dieta intensa como factor asociado a la adquisicin del trastorno (la severidad de la dieta
es proporcional al aumento de riesgo: est multiplicado por 18 en dieta intensa, por 5 en
moderada).
- Presencia de psicopatologa, patologa psiquitrica como mediadora entre la dieta y el
TCA.
Factores de riesgo secundarios:
- Sociedad occidental, nivel socioeconmico, rea urbana.
- Mujer (diez veces ms comn entre mujeres).
- Profesiones de riesgo (modelo, baile, gimnasia).
- Edad: la anorexia tiene una distribucin bimodal en la que hay dos edades con picos de
mayor frecuencia (14.5 aos y 18). El 72% de los pacientes sufren TCA antes de los 25,
el 86% antes de los 30. La bulimia nerviosa empieza ms tarde (20-39 aos).

4. Etiopatogenia.
Factores predisponentes:
- Personalidad (factores psicolgicos).
- Biolgicos.
- Familiar/cultural.
Factores precipitantes:
- Insatisfaccin con peso/figura.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Factores perpertuadores:
Dieta, sentimiento de control y bienestar, sntomas de desnutricin y reaccin del entorno.
Provocan modificaciones en las estructuras de refuerzo del cerebro que facilitan el
mantenimiento de la conducta.

*Hay un importante factor gentico en el desarrollo de morbilidad. En paciente con

anorexia hay mayor probabilidad de que un pariente tambin haya tenido una TCA y del
mismo modo con la bulimia. Tambin hay rasgos de la personalidad patolgicos que son
hereditarios, como pasa con las personalidades obsesivas.
Importante comorbilidad con otros trastornos psiquitricos:
- Trastornos depresivos, difcilmente distinguibles de comrbidos o parte de la
sintomatologa de la desnutricin.
- Trastornos de ansiedad: a veces existe una fobia social a los alimentos, formando parte
del TCA.
- Trastorno obsesivo de la personalidad, muy asociado a la AN.
- Abuso de sustancias, sobretodo en la BN.

5. Evolucin de los TCA.

Los pacientes con una patologa alimentaria cambian entre de categoras diagnsticas.
Este movimiento temporal sugiere que hay mecanismos comunes en su persistencia.
La anorexia nerviosa suele comenzar en la adolescencia en forma de restriccin
alimentaria.
- A veces tienen una remisin rpida.
- En 10-20% de los casos se vuelve intratable y crnica.
- Con cierta frecuencia aparecen atracones y la mitad de los casos pasa a bulimia
nerviosa.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

- Los pacientes con bulimia a menudo pasan a tener trastornos no especificados o se
recuperan.
- Es muy raro que pacientes con bulimia pasen a la anorexia.
- Gran parte de las pacientes con trastornos no especificados se recuperan.

6. Anorexia nerviosa.
*Descripcin en introduccin y criterios diagnsticos.
6.1. Antecedentes:
- Infancia: rechazo y bajo calor emocional de los padres. Negligencia fsica/abuso sexual.
- Asociacin de burlas con insatisfaccin corporal (no determinante).
- Complicaciones perinatales que pueden dar alteraciones posteriores.
- Comentarios crticos del ambiente sobre la imagen corporal y los hbitos alimentarios
(sobretodo familiares, pero tambin entre compaeros).
- Rasgos obsesivos.
6.2. Complicaciones sociales:
Los cambios en el aspecto del paciente y su manera de afrontar su nutricin e imagen
corporal implican ciertas complicaciones sociales:
- Aislamiento social.
- Dificultades en la vida familiar.
- Dificultades en el establecimiento de relaciones confidenciales.
- Tendencia a la soledad y a la soltera.
- Refuerzos positivos por la idealizacin de la delgadez (paradigma esttico actual), la
sensacin de control y la autodisciplina.
6.3. Repercusiones somticas:
Dermatolgicas:
- Xerosis.
- Alopecia difusa.
- Hipertricosis.
- Autolesiones compulsivas/impulsivas.
- Pigmentacin cutnea (hipercarotinemia).
- Signo de Rusell (vmitos autoinducidos).
Dental:
- Alteraciones de la dentina.
- Caries.
- Enfermedad periodontal.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

- Cambios en el color de los dientes.
Funcin reproductora:
- Amenorrea.
- Disminucin pulsos LH.
- Prdida del feedback estrognico.
- Cambios multifoliculares ovricos.
- Infertilidad (10%).
- Incremento de la tasa de prematuridad y de mortalidad perinatal.
Cardiovasculares:
- Bradicardia.
- Arritmias.
- Hipotensin.
- Cardiomiopata.
SNC:
- Atrofia cortical.
- Dficits NPC (memoria, concentracin, atencin).
Hidroelectrolticas:
- Deshidratacin.
- Hiponatremia.
- Hipomagnesemia.
- Hipofosfatemia.
- Alcalosis/acidosis.
- Edema perifrico.
Renales:
- Insuficiencia pre-renal.
- Nefropata hipokalmica.
Gastrointestinales:
- Crecimiento de la partida.
- Aumento de la amilasa salivar.
- Esofagitis.
- Enlentecimiento del vaciado gstrico y estreimiento.
- lcera pptica.
- Malabsorcin.
- leo mecnico.
- Hepatitis nutricional.
Metablicas:
- Hipoglucemia.
- Intolerancia a la glucosa.
- Incremento del colesterol (50%).
- incremento de los carotenos (72%).
- Hipotermia.
Endocrinolgicas:
- Alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

- TSH normal con disminucin de hormonas tiroideas (hipotiroidismo secundario).
- Aumento de GH.
- Incremento de vasopresina.
- Incremento de cortisol.
Hematolgicas:
- Anemia.
- Leucopenia.
- Trombocitopenia.
Esquelticas:
- Osteoporosis.
*Todas estas complicaciones se tratan mediante la rehabilitacin nutricional, a excepcin
de la osteopenia/osteoporosis que requiere de recuperacin ponderal, dieta sana y
recuperacin menstrual. Efecto dudoso del empleo de suplementos de calcio y terapia
hormonal.
6.4. Pronstico:
Curso bueno en el 54% de los casos, intermedio en el 33%, cronificacin en el 14%.
Recadas en el 30-42% de casos, 37% durante el primer ao. Mortalidad variable del
15-20% a los 20 aos.
Es una patologa de larga duracin con un tiempo de recuperacin de entre 57 y 79
meses.

7. Bulimia nerviosa.
*Descripcin en introduccin y criterios diagnsticos.
7.1. Complicaciones.
Somticas:
- Signo de Russell (marcas en el dorso de los dedos).
- Amenorrea ocasional.
- Dolor abdominal.
- Esofagitis.
- Lesiones dentales (prdida de esmalte, caries).
- Hipopotasemia: debilidad muscular, arritmia.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

- Nefropata tubular.
Psiquitricas:
- Depresin.
- Trastorno lmite de la personalidad.
- Trastorno dependiente/evitativo de la personalidad.
- Abuso de txicos.
- Trastorno de control de impulsos.

8. Diagnstico diferencial.
Cada vez que acude un paciente con intensa prdida de peso se debe realizar el
diferencial con:
- Patologa somtica como neoplasias, SIDA, alteraciones metablicas.
- Patologa psiquitrica como depresiones, TOC, fobia social o trastorno dismrfico.
Para realizar este diferencial ser necesario indagar sobre la prdida de peso, la
exploracin mdica del paciente, la fobia a engordar, la distorsin del esquema corporal
(psicopatologa), etc.

9. Tratamiento.
Los elementos principales en el tratamiento de los TCA son:
- Libros de autoayuda.
- Programa psicoeducativo.
- Normalizacin alimentaria.
- Reequilibrio nutricional.
- Terapia cognitivo-conductual.
- Psicoterapia: individual/familiar.
- Farmacoterapia.

El tratamiento seguir los siguientes pasos:

A.

Reconocimiento del trastorno.

- Se mantiene en lo privado (mbito ntimo de los sntomas, normalidad de la delgadez en

esta sociedad, ignorancia sobre las consecuencias adversas de la delgadez extrema,
distorsin de la imagen corporal no se suele confesar a profesionales de la salud,
negacin por parte del paciente y la familia).

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

- Se pasan por alto (antes que plantear un TCA se tiende a descartar cualquier causa
orgnica).
- Causa enmascarada al clnico con signos inespecficos como una hipokaliemia
persistente, prdida de esmalte, signo de Russell...
B.

Decisin teraputica.

- Puede llevar a aceptacin o rechazo por parte del paciente ante la recomendacin
teraputica.
- La colaboracin en el tratamiento por mdico y paciente es importante ya que mejora las
expectativas de eficacia del tratamiento.
- Es muy importante dar un consejo inicial que permita una valoracin adecuada.
- Cuando no se cuenta con el apoyo del paciente se puede recurrir a una intervencin
involuntaria (prdida ponderal precipitada, signos evidentes de enfermedad).
C.

mbito teraputico.

- El tratamiento de los TCA es ambulatorio, y slo se debe hospitalizar si hay prdida

sustancial de peso, complicaciones mdicas severas, falta de respuesta al tratamiento o
imposibilidad de dar tratamiento ambulatorio.
D.

Objetivos del tratamiento.

- Estabilizacin mdica, rehabilitacin nutricional (estabilizacin de signos vitales, balance

hidroelctrico, se evitan las exploraciones e intervenciones invasivas, se normaliza
alimentacin).
- Informacin nutricional (supervisin de comidas, apoyo pre y postprandrial, instrucciones
sobre el proceso de renutricin, gua en la resocializacin, modelo de conductas
alimentarias).
- Recuperacin nutricional completa (necesario que sea completa del 100% previo, ya que
valores menores se relacionan con recadas).
E.

Tratamiento psicoterpico.

- Programa psicoeducativo que busque crear vnculos emocionales, deshacer temores

nutricionales, asegurar a los pacientes reiterativamente que no se va a permitir que
ganen peso y un refuerzo positivo de conductas sanas, adems de transmisin de
informacin.
- Como tcnicas hay cognitivo-conductuales, psicoterapia individual y anlisis de los
estilos comunicativos del paciente.
- Se requiere la intervencin de la familia, sobretodo en adolescentes con evolucin
menor de 3 aos.

18 - TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

F.

Psicoterapia Cognitivo-Conductual

- Ha demostrado ser eficaz en atracones y conductas purgativas, mejora las actitudes

hacia figura y peso, garantiza el mantenimiento a largo plazo y est mejor tolerada que
los frmacos.
- Debe incluir educacin nutricional con el objetivo de reducir la frecuencia de los
atracones instaurando un patrn de comida regular.
- Utiliza estrategias como la reduccin de las restricciones dietticas (eliminando la dieta,
enseando tareas de resolucin de problemas, uso de reestructuracin cognitiva).
- Incluye estrategias para evitar recadas.

G.

Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica y somtica.

- Psiquitrica como trastornos afectivos concomitantes, TOC, trastornos de personalidad y

de ansiedad.
- Somtica: Osteoporosis (hay que alcanzar un umbral de densidad sea de 0.965 grs/
2
cm ).

H. Tratamiento farmacolgico y hospitalizacin.

- Sobre todo antidepresivos tricclicos e ISRS. Tambin topiramato (anticonvulsionante).
- La eficacia es similar a la de la terapia cognitivo-conductual pero no hay evidencia de
que funcionen a largo plazo.
- Si se puede es mejor evitar dar tratamiento farmacolgico y hospitalizar.
- Se recurre a la hospitalizacin ante la imposibilidad de controlar los atracones y vmitos.