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PR.

T-CNSP002

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

1 EDICIN
2002-10-15

PROCEDIMIENTO DE RECEPCIN, REGISTRO, DISTRIBUCIN


DE MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLGICO DEL CENTRO
NACIONAL DE SALUD PBLICA

ELABORADO POR: CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

Med. Javier Vargas Herrera


Blgo. Jos Casquero Cavero
Blgo. Miguel Cobos Zelada
Tec. en Lab. Julia Espinosa Soto
OFICINA EJECUTIVA DE RACIONALIZACION
Sr. Luis Humberto Villa
Ing. Andrs Com Machuca
REVISADO POR:

DIRECCIN EJECUTIVA DE LABORATORIOS DE REFERENCIA CNSP, Dr. Victor Surez Moreno


DIRECCIN GENERAL DEL CNSP, Dra. Susana Zurita Macalup
OFICINA GENERAL DE ASESORIA TCNICA, Dra. Mara Mercedes Pereyra Quirs
SUB-JEFATURA , Dra. Ada Palacios Ramrez

APROBADO POR: RESOLUCION JEFATURAL N RJ 400-2002-J-OPD/INS

NMERO DE
NOMBRE DE LA PERSONA
FECHA DE
NOMBRE DEL REGISTRADOR
EJEMPLAR
A LA QUE SE ASIGNA
ASIGNACION
DESCRIPTORES: muestras, material biolgico, registro, distribucin, vigilancia epidemiolgica, control de
calidad
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PUBLICA PROCESAN LAS PROPUESTAS DE MODIFICACIN Y ACTUALIZAN LAS EDICIONES VIGENTES DEL MISMO
PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL SIN AUTORIZACIN DEL DIRECTOR GENERAL DEL CNSP

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DE MODIFICACIN Y ACTUALIZAN LAS EDICIONES VIGENTES DEL MISMO

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CONTENIDO
CONTENIDO

OBJETIVO

CAMPO DE APLICACIN

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

RESPONSABILIDADES

CONDICIONES GENERALES

PROCEDIMIENTO

7.1

RECEPCION DE MUESTRAS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

7.2

REGISTRO, CODIFICACIN Y DISTRIBUCIN

7.3

EJECUCIN DE LOS ANALISIS Y EMISIN DEL INFORME DE RESULTADOS

7.4

ENVIO DE RESULTADOS

7.5
8

RECEPCION DE MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLGICO


PARTICULARES
ARCHIVO

SUPERVISIN Y EVALUACIN

10

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

11

ANEXOS

ANEXO A

SOPORTE DEL SISTEMA DE INFORMTICO

10

ANEXO B

FICHA DE REPORTE DE NO CONFORMIDADES

11

ANEXO C

INDICADORES DE EVALUACIN

12

ANEXO D

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA DE RECEPCIN, REGISTRO, DISTRIBUCIN DE


MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLGICO DEL CENTRO NACIONAL DE SALUD
PBLICA

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DE CLIENTES

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PROCEDIMIENTO DE RECEPCIN, REGISTRO, DISTRIBUCIN DE MUESTRAS Y/O MATERIAL


BIOLGICO DEL CENTRO NACIONAL DE SALUD PBLICA.
1.

OBJETIVO
Establecer las especificaciones administrativas y tcnicas del proceso de recepcin, registro,
distribucin de material biolgico, as como la emisin y comunicacin de resultados de los
exmenes realizados en los Laboratorios de Referencia del Centro Nacional de Salud Pblica.

2.

CAMPO DE APLICACIN

2.1.

Las actividades descritas son de aplicacin por las reas de servicio de apoyo de toma y recepcin
de muestras y/o material biolgico, entrega de resultados, Direccin Ejecutiva de Laboratorios de
Referencia , Direccin Ejecutiva de la Red de Laboratorios y Laboratorios de Referencia Nacional
que integran el Centro Nacional de Salud Pblica.

2.2.

Muestras y/o material biolgico provenientes de los establecimientos de salud (oficiales) a travs
de los Laboratorios de Referencia en Salud Pblica y/o clientes particulares, los que se clasifican
de acuerdo al propsito que las origin :

2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.

Investigacin de brote
Vigilancia Epidemiolgica
Control de Calidad
Proyecto de Investigacin.

3.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.

4.

Ley 27657 del Ministerio de Salud


Resolucin Ministerial N144-2002-SA/DM Reglamento de Organizacin y Funciones del Instituto
Nacional de Salud
Resolucin Ministerial N 236-96 SA/DM que establece y oficializa la Organizacin del Sistema
de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pblica.
Resolucin Ministerial N 090-99 SA/DM que autoriza la organizacin de la Red Metropolitana de
Laboratorios Intermedios.
PR.T - CNLSP 001 Envo de muestras biolgicas en la red nacional de laboratorios de
referencia en salud publica
DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
Para mejor entendimiento del presente procedimiento se definen los siguientes trminos:

4.1.

control de calidad: actividad dirigida a verificar la correcta ejecucin de los procedimientos de los
mtodos de anlisis de diagnstico de muestras y/o material biolgico y la obtencin de resultados
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confiables por parte de los integrantes de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud
Pblica.
4.2.

establecimientos de salud: unidades que conforman el Sistema de Servicios de Salud (puestos


de salud, centros de salud, hospitales, laboratorios regionales, etc.), el cual incluye a todos los
proveedores de servicios de salud (MINSA, EsSalud, FFAA, FFP, Direcciones de salud)

4.3.

ficha clnica Epidemiolgica: formatos en las que se describen datos de la institucin que remite
la muestra y/o material biolgico, del paciente, diagnstico presuntivo, signos y sntomas
principales, de la cepa, examen solicitado, etc. Estn descritas tanto en las fichas para diagnstico
de laboratorio, Anexo A del PR.T-CNLSP-001 Envo de muestras biolgicas en la red nacional de
laboratorios de referencia en salud pblica, como en las fichas Clnico epidemiolgicas diseadas
en consenso con otros organismos del sector ( OGE, Programas, DISAs, etc.)

4.4.

Informe de resultados: documento emitido por los Laboratorios de Referencia Nacional, suscrito
por el o los profesionales responsables, en el que se seala los resultados de los anlisis
realizados, con arreglo a las tcnicas estandarizadas o procedimiento de anlisis aprobados por la
Direccin General del Centro Nacional de Salud Pblica.

4.5.

investigacin de brote: Estudio conducido para identificar la fuente individual de casos y el modo
de transmisin de los agentes causales en situaciones de epidemia localizada.

4.6.

laboratorios de referencia nacional: unidades ejecutoras de los anlisis de diagnstico clnico


especializado de laboratorio de confirmacin o apoyo directo al diagnstico de las enfermedades
de inters en salud pblica, del Centro Nacional de Salud Pblica.

4.7.

material biolgico: cualquier material procedente de humanos o animales con fines de


diagnstico.

4.8.

proyecto de investigacin: Estudios que contengan un componente de Laboratorio, cuyo


protocolo est aprobado por el INS para su ejecucin por el INS o por algn integrante de la Red
Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pblica, o en asociacin con algn otra
institucin pblica o privada

4.9.

procedimiento de anlisis: conjunto de operaciones, descritas especficamente, utilizadas en los


anlisis de acuerdo con un determinado mtodo.

4.10.

red informtica del CNSP : Es el conjunto de dispositivos fsicos "hardware", y de programas


"software", mediante el cual se intercomunican las computadoras para compartir recursos (discos
duros, impresoras, unidades CD-ROM) y realizar trabajos (archivos, procesamiento de datos, etc.).

4.11.

sistema de informacin : software de base de datos de funcionamiento en red que automatiza el


registro de los datos generales del paciente, la muestra y/o material biolgico, procesamiento,
anlisis de datos y emisin de los resultados de los exmenes que se ejecutan en los laboratorios
de referencia nacional.
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4.12.

vigilancia epidemiolgica: Conjunto de acciones que permiten realizar la observacin


sistemtica de los problemas en salud, estimar la magnitud de daos y enfermedades, monitorear
sus tendencias, detectar brotes y epidemias, identificar factores de riesgo para definir actividades
de prevencin y control, as como identificar prioridades en investigacin. Incluye preferentemente
a las enfermedades de notificacin obligatoria (Directiva 099-OGE-OEVEE), pero no excluye
ningn dao que sea de inters para la salud colectiva.
Abreviaturas :
CNSP : Centro Nacional de Salud Pblica
DELARE: Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia
DERELA : Direccin Ejecutiva de la Red de Laboratorios

5.

RESPONSABILIDADES

5.1.

El Director General del CNSP es responsable de la implementacin del presente procedimiento


autorizando el aprovisionamiento de recursos necesarios para su cumplimiento .

5.2.

El Director Ejecutivo de Laboratorios de Referencia Nacional supervisa el cumplimiento de las


disposiciones contenidas en el presente procedimiento. Aprueba el catlogo de servicios de los
diagnsticos de su competencia

5.3.

La Direccin Ejecutiva de la Red de Laboratorios es responsable de comunicar al rea de


recepcin de muestras y entrega de resultados la existencia de brotes.

5.4.

Area de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados: responsable de la obtencin o


recepcin de muestras y/o material biolgico, control de calidad de las muestras recibidas,
distribucin y el envo de los resultados correspondientes.

5.5.

Los jefes de Divisin y de Laboratorio son responsables de supervisar la ejecucin de los


procedimientos de anlisis y verificar los resultados de los anlisis realizados por los analistas

5.6.

El analista es responsable de desarrollar los procedimientos de anlisis segn las tcnicas


estandarizadas o procedimientos aprobados por la Direccin General del Centro Nacional de
Salud Pblica. Registrar los resultados obtenidos en el sistema de informacin, emitiendo y
suscribiendo los informes de resultados.

6.

CONDICIONES GENERALES

6.1.

Las muestras y/o material biolgico admitidas, provenientes de establecimientos de salud o de


clientes particulares deben adjuntar la documentacin requerida en el presente procedimiento y
cumplir las condiciones para la ejecucin de los exmenes de laboratorio.

6.2.

Las muestras y/o material biolgico provenientes de los establecimientos de salud a travs de los
Laboratorios de Referencia en Salud Pblica de la DISA, que se recepcione deben cumplir los
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requisitos establecidos en el PR.T - CNLSP 001 Envo de muestras biolgicas en la red nacional
de laboratorios de referencia en salud publica y adjuntar la Ficha Clnica Epidemiolgica o la ficha
de investigacin diseada especialmente para tal fin.
6.3.

Cada muestra y/o material biolgico que se recepcione debe estar identificada mediante etiquetas
o rtulos que tengan como mnimo la siguiente informacin:
a) Cdigo (Asignado por el establecimiento de salud al (o a la) paciente)
b) Nombre del paciente
c) Fecha de la obtencin de la muestra (aaaa-mm-dd)

6.4.

El rea de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados para el cumplimento de los


procedimientos sealados deber disponer de lo siguiente, los mismos que sern proporcionadas
por la DELARE :

6.4.1.

Un listado de los proyectos de investigacin, enfermedades sujetas a Vigilancia Epidemiolgica ,


aprobado y vigente, a fin de clasificar las muestras y/o material biolgico para su anlisis.

6.4.2.

Un catlogo de servicios de diagnstico, incluyendo las condiciones de las muestras y/o material
biolgico en el que se especifica para cada anlisis, el tipo de muestra, la cantidad, su
temperatura, condiciones generales (hora del da en que debe tomarse la muestra, recipientes a
utilizar, etc.), el medio de transporte, condiciones para su almacenamiento temporal, tiempo
promedio de emisin de los resultados, etc.

6.4.3.

Instructivos y procedimientos normativos para el manejo adecuado de las muestras y/o material
biolgico y las normas de bioseguridad a seguir.

6.4.4.

Servicio de correo regular, fax o correo electrnico para asegurar el envo diario de los resultados
a las Direcciones de Salud.

6.4.5.

Soporte del sistema informtico descrito en el Anexo A.

6.5.

La exoneracin del pago de los exmenes de laboratorio por atencin a clientes particulares ser
autorizada expresamente por le Jefe del INS a travs de Resolucin Jefatural. Esta informacin
debe consignarse en la fichas clnico epidemiolgicas.

7.

PROCEDIMIENTO

7.1.

RECEPCION DE MUESTRAS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

7.1.1.

El responsable del rea de recepcin de muestras debe verificar que las muestras y/o material
biolgico provenientes de los establecimientos de salud a travs de la Red Nacional de
Laboratorios de Referencia en Salud Pblica adjunten la siguiente documentacin de referencia:

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a) Oficio dirigido a la Jefatura del Instituto suscrito por la autoridad responsable del
establecimiento de salud que requiere el servicio.
b) Ficha clnico epidemiolgicas. consignando en cada caso si corresponden a investigacin de
brote, proyecto de investigacin, vigilancia epidemiolgica o control de calidad.
7.1.2.

Conforme a lo establecido en el PR.T - CNLSP 001 Envo de muestras biolgicas en la red


nacional de laboratorios de referencia en salud publica y el propsito que las origin debe
verificar :
a) Investigacin de brote : La notificacin y descripcin del brote por el Epidemilogo de la
regin o por la Oficina General de Epidemiologa (OGE), que contenga informacin sobre la
fecha de inicio del brote, caractersticas clnicas y epidemiolgicas ms importantes y sospecha
diagnstica en orden de prioridad, e Informacin sobre las pruebas de laboratorio que ya se
hayan procesado en la regin.
b) Vigilancia Epidemiolgica : Deben corresponder al listado de enfermedades de notificacin
obligatoria especificadas en la Gua de Vigilancia Epidemiolgica aprobada por la Oficina
General de Epidemiologa.
c) Control de calidad : Deben formar parte de los sistemas de control de calidad para verificar la
confiabilidad de las muestras enviadas por los Laboratorios de Referencia Nacional del CNSPINS.
d) Proyecto de Investigacin ejecutados en colaboracin con el Instituto : Copia o nmero
del documento de aprobacin de la ejecucin del proyecto emitido por la Jefatura del INS

7.1.3.

Debe verificar durante la recepcin que :

7.1.3.1.

Los documentos de referencia (Ficha clnico epidemiolgica, oficio, etc)


a)
b)
c)
d)

7.1.3.2.

Las muestras y/o material biolgico se encuentren :


a)
b)
c)
d)
e)
f)

7.1.3.3.

Se encuentren completos.
Documentos sean legibles, sin rupturas rotos o contaminadas.
La informacin del rtulo coincida, con la ficha u oficio.
Exista concordancia entre el listado y las muestras recibidas.

Recipiente primario sin roturas o derrames


Con refrigerante cuando lo requiera
Libre de contaminacin
Rotuladas, segn el numeral 6.3
Ausencia de hemlisis
Cumplan con las condiciones para la ejecucin de los servicios de laboratorio

El empaque :
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a) Caja trmica sin roturas


b) Paquete con identificacin legible
c) Envase adecuado
7.1.4.

Luego de verificar la conformidad de la documentacin y condiciones de envo de las muestras y/o


material biolgico, remite el original de la solicitud y documentacin de referencia a la Unidad de
Trmite Documentario para su registro de recepcin ( slo para las muestras y/o material biolgico
provenientes de los establecimientos de salud) .

7.1.5.

El personal del rea de recepcin de muestras debe evaluar tcnicamente las muestras y/o
material biolgico segn los instructivos y procedimientos normativos para el manejo adecuado de
las muestras y/o material biolgico y las normas de bioseguridad establecidas.

7.1.6.

Ante el incumplimiento de alguna condicin establecida el responsable del rea de recepcin de


muestras debe proceder a elaborar la ficha de reporte de no conformidades (ver Anexo B )

7.1.7.

La ficha de reporte de no conformidades debe ser visada por la DERELA y suscrita por la
Direccin General del Centro Nacional de Salud Pblica, y remitir al establecimiento de salud que
origin la solicitud del servicio

7.1.8.

Las muestras y/o material biolgico que no cumplan las condiciones para la ejecucin de los
exmenes de laboratorio se retienen en la seccin de recepcin y toma de muestras del CNSP,
procediendo a eliminar de acuerdo a las normas de eliminacin de muestras y/o residuos
contaminantes y medidas de bioseguridad establecidas.

7.1.9.

Las muestras y/o material biolgico en condiciones adecuadas pero con deficiencias en la
documentacin que las acompaan, son puestas en custodia bajo condiciones de almacenamiento
que conserven sus caractersticas de origen sin alterar los resultados de anlisis y/o diagnstico
durante un periodo mximo de 60 das, a la espera de la accin correctiva por parte de la entidad
solicitante, tiempo despus del cual sern eliminadas.

7.2.

REGISTRO, CODIFICACIN Y DISTRIBUCIN

7.2.1.

El personal del rea de recepcin y toma de muestras procede a asignar un cdigo correlativo de
identificacin a la muestra y/o material biolgico que cumple con las especificaciones
establecidas. Distribuye la muestra y/o material biolgico a los laboratorios correspondientes luego
que el digitador ha registrado la informacin de la ficha clnica epidemiolgica para diagnstico de
laboratorio al Sistema de Informacin del CNSP.

7.2.2.

El personal del rea de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados debe registrar en el
sistema de informacin los datos consignados en los documentos de referencia adjuntos a la
muestra o material biolgico recepcionado:
a) Los datos generales del paciente
b) Los datos de la muestra y/o material biolgico
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c) Los documentos de referencia


7.2.3.

Las muestras y/o material biolgico registrados, deben distribuirse entre los Laboratorios
correspondientes adjuntando copia de la documentacin de referencia y ficha clnica
epidemiolgica (numeral 7.1.4 ).

7.3.

EJECUCIN DE LOS ANALISIS Y EMISIN DEL INFORME DE RESULTADOS

7.3.1.

El encargado de cada laboratorio de la recepcin de muestras y/o material biolgico, las fichas
clnicas epidemiolgicas y copia de la documentacin de referencia, codifica y consigna los datos
en el libros de registro interno, verificando la coherencia con los datos consignados en el sistema
de informacin por el digitador respecto a la identificacin del paciente, cdigo , prueba o examen
a realizar, identificacin de la muestra y/o material biolgico. En caso de detectar errores comunica
al rea de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados, para la ejecucin de la accin
correctiva correspondiente

7.3.2.

El analista es responsable del desarrollo de los procedimientos de anlisis a los que se deben
someter las muestras y/o material biolgico, registra los resultados obtenidos en el sistema de
informacin, emitiendo y suscribiendo el informe de resultados.

7.3.3.

El Jefe de Divisin verifica los resultados y los procedimientos de anlisis desarrollados emitidos
en el informe de resultados, en un plazo mximo de 24 horas. Suscribe el informe de resultados
de estar conforme con la informacin descrita en la misma.

7.3.4.

El Jefe de Divisin remite el informe de resultados con el visto bueno del Jefe de Laboratorio al
Area de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados, adjuntando la copia del documento
de la referencia, para su envo y entrega correspondiente.

7.3.5.

El personal de laboratorio bajo la supervisin del Jefe de Laboratorio archiva las fichas clnicas
epidemiolgicas conjuntamente con los informes de resultados emitidos.

7.4.

ENVIO DE RESULTADOS

7.4.1.

El informe de resultados debidamente firmados son entregados directamente a los solicitantes o


enviados a los establecimientos de salud de la red nacional de laboratorios de referencia en salud
publica va correo regular, correo electrnico, fax, u otro medio electrnico; registrando finalmente
el envo en el sistema de la unidad de trmite documentario. En la gua de remisin del correo
regular se debe consignar el nmero de oficios relacionados con los resultados que se envan.

7.5.

RECEPCION DE MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLGICO DE CLIENTES PARTICULARES

7.5.1.

Las muestras y/o material biolgico provenientes de clientes particulares deben adjuntar la
siguiente documentacin:
a) Solicitud o receta y/o indicaciones del exmen de laboratorio suscrito por le mdico tratante.
b) Factura o boleta de venta de cancelacin por el servicio.
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7.5.2.

El registro, codificacin, distribucin, ejecucin de los anlisis y emisin del informe de resultados
y envo de resultados se realiza segn los numerales 7.2, 7.3 y 7.4

8.

DEL ARCHIVO
El original y copias del documento de referencia descritas en el numeral 7.1 que acompaan a las
muestras y/o material biolgico para diagnstico clnico de laboratorio se distribuye y archiva de la
siguiente manera:
Ubicacin y/o funcin responsable de Archivo
01 Copia de los documentos de Responsable de entrega de resultados.
referencia
01 Copia de Informe de Resultados
01 Original de la solicitud Oficio dirigido Mesa de partes (slo para muestras y/o material
a la Jefatura del Instituto suscrito por biolgico provenientes de establecimientos de salud )
la autoridad responsable del
establecimiento de salud que
requiere el servicio

9.

SUPERVISIN Y EVALUACIN

9.1.

La Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia supervisa el cumplimiento del presente


procedimiento a travs de la coordinacin permanente con los responsable del Area de recepcin,
toma de muestras y entrega de resultados y de los jefes de divisin.

9.2.

Los indicadores de evaluacin del presente procedimiento se especifican en el Anexo C. Para el


clculo de estos indicadores la Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia dispone de los
informes de gestin de los laboratorios a su cargo y del rea de recepcin , toma de muestra y
entrega de resultados.

9.3.

Ante la deteccin de alguna dificultad para el cumplimiento del presente procedimiento, los
responsables del Area de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados y los jefes de
divisin informan en forma inmediata a la Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia, quien
registra la incidencias y las acciones correctivas del caso.

9.4.

La Direccin General del CNSP evala trimestralmente la implementacin del presente


procedimiento con la participacin de: la Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia,
Direccin Ejecutiva de la Red de Laboratorios de Referencia, los jefes de Divisin y los
responsables del Area de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados.

10.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

10.1.

El rea de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados debe verificar que los
diagnsticos requeridos se encuentren en el catlogo de servicios de diagnstico
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10.2.

Si los servicios de anlisis o diagnstico requeridos no se encontraran en dicho catlogo, solo la


Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia previa evaluacin, autoriza o no su recepcin,
registrando sus observaciones y rubrica en la Ficha clnica Epidemiolgica. Estas eventualidades
deben ser registradas por el responsable del rea de recepcin de muestras para su control e
informe de gestin mensual.

10.3.

Ante la identificacin de dificultades para tamizar las muestras y/o material biolgico segn la
indicacin de los exmenes solicitados y los datos clnicos epidemiolgicos, el Area de recepcin,
toma de muestras y entrega de resultados podr solicitar el apoyo de un mdico designado por la
Direccin Ejecutiva de laboratorios de Referencia, para realizar el triaje correspondiente.

10.4.

La existencia de brotes debe ser comunicado mediante documento escrito por la DERELA en
forma inmediata al Area de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados, para la
clasificacin en el ingreso de las muestras y/o material biolgico y proceder a su recepcin segn
las dispociones establecidas para tal fin

10.5.

En situaciones de emergencia el procedimiento de recepcin se proceder segn las disposiciones


establecidas para tal fin

10.6.

La recepcin de muestras y/o material biolgico los da no laborables, se proceder segn las
disposiciones establecidas para tal fin

10.7.

La Direccin Ejecutiva de la Red de Laboratorios deber mantener informado al responsable del


Area de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados respecto a la capacidad operativa
de ejecucin de exmenes de los Laboratorios de la Red Nacional de en Salud Pblica y/o
Laboratorios de Referencia Regional o Departamental con el propsito que slo sean remitidos a
los laboratorios del CNSP aquellas de mayor complejidad.

11.

ANEXOS
Anexo A : Soporte del sistema de informtico
Anexo B : Ficha de reporte de no conformidades
Anexo C : Indicadores de evaluacin
Anexo D: Diagrama de flujo de la de recepcin, registro, distribucin de muestras y/o material
biolgico del Centro Nacional de Salud Pblica

PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL SIN AUTORIZACIN DEL DIRECTOR GENERAL DEL CNSP

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EL PRESENTE DOCUMENTO SE DISTRIBUYE COMO COPIA NO CONTROLADA.


LA OFICINA EJECUTIVA DE RACIONALIZACION DE LA OFICINA GENERAL DE ASESORIA TECNICA Y EL CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA PROCESAN LAS PROPUESTAS
DE MODIFICACIN Y ACTUALIZAN LAS EDICIONES VIGENTES DEL MISMO

ANEXO A
SOPORTE DEL SISTEMA DE INFORMTICO
1.

El sistema de Informacin se encuentra ubicado en la Red informtica del CNSP, cuyo acceso est
restringido mediante palabras de ingreso (nombre del usuario) y palabras clave (contrasea), por cada
usuario (primer nivel de seguridad).

2.

El sistema de Informacin no depende de una mquina en especial para el acceso ingreso/consulta de


informacin, sino permite el acceso a otros usuarios en paralelo, va nombres de usuario y password o
palabras de paso asegurando siempre la confidencialidad de los datos y el acceso a los mismos (segundo
nivel de seguridad).

3.

Cuando se identifica el usuario en el sistema, se determina qu nivel de acceso utilizar, tal como se
indica a continuacin:

4.

a)

Responsables del rea de recepcin, toma de muestras y entrega de resultados.- Tiene acceso a la
informacin de la ficha clnica epidemiolgica y a la informacin referida a la etapa del proceso se
encuentra un expediente. Informacin referente a la descripcin del servicio y al cdigo
autogenerado asignado por el sistema.

b)

Analistas.- Personal que slo tiene acceso de slo lectura de la informacin de la ficha clnica
epidemiolgica identificada por el cdigo. Adems tiene acceso al registro y modificacin de los
resultados de los anlisis ejecutados.

c)

Jefe de Divisin y de Laboratorio o Jefe de Laboratorio .- Personal que tiene acceso de slo lectura
a la informacin de la ficha clnica epidemiolgica identificada por el cdigo y a los resultados de
las pruebas realizadaspara supervisarlos, evaluarlos y emitir el Informe de Resultados.

d)

Direccin Ejecutiva de Laboratorios de Referencia.- Tiene acceso de slo lectura de la informacin


del expediente, es la encargada de evaluar los resultados .

El administrador de la Base de Datos del sistema informtico debe :


a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

5.

Configurar el sistema y actualizarlo permanentemente, segn requerimientos del rea de


recepcin, toma de muestras y entrega de resultados y laboratorios usuarios del sistema
administrar el acceso al sistema, segn el nivel de responsabilidad.
Ordenar la base de datos
Ordenar y de crear discos de respaldo o seguridad de la informacin registrada semanalmente
Recibir de y remitir a los establecimientos integrantes de la Red de Laboratorios, informacin a
travs del Sistema Informtico
Capacitar al personal operativo en el manejo adecuado del sistema de informacin
Brindar el apoyo informtico requerido por el usuario para la adecuada operacin del sistema.

El sistema de informacin debe estar instalado en los equipos disponibles de Area de recepcin, toma de
muestras y entrega de resultados as como en cada uno de los laboratorios de referencia nacional.
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N

ANEXO B
FICHA DE REPORTE DE NO CONFORMIDADES
EL PRESENTE DOCUMENTO SE DISTRIBUYE COMO COPIA NO CONTROLADA.
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DE MODIFICACIN Y ACTUALIZAN LAS EDICIONES VIGENTES DEL MISMO

I. ESTABLECIMIENTO DE SALUD O INSTITUCION:


HOSPITAL:
1. NOMBRE DEL DIRECTOR (quien firma el documento)

4. NOMBRE DEL (LOS) PACIENTE (S)

2. DOCUMENTO DE REFERENCIA
3. EXAMEN SOLICITADO
II. NUMERO Y TIPO DE MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLOGICO RECIBIDAS
Suero

Heces

Orina

Lmina fijada

Cerebro

Gota Gruesa

Biopsia

Hisopado

LCR

Cepas

Sangre

Otra (especificar)

Ninguna

III. RECEPCION DE LA MUESTRA Y/O MATERIAL BIOLOGICO

FECHA

HORA

IV. DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD :


A) CON LOS DOCUMENTOS (Ficha u oficio)
Ausencia de documentos o documentos incompletos.
Documentos no legibles, rotos o contaminados.
La informacin del rtulo no coincide, con la ficha u oficio.
Existe discordancia entre el listado y las muestras y/o material biolgico recibidas.
B) CON LAS MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLGICO:
Muestra derramada

Muestra sin refrigerante

Muestra contaminada

Muestra mal rotulada

Muestra hemolizada

Muestra inapropiada para el Dx. solicitado

C) CON EL EMPAQUE:
Caja trmica rota

Paquete sin identificacin

Envase inadecuado

Otro:______________________________

V.

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________

VI

ACCION CORRECTIVA : ______________________________________________________________________________________

Firma y Sello
(e) Seccin Toma de Muestras

Fecha

Firma y Sello
DG-CNSP/INS

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ANEXO C
INDICADORES DE EVALUACIN
TIPO

INDICADOR
Listado actualizado de los Proyectos de
Investigacin aprobados por el sub comit
de Investigacin
Listado de enfermedades sujetas a
Vigilancia Epidemiolgica
Catlogo de servicios de diagnstico
actualizado
Instructivos y procedimientos normativos
para el manejo adecuado de las muestras
y las normas de bioseguridad a seguir

Estructura

Catlogo de precios de servicios de


diagnstico de laboratorios
Mdico disponible para el triaje de las
muestras
Servicio de correo regular

Razn Impresoras / laboratorios


N Mdicos por Divisin
Correo electrnico por Divisin

FUENTE DE
VERIFICACION
Si/No
Informe del Area
recepcin,
toma
muestras y entrega
resultados
Si/No
Informe del Area de
recepcin, toma de
muestras y entrega de
resultados
Si/No
Informe del Area de
recepcin, toma de
muestras y entrega de
resultados
Si/No
Informe del Area de
recepcin, toma de
muestras y entrega de
resultados
Si/No
Informe del Area de
recepcin, toma de
muestras y entrega de
resultados
Si/No
Informe del Area de
recepcin, toma de
muestras y entrega de
resultados
Si/No
Informe del Area de
recepcin, toma de
muestras y entrega de
resultados
N impresoras / N de Informe de la Oficina
Laboratorios
Informtica
N absoluto
Informe de la Divisin
N absoluto
Informe de Informtica
CALCULO

de
de
de

de

Sigue Anexo C ....

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Contina...Anexo C

TIPO

INDICADOR

CALCULO

% de personal de vigilancia capacitado en N vigilantes


el manejo adecuado de muestras
capacitados / N total
de Vigilantes
% de brotes oportunamente comunicados N Brotes
al Area de recepcin, toma de muestras y comunicados
entrega de resultados
oportunamente / Total
de Brotes
% de solicitudes de exmenes
de N de exmenes
particulares que cuentan con la ficha de particulares con ficha
Proceso
Diagnostico de Laboratorios
de diagnostico / Total
de exmenes
particulares
% de exmenes exonerados de pago
N de exmenes
exonerados / total de
exmenes
% de resultados impresos libres de errores N de resultados sin
errores / Total de
resultados
Promedio del tiempo entre la recepcin de Sumatoria de tiempos
la muestra y la emisin de resultados
recepcin y emisin /
Total de resultados
emitidos
Promedios del tiempo entre la emisin de Sumatoria de tiempos
emisin y envo de
Resultados resultados y el envo o entrega de
resultados
resultados / Total de
resultados
% de usuarios satisfechos sobre el tiempo N de usuarios
de demora de los resultados
satisfechos / total de
usuarios encuestados

FUENTE DE
VERIFICACION
Test de conocimiento al
personal de vigilancia
Informe de DERELA

Sistema de Informacin

Sistema de Informacin
Libro de ocurrencias de
DELARE
Sistema de Informacin

Sistema de Informacin

Encuesta de satisfaccin
del usuario

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ANEXO D
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA DE RECEPCIN, REGISTRO, DISTRIBUCIN DE MUESTRAS Y/O MATERIAL BIOLGICO DEL CENTRO NACIONAL DE SALUD PBLICA.
PARTICULAR

ESTABLECIMIENTO
DE SALUD

TOMA Y RECEPCION DE MUESTRAS

U.T:D

SECRETARIA DEL Jefe de Divisin de


CVI
Laboratorios

ANALISTA DE
LABORATORIO

DERELA

DIRECCION
GENERAL

Inicio
2
Envo Ficha de Reporte
de No Conformidades

Almacenamiento
temporal (hasta 60 dias )
1
si
mayor a 60 dias

Eliminacin de la muestra
y/o material biolgico

no

Cus todia
?

Elaboracin de Ficha de
Reporte de No Conformidades

Recepciona, codifica
Dispone ejecucin de las
exmenes segn ficha
epidemiolgica

Fin

Proces amiento de
mues tras ( exmenes )

no
Presentacin de Solicitud o
receta y/o indicaciones del
exmen de laboratorio suscrito
por el mdico tratante
Factura o boleta de venta de
cancelacin por el servicio.

Envio de Mues tras ,


fichas clinico
epidemiolgicos y
documentos de
referencia

Conforme ?

si

Codificacin de la muestra, ingreso de la


informacin de la ficha epidemiologica al
sitema de informacin y

Original
Copia 1
Documentos de
referencia

Registro de resultados
en el sistema de
informacin

Regis tra la recepcin


de los documentos de
referencia en el
sis tema de la unidad
de trmite
documentario

Imprime los Informes de


Ensayo

no

conforme?

Almacenamiento
temporal?

*s i

Toma de muestra
y llenado de f icha
clinica
epidemiolgica

Fin

Almacenamiento en
condiciones ambientales que
cons erven sus caractersticas
de origen

no

Envio de muestras ,
fichas epidemiolgicas ,
copia de los
documentos de
referencia a los
laboratorios
R egi
sro de cargo
de Entrega de
m uestras a l
os
l
aboratori
os

si

Firma en el informe de
resultados
Regis tra en el
Sis tema de la unidad
de Trmite
documentario el envio

Verifica los
resultados y
suscribe su
conformidad

Envia informe de
ens ayo via correo
regular, fax o e-mail.

copi
a de l
os
resul
tados y sus
antecedenttes

(*)Requiere almacenamiento temporal cuando el laboratorio de anlisis no tiene capacidad de recepcin de las muestras para anlisis ; U.T.D: Unidad de Trmite Documentario

PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL SIN AUTORIZACIN DEL DIRECTOR GENERAL DEL CNSP

Toma conocimiento
cons ignando su VB
en la Ficha de Reporte
de No Conformidades

Toma conocimiento
sus cribe en la Ficha de
Reporte de No
Conformidades