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99.9%.
Hay otra clasificacin para la diarrea: acuosa y sanguinolenta o con disentera. Dentro de la
acuosa hay ciertos
patgenos asociados como E. coli, V. Colera, salmonella. Y dentro de los que producen diarrea
disentrica tenemos:
campylobacter, etc. (lee lo que sale en el primer cuadro). Las ms comunes: Shigella y E. coli.
El segundo cuadro habla de un estudio en gringolandia, sobre deposiciones. Habla de los
agentes aislados desde las deposiciones, pero el cultivo desde deposiciones tiene un
rendimiento muy pobre. Las razones: hay grmenes que no se pueden cultivar con lo habitual, y
que hay una gran cantidad de diarreas leves que son producidas por virus (entre 80 y 90%),
imposibles de aislar y cultivar.
Tabla de topografa (lee el cuadro, dice que lo nombrado, son los ms comunes)
Patgen
o
Intestino Delgado(no
inflamatoria, acuosa)
Colon (inflamatoria,
disenteria)
Bacterias
Salmonella
E. Coli
C. perfringens
S. aureus
Aeromonas hydrophila
B. Cereus
V. Cholerae
Campylobacter
Shigella
C. difficile
Yersinia
V. parahemolyticus
E. coli enteroinvasor
Plesiomonas shigelloides
Virus
Rotavirus
Norovirus
Parasitos
Cryptosporidium
Microsporidium
Isospora Cyclospora
Giardia lamblia
CMV
Adenovirus
Herpes simplex
E. histolytica
Diagnstico
Duracin; frecuencia; caractersticas lo primero para deter. clasifiacin y tto.
Evaluar deshidratacin o contraccin de VEC muy importante de establecer, es una de
las principales complicaciones. Ej. En un paciente con clera, es un principal causa de
muerte.
Un dilema frecuente es cuando hacer exmenes si es un cuadro agudo, no se solicitan a
priori, salvo que tenga elementos de gravedad o complejidad (ej. Inmunodeprimido o si se
ve hipotenso o deshidratado). Va a depender de la condicin en que llegue el paciente.
En poblacin no seleccionada cultivo positivo en 1,5-5,6% (positivo con diarrea)
Las diarreas ms severas son bacterianas, las ms leves generalmente son virales.
Fiebre y signos peritoneales orientan a enteropatgeno invasor.
Anamnesis
Identificacin del agente patgeno, segn las caractersticas que nos da el paciente:
Anamnesis puede orientar terapia emprica.
Diarrea intestinal o colnica.
Las bacterias ms comunes que producen disentera: E. coli, shigella y salmonella.
Uso previo de antibiticos preguntar siempre, ya que si nos dice que estaba tomando un
atb, debemos pensar que la diarrea es por C. difficile, ya que se aprovecha de la
destruccin de la flora comensal por parte del atb.
Anamnesis remota: inmunocompetencia, infeccin nosocomial, viajes.
Diarrea del viajero cuadro leve, autolimitado, sin mayor tto. especfico. Si es ms grave, lo
ms importante: hidratacin.
Fiebre sugiere bacteria invasora (Salmonella, Shigella o Campylobacter), virus o
microorganismos citotxicos como C. difficile o E. histolytica.
Historia alimentaria: Lcteos no pasteurizados; carne o pescado crudo; mariscos.
Tiempo de latencia desde la ingesta de alimento sospechoso:
Antes de seis horas de la ingesta sugiere toxina preformada (Staphylococcus aureus
o Bacillus cereus).
Entre 8 y 14 horas, sugiere infeccin por C. perfringens.
Ms de 14 horas, sugiere infeccin viral, especialmente si predominan vmitos o
contaminacin bacteriana de los alimentos con E. Coli enterotoxignico o
enterohemorrgico.
Asociacin epidemiolgica
Rotavirus Guardera de nios
Cuando cultivar?
No existe consenso.
Es difcil predecir origen bacteriano por baja incidencia, salvo enfermedad severa.
Siendo autolimitadas (<7 das), no existe necesidad de identificarlos.
Es adecuado tratar sintomticamente varios das antes de mayor estudio en casos leves
especialmente sin leucocitos fecales o sangre oculta.
Si la diarrea es >14 das o con complicaciones, hay que solicitar estudios especficos.
Puede identificarse al cultivar: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas y Yersinia.
Son excretados en forma continua.
Se recomienda coprocultivo en:
Inmunocomprometidos.
Comorbilidad que aumente riesgo de
complicaciones.
Diarrea inflamatoria ms severa.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: crisis v/s
infeccin.
Control de manipuladores previo al reintegro
laboral.
Endoscopa
Diagnstico de Clostridium difficile (colitis
pseudomembranosa).
Inmunocomprometidos en riesgo de agentes
oportunistas como CMV.
Sospecha de colitis isqumica.
Realizarla cuando hay sospecha de
C. difficile grave por el posible
desarrollo
de la clitis pseudomenbranosa.
Imagen: endoscopa de colon,
colitis pseudom. por c. difficils
severa.
(el cuadro de comparacin, slo lo lee y agrega:
Dice que la mayor complicacin de la diarrea disentrica por shigella es el sd. hemolticourmico, que si se llega a desarrollar la mortalidad del paciente sube a un 50-60%.
En el caso del clera, la complicacin ms grave es por la deshidratacin, la hipovolemia
severa, un shock)
Salmonella
Es una de las causas ms frecuentes.
Igual que Listeria y Campylobacter se asocia a ingesta de aves, huevos y lcteos.
Inicialmente parece diarrea intestinal, pero finalmente demuestra ser ms colnica o
disentrica/inflamatoria
Shigella
Es muy contagiosa pues el inculo es pequeo (a diferencia de la salmonella)
Puede transmitirse de persona a persona.
Es la clsica diarrea colnica o disentrica.
Campylobacter
Generalmente se adquiere por productos avcolas mal cocidos.
La diarrea puede ser acuosa o hemorrgica.
Escherichia coli
La mayora no patgenas.
Diferentes serotipos:
Enteropatgena: adherencia a la mucosa por una protena de membrana. Nios.
Enterotoxignica: produce diarrea en nios y del viajero. Adherencia al epitelio y toxinas.
Diarrea acuosa.
Enteroinvasora: Antignicamente relacionada con Shigella. Invade y produce toxinas.
Disentera.
Enteroagregante: Difusamente adherente a la mucosa intestinal
E. Coli Enterohemorrgica forma ms grave
Principalmente serotipo O157:H7.
Habitualmente en carne poco cocida.
Igual que Shigella pueden causar Sd. hemoltico- urmico y Prpura trombtico
trombocitopnico. Cuadros muy graves, por lo que la diarrea por este tipo de e. coli es
mucho ms agresivo.
Virus
Clera
Diarrea de tipo intestinal, no inflamatoria
Inhibe absorcin de sodio y agua.
Aumenta secrecin de bicarbonato y cloro.
No modifica bomba sodio-glucosa.
Indolora con sntomas de deplecin hidrosalina. (los sntomas son por deshidratacin)
Diarrea en inmunocomprometidos
Ms frecuente en linfoma e infeccin VIH.
En hasta 95% de SIDA. Se identifican: Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora,
Microsporidia, Salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella, Mycobacterium avium
intracellulare, citomegalovirus, herpes simplex y adenovirus.
Diarrea intrahospitalaria
Iniciada al menos 72 horas despus del ingreso.
Prolongan la hospitalizacin y aumentan mortalidad
Mayor incidencia y mortalidad en >70 aos.
Puede ser infecciosa o no. Ms frecuentes por frmulas enterales o medicamentos, pero
descartando ests 2 ltimas, la principal es por c. difficile.
Coprocultivos son intiles pues las infecciones se deben generalmente a C. difficile (porque
es anaerbico). La nica manera de detectarlo es por deteccin especfica en la fecas de
las toxinas: toxina A y B.
Tratamiento
Hidratacin y dieta apropiada.
Preferir va oral con soluciones de rehidratacin que aprovechan absorcin intestinal de
glucosa por un cotransportador de sodio-glucosa. (cuando es posible. Ej. cuando los
vmitos no son tan frecuentes). Si hay muchos vmitos, realizar la rehidratacin por va
parenteral.
La solucin OMS puede simularse con 1 cucharadita de sal, media de bicarbonato de sodio
y 4 cucharadas de azcar en 1L de agua.
Las soluciones para reemplazo por ejercicio no son equivalentes.
Jugos de frutas diluidos, galletas saladas, caldos y sopas. Pueden suplementar
requerimientos hidrosalinos en pacientes menos comprometidos.
La nutricin adecuada facilita la repoblacin de enterocitos, evitar el ayuno prolongado por
esta razn. Dar: Cereales (arroz, trigo, avena) y papas cocidas con sal.
Antibitico emprico
La falta de un mtodo diagnstico rpido obliga a decisiones al momento de consultar
por ej. comenzar con un tto. emprico en una diarrea moderada o leve.
En general no altera la evolucin en poblacin no seleccionada. Es decir, si le damos tto
atb a todos los que tienen diarrea, no va ser efectivo. Dar el tto a grupos con diarreas
especficas de mayor riesgo.
Considerar en sospecha de diarrea bacteriana: fiebre, disentera, sangre o leucocitos
fecales.
Ms de 8 evacuaciones al da.
Deshidratacin.
Duracin mayor de 1 semana.
Inmunodepresin. Cncer.
Compromiso cardiovascular, prtesis vascular.
Ancianos extremos.
Se considera hospitalizar y dar atb.
Los ms recomendados:
Antibiticos: quinolonas (sirve para la mayora de las bacterias nombradas), metronidazol
sirve para la mayora, al igual que quinolona, pero la diferencia es que tambin
acta en c. difficile. En casos excepcionales, de resistencia a metronidazol o en colitis
pseudomenbranosa, se trata con vancomicina va oral), cotrimoxazol, etc.
Probiotico se demostr til en diarrea del viajero y diarrea inespecfica en nios. En
general, para los dems tipos de diarrea no son muy tiles.