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Gua de Prctica Clnica

Tratamiento de la Apendicitis aguda

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-049-08

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Tratamiento de la Apendicitis Aguda, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-93-8

.
Tratamiento de la Apendicitis Aguda

K35 Apendicitis aguda


Gua de Prctica Clnica
Tratamiento de la Apendicititis Aguda

Autores :
Dra. Aremy Aldaraca Moreno

Ciruga General

IMSS

Dr. Regino lvarez Ziga

Ciruga General

IMSS

Dr. Jess Ricardo Bustamante Silva

Ciruga General

IMSS

Jefatura de Prestaciones Mdicas, Sinaloa

Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila

Ciruga General

IMSS

M en C Mara Luisa Peralta Pedrero

Medicina Familiar

IMSS

Jefatura Delegacional de Prestaciones


Mdicas Delegacin Sinaloa
CUMAE, Divisin Excelencia Clnica

Dr. Francisco Javier Ochoa Pineda

Ciruga General

IMSS

Hospital General de Zona nmero 28, Costa

Dra. Alicia Rodrguez Guerrero

Anestesiologa

IMSS

Hospital General Regional nmero 1, Orizaba,


Veracruz
Hospital General de Zona nmero 49, Los
Mochis, Sinaloa

Rica, Sinaloa
Hospital

General

Regional

nmero

Culiacan, Sinaloa
Validacin Interna:
Dr. Manuel Antonio Padilla Lora

Ciruga General

IMSS

Dr. Wulfrano Antonio Reyes Arellano

Ciruga General

IMSS

Validacin Externa:
Dr. Kershenobich Stalnikowitz David

Gastroenterologa Hepatolgica

Jefatura Delegacional de Prestaciones


Mdicas, Delegacin Sinaloa
Hospital General de Zona nmero 32.
Academia Nacional de Medicina de Mexico

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

ndice

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Apendicectoma Laparoscpica Comparada con Apendicectoma Abierta ............................... 10
4.2. Profilaxis Antibitica ..................................................................................................................... 11
4.3. Anestesia y Analgesia Postoperatoria .......................................................................................... 12
4.4. Apendicectoma Laparoscpica en el Embarazo ......................................................................... 13
4.5. Referencia de Ciruga a Unidad de Cuidados Intensivos ............................................................ 14
4.6. Vigilancia y seguimiento ............................................................................................................... 14
4.7. Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad .......................................................... 15
Algoritmos ................................................................................................................................................... 16
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 17
6. Anexos .................................................................................................................................................... 18
6.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 18
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................................. 18
6.3 Medicamentos ................................................................................................................................. 20
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 22
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 23
9.- Comit Acadmico ............................................................................................................................... 24
10. Directorio ............................................................................................................................................. 25
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 26

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

1. Clasificacin
Catalogo Maestro: IMSS-049-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)

Cirujanos Generales, Cirujanos Pediatras, Gineco-obsttras y Anestesilogos

CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

K35 Apendicitis aguda

CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Segundo y tercer nivel de atencin

USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Cirujanos Generales, Cirujanos Pediatras, Ginecoobstetras y Anestesiologa

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social


Hospital General Regional nmero 1, Orizaba, Veracruz
Hospital General de Zona nmero 49, Los Mochis, Sinaloa, Jefatura de Prestaciones Mdicas, Sinaloa, Jefatura Delegacional de Prestaciones
Mdicas Delegacin Sinaloa
CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
Hospital General de Zona nmero 28, Costa Rica, Sinaloa
Hospital General Regional nmero 1 Culiacan, Sinaloa
Hospital General de Zona nmero 32.

POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Tratamiento

Adulto joven y mayor, ambos sexos, nios y mujer embarazada

Instituto Mexicano del Seguro Social


Apendicetoma Abierta
Apendicetoma Laparoscpica
Disminucin de los das de estancia hospitalaria
Disminucin de das para reincorporacin laboral
Disminucin de complicaciones trans y postoperatorias
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:22
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 06
Meta anlisis: 02
Ensayos controlados aleatorizados: 02
Revisiones Clnicas: 10
GPC: 02
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Jefatura Delegacional de Prestaciones Mdicas, Delegacin Sinaloa, Hospital General de Zona nmero 32.D.F.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catalogo Maestro: IMSS-049-08
publicacin

Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

2. Preguntas a responder por esta Gua

En nios, adultos y pacientes embarazadas Es preferible apendicetoma abierta (convencional) o


laparoscpica?
Qu ventajas tienen la apendicetoma laparoscpica en comparacin con el tratamiento estndar?
Cules son los parmetros para elegir entre la apendicetoma abierta con la laparoscpica?
La acupuntura es efectiva como complemento de la anestesia estndar?
Est indicada la aplicacin tpica de ampicilina para prevenir infeccin de herida quirrgica post
apendicetoma de urgencia?
Est indicada la profilaxis antibitica para la prevencin de infecciones post apendicetoma?
La apendicetoma es un factor de riesgo para enfermedad de Crohn?
Cul es el manejo en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis?
Qu procedimiento anestsico de eleccin se debe de utilizar en apendicetoma laparoscpica?

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La apendicitis aguda (AA) es la enfermedad quirrgica ms frecuente en los servicios de ciruga y
ocupa el primer lugar de las intervenciones quirrgicas de abdomen agudo, que se realizan en estos
servicios en todo el mundo. (Beltrn SM, et al 2004)
La primera y principal manifestacin clnica de los pacientes con apendicitis aguda es el dolor
abdominal. El cuadro clnico tpico inicia con dolor abdominal difuso tipo clico y ubicacin
periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho acompaado de
nusea, vmito y fiebre. Cuando hay vmito, se reduce a uno o dos episodios. El tiempo desde el
inicio del dolor es con incremento rpido de intensidad y localizacin en flanco derecho de
aproximadamente 24 horas. Los signos que tienen mayor valor predictivo para apendicitis aguda
son el dolor en la fosa iliaca derecha, signos de irritacin peritoneal y migracin del dolor del
mesogastrio a la fosa iIiaca derecha. El dolor se incrementa con la tos y el movimiento del paciente.
(Humes DJ,2008)
No existe un sntoma o signo nico que sea patognomnico de apendicitis aguda pero la
combinacin de varios signos y sntomas apoyan fuertemente su diagnstico. Los tres sntomas y
signos que predicen mejor la presencia de apendicitis son dolor en el cuadrante inferior derecho,
rigidez abdominal y migracin del dolor desde la regin peri umbilical al cuadrante inferior derecho.
(Paulson EK, et al 2003)
A la exploracin fsica es frecuente que el paciente se presente febril (temperatura corporal mayor
de 38 C), con la lengua seca y taquicardia. En abdomen se encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia,
dolor intenso bien definido en el punto de Mc Burney, rigidez muscular y dolor a la descompresin.
(Humes DJ,2008)
La primera apendicetoma fue realizada por Claudius Armyad (Cirujano de los Hospitales de
Westminster en 1736.Pero no fue sino hasta 1755 cuando Heister comprendi que el apndice
poda ser asiento de inflamacin aguda primaria (Bahena-Aponte J 2003)
Desde que Mc Burney la introdujo en 1894, la apendicectoma es el tratamiento de eleccin para la
apendicitis aguda. Se convirti rpidamente en uno de los procedimientos quirrgicos realizados con
mayor frecuencia. Actualmente, cerca de 8% de la poblacin en los pases desarrollados se somete a
la apendicectoma por apendicitis aguda en algn momento de su vida. La tcnica quirrgica
permaneci sin modificaciones durante ms de un siglo, ya que combina la eficacia teraputica con
tasas bajas de morbilidad y mortalidad. El desarrollo de la ciruga endoscpica dio lugar a la idea de
realizar la apendicectoma en la laparoscopia, descrita inicialmente por Semm en 1983. No obstante,
el nuevo mtodo slo ha ganado una aceptacin parcial, debido a que las ventajas de la
apendicectoma laparoscpica no eran tan evidentes como las de la colecistectoma laparoscpica; p.
ej. mientras que algunos estudios afirmaban que la apendicectoma laparoscpica era superior a la
apendicectoma abierta, en trminos de una recuperacin ms rpida y menos dolorosa, una menor
cantidad de complicaciones postoperatorias y un mejor resultado esttico, otros estudios no
registraron dichas ventajas o incluso favorecieron el enfoque tradicional. (Revisin Cochrane 2008,
Nmero 2)
A partir de la aparicin de la ciruga laparoscopia se incluyo esta tcnica quirrgica para el manejo de
la apendicitis con lo que inici la controversia de cual procedimiento quirrgico es el de eleccin con
base en los siguientes indicadores: disminucin de das estancia, reintegracin ms temprana a las
actividades cotidianas, menos infecciones postquirrgicas y optimizacin de los recursos
institucionales.
7

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Apendicitis Aguda forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Disminuir la morbilidad y mortalidad de la Apendicitis
Determinar el procedimiento quirrgico de eleccin en Apendicitis Aguda.
Eleccin del procedimiento anestsico de eleccin de acuerdo al tipo de intervencin quirrgica en
Apendicitis Aguda.
Uso racional del manejo de antibiticos y analgsicos.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

Apendicitis aguda.- es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccin de
la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presin intraluminal por el
acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforacin o absceso
periapendicular.
Apendicectoma: Es la remocin quirrgica del apndice cecal

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de


UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena prctica

4.1 Apendicectoma Laparoscpica Comparada con Apendicectoma Abierta

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La ciruga laparoscpica se encontr que es
claramente superior para pacientes con
diagnstico presuntivo de apendicitis y
IA
principalmente en mujeres en edad frtil
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al, 2006

E
E
E

Los pacientes que parecen beneficiarse


especialmente de la apendicectoma
laparoscpica son las mujeres jvenes, las
personas obesas y las personas que trabajan
Comparando la apendicectoma abierta con la
laparoscpica, esta ltima puede reducir las
complicaciones postoperatorias de infeccin
de pared y el leo paraltico en nios. En 13
estudios se determin que la infeccin de
pared se presenta en 27 casos de ciruga
abierta por cada caso de laparoscpica; y el
leo posoperatorio de 29 a uno
repectivamente

IA
[E: Shekelle]
Sauerland S et al, 2008

IA
[E: Shekelle]
Aziz O, et al. 2006

10

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

R
R

Se realiz un meta anlisis para determinar la


asociacin
entre la realizacin de
apendicectoma y el inicio de la enfermedad
de Crohn. Ser determin un riesgo relativo de
1.61 IC95% 1.28-2.02; p < 0.0001. Este
riesgo se incremento un ao despus de la
apendicectoma y despus fue disminuyendo
hasta niveles basales despus de los 5 a 6
aos. Es posible que corresponda a casos muy
incipientes de enfermedad de Crohn al
momento de la apendicectoma.
La apendicectoma laparoscpica est
contraindicada en pacientes menores de 5
aos de edad y en el adulto mayor.
En el adulto mayor por las enfermedades
concomitantes
y
los
cambios
fisiolgicos(hemodinmicos y ventilatorios)
que ocurren durante la insuflacin del
neumoperitoneo
La apendicectoma laparoscpica en nios no
es tan aceptada como lo es en adultos debido
a la poca aceptacin del profesional
mdico(Cirujano Pediatra)
En los contextos clnicos donde la experiencia
profesional y los equipos quirrgicos estn
disponibles y accesibles, se recomienda en
lneas generales la utilizacin de laparoscopia
y apendicectomas laparoscpica en todos los
pacientes con sospecha de apendicitis, a
menos que la laparoscopia en s est
contraindicada o no sea posible realizarla.

IB
[E: Shekelle]
Kaplan GG, et al 2008

III C
[E: Shekelle]
Snchez SD. 2008

II C
[E: Shekelle]
Warren O, et al, 2008

IA
[E: Shekelle]
Sauerland S et al. 2008

4.2. Profilaxis Antibitica

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La profilaxis con antibiticos es efectiva en la
prevencin
de
las
complicaciones
postoperatorias
en
los
pacientes
apendicectomizados, ya sea con una
IA
administracin preoperatoria, transoperatoria
[E: Shekelle]
o postoperatoria, y se podra considerar una
Andersen BR, et al. 2008
prctica habitual en las apendicectomas de
urgencia.

11

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

E
E
E
/R

En los metanlisis de esta revisin se


incluyeron 45 estudios, con un total de 9576
pacientes. El rango de edad de los pacientes
incluidos fue de tres meses a 94 aos de edad
La aplicacin de ampicilina tpica fue efectiva
para la prevencin de infecciones en heridas
limpias contaminadas, pero no se incremento
el beneficio comparado con los antibiticos
sistmicos.
Se sugiere profilaxis antibitica preoperatorio
con 2g de cefoxitina intravenosa en el
momento de la induccin anestsica a todos
los pacientes.

1B
[E: Shekelle]
Charalambous C, et al. 2003

Se utiliza la cefazolina (1-2 grs. IV) mas


metronidazol (500 mgs IV) dosis nica como
profilaxis antibitica

IB
[E: Shekelle]
Gilbert D, 2003

En caso de no contar con cefazolina y


cefoxitina se recomienda el uso de cefotaxima
como antibitico para la profilaxis
antimicrobiana en apendicitis aguda y en caso
de hipersensibilidad a este frmaco se utilizara
la amikacina

IB
[E: Shekelle]
Gil Piedraa F, et al. 2008

Grupo que elabor la GPC

4.3. Anestesia y Analgesia Postoperatoria


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Existe evidencia fuertemente sustentada que
la acupuntura no es ms efectiva que el
placebo

E
E

En general, en el periodo perioperatorio es


preferible la va parenteral. La ms confiable
es la intravenosa, o las tcnicas de analgesia
regional; la menos recomendada es la
intramuscular.
De acuerdo a la escala visual analgica (EVA)
referida en la Escalera Analgsica promovida
por la OMS, del dolor leve hasta el dolor
fuerte se recomienda como primera opcin los
AINES. Dentro de estos el paracetamol por
va intravenosa es el de primera eleccin para

1B
[E: Shekelle]
Lee H, et al, 2005

III C
[E: Shekelle]
Castorena AG, 2008

12

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

todas las edades, contando con alternativas


institucionales tales como: Ketorolaco y
metamizol sdico
Habitualmente
la
apendicectoma
laparoscpica se realizan bajo anestesia
general; la cual inhibe la molestia
intraoperatoria de dolor de hombro,
proporciona buena relajacin muscular y
control de la ventilacin minuto.
La anestesia regional neuroaxial ha sido
reportada con buenos resultados, otros
mencionan que no es bien tolerada la presin
intra-abdominal por los pacientes.
La anestesia general es la ms utilizada para
apendicectoma laparoscpica para controlar
los cambios que se producen por la insuflacin
de CO2 en la cavidad abdominal, tales como
alteraciones hemodinmicas, respiratorias y
metablicas

IVD
[E: Shekelle]
Flores J, 2007

III C
[E: Shekelle]
Snchez SD, 2008

4.4. Apendicectoma Laparoscpica en el Embarazo

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La apendicectoma laparoscpica en el
embarazo est asociada con un bajo rango de
IA
complicaciones en todos los trimestres
[E: Shekelle]
Walsh CA, et al, 2008

E
E

Estudios recientes muestran que la


apendicectoma laparoscpica es un
procedimiento seguro en embarazadas, con
mnima morbilidad materno-fetal.

Con la informacin disponible hasta la fecha,


la ciruga laparoscpica durante el embarazo
parece un procedimiento seguro y justificado.
La decisin final de realizar laparoscopia o
laparotoma depender de la experiencia y
criterio del cirujano.

IIIC
[E: Shekelle]
Kumar R, et al 2002
IIIC
[E: Shekelle]
Gutirrez SJ. 2008

13

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

4.5. Referencia de Ciruga a Unidad de Cuidados Intensivos

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
R
En caso de que algn paciente intervenido de
Apendicectoma ya sea abierta o por va
laparoscpica y presente sepsis abdominal

ser referido al hospital ms cercano de


Grupo que elabor la GPC
segundo o tercer nivel que cuente con el
servicio de Unidad de Cuidados Intensivos
siempre y cuando el hospital que refiere no
tenga este servicio.

4.6. Vigilancia y seguimiento


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La estancia hospitalaria tambin mostr
grandes variaciones en la duracin absoluta
en los diversos estudios (rango de uno a siete
IA
das) y tambin en las diferencias de la
[E: Shekelle]
apendicectoma laparoscpica versus la
Sauerland S, et al 2008
Apendicectoma abierta (rango de reduccin
de cero a cuatro das). Ningn estudio
individual inform un aumento significativo
en la estancia hospitalaria. En las estadsticas
de resumen, por lo tanto, se calcul una
reduccin significativa de 1,1 das (IC del
95%:0,6 a 1,5)
La duracin de la ciruga se prolong 12
minutos ms (IC del 95%: 7 a 16) en la
IA
apendicectoma laparoscpica. Los resultados
[E: Shekelle]
respecto a la duracin de la anestesia o la
Sauerland S, et al 2008
duracin de la ciruga revelaron una
prolongacin similar

14

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Los costos de la operacin y de la estancia


hospitalaria
con
la
apendicectoma
laparoscpica fueron significativamente ms
altos que con la Apendicectoma abierta, pero
este resultado es altamente heterogneo.
Cuando se comparan los costos totales
durante la estancia hospitalaria y los costos
fuera del hospital, se observa una
compensacin entre el aumento y la
disminucin del costo. En consecuencia, HallLargo y cols., Heikkinen y cols., y Macarulla y
cols describieron que la apendicectoma
laparoscpica ahorra costos desde el punto
de vista social, especialmente en los pacientes
que trabajan.

IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al 2008

4.7. Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El tiempo de reincorporacin laboral en
IIIC
Apendicectoma laparoscpica es de 1-2
[E: Shekelle]
semanas y en la Apendicectoma abierta es de
Ganfyd,. 2008
2-3 semanas

E
/R

La reanudacin de las actividades normales se


produce seis das antes , despus de la
Apendicectoma
laparoscpica
en
comparacin con la Apendicectoma abierta
Dentro del rango de tiempo mencionado
previamente, elegir entre el mnimo y el
mximo dependiendo del perfil laboral para
decidir la reanudacin a las actividades para el
cual fue contratado

IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, 2008

Grupo que elabor la GPC

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Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Algoritmos

ALGORITMO DE METODOLOGA QUIRRGICA EN LA APENDICITIS AGUDA

EMBARAZO

ADULTO
JOVEN

NIO

Enfermedad
Concomitante
O crnico degenerativo

Menos de 28
semanas de
gestacin

Ms de 5 aos de
edad

no

ADULTO
MAYOR

si

no

si
no

Apendicectomia
abierta

Apendicetoma
laparoscopica

Apendicetoma
abierta

Apendicetoma
laparoscopica

Apendicetoma
abierta o
laparoscopica

Apendicetoma
abierta o
laparoscopica

si

Apendicetoma
abierta

16

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

5. Definiciones Operativas
Abdomen agudo: Todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor,
repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Absceso Apendicular: Acumulacin de pus producida en general por una infeccin bacteriana o
parasitaria en el sitio anatmico del apndice
Acupuntura: Tcnica teraputica consistente en clavar agujas en puntos determinados del cuerpo
humano
Anestesia: Falta o privacin general o parcial de la sensibilidad, artificialmente producida
Antibitico tpico: Se dice de la sustancia qumica producida por un ser vivo o fabricada por
sntesis, capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patgenos, por su accin
bacteriostatica,o de causar la muerte de ellos, por su accin bactericida y cuya aplicacin local o
tpica en el husped
Apendicectoma : Es la remocin quirrgica del apndice cecal
Enfermedad de Crohn: Es un mal crnico autoinmune en el cual es sistema inmunolgico del
individuo ataca su propio intestino produciendo inflamacin. frecuentemente la parte afectada es el
ileon o tramo final del intestino delgado aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del
tracto digestivo
Flemn apendicular: Inflamacin aguda del tejido celular en el apndice.
Laparoscopia: Es una tcnicas de endoscopia que permite la visin de la cavidad plvica-abdominal
con la ayuda de un tubo ptica travs de una fibra ptica por un lado se transmite la luz para
iluminar la cavidad, mientras que se observan las imgenes del interior con una cmara conectada a
la misma fibra
Profilaxis antibitica: Se refiere al uso de drogas con efecto antimicrobiano(antibacterianos,
antimicticos, antiparasitarios y antivirales),con el objetivo de prevenir el desarrollo de una
infeccin
Sndrome de Intestino Irritable: Es un trmino general que se aplica a un grupo de enfermedades
inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que afecta al tubo digestivo

17

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

6. Anexos

6.1. Protocolo de bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Tratamiento de la Apendicitis Aguda.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en las siguientes bases de datos:
Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse,
New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
No se encontraron GPC de apendicitis ni apendicetoma
Se llev a cabo la bsqueda en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: Apendicetoma, abdomen agudo, apendicetoma por laparoscopia, apendicetoma abierta,
acupuntura, anestesia estndar, antibitico tpico, profilaxis antibitica, absceso y flemn
apendicular.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

18

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del
IMSS 2003.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

19

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

6.3 Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el tratamiento de apendicitis aguda
Principio
Activo

Dosis recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos adversos

Interacciones

Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
incrementa su efecto
bloqueador. Con
cefalosporinas aumenta
la
nefrotxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototxicidad y
nefrotxicidad.
Sinergismo con otros
antiinflamatorios no
esteroideos por
aumentar el riesgo de
efectos adversos.
Disminuye la respuesta
diurtica a
furosemida. El
probenecid aumenta su
concentracin
plasmtica. Aumenta la
concentracin
plasmtica de litio.

Cefotaxima

Adultos:
1 a 2 g cada 6 a 8 horas.
Nios:
50 mg/kg de peso corporal/da..

Fco. amp 1 gramo

Adultos:
Dosis mxima: 12 g/da
Nios:
Administrar cada 8
12 horas

Anorexia, nusea, vmito,


diarrea, colitis pseudo
membranosa, dolor en el sitio
de la inyeccin, erupcin
cutnea, disfuncin renal.

Amikacina

Adultos y nios:
15 mg/ kg de peso corporal/da,
dividido
Por va intravenosa, administrar en
100 a 200 ml de
Solucin glucosada al 5 %.

mpula :500 mg/ 2 ml


mpula :100 mg/ 2 ml

Cada 8 12
horas.

Bloqueo neuromuscular,
ototxicidad, nefrotxicidad,
hepatotxicidad

30 mg (adultos)
En nios:0.75 mg/kg de peso
corporal cada 6 horas

Un mpula

Ketorolaco trometamina

En pacientes con
disfuncin renal disminuir
la dosis
o aumentar el intervalo de
dosificacin de acuerdo a
la depuracin renal.

Adultos: cada 6 horas,


dosis mxima 120
mg/da.
El tratamiento no debe
exceder de 4 das.
Nios: cada 6 horas. Dosis
mxima 60 mg/da.
El tratamiento no debe
exceder de 2 das.

lcera pptica, sangrado


gastrointestinal, perforacin
intestinal, prurito, nusea,
dispepsia, anorexia,
depresin, hematuria,
palidez,
hipertensin arterial, mareo.

Contraindicaciones

En caso de alergia a penicilina


En menores de 12 aos

Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: En insuficiencia
heptica e insuficiencia renal,
graduar la dosis o el intervalo,
utilizar la va intravenosa en
infusin

Hipersensibilidad al frmaco o a
otros analgsicos
antiinflamatorios no
esteroideos, lcera pptica e
insuficiencia
renal y ditesis hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en nios, uso
preoperatorio.

20

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Metamizol
sdico

Adultos:
1g cada 6 u 8 horas por va
intramuscular profunda.
1 a 2 g cada 12 horas por va
intravenosa.

mpula

Cada 6 hrs.
(sin
exceder 6 grs. Al da)

Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis, leucopenia,
trombocitopenia, anemia
hemoltica

Con neurolpticos
puede ocasionar
hipotermia grave.

**Paracetamol

1 gr

mpula

Cada 6 hrs.
(sin
exceder 4 grs. Al da)

Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal e hipoglucemia

Paracetamol

Nios: solucin
De 10 a 30 mg/kg de peso
corporal,
Supositorios: De 6 a 12 aos: 300
mg
De 2 a 6 aos: 100 mg Mayores
de 6 meses a un ao: 100 mg

Solucin
supositorios

Nios: solucin
l, cada 4 6
horas.
Supositorios: De 6 a 12
aos: cada 4 6 horas.
De 2 a 6 aos: cada 6 u 8
horas.
Mayores de 6 meses a un
ao: cada 12
horas.

Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal e hipoglucemia

El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta el
efecto de
anticoagulantes orales.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta el
efecto de
anticoagulantes orales.

Hipersensibilidad al frmaco y a
pirazolona. Insuficiencia renal o
heptica, discrasias sanguneas,
lcera duodenal.
Precauciones: No administrar
por periodos largos. Valoracin
hematolgica durante el
tratamiento. No se recomienda
en nios.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis en
24 horas ni durante ms de 5
das.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis en
24 horas ni durante ms de 5
das.

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Tratamiento de la Apendicitis Aguda

7. Bibliografa
1.

Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiticos versus placebo para la prevencin de la infeccin postoperatoria
despus de una apendicetoma. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford. (fecha de consulta octubre 2008)
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Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Annals of
Surgery 2006;243(1):17-27.

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Bahena-Aponte J. Estado actual de la apendicitis. Medica sur 2003;10(3):122-128

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5.

Castorena AG. Medicina Perioperatoria. Edit. Prado, ed 1ra. 2008; pp 62-63.

6.

Charalambous C, Tryfonidis M, Swindell R, Lipsett A P. When should old therapies be abandoned: a modern look at old
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7.

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8.

Ganfyd .Returning to work after surgery. (fecha de consulta octubre 2008)


http://www.ganfyd.org/index.php?title=Returning_to_work_after_surgery"

9.

Gilbert D, Moellering R, Sande M. The Sanford guides to antimicrobial therapy edit Sandford 33 Edition p 123

10. Gutirrez SJ. Apendicitis en el embarazo revista de ciruga (fecha de consulta octubre 2008)
http://encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia18203-apendicitisenembarazo.htm
11. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis, BMJ 2006; 335. 530-534
12. Kaplan CG, Jackson T, Sands BE, et al. The Risk of Developing Crohn's Disease After an Appendectomy: A Meta-Analysis.
Am J Gastroenterology.2008;4:2925-2931
13. Kumar R, Erian M, Sinnot S, et al. La Apendicectoma Laparoscpica en la Ginecologa Moderna. JAAGL 2002; 9(3):252263. (fecha de consulta octubre 2008) http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/cirugweb227.htm
14. Lee H, Ernst E. Acupuncture analgesia during surgery: a systematic review. Pain 2005; 114(3):511-517
15. Paulson E K, KaladyM F, Pappas T N. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003;348(3):236-242.
16. Piedraa FG, Morales GD, Marcoc JB, et al. Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscpico
Cir Esp 2008;83(6):309-312.
17. Snchez SD. Anestesia para ciruga laparoscpica(fecha de consulta octubre 2008)
http://www.scribd.com/doc/4695230/anestesia-en-cirugia-laparoscopica
18.

Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, et al. Laparoscopy for


abdominal emergencies Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery Surg Endosc
2006;20:1429.

19. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Ciruga laparoscpica versus ciruga abierta en pacientes con sospecha de
apendicitis, Rev Cochrane 2008 (2).(fecha de consulta octubre 2008) www.thecochranelibrary.com
20. Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg.
2008;6(4):339-344.
21.

Warren O, Kinross J, Paraskeva P, et al. Emergency laparoscopy. Current Best Practice


World Journal of Emergency Surgery 2006;1(24):1-9. Consultado en Octubre 2008
http://www.wjes.org/content/1/1/24

22. Warren O, Kinross J, Paraskeva P, et al. Emergency laparoscopycurrent best practice World Journal of Emergency Surgery
2006;1(24):1-9. http://www.wjes.org/content/1/1/24

22

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)

23

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra


Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de


Guas de Prctica Clnica
Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

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Tratamiento de la Apendicitis Aguda

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

25

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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