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Vacuna contra

el neumococo

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Alexandra Sierra Garca Po Lpez Lpez

gEnEralidadEs

Etiologa

El Streptococcus pneumoniae es un diplococo gram positivo, cuyo descubrimiento por


parte de Luis Pasteur en 1881, favoreci el estudio y la comprensin de la inmunidad humoral.
Antes del siglo XX se demostr que la inmunizacin con neumococos muertos protega a
los conejos contra un inculo de neumococos
viables. A principios del siglo XX se demostr
la proteccin contra enfermedades invasivas de
mineros surafricanos vacunados con neumococos muertos. En 1936 se utiliz una vacuna de
polisacrido capsular del neumococo para abortar una epidemia de neumona neumoccica.
En 1926 se asign a este microorganismo el
nombre de Diplococos pneumoniae basndose
en el aspecto de la tincin de gram del esputo. En 1974 pas a denominarse Streptococcus
pneumoniae debido a su crecimiento en cadenas en medio lquido.
Desde el inicio del siglo XX se identific la
existencia de serotipos neumoccicos al observar que la inyeccin de grmenes muertos en un
conejo estimulaba la produccin de anticuerpo
srico contra algunos aislados neumoccicos
pero no contra todos. Se conoce la existencia
de 90 serotipos, cada uno con una cpsula de
polisacrido especfica.

Los neumococos son diplococos Gram positivos, catalasa negativos, frecuentemente lanceolados y agrupados en cadena. Los neumococos producen enfermedad por su capacidad
de multiplicacin en los tejidos, no producen
toxinas de significacin, poseen una cpsula formada por polisacridos que permite su
fcil tipificacin con antisueros especficos.
La virulencia est determinada por la cpsula,
aunque no tiene participacin en la respuesta
inflamatoria, previene o retarda la ingestin por
los fagocitos e impide la destruccin bacteriana
intracelular. El polisacrido capsular estimula
la produccin de anticuerpos especficos.
Los principales componentes de la pared
celular neumoccica son el pptidoglicano, el
cido teicoico, el cido lipoteicoico y un lpido
esencial en el crecimiento del germen denominado fosforilcolina, esta sustancia es especfica
del neumococo y est presente en forma sistemtica en todas las cepas. Estos componentes
participan activamente en la respuesta inflamatoria responsable en gran parte de las manifestaciones clnicas de los diferentes cuadros patolgicos producidos por el germen, estimulan la
migracin de leucocitos al pulmn, aumentan
la permeabilidad del endotelio cerebral, induce

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Vacunas en Pediatra

la produccin de citoquinas, inician la cascada pro coagulante, estimulan la produccin de


Factor Activador de las Plaquetas (FAP), causa
dao neuronal y altera el flujo cerebral y la presin de perfusin cerebral. Los componentes
de la pared celular liberados por degradacin
enzimtica son ms potentes inductores de la
respuesta inflamatoria que la pared celular de
las clulas ntegras, un aspecto relevante en las
consecuencias de la lisis bacteriana secundaria
al empleo de antibiticos. La Fosforilcolina es
un determinante crtico de la bioactividad del
FAP.
El peptidoglicano es un componente de la
pared bacteriana que le proporciona estabilidad, gracias a su estructura en forma de entramado con innumerables entrecruzamientos. La
integridad de esta pared celular depende de la
presencia de numerosas cadenas peptdicas entrelazadas entre s por la actividad de enzimas
como transpeptidasas y carboxipeptidasas denominadas PBP (protenas fijadoras de penicilina). Los antibiticos betalactmicos inactivan
estas enzimas al ligarse de forma covalente a su
sitio activo.
El neumococo tiene varias protenas de
superficie, ligadas a la virulencia del germen,
aunque su funcin no est plenamente identificada en la mayora. Las tres ms importantes
son: la PspA (protena A de superficie), PsaA
(adhesina neumoccica de superficie A) y la
CbpA (protena de unin a colina). Recientemente investigadores espaoles describieron
la estructura molecular de la CbpA. Se han
identificado 15 protenas diferentes, todas con
una funcin distinta y una regin equivalente,
llamada dominio de unin a colina, que es la
del enganche a la pared del neumococo. Este
hallazgo abre la posibilidad de disear alternativas teraputicas que neutralicen el mecanismo
y desprendan las CbpA de la pared del germen,
con lo que perder su capacidad infecciosa.

Epidemiologa
El Neumococo pneumoniae es un germen
obicuo, que coloniza la nasofaringe y puede
aislarse en 5% de los adultos y en 20% a 40%
de los nios sanos, la frecuencia vara segn la
edad del nio y de la asistencia a las guarderas; as en nios sanos menores de dos aos
se puede aislar en el 45%, pero si asisten a

guarderas el porcentaje puede incrementarse


a 60% y 80%; en nios menores de tres aos
con otitis media aguda, el aislamiento del germen es mayor de 70%. La transmisin ocurre
persona a persona, presumiblemente a travs de
las secreciones respiratorias (gotas). El periodo
de transmisin es desconocido y depende del
tiempo que el microorganismo est presente en
el tracto respiratorio, pero probablemente sea
menor de 24 horas, posterior a la administracin de la terapia antibitica apropiada. Cuando un nio adquiere un nuevo serotipo en la
nasofaringe, la enfermedad (otitis media, etc.),
ocurre aproximadamente en 15% de los casos,
usualmente en el primer mes postadquisicin.
Otras enfermedades virales, tipo influenza,
pueden preceder a las infecciones neumoccicas, las cuales son frecuentes en infantes,
nios pequeos y ancianos. Las personas con
inmunodeficiencia, natural o adquirida o con
esplenectoma anatmica o funcional, como
en la anemia de clulas falciformes, asplenia
congnita o esplenectoma quirrgica tienen un
mayor riesgo de presentar infecciones invasivas
por neumococo.
Las infecciones respiratorias agudas ocupan
un espacio importante en la morbimortalidad
infantil. En los Estados Unidos, despus de la
introduccin de la vacunacin contra el H. influenzae, el S. pneumoniae ha pasado a ser la
principal causa de bacteriemia y de meningitis
bacteriana y una de las principales causas de
otitis media. Este microorganismo causa ms
muertes que cualquier otra bacteria que pueda
ser prevenida a travs de la vacunacin. La
carga de enfermedad neumoccica estimada en
ese pas, antes de la introduccin de la vacuna
conjugada, es de 125.000 a 500.000 casos de
neumona, 50.000 casos de bacteriemia, 3.000
casos de meningitis, 7 millones de casos de otitis media, y 40.000 muertes anuales. En pases
en desarrollo la neumona bacteriana en nios
menores de cinco aos tiene tasas de incidencia
que fluctan entre 300 y 1.000/100.000 nios.
Las tasas de mortalidad en Amrica Latina superan hasta 10 veces las que se presentan en
pases desarrollados, convirtindose en la principal causa de muerte en nios menores de dos
aos de edad, con un estimado de 1,2 millones
de muertes por ao que representa 9% de todas
las muertes. En 1999 se calcul que en pases
de Amrica Latina fallecieron 550.000 nios
menores de cinco aos de los cuales 72.000

Vacuna contra el neumococo

murieron por insuficiencia respiratoria aguda,


IRA, la mayora por neumona bacteriana y
aproximadamente 50% de stas tenan el Neumococo como agente etiolgico.
En estudios desarrollados en Chile por
Lagos y col. documentaron el Estreptococo
pneumoniae como agente etiolgico en 1,2%
de los 1.503 nios con fiebre atendidos ambulatoriamente, con una mortalidad de 9,5%.
En Colombia, de acuerdo con las estadsticas del DANE y datos del Instituto Nacional
de Salud, se presentan aproximadamente 2.000
a 3.000 casos anuales de meningitis por S.
pneumoniae en nios menores de cinco aos
de edad, de los cuales aproximadamente 10%
(200-300 nios) puede fallecer.
La carga social y econmica de los nios
con meningitis, basados en el anlisis de los
costos directos e indirectos de la enfermedad se
calcula en US $ 11,8 millones anuales.
Las secuelas de la meningitis son de elevada frecuencia y de alto costo socioeconmico.
La secuela auditiva (disminucin de la agudeza
auditiva o hipoacusia) se presenta en 25% de
los casos, y los costos de atencin a cuatro aos
se estiman en US $ 12 millones, con un promedio anual de US $3 millones.
Los egresos hospitalarios por neumona en
menores de cinco aos se estiman en 200.000
por ao. De ellos, de acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud, 70% son ocasionados por bacterias y 30% de estos por S.
pneumoniae. De este modo en Colombia tenemos aproximadamente 42.000 egresos por neumococo en menores de cinco aos, con un costo
promedio de US $600 por caso y un total de US
$25 millones anuales. Con costos indirectos estimados en 50% del total, las neumonas por
neumococo, en este grupo de edad, tendran un
costo anual de US $50 millones.
Se han identificado 90 serotipos, pero el 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F son los causantes
de la mayora de las infecciones neumoccicas
en los Estados Unidos.
La OPS a travs del sistema regional de vacunas (SIREVA), inici en 1993 la vigilancia de
los serotipos y resistencia antimicrobiana del aislamiento de procesos invasores (sangre, LCR y
otros sitios estriles) de Streptococcus pneumoniae, la cual involucr seis pases: Mxico, Colombia, Brasil, Uruguay, Argentina y Chile. Su
objetivo fue documentar la importancia relativa
de los serotipos de S. pneumoniae provenientes

de infecciones invasoras en nios menores de


cinco aos de edad. El resultado de esta vigilancia indica que el serotipo 1 y 5, adems de los
anteriores, son importantes en Amrica Latina
siendo responsables de cerca de 30% de los episodios de infecciones invasoras detectadas en los
nios de ese grupo de edad. La alta prevalencia
de estos dos serotipos, prcticamente ausentes
en pases industrializados, es una particularidad
propia de las infecciones invasoras causadas
por S. pneumoniae en pases en desarrollo. En
nuestro pas, el neumococo ha sido estudiado
de manera extensa desde el punto de vista microbiolgico. En 1994 se inici un programa de
vigilancia regional coordinado por SIREVA el
cual ha generado importantes datos provenientes
de la recoleccin y anlisis de serotipificacin y
la resistencia antimicrobiana de cepas bacterianas provenientes de pacientes peditricos con
enfermedades invasivas enviados a travs de una
red que incluye 13 laboratorios de Salud Pblica
y tres hospitales peditricos. Estos estudios han
identificado 38 tipos capsulares, de los cuales los
serotipos 14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F
son los ms frecuentemente aislados.

Manifestaciones Clnicas
El neumococo es la bacteria ms frecuentemente involucrada como agente etiolgico de otitis
media y de infecciones invasivas en nios. Un nmero importante de nios con bacteriemia, sin foco
aparente, tiene neumococo como agente patgeno.
Tambin es un productor de sinusitis, neumona
adquirida en la comunidad y conjuntivitis. Debido a la vacunacin masiva contra el Haemophilus
influenzae, se considera que el S. pneumoniae y el
meningococo son los principales implicados como
agentes productores de meningitis bacteriana en
nios en el momento. Otras entidades en las que
puede estar implicado el neumococo son la endocarditis, el empiema pleural, la peritonitis, las
infecciones en pacientes inmunocomprometidos,
pericarditis, artritis pigena, infeccin de tejidos
blandos y la sepsis neonatal temprana.
Se han identificado factores que favorecen
el desarrollo de infecciones invasivas por S.
pneumoniae. De acuerdo con estos factores se
determina la escala de riesgo: alto riesgo de
presentar infecciones invasivas, riesgo presumiblemente alto, aunque la tasa de infeccin no
ha sido determinada y riesgo moderado.

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Vacunas en Pediatra

alto riEsgo (tasa dE ataQuE >

150/ 100.000 pErsonas ao)

Enfermedad de clulas falciformes, asplenia


adquirida o congnita, disfuncin esplnica.
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.

posiBlE alto riEsgo (tasa dE


ataQuE no calculada)

Inmunodeficiencia congnita (humoral, celular, dficit de complemento, desrdenes fagocticos).


Cardiopatas, especialmente ciangenas.
Enfermedad pulmonar crnica, (incluyendo
asma y terapia crnica con esteroides).
Fstulas de LCR traumticas o adquiridas.
Insuficiencia renal, incluyendo sndrome
nefrtico.
Terapia con medicamentos inmunosupresores o radioterapia.
Diabetes mellitus.
Implantes cocleares.

riEsgo modErado (tasa dE


ataQuE

> 20 casos /100.000

pErsonas ao)

Todos los nios de 24 meses a 35 meses de


edad.
Nios entre 36 y 59 meses asistiendo a guarderias.
Nios entre 36 y 59 meses descendientes de
Nativos americanos o de Alaska.
Otros factores importantes, y a los que est
expuesto un segmento importante de la poblacin:
Antecedente de otitis media a repeticin.
Tener hermanos menores de 7 aos.
Pobreza extrema.
Hacinamiento.
Tabaquismo en el hogar.
Timpanostoma.
Uso reciente de antibiticos.
La enfermedad invasiva por neumococo afecta principalmente a los grupos en edades extremas de la vida, como se observa en la tabla 12-1.
Tanto la prevalencia como la mortalidad son ms
importantes en los nios menores de dos aos y
entre los adultos mayores de 50 aos.

Tabla 12-1
Enfermedad invasiva por neumococo, prevalencia y
mortalidad. CDC, 2000
Edad (aos)

Prevalencia*

Mortalidad*

<1

147,4

3,38

1-2

164,3

3,05

2-4

30,5

0,51

5-17

4,0

0,14

18-34

6,3

0,24

35-49

17,3

2,0

50-64

24,9

3,35

>65

58,2

10,8

TOTAL

22,4

2,41

*por 100,000 habitantes.

Vacunacin
En 1978 se autoriz en EUA una vacuna
neumoccica de 14 polisacridos la cual fue
sustituida en 1983 por otra de 23 polisacridos
(23 PS) considerados responsables de 90% de
los casos de las infecciones neumoccicas en
la mayora de los pases. Contiene los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F y 33F. Por inmunidad cruzada cubre
un espectro de 27 serotipos, por lo que protege
contra 92% de las formas invasivas.
Esta vacuna fue aprobada por la FDA en
1992 y se sigue usando para adultos y nios
mayores de 2 aos de edad. Desafortunadamente en los nios menores de dos aos la
respuesta es pobre, debido a que estos antgenos polisacridos inducen una inmunidad
timo independiente (mediada por linfocitos
B) con una respuesta tanto temprana como
tarda muy leve, adems la revacunacin con
una segunda dosis de vacuna no produce una
respuesta de memoria, ni logra intensificar la
produccin de anticuerpos ante dosis posteriores en nios de esta edad. La falta de proteccin y la respuesta es la principal limitante
de esta vacuna para su aplicacin en menores
de dos aos. Por otro lado, estudios de Dagan
y col. no encontraron efectos de esta vacuna
sobre la otitis media en nios. El mismo grupo
encontr, tambin, que la vacunacin en nios

Vacuna contra el neumococo

de 12 a 18 meses de edad no tuvo efecto en el


estado de portador de serotipos de la vacuna y
no evita la diseminacin de cepas resistentes
de persona a persona.
Ancianos inmunocompetentes, personas con
enfermedades cardiacas o pulmonares, pacientes
con hemoglobinopatas, diabticos y alcohlicos
responden bien a la vacuna.
Las personas portadoras del VIH presentan
respuestas disminuidas en comparacin con
personas no infectadas, la respuesta vacunal
tiene mucha relacin con el nivel de CD4 siendo muy baja cuando el conteo es inferior a 200
mm3.
Personas con linfoma tipo Hodgkin y sndrome nefrtico presentan respuesta adecuada
a la vacuna cuando sta se administra al menos
15 das antes del inicio de la terapia inmunosupresora, por lo que se recomienda la vacunacin tan pronto se efecte el diagnstico.
Personas con linfoma no-Hodgkin, leucemia
crnica, sndrome nefrtico corticodependiente
o corticorresistente, con trasplante de medula
sea u rganos slidos, en general, presentan
baja respuesta a la vacuna.
El Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin de los EUA (ACIP), resume la recomendacin de la vacuna de 23 serotipos (23 PS) de la
siguiente forma:
Mayores de 65 aos.
Inmunocompetentes desde los dos aos con
riesgo de enfermedad o muerte por patologas crnicas (asplenia funcional o anatmica, insuficiencia renal crnica, sndrome
nefrtico, infeccin por el VIH, trasplante,
leucemia, linfoma, mieloma mltiple, otros
cnceres y tratamiento inmunosupresor).
Personas a partir de los dos aos con asplenia funcional o anatmica.
Personas a partir de los 2 aos viviendo en
un medio ambiente con alto riesgo de enfermedad.
Inmunocomprometidos mayores de dos aos.
En pacientes con esplenectomas programadas, as como en trasplantes o en pacientes
que deban recibir terapia inmunodepresora se
deben vacunar en el curso de las 2 a 3 semanas previas a la ciruga, ya que la respuesta de
anticuerpos se presenta a partir de los 14 das
posvacunacion. Se aplica por va intramuscular, en el brazo (deltoides). Mltiples estudios
han comprobado que se puede aplicar simultneamente, en sitios diferentes, con las otras va-

cunas comprendidas en el calendario vacunal,


con buena respuesta inmunognica.
Esta vacuna no ha sido evaluada en embarazadas, por lo tanto no se recomienda su
aplicacin.

Contraindicaciones y

precauciones

Infeccin aguda.
Anafilaxia a dosis previa.
La administracin intradrmica puede ocasionar intensas reacciones locales, se prefiere la
va intramuscular.
En pacientes programados para terapia inmunosupresora, aplicar la vacuna en caso de ser
necesaria, dos semanas antes o se diferirla hasta
tres o cuatro meses de la terapia mencionada.
Menores de 2 aos.
Mujeres gestantes.
En pacientes que requieran administracin
prolongada de penicilina con fines profilcticos, como es el caso de los esplenectomizados,
no interrumpir su aplicacin a pesar de la vacunacin.
En casos de esplenectoma programada administrar la vacuna dos semanas antes del procedimiento quirrgico.

interreacciones
No se han descrito. Se puede administrar en
forma simultnea con la vacuna antigripal.

Revacunacin
Como norma general la revacunacin est
contraindicada, salvo en casos individualizados
(pacientes con riesgo muy alto de enfermedad
neumoccica grave). En estos casos la revacunacin no se deber realizar en un plazo inferior
a tres aos de la dosis previa. No est indicado
en enfermedad crnica cardaca o pulmonar,
heptica, diabetes mellitus, alcoholismo o fstula de lquido cfalo raqudeo.
En nios menores de 10 aos de edad realizar
la revacunacin, pasados los tres aos de la primera, y luego de cinco aos, en nios mayores de
10 aos de edad. En personas de 65 aos o ms,
revacunar luego de cinco aos de la primera dosis,
si sta fue recibida siendo menor de esa edad.

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Vacunas en Pediatra
Reacciones adversas

La vacuna es bien tolerada y las reacciones


adversas relacionadas con su uso son excepcionales. Pueden producirse reacciones leves del
tipo de eritema y dolor en la zona de administracin en las 48 horas subsiguientes a su uso
hasta en 30% de los casos. Las reacciones se
presentan por 1 a 3 das y en general se toleran
bien. Son ms comunes con el uso subcutneo,
en adultos jvenes o de mediana edad y en personas con ttulos altos de anticuerpos contra el
neumococo. Otras reacciones de tipo general
como fiebre, cefaleas, exantemas, mialgias, artralgias, trombocitopenia y adenitis representan
menos de 1% de los casos. La anafilaxia es extremadamente rara.
Vacunas conjugadas. El hecho de que las
vacunas de 23 polisacridos sean poco eficaces
en los nios menores de dos aos ha hecho que
las investigaciones se dirijan hacia la obtencin
de un aumento de su inmunogenicidad mediante
la conjugacin con una protena transportadora,
consiguiendo as una respuesta dependiente del
timo con produccin de clulas T colaboradoras y clulas B que confieren memoria inmunolgica. Con las vacunas conjugadas existe
una induccin de la sntesis de IgG e IgM, en
contraste con una induccin nica de IgM, en
el caso de la vacuna de polisacridos. La conjugacin puede realizarse con diversos tipos
de protena transportadora: toxoide tetnico,
toxoide diftrico, una mutante no txica de la
toxina diftrica (CRM197) y una protena de la
membrana externa del meningococo. Las investigaciones ms recientes son las realizadas con
una vacuna Heptavalente (serotipos 4, 6B, 9,
14, 18C, 19F, 23F) conjugada con una protena
diftrica CRM197, Laboratorios Wyeth, con un
esquema de tres dosis (2, 4 y 6 meses de edad y
un refuerzo a los 12 o 15 meses de edad)
El grupo Kaiser realiz un estudio doble
ciego en 23 centros mdicos en California del
Norte. Los lactantes sanos fueron distribuidos
aleatoriamente 1:1 para recibir la vacuna conjugada Heptavalente o la vacuna conjugada antimeningococo tipo C a los 2, 4, 6 y 12 a 15
meses de edad.
Participaron en el estudio 37.868 nios;
18.927 recibieron la vacuna antineumoccica
y 18.941 la vacuna antimeningoccica. En el
grupo que recibi la vacuna antineumoccica,
se observ una respuesta inmunolgica sustan-

cial a los polisacridos de los 7 serotipos de la


vacuna. La magnitud de esta respuesta fue variable segn el serotipo; ms de 95% de los sujetos que recibieron la vacuna antinemoccica
desarrollaron niveles de anticuerpos > 0,15 mg/
ml despus de la tercera dosis, respuesta que no
se alcanz con ms de 95% en el grupo control
(vacuna antimeningoccica).

Eficacia
La eficacia de la vacuna heptavalente fue de
97,4%. Hubo 40 casos de enfermedad neumoccica invasiva, por serotipos de la vacuna en
nios con esquema completo 39 de ellos en el
grupo control.
Hubo nueve casos de enfermedad invasiva
por serotipos no contenidos en la vacuna, 6 en
el grupo control y 3 en el grupo con vacuna antineumoccica. El impacto global de la vacunacin incluyendo los serotipos no vacunales,
fue la disminucin de la enfermedad invasiva
en 89,1% de los pacientes.

Otitis Media
En el anlisis de los episodios de otitis que
ocurrieron en la poblacin durante el perodo
de estudio, la vacuna tuvo una efectividad de
7%. En cuanto a las otitis frecuentes, la vacuna
redujo entre 9% y 22,8% la frecuencia de los
episodios. En los nios vacunados, la colocacin de tubos de timpanostoma descendi en
20% comparado con el grupo control.

Neumona
En comparacin con los testigos, los vacunados con preparado neumoccico tuvieron una
disminucin de 11% (intervalo de confianza
de 95%, 1 a 21) en la frecuencia de neumona
diagnosticada clnicamente; disminucin de
35% (intervalo de confianza de 95%, 6 a 56)
en el nmero de casos de neumona confirmada
por estudios radiogrficos, y una disminucin
de 63% (intervalo de confianza de 95%, 11 a
84) en la frecuencia de neumona con consolidacin observadas en las radiografas. De este
modo, los datos preliminares sugieren que esta
vacuna es eficaz para evitar la enfermedad invasora por neumococos y es posible que tenga
trascendencia notable en la incidencia de otitis
media aguda y neumona causada por serotipos

Vacuna contra el neumococo

presentes en la vacuna. Similares resultados han


sido encontrados por otros investigadores (Estola y col., Santosham y col.).

Estado de portador
Con respecto al estado de portador se encontr una reduccin de los serotipos vacunales en los pacientes que recibieron la vacuna
Heptavalente y colonizacin por serotipos no
vacunales no resistentes. En el estudio no se
evidenci mayor riesgo de enfermedad causada
por serotipos no vacunales.
El control de la seguridad de las dos vacunas
usadas en el trabajo no evidenci efectos adversos asociados con la vacunacin y los efectos
locales o sistmicos observados fueron en su
mayora de carcter leve y autolimitados.
Diversos estudios han encontrado resultados
similares a los del grupo Kaiser (Mbelle y col,
Dagan y col, Eskola y col, Santosham y col).
En febrero 17 del ao 2000 la FDA aprob
la vacuna Heptavalente para ser utilizada en
pediatra con las siguientes recomendaciones:
La vacuna Heptavalente (PCV7) es recomendada para ser administrada en forma
rutinaria a todos los nios menores de dos
aos de edad iniciando el esquema a los dos
meses (2, 4, 6 y 12 a 15 meses).
Cada dosis de 0,5 ml debe ser administrada
va intramuscular.
La dosis inicial debe ser administrada despus de las seis semanas de vida.
Los recin nacidos de muy bajo peso (<1500
g) deben ser vacunados a la edad cronolgica de 8 semanas independiente de su edad
gestacional.
Todas las dosis de PCV7 pueden ser administradas conjuntamente con las vacunas
recomendadas segn la edad, usando jeringas independientes y aplicndolas en sitios
diferentes.

rEcomEndacionEs para la
Vacunacin En nios dE

59 mEsEs dE Edad

24 a

La vacuna PCV7 es recomendada para


todos los nios con edades entre 24 y 59 meses,
quienes estn en alto riesgo o en entidades que
se presume sean de alto riesgo de padecer infecciones invasivas por neumococo.

Esquema Recomendado en Vacunacin con PCV7


Edad de la
primera dosis

Serie Primaria

Refuerzo

2-6 meses

3 dosis 6 a 8
semanas de
intervalo

1 dosis a los 12
a 15 meses de
edad

7-11 meses

2 dosis 6 a 8
semanas de
intervalo

1 dosis a los 12
a 15 meses de
edad

12-23 meses

2 dosis 6 a 8
semanas de
intervalo

> 24 meses

1 dosis

Alto Riesgo por Enfermedad Invasiva

1. Drepanocitosis, asplenia funcional o

anatmica

2. Infeccin por el VIH.

Entidades que se presumen de alto riesgo

1. Inmunodeficiencias congnitas (celular,


2.
3.
4.
5.
6.
7.

humoral, deficiencia de complemento,


desrdenes de fagocitosis).
Cardiopatas, enfermedad cardiaca crnica.
Enfermedad pulmonar crnica (incluyendo asma tratada con esteroides).
Fstulas de lquido cefalorraqudeo.
Insuficiencia renal crnica.
Enfermedades asociadas con terapia inmunosupresora (neoplasmas, leucemias,
linfomas y trasplante de rgano slido).
Diabetes Mellitus.

Nios de 24 a 59 meses de
edad con Riesgo Moderado de
Adquirir la Enfermedad Invasiva
1. Todos los nios de 24 a 35 meses de edad.
2. Nios de 36 a 59 meses asistiendo a guar-

deras.

3. Nios de 36 a 59 meses nativos de Alaska, de

Amrica o descendientes de afroamericanos.

inmuniZacin dE nios dE 24
a

59 mEsEs dE Edad con riEsgo

modErado dE adQuirir la
EnfErmEdad inVasiVa

Adems del grupo sealado, los nios en


malas condiciones socioeconmicas, que viven
en hacinamiento, expuestos al humo de ciga-

143

144

Vacunas en Pediatra
Recomendaciones para la Inmunizacin con PCV7 y 23PS
para Nios con Alto Riesgo de Enfermedad Invasiva
Edad

Dosis
Previa

Recomendaciones

<23 meses

Ninguna

PCV7 como en la tabla 13-1.

24-59
meses

4 dosis
de PCV7

1 dosis de 23PS a los 24


meses, con intervalo de al
menos 8 semanas despus
de la ltima dosis de PCV7

24-59
meses

1 3 dosis 1 dosis de PCV7


de PCV7
1 dosis de 23PS, 6 a 8 semanas despus de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de 23PS, 3 a 5
aos despus de la primera dosis de 23PS.

24-59
meses

1 dosis
de 23 PS

2 dosis de PCV7, intervalo


de 6 a 8 semanas, iniciando
6 a 8 semanas despus de la
ltima dosis de 23PS.
1 dosis de 23PS cinco
aos despus de la primera dosis de 23PS.

24-59
meses

Ninguna

2 dosis de PCV7 intervalo


de 6 a 8 semanas.
1 dosis de 23PS 6 a 8 semanas despus de la ltima
dosis de PCV7. 1 dosis de
23PS 3-5 aos despus de
la primera dosis de 23PS.

rrillo o que presenten cuadros de otitis media a


repeticin, se consideran con riesgo moderado
de adquirir la infeccin invasiva.
En el momento los datos son insuficientes
para recomendar la vacunacin rutinaria en este
grupo de nios, sin embargo el ACIP (Advisory
Committe on Inmunization Practices) (MMWR
Vol 49 octubre 6 de 2000) recomienda a las
autoridades de salud considerar la vacunacin
para todos los nios con edades entre 24 y 59
meses, dando prioridad a los grupos antes citados.
En este grupo la vacuna PCV7 puede ser administrada, ya que la vacuna conjugada tiene las
siguientes ventajas sobre la 23PS: induccin de
memoria, lo que resulta en mayor duracin de
la proteccin, disminucin del estado de portador, probablemente efictividad contra sndromes no invasivos (neumona y otitis media). La
respuesta de anticuerpos es mayor con PCV7
comparada con la 23PS, y la respuesta inmu-

nolgica a todos los serotipos puede no presentarse despus de la administracin de la vacuna


23PS hasta despus de los 5 aos de edad.

Inmunizacin en Nios Mayores


de 5 aos
El riesgo de enfermedad invasiva es mucho
menor en nios menores de 5 aos. No existen datos para recomendar la vacuna en nios
sanos mayores de 5 aos. Estudios pequeos en
nios con drepanocitosis y VIH sugieren que
la PCV7 es segura e inmunognica cuando se
aplica, a nios de 13 aos; por lo tanto la administracin de una dosis nica de PCV7 a nios
de cualquier edad, particularmente si estn en
riesgo de infeccin severa no est contraindicada. Sin embargo, la vacunacin con la 23PS
en nios de esta edad tambin es inmunognica
y cualquiera de las 2 vacunas puede ser aceptable. Si se usan ambas vacunas es necesario un
intervalo entre ellos de ocho semanas.
En conclusin, la vacuna conjugada antineumoccica Heptavalente usada en un esquema
de cuatro dosis a los 2, 4, 6 meses con refuerzo en el segundo ao de vida, ha demostrado
ser segura e inumognica y altamente efectiva
para la proteccin contra enfermedades invasivas causadas por los 7 serotipos de la vacuna.
Tambin se ha observado una disminucin en
los episodios de otitis media, especialmente en
los nios con otitis frecuentes y en la insercin
de tubos de timpanostoma, as como el estado
de portador, lo que disminuir la posibilidad de
transmisin persona a persona, especialmente
de cepas resistentes a los antibiticos.

Estudios postaproBacin dE la
Vacuna HEptaValEntE

Posterior a la aprobacin de la vacuna se


han reportado mltiples estudios que han comprobado la eficacia de la vacuna en el control de
la enfermedad invasiva especialmente bacteriemia y meningitis. Uno de los primeros estudios
publicados por la red de vigilancia de enfermedades bacterianas de los Estados Unidos, patrocinado por la CDC, vigil durante el periodo de
tiempo comprendido entre 1996-2001, la enfermedad invasiva por S. pneumoniae en siete
regiones distantes, con una poblacin aproximada de 16 millones de personas. Al final del es-

Vacuna contra el neumococo

tudio de vigilancia epidemiolgica se report


que la incidencia de enfermedad invasiva en los
menores de cinco aos disminuy en un 59%,
posterior al inicio de la vacunacin rutinaria en
su rea de seguimiento.
El grupo Kaiser de California, tambin ha
efectuado estudios de vigilancia epidemiolgica, en su rea de influencia, posterior a la implementacin rutinaria de la vacuna Heptavalente
en la poblacin infantil, reportando una disminucin significativa de la enfermedad invasiva
por S. pneumoniae, comprobada por laboratorio, de 5 casos/100.000 nios ao en el periodo posvacunacin (2000-2005) vs. 50 casos/
100.000 nios ao en el periodo prevacunacin
(1996-2000). Dicho estudio epidemiolgico no
report un incremento significativo de enfermedad invasiva por serotipos no vacunales.
Carstair y col, en un estudio de vigilancia de
enfermedad invasiva en nios febriles menores
de tres aos, evaluados en el servicio de urgencias en el Hospital Naval de San Diego California, con esquema de vacunacin completa con
la vacuna heptavalente, comparados con nios
sin vacuna, encontr una incidencia de cultivos
positivos de 2,4% en el grupo no vacunado vs
0% en el grupo vacunado.
Un aspecto de mucho inters, es la comprobacin del efecto de rebao que se logra en los
contactos no vacunados de nios que han recibido su esquema de vacunacin. En adultos de
20 a 39 aos, la enfermedad invasiva por los
serotipos vacunales, disminuy 40% despus
de la implementacin rutinaria de la vacuna,
comparada con cambios insignificantes en la
enfermedad causada por serotipos no vacunales. Un beneficio menos dramtico (disminucin de 14%) se report en adultos de 40 a 64
aos de edad.
Con la implementacin de esta vacuna han
desaparecido las diferencias prevacunales. La
incidencia de la enfermedad neumoccica, en
la era prevacunal fue 3,30 veces mayor en los
nios negros comparada con nios blancos de
la misma edad (< de 2 aos). Posterior a la aplicacin de la vacuna la tasa de la enfermedad invasiva en los nios de raza negra ha disminuido
marcadamente, reportndose una disminucin
de 92% de los casos de bacteriemia y meningitis, similar a la proteccin encontrada en nios
blancos.
La vacuna conjugada tambin confiere proteccin contra enfermedad invasiva en nios

VIH positivos. Estos estudios son de capital


importancia porque reportes previos han fallado en mostrar proteccin con la vacuna de 23
polisacridos en adultos infectados con el virus
de la Inmunodeficiencia adquirida. Klugman y
col emplearon una vacuna conjugada de 9 serotipos en ms de 39.000 nios en Soweto, Sur
frica, (tres dosis a las 6, 10 y 14 semanas de
edad) determinaron su eficacia comparando la
incidencia de la enfermedad con la observada
en el grupo control inmunizado con la vacuna
contra el Hib. En el subgrupo de infantes VIH
positivos la proteccin contra la enfermedad
causada por todos los serotipos fue 53%, con
una eficacia de 65% contra infecciones causadas por los serotipos vacunales. Las cifras de
proteccin alcanzadas son menores a las reportadas en infantes sanos, pero muy superiores
comparadas con el grupo control (P<.006).
Durante el tiempo de utilizacin de la vacuna heptavalente se ha detectado un aumento de
los serotipos no incluidos en la vacuna (reemplazamiento de serotipos) pero el impacto de
este incremento es mnimo cuando se compara
con la importante reduccin de la enfermedad
invasora por serotipos vacunales. El fenmeno
del reemplazamiento de serotipos requiere una
estrecha vigilancia epidemiolgica, por el momento los resultados globales de la vacuna son
beneficiosos para la poblacin general.
Neumona. Valorar la eficacia de la vacuna
conjugada para prevenir neumona neumoccica en la poblacin infantil no es fcil, debido
a que no siempre se logra la identificacin del
agente etiolgico de la patologa. Investigadores
del grupo Kaiser de California reportan que en
nios que han completado el esquema de vacunacin contra el neumococo, la incidencia de
neumona fue reducida en 20,5% (8,7 casos por
1.000 personas ao vs. 11 casos por 1.000 personas ao en el grupo control). Los beneficios
de la vacuna fueron estadsticamente significativos solamente en infantes cuya neumona ocurri antes del segundo cumpleaos. Estudios
publicados por Grijalva y col reportaron efecto
protector contra la neumona confirmada radiolgicamente; sin embargo, la proteccin ha sido
menos precisa contra los casos de neumona
slo diagnosticados clnicamente. El estudio de
estos investigadores no logr detectar disminucin de los casos de neumona ambulatoria.
Estudios del mismo grupo de Grijalva analiza-

145

146

Vacunas en Pediatra

ron las cifras de pacientes hospitalizados con


diagnstico de neumona comparando los aos
2001- 2004 vs. 1997-1999, encontrando al final
de 2004 una disminucin de las tasas de hospitalizacin por esta patologa de 39% en nios
menores de 2 aos, lo que confirma una proteccin de la vacuna contra los casos de neumona
grave que requieran hospitalizacin.
Otitis. Durante el desarrollo de los estudios
fase III se encontr que la vacuna heptavalente
demostr su impacto en la otitis media aguda
(OMA); en un ensayo clnico realizado, la vacuna redujo los casos de serotipos de vacunas de
la OMA en un 57% (95% CI: 44-67), casos de
OMA por neumococo con cultivo positivo en un
34% (95% CI: 21-45) y todos los casos de OMA
en un 6% (95% CI: -4-16). El seguimiento a
largo plazo de este grupo comprob una eficacia
vacunal en prevenir la otitis media recurrente en
cifras que variaban entre 10% y 50%, evitando
la necesidad de los tubos de timpanostoma
Estudios posteriores han encontrado resultados contradictorios. Reportes de Block y col
comparan el aislamiento de bacterias de lquido
del odo medio de nios entre 7 y 24 meses de
edad con otitis media aguda o con otitis media a
repeticin antes de la introduccin de la vacuna
heptavalente con el de nios en la fase posvacunal que haban recibido el esquema completo de
vacunacin. Se define otitis a repeticin aquella
que se haba presentado ms de tres veces en los
ltimos seis meses o ms de cuatro veces en el
ltimo ao. En el grupo vacunado se encontr
una reduccin en el aislamiento de cualquier
bacteria de 49%, reduccin del aislamiento de S.
pneumoniae de 66% y de H. influenzae no tipificable de 30%. Cuando se valor solamente otitis
a repeticin el impacto de la vacuna contra el S.
pneumoniae fue de 34%.
En el estudio prospectivo de 9 aos de Casey
y Pichichero realizado en nios con OMA persistente o con fallo en el tratamiento antibitico, se evidenci que tras la introduccin de la
vacuna heptavalente haba una disminucin
en el aislamiento del S. pneumoniae de 42%.
Igualmente se evidenci un impacto positivo
en la disminucin de las visitas al consultorio al
comparar la poca prevacunal (1995-1997) con
el periodo posvacunal (2001-2003), con una disminucin de 24% en el nmero de consultas por
OMA persistente o por OMA con fracaso teraputico. La conclusin actual es que la vacuna

heptavalente produce una importante reduccin


de los casos de OMA originados por S. pneumoniae, especialmente de los casos ms severos, de
los cuadros a repeticin y de los resistentes al
tratamiento antibitico. La disminucin se relaciona especialmente con los serotipos vacunales
(47%), sin embargo existen reportes en la literatura de un aumento en los casos de otitis media
producida por los serotipos no vacunales (+23%)
y por el H. influenzae no tipificable (35,6%). El
dato controversial se presenta en los estudios de
Davis y col en Holanda los cuales no encontraron una reduccin estadsticamente significativa
en los pacientes vacunados con respecto a la presentacin de otitis media recurrente.

Eficacia sobre
portadores nasofarngeos y
reemplazo de serotipos
Existe en la literatura suficiente evidencia
de la disminucin de los portadores nasofarngeos de los serotipos incluidos en la vacuna.
Usualmente estos serotipos son los responsables de la resistencia a los antibiticos y los
fracasos teraputicos, por lo que su control se
relaciona con mayores oportunidades de xito
en el manejo con los antibiticos tradicionales. Es claro que la vacuna protege contra la
adquisicin del estado de portador, pero no
disminuye la duracin.
Reportes recientes alertan sobre la sustitucin de serotipos vacunales por serotipos no
vacunales, con el peligro latente de la presencia de infecciones invasivas por serotipos no
incluidos en la vacuna, es decir para los que no
existe proteccin. Skola reporta un incremento
de 33% de los casos de otitis media producida por serotipos no vacunales, sin embargo, el
estudio Kaiser permanente no logra reportar un
aumento de la enfermedad invasiva por serotipos no vacunales en estudios postaprobacin
de la vacuna. La comunidad mdica debe estar
alerta sobre el significado clnico que podra
tener el reemplazo de serotipos y la posibilidad
de enfermedad invasiva. Hasta el momento este
significado clnico no est claro, pero estudios
de vigilancia epidemiolgica se deben mantener
para que informen sobre esta posibilidad.
Posicin de la OMS. En marzo de 2007 la
Organizacin Mundial de la Salud, en el registro epidemiolgico semanal, public su posicin

Vacuna contra el neumococo

sobre la vacuna conjugada. Despus de un planteamiento epidemiolgico la OMS enfatiz la


necesidad de la introduccin de la vacuna, especialmente en reas geogrficas, donde se conjuguen factores de riesgo para la poblacin infantil de infecciones invasivas por este germen
(VIH- SIDA, desnutricin, hacinamiento, etc.)
recomend igualmente la realizacin de estudios epidemiolgicos, no slo para evaluar la seguridad y eficacia de la vacuna, sino para vigilar
la posibilidad del recambio de serotipos como
productores de enfermedad invasiva. Hasta el
momento este recambio no ha marcado un problema importante de salud pblica y su aumento
es pequeo comparado con los beneficios que ha
demostrado la vacunacin.

Vacunas en desarrollo
GSK Biolgicos ha producido una vacuna
antineumoccica conjugada 10 Valente que utiliza la protena D (PD) como transportadora (10
Pn-PD vaccine) y contiene tres serotipos adicionales a los de Prevenar (serotipos 1, 5 y 7F).
La protena D es una lipoprotena de la superficie celular de 42 KD que se conserva ptimamente entre cepas capsuladas y no capsuladas de
H. influenzae y que ha demostrado incrementar
la depuracin del H. influenzae en el modelo de
OMA en Chinchillas.
Prymula y col en la Repblica Checa, efectuaron un estudio en 4968 nios inmunizados con
la vacuna 11 valente antineumococica (Estudio
POET) para evaluar su efectividad en la prevencin de OMA. Los nios fueron randomizados a

recibir la vacuna neumoccica conjugada o la vacuna contra Hepatitis A a los 3, 4, 5 y 15 meses de


edad y fueron seguidos hasta los 2 aos de edad.
En este estudio se encontr 333 (n=2455) episodios de OMA en el grupo que recibi la vacuna
conjugada vs 499 (n=2452) en el grupo que recibi la vacuna de Hepatitis A, observndose una
reduccin del 33.6% (95% IC 20.8-44.3).
El estudio report una disminucin de los
casos de OMA causado por los serotipos de neumococos incluidos en la vacuna del 52.6% (3565.5) para el primer episodio y del del 57.6%
(41.4-69.3) para cualquier episodio.
Un dato de especial importancia consisti en
la reduccin de episodios de OMA por H. influenzae no tipificable 35.3% (1.8-57.4), lo que le
ofrece un panorama de especial inters en la prevencin de casos de la enfermedad causada por
este grmen.
La falta de una eficacia de proteccin para
OMA causada por el serotipo 3, junto con otros
datos, que mostraban una respuesta de anticuerpos al serotipo 3 defectuosa con la dosis de refuerzo de 11Pn-PD en el segundo ao de vida,
llevo a la compaa a decidir retirar de la formulacin final el serotipo 3 para obtener la vacuna
antineumoccica conjugada 10 valente 10 Pn
PD- DiT.
En la actualidad un estudio fase III con 24000
nios se esta desarrollando en tres pases de Amrica Latina para demostrar la eficacia de esta
nueva vacuna en la prevencin de la Neumona
Adquirida en la Comunidad y la Otitis Media
Confirmada clnicamente en lactantes sanos a
partir del segundo mes de vida

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