Orientacion Tec para La Atencion Integral en El Puerperio

ORIENTACIN TCNICA PARA
LA ATENCIN INTEGRAL EN EL
POSPARTO 2014
Documento en revisin
SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA

DIVISIN PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO DE CICLO VITAL
PROGRAMA NACIONAL SALUD DE LA MUJER
MINISTERIO DE SALUD
SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA
DEPARTAMENTO DE CICLO VITAL
PROGRAMA NACIONAL SALUD DE LA MUJER
ORIENTACIN TCNICA PARA LA ATENCIN INTEGRAL EN EL POSPARTO 2014
REVISADO 23 JUNIO 2014
Coordinacin
Dr. Christian Figueroa Lassalle
Mdico Gineco-Obstetra
Jefe de Servicio Obstetricia Ginecologa Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro
Profesor Asistente Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Miriam Gonzalez Opazo
Matrona Programa Nacional Salud de la Mujer
Departamento de Ciclo Vital
Divisin Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
3
PARTICIPAN EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Andrea Gallardo Bordones Matrona Clnica. Hospital Padre Hurtado
Andrs Poblete Lizana. Mdico Gineco-Obstetra
Jefe Divisin Ginecologa Obstetricia Pontificia Universidad Catlica de Chile
Alejandra Valds Valds. Matrona Superintendente Calidad Administrativa.
Hospital Padre Hurtado
Alfredo Pemjean. Jefe Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud
Claudia Carrillo Ruiz. Matrona Coordinadora Hospital Padre Hurtado
Christian Figueroa Lassalle. Mdico Gineco-Obstetra. Jefe Servicio Maternidad Complejo
Asistencial Dr. Stero del Ro. Profesor Asistente Pontificia Universidad Catlica de Chile
Cristian Gonzlez Carvallo. Mdico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Carolina Salas Urza. Psiclogo Clnico Maternidad Subdireccin rea de la Mujer
Complejo Asistencial Dr. Sotero del Ro
Daniella Cayazzo Manzi. Mdico gineco-Obstetra. Jefe Unidad de Puerperio
Hospital Padre Hurtado. Docente Universidad del Desarrollo
Francisco Daz Moreno. Mdico Gineco-Obstetra Unidad de Alto Riesgo
Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro
Fernando Ferrer Mrquez. Mdico Gineco- Obstetra Unidad de Alto Riesgo
Fabiola Honores del Pino. Matrona Supervisora Hospital Padre Hurtado
Francesca Borghero Mdico Cirujano. Departamento Salud Mental Ministerio de Salud
Gabriela Cortes Cartes. Matrona Supervisora Unidad de Urgencia- Prepartos
Johann Ellwanger Alvar. Psiclogo Clnico Sociedad 4 P
Miembro de Directorio Asociacin Latinoamericana de Rorschach (ALAR)
Jos Novoa Pizarro. Mdico Neonatlogo Jefe Servicio de Neonatologa
Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo
Josephine Schulin-Zeuthen Figueroa. Psiclogo Clnico Maternidad Subdireccin rea de la
Mujer. Complejo Asistencial Dr. Sotero del Ro
Mara Teresa Zamora Miranda. Matrona Supervisora Unidad de alto Riesgo

Mara Alexandra Calvo Quiroz. Mdico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio
Magdalena Pea Arancibia. Matrona Encargada de Calidad Subdireccin rea de la Mujer
Marcela Riveros Medina. Matrona Clnica Unidad hospitalizados. Hospital Padre Hurtado
Mnica Ahumada Quilodrn. Matrona Supervisora UCI Servicio de Neonatologa
Miriam Gonzlez Opazo. Matrona Departamento Ciclo Vital. Magister Salud Pblica
Programa Nacional Salud de la Mujer. Ministerio de Salud
Milenko Pavlovic Bad. Mdico Gineco-Obstetra Unidad de Puerperio
Natalia Dembowski. Psicloga Departamento Salud Mental Ministerio de Salud
Patricia Mena Nanning. Mdico Pediatra. Jefe Servicio de Neonatologa. Complejo
Asistencial Dr. Stero del Ro. Profesor asociado Pontificia Universidad Catlica de Chile
Patricia Godoy Rodrguez. Matrona Supervisora Unidad de Ginecologa.
Paula Cnepa Sern. Psiclogo Clnico Maternidad Subdireccin rea de la Mujer
Complejo Asistencial Dr. Sotero del Ro
Paulina Castro Hernndez. Matrona Clnica Unidad de Prepartos- SAIP
Romina Bustos Cerda. Asistente Social Maternidad. Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro
Rodrigo Cuevas Gallegos. Mdico Gineco- Obstetra Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro
Instructor adjunto Pontificia Universidad Catlica de Chile
Ren Guiloff Oxma. Mdico Anestesista. Hospital Padre Hurtado
Romina Roca Piacentini. Matrona Clnica Unidad de Puerperio.
Sergio Silva Solovera. Mdico Jefe Unidad Ginecologa
Silvia Cifuentes Matamala. Matrona Clnica Unidad de Ginecologa
5
Trinidad Raby Biggs. Mdico Gineco-Obstetra. Complejo Asistencial Dr. Sotero del Ro
Vernica Gallego Jimnez. Matrona Coordinadora Subdireccin rea de la Mujer
Vctor Crdova Padilla. Mdico Gineco- Obstetra Unidad de Alto Riesgo
REVISORES
lvaro Insunza Figueroa. Mdico Jefe Servicio Obstetricia y Ginecologa Hospital Padre
Hurtado. Universidad del Desarrollo
Aurelio Salvo Lizama. Mdico Jefe Servicio Dermatologa ITS
Complejo asistencial Dr. Stero del Ro
Carlos Rondini FernndezMdico gineco-Obstetra Unidad de Piso Plvico
Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo
Eghon Guzmn Bustamante. Mdico gineco-Obstetra.
Enrique Oyarzn Ebensperger. Mdico Gineco-Obstetra
Profesor Titular Pontificia Universidad Catlica de Chile
Hernn Muoz Salazar. Mdico Gineco-Obstetra Clnica Las Condes
Profesor Asociado del Hospital Clnico Universidad de Chile
Johann Ellwanger Alvar. Psiclogo Clnico Sociedad 4 P
Miembro de Directorio Asociacin Latinoamericana de Rorschach (ALAR)
Jazmn Kassis Satorres. Psicloga Clnica Sociedad 4 P
Patricia Barrera Berrocal. Mdico Jefe Unidad de Calidad
Pilar Valenzuela Mazo. Mdico Gineco-Obstetra Unidad de Ginecologa
Rafael Tellez Tellez. Mdico Internista- Endocrinlogo
Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Roco Lora Lezaeta. Mdico Jefe Servicio Salud Mental
Vctor Miranda Hermosilla. Mdico gineco-obstetra Servicio de Ginecologa
INDICE
INDICE
TEMA
ANTECEDENTES GENERALES
I
Introduccin
1
Antecedentes epidemiolgicos
2
Objetivo General y especficos
3
Definicin y Etapas del Puerperio
4
PGINA
12
13
16
19
19
II
1
2
3
4
5
6
7
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Introduccin
Propsito y objetivos
Eventos centinela
Riesgos de la atencin obsttrica
Estrategias
Indicadores
Anlisis de Causa Raz
21
22
23
24
24
25
26
27
III
1
2
PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

Cambios Fisiolgicos del Puerperio
Vigilancia Puerperio Normal
2.1 Puerperio inmediato
2.2 Puerperio quirrgico
2.3 Plan de atencin por Matrn/a
Indicaciones de Alta Educacin
Riesgos para la madre
Puerperio de Alto Riesgo
Recomendaciones de la OMS para la prevencin de resultados no
deseados en el puerperio.
Visita domiciliaria madre - hijo en el posparto
28
29
34
34
35
36
37
40
42
48
COMPLICACIONES PUERPERALES
Hemorragia del Posparto
1.1 Hemorragia posparto primaria
1.2 Hemorragia posparto secundaria
1.3 Plan de atencin de por Matrn(a)
Desgarros Vaginales y hematomas
2.1 Desgarro del cuello uterino
2.2 Desgarro vaginal
2.3 Desgarro vulvoperineales
2.4 Hematomas paragenitales
2.5 Plan de atencin por Matrn(a)
53
54
56
60
61
64
64
65
65
68
72
3
5
5
6
7
IV
1
49
6
7
8
9
10
11
V
1
TEMA
Endometritis Puerperal
3.1 Objetivos, generalidades, factores de riesgo
3.2 Diagnstico, factores de riesgo, complicaciones y medidas de
prevencin
3.3 Tratamiento
3.4 Plan de Atencin por Matrn(a)
Infeccin de herida Operatoria (IHO)
4.1 Definicin, factores de riesgo, diagnstico
4.2 Manejo de la IHO
4.2 Fascetis necrotizante
4.4 Granuloma
4.5 Flujograma Nivel Primario
4.6 Flujograma de manejo herida operatoria nivel terciario
4.7 Manejo de matrn(a) de Infeccin del sitio quirrgico
4.8 Seroma
4.9 Carro de curaciones
Patologa Mamaria Puerperal
5.1 Mastitis
5.2 Mastitis abscedada
5.3 Ingurgitacin mamaria
5.3 Infeccin mictica- candidiasis del pezn.
5.5 Grietas del pezn
Cefalea pospuncin
Incontinencia de orina
Incontinencia Fecal
Infeccin Urinaria
Retencin Urinaria Aguda
Plan de atencin por matrn(a)
COMPLICACIONES MEDICAS
Sndrome Hipertensivo del embarazo (SHE)
1.1 Clasificacin
1.2 Manejo en el puerperio del SHE
1.3 Indicaciones al Alta
1.4 Flujograma de manejo
1.5 Plan de atencin por matrn(a)
Manejo de la purpera con diabetes
2.1 Clasificacin
2.2 Manejo en el puerperio
2.3 Indicaciones al Alta
2.4 Esquema insulina
2.5 Plan de atencin por matrn(a)
PGINA
73
73
74
75
77
79
79
80
82
83
85
86
87
93
93
96
96
98
102
102
102
104
107
115
122
127
129
131
132
132
134
137
139
140
144
144
145
146
147
148
7
8
9
10
11
TEMA
Disnea en el puerperio
Miocardiopata periparto
Anemia posparto
5.1 Incidencia, factores de Riesgo
5.2 Clnica, diagnstico, prevencin
5.3 Manejo
5.3.1 Ferroterapia
5.3.2 Transfusin de Glbulos Rojos
5.3.3 Eritropoyetina
5..4 Algoritmo de manejo
5.5 Plan de atencin de por Matrn(a)
Trastornos neurolgicos en el puerperio
6.1 Convulsiones y Epilepsia en el puerperio
6.2 Cefalea en el puerperio
Miastenia Gravis
Trombosis del Seno Venoso
Endocrinopatas en el puerperio
Enfermedades de Transmisin vertical
Trombosis venosa Profunda- TEP
VI
1
2
3
4
5
6
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EL POSPARTO

Salud Mental en el Posparto
Trastornos mentales del posparto
Trastornos de ansiedad
Trastornos psiquitricos
Consumo de alcohol y drogas
Lactancia y psicofrmacos
209
210
210
217
218
218
221
VII
1
2
3
4
5
LACTANCIA MATERNA
Introduccin
Tcnicas de lactancia materna
Problemas maternos para amamantar
Recin Nacidos con dificultad para amamantar.
Supresin de Lactancia
225
226
227
229
233
235
VII
1
ANTICONCEPCION
Anticoncepcin posparto
1.1 Anticoncepcin para la mujer que no amamanta
1.2 Anticoncepcin para la mujer que amamanta
238
239
239
240
3
4
5
PGINA
152
158
161
161
162
163
163
165
165
167
168
172
172
175
182
184
186
196
200
10
1
2
3
4
5
6
7
TEMA
EVALUACIN DE ESTRUCTURA Y PROCESOS EN LA UNIDAD DE
PUERPERIO
Aspectos generales
Complejidad de la atencin
Unidad de Puerperio
Instrumentos de evaluacin estructura
Evaluacin de procesos de atencin en el puerperio
Indicadores de proceso
Continuidad de la atencin
X
1
2
5
ANEXOS
Lactancia materna y frmacos usados en el Puerperio
Registro Mortinato- Mortineonato-Abortos
Inmunizaciones posparto
XI
GLOSARIO
IX
PGINA
243
244
246
250
253
258
266
267
269
274
281
11
CAPTULO I
ANTECEDENTES GENERALES
Introduccin
Antecedentes Epidemiolgicos
Objetivo General - Objetivos Especficos
Definicin Etapas del Puerperio
12
1. INTRODUCCION
La salud sexual y reproductiva (SSR) es una preocupacin tanto de hombres como de
mujeres. El Programa de Accin desarrollado por las Naciones Unidas en 1994, durante la
Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (Cairo), la define como:
Un estado de absoluto bienestar fsico, mental y social que va ms all de la ausencia de
enfermedad, en todos los temas relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y
procesos. As, la salud reproductiva implica que las personas sean capaces de tener una
vida sexual satisfactoria y segura y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad
para decidir si quieren hacerlo, adems de cuando y cun a menudo 1.
La vida sexual y reproductiva de las mujeres est profundamente arraigada en el contexto
cultural, histrico, religioso y poltico en el que viven. Los Derechos Sexuales y
Reproductivos varan segn el pas, la sociedad y la comunidad. Considerando lo anterior,
en la prctica individual y/o colectiva se puede ayudar a mujeres y adolescentes, para
favorecer el acceso a servicios de salud reproductiva de calidad 2.
Los derechos sexuales y reproductivos (DSR), pueden definirse como los derechos que una
mujer tiene a informacin sobre su salud, a tomar sus propias decisiones sobre cuando y
como recibir atencin y a tener acceso a atencin de calidad. Sin embargo, tambin
reconoce las inquietudes de salud reproductiva que tienen los hombres y el papel que los
hombres pueden desempear en la promocin de la salud reproductiva de las mujeres. La
salud sexual y reproductiva es algo que concierne tanto a las mujeres como a los hombres 2.
Los hombres tienen que adaptarse a la situacin de padre, con un rol importante de apoyo
afectivo para la madre y esencial en el desarrollo psicomotor, afectivo y social del nio ya
que aporta estmulos sensoriales, cognitivos y afectivos que complementan los de la madre
7
.
El actual concepto internacional de Derechos Sexuales y Reproductivos abarca lo
siguiente:3
A la salud sexual y reproductiva como componente de la salud general a lo largo de
toda la vida.
A la adopcin de decisiones en cuestiones reproductivas, incluida la opcin en
materia de formacin de familia y la determinacin del nmero de hijos e hijas, el
espaciamiento de los mismos; el derecho de disfrutar una vida sexual satisfactoria y
sin riesgos y de procrear; la libertad para decir hacerlo o no hacerlo, cuando y con
que frecuencia; a obtener informacin y acceso a mtodos seguros eficaces y
aceptables segn eleccin para regular su fecundidad.
A la igualdad y la equidad entre mujeres y hombres, para posibilitar que las personas
efecten opciones libres y bien fundamentadas en todas las esferas de la vida y sin
discriminacin por motivos de gnero.
A la seguridad sexual y reproductiva, incluida la ausencia de violencia y coaccin
sexuales, y el derecho a la vida privada.
En 2002, la comunidad internacional estableci un consenso mundial en metas que tenan
como objetivo reducir la pobreza y un gran avance en la calidad de vida de las personas en
13
todo el mundo. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio se enfocan en mejorar indicadores
que pueden promover un desarrollo integral para todos, especialmente de las mujeres. 1
Los siguientes objetivos son relevantes:
- Promover la igualdad de gnero y empoderar a las mujeres
- Mejorar la salud maternal
A partir de este consenso, las sociedades afiliadas a la Federacin Internacional de
Gineclogos y Obstetras (FIGO) adoptaron un cdigo de tica que promueve tres
responsabilidades profesionales que apuntan a mejorar la salud sexual y reproductiva de las
mujeres:
1. Competencia profesional: las mujeres tienen derecho a recibir atencin mdica que
cumpla con criterios de excelencia, as como una actitud profesional y respetuosa de los
profesionales de la salud. Este aspecto tambin incluye la renuncia a promover o ejecutar
intervenciones que violan los derechos humanos.
2. La autonoma y confidencialidad de las mujeres: esto incluye el respeto a sus valores y
su participacin en la provisin de los servicios mdicos.
3. Responsabilidad frente a la comunidad: los profesionales de la salud se involucran en
la educacin pblica, la expansin del acceso a una salud apropiada y la defensa de los
derechos de las mujeres en trminos de su salud sexual y reproductiva.
Derecho de las Mujeres a una Maternidad Segura
Se debe avanzar para mejorar el derecho que las mujeres tienen a la Maternidad Segura,
que es su capacidad de recibir el cuidado que necesitan para estar seguras y saludables
durante el embarazo y el parto. Este enfoque puede utilizarse para promover y abogar por
los derechos de las mujeres a nivel mundial para que tengan una Maternidad Segura2.
Entre los principios definidos por la OMS para el cuidado antenatal, estn 5:
Estar basado en el uso de tecnologa apropiada, que incluye mtodos,
procedimientos, tecnologa, equipamiento y otras herramientas para resolver un
problema especfico.
Basado en la mejor evidencia cientfica
Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia a centros de mayor
complejidad
Atencin integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales,
sociales y culturales de las mujeres, sus nios y familias y no solamente un cuidado
biolgico.
Estar centrado en las familias
Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales
Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres.
Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
Los y las profesionales cuando proporcionan una atencin en Servicios de Obstetricia y
Ginecologa, deben tener presente que 6:
Toda mujer debe ser informada sobre su estado de su salud

14
Toda mujer debe ser informada sobre el tipo de procedimiento que se le va a realizar,
manteniendo la privacidad.
Debe procurarse que la mujer se sienta lo ms cmoda posible al recibir la atencin.
Toda mujer tiene derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se le
entregar
La respuesta a una emergencia debe ser oportuna y el equipo de salud debe
responder con mxima eficacia
Los y las profesionales que entregan la atencin de salud deben contar con las
competencias ante situaciones clnicas, sus diagnsticos y tratamientos.
El puerperio
El Puerperio corresponde al periodo desde el alumbramiento hasta los 40 das posparto.
Cuenta con una serie de cambios fisiolgicos, anatmicos y del estado mental en la mujer,
que deben ser conocidos adecuadamente para la pesquisa precoz de patologas.
En este periodo adems, las mujeres se enfrentan a una serie de desafos y
responsabilidades nuevas que requieren de orientacin y consejera de profesionales
entrenados en lactancia, salud reproductiva, planificacin familiar y adaptacin con su hijo/a
y su entorno.
El puerperio no est exento de riesgos y complicaciones para la madre y su recin nacido.
Siendo este un perodo de alta morbilidad y mayor incidencia de muerte materna en Chile.
Es responsabilidad de los equipos de salud estar preparados, para un diagnstico precoz,
tratamiento adecuado e integral y/o traslado oportuno.
La mayora de las complicaciones pueden ser prevenidas, detectadas y tratadas con xito,
mediante la aplicacin de procedimientos normados para la atencin. Las acciones de salud
pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada sobre los cuidados
posnatales y los signos de alarma que ameritan una atencin mdica urgente y se
corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el equipo de salud en el cuidado de
su propia salud.
Las acciones propuestas en el siguiente documento tienden a favorecer el desarrollo normal
de cada una de las etapas del proceso, prevenir y tratar la aparicin de complicaciones;
mediante la protocolizacin de procedimientos y acciones que ayuden a garantizar la
oportunidad, equidad, eficacia y eficiencia de la atencin de los equipos de Salud.
No se trata de limitar el quehacer de los profesionales, sino que a partir del establecimiento
de lineamientos bsicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las
intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnologa de mayor complejidad y
por ende con el personal capacitado para su manejo e indicacin precisa, este tipo de
avances en la medicina deben ser utilizados.
15
Las siguientes normativas tcnicas realizadas por un equipo multidisciplinario pretenden

orientar el trabajo de los diferentes establecimientos de atencin de los Servicios de Salud
en Chile.
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Antecedentes epidemiolgicos
Las muertes maternas y neonatales, constituyen la expresin mxima de las complicaciones
del embarazo, parto y puerperio, constituyendo un grave problema de salud pblica en
Amrica Latina y el Caribe (ALC). Existen estrategias que pueden ser altamente efectivas,
aplicables incluso en grupos de poblacin ms vulnerables y susceptibles de enfermar y
morir por causas altamente evitables 4.
A travs de intervenciones apropiadas y eficaces, con una maternidad sin riesgo y
nacimientos seguros, se puede reducir la mortalidad y morbilidad, contribuyendo a una
mejor salud, calidad de vida y equidad.
Fuente: CLAP, OPS, OMS. Fescina. R (2013). Situacin de la Mortalidad Materna en Amrica Latina y
el Caribe.
Entre 1990 y 2010, la la Razn de Mortalidad Materna, en Amrica Latina y el Caribe, ha

descendido de 125 a 75 por 100.000 nacidos vivos. Segn momento de la ocurrencia, el
50% de las muertes maternas ocurre las primeras 24 horas posparto; 25% durante el
embarazo; 20% entre el 2 y 7 da posparto; 5% entre la 2 y 7 semana.
16
A nivel nacional
Defunciones y Mortalidad* en el Embarazo, Parto o Puerperio segn grupo de causas. Chile 2000 - 2011
GRUPO
Total general
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
18,7
17,4
17,1
12,2
17,3
19,8
19,3
18,2
16,5
19,7
18,3
18,5
O00-O07
Aborto
5,0
1,5
2,8
2,0
1,6
2,9
2,9
1,7
2,0
1,2
2,4
3,2
O10-O16
Edema, proteinuria
y trastornos
hipertensivos en el
embarazo, parto y el
puerperio
4,6
5,8
5,2
1,6
3,3
4,1
4,9
3,7
4,4
4,3
2,8
5,6
O20.-; O46.-;
O67.-; O72.-
Hemorragia en el
embarazo, parto y el
puerperio
1,1
0,4
0,8
0,4
1,2
1,6
0,8
0,8
0,4
0,8
1,2
0,4
O21-O26;
O29-O45;
O47-O48;
O60-O66;
O68-O71;
O73-O75
Complicaciones
predominantes,
relacionadas con el
embarazo y el parto
3,1
2,3
2,0
4,1
2,9
1,2
1,6
3,7
3,2
3,2
2,4
0,8
O85.-;O86.-;
O91.-
Sepsis puerperal y
otras infecciones
0,4
1,5
1,6
1,2
0,0
0,8
0,0
0,4
0,0
1,6
1,6
0,0
O87-O90;
O92.-
Complicaciones
relacionadas con el
puerperio
1,5
1,2
1,2
0,0
1,6
0,4
1,6
2,1
2,0
0,8
0,8
1,2
O95.-
Muertes obsttricas
de causa no
especfica
0,0
0,4
0,0
0,0
0,0
0,4
0,0
0,8
0,0
0,4
0,4
0,0
O96.-; O97
Muerte materna
debida a cualquier
causa obsttrica
que ocurre
despus de 42 das
pero antes de un
ao del parto
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,4
2,4
O98.-; O99.-
Muertes obsttricas
indirectas
3,1
4,2
3,6
2,8
6,6
7,0
7,4
5,0
4,4
7,5
6,4
4,8
Fuente: DEIS - MINSAL

Tasa observada por 100.000 Nacidos vivos corregidos
La Razn de Mortalidad Materna, se ha mantenido estable entre los aos 2000 y 2011, con
18,7(49 defunciones) y 18,5(46 defunciones) respectivamente por 100.000 nacidos vivos. 8
Segn causa, en el mismo perodo, la tasa ms alta se presenta por hipertensin arterial,
con 4,6 (12 defunciones) y 5,6 (14 defunciones) respectivamente, por 100.000 nacidos
vivos.
La mortalidad materna por complicaciones relacionadas por el puerperio, se ha mantenido
con tasas de 1,5 (4 defunciones) y 1,2 (3 defunciones) entre 2000 y 2011 respectivamente.
Incorpora las complicaciones venosas, dehiscencia de sutura de cesrea.
La tasa de mortalidad por sepsis puerperal y otras infecciones puerperales, es 0,4 (1
defuncin) el 2000, para aumentar los aos siguientes a 1,5 (4 defunciones) y 1,2 (3
defunciones) el 2001 y 2003, presentando variaciones los aos siguientes. El 2001, no se
presentan defunciones por esta causa.
17
No se presentan muertes maternas debido a cualquier causa obsttrica que ocurre despus
de 42 das, pero antes de una ao del parto, entre el 2000 y 2004; el 2005 alcanza una tasa
de 1,2 (3 defunciones). Entre el 2006 y 2009, no se presentan defunciones por esta causa.
El 2010 y 2011 la tasa aumenta de 0,4 (1 defuncin) a 2,4 (6 defunciones) por 100.000
nacidos vivos. Incorpora las enfermedades maternas infecciosas y parasitarias y otras
enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, parto y
puerperio.
Bibliografa
1. ALARM (2008). Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad
2. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canad. FIGO. Programa Alerta
Internacional. 2008 4 edicin.
3. Ferrer L M, (2005). Poblacin y Desarrollo Centro Latinoamericano y Caribeo de
Demografa (CELADE) - Divisin de Poblacin
4. CLAP/OPS. Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y estrategias de reduccin. Sntesis de
situacin y enfoque estratgico.
http://www.who.int/pmnch/activities/sintesis_situacionmortalidad_en_alc.pdf
5. Principios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) acerca del cuidado perinatal:
gua esencial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R.
WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care
course. Birth 2001;
28:202-207
6. OMS/OPS 2002. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto
7. Servicio canario de la Salud. Gobierno de Canarias. Preparacin a la maternidad y
paternidad
8. Ministerio de Salud. Departamento de Estadstica e Informacin en Salud
18
3. OBJETIVO GENERAL
Protocolizar y estandarizar las tcnicas de la atencin inmediata posparto, puerperio
fisiolgico y patolgico de los establecimientos de salud, con el fin mejorar la calidad de
atencin y prevenir la morbimortalidad materna.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Vigilar los cambios en el periodo inmediato y mediato del puerperio
Estandarizar el manejo mdico de complicaciones puerperales
Estandarizar el plan de la atencin integral del puerperio fisiolgico y
Patolgico por matrn(a)
CAMPO DE APLICACIN
Establecimientos de Salud de Atencin ambulatoria y hospitalizada del pas.
4. DEFINICION
El puerperio es el periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalizacin de
los cambios fisiolgicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las
6 semanas (42 das). (1)
Es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace
regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se desarrolla por un
proceso de involucin de las mismas hasta casi regresarlas a su estado inicial. Slo la
glndula mamaria es la excepcin pues en esta etapa es que alcanza su mximo desarrollo
y actividad.
Atendiendo al tipo de evolucin que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en:
Puerperio Fisiolgico: Cuando no se encuentran factores de riesgo y su evolucin es
normal, sin patologa concomitante ni complicaciones.
Puerperio Patolgico: Cuando la evolucin se aleja de los parmetros normales. Presenta
alguna patologa aguda o crnica.
19
ETAPAS DEL PUERPERIO

Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. Y est destinado a lograr la
Hemostasia Uterina.
Despus de la expulsin de la placenta y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos
sangrantes la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos
necrobiticos que experimentan las capas superiores.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos. La retractilidad: fenmeno
permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina y
la contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario
de la fibra muscular uterina.
Puerperio Mediato: abarca del 2 al 7 da, actuando los mecanismos involutivos, y
comienza la lactancia.
Puerperio Tardo: 7 a los 42 das. (2)
BIBLIOGRAFIA
1. Cambios fisiolgicos en el Puerperio En: Obstetricia Prez Snchez, Editorial Mediterrnea
2. Texto de Salud Reproductiva en el Perodo Post-parto: Manual para el entrenamiento del
personal de losservicios de salud. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), 1996
20
Capitulo II
CALIDAD Y SEGURIDAD
EN LA ATENCION
Introduccin
Propsito y objetivos
Eventos centinela
Riesgos de la atencin obsttrica
Estrategias
Indicadores
Anlisis de Causa Raz
21
II. CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCION OBSTETRICA

1. INTRODUCCIN
El concepto seguridad proviene del latn securitas, es decir donde no se registran peligros,
daos ni riesgos. En cualquier mbito cuando se habla de seguridad se est haciendo
referencia a las condiciones en las que se desarrolla una actividad, las prevenciones que se
han tenido en cuenta en caso de complicaciones, las acciones que se realizarn en caso de
adversidad y de qu forma se trabajar para brindar una estabilidad en dicho entorno.
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atencin de salud, constituye
una actividad compleja ya que se conjugan aspectos propios de la paciente, aspectos del
sistema sanitario y acciones del equipo de salud.
La seguridad del paciente se ha manifestado a travs de toda la historia, en los inicios desde
una perspectiva tica y legal, luego a travs del conocimiento de malos indicadores,
identificacin de eventos adversos en la prctica clnica, actualmente en el desarrollo de
procedimientos y prcticas clnicas seguras, profesionales competentes, normalizacin de
buenas prcticas, y en un futuro cercano se espera avanzar hacia una cultura en que la
seguridad sea un estilo de ejercicio de la prctica clnica y directiva de los servicios de salud.
Un estudio realizado en Harvard en los aos 80, concluy que casi un 4% de los pacientes
sufre algn tipo de dao durante su ingreso hospitalario, y de los cuales el 70% sufre dao
temporal y el 14% muere. El Departamento de Salud del Reino Unido, en el ao 2000,
estim que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones.
La evidencia disponible sobre el dao asociado a la atencin de salud destaca que los
eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden ser graves causando
invalidez permanente o la muerte. Los eventos adversos con frecuencia se insertan en una
serie de hechos, generalmente precedidos de: errores en la atencin; incidentes que casi
causan dao (near miss); eventos adversos leves y finalmente, los eventos adversos
graves.
Todo ello ha llevado a la propia Organizacin Mundial de la Salud, y a numerosos
organismos internacionales a la adopcin y puesta en marcha de diversas iniciativas,
estrategias y programas tendentes a reducir el impacto de estos efectos adversos.
22
2. PROPSITO Y OBJETIVOS
Disminuir los riesgos durante la atencin gineco obsttrica con el fin de garantizar una
atencin de calidad.
OBJETIVOS
Identificar los procesos que generan riesgos en la atencin obsttrica, ya sean

asistenciales o administrativos, a fin que los funcionarios reporten a travs del
sistema de notificacin implementado en su institucin.
Monitorizar peridicamente a travs de indicadores que evalen los riesgos y daos
provocados durante la estada hospitalaria.
Analizar en conjunto; el equipo de salud y jefaturas, y desarrollar acciones de mejora
que disminuyan las situaciones en la gnesis del riesgo.
Desarrollar una cultura de seguridad permanente, transversal general, donde se
incorpore como un valor institucional, el comportamiento de resguardo hacia la
seguridad de nuestras pacientes.
Identificar los eventos adversos y centinelas posibles de encontrar en la prctica
diaria, de modo de desarrollar programas o planes de mejora enfocados en las
prcticas especficas de la atencin gineco-obsttrica.
3. EVENTOS CENTINELA A VIGILAR DURANTE LA ATENCIN OBSTTRICA

Segn normas ministeriales:
Muerte materna
Protocolo gobierno trabajo de parto
Protocolo vigilancia y manejo trabajo pre parto, parto y puerperio
Protocolo evaluacin y manejo de pacientes con alto riesgo obsttrico
Protocolo anestesia obsttrica
Protocolo manejo complicaciones severas y urgencias obsttricas
Protocolo emergencia vital y RPC
Muerte fetal tarda
Protocolo derivacin oportuna pacientes con alto riesgo obsttrico
Protocolo manejo riesgo obsttrico
Protocolo evaluacin de unidad feto placentaria en grupos de alto riesgo
Asfixia neonatal
Protocolo atencin y manejo prenatal en grupos de alto riesgo
Protocolo atencin inmediata recin nacido
Protocolo reanimacin cardiopulmonar neonatal
23
Fundamentos del registro y anlisis de los eventos adversos

Los sistemas de registro y notificacin de eventos adversos constituyen una estrategia clave
para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Estos deben ser de carcter voluntario,
centrado en los incidentes o en errores que han producido dao mnimo. Su objetivo es
identificar reas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el dao en
los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el anlisis de mltiples
casos. Adems nos permite una forma de obtener una informacin valiosa sobre la cascada
de acontecimientos que llevan a la produccin de uno de estos acontecimientos.
Esta perspectiva se denomina enfoque centrado en el sistema, y trata de mejorar la
seguridad modificando los procesos, los procedimientos y el entorno de los sistemas en que
trabajan los profesionales, y no slo acta en la formacin o competencia de los
profesionales.
En consecuencia, castigar al individuo no va a modificar los defectos latentes del sistema y
es probable que el mismo incidente vuelva a suceder otra vez. Por ello, desde esta
perspectiva, se suele decir que cuando se produce un error no se debe tratar de buscar
quin intervino en el mismo, sino que lo que interesa es analizarlo para identificar y analizar
cmo y por qu se ha producido.
Entre los factores contribuyentes que propone la Joint Commission y que deberan formar
parte del anlisis de cualquier evento adverso, destacan los siguientes:
o Factores humanos: caractersticas de profesional-pacientes, turnos, fatiga,
capacitacin.
o Factores del proceso: anlisis de los diferentes pasos del proceso.
o Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
o Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, iluminacin, exceso de personas.
o Gestin de la informacin: comunicacin intra y extra equipo.
o Liderazgo: cultura de la organizacin con respecto a la seguridad.
o Supervisin adecuada.
Por tanto, podramos decir que muchos de los eventos adversos se deben a situaciones
latentes del propio sistema y no a negligencias o imprudencias del personal.
4. RIESGOS EN LA ATENCIN GINECO-OBSTETRICA
La muerte materna corresponde al mayor riesgo al que se someten las pacientes que se
encuentran en algn periodo de su gestacin y por lo tanto, corresponde a uno de los
indicadores ms sensibles de evaluacin de la calidad de los procesos de atencin en salud
obsttrica y perinatal.
La tasa de mortalidad en Chile a pesar de ser una de las ms bajas del Caribe y Latino
Amrica, tambin manifiesta una tendencia al estancamiento en los ltimos aos,
alejndonos de la posibilidad de lograr el compromiso adquirido en la Cumbre del Milenio de
24
disminuir la tasa de mortalidad materna en partes y alcanzar valores de 9.9/100000

nacidos vivos hacia el 2015.
La identificacin de la mortalidad materna nos permite evidenciar el grado de desarrollo de
los pases, las condiciones de desigualdad que afecta a la poblacin mundial y las brechas
de inequidad en el acceso a los servicios de salud. Adems permite evidenciar de manera
importante, la capacidad de respuesta institucional de los prestadores de servicios de salud y
del sistema en general.
Para la prevencin de la mortalidad y morbilidad materna se necesita del compromiso del
Estado y de los actores involucrados en la atencin de la madre, gestin de los riesgos
asociado al embarazo y la continuidad y calidad de los cuidados del binomio madre-hijo, en
todas las fases y en todos los grados de complejidad de la atencin que se requieran.
5. ESTRATEGIAS
Implementar reuniones clnicas dando a conocer los riesgos a que se ve sometida la

paciente gineco-obsttrica, los daos resultantes de la atencin, el cuidado y los
procedimientos realizados desde su ingreso al sistema hospitalario hasta su egreso.
Anlisis de los reclamos presentados por el paciente o familiar, referidos al periodo de
su hospitalizacin.
Integrar dentro de la induccin del personal nuevo el programa de eventos adversos
local, detectarlos y saber reportarlos a travs del sistema vigilancia implementado en
el servicio de salud.
Enfatizar que los eventos adversos ocurren principalmente por fallas en el sistema y
no por incompetencia o errores de los funcionarios como ha sido el enfoque
tradicional utilizado en la prctica clnica.
Notificacin voluntaria, responsable, confidencial, no punitiva, annima.
Incentivar y facilitar la notificacin de los eventos adversos ocurridos en cada jornada,
aprender a buscar dentro del quehacer diario las actividades que pudieron o fueron
acciones de riesgo para la paciente,
Realizar evaluaciones permanentes de ambientes seguros mediante el desarrollo de
rondas de seguridad y reuniones breves de seguridad en las diferentes unidades del
servicio de Gineco-obstetricia.
Inspeccin directa e interaccin con el personal de salud, de los riesgos de la
atencin y la identificacin de oportunidades de mejora.
Desarrollar acciones dirigidas a la prevencin, deteccin y mitigacin de los eventos
adversos cada vez que ocurren, as como al anlisis de sus causas, al aprendizaje de
los errores y a la difusin de las lecciones aprendidas.
Desarrollar programas locales segn las debilidades y amenazas de cada unidad,
enfocados en la seguridad de la paciente.
Cuantificar peridicamente la valoracin de indicadores, analizar tendencias,
frecuencias, implementacin de medidas preventivas y su grado de efectividad
25
Revisin y anlisis de las notificaciones, en forma inmediata, evaluar si se aplicaron

las medidas de prevencin.
Favorecer al interior de las unidades el desarrollo de un clima organizacional
educativo, ms que encontrar culpables para imponer un castigo.
Socializar las buenas prcticas para la seguridad del paciente con las otras unidades
y con el resto de los servicios clnicos.
Informar todo evento centinela que ocurra a los niveles de decisin del hospital
establecidos de acuerdo a los criterios locales, con un informe y anlisis causa raz
realizado con el equipo de trabajo,la implantacin de estrategias de prevencin y la
monitorizacin de las estrategias implantadas.
La unidad de calidad es la encargada de enviar un informe con los eventos adversos
notificados ocurridos en la unidad, la jefatura junto a los funcionarios que trabajan en
esta unidad involucrados o no en los casos notificados deben analizar la situacin
local, evaluar si esto ocurre en otras oportunidades, frecuencia, evaluar el dao y los
posibles daos acontecidos, buscar causas directas e indirectas que pudieron
afectar, buscar medidas de correccin, evaluar posteriormente los cambios
integrados.
6. INDICADORES A EVALUAR EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

Los eventos adversos post natales ms frecuentes estn relacionados con la atencin del
parto NORMAL y QUIRURGICO, de enfermedades concomitantes o situaciones que se
generan en ese momento.
Es importante destacar que los eventos adversos en la unidad de Puerperio son menos
tolerados o aceptados como un error humano, independiente de la gravedad de este. Ya que
la paciente y la familia se encuentra mucho ms sensible dado que su situacin,
mayoritariamente es producto de un contexto fisiolgico, relacionada con un momento de
alegra y satisfaccin.
Adems el puerperio es la puerta de salida y la finalizacin de todo el periodo gestacional,
parto y llegada del neonato, por lo tanto las situaciones que viva, las carencias, frustraciones
y otras quedarn marcadas y gravadas en la historia de su familia y muchas veces de la
sociedad, con un consiguiente aumento de las demandas en los centros hospitalarios.
Se recomienda monitorizar los siguientes eventos:
Muerte materna en puerperio

Muerte neonatal en Puerperio
Cuerpo extrao olvidado en cavidad
Patologa materna que requiera ingreso a unidad de cuidados intensivos
Cadas de madre o recin nacido
Legrado puerperal (post parto inmediato)
Endometritis
Eclampsia en puerperio
Enfermedad tromboemblica puerperal
Madre o recin nacido que requiera RCP
Reingreso por causa obsttrica
Fuga de paciente con patologa siquitrica
26
De esta forma, analizar las causas raz en todos los casos entregar una vasta informacin
para tomar medidas inmediatas, mediatas y futuras. Sensibilizar al personal en la
importancia de su monitoreo constante, implementacin de normas o protocolos y velaremos
por la seguridad de nuestros pacientes.
7. ANALISIS CAUSA RAIZ
Anlisis causa raz es un mtodo pro activo de resolucin de problemas dirigido a identificar
sus causas o acontecimientos, se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven
mejor al tratar de corregir o eliminar las causas iniciales, en vez de simplemente tratar los
sntomas evidentes de inmediato.
Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la
repeticin del problema se minimice. Sin embargo, se reconoce que la prevencin total de la
recurrencia de una sola intervencin no es siempre posible.
La resolucin de problemas est acoplada con tres preguntas bsicas:
Cul es el problema? (Definir el problema por su impacto a la metas globales)

Por qu ocurri? (Analizar las causas)
Que se har para prevenirlo? (Dar soluciones eficaces para mitigar el impacto
negativo)
Es importante tener en cuenta:
El proceso de anlisis de causa raz debe aprovechar los conocimientos de las

personas e impedir que sus sesgos controlen la direccin de la investigacin.
El proceso de anlisis de causa raz debe describir los hechos del caso a fin de que
las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos
pueden ser verificadas.
El proceso de anlisis de causa raz debe ayudar a comprender que acciones deben
ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organizacin se
necesita para tratar estas acciones.
BIBLIOGRAFIA
8. Ministerio de Salud Chile. Norma general tcnica sobre calidad de la atencin: Reporte de
eventos adversos y eventos centinela
9. Sistemas de Registro y Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos
10. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
11. SESCAM, Espaa. Plan Estratgico de seguridad del paciente,
12. Ministerio de Proteccin Social. Repblica de Colombia Modelo de Seguridad Clnica del
Paciente para la Atencin Obsttrica de Emergencia
13. Ministerio de Proteccin Social, Repblica de Colombia. La seguridad del paciente y la
atencin segura
14. Departamento de Calidad y seguridad del paciente, Ministerio de Salud Chile. Revisin de
estrategias
efectivas
para
la
seguridad
de
la
atencin
del
paciente,
27
Capitulo III
Puerperio
Normal y Patolgico
Cambios Fisiolgicos durante el Puerperio

Vigilancia Puerperio Normal
Indicaciones de Alta Educacin
Factores de Riesgo
Puerperio de Alto Riesgo
Recomendaciones de la OMS
Visita domiciliaria madre-hijo en posparto
28
1. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL PUERPERIO
El puerperio es el periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalizacin de

los cambios fisiolgicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las
6 semanas (42 das).
Durante este perodo se producen una serie de cambios que hacen que la mujer vuelva a su
estado de no gravidez. Los cambios fisiolgicos son:
Prdida de peso: Durante las primeras horas se produce una disminucin de peso de 4 a 7
kg como resultado de expulsin del feto, la placenta y el lquido amnitico. Adems se
pierden por diuresis aproximadamente 2,5 Kg y hay una prdida de sangre de 500 ml o ms.
Dependiendo del cumplimiento de dieta puede llegar a recuperar su peso luego de 6
semanas. A mayor incremento de peso durante el embarazo mayor diferencia entre el peso
anterior y posterior al embarazo. (3) (4)
Temperatura: Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a 38C, por el
esfuerzo muscular o la deshidratacin. Si la temperatura pasa de 38C durante dos das del
puerperio es un signo de infeccin puerperal. Es importante recordar que las pacientes que
usaron Misoprostol durante el parto pueden cursar con Hipertermia transitoria en las
primeras horas del puerperio inmediato. (11)
Cambios cardiovasculares: Se pueden perder de 500 ml de sangre en parto vaginal y 700
a 1000 ml por cesrea. La frecuencia cardaca, que haba aumentado a causa del cansancio
despus del parto, vuelve a su estado normal. Las venas, que se haban debilitado y podan
romperse con facilidad, recuperan su estado normal. (3)
Cambios Urinarios: Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotnico despus del
parto, lo que ocasiona sobredistensin, vaciamiento incompleto y estasis de orina, esto
disminuye a las 24 horas. La deshematizacin aumenta el volumen vascular renal que
provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). (3) (11)
Cambios Metablicos y sanguneos: Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente
aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que
luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucocitosis
se normaliza en este perodo. La hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el
embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin
plaquetaria y del fibringeno plasmtico. Aumenta el fibringeno y los factores de
coagulacin I, III, VII, VIII, XI y XIII. La velocidad de sedimentacin globular se acelera
pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. (3) (11)
Cambios gastrointestinales: El funcionamiento intestinal se normaliza finalizando la
primera semana por incremento del apetito e ingestin de lquidos. La evacuacin intestinal
suele ser espontnea al tercer da del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es
29
suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrir en este caso a un laxante suave, y es importante
recordar que la defecacin alivia y no empeora la cicatrizacin perineal.
Cambios musculo-esquelticos: Msculos abdominales blandos, dbiles y laxos. Quizs
disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en las primeras 24 horas debido a la
aplicacin de anestesia regional, predisposicin a sufrir tromboflebitis por falta de actividad e
incrementarse las concentraciones de protrombina. (3) (9)
Cambios en la piel: La piel del abdomen queda flcida y propensa a la aparicin de estras.
La hiperpigmentacin desaparece rpidamente (lnea alba, rostro, genitales exteriores,
cicatrices abdominales). A causa de la sudoracin abundante, es posible que se den
fenmenos de irritacin cutnea.
Cambios mamarios: Despus del alumbramiento se produce un descenso brusco de
estrgenos, progesterona y lactgeno placentario. Esto elimina la inhibicin de prolactina y
comienza la produccin lctea. Las mamas se congestionan y se produce un estancamiento
luego del tercer da del parto. Despus calma y sigue la lactancia.
La primera sustancia que succiona el recin nacido es un liquido amarillento, poco espeso
llamado calostro, el cual tiene ms protenas (sobretodo inmunoglobulina A) y sales, este
lquido es secretado por las mamas hasta el tercero o cuarto da despus del parto, luego es
sustituido por la leche. Esto va seguido de una reaccin febril que excede los 38C, que dura
menos de 24 horas.
La succin del pezn libera B- endorfina que inhibe la secrecin de GnRH., de este modo se
impide la Ovulacin y la Menstruacin. La B- endorfina favorece, a su vez, la liberacin de
Prolactina. (3)
Cambios Uterinos: Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos ms pequeos,
las clulas musculares del tero disminuyen el tamao, parte del material proteico de la
pared uterina es destruido y eliminado por la orina. La decidua se prepara en dos capas. La
capa externa se desprende y forma parte de la secrecin vaginal posterior al parto y se
desarrolla en el endometrio a partir de la capa interna. (3)
Se produce la involucin, la cual es la vuelta del tero a su tamao y posicin normal. De un
peso 1500 g desciende 60 80 gr de peso Tambin luego del parto se produce una
secrecin vaginal llamada loquios que contiene la sangre de la superficie placentaria,
partculas de decidua y moco.
A las 12 horas luego del parto se palpa a 1 cm el fondo, por arriba del ombligo, la madre
siente contracciones uterinas luego de expulsada la placenta (entuertos)
Los loquios (flujo transvaginal despus del parto) son rojos (loquios hemticos) durante dos o
tres das, su color cambia a parduzco (loquios serosos) y luego amarillo blanquecino (loquios
blancos) entre sexto y sptimo da. Durante el puerperio se recupera totalmente el piso
plvico, ligamentos uterinos, paredes vaginales y pared abdominal. (4)
30
Durante el perodo posparto inmediato se distinguen 3 tipos de Contracciones:
Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del

puerperio inmediato. Clnicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio
de consistencia dura y firme.
Contracciones rtmicas espontneas: Se superponen a la contraccin permanente
y se les ha denominado "entuertos". Ocurren tambin durante el puerperio
inmediato y en los primeros das del puerperio temprano. En las primeras 24
horas posparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente
disminuyen su intensidad y frecuencia. Clnicamente son ms evidentes en las
multparas que en las primparas.
Contracciones inducidas: Se producen durante la succin como respuesta al
reflejo mama - hipotlamo - hipfisis, debido a la liberacin de ocitocina por la
hipfisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y
mientras persista la lactancia.(9)
Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 das de puerperio se produce la

cicatrizacin espontnea del endometrio, es espontnea porque la cicatrizacin es
independiente de estmulos hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece
discretamente en espesor y esto es dependiente del estmulo estrognico. El nuevo
endometrio est formado a las 2- 3 semanas posparto. (3)
Cambios en el Cuello uterino, vagina y perin: Hay una disminucin de clulas
musculares en cuello uterino despus del parto. El cuello uterino recobra su estado normal
aunque el extremo se puede mantener dilatado hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la semana.
La vagina es edematosa y fcilmente distensible. En las siguientes semanas la vagina
recupera su tono y su vascularizacin regresa a su tamao y forma inicial. (3)
Retorno a la menstruacin: La aparicin de la menstruacin luego del parto es algo
variable. La mayora de las mujeres tienen su primer sangrado posparto luego de 6 12
semanas del mismo, pero este tiempo depende de varios factores. El ms importante es la
lactancia. (6)
31
Durante la lactancia se libera mayor cantidad de prolactina, la que puede dilatar la aparicin
del sangrado menstrual mientras se encuentra amamantando.
Esta demora del ciclo tambin depende de si se encuentra con lactancia exclusiva o algn
otro tipo de suplemento o comida. En ocasiones se puede tardar hasta un ao luego del
parto para tener nuevamente sangrado menstrual. (7)
El hecho de no menstruar o de no hacerlo regularmente, no es sinnimo de falta de
ovulacin. Es decir que se puede ovular sin que se tenga el sangrado menstrual; esto es
frecuente durante la lactancia. Es por este tema que se sugiere que si no se desea un
embarazo prontamente, se tomen las medidas anticonceptivas necesarias para programar el
prximo embarazo.
Cambios Hormonales: Los estrgenos cuya concentracin plasmtica haba aumentado
unas mil veces en la gestacin, se normalizan a los 3 4 das del parto, la progesterona a
los 10 das, la gonadotrofina y el lactgeno placentario son indetectables a los 10-15 das. La
hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 8 das. (3) (6)
Cambios emocionales: Despus del parto la madre est muy excitada o hipersensible.
Luego experimenta un sentimiento depresivo y puede volverse irritable o propensa al llanto.
Esto puede deberse a los cambios hormonales. (2) (5) (8) (10)
Ciclo menstrual: La actividad ovrica se mantiene en reposo por varios meses. El
restablecimiento del ciclo se inicia en general antes del destete. En las pacientes que
mantienen lactancia materna exclusiva la menstruacin puede retrasar su aparicin. Pero se
puede producir un embarazo.
32
BIBLIOGRAFA
1. Alvarado R, Zepeda A, Rivero S, Rico N, Lpez S, Daz S. Integrated maternal and infant
health care in the postpartum period in a poor neighborhood in Santiago, Chile. Stud. Fam.
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el embarazo y variables asociadas. Rev Chil Obstet Ginecol 58:135-141, 1993.
3. Carazo Beln, Fabre Ernesto. Cambios fiisiolgicos de la Mujer durante el puerperio en:
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4. Chi C., et al. Puerperal loss in women with or without inherited bleeding disorders. Am J.
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5. Daz S: The human reproductive pattern and the changes in women's roles. Int J Gynecol
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6. Daz S, Sern-Ferr M, Croxatto HB, Veldhuis J: Neuroendocrine mechanisms of lactational
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attitudes and behavior in new mothers. J Child Psychol Psychiatry 33:685-689, 1992.
9. Texto de Salud Reproductiva en el Perodo Post-parto: Manual para el entrenamiento del
personal de los servicios de salud. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER),
1996.
10. Jadresic E: Transtornos emocionales del embarazo y del puerperio. Rev Chil Neuropsiquiat
30:99-106, 1992.
11. Prez Snchez Alfredo,Donoso Sia E. Cambios Fisiolgicos del Puerperio En ObstetriciaSantiago-Chile: Mediterrneo, 1999
33
2. VIGILANCIA CLINICA EN EL PUERPERIO NORMAL

2.1 Puerperio inmediato normal
Manejo purpera de parto de trmino vaginal espontneo (PTVE).
El manejo de purperas de PTVE, ser realizado por profesional Matrn/a. La evaluacin por
mdico se har slo en los casos de complicaciones puerperales o de patologa asociada
que no pueda ser manejada por dicho profesional.
Indicaciones bsicas y plan de atencin de matrn (a):
- Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia segn sea el caso).
Primera deambulacin asistida a las 6 horas posparto como mnimo, dependiendo
del estado general de cada paciente, post alimentacin.
- Rgimen comn con abundantes lquidos.
- Control de signos vitales cada 8 horas.
- Analgesia por horario va oral o intramuscular segn necesidad
- Observacin de retraccin uterina y metrorragia.
- Apoyar tcnica de lactancia.
- Apoyo psicolgico y emocional.
- Aseo y confort.
- Prevencin de cadas. Levantada supervisada
- Evaluar signos de anemia y solicitar hematocrito segn evalucin clnica.
- Se recomienda cama con freno y baranda
- Recin nacido en cuna.
- Favorecer vnculo de la madre, padre e hijo(a).
Manejo purpera de parto de trmino vaginal con frceps.
Estas pacientes sern evaluadas por profesional matrn/a de la unidad, y deben tener
evaluacin por mdico el primer da posparto.
Indicaciones bsicas y plan de atencin de matrn (a):
-
Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia segn sea el caso).
Rgimen comn con abundantes lquidos.
Control de signos vitales cada 8 horas.
Analgesia por horario va oral o intramuscular segn necesidad.
Observacin de retraccin uterina, metrorragia y episiorrafa.
Hielo local segn necesidad en zona genital.
Toma de examen: control de perfil hematolgico 6 horas posparto.
Apoyar correcta tcnica de lactancia.
Apoyo psicolgico
34
Aseo y confort. Prevencin de cadas. Levantada supervisada

Se recomienda cama con freno y baranda
Recin nacido en cuna.
Primera deambulacin asistida a las 6 horas posparto como mnimo, dependiendo del
estado general de cada paciente.
- Favorecer vnculo de la madre, padre e hijo(a).
2.2 Puerperio quirrgico.
Manejo de Purpera de cesrea.
Todas las pacientes sern evaluadas diariamente por mdico y matrn/a de la unidad.
Indicaciones bsicas:
Reposo:
Las primeras horas del postoperatorio la purpera estar en la sala de
recuperacin. Luego de un perodo de observacin, (2-6 horas aproximadamente)
en el que se comprueba la estabilidad hemodinmica, la buena retraccin uterina,
el buen estado general de la paciente.
En sala el reposo absoluto ser por 8-12 horas, segn condiciones de la
purpera.
Luego el reposo ser relativo, favoreciendo la deambulacin supervisada.
Realimentacin:
La realimentacin de las pacientes deber ser progresiva.
La paciente permanecer en rgimen cero por aproximadamente 6- 8 horas,
perodo en el cual se le administrarn los sueros indicados.
Rgimen hdrico por 12 horas.
Rgimen liquido amplio por 24 horas. Luego continuar con rgimen liviano
dependiendo de la tolerancia.
Fleboclisis:
Segn indicacin de anestesista y obstetra.
Analgesia:
La analgesia ser endovenosa durante las primeras 12 horas, segn necesidad.
Luego de suspendido el aporte de sueros la analgesia ser por horario y va oral,
dependiendo de la disponibilidad de frmacos de cada servicio.
Manejo de la herida operatoria (ver capitulo de manejo de infeccin del sitio quirrgico)
La herida operatoria permanecer impermeable transcurridas 24 horas desde la
ciruga, luego se retira el apsito.
Ducha supervisada segn indicacin matrn(a) y/o mdico.
35
Si el apsito est hmedo con secrecin serohemtica o durante la exploracin

habitual de una herida operatoria se detecta un seroma se realizar cambio de
apsito y curacin plana segn necesidad.
Heridas operatorias que se diagnostiquen como infectadas, debern ser tratadas
segn normativa IAAS (ver capitulo manejo de IHO en el puerperio)
Pesquisa de anemia.
En la cesrea la prdida de sangre suele ser mayor a la de un PTVE, por lo tanto
en estas pacientes se debern buscar los signos y sntomas de anemia los
cuales se tratarn segn norma. (ver captulo de anemia)
2.3 Plan de atencion por matrn(a)
PLAN DE ATENCION DE
MATRN(A)
Tipo de reposo
Rgimen alimentario
Control de ciclo vital
Estado general
Mamas
Abdomen
tero
Metrorragia loquios
Genitales sutura
Extremidades inferiores
Lactancia materna
Aseo y Confort
Manejo va venosa
Deambulacin asistida
Riesgo lceras por presin.
Evaluacin Riesgo cada.
Apoyo emocional
Evaluacin Mdica
PARTO VERTICE
ESPONTANEO
Absoluto por 2-4
horas luego relativo
Comn
PARTO CON
FORCEPS
Absoluto por 6-8
horas luego relativo
Comn
Cada 8 horas
Cada 8 horas.
EVALUACIN OBSTTRICA
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Bien/regular/mal.
Bien/regular/mal.
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
CONSIDERACIONES
A las 6 hr post parto
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
En caso necesario
A las 6 hr post parto

Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
Cada 8-12 horas
En caso necesario
CESAREA
Absoluto por 8-12
horas, luego relativo
Cero/liquido/liquido
amplio
Cada 6 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Bien/regular/mal.
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
A las 8 hr post parto.
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 6-8 horas
Cada 24 horas o
segn necesidad.
OTROS
Exmenes
Interconsultas, etc
36
3. INDICACIONES DE ALTA Y EDUCACIN
Objetivo principal
Entregar conocimientos bsicos que debe adquirir la purpera sobre su cuidado, proceso de
recuperacin y referencia al momento del alta hospitalaria.
Objetivos especficos
Favorecer la recuperacin y mantencin de la salud de la trada madre, padre, hijo y/o

figura de apoyo.
Informar a la familia sobre los procedimientos a seguir durante el puerperio mediato.
Informar a la familia sobre los procedimientos, cuidados y referencia del recin nacido
y su madre, al momento del alta hospitalaria.
Evitar reingreso materno al centro hospitalario por endometritis, mastitis, dehiscencia
de herida operatoria por infeccin y otras.
Prevenir reingreso neonatal por complicaciones.
Alta hospitalaria de purpera de un parto de trmino vaginal espontneo (PTVE) y

frceps.
Se considerar alta hospitalaria para los siguientes casos:
En primigestas: A las 48-72 hrs de purpera, con examen fsico y obsttrico normal:
buen estado general con ciclo vital normal, tero retraido, con loquios normales,
epifisiorrafia en buenas condiciones y con tcnica de lactancia adecuada.
En multparas: A las 48 hrs de purpera, con examen fsico y obsttrico normal: ciclo
vital normal y cumpliendo las condiciones anteriormente enumeradas.
Estas pacientes sern evaluadas por matrn/a de la unidad, quien deber solicitar
evaluacin mdica ante la evidencia de complicaciones puerperales.
Indicaciones al alta de purpera de parto vaginal.
Respecto de la madre.
Reposo relativo.
Rgimen comn con abundantes lquidos, o segn patologa.
Control por matrn(a) de la puerpera y recin nacido, antes de los 3 das, en centro
de atencin primaria.
Aseo genital frecuente con agua corriente.
37
Analgesia slo en caso de necesidad y segn indicacin mdica.

Abstinencia sexual hasta que la epifisiorrafia haya cicatrizado y la madre no elimine
loquios (3-4 semanas).
Ferroterapia: a todas las purperas en que se compruebe anemia (ver capitulo de
anemia)
Educacin:
Consulta en Servicio de Urgencia de la Maternidad si presenta compromiso del

estado general, fiebre, taquicardia, cefalea, tinitus, fotopsia, loquios de mal olor,
dolor de reciente aparicin, problemas con la epifisiorrafia, etc.
Respecto del recin nacido

Inscripcin del RN en el registro civil a la brevedad.
Indicacin de lactancia a libre demanda; o seguir alimentacin indicada por
neonatlogo.
Educacin sobre la importancia de la realizacin de examen de fenilcetonuria e
hipotiroidismo (PKU-TSH), resultado que slo ser informado en caso de encontrarse
alterado.
Educacin respecto de la importancia en el aseo diario y rutinario del recin nacido
(aseo corporal, umbilical, ocular, nasal, limado de uas, bao de inmersin)
Educar sobre signos de alarma en recin nacido (rechazo de lactancia, fiebre,
decaimiento, signos de onfalitis, ictericia).
Alta hospitalaria de purpera de cesrea.
Todas las pacientes sern evaluadas por el mdico de la unidad.
Condiciones para el alta.
Paciente primigesta con 3 das y multpara con 2 das de purpera de cesrea. Sin
patologa asociada.
Con patologa: evaluar segn patologa.
Afebril al menos las ltimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen fsico.
Paciente con buena tolerancia digestiva, con dolor tolerable en zona operatoria,
herida operatoria sana y loquios normales.
38
Indicaciones al alta para purpera de cesrea.

Respecto de la madre.
Reposo relativo.
Rgimen liviano, a tolerancia mientras se ampla gradualmente. Se recomendar una
dieta balanceada y que la ayude a mantener su peso corporal adecuado.
Aseo genital frecuente y se permitir el aseo completo con ducha, sin restregar la
herida y secarla muy bien luego del bao.
Analgesia segn necesidad e indicacin mdica.
Control por matrn(a) antes de los 3 das del alta, en su centro de salud.
Retiro de puntos en su consultorio a los 7-10 das de operada.
Consulta en servicio de Urgencia Hospitalario, ante la presencia de alteraciones.
Ferroterapia segn indicacin mdica.
Educacin: Explicar a la paciente que el dolor y el eritema de una herida operatoria
que evoluciona favorablemente siempre van en disminucin. En caso contrario y/o
ante la aparicin de secrecin entre los puntos deber consultar ya sea en su centro
de atencin primaria o en el servicio de urgencia.
Respecto del recin nacido.
Indicaciones mencionadas en el punto 1.b.
Educar sobre signos de alarma en recin nacido (rechazo de lactancia, fiebre,
decaimiento, signos de onfalitis)
39
4. RIESGOS EN EL PUERPERIO PARA LA MADRE

SEGN PATOLOGA DURANTE EL EMBARAZO / PARTO
NIVEL DE ATENCION AL ALTA
Los factores de riesgo son condiciones del embarazo o parto que aumentan la aparicin de
patologas durante el puerperio tanto en la madre y el recin nacido.
Aproximadamente el 50% de las pacientes presentan algn factor de riesgo reconocible
antes del parto que permite la planificacin de su parto y su nivel de atencin. Todas las
pacientes con patologa o factores de riesgo deben ser derivadas a un Centro Hospitalario de
alta complejidad para la resolucin del parto y vigilancia de su puerperio.
Es responsabilidad del mdico y matrn/a la pesquisa de estas condicionantes.
A continuacin se describen diferentes patologas con el riesgo para la madre en el
Puerperio y su nivel recomendado de atencin al alta.
Patologa
Sin patologa
HTA crnica
PE moderada
PE severa- Eclampsia
HELLP
Diabetes compensada con

HGO o rgimen
Diabetes Descompenasada
o IR
Primigesta precoz
Primigesta tarda
Cesrea con patologa
Madre
Atento a complicaciones
Crisis hipertensiva
Hemorragia posparto
Crisis hipertensiva
Hemorragia posparto
Crisis hipertensiva
Hemorragia posparto
EPA
IRA
Cesrea
Crisis hipertensiva
Hemorragia posparto
EPA
IRA
Cesrea
Hematoma subcapsular
CIVD
Hemorragia posparto
Infeccin
Hemorragia posparto
Descompensacin diabetes
Infecciones puerperales
Hemorragia posparto
Trastornos psiquitricos
Hemorragia posparto
Depresin posparto
Hemorragia posparto
Anemia posparto
Infeccin herida operatoria
Nivel de atencin
al Alta
(Derivacin)
APS
CDT - CRS
CDT - CRS
CDT - CRS
CDT - CRS
APS
CDT - CRS
APS
APS
CRS-CDT
40
Cesrea sin Patologa

Frceps con patologa
Frceps sin patologia

Desgarros y hematomas
puerperales
Portadora Streptococco
grupo B
Gran multpara
Cardiopata
Portadora VIH
Trastornos
neuropsiquitricos
Drogadiccin
Prematuridad
< 34 semanas
Rotura Prematura de
membranas
APS
Hemorragia posparto
Anemia posparto
Desgarros y hematomas
Prolapso genital
Incontinencia orina
Corioamnionitis
Endometritis
ITU
Hemorragia posparto
Descompensacin
Descompensacin
Sndrome de abstinencia
Infecciones
HIV
Embarazo gemelar
Defecto congnito fetal

Muerte fetal
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
APS
CDT (3 -4 grado)
APS (1-2 grado)
APS
APS
CDT- CRS
CDT
CDT
APS
CDT
Hemorragia posparto
Corioamnionitis
Infeccin puerperal
Metrorragia II-III trimestre
Isoinmunizacin
APS
CRS-CDT
Hemorragia posparto
Anemia
Transfusiones
Cesrea
Hemorragia posparto
Hemorragia posparto
Anemia
Segn etiologa
Riesgo de recurrencia
Cesrea
Tormenta tiroidea
APS
CDT- CRS
(Segn indicacin
mdica)
APS
CDT- CRS
(Segn indicacin
mdica)
APS
APS
CDT
CDT
APS
CDT
41
5. PUERPERIO DE ALTO RIESGO
Corresponde al puerperio que se presenta en pacientes con patologas previas

(Preeclampsia, diabetes, etc.) o complicaciones en los cambios propios del proceso de parto
y posparto. Con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna.
Este tipo de paciente requiere de mayor control y vigilancia de su evolucin.
Objetivos especificos
Formular y evaluar cumplimiento del plan de atencin, segn patologa.
Identificar complicaciones tempranas
Evaluar la evolucin y las funciones fisiolgicas
Identificar las necesidades de confort
Orientar acerca de evolucin y pronstico
Identificar reacciones y necesidades psicoemocionales
Morbilidad
El periodo de posparto o puerperal es un lapso de mayor sobrecarga fisiolgica y tambin de
una fase de transicin psicolgica importante.
La paciente es ms vulnerable, por el agotamiento de energa y la fatiga de las fases finales
del embarazo y el parto, el traumatismo tisular y la expulsin y la prdida hemtica y la
propensin a la anemia que a menudo surgen.(1) (2)
Morbilidad previa ms frecuente
Sndrome Hipertensivo
Preeclampsia - Eclampsia
Diabetes Gestacional
Diabetes Pregestacional
Trastornos tiroideos
Alteraciones de la coagulacin
Infecciones (Corioamnionitis- ITU)
Enfermedades neuro-psiquitricas
Complicaciones ms frecuentes
Hemorragia del posparto
Infeccin urinaria
Retencin urinaria
TVP-TEP
Anemia materna
Complicaciones del Puerperio Segn etapa

Puerperio Inmediato
Puerperio Mediato
Puerperio Tardo
Hemorragia posparto
Embolia lquido amnitico
Atelectasia
Corioamnionitis
ITU - PNA
TVP-TEP
Hemorragia
ITU - PNA
TVP-TEP
Anemia
Infecciones puerperales (Mastitis,

endometritis)
Hemorragia tarda del puerperio
TVP-TEP
Dehiscencia de herida
Dehiscencia de episiotoma
Incontinencia orina-fecal
Anemia
42
Signos de alerta en el puerperio
Fiebre de 38C o ms; POR MS DE 24 HORAS.

Cefalea invalidante o que no cede a medidas habituales (ver capitulo de cefaleas)
Cogulos grandes o aumento importante del sangrado.
Dolor en la zona baja del vientre, QUE NO CEDE con AINE
Loquios de mal olor ( el olor normal de los loquios es el de la regla)
Dolor, tensin y enrojecimiento en la zona de los puntos, ya sea episiotoma o cesrea.
Molestias al orinar. Dolor, tenesmo o dificultad para orinar
Enrojecimiento, dolor y calor en las mamas.
Dolor en el pecho, con sensacin de falta de aire.
Dolor en las pantorrillas o en los muslos, con enrojecimiento, dolor y calor.
Estado de nimo deprimido (con o sin ideacin suicida).
Competencias de matron(a)
Asegurar la asistencia de la madre y el hijo(a), segn norma.

Pesquisar y minimizar factores de riesgo
Proporcionar intervenciones preventivas
Actuar de modo apropiado cuando aparezcan complicaciones
Educar a la purpera y familia
Proveer el cuidado de salud segn necesidades de la madre y su hijo
Aplicar procedimientos de intervencin segn diagnsticos
(1), (3)
Evaluar resultados
Evaluacin inicial de matron(a)
El (la) matrn(a) debe buscar los signos y sntomas de cada complicacin especfica:
Vigilancia de la evoluvin de la paciente, segn su patologa. Cumpliendo

indicaciones mdicas.
Solicitar evaluacin mdica ante la presencia de signos de alarma o alteracin de
signos vitales.
Control signos vitales
Evaluar estado de conciencia y estado general
Evaluar presencia de dolor
Evaluar el estado del perineo y del tero
Evaluar las caractersticas de los loquios
Evaluar mamas
Evaluar extremidades
Evaluar diuresis y evacuacin intestinal.
Valorar las necesidades de la mujer con respecto a la comodidad fsica que
incluya el reposo y sueo, nutricin e hidratacin y alivio del dolor.
43
Diagnstico y atencin por matrn(a)

La atencin profesional asegura el diagnstico y tratamiento oportuno de las
complicaciones en el puerperio para aminorar sus efectos disfuncionales.
El matrn(a) realiza manejo del dolor, segn indicacin mdica.
Aegura el cumplimiento del rgimen nutricional.
Promueve el mximo contacto entre la madre y su hijo ante las necesidades que
imponen las complicaciones especficas. La vinculacin puede mejorar al dar
informacin sobre el RN, comentar aspectos de su conducta y alentar visitas a la sala
de recin nacidos (si est hospitalizado).
El matrn (a) puede explicar lo referente a las complicaciones y su evolucin
esperada al tratamiento.
Tambin puede responder a las necesidades de la madre y su familia en busca de
apoyo emocional y aliento, y tambin puede auxiliarlas a superar y disipar los
temores de las consecuencias o la pena al respecto a los efectos de las
complicaciones en la experiencia posparto.
Los diagnsticos pueden comprender posibles complicaciones, tales como:
Hemorragias
Atona
Subinvolucin uterina
Desgarros
Hematomas
Retencin de fragmentos placentarios
Retencin de orina.
Infeccin de la vagina, perin, tero, mamas e incisin abdominal.
Evaluacin mdica
El mdico encargado de puerperio y/o turno debe contar con registro de pacientes de
alto Riesgo en Puerperio.
Debe programar visita a pacientes de alto riesgo cada 12-24 horas, segn patologa;
o segn necesidad o solicitud de matron(a).
Debe dejar indicaciones mdicas precisas.
Supervisar cumplimiento de indicaciones.
Evaluar la evolucin del cuadro clnico.
44
Actividades del puerperio inmediato de alto riesgo

Primeras 2- 4 Horas.
a) Despus del parto; la madre y el recin nacido se enviarn juntos a la Sala de
Recuperacin, cuando se confirme que el estado general de ambos es satisfactorio.
b) Indicaciones para la purpera en sala de recuperacin
Trasladar a la Sala de Recuperacin por 2 4 horas.
Elaborar plan de atencin segn patologa.
Rgimen cero durante las 2 primeras horas. Despus se le ofrecer lquidos.
Mantener en reposo relativo y supervisado.
Evaluacin del estado general
Control de signos vitales (T, Pulso, Respiracin y P.A.) cada 30 minutos y
avisar por alteraciones.
Control del sangrado vaginal y retraccin uterina cada 30 minutos. Aplicar
medidas para estimular la retraccin uterina.
Vigilar que orine espontneamente. Debe orinar al menos 180 cc durante las
primeras 6 horas.
Administrar analgsicos segn indicacin mdica. (3)
Traslado a sala de puerperio
Transcurridas las primeras 2 horas del puerperio sin complicaciones, la paciente y su
recin nacido sern trasladados a la Sala de Puerperio con las siguientes indicaciones:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Elaborar y evaluar cumplimiento del plan de atencin integral, segn patologa.

Rgimen comn o liviano
Reposo relativo supervisado o en cama
Vigilar el estado general y emocional
Realizar exmen fsico general y obsttrico cada 2 horas
Control signos vitales cada 2 horas.
Evaluar riesgo psicosocial.
Analgsicos segn indicacacin mdica.
Revisin del perin. Aseo del perin cada 6 horas (a las pacientes a quienes se
les realiz episiotoma o hayan presentado desgarros).
j.
Control de diuresis. (3) (5)
k. Solicitar evaluacin mdica ante la presencia de alteraciones
Durante las 48 -72 horas del puerperio
Se verifica cumplimiento del plan de atencin

Control signos vitales cada 4 horas o segn indicacin mdica.
Realizar exmen fsico general y obsttrico cada 4 horas o segn indicacin mdica
45
Vigilar el estado general y emocional

Evaluacin de extremidades inferiores para detectar precozmente problemas
relacionados con tromboflebitis y TVP.
Se verificarn las rdenes mdicas y el cumplimiento de las mismas.
Se practicar y recomendar la lactancia materna exclusiva.
No administrar medicamentos que inhiben la produccin de leche materna (ver
capitulo de frmacos y lactancia).
Evaluacin de las mamas y vigilar por ingurgitacin mamaria.

Toda madre que no pueda amamantar ser orientada sobre la extraccin manual de
la leche materna o sobre el uso del extractor mecnico y Lactario (segn
disponibilidad).
Se estimular la deambulacin precoz de la purpera (segn indicacin mdica)
Realizacin de temas educativos, individualmente o en grupos y debe procurarse
incluir a la pareja.
El recin nacido se colocar en la cuna junto a su madre.
Se verificar conjuntamente con la madre los datos de identificacin del recin nacido.
(1) (3)
Evaluar presencia de riesgo psicosocial.

Solicitar evaluacin mdica ante la presencia de alteraciones
Indicaciones al Alta.
1. Educar sobre la observacin de signos y sntomas de alarma en el puerperio tardo
que requieran de la bsqueda de atencin inmediata. Esto incluye:
Sangrado persistente abundante o de mal olor.

Fiebre mayor a 38C.
Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas
Dificultad para respirar
Dolor o empastamiento de extremidades inferiores.
2. Educacin de aspectos generales sobre higiene de la purpera; reinicio de las

relaciones sexuales; alimentacin y orientacin sobre el restablecimiento de la
fertilidad y anticoncepcin. (ver capitulo de anticoncepcin)
3. Orientar a la madre sobre la asistencia al control de puerperio en Consultorio o CDTCRS antes de 3 das pos-parto, segn tabla n 2.
4. Insistir en que debe presentar su Agenda de Salud de la Mujer a su mdico o
matrn(a).
46
Medidas anexas al ALTA (3)
A toda purpera no vacunada previamente contra la Coqueluche le ser aplicada la

misma antes de su egreso.
Contraindicaciones uso de Vacuna

Coqueluche
Procesos febriles agudos
Sensibilidad a la neomicina
Deficiencias inmunitarias congnitas
Enfermedad maligna del sistema linftico
Terapia inmunosupresora
Toda purpera sin control prenatal y/o sin VDRL previo se le realizar serologa
lutica y deber conocerse el resultado antes de ser dada de alta.
Si la madre tiene serologa positiva debe administrarse tratamiento contra la Sfilis a

la madre y profilctico al recin nacido.
Toda purpera posparto y post-aborto que sea RH negativo recibir tratamiento

profilctico de la isoinmunizacin con Globulina anti D (Ver captulo de
inmunizaciones en el puerperio)
Actividades del puerperio mediato (3- 7 da)

Control de signos vitales y del estado clnico de la purpera.
Examen fsico general
Examen obsttrico: evaluacin de los loquios, control de la involucin uterina,
evaluacin de los genitales externos, examen de la regin ano- perineo- vulvar.
Examen del abdomen (evaluar distasis de los rectos).
Evaluacin de la herida y curacin plana en caso de cesrea.
Vigilancia de la diuresis. Pesquisa de incontinencia o RUA.
Evaluacin de la lactancia materna.
Orientar sobre el reinicio de las relaciones sexuales
Consejera en salud sexual y planificacin familiar
Citacin a los 15 -30 das para el segundo control del puerperio o derivacin al
Centro de Atencin correspondiente, segn condiciones de la mujer. (1), (3)
Orientar en derechos para la madre y recin nacido (subsisdio posnatal, asignacin
familiar y control en Nivel primario)
Actividades del puerperio tardio (8 - 42 dias)
Anamnesis dirigida a pesquisar complicaciones tardas del puerperio.
Examen clnico general; ginecolgico, mamario, y de laboratorio para prevenir
complicaciones alejadas del parto.
Resaltar la importancia de la adecuada alimentacin e higiene.
Educacin sobre lactancia materna exclusiva
47
Orientacin sobre PAI

Educacin y consejera sobre mtodos de planificacin familiar
Derivar a gineclogo en caso de pesquisa de complicaciones (3) (5)
BIBLIOGRAFIA
1. Atencin del puerperio y prevencin de las secuelas invalidantes del posparto.
Ministerio de Salud Argentina En:
http://www.msal.gov.ar/promin/archivos/pdf/PUERPERIO.pdf
2. Burroughs, simn. Complicaciones del puerperio. En: Enfermera Materno-Infantil. 8ed. Mxico
D.F. Editorial. Mc Graw Hill interamericana. 2002. P 307-318. ISBN 9-701-038-363
3. Normas de Atencin en Puerperio. Maternidad Complejo Asistencial Dr. Stero del

Ro.
4. Reeder, Sharon y MARTIN, Leonide. Complicaciones en el posparto En: Enfermera MaternoInfantil.16 ed. Mxico D.F. Editorial Linpicott. 1998. P 1097-1124. ISBN 0-397-54578-9
5. Sally.b. olds; marcia l. london; patricia a. ladewig. en: Enfermera materno infantil. Mxico DF
1987. ISBN 968-25-1150-X
6. RECOMENDACIONES DE LA O.M.S. PARA LA PREVENCION DE

RESULTADOS NO DESEADOS EN EL PUERPERIO.
Estas recomendaciones tienen como principios que:
Cada mujer tenga el derecho fundamental de recibir atencin prenatal apropiada.
La mujer tiene un papel central en todos los aspectos de esta atencin, incluso
participar en el planeamiento, realizacin y evaluacin de la atencin.
Los factores sociales, emocionales y psicolgicos son decisivos para la comprensin
e instrumentacin de una atencin prenatal apropiada.
El neonato sano debe permanecer con la madre cuando as lo permite el estado
de ambos. Ningn procedimiento de observacin del recin nacido sano justifica la
separacin de la madre.
Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que
la madre salga de la sala de parto.
Deben identificarse las unidades de atencin obsttrica que no aceptan
ciegamente toda tecnologa y que respetan los aspectos emocionales, psicolgicos y
sociales del nacimiento, a fin de que sirvan de modelo para impulsar actitudes
similares en otros centros e influir en las opiniones obsttricas en todo el pas.
Los gobiernos deben considerar la elaboracin de normas que permitan el uso
de nuevas tecnologas de parto recin despus de una evaluacin adecuada.
BIBLIOGRAFIA
Reunin de la OMS. Plan Regional de Accin para la reduccin de la Mortalidad Materna en las
Amricas. Washington D.C. 1993
48
7. VISITA DOMICILIARIA MADRE-HIJO EN EL POSPARTO

Definicion:
Es la atencin integral de salud proporcionada en el hogar a grupos especficos de alto
riesgo, considerndolos en su entorno familiar a travs de acciones de fomento, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Se efectuar visita domiciliaria a las poblaciones de alto riesgo en los siguientes grupos:
embarazadas
purperas
recin nacidos
mujeres portadoras de patologas especficas
mujeres adscritas a otras actividades del Programa de la Mujer que lo
requieran.
Objetivos:
1.1.
1.2.
2.3.
2.4.
Evaluar las condiciones del entorno personal y la factibilidad de modificar los

factores de riesgo biosicosociales detectados.
Evaluar la evolucin de la patologa y comprobar el cumplimiento de
indicaciones y tratamiento.
Fomentar la adhesividad al control en el Consultorio o Centro de Salud.
Coordinar con redes de apoyo existentes.
Actividades previas a la visita

Recopilar Antecedentes Generales:
Nombre y RUT de la madre
Escolaridad materna
Madre adolescente
Direccin de la vivienda
Nmero telefnico de contacto
Recopilar Antecedentes del Parto:
Edad Gestacional al momento del parto
Fecha y hora del Parto
Tipo de Parto
Estado de los genitales (Episiotoma o Desgarros)
Complicaciones
Datos antropomtricos del recin nacido al nacer (Peso, Talla, Permetro
craneano, APGAR)
Fecha de alta
Diagnsticos de alta del recin nacido
Peso de Alta del recin nacido
Actividades durante la visita
Saludar a la madre y su familia, presentndose con nombre, profesin y la razn de la
visita
49
En caso de no ser invitada a pasar al hogar, pedirlo de la manera ms respetuosa

posible
Examen fsico de la Purpera considerando horas post-parto:
Aspecto General
Control de Signos Vitales: Temperatura axilar, Frecuencia cardaca y Presin
Arterial
Piel y Mucosas
Mamas (Consistencia, Tipo de pezones, Presencia de grietas en pezones,
Calostro o bajada de leche, Congestin mamaria, etc.)
Abdomen, tero y genitales
Caractersticas de los loquios
Extremidades inferiores
Realizar Intervenciones y educacin necesaria
Realizar derivacin a Urgencia de Maternidad si es necesario
Realizar examen fsico General del recin nacido considerando horas de vida:
Control de Signos Vitales: Temperatura axilar, Frecuencia cardaca y
Frecuencia Respiratoria
Color
Tono
Textura de piel
Nevos, eritema txico
Peso en comparacin al alta
Realizar examen Fsico Cfalo-caudal:
Crneo, cara y cuello
Trax
Brazos
Abdomen (mun umbilical)
Espalda
Piernas y pies
Caderas
rea Genital
Reflejos arcaicos
Evaluar tipo de alimentacin del recin nacido:
Lactancia materna exclusiva
Mixta
Formula
Evaluar tipo de succin
Funcional/Disfuncional
Vigorosa /Dbil
Coordinada/Descoordinada
Realizar intervenciones y educacin necesaria
Realizar derivacin a Urgencia Peditrica si es necesario
Evaluar cuidados generales del recin nacido:
Con quin y dnde duerme
50
Condiciones de la habitacin en que duerme (especialmente temperatura)

Habilidades de la madre en los cuidados bsicos del recin nacido como la
muda, el aseo corporal y de cordn umbilical
Evaluar Lactancia
Tcnica de amamantamiento
Posicin que utiliza
Cantidad de ropa del RN al momento de amamantar
Dolor al amamantar
Problemas con el acoplamiento
Nio(a) renuente a mamar
Realizar evaluacin psicosocial:
Con qu recursos econmicos cuenta la familia para mantenerlo
Madre soltera
Antecedentes de depresin materna o baja de nimo durante el embarazo
Quin cuida al recin nacido, especialmente si la madre tiene muchas tareas
caseras
Participacin del padre en el cuidado del RN
Violencia intrafamiliar
Abuso de alcohol y drogas
Redes de apoyo
Apoyo y contencin emocional si es necesario
Derivar si es necesario
Exploracin del ambiente fsico y vivienda:
Tipo de construccin (solida, ligera, mixta)
Riesgos estructurales
Fugas
Ventilacin
Forma de comunicacin (telfono, internet)
Forma de acceso a centro de salud
Aislamiento geogrfico o del hogar
Instalaciones satisfactorias para la preparacin de los alimentos en casa
Buenas condiciones de higiene en el hogar y en la familia
Saneamiento bsico completo (agua potable, luz, alcantarillado)
Formas de calefaccin
Ambiente libre de humo de tabaco
Humedad
Animales domsticos
Hacinamiento y promiscuidad
Limitacin de visitantes
Evitacin de personas enfermas que contagien
Limitacin de visitantes
Evitacin de personas enfermas que contagien
Condiciones peligrosas o de riesgo de accidentes en el hogar (escaleras,
enchufes, etc.)
51
Cuentan con automvil y asiento especial para recin nacido

Realizar intervenciones y educacin necesarias
Resumir lo conversado y asegurarse de que los padres y familiares
comprendieron la educacin entregada
Resolver dudas
Derivar a Centro de Salud y recalcar la importancia de la evaluacin rutinaria de la
madre y el recin nacido
Registro en duplicado para ficha clnica y paciente de todas las actividades
realizadas
Procedimientos a seguir en los siguientes casos

Hallazgo de anomala fsica en el RN
Informar a madre del Recin Nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y
posibles problemas derivados del hallazgo
Derivar al recin nacido con Pediatra a APS para eventuales exmenes o
derivaciones
Sospecha clnica de hiperbilirrubinemia
Educar a la madre y familia sobre los riesgos de una hiperbilirrubinemia en el
recin nacido
Derivar a Urgencia Peditrica
Informar a la madre y familia sobre una probable hospitalizacin o control
ambulatorio de bilirrubina del recin nacido en los prximos das
Sospecha de deshidratacin Neonatal
Informar a madre del recin nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y
posibles problemas derivados de l
Derivar a Urgencia Peditrica
Patologa Grave (Dificultad respiratoria, Sospecha Infeccin o Cardipata)
Informar a madre del Recin Nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y
posibles problemas derivados de l
Derivar a recin nacido a Urgencia Peditrica
Descenso de peso mayor al 10% sin deshidratacin, asociado a hipoalimentacin por
calostro escaso
Evaluar y reforzar tcnica de lactancia
Control de peso en el Hospital en 24 horas, sino aumenta, indicar alimentacin
suplementaria con formulas y derivacin a APS
Derivar a control mdico
52
Captulo IV.
Complicaciones
Puerperales
Hemorragia del Posparto

Desgarros Vaginales y hematomas
Endometritis Puerperal
Infeccin de herida Operatoria
Patologa Mamaria Puerperal
Cefalea pospuncin
Incontinencia de orina - Incontinencia Fecal
Infeccin Urinaria- Retencin Urinaria Aguda
53
1. HEMORRAGIA DEL POSPARTO

La Hemorragia posparto es una de las complicaciones ms frecuentes del perodo del
alumbramiento y puerperio inmediato. 150.000 mujeres mueren por hemorragia del posparto
en el mundo. (11) (12)
Definicin
No operacional
Prdida de 500 ml despus de un parto vaginal o 1 Litro despus de una cesrea, con una
reduccin de un 10% del hematocrito.
Operacional
Sangrado genital excesivo despus del parto con aparicin de signos y sntomas que
traducen Hipovolemia e inestabilidad hemodinmica.
Etiologa y factores de riesgo (1) (6) (12)
54
Clasificacin
Temporal
Primaria: es la que ocurre dentro de las 24 horas despus del parto
Secundaria: es la que ocurre entre 24 horas y 6 semanas despus del parto.(2)
Etiolgica (4 T) (1)
T- Tono: Inercia uterina
T- Tejido: Restos placentarios- acretismo
T- Trauma: Lesiones del tracto, rotura uterina, inversin
T- Trombina: Alteraciones de la Coagulacin
Clinica
Etiologa
INERCIA UTERINA
LESIONES DEL TRACTO GENITAL
RESTOS PLACENTARIOS
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
Hallazgos Clnicos
tero mal contrado
tero bien contrado, alumbramiento completo,
visualizacin de desgarros y/o hematomas
Tono uterino disminuido, extraccin de restos de
membranas durante la exploracin. Alumbramiento
incompleto.
tero retrado. No se demuestran lesiones del canal
vaginal, ni retencin de restos placentarios. Se
produce alumbramiento completo. Antecedentes de
coagulopatas o Hipermenorrea o gingivorragia.
Medidas de prevencion
Vigilancia: siempre atento
Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: (9)
o Uso de 5-10 U de ocitocina en bolo directo o 20-40 U en Infusin continua.
o Drenaje cordn
o Traccin suave cordn umbilical con contra-traccin suprapbica
o Evaluar fondo uterino luego de la expulsin de la placenta (1) (3)
Evitar la instrumentalizacin
Uso de episiotoma selectiva.
Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesrea. (Carbetocin 100
mg EV por 1 vez) (7)
55
1.1 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA

En lo posible debe ser etiolgico.
Simultneo, coordinado y multidisciplinario
Manejo prctico y consensuado
Solo personal indispensable y con roles claramente definidos.
Monitorizacin y control continuo
Informar a pacientes y familiares
Regla de oro : salvar la vida, no la fertilidad (1) (2) (3) (8) (11)
Tiempo 0
Sospechar, diagnosticar y actuar en forma proactiva, tratando de realizar diagnstico

etiolgico.
Solicitar ayuda.
Dos vas venosas e inicio administracin de cristaloides (Ringer Lactato o SF)
Administrar oxgeno
Iniciar monitorizacin
Solicitar Hematocrito, Plaquetas y pruebas de coagulacin.
Tiempo 0 30 minutos.
Revisin instrumental y extraccin manual de placenta.

Mantener vigilancia del estado general y signos vitales
Compresin manual del tero. Masaje uterino externo
Reparacin de desgarros y laceraciones
Iniciar administracin de ocitocina en bolo (5 -10 U ev.) y/o infusin continua.
Mantener infusin de ocitocina (20 U en 500 cc. de Suero fisiolgico a 125 ml/ hora).
Administrar Metilergonovina 1 ampolla IM.
Continuar con administracin de cristaloides.
o Administrar Ringer Lactato o Suero fisiolgico
o No hay ventaja uso de coloides sobre cristaloides
o 3 veces el volumen de la prdida estimada
o Dos vas venosas para infusin rpida
o
la vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen
circulante y la funcin cardaca, mientras se inicia el manejo con
hemoderivados. (11)
56
Tabla n 1. Frmacos utilizados en Hemorragia posparto, dosis, efectos adversos

Droga
Dosis y ruta
Ocitocina
(Syntocinon)
Metilergonovina
(Methergin)
Carbetocin
(Duratocin)
Frecuencia
Comentarios
10-40 U en 1 L
(5 U IV, 10 U IM)
Continuo
Hipotensin
0.2 mg IM
Cada 2-4 h
Hipertensin
100 ug IV o IM (bolo > 1 min)
Dosis nica
Inicio 1-2 min, dura 12 hrs

promedio
Tiempo 30 60 minutos
Mantener vigilancia del estado general y signos vitales

Sonda Foley y comenzar a medir diuresis
ATB profilcticos (Clindamicina 600 mg c/8 horas + Ceftriaxona 1 gr EV)
Masaje uterino bimanual (ver figura 1)
Comenzar reposicin de hemoderivados (ver tabla n2)
- Solicitar exmenes antes de indicarla
- No es terapia para expansin del volumen
- Indicada cuando se ha documentado la prdida, cuando clnicamente sea
necesaria y/o cuando exista sangrado activo
- Siempre si Hb < 6 - 8 g/dl (24%)
- Usar en proporcin de GR4: PFC2: Plaquetas 1 (10) (11)
Mantener Hematocrito > 21%
Plaquetas > 50 mil/mm3
Fibringeno > 100 mg/dL
INR < 1.5
Tabla n2. Hemoderivados: Contenido y efectos

Volumen x unidad
Contenido
Producto
Glb. Rojos
240
GR y muy poco de todo lo

dems
Plaquetas
50
Plaquetas
Plasma fresco
250
Factores de coagulacin
Crioprecipitado
40
Fibringeno, factores VIII y

XIII y vWF
Efecto
Aumento del Hto en 3%
Aumenta recuento
plaquetario 5-10 mil/mm3
Aumenta fibringeno en 10
mg/dL
dem + aporte de vWF
Evaluar necesidad de drogas vasoactivas. (5) (10) (11)

o Manejo de anestesilogo o mdico UCI
o Mantener PAM entre 60 - 80 mm Hg
o (PAM : PAD + (1/3 PAS - PAD)
57
Despus de 60 minutos.
Una vez agotados los tratamientos mdicos, si persiste la hemorragia debe plantearse el
tratamiento quirrgico. (11)
El tipo de tratamiento quirrgico va a depender de la paridad, presencia de trastorno
de coagulacin y experiencia quirrgica
Alternativas:
o Ligadura de arterias uterinas (Tratamiento conservador)
o Ligadura de arterias hipogstricas (Tratamiento conservador)
o Packing uterino (Tratamiento conservador, controvertido, principalmente en
lugares sin acceso a pabelln o experiencia quirrgica)
o Sutura de B- Lynch (Tratamiento conservador, ver figura 2)
o Histerectoma obsttrica total o subtotal.
Tabla n 3. Tcnicas quirrgicas usadas en Hemorragia Posparto (3) (8)
Tcnica
Comentario
Revisin instrumental
Ligadura de arteria uterina
Sutura de B-Lynch
Ligadura de arteria
hipogstrica
Reparacin de la sutura
Histerectoma
Acompaa a la revisin del canal

Bilateral, opcional vasos utero-ovricos
Tratamiento conservador
Requiere experiencia y rendimiento modesto.
Si es posible. Considerar deseo de fertilidad
Acretismo placentario
Inercia uterina que no responde a tratamiento mdico
Rotura uterina que no es posible reparacin quirrgica.
Compromiso hemodinmico severo o shock hipovolmico.
Trastorno de coagulacin compensado.
En casos de relaparotomizacin
Figura 2. Tcnica quirrgica de B-Lynch.
FUENTE: Blanco Guerrero M et al. Tcnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto.

Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(9):513-9
58
Figura n 1: Masaje uterino Bimanual
Fuente: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
ALGORITMO MANEJO DE LA HEMORRAGIA DEL POSPARTO PRIMARIA
59
Se Produjo el
Alumbramiento?
Masaje
uterino
Ocitocina
SI
Placenta
Integra?
NO
Restos
placentarios
Sin
Respuesta
Retencin
placentaria
Alumbramiento
manual
Sin
Respuesta
Acretismo
NO
Histerectoma
Legrado
SI
NO
Examen
Canal vaginal
normal?
Sutura
Desgarros
SI
Masaje uterino
Uteroretractores
Masaje bimanual
Sin respuesta
Inercia Uterina
NO
Inversin
uterina
Restitucin
manual
Sin respuesta
NO
Rotura Uterina
NO
tero
Retrado?
SI
Examen
uterino
Manual
Normal?
SI
Sospecha de
Coagulopata
B-Lynch
Ligadura arterias
Histerectoma
Laparotoma
Correccin qx
Histerectoma
Histerorrafia
Histerectoma
Hemoderivados
1.2 HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA

Se presenta en el 0.5 a 2% de las pacientes.
CAUSAS
Idioptica.
Restos Placentarios
Infeccin.
Trastornos de la coagulacin (Enfermedad de Von Willebrand)
Malformaciones arteriovenosas.
TRATAMIENTO
a) Uterotnicos
Metilergonovina 1amp IM c/12 horas.
b) Antibiticos amplio espectro asociados
Clindamicina 600 mg c/8 Ev + Gentamicina 3-5 mg/kg/da
Clindamicina 600 mg c/8 EV + Ceftriaxona 1gr EV/da.
c) En caso de metrorragia importante y evidencia de restos uterinos, asociar legrado
Uterino. (2), (11)
60
1.3 PLAN DE ATENCIN POR MATRN(A)

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE METRORRAGIA POSPARTO
Objetivos
Evaluar pacientes resueltas con metrorragia del posparto
Prevenir y detectar pacientes con metrorragia del posparto
Personal responsable
Matrn(a) clnica de la unidad
Actividades de matrn(a)
Prevencin
Valorar consistencia, tamao y posicin del fondo uterino.

Estimular masaje uterino.
Evaluar la cantidad y calidad de los loquios cada 15 durante la primera hora.
Evaluar estado general
Realizar control de tensin arterial y frecuencia cardiaca.
Estimular la miccin espontnea, para favorecer la retraccin uterina.
Realizar y controlar el balance hdrico.
Paciente inestable y/o en observacin

Evaluacin y observacin en unidad de Recuperacin y/ o unidad cercana a rea quirrgica.
Paciente estable resuelta con tratamiento medico
Reposo absoluto si corresponde, durante las primeras 6 horas.
Reposo relativo con levantada asistida
Vigilancia de ingesta lquidos abundante
Control de signos vitales cada 6 hrs.
Apsito genital
Observacin de metrorragia cada 1hr., durante las primeras 2 horas y luego cada 4
horas o segn indicacin mdica. Considerar:
Cantidad: Considerar excesiva si la prdida es mayor a una compresa empapada.
Color: Primeras 24 horas de color hemtico.
Olor: Sin de mal olor.
Evaluar altura uterina e involucin.
Supervisin de lactancia materna.
Mantener va venosa permeable
Indicar analgsicos por horario y segn indicacin mdica
Realizar aseo genital segn necesidad
Pesquisar signos de anemia
61
Toma de exmenes si corresponde

Vigilar y medir diuresis espontnea
Descartar globo vesical.
Evaluacin mdica y cumplir indicaciones mdicas
Paciente estable resuelta con tratamiento quirrgico

Informar a paciente su condicin
Supervisar reposo absoluto si corresponde
De ser reposo relativo supervisar levantada asistida
Vigilar ingesta lquidos
Vigilar estado general
Control de signos vitales cada 6 hrs.
Apsito genital
Observacin de metrorragia cada 1hr., durante las primeras 2 horas y luego cada 4
horas o segn indicacin mdica.
Considerar:
Cantidad: Considerar excesiva si la prdida es mayor a una compresa empapada.
Color: Primeras 24 horas de color hemtico.
Olor: Sin de mal olor.
Evaluar retraccin uterina e involucin.
Supervisin de lactancia materna.
Mantener va venosa permeable
Indicar analgsicos por horario y segn indicacin mdica
Realizar aseo genital segn necesidad
Pesquisar signos de anemia
Toma de exmenes si corresponde
Vigilar y medir diuresis espontnea
Descartar globo vesical.
Evaluacin mdica
Paciente que presenta metrorragia en unidad de puerperio
Permeabilizar va venosa con tefln N 18 o 16 con cristaloides
Solicitar evaluacin mdica
Control de Signos vitales completo
Evaluar retraccin uterina y masaje uterino si corresponde
Uso de retractores de primera lnea ( ocitocina methergin)
Cuantificar sangrado (en cc o N de apsitos o compresas)
Evaluacin de dolor con escala EVA
Toma de examen Hematocrito, plaquetas, Pruebas de coagulacin, Grupo Rh.
Traslado a Recuperacin y o pabelln si corresponde
62
En caso de traslado a centro de mayor complejidad

o Traslado con 2 vas venosas
o Resumen de traslado
o Traslado con acompaante ( Matrn(a) y/o Tcnico Paramdico)
o Informar a familiares o referente definido por la mujer.
Bibliografa.
1. Advances in Labour and Risk Management (ALARM). Course Manual. Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada. 5th edition, volume 1, 1998
2. Alexander, J, Thomas, P, Sanghera, J. Treatments for secondary postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002867

3. Blanco Guerrero M et al. Tcnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto. Prog
Obstet Ginecol. 2008;51(9):513-9
4. Bonnar, J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000;
14:1.
5. Canadian perinatal health report 2003. Ottawa: Health Canada; 2003. Cat no H49-142/2003E.
Available: http://www.phacaspc.oc.ca/publicat/cphr-rspc03/pdf/cphr-rspc03 e.pdf (accessed 2006
Nov)
6. Callaghan, WM, Kuklina, EV, Berg, CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 19942006. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:353.e1.
7. Combs, CA, Murphy, EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with
vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77:69.
8. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind
comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine stony after cesarean section.
Am J Obstet Gynecol 1999; 180(3 Pt1):670-6.
9. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002;
45:330
10. Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol
Can 2003; 25(11):952-5.
11. Prata N, et al. Measurement of postpartum blood loss. BMJ 2010; 340: c 555.
12. Protocolo de manejo de la hemorragia Posparto. Maternidad Complejo Asietencial Dr. Stero del
Ro.
13. Sheiner, E, Sarid, L, Levy, A. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with
early postpartum hemorrhage: a population based study. J Matern. Fetal Neo Med. 2005; 18:149.
63
2. DESGARROS VAGINALES y HEMATOMAS PUERPERALES

Durante el parto se pueden ocasionar desgarros y otras lesiones en el canal vaginal, muchas
de ellas no diagnosticadas correctamente y que pueden originar problemas durante el
puerperio.
Clasificacin
Desgarro del cuello uterino
Desgarro vaginal
Desgarro vulvoperineal
Hematomas paragenitales: Supraaponeurticos e Infraaponeurticos
Factores de riesgo
Primiparidad
Frceps
Preeclampsia
Trabajo de parto largo y laborioso
Macrosoma fetal
Trastornos de la Coagulacin
2.1 Desgarro del cuello uterino
Desgarro
espontneo
Desgarro
artificial
Mecanismo de
produccin
Caractersticas
Producto del pasaje de la

cabeza fetal por un cuello
an no dilatado totalmente o
a causa de pujos prematuros
en los partos espontneos
Son desgarros pequeos de

no ms de 1,5 cm.
No necesitan tratamiento en
la mayora de los casos.
El cuello presenta en el
puerperio
mediato
un
desgarro bicomisural, que
cicatriza normalmente
Desgarros que miden ms
de 2 cm de profundidad a
partir del borde externo del
cuello,
generalmente
bilaterales; llegan a veces
hasta la insercin de la
vagina y an ms all.
Producidos
por
intervenciones
realizadas
con dilatacin incompleta,
dilataciones manuales del
cuello, partos precipitados o
fetos macrosmicos.
Debida
generalmente
al
desgarro de la rama cervical
de la uterina.
Clnica
Poco sangrantes
tero retrado
Muy sangrantes, con

hemorragia roja y
continua, a pesar de
una buena retraccin
uterina.
Tratamiento.
Adecuado diagnstico mediante revisin del canal vaginal.
Sutura inmediata del desgarro con Catgut crmico o Vycril
Antibiticos profilcticos. (3)
64
2.2 Desgarro vaginal

Es una lesin de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar
slo a la mucosa, a todos los planos de la vagina, vejiga y recto. (3)
Desgarro
vaginal
Mecanismo
Diagnstico
Secundario a partos
forzados,
rotaciones
intravaginales
con
frceps,
dilataciones
violentas de vaginas
fibrosas, mal irrigadas o
con cicatrices de partos
anteriores.
El
tacto
comprueba
unas
hendiduras abiertas en las paredes
vaginales, que en ocasiones
sangran copiosamente.
Tambin puede
producirse en partos de
fetos voluminosos.
Desde afuera el desgarro no se

aprecia si el perin est intacto.
El diagnstico se realiza mediante
inspeccin visual
Complicaciones
Fstulas
vsicovaginales
Fstulas
rectovaginales
Incontinencia
de
orina, de materia
fecal y anal.
Se completa el examen con

sondeo vesical.
NUNCA OLVIDAR EL TACTO
RECTAL.
Tratamiento.
Se sutura todo el espesor de la herida; si sta es profunda o complicada, en dos o
ms planos con las tcnicas correspondientes a los rganos involucrados.
Si la vejiga est afectada, es de rigor la colocacin de una sonda foley por al menos 1
semana.
Si se dispone, utilizar cistoscopa para evaluar compromiso ureteral en la sutura.
Antibiticos profilcticos (1).(3) (5)

2.3 Desgarros vulvoperineales.
Se distinguen cuatro tipos de desgarros del perin, de acuerdo con el grado de extensin:
Tipo de Desgarro
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Cuarto grado
Centrales
Compromiso
Afectan nicamente a la piel
Afectan a la musculatura perineal
Incluyen al esfnter 3a
Lesin < 50% del esfinter
externo del ano
3b
Lesin > 50% del esfinter
3c
Lesin del esfnter externo e interno
Compromete la pared del recto
Desgarros centrales con conservacin anatmica de la vulva y del ano
SEGN CRITERIOS RCOG
(8)
Los desgarros de primer y segundo grado no presentan secuelas. Los desgarros de 3 y 4

grado tienen riesgo de incontinencia anal.
65
Etiopatogenia.
Est en relacin directa con la sobredistensin mecnica del perin, sometido a presiones
ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra.
Factores condicionantes
Primparas
Gestantes tardas
Cicatrices anteriores
Edema
Perin alto de la pelvis en retroversin
Pelvis estrechas con ngulo pbico muy agudo
Variedades occipitosacras
Pronstico
Es bueno para los de primero y segundo grado; es reservado en los de tercero y cuarto, por
las complicaciones spticas que muchas veces hacen fracasar la sutura y el riesgo de
incontinencia anal, que alcanza hasta un 60% de las pacientes que sufren ste tipo de
lesiones y no se reparan adecuadamente.
Las cicatrices retrctiles de los desgarros vulvoperineales no diagnosticados ni tratados
oportunamente pueden originar Dispareunia de penetracin.
Tratamiento.
Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no est an contaminada. Es
conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perin.
Tcnica
En los desgarros de primero y segundo grado
Se utiliza anestesia local.
Se practican puntos que afronten y tomen todo el espesor de la herida.
- Se identifica el ngulo del desgarro en mucosa y se realiza sutura continua
con vycril 0
- Luego se realiza sutura de los msculos con sutura continua con vycril 0
Sutura de piel con punto continuo o separado con vycril o catgut crmico. (4)(8)
En el desgarro de tercer grado
Se utiliza anestesia espinal
Es fundamental una buena exposicin y luz adecuada.
Se procede en forma similar al de segundo grado, es decir, plano por plano,

teniendo especial cuidado de reparar previamente los cabos del esfnter externo
que se hallan retrados en la regin marginal del ano. Se sugiere una sutura
trmino-terminal con PDS 2/0 si est disponible, y siempre realizar un tacto rectal
para descartar compromiso de la mucosa rectal (Ver figura N 1) (4) (8)
En el postoperatorio se debe cuidar la evacuacin intestinal. Se procurar que la
purpera evacue con regularidad y sin dificultades a partir del 2 da (laxantes).
66
Uso de antibiticos profilcticos (Idealmente cefalosporina de 1 generacin. En

pacientes alrgicas se sugiere gentamicina + metronidazol) (1)
En los desgarros de cuarto grado

Anestesia espinal
Es fundamental una buena exposicin y luz adecuada.
Tacto rectal para el dignstico de la lesin
Solicitar ayuda a alguien con experiencia en la reparacin de ste tipo de
lesiones.
Cuidadosa reparacin y hemostasia de la pared rectal y del esfnter del ano,
conformando una espesa cua a expensas de los msculos de la regin, para
luego suturar el tejido celular y la piel.
- Sutura de mucosa rectal con sutura continua vycril 2/0 convencional (no rapid)
con puntos separados, sin penetrar toda la mucosa rectal.
Sutura del esfnter: Si no se accede correctamente a sus extremos, debe
disecarse con tijeras hasta conseguir extremos de fibras musculares. Se
pueden utilizar 2 tcnicas Overlap o end-to.end. (ver figura n 1). Cabe
destacar que ambas tcnicas tiene igual resultado a futuro). Se puede suturar
con vycril 2/0 convencional o PDS si est disponible. (4) (8)
- Sutura de mucosa vaginal, msculos y piel igual que descripcin anterior. (4)
En el postoperatorio se debe cuidar la evacuacin intestinal. Se procurar que la
purpera evacue con regularidad y sin dificultades a partir del 2 da (laxantes)
Uso de antibiticos
Figura n 1 Tcnicas de reparacin de Desgarros
Fuente: Lpez, M. Protocolo: lesiones perineales de origen obsttrico: diagnstico,

tratamiento y seguimiento. Servei de medicina maternofetal, Hospital Clnic de Barcelona
67
En el desgarro central del perin

Anestesia espinal.
Siempre realizar tacto rectal, para descartar otro tipo de lesiones.
Cuidadosa reparacin y hemostasia.
Se secciona el puente representado por la horquilla, transformndolo en un
desgarro comn a los efectos de la reparacin.
Uso de antibiticos (1)
Si la cicatrizacin no fuera correcta en algunos de los desgarros, se esperar tres o
cuatro meses para la restauracin definitiva de la lesin. (2)
Seguimiento al Alta
El 60 80 % de las pacientes permanecen asintomticas al ao. Es resto presenta
incontinencia de gases y fecal. (1) (4)
Se sugiere como seguimiento:
1. Primera citacin al mes
2. Luego citacin cada 3 meses para evalucin clnica, hasta el ao.
Valoracin de sntomas de incontinencia
Exploracin plvica
Recomenadcin de ejercicios
3. En caso de persistencia de sintomas Derivacin a Urogineclogo o Coloproctlogo
2.4 Hematomas paragenitales puerperales
Se designan con este nombre los derrames sanguneos que se producen en el espesor del
tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar.
La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda all localizada, o se extiende
hasta el espesor del labio mayor y de all al perin, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien
asciende por el retroperitoneo hacia el ligamento ancho, a la regin perirrenal y aun hasta el
diafragma. (3) (4) (5)
68
Condicionante
La principal es la gran vascularizacin de todo el aparato genital y la estasis venosa
por la dificultad en la circulacin de retorno.
Los espacios texturales estn muy laxos y vascularizados, lo que permite el clivaje y
deslizamiento, de tal manera que la menor lesin vascular har que la sangre se
derrame sin obstculo y llegue muy lejos, ocupando estos espacios libremente. (6)
Clasificacin Hematomas paragenitales puerperales
Supraaponeurticas
Mecanismo
Clnica
Pronstico
Colecciones
hemticas,
situadas
por
arriba
del
diafragma
pelviano
accesorio
y
del
elevador (parametrio y
ligamento ancho)
Prominencia
palpable por encima
del ligamento de
Poupart.
Son cuadros graves en

los que la hemorragia se
debe a la lesin de vasos
importantes, sobre todo
venosos
El ligamento ancho
suele
presentarse
completamente
desplegado y la
sangre invadir el
espacio
cervicovaginal
y
hacia
atrs
el
retroperitoneal.
El
tero
est
elevado
y
desplazado hacia el
lado opuesto.
Infraaponeurticas
Situadas por debajo
(paracolpo, vulva y
perin).
Se deben a la rotura
espontnea
o
traumtica de una
vrice vulvovaginal, es
durante
el
parto
cuando la congestin
de
los
rganos
plvicos, aumentada
por
la
dinmica
uterina, favorece la
efraccin
vascular
producida
por
el
pasaje del feto a frote.
Suelen tener un
tamao variable.
Sensacin
de
cuerpo extrao y
ardor
en
la
regin
vulvoperineal.
Dificultad en la
miccin,
defecacin
retencin
de
loquios.
Tumor ovoideo y
tenso vulvar
Si son pequeos, pueden

reabsorberse
espontneamente. En los
grandes el crecimiento
cesa al equilibrarse la
presin sangunea. Al
poco tiempo aumentan
de
consistencia
al
coagularse la sangre.
Espontneamente,
los
hematomas
pueden
abrirse al exterior por
esfacelo de la pared,
complicndose
el
pronstico
con
la
infeccin
69
Tratamiento
Depende de la evolucin y tamao.
Si el hematoma est cerrado:
Mantener conducta expectante durante 24 a 48 horas, aguardando que la hemorragia
se detenga y los vasos que sangran se ocluyan, a fin de evitar una hemorragia al
abrir el saco. (9)
Se colocar una bolsa con hielo in situ
Administracin de antibiticos.
Si hematoma < a 5 cm., paciente estable y sin compresin uretral, se sugiere

reposo, compresin y vigilancia
Si hematoma > a 5cm, inestabilidad hemodinmica o compresin uretral, CIRUGIA

por equipo ginecolgico experto. Si se dispone de radiolgos intervencionales con
experiencia en ste tipo de problemas, pudiera ser una alternativa de manejo. (VER
ALGORITMO DE MANEJO)
Pasada las 48 horas se realizar una incisin paralela a la hendidura vulvar, en el

lmite entre piel y mucosa, y luego de evacuar digitalmente los cogulos,
Se suturar, cuidando de dejar una brecha en su punto declive para facilitar el
avenamiento. (5)
Si el hematoma est abierto
Se sugiere exploracin quirrgica y tamponamiento vaginal.

Tratar la anemia y el shock si existen.
Se indicar reposo en cama durante la evolucin del proceso.
Uso de antibiticos
El alta debe ser otorgada por mdico.
70
ALGORITMO MANEJO DE LOS HEMATOMAS PUERPERALES
Manejo Preliminar: Monitorizacin , va venosa, sonda vesical, estimar prdida hemtica

Laboratorio: Hemograma, Plaquetas, perfil de Coagulacin.
Volumen: Reposicin de prdidas, Transfusiones.
Analgsicos: Paracetamol, morfina, AINE.
Antibiticos : Profilcticos
Hematoma Retroperitoneal o
abdomiplvico
Hematoma vulvar o Vaginal>
> 5 cm
Compresin uretral
Inestable
Inestable
Sintomtica
Lesin vascular reconocible
SI
NO
NO
SI
CIRUGIA: Incisin, Drenaje, Laparotoma

Hemostasia
Taponamiento
SI
Reposo
Compresin
Vigilancia
Estable
Reposo
Vigilancia
NO
Embolizacin
Ligadura de arterias hipogstricas
Packing
BIBLIOGRAFIA
1. Chatwani A., Sahpiro T., Postapartum vaginal hematoma and lower-extremity infection Am J
Obstet Gynecol 1992; 166:598-600.
2. Guerriero S, Ajossa S, Bargellini R, Amucano G, Marongiu D, Melis GB Puerperal vulvovaginal
hematoma: sonographic findings with MRI correlation.J Clin Ultrasound. 2004; 32(8):415.
3. Kiefer Daniel. Management of hematomas incurred as a result of obstetrical delivery. Uptodate
junio 2013.
4. Lpez, M.; Palacio, M. Protocolo: lesiones perineales de origen obsttrico: diagnstico,
tratamiento y seguimiento. Servei de medicina maternofetal. Institut Clnic de Ginecologia,
Obstetricia y Neonatologa, Hospital Clnic de Barcelona
5. Mrquez D, Di muro, J. Hematomas puerperales. En: Puerperio de alto Riesgo y sus
Complicaciones AMOLCA 2012.
6. Muthulakshmi B., Francis I., Broad ligameny haematoma after a normal delivery J Obstet
Gynaecol 2003, 23:669-70.
7. Saleem Z., Rydhstrom H. vaginal hematoma during parturition: a population-based study. Acta
Obstet Gynecol Scand 2004; 83:560-62.
8. Sultan R., Fernando R., Kettle C, Thakar R, Radley S. Mtodos de reparacin para lesiones
obsttricas del esfnter anal. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2006, Issue
3. No.: CD002866. DOI: 10.1002/14651858.CD002866.pub2.
9. Zahn CM, Hankins GD, Yeomans ER. Vulvovaginal hematomas complicating delivery.
Rationale for drainage of the hematoma cavity. J Reprod Med. 1996;41(8):569.
71
2.5 PLAN DE ATENCIN POR MATRONA (N)

HEMATOMAS PARAGENITALES Y DESGARROS PUERPERALES
Objetivos
Entregar a la usuaria una atencin integral y de calidad tras presentar un Hematoma
o desgarro puerperal.
Prevenir complicaciones maternas derivadas de esta patologa.
Manejo en unidad de recuperacion y/o observacion
Responsables
Matrn(a) Clnica de la unidad
Actividades Matrn(a)
Hematoma y desgarros.
Elaborar y vigilar cumplimiento del plan de atencin integral.
Uso de brazalete de identificacin
Vigilar cumplimiento de reposo indicado.
Control de signos vitales cada 1 hora (FC, PA y T).
Solicitar evaluacin mdica, si corresponde.
Cumplir indicaciones mdicas: Toma de exmenes, administracin de frio local,
administracin de medicamentos, va venosa permeable, vigilar diuresis, etc.
Evaluacin de matrn(a) horaria que implica: Valorar estado general, condicin
obsttrica y sintomatologa: dolor, aumento de volumen en la zona observada,
coloracin de la zona
Aseo y confort de la paciente
Traslado de paciente a Puerperio con indicaciones mdicas.
MANEJO EN UNIDAD DE PUERPERIO
Responsable
Vigilar uso de brazalete de identificacin
Control de signos vitales cada 8 horas o segn indicacin mdica.
Control obsttrico cada 8 horas o segun indicacin mdica:
- Valorar estado general,
- Valorar dolor
- Observar aumento de volumen y coloracin de la zona
- Observar flujo genital
- Medicin de la primera diuresis
- Primera levantada asistida
72
- Apoyo en la atencin del RN en caso necesario

- Supervisin y apoyo de lactancia.
- Avisar en caso de dolor.
Tramitar Interconsultas, rdenes de exmenes, recetas (verificar disponibilidad
de medicamentos).
Toma de exmenes de laboratorio.
Educar sobre autocuidado acorde a su patologa.
Coordinacin con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
Dar indicaciones mdicas al alta
- Reposo relativo
- Educar signos de alarma
- Rgimen comn e ingesta de abundante lquidos
- Aseo genital frecuente y ducha diaria.
- Abstinencia sexual por 40 das.
- Control en centro de salud.
- Acudir a urgencia en caso necesario.
3. ENDOMETRITIS PUERPERAL
3.1 Objetivos.
Prevenir endometritis puerperales en pacientes de parto vaginal, frceps o cesrea.
Conocer los factores de riesgo
Elaborar un plan de manejo
Responsables.
De efectuar: personal mdico, matrn(a)s
De supervisar: matrn(a) jefe de turno y personal capacitado.
Generalidades.
La fiebre en el puerperio es frecuente, puede ser expresin de bacteremia y su
incidencia en pacientes obsttricas es de 7,5 a 8%. La fiebre en el puerperio no
necesariamente significa enfermedad. Por ello existe el concepto de morbilidad febril
puerperal: es la fiebre sobre 38 C en 2 tomas separadas por 6 hrs despus del parto.
Si ocurriera, se debiera considerar como patolgica, investigar su causa y tratarla.
El riesgo relativo de endometritis en la cesrea es de 12,8 respecto al parto.
La endometritis post cesrea es la causa ms frecuente de fiebre en el puerperio y
puede llegar al 56% vs 14% en el parto vaginal.
En Chile la tasa media nacional de endometritis en el ao 2003 para parto vaginal
fue de 1,6% y para cesrea fue de 1,5%.
El 4% de las bacteremias se complican con shock sptico cuya mortalidad es 3%.
El 3% de las cesreas se asocia a bacteremia comparado con el 0,1% de los partos
vaginales.
El 15% de la mortalidad materna es de causa infecciosa. (1) (3) (4)
73
Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
Derivados de la atencin clnica
Generales
Nmeros de bacterias.
Virulencia del germen.
Lecho cruento amplio.
Vaginosis bacteriana (20% en embarazo)
Rotura prematura ovular > a 12 horas.
Trabajo de parto prolongado > 12 horas.
Parto gemelar por cesrea.
Bacterias de alto riesgo en lquido amnitico
(Staphylococcus aureus, Streptococco grupo A y
B, bacterias gram (-), Clostridium, Bacteroides,
Micoplasma y Ureaplasma).
Nmero de tactos vaginales > a 6.

Instrumentacin uterina (revisin de
cavidad), utilizacin de frceps.
Cesrea en trabajo de parto.
Cesrea electiva y/o urgencia sin
profilaxis ATB.
Quiebre de tcnica asptica y/o
quirrgica.
Ciruga de tiempo prolongado (mayor a
55 minutos)
Tipos de endometritis (4)

Tipo de endometritis
Leve
Severa
Clnica
T 38 C, loquios turbios de mal olor, sin dolor y sin compromiso

del estado general.
T> 38 C, loquios turbios de mal olor, sensibilidad a la palpacin
uterina y compromiso del estado general.
3.2 CRITERIOS DIAGNSTICO (Notificacin)

El diagnstico es clnico, Hemocultivo y muestra de tejido endometrial no son aplicables:
Fiebre > 38 C axilar.
Loquios turbios y mal olor.
Dolor y Subinvolucin uterina. El dolor es muy inespecfico, sobre todo en cesreas,

donde normalmente hay dolor en hemiabdomen inferior. La subinvolucin uterina es
muy variable de paciente a paciente y tambin es difcil de evaluar objetivamente.(1) (4)
Complicaciones
Complicaciones
Precoces
locales: miometritis, parametritis.

regionales: absceso tubo ovrico.
generales: sepsis.
Tardas
Infertilidad.
Salpingitis crnica.
Algia pelviana crnica
74
Medidas de prevencin
Medidas comprobadas
Control prenatal.
Diagnstico y tratamiento de vaginosis previo al parto.
Reduccin de tactos vaginales, evaluar el grado de encajamiento de la cabeza fetal
por va abdominal previo a decidir el tacto vaginal, aunque exista sensacin de pujo.
ATB profilcticos en cesrea electiva y/o urgencia (cefazolina 1gr EV.) en el momento
de la anestesia o al iniciar la incisin. No es necesario administrar el antibitico post
ligadura de cordn.
Lavado de manos antes y despus de examinar a cada paciente, o en su defecto uso
de alcohol gel con un lavado de manos tradicional cada 5 aplicaciones de alcohol gel.
Uso de guantes estriles para examen vaginal.
Lavado de manos quirrgico de acuerdo a norma.
Conservar tcnica asptica y quirrgica adecuada.
Disminuir manipulacin uterina (revisin instrumental, alumbramiento manual, revisin
histerorrafia)
Evitar en la cesrea electiva la permeabilizacin del cuello con pinzas u otro

instrumento, esto no es necesario para una adecuada salida de los loquios. (3)
Aseo vulvar en parto vaginal y del abdomen en la cesrea, previo a pincelar con el
antisptico
Medidas inefectivas
Rasurado pubiano, slo se debe realizar tricotoma en el rea donde ir la incisin.
Desinfeccin del ambiente.
No usar enemas evacuantes, fuera de ser inefectivo lica las heces y hace ms fcil
su ascenso por la vagina. (3) (4)
Medidas controversiales
Aseptizacin vaginal.
3.3 TRATAMIENTO
El tratamiento es emprico y debe estar enfocado a una infeccin polimicrobiana
En endometritis leve se puede realizar tratamiento ambulatorio y oral.
En cuadros severos se aconseja hospitalizar y realizar tratamiento endovenoso.
75
Esquema antibitico
Comentarios
Cuadros leves
Amoxicilina + Acido clavulnico 2 gr/da
Si el tratamiento es efectivo se mantendr por 7 das.
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas
Si el tratamiento es efectivo se mantendr por 7 das
+
(la gentamicina por 72 hrs).
Gentamicina 5 mg/kg IM
Azitromicina va oral (500 mg diarios)
Alternativa en caso de alergia a Penicilina
+
Gentamicina IM (5 mg/kg/da)
Si a las 72 h no hay evidencia de mejora clnica se deber replantear el diagnstico e iniciar
tratamiento parenteral con igual esquema que las endometritis severas
Cuadros severos
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas EV
Eleccin
+
Tratamiento por 7 - 10 das.
Gentamicina 5 mg/kg/dia IM-EV
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas EV
Alternativa
+
Tratamiento por 7 10 das
Cefalosporina de 3 generacin EV
Ampicilina (2 g cada 6 h)
Segunda eleccin (antibioticoterapia en infecciones
+
propagadas o ante germen no sensible al esquema
Gentamicina (5 mg/kg/da)
inicial)
+
Metronidazol IV (1 g cada 12 h)
Recomendacin de la OMS
Si luego de 72 hrs no se obtiene mejora (desaparicin de la fiebre y cambio de las caractersticas
de los loquios), se replantear el diagnstico (propagacin de la infeccin: absceso tubo ovrico,
peritonitis, tromboflebitis sptica pelviana).
La resistencia microbiana es excepcional, como para decidir cambio de antibiticos, el
hemocultivo recin puede ser ledo a las 72 horas o ms y el cultivo endometrial no se utiliza
porque salen polimicrobianos y no hay como evitar la contaminacin de la muestra con flora del
(1) (2) (3) (4)
cuello y vagina.
76
3.4 PLAN DE ATENCION POR MATRON(A)

Objetivos
1. Entregar a la usuaria una atencin integral, de calidad y con enfoque al
tratamiento de le Endometritis.
2. Prevenir complicaciones maternas.
Elaborar y vigilar cumplimiento del plan de manejo integral.
Vigilar cumplimiento de reposo relativo.
Vigilancia de cumplimiento rgimen comn o liviano, segn corresponda.
Control de signos vitales (T, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS (nfasis en T).
Solicitar evaluacin mdica diaria o antes SOS.
Evaluacin de matrn(a) diaria. Valorar estado general, condicin obsttrica (nfasis
en cantidad, olor y color de loquios) y sintomatologa
Confeccin de tarjetero y supervisin de administracin de medicamentos.
Permeabilizar va venosa si procede.
Supervisin de cumplimiento de plan de atencin.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Medicin de primera diuresis.
1 levantada asistida.
Aseo genital frecuente, cambio frecuente de apsito genital.
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
Avisar en caso de dolor.
Avisar en caso de T 38 C.
Cuidados de va venosa, si procede.
Observar loquios y estado general.
Tramitar Interconsultas, rdenes de exmenes y recetas.

Preparacin fsica de la paciente en caso de exmenes (ecografas, TAC, etc).
Verificar buen funcionamiento de va venosa (permeabilidad, sitio de puncin sin
signos de infeccin y/o flebitis y fecha de instalacin).
Coordinacin con otras unidades en caso de traslado de la puerpera y su RN.
Dar indicaciones al alta.
Reposo relativo.
Rgimen comn.
77
Aseo genital frecuente y ducha diaria.

Abstinencia sexual por 40 das.
Control en APS
Acudir a urgencia SOS.
Educacin sobre la importancia del tratamiento antibitico
Registro
Bibliografa
1. Brumfield, Cinthia. Puerperal Infection after Cesarean Delivery: Evaluation of a Standardized
Protocol. American Journal of Obstetrics and Gynecology 182:1147-1151 Ref.: 25 2000.
2. French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis posparto. (Cochrane
Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
3. Normas de atencin de Endometritis. Maternidad Complejo asistencial Dr. Stero del Ro.
4. Silva, Sergio. Infeccione en Ginecologa. Ed Mediterrneo. Segunda edicin.
78
4. INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA EN EL PUERPERIO (IHO)

4.1 Definicion, factores de riesgo, diagnstico
Es la salida de pus por algn sitio de la herida operatoria, en el caso de la purpera puede
ocurrir en la cesrea o la episiotoma. En etapas iniciales, no siempre se logra evidenciar
material purulento, existe slo inflamacin asociada a una infeccin bacteriana. Es una de
las infecciones ms frecuentes en el puerperio.
Los microorganismos que invaden el sitio quirrgico constituyen una flora mixta, aerbica y
anaerbica que puede venir de una fuente endgena (vagina y perin) o exgena (el equipo
quirrgico o el medio hospitalario).
Factores de riesgos
Rotura prematura de membranas
Nmero de tactos vaginales
Tiempo operatorio prolongado
Vaginosis vaginal
Infeccin ovular
Anemia
Diagnstico
Lo ms importante es el diagnstico precoz. De ello puede depender un tratamiento en base
solamente con antibiticos hasta la necesidad de un aseo quirrgico con re sutura de la
herida, incluso riesgo vital. Para un adecuado y oportuno diagnstico es necesario:
Observar la evolucin del dolor post operatorio
Normalmente el dolor va aumentando progresivamente desde las 24 hasta las 72 horas
como mximo y desde ese momento comienza a declinar progresivamente. Puede haber
variaciones individuales de la sensacin de dolor segn tolerancia de cada persona y el
mayor o menor uso de analgsicos. Si el dolor en la herida, habiendo sido menor en este
perodo, comienza a incrementar, as como la necesidad de analgsicos, esto es altamente
sospechoso que la herida est expresando signos iniciales de infeccin que nos obliga a
inspeccionarla acuciosamente.
Retirar precozmente el apsito que cubre la herida
Al da siguiente o no ms all de las 24 hrs. Esto nos permite pesquisar a tiempo signos
inflamatorios locales: edema, enrojecimiento y dolor, caractersticos de una infeccin de la
herida por streptococcus grupo A, microorganismo que produce infecciones graves, incluso
fasceitis necrotizante que se comienza a manifestar dentro de las primeras horas de ciruga.
El retiro precoz del apsito, dejando la herida descubierta en forma permanente no implica
riesgo de infeccin, la costra que cubre el sitio de la incisin se hace impermeable a
bacterias ya a las 6 horas de la ciruga.
79
Observar signos de infeccin

Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas. El enrojecimiento en toda la herida, sin
edema y alrededor de los puntos es inflamacin, no infeccin. En caso de sospecha de una
infeccin comprimir y ver si se obtiene material purulento. El enrojecimiento en placas, de
borde cercenado, especialmente si se acompaa de dolor importante en esa zona, puede ser
el inicio de una fascetis necrotizante. Marcar con un bolgrafo el borde y observarlo en las
prximas 6 horas, si aumenta en extensin y en sintomatologa, comenzar tratamiento como
fascetis necrotizante.
Laboratorio
Vigilar si la paciente tiene fiebre, leucocitosis sobre 15.000, VHS sobre 60 mm o PCR sobre
60 mg/L. Son elementos sugerentes de un eventual compromiso sistmico de la infeccin de
la herida, descartadas otras causas.
4.2 Manejo.
Utilizacin de antibiticos
Utilizar antibiticos slo en casos de fiebre y/o compromiso de los bordes, especialmente si
hay alteraciones de laboratorio y signos sospechosos de fascetis necrotizante.
No utilizar antibiticos en caso de heridas abiertas, en curacin, especialmente si no hay
fiebre ni compromiso inflamatorio de los bordes.
Esta medida es vlida tambin aunque en un cultivo se hubiera desarrollado un
microorganismo multirresistente: enterococo, acinetobacter, etc., ya que son bacterias que
estn en la herida como contaminantes. El uso de antibiticos slo perpetuar el fenmeno y
producir la emergencia de otras bacterias multirresistentes, sin mejorar el pronstico ni el
tiempo de curacin. En estos casos se justifica slo medidas de aislamiento de contacto para
evitar infecciones cruzadas y proteger otros pacientes hospitalizados, especialmente los post
quirrgicos.
Esquemas antibiticos
Clindamicina
30 mg/Kg va oral o EV
+
Gentamicina
3 mg/Kg al da IM
Ceftriaxona
1 gr/da ev o im
+
Metronidazol
500 mg c/8 hrs ev
Amoxicilina
+
cido clavulnico.
Casos severos o graves, especficamente fascetis necrotizante inicial o
clnicamente evidente:
Agregar:
Penicilina sdica 5 millones en bolus, EV cada 6 a 8 hrs.
En pacientes alrgicas a penicilina: Clindamicina + Gentamicina + Metronidazol.
80
Toma de cultivo
No se justifica en forma rutinaria, especialmente porque no va a cambiar la conducta y
porque slo ocasionalmente se puede realizar cultivo anaerbico, con mal rendimiento.
Justificado como medida epidemiolgica en casos de brotes intrahospitalarios.
Retiro anticipado de puntos
Si se observa salida de pus por uno o ms sitios de la herida, es necesario retirar
puntos y con la pinza explorar si bajo la piel o el punto vecino hay dehiscencia y
material purulento, si es as, se sigue retirando puntos en la medida que sea
necesario.
Si hay un puente de piel con dehiscencia y material purulento por debajo, en la
medida que la paciente lo tolere, se debe separar los bordes de piel adheridos.
En caso de dolor, se puede administrar analgsicos EV. o realizar el procedimiento
bajo anestesia si la cicatriz ya es muy resistente.
Lo importante es dejar al aire la superficie dehiscente y con material fibrino purulento
y no abrir la herida completamente en forma innecesaria.
Se debe lavar la superficie con suero fisiolgico y retirar la capa de fibrino pus con
trulas de algodn inmersas en suero fisiolgico, por arrastre o con las pinzas. La povidona
se puede utilizar en los bordes de la herida y excepcionalmente en la superficie con fibrino
pus el primer da.
Las curaciones deben realizarse dos a tres veces al da, dependiendo de lo
productiva que est la herida, vale decir, si hay demasiado material fibrino purulento o no. El
objetivo final es tener una superficie de un color homogneamente rosado a rojo obscuro,
por lo menos en un 90% de la superficie total, situacin apropiada para intentar una re
sutura, en el caso que los bordes de la herida no se adhieran entre si espontneamente. (ver
Captulo Curacin de heridas infectadas)
Alternativas de curacin
Normalmente la superficie cruenta de la herida se puede limpiar con solucin
fisiolgica, en caso de mala respuesta (en tres das) se pueden emplear otros mtodos tales
como: cambio de pH (bicarbonato-cido actico), utilizacin de azcar de mesa (sacarosa),
miel, incluso parches especiales hidrfilos segn instruccin de cada fabricante.
Resutura
Su objetivo es fundamentalmente esttico y para acortar el perodo de cicatrizacin
por segunda intencin, que sin intervencin puedes ser hasta de dos meses. Est indicada
tambin cuando a pesar de una buena respuesta a las curaciones, los bordes no quedan al
mismo nivel.
Tcnica:
Anestesia regional o general
Aseptizacin de la piel con clorhexidina al 2% (herida de cesrea) o povidona al 10%
en caso de episiotoma.
81
Seccionar los bordes, piel y celular hasta la aponeurosis en un grosor de 2 a 3 mm.

extirpando toda la capa de fibrino pus. Si el fondo de la herida, no est en forma de
un ngulo diedro, sino como una superficie de aponeurosis, se debe raspar sta con
el bistur para extraerla.
No realizar hemostasia rigurosa, dejar que sangre en napa, slo coagular vasos
arteriolares.
Instalar un mtodo de vaco en el celular, tipo Hemosuc.
Puntos separados de catgut crmico # 1 al celular, sin dejar espacio entre celular y
aponeurosis, evitando dejar anclado el catter del Hemosuc.
Puntos separados a piel.
Retirar Hemosuc si tiene un flujo sero hemtico menor de 30 cc/da
4.3 FASCEITIS NECROTIZANTE

Definicion
Es una infeccin grave de la herida operatoria (sitio quirrgico), de rpida instalacin que
puede terminar con extensa destruccin de tejido. El agente etiolgico ms frecuente es el
streptococco grupo A, con fuente endgena o exgena (excepcional). Este microorganismo
utiliza como punto de entrada la solucin de continuidad de la herida, va produciendo
rpidamente microtrombosis en celular y piel, lo que favorece la creacin de un medio
anaerbico ideal para estimular su multiplicacin y el desarrollo de su poder patgeno. La
isquemia tisular favorece el rpido desarrollo de necrosis de estos tejidos. Su expresin
clnica, a diferencia de la infeccin de herida habitual, es muy precoz, dentro de las primeras
6 a 12 horas post ciruga.
Diagnstico
Dolor intenso en parte o toda la herida, de aparicin precoz, dentro de las primeras 24
horas post ciruga.
Paralelo al dolor hay una zona de enrojecimiento y edema de la herida, de bordes
circinados, de rpida instalacin e invasin de los tejidos circundantes (en menos de
6 horas). Por esta razn, una vez sospechada la complicacin, se debe marcar los
bordes eritematosos con un lpiz, para ver su progresin. La zona enrojecida en un
primer momento tiene hiperalgesia, luego, al cambiar de color por la necrosis a negrovioleta, se produce anestesia o hipoalgesia.
Si no se plantea el diagnstico y no se toman medidas teraputicas a tiempo, la zona
de necrosis de celular y piel avanza en horas, produce gran destruccin de tejido,
sepsis y muerte.
Tratamiento
Tratamiento Mdico
Con un diagnstico muy precoz, puede intentarse manejo mdico, con antibiticos
solamente, sin necesidad de debridar la herida o aseo quirrgico. Esta decisin debe ser de
exclusiva responsabilidad de personal mdico entrenado y con experiencia y debe ser
82
planteada con plazos fijos de observacin que no excedan de 6 horas para obtener una
respuesta adecuada.
Antibiticos: Clindamicina + Gentamicina + penicilina en dosis altas (5 millones de U.
cada 6 horas, en bolus). En alrgicos a penicilina: Clindamicina + Gentamicina +
Metronidazol.
Tratamiento quirrgico
Bajo anestesia, seccionar las zonas necrticas, piel y celular en forma progresiva y
observar si hay sangrado en napa. Cuando ello ocurre es porque ya se ha llegado a
tejido vital y no afectado.
Generalmente no es necesario ms que extraer celular y piel, excepcionalmente
aponeurosis, si est necrosada y msculo, que se compromete con menos frecuencia
dada su buena irrigacin.
Hacer el mnimo de hemostasia, por cauterizacin, preferir compresin con gasas o
compresas.
Se puede dejar la herida abierta.
En casos sin gran extensin del compromiso de piel y celular se puede intentar
resutura, dejando drenaje tipo Hemosuc (Medida a ser tomada por personal
entrenado y con experiencia, con observacin estricta las primeras 24 hrs post
operatorio.)
Ciruga reparadora diferida si se requiere.
4.4 GRANULOMA DE HERIDA OPERATORIA

Definicion
Es una lesin inflamatoria crnica de la herida, como respuesta a la presencia de cuerpo
extrao, en este caso material de sutura, secundariamente puede haber invasin bacteriana,
que no es lo relevante, ya que el cuadro clnico es netamente dependiente de la presencia
de estos elementos.
Diagnstico
Se presentan como pequeas zonas de solevantadas que en un momento
determinado se abren dando salida a material purulento espeso, algo blanquecino.
Son zonas indoloras de la herida alternadas con zonas ya bien cicatrizadas.
Esto ocurre temporalmente alejado de la fecha de ciruga, sobre las tres semanas en
general, permaneciendo en el tiempo por varios meses.
Se resuelven en forma espontnea, a veces, despus de expulsar un trozo de
material de sutura por su centro.
83
Tratamiento.
Manejo Mdico
Explicar a la paciente que: a) No se trata de una infeccin de herida b) Es un
problema de rechazo al material de sutura c) La herida ya no se va a abrir ni infectar
d) No necesita curaciones
NO ADMINISTRAR ANTIBITICOS
No necesita curacin, ni en consultorio ni en casa.
Slo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha telfono dos o tres
veces en el da
Colocar apsito limpio o gasa delgada (no necesariamente estril) ms bien con el fin
de evitar mancharse la ropa interior.
Evitar la humedad, despus del bao, secar por palpacin, dejar secar al sol o con
secador de pelo.
Puede salir espontneamente algn trozo de material de sutura a travs del
granuloma. En este caso, aplicar povidona en los bordes y extraer el trozo con
pinzas.
Si al cabo de dos meses no hay involucin espontnea, debe derivarse a nivel
secundario para plantear otra lnea de tratamiento.
Manejo a nivel secundario y terciario.
Si el granuloma es superficial, se puede intentar tocaciones con una barra de
nitrato de plata en sesiones semanales. En general no se necesitan ms de tres.
Slo debe ser aplicado por el equipo mdico, no por la paciente
Si existe un compromiso extenso de la herida y en el caso de las episiotomas,
dolor y dispareunia, se puede realizar reseccin quirrgica, bajo anestesia, de las
lesiones. La tcnica es la misma de las re suturas, ya descrito en prrafos
anteriores
MEDIDAS DE PREVENCIN DE INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA- CESAREA

Pesquisar y tratar la vaginosis previo al parto
Evitar trabajos de parto prolongados y restringir al mximo el nmero de tactos
vaginales, especialmente si hay rotura prematura de membranas.
Evitar el uso exagerado del electrocoagulador, hacer tomas finas al
electrocoagular.
Lavado profuso del celular, restregando, sea con la mano o con una compresa.
Evitar los puntos al celular, a menos que tenga sobre 5 cm de espesor o queden
espacios muertos al no poder coaptar los bordes adecuadamente.
No utilizar parches que sellen la herida, usar apsitos simples, de gasa. Indicar
ducha en cuanto la paciente pueda deambular, no importa que el agua tenga
contacto con la herida. Secar por palpacin.
84
4.5 FLUJOGRAMA BSICO DEL MANEJO DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA

NIVEL PRIMARIO
Salida de pus
Curacin con SF y
povidona en los bordes
Retirar 1 o 2 puntos
Control al da
siguiente
por algn punto

Dolor progresivo,
hiperestesia o
zonas violceas
Fiebre
Enrojecimiento
Enrojecimiento de los
Bordes + dolor, sin fiebre
progresivo
Sin dehiscencia, sin

enrojecimiento,
tendencia a cerrar
Trat. ambulatorio
Alta a los
con antibiticos (*)
cinco das
A URGENCIA
Control al da
NIVEL TERCIARIO
siguiente
Sin dehiscencia, sin

enrojecimiento,
tendencia a cerrar
Dehiscencia total o
mayor de un tercio
Dehiscencia =< 1/3

sin fiebre, sin gran
exudacin,sin dolor
ni enrojecimiento
Control Nivel Secundario

o Terciario
Sin respuesta a
los 7 das
Curacin con SF y
povidona en los bordes,
afrontamiento
(*) Antibiticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs. En alrgicas a la penicilina
administrar slo CAF. Duracin del tratamiento: 3 das, como mximo 5, segn respuesta.
85
4.6 FLUJOGRAMA BSICO DEL MANEJO DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA

NIVEL TERCIARIO
Fiebre sin
otra causa
Alta
Alta + antibiticos
Enrojecimiento
Enrojecimiento
de los bordes
Observar
hasta 24 hrs.
esquema ambulatorio
Clinda + Ceftriax.
Genta
Observar cada
2 hrs. Retiro de
puntos segn
dehiscencia
en regresin
Enrojecimiento
progresivo
Retiro de puntos
Salida de pus
por uno o
varios puntos
parcial o total
Enrojecimiento
de puntos
Seguir observando
cada dos hrs. por
de los bordes + dolor

Clinda-Genta por
24 hrs., luego bajar (*)
Buena
24 hrs
Hiperestesia o
Hipoestesia o
Areas violceas
dosis,cumplir 5 dias
Curacin y/o
resutura
dehiscente
o resutura
respuesta
y curaciones
Retiro total
Herida
Curacin
Curaciones
segn lo
descrito en
el texto
Aseo
quirrgico
Alta
Antibiticos 5-7 ds.

Resutura opcional
(*) = Duracin del tratamiento con antibiticos, entre 3 a 5 das
Bibliografa
Silva S. Infecciones en ginecologa y obstetricia. Editorial Mediterraneo. Segunda Edicin. Pginas
106-140.
86
4.7 MANEJO POR MATRN(A) DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO

EN UNIDAD DE PUERPERIO
Introduccion
Las infecciones de la herida operatoria (IHO) son infecciones frecuentes en el pas (3 a 25%)
y una de las complicaciones ms graves de la prctica quirrgica. Las IHO presentan una
alta incidencia y se asocian a morbilidad severa, con gran impacto socioeconmico, tanto
para la usuaria como para los servicios de salud.
Los agentes causales principales son Estafilococo aureus y coagulasa (-), ambos grmenes
de reservorio humano. Esto es determinante para evaluar la directa relacin entre los
procedimientos clnicos y la transgresin de normas relacionadas con la atencin clnica, por
lo que cobran mayor y estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas
comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria.
Las infecciones de la herida operatoria pueden producir complicaciones locales como
celulitis, abscesos, necrosis sptica y tromboflebitis sptica; dependiendo de la localizacin,
rganos o cavidades relacionadas con la ciruga, peritonitis, abscesos intra abdominal,
empiemas. Por esta razn la infeccin del sitio quirrgico se ha incluido en la vigilancia de
IAAS.
Objetivos
Unificar criterios en la valoracin, manejo y cuidados de las heridas operatorias en
puerperio.
Promover la optimizacin del manejo de las heridas en el post operatorio para
mejorar la calidad y seguridad de los procedimientos.
Responsables
Profesionales: Mdicos, Matrn(a)s ,Enfermeras Matrn(a)s
Definiciones
La infeccin de Herida Operatoria es la presencia de secrecin purulenta en el sitio de
incisin quirrgica con o sin cultivos positivos, incluido el sitio de salida de drenajes, que se
presenta dentro de los primeros 30 das posterior a la ciruga.
87
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO

Factor
Caractersticas
Del Paciente
Del ambiente Clnico
Preoperatorio
Deficiente respuesta inmunitaria.

Desequilibrios
dietticos,
como
obesidad
o
desnutricin.
Diabetes Mellitus mal controlada.
Presencia de focos dstales: dentales, piel, etc.
Hbitos y forma de vida: estrs, alcoholismo,
drogadiccin, el tabaco y la falta de sueo y ejercicio.
Usuarios de terapia ACO.
Colonizacin nasal con Staphylococcus Aureus.
ndice ASA mayor de 2 (paciente con enfermedad
sistmica moderada)
Ambiente no controlado (Ej. ausencia de Normas de

Circulacin en Pabelln).
Ausencia de sistema filtracin de aire.
Antispticos y desinfectantes contaminados.
Material no estril o sin garanta de esterilidad.
Estada preoperatoria prolongada.

Rasurado de la piel
Preparacin de la piel inadecuada.
No uso de antibioprofilaxis
Inoculacin directa: Durante la intervencin quirrgica

de:
Flora Endgena: Propia del paciente, tanto en la
superficie de la piel como en los canales que se abren
al exterior, residen comunidades de microorganismos
que constituyen la flora normal.
Colonizacin hospitalaria: A las 48 horas de
hospitalizacin, el paciente se encuentra colonizado
con la flora hospitalaria.
Tejidos contaminados o infectados del husped: los
microorganismos se encuentran presentes en el sitio
quirrgico.
Flora Exgena: Producida por: Manos del equipo
quirrgico o Material quirrgico contaminado.
Tcnica quirrgica traumtica.
Hemostasia deficiente.
Quiebres en la tcnica asptica.
Cuerpo extrao intraabdominal.
Tiempo quirrgico prolongado.
Hipotermia
Hipoglicemia intraoperatoria.
Experiencia quirrgica del cirujano.
Intraoperatoria
88
Manejo de la herida en el post operatorio inmediato

Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas
en el post-operatorio.
Una vez finalizada la ciruga, la herida operatoria debe limpiarse con compresa
hmeda estril y luego ser cubierta con apsito estril o plstico transparente estril
por la arsenalera y/o el cirujano.
Los apsitos deben cambiarse slo si estn manchados, sueltos, hmedos o ante
sospecha de infeccin del sitio quirrgico.
Todo apsito debe ser retirado a las 24 horas indicando levantada y uso de ducha
asistida por arrastre.
Cuando sea necesario realizar curacin, sta debe ser hecha por personal clnico
capacitado, utilizando tcnica asptica: lavado clnico de manos con jabn antisptico
antes y despus del procedimiento y utilizando guantes estriles o de procedimientos
segn sea herida abierta o cerrada.
El material utilizado en las curaciones y que tenga contacto con la herida operatoria
debe ser estril.
Las soluciones empleadas en curaciones deben ser de uso individual.
En la curacin con riesgo de salpicaduras se deben utilizar barreras protectoras
(guantes, mascarillas, gafas).
La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de
gasas impregnadas con antisptico sobre ella ya que la mantiene hmeda y hace
permeable los apsitos a material no estril (sbana, ropa) y el ambiente que la
rodea.
Manejo de drenajes de pacientes
Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su
indicacin.
Para cumplir su funcin aspirativa los hemosuc, deben mantenerse al vaco.
Los drenajes deben ser manejados por personal clnico capacitado.
Los drenajes deben ser mantenidos en circuitos cerrado estril.
Los drenajes deben ser medidos y cambiados por otro estril, con tcnica asptica
rigurosa (lavado de manos, uso de guantes de procedimientos).
Manejo de heridas infectadas
Los procedimientos de curacin deben estar protocolizados en cada uno de los Servicios
clnicos.
En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos
Calor local
Eritema
Dolor
Edema
Prdida de la funcin
89
Exmenes complementarios
Cultivo anaerbico y aerbico positivo
Aumento de Leucocitos y PCR
NOTA: La presencia de microorganismo en la herida sin signos locales de infeccin indica la
colonizacin de la herida.
Tcnica de de curacin
Considerar Tcnica de manejo general de las heridas (descrito ms abajo)
En heridas infectadas la mejor forma de limpiar es por arrastre mecnico suave.
Si se requiere secar la herida se debe empapar suavemente con gasa sin friccionar,
con el objetivo de proteger el tejido de granulacin
El material contaminado debe eliminarse (segn normas de IIAS)
La irrigacin a alta presin y la limpieza por friccin con algodn estn
contraindicadas por interferir negativamente en el proceso de cicatrizacin.
Soluciones recomendadas para arrastre mecnico
Solucin Ringer Lactato
Solucin fisiolgica 0.9%
Agua bidestilada
Los tres productos tienen un pH neutro que no altera el proceso de cicatrizacin

Las soluciones utilizadas en arrastre mecnico deben estar tibias.
Las soluciones fras producen vasoconstriccin que impide una limpieza adecuada de
la herida y la llegada de micronutrientes necesarios para la cicatrizacin.
Las soluciones calientes producen vasodilatacin que facilita la hemorragia, retardando
la cicatrizacin
90
CURACION GENERAL DE LAS HERIDAS

Es una tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de
heridas.
Objetivo
Favorecer la cicatrizacin de la herida de la paciente y prevenir la contaminacin del
ambiente inmediato, contener las secreciones y eliminar secreciones y tejidos desvitalizados.
Resposables
Mdico, Matrn(a), con la colaboracin de Tcnico paramdico.
Procedimiento
Previo a la curacin
Lavado clnico de manos
Recolectar el material a utilizar y trasladarlo a la unidad del paciente
Saludar y llamar al paciente por su nombre
Informar al paciente el procedimiento a realizar
Resguardar la intimidad y nivel de autovalencia del paciente
Manejar dolor con frmacos, si corresponde, segn indicacin mdica
Colocar guantes de procedimiento
Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonoma y bajar una baranda, si
procede
Solicitar o acomodar el paciente en posicin segura y dejando accesible la zona a
curar
Desprender telas en direccin del vello y/o retirar apsito (tradicional o biolgico).
Utilizar suero fisiolgico si est adherido el apsito tradicional
Eliminar apsito en bolsa desechable
Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado
Durante la curacin
Lavado clnico de manos
Abrir el equipo y material estril
Colocar guantes estriles
Limpiar con tcnica de arrastre mecnico segn tipo de herida con solucin (Ringer
lactato, suero fisiolgico o agua bidestilada)
Limpiar empapando de proximal a distal y de la zona ms limpia a la ms sucia y
terminando en la piel que rodea la herida a travs de irrigacin en la herida y pincelar
de la piel con gasa estril en igual sentido.
Desechar las gasas y apsitos utilizados para absorber despus de cada uso
Eliminar o debridar tejido desvitalizado, si corresponde, a travs de lavado con
solucin estril o con maniobras instrumentales de ciruga menor.
Tomar cultivo si corresponde de lo ms limpio.
Cubrir con apsito, gasa estril o apsito interactivo
Fijar apsitos o colocar faja de contencin, si corresponde
Dejar cmoda y segura a la paciente
91
Educar a la paciente y/o familiar en el autocuidado

Retirar el material
Retirar guantes y desechar
Lavado de manos
Registrar en hoja de atencin
Recomendaciones
Si no hay complicaciones las heridas no deben ser manipuladas

La frecuencia de las curaciones debe ser segn necesidad.
Al registrar el procedimiento se deben consignar los siguientes datos
- Condiciones de los apsitos y de la herida al comienzo de la curacin
- Tcnica especfica realizada (lavado, debridacin, etc.)
- Soluciones usadas
- Apsitos o fijaciones especiales.
Un arrastre mecnico enrgico puede producir hemorragia o aumentar la lesin por
destruccin de tejido y est contraindicada, por alterar el proceso de cicatrizacin
El uso de trulas y gasas para la limpieza friccionando est contraindicado con el
objeto de proteger el tejido de granulacin.
Si es necesario secar la herida, se debe empapar con gasa sin friccionar.
Los insumos utilizados deben ser de uso individual, si no se puede la solucin debe
cerrarse con tapa estril y no guardar por ms de 24 horas.
Las soluciones usadas para arrastre mecnico deben estar tibias.
Las soluciones fras producen vasoconstriccin que impide una limpieza adecuada y
la llegada de micro nutrientes para la cicatrizacin. Una solucin caliente produce
vasodilatacin que facilita la hemorragia, retardando la cicatrizacin.
Los antispticos no estn recomendados para realizar arrastre mecnico por su alto
grado de toxicidad, a excepcin de la Clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es
controversial, recomendndose en heridas sucias o infectadas por perodos cortos,
tres das mximo, una vez al da. Si se usa, formar abundante espuma y dejarlo
actuar sobre la herida a lo menos tres minutos, luego lavar abundantemente con
suero para eliminar el detergente de la Clorhexidina que altera el tejido de
cicatrizacin.
El principio bsico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre
mecnico con suero Ringer Lactato, suero fisiolgico o agua bidestilada, con la
tcnica correcta, las veces que sea necesario.
Los antispticos slo estn indicados en piel sana pues son nocivos para el proceso
de cicatrizacin, ya que destruyen el Colgeno y algunos de ellos se inactivan con la
materia orgnica.
92
4.8 SEROMA
Se origina por la acumulacin de grasa liquida, suero y liquido linftico debajo de una herida
quirrgica reciente. Es un problema muy comn que se observa ms frecuentemente en
reas del cuerpo donde hay un mayor porcentaje de grasa, aunque puede presentarse en
cualquier ubicacin.
Clnica
La piel por encima del seroma se puede observar brillante y puede haber dolor de leve
intensidad a la palpacin. En general no existe enrojecimiento y calor localizado.
El color del lquido que se extrae suele ser claro, amarillento y moderadamente viscoso. Se
caracteriza por ser estril, es decir, no hay presencia de bacterias.
Tratamiento
Consiste en drenar el lquido al comprimir en forma espontnea o con jeringa y aguja
sin tener que abrir la herida.
Dicho procedimiento debe ser realizado con tcnica asptica con suero fisiolgico
Suele ser suficiente un solo drenaje
Colocacin de apsitos o gasa aplicando una presin suave que evite la
reacumulacin de lquido.
Se debe medir y anotar la cantidad de lquido drenado para saber si cada vez el
volumen es menor o ha aumentado.
Se recomienda drenaje postural.
Consideraciones
Si a pesar de varios drenajes el seroma persiste, se debe abrir de nuevo la herida,
dejarla cicatrizar por segunda intencin realizando curaciones diarias para prevenir
infeccin.
El seroma no se infecta si no se manipula, l drenaje repetido puede producir
abscesos.
Si se infectan se tratan como herida infectada.
4.9 CARRO DE CURACIONES
Definicion
Es el vehculo donde se colocan las materiales a usar en el procedimiento de curacin de
heridas, a realizar en la atencin a la paciente.
Objetivo
Centralizar los materiales a usar en el procedimiento de curacin de la herida operatoria.
Caracteristicas fisicas
Con ruedas, de material lavable, superficies planas
Materiales
Equipos de curacin estril, con 1 pinza anatmica, 1 pinza Kelly y una tijera
Guantes de procedimientos
Guantes estriles
Gasas, apsitos estriles
93
Bistur
Bajadas de sueros
Material de goma (drenaje)
Jeringas de 10 y 20 cc
Agujas
Soluciones antispticas: Gluconato de Clorhexidina, Cloruro Sodio al 9% ,suero
Ringer lactato, agua bidestilada
Apsitos tradicionales o biolgicos
Material de fijacin: tela de papel o micropora
Regla de medir 20 cms.
Lupa
Hoja de enfermera
Recipiente para eliminar deshechos y/o fmites
Recomendaciones
El material sucio y/o contaminado debe eliminarse en el recipiente y nunca entrar en
contacto con la zona estril del carro de curaciones.
El personal deber contar con un tacho de residuos slidos para biocontaminados
independiente del carro y retirar el material usado al rea sucia, tan pronto termine
la curacin.
PAUTA DE OBSERVACIN PARA CURACION DE LAS HERIDAS
1- Se lava las manos
Si
2.- Saluda y llama al paciente por su nombre
3.- Informa al paciente el procedimiento a realizar
4.- Protege la intimidad y autovalencia del paciente
5- Abre equipo estril con tcnica asptica
6- Retira apsitos y elimina en bolsa desechable sin contaminarse las manos
7- Se coloca guantes estriles
8- Efecta tcnica de arrastre mecnico segn tipo de herida
9- El arrastre mecnico lo efecta con los elementos recomendados
10- Efecta limpieza de la herida quirrgica comenzando por la zona de incisin y
terminando en la piel que la rodea
11- Elimina tejido desvitalizado, si corresponde
12- Cubre con apsito, gasa estril o apsito interactivo
13- Se retira guantes
14- Fija apsitos
15.- Deja cmodo y seguro al paciente
16.- Retira el material usado
17- Se lava las manos
18- Registra en hoja de enfermera
N pasos observados:
Observaciones:
NO
94
Bibliografia
1.- Normas de Procedimientos Invasivos para la Prevencin y Control de las IIH, MINSAL
1989.
2.- Norma N 11 Prevencin y Control de Infeccin de Herida Operatoria, MINSAL
3.-. Manual de Normas de Prevencin y Control de IIH, MINSAL, 1993.
4.- CDC guidelines - 1999
5.- Prevencin de Infeccin de Herida Operatoria relacionadas con la intervencin quirrgica
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse Ao 2004
6. - Infection Control and Hospital Epidemiology - 2001.7. - J. Bone Joint Surg Am. 2008
7.-Gobierno de Chile. MINSAL. Serie Guas Clnicas. Manejo y Tratamiento de las heridas y
ulceras. Curacin y arrastre mecnico Marzo 2000.
8.- Clnica CATH - Carlos Antnez 2019 - Providencia Santiago - Fonos: 2333 0819 - 2234
0662
9.-Manejo de heridas Hospital Dr. Stero del Ro
10.-Experiencia clnica matrn(a)s Unidad Ginecologa CARS.
11.- Normas de manejo clnico de las principales patologas del rea ginecolgica y peri
operatorio. Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa Complejo Asistencial Dr. Stero del
Ro. 2009
12.- Curacin avanzada de heridas. Patricio Andrades y cols .Centro de Heridas, Equipo de
Ciruga Plstica, Hospital J. J. Aguirre. Departamento de Ciruga, U de Chile Rev. Chilena de
Ciruga.
13.-Norma para la prevencin de infeccin de sitio operatorio (ISO) Vol.56 N 4 junio 2004.
Hospital Padre Hurtado.
14.-Protocolo Prevencin de Infeccin de Herida Operatoria en Hospital Regional Rancagua
ao 2013.
95
5. PATOLOGIA MAMARIA PUERPERAL
5.1 Mastitis
Conceptos
La mama es una glndula sudorpara modificada, que est constituida de lbulos glandulares
que por medio de conductos galactforos vacian su secrecin a zonas ms dilatadas
ubicadas en la zona del pezn llamados senos galactforos y de ah, por medio de mltiples
orificios acceden a la superficie del pezn.
Los acinos glandulares estn rodeados de tejido conectivo fibroso en forma de tabiques que
van desde su insercin en la aponeurosis del pectoral mayor hasta el pezn. Estos tabiques
constituyen los ligamentos suspensorios de Cooper. Tienen gran importancia clnica puesto
que forman compartimientos separados dentro de la mama, lo que tiene mucha importancia
en el desarrollo de los procesos inflamatorios que la pueden afectar.
Mastitis es un trmino inespecfico, implica inflamacin y fundamentalmente infeccin de la
mama. Ocurre con mayor frecuencia en el puerperio, pero puede afectar la mama de la
mujer ms all de este perodo y tambin de la mujer no embarazada. La incidencia
reportada es muy variable, de un 2 a un 33% de todas las mujeres que estn lactando.
Clasificacin.
Desde un punto de vista clnico, existe una forma epidmica o abscedada que ocurre con
frecuencia intrahospitalaria, considerada como infeccin nosocomial y otra forma espordica
o linfangtica que puede ocurrir en la paciente que ya est en su casa. En la tabla siguiente
se resumen las caractersticas de ambas.
Caractersticas clnicas de la mastitis linfangtica y la abscedada.
MASTITIS LINFANGITICA
Generalmente no hospitalaria
Comienzo agudo
Celulitis cuya puerta de entrada es
una grieta del pezn
Compromete el tejido interlobulillar con
zonas demarcadas por los ligamentos de
Cooper
Piel enrojecida de bordes circinados
No se logra obtener pus por el pezn
Fiebre alta hasta 40 C. Discordancia entre
fiebre y hallazgos al examen fsico.
MASTITIS ABSCEDADA
Generalmente hospitalaria
Comienzo insidioso.
Rara vez existe grieta del pezn
A veces se inicia como infeccin
intraductal. Puede comprometer varios
lbulos (la puerta de entrada es mltiple)
Se palpan una o varias zonas enduradas,
dolorosas, con piel enrojecida y fluctuacin
Se puede obtener pus por el pezn al
comprimir la mama.
Sintomatologa de acuerdo al compromiso
de la mama. Dolor y menos fiebre
96
Etiologa.
El microorganismo que con ms frecuencia se asla es el Staphylococcus aureus en ms del
50% de los casos, de los cuales en el 70% de ellos existe la bacteria en la mama contra
lateral no afectada, lo que sugiere como va de transmisin al recin nacido.
La principal fuente de Staphylococcus son las manos de la madre y del equipo de salud,
teniendo como reservorio el medio hospitalario (camas, ropa, etc.), la piel de la arola
mamaria y la nariz del recin nacido (como portador). Para un recin nacido portador de
Staphylococcus aureus existe 3 veces ms probabilidad que su madre tenga una mastitis.
Una madre con lesiones en el pezn tiene nueve veces ms probabilidad de tener una
mastitis que una madre sin lesiones,
Se han encontrado otras bacterias tales como el Staphylococcus epidermides, considerado
patgeno para la mama, Eschericha Coli, Klebsiela Pneumoniae, Streptococcus
Pneumoniae, Bacteroides Fragilis y el Streptococo Grupo A y B. Estos dos ltimos pueden
producir mastitis grave, de rpida instalacin, con necrosis extensa de la piel que puede a la
larga necesitar ciruga plstica reparadora.
Mastitis linfangtica.
Las bacterias ya mencionadas penetran al tejido que hay debajo de la epidermis
fundamentalmente por lesiones o grietas del pezn, all se multiplican y van produciendo
inflamacin y diseminacin local por va linftica, extendindose rpidamente por la piel de la
mama. La piel se ve discretamente enrojecida y de bordes circinados, otras veces se
observan lneas eritematosas irregulares que corresponden a los linfticos con inflamacin a
su alrededor.
La paciente siente escaso dolor o malestar y lo que predomina es la fiebre alta, alrededor de
39 a 40 C. La falta de sintomatologa y la fiebre alta confunde a veces al profesional que la
atiende, el que trata de buscar en otras partes la causa de la fiebre, especialmente en
endometritis puerperal. El conocer y pensar en la eventualidad de esta patologa permite
hacer el diagnstico precozmente y el examen cuidados de las mamas con buena luz natural
lo confirmar sin necesidad de exmenes de laboratorio.
Cuadro Clnico
Fiebre alta (> 38C)
Enrojecimiento
induracin y dolor local
Calosfros
Asociado a una reaccin sistmica mnima
97
Tratamiento:
No hospitalizar
No suspender lactancia materna. Se recomienda continuar con la lactancia porque
ste impide la ingurgitacin de la leche y disminuye la probabilidad de que se formen
abscesos
Amamantar con mayor frecuencia
Vaciamiento frecuente
Ofrecer primero la mama comprometida
Manejo de grietas
Analgsicos: Paracetamol 1gramo cada 8 horas, Ketorolaco 10 mg cada 8 horas,
Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas
Antibiticos
Esquemas farmacolgicos
Flucloxacilina
500 mg cada 8 horas por 7-10 das VO
Cloxacilina
Cefadroxilo
Lincomicina
30-50 mg/Kg oral en 3 a 4 dosis por 7 -10 das VO.
En cuadros ms severos se recomienda tratamiento EV por 48 72 horas y luego
cambio a oral
Cloxacilina
500 mg cada 6 horas EV
Gentamicina
5 mg/kg/da IM EV
En pacientes alrgicas a penicilina la alternativa es Clindamicina
Clindamicina
300 mg cada 6 horas VO
600
cada 6 horas EV
5.2 MASTITIS ABSCEDADA.

En este caso, las bacterias penetran a la mama por va canalicular, se multiplican en los
conductos galactforos en forma progresiva, formando pus, que con su alta densidad los
obstruye, se necrosan las paredes e ingresan al intersticio a travs de ellas produciendo el
absceso. Las etapas seran las siguientes:
Estasis lctea, con bajo recuento de leucocitos y bacterias en la leche. Se manifiesta
simplemente como una sensacin de congestin de las mamas, con zonas algo induradas
pero poco definidas. No hay dolor ni fiebre. Su pronstico es bueno y no necesita otra
medida ms que respetar los horarios de lactancia y un buen vaciamiento de la mama.
Inflamacin: Aumenta progresivamente el recuento de leucocitos y bacterias en la
leche. Ya las mamas se hacen ms dolorosas y se presentan induradas en zonas ms
definidas. Puede haber fiebre. El pronstico es bueno si se realiza un activo drenaje y
masaje de la mama.
Mastitis: Los leucocitos y bacterias en la leche llegan a niveles muy elevados, formndose
pus en los conductos galactforos. Las enzimas proteolticas del material purulento que hay
98
en la leche daa la pared de los stos, penetrando este material contaminado al tejido
intersticial que hay entre ellos. En este momento se inicia el absceso mamario. En este caso
el cuadro clnico destaca fundamentalmente por dolor intenso e induracin de una zona de la
mama, con aumento de tamao de toda la mama y con signos inflamatorios en la piel
circundante. Si el cuadro est muy avanzado puede haber una zona fluctuante bajo una piel
ms inflamada y delgada. Puede haber fiebre alta y leucocitosis discreta La Ultrasonografa
puede ser til, especialmente en mujeres con mamas de gran tamao, ya que se logra
diagnosticar abscesos retromamarios no accesibles a la exploracin manual.
Tratamiento:
a)
b)
c)
d)
Hospitalizar.
Rgimen cero.
Hidratacin parenteral.
Drenaje quirrgico.
- Esta es una urgencia mdica, lo que significa que debe realizarse en cuanto
ingrese la paciente debido al intenso dolor que la acompaa.
- Si existe duda en cuanto a la existencia de absceso drenable o sospecha de
absceso retromamario, realizar US para confirmar el diagnstico.
- Realizar bajo anestesia general una incisin de la piel, drenaje, debridacin y
aseo de la cavidad abscedada con suero fisiolgico, colocando un drenaje de
ltex (Penrose) hasta el da siguiente.
- La incisin puede ser circular si es periareolar o radial, si es necesario.
- Realizar dos o ms incisiones si los abscesos son mltiples, pudiendo
comunicarse dos cavidades con un drenaje comn en "U.
e) Junto con la decisin quirrgica, iniciar antibiticos:

Cloxacilina 500 mg c/6 hrs EV u oral por 7 a 10 das.
Alternativas
Lincomicina 30 a 50 mg/Kg al da en 3 a 4 dosis
Clindamicina 600 mg c/6 hrs EV u oral por 7 a 10 das
Ampicilina/Sulbactam 4,5 a 6 grs al da EV en 3 a 4 dosis por 7 a 10 das
Amoxicilina 1,5 a 2 grs + Ac. Clavulnico 0,375 a 0,5 grs oral al da en 3 a 4
dosis.
Hay autores que aconsejan el uso de drenaje percutneo, con anestesia local, previa
visualizacin del o los abscesos mediante ultrasonido. Una vez drenado el pus se
deja un catter en cola de cerdo por el cual se realizan irrigaciones con solucin
fisiolgica. Se ha visto que este procedimiento no necesita uso de antibiticos y tiene
un xito de un 95%, sin recurrencias hasta 12 meses.
La lactancia no se debe suprimir, ya que se ha demostrado que no produce

enfermedad al recin nacido, el cual se debe alimentar por la mama contralateral. Se
debe extraer la leche en la mama abscedada mientras la madre no pueda dar pecho
por el dolor. En casos excepcionales: abscesos recurrentes y gran compromiso de la
anatoma de la mama por destruccin de glndula y piel puede plantearse la
99
supresin de la lactancia con Bromocriptina 2.5 mg 2 a 3 veces al da por tres das y

luego seguir con 2.5 mg/da hasta completar 7 a 10 das. Con demasiada intolerancia
gstrica intentar 2.5 mg/ da durante 10 das.
FACTORES DE RIESGO EN MADRES QUE DESARROLLAN MASTITIS PUERPERAL
Historia de mastitis con un hijo anterior
Grietas en el pezn
Aplicacin de cremas antifngicas o de otro tipo en el pezn, probablemente incuban
o llevan bacterias de la piel de la madre o de sus manos a esa zona.
El bombeo de leche por medios manuales
Fatiga, stress o cansancio materno, lo que pudiera influir en una tcnica de lactancia
defectuosa en la que el recin nacido pudiera traccionar y traumatizar ms el pezn
Alimentacin materna defectuosa, especialmente en protenas y antioxidantes.
Como factor protector se ha visto que hay menos mastitis mientras menor sea el
nmero de mamadas en el da.
PREVENCIN.
La sola medida de disponer de solucin desinfectante junto a la cama de la paciente
para que se lave las manos antes y despus de atender a su hijo ha logrado disminuir
la incidencia de mastitis de un 2.9% a 0.65%.
El aseo y una buena higiene de la madre previo y despus de alimentar al recin
nacido es pieza clave en la prevencin.
Evitar la estasis lctea tratando que la mama se vace completamente posterior a la
alimentacin del lactante. Si el recin nacido se quedara dormido y no lo hiciere,
vaciar la mama, conservando la leche refrigerada o simplemente eliminarla si no
existen las condiciones adecuadas.
Se ha demostrado que el masaje u ordee de la mama son medidas valiossimas
para evitar el absceso: En pacientes con mastitis en etapa de estasis o inflamacin,
con una buena educacin por medio de personal entrenado se ha obtenido una
regresin de la enfermedad hasta en un 99% de las pacientes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MASTITIS.
Mastitis granulomatosa. A pesar del drenaje quirrgico y el uso de antibiticos, en algunas
madres, la evolucin del cuadro no es satisfactoria, producindose induraciones en la zona
afectada de la mama, con escaso dolor y repercusin general, pero con persistencia de la
supuracin por muchas semanas. Esta es una enfermedad que generalmente se presenta
en la mujer joven, no lactante, pero tambin en la purpera. Clnicamente se manifiesta
generalmente como una tumoracin de tamao variable, pero nunca muy grande, otras
veces como una tumoracin en una parte de la mama que puede fistulizarse a la piel, con
adenopatas axilares, tambin como un cuadro de dolor importante, enrojecimiento e
100
induracin de la piel, piel de naranja, caracterstica, esta ltima que se ve con frecuencia en
lesiones neoplsicas.
El diagnstico se hace slo por puncin y estudio histolgico, en el cual se demuestra
intensa reaccin inflamatoria tipo granuloma, con infiltracin de polimorfonucleares, linfocitos,
monocitos y clulas gigantes tipo cuerpo extrao o de Langhans e histiocitos, semejando una
inflamacin por cuerpo extrao o una tuberculosis. Su etiologa no est aclarada totalmente,
se cree que es una lobulitis secundaria a una respuesta autoinmune a trauma local por virus
o bacterias. Se ha cultivado en algunos casos varias especies diferentes de
Corynebacterium. El estudio histolgico permite descartar tambin otra patologa, que
aunque rara puede afectar a la madre como es el carcinoma de la mama, que muchas veces
se presenta en forma muy semejante a la mastitis granulomatosa, sin diferencia alguna en la
mamografa ni a la Ultrasonografa.
El tratamiento puede ser quirrgico, extirpando la lesin o parte de ella, lo que adems sirve
para comprobacin histolgica, nica manera de hacer el diagnstico con certeza. Se
aconseja usar antibiticos, como ampicilina/sulbactam antes y despus de la ciruga.
Tambin se han usado dosis moderadas de corticoides con resultados variables, a veces
con recurrencia del cuadro o bien metotrexato, con el cual la escasa experiencia que hay ha
sido satisfactoria.
Mastitis tuberculosa. Clnicamente casi indistinguible de la mastitis granulomatosa o del
cncer mamario, suele verse en mujeres de edad mediana, no siempre con antecedente de
TBC pulmonar, pueden ser mujeres no embarazadas, embarazadas o en lactancia. La nica
manera de hacer el diagnstico es por biopsia aspirativa o quirrgica.
Mastitis por cndida. Se considera como diagnstico diferencial debido a que puede
simular una mastitis linfangtica, pero con una mala respuesta al tratamiento. Es un
enrojecimiento periareolar doloroso a veces con aftas que se asocian a lesiones semejantes
en la orofaringe del recin nacido. Se trata con fluconazol o nistatina, con buena respuesta.
101
5.3 INGURGITACIN MAMARIA

Presentacin
Este cuadro se presenta a partir del tercer da del puerperio. Suele ser bilateral y las mamas
estn tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos das.
Manejo:
En la paciente lactante: Asegurar la sujecin correcta de las mamas mediante un
sostn adecuado.
Compresas de calor hmedo local.
Evitar el vaciado mecnico de la mama para minimizar el posible efecto rebote.
Vendaje de las mamas.
Hielo local.
Analgsicos.
5.4 INFECCIN MICTICA - CANDIDIASIS DEL PEZN

Presentacin:
Dolor pulstil a lo largo de los conductos (como si se clavaran alfileres ardiendo).
Prurito a nivel del pezn.
Enrojecimiento de los pezones sobre todo a nivel de la punta.
Es frecuente que el lactante padezca candidiasis orofarngea (muguet).
Manejo:
Nistatina en el Lactante: solucin oral 2,5-4 ml cada 8h.
Madre: Lavado con solucin de bicarbonato y agua. Secado de los pezones post
amamantamiento. Nistatina en pomada a nivel del pezn.
5.5 GRIETAS EN LOS PEZONES
Presentacin
Aparicin de grietas en pezones acompaadas de dolor con la succin con o sin sangrado
Manejo
Mejorar la tcnica al poner y retirar el recin nacido del pecho.
Lavado antes y despus de cada toma evitando la humedad remanente.
Ungentos de lanolina asociados a cicatrizantes y antispticos naturales.
Cuidado de grietas con leche materna, sol o luz de ampolleta.
Citar a la madre a control para volver a amamantar directamente bajo supervisin.
Si la grieta no cicatriza sospechar de sobreinfeccin mictica.
102
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Caracterstica
Congestin
Mamaria
Mastitis Aguda
Mastitis
Abscedada
Carcinoma
Compromiso
Estado general
Coloracin
Edema
Dolor
Tumor
Ganglio axilar
G. Clavicular
Fiebre alta
Temperatura local
Estable
Compromiso
Compromiso
Depende de
extensin
Normal
Eritema
Eritema intenso
Rojo extenso
Si
Relativo
Si
Si
Si
Intenso
Muy intenso
Discreto
Difusa
Difusa
Localizada
Difusa
No
+/-
Si
Si
No
No
No
Puede haber
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
BIBLIOGRAFIA
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103
6. MANEJO DE LA PACIENTE CON PUNCION ACCIDENTAL ADVERTIDA E

INADVERTIDA DE LA DURAMADRE
La analgesia epidural en obstetricia, es una tcnica segura y confiable, pero no exenta de

complicaciones. Una de stas, es la puncin advertida o inadvertida de duramadre por trocar
peridural Touhy o por catter peridural, produciendo cefalea post puncin (CPP) entre 60 y
70% de los casos. (1) (2)
Para permitir un control ptimo de las cefaleas post puncin es fundamental su adecuado
diagnstico y manejo, permitiendo la reinsercin de la madre a su vida normal durante el
posparto.
Recomendaciones frente a puncin advertida
Informar el suceso, en hoja de evento adverso y ficha clnica.
Informar a la paciente y luego a familiares cercanos, entregando datos claros y que
no alarmen.
Manejar el parto con dosis bajas, para una buena conduccin de trabajo de parto y
prevenir la anestesia espinal alta.
El anestesilogo, debe dejar indicaciones, segn protocolo adjunto.(3)

Diagnostico
La cefalea post puncin presenta su aparicin entre 24 y 48 hrs posparto
La cefalea aumenta al sentarse y pararse.
Disminuye o desaparece al acostarse.
Localizacin holocraneana o frontooccipital, leve (no dificulta las labores habituales)
Intensidad moderada o intensa (invalidante), en estos casos observar si presentan

signos oculares (diplopa, nistagmus), auditivos (tinitus), nuseas / vmitos y si
presenta signos o sntomas neurolgicos; en cuyo caso se avisar a anestesilogo
para su evaluacin y tratamiento (1) (2) (4)
Diagnstico diferencial (ver captulo de Cefalea en el Puerperio)
Distensin cervico braquial
Pneumoencfalo
Cefalea tensional
Migraa
Higroma subdural
Meningitis asptica
Trombosis seno venoso
104
Manejo de la cefalea post-puncin (CPP)

1 Da.
1.
2.
3.
4.
Reposo absoluto
Hidratacin intensiva por va oral.
Hidratar con solucin fisiolgica o Ringer lactato EV.
Analgesia AINE:
Diclofenaco sdico 50mg, cada 8 hrs o alternativas + analgsicos con accin
central, como el paracetamol 1 gramo cada 6 horas
5. Relajante muscular ciclobenzaprina 5 a 10mg en la noche
6. No realizar parche de sangre en las primeras 24 horas
2 Da.
1. Mantener el tratamiento del da anterior
2. Avisar al mdico Anestesista, si es posible.
3. Si la cefalea persiste despus de 24 horas o aparece a los das siguientes, podr
optarse por el parche de sangre autloga, en el espacio peridural (efectividad oscila
entre 80 y 95%)
Aunque el 72% de la CPP se resuelven espontneamente en 7 das, no se recomienda una
conducta expectante. El retraso en el diagnstico y tratamiento puede llevar a
complicaciones neurolgicas: hemorragias, trombosis, crisis convulsivas. (1) (2) (4)
Indicaciones al alta
Debe ser autorizada por medico anestesilogo.
AINES por 5 das, analgsicos de accin central y relajante muscular.
El uso de prednisona (5 mg por da, por 7 das) solo si ha presentado signos de
irritacin menngea.
Control en 1 semana (3)

Recurrencia
En caso de haber realizado parche de sangre informar a la paciente que podra presentar
leve dolor lumbar por algunos das. De presentar nuevamente sintomatologa debe ser
evaluada nuevamente para un eventual 2 parche de sangre y evaluacin neurolgica. (2) (4)
105
ALGORITMO DE MANEJO DE LA CEFALEA POSPARTO
CEFALEA POSPUNCION
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Volumen + AINE
MEJORIA
CLINICA
SI
NO
24 48 HRS
ALTA y CONTROL
PARCHE DE SANGRE
SI
SI
NO
MEJORIA
CLINICA
MEJORIA
CLINICA
EVALUACION POR
NEUROLOGIA
NO
RESONANCIA MAGNETICA
O TAC
NO
NORMAL
SI
2 PARCHE
DESPUES DE 24 HRS
BIBLIOGRAFA
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4. Turnbull DK, Sepherd DB. Postdural puncture headache: pathogenesis, prevention and
treatment. Br J Anaesth 2003; 91:718.29.
106
7. INCONTINENCIA DE ORINA POSPARTO
Definicion- Incidencia
La incontinencia de orina (IO) consiste en la prdida involuntaria de orina.
Esta condicin afecta hasta al 69% de las mujeres adultas. La IO es frecuente durante el
embarazo y el puerperio, se presenta en el 36-58% de las mujeres durante el embarazo y en
el 27-33% durante el periodo posparto (1) (2)
Factores de riesgo
El embarazo y el parto vaginal, son los factores de riesgo ms importantes para
desarrollar IO, sobretodo en mujeres jvenes.
Edad avanzada
Antecedente familiar de IO
Obesidad
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Presencia de IO durante el embarazo es un factor de riesgo para presentar IO a

futuro. (3) (4) (5)
Evolucin
Esta condicin puede resolverse de manera espontnea, sin embargo, si los
sntomas persisten por ms de 3 meses, existe un alto riesgo de padecer IO a largo
plazo.
Alrededor del 8% de las pacientes que presentan IO durante el periodo posparto

inmediato, permanecern incontinentes a los dos meses posparto. (6)
Si bien la IO no implica un impacto importante en la salud fsica, la importancia radica
en su alta prevalencia e impacto negativo en la calidad de vida en las mujeres que
padecen esta condicin.(4)
Clasificacin de la incontinencia de orina
Existen dos tipos principalmente:
Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE)
Incontinencia de orina de urgencia (IOU)
Se denomina IOE a la prdida involuntaria de orina asociada a maniobras de Valsalva, como
toser o estornudar. La IOU es aquella que se acompaa o es precedida de un deseo sbito e
imperioso de orinar, que es difcil de contener.
Tambin pueden darse ambas condiciones juntas, lo cual se denomina IO mixta. Otros tipos
menos frecuentes de IO, incluyen la IO total (asociada a fstulas del tracto urinario o urter
ectpico) y la IO funcional (producida por enfermedad psiquitrica o comorbilidad mdica). El
tipo de IO ms prevalente en el periodo posparto, es la IO esfuerzo, por lo tanto nos
referiremos principalmente a esta condicin. (4) (7)
107
Efecto del embarazo y parto en el sistema genitourinario

El embarazo y el parto, producen alteraciones a nivel del sistema genitourinario y del piso
plvico, lo cual predispone a la embarazada y purpera a sufrir IOE. Para que los
mecanismos de continencia sean eficientes, se requiere una adecuada coordinacin y
funcionamiento del msculo detrusor y de la uretra, un adecuado soporte uretral por los
msculos del piso plvico y una apropiada inervacin de las estructuras pelvianas.
La IO de esfuerzo, se debe principalmente, a la falla en el soporte anatmico de la unin
uretrovesical, lo cual impide un cierre eficiente de la uretra frente a aumentos de la presin
intraabdominal, permitiendo la salida involuntaria de orina. (8)
El embarazo y parto, producen daos que pueden ser irreversibles, tanto en los msculos y
nervios plvicos, como en la uretra. El msculo elevador del ano, presenta una
sobredistensin e incluso avulsin de su sitio de insercin durante el paso de la cabeza fetal,
lo anterior, hace que pierda fuerza contrctil. Por otro lado, la inervacin pudenda tambin se
altera producto del estiramiento de las races nerviosas, de hecho, se ha observado hasta un
80% de denervacin en el periodo posparto inmediato, siendo este dao ms severo en
aquellas pacientes que presentan IOE a los 3 meses posparto. La uretra tambin presenta
alteraciones tanto estructurales como funcionales. Si bien est establecido que el parto
vaginal se asocia a mayor riesgo de IOE que la cesrea, hay que recordar que el embarazo
en s, aumenta el riesgo de presentar IOE. Por otro lado, se deben considerar otros riesgos
asociados a la operacin cesrea. Por lo tanto, el hecho de recomendar una cesrea con el
slo objetivo de prevenir una lesin de rganos plvicos, es un tema controvertido en la
actualidad y creemos que no debe ser recomendado. (3)(9).
Factores de riesgo obsttricos asociados a IOE
Los factores de riesgo, asociados con IOE durante el embarazo,
Edad materna mayor a 35 aos al momento del parto
ndice de masa corporal elevado
Antecedente familiar de IO (10)

En cuanto a la IOE en el periodo posparto, la evidencia actual es controvertida y los
resultados de los estudios muestra evidencia contradictoria en cuanto al parto instrumental,
el uso de episiotoma, la anestesia peridural y desgarros perineales y su relacin con el
desarrollo de IOE en el periodo posparto. Un estudio muestra que existe mayor riesgo de
desarrollar IOE en parto vaginal instrumental, multiparidad, maniobra de Kristeller,
episiotoma, desgarros perineales de 3y 4 grado y peso del recin nacido mayor a 3.500
gramos. La obesidad y la mayor edad materna al parto son predictores de IOE a largo plazo.
(11) (12) (13)
108
Medidas de prevencin
Existen algunas medidas eficaces para prevenir el desarrollo de IOE en el periodo posparto.
La prctica de estas medidas es importante si consideramos que la presencia de IOE
durante el embarazo y el periodo posparto es un factor de riesgo para desarrollar IO a futuro.
Evitar el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo
Recuperar el peso previo al embarazo durante el periodo posparto
Entrenamiento de los msculos del suelo plvico.
Se ha demostrado, que en mujeres sin IOE previa que realizan ejercicios para
fortalecer la musculatura plvica tiene un 56% menos de riesgo de desarrollar IOE
durante el embarazo, y un 30% menos de riesgo de desarrollar IOE a los 6 meses
posparto. Incluso se ha demostrado que en mujeres que persisten con IOE a los 3
meses posparto, el realizar ejercicios de entrenamiento de los msculos del suelo
plvico, se asocia a una reduccin del 20% de presentar sntomas persistentes a los
12 meses posparto. (14)
Como se mencion anteriormente, el embarazo y parto producen cambios importantes en
los mecanismos de sostn de los rganos pelvianos (msculos y fascias) y tambin
alteraciones a nivel de la inervacin de estas estructuras, los ejercicios de entrenamiento de
los msculos del suelo plvico, estn destinados a fortalecer los mecanismos de sostn de
los rganos pelvianos. (15) (16)
Tcnica para ejercitar los msculos del piso plvico
Identificar los msculos: El primer paso para realizar de manera adecuada los
ejercicios, es identificar correctamente los msculos involucrados. Uno de los de orina
mientras se vaca la vejiga. Esta maniobra no constituye un ejercicio, sino slo una
manera de identificar los msculos que deben ser ejercitados.
Una vez identificados los msculos que se deben contraer, se procede a realizar los
ejercicios, los cuales pueden realizarse en decbito supino o sentado en un silla (los
pies deben estar apoyados en el suelo). Contraer los msculos plvicos por 8-10
segundos, para luego relajarlos de manera voluntaria (la relajacin voluntaria es tan
importante como la contraccin). Se deben realizar 8-12 ejercicios tres veces al da.
Enfrentamiento y manejo
Frente a una paciente con IO durante el periodo posparto, se debe realizar una evaluacin
inicial sistemtica que incluye una anamnesis detallada y examen fsico. (1)
La anamnesis est orientada a evaluar la severidad de la IO y su repercusin en el

estilo de vida. Se debe caracterizar el tipo de IO. La prdida involuntaria de orina
asociada a maniobras de Valsalva como toser o estornudar, orientan hacia una IOE.
Si la prdida de orina se produce de manera sbita e imposible de contener, y se
109
asocia a sntomas como tenesmo vesical, nicturia y polaquiuria, estamos frente a una
OIU.
Se deben evaluar factores precipitantes de IO, como uso de diurticos y de
irritantes vesicales (cafena, alcohol). Es muy importante evaluar la presencia de otra
patologa como la infeccin del tracto urinario o la retencin urinaria, que pueden
manifestarse como IO (17)
El examen fsico debe ser completo. Se debe examinar el abdomen para descartar
la presencia de globo vesical (retencin urinaria). El examen ginecolgico permite
evaluar la presencia de prolapso de rganos plvicos concomitante y realizar una
prueba de esfuerzo (realizar maniobras de Valsalva con vejiga llena) para objetivar la
prdida de orina. Tambin se recomienda realizar tacto rectal para descartar la
presencia de fecaloma. (7)
La mayora de las mujeres que presentan IOE durante el periodo posparto, tendrn una
resolucin espontnea de los sntomas, sin embargo, aquellas mujeres que persisten a los 3
meses posparto con IOE, tiene mayor riesgo de persistencia de los sntomas a largo plazo.
Manejo
Educacin
Lo primero que se debe hacer frente a una purpera con IOE, es educar
acerca de la caracterstica transitoria de los sntomas en la mayora de los
casos.
Durante este periodo, los esfuerzos deben estar enfocados en realizar
cambios en el estilo de vida y medidas bsicas para disminuir los sntomas.(1)
a. Bajar de peso y recuperar el peso previo al embarazo
b. Evitar el consumo de cafena y alcohol
c. No consumir cantidades excesivas de lquidos
d. Evitar la constipacin
e. Vaciamiento vesical programado cada 2-3 horas
Uso de cartilla miccional: Consiste en una herramienta econmica y fcil de usar, que sirve
tanto para el diagnstico como para el tratamiento de la IO. Entrega una informacin objetiva
de los sntomas de la paciente e involucra activamente a la paciente en su tratamiento. A
continuacin se muestra un ejemplo de cartilla miccional. (16)
110
Ejercicios de entrenamiento de los msculos pelvianos

Constituye el tratamiento conservador de primera lnea en el manejo de la IOE. Idealmente,
debera ser supervisado por un profesional, ya que los resultados son mejores. Se debe
ensear la tcnica e incentivar a la paciente a realizarlos de manera constante. (1)
Cundo referir al especialista?
Existen situaciones que ameritan la evaluacin de un especialista en disfunciones del piso
plvico.
Persistencia de los sntomas por ms de 3 meses desde el parto, debe ser evaluada
por un especialista, ya que es probable que este grupo de pacientes, persista con IO
a largo plazo
Presencia de hematuria
Prdida continua de orina (sospecha de fstula del tracto urinario)
Infecciones urinarias recurrentes
Antecedente de ciruga de IO previa
Retencin urinaria (7)
111
Enfrentamiento de la Incontinencia de orina en el Postparto

Hematuria
Prdida continua de orina
(fstula)
ITU recurrente
Retencin urinaria
Antecedente de ciruga IO
Persistencia por mas de 3
meses postparto
Anamnesis
IOU
IOE
Derivar al especialista
Severidad y
repercusin en
calidad de vida
Solicitar
urocultivo
Examen Fsico
Abdomen: descartar
globo vesical
Tacto rectal
(fecaloma)
Examen ginecolgico:
prolapso genital, Test
de esfuerzo
Manejo de la Incontinencia de orina en el Postparto
Cambios de estilo
de vida
Bajar de peso y recuperar el peso

previo al embarazo
Evitar cafena y alcohol
No consumir cantidades excesivas
de lquido
Evitar constipacin
Miccin programada cada 2-3
horas
Uso de Cartilla
Miccional
Ejercicios de
entrenamiento de
los msculos del
piso plvico
Identificar los msculos

Realizar ejercicios de
contraccin/relajacin (8-10
segundos)
10-12 veces 3 veces al da
112
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114
8. INCONTINENCIA FECAL POSPARTO
Definicion- Incidencia
La incontinencia anal (IA) se caracteriza por episodios recurrentes e involuntarios de
prdida de gases y la Incontinencia fecal (IF) la perdida de deposiciones. Se trata de un
problema poco reconocido, sin embargo, se asocia a consecuencias importantes para las
pacientes, por la discapacidad personal y retraimiento social que genera. (1)
La prevalencia real de incontinencia fecal en la poblacin general se desconoce, dado la
falta de definicin objetiva para este trastorno y la variacin segn poblacin estudiada.
Adems, dado el impacto social negativo de esta condicin, son pocos los pacientes que
consultan espontneamente por esta condicin. Se cree que la prevalencia en la poblacin
adulta es de 2-7%, afectando ms a las mujeres que a los hombres. (2)
El embarazo y parto, producen cambios anatmicos y funcionales de los rganos pelvianos y
sus mecanismos de sostn, favoreciendo el desarrollo de disfuncin del piso plvico. La
incontinencia anal se presenta hasta el 29% de las mujeres durante el periodo posparto. La
incontinencia fecal propiamente tal, se presenta en el 8%, 7,4% y 6,7% de las mujeres a los
3, 6 y 12 meses posparto respectivamente. (3) (4) (5).
FACTORES DE RIESGO
Edad materna avanzada al momento del parto
Obesidad materna
Tabaquismo materno
Constipacin
Desgarros perineales de 3 y 4 grado
Parto instrumental
Segunda etapa del parto prolongada
Peso RN > 4000 gr
Distocia de posicin (occipito-posterior)
Pujo prolongado (4) (6) (8)
Fisiopatologa de la incontinencia fecal

Las heces, llegan a la ampolla rectal, donde excitan receptores de distensibilidad y as se
inicia la sensacin de necesidad de defecacin. Luego ocurre una relajacin del esfnter anal
interno, permitiendo la llegada de deposiciones al canal anal, las cuales se quedan detenidas
gracias a la contraccin voluntaria del esfnter anal externo. Existen ciertos mecanismos que
favorecen la continencia, dentro de los cuales destaca la contraccin de la musculatura
plvica, que eleva el canal anal, cerrando el ngulo recto-anal impidiendo el paso de las
deposiciones. De esta manera es fcil entender que para que este complejo mecanismo se
lleve a cabo de manera adecuada, debe existir normalidad de las estructuras anatmicas,
115
musculatura estriada eficiente de los msculos plvicos y funcin normal del esfnter anal
interno entre otras cosas (2).
Efecto del parto en los mecanismos de continencia: lesin del esfinter anal
El embarazo y el parto, producen alteraciones a nivel del sistema genitourinario y del piso
plvico, alguno de los cuales pueden ser irreversibles. El dao obsttrico del esfnter anal,
es la causa ms frecuente de IF (8). El complejo del esfnter anal, incluye los esfnteres anal
externo e interno y la mucosa rectal y est muy prximo al msculo puborectal. Este
complejo, se extiende 3 cm hacia dentro del canal anal (3). Dado la importancia de los
desgarros obsttricos y la lesin del esfnter anal y su relacin con la IF, es importante que
los profesionales de salud que atienden partos sepan cmo prevenirlos, diagnosticarlos y
repararlos precozmente, durante la atencin del parto.
Incidencia y clasificacin: La incidencia de lesin del esfnter anal en el posparto es

de 11% (8), esto vara segn si se practica una episiotoma medio-lateral (0,4-2,5%) o
media (19%) (10). Si consideramos la lesin oculta del esfnter anal, la incidencia llega a
un 24,5% (11). Entre los factores de riesgo se encuentra el parto instrumental, expulsivo
prolongado, peso RN mayor 4000 gr, distocia de posicin y uso deliberado de
episiotoma (8). Los desgarros posparto, se clasifican en 4 grupos segn su profundidad
y severidad. Los desgarros de 3 y 4 grado son aquellos que involucran el esfnter
anal (10):
o Desgarro de 1 grado: Lesin de la piel del perin
o Desgarro de 2 grado: Lesin de los msculos del perin
o Desgarro de 3 grado: Lesin perineal que compromete el complejo esfnter
anal. Estos a su vez se subdividen en 3 grupos:
3 A: < 50% del esfnter anal externo
3 B: > 50% del esfnter anal externo
3 C: Compromete ambos esfnteres externo e interno
o Desgarro de 4 grado: Lesin perineal que compromete todos los
componentes del complejo esfnter anal (esfnter anal externo e interno y
mucosa rectal)
Prevencin de lesiones del esfnter anal: Existen medidas efectivas que se pueden
realizar durante el embarazo y el parto para disminuir el riesgo de lesin del esfnter
anal.
Medidas de prevencin durante el embarazo:

Evitar el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo (ms riesgo de parto
instrumental y RN con peso > 4000 gr)
Realizar una adecuada estimacin de peso fetal (EPF) para decidir va de parto (8)
Ejercicios de entrenamiento de la musculatura plvica: Si bien la evidencia es
ms dbil para la prevencin de IF que para la prevencin de IOE (12), se
recomienda el uso de ejercicios (13). A continuacin se describe la tcnica:
116
1) Identificar los msculos: El primer paso para realizar de manera

adecuada los ejercicios, es identificar correctamente los msculos
involucrados. Uno de los mtodos para la identificacin de los msculos,
es detener voluntariamente el chorro de orina mientras se vaca la vejiga.
Esta maniobra no constituye un ejercicio, sino slo una manera de
identificar los msculos que deben ser ejercitados.
2) Una vez identificados los msculos que se deben contraer, se procede

a realizar los ejercicios, los cuales pueden realizarse en decbito supino
o sentado en un silla (los pies deben estar apoyados en el suelo). Contraer
los msculos plvicos por 8-10 segundos, para luego relajarlos de manera
voluntaria (la relajacin voluntaria es tan importante como la contraccin).
Se deben realizar 8-12 ejercicios tres veces al da.
Medidas de prevencin durante el parto:

No realizar induccin del trabajo de parto sin indicacin mdica (la
induccin del trabajo de parto se asocia a mayor duracin del trabajo de
parto, uso de episiotoma y parto instrumental) (8)
Detener el pujo durante el desprendimiento de la cabeza fetal, para lograr
mayor control de esta etapa y evitar el paso rpido de la cabeza fetal se
asocia a menor trauma perineal (13)
Ejercer presin en el perin durante el descenso de la cabeza fetal
disminuye los desgarros de 3 y 4 grado (8)
El uso de compresas tibias en el perin durante la segunda etapa del

parto, previene el desarrollo de desgarros de 3 y 4 grado (13)
Evitar la episiotoma innecesaria, si se debe realizar, preferir episiotoma
medio-lateral y no media (8). El uso restrictivo de episiotoma en
comparacin al uso rutinario, se asocia a menor trauma perineal severo (13)
(14)
.
El uso de frceps es muy beneficiosos en ciertas circunstancias clnicas,
sin embargo, no debe usarse sin una indicacin mdica, ya que aumenta
el riesgo de trauma perineal (8)
La indicacin de cesrea electiva para preservar la continencia anal no

debe ser recomendada, ya que no existe ventajas de la cesrea sobre el
parto vaginal (15)
Examen rutinario para evaluar la integridad del esfnter anal en la atencin

del parto (13)(16)
Diagnstico: Lo ms importante, es el diagnstico precoz (al momento del parto) de las

lesiones de esfnter anal. Esto se debe, a que los sntomas asociados a la lesin del
esfnter anal, habitualmente no son inmediatos, sino que pueden aparecer aos despus
(10).
Reparar la lesin al momento del parto, se asocia a una reduccin de los sntomas
de IF a los 12 meses posparto (17). Todas las mujeres deben ser sometidas a una
117
evaluacin de la integridad del esfnter anal al momento del parto. Para realizarlo de
manera adecuada, se debe realizar una inspeccin visual y tacto recto-vaginal (dedo
ndice del examinador en recto y dedo pulgar en vagina) (18). Est demostrado, que el
uso de endosonografa anal mejora el diagnstico de lesin del esfnter anal,
permitiendo una reparacin ms precoz y disminuyendo el riesgo de IF (17), sin embargo,
su rol en el posparto inmediato es limitado, dado el acceso restringido a este recurso y la
mala calidad de la imagen por el edema posparto, es por esto, que no se recomienda su
uso rutinario (18) en el posparto inmediato.
Manejo:
o Reparacin del esfnter anal: Una vez reconocido la lesin del esfnter anal,
este debe ser reparado en el mismo momento del parto, utilizando el material de sutura
y la tcnica adecuada. La reparacin debe llevarse a cabo por personal entrenado y
con adecuado conocimiento de la tcnica (10). Se debe usar un material de sutura que
tenga vida media larga, alta fuerza tensil y que genere poca reaccin de cuerpo
extrao. No est demostrado que existe diferencia entre el uso de vicryl y PDS, sin
embargo, el PDS podra causar menor irritacin. Se recomienda el uso de vicryl 2-0 o
PDS 3-0 y el uso de puntos separados (18). En cuanto a la tcnica, existen 2
principalmente, una consiste en la aproximacin termino-terminal de la lesin y la otra
se refiere a la tcnica de sobreposicin, donde los extremos de la lesin se suturan
uno sobre el otro (figura 1) (18). Se ha demostrado que no existe diferencia significativa
en cuanto a la incidencia de IF, sin embargo, la tcnica de sobreposicin se asocia a
menor severidad y menor progresin de la IF a los 12 meses (19). La reparacin se debe
realizar bajo tcnica asptica y con anestesia regional (10).
o Manejo postoperatorio: Se recomienda manejo efectivo del dolor con el uso
de analgsicos (13). Si bien no se ha demostrado que el uso rutinario de ATB
disminuya el riesgo de infeccin en los desgarros de 4 grado, parece prudente
utilizarlos cuando se repara una lesin del esfnter anal, ya que la infeccin se asocia
a dehiscencia de la herida operatoria y formacin de fstulas (18). Se recomienda el
uso de ATB de amplio espectro, una buena alternativa es usar metronidazol y una
cefalosporina por 7 das va oral (10) o amoxicilina con cido clavulnico (13). Se
recomienda el uso de laxantes para evitar el paso de deposiciones aumentadas de
consistencia, que pueden daar la reparacin del esfnter anal, una alternativa es el
uso de lactulosa por 10 das posterior a la reparacin (18). Toda mujer sometida a
reparacin del esfnter anal, debe tener un control a las 6 semanas posparto, para
evaluar la presencia de sntomas de IF (13).
Enfrentamiento y manejo durante el puerperio
Frente a una paciente con IF durante el periodo posparto, se debe realizar una evaluacin
inicial sistemtica que incluye una anamnesis detallada y un examen fsico completo.
118
1.
La anamnesis est orientada a evaluar el tipo de incontinencia anal (fecal o a gases) y

su severidad. Es muy importante revisar la presencia de factores de riesgo (edad
materna, peso RN > 4000 gr, parto instrumental, etc.) y evaluar dirigidamente a las
pacientes que los presenten, ya que muchas veces no refieren los sntomas de manera
espontnea, dado la connotacin social negativa que presenta este problema. Adems,
se deben revisar los antecedentes del parto para averiguar si hubo desgarro del esfnter
anal, si se repar y la manera en que hizo.
2. Se deben evaluar factores que pueden simular un IF. Algunos ejemplos son la salida
de pus, mucus o sangre por el ano, que pueden percibirse como incontinencia fecal. La
presencia de hemorroides o prolapso rectal, tambin pueden percibirse como IF. Se debe
descartar la presencia de diarrea, que puede producir o agravar la una IF (20).
3. Examen fsico: Como se mencion anteriormente, el examen fsico debe ser completo.
Se debe realizar tacto rectal para evaluar la indemnidad del esfnter anal (13) y la fuerza
con la cual se contrae (20). Si se diagnostica una lesin del esfnter anal que no fue
reparada durante el parto, la paciente debe ser derivada al especialista para una
reparacin secundaria precoz del esfnter anal (21).
Manejo
Existen medidas efectivas para disminuir los sntomas de IF durante el periodo posparto,
dentro de estas medidas, se incluye los cambios en el estilo de vida y evitar situaciones que
empeoren los sntomas. Adems, existen algunas medidas importantes que deben adoptar
las mujeres que tuvieron una lesin del esfnter anal, independiente de su estado de
continencia.
Cambios en el estilo de vida
a.
Bajar de peso: no existe evidencia que demuestre que bajar de peso
disminuya la incidencia de IF, sin embargo, es un factor de riesgo conocido
para desarrollarla (22)
a. No realizar actividad fsica que produzca aumentos de la presin
intraabdominal como ejercicios de alto impacto
b. Tener acceso fcil a un bao (22)
c. Realizar ejercicios de entrenamiento de la musculatura plvica a partir de los
2-3 das posparto, es muy importante que la tcnica sea la adecuada, ya que
si se realizan incorrectamente, pueden empeorar el proceso de curacin del
desgarro (13)
d. Mantener una dieta balanceada para evitar tanto la constipacin como la
diarrea (13).
e. Tratamiento de la anemia y alimentacin saludable para mejorar el proceso de
cicatrizacin (13).
Cuidados de la regin perineal:
Lavado genital con agua despus de orinar o defecar
Ducha diaria
Cambio frecuente del apsito genital
119
Educar acerca de signos de infeccin de la herida (dehiscencia, eritema,

secrecin)
Seguimiento:
Evaluacin por gineclogo a las 6 semanas posparto
Las pacientes que han tenido lesin del esfnter anal, deben ser referidas a un
especialista que supervise los ejercicios de los msculos del piso plvico
(fisioterapeuta o kinesilogo) (13), cuando este recurso est disponible. De lo
contrario, el personal de salud a cargo de la paciente, debe ensear la tcnica
adecuada y alentar a la realizacin constante de los ejercicios.
Cundo referir al especialista?

Existen situaciones que ameritan la evaluacin de un especialista:
Lesin del esfnter anal no reparada durante el parto (21)
Sospecha de fstula recto-vaginal
Las pacientes que presentan lesin del esfnter anal al momento del parto, deben ser
referidas al especialista (gineclogo o coloproctlogo) a las 6 semanas posparto, para
una evaluacin con endosonografa anal y manometra y eventual reparacin
secundaria si fuera necesario (13)
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121
9. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Definicin
Infeccin del tracto urinario en una mujer diagnosticada durante el puerperio por urocultivo
positivo o sospecha por sedimento de orina alterado. Se incluyen aquellas pacientes que se
hayan diagnosticado durante el embarazo y trabajo de parto, que no hayan completado
tratamiento (11)
Incidencia
Afecta al 12 % de la poblacin general y hasta 30% en poblacin de riesgo. Aumenta su
incidencia durante el embarazo, debido a los cambios anatmicos, cambios del pH de la
orina, cambios de la inmunidad local, aumento de la glucosuria y aminoaciduria.
Disminuyendo su incidencia en el transcurso del puerperio (6) (7)
Formas de presentacin
Bacteriuria asintomtica
Cistitis aguda
Pielonefritis Aguda.
3- 10% de todos los embarazos

Durante el puerperio es menos frecuente
2-6% de todos los embarazos
1-2% de todos los embarazos
Factores de riesgo
La gran mayora no tiene un factor de riesgo asociado. Puede estar asociado a:
Historia de infecciones urinarias a repeticin

Diabetes Mellitus
Clculos
Anomalas del tracto genitourinario (5) (6)
Etiologia
El germen ms frecuente es la Escherichia Coli (80-90%) (1)
Complicaciones
Progresin a Pielonefritis.
Urosepsis
SDRA
Shock sptico
Anemia
(10-15%)
(2-8%)
(1-3%
(25%-30%)
122
Diagnstico
Patologa
Bacteriuria
asintomtica (BA)
Cistitis aguda (CA)
Pielonefritis aguda
(PNA)
Diagnstico
Infeccin del tracto urinario asintomtica con urocultivo positivo,
mayor a 100.000 UFC.
ITU que incluye disuria, urgencia, dolor suprabbico de grado
variable, polaquiuria y orinas turbias de mal olor. Urocultivo positivo
mayor a 100.00 UFC.
El cuadro incluye molestias urinarias, fiebre hasta 40, nauseas,
vmitos, dolor en flanco.
Con urocultivo positivo con recuento mayor de 100.000 UFC.
Objetivos del tratamiento
Erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto genital inferior

Prevenir complicaciones spticas.
Prevenir Pielonefritis.
Definiciones
Curacin y erradicacin. Desaparicin del germen a las 48 horas y 28 das

postratamiento. (3)
Fracaso: Persistencia del germen 48 horas postratamiento.
Reinfeccin: desaparicin del germen a las 48 horas postratamiento y reaparicin
del mismo u otro germen a los 28 das.
Recurrencia: Aparicin de nuevo episodio de ITU despus de 28 das postratamiento
Conducta
Bacteriuria asintomtica y Cistitis aguda
A toda paciente purpera se le debe solicitar sedimento de orina y urocultivo, en
presencia de sntomas o si tiene antecedentes de ITU a repeticin durante el
embarazo.
Paciente con diagnstico de BA o cistitis aguda tratar segn resultado de urocultivo y
antibiograma con:
o Cefradina 500 mg c/6 horas por 7 das
o Cefadroxilo 500 mg c/12 horas por 7 das
o Nitrofurantoina 100 mg c/8 por 7 das
Evaluar con urocultivo de control realizado entre 3 y 7 das postratamiento.
Si Urocultivo de control vuelve a salir positivo como sospecha de fracaso o
reinfeccin derivar a gineclogo o urlogo, con sedimento de orina y urocultivo
tomados. (8) (12) (13) (14)
123
Casos especiales
En caso de FRACASO a tratamiento, Ajustar y usar antibitico de acuerdo a

Antibiograma.
En caso de REINFECCION O RECURRENCIA, usar antibitico de acuerdo a
antibiograma y evaluar factores de riesgo (eventualmente estudiar)(3)
Reevaluar a los 3 das postratamiento con urocultivo y antibiograma. Frente a fracaso
de tratamiento o persistencia de urocultivo positivo:
- Descartar diabetes
- Solicitar ecografa renal.
Se dejar tratamiento profilctico despus de la segunda ITU tratada con:
- Nitrofurantoina 100 mg en la noche,
- Cefradina 500 mg en la noche
(2) (9)
- Cefadroxilo 500 mg en la noche hasta el trmino del puerperio
Luego suspender antibitico y repetir urocultivo. Si es positivo nuevamente derivar a
gineclogo o urlogo.
Pielonefritis
Caso de Pielonefritis diagnosticada durante el puerperio o en tratamiento iniciado durante el
embarazo o parto, que no hayan completado tratamiento (11)
Se recomienda que toda paciente debe continuar o iniciar su tratamiento

hospitalizada (11)
Realizar sedimento de orina y urocultivo
Solicitar Celldyn, PCR, BUN, creatininemia.
Iniciar tratamiento antibitico (despus de tomar urocultivo) y ajustar con
antibiograma.
Opciones de tratamiento.
- Cefazolina 1 gr/cada 8 horas por 7 das.
- Gentamicina 3-5 mg/kg. En dosis nica intramuscular por 7 das.
- Cefalosporina de 3 generacin endovenosa por 7 das.
(1) (2) (9)
- Otro antibitico segn antibiograma. (Sin contraindicacin en lactancia).
(10) (13)
A las 48 horas afebril, es posible cambiar a tratamiento oral y completar 7-10 das (11)
- Si se inici tratamiento con Gentamicina cambiar a Nitrofurantoina
- Si se inici tratamiento con Cefalosporina cambiar a cefradina o cefadroxilo.
Si paciente no responde clnicamente a las 72 horas cambiar antibitico (segn
antibiograma) y solicitar ecografa renal y vesical.
Solicitar urocultivo a los 3 y a los 28 das postratamiento. Si el cultivo es negativo
solicitar urocultivo al mes. Si el cultivo es positivo tratar segn antibiograma y derivar
a gineclogo o urlogo.
124
Se dejar tratamiento profilctico despus de completar tratamiento con:

Nitrofurantoina 100 mg en la noche, cefradina 500 mg en la noche o cefadroxilo 500
mg en la noche hasta el trmino del puerperio. (4) (11)
ALGORITMO DE MANEJO DE LA INFECCION URINARIA EN EL PUERPERIO
Paciente Purpera
en tratamiento de ITU
Paciente Purpera con

clnica de ITU
Solicitar Urocultivo
Iniciar ATB emprico segn
clnica
Completar 7 10 das de
Antibiticos
SI
Reevaluar con Urocultivo

en 1 semana
NO
Profilaxis durante el
puerperio.
Urocultivo en 1 mes
Urocultivo
Positivo
Urocultivo
Positivo
NO
Suspender Antibitico
Descartar Otra Patologa
SI
Derivar a Gineclogo
y/o Urlogo
125
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DOI:
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126
10. RETENCIN URINARIA AGUDA DESPUS DEL PARTO (RUA)
La retencin urinaria aguda (RUA) se define como la incapacidad para orinar en forma
espontnea.
Es frecuente que en el posparto inmediato las pacientes cursen con dificultad para orinar.
La utilizacin de la anestesia peridural, con la prdida del reflejo miccional y la
sobrehidratacin, son factores que inciden en el riesgo que la purpera tenga dificultades en
la miccin con riesgo de RUA. Tambin es posible que la presenten debido a la compresin
nerviosa producto del parto, frceps o accin de frmacos. (1) (2) (4)
Frmacos asociados a retencin urinaria
Analgsicos
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Antihistamnicos
Antihipertensivos
Ansiolticos- Hipnticos
Antisicticos
Relajantes musculares
Simpaticomimticos
Miscelneos
Tramadol, morfina
Atropina, ixibutina, escopolamina
Amitriptilina, imipramina, citalopram
Clorfenamina, hidroxicina
Hidralazina
Clonacepam, Diazepam, zolpidem
Clorpromacina, haloperidol, tioridacina
Diazepam, ciclopenzaprina
Efedrina, fenilefrina, Terbutalina
Analgsicos opioides, anfetaminas, carbamacepina, dopamina.
Selius BA. Urinary Retention in adults; diagnosis and initial management. An Fam Physician. 2008; 77:643-650
Conducta
-
Realizar evaluacin general. Examen general y control signos vitales.

Tacto vaginal para descartar hematomas, fenmenos compresivos, impactacin
fecal.
Frente a una paciente con RUA, sin lesiones o fenmenos compresivos, la
conducta recomendada es el vaciamiento vesical. La cateterizacin vesical es la
primera opcin, si es que no existe contraindicacin.
Para el cateterismo se recomienda el uso de sondas tipo nlaton o Foley de ltex,
silicona o cloruro de polivinilo, calibre 14, 16 18 french.
Se debe realizar con tcnica asptica con o sin uso de lubricante estril.
Se recomienda el vaciamiento vesical intermitente durante las primeras 48 horas.
Si persiste con RU, instalar sonda a permanencia e interconsultar a Urlogo (3) (5)
Contraindicacin para cateterismo vesical
Lesin uretral
Traumatismo vesical
Presencia de pus por el meato uretral
En estos casos realizar vaciamiento suprabbico (mdico,
(5)
idealmente urlogo)
127
Tcnica de cateterismo intermitente

Colocar a la paciente en decbito dorsal.
Lavado de manos de tecnico paramdico y matrn(a)
Realizar aseo de genitales externos y uso de antisptico
Lavado de manos y uso de guantes estriles por tcnico paramdico y/o matrn(a)
Introducir sonda por meato en forma suave, hasta que se vea salida de orina
A los 400 cc de orina, clampear sonda y esperar 15 minutos, posteriormente
continuar con el procedimiento (5) (6) (7)
Tcnica de cateterismo a permanencia (Sonda Foley)

Colocar a la paciente en decbito dorsal
Lavado de manos de tcnico paramdico y matrn(a)
Realizar aseo de genitales externos y uso de antisptico
Lavado clnico de manos y uso de guantes estriles por tcnico paramdico y/o
matrn(a)
Introducir sonda por meato en forma suave, hasta que se vea salida de orina
A los 400 cc de orina, clampear sonda y esperar 15 minutos, posteriormente
continuar con el procedimiento.
Inflar globo de sonda con suero fisiolgico
Colocar el sistema de drenaje cerrado con bolsa recolectora
Fijar la sonda a la cara interna del muslo. (5) (6) (7)
Indicaciones de hospitalizacin
Retencin urinaria a repeticin
Alteracin de la funcin renal
Hematuria
Sepsis
Complicaciones inherentes a la cateterizacin
Comorbilidades que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico (5) (6)
128
11. PLAN DE ATENCION POR MATRON(A)
Objetivos
Entregar a la mujer una atencin integral, de calidad y con enfoque al tratamiento de
la Infeccin Urinaria.
Prevenir complicaciones maternas derivadas de la Infeccin Urinaria.
Elaboracin y supervisar cumplimiento del plan de atencin integral.
Control de signos vitales (T, FC y PA) cada 8 horas o SOS (nfasis en T).
Solicitar evaluacin mdica diaria o SOS.
Evaluacin de matrn(a) diaria. Valorar estado general, condicin obsttrica y
sintomatologa.
Manejo de sonda Foley
Aseo y confort.
Ducha diaria
Abundante ingesta de lquidos.
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
Avisar en caso de T 38 C.
Cuidados de va venosa, si procede.
Tramitar Interconsultas, rdenes de exmenes, recetas (verificar disponibilidad de
medicamento).
Preparacin fsica de la paciente en caso de exmenes especiales (ecografas, TAC
u otros).
Toma de exmenes de laboratorio y solicitud de evaluacin mdica con resultados.
Rescatar resultados de urocultivo.
En caso de ser necesario, realizar sondeo vesical con tcnica estril para obtencin
de exmenes de orina.
129

Dar indicaciones al alta. (6)
Reposo relativo.
Rgimen comn.
Control en centro de salud.
Acudir a urgencia SOS (maternal y/o peditrica).
Educacin sobre la importancia del tratamiento antibitico y la toma de nuevos
exmenes de control en centro de salud.
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130
V.
Complicaciones
Mdicas
Sndrome Hipertensivo del embarazo

Diabetes
Disnea en el puerperio
Anemia posparto
Trastornos neurolgicos en el puerperio
Trastornos Endocrinos en el puerperio
Enfermedades de Transmisin vertical
Trombosis venosa Profunda- Tromboembolismo Pulmonar
131
1. SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
Es importante recordar que el SHE no es una sola entidad y que incluye a varias condiciones
con fisiopatologas, tratamientos, riesgos y pronsticos diferentes, la adecuada clasificacin y
su manejo concordante permitir la prevencin de las complicaciones asociadas y
disminucin de la morbimortalidad materna.
1.1 Clasificacion
Preeclampsia (PE)
Enfermedad propia del embarazo de etiologa no completamente conocida. Se
caracteriza por el alza en las cifras tensionales en la segunda mitad del embarazo y/o
puerperio, asociado a proteinuria. El tratamiento definitivo de esta enfermedad consiste en la
interrupcin del embarazo. Existen distintos tipos segn la gravedad del cuadro:
PE moderada (PEM)
Las cifras tensionales no superan los 160/110, no existe evidencia de excitacin
neurosensorial, tampoco de alteracin importante de la funcin renal, heptica, ni
hematolgica y el edema de la paciente nunca llega a constituir una anasarca.
PE severa (PES)
Las cifras tensionales han sido iguales o superiores a 160/110 (crisis hipertensiva) y/o la
paciente presenta signos de excitacin neurosensorial y/o evidencias de deterioro importante
de la funcin renal, heptica o hematolgica y/o presenta edema generalizado (anasarca).
Sndrome de HELLP: Una variante grave de la PE, denominado as por el
anacronismo en ingls de Hemlisis, Enzimas hepticas (Liver) elevadas y bajo
(Low) recuento Plaquetario.
Eclampsia (E): Paciente cursando cuadro de preeclampsia que presenta
convulsiones generalizadas tnico-clnicas y/o compromiso de conciencia sin otra
causa que explique su compromiso neurolgico.
La Eclampsia y el sndrome de HELLP son de las complicaciones ms graves de la PE. No
es infrecuente que la crisis ocurra en el puerperio (generalmente en la primera semana).
132
Moderada
Severa
Presin sistlica
< 160
> 160
Presin diastlica
< 110
> 110
300 mg 5 gramos
> 3-5 gramos
> 30 cc/hora
< 30 cc/hora
+++ / anasarca
Compromiso neurolgico
Ausente
Irritabilidad SNC
Compromiso heptico
Ausente
Aumento de enzimas hepticas
Compromiso coagulacin
Ausente
Trombocitopenia
RCIU
Ausente
Presente
Edema Pulmonar
Ausente
Puede estar presente
Proteinuria
Diuresis
Edema
Tabla n1. Comparacin clnica y de laboratorio entre Preeclampsia moderada y severa

Hipertensin Arterial Crnica (HTACr).
La HTACr tambin es un sndrome en el cual hay que distinguir entre HTACr primaria
o esencial o idioptica (sin causa conocida) de la secundaria (debida a otra enfermedad que
causa la hipertensin). La mayora de las pacientes sufren la primera condicin, pero igual
en el control prenatal se debe hacer un esfuerzo razonable para descartar las causas ms
frecuentes de HTACr secundaria. La importancia de hacer el diagnstico diferencial se debe
a que la HTACr secundaria, a diferencia de la primaria, puede tener tratamiento etiolgico.
En general el diagnstico de HTACr se realiza en el control prenatal ya sea por el
antecedente o al pesquisar cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de edad
gestacional (EG). La falta de descenso caracterstico de las cifras tensionales en el segundo
trimestre del embarazo supone un alto nivel de sospecha, estos casos habitualmente son
catalogados como HTACr y deben ser manejados en consecuencia, pero al no disponer del
antecedente de hipertensin previo al embarazo actual el diagnstico solo pueda ser
confirmado al pesquisar cifras tensionales elevadas luego de finalizado el puerperio de la
paciente, o sea 6 semanas despus del parto.
Causas de HTA Crnica Secundaria
Nefropata aguda o crnica

Coartacin artica
Enfermedad renovascular
Hipertiroidismo
Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Hipercortisolismo
133
HTA Cr. ms PE sobreagregada

Una paciente portadora de una HTACr presenta riesgo mayor de desarrollar adems
una PE. Este es un cuadro grave y su manejo en el puerperio debe ser similar al PES, dado
que constituye uno de los cuadros hipertensivos con mayor morbimortalidad.
SHE transitorio
Como su nombre lo indica, se denomina as el alza de las cifras tensionales
generalmente en las ltimas semanas del embarazo, el parto y/o el puerperio (primera
semana), sin existir evidencias que se trate de una PE. La presin arterial se normaliza a las
horas o pocos das de ocurrido el parto y habitualmente no requieren manejo farmacolgico.
Si bien no se trata de una condicin con riesgo vital, es importante reconocerla, ya que estas
pacientes han demostrado tener una tendencia a desarrollar alzas tensionales y en el futuro
tienen un riesgo aumentado de desarrollar HTACr primaria.
En ocasiones el cuadro clnico de la paciente no puede ser clasificado (SHE en estudio),
porque no se dispone de toda la informacin o est en evolucin. Slo su seguimiento nos
dar luces con respecto al diagnstico definitivo, por lo que es fundamental su observacin
estricta para pesquisar a tiempo cuadros de mayor severidad.
1.2 MANEJO EN EL PUERPERIO DEL SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
El manejo actual de la purpera hipertensa se basa en 3 pilares fundamentales:

a) Prevencin de Eclampsia: Uso de sulfato de Magnesio
b) Manejo de cifras tensionales: Uso de hipotensores
c) Diagnstico, manejo y seguimiento de complicaciones
PE Moderada.
En general, estas pacientes son manejadas con infusin de sulfato de magnesio

(1 gr/ hr), como prevencin de Eclampsia durante el trabajo de parto, el que se mantiene
por 24 hrs posparto. No requieren de tratamiento con hipotensores de entrada.
Se indicar tratamiento hipotensor por un total de 10-14 das posparto si las cifras
tensionales permanecen iguales o superiores) a 150/100 mm de Hg en dos o ms tomas
en 24 hrs.
A las pacientes a las cuales previo al parto se les haya indicado tratamiento con
hipotensores, deben indicarse durante puerperio (tambin por 7-10 das)
Tabla n 2. Frmacos utilizados en el tratamiento de mantencin de SHE
Frmaco
Propanolol
Atenolol
Nifedipino
Hidralazina
Dosis
20 - 40 mg c/8 hrs VO
25 50 mg al da VO
10 20 mg c/8 12 hrs VO
25 40 mg c/6 8 horas VO
134
En algunos casos ser necesario combinar hipotensores. Segn la evolucin estas pacientes
pueden ser dadas de alta entre 48 a 72 hrs posparto.
Tratamiento de la Crisis Hipertensiva
En los casos de crisis hipertensiva en el puerperio el tratamiento de eleccin ser

Nifedipino vo (10 mg /1 vez y repetir a los 10-15 minutos de persistir en crisis).
Luego de yugulada la crisis se proceder a reajustar el tratamiento hipotensor y
reindicar Sulfato de Magnesio, si presenta sntomas premonitorios de eclampsia (ver
tabla n 3)
En casos en que ya se est utilizando como segundo hipotensor el Nifedipino, la

alternativa de manejo es el uso de captopril (12,5 mg/1 vez y repetir a los 10-15
minutos de persistir en crisis).
Importante reajustar dosis de mantencin de hipotensores (ver tabla n 2)
Importante
Durante el puerperio se debern buscar dirigidamente los signos y sntomas clnicos
premonitorios de Eclampsia y sndrome de HELLP
Tabla n 3
Signos y sntomas premonitorios de Eclampsia y HELLP
Cefalea intensa
Escotomas
Tinitus
Aumento del rea reflexgena
Epigastralgia
PE Severa
Estas pacientes en general cursan las primeras 12-24 hrs del puerperio en
recuperacin y son trasladadas a la sala cuando ya han sido estabilizadas.
Las indicaciones en unidad de puerperio son:
Profilaxis de Eclampsia con Sulfato de Magnesio por al menos 24 hr (1-2 gr/hr.)

Tratamiento hipotensor con uno o ms medicamentos dependiendo de la severidad
del cuadro. El tratamiento se indica hasta completar alrededor de 10-14 das
posparto.
Al igual que en la PE Moderada, tambin deben buscarse los sntomas premonitorios de

Eclampsia / HELLP y de ser necesario reinstalar la infusin de Sulfato de Magnesio. En los
casos de HELLP debern controlarse los parmetros de laboratorio hasta que estos indiquen
con su normalizacin, la resolucin del cuadro (pruebas de coagulacin, transaminasas, LDH
y recuento plaquetario).
135
Eclampsia
Estas pacientes han presentado una de las complicaciones ms graves de la
obstetricia. El ideal es tratar de prevenirla, pero esto no es siempre posible.
El tratamiento consiste en:
Estabilizacin de la paciente
Prevencin de nuevas crisis eclmpticas con la infusin de Sulfato de Magnesio
(Dosis de carga 5 gr y luego infusin de 2 gr/hora por 24 horas)
Soporte, muchas veces, en la unidad de cuidados intensivos (UCI), hasta que la
funcin de los distintos sistemas se recupere.
Estas pacientes deben ser evaluadas idealmente por neurologa y en lo posible se les
solicitar un Scanner (TAC) de cerebro previo al alta para evaluar posibles
complicaciones, como tambin para descartar posibles causas secundarias del
cuadro convulsivo.
En caso de Eclampsia o Sndrome de HELLP deben ser manejadas como pacientes de

cuidado, que en muchas ocasiones han requerido de su ingreso a UCI, y deben ser
tratadas caso a caso. No es posible plantear una norma de cuantos das debe cumplir de
puerperio para ser dadas de alta. Como gua bsica se recomienda que en los casos de
evolucin completamente satisfactoria, la paciente debiera permanecer al menos durante
5 das en el servicio, para asegurar la estabilidad de las cifras tensionales y la completa
ausencia de sintomatologa hipertensiva, debe objetivarse la normalizacin, o la franca
tendencia a ella, de los parmetros de laboratorio (funcin renal, pruebas hepticas,
recuento plaquetario, etc.) y PA estable.
HTACr primaria
El manejo de estas pacientes en el puerperio en general es sencillo ya que la mayora
de las veces son pacientes con HTACr primaria de poco tiempo de evolucin y por lo tanto
sin dao de parnquimas (renal, cerebral, vascular, coronario, etc.).
Este se basa fundamentalmente en:
Rgimen hiposdico
Uso de hipotensores dependiendo de las cifras tensionales en el puerperio (ver tabla n
2). Normalmente se reinstalan los hipotensores si es que la paciente utilizaba previo
embarazo o se agregan si las cifras tensionales se mantienen iguales o superiores a
140/90 mm de Hg en el puerperio.
En los casos de HTACr secundario o primaria de difcil manejo ser necesaria la
evaluacin por especialidad (nefrologa) previa al alta de la paciente. As se dejar a
contactada para su manejo futuro.
El alta de estas pacientes se recomienda entre 48-72 hrs con PA estables, su manejo
posterior debe ser evaluado en Atencin primaria de salud.
136
HTACr ms PE sobreagregada
El manejo es similar al de la PE Severa.
SHE transitorio
En algunas ocasiones es necesario el uso de hipotensor, pero es inhabitual (ver
indicaciones de hipotensores en PEM).
Es importante la educacin y el fomento de medidas preventivas en estas
pacientes por el riesgo aumentado de desarrollar HTACr en el futuro. Estas
medidas consisten bsicamente en incentivar la mantencin de un peso corporal
adecuado y la restriccin de sal. Son medidas sencillas e inocuas y aunque
pueden no prevenir totalmente la aparicin de HTACr primaria, de todas formas
permitirn su mejor manejo.
1.3 INDICACIONES AL ALTA.
Tipo de SHE
PEM
PES
Eclampsia HTACr
ms PE
sobreagregada
HTA Crnica
SHE transitorio
Indicaciones
Alta despus de 24 -48 estable.
Control de presin arterial en su consultorio, durante controles
puerperales.
Manejo analgsico habitual
Mantencin por al menos 7 a 10 das del tratamiento hipotensor si
es que ste fue iniciado
Control mdico a los 7- 10 das.
Control en el servicio de urgencia de la maternidad en caso de
sintomatologa hipertensiva.
Derivar a Poli Hipertensin APS si contina hipertensa luego de 14
das de puerperio.
Alta a las 48 horas estable
Se le indicar tratamiento hipotensor hasta completados 10-14 das
de puerperio como mnimo.
Control mdico a los 7 10 das en ARO del nivel secundario.
Toda paciente debe realizarse seguimiento de PA en APS para
corroborar la normalizacin posparto de las cifras tensionales.
Control en el servicio de urgencia de la maternidad en caso de
sintomatologa hipertensiva.
Alta con 24 48 horas estable.
Rgimen hiposdico
Control de presin arterial en su consultorio, primero por matrn(a)
y luego en el programa de HTAcr. de APS.
En pacientes HTAcr. de larga data o dao de rgano blanco debe
evitarse el uso de AINES por perodos largos, por lo que se
recomienda el uso de Paracetamol como analgsico.
Alta una vez estable
Incentivar la ingesta de rgimen hipocalrico (si corresponde, para
137
lograr un peso corporal adecuado) e hiposdico (o al menos

disminuir el consumo de sal a futuro).
Tratamiento hipotensor por 7 a 10 das, si este fue iniciado.
Control mdico a los 7 10 das.
Control de presin arterial en su consultorio. Es importante que este
control tambin se realice luego de terminado el puerperio
(alrededor de 6 semanas posparto), para asegurar que no se trate
de una paciente con HTACr no diagnosticada durante el embarazo.
En casos en que no ha sido posible la identificacin del tipo de SHE que la paciente
present, est indicado el control de presin arterial y eventualmente la funcin renal en su
consultorio por parte del equipo a cargo del programa de HTACr.
RECOMENDACIONES DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO
Indicaciones
Dosis de carga
Dosis de
mantencin
Rgimen
Control
Intoxicacin
Antdoto
Magnesemia
Paciente con PES y sntomas premonitores de Eclampsia

PE Moderada y Severa para prevenir la Eclampsia, durante trabajo de
parto
Eclampsia para tratamiento y prevencin de una nueva crisis convulsiva
Bolo EV de 5 gr. (4 ampollas) en 10-20 min, en 250cc de Suero Glucosado al
5%
1-2 gr/hr en infusin continua EV, hasta completar un mnimo de 24 hrs

posparto.
Preparar Suero Glucosado al 5% (500cc) con 10 gramos de Sulfato de
Magnesio. Una infusin de 100 cc/hora equivaldr a 2g/hora de MgSO4.
Liviano, ante la posibilidad de nuseas y vmitos
Diuresis > 30 cc /hora
Frecuencia respiratoria > 12 x min
Reflejos osteotendineos presentes
Se pueden utilizar titulacin de los niveles plasmticos
Suspender infusin
Hidratacin generosa
Gluconato de Calcio 10g ev lento bajo estricta monitorizacin
Puede reiniciarse la infusin de MgSO4, sin dosis de carga a la hora de
desaparecidos los sntomas de intoxicacin por MgSO4.
Teraputico 5 a 8 mEq/l
prdida de reflejo aquiliano 10 mEq/l
falla respiratoria 12 mEq/l
138
1.4 FLUJOGRAMA MANEJO SINDROME HIPERTENSIVO
139
1.5
PLAN DE ATENCIN POR MATRN(A) EN PACIENTES CON

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Objetivos
1. Entregar a la usuaria una atencin integral, de calidad y con enfoque a
patologa asociada.
2. Prevenir complicaciones maternas derivadas del SHE.
Profesional responsable
Actividad de la matrn(a)
Paciente con HTA crnica con y sin tratamiento hipotensor
Pacientes con PEM o PES con ms de 24 horas de evolucin
Elaboracin y supervisin de plan de atencin integral.

Vigilancia de cumplimiento de rgimen comn o hiposdico segn el caso.
Control de signos vitales (T, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS.
Solicitar evaluacin mdica diaria y SOS.
Evaluacin de matrn(a) diaria.
Valorar estado general, condicin obsttrica y sintomatologa (fotopsias, tinnitus,
cefalea, ROT y epigastralgia), cada 6 horas.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
Avisar en caso de PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg.
medicamento).
Valorar albuminuria cualitativa segn indicacin mdica
140

Reposo relativo.
Rgimen comn.
Derivacin a policlnico de seguimiento de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
Registro en ficha clnica y Agenda salud de la Mujer.
Paciente con PEM o PEM con Sulfato de Magnesio

Elaboracin y supervisin de Plan de atencin integral.
Vigilancia de cumplimiento rgimen comn o hiposdico segn el caso.
Control de signos vitales (T, FC, FR y PA) y medicin de diuresis c/4 hr o SOS.
Evaluacin de matrn(a) diaria.
Valorar estado general, condicin obsttrica. Valorar sintomatologa hipertensiva
cada 4 horas (fotopsias, tinitus, cefalea, ROT y Epigastralgia).
Vigilar cumplimiento de administracin de Sulfato de Magnesio por 24 horas.
Verificar buen funcionamiento de sonda Foley (manejar como circuito cerrado,
corroborar fecha de instalacin y rotacin de sitio de fijacin).
Aseo y confort
Mantener cama con freno, barandas arriba y RN en cuna.
1 levantada asistida, segn indicacin mdica.
Apoyo emocional
Apoyo en la atencin de RN.
Apoyo de lactancia.
Avisar a mdico en caso de dolor.
Cuidados de sonda Foley y va venosa.
Avisar a mdico en caso de PAS 180 mm Hg y/o PAD 110 mm Hg.
Avisar a mdico en caso de diuresis menor a 30ml/hr.
Tramitar Interconsultas, rdenes de exmenes, recetas.
Preparacin y administracin de medicamentos endovenosos y manejo de BIC.
Realizacin de balance hdrico a las 6 horas de iniciada la infusin de Sulfato de
Magnesio y posteriormente segn indicacin mdica.
141

Reposo relativo.
Rgimen comn.
Derivacin a ARO y/u otros especialistas.
Educacin en cumplimiento de tratamiento hipotensor.
Control en consultorio.
Paciente con Crisis Hipertensiva

Solicitar evaluacin mdica
Elaborar y supervisar cumplimiento plan de atencin integral
Valorar estado general y sintomatologa hipertensiva.
Permeabilizar va venosa y toma de exmenes de laboratorio indicados.
Administrar medicamentos segn indicacin mdica.
Control de PA hasta yugular crisis.
Labetalol: cada 30 minutos.
Hipotensor va oral o sublingual: cada 1 hora.
Solicitar nueva evaluacin mdica con resultados de exmenes.
Eclampsia
Solicitar evaluacin mdica. PIDA AYUDA
Dejar a la paciente en posicin de seguridad.
Permeabilizar va area con cnula Mayo.
Permeabilizar va venosa y toma de exmenes de laboratorio indicados.
Administrar medicamentos segn indicacin mdica.
Mantener cama con barandas alzadas y freno (aplicable a todas las pacientes).
Coordinacin con otras unidades en caso de traslado de la mujer y su RN.
142
MEDIDAS POR MATRN(A) EN EL PUERPERIO SEGN SHE

PLAN DE ATENCION
MATRON(A)
PES/
HT CRONICA +
PE
SOBREAGREGA
DA
PEM
HTA
CRONICA
SHE
TRANSITORIO
Tipo de reposo
Absoluto 24
horas.
Absoluto 24 horas.
Segn
indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Rgimen alimentario
Cero/liquido/liquid
o amplio
Comn
Hiposdico.
Comn
Cada 4 horas.
Cada 4-6 hrs.
Cada 6 horas
Cada 6 horas
Cada 4 horas.
Cada 4-6 hrs.
Cada 6 horas
Cada 6 horas
Cada 4 horas.
Cada 4-6 hrs.
Cada 6 horas
Cada 6 horas
Medicin diuresis
Horaria
Horaria
Cada 6 horas
Cada 6 horas
Evaluacin obsttrica
Cada 4-6 horas.
Cada 4-6 hrs.
Cada 6 horas
Cada 6 horas
Frmacos
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Uso de hipotensores
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Exm. de laboratorio
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Segn
indicacin
mdica
Cada 4-6 horas.
Cada 4-6 hrs.
N/A
N/A
Cada 4-6 horas.
Cada 4-6 hrs.
Cada 6 horas
Cada 6 horas
Bien/regular/mal.
Bien/regular/mal
.
Bien/regular/mal
.
Cada 4-6 hrs.
Cada 6 horas
Cada 6 horas

(P/A, pulso, T, FR)
Estado general
Evaluacin de
sintomatologa SHE
Riesgo lceras por

presin.
Evaluacin Riesgo
cada
Lactancia materna
Bien/regular/mal.
Aseo y Confort
Cada 4-6 horas.
Observaciones
N/A = No aplica
143
2. MANEJO DE LA PUERPERA CON DIABETES
2.1 CLASFICACION
DM pregestacional (PreG).
Pacientes con diagnstico conocido antes del embarazo de DM.
Existen dos tipos principales, los cuales deben ser reconocidos pues su manejo es diferente.
DMPreG insulino dependiente (ID) o Diabetes Mellitus tipo I.
Son pacientes con diagnstico conocido de DM, habitualmente manejadas en policlnico
de diabetologa. Su manejo es difcil y depende del aporte diario de insulina. Estas mujeres
suelen desarrollar la enfermedad a temprana edad, y por lo tanto es frecuente que ya tengan
cierto grado de dao de parnquimas (renal, vascular coronario y perifrico, ocular,
neurolgico, etc.), lo que tambin les predispone a otras complicaciones del embarazo como
PE y Restriccin de Crecimiento fetal.
El embarazo de estas pacientes plantea todo un desafo para el equipo de salud
(diabetlogos, nutricionistas, obstetras, etc.). Idealmente el embarazo deber ser planeado
luego de logrado el control metablico ptimo, y por lo tanto, es de fundamental importancia
el manejo preconcepcional.
Normalmente al progresar el embarazo se experimenta un aumento en los
requerimientos de insulina. Esto se debe a que los cambios hormonales dependientes de la
placenta que producen un aumento de las hormonas de contrarregulacin (con accin
opuesta a la de la insulina). En ocasiones, en las ltimas semanas de gestacin, puede
ocurrir una insuficiencia placentaria, lo cual resulta en una disminucin de los requerimientos
de insulina. Esta ltima situacin es ms evidente luego del alumbramiento (con la salida de
la placenta se pierde la fuente del lactgeno placentario, con lo cual los requerimientos de
insulina disminuyen en forma importante).
a. DMPreG no ID o Diabetes Mellitus II
Son pacientes que no dependen de la insulina y que por el contrario pueden tener niveles
plasmticos de insulina aumentados. En ellas existe un aumento en la resistencia perifrica a
la insulina. Muchas de estas pacientes son obesas.
La principal indicacin teraputica para estas pacientes la constituye el rgimen. Si el
rgimen no basta para la obtencin de un buen control metablico se indican
hipoglicemiantes orales (HGO), y en ocasiones se requerir del aporte de insulina, en cuyo
caso se tratar de una DMPreG T II insulino requirente (IR). Estas pacientes no dependen de
la insulina para vivir, pero si la requieren para el buen control metablico.
144
Tambin en ellas es importante el control preconcepcional, sobretodo en las pacientes

que estn siendo tratadas con HGO, ya algunos de estos estn contraindicados en el
embarazo y debern ser suspendidos idealmente antes de la concepcin, siendo
reemplazados por la insulina para lograr un adecuado control metablico. Al igual que en las
pacientes con DM Tipo I, los requerimientos de insulina normalmente aumentan con el
transcurso de la gestacin, y disminuyen bruscamente luego del parto.
DM gestacional (DG)
Pacientes sin antecedentes de DM previo al embarazo, a quienes se les pesquisa la
enfermedad durante la gestacin. La causa fundamental de esta enfermedad es la
resistencia a insulina que produce en el embarazo, por lo que en su mayora sern
diagnosticadas durante la segunda mitad de ste. Habitualmente solo el manejo con dieta es
suficiente para lograr el control metablico, pero en algunas ocasiones pueden requerir
insulina, sobretodo cuando hay mala adherencia al rgimen o con alta sospecha de ser
pacientes portadoras de una DM Tipo II no diagnosticada antes del embarazo (habitualmente
con glicemias alteradas desde el primer control prenatal). Slo el control posparto de estas
pacientes nos dar el diagnstico definitivo.
Las pacientes que presentan DG tienen un mayor riesgo de presentar este cuadro en
sus siguientes embarazos y al largo plazo de desarrollar DM tipo II.
2.2 MANEJO DE LA DIABETES EN EL PUERPERIO
DMPreG Insulino Dependiente.
Rgimen de 200 gr de H de C, fraccionado en las 4 comidas clsicas y 2 colaciones.

En las pacientes purperas de cesrea, o que por alguna razn se mantengan en
rgimen cero por algn tiempo, debern ser manejadas con SG 5% ms electrolitos e
insulina cristalina en el suero (500 cc de suero cada 6 hrs) dependiendo de las
glicemias (tomadas cada 6 hrs justo antes de iniciar un nuevo matraz de suero). (Ver
tabla 1)
Una vez que la paciente se est realimentando podr ser cambiada a insulina NPH
sc. Se recomienda iniciar insulina segn dosis utilizadas previo al embarazo con
control con panel de glicemia por 24 a 48 hrs. Se puede reforzar la insulina NPH con
insulina cristalina segn necesidad, para readecuar luego la dosis de NPH. Es
recomendable el manejo multidisciplinario de estas pacientes, solicitar apoyo de
equipo de diabetes de ser necesario.
Control estricto de PA y signos de alerta de PE, por riesgo aumentado de presentar
esta patologa.
145
DMPreG no Insulino Dependiente.
Rgimen de 200 gr de H de C, fraccionado en las 4 comidas clsicas. En las

pacientes purperas que no se puedan realimentar de inmediato puede ser necesario
la adicin de insulina cristalina a los sueros.
Control de glicemias en ayuno y postprandial. Recordar que algunas de estas
pacientes usaban antes del embarazo hipoglicemiantes orales, estos deben ser
reinstalados durante el puerperio ya que no existe contraindicacin para su uso.
En Pacientes DMPreG no Insulino Dependiente pero que requirieron insulina durante
el embarazo debe realizarse panel de glicemias posparto, con uso de insulina
cristalina de rescate en caso de glicemias >180 mg/dl. Segn los requerimientos de
insulina se decidir caso a caso la necesidad de inicio de insulina NPH, es necesaria
la evaluacion conjunta con equipo de diabetlogos.
DMG.
Rgimen comn, sin restriccin de H de C.

No se requiere control de glicemia en el posparto (excepto pacientes que hayan
requerido insulina que deben manejarse segn el punto anterior).
Educacin de riesgos futuros e incentivar la mantencin de un peso corporal
adecuado.
2.3 INDICACIONES AL ALTA

Indicaciones al Alta
DMPreG ID
DMPreG no ID
DMG
Rgimen diabtico.
Insulina segn esquema indicado.
Control en policlnico de diabetes
Resto de las indicaciones habituales
Dado que pacientes pueden presentar falla de rgano blanco se sugiere
discrecin en el uso de AINES y privilegiar uso de Paracetamol como
analgesia posparto.
Rgimen diabtico.
Eventual uso de insulina dependiendo de la evolucin de las glicemias.
Control en policlnico de diabetes APS.
Mantener hipoglicemiantes orales
Resto de las indicaciones igual que purperas habituales
Rgimen sin restriccin de Hidratos de Carbono.
Control a las 6 semanas posparto en el programa de Diabetes de APS, con el
resultado de un Prueba de Tolerancia a la glucosa oral (PTGO) para
descartar que se trate de una paciente portadora de una DM II no
diagnosticada en el embarazo.
Dado el riesgo aumentado de desarrollar DM II en el futuro, se les debe
recomendar la mantencin de un peso corporal normal.
Resto de las indicaciones habituales
146
2.4 ESQUEMA DE INSULINA SUGERIDO

Esquema de insulina cristalina para DMPreg ID (TIPO I ) y DMPreg TIPO II ID
Glicemia
Dosis de insulina
Menor de 120 mg/dl
O UI
121-160 mg/dl
2 UI
161- 200 mg/dl
4 UI
201- 240 mg/dl
6 UI
241- 300 mg/dl
8 UI
301- 340 mg/dl
10UI
341 o ms mg/dl
12 UI + evaluacin
medica
Esquema refuerzo de insulina cristalina para DMPreg no ID / DGIR (Sin

requerimiento de insulina previo al embarazo )
Glicemia
Dosis de insulina
Menor de 180 mg/dl
O UI
180 - 200 mg/dl
2 UI
201- 220 mg/dl
4 UI
221- 240 mg/dl
6 UI
241- 260 mg/dl
8 UI
261- 280 mg/dl
10 UI
Mayor a 280 mg/dl
12 UI + evaluacin mdica.
147
2.4 PLAN DE ATENCION POR MATRON (A)

Objetivos
1. Entregar a la usuaria una atencin integral, de calidad y con enfoque al
tratamiento de la Diabetes
2. Prevenir complicaciones maternas por mal manejo de la Diabetes
Profesional Responsable
Paciente con DMG y DMPreG IR
Elaboracin y supervisin del cumplimiento de plan integral
Vigilar cumplimiento de rgimen 200 gr de H de C.
Control de signos vitales cada 8 horas (FC, PA y T).
sintomatologa, tanto de hiperglicemia como de hipoglicemia.
Toma de HGT cada 6 horas las primeras 24 horas posparto o antes SOS.
Informar resultados a mdico.
Preparacin de Solucin Glucosada al 5% 500 cc + electrolitos y
administracin de Insulina Cristalina segn indicacin mdica.
En purpera mayor a 24 horas toma de HGT en ayunas y segn indicacin.
Administrar Insulina Cristalina, NPH o Ultra rpida segn indicacin.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Apoyo emocional
Mantener cama con frenos, barandas arriba y RN en cuna.
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
148

Reposo relativo.
Rgimen 200 gr de H de C hasta nuevo control con especialista.
Referir a policlnico de seguimiento de alto riesgo y policlnico de diabetes.
Paciente con DMG y DMPreG con hipoglicemiantes va oral
Vigilar cumplimiento de rgimen 200 gr de H de C o comn, segn el caso.
sintomatologa, tanto de hiperglicemia como de hipoglicemia.
Toma de HGT en ayunas.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
Reposo relativo.
Rgimen 200 gr de H de C o comn.
Referir a SAR y policlnico de diabetes.
149
Paciente con DMG que se controla con dieta
Manejo igual al de Purpera sin patologa.

Vigilar cumplimiento de rgimen comn.
Evaluacin de matrn(a) diaria. Valorar estado general y condicin obsttrica.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
medicamento).
Reposo relativo.
Rgimen comn.
PTGO a las 6 semanas post parto en su consultorio
150
Diabetes Mellitus
Pre Gestacional
Insulino requiriente
Diabetes Mellitus
Pre Gestacional NO
Insulino requirente
Rgimen alimentario
Rgimen 200 gr de H.
de C. fraccionado en 4
comidas y 2
colaciones

(P/A, pulso, T, FR)
Cada 8 horas
Rgimen 200 gr de H.
de C. fraccionado en 4
comidas y 2
colaciones
Cada 8 horas
Estado general
Cada 8 horas
Evaluacin de sntomas
Hipo o Hiper Glicemia
Cada 4 horas
o segn necesidad
Primeras 24 horas
post parto
Diaria o segn
necesidad
PLAN DE ATENCIN
POR MATRONA
Diabetes
Gestacional
Tipo de reposo
Panel de glicemia
Evaluacin obsttrica
Rgimen sin
restriccin de H. de
C.
Cada 8 horas
Cada 8 horas
Cada 8 horas
Cada 8 horas
Cada 8 horas
Primeras 24 horas
post parto
N/A
Diaria
Diaria
Frmacos
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Uso de
hipoglicemiantes
(Insulina)
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Exmenes de
laboratorio
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
Segn indicacin
mdica
SI/NO
SI/NO
Segn necesidad
Segn necesidad
Segn necesidad
Segn necesidad
Segn necesidad
Segn necesidad
Lactancia materna
Bien/regular/mal.
Bien/regular/mal.
Bien/regular/mal.
Aseo y Confort
Habitual
Habitual
Habitual
Cama frenada,
barandas arriba y RN
en cuna
Riesgo lceras por
presin
Evaluacin Riesgo
cada
SI/NO
Observaciones
151
3. DISNEA EN EL PUERPERIO
Introduccion
Durante el puerperio ocurren cambios fisiolgicos de gran magnitud con el propsito de
retornar a la situacin materna previa al embarazo. stos ocurren progresivamente desde el
momento del parto y alumbramiento, sbitamente, disminuyendo la velocidad del retorno
hasta completar el puerperio. Dichos cambios pueden confundirse con morbilidades propias
del puerperio, e incluso pueden enmascararlas o dar manifestaciones clnicas distintas a las
descritas clsicamente, lo que puede confundir al equipo tratante o tardar su diagnstico y
posterior tratamiento.
Dentro de los sntomas en el puerperio normal, la disnea aparece como una de las menos
frecuentes, pero podra ser sta la manifestacin inicial de una morbilidad materna que
pudiera, incluso, comprometer la vida de la paciente.
Con el objetivo de comprender la etiopatogenia las morbilidades asociadas a la disnea y
poder plantear el diagnstico diferencial y tratamiento, haremos una breve revisin de los
cambios fisiolgicos de los Sistemas Cardiovascular y Respiratorios que son los principales
involucrados en la disnea.
Sistema cardiovascular
Desde el inicio del embarazo, hay un aumento progresivo del dbito cardiaco, aumentando
hasta un 45% a las 16 semanas, mantenindose estable hasta las 32 semanas, llegando a
un 48% previo al inicio del trabajo de parto en embarazos de trmino. Estos cambio ocurren
por el aumento progresivo del volumen eyectado hasta llegar a un mximo a las 16
semanas, el que posteriormente se mantiene estable, logrando un mayor dbito a costa del
aumento de la frecuencia cardiaca (hasta un 16% sobre el basal). Durante el trabajo de parto
el dbito sigue aumentando hasta en un 34% sobre el basal. Inmediatamente posterior al
parto, hay un importante y sbito aumento del dbito (de hasta 60-80% del dbito previo al
embarazo), durante los primeros 20 minutos, que luego drsticamente disminuye hasta las
primeras 48 horas, y que posteriormente contina disminuyendo hasta casi llegar a niveles
basales a los 10-14 das de puerperio, proceso que se puede extender incluso hasta 6
semanas posteriores al parto.
Sistema respiratorio
Los cambios que ocurren desde el comienzo del embarazo, perduran durante el puerperio, lo
que es fundamental reconocerlos al evaluar la disnea durante el puerperio.
La obstruccin nasal mediada por estrgenos es plena durante el tercer trimestre, es un
sntoma frecuentemente citado por las embarazadas. La mecnica torcica tambin sufre
152
cambios dentro de lo que destaca una mayor capacidad mediada por relaxina, accin
ejercida sobre las articulaciones costales y el ascenso de hasta 4 centmetros del diafragma,
logrando finalmente un aumento de hasta un 50% de la ventilacin minuto, principalmente
por el aumento de hasta un 40% del volumen corriente. Desde el punto de vista del
intercambio gaseoso, destaca que dada la hemodilucin propia del embarazo, la capacidad
de transporte de O2 disminuye, lo que es compensado por el aumento del dbito cardiaco
por lo que la entrega tisular de oxgeno es principalmente dependiente de ste. Adems, el
consumo de oxigeno aumenta en el curso del embarazo llegando a su mximo durante el
trabajo de parto (hasta un 60% del sobre el consumo previo al embarazo). En el posparto,
persiste principalmente el aumento del PEF (flujo espiratorio mximo) demorando hasta 6
meses en regresar al estado basal, normalizando rpidamente los otros parmetros
ventilatorios.
DISNEA EN EL POSPARTO
Para simplificar el enfrentamiento de la disnea sbita en el posparto en paciente previamente
sana, desde el punto de vista diagnstico y teraputico, propondremos el siguiente esquema:
Sin edema pulmonar
TEP, Embolia de Lquido Amnitico, Neumona, Cuerpo Extrao, Disnea Sicgena,

Neumotrax
Con edema pulmonar
Cardiognico: Cardiomiopata Periparto, Falla Cardiaca por Preeclampsia,

Cardiopata Subyacente Desconocida, Isquemia-Infarto Miocrdico, Sepsis con
Dbito Bajo
No Cardiognico: Sobrecarga de Volumen Iatrognico, Patologa Tiroidea,

Secundario a Tocolticos o Frmacos, Sepsis Puerperal o SIRS
Desde el punto de vista clnico, lo primero que podemos obtener es el examen pulmonar,
buscando dirigidamente crpitos, estertores, sibilancias, ausencia de murmullo pulmonar,
mientras evaluamos saturometra, presin arterial y frecuencia cardiaca. Podemos adems
fcilmente buscar edema generalizado, cianosis, aumento del rea reflexgena y signos de
trombosis venosa profunda en extremidades inferiores.
Dependiendo de la orientacin clnica inicial, solicitaremos exmenes complementarios
dirigidos a buscar posibles causas de disnea segn la tabla propuesta de posibles etiologas,
incluyendo exmenes de laboratorio general, pruebas tiroideas, electrolitos plasmticos,
radiografa de trax, electrocardiograma, ecocardiograma y eventualmente AngioTAC.
153
Disnea sin edema pulmonar
Neumona.
Es muy frecuente que se pase por alto si no hay una historia tpica de neumona o no hay
una buena anamnesis. Hasta un 20% de las pacientes con neumona fueron inicialmente
tratadas como otra patologa (REF NEUMONIA EN EMBARAZO). Son mltiples las causas
de sndrome febril en el puerperio (infeccin de herida operatoria, mastitis, endometritis
puerperal, pielonefritis), por los que el examen fsico es fundamental, acompaado de
exmenes de laboratorio (Hemograma, PCR, Sedimento Urinario y Urocultivo). Slo el 60%
de las pacientes con neumonia tiene tos productiva, un 30% tiene disnea y un 27% tiene
tope inspiratorio, por lo que es fundamental tomar una radiografa de trax, dentro del
estudio bsico.
Una vez hecho el diagnstico, es fundamental evaluar si fue adquirida en la comunidad o
nosocomial. Cerca del 96% son adquiridas en la comunidad, cuyos agentes etiolgicos son
principalmente el neumococo, el Haemophilus influenzae y el Micoplasma pneumoniae, por
enfrentamiento teraputico inicial. Cabe destacar las neumonas virales, producidas por
agentes como virus Influenza, Sincicial, Adenovirus y H1N1, presentes principalmente en
invierno dentro del contexto epidemiolgico del pas, por lo que si existe la duda diagnstica
debe realizarse el panel viral correspondiente.
Tromboembolismo pulmonar: (ver captulo de TEP)
Durante el embarazo, el riesgo de un evento trombtico aumenta hasta en 4 veces, pero

durante el puerperio ste aumenta hasta en 20 veces, por lo que el tromboembolismo
pulmonar es una patologa que debe descartarse o confirmarse como causa de disnea en el
puerperio. Actualmente existen recomendaciones de tromboprofilaxis en cierto grupo de
purperas segn sus factores de riesgos. Si stos elevan (factores de riesgo mayor por s
solos o combinados en el caso de factores de riesgo menor) en ms de un 3% el riesgo de
un evento trombtico, tienen indicacin de profilaxis durante el puerperio (REF VTE del
HEART 2012).
Para el diagnstico, desde el punto de vista clnico slo ayuda una alto ndice de sospecha y
una evidente trombosis venosa profunda de extremidades inferiores. La radiografa de trax
sirve slo para confirmar otras causas de disnea, pero si es normal, no se descarta la
posibilidad de un TEP. Para un diagnstico oportuno, est disponible el TAC y la Angiografa
Pulmonar como examen complementario y muchas veces definitivo. Existe tambin la RNM
dirigida a trombos (MRDTI), pero difcil de disponer. Lo fundamental respecto a la terapia es
que 2/3 de los paciente con TEP mueren dentro de los primeros 30 minutos desde que se
inicia la enfermedad, por lo que ante la sola sospecha del cuadro, debe iniciarse la terapia
plena mientras se confirma el diagnstico (REF BROWN 2010 DEEP VEIN THROMBOSIS
END PULMONARY EMBOLISM)
154
Embolia de Lquido Amnitico
An uno de los misterios de la obstetricia. La triada clsica y el cuadro ms letal es el que

incluye: hipoxia, hipotensin y Coagulopata de consumo. Existe una forma parcial descrita
por muchos autores, de comportamiento menos letal, pero no menos preocupante. Su tasa
de mortalidad llega hasta un 60% en los casos clsicos y de un 13 a un 40% en los casos de
forma incompleta. Desde el punto de vista clnico, aparece principalmente durante el trabajo
de parto o la cesrea, aunque se han descrito casos durante el puerperio inmediato, hecho
importante a la hora de evaluar en que momento del puerperio aparece la disnea. Respecto
al diagnstico, la confirmacin diagnstica la da lamentablemente el patlogo, ya que se
observan clulas escamosas fetales en capilares pulmonares en las autopsias. Lo peor an
es que en un 25% de los casos clnicamente categricos, la histologa es negativa para
embolia de lquido amnitico. Actualmente en definitiva, el diagnstico es clnico. El manejo
es principalmente de soporte de la paciente. (REF CLARK 2010)
Disnea con edema pulmonar
El edema pulmonar agudo, es un cuadro poco frecuente durante el puerperio, pero si no es
diagnosticado y manejado adecuadamente, puede ser letal. El origen de ste es el mismo
que explica en pacientes no embarazadas, lo que est determinado por mecanismos
fisiopatolgicos como son: presin hidrosttica, presin coloido-osmtica y la permeabilidad
vascular pulmonar. La primera depende fundamentalmente de la funcin cardiaca, que a su
vez depende de otras variables (precarga, postcarga, contractilidad, frecuencia cardiaca,
etc.). Por este motivo, dividiremos las causas como cardiognicas y no cardiognicas. El
diagnstico es principalmente clnico, pero debe ser corroborado con una radiografa anteroposterior de trax.
Causas cardiognicas
Para hacer el diagnstico diferencial entre las causas cardiognicas, es fundamental la
ecocardiografa transtorcica. Este examen es capaz de diagnosticar cardiopatas
congnitas o adquiridas desconocidas para el paciente y para el equipo tratante, gracias a la
posibilidad de evaluar tanto estructural, como funcionalmente el corazn. Si la fraccin de
eyeccin es normal, probablemente la causa est relacionada con cuadro hipertensivo como
la preeclampsia, donde la disfuncin es ms bien cardiovascular generalizada.
En la preeclampsia, el edema pulmonar puede presentarse hasta en un 3% de los casos y
el 70% de stos ocurre en el puerperio. Generalmente aparece en contexto de la aparicin
de HELLP, la sobrehidratacin, el aumento de la resistencia vascular perifrica el aumento
de la permeabilidad vascular y la disfuncin diastlica presente.
Factores predictores de edema pulmonar agudo en preeclampsia son: balance hdrico
positivo mayor de 5.500cc y el aporte mayor a 5.000cc (5.000cc RR 1,9; 10.000cc RR 4;
20.000cc RR 9,2). El manejo inicial consiste en medidas de soporte ventilatorio (oxigeno e
intubacin de ser necesario), disminucin de la precarga (furosemida, morfina) y disminucin
de la postcarga (nitroglicerina, como primeria lnea).
155
Frmacos para Manejo de EPA en Preeclampsia
Furosemida: pasar 20-40 mg en 2 minutos, repetir cada 30 minutos dosis de 40-60

mg (mximo 120mg/hora)
Nitroglicerina: pasar 5 ug/min por BIC, aumentando cada 3-5 minutos (mximo
100ug/min)
Morfina: 2-3 mg EV.
En el caso de sospechar isquemia o infarto, son fundamentales tanto el electrocardiograma

como las enzimas cardiacas, teniendo presente que se debe pedir niveles de troponinas, ya
que la CK y CK-MB pueden aumentan durante el trabajo de parto. Del total de pacientes que
sufren un infarto en el embarazo, de un 27-41% lo hace en el puerperio. El riesgo de tener un
infarto es proporcional a la edad materna, el que aumenta significativamente desde los 30
aos (RR 9,5), llegando a tener un riesgo relativo de 31,6 las pacientes mayores a los 40
aos. Para un diagnstico oportuno es muy importante tener un alto ndice de sospecha en
pacientes portadoras de diabetes Mellitus (RR 3,2), hipertensin arterial crnica (RR 11,7),
tabaquismo (RR 6,2) y trombofilias (RR 22,3). Siempre hay que considerar la posibilidad del
uso de drogas como la cocana, en mujer con factores de riesgo o antecedentes previos de
drogadiccin, produciendo principalmente diseccin de las coronarias. El manejo debe ser
individualizado, en unidad de paciente crtico y desde una perspectiva interdisciplinaria en el
que participen cardilogos, obstetras y anestesia.
Frmacos para Manejo del Infarto Agudo del Miocardio
Aspirina 160-325mg sl
Heparina no fraccionada: 60UI/kg, en bolo, luego 12UI/kg/h EV.
Nitroglicerina 0,6mg sl cada 5 min (hasta 3 Comp.)
Morfina 2-4 mg EV cada 5 minutos
La Miocardiopata Periparto por ser una etiologa de exclusiva presentacin en el

embarazo y puerperio ser desarrollada de manera ms extensa posteriormente
Causas no cardiognicas
La Sobrecarga de Volumen Iatrognico, es muy poco frecuente que ocurra en pacientes
previamente sanas, salvo en contexto de la Preeclampsia (desarrollado previamente) o en
paciente con Falla Cardiaca. Los requerimientos de mantencin en cualquier paciente
quirrgico es de 1,5-2mL/kg/hr de cristaloides (cerca de 3 litros en 24 horas), sin considerar
las prdidas propias del parto o cesrea (entre 500 y 1000cc, como mximo en un caso
normal). En el caso de mayores prdidas, se puede estimar el reemplazo considerando que
las prdidas de sangre deben ser cubiertas por el triple de volumen, es decir si sangra
1.000cc, debemos reponer 3.000cc ms los requerimientos de mantencin, con el objetivo
156
de tener diuresis mayor a 30ml/hora, y frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto.
En el caso de que a pesar de lograr el volumen estimado para reponer, no se obtienen los
parmetros clnicos deseados, hay que descartar falla renal, hemoperitoneo o falla de
bomba.
La Patologa Tiroidea es la enfermedad endocrinolgica ms frecuente en la edad
reproductiva. El hipertiroidismo puede causar edema pulmonar agudo por dos vas:
Miocardiopata por tiroxina (lo ms comn) y la tormenta tiroidea. La hipertensin pulmonar
propia del hipertiroidismo descompensado colapsa an ms por el importante aumento del
retorno venoso propio del tero en involucin del posparto inmediato, generando falla
cardiaca (en un miocardio daado por tiroxina) y edema pulmonar. A diferencia de las fallas
de bomba por otras causas, en pronstico es favorable si el diagnstico es precoz y el
manejo es adecuado. Es fundamental descartar causa primariamente cardiacas a travs de
la ecocardiografa transtorcica. El manejo debe incluir: furosemida, betabloqueadores y
tioamidas (metimazol o propiltiouracilo). Respecto a la tormenta tiroidea, es una
manifestacin clnica muy poco frecuente, pero muy grave caracterizada por: taquicardia,
arritmia, falla cardiaca congestiva, hipotensin, fiebre, agitacin, delirium, sicosis,
compromiso de conciencia. Ocurre generalmente ante la suspensin abrupta del tratamiento
antitiroideo o el tratamiento inadecuado de paciente que previamente conoca su
enfermedad. Es muy raro que sea la forma de presentacin de un hipertiroidismo. El manejo
incluye:
Propiltiouracilo 500-1000mg de carga, luego 250mg cada 4 hrs

Metimazol 60-80mg al dia vo
Propranolol 60-80mg cada 4 horas
Hidrocortisona 300mg ev de carga, luego 100mg cada 8 horas
157
4. MIOCARDIOPATIA PERIPARTO
Introduccin
La Miocardiopata Periparto es una enfermedad rara pero potencialmente fatal. Aunque
fenotpicamente recuerda una Miocardiopata dilatada no isqumica, el curso clnico es
altamente variable y difiere significativamente de otras formas de Miocardiopata. La
evolucin clnica es altamente impredecible, pudiendo variar desde una progresin rpida a
falla cardiaca etapa terminal en unos pocos das, a una completa recuperacin en semanas
a meses. La incidencia reportada es de alrededor de 1 en 2500 a 4000 en USA y de 1 en
1000 en Sudfrica.
Definicin
La definicin clsicamente utilizada fue diseada y adaptada del estudio de Demakis et al. en
el ao 2000 e incluye cuatro criterios diagnsticos:
Desarrollo de falla cardiaca en el ltimo mes de embarazo o dentro de los 5
meses posparto.
Ausencia de una causa identificable de falla cardiaca
Ausencia de falla cardiaca reconocible antes del ltimo mes de embarazo
Disfuncin ventricular sistlica izquierda con fraccin de eyeccin menor a
45% por ecocardiografa y/o fraccin de acortamiento menor al 30%
Presentacin clnica
Como ya mencionamos, la presentacin clnica de la Miocardiopata periparto es sumamente
variable. En el 80% de los casos se presenta dentro de los tres meses posparto. Los signos
y sntomas precoces a menudo se confunden con los hallazgos fisiolgicos del embarazo e
incluyen: Disnea de ejercicio, edema facial, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, tos
persistente, disconfort abdominal por congestin heptica, diaforesis, dolor precordial,
palpitaciones y en estados avanzados hipotensin postural. Algunos pacientes podran
presentar arritmias cardiacas complejas o paro cardiaco.
Factores de Riesgo
El factor ms fuertemente asociado es la raza afroamericana (RR 15), otros mencionados
incluyen la edad, hipertensin inducida por el embarazo o preeclampsia, multiparidad,
gestaciones mltiples, obesidad, hipertensin arterial crnica y uso prolongado de tocolticos.
Diagnstico Diferencial
Miocardiopata dilatada idioptica preexistente y enmascarada durante el embarazo
Miocardiopata dilatada familiar preexistente y enmascarada durante el embarazo
Miocardiopata HIV/SIDA
Cardiopata valvular preexistente
Cardiopata hipertensiva
Cardiopata congnita preexistente
Infarto cardiaco asociado al embarazo
Tromboembolismo pulmonar
158
Mtodos de diagnstico
El estudio inicial involucra:
Exmenes de laboratorio general con objeto de descartar anemia, disturbios

hidroelectrolticos, hepticos, renales y tiroideos.
Radiografa de trax para evaluar otras causas de disnea y cardiomegalia.
Electrocardiograma que puede mostrar hallazgos inespecficos tales como:
Taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, flutter auricular o taquicardia ventricular. La
prolongacin del QRS mayor a 120 ms ha sido identificado como predictor de
mortalidad.
AngioTAC en caso de sospecha de Tromboembolismo pulmonar como causa de
disnea en el periparto
Ecocardiograma es utilizado de regla para descartar otras causas de falla cardiaca y
es til adems para establecer un pronstico de la enfermedad.
Otros mtodos de imagen tales como la Resonancia magntica cardiaca no han
demostrado beneficio.
La biopsia endomiocrdica no es recomendada de rutina
Manejo y tratamiento
El manejo de la Miocardiopata periparto es multidisciplinario e involucra a cardilogos,
obstetras, intensivistas, anestesilogos y pediatras. El manejo inicial es similar a otras
formas de Miocardiopatas no isqumicas e incluye:
Oxigenoterapia
Restriccin de fluidos
Medicamentos para reducir la precarga, postcarga y mejorar la contractibilidad, los
cuales incluyen:
o Vasodilatadores: Durante el embarazo el vasodilatador de eleccin es la
Hidralazina. Posparto los de eleccin corresponden a los IECAS.
o Diurticos: Furosemida en dosis de 20 a 40 mg ev.
o B-Bloqueadores
o Digitlicos
Anticoagulacin: especialmente en casos de presentarse disminucin de la fraccin

de eyeccin.
Antiarrtmicos: Durante el embarazo podra usarse B-Bloqueadores, sotalol y
procainamida. Amiodarona es un agente de tercera lnea que podra usarse durante
el embarazo o el posparto.
Algunos pacientes con Miocardiopata periparto desarrollarn severos sntomas de
falla cardiaca y requerirn tratamientos ms agresivos en unidades de cuidado
intensivo.
159
El momento del parto depende la estabilidad cardiovascular de la paciente. Siendo

necesaria la interrupcin inmediata independiente de la edad gestacional en aquellas
pacientes con falla cardiaca avanzada e inestabilidad hemodinmica
En cuanto a la va de parto es preferible la va vaginal en aquellas pacientes con una
condicin cardiaca controlada y con un feto aparentemente sano. La cesrea electiva
es preferible en pacientes crticamente enfermas y con necesidad de terapia
inotrpica o soporte mecnico.
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160
5. ANEMIA DEL POSPARTO
Introduccin
La anemia despus del parto (anemia posparto) afecta al 20% de las purperas, lo que lo
transforma en un problema frecuente de este periodo. Durante la primera semana posparto,
se produce una reduccin del volumen plasmtico y un incremento de eritropoyetina y
reticulocitos, lo que se traduce en un aumento de la masa eritrocitaria. Estos cambios
permiten que un gran grupo de mujeres resuelva espontneamente anemias moderadas en
el puerperio, otras en cambio dado la severidad del cuadro requerirn acciones especficas
para evitar las complicaciones maternas. (7) (12)
La anemia puede ser el resultado de insuficiencia diettica previa, infeccin puerperal o ms
frecuentemente debido a la prdida sangunea excesiva durante el parto.
En el embarazo la mayora de las mujeres muestra una disminucin en la concentracin de
hemoglobina, como parte de la adaptacin fisiolgica. El aumento del volumen plasmtico y
del volumen sanguneo circulante, protege a la mujer de la prdida sangunea asociada con
el nacimiento y optimiza el transporte de oxgeno. El umbral normalmente aceptado para la
anemia durante el embarazo, es de una concentracin de hemoglobina de menos de 11 g/dl
hematocrito 33%. (7) (12)
Al finalizar la gestacin, la hemoglobina flucta en torno a los valores preparto durante unos
pocos das y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo. La velocidad
de recuperacin de la Hemoglobina, depender de la cantidad prdida en parto y de la masa
eritrocitoria residual despus de los ajustes de volumen plasmtico posparto. (3)
5.1 Incidencia
Las purperas presentan una incidencia de anemia que flucta entre un 20 y 30%, en
aquellas sin suplementacin de hierro previo al parto. En los grupos suplementados la
anemia posparto es del 10%. (7) (17)
Factores de riesgo (3)
Factores de riesgo
DPPNI
Placenta Previa
Cesrea
Frceps
Anemia previa
Gestacin mltiple
Multiparidad
Bajo nivel socioeconmico
Suplementacin deficiente de hierro.
161
5.2 Clinica y diagnostico

Los sntomas clnicos caractersticos de esta complicacin van a depender de la gravedad de
la anemia y de la velocidad de su instalacin.
Sntomas y Signos
Cansancio
Fatiga (falta de energa o incapacidad para realizar las tareas)
Palpitaciones
Dificultad respiratoria
Mareos (en los casos ms graves)
Lipotimia
Taquicardia
Hipotensin
Palidez de mucosas
Las pacientes con anemia tienen un riesgo mayor de complicaciones infecciosas durante el
puerperio, especialmente de las vas urinarias y de la herida operatoria.
Por otro lado, los sntomas de la anemia, dificultan la adaptacin de la mujer al puerperio, la
que se siente fsicamente limitada para atender al recin nacido y con ms riesgo de
depresin posparto.
Clasificacin de la Anemia segn nivel de Hemoglobina
Clnica y diagnstico
Anemia leve
Anemia moderada
Anemia Severa
Asintomtica o sintomatologa leve

Hemoglobina entre 11- 9 mg/dl
Sintomatologa moderada a severa
Hemoglobina entre 7 - 9 mg/dl
Sintomatologa severa
Hemoglobina < 7 mg/dl
Prevencion
Suplementacin con hierro durante el embarazo y la lactancia. La OMS recomienda la

suplementacin diaria con 60 mg/dl para todas las gestantes durante un periodo de
seis meses.
Si el tratamiento no puede completarse durante el embarazo, debe continuarse
durante el puerperio o bien incrementar la dosis hasta 120 mg/dl durante el
embarazo. (4)
Prevenir la prdida de sangre excesiva durante el alumbramiento y posparto
(Ver capitulo manejo de hemorragia posparto).
162
5.3 Manejo
5.3.1 Ferroterapia
Los casos de anemia puerperal leves y moderados se tratarn con ferroterapia oral.
Los objetivos del tratamiento son la recuperacin de la masa hemoglobnica y la
normalizacin de las reservas de hierro. La dosis indicada de Hierro oscila entre 100 y 200
mgs de Hierro al da. (6) (8) (11) (13)
En los casos en los que la mujer rechace la transfusin de sangre, y en aquellos en los que
los valores del hematocrito y la hemoglobina no sean tan bajos como para considerar la
anemia como grave, ser realizar tratamiento con hierro por va oral hasta conseguir que
estos se normalicen. (3) (5) (6) (10)
Dosis hierro oral
Efectos secundarios
Hierro 120 200 mg /da

Estreimiento
Nuseas
Irritacin gstrica
Buena respuesta
Para objetivar la respuesta al tratamiento, se puede recurrir a la mejora de los sntomas y
signos de Anemia referidos por la paciente, o bien objetivar la respuesta de Reticulocitosis
en el Hemograma, la que se desarrolla dentro de 3 a 5 das del tratamiento, y sigue
aumentando hasta 8 a 10 das despus de iniciado. En condiciones ideales, el aumento de la
hemoglobina es de aproximadamente 2,0 g/dL a los 21 das de tratamiento. (6) (7) (9)
Una vez que los niveles de hemoglobina se han normalizado, se debe continuar con el hierro
por va oral durante al menos 3 a 6 meses. (Hasta un nivel de ferritina de aproximadamente
50 g/L y una saturacin de transferrina de al menos 30%) (8) (11) (14)
Hierro endovenoso
El hierro parenteral (ampollas de 100 mg) es una alternativa para el hierro por va oral, en
aquellas pacientes con intolerancia digestiva al Hierro. Es tambin una alternativa en
pacientes con anemia severa que rechacen la transfusin de hemoderivados. (1) (2) (4) (6)
Forma de administrar:
La sustancia es administrada a travs de una cnula venosa mariposa
Con posicionamiento correcto en la vena. El Hierro puede ser administrado sin diluir
en bolo, o diluida (por ejemplo, 200 mL con NaCl), como una infusin corta.
Se requiere la administracin de una dosis de prueba (1 mL), para observar la
tolerabilidad y la ausencia de signos de alergia.
La inyeccin en bolo posterior se administra durante 5 a 10 minutos
La infusin corta es durante aproximadamente 20 minutos.
La dosis nica mxima es de 200 mg.
163
Por lo general, se administra 2 dosis a la semana hasta alcanzar Hb de 11,0

g/dL.(12)(13)
Dosis nica mxima es de 200 mg.
Dolor y el enrojecimiento (eritema) en el lugar de la inyeccin,
Reaccin rara vez anafilctica, caracterizada por comezn, enrojecimiento y
angioedema en casos graves (edema), colapso vascular, broncoespasmo
(constriccin de las vas respiratorias) y shock.
Dosis hierro EV
Efectos
secundarios
RESUMEN DE FERROTERAPIAS
Preparaciones
Sales de Hierro
Tipos de hierro
Sulfato ferroso (SF)

Fumarato ferroso (F)
Succinato de hierro
Caractersticas
Tienen una
biodisponibilidad muy baja
Hierro
polimaltosado
Complejo de hierro
polimaltosado
Hierro
Compuestos de
hierro
combinados
cido ascrbico (AA)

cido succnico (AS)
cido fumrico (AF)
cido glucnico (AG)
Preteinsuccinato(PS)
Preparaciones
parenterales
Complejo de hidrxido de
sacarosa
Perfil favorable
<efectos secundarios
en comparacin con
sales de hierro.
Liberacin lenta
Pueden ser tomados
con las comidas.
La combinacin de
sales de hierro con
cido que aumenta la
absorcin de hierro.
Forman quelatos con el
hierro y as mantienen
el
hierro
divalente
disponible
para
la
absorcin
No
pasa
por
la
absorcin intestinal de
hierro y por la protena
de unin asociada.
Esto
permite
la
liberacin, no unida a
protenas de hierro
para circular por la
sangre.
Principales Marcas
Sulfato ferroso
Sulfato ferroso L.Ch.
Maltofer
Ferranem (SF + AA)

Folifer (F+ AA)
Confer (F + AA)
Ferranim (F+AA)
Legofer
Fisiofer (PS)
Venofer
Cheltin IV
Encifer
164
5.3.2 Transfusin de Glbulos Rojos

La transfusin de glbulos rojos se recomienda en el tratamiento de la anemia severa, y en
aquellas pacientes con valores intermedios de Hemoglobina asociados a inestabilidad
hemodinmica (taquicardia, hipotensin, lipotimia).
Glbulos Rojos
Efectos secundarios
1 u GR aumenta 2-3% Hematocrito

Fiebre
escalofros,
urticaria (erupcin cutnea o urticaria),
hemlisis aguda (rotura de eritrocitos) ocasionada por
la administracin de sangre incompatible.
Se debe considerar que la administracin de Hemoderivados siempre puede presentar

Reacciones adversas, por lo cual su administracin siempre debe ser supervisada.
Dependiendo del tipo e intensidad de la reaccin presentada, se debe interrumpir la
transfusin y evaluar en cada caso la conveniencia de continuar con el tratamiento.
Reacciones adversas a transfusin
Ansiedad, sensacin de muerte inminente.
Dolor retroesternal, lumbar o en el sitio de puncin.
Hipertensin inicial, luego, hipotensin.
Nauseas, vmitos.
Coluria o anuria.
Aumento de la T 1 C asociada a una transfusin y sin otra explicacin.
Prurito, rush cutneo.
Shock anafilctico.
Escalofro.
Cianosis.
Distress respiratorio.
Signos de hipocalcemia (calambres, tetania).
Signos de hiperkalemia (nauseas, diarrea, debilidad muscular).
5.3.3
Eritropoyetina (EPO)
La eritropoyetina es una hormona producida por el cuerpo que estimula la produccin de

eritrocitos.
El tratamiento con eritropoyetina (EPO) es una alternativa a las transfusiones de sangre para
el tratamiento de la anemia ferropnica, y se ha usado ampliamente en el tratamiento de la
anemia asociada con enfermedades renales. El principal inconveniente asociado es el
elevado costo. (5) (18)
165
Existen algunos informes de casos de tratamiento con EPO en personas que han rechazado
las transfusiones de sangre por motivos religiosos, con resultados positivos que resaltaron el
uso potencial de la EPO en el tratamiento de otras formas de anemia ferropnica. (18)
Dosis de eritropoyetina
Efectos secundarios
Sntomas leves similares a los de la gripe como

angina, tos, fiebre, mialgias, debilidad, cefalea y
fatiga.
Otros efectos adversos, poco frecuentes pero ms
graves, incluyen hipertensin (presin sangunea
elevada) y crisis convulsivas y, ms recientemente,
aplasia pura de los eritrocitos. (5)
En una revisin sistemtica de la Cochrane, se compara la eficacia de los tratamientos con

hierro y eritropoyetina, y se pone de manifiesto que hay una evidencia limitada del efecto
positivo que la eritropoyetina puede tener sobre el mantenimiento de la lactancia, sin
incrementar los efectos adversos asociados, aunque no existen datos que permitan
recomendar su utilizacin en la prctica clnica.(11) La informacin en cuanto a la mejor va de
administracin es pobre, as como la informacin relativa a los resultados obtenidos en los
tratamientos combinados con hierro y transfusiones. La posibilidad de efectos adversos poco
frecuentes, como la referida aplasia, tiene que ser considerada. (6)
166
5.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PUERPERIO
Anemia en el puerperio
Leucocitos y
Recuento plaquetas
normales
SI
Hcto < 21%
Hcto 22 - 28%
Transfusin
Glbulos Rojos
NO
Hcto 29% -36%
DESCARTAR
Preeclampsia
HELLP
Ferroterapia
Otra causa
INTERCONSULTA
HEMATOLOGO
Sintomatologa
Severa
Control de hematocrito y recuento de reticulocitos.
Control en 15- 21 das por mdico
Continuar con
Ferroterapia
SI
Hemoglobina
AUMENTA 2GR/DL
NO
Hospitalizar para
estudio
167
5.5 PLAN DE ATENCION POR MATRON (A)
Objetivos
Entregar a la mujer una atencin integral, de calidad y con enfoque a patologa
asociada.
Prevenir complicaciones maternas derivadas de la anemia.
Paciente con anemia crnica o aguda sin necesidad de transfusin
Elaboracion y supervisin del cumplimiento de plan atencin integral
Control de signos vitales (T, FC y PA) cada 8 horas o antes SOS (nfasis en PA y
FC).
Solicitar evaluacin mdica SOS.
sintomatologa.
Aseo y confort.
Ducha diaria
1 levantada asistida, segn indicacin mdica.
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
Avisar en caso de taquicardia, alteraciones de la PA, disnea y/o mareos.
medicamento).
Reposo relativo.
Rgimen comn.
Control en centro de Salud.
168

Educacin sobre alimentacin rica en hierro y toma de suplementos en caso
de ser necesario.
Paciente con anemia aguda con necesidad de transfusin
Vigilar cumplimiento de reposo relativo. En caso de pacientes muy sintomticas vigilar
reposo absoluto hasta finalizar la transfusin.
Control de signos vitales (T, FC y PA) cada 4 horas o antes SOS. Incluir control de
FR si se presenta disnea.
prdidas hemticas. Valorar sintomatologa y si existe presencia de reacciones
adversas a la transfusin.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
Cuidados de va venosa.
Avisar en caso de taquicardia, alteracin de la PA, mareos, disnea y/o
reacciones adversas asociadas a la transfusin.
Tramitar Interconsultas, rdenes de exmenes, solicitud de transfusin y recetas
(verificar disponibilidad de medicamento).
Toma de pruebas de compatibilidad previo al inicio de la transfusin y toma de
hematocrito control a las 6 horas de finalizada esta.
Solicitar evaluacin mdica con resultados.
Solicitar a la paciente los donantes de sangre necesarios. Informar sobre el nmero
de donantes, ubicacin y horario de atencin del Banco de Sangre.
Reposo relativo.
Rgimen comn.
169

Control en Centro de Salud.
Educacin sobre alimentacin rica en hierro y toma de suplementos en
caso de ser necesario.
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171
6. TRASTORNOS NEUROLOGICOS EN EL PUERPERIO

6.1 Convulsiones y epilepsia en el puerperio
En el periodo de puerperio, ocurren cambios fisiolgicos que pueden modificar gradualmente
las condiciones de los Niveles Plasmticos de los antiepilpticos, con un incremento de su
nivel lo que puede acarrear efectos txicos. Se debe examinar al recin nacido para detectar
malformaciones y tomar medidas de anticoncepcin apropiadas para el futuro.
Las pacientes que tienen mayor riesgo de presentar crisis en el puerperio son aquellas que
tienen antecedentes de epilepsia mioclnica.
Incidencia
Alrededor de un 5% de las mujeres con epilepsia, pueden tener crisis tnico-clnicas durante
el parto y puerperio
En mujeres sin historia de epilepsia, la eclampsia es la causa ms comn de las
convulsiones en el periparto.
Manejo de la crisis convulsiva en el puerperio
La puerpera debe tratarse como Eclampsia hasta demostrar lo contrario, frente a una
crisis convulsiva periparto y puerperio inmediato. (Ver Captulo de SHE)
-
Durante la crisis: Evitar que la paciente se golpee. No introducir objetos en la

boca.
Administrar bolo lento intravenoso de 5 gr. Sulfato de magnesio (4 ampollas)
durante 10 minutos seguido de 2 gr. /hora por 24 horas como mnimo. Si se
sospecha ECLAMPSIA
Una alternativa es el uso de fenitona
Frente a recurrencia o status epilptico la indicacin es uso de anestesia general.
Mantener va area y oxigenacin durante todo el tiempo.
Toma de exmenes para descartar Preeclampsia-Eclampsia. (Ver manejo SHE)
Manejo de la crisis epileptica en el puerperio

Frente a una clara crisis convulsiva epilptica el tratamiento es:
- Durante la crisis: Evitar que la paciente se golpee. No introducir objetos en la boca.
- Si est claro que es una epilepsia y no Eclampsia, Lorazepam o Diazepam son las
primeras alternativas (Diazepam 10 mg ev, lorazepam 2- 4mg ev lento)
- Mantener va area y oxigenacin durante todo el tiempo.
- Solicitar Niveles teraputicos de antiepilpticos
- Verificar toma de medicamentos antiepilpticos
- Solicitar evaluacin por Neurlogo
172
Recomendaciones en el periodo de lactancia

La concentraciones de antiepilpticos que recibe el recin nacido en el periodo de lactancia
son menores de las que recibe en el tero, se debe considerar el efecto de sedante de
drogas como el Fenobarbital y las Benzodiacepinas. (Ver captulo de Lactancia y frmacos)
Consejera al alta
a. Uso de Anticonceptivos
Las pacientes que toman frmacos antiepilpticos con enzimas inductoras, tienen un mayor
riesgo de sangrado y fallas en la terapia anticonceptiva estimada en un 7% de mujeres por
ao, debido al incremento del metabolismo de los estrgenos. Se recomiendan
anticonceptivos con concentraciones de estrgenos de 50ug para reducir este riesgo,
incrementndolos hasta un 80 o 100ug., si el sangrado es abundante. El efecto de las drogas
inductoras puede persistir por varias semanas luego de ser suspendidas, factor a considerar
en el uso de las pldoras anticonceptivas. Los antiepilpticos que no tienen efecto inductor en
las enzimas hepticas no alteran la eficacia de los anticonceptivos hormonales.
b. Progesterona como anticonceptivo aislado
Las drogas antiepilpticas inductoras enzimticas incrementan el metabolismo de la
progesterona.
La Progesterona sola no es recomendable como anticonceptivo para mujeres que toman
drogas antiepilpticas inductoras. Las inyecciones de progesterona de depsito deben
utilizarse cada 10 semanas cuando los pacientes reciben antiepilpticos inductores. Los
implantes de progesterona no son recomendables en pacientes que toman antiepilpticos
enzimo- inductores.
c. Terapia con cido Flico
Si la paciente toma frmacos antiepilpticos, se les debe prescribir cido flico con el
propsito de prevenir malformaciones del desarrollo del tubo neural, al menos en el primer
trimestre de embarazo, con una dosis de 5mg. al da. Si se planifica el embarazo, el cido
flico debe indicarse al menos 6 meses antes del inicio de ste.
d. Riesgo de malformaciones congnitas fetales por uso de frmacos
antiepilpticos
Se han descrito malformaciones menores y mayores en nios que estaban expuestos a
terapia antiepilptica durante el embarazo. El riesgo de malformaciones congnitas aumenta
dos a tres veces si la mujer toma uno o ms de un antiepilptico. El mayor riesgo ocurre con
cido valproico seguido por carbamazepina y fenitona.
La poli-terapia, particularmente en ciertas combinaciones de frmacos puede incrementar los
riesgos hasta un 24% en pacientes que reciben hasta cuatro frmacos antiepilpticos.
Las principales alteraciones asociadas al uso de antiepilpticos son los defectos del tubo
neural (cido valproico 3%, carbamazepina 1%,) Adems de pueden presentar defectos
crneo- faciales, anomalas congnitas cardiacas e hipospadia. Las malformaciones
congnitas menores incluyen el hipertelorismo, el epicanto y la hipoplasia digital
173
Recomendaciones para las pacientes con deseo de embarazo y terapia antiepilptica
Se debe reevaluar el tratamiento antes del embarazo.
Debe advertirse del riesgo de malformaciones congnitas durante la terapia

antiepilptica.
Si la epilepsia est en remisin, el riesgo de recurrencia de crisis es bajo y se puede

considerar la suspensin de los antiepilpticos previo al embarazo.
Si es necesario usar drogas antiepilpticas durante el embarazo, se debe advertir a la

paciente del riesgo de malformaciones.
Se debe utilizar de preferencia monoterapia y las menores dosis de antiepilpticos de

acuerdo al sndrome que presenta la paciente.
Toda mujer con epilepsia y el antecedente de hijo portador de malformaciones

congnitas, debe ser evaluada por epileptlogo y obstetra para planificar el prximo
embarazo.
En caso de planificacin de embarazo uso de cido Flico, 5 mg. al da.
BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Gua Clnica Epilepsia en el adulto. Santiago: MINSAL, 2007.
174
6.2 CEFALEA EN EL PUERPERIO

Introduccin
La cefalea es una patologa frecuente durante el puerperio, que cede en la gran mayora de
las pacientes con medidas generales. (3)
Clasificacin (1)
Pacientes con una cefalea primaria conocida que tienen su dolor habitual
Pacientes con cefalea primaria conocida, pero durante el embarazo o puerperio
tienen un dolor distinto en frecuencia, calidad e intensidad respecto al previo
Pacientes sin dolor previo, que presentan la cefalea por primera vez durante su
embarazo o puerperio
Los dos ltimos tipos son los de mayor cuidado, ya que conducen a sospechar una cefalea
secundaria.
Causas de Cefalea
Cefalea primaria conocida
Cefalea por primera vez en el

puerperio
Tipo de cefalea
Migraa con y sin aura
Cefalea tensional
Cefalea en racimo
Cefalea posraqudea (ver captulo especfico)
Preeclampsia- Eclampsia (Ver captulo de Eclampsia)
Trombosis seno venoso
Aneurisma Roto
Meningitis Encefalitis
Hipertensin endocraneana
A. Migraa
La migraa afecta a ms del 15% de la poblacin general y causa considerable
discapacidad. El ciclo menstrual y las variaciones en los niveles hormonales desempean
una participacin importante en la gnesis del dolor (1)
Clnica
Episodios de dolor grave
Punzante o pulstil,
Asociado con nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia
Aversin a la actividad fsica.
Con o sin aura (fenmenos neurolgicos focales, predominantemente visuales).
El aura puede aparecer antes del dolor (lo ms frecuente), o puede ocurrir
durante o despus del ataque.
175
MANEJO DE LA MIGRAA
Frmaco
Paracetamol
Ibuprofeno y
naproxeno
Opioides
Caractersticas
Es una droga segura en el embarazo. El
inconveniente es la cefalea de rebote,
que podra derivar en cefalea crnica.
Droga segura tambin en el perodo
posparto y no interfiere con la lactancia.
Son 2 de los abortivos de migraa ms
utilizados. Sin contraindicacin de uso en
el puerperio
Con riesgo de sobreuso, cefalea de
rebote y cefalea crnica diaria.
Son los principales abortivos de migraa.
Agonista selectivo
de los receptores
5-HT (triptanes)
Sumatriptan
Naratriptan
Ergotamina y
dihidroergotamina
Metoclopramida
Corticoesteroides
Se contraindica el uso de Sumatriptan en

pacientes con:
Hipertensin no controlada
Uso concomitante con ergotamina o
derivados de la ergotamina.
Uso concurrente de inhibidores de la
monoaminooxidasa
Comprimidos asociados a Cafena,

Clorfenamina, dipirona.
La accin analgsica de la dipirona se ve
potenciada con la ergotamina que
favorece la regulacin vasomotora y el
metabolismo de la glucosa en los vasos
sanguneos craneanos. La cafena
contribuye con su efecto vasoconstrictor
al alivio de la jaqueca y a la absorcin de
la ergotamina. La clorfenamina ayuda a la
descongestin y facilita el sueo.
Es muy eficaz para tratar las nuseas y
vmitos asociados. Puede ayudar a
abortar el ataque. De gran utilidad en el
tratamiento del estatus migraoso
Prednisona es de categora B, mientras
que la dexametasona se categora C.
Ambas son compatibles con lactancia. A
pesar de su relativa seguridad, deben
utilizarse por corto tiempo para el
tratamiento del estatus migraoso.
Dosis
Paracetamol
1 gramo
Ibuprofeno 300 mg
Naproxeno 275-550 mg
Morfina 1- 10 mg EV o SC.
Sumatriptan: La dosis puede
variar entre 25 y 100 mg. Si el
paciente no responde a la
primera dosis, no se deber
administrar una segunda para el
mismo ataque. Si el paciente ha
respondido a la primera dosis,
pero hay recurrencia, puede
administrarse
una
segunda
dosis, tomada con un intervalo
de al menos 2 horas, siempre
que no se tomen ms de 300
mg en un perodo de 24 horas.
Naratriptn: 2,5 mg al da
Ergotamina Tartrato 1 mg.
Metamizol Sdico 300 mg.
Cafena 100 mg.
Clorfenamina Maleato 1 mg
EVITAR
USO
EN
EL
PUERPERIO (Ver capitulo de
frmacos y lactancia)
Metoclopramida 10 mg EV
Prednisona 10 mg al da
Hidrocortisona 100 mg EV
176
Evolucin
La mayora de las mujeres experimenta mejora o permanece sin cambios en lo que respecta
a la frecuencia de sus migraas durante el embarazo. El embarazo no tiene impacto negativo
sobre la migraa, aunque parece haber una asociacin entre el antecedente de migraa y
riesgo incrementado de preeclampsia durante la gestacin. La cefalea grave, definida como
aquella asociada a nuseas, vmitos o sntomas visuales fue ms comn en mujeres con
preeclampsia en comparacin con los casos control. (2) (4)
Medidas Profilcticas
El uso de profilaxis debera considerarse si aparecen ms de tres o cuatro ataques por mes,
o en el caso en que los ataques tengan una frecuencia menor pero sean muy graves y/o
tengan mala respuesta a la medicacin abortiva, lo que podra conducir a la deshidratacin
de la madre. (1) (4)
Las drogas utilizadas en profilaxis son:

Betabloqueadores: el propanolol junto con el metoprolol (beta 1 selectivo), son los
ms recomendados en profilaxis de migraa. La mayora de los betabloqueantes son
compatibles con la lactancia, aunque la seguridad de pindolol no se conoce an.
Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptacin de la 5-HT son drogas
de categora B o C, segn el tipo al que pertenecen. Pueden ser utilizados con
precaucin, evaluando relacin riesgo-beneficio, en aquellos casos que cursan con
depresin comrbida.
Drogas antiepilpticas: se utilizan el valproato, el topiramato y el gabapentn..
nicamente deberan ser consideradas en el contexto de una migraosa con
epilepsia comrbida.
Mtodos no Farmacolgicos:
La relajacin y el manejo del estrs han demostrado ser altamente eficaces en

pacientes con cefalea recurrente, con ndices en algunos casos superiores a los del
tratamiento farmacolgico. Su efecto puede persistir hasta un ao despus de
producido el parto.
Las modificaciones de hbitos pueden resultar moderadamente eficaces en la
prevencin de cefalea (discontinuar tabaco, dieta regular, actividad fsica y evitar la
privacin de sueo).
177
B. Cefalea tipo tensin en el puerperio

Es el tipo ms comn de cefalea, con un 78% de prevalencia a lo largo de la vida. La
prevalencia en mujeres es del 86%. Aunque poco conocida, su fisiopatologa es similar a la
de la migraa.
Dado el efecto de las hormonas sexuales sobre los neurotransmisores, es esperable que
esta cefalea tambin mejore en el embarazo, aunque se ha comprobado que esta mejora es
menos importante que en el caso de la migraa. (2) (4)
Manejo teraputico
Paracetamol: 1gramo en caso de dolor

Antiinflamatorios no esteroidales son los frmacos ms recomendados: Ibuprofeno,
naproxeno.
El manejo del estrs: Tcnicas de relajacin, benzodiacepinas.
C. Cefalea en racimos (CLUSTER)

Es un desorden relativamente raro, con una prevalencia de 0.06% a 0.4%. Es un dolor de
tipo excruciante (como taladro), de 15 min a 3 horas de duracin. Los ataques sobrevienen
en nmero de 1 a 8 por da, en especial durante el sueo. El dolor es tpicamente
periorbitario y est asociado a fenmenos autonmicos caractersticos de la entidad
(congestin nasal ipsilateral, rinorrea, lagrimeo, inyeccin conjuntival, edema palpebral,
sndrome de Horner parcial o completo). A diferencia de la migraa, el paciente se encuentra
agitado e inquieto.
Dada la baja frecuencia de este trastorno en el sexo femenino, existen muy pocos estudios
(y con resultados controvertidos) sobre los efectos de este tipo de cefalea durante el
embarazo y puerperio
Manejo Teraputico
Inhalacin de oxgeno 100% con mscara facial es segura durante el embarazo

(eficaz en el 70% de los ataques).
La prednisona se considera segura durante el embarazo y puerperio. Prednisona 10
mg al da
Los triptanes pueden ser usados ene le puerperio: 100 mg por 1 vez.
La medicacin profilctica est indicada en casos de Cluster crnico o en aquellos

casos de ataques muy frecuentes. El verapamilo y los corticoides son los frmacos
ms utilizados en la profilaxis.
178
D. Cefaleas secundarias y que comienzan durante el puerperio

Las pacientes que presentan cefalea por primera vez en el puerperio o que presentan
cefalea de caractersticas atpicas durante este perodo deben ser evaluadas con agresividad
en pos de descartar una causa secundaria de cefalea.
Causas de cefalea secundaria
Preeclampsia- Eclampsia
Accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico
Hipertensin intracraneana idioptica
Meningitis o encefalitis
Cefalea post-puncin lumbar posparto
Angiopata cerebral posparto
Apopleja pituitaria
Trombosis venosa cerebral
E. Manejo clinico de las cefaleas en el puerperio
a) El primer paso es realizar una historia clnica
b) Examen neurolgico detallado.
c) La presencia de anormalidades focales, edema de papila o crisis comiciales en el
contexto de cefalea son signos ominosos que obligan a estudios de mayor
profundidad. DERIVACION A NEUROLOGIA ES LO RECOMENDABLE en estos
casos.
d) Evaluar signos de Alarma
e) En presencia de signos de alarma, solicitar exmenes complementarios. (3)
Signos de Alerta
Inicio sbito o severo
Cambios en el patrn del dolor
Reciente aparicin
Asociado a cefalea, tinitus, fotopsias e hipertensin
Exacerbacin en posicin sentada
Signos de enfermedad sistmica
Signos de focalizacin neurolgica
Asociado a signos menngeos
Papiledema
Desencadenado por Valsalva
179
Estudios Complementarios
Hematolgicos
Pruebas de funcin heptica
Estudios de coagulacin
Examen de orina
TAC de cerebro
RNM
Puncin lumbar
F. Algoritmo de Manejo Cefalea en el Puerperio
ANAMNESIS, EXAMEN FSICO
CARACTERSTICAS DEL DOLOR:
INTENSIDAD, DURACIN, EVENTOS
PRECIPITANTES O
CEFALEA
NO
SI
Signos de
Alarma
SECUNDARIA
PRIMARIA
Migraa
Tensional
Cefalea intensa
posraqudea.
Hidratacin analgsico,
parche de sangre.
Cefalea, tinitus, fotopsias

Hipertensin
Descartar Preeclampsia
Exmenes severidad
Cefalea severa,
compromiso conciencia
Vmito o sncope
TAC
PL si TAC (-)
Cefalea severa:
Fiebre, signos menngeos
Imagen diagnstica
PL
Cefalea de reciente
comienzo progresiva o
persistente
Imagen diagnstica
Hemograma, PCR
Cluster
Segn criterios
diagnsticos
Tratamiento analgsico
SI
Responde
Tratamiento
ambulatorio
NO
Interconsulta
Neurlogo
Fuente: Figueroa L, C (2013) Complejo Asistencial Dr. Sotero del Rio.
180
Si la tomografa de encfalo es negativa para hemorragia, se debe examinar el lquido

cefalorraqudeo para descartar hemorragia subaracnoidea. Una cefalea que se presenta con
trastornos visuales (oscurecimientos) que empeoran con el aumento de la presin
intratorcica o intraabdominal puede ser indicativa de hipertensin intracraneal idioptica, por
lo que la puncin lumbar debe incluir medicin de la presin de apertura. (2)
Las imgenes constituyen un pilar importante en la evaluacin de cefalea secundaria, siendo
la resonancia magntica sin contraste el estudio de eleccin en todas las etapas del
embarazo.
La puncin lumbar es segura en el embarazo y est indicada en situaciones especficas:
Fiebre asociada a signos de irritacin menngea.

Cefalea de inicio sbito
Peor cefalea en la vida de la paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Lipton R.B.et al. Classification of primary headaches NEUROLOGY 2004;63:427435
2. Menon R. and Bushnell C. Headache and Pregnancy, The Neurologist, Volume 14, Number 2,
March 2008.
3. Protocolo de Manejo de las cefaleas posparto. Maternidad Complejo Asistencial Dr, Stero del
Ro.
4. Silberstein S. D. Headaches in pregnancy, Neurol Clin 22 (2004) 727-756.
181
7. MIASTENIA GRAVIS (MG) EN EL PUERPERIO
La Miastenia Gravis (MG) es un trastorno autoinmune particularmente frecuente en mujeres

jvenes en edad frtil. Su mecanismo patognico es la destruccin de los receptores de
acetilcolina en la membrana postsinptica de la placa motora. Incidencia 1 por 10.000
mujeres. (1) (2)
Evolucin
Durante el embarazo y puerperio se puede mantener estable, empeorar o mejorar. El
comportamiento puede ser diferente en cada gestacin de una misma paciente. Las
exacerbaciones ocurren en cualquier trimestre, aunque puede haber remisin de la
enfermedad. La interrupcin de la gestacin no altera el curso de la recada. (2)
Clnica
Aparicin de debilidad muscular tras una actividad prolongada o repetitiva. Aunque la
gestacin no acelera la progresin de la miastenia, estas pacientes refieren ms debilidad y
fatiga debido al aumento de peso y al esfuerzo que provoca el embarazo. (3)(4)
Las manifestaciones clnicas se localizan sobre todo, en la musculatura extrnseca del ojo,
msculo bulbar, proximal de los miembros y musculatura de la lengua y facial. (4) (6)
Tratamiento
Durante el embarazo los anticolinestersicos no cruzan la barrera placentaria, el ms
sugerido es la piridostigmina. Algunos autores no recomiendan los de uso
endovenoso porque pueden aumentar la contractilidad uterina.
El inmunosupresor de eleccin es la Prednisona. El uso de otros inmunosupresores
es discutido, por poseer alto poder mutagnico.
Algunos autores afirman que la plasmafresis y la inmunoglobulina se han usado con
xito en el embarazo. (5)
Manejo en el puerperio
Manejo multidisciplinario
Son recomendados el reposo fsico y psquico,
Evitar el uso de medicamentos que pueden producir bloqueo neuromuscular,
como el Sulfato de magnesio.
Adecuado control de las infecciones que pudieran desencadenar las crisis.
Mantener terapia farmacolgica: anticolinestersicos y prednisona.
182
Feto y Recin nacido

La miastenia no repercute en el normal desarrollo y crecimiento del feto, pero puede afectar
del 10 al 20 % de los recin nacidos; por el paso de anticuerpos de la madre al feto a travs
de la placenta. Por lo general el cuadro es autolimitado. No todos los hijos de una misma
madre desarrollaran miastenia gravis neonatal: uno de cada siete hijos la padecen (5)
Lactancia
La lactancia no debe ser interrumpida, aunque no es recomendada en aquellas madres con
altos ttulos de anticuerpos o en aquellas que requieran altas dosis de anticolinestersicos. (5)
BIBLIOGRAFA
1. Herrera Lorenzo O, Infante Ferrer J, Casares Albernas F, Varela Hernndez A. Miastenia
Gravis: diagnstico y tratamiento. AMC [Internet]. 2009 Sep-Oct [May 2010]; 13(5).
Disponible
en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102502552009000500014&lng=es
2. Intramed [Internet]. Buenos Aires: Intramed; 1997-2011 [actualizado 31 Mar 2009; citado
15 May 2010]. Howard James F. Miastenia Gravis: su manejo en situaciones especiales;
Disponible en:http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=58104
3. Perucca PE, Cuellar JE, Ricci AP. Miastenia gravis: embarazo e impacto perinatal. Rev
Chilena de Obstetricia y Ginecologa. 2006; 71:201-6.
4. Seplveda R, Gazita R, Gonzlez F, Jesam C, Biotti M. Miastenia grave y embarazo.
Bol Hosp San Juan de Dios. 2005 May-Jun;52(3):171-6.
5. Ferrero S, Expsito F, Biamonte M. Miastenia Gravis durante el embarazo. Seguridad y
eficacia de los tratamientos durante el embarazo, el parto y la lactancia. Expert Rev
Neurother [Internet]. 2008 [May 2010];8:979-88. Disponible en:http://www.expertreviews.com
6. Santana Hernndez G, Doblado Donis N, Romn Pastoriza J, Fernndez Arenas
C, Garca Pinal ME, Snchez Ruiz JE. Miastenia grave y embarazo: presentacin de un
caso. Rev
Md
Electrn [Internet].
2011
Jun-Jul
;33(4).
Disponible
en:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202011/vol4%202011/tema15.
htm
183
8. TROMBOSIS DEL SENO VENOSO
La trombosis cerebral de seno venoso es una condicin caracterizada por la trombosis de las
venas cerebrales y los senos mayores. Ocurre en varios senos simultneamente y con
mayor frecuencia en el seno venoso transverso, seguido del seno sagital superior.
Los factores de riesgo corresponden a condiciones genticas protrombticas que incluyen
Factores de Riesgo
Condiciones genticas
Condiciones adquiridas
Dficit de trombina
Deficiencia de protenas S y C
Mutacin del factor V de Leyden
Homocisteinemia
Infecciones sistmicas
Meningitis
Sndrome nefrtico
SAAF
Deshidratacin
Trauma
Medicamentos
Trombocitopenia - Policitemia
Infecciones
Otros
Cuadro Clnico
El inicio puede ser agudo, subagudo o insidioso y prolongarse por das y semanas.
57% no se manifiestan sntomas
22% presentan sntomas menores
5% sntomas mayores
45 % requiere manejo anticonvulsivante por largo tiempo.
Sntomas
Cefalea
Convulsiones
Dficit focal
Disturbios hemisensoriales
Afasia
Nausea y vmitos
Alteraciones visuales, fotofobia
Deterioro de conciencia
papiledema
%
70 - 90
43
25
33
Diagnstico
Diagnostico se debe considerar en toda mujer que presente algn sntoma neurolgico
durante el embarazo y puerperio y en todos los casos de hemorragia intracerebral de causa
no explicada. Se manifiesta clnicamente con un amplio espectro de sntomas.
184
El diagnstico se confirma por imagenologa. El examen ms sensible es la Resonancia

magntica, combinada con la venografa por RNM, las cuales han desplazado al TAC y la
angiografa cerebral.
Tratamiento
Revertir el edema cerebral para evitar la herniacin cerebral.
La anticoagulacin con heparina es el manejo necesario a fin de evitar nuevos
eventos trombticos y embolismo pulmonar que gravaran la condicin del
paciente (Ver captulo de TVP-TEP)
Una vez superada la fase aguda debe iniciarse anticoagulacin oral con warfarina
durante 3 6 meses posparto
Profilaxis anticonvulsivante.
Trombolisis endovascular est limitado a centros con experiencia y con disponibilidad
de radiologa intervencionista.
Pronstico
Esta condicin se desarrolla con buen pronstico ya que la mortalidad por esta causa ocurre
entre 6 y 18%.
De 57 a 86% de las pacientes recuperan totalmente la funcionalidad y recurren en 12- 14.
BIBLIOGRAFIA
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confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London. RCOG. 2004:230-270.
2. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG,. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:
results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke.
2004; 35:664-670.
3. Kimber J. Cerebral venous sinus thrombosis. QJM. 2002; 95(3):137-42.
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cause of postpartum headache: a case report. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008; 55(7):442-6.
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from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475232007000300009&lng=es&nrm=iso&tlng=es.
7. Stam J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med. 2005; 17(352):1791-8.
8. Vlez lvarez GA, Gmez Dvila G. Gua: Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa
durante la gestacin y el posparto. Medelln. 2007.
185
9. ENDOCRINOPATAS EN EL PUERPERIO
9.1 Tiroiditis Posparto
Definicin.
La tiroiditis posparto se define como la ocurrencia de novo de enfermedad tiroidea
autoinmune (excluyendo enfermedad de Graves) en el primer ao posparto. Se caracteriza
por cuadros de hipotiroidismo o hipertiroidismo transitorio, o hipertiroidismo seguido de
hipotiroidismo transitorio (forma clsica).
Incidencia.
No existen datos de su incidencia en Chile. Su prevalencia vara ampliamente en distintos
estudios. Se encuentra entre 1,1% a 16,7% (promedio 7%). En pacientes con Diabetes
Mellitus tipo I su incidencia aumenta hasta 25%.
Etiologa.
La tiroiditis posparto es causada por perturbaciones inmunolgicas que ocurre en el
embarazo y puerperio. En prcticamente todos los casos existen anticuerpos positivos en las
pacientes. El anticuerpo que se encuentra con mayor frecuencia en estos casos es el
anticuerpo anti peroxidasa tiroidea (Anti TPO), tambin son frecuentes los anticuerpos
antitirodeos (TgAb). Hay que diferenciar de enfermedad de Graves la cual tiene aumentada
la captacin de yodo radioactivo y presenta anticuerpo anti receptor de tiroides (TRAb) e
inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI).
En el posparto ocurre una reactivacin de la inmunidad que en caso de las pacientes que
presentan anticuerpos positivos, puede estar exacerbada y desencadenar el cuadro de
tiroiditis.
Clnica y diagnstico.
La tiroiditis posparto presenta por lo general sntomas sutiles. La fase hipertiroidea se
presenta alrededor de los tres meses posparto. Puede presentar sntomas como
palpitaciones, fatiga, irritabilidad, intolerancia al calor. El 33% de las pacientes son
asintomticas en esta fase y sin tratamiento se resuelve espontneamente en dos a tres
meses. La fase hipotiroidea es comnmente diagnosticada alrededor de los 6 meses
posparto y se debe a destruccin de clulas tiroideas por los anticuerpos. Alrededor de 4045% de las pacientes slo presentar esta fase. Puede presentar sntomas como fatiga,
constipacin, intolerancia al fro, prdida de cabello, prdida de concentracin y memoria,
nimo disminuido y piel seca.
El diagnstico es principalmente realizado con la clnica y con supresin o elevacin de TSH.
186
Pesquisa.
Realizar pesquisa con TSH, T4 libre y Ac TPO en pacientes con depresin posparto, con
antecedente previo de tiroiditis posparto, con otras enfermedades autoinmunes y con
anticuerpos positivos de TPO.
Se realiza a los tres meses posparto, si la paciente es eutiroidea y no tiene Ac TPO, no se
realiza ms seguimiento; si son eutirodeas pero con Ac TPO positivos, se mantiene
seguimiento a los seis y nueve meses.
Manejo.
Fase hipertiroidea: por lo general esta fase es poco sintomtica. El propiltiuracilo no sirve
en este caso ya que es una tiroiditis destructiva. En caso de presentar sintomatologa las
pacientes pueden recibir b-bloquedarores en dosis bajas. (Propanolol 10-20 mg c/12 hrs.).
Seguimiento con TSH cada dos meses hasta pesquisar fase hipotirodea.
Fase hipotirodea: Pacientes asintomticas, con TSH entre 4 y 10 y que no busquen nuevo
embarazo no requieren tratamiento, slo seguimiento con TSH cada dos meses.
Pacientes sintomticas, con TSH mayor a 10 o que busquen embarazo se requiere
tratamiento con levotiroxina:
-Levotiroxina 1-2 ug/kg al da v.o., titular hasta lograr valores normales de TSH.
Terapia de mantencin por 6 a 12 meses, luego disminuir a la mitad la dosis con controles de
TSH cada dos meses hasta normalizacin sin tratamiento.
187
Seguimiento
Alrededor del 25% de las pacientes que sufren tiroiditis posparto presentarn hipotiroidismo
a permanencia. Se recomienda TSH anual por cinco aos en stas pacientes.
Manejo por matron(a)
Manejo principalmente ambulatorio por lo que no es necesario un manejo especfico.
188
9.2 Sndrome de Sheehan (Panhipopituitarismo).
Definicin.
Se refiere a una variedad de grados de deficiencia hormonal en la hipfisis anterior,
resultante de un infarto o isquemia de una glndula hipofisiaria aumentada de tamao de
forma fisiolgica. La destruccin extensa de estas clulas resulta en un grado variable de
hipopituitarismo en un tiempo variable que oscila de das a aos. Puede tener un desenlace
fatal si no se realiza un reemplazo hormonal y se contina posteriormente con tratamiento
segn la deficiencia que se haya generado.
Incidencia.
En Chile no existen datos sobre la incidencia del sndrome de Sheehan. Es una patologa
que se da principalmente en pases subdesarrollados y en nuestro pas ha disminuido
considerablemente su incidencia gracias al manejo y prevencin de la hemorragia posparto.
Se describe que alrededor de un 25% de las pacientes que presenta una hemorragia
posparto severa (de riesgo vital) presentar algn grado de panhipopituitarismo.
Etiologa.
Al final del embarazo la glndula pituitaria est significativamente aumentada de tamao,
principalmente por hiperplasia de las clulas secretoras de prolactina. Sin duda la principal
causa de sndrome de Sheehan es el infarto secundario a la ausencia de flujo sanguneo en
el lbulo anterior de la glndula pituitaria. No se tiene certeza de si ste es resultado de
vasoespasmo, trombosis o compresin vascular. Como otra posible causa se han planteado
trastornos autoinmunes, pero sin demostracin fidedigna.
La funcin glandular puede ser mantenida por aproximadamente el 50% de la glndula, pero
un hipopituitarismo parcial o total se presenta cuando hay prdida de 75% y 90% de las
clulas de la adenohipfisis, respectivamente.
Clnica.
La sintomatologa en el Sheehan va a variar segn el rea afectada de la hipfisis.
- Generales: decaimiento, fatiga, piel seca y plida.
- Falla en la lactancia. (dficit PRL)
- Amenorrea u oligomenorrea posparto. (dficit FSH y LH)
- Disminucin vello pbico y axilar.
- Hipoglicemia y letargo (dficit ACTH).
- Bochornos y disminucin de lbido.
- Disminucin de masa muscular (dficit GH)
- Constipacin, intolerancia al fro, dislipidemia. (dficit TSH)
- Hiponatremia y anemia. (dficit TSH y ACTH)
- Sindrome de secrecin inapropiada de ADH (poco frecuente)
- Diabetes inspida (raro, afecto neurohipfisis).
- Coma y muerte (Insuficiencia suprarrenal aguda e hipotiroidismo)
189
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de Sheehan puede ser difcil. El diagnstico se basa en la
evidencia clnica de hipopituitarismo en pacientes que hayan presentado hemorragias
severas del posparto. La presentacin clsica del sndrome de Sheehan consiste en la
involucin mamaria posparto y la falta de produccin de leche. Frente a una mujer que ha
presentado una hemorragia severa del posparto y adems presenta falta de produccin de
leche, el sndrome de Sheehan es la primera causa a descartar.
Para el estudio, sern de utilidad:
Exmenes hormonales que prueben panhipopituitarismo

- LH y FSH
- TSH
- PRL
- ACTH
Tests de estimulacin, son de utilidad en la fase aguda de la enfermedad

- Hipoglicemia
- Arginina
- TRH y dopamina
Estudio con Imgenes, no son de utilidad en la fase aguda de la enfermedad, la

necrosis de la hipfisis se hace evidente con el tiempo.
- Tomografa computada de cerebro
- Resonancia magntica de cerebro
Tratamiento
El tratamiento debe ser realizado por el especialista. Consiste en el reemplazo con dosis
fisiolgicas de las siguientes series hormonales afectadas: cortisol, esteroides sexuales y
hormona tirodea.
Se debe reemplazar el cortisol antes que la hormona tiroidea dado que de realizarlo en forma
opuesta, la exposicin a la hormona tiroidea puede acentuar la deficiencia de cortisol y
desencadenar una crisis suprarrenal. Para el reemplazo de cortisol, se utiliza la
hidrocortisona en dosis para adultos de 20mg/da, divididos en 15mg en la maana y 5mg en
la noche. Se debe ajustar la dosis de corticoides segn la exposicin de la paciente a estrs.
Para el reemplazo de hormona tiroidea, se utiliza levotiroxina. Las dosis se ajustan segn los
niveles de hormona tiroidea circulante, dado que la TSH en este caso no sirve para ajustar.
Se deben reemplazar los esteroides sexuales, estrgeno y progesterona. El uso de
progesterona est supeditado a la existencia de tero, si la paciente tiene antecedente de
histerectoma, no es necesaria su suplementacin.
En adultos, el reemplazo de hormona de crecimiento es discutido y no est recomendado.
En cambio en nios, se debe reemplazar para obtener un buen potencial de crecimiento. En
190
el caso de deseo de embarazo, se debe realizar estimulacin ovrica con gonadotrofina

menopusica humana (HMG) o con FSH recombinante asociada a LH recombinante.
Seguimiento
Debe ser realizado por el endocrinlogo. En caso de deseo de embarazo, la paciente debe
ser derivada a un especialista en infertilidad.
9.3 Insuficiencia Suprarrenal Aguda

Definicin.
La insuficiencia suprarrenal es una patologa de rara ocurrencia durante el embarazo y el
puerperio. Esta patologa se puede clasificar segn su etiologa en primaria y secundaria.
La insuficiencia suprarrenal primaria se produce por la incapacidad de la glndula
suprarrenal de elaborar hormonas corticoidales. En los pases desarrollados, la causa ms
comn de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune o enfermedad de
Addison.
La insuficiencia suprarrenal secundaria se produce por la alteracin del eje hipotlamo
hipfisis suprarrenal con la consiguiente formacin insuficiente de la hormona hipofisiaria
ACTH. La causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria es la supresin
brusca de corticoides exgenos.
La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis suprarrenal, es una entidad de rara
ocurrencia en el embarazo y puerperio. Enfermedad producida por la supresin brusca de la
funcin de las glndulas suprarrenales. Es una condicin con mortalidad elevada de no ser
manejada en forma oportuna. Su etiologa puede ser derivada tanto de la insuficiencia
suprarrenal primaria como secundaria, es decir, por falla aguda de la glndula suprarrenal
misma o por falla aguda del eje hipotlamo hipfisis suprarrenal.
Incidencia
No existen datos locales ni mundiales acerca de la incidencia de la insuficiencia suprarrenal
aguda en el puerperio. Tampoco existen datos de sta entidad en poblacin general. En la
literatura slo es posible encontrar reportes de casos.
La incidencia de la insuficiencia suprarrenal es de 1 en 10.000 segn datos del Reino Unido.
Etiologa
Las causas de insuficiencia suprarrenal se grafican en la tabla 1.
Las causas de insuficiencia suprarrenal aguda pueden ser diversas. Se puede deber a una
intensificacin aguda de una insuficiencia suprarrenal crnica, lo cual puede desencadenarse
por una sepsis o un estrs quirrgico agudo. Tambin puede ser secundario a una
destruccin hemorrgica/isqumica aguda de ambas glndulas suprarrenales en sujetos
previamente sanos, como por ejemplo usuarios de anticoagulantes, trombosis idioptica de
191
las venas suprarrenales y como complicacin de una venografa. Tambin se han observado
casos de hemorragias suprarrenales durante el embarazo. Otra causa de insuficiencia
suprarrenal aguda, ms frecuente que las anteriores, es la suspensin brusca de la
administracin de corticoides sistmicos en pacientes con tratamiento esferoidal crnico, los
cuales presentan una atrofia de las glndulas suprarrenales y un bloqueo de eje hipotlamo
hipfisis suprarrenal. El sndrome de Sheehan, tratado en ste capitulo, tambin es
causa de insuficiencia suprarrenal aguda del puerperio, ya que altera el eje hipotlamo
hipfisis, impidiendo la produccin de ACTH y por ende la estimulacin de la produccin de
hormonas esteroidales por parte de las glndulas suprarrenales.
Tabla 1
Insuficiencia Suprarrenal Primaria
Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
Destruccin glandular anatmica
Causa Hipotalmica
Enfermedad de Addison (80% de los casos)

Reseccin quirrgica
Infecciones (TBC)
Hemorragia
Infarto
Falla metablica de produccin hormonal
Hiperplasia suprarrenal congnita

Resistencia a ACTH
Inhibicin enzimtica (ketoconazol)
Otras causas
Hipoplasia suprarrenal contnita
Deficiencia congnita de CRH

Trauma
Ciruga
Radioterapia
Neoplasias
Infiltracin (sarcoidosis)
Supresin eje hipotlamo-hipofisiario
Uso prolongado de corticoides exgenos

Produccin de corticoides endgenos
tumores
por
Causa hipofisiaria
Agenesia
Ciruga
Trauma
Hemorragias (Sd. de Sheehan)
Clinica
La insuficiencia suprarrenal aguda es un diagnstico difcil de realizar. La mayora de los
sntomas son inespecficos y las manifestaciones clnicas en el ambiente puerperal pueden
ser contundentes; por ejemplo la fiebre puerperal que lleva a una respuesta inflamatoria
sistmica puede ser tratada como infeccin (endometritis, infeccin de herida operatoria,
etc), pero esta clnica puede ser la manifestacin de una insuficiencia suprarrenal aguda.
192
Sntomas y signos de la crisis suprarrenal pueden ser:

Debilidad
Dolor abdominal de inicio sbito
Diarrea y vmitos
Taquicardia
Hipotensin
Signos de deplecin de volumen
Fiebre
Hipoglicemia
Hiperkalemia
Hiponatremia
Shock
Coma
Los hallazgos al examen fsico en la crisis suprarrenal son sutiles e inespecficos.
Generalmente los hallazgos se manifiestan en pacientes con insuficiencia suprarrenal
crnica, los cuales pueden comprender hiperpigmentacin e hipotensin ortosttica.
Diagnsticos diferenciales:
Causas de abdomen agudo
o Apendicitis aguda
o Complicacin post operatoria de cesrea
Clico biliar
Gastroenteritis
Sndrome febril en el puerperio
o Infeccin urinaria
o Endometritis
o Infeccin de herida operatoria de cesrea
Diagnstico
En caso de sospecha de crisis suprarrenal, el estudio diagnstico y manejo de la paciente
debe ser realizado por el especialista. Para el estudio, sern de utilidad:
Exmenes generales
o Hemograma
o Electrolitos plasmticos
o Calcemia
o BUN / Creatininemia
o Niveles de cortisol
o Funcin tirodea (TSH).
193
Estudio con Imgenes

o Radiografa de trax
o Tomografa computada (TC)
Abdomen: Visualiza infartos y trombosis de venas suprarrenales.
Cerebro: Visualiza destruccin o infarto de hipfisis.
Electrocardiograma
o Evala la repercusin de la hiperkalemia
Test de estimulacin con ACTH

o Se obtienen niveles basales de cortisol y ACTH
o Administrar 0,25mg de ACTH iv o im.
o Medir niveles de cortisol a los 30 minutos y a las 6 horas
o La respuesta normal es que el cortisol se duplique con la dosis de ACTH
Es de mucha importancia no retrasar el inicio del tratamiento por esperar los resultados de
los exmenes, especialmente en la crisis suprarrenal, dado que esta es una condicin
gravsima y de no ser tratada en forma oportuna tiene alta mortalidad. Dado que el manejo
es con corticoides, la utilizacin de dexametasona no interfiere con los resultados del test de
ACTH, por lo que se podra comenzar el manejo con este corticoesteroide mientras se
realice el test.
Tratamiento
Dado que es una patologa de inicio abrupto, con mortalidad elevada, el tratamiento debe
iniciarse en forma urgente con la sospecha diagnstica. Luego del tratamiento inicial y
estabilizacin, se debe trasladar al nivel terciario, dado que la mayora de las pacientes en
este escenario, requieren de manejo en la unidad de cuidados intensivos con equipos de
trabajo interdisciplinarios.
El manejo en la urgencia comienza con el ABC; asegurar va area permeable, ventilacin y
circulacin.
Se debe realizar un aporte de volumen intravenoso agresivo, utilizando un suero glucosado
al 5% con electrolitos, para manejar la hipotensin severa y la hipoglicemia secundarias a la
insuficiencia suprarrenal aguda. Si existe una hipoglicemia severa, corregir con dextrosa al
50%. En caso de hipotensin severa, que no responde al uso de cristaloides ni coloides, el
uso de drogas vasoactivas como la dopamina, dobutamina y norepinefrina son de utilidad.
El inicio de la terapia corticoidal es lo ms importante del tratamiento. No se debe retrasar.
Se debe utilizar Hidrocortisona en dosis de 100mg i.v. en bolo, dosis que se debe repetir
cada 6 horas. Durante el test de ACTH, se debe utilizar dexametasona en dosis de 4mg cada
6 horas i.v. Otros esquemas de manejo utilizan hidrocortisona en bomba de infusin
continua, en dosis de 10mg por hora.
Se deben corregir las alteraciones electrolticas. Las ms frecuentes en la crisis suprarrenal
son la hiperkalemia, hiponatremia e hipercalcemia.
194
Habitualmente la paciente responde bien al tratamiento, pudiendo en 24 horas comenzar a

alimentarse y cambiar el tratamiento a va oral, el cual se debe realizarse con hidrocortisona
y 9-fludrocortisona.
Seguimiento
El manejo posterior de la paciente y el estudio de la causa de la insuficiencia suprarrenal
aguda, debe ser realizado por el endocrinlogo.
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195
10. MANEJO ENFERMEDADES DE TRANSMISIN VERTICAL

DURANTE EL PUERPERIO
10.1 MANEJO Y VIGILANCIA DE MADRES VIH POSITIVO
La infeccin por VIH y Sfilis son importantes problemas de Salud Pblica que afectan a la
embarazada, la purpera y su neonato. Ambas patologas son prevenibles mediante
estrategias altamente costo efectivas, logrando reducir la transmisin vertical.
El puerperio merece una mirada especial y es importante tener claras las medidas
preventivas y de tratamiento tanto para la madre como para su recin nacido durante su
hospitalizacin, con indicaciones de alta y seguimiento muy precisas, para un apego y
adecuado tratamiento ambulatorio.
Objetivos
Cumplir con la normativa Ministerial vigente, en relacin a prevencin de trasmisin
vertical.
Vigilar el cumplimiento de las indicaciones y/o tratamiento.
Verificar la activacin de la red de derivacin, de acuerdo a la normativa local, en
caso necesario.
Responsables
Matrn(a) Supervisora y Matrn(a) clnica
Mdico Obstetra y/o Mdico encargado de programa.
Actividades por matrn(a)
Madre con VIH No Reactivo
Verificar resultado de examen en ficha clnica o agenda salud de la mujer
madre con VIH Reactivo o Positivo con tratamiento antirretroviral previo
Vigilar continuidad del tratamiento (administracin)
Verificar interrupcin de lactancia materna si corresponde
Reforzar adherencia al tratamiento
Reforzar el autocuidado en relacin a fluidos corporales
Toma de exmenes a recin nacido segn protocolo
Capacitar a la madre en la administracin de medicamentos orales al recin nacido
Reforzar y vigilar adherencia al tratamiento del recin nacido
AL ALTA: Dar indicaciones claras de control y seguimiento en el lugar asignado
segn Servicio de Salud (Policlnico de Infectologa y/o VIH)
Asegurar la coordinacin con la Red correspondiente a cada Servicio
196
Madre con VIH Reactivo o Positivo sin tratamiento previo

Solicitar evaluacin mdica para inicio de tratamiento
Consejera post resultado de examen
Manejo de la paciente con equipo multidisciplinario:Matrn(a), Psiclogo(a),
Infectlogo, Asistente Social, Obstetra
Toma de exmenes a recin nacido segn protocolo.
Verificar interrupcin de lactancia materna, si corresponde
Reforzar el autocuidado en relacin a fluidos corporales
Capacitar a la madre en la administracin de medicamentos orales al recin nacido
Reforzar y vigilar adherencia al tratamiento de la madre
AL ALTA: Dar indicaciones claras de control y seguimiento de madre y recin nacido
en el lugar asignado segn Servicio de Salud (Policlnico de Infectologa y/o VIH))
Toda madre ya sea con VIH negativo o positivo deber tener el manejo habitual del
Puerperio, de acuerdo a su nivel de riesgo y complejidad.
En relacin a recien nacido, su atencin se realizar en la Unidad de Neonatologa ?

Coordinar evaluacin con mdico tratante de VIH
Toma de exmenes segn protocolo
No administrar BCG hasta no saber resultado de recuento de linfocitos CD4
Suspender lactancia materna, reemplazar por sustituto de leche materna.
Administrar medicamentos antirretrovirales por va oral, a partir de las 6 horas de
vida.
Si no es posible recibir por va oral, se debe administrar por va endovenosa.
(Revisar Norma Conjunta de Prevencin Transmisin Vertical del VIH y la Sfilis
MINSAL 2012)
http://www.minsal.cl/portal/url/item/d84c1b1497766e48e040010164010137.pdf
ANTE CUALQUIER DUDA EN RELACION A TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO, REVISAR:

NORMA CONJUNTA DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DE VIH Y LA
SFILIS- MINSAL 2012
197
10.2
Manejo y vigilancia de madres para la prevencion de

Sfilis Congnita
Objetivos
Cumplir con la normativa Ministerial vigente, en relacin a prevencin de trasmisin
vertical
Vigilar el cumplimiento de las indicaciones y o tratamiento
Verificar la activacin de la red de derivacin, de acuerdo a la normativa local, en
caso necesario
Responsables
Matrn(a) Supervisora y Matrn(a) clnica
Mdico Obstetra y/o mdico encargado de Programa.
Actividades matrn(a)
Toda mujer atendida por causa de parto o prdida reproductiva (aborto o mortinato)
debe ser testeada con VDRL/RPR
Madre con VDRL No Reactivo
Solicitar resultado de VDRL intraparto
Dar de alta si el resultado es VDRL No Reactivo
Madre con VDRL Reactivo tratada durante el embarazo
Solicitar resultado VDRL intraparto
Solicitar antecedentes maternos en UNACESS (Unidad de atencin y Control en
salud sexual)
Realizar Consejera a la madre y su pareja
Solicitar evaluacin mdica para decidir conducta y tratamiento de madre y recin
nacido
segn Servicio de Salud
Asegurar la coordinacin con la Red correspondiente a cada Servicio ( Policlnico de
UNACESS)
Registro en ficha clnica de todas las actividades realizadas
198
Madre con VDRL Reactivo sin tratamiento, tratamiento incompleto o tratada con
eritromicina.
Solicitar resultado de VDRL intraparto y MHATP
Citar a la pareja
Solicitar antecedentes maternos en UNACESS
Solicitar evaluacin mdica para inicio de tratamiento
Administrar tratamiento, si corresponde
Consejera post resultado de examen
Manejo de la paciente con equipo multidisciplinario.
Referis a UNACESS
Recordar que la atencin del Recin Nacido se realizar en Unidad de

Neonatologa::
La madre debe recibir tratamiento Penicilina benzatina 2.4 millones IM y seguimiento en
Policlnico correspondiente (UNACESS)
Al Recin Nacido se le debe confirmar con VDRL en sangre y LCR, Estudio citoqumico de
LCR, hemograma y recuento de plaquetas, pruebas hepticas y de funcin renal, radiografa
huesos largos y fondo de ojo, Rx de trax.
Debe recibir tratamiento con Penicilina Sdica 50.000 U por kilo de peso EV
R.N. 0-7 das: 50.000 UI/kg. cada 12 horas por 10das
R.N. 8- 28 das: 50.000 UI/kg. cada 8 horas por 10 das
> de 28 das: 50.000 UI/kg. cada 4 o 6 horas por 10 das
Toma de exmenes al recin nacido segn protocolo

segn Servicio de Salud (Policlnico UNACESS)
NINGUNA PURPERA PUEDE SER DADA DE ALTA SIN CONOCER EL RESULTADO

SEROLGICO PARA SFILIS.
NINGUN RECIN NACIDO PUEDE SER DADO DE ALTA SIN CONOCER EL
RESULTADO SEROLGICO PARA SFILIS DE LA MADRE
ANTE CUALQUIER DUDA EN RELACIN A TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO, REVISAR:
NORMA CONJUNTA DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DE VIH Y LA
SFILIS MINSAL 2012.
Revisado: Programa Prevencin y Control de VIH/SIDA E ITS
199
11. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE TVP Y TEP

Introduccin
El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de
eventos tromboemblicos, con una incidencia ajustada por edad que va desde 4 a 50 veces
mayor en las mujeres embarazadas en comparacin con las no embarazadas. (1)
La tasa de incidencia absoluta de 1 en 500 a 2000 embarazos (0,025 a 0,10 por ciento)
La trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP), son dos manifestaciones
de una misma enfermedad que en general son prevenibles y tratables. Sin embargo, los
eventos tromboemblicos siguen siendo una causa prevalente de mortalidad relacionada con
el embarazo en los pases desarrollados.
El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) es aproximadamente dos veces ms alta
despus de una cesrea que el parto vaginal. Adems, la TVP es mucho ms comn en la
pierna izquierda que la derecha. (14)
Hasta el 80% de los pacientes con TEP tienen TVP aunque su expresin clnica y su
diagnstico en la prctica slo se presentan en el 50% de los casos. (1) (11)
Patogenia y factores de riesgo
El embarazo y el periodo posparto est marcada por la presencia de los tres componentes
de la trada de Virchow: estasis venosa, lesin endotelial y un estado de
hipercoagulabilidad. Las pacientes con trombofilias hereditarias o adquiridas, tienen un
riesgo aumentado de desarrollar eventos tromboemblicos. (8) (13) (16)
Tabla n 1
Mayores
(aumento
Factores de Riesgo
Puerperio
Coagulacin)
Cesrea o ciruga reciente
Alteraciones neurolgicas
Trauma mayor
Antecedentes de TVP
Obesidad mrbida
Disminucin de la movilidad
Trombofilia
Menores
fact. Cardiopata congnitas
Insuficiencia Cardiaca
Tromboflebitis superficial
Sndrome nefrtico
EPOC
LES
200
Tabla n 2
Trombofilias ms frecuentes asociadas a TVP- TEP

Congnita
Adquirida
Deficiencia Protena C
Deficiencia protena S
Deficiencia antitrombina III
Mutacin del factor V de
Leyden
Hiperhomocisteinemia
SAAF
Diagnstico
11.1 Trombosis venosa profunda (TVP)
Sospecha clnica y confirmacin con ultrasonido o Dmero D.
El 25% de los casos es asintomtico.
Clnica
Edema de la pierna afectada
Dolor
Tumefaccin (edema)
Acompaada de piel caliente, enrojecida, brillante.
Laboratorio
Su confirmacin es con Ultrasonido (Doppler venoso, sensibilidad 97%)
La RNM tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de trombosis
de la vena iliaca.
El dmero D incrementa con la progresin durante el embarazo y su interpretacin es
muy imprecisa.
Un valor negativo de Dmero D, no descarta TVP-TEP. Un Dmero- D positivo
requiere de ultrasonido para confirmarlo.
Su presencia se demuestra slo en el 20% de los casos en que se tiene la sospecha clnica
de su existencia. (7)
11.2 Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El diagnstico de tromboembolismo venoso durante el embarazo puede ser complicado por
los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo.
Examen clnico
El diagnstico clnico de la TVP y el TEP en la poblacin general tiene una baja
sensibilidad y especificidad. Este problema se acenta aun ms ya que el edema
de las extremidades inferiores es comn. La disnea, el sntoma ms frecuente del
TEP, se produce hasta en un 70% de los embarazos normales. (1) (14)
201
Sistemas predictivos de TEP

El uso de tablas de puntuacin como la de Wells, no han sido validadas en
pacientes embarazadas.
Laboratorio
Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que no descarta el diagnstico
de TEP. La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mm Hg, alcalosis respiratoria
y aumento de la P (A-a) O2 es un hallazgos sugestivo pero no especifico de TEP.
La hipercapnia (hipoventilacin) (PaCO2 > 34 mm Hg) en ausencia de
condiciones asociadas que la expliquen es un hallazgo sugerente de TEP grave.
El Dmero-D, un producto de degradacin de la fibrina, ha sido ampliamente

utilizado para el diagnstico de TEP. La presencia de Dmero-D elevado esta
presente en casi todos los pacientes con TEP en concentraciones> 500 ng / ml,
aunque su valor predictivo positivo es muy bajo en embarazadas. La
cuantificacin del Dmero-D en embarazadas es til cuando su valor es normal ya
que tiene un alto valor predictivo negativo para TEP. (15)
Imagenologa
La Radiografa de trax simple tiene baja sensibilidad y especificidad para esta
patologa. Las anormalidades ms frecuentes son atelectasias planas en las bases
con elevacin diafragmtica (corazn sumergido) y pequeo derrame pleural (uni o
bilateral). La anormalidad ms sugestiva, aunque poco frecuente, es la presencia
de una condensacin basal sin broncograma areo mas derrame pleural (Joroba
de Hampton).
Angio-TAC est indicada en toda paciente que exista sospecha clnica de TEP.
Tiene una sensibilidad de un 83% y especificidad de un 96%. Su realizacin e
interpretacin requiere entrenamiento y experiencia, es costosa y requiere medio
de contraste. La radiacin sobre el feto es de 3 a 131 mm Gy por lo que su uso es
seguro durante el embarazo.
Doppler de EEII. Para TVP el Doppler de EEII tiene una alta sensibilidad y
especificidad. Un examen positivo con una clnica sugerente de TEP puede
considerarse diagnstica de esta ltima y justificar el inicio precoz de
anticoagulacin.
Conducta.
Es recomendable solicitar un Doppler de EEII como prueba inicial en mujeres
embarazadas y purperas con sospecha de TVP. Todas las pruebas positivas para TVP
proximal (supracondleas) deben llevar un tratamiento inmediato. En situaciones en que
la prueba no pesquisa la presencia de TVP y la sospecha clnica aun es alta, es posible
realizar una RNM que tiene una alta sensibilidad y especificidad. (2) (15)
202
ALGORITMO DE MANEJO DE TVP
Sntomas y signos de TVP
Baja Sospecha
Moderada o alta probabilidad
Dmero D
Ultrasonografa
Elevado
NO
SI
NO
NO TVP
SIGNOS
TVP
SI
TVP
ALGORITMO DE MANEJO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP

203
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TEP (Tabla n3)

Tabla n3
Sndrome clnico
Colapso circulatorio
Disnea sbita sin causa aparente
Dolor pleurtico
Hemoptisis
Diagnstico Diferencial
IAM, Shock cardiognico- hipovolmico, sepsis,
neumotrax, diseccin artica
Asma, angina, EPA, IAM
Neumona, pleuritis, neumotrax, dolor de parrilla
costal.
Neumona, bronquitis, TBC, bronquiectasias, cncer
Tratamiento
TVP
Cuando hay sospecha de TVP , el tratamiento anticoagulante debe iniciarse hasta

la confirmacin diagnstica por medio de un Doppler de EEII. Las dosis son las
indicadas en la tabla n4 y n5
En el posparto si hay que continuar con el tratamiento se reinicia a las 12 horas si
es cesrea y a las 6 horas si es Parto normal. (4) (5)
TEP
Cuando hay una alta sospecha clnica de TEP, el tratamiento emprico con
anticoagulantes est indicado antes de la evaluacin diagnstica. La terapia
anticoagulante se interrumpe si se excluye la TEP. Puede ser realizada con Heparina
no fraccionada y de Bajo Peso Molecular (ve tabla n 4 y 5)(12)
Cuando hay sospecha clnica baja o moderada para TEP, el tratamiento emprico con
anticoagulantes antes de la evaluacin diagnstica se determinar caso a caso.
Mientras no se inicia la anticoagulacin posparto se indicar deambulacin precoz o
uso de medias anti - emblicas. (6) (10) (15)
Consideraciones
Pacientes en tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o
heparina no fraccionada, debe ser suspendida 24-36 horas antes del parto pata evitar
sndromes hemorragparos. (3)
Luego del parto la heparina debe ser re-iniciada 12 horas despus de una cesrea y
6 horas luego de un parto vaginal.(12)
Cuando la anticoagulacin se inicia con Heparina no fraccionada debe hacerse un
monitoreo estrecho del tiempo parcial de tromboplastina (TTPK). El objetivo
teraputico es alcanzar un TTPK entre 1.5 a 2 veces por sobre el valor normal. Se
recomienda una dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusin continua
inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el TTPK. (18)
204
Tabla n 4 Esquema de tratamiento con heparina no fraccionada

Dosis inicial
PTT < 35 seg (< 1.2 control)
PTT 35 -45 seg (< 1.2 1.5 control)
PTT 46- 70 seg (1.5 2.3 control)
PTT 71- 90 seg (2.3- 3.0 control)
PTT > 90 seg (> 3.0 control)
Profilaxis
80 U/kg en bolo, seguir infusin a 18 U/kg/hora

80 U/kg en bolo, aumentar infusin en 4 U/kg/hora
80 U/kg en bolo, aumentar infusin en 2 U/kg/hora
Dosis igual
Disminuir infusin en 2 U/kg/hora
Suspender 1 hora, reiniciar disminuyendo 3/U/kg/hora
Tabla n 5 Esquema con heparina bajo peso molecular

Dosis
Enoxaparina
40 mg SC cada da
Deltaparina
5.000 UD SC cada da
Tratamiento
Enoxaparina
Deltaparina
1 mg/Kg cada 12 horas

100 U/Kg cada 12 horas
PLAN DE ATENCION POR MATRN(A)
Objetivos
Entregar a la usuaria una atencin integral, de calidad y con enfoque a patologa
asociada.
Prevenir complicaciones maternas derivadas de la TVP-TEP.
Personal Responsable
Actividades de Matrn(a)
Paciente con observacin de TVP
Elaboracin y supervisin del cumplimiento de plan atencin integral
Vigilar cumplimiento de reposo indicado: deambulacin precoz y reposo relativo con
levantada asistida.
Vigilancia de cumplimiento rgimen comn u otro si corresponde.
Control de signos vitales (T, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS. Controlar
frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno en paciente sintomtica.
sintomatologa de TEP-TVP.
Administracin de anticoagulante subcutneo o endovenoso si corresponde.
205
Aseo y confort.
Ducha diaria
Atencin de RN SOS.
Apoyo de lactancia.
medicamento).
Reposo relativo.
Rgimen comn.
Educacin sobre administracin de anticoagulante va subcutnea en su
domicilio si procede.
Derivacin a policlnico de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
Paciente con diagnstico de TVP

Vigilar cumplimiento de reposo absoluto.
Vigilancia de cumplimiento rgimen comn u otro si corresponde.
Control de signos vitales (T, FC, PA, FR, saturacin de oxgeno) c/6 hr o SOS.
sintomatologa de TEP-TVP.
Administracin de anticoagulante subcutneo o endovenoso segn corresponda.
Aseo y confort.
Ducha diaria
Atencin de RN SOS.
206
Apoyo de lactancia.
Avisar en caso de dolor o aumento de volumen de EEII.
Avisar en caso de disnea o dificultad respiratoria.
Reposo relativo.
Rgimen comn.
Derivacin a policlnico de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
Educacin sobre administracin de anticoagulante va subcutnea en su
domicilio si procede.
207
BIBLIOGRAFA
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Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;
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low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100
208
VI.
Problemas
de
Salud Mental
en el Posparto
Trastornos de Salud Mental Puerperal

Depresin Posparto
Adicciones
Duelo en el Puerperio
Intervencin en Crisis
209
1. TRASTORNOS SALUD MENTAL PUERPERAL

1 Salud Mental en el Posparto
Contrario a la creencia respecto de que el periodo perinatal sera una etapa protectora para
la mujer en lo que concierne al inicio y reaparicin de trastornos mentales, el puerperio
constituye uno de los periodos de mayor riesgo para la presentacin de este tipo de
patologas. Esto principalmente dado por factores biolgicos, basados en los cambios
fisiolgicos experimentados durante esta etapa, como tambin por elementos contextuales y
psicosociales que afectan a la mujer.
La mujer presenta una mayor proporcin de ciertos trastornos mentales comparado con el
hombre, esto manifestado principalmente en la presencia de trastornos depresivos y
ansiosos. Cifras nacionales respecto a la prevalencia de los trastornos afectivos revelan que
la mujer presenta dos veces ms cuadros depresivos respecto al hombre una (10,7% en
mujeres y 4,9% en hombres respectivamente) y aproximadamente seis veces en lo que
respecta a los trastornos ansiosos (12,8% en mujeres y 2,6% en hombres) (Vicente el al.
2002). Datos de psicopatologa durante el puerperio muestran que el periodo del postparto
es el de mayor riesgo de presentar psicopatologa en la vida de la mujer. Estudios nacionales
demuestran una de prevalencia de 20.5% para cuadros depresivos en el puerperio
(Alvarado et al. 1992).
Tal informacin destaca la importancia de considerar el riesgo de presentar algn trastorno
mental durante esta etapa, lo cual puede evitar consecuencias negativas tanto para la mujer
como en el vnculo madre-hijo. Adems, esto exige a los equipos de salud un trabajo
conjunto y multidisciplinario para abordar apropiadamente estos cuadros, desde una
pesquisa precoz hasta un oportuno y adecuado tratamiento.
2
2.1
Trastornos mentales en el posparto

Trastornos afectivos
Disforia posparto
El sndrome disfrico (postpartum blues) es un cuadro transitorio, que se presenta durante
los primeras 48 72 hrs. luego del parto. Caracterizado por marcada labilidad emocional,
irritabilidad, ansiedad, insomnio y falta de apetito. Ocurre habitualmente en relacin a los
cambios hormonales propios de este periodo. Es un cuadro leve, autolimitado que puede
durar solo algunas horas o, a lo sumo, uno a dos das y es distinto de la depresin postparto.
Su abordaje es de psicoeducacin, en la que se debe explicar a la mujer que es un cuadro
autolimitado, que de ningn modo se trata de un fracaso para asumir el rol de madre.
Es importante considerar que, pese a ser un cuadro autolimitado, aproximadamente el 25%
de las mujeres que lo presentan pueden desarrollar depresin postparto, por lo que es
210
importante considerar los tiempos e intensidad de la sintomatologa presente para

diferenciarlo de una depresin postparto.
Los factores de riesgo a considerar para la disforia postparto son:
Sntomas depresivos durante el embarazo.
Historia personal de depresin.
Historia personal de trastorno disfrico premenstrual.
Depresin posparto
Se estima que ms del 40% de las mujeres durante el postparto sufre sntomas depresivosansiosos inespecficos y entre el 10 a 15 % desarrolla un episodio depresivo (Jadresic 2010).
La incidencia cuadros depresivos durante el puerperio es 8,8% y la prevalencia durante este
periodo, puede llegar al 20,5% (Alvarado et al. 1992), estimndose que aproximadamente el
50% de los cuadros depresivos se inician durante el embarazo.
No tratar la depresin en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo para la
madre, como que este episodio puede constituirse en un precursor de depresin recurrente
(D Stewart, E Robertson, C Dennis, Grace S, & T Wallington, 2003).
La presentacin sintomtica de la depresin posparto es similar a aquella depresin no
vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar centrado en el hecho de
haber tenido un hijo (D Stewart et al., 2003).
La depresin posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional,
sentimiento de culpa, prdida de apetito, problemas de sueo y sentimientos de incapacidad
de hacer frente a las necesidades del beb, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad.
Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del beb o verse a s
mismas como madres malas, inadecuadas o poco cariosas (D Stewart et al., 2003).
Los factores de riesgo que han mostrado asociaciones fuertes y consistentes con el
desarrollo de la depresin postparto son:
Historia personal o familiar de depresin.

Antecedente personales de depresin durante el embarazo.
Antecedente personales de ansiedad durante el embarazo.
Antecedentes personales de depresin postparto.
Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de puerperio.
Bajo nivel de apoyo social.
Respecto de la gravedad del cuadro depresivo, autores chilenos (Rojas et al., 2010) sealan
que las mujeres separadas o anuladas tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las
solteras de tener una depresin posparto ms severa (segn puntaje Escala de Depresin
postparto de Edimburgo) y que aquellas que tienen ms de un hijo tienen una probabilidad
dos veces mayor que las primparas de tener un episodio ms severo.
Para la deteccin de la depresin postparto se utiliza la Escala de Edimburgo, la cual es
autoaplicada, consta de 10 tems y se encuentra validada para la poblacin chilena con un
punto de corte de 9/10 que determina posibles casos de depresin.
211
En un estudio realizado en Santiago (Rojas C. et al., 2006) se encontr que la depresin

posparto se asocia con grados importantes de discapacidad en la vida cotidiana de las
mujeres. Por ello es importante incluir en el proceso de diagnstico una evaluacin
funcional de la purpera, con el fin de orientar el tratamiento a la reduccin de la
discapacidad asociada al cuadro depresivo.
Para el diagnstico diferencial es aconsejable considerar otras posibles entidades,
principalmente alteraciones en las hormonas tiroideas.
La disforia posparto, es un trastorno transitorio, que aparece los primeros das posparto,
tpicamente alrededor del tercer da, durando slo algunas horas y, a lo ms, un da o dos. Se trata
de un estado caracterizado por ansiedad, labilidad emotiva y, a veces, el nimo depresivo,
sntomas muy pasajeros, por lo que no se requiere de tratamiento. Se estima que se presenta en
ms del 60% de las purperas (15).
El tratamiento de la depresin postparto consiste en intervenciones psicoteraputicas y
farmacolgicas, dependiendo de la severidad del cuadro.
Las intervenciones psicoteraputicas se recomiendan para el tratamiento de la depresin
leve a moderada, especialmente las lneas cognitivo conductual e interpersonal (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 2012). Las sesiones de psicoeduacin se deben orientar
a explicar a la purpera la naturaleza del trastorno, enfatizando en la reduccin del
sentimiento fracaso en la tarea de asumir la maternidad.
Tambin puede ser de utilidad alterar mnimamente los ritmos circadianos, por lo cual es
recomendable sugerir a la familia asistir a la purpera en los cuidados nocturnos del hijo(a).
Frente a cuadros de mayor severidad, incluir frmacos al tratamiento puede ser necesario.
Se debe realizar un anlisis de la relacin riesgo/beneficio en conjunto con la purpera,
considerando los favores de la lactancia materna, la importancia de tratar los cuadros
depresivos y las consideraciones sobre el efecto de los frmacos que pasan a travs de la
leche materna, en el beb, entre otros aspectos.
Instrumento de tamizaje depresin posparto
Nombre instrumento
Perodo
aplicacin
Posparto
Rango de
edad
No descrito
Puntaje de
corte
9/10
Momento
aplicacin
2 y 6 meses
Fuentes: Alvarado, R. Guajardo, V. Rojas, G. Jadresic, E. Informe final Validacin de la Escala de Edimburgo
para Embarazadas diciembre 2012. Santiago. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1995 Dec; 16(4):18791(29).
El mejor momento para aplicar la Escala de Depresin de Edimburgo es a las ocho semanas
posparto ya que coincide con el perodo de mxima incidencia de la depresin puerperal y
adems, con la disminucin de los sntomas atribuibles a un perodo adaptativo normal (30).
La escala explora que ha sentido la madre durante la semana anterior. En caso de duda
puede ser til repetir la escala despus de 2 semanas. Esta no detectar las madres con
neurosis de ansiedad, fobias o trastornos de la personalidad.
212
ALGORITMO DETECCIN DEPRESIN EN EL POSPARTO
Exploracin
factores riesgo
para Depresin
Control
Control
posnatal
postnatal
Chequear Aplicacin
EDPPE al 2 y 6 mes
posparto
Se
aplic
Aplicar
EDPPE
NO
SI
Puntaje
< 11
puntos
Chequear registro
de puntaje e
indicaciones
SI
NO
SI
Derivacin a
Consulta Mdica
para Confirmacin
Diagnstica
Puntaje
< 11
puntos
NO
Chequear ingreso
a GES Depresin
En
Tratamiento
por
Depresin
SI
NO
Depresin
NO
Derivacin a GES
Depresin segn
GPC
SI
Apoyo al
tratamiento en
controles posparto
213
Acciones recomendadas para el nivel primario de atencin:

Capacitacin de profesionales del rea obsttrica y neonatal en la deteccin y manejo de la
Depresin.
Control posparto integral a los 2 y 6 meses: contempla el monitoreo de la aplicacin de la
EDPPE, aplicarla si no se ha aplicado, adems de la deteccin y seguimiento del riesgo
psicosocial, regulacin de fertilidad segn criterios de elegibilidad y salud sexual.
La matrona o matrn deber:
Verificar la aplicacin de EPDS, registro de puntaje e indicacin de intervencin si

corresponde, en ficha maternal y agenda salud de la mujer en control a los 2 y 6 meses
posparto
Aplicar EPDS en control posparto a los 2 y 6 meses, si no se ha aplicado en otros

controles de salud
Realizar monitoreo y seguimiento de la aplicacin de EPDS a madres a los 2 y 6

meses posparto.
Derivar al equipo de cabecera del Centro de Salud, cuando puntaje de EPDS sea
sugerente de depresin posparto (11 o ms puntos)
Registro y seguimiento de las madres que estn en tratamiento por depresin

posparto, su evolucin y crecimiento y desarrollo del nio.
214
ESCALA DEPRESIN DE EDINBURGO (EPDS) PARA EMBARAZO 1 Y POSPARTO.2

Como usted est embarazada o hace poco tuvo un beb, nos gustara saber cmo se ha estado
sintiendo. Por favor SUBRAYE la respuesta que ms se acerca a cmo se ha sentido en los
ltimos 7 das.
En los ltimos 7 das:
(1) He sido capaz de rerme y ver el lado
divertido de las cosas:
tanto como siempre
no tanto ahora
mucho menos ahora
no, nada
(2) He disfrutado mirar hacia delante:
tanto como siempre
menos que antes
mucho menos que antes
casi nada
*(3)Cuando las cosas han salido mal, me
he culpado a mi misma innecesariamente:
s, la mayor parte del tiempo
s, a veces
no con mucha frecuencia
no, nunca
(4) He estado nerviosa o inquieta sin
tener motivo:
no, nunca
casi nunca
s, a veces
s, con mucha frecuencia
*(5) He sentido miedo o he estado
asustadiza sin tener motivo:
s, bastante
s, a veces
no, no mucho
no, nunca
*(6) Las cosas me han estado abrumando:

s, la mayor parte del tiempo no he podido
hacer las cosas en absoluto
s, a veces no he podido hacer las cosas
tan bien como siempre
no, la mayor parte del tiempo he hecho las
cosas bastante bien
no, he estado haciendo las cosas tan bien
como siempre
*(7) Me he sentido tan desdichada que he tenido
dificultades para dormir:
s, a veces
no, nunca
*(8) Me he sentido triste o desgraciada:
s, bastante a menudo
no, nunca
*(9) Me he sentido tan desdichada que he estado
llorando:
s., bastante a menudo
slo ocasionalmente
no, nunca
*(10) Se me ha ocurrido la idea de hacerme
dao:
s, bastante a menudo
a veces
casi nunca
nunca
Alvarado, R. Guajardo, V. Rojas, G. Jadresic, E. Informe final Validacin de la Escala de Edimburgo para Embarazadas .
Santiago; 2012
2
Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J
Psychosom Obstet Gynaecol. diciembre de 1995;16(4):187-91
215
A las respuestas se les otorga un puntaje de 0,1,2 y 3 de acuerdo a la severidad creciente

del sntoma. A los items marcados con un asterisco (*) se les da un puntaje en orden inverso
(3, 2, 1 y 0). El puntaje total se calcula sumando los puntajes para cada uno de los 10 items.
Explicacin de la Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo (EPDS):
Es el instrumento de tamizaje para depresin ms comnmente usado durante el
posparto, y tambin durante la gestacin, en todo el mundo. Es una encuesta autoadministrada, desarrollada por Cox y colaboradores (1) en 1987. Fue diseada
especficamente para detectar sntomas depresivos en mujeres que hayan dado a luz
recientemente. Consta de 10 preguntas de seleccin mltiple, con 4 alternativas cada una,
puntuadas de 0 a 3 de acuerdo a severidad creciente de los sntomas. Se ha validado su uso
en el posparto en Chile, determinndose que la mayor sensibilidad se logra con el punto de
corte 9/10. Puntaje 10 = probable depresin posparto.
Su uso en el embarazo ha sido validado en otros, no as en Chile. En todo caso, se
recomienda usar el punto de corte 11/12. Puntaje 12 = probable depresin en el embarazo.
Interpretacin
EN EL POSPARTO
Una puntuacin de 11 o ms puntos indica sospecha de depresin posparto.
Cualquier puntaje distinto de cero 0 en la pregunta N 10 requiere de devaluacin adicional dentro
de 24 horas
Instructivo para la aplicacin de la Escala Depresin de Edimburgo para Posparto:

1. Explicar a las purperas que la depresin es una enfermedad frecuente en estas
etapas de la vida y que tiene tratamiento, pero que es necesario detectarla lo ms
tempranamente posible
2. Solicitar a las purperas que marque con una X la alternativa que ms se acerca a la
forma en que se ha sentido en los ltimos 7 das.
3. Especificar que las 10 preguntas deben ser respondidas y que para cada pregunta
debe marcar slo 1 de las 4 alternativas.
4. Si la purpera tienen dificultades de lecto-escritura, el profesional o tcnico lee las
preguntas y las alternativas y espera la respuesta, si pasado un lapso prudente la
gestante o purpera no responde, se le repite la pregunta haciendo una pausa entre
cada alternativa
5. En todos los casos, se debe asegurar, que las respuestas provengan de la madre o
gestante.
Referencias:
1) Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: Development of the
10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: 782-6.
2) Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh postnatal depression scale
(EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynecol 1995; 16:187-91
216
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar afecta en similar frecuencia tanto a hombre como a mujeres, aun cuando
se ha reportado mayores tasas de ciclos rpidos, episodios depresivos y episodios con
caractersticas mixtas en las mujeres.
Este es un periodo donde hay que prestar especial atencin, pues el postparto es una etapa
de mayor riesgo de recadas para las mujeres con trastorno bipolar, existiendo adems una
asociacin entre las psicosis puerperales y esta entidad.
Algunos predictores de recurrencia durante este periodo son:
Diagnstico de trastorno bipolar tipo II.

Inicio precoz de la enfermedad.
Nmero de recurrencias al ao.
Enfermedad reciente.
Uso de antidepresivos.
El tratamiento del trastorno bipolar debe ser manejado por el equipo de especialidad. Los
pilares fundamentales del tratamiento son la farmacoterapia (la cual debe ajustarse segn la
lactancia), psicoterapia y psicoeducacin, siendo estos ltimos eficaces principalmente
durante los episodios depresivos y de remisin de la enfermedad.
3. Trastornos de ansiedad
Tal como se ha mencionado, los trastornos de ansiedad son ms frecuentes en mujeres que
en hombres. Pese a esto, los trastornos ansiosos durante el puerperio han sido menos
estudiados que los trastornos afectivos, por lo cual no existe demasiada literatura que oriente
sobre las especificidades de su abordaje en este periodo. S es relevante recalcar que los
trastornos ansiosos se presentan muy frecuentemente junto a los trastornos afectivos, siendo
muy relevantes durante el postparto.
En lo que respecta al trastorno de pnico, las mujeres con antecedentes personales pueden
experimentar una exacerbacin de los sntomas durante el puerperio y posparto, mientras
que en otras ocasiones el postparto puede ser el inicio de este tipo de cuadros.
El postparto tambin incrementa el riesgo de exacerbacin y aparicin del trastorno obsesivo
compulsivo (TOC). Para este periodo se ha descrito un subtipo de TOC con inicio en el
tercer trimestre del embarazo, caracterizado por centrarse en el estado del neonato,
existiendo sntomas obsesivos sin conductas compulsivas. Sin embargo, es muy importante
considerar que
los sntomas obsesivos son comunes en este periodo, sin que
necesariamente exista un trastorno propiamente tal, por lo cual ser necesaria una
cuidadosa evaluacin.
217
4. Trastornos psiquitricos
Esquizofrenia
Durante el periodo del postparto aumenta el riesgo de descompensacin, principalmente
durante el primer ao luego del parto, siendo ms frecuente en los primeros 3 meses.
La tasa de recadas es aproximadamente 25 a 50% y los factores de riesgos durante este
periodo son:
Antecedentes de hospitalizacin superior a 3 meses.
Mayor gravedad de la enfermedad.
Sintomatologa psictica en los 6 meses previos al embarazo.
Debido a esta complejidad es que las mujeres con esquizofrenia requieren de intervenciones
de nivel de especialidad y multidisciplinares para el correcto manejo del cuadro.
Psicosis posparto
Este trastorno habitualmente se desarrolla entre el da 3 y 15 del postparto. Si se trata de
mujeres con trastorno bipolar la presentacin de este cuadro puede darse desde el mismo
da del parto. Constituye una emergencia psiquitrica que puede tener consecuencias
graves sobre la seguridad de la vida de la madre y/o del beb (riesgo de infanticidio y/o
suicidio materno).
Habitualmente se inicia con inquietud, irritabilidad y trastornos del sueo, evolucionando
rpidamente hacia alteraciones del nimo (depresin o nimo exaltado), labilidad emocional,
desajustes conductuales, delirios y alucinaciones. Puede cursar con alteraciones de
conciencia.
Los factores de riesgo para presentar una psicosis postparto son:
Antecedentes personales de trastorno bipolar.
Antecedentes familiares y/o personales de psicosis postparto.
Primiparidad.
El tratamiento exige un manejo en contexto hospitalario y es similar al de la psicosis,
requiriendo manejo por equipo de especialidad.
5. Consumo de alcohol y otras drogas

Aunque hay numerosos beneficios de la lactancia materna, elconsumo de alcohol y otras
drogas como marihuana, cocana y anfetaminas traspasa a la leche materna, observndose
efectos en el beb debidos a la exposicin a estas sustancias, por lo que la decisin de
amamantar debe hacerse sobre una base individual, despus de informar a la madre de los
riesgos potenciales y beneficios (National Health, 2006) (Suzanne Wong, Alice Ordean, &
Meldon Kahan, 2011).
En particular, el alcohol en la sangre pasa a la leche materna. Y a pesar de la escasa
evidencia disponible, profesionales de la salud han informado que, incluso a niveles
218
relativamente bajos de consumo de alcohol, puede verse disminuida la cantidad de leche

disponible y causar irritabilidad, falta de apetito y trastornos del sueo en el lactante. Si por
casualidad la madre lactante ingiri alcohol, debe esperar un mnimo de tres a cuatro horas
despus de la ltima copa antes de amamantar de nuevo (National Health, 2006).
Por lo tanto, las mujeres consumidoras de alcohol y drogas deben ser alentadas a mantener
la abstinencia durante la lactancia y ser asesoradas sobre los riesgos crecientes para los
efectos neonatales.
Las mujeres que consumen drogas durante el perodo posparto requieren apoyos
adicionales del equipo de salud. Se pueden requerir visitas domiciliarias frecuentes para
abordar la complejidad de necesidades mdicas y psicosociales. Entre las reas a revisar se
incluyen las siguientes (Suzanne Wong, Alice Ordean, & Meldon Kahan, 2011):
Apoyo a la lactancia materna.
Seguimiento de otros problemas mdicos, como infecciones al hgado y
enfermedades de transmisin sexual.
Necesidad de utilizacin de mtodos anticonceptivos.
Vigilancia y derivacin adecuada para el tratamiento de trastornos del estado de
nimo y/o de ansiedad posparto.
Evaluacin del uso de sustancias y motivacin para asistir o continuar asistiendo a
programas de tratamiento de drogas.
Coordinacin con servicios de proteccin de menores.
Referencia y derivacin asistida a atencin primaria para la continuidad de cuidados
Vinculacin con redes comunales
Debido a las complicaciones asociadas al abuso de sustancias en el periodo de embarazo y
postparto, es importante que el mdico o equipo de atencin sea capaz de detectar las
seales clnicas o antecedentes que pueden indicar posibilidad de abuso de sustancias. En
base a esto, pueden indicarse pruebas de drogas con el fin de proteger el cuidado de la
madre y el recin nacido. Para ello, debe existir una comunicacin clara y honesta con la
mujer respecto a las pruebas de drogas, siendo informada sobre la naturaleza y el propsito
de la prueba, y cmo sus resultados orientarn la gestin (Washington State & Department
of Health., 2009).
219
La siguiente tabla resume algunas seales de alerta de consumo de sustancias en este

perodo:
Patrones de Comportamiento
Sedacin
Irritabilidad
Euforia
Desorientacin
Agitacin
Ideacin/ intento suicida
Agresin
Promiscuidad sexual
Aumento actividad fsica
Ocultar informacin
Ansiedad y nerviosismo
Desconfianza
Signos fsicos
Aliento a alcohol
Tics nerviosos (por ejemplo se
Inflamacin/erosin mucosa nasal,
chupa los labios, nerviosismo,
hemorragias nasales
golpecitos con el pie)
Escaras, lesiones
Movimientos oculares rpidos
Hipertensin
Disfuncin reproductiva
Taquicardia/ bradicardia
(hipogonadismo, menstruacin
Temblores
irregular, aborto involuntario,
Dificultad en el habla
infertilidad, sndrome de
Negligencia personal o falta de
alcoholismo fetal)
higiene
Baja ganancia de peso
Enfermedades hepticas o renales
Mal estado nutricional
Goteo nasal
Abuso fsico
Tos crnica
Enfermedades de Transmisin
Queilosis
sexual
Dilatacin de las pupilas
Historia de bajo peso al nacer o
parto prematuro
Signos psicolgicos
Prdida de la memoria
Cambios inexplicables o repentinos
Depresin
del estado de nimo
Ansiedad
Cambios en la personalidad
Pnico
Cambios intelectuales
Paranoia
Alertas en exmenes de laboratorio
MCV sobre 95
Examen toxicolgico de orina
MCH, GGT, SGOT elevados,
positivo
bilirubina, triglicridos
Test de enfermedades de
Anemia
transmisin sexual (HIV, hepatitis
C)
Fuente: Screening for Substance Abuse During Pregnancy. Vermont Department of Health.
2009
220
6. Lactancia y psicofrmacos
Cada vez son ms frecuentes las consultas respecto al uso de frmacos y lactancia. Esto
debido a que por un lado, cada da son ms explcitos los mltiples beneficios de la lactancia
materna, pero por otro lado existe conocimiento de que una cantidad importante de los
frmacos o sustancias utilizadas por las madres pasan al neonato/lactante a travs de la
leche y generan dudas respecto al potencial dao que pudiesen generarle.
Prrafo FDA y paper 2014
Si bien, frente a esta situacin se requiere dar una respuesta clara y bien documentada , es
necesario considerar varios elementos, para lo cual es de suma relevancia sopesar los
riesgos y beneficios de cada situacin en particular para llegar a decisiones acertadas.
Dentro de los factores a considerar se encuentra la necesidad y condicin de la madre que
amerita el uso de un determinado frmaco (gravedad, cronicidad, etc.), los potenciales
efectos del frmaco sobre la produccin de leche, la cantidad de droga que es excretada por
la leche, el nivel de absorcin oral por parte del neonato/lactante y los potenciales efectos
adversos sobre este ltimo. La edad del lactante es otro elemento relevante, pues los efectos
adversos de una droga va lactancia ocurren principalmente en neonatos/lactantes menores
de 2 meses y ms raramente en los mayores de 6 meses, esto debido principalmente
factores como a la inmadurez de la funcin heptica y renal.
Adems, las condiciones especficas de los neonatos/lactantes respecto edad gestacional al
nacimiento, presencia de enfermedades metablicas u otras condiciones de salud del mismo
son tan importantes de considerar como las mismas condiciones de la madre en este
balance riesgo beneficio.
Por otro lado, es necesario destacar que la literatura referida a frmacos y lactancia durante
el puerperio es relativamente escasa y es ms habitual que sea referida a todo el periodo de
la lactancia durante el postparto, haciendo en ocasiones ciertas consideraciones respecto de
la etapa especfica en la que ocurre sta. En la literatura existen posturas que pueden ser
ms o menos flexibles respecto al uso de psicofrmacos durante la lactancia, por lo cual en
las tablas siguientes se presentarn los niveles de seguridad de los diferentes grupos de
psicofrmacos segn las guas elaboradas por la Asociacin Americana de Ginecologa y
Obstetricia.
Antidepresivos
Frmaco
Clasificacin de la
Categora de Riesgo durante
Academia Americana de
la lactancia
Pediatra
Antidepresivos Tricclicos
Amitriptilina
Desconocido, preocupacin
L2
Clomipramina
L2
Imipramina
L2
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Citalopram
No disponible
L3
Escitalopram
No disponible
L3 en lactantes
221
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Otros Antidepresivos
Bupropion
Duloxetina
Mirtazapina
Trazodona
Venlafaxina
L2 en lactantes y L3 en
neonatos
L2
L2
No disponible
No disponible
No disponible
L3
No disponible
L3
L2
L3
Extrado y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of

Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
L1: lo ms seguro; L2: seguro; L3: moderadamente seguro; L4: posiblemente peligroso; L5:
contraindicado.
Ansiolticos e Hipnticos
Frmaco
Clasificacin de la
Pediatra
Benzodiacepinas
Alprazolam
Clordiazepoxido
No disponible
Clonazepam
No disponible
Diazepam
Lorazepam
Ansiolticos e Hipnticos no Benzodiacepnicos
Hidrato Cloral
Compatible
Eszopiclona
No disponible
Zolpidem
No disponible

la lactancia
L3
L3
L3
L3
L3
L3
No disponible
L3
Extrado y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of

Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
contraindicado.
Estabilizadores del nimo y Anticonvulsivantes

Frmaco
Clasificacin de la
la lactancia
Pediatra
Carbonato de Litio
Contraindicado
L4
cido Valproico
Compatible
L2
Carbamazepina
Compatible
L2
Lamotrigina
Desconocido
L3
Extrado y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use
of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
contraindicado.
222
Antipsicticos
Frmaco
Clasificacin de la
la lactancia
Pediatra
Clorpromazina
L3
Haloperidol
L2
Aripriprazol
No disponible
L3
Clozapina
L3
Olanzapina
No disponible
L2
Quetiapina
L4
Risperidona
No disponible
L3
Ziprasidona
L4
Extrado y adaptado de Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use
of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation.
contraindicado.
Bibliografa
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Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, Va.: American
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224
VII.
Lactancia Materna
Lactancia Materna
Problemas Maternos para amamantar
Supresin de Lactancia
Anticoncepcin posparto
225
LACTANCIA MATERNA: Consideraciones generales
1. INTRODUCCIN
Las tcnicas de lactancia materna son todas aquellas acciones que debemos realizar las
madres para que sus hijos tengan una adecuada alimentacin desde el momento de su
nacimiento, hasta por lo menos los 6 meses de edad, con lactancia materna exclusiva. El
pecho a libre demanda es una de las principales acciones a realizar, esto significa que no
hay control de horario para que el nio sea amamantado, simplemente basta con que el nio
solicite el pecho de su madre para que este sea ofrecido. Recordar que, el primer da de
vida, el nio puede dormir largamente, despus de su periodo de gran alerta posparto
inmediato, ms an si se ha alimentado previamente, en cambio, el segundo da de vida se
espera que succione muy frecuentemente.
Para lograr que el nio quede satisfecho al momento de amamantar, el nio debe logar un
buen acople al pecho de su madre, seal de esto son los labios evertidos del nio, el mentn
de este toca el pecho de su madre, podemos sentir como traga la leche que logra extraer, y
adems de esto a la madre no le produce dolor. Pero para que el nio logre este acople no
solo basta con esto, adems necesita estar en una posicin adecuada, cmodo, quedando
frente al pecho para que la madre pueda ofrecer el pecho. No menos importante es la madre,
quien debe prepararse para amamantar, estar relajada conectada con el momento que
ofrecer a su hijo, buscar una posicin cmoda para poder amamantar.
No debemos olvidarnos de los factores psicosociales, ya que la falta de apoyo de la madre
puede provocar la suspensin de lactancia materna. Dentro de las dificultades que pueden
presentar las madres, son la ansiedad por falta de apoyo afectivo, moral, econmico y social.
Estas madres suelen presentar temor para enfrentar el embarazo, el parto, y la posterior
crianza del nio. Y si agregamos a esto una mala experiencia familiar en relacin a la
lactancia materna, podemos tener el abandono precoz de la lactancia materna. Adems, se
ha observado un retardo en la aparicin de la lactognesis II en las madres con diabetes
gestacional, obesas, con cesrea electiva o con gran estrs al parto. Estas madres requieren
mayor apoyo y dedicacin.
226
2. TCNICAS DE LACTANCIA MATERNA

Son variadas las posiciones en que la madre puede alimentar a su bebe, pero lo
principal es que este cmoda, en un lugar tranquilo, relajado para conectarse con su hijo.
Posiciones para amamantar

Posicin de cuna o clsica
Posicin de cuna cruzada o reversa
Posicin de canasto o de pelota de futbol
Posicin recostada o de lado
Posicin de caballito
Posicin clsica
Posicin en canasto
Posicin de caballito
Posicin en reversa
Posicin en canasto
gemelos
Posicin acostada
Fuente: LACTANCIA MATERNA. Chile Crece Contigo
Acople.
Para lograr un buen acople la madre debe
Estimular el labio del nio con el pezn para que este abra la boca
Acercar al nio mientras abre ampliamente la boca e introducir el pezn
Asegrese que el nio tome el pezn y parte de la areola
Una vez realizado el acople, la madre debe asegurarse que el nio se est alimentando
de buena manera, siguiendo algunas seales:
Labios del nio evertidos

227
El mentn toca el pecho de su madre

Escuchamos tragar al nio
Se aprecia el trabajo de la mandbula del bebe
La madre no siente dolor mientras amamanta
Acople de Recin Nacido
Extraccin manual de leche materna

Forma til de extraccin de leche materna, cuando el amamantamiento del bebe no
es suficiente para extraer toda la leche.
Para la extraccin la madre debe:
Lavarse cuidadosamente las manos y el pecho.

Buscar un posicin cmoda para la extraccin
Previamente disponer de un recipiente o mamadera limpios.
Colocar el dedo pulgar por encima del pezn y la areola y el dedo pulgar por debajo, el resto
de los dedos sostiene el pecho por debajo
Luego presionar el dedo pulgar e ndice en direccin al trax
Luego presionar los senos lactferos que quedan por detrs de la areola
Presionar y soltar, luego nuevamente presionar y soltar (este ejercicio debe ser indoloro para
la madre)
Puede ocurrir que inicialmente no hay salida de leche, pero al cabo de unos minutos la leche
comenzar a salir.
Evitar presionar solo el pezn ya que esto no provocara salida de leche, hay que incluir los
senos lactferos en la presin.
Esta tcnica puede durar alrededor de 20 a 30 minutos
Es importante educar a la madre, para que sea delicada con la extraccin y que el tiempo a
utilizar no puede ser menos de 20 minutos
228
Extraccin Manual de Leche Materna
3. PROBLEMAS MATERNOS CLINICOS PARA AMAMANTAR.
OBJETIVO GENERAL
Lograr una lactancia materna exitosa en madres que amamantan.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar tcnica de lactancia en las madres que se encuentren hospitalizadas.
Identificar problemas maternos relacionados al amamantamiento.
Educar importancia de la lactancia materna.
Prevenir problemas de amamantamiento.
PERSONAL RESPONSABLE
Matrn(a)
Tcnico paramdico capacitado
ACTIVIDADES DE MATRN(A)
En caso de hipogalactorrea.
Indagar sobre experiencias en lactancia materna con hijos anteriores
Evaluar a las madres que presenten hipogalactorrea
Educar a las madres sobre tcnicas de lactancia materna, estimulacin del pecho
para aumentar produccin lctea, aplicacin de compresas de agua tibia en el pecho,
masajes y ordee del pecho. (Ver figura 3)
Ayudar en la extraccin lctea con bomba o en forma manual
Consumo de lquidos por parte de la madre

229
Educar a la madre sobre bajada de la leche

Proporcionar informacin sobre galactogogos, cuando no hay ptima expresin de
prolactina (Metoclopramida, domperidona). No se recomienda usar Sulpiride (puede
producir sedacin en el RN o alteraciones psiquitricas posteriores).
Educar a madres sobre pecho libre demanda
Galactagogo
Metoclopramida
Domperidona
Dosis
10 mg cada 8 horas
10 g cada 8 horas
En caso de hipergalactorrea.
Evaluar a las madres que presenten hipergalactorrea.
Educar a las madres sobre tcnicas de lactancia materna, extraccin manual de
leche, aplicacin de compresas de agua tibia previa al amamantamiento o extraccin
de leche. Posterior aplicacin de compresas de agua fra en el pecho (Ver figura 3).
Aumentar la frecuencia de mamadas para el vaciamiento de las mamas
Educar a las madres sobre pecho libre demanda
Analgsicos en caso de dolor.
Analgsicos sugeridos
Paracetamol
Ketorolaco
Ketoprofeno
Dosis
1 gramo cada 8 horas
10 mg cada 8 horas
50 mg cada 8 horas
En caso de dolor al amamantar

Evaluar tcnica de lactancia de la madre, principalmente acople
Si la madre refiere dolor, corregir posicin del recin nacido al pecho
Educar a la madre que la presencia de dolor al momento de amamantar no es normal
y puede ser producto de un mal acople del nio al pecho
Comunicar a la madre que inicialmente podra presentar un dolor leve, debido a la
presencia de terminaciones nerviosas de la areola, esto solo debe ocurrir en las
primeras mamadas ya que rpidamente estas terminaciones se hacen insensibles
Educar a la madre sobre prevencin de grietas del pezn
En caso de pezn pequeo, plano o umbilicado
Evaluar acople del recin nacido al pecho materno
Evaluar succin del recin nacido al pecho materno
Evaluar estado del pezn materno, presencia grietas, erosiones, tamao del pezn
Educar sobre ejercicios para formar el pezn
Educar sobre cuidados del pezn para prevenir grietas e infecciones.
Recomendar a la madre que utilice un formador de pezn para que el nio logre un
mejor acople
En caso de pezn umbilicado y que el nio no lograr el acople utilizar una pezonera.
230
Ejercicios para formar el pezn
En caso de grietas del pezn

Evaluar a las madres con problemas en tcnicas de lactancia, primigesta,
adolescentes
Evaluar a las madres que presenten grietas del pezn
NO SUSPENDER LACTANCIA
Educar a madres sobre tcnicas de lactancia materna, con nfasis en el acople del
recin nacido al pecho
Educar a la madre sobre alternar el pecho para amamantar y siempre comenzar por
el pecho que tiene menos grietas, y favorecer la cicatrizacin
Educar sobre cuidados del pezn, mantencin del aseo del mismo, para prevenir
infecciones, aplicacin de cremas cicatrizantes a base de matico o lanolina para
favorecer cicatrizacin
Educar sobre extraccin manual de leche materna, para prevenir congestin mamaria
y posibles complicaciones
Recomendaciones para evitar las grietas del pezn
Educar sobre tcnicas de lactancia y extraccin manual
Mantencin del aseo
Aplicacin de ungentos cicatrizantes a base de lanolina
En caso de congestin mamaria

Evaluar a las madres que presenten congestin mamaria
Educar sobre pecho libre demanda
Aplicacin de compresas de agua tibia sobre el pecho, masajes, y extraccin de leche
materna (Ver figura 3)
Educar a las madres sobre masajes y extraccin manual de leche materna
Informar sobre el uso de bomba elctrica como ayuda para la descongestin
231
Evidenciar salida de leche materna por ambas mamas

Educar a la madre sobre tcnicas de lactancia materna, supervisando posicin del
nio al amamantar, acople al pecho materno y succin
Seguimiento de la madre durante hospitalizacin para prevenir complicaciones
En caso de mastitis
Evaluar a las madres que presenten congestin mamaria
Indagar en antecedentes anteriores de mastitis
Educar a la madre para que NO SUSPENDA LACTANCIA
Apoyar a la madre para que amamante con mayor frecuencia si el pecho no presenta
grietas
Vaciamiento frecuente de las mamas sin que este contraindicado que el nio
amamante
Aplicar compresas de agua tibia previo a la extraccin lctea y posterior a esta
compresas de agua fra para disminuir inflamacin
Educar a la madre para que ofrezca al nio el pecho que se encuentra mas
comprometido
Educar a la madre sobre cuidados del pezn, manejo de grietas.
Analgsicos y antiinflamatorios
Tomar abundante liquido
Reposo en cama por lo menos 24 a 48 hrs
Terapia antibitica segn indicacin mdica (ver Capitulo de Patologa mamaria
puerperal)
Antibiticos sugeridos
Cloxacilina
Flucloxacilina
Eritromicina
Dosis
500 mg cada 6 horas por 10 a 15 das
Analgsico sugeridos
Ibuprofeno
Naproxeno
Dosis
400 mg cada 8 horas
550 mg cada 12 horas
Para complementar informacin revisar:

LACTANCIA MATERNA: Contenidos Tcnicos para Profesionales de Salud.
Ministerio de Salud. Chile
232
4. RECIEN NACIDOS CON DIFICULTAD PARA AMAMANTAR
OBJETIVOS
Identificar a los recin nacidos que presenten dificultad para amamantar
Prevenir y detectar problemas en el amamantamiento
Evaluar y corregir tcnicas de amamantamiento
PERSONAL RESPONSABLE
Matrn(a)
Tcnico paramdico capacitado
ACTIVIDADES MATRN(A)
En caso de disfuncin motora oral
a. PRIMARIA
Evaluar lactancia materna de los recin nacidos con sus madres que ingresan a la
unidad.
Identificar a los nios que presentan dificultades para alimentarse.
Evaluar patologa del nio (Sd. Down, pequeos para edad gestacional, prematuros,
hipertona, hipotona, etc.)
Evaluar succin del recin nacido
Educar a la madre sobre estimulacin del pecho para favorecer salida de la leche
materna y aumento de la produccin de esta
Realizar ejercicios para estimular succin en cada atencin del nio.
Educar a la madre sobre ejercicios de succin para que ella tambin los pueda
realizar
Educar a la madre sobre tcnicas de lactancia materna, posiciones para amamantar,
ejercicios de estimulacin del recin nacido para amamantar.
Solicitar evaluacin peditrica
b. SECUNDARIA
Esta disfuncin se produce por el uso de mamaderas o chupetes y el nio modifica su

patrn de succin-deglucin
Observar acople del nio donde los labios deben estar evertidos y no cerrase en
forma vertical al pecho
233
Masajear el paladar del nio con el pulpejo del dedo ndice haciendo presin sobre la
lengua y retirando el dedo paulatinamente
Educar a la madre sobre horarios de atencin del nio para favorecer alimentacin al
pecho
Educar a la madre sobre cuidados y prevencin del grietas del pezn
En caso de madres con mala tcnica de lactancia
Evaluar experiencias anteriores de amamantamiento si corresponde.

Evaluar inters de la madre por amamantar a su recin nacido.
Evaluar factores sicosociales de las madres que podran estar interfiriendo con la
crianza y lactancia del nio (madre adolescente, ausencia del padre del nio,
problemas conyugales, madre soltera, etc.)
Evaluar tcnica de lactancia materna
Corregir acople del recin nacido al pecho y posicin de amamantamiento.
Educar sobre tcnicas de lactancia materna, posiciones para amamantar,
estimulacin del recin nacido.
Supervisar tcnica de lactancia materna
El uso de suplemento hdrico o lcteo, debe ser una indicacin profesional, en lo posible
administrado por vaso, jeringa o sonda al dedo o al pezn. En volumen entre 5 a 10 ml por
Kilo.
Para complementar informacin revisar:
LACTANCIA MATERNA: Contenidos Tcnicos para Profesionales de Salud.
Ministerio de Salud Chile
234
5. SUPRESION DE LACTANCIA
A pesar de los beneficios conocidos de la Lactancia Materna, en ocasiones es necesario

suprimir la lactancia en el puerperio inmediato por causa materna o del recin nacido.
5.1 Indicaciones de Supresin
Madre de bito
Madre de mortineonato
Abortos tardos
Pacientes VIH (+)
Madres que dan sus hijos en adopcin
Morbilidad obsttrica grave
Enfermedades graves de la madre
o Psicosis, depresin grave,
o Bacilfera activa.
o Macroadenoma Hipofisiario
o Casos severos de Miastenia Gravis
o Neoplasias en tratamiento quimioterpico
o Hepatitis C, si carga viral es > 105/ml
5.2 Contraindicaciones de lactancia
Enfermedades metablicas infantiles (Fenilcetonuria, orina en jarabe de arce, galactosemia

etc.)
Infeccin por VIH
Enfermedad materna grave (ej.: Madre en UCI)
Infeccin por herpes simplex con lesiones activas
Tuberculosis materna activa
Uso de medicamentos maternos, contraindicados en lactancia, sin los cuales la madre puede
presentar alteraciones graves de salud (ej. Carbonato de litio)
Quimioterapia materna (citotxicos)
Yodo Radioactivo
Uso de sustancias toxicas (En nuestro medio uso activo de Pasta Base)
La supresin de la lactancia tiene 2 pilares fundamentales:

Tratamiento farmacolgico
Medidas generales de supresin de la lactancia:
Naturales
Mecnicos
Fsicos
Dietticas
235
5.3 Medidas generales de supresin de la lactancia.
Naturales: Eliminando la succin del RN. No estimular los pezones (se deber ser
muy enftico en esta indicacin. La paciente no deber extraerse leche, an cuando
presente congestin mamaria y tampoco deber probar si es que ha dejado de salir
leche).
Mecnicos: Compresin mamaria (idealmente, la compresin deber hacerse con

una faja que mantenga los pechos apretados contra el trax. De no disponerse de
faja esta podr ser reemplazada por el uso de doble sostn, el cual deber usarse lo
ms apretado posible).
Fsicos: Fro local
Dietticas: restriccin de lquidos y dieta baja en sal.
5.4 Tratamiento farmacolgico

a.- Bromocriptina
Dosis
1 comprimido de 2.5 mg cada 12 hrs por 10-14 das VO
Efectos Adversos
Nauseas, vmitos, mareos, cefalea, hipotensin.
Posologa
Contraindicacin
1 da comp. en la noche
2 da comp. cada 12 hrs,
3 da comp. en la maana y 1 en la noche,
desde el cuarto da en adelante, hasta completar 14 das,
1 comp. cada 12 hrs..
Psicosis activa
Insuficiencia heptica
Hipertensin arterial (relativo)
Mujeres en tratamiento con macrlidos (relativo)
b.- Cabergolina
Tiene ventajas teraputicas importantes sobre la bromocriptina, tales como una accin ms
prolongada y una frecuencia de administracin ms reducida.
Dosis
2 comp. de 0.5 mg vo como dosis nica
Efectos Adversos
Nauseas y vmitos en algunas pacientes
Posologa
1 comprimido a la semana
Contraindicacin
Psicosis activa
Insuficiencia heptica
Hipertensin arterial (relativo)
Mujeres en tratamiento con macrlidos (relativo)
236
Si bien es evidente la ventaja en cuanto a comodidad de administracin, su alto precio la

hace inaccesible para muchas de nuestras pacientes.
c.- Estrgenos altas dosis
Es una alternativa al no disponer de las anteriores, pero se debe recordar que el puerperio
es un periodo altamente trombognico y que con este tipo de terapia podra aumentar an
ms esta complicacin. Los frmacos ms utilizados son Etinil estradiol vo, Benzoato de
estradiol IM o Valerianato de estradiol IM.
ALGORITMO DE SUPRESION DE LACTANCIA

INDICACION DE SUPRESION
DE LACTANCIA
MEDIDAS GENERALES PARA

SUPRESION
SI
CONTRAINDICION
USO DE AGONISTA
DOMANIGERCICO
NO
CABERGOLINA O
BROMOCRIPTINA

BIBLIOGRAFA
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funcin especial de los servicios de maternidad. World Health Organization, 1989.
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1 de noviembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud
237
VIII.
ANTICONCEPCIN
Anticoncepcin para la mujer que amamanta

Anticoncepcin para la mujer que no amamanta
238
1 ANTICONCEPCIN EN MUJERES EN EL PERIODO POSPARTO
La anticoncepcin posparto contribuye a prolongar el intervalo entre los embarazos.

Las mujeres y las parejas, adecuadamente informadas, pueden decidir acerca de la lactancia
y anticoncepcin en la forma ms conveniente para su situacin y sus necesidades. Es
importante considerar que el temor a otro embarazo, la necesidad de la mujer de
reincorporarse a su trabajo remunerado, sus condiciones de salud y las presiones familiares,
sociales o econmicas influyen en la duracin de la lactancia y en la decisin de cuando
iniciar un mtodo anticonceptivo.
Las recomendaciones para el uso de mtodos anticonceptivos que se describen son distintas
para las mujeres que amamantan y las mujeres que no amamantan.
La informacin que ser entregada a las usuarias ser fundamental para orientarlas a decidir
por el mejor mtodo anticonceptivo para ellas. El personal de los servicios de salud se debe
esforzar por hacer educacin en regulacin de la fertilidad durante el embarazo y el posparto
temprano para que las mujeres puedan tomar una decisin adecuada.
1.1 Anticoncepcin para la mujer que no amamanta
La fertilidad se recupera rpidamente en las mujeres que no amamantan y la primera
ovulacin se produce entre cuatro semanas y dos meses despus del parto. Cuando una
mujer no amamanta, puede usar cualquier mtodo anticonceptivo de su eleccin, si no hay
condiciones de salud que restrinjan su uso. (Ver tabla 1)
239
1.2. Anticoncepcin para la mujer que amamanta

En el caso de la mujer que amamanta, hay consideraciones adicionales para el uso de los
mtodos anticonceptivos, ya que no deben interferir con la lactancia ni el crecimiento de
los/as nios/as.
a. MTODOS NO HORMONALES:
Se consideran la mejor opcin para la mujer que amamanta, ya que no interfieren con la
lactancia ni el crecimiento de los/las lactantes y tampoco implican la transferencia de
esteroides a travs de la leche. (Ver tabla 2)
b. MTODOS HORMONALES:
El ms adecuado para una mujer que est amamantado depender de sus efectos sobre la
lactancia y los/las lactantes. (Ver tabla 3)
240
Tabla 1. CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD OMS

PARA INICIAR USO DE ANTICONCEPTIVOS DURANTE EL POST PARTO EN LA MUJER QUE
NO AMAMANTA
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Despus de 3 semanas posparto para
COMBINADOS
evitar riesgo de trombosis.
MTODOS
MTODOS DE PROGESTGENOS
SOLO
Pueden
iniciarse
en
cualquier
HORMONALES
(Incluye pastillas inyecciones e
momento.
implantes)
En el posparto inmediato (antes de las
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
48 hrs) y despus de las 4 semanas
(DIU)
posparto.
MTODOS DE BARRERA
Pueden
iniciarse
en
cualquier
(la eficacia depende de que su uso
momento.
MTODOS
correcto)
MTODOS NATURALES
NO
Se pueden usar una vez reiniciados
(basados en el reconocimiento de los
los Ciclos menstruales.
HORMONALES
signos y sntomas de la fertilidad, como No recomendables por su escasa
la ovulacin)
eficacia.
Se recomienda postergar entre los 7 y
ESTERILIZACIN QUIRRGICA
42 das posparto. Mayor eficacia si se
realiza dentro del puerperio inmediato.
Tabla 2. MTODOS ANTICONCEPTIVOS NO HORMONALES

PARA LA MUJER QUE AMAMANTA
EFICACIA
OBSERVACIONES
AMENORREA
DE LA
LACTANCIA
Con lactancia exitosa es alta durante

los primeros 6 meses, disminuye
despus del primer sangrado y la
introduccin
de
alimentacin
suplementaria al lactante.
Luego se debe considerar usar otro

mtodo anticonceptivo
DIU
T de cobre con tasa de embarazo

< 1% al primer ao de uso.
Considerar insercin en el posparto

inmediato.
MTODOS DE
BARRERA
Su eficacia anticonceptiva puede ser

ms alta durante la lactancia.
El diafragma puede ser usado

despus de 6 semanas posparto.
ESTERILIZACIN
QUIRRGICA
Alta eficacia si se realiza en el

posparto inmediato.
No tiene consecuencias negativas

para la lactancia.
ABSTINENCIA
PERIDICA
Ventaja de aprender a reconocer

periodos de fertilidad.
La interpretacin de signos puede

ser ms dificultosa, por lo cual no es
recomendable.
241
Tabla 3. MTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

PARA LA MUJER QUE EST AMAMANTANDO
EFECTO SOBRE LA
EFICACIA
LACTANCIA/LACTANTE
No tienen efectos negativos sobre
PROGESTGENOS
Tasas de embarazo menores de 1% la
lactancia,
ni
sobre
el
SLOS
al final del ao, buena tolerancia.
crecimiento y el desarrollo temprano
de los lactantes.
ANILLOS DE
Alta eficacia iniciando su uso desde
Sin efectos negativos.
PROGESTERONA
las 6 semanas posparto.
ACO COMBINADOS
No se recomienda su uso cuando las

mujeres estn amamantando
Afectan al crecimiento de los

lactantes, la produccin de leche
disminuye y acortan la lactancia.
Tabla 4. RESUMEN
MTODOS ANTICONCEPTIVOS PARA EL PERIODO POSPARTO
Mtodo
Amamantando
No Amamantando
MELA
No corresponde
Condn
> 6 semanas
> 6 semanas
DIU
Esterilizacin Quirrgica
Con ciclos menstruales
Con ciclos menstruales
Oral
> 6 semanas
Inyectable
> 6 semanas
Implante
> 6 semanas
Anillo vaginal
> 6 semanas
Combinados de estrgeno
y progestgeno
Oral
> 6 meses
> 3 semanas
Inyectable
> 6 meses
> 3 semanas
Si
Diafragma
Abstinencia peridica
Progestgeno solo
242
IX.
Equipamiento
Recurso Humano
Continuidad de la atencin
243
PUERPERIO
EQUIPAMIENTO, RECURSO HUMANO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN
El rea de Puerperio es sin duda el lugar donde se puede realizar la mejor evaluacin de los
procesos desarrollados en cada una de las etapas de la atencin del parto, tanto desde el
punto de vista del cumplimiento de las normas y protocolos, la calidad de la atencin como
de la percepcin usuaria. Por tratarse de la parte final del proceso del parto, durante mucho
tiempo fue infravalorada desestimando los riesgos de este perodo y rea, destinando el
mnimo de recursos fsicos y equipamiento y subestimando las competencias necesarias
del personal que deba desempearse en ese sector. Es en la dcada de los ochenta cuando
un grupo pionero del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, decide innovar en la
atencin de la purpera incorporando tambin la atencin del recin nacido, estableciendo
de ese modo la atencin del binomio madre-hijo por el mismo equipo de salud, iniciando con
ello un ciclo destaca la importancia del posparto y poniendo en evidencia los riesgos que
existan en esta etapa, lo que ha quedado demostrado posteriormente al constatar la
morbilidad y mortalidad tanto materna como neonatal que acontece en este perodo.
La responsabilidad en el otorgamiento de una atencin oportuna y segura para la purpera y
su hijo/a requiere de una organizacin y gestin eficiente de los recursos humanos y
materiales necesarios en la Unidad de Puerperio, centrados en la satisfaccin de las
necesidades de atencin integral de salud de las usuarias; su nivel de complejidad se
relacionar directamente con las definiciones establecidas por la institucin y las
caractersticas de la poblacin a atender.
1.- Aspectos Generales.
Todos los Hospitales, se clasificarn en establecimientos de alta, mediana o baja
complejidad, de acuerdo a su capacidad resolutiva, determinada sobre la base del anlisis
en conjunto de los siguientes criterios:
Funcin dentro de la Red Asistencial teniendo presente los distintos niveles de

complejidad de la Red;
Servicios de apoyo diagnstico y teraputico considerando su resolutividad,

disponibilidad de recurso humano, equipamiento, horario de atencin y
procedimientos o exmenes que realiza;
Grado de especializacin de sus recursos humanos.
Para identificar el nivel de complejidad tcnica del establecimiento de salud nos remitimos a
la Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria, donde se define la existencia de Hospitales de acuerdo
a su complejidad establecindose as:
Hospitales de Alta Complejidad (ex Hospitales tipo 1 y tipo 2), Hospitales de Media
Complejidad (ex Hospitales tipo 3), Hospitales de Baja Complejidad (ex Hospitales tipo 4),
para ello se considera el grado de desarrollo de las especialidades bsicas (medicina
244
interna, obstetricia ginecologa y pediatra) y la existencia de subespecialidades de las

anteriores.
Adems de los establecimientos hospitalarios existen los Centros de Diagnstico
Teraputico (CDT) y los Centros de Referencia de Salud (CRS), los Consultorios Generales
Urbanos y los Consultorios Rurales.
El ordenamiento de los procesos para una optimizacin de los recursos y necesidades de
atencin, requiere fundamentarse y ser validada por instrumentos, estndares o indicadores
que permitan evaluar de la forma mas objetiva posible los resultados, tanto desde el punto
de vista de la produccin como de la calidad de los servicios otorgados. Existen variados
esquemas de evaluacin de las caractersticas y necesidades de los usuarios; sin embargo
para acercarse a un criterio de mayor uniformidad se hace necesario aplicar un modelo
homogneo que permita comparar a los diferentes establecimientos entre s.
Empleando el documento de Estndares de cama segn niveles de cuidados, como
referencia orientadora, para establecer las necesidades de camas segn la complejidad, es
perentorio revisar la categorizacin por Riesgo Dependencia (CRD).
A
Mximo Riesgo
1
B
Alto Riesgo
Dependencia Total
Dependencia Total
Mediano Riesgo
Bajo Riesgo
Dependencia Total
Dependencia Total
Mximo Riesgo
Alto Riesgo
Mediano Riesgo
Bajo Riesgo
Dependencia
Parcial
Dependencia
Parcial
Dependencia
Parcial
Dependencia Total
Mximo Riesgo
Alto Riesgo
Mediano Riesgo
Bajo Riesgo
Autonoma Parcial
Autonoma Parcial
Autonoma Parcial
Autonoma Parcial
Observando la evolucin histrica de la CRD, a travs del tiempo se puede ver que presenta
cambios significativos en el perfil de las pacientes hospitalizadas en establecimientos con
mayor complejidad, tal como lo muestra el grfico siguiente.
245
Fuente: DIGERA, Dpto. De Procesos y Transformacin Hospitalaria. Documento: Criterios de Clasificacin segn
nivel de complejidad de Establecimientos Hospitalarios
La CRD permite inferir una relacin con las necesidades de atencin y cuidado de las
personas calificadas en cada una de las categoras; informacin que proporciona el perfil de
usuario del servicio y/o establecimiento.
La determinacin del recurso humano debe planificarse en base al perfil de los usuarios de la
atencin en salud y no del tipo de cama con el que cuenta el servicio, eso implica que el
anlisis de los resultados debe efectuarse a nivel local a fin de establecer las necesidades
especficas de cada establecimiento para dar respuesta oportuna, efectiva y eficiente a los
requerimientos especficos.
2. COMPLEJIDAD DE LA ATENCIN
Si bien la complejidad puede considerarse un parmetro subjetivo, dado que es dependiente
del evaluador, podra definirse como la dificultad en resolver una determinada situacin en la
que intervienen diversos factores (humanos, intelectuales, estructurales, valricos, entre
otros). Algunas caractersticas que presentan los establecimientos respecto a su nivel de
complejidad en el mbito de la atencin cerrada, se presentan en la siguiente tabla:
246
En relacin al nivel de complejidad de los cuidados y la recomendacin para determinar el Recurso

Humano y Equipamiento orientado al puerperio, se puede distinguir:
a) Nivel de Cuidados Bsicos

Destinado a pacientes que se encuentren en cualquiera de las etapas de la atencin de
salud (evaluacin, diagnstico, tratamiento y/o recuperacin) requiera hacer uso de
instalaciones hospitalarias con el fin de que le sean otorgados cuidados mdicos, de
matronera y/o enfermera bsicos. El perfil de pacientes a ingresar es de riesgo bajo y
dependencia parcial o autosuficiencia (C3-D1-D2-D3).
247
En general, en este nivel se entrega atencin de especialidad en mbitos de adulto,

peditrico, neonatolgico y gineco-obsttrico. Cuentan adems con acceso a procedimientos
bsicos de tipo mdico y/o quirrgico (intervenciones menores).
Estndar de Recursos Humanos
En el caso de Puerperio el Equipo encargado de la Unidad de Cuidados Bsicos estar
constituido por Mdico Jefe y Matrona Supervisora Diurna segn corresponda.
b) Nivel de Cuidados Medios (ex Agudos)

Destinado a entregar cuidados a pacientes de mediana complejidad. Se asocian a una fase
aguda de enfermedad del paciente, que en general debiera compensarse en pocos das.
A este nivel de atencin acceden pacientes provenientes de las unidades de emergencia
(observacin y posterior derivacin) y camas criticas. En estas unidades se requiere
mantener una vigilancia estrecha y peridica de los parmetros vitales de los pacientes,
adems de realizar atencin integral con alta demanda de cuidados de Enfermera y/o
Matronera segn corresponda, por lo tanto, el perfil de pacientes a ingresar es con mediano
riesgo y alta dependencia (C1-C2-B3)
Estndar de Recursos Humanos
El Equipo encargado de la Unidad de Cuidados Medios estar constituido por mdico Jefe,
Enfermera y/o Matrona Supervisora Diurna segn corresponda.
248
Estndares de Equipamiento y Mobiliario Clnico

Mobiliario clnico/ equipamiento por estacin de enfermera: Cuidados Bsicos y
Medios.
UNIDAD
Cama clnica con barandas
Porta sueros
ESTACION DE ENFERMERA
Carro de paro completo, con monitor
desfibrilador con marcapaso transcutneo
Mesa de alimentacin
Monitor de transporte
Velador
Negatoscopio (o acceso a imgenes digitales)
Mesa rodable multiuso
Electrocardigrafo
Dispensador de jabn lquido
Medio de calefaccin a pacientes
Biombo en caso de habitaciones compartidas
Bpap
Dispensador de Alcohol Gel
Flujmetro de O2 de pared con humedificador
Dispensador de Papel para secado de manos

Disponibilidad de puntos suministro elctrico
Disponibilidad de puntos suministro de
oxgeno con manmetro, regulador de flujo y
humedificador
Equipo analizador de glucosa en sangre

capilar, uno por cada 6 pacientes
Carro de procedimientos
Disponibilidad de puntos suministro de

aspiracin con vacumetro y frascos de
aspiracin
Disponibilidad de puntos de suministro de aire
comprimido medicinal
249
Equipamiento clnico
EQUIPAMIENTO
Equipo de monitoreo de presin arterial no
invasiva
Monitor ECG / Signos Vitales
Bombas de Infusin o Jeringas de Infusin
Bombas de Nutricin enteral
Colchn antiescaras
BSICO
1 por cada 3
pacientes
1 por cada 6
pacientes
1 por cada 3
pacientes
1 por cada 3
pacientes
1 por cada 12
pacientes
AGUDO
1 por cada 6
pacientes
1 por cada 12
pacientes
1 por cada 12
pacientes
1 por cada 6
pacientes
1por cada 6
pacientes
3. REA DE PUERPERIO.
En esta unidad se otorga una atencin integral y de calidad a la trada: madre, hijo/a, padre,
incorporando, los elementos de atencin de salud, as como la entrega de informacin y
educacin en el autocuidado y herramientas para la crianza.
Se definen como objetivos generales para esta rea de la maternidad:
a) Proporcionar a la purpera y su recin nacido el apoyo y cuidados psicobiolgicos de
calidad que les permitan enfrentar la etapa del puerperio inmediato y mediato en las
mejores condiciones, promoviendo una relacin adecuada y oportuna con su entorno
ms cercano.
b) Ofrecer a la madre, hijo/a, padre y familia un posparto que facilite el proceso de
familiarizacin, desde su ingreso al centro hospitalario hasta el alta, estableciendo
una derivacin coordinada hacia el Nivel Primario de Atencin, como una continuidad
de la integracin establecida durante el perodo antenatal.
c) Fomentar una lactancia exitosa y efectiva. Detectar oportunamente patologa en la
madre y el recin nacido.
d) Detectar factores de riesgo psicosocial en la pareja y familia que pudieran interferir el
establecimiento de un vnculo seguro entre madre, hijo/a, padre y familia. Investigar
sntomas menores de depresin a fin de derivar oportunamente a especialista.
La OMS exige condiciones obsttricas y neonatales esenciales, que deben cumplirse en
todos los servicios que asisten partos, cualquiera sea su nivel de complejidad, dentro de lo
aplicable al rea de Puerperio es necesario considerar:
-
Acceso a transfusin de sangre segura y disponible, determinacin de grupo y factor

Rh.
Tratamientos mdicos: eclampsia, shock, sepsis.
Asistencia neonatal inmediata: reanimacin, control trmico.
250
Evaluacin del riesgo materno - neonatal: estableciendo listado de factores de riesgo.

Transporte oportuno al nivel de referencia: para ello contar con medios de
comunicacin (telfono, radio) y transporte (vehculo) en forma permanente.
A Nivel Terciario se requiere coordinacin perinatolgica tanto en el mbito tcnico
como en lo administrativo que permita coordinar adecuada y oportunamente el
funcionamiento y programacin de los servicios de obstetricia y neonatologa.
Hospitalizacin conjunta de madre e hijo con un espacio suficiente para la cuna del
recin nacido
Espacio y equipamiento adecuado para realizar examen del recin nacido, cuando se
requiera, as como sala de educacin.
Coordinacin con servicios de neonatologa de nivel superior
Recurso Humano
-
Disponibilidad de personal especializado las 24 horas, con cobertura asistencial

completa todos los das.
El mdico y/o matrona debern atender todos los partos y un neonatlogo/ pediatra
entrenado entregar asistencia y/o resucitacin al recin nacido si se requiere.
Los servicios complementarios o intermedios asegurarn las prestaciones las 24
horas.
Personal mdico y matrn/a con competencias en emergencia obsttrica y neonatal
Con la finalidad de evaluar los servicios de obstetricia, ginecologa y neonatologa, el

Programa de Salud de la Mujer, dependiente del Departamento de Ciclo Vital, elabor un
Programa orientado a este objetivo, para ello se establecieron algunos estndares y criterios
de acuerdo al nivel de cumplimiento; la interpretacin del resultado y la recomendacin
correspondiente se enmarca en el entendido que la evaluacin es un proceso cuyo objetivo
principal es determinar las brechas para mejorar la calidad de atencin a los usuarios y su fin
no est centrado en la sancin de los administradores, gestores y/o clnicos.
251
Escala
1
% de
Cumplimiento
cumplimiento
menor al 50%
cumplimiento
entre 50 y 80
%
cumplimiento
sobre 80 %
Interpretacin
ptimo
Cumple con todas las caractersticas requeridas

ms relevantes del estndar
Suficiente
Cumple con algunas caractersticas relevantes del

estndar
Se cumple con la mayora de los aspectos o caractersticas ms

relevantes del estndar.
Interpretacin
Caracterstica
Se constata un cumplimiento consistente de todos los aspectos o

caractersticas ms importantes del estndar. Se obtiene cuando
los procesos se realizan abarcando la totalidad de las etapas del
crculo de calidad. Lo anterior quiere decir que es posible
documentar impacto en sus acciones o mantener indicadores
dentro de los lmites esperados de acuerdo con la realidad
nacional.
Interpretacin
Categora
Insuficiente
(No
cumple)
Cumple slo con algunas caractersticas menores

del estndar
Se cumple con algunos de los aspectos o caractersticas menores

del estndar. Es necesario entregar recomendaciones, las cuales
tienen distinto grado de importancia en relacin con lo crtico del
hallazgo en trminos de riesgos para usuaria/o.
Resultados.- El puntaje final se realiza sumando el total de los puntajes obtenidos por cada
criterio, luego se divide por el total de criterios evaluados, obtenindose de esta forma el
puntaje final cuyos rangos posibles se presentan a continuacin:
Rango
Recomendacin
3.0 a 2.1
Prxima evaluacin en 2 aos. Felicitar al equipo de salud y

motivarlos para seguir avanzando
2.0 a 1.1
Prxima evaluacin al ao con recomendaciones, implementar un

programa de mejora de calidad, segn recomendaciones
Igual o Menor a 1.0
Prxima evaluacin en 6 meses con solicitud de Programa de Mejora

Continua. Presentacin a la autoridad que corresponda, de un plan de
mejora continua en un plazo de 3 meses desde la recepcin del
informe.
252
Por tanto el proceso de evaluacin debe considerarse como una oportunidad para mejorar la
calidad de atencin a usuarias y usuarios, permite identificar reas crticas para establecer
estrategias de intervencin y en forma gradual superarlas, con el apoyo de las autoridades,
as como reconocer fortalezas y debilidades del equipo de salud de las reas obsttrica,
ginecolgica y neonatal, para disear procesos de autocuidado.
4. INSTRUMENTOS Y PARMETROS PARA EVALUAR ESTRUCTURA

A continuacin se presentan las pautas que permiten evaluar las unidades de Puerperio de
acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento, estructura, proceso y resultados.
4.1.- Instrumento validado para evaluacin de estructura en Servicios de Obstetricia en
Hospitales de Alta y Mediana Complejidad
4.2 Instrumento validado para evaluacin de estructura en Servicios de Obstetricia en

Hospitales de Baja Complejidad
253
4.1.- Instrumento validado para evaluacin de estructura en Servicios de Obstetricia en

Hospitales de Alta y Mediana Complejidad
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

HOSPITALIZACIN PUERPERIO Y RECIN NACIDO
AMBIENTE FSICO
Salas con un mximo de 3 camas, superficie que permite la atencin y el
acompaamiento, Iluminacin natural y artificial regulable en su intensidad general e
individual, climatizacin, tiene sala para educacin grupal ( acceso a clnica de lactancia
materna ) y para entrevista individual, cuenta con un box de procedimientos para el recin
nacido y un box de procedimientos para la madre
Salas con un nmero de 4 a 6 camas cada una, superficie que permite la atencin y el
acompaamiento, Iluminacin natural y artificial, cuenta con box de procedimientos para el
recin nacido, calefaccin, ventilacin natural
Salas con un nmero mayor a 6 camas cada una, una superficie que dificulta el
acompaamiento, Iluminacin artificial, puede contar con rea adaptada para
procedimientos del recin nacido, sistema de calefaccin discontinuo, recinto mediterrneo
INSTALACIONES SANITARIAS
Piso antideslizante, cantidad suficiente de lavamanos e instalaciones sanitarias para rea
sucia prxima (lavado de chatas), de acuerdo a norma de Infecciones Intra hospitalarias, 1
bao por cada 3 camas con: ducha telfono, agua caliente y fra
1 lavamanos y rea adaptada para lavado de chatas de acuerdo a norma de Infecciones
Intra hospitalarias, 1 bao por ms de 3 camas con: ducha, agua caliente y fra
No tiene instalaciones sanitarias adecuadas para rea sucia (lavado de chatas) de acuerdo
a norma de Infecciones Intra hospitalarias , un bao por un nmero mayor a 6 camas, agua
caliente en forma discontinua
EQUIPAMIENTO
Cuenta con monitores de signos vitales a lo menos 1 por 12 unidades, bombas de infusin
1 por 6 camas, carro de paro en un sector, carro multipropsito y carro equipado para la
atencin del recin nacido (1 por cada 2 salas de hospitalizacin)
Cuenta con monitores de signos vitales a lo menos 1 por 20 unidades, bombas de infusin
1 por ms de 6 camas, carro de paro en un sector, un carro multipropsito o adaptado y
carro equipado para la atencin del recin nacido
Cuenta con esfigmomanmetros, sin monitor de signos vitales, sin bombas de infusin, no
cuenta con carro multipropsito o adaptado y no cuenta con carro equipado para la
atencin del recin nacido, cuenta con un carro de paro para la maternidad
CAMAS
Camas con barandas y articuladas de material lavable, permiten fowler y trendelemburg ,
cuna para el RN
Al menos un 30% de las camas con barandas, permiten fowler y trendelemburg, colchn
de material lavable y cuna para el recin nacido, en 100% de las camas
Camas tradicionales sin barandas, colchn de material lavable
5.
3
2
1
3
2
1
Fuente: Programa Nacional Salud de la Mujer. Programa para evaluar Servicios de

Obstetricia, Ginecologa y Neonatologa
254
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

RECURSO HUMANO PUERPERIO Y RECIN NACIDO
MATRN/A TURNO
1 Matrn/a en turno rotativo, exclusiva para el rea de puerperio
1 Matrn/a en turno rotativo, compartiendo ms de un rea en la maternidad
No dispone de matrn/a en turno rotativo para puerperio
MATRN/A x CAMAS
1 Matrn/a por 15 camas - cunas y un matrn/a clnico/a en horario diurno (8 hrs)
1 Matrn/a, atiende entre 16 a 20 camas - cunas y un matrn/a clnico/a en horario diurno (8 hrs)
1 Matrn/a atiende a un nmero mayor a 20 camas - cunas y/o sin matrn/a en horario diurno (8 hrs)
TECNICO PARAMDICO
1 TPM en turno por 8 camas y cunas
1 TPM en turno por 9 a 10 camas y cunas
1 TPM en turno por ms de 10 camas y cunas

255
3
2
1
3
2
1
3
2
1
4.2 Instrumento validado para evaluacin de estructura en Servicios de Obstetricia en

Hospitales de Baja Complejidad
SERVICIO DE OBSTETRICIA BAJA COMPLEJIDAD
HOSPITALIZACIN PUERPERIO Y RECIN NACIDO

AMBIENTE FSICO
Sala destinada a la atencin de purperas y recin nacidos, con un mximo de 3 camas, superficie
que permite la atencin y el acompaamiento, Iluminacin natural y artificial regulable en su
intensidad general e individual, climatizacin, tiene sala para educacin grupal y para entrevista
individual en el Hospital, cuenta con un box de procedimientos para la atencin del recin nacido,
con acceso a clnica de lactancia materna, ventilacin natural
Sala indiferenciada con 4 a 6 camas para la atencin de purperas y recin nacidos, con una
superficie que permite la atencin y el acompaamiento, cuenta con sala de educacin grupal en
el hospital, Iluminacin artificial, sistema de calefaccin, ventilacin natural.
Sala indiferenciada con ms de 6 camas, una superficie que dificulta el acompaamiento,
Iluminacin artificial, el hospital no cuenta con sala para educacin grupal, ventilacin forzada,
calefaccin discontinua
INSTALACIONES SANITARIAS
Lavamanos e instalaciones sanitarias para rea sucia prxima (lavado de chatas), de acuerdo a
norma de Infecciones Intra hospitalarias, 1 bao por cada 3 camas con: ducha telfono, agua
caliente
Lavamanos y rea adaptada para lavado de chatas de acuerdo a norma de Infecciones Intra
hospitalarias, 1 bao por cada 4 a 5 camas con: ducha, agua caliente
No tiene instalaciones sanitarias adecuadas para rea sucia (lavado de chatas) de acuerdo a
norma de Infecciones Intra hospitalarias, un bao para 6 camas o ms, con o sin ducha, agua
caliente en forma discontinua
EQUIPAMIENTO
Cuenta con un monitor de signos vitales, esfigmonanmetro, bomba de infusin, carro de paro en
un sector del hospital, carro multipropsito y carro equipado para la atencin del recin nacido
Cuenta con esfigmomanmetro, bomba de infusin compartida, carro de paro en un sector del
hospital, carro adaptado y equipado para la atencin del recin nacido
Cuenta con esfigmomanmetros, no cuenta con bombas de infusin y no cuenta con carro de paro
CAMAS
Camas con barandas y articuladas de material lavable, permiten fowler y trendelemburg , cuna
para el RN
Camas con barandas y articuladas ( mnimo el 20% de las camas), colchn de material lavable,
permiten fowler y trendelemburg, y cuna para el recin nacido en el 100% de las camas
Camas tradicionales sin barandas, colchn de material lavable
RECURSO HUMANO
MDICO GENERAL
Existe mdico general capacitado en emergencia obsttrica de turno las 24 horas del da
Existe mdico general capacitado en emergencia obsttrica de llamada
No se cuenta con mdico general capacitado en emergencia obsttrica durante las 24 horas
MDICO GENERAL
Existe mdico general capacitado en emergencia neonatal de turno las 24 horas del da
Existe mdico general capacitado en emergencia neonatal de llamada
No se cuenta con mdico general capacitado en emergencia neonatal durante las 24 horas del da
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

256
SERVICIO DE OBSTETRICIA BAJA COMPLEJIDAD

RECURSO HUMANO
MATRN / GESTIN
Matrn/a jefe con Diplomado en gestin, curso de IIH, de a lo menos 80 hrs. y 1
Matrn/a supervisora de da
Matrn/a jefe u otra nominacin con curso de IIH, a lo menos de 80 hrs.
Matrn/a jefe u otra nominacin sin curso de IIH
MATRN/A DE TURNO
Matrn/a en sistema de 4 turno
Matrn/a en sistema de 3 turno
No cuenta con matrn/a en sistema de 4 o 3 turno
3
2
1
3
2
1

PROFESIONAL RESPONSABLE
MAIL:TELFONO
257
5. ESTNDARES E INDICADORES DE PROCESO Y RESULTADO

5.1 PRODUCTO: PURPERA Y EL RECIN NACIDO ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO
PROVEEDORES: MDICO GINECO OBSTETRA - NEONATLOGO - MATRN/A - TCNICO PARAMDICO
requisitos de
criterio indicadores
estndar
excepciones
aclaraciones
Mtodo
calidad
evaluacin
calidad de proceso
1.- Buen trato a
la purpera y a
su recin nacido
***
1.A
toda
purpera y su
recin
nacido
atendidos
por
matrn/a se le
habr dado buen
trato
100%
No hay
Saludar a contacto
visual, presentacin
profesional,
usar credencial
llamarla
por su
nombre
no tutear
no usar apelativos
N de purperas y
su R.N atendidos
por matrn/a que
recibieron
buen
trato/N total de
purperas y su R.N
atendidos
por
matrn/a
X 100***
2.-Atencin
madre - hijo en
forma integral***
2.- Toda purpera

y su recin nacido
habrn
sido
atendidos
en
forma conjunta e
integral por un
mismo profesional
matrn(a)
100%
Recin nacido
con patologa
hospitalizado
en puerperio
La
atencin
madre-hijo debe ser
otorgada por un
mismo
profesional
matrn
(a)
promoviendo
el
vnculo y la lactancia
materna
N de purperas y
R.N atendidos por
un
mismo
profesional
matrn/a/ N total de
purperas y R.N
atendidos
X 100***
3.-Evaluacin
clnica
de
la
purpera
con
hiptesis
diagnstica***
3.A
toda
purpera atendida
por matrn/a se le
habr
realizado
evaluacin clnica
con
hiptesis
diagnstica.
100%
No hay
Evaluar
estado
conciencia,
orientacin tmporoespacial,
signos
vitales,
dolor,
realizar
examen
fsico
general
segmentario
y
obsttrico,
definiendo hiptesis
diagnstica
N de purperas
atendidos
por
matrn/a
con
evaluacin clnica e
hiptesis
diagnstica/N Total
de
purperas
hospitalizadas
atendidos
por
matrn/a
X 10***
Antecedente
de:
VIF, falta red de
apoyo familiar o
social, drogadiccin,
alcoholismo,
depresin, embarazo
no aceptado, madre
adolescente,
embarazo
no
controlado,
parto
fuera
de
un
establecimiento de
salud, alteracin del
vnculo madre-hijo;
solicitando
interconsulta
o
contacto directo por
especialista segn
corresponda
N de purperas y
R.N atendidos por
matrn/a
con
interconsulta
a
especialista segn
corresponda/N
Total de purperas
con
riesgo
psicosocial
detectado X 100***
4.- Seguimiento y
deteccin
de
riesgo
psicosocial***
4.En
toda
purpera y R.N
atendidos
por
matrn/a se le
habr
realizado
seguimiento
o
detectado riesgo
psicosocial
100%
No hay
Encuesta de
Satisfaccin
Usuaria
Auditoria de
Fichas
Supervisin
Autoevaluacin
Revisin de
Pares
Fuente: Programa Nacional Salud de la Mujer. Programa para evaluar Servicios de Obstetricia,
Ginecologa y Neonatologa
258
5.2. PRODUCTO: PURPERA Y EL RECIN NACIDO ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

requisitos de
criterio indicadores calidad
estndar
excepciones
aclaraciones
calidad
evaluacin
de proceso
5.-Evaluacin
mdica obsttrica
de urgencia, si
corresponde***
5.A
toda
purpera atendida
por matrn/a se le
habr
hecho
evaluacin mdica
de urgencia, si
corresponde
100%
No hay
Complicaciones
postoperatorias,
compromiso estado
general y / u otras
alteraciones
pesquisadas en la
evaluacin clnica.
N
de
purperas
atendidas por matrn/a
a quienes se hizo
evaluacin mdica de
urgencia/N de total
purperas
atendidas
por
matrn/a
que
necesitaron evaluacin
mdica X 100***
6.- Evaluacin por

especialidades si
corresponde
6.- Toda purpera

atendida
por
matrn/a
habr
recibido
evaluacin
por
especialista
si
corresponde
100%
No hay
Salud
Mental,
trabajo
social,
ciruga,
medicina
interna, etc.
N
de
purperas
atendida por matrn/a
que reciben evaluacin
mdica
por
especialista/N Total de
interconsultas
a
especialistas
solicitadas X 100
7.- Elaboracin de
plan de atencin
integral***
7.En toda
purpera atendida
por
matrn/a
habr se habr
elaborado
plan
de
atencin
integral
100%
8.- Cumplimiento
del plan de
atencin integral
***
8.En toda
purpera atendida
por matrn/a se
habr
dado
cumplimiento
al
plan de atencin
integral
100%
No hay
No hay
El plan de atencin
integral es clnico y
psicosocial
(establecer y
favorecer vnculo
madre-padre-hijo,
acompaamiento,
evaluar red de apoyo
familiar y social,
antecedentes de
drogadiccin,
alcoholismo,
depresin). Se
registrar en la ficha
y debe ser cumplido
N
de
purperas
con plan de atencin
integral elaborado /N
total
de
purperas
hospitalizadas
X 100***
No hay
N
de
purperas
con plan de atencin
integral cumplido/ /N
total
de
purperas
hospitalizadas
X 100***
Mtodo
Auditoria de
Fichas
Supervisin
Autoevaluacin
Revisin de
Pares
259
5.3. PRODUCTO: PURPERA Y EL RECIN NACIDO ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

indicadores
requisitos de
criterio estndar
excepciones
aclaraciones
calidad de
mtodo
calidad
evaluacin
proceso
9.- Cumplimiento
oportuno
de
indicaciones
mdicas. ***
9.En
toda
purpera
atendida
por
matrn/se
habrn cumplido
oportunamente
las indicaciones
mdicas.
100%
Reacciones
adversas
a
medicamento
Constatar
rdenes
de
exmenes,
recetas,
administracin
de
medicamentos e
interconsultas
segn
corresponda.
N de purperas
atendidas
por
matrn/a,
hospitalizadas con
cumplimiento
oportuno
de
indicaciones
mdicas/N total
de purperas con
indicaciones
mdicas
X 100***
10.Registros
completos
y
legibles y nombre
completo
del
profesional
responsable***
10.- En toda
purpera
atendida
por
matrn/a
se
habr
hecho
registros
Completos,
legibles
y
nombre completo
del
profesional
responsable
100%
No hay
Registro
completo, letra
clara,
legible,
identificacin del
profesional
mdico
y
matrn/a
responsable.
N de purperas
atendidas
por
matrn/a
con
registro completo,
legible y nombre
completo
del
profesional
responsable /N
total de purperas
hospitalizadas,
atendidas
por
matrn/a
X 100***
11.- Alta por

mdico obstetra y
matrn/a***
11.Toda
purpera
quirrgica o con
patologa habr
sido dada de alta
por
mdico
obstetra
y
matrn/a
con
evaluacin
e
indicaciones
mdicas
12.- Indicaciones
de alta por
matrn/a***
12.Toda
purpera
hospitalizada
habr
recibido
indicaciones de
alta por matrn/a
100%
100%
No hay
No hay
Confeccin
de
carn de alta y
epicrisis.
Interconsultas,
recetas
y/o
solicitud
de
exmenes
si
corresponde.
Citacin
a
control.
N
purperas
quirrgicas o con
patologa
hospitalizadas, de
alta por mdico
obstetra
y
matrn/a
con
evaluacin
e
indicaciones
mdicas/N total
de
purperas
hospitalizadas de
alta.
X 100***
Entrega carn de
alta, refuerzo de
indicaciones
mdicas,
educacin para
el autocuidado a
mujer y familiar o
acompaante
responsable,
referir a centro
de salud
N de purperas
hospitalizadas de
alta
con
indicaciones por
matrn/a/N total
de
purperas
hospitalizadas de
alta.
X 100***
Auditoria de
Fichas
Supervisin
Autoevaluacin
Revisin de
Pares
260
5.4. PRODUCTO: PURPERA Y EL RECIN NACIDO (RN) ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

indicadores
requisitos de
criterio estndar
excepciones
aclaraciones
calidad de
mtodo
calidad
evaluacin
proceso
N de purperas
13.-Contacto
13.En
toda
100%
No hay
Contacto directo por atendidas
por
directo
con purpera atendida
telfono, mail, fax. matrn/a en que se
profesional
del por
matrn/a
pacientes
gener
contacto
nivel
que habr
contacto
purperas de aborto directo registrado
corresponda ante directo con el
complicado
,de con profesional del
situaciones
profesional
del
bito, VIF, paciente nivel
que
especiales. ***
nivel de atencin
oncolgica terminal
corresponda ante
que corresponda
situaciones
ante situaciones
especiales/N Total
especiales
de purperas de
alta en situaciones
especiales
X 100***
14.-Verificacin
identificacin de
recin nacido ***
15.-Evaluacin
clnica del R.N,
con
hiptesis
diagnstica***
14.En
todo
recin
nacido
atendido se habr
verificado
la
identificacin
100%
No hay
No hay
Verificar en
presencia de la
madre, padre o
acompaante
responsable - en su
ingreso a la unidad
y antes de cada
atencin otorgada
15.- En todo R.N

atendido se habr
realizado
evaluacin clnica
con
hiptesis
diagnstica.
100%
Estado
general,
reflejos,
signos
vitales,
realizar
examen
fsico
general
y
segmentario, definir
hiptesis
diagnstica
16.-Evaluacin
mdica
de
urgencia
por
neonatlogo,
si
corresponde***
16.- Todo R.N

atendido
habr
recibido
evaluacin
mdica
de
urgencia
por
neonatlogo,
si
corresponde
100%
No hay
Complicaciones,
compromiso estado
general y / u otras
alteraciones
pesquisadas en la
evaluacin clnica.
17.-Evaluacin
por
especialidades si
corresponde***
17.- Todo R.N

atendido
habr
recibido
evaluacin
por
especialista
si
corresponde
100%
No hay
cardiologa,
genetista etc.
N R.N con errores

de
identificacin
detectados/
N
Total
de
R.N
atendidos X 100***
Auditoria de
Fichas
N
de
R.N
atendidos,
con
evaluacin clnica e
hiptesis
diagnstica/N
Total
de
R.N
atendidos X 100***
Supervisin
Autoevaluacin
Revisin de
Pares
Auditora de
Casos
N
de
R.N
atendidos
que
reciben evaluacin
mdica de urgencia
por neonatlogo/N
Total de R.N que
presentaron
alteraciones.
X 100***
N de R.N
atendidos
que
reciben evaluacin
mdica
por
especialista/N total
de
R.N
con
interconsultas
solicitadas X 100***
261
5.5. PRODUCTO: PURPERA Y EL RECIN NACIDO (RN) ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

requisitos de
estndar
excepciones
aclaraciones
metodologa
calidad
evaluacin
de proceso
18.- Elaboracin
de
plan
de
atencin
integral***
18.- En todo R.N

atendido
se
habr elaborado
plan de atencin
integral
.
100%
No hay
El plan de atencin
integral es clnico y
psicosocial
(establecer
y
favorecer
vnculo
paciente-profesional
y vnculo madrepadre-hijo,
acompaamiento,
evaluar
red
de
apoyo familiar y
social).
Se
registrar en la
ficha y debe ser
cumplido
N de R.N atendidos
con plan de atencin
integral elaborado /N
total de R.N atendidos
X 100***
19.- Cumplimiento
del plan de
atencin
integral***
19.- En todo R.N

atendido
se
habr
cumplido
plan de atencin
integral
100%
No hay
No hay
N de R.N atendidos
con plan de atencin
integral cumplido /N
total de R.N atendidos
X 100***
Reforzar educacin
sobre tcnica y
beneficios de la
lactancia materna
N
de
R.N
con
lactancia
materna
exclusiva al alta /N de
R.N de alta con su
madre X 100
20.- Entrega de
orientacin
y
apoyo
en
lactancia
materna***
20.- A toda madre

de R.N atendido
se
le
habr
entregado
orientacin
y
apoyo
en
lactancia materna
100%
21.- Cumplimiento
oportuno
de
indicaciones
mdicas***
21.- En todo R.N

atendido
se
habrn cumplido
oportunamente
las indicaciones
mdicas.
100%
22.- Informar a la
madre que ante
cualquier
procedimiento
debe acompaar
a
su
hijo
y
verificar
credencial
del
personal de salud
***
22. A toda
madre se debe
informar que tiene
que acompaar a
su hijo ante todo
procedimiento
clnico y verificar
credencial
del
personal de salud
No hay
Disponibilidad
de
clnica de lactancia
materna
para
madres
con
problemas
para
amamantar***
100%
Reacciones
adversas a
medicamento
Madre no
puede
deambular
Constatar rdenes
de
exmenes,
recetas
e
interconsulta segn
corresponda.
N de R.N atendidos,
con
cumplimiento
oportuno
de
indicaciones
mdicas/N total de
R.N atendidos con
indicaciones mdicas
X 100***
La madre debe ser

informada que tiene
que acompaar a
su hijo cuando se le
realizarn
procedimientos
clnicos y verificar
credencial del
personal de salud
N de madres que
reciben informacin de
acompaar a su hijo
ante procedimientos y
verificar credencial del
personal de salud / N
de
madres
hospitalizadas en la
Unidad
de
Puerperio*100
Auditora de
Fichas
Supervisin
Autoevaluacin
Revisin de
Pares
262
5.6 PRODUCTO: PURPERA Y EL RECIN NACIDO (RN) ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

requisitos de
estndar
excepciones
aclaraciones
calidad
evaluacin
de proceso
23.Registros
completos,,
legibles y con el
nombre completo
del
profesional
responsable***
23.- En todo R.N

atendido se habr
hecho
registro
completo, legible
y con el nombre
completo
del
profesional
responsable
100%
No hay
Registro completo,
letra clara, legible,
identificacin
del
profesional mdico
y
matrn/a
responsable.
N de R.N atendidos
con registro completo,
legible y con el nombre
completo
del
profesional
responsable /N total
de R.N atendidos
X 100***
24.- Alta por

mdico
neonatlogo y
matrn/a***
24.- Todo R.N

atendido
habr
sido ser dado de
alta por mdico
neonatlogo
y
matrn/a
con
evaluacin
e
indicaciones
mdicas
100%
No hay
Confeccin de
cuaderno del nio/,
Interconsultas,
solicitud de
exmenes si
corresponde.
Citacin a control.
N de R.N atendidos
dados de alta por
mdico neonatlogo y
matrn/a
con
evaluacin
e
indicaciones
mdicas/N total de
R.N atendidos, de alta
X 100***
25.- Indicaciones
sobre cuidados
del RN de alta a
purpera y
acompaante, por
matrn/a***
25.Toda
purpera y pareja
o
acompaante
habr
recibido
indicaciones
de
cuidados
del
recin nacido de
alta por matrn/a
100%
26.Contacto
directo con el
profesional
del
nivel de atencin
que corresponda
ante situaciones
especiales***
26.En
toda
purpera y R.N de
alta
con
situaciones
especiales,
se
habr
hecho
contacto directo
con el profesional
del
nivel
de
atencin
que
corresponda
100%
No hay
No hay
Entrega cuaderno
del nio/a, refuerzo
de indicaciones
mdicas, educacin
sobre cuidados del
R.N y apoyo en la
crianza a purpera
y familiar o
acompaante
responsable
N de purperas y
pareja o acompaante
que
recibi
indicaciones
sobre
cuidados del R.N de
alta por matrn/a/N
total de R.N de alta.
X 100***
Contacto directo por

telfono, mail, fax
ante el alta de
pacientes
purperas y R.N
con
situaciones
especiales:
VIF,
alteraciones
de
vnculo, falta red de
apoyo familiar y
social,
madre
adolescente,
drogadiccin,
alcoholismo,
depresin
N de purperas y R.N
de alta en que se hizo
contacto directo ante
situaciones
especiales/N total de
purperas de alta en
situaciones especiales
X 100***
Mtodo
Auditora de
Fichas
Supervisin
Autoevaluacin
Revisin de
Pares
Satisfaccin
usuaria
263
INSTRUMENTO DE EVALUACIN
Productos: A.- Purpera de Parto Atendida
B.- Recin Nacido Atendido
Pauta de Cotejo
Se incluyen todos los Requisitos
Instrumento de Autoevaluacin
Se incluyen todos los Requisitos
Pauta para Revisin de Pares
Todos si es CONCURRENTE
PAUTA A.- PURPERA
REQUISITOS DE CALIDAD
SI
NO
1. Buen trato a la purpera y a su recin nacido***

2. Atencin madre - hijo en forma integral***
3. Evaluacin clnica de la purpera con hiptesis
diagnstica***
4. Seguimiento y deteccin de riesgo psicosocial***
5. Evaluacin mdica obsttrica de urgencia, si
corresponde***
6. Evaluacin por especialidades si corresponde
7. Elaboracin de plan de atencin integral***
8. Cumplimiento del plan de atencin integral ***
9. Cumplimiento oportuno de indicaciones mdicas. ***
10. Alta por mdico obstetra y matrn/a***
11. Indicaciones de alta por matrn/a***
12. Contacto directo con profesional del nivel que
corresponda ante situaciones especiales. ***
13. Registros completos y legibles y nombre completo del
profesional responsable***
*** Centinelas
Valoracin del Producto A.- Purpera Atendida
Si
Si
Si
Si
Si
se
se
se
se
se
cumplen
cumplen
cumplen
cumplen
cumplen
13 requisitos el Producto es de Excelencia

12 requisitos el Producto es Muy Bueno con Centinelas
11 requisitos el Producto es Bueno con Centinelas
10 requisitos el Producto es Regular
9 o menos requisitos el Producto es Malo
264
PAUTA B.- RECIN NACIDO
REQUISITOS DE CALIDAD
SI
NO
1. Verificacin identificacin de recin nacido ***

2. Evaluacin clnica del recin nacido, con hiptesis
diagnstica***
3. Evaluacin mdica de urgencia por neonatlogo,
si corresponde***
4. Evaluacin por especialidades si corresponde***
5. Elaboracin de plan de atencin integral***
6. Cumplimiento del plan de atencin integral***
7. Entrega de orientacin y apoyo en lactancia
materna***
8. Cumplimiento oportuno de
indicaciones
mdicas***
9. Alta por mdico neonatlogo y matrn/a***
10. Indicaciones sobre cuidados del recin nacido de
alta a purpera y acompaante, por matrn/a***
11. Contacto directo con el profesional del nivel de
atencin que corresponda, ante situaciones
especiales***
12. Registros completos y legibles y con el nombre
completo del profesional responsable***
13. Informar a la madre que ante cualquier procedimiento
debe acompaar a su hijo y verificar identificacin del
personal de salud ***
*** Centinelas
Si
Si
Si
Si
Si
se
se
se
se
se
cumplen
cumplen
cumplen
cumplen
cumplen
Valoracin del Producto B.- Recin Nacido Atendido

13 requisitos el Producto es de Excelencia
12 requisitos el Producto es Muy Bueno con Centinelas
11 requisitos el Producto es Bueno con Centinelas
10 requisitos el Producto es Regular
9 o menos requisitos el Producto es Malo
265
1. INDICADORES DE PROCESO Y RESULTADO

Atencin de la Madre y Recin Nacido en la Unidad de Puerperio
A toda purpera de un parto atendido por
N de mujeres atendidas durante el parto por mdico
mdico y/o matrn/a debe realizarse
y/o matrn/a con control en el posparto inmediato,
control en el posparto inmediato, segn
segn norma/N de mujeres atendidas durante el parto
norma vigente
X 100
Toda madre debe permanecer con su hijo,
N de mujeres atendidas durante el parto por mdico
salvo por indicacin mdica
y/o matrn/a que permanecen con su hijo/N de mujeres
atendidas durante el parto X 100
Toda purpera y su recin nacido habrn
N de purperas y recin nacidos atendidos por un
sido atendidos en forma conjunta e integral mismo profesional matrn/a en la Unidad de Puerperio/
por un mismo profesional matrn(a)
N total de purperas y recin nacidos atendidos X 100
A toda purpera atendida por matrn/a se
N de purperas atendidos por matrn/a con evaluacin
le habr realizado evaluacin clnica con
clnica e hiptesis diagnstica/N Total de purperas
hiptesis diagnstica.
hospitalizadas atendidos por matrn/a X 100
En toda purpera y recin nacido N de purperas y recin nacidos atendidos por
atendidos por matrn/a se le habr matrn/a con interconsulta a especialista segn
realizado seguimiento o detectado riesgo corresponda/N Total de purperas con riesgo
psicosocial
psicosocial detectado X 100
En toda purpera atendida por matrn/a N de purperas atendidas por matrn/a con plan de
habr se habr elaborado plan
de atencin integral elaborado /N total de purperas
atencin integral
hospitalizadas atendidas por matrn/a X 100
En toda purpera atendida por matrn/a se N de purperas atendidas por matrn/a con plan de
habr dado cumplimiento al plan de
atencin integral cumplido/ /N total de purperas
atencin integral
hospitalizadas atendidas por matrn/a X 100
En todo recin nacido atendido se habr
N recin nacido con errores de identificacin
verificado la identificacin
detectados/ N Total de recin nacidos atendidos X 100
En todo recin nacido atendido se habr N de recin nacidos atendidos con plan de atencin
elaborado plan de atencin integral
integral elaborado /N total de R.N atendidos X 100
En todo recin nacido atendido se habr
N de recin nacidos atendidos con plan de atencin
cumplido plan de atencin integral
integral cumplido /N total de recin nacidos atendidos
X 100
En todo recin nacidos atendidos se
N de recin nacidos atendidos, con evaluacin clnica
habr realizado evaluacin clnica con
e hiptesis diagnstica/N Total de recin nacidos
hiptesis diagnstica
atendidos X 100
Todo recin nacido atendido habr
N de recin nacidos atendidos que reciben evaluacin
recibido evaluacin mdica de urgencia por mdica de urgencia por neonatlogo/N Total de recin
neonatlogo, si corresponde
nacidos que presentaron alteraciones. X 100
A toda madre de recin nacido atendido
N de recin nacido con lactancia materna exclusiva al
se le habr entregado orientacin y apoyo alta /N de recin nacido de alta con su madre X 100
en lactancia materna
A toda madre se debe informar que tiene
N de madres que reciben informacin de acompaar a
que acompaar a su hijo ante todo
su hijo ante procedimientos y verificar credencial del
procedimiento clnico y verificar credencial
personal de salud / N de madres hospitalizadas en la
del personal de salud
Unidad de Puerperio X100
Toda purpera y pareja o acompaante
N de purperas y pareja o acompaante que recibi
habr recibido indicaciones de cuidados
indicaciones sobre cuidados del recin nacido de alta
del recin nacido de alta por matrn/a
por matrn/a/N total de recin nacido de alta. X 100
266
2. CONTINUIDAD DE LA ATENCION
El proceso de embarazo y parto es un hito importante en la vida de una familia, sin embargo
no termina con el alta de la maternidad; la familia y su nuevo integrante se enfrentan a un
proceso de adaptacin entre s y con el mundo que les rodea, el cual no est exento de
incertidumbre y riesgos. El sistema de salud requiere una articulacin coordinada, oportuna y
efectiva para dar respuesta eficiente a las necesidades de esta nueva familia. Lo anterior
implica disponer de los antecedentes que permitan acoger, orientar y resolver las
necesidades fundamentalmente de la purpera y su recin nacido.
Las vas de coordinacin entre los diferentes niveles de atencin o centros de salud son
principalmente documentos escritos, entre ellos carn de control de la mujer y su recin
nacido, carn de alta del recin nacido y/o epicrisis. Los crecientes avances en la
informatizacin de los establecimientos permitir establecer comunicaciones ms fluidas y
expeditas de modo tal que cuando la mujer llegue al nivel de atencin primaria ya se cuente
con todos los antecedentes de la hospitalizacin y con ello otorgarle un plan de atencin
personalizada.
Es responsabilidad del establecimiento en donde ocurra el parto entregar la documentacin
completa del proceso acontecido y priorizar la coordinacin de la informacin estableciendo
criterios de riesgo, tales como Mortalidad perinatal, Morbilidad materna, Morbilidad neonatal
y Riesgo Psicosocial entre otros, consecuente con las estrategias nacionales de salud,
especialmente su objetivo estratgico 4 enfocado a reducir la mortalidad, morbilidad y
mejorar la salud de las personas a lo largo del ciclo vital.
Al momento del alta de puerperio es relevante la entrega de Comprobante de atencin de
Parto y Licencia Mdica cuando corresponda, documentos que les permitirn acceder a los
derechos que la ley les otorga.
BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud (2012) DIGERA, Departamento de Procesos y Transformacin
Hospitalaria: Criterios de Clasificacin segn nivel de complejidad de Establecimientos
Hospitalarios.
Ministerio de Salud (2012) DIGERA, Departamento de Procesos y Transformacin
Hospitalaria: Nivel de Complejidad en Atencin Cerrada.
Ministerio de Salud (2013) Subsecretara de Salud Pblica, Divisin Prevencin y Control de
Enfermedades. Programa de Salud de la Mujer, Departamento de Ciclo Vital: Programa para
Evaluar Servicios de Obstetricia, Ginecologa y Neonatologa.
267
IX.
Anexos
Lactancia y Frmacos en el Puerperio

Adopcin
Registro Mortinato- Mortineonato
Consejera Gentica
Inmunizaciones posparto
268
1. LACTANCIA Y FRMACOS EN EL PUERPERIO
Un alto porcentaje de las mujeres toma alguna clase de medicamentos en la primera semana
posparto. Gran parte de los medicamentos que se administran a la madre llegan al nio a
travs de la leche, en mayor o menor proporcin, pero la mayora de ellos son considerados
compatibles con la lactancia. El tratamiento farmacolgico durante la lactancia genera poca
adherencia a este y/o incumplimiento de la Lactancia Materna Exclusiva (LME). Es
fundamental el conocer cuales de ellos no se recomiendan en este perodo, como tambin el
desmitificar la contraindicacin de otros.
Seguridad farmacolgica durante la lactancia
La mayora de las recomendaciones respecto a seguridad estn basadas en riesgos
tericos, reporte de casos o estudios de casos.
Las compaas farmacuticas no recomiendan el uso de sus productos durante la
lactancia, por lo que su contraindicacin debe ser avalada por adecuadas fuentes de
informacin. Se recomienda el uso de bases de datos online de acceso libre y dependientes
de instituciones serias en constante actualizacin de contenidos (www.e-lactancia.org ).
Mecanismos de transferencia
La concentracin en leche y plasma depende la ionizacin relativa, solubilidad lipdica de la
fraccin no ionizada, peso molecular y fijacin a protenas (la leche es ms cida que el
plasma por lo que lo medicamentos se fijan mas al plasma) Casi todos los frmacos pasan
a la leche por difusin de su forma no ionizada
El paso de medicamento a la leche depende de:
Va administracin,
Caractersticas fsico-qumicas
Intervalo entre las dosis
Niveles plasmticos
Tiempo transcurrido entre la ingestin y la mamada
La cantidad de droga que llega al nio depende de:
Concentracin en la leche
Volumen de leche deglutida
Grado de absorcin intestinal del RN
Capacidad de eliminacin
269
Sugerencias en la prescripcin de frmacos en el puerperio
Indicar slo lo absolutamente necesario.

Restringir an ms la prescripcin en las primeras semanas de lactancia.
Informar sobre los peligros de la automedicacin.
Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
Administracin tpica o inhalatoria de preferencia
Evitar frmacos de reciente aparicin
Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible
Evitar la polifarmacia.
Dar el pecho cuando se supone que la concentracin de la droga es ms baja
Administrar el medicamento precisamente antes que el nio comience su perodo de sueo
ms largo.
Sustituir alguna lactada por suplemento en los perodos de mayor concentracin de la droga.
Sustitucin transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
Siempre vigilar al lactante para observar posibles efectos adversos.
Drogas y lactancia : Clasificacin (OMS)

Compatible con lactancia
Compatible con lactancia pero se debe monitorizar efectos colaterales
Evitables en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
Evitables en lo posible. Podran inhibir la lactancia
Prohibidos/contraindicados
Consideraciones especiales
La seguridad de algunos frmacos puede cambiar en caso de prematurez y/o en el primer

mes de vida
Importante informar a la madre de posibles efectos colaterales
Chequear consideraciones especiales de cada frmaco antes de prescribirlo
En algunos casos considerar la suspensin lactancia temporal o permanente cuando se sabe
que el frmaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante o el frmaco es muy
potente (por ej: citostticos, productos radioactivos, etc.)
Verificar si la madre tiene una alteracin de la funcin renal o una hepatopata grave (podra
acumular o utilizar la leche como va alternativa de excrecin)
La produccin lctea es mxima durante la mamada, se debe evitar su coincidencia con el
pick de concentracin plasmtica (administracin inmediatamente despus de lactancia)
ANALGESICOS
PARACETAMOL
IBUPROFENO
AINES (ej.: Diclofenaco)
TRAMADOL
Acido Acetilsaliclico
CLASIFICACION
Compatible (eleccin)
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible en forma ocasional. Evitar tratamientos largos y
monitorear efectos en RN
ANTIHIPERTENSIVOS
270
Propanol
Atenolol
Captopril
Enalapril
Nifedipino
Hidralazina - Metildopa
Furosemida / Hidroclotiazida
Compatible
Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales (bradicardia, cianosis)
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible con RN, se recomienda evitar ya que puede
disminuir produccin lctea.
HIPOGLICEMIANTES
INSULINA
METFORMINA
GLIBENCLAMIDA
Compatible
Compatible
Compatible
PROQUINETICOS Y ANTIULCEROSOS
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONA
RANITIDINA
OMEPRAZOL
HIDROXIDO DE ALUMINIO
Compatible
Compatible
Compatible
ANTICONVULSIVANTES
Y PSICOFARMACOS
CARBAMAZEPINA
DIAZEPAM
SULFATO DE MAGNESIO
FENOBARBITAL
FENITONA
ACIDO VALPROICO
CLONAZEPAM
CARBONATO DE LITIO
TRICICLICOS (Imipramina)
FLUOXETINA
SERTRALINA
PAROXETINA
CITALOPRAM
CLORPROMAZINA
HALOPERIDOL
ANTICONVULSIVANTES
Y PSICOFARMACOS
CARBAMAZEPINA
DIAZEPAM
SULFATO DE MAGNESIO
FENOBARBITAL
FENITONA
ACIDO VALPROICO
CLONAZEPAM
Compatible, pero se debe monitorizar efectos colaterales

Compatible (dosis aisladas), pero se debe monitorizar efectos
colaterales. Evitar dosis repetidas
Compatible
Compatible (Solo en dosis bajas), pero se debe monitorizar
efectos colaterales.
Contraindicado
Compatible
Compatible (Evitar, tiende a acumularse)
Compatible
Compatible (Primera eleccin)
Compatible
Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales

Compatible (dosis aisladas), pero se debe monitorizar efectos
colaterales. Evitar dosis repetidas
Compatible
Compatible (Solo en dosis bajas), pero se debe monitorizar
271
CARBONATO DE LITIO
TRICICLICOS (Imipramina)
FLUOXETINA
SERTRALINA
PAROXETINA
CITALOPRAM
CLORPROMAZINA
HALOPERIDOL
efectos colaterales.
Contraindicado
Compatible
Compatible (Evitar, tiende a acumularse)
Compatible
Compatible (Primera eleccin)
Compatible
ANTIBIOTICOS / ANTIFUNGICOS / ANTIVIRALES /

ANTIPARASITARIOS
PENICILINAS Y BETALACTAMICOS (amoxicilina, cloxaciclina,
cefadroxilo, cefradina, ceftriaxona, etc.)
GENTAMICINA
AZITROMICINA / ERITROMICINA
NITROFURANTONA
METRONIDAZOL
FLUCONAZOL
NISTATINA
CLOTRIMAZOL
GRISEOFULVINA
AZT
ACICLOVIR
ANTIHELMINTICOS (mebendazol/ albendazol)
OTROS FARMACOS DE USO HABITUAL Y
SUPLEMENTOS
SULFATO FERROSO/ FIERRO VITAMINICO
ACIDO FOLICO
LEVOTIROXINA
ATORVASTATINA
SALBUTAMOL
BUDESONIDE
BROMURO DE IPRATROPIO
WARFARINA
YODO RADIOACTIVO
QUIMIOTERAPICOS CITOTOXICOS
CLORFENAMINA
CETERIZINA
LORATADINA
PSEUDOEFEDRINA
Compatibles
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Contraindicado
Compatible
Compatible
Compatible
Compatibles
Compatible
Compatible
colaterales
Compatible
Compatible
Compatible
Compatible
Contraindicado
Contraindicado
colaterales (sedacin)
Compatible
Compatible
Contraindicado
272
Frmacos que alteran la produccin lctea

Alteraciones en la produccin lctea
Un pequeo grupo de medicamentos presentan como principal efecto adverso la

disminucin de la produccin lctea. Los ACO combinados reduciran la produccin
de leche 20-30%, siendo aun mayor en las primeras semanas del posparto. Otros
medicamentos de este grupo son bromocriptina y ergotamina que se utilizan para la
supresin de la lactancia. Los vasoconstrictores como la fenilefrina y similares
tambin reducen transitoriamente la produccin de leche.
En el otro extremo metoclopramida y domperidona aumentaran la cantidad de leche,

aunque su efecto positivo no sera clnicamente significativo, en pacientes con buena
estimulacin de prolactina por la succin del nio.
Destacable en este tema es el amplio uso del Sulpiride como inductor de lactancia y
efecto antidepresivo menor en la madre. No existe evidencia cientfica actual que le
avale para ninguno de estos fines, por el contrario hay suficientes argumentos para
no recomendar su uso durante la lactancia, principalmente asociados a aparicin de
trastornos siquitricos post descontinuacin del frmaco y posible sedacin del nio.
Bibliografa
1. BREASTFEEDING AND MATERNAL MEDICATION Recommendations for Drugs in
the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs World Health Organization 2002.
2. Amir Lh. Breastfeeding evidence based guidelines for the use of medicines.
Australian family Physician VOL. 40, n 9, 684-690. SEPTEMBER 2011.
3. Berle JO, Spigset O. Antidepressant use during breastfeeding. Current Womens
Health Reviews, 2011; 7:28-34
273
2. REGISTROS DE MORTINATOS, MORTINEONATOS Y ABORTOS.

Objetivo
El siguiente documento ha sido confeccionado con el objetivo de otorgar atencin expedita a
los pacientes y orientar a los profesionales en la confeccin de los diferentes documentos.
Campo de aplicacin
Servicios de Obstetricia y Ginecologa
Servicios Mdicos hospitales tipo III y IV
Responsables ejecucin
Mdico tratante
Mdico Jefe de turno
Matrn(a) tratante
Matrn(a) jefe de turno
Responsables de la supervisin
Mdico Jefe de Turno
Matrn(a) Jefe de turno
2.1. Registro de mortinatos

Todo mortinato con eg 22 semanas peso 500 gramos se debe:
Registrar en hoja de parto

Realizar certificado de defuncin
Solicitar autorizacin para autopsia si corresponde
Registrar en ficha clnica: Fecha, hora, sexo, peso, talla y situaciones clnicas
especiales (malformaciones evidentes, circulares, etc.)
Todo mortinato con edad gestacional < a 22 semanas < 500 gramos se debe:
Realizar certificado de defuncin

Solicitar autorizacin para biopsia si corresponde (feto y placenta)
No registrar en Hoja de parto
Registrar en ficha clnica: Fecha, hora, sexo, peso, talla y situaciones clnicas
especiales (malformaciones evidentes, circulares, etc.)
Nota: es responsabilidad del jefe de turno y matrn(a) jefe el resguardo, rotulacin e

identificacin del feto.
274
Mortinato sin autopsia y/o biopsia

El Mdico y/o matrn(a) que atiende el parto debe llenar los siguientes documentos:
Hoja de parto
Certificado de defuncin
Interconsulta a Anatoma Patolgica (a pesar que paciente no autorice autopsia.
Indicar en Interconsulta que es sin autopsia) Se debe agregar en Interconsulta:
Fecha
Hora
EG
Peso
Talla
sexo.
Si feto va a ser entregado o va a Hogar de Cristo.
Orden de biopsia de placenta
El Mdico Jefe de turno debe realizar:
Auditora muerte fetal (desde las 22 semanas).
Informar a familiares y paciente.
Matrn(a) Jefe de turno debe:
Realizar supervisin de todos estos documentos. Verificar que estn
confeccionados antes del traslado a las unidades de puerperio o ginecologa.
Dar informacin de opciones de sepultura.
Mencionar posibilidad de sepultura en Hogar de Cristo.
Enviar ficha completa a destino de traslado (ginecologa o puerperio).
Mortinato con autopsia (con autorizacion de los padres)
El Mdico y/o matrn(a) que atiende el parto debe llenar los siguientes documentos:
Hoja de parto
Interconsulta a Anatoma Patolgica con indicacin de autopsia (Incluir siempre la
placenta y antecedentes clnicos de la paciente).
Orden de biopsia de placenta
El Mdico Jefe de turno debe realizar:
Auditora muerte fetal (desde las 22 semanas).
Informar a familiares y paciente.
Matrn(a) Jefe de turno debe realizar:
Supervisar que todos estos documentos sean confeccionados y estn en la ficha,
antes del traslado a puerperio o ginecologa.
Dar informacin de opciones de sepultura.
Mencionar posibilidad de sepultura en Hogar de Cristo.
275
Certificado de defuncin lo completa Mdico Anatomo Patlogo.

El Tcnico Paramdico debe:
Identificar (rotular) al mortinato en unidad donde ocurre el evento.
Trasladar al mortinato, debidamente identificado, al refrigerador de unidad de
pabelln, si corresponde.
Trasladar al mortinato a Anatoma patolgica.
2.2 TRAMITES A REALIZAR POR LOS FAMILIARES EN CASO DE MORTINATOS
1. Con Certificado de defuncin debe registrar en Registro Civil.
2. En registro Civil solicitar pase de sepultacin.
3. Realizar trmites correspondientes en cementerio, si sepultacin es realizada por la
familia.(avisar a Anatoma Patolgica si van a retirar el cuerpo antes de 48 horas).
4. Retiro de cuerpo en Anatoma Patolgica con pase de sepultacin y urna.
5. En caso de realizar sepultura en Hogar de Cristo, debe llevar pase de sepultacin a
ginecologa a matrn(a) supervisora o clnica. (Previa inscripcin de defuncin en
Registro Civil).
2.3 REGISTRO DE MORTINEONATOS
Mortineonato 22 semanas y/o 500 gramos
A todo MORTINEONATO, se debe realizar lo siguiente:
Registrar en hoja de parto

Realizar Comprobante de Parto.
Certificado de defuncin realizar en Neonatologa, sin autopsia.
Certificado de defuncin realizar en Anatoma Patolgica si es con Autopsia .
Mortineonato < 22 semanas y/o < 500 gramos

Registro de datos en ficha clnica (fecha, hora, EG, peso, talla, sexo y
antecedentes relevantes)
No registrar en hoja de parto
Confeccionar Comprobante de Parto.
Certificado de defuncin realizar en Neonatologa, sin autopsia.
Certificado de defuncin realizar en Anatoma Patolgica si es con Autopsia.
276
2.4 TRAMITES A REALIZAR POR LOS FAMILIARES EN CASO DE MORTINEONATOS
Con comprobante de Parto inscribir nacimiento en Registro Civil.

Con certificado de Nacimiento concurrir a neonatologa para retirar certificado de
defuncin.
La Confeccin del Certificado de Defuncin debe realizarse en base a los datos
del Certificado de Nacimiento
Con certificado de defuncin concurrir a Registro Civil y solicitar pase de
sepultacin.
Realizar trmites correspondientes en cementerio, si sepultacin es realizada por
la familia.
Retiro de cuerpo en Anatoma Patolgica con pase de sepultacin y urna.
En caso de realizar sepultura en algn centro con convenio (Ejemplo Hogar de
Cristo), coordinar con matrn(a) encargada en cada servicio.
2.5 PARTO DE MORTINATO EXTRASERVICIO
El mdico jefe de turno debe realizar lo siguiente:
Informar a Carabineros del suceso.

El mdico debe anotar en Ficha Clnica
- N de la denuncia.
- N parte
- Nombre fiscal
Registrar en hoja de parto si es mayor a 22 semanas 500 gramos.
Llenar formulario de Auditora de mortinato y anexar a ficha clnica.
Completar formulario para remitir fallecido al SERVICIO MEDICO LEGAL (SML).
Interconsulta a anatoma patolgica con:
- Fecha
- Hora
- EG
- Peso
- Talla
- Sexo
- Antecedentes clnicos especiales (malformaciones, antecedentes conocidos)
Enviar a Anatoma Patolgica para ser trasladado a SML.
Certificado de defuncin se confecciona en SML.
277
2.6 DOCUMENTOS RELACIONADOS

Corresponden a formularios y documentos a utilizar en los procesos antes descritos. Se
sugiere mantener en CARPETA DE CERTIFICADOS DE DEFUNCIONES (en oficina de
matrn(a)s o mdico de turno)
Hoja de registro de Partos

Comprobante de parto.
Certificado de defuncin
Informe de Auditora de mortalidad fetal .
Interconsulta Anatoma patolgica
Orden de biopsia (Para placenta)
Autorizacin de autopsia de mortinatos (para firma de padres)
Autorizacin de sepultura de Hogar de Cristo (para firma de padres)
Formulario para remitir fallecidos al SML.
Registro de diagnstico de Causa Primaria de Muertes Perinatales.
CON RESPECTO A CERTIFICADO DE DEFUNCIN:

Certificado de MORTINATO debe ir como:
NN + APELLIDO PADRE + APELLIDO MADRE
Certificado de MORTINEONATO debe ir como:
NOMBRE RN + APELLIDO PADRE + APELLIDO MADRE
278
4.7 FLUJOGRAMAS
FLUJOGRAMA MORTINATOS
< 22 sem o < 500 gr
> = 22 sem o > 500 gr

Registrar hoja parto
IC Anatoma patolgica
No registrar hoja parto

Registrar en Ficha Clnica
Autorizacin de
autopsia/biopsia
(Si corresponde)
Auditora muerte fetal tarda

Informacin a la familia
Si
Autorizacin de
autopsia/biopsia
(Si corresponde)
NO
Realizar certificado de defuncin por JT
Informacin a la familia
Realizar certificado de defuncin por Jefe Turno

(Dejar en ficha)
Identificar feto y traslado a pabelln
Traslado mortinato a Anatoma Patolgica (AP)
Realizar certificado de defuncin en AP
Mdico y/o Matrona

Mdico Jefe de Turno
Entregar alternativas de sepultacin

Supervisin de todos los
documentos
Referir a equipo Salud mental
Tcnico Paramdico
Matrona Jefe de Turno
5. CONSEJERA GENTICA
Fuente: Figueroa C., Complejo Asistencial Dr. Sotero del Rio.
279
FLUJOGRAMA MORTINEONATOS
< 22 sem o < 500 gr
> = 22 sem o > 500 gr
- No registrar en Hoja de parto

- Realizar Comprobante de Parto
- Registrar en Hoja de parto

- Realizar Comprobante de Parto
OCURRE MORTINEONATO
Autorizacin de
autopsia/biopsia
(Si corresponde)
NO
Realizar certificado de defuncin por

NEONATLOGO
Identificar feto y traslado a pabelln o

Anatoma Patolgica
SI
NO
Realizar certificado de defuncin por

NEONATOLOGO
Traslado mortineonato a Anatoma Patolgica (AP)
Realizar Certificado de
defuncin en AP
Entregar alternativas de sepultacin
Supervisin de todos los documentos
Referir a equipo Salud mental
Mdico y/o Matrona

Neonatlogo
Tcnico Paramdico
Matrona Jefe de Turno
5. CONSEJERA GENTICA
Fuente: Figueroa, C. Complejo Asistencial Dr. Sotero del Rio
280
3. INMUNIZACIONES EN EL POSPARTO
Durante el puerperio no supone ninguna contraindicacin para la administracin de vacunas

atenuadas o inactivadas para la madre ni el lactante. Las vacunas de virus vivos se replican
en la madre, pero no se ha demostrado su excrecin en la leche materna, a excepcin del
virus de la rubola. En este caso, el virus no suele infectar al lactante, y si se produce no
afecta la respuesta del lactante a la vacunacin posterior.
3.1 Definiciones
Inmunidad: Conjunto de mecanismos de defensa de animales y humanos frente a
agentes externos extraos.
Vacunacin: Administracin de una vacuna o toxoide.
Inmunizacin: Proceso de inducir o proporcionar inmunidad.
Vacunas: Son productos biolgicos, utilizados para obtener inmunizacin activa de forma
artificial. Estn constituidas por microorganismos vivos atenuados o muertos, o por
productos derivados de ellos, que son inoculados al paciente y que una vez introducidos
al husped, producen respuesta inmune para prevenir enfermedades.
Toxoides: Son toxinas bacterianas modificadas, convertidas en no txicas, pero con
capacidad de estimular la formacin de antitoxinas.
Inmunoglobulinas: Soluciones que contienen anticuerpos obtenidos a partir de sangre
humana y que son utilizadas para mantener la inmunidad en personas inmunodeficientes
o para conseguir la inmunizacin pasiva.
Antitoxina: Anticuerpos obtenidos de suero de animales despus de la estimulacin con
determinados antgenos y utilizados para proporcionar inmunizacin pasiva.
Eficacia de las vacunas: Proporcin de vacunados en quienes efectivamente la vacuna
provoca reaccin inmune celular, produccin de anticuerpos o ambas, que sean capaces
de proteger luego de recibir el nmero de dosis recomendadas, en condiciones
adecuadas de almacenamiento y aplicadas a la edad recomendada.
3.2 Clasificacin de la inmunidad
La inmunidad se puede clasificar en:
Inmunidad activa natural: es la producida o generada directamente por la enfermedad.
Inmunidad activa artificial: es la lograda mediante la vacunacin. Significa induccin de
defensas por la administracin de diferentes formas de antgenos (vacunas, toxoides)
Inmunidad pasiva natural: Es aquella lograda por el paso transplacentario de
anticuerpos de la madre al feto.
Inmunidad pasiva artificial: Es la producida o lograda por el uso o administracin de
inmunoglobulinas .Proteccin temporal mediante la administracin de sustancias
inmunes producidas de forma exgena (inmunoglobulinas).
281
Aunque la inmunidad ms efectiva es la que se produce como respuesta a un

microorganismo vivo, generalmente la existencia de una infeccin por un virus o una
bacteria, no es una condicin indispensable para generar inmunidad. Este es el principio en
que se basa la inmunizacin.
3.3 VACUNAS
Clasificacin de las vacunas
A. Vacunas vivas o atenuadas: Se producen por la modificacin del agente infeccioso
salvaje en el laboratorio para hacerlo capaz de reproducirse en el ser humano,
generando inmunidad, pero sin tener capacidad para producir la enfermedad. La
inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duracin y muy intensa, parecida a
la generada por la enfermedad natural. Este tipo de administracin confiere inmunidad
tanto humoral como local impidiendo la infeccin en la puerta de entrada del
microorganismo y la consecuente diseminacin del mismo.
B. Vacunas muertas o inactivadas: Compuestas por bacterias o virus inactivados o
fracciones de los mismos (polisacridos, protenas, toxoides, subunidades, etc.). En
ocasiones los polisacridos se conjugan con protenas para incrementar la inmunidad.
Pueden ser de tres tipos:
Virus o bacterias, enteros o totales.
Toxoides (antgenos segregados con capacidad inmunolgica, pero sin

toxicidad).
Fracciones vricas (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B) o

bacterianas (polisacridos capsulares).
La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y duracin que la obtenida con vacunas de
microorganismos vivos atenuados. Generan una respuesta de tipo humoral. Ejemplo de
estas vacunas: Influenza, polio (IM), tos ferina, hepatitis B, Haemophilus Influenzae tipo B.
282
Tipo de vacunas
Virales
Sarampin
Rubeola
Parotiditis
Varicela
Fiebre amarilla
Poliomielitis oral
Virales
Poliomielitis Inyectable
Hepatitis A
Influenza
Rabia
VACUNAS ATENUADAS
Bacterianas
BCG
Fiebre Tifoidea oral
Clera
VACUNAS INACTIVADAS
Enteras
Bacterianas
Pertussis
Clera IM
Subunidades
Hepatitis B
Influenza
Pertussis acelular
Polisacridas Puras
Neumoccica 23
Meningoccica
Fraccionadas
Toxoides
Difteria
Ttanos
Polisacridos
Polisacridas Conjugadas
Haemophilus Influenzae
Neumoccica 7
Meningoccica C conjugada
Caractersticas de la Vacuna Ideal
Debe mimetizar una respuesta inmune similar a la infeccin natural.

Debe ser efectiva.
Con efectos secundarios mnimos
Con inmunidad persistente a largo plazo.
Existir en dosis nica y compatible con otras vacunas.
Poco o no invasora.
De administracin precoz.
Ser estable a temperatura ambiente.
De fcil produccin y accesible econmicamente.
Tcnicas de aplicacin de vacunas

Con el fin de garantizar una adecuada aplicacin de vacunas se debe tener en cuenta:
Utilizar jeringas desechables nuevas, con volmenes y agujas adecuadas.

Manipular vacunas, jeringas y agujas con tcnicas aspticas.
Evitar la aplicacin en reas o zonas eritematosas, induradas o dolorosas.
La aguja con la que eventualmente se reconstituye una vacuna debe ser distinta a la
utilizada para su aplicacin.
283
Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna con solucin salina o agua
estril y secar con algodn o dejar secar al aire ambiente.
Introducir la aguja en el sitio de la aplicacin, aspirar y verificar la presencia de sangra,
si esto ocurriera, retirar la aguja y seleccionar un sitio aledao.
Cuando se administre de forma simultnea ms de una vacuna, se debe utilizar una
jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatmicos diferentes a menos que se
aplique una vacuna tetravalente o pentavalente.
Si por alguna razn, una vacuna aplicada por va intramuscular o subcutnea se
enquista, se deber repetir la dosis.
Dosificacin de las vacunas:

Las dosis recomendadas de las vacunas dependen de las consideraciones tericas, estudios
y experiencias clnicas. La administracin de dosis menores a las recomendadas o el
administrar por la va equivocada, puede resultar en que la proteccin no sea la adecuada.
De igual manera, no se debe exceder la dosis mxima recomendada, ya que esto no
garantiza una mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor debido
a la excesiva concentracin local o sistmica de antgenos.
Reacciones adversas tras la vacunacin
Las reacciones adversas pueden ser de tres tipos:
1. Locales: dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyeccin en ms del 50% de las
personas vacunadas. Es ms frecuente que aparezca en las vacunas inactivadas y en
aquellas que contienen coadyuvantes. Ocurre en horas. y generalmente son
autolimitadas.
2. Sistmicas: fiebre, malestar mialgias, dolor de cabeza, prdida del apetito y otras. Se
asocian con mayor frecuencia a la aplicacin de vacunas inactivadas.
3. Alrgicas: producidas por el propio tipo de antgeno de la vacuna o por algn
componente de la misma (conservantes, estabilizantes, etc.). Son muy infrecuentes.
284
Contraindicaciones y precauciones generales durante la vacunacin

Las contraindicaciones guardan relacin con situaciones particulares del potencial receptor
de la vacuna, no con la vacuna en s. (Ejemplo de ello es la vacuna anti influenza que est
contraindicada en personas alrgicas severas a la protena del huevo).
Las precauciones se relacionan con personas que tienen altas posibilidades de desarrollar
serios efectos adversos tras una vacunacin o aquellas en las que est comprometida la
capacidad de producir una adecuada respuesta inmunolgica frente a la vacuna. (Ejemplo de
ello es la aplicacin de la vacuna contra el sarampin en personas que tengan inmunidad
pasiva frente a dicha enfermedad a consecuencia de una transfusin reciente. Esta
contraindicacin desaparecer al cabo de un tiempo).
Existen solo dos contraindicaciones absolutas para la vacunacin:
Reaccin anafilctica frente a algn componente de la vacuna o tras una dosis previa
de la vacuna. Esto contraindica la posibilidad de dosis adicionales de dicha vacuna.
Desarrollo de encefalopata en los 7 das posteriores a la vacunacin contra
coqueluche.
Dentro de las contraindicaciones temporales o relativas para la vacunacin se

encuentran:
1. Enfermedad aguda moderada o severa (cualquier vacuna).
2. Recepcin reciente de productos sanguneos conteniendo anticuerpos (vacunas
vivas inyectadas.)
3. Embarazo: durante la gestacin estn contraindicadas las vacunas vivas. Aunque
no est demostrado que las vacunas produzcan dao fetal. Como norma de
precaucin deben evitarse las vacunas inactivadas durante el primer trimestre.
4. En personas inmunocomprometidas las vacunas vivas pueden resultar peligrosas,
dada la posibilidad de replicacin (inmunodeficiencias, leucemia, linfoma, tumores
malignos, corticoterapia, inmunosupresores, radioterapia, etc.).
La vacunacin en estas personas estar indicada slo por especialistas.
Falsas contraindicaciones para la vacunacin
No existen contraindicaciones para la vacunacin en caso de coincidir con:
Tratamiento antibitico.
Convalecencia o exposicin a enfermedades.
Lactancia materna.
Prematuridad.
Alergias a otros productos que no pertenecen a las vacunas.
Historia familiar de inmunosupresin (salvo para polio oral).
Prueba de la tuberculina.
Vacunacin mltiple.
Enfermedades leves (fiebre leve, infeccin respiratoria, otitis media, diarrea).
285
Protocolo de actuacin durante la vacunacin
Comprobar que no existe contraindicaciones establecidas para cada una de las

vacunas correspondientes.
Comprobar mediante registro escrito calendario de vacunacin vigente si
corresponde.
Informar correctamente al receptor de la vacuna acerca de las ventajas de la
vacunacin, as como tambin de las posibles reacciones adversas.
Si el receptor es menor de edad informar a sus padres o tutores legales.
Asegurarse que el preparado o vacuna elegida es el correcto (tipo, dosis, fecha de
caducidad del producto).
Tcnica de vacunacin correcta: eleccin del lugar anatmico adecuado. Utilizar la
tcnica y el material correcto para la vacunacin (calibre y longitud de aguja
adecuados, zona de inyeccin y ngulo correcto).
Disponer del material, conocimiento y entrenamientos adecuados para actuar frente a
una reaccin adversa aguda y grave tras una vacunacin.
Registro de la vacunacin: dejar por escrito constancia del nombre completo de la
persona vacunada, edad, tipo de vacuna administrada, fecha de vacunacin, marca
comercial y nmero de lote de la vacuna, as como tambin los datos indicativos del
profesional que realiza el acto de vacunar. Notificar en el caso de sospecha de
reaccin adversa ante una vacuna al servicio de frmacovigilancia del lugar
geogrfico correspondiente.
Conservacin adecuada de las vacunas para asegurar y garantizar la estabilidad y la
eficacia de las vacunas. Estas deben resguardarse en refrigeradores entre +2 y +8
C. No deben congelarse.
VACUNACION EN EL PUERPERIO
Ni las vacunas inactivadas ni las vivas atenuadas administradas a la madre lactante afectan
la seguridad de la madre ni la de su hijo.
La lactancia materna tampoco afecta negativamente
la vacunacin ni constituye
contraindicacin para vacuna alguna.
El nico virus que se ha aislado de la leche materna es el virus de la rubola, pero aun as
no existen pruebas de que esto pueda afectar o ser perjudicial para el nio.
Existen datos limitados que indican que la lactancia materna pueda reforzar la respuesta de
algunos antgenos de las vacunas.
Dado las reservas sobre la vacunacin durante el embarazo, sobre todo con
microorganismos vivos, la lactancia constituye un perodo que puede resultar de inters al
tratarse de una situacin fisiolgica que no afecta a la seguridad de las vacunas
administradas en la madre o en el nio.
286
Hace aos se consideraba una contraindicacin la vacunacin de una madre que lacta,
debido a que se pensaba que los componentes de las vacunas podan transmitirse al nio a
travs de la leche. Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado que la lactancia materna
no supone una contraindicacin para vacunar con cualquiera de las vacunas disponibles hoy
en da. Aunque los virus contenidos en las vacunas a virus vivos puedan multiplicarse en el
organismo materno, en la mayora no se ha demostrado que se excreten con la leche
humana. (Con excepcin del virus de la rubola hasta ahora no considerado perjudicial).
Las vacunas restantes, tanto atenuadas, inactivadas, recombinantes, fraccionadas, de
polisacridos, conjugadas o los toxoides no tienen riesgos para la madre o para el nio si se
administran durante la lactancia.
Por otro lado, el nio que lacta puede recibir cualquiera de las vacunas del calendario
nacional de vacunacin, incluso algunos datos indican que la respuesta inmunolgica postvacunacin podra ser mayor en nios con lactancia materna frente a nios con lactancia
artificial.
VARICELA
Las mujeres purperas que refieran no haber tenido varicela, podran estudiarse
inmunolgicamente (IgG especfica para varicela) y vacunarse las susceptibles.
Cuando la varicela materna aparece en los 5 das previos al parto o en los 2 das
subsiguientes (inicio de la viremia) el riesgo de varicela neonatal grave es muy elevado ya
que la transmisin vertical es elevada (>50%) y el recin nacido puede no tener todava
anticuerpos protectores de origen materno, que van apareciendo progresivamente a partir de
los 3-7 das des de la aparicin del exantema.
Conducta periparto
Se debe:
Intentar frenar el parto durante los 7 das posteriores a la aparicin del rush cutneo:
Ingreso con medidas de aislamiento.
En estos casos, el parto representa tambin un riesgo materno muy importante
(Trombocitopenia, hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta para aplicar las
medidas de soporte necesarias.
Medidas de aislamiento en el puerperio:
La madre mantendr el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas
las lesiones.
El recin nacido requiere aislamiento del resto de recin nacidos, pero no requiere
aislamiento de la madre.
287
Tratamiento neonatal
La administracin profilctica precoz de IG-VVZ (uso compasivo) o en su defecto de IG
polivalente a los recin nacidos en los 7 das previos o posteriores a la aparicin del rush
materno, disminuye la mortalidad y la gravedad del cuadro. Deben monitorizarse los signos
de infeccin en el recin nacido hasta los 28 das de vida para poder iniciar de forma precoz
el tratamiento con Aciclovir. En ocasiones se indica su administracin de forma profilctica.
Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestacin
Se derivar a la consulta peditrica especfica a todos los hijos de madre con antecedente de
VZ durante la gestacin antes de las 28s para confirmar/descartar la transmisin intrauterina
y permitir deteccin de posibles lesiones oculares.
La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recin nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%),
la persistencia de IgG-VVZ > de los 7m de vida, o la aparicin de herpes zoster en los 2
primeros aos de vida confirman el diagnstico de transmisin intrauterina. La negativizacin
de la IgG materna a los 7 meses de vida permitir descartar la infeccin congnita.
Las mujeres purperas que refieran no haber tenido varicela, deben estudiarse
inmunolgicamente (IgG especfica para varicela) y vacunarse las susceptibles.
INFLUENZA
Deben vacunarse contra influenza en pocas de otoo- invierno, aquellas madres que no
recibieron dosis de vacuna antigripal durante el embarazo despus de las 14 semanas.
La vacuna est indicada para embarazadas cualquiera sea su tiempo gestacional, por ser
efectiva y segura, y en las purperas, para proteger al recin nacido.
Una de las principales complicaciones de la gripe es la bronquitis, y el peor de los casos
puede derivar en neumona.
Perfil del vacunador

El personal de enfermera, tcnicos auxiliares, promotores de salud o vacunadores, sern los
encargados para llevar a cabo la tarea de vacunacin a todas aquellas mujeres purperas
antes del alta mdica o al ser rescatadas del control sano de su recin nacido.
Para ello deben:
Acreditar ttulo o certificado correspondiente a la actividad que va a realizar.
Acreditar experiencia, conocimientos y destreza en las labores y habilidades
necesarias para realizar todos los procedimientos inherentes a la inmunizacin.
Poseer la autorizacin necesaria de la entidad de salud correspondiente para
vacunar.
288
Cadena de fro
Proceso por el cual se asegura la calidad y la potencia inmunolgica de las vacunas
utilizadas e incluye el almacenamiento, transporte, distribucin y suministro de las mismas.
Cada uno de estos eslabones est diseado para mantener la vacuna a la temperatura
correcta hasta que se aplica al usuario. La exposicin de las vacunas a altas temperaturas,
en ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacunas, la cual
una vez perdida, no puede recuperarse.
GAMAGLOBULINA ANTI D
Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de
plasma o de concentrado de gammaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin
de una madre Rh (-).
La gammaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular.

La dosis estndar de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza
hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna.
En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta
previa, desprendimiento prematuro placenta normo inserta, bito fetal), debe
indicarse el mtodo de Kleihauer - Betke, que permitir precisar qu dosis adicional
debe administrarse para lograr la profilaxis buscada.
Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse
300ug de inmunoglobulina
Indicaciones
Se deben administrar 300 ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs
indirecto negativo en los siguientes casos:
Si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y
72 horas posparto.
Si se omiti la administracin de la gammaglobulina 24 a 72 horas posparto,
puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto.
Si presenta un aborto (> 8 semanas) o amenaza de aborto, un embarazo ectpico
o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).
La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el posparto con gammaglobulina

Rh inmune al tener un nio Rh (+) es de aproximadamente 2%.
BIBLIOGRAFA
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preventive measures-recommendations of the Immunization Practices Advisory
Committee (ACIP). MMWR1991; 40 (NRR-I0): I-28.
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290
GLOSARIO
Acretismo: Trastorno en la adhesin de la placenta al tero, generalmente diagnosticada

durante el parto.
Amniocentesis: Extraccin de cantidad de lquido que rodea al feto. Puede estudiarse para
detectar algunos defectos congnitos, madurez o infeccin.
Anemia: Concentracin de hemoglobina menor a 11 mg/dl en plasma.
Antibioprofilaxis: Antibitico que se utiliza previo a cualquier procedimiento con el fin de
disminuir la flora bacteriana local y disminuir el riesgo de infeccin.
Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre.
Bajo Peso al Nacer: RN < 2500g, independiente de la edad gestacional
Calostro: Secrecin amarillenta, poco espesa, la cual tiene ms protenas (sobretodo
inmunoglobulina A) y sales. Este lquido es secretado por las mamas hasta el tercero o
cuarto da despus del parto, luego es sustituido por la leche
Complicacin: es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en
salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Compromiso Biopsicosocial: Se refiere a la presencia de problemas asociados al
consumo de drogas en los mbitos biolgico, psicolgico y social. Determinan un plan
teraputico y un pronstico individualizado segn sea el nivel de severidad del compromiso.
En la medida que exista mayor severidad de problemas asociados, ya sea por frecuencia o
intensidad de ellos, la complejidad de la situacin requerir de un tratamiento de mayor
contencin
Contencin emocional: Procedimiento que tiene como objetivo tranquilizar y estimular la
confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, la que
puede derivar en conductas perturbadoras. Preferentemente la realiza un profesional
especializado y puede ser la accin precedente y/o simplificar la contencin farmacolgica.
Craving: Apetencia por la droga, que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso,
urgente. Se acompaa de ansiedad, intranquilidad motriz, alteracin de la capacidad de
concentracin, irritabilidad, insomnio y otras alteraciones del dormir.
Dehiscencia: abertura espontnea de una zona suturada de una herida quirrgica,
quedando de nuevo los bordes de dicha herida separados sin cumplirse el propsito de
la sutura.
Dipopla: Visin doble
291
Distocia: parto o alumbramiento que procede de manera anormal o difcil. Puede ser el
resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una posicin anormal del feto, de una
desproporcin cefaloplvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal
blando del parto
Distocia de hombros: es un caso especfico de distocia en el que la porcin anterior de
los hombros no logra pasar por debajo de la snfisis pbica o requiere una considerable
manipulacin para hacerlo
Eclampsia: Crisis convulsiva y/o coma durante el Embarazo, parto o puerperio en el
contexto de un Sndrome Hipertensivo del embarazo.
Edad Gestacional: gestacin se mide desde el 1 da del ltimo periodo menstrual normal,
se expresa en das o semanas completos (280-286 d o 40 semanas)
Entrevista motivacional: Mtodo de asesoramiento dirigido y centrado en el paciente, que
se utiliza para incrementar la motivacin y facilitar el cambio. Es el tipo de entrevista clnica
centrada en el paciente, que ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una
conducta o hbito insano para promover cambios hacia estilos de vida ms saludable, aporta
herramientas para afrontar situaciones no resueltas por las estrategias habituales empleadas
en promover cambio de conducta en los pacientes, y permite al profesional aumentar la
motivacin del paciente teniendo en cuenta su nivel de motivacin basal y respetando
siempre sus ltimas decisiones.
Episiotoma: Corte quirrgico realizado en la vagina. Ensancha el orificio del canal blando
del parto para que salga el feto.
Etapas del trabajo de parto:
1 etapa: Dilatacin
2 etapa: Expulsivo
3 etapa: Alumbramiento
Evento adverso: es una situacin o acontecimiento inesperado, relacionado con la atencin
sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el
mismo y que no est relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Los eventos adversos pueden estar asociados a procesos asistenciales tales como
procedimientos quirrgicos, infecciones y asociados a la atencin y cuidados de pacientes.
Evento adverso prevenible: accin u omisin que podra haber daado al paciente, pero no
lo da como consecuencia del azar, la prevencin o la mitigacin de la misma. Se podra
decir que un incidente es indistinguible de un evento adverso en todo excepto en el
resultado, es decir, en la presencia de lesiones en el paciente producto de la atencin
sanitaria
Evento adverso no prevenible es un resultado no deseado, no intencional, que se presenta
a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
292
Evento centinela: es un suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas fsicas
o psicolgicas en el paciente, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Factor de Riesgo: Toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una
persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud.
Fibringeno: Factor I de la coagulacin
Fonofobia: Intolerancia a los ruidos
Fotofobia: Intolerancia a la luz
Galactagogo: Frmaco que aumenta la produccin de leche.
Granuloma: Tejido atpico formado por clulas inmunes que se forma cuando el sistema
inmunolgico intenta aislar sustancias extraas que han sido incapaces de eliminar
HELLP: Sndrome Clnico caracterizado por Hemolisis (H), ascenso de enzimas hepticas
(EL) y descenso de plaquetas (LP).
Heparina: es un anticoagulante que acta como cofactor de la antitrombina III, que es el

inhibidor natural de la trombina. Es un glucosaminoglucano formado por la unin de cido-Dglucornico o cido L-idurnico ms N-acetil-D-glucosamina. Inhibe la accin de varios
factores de la coagulacin (IXa, Xa, XIa, XIIa), adems de tener cierta accin sobre
las plaquetas y el sistema fibrinoltico.
Hipertermia: aumento de la temperatura por encima del valor hipotalmico normal por falla
de los sistemas de evacuacin de calor.
Hipotensin: Hipotensin es definido como una tensin arterial sistlica de <90 mm Hg o
una reduccin de >40 mm Hg del basal, en ausencia de otras causas de cada de la presin
arterial.
Histerorrafia: Sutura quirrgica de las laceraciones del tero, incluida la histerorrafia por
cesrea.
Histerotoma: incisin quirrgica del tero, por lo general asociada a una laparotoma
abdominal, si bien la intervencin tambin puede ser a travs de la vagina.
Incidencia: proporcin de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un
periodo determinado.
Infeccin de herida operatoria: Presencia de secrecin purulenta en el sitio de incisin
quirrgica con o sin cultivos positivos, incluido el sitio de salida de drenajes, que se presenta
dentro de los primeros 30 das posterior a la ciruga, y en caso de implantes se considera la
infeccin que se presenta hasta 1 ao despus de la intervencin.
293
Inmunoglobulina anti- D: solucin de IgG anti-D (anti-Rh D). Anticuerpos que suprimen el
sistema inmunolgico de la madre de atacar los glbulos Rh positivos que han entrado en la
corriente de la sangre materna desde la circulacin fetal.
Intervencin en Crisis: Un proceso interactivo, generalmente verbal, que en forma
consciente y planificada busca modificar trastornos conductuales o estados de sufrimiento
psquico.
Legrado: procedimiento que consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar tejido del
tero mediante raspado.
Lochia alba: Loquio que comienza cuando el flujo se vuelve blanquecino o amarillento claro.
Tpicamente dura hasta la tercera o sexta semana despus del parto.
Lochia rubra: es el primer flujo despus del parto, de color rojizo por la presencia de sangre
y, por lo general, no dura ms de 3 a 5 das despus del alumbramiento.
Lochia serosa: Flujo que continua a la lochia rubra, es menos espesa y cambia a un color
pardo, marrn claro o rosado. Esta etapa contina hasta el dcimo da despus del parto.
Loquios: Secrecin hemtica que elimina por vagina, proveniente de la cavidad uterina
despus del alumbramiento, que contiene sangre, moco y restos de tejido placentario. Se
dividen en lochia rubra, serosa y alba.
Mortalidad materna. Nmero de mujeres que fallecen durante el estado grvido puerperal,
desde que el embarazo se inicia, hasta la sexta semana despus del parto. Desde el punto
de vista bioestadstico se expresa indicando el nmero de muertes por 100 000.
Mortalidad neonatal se divide en:
neonatal precoz (nacimiento-1 semana), se relaciona con control prenatal,

atencin del parto y del RN
neonatal tarda (1-4 semanas de vida), se relaciona con las condiciones
ambientales y de atencin infantil
Mortalidad perinatal. Indica el nmero de muertes prenatales y neonatales. Se expresa por

el nmero de muertes por mil nacidos vivos.
Mortinato: Situacin en la que un feto muere dentro del tero con un peso mayor de 500
gramos y/o con un desarrollo gestacional mayor de 22 semanas.
Mortineonato: Muerte del Recin nacido desde el nacimiento hasta los 28 das.
Muerte fetal: Muerte anterior a la expulsin o extraccin del feto, independiente de la
duracin del embarazo. El feto no demuestra evidencias de vida. Se clasifica en:
Muerte fetal temprana
: < 22 semanas
Muerte fetal intermedia
: 22-27+6
294
Muerte fetal tarda

Se expresan por 1000 RN vivos
: 28-parto
Muerte materna: La muerte materna se define como la muerte de una mujer mientras est
en embarazo o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del mismo,
independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa
relacionada con, o agravada por, el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas
accidentales o incidentales
Muy bajo peso: recin nacidos con pesos <1500 gr.
Nacido vivo: expulsin completa o extraccin de su madre del feto, independiente de la
duracin del embarazo, el cual despus de la separacin respira o muestra cualquier
evidencia de vida (latidos, pulsacin umbilical, independiente de si se ha cortado o no el
cordn o la placenta permanezca unida)
Natalidad: nmero de nacimientos en un ao. Se expresa como tasa por 1000 habitantes.
En 1998 la tasa de natalidad en Chile fue de 18,3/1000 habitantes (21,5% menos que el ao
1990)
Nistagmus: movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. Usualmente es de lado a
lado, pero a veces es de arriba abajo o en forma circular. El movimiento vara entre lento y
rpido y usualmente involucra ambos ojos. En el lactante tiende a desarrollarse entre las seis
semanas y los tres meses de edad.
Niveles de atencin: Clasificacin de los grados de complejidad de los hospitales y/o
centros asistenciales, de acuerdo con la tecnologa y el personal responsable de cada
actividad, intervencin o procedimiento de salud. Los grados de complejidad son bajo (nivel
I), mediano (nivel II) y alto (nivel III y IV).
Parto postrmino: Embarazo de 42 o ms sem o 294 das o ms
Parto prematuro: Parto antes de las 37 semanas o 259 das
Parto trmino: Embarazo entre 37-42 sem o 259-293 das completos
Patogenia: secuencia de sucesos fisiopatolgicos que ocurren desde el contacto inicial con
un agente etiolgico hasta la expresin final de la enfermedad.
Patologa dual: La comorbilidad o diagnstico dual se define como la coexistencia en el
mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de
un trastorno psiquitrico. Se refiere a la coexistencia temporal de dos o ms trastornos
psiquitricos o de personalidad, uno de los cuales se deriva del consumo problemtico de
sustancias. Una persona con diagnstico dual es una persona a la que se le ha
diagnosticado un problema por el consumo abusivo de alcohol o drogas adems de otro tipo
de diagnstico, normalmente de carcter psiquitrico, por ejemplo, trastornos anmicos o
esquizofrenia.
295
Peso al nacer: primer peso del feto o RN obtenido despus del nacimiento, preferentemente
medido la 1 hora de vida, antes de la prdida sensible postnatal de peso (expresada en grs)
Prevalencia: proporcin de individuos de un grupo o una poblacin que presentan una
caracterstica o evento determinado en un momento o en un perodo determinado
Puerperio: Periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalizacin de los
cambios fisiolgicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las 6
semanas (42 das).
Recin nacido previable: recin nacido anterior a las 24 semanas de gestacin.
Recin nacido viable: Recin nacido con edad mnima para que pueda sobrevivir. Posterior
a las 24 semanas.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra
Seguridad del paciente: se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencia cientficamente comprobadas que
propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
SENAME: Servicio Nacional de Menores
Seroma: acumulacin de grasa lquida, suero y linfa en un rea del cuerpo en donde se ha
producido un traumatismo o se ha practicado una ciruga. Usualmente se forma debajo de
una herida quirrgica reciente
Sepsis: es la respuesta sistmica a la infeccin. Por lo tanto, en sepsis, los signos clnicos
describiendo Respuesta Inflamatoria de respuesta Sistemica (SIRS) estn presentes junto
con evidencia definitiva de infeccin.
Sepsis severa: Sepsis es considerada severa cuando est asociada con disfuncin
orgnica, hipoperfusin, o hipotensin. Las manifestaciones de hipoperfusin se pueden
incluir pero no estn limitadas a acidosis lctica, oliguria, o alteracin aguda en el estado
mental.
Shock sptico: Shock sptico es sepsis con hipotensin a pesar del adecuado aporte de
fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusin como la acidosis lctica, oliguria, o alteracin
aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendo agentes inotrpicos
o vasopresores pueden no tener hipotensin en el momento que las anormalidades de
perfusin son medidas.
Sndrome de disfuncin multiorgnica: El sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO)
se refiere a la presencia de funcin orgnica alterada en una paciente agudamente enferma
296
en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin. El sndrome de disfuncin

multiorgnica es clasificado como primario o secundario.
Sndrome de Privacin o Abstinencia: Conjunto de sntomas de varios niveles de
gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una
determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis
elevadas
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Es una respuesta inflamatoria
generalizada de una variedad de injurias clnicas severas. Este sndrome es reconocido
clnicamente por la presencia de 2 o ms de los siguientes:
Temperatura >38C o <36C

Frecuencia cardiaca >90 latidos/min
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mm Hg
Recuento de glbulos blancos >12.000 clulas/mm3, <4000 clulas/mm3, o >10 % de formas
inmaduras (en banda)
Sistema de gestin del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin de una falla en
la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Trastornos psiquitricos severos: Podemos definir el trastorno psiquitrico grave como
aquel trastorno mental de duracin prolongada y que conlleva un grado variable de
discapacidad y disfuncin social. Tipos: Esquizofrenia y otros trastornos psicticos,
trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores graves recurrentes, trastorno obsesivocompulsivo grave y trastornos de la personalidad severos.
Trimestres:
primer trimestre
segundo trimestre
tercer trimestre
- hasta la semana 14 de gestacin,

- de la semana 14 a las 28 de gestacin,
- de la semana 28 de gestacin hasta el alumbramiento
Trombocitopenia (Plaquetopenia): Recuento plaquetario menor a 150.000.

Vigilancia activa: Sistema de pesquisa de eventos adversos directa en los servicios o
unidades de las pacientes con riesgo de sufrir un evento adverso, a travs de visitas
permanentes, programadas y espontaneas de un profesional de la unidad de Calidad y
Seguridad del paciente.
Vigilancia pasiva Sistema de pesquisa de eventos adversos a travs de reportes
espontneos y voluntario realizados por los funcionarios, a travs de los sistema de
notificacin instaurados en los servicios.
297

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ORIENTACIN TCNICA PARA

SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA

ORIENTACIN TCNICA PARA LA ATENCIN INTEGRAL EN EL POSPARTO 2014

REVISADO 23 JUNIO 2014

PARTICIPAN EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Mara Teresa Zamora Miranda. Matrona Supervisora Unidad de alto Riesgo

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EL POSPARTO

Toda mujer debe ser informada sobre su estado de su salud

Las siguientes normativas tcnicas realizadas por un equipo multidisciplinario pretenden

Entre 1990 y 2010, la la Razn de Mortalidad Materna, en Amrica Latina y el Caribe, ha

Fuente: DEIS - MINSAL

ETAPAS DEL PUERPERIO

II. CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCION OBSTETRICA

Identificar los procesos que generan riesgos en la atencin obsttrica, ya sean

3. EVENTOS CENTINELA A VIGILAR DURANTE LA ATENCIN OBSTTRICA

Fundamentos del registro y anlisis de los eventos adversos

disminuir la tasa de mortalidad materna en partes y alcanzar valores de 9.9/100000

Implementar reuniones clnicas dando a conocer los riesgos a que se ve sometida la

Revisin y anlisis de las notificaciones, en forma inmediata, evaluar si se aplicaron

6. INDICADORES A EVALUAR EN LA UNIDAD DE PUERPERIO

Muerte materna en puerperio

Cul es el problema? (Definir el problema por su impacto a la metas globales)

Es importante tener en cuenta:

El proceso de anlisis de causa raz debe aprovechar los conocimientos de las

Cambios Fisiolgicos durante el Puerperio

1. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL PUERPERIO

El puerperio es el periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalizacin de

Durante el perodo posparto inmediato se distinguen 3 tipos de Contracciones:

Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del

Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 das de puerperio se produce la

2. VIGILANCIA CLINICA EN EL PUERPERIO NORMAL

Aseo y confort. Prevencin de cadas. Levantada supervisada

Si el apsito est hmedo con secrecin serohemtica o durante la exploracin

A las 6 hr post parto

3. INDICACIONES DE ALTA Y EDUCACIN

Favorecer la recuperacin y mantencin de la salud de la trada madre, padre, hijo y/o

Alta hospitalaria de purpera de un parto de trmino vaginal espontneo (PTVE) y

Analgesia slo en caso de necesidad y segn indicacin mdica.

Consulta en Servicio de Urgencia de la Maternidad si presenta compromiso del

Respecto del recin nacido

Con patologa: evaluar segn patologa.

Indicaciones al alta para purpera de cesrea.

4. RIESGOS EN EL PUERPERIO PARA LA MADRE

Diabetes compensada con

Cesrea sin Patologa

Frceps sin patologia

Defecto congnito fetal

Metrorragia II-III trimestre

5. PUERPERIO DE ALTO RIESGO

Corresponde al puerperio que se presenta en pacientes con patologas previas

Complicaciones del Puerperio Segn etapa

Infecciones puerperales (Mastitis,

Signos de alerta en el puerperio

Fiebre de 38C o ms; POR MS DE 24 HORAS.

Asegurar la asistencia de la madre y el hijo(a), segn norma.

Vigilancia de la evoluvin de la paciente, segn su patologa. Cumpliendo

Diagnstico y atencin por matrn(a)

Actividades del puerperio inmediato de alto riesgo

Elaborar y evaluar cumplimiento del plan de atencin integral, segn patologa.

Durante las 48 -72 horas del puerperio

Se verifica cumplimiento del plan de atencin