Cirro Sis

Ao 6 - Vol.
VIII 2009
4
10
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19
25
26
Cirrosis
Cirrhosis
Crioterapia: Tratamiento alternativo para el

control del dolor
Cryotherapy: An alternative treatment for pain control
Dolor abdominal agudo en nios: Etiologa

Acute abdominal pain in children: Etiology
Mucositis en los cuidados paliativos

Mucositis in palliative care
Dolor abdominal agudo

Acute abdominal pain
Convocatoria de la Revista Dolor, Foro Nacional

de Investigacin y Clnica Mdica
C O N T E N I D O
Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor
CONSEJEROS ESTATALES SECRETARIOS DE SALUD

1.

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11.

12.

13.

Dr. Ventura Vilchis Huerta

Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.
Dr. Francisco Cardoza Macas
Secretario de Salud en la Paz, BCS
Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz
Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.
Dr. Adrin Prez Vargas
* Dr. ngel Ren Estrada Arvalo
Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis.
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
* Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.
Dr. Jos Salazar Avia
Secretario de Salud en Colima, Col.
Dr. Armando Ahued Ortega
* Dra. Asa Cristina Laurell
Secretaria de Salud en Mxico, DF
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
* Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera
Secretario de Salud en Durango, Dgo.
Dr. Jorge Armando Aguirre Torres
* Dr. Ector Jaime Ramrez Barba
Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.
Dr. Luis Barrera Ros
Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.
Dr. Alfonso Gutirrez Carranza
* Dr. Jos de Jess Becerra Soto
Secretario de Salud en Zapopan, Jal.
Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes
* Dr. Alberto Longitud Falcn
Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.
M en SP Franklin Liberson Violante
* Dra. Mara Elena Barrera Tapia
Secretario de Salud en Toluca, Estado de Mxico
14. Dr. Vctor Manuel Caballero Solano

* Dr. Antonio Campos Rendn

Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.
15. Dr. Rafael Antonio Marn y Lpez

* Dr. Roberto Morales Flores

Secretario de Salud en Puebla, Pue.
16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio

Secretario de Salud en Quertaro, Qro.
17. Qum. Juan Carlos Azueta Crdenas

* Dr. Amilcar Rosado Alabes

Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo
18. Dr. Juan Snchez Ramos

* Dr. Fernando Toranzo Fernndez

Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, SLP
19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata

* Dr. Raymundo Lpez Vucovich

Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.
20. Dr. Raymundo Lpez Vocovich

* Dra Hilda Santos Padrn

Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son.
21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola

* Dr. Rodolfo Torre Cant

Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.
22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce

* Dr. Jon G Rementera Semp

Secretario de Salud en Xalapa, Ver.
23. Dr. lvaro Augusto Quijano Vivas

* Dr. Jorge Luis Sosa Muoz

Secretario de Salud en Mrida, Yuc.
24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Daz

* Dra. Esperanza valos Daz

Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.
* H ex-Secretarios estatales de Salud
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica
Ao 6 - Vol. VIII 2009
COMIT CIENTFICO
Dra. Alicia Kassian Rank
Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor
Hospital General de Mxico
Dr. Jos Luis Gutirrez Garca
Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor
Dr. Jimmy G Valencia Julio
Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca
Olivera
Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina

Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia
Dr. Sergio Guillermo Bautista Snchez
Dr. Alfredo Ramrez Bermejo
Dra. Nora Godnez Cubillo
Dr. Manuel Murillo Ortiz
Dra. Ma. Antonieta Flores Muoz
Mdicos alglogos adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en
Terapia del Dolor

Dra. Virginia Gordillo lvarez
Algologa peditrica del IMSS
Miembro honorario
Dr. Vicente Garca Olivera
Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana
CONSEJO EDITORIAL
Mdicos Especialistas en
Algologa y Cuidados Paliativos
Dr. Maximiliano Arriaza Asturias
Dr. Romn E Franco Verdn
Dra. Nora Alczar Chavarra
El Salvador, San Salvador
Guanajuato, Guanajuato
San Jos, Costa Rica
Dra. Lourdes Y Palmer Morales
Dra. Alma Pancardo Ramrez
Dr. Roberto Surez Saldaa
Dra. Beatriz Rivera Villegas
Baja California Norte, Baja California
Estado de Mxico
Monterrey, Nuevo Len
Tampico, Tamaulipas
Dra. Rosala Lpez Rodrguez
Dra. Gloria Luz Mestas Hernndez
Dra. Isabelle Torres Rocha
Dr. Ramn Monterrosas Rodrguez
Cancn, Quintana Roo
Fresnillo, Zacatecas
Phoenix, Arizona, EUA
Veracruz, Veracruz
Dr. Alfonso Neri Jurez
Dra. Claudia Gutirrez Hernndez
Dr. Jos Ubaldo Ramrez Delgado
Chihuahua, Chihuahua
Guadalajara, Jalisco
Representante en el IMSS
CONSEJO MDICO ESPECIALISTA

Dr. Adalberto Corral Medina
Gastroenterologa
Dr. Luis Padierna Olivos
Inmunologa
Dra. Anabella Barragn Sols
Antropologa y Ciencias Afines
Dr. Luis Molina
Cardiologa
Dra. Roco Guerrero Bustos
Dra. Leticia de Anda Aguilar
Gineco-Obstetricia
Dr. Luis Prez Tamayo
Anestesiologa
Dr. Jos Damin Carrillo Ruiz

Neurologa y Neurociruga
Dr. Fernando Paredes
Odontologa
Dr. Fernando ngeles Medina
Odontologa e Investigacin
Dr. Isaas Cervantes Ziga
Oncologa
Dr. Dmazo Jess Suazo Andrade
Dra. Jacqueline Vzquez
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dra. Elvira Aguilar Martnez
Hematologa
Dr. Octavio Amancio Chassin

Farmacologa Clnica
Dr. Fernando Castillo Njera
Oftalmologa
Dr. Fernando Pancardo Ramrez
Electrofisiologa
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Dr. Lorenzo Garca
Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra AC
Dr. Enrique Villalobos Garduo
Dr. Benigno Zenteno Chvez
Dr. Julio Gmez Velzquez

Dr. Federico Cisneros Dreinhofer
Sociedad Mexicana de Ortopedia
Dr. Armando Garduo Espinosa
Dr. Luis Carbajal Rodrguez
Dr. Eduardo Barragn Padilla
Dr. Alfonso Copto Garca
Asociacin Mexicana de Pediatra AC
Dr. Rolando Espinosa Morales
Dr. Luis H Silveira Torre
Dr. Gerardo Bori Segura
Dr. Manuel Robles Sanromn
Colegio Mexicano de Reumatologa AC
CONSEJO TICO ACADMICO

Dra. Melanie De Boer (Presidenta)
Dr. Miguel ngel Garca Garca
Dra. Mara de Lourdes Martnez Ziga
Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Hospital de la Mujer
Mtro. Javier de la Fuente Hernndez
Dra. Matilde Enrquez Sandoval
Dr. Pedro A Snchez Mrquez
Facultad de Odontologa de la UNAM
Instituto Nacional de Rehabilitacin
Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Federico Barcel Santana
Dr. Antonio Len Prez
Dra. Rosaura Rosas Vargas
Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad
Instituto Nacional de Pediatra
de Odontologa de la UNAM
Dr. Miguel ngel Collado
Dra. Yolanda Roco Pea Alonso
Mtro. Enrique Navarro Bori
Hospital Infantil de Mxico
Secretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin
Dr. Aquiles Ayala Ruiz
Dra. Celia Alpuche Aranda
de la Facultad de Odontologa de la UNAM
Hospital Jurez de Mxico
Hospital Infantil de Mxico
Dra. Diana Vilar Compte
Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina
Dr. Rubn Bolaos Ancona
Instituto Nacional de Cancerologa
Instituto Nacional de Perinatologa
Dra. Teresa Corona Vzquez
Dr. Jorge Melndez Zagla
Dr. Carlos Neri Mndez
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Instituto Nacional de Perinatologa
Dr. Ricardo Coln Piana
Dra. Blanca Estela Vargas
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Instituto Nacional de Psiquiatra
Dr. Javier Rodrguez Surez
Dra. Azucena Gmez Mendieta
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Hospital de la Mujer
DIRECTORIO
La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica es un rgano
de difusin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, Secretara
de Salud, para toda la comunidad de especialistas mdicos, de distribucin
gratuita en toda la Repblica Mexicana; cuenta con el auspicio de los
laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones
Biomdicas, SA de CV, miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial
Mexicana (CANIEM), bajo registro nmero 3558, Sistema de Informacin
Empresarial folio nmero 6870.
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Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director
Administrativo de Siegfried Rhein; Giselle Gonzlez Ney, Gerente de lnea de
Siegfried Rhein; Dr. Csar A Erosa Gonzlez, Editor Responsable en Mxico,
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Martnez Crdenas, diseo y formacin; Ing. Ral Francisco Esquivel Daz,
traduccin de editoriales y resmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic.
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jurdicos y legales.
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carcter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por y para mdicos.
Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audiovisual,
electrnico o impreso sin autorizacin por escrito de los editores y del autor.
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Cd. Nezahualcyotl, Estado de Mxico Tiraje: 25,000 ejemplares ms
sobrantes. Producto Editorial Hecho en Mxico.
l dolor es un sntoma fundamental en Medicina. Es ese perro guardin

de la salud al cual se refera Charcot.
ain is a fundamental symptom in Medicine. It is that police dog of

health as referred to by Charcot.
En el Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI,

nos sentimos muy honrados por la deferencia que la Revista Dolor
ha tenido hacia nosotros con la realizacin de este homenaje. En este
hospital nos enfrentamos constantemente al dolor, lo cual constituye
un reto muy especial sin duda alguna, sobre todo para definir el diagnstico etiolgico del dolor precordial, que es el principal sntoma en
muchos de nuestros pacientes.
At the Hospital of Cardiology of the Centro Mdico Nacional Siglo

XXI, we feel proud for the honor bestowed on us by Revista Dolor in
this tribute paid to our institution. At this hospital we are continuously
confronted with pain and there is no doubt that pain constitutes a very
special challenge particularly in what refers to the definition of the
etiologic diagnosis of precordial pain, i.e. the chief symptom in many
of our patients.
La cardiopata isqumica es el primer problema de salud que tratamos en este hospital dado que constituye el 70% de los 6000 ingresos
hospitalarios que tenemos por ao. Su sntoma ms frecuente es el
dolor, localizado generalmente en el trax, en la regin precordial o
retroesternal, con tpicas irradiaciones a ambos brazos con predominio
izquierdo por la cara cubital. Como ocurre en otros padecimientos,
el dolor de estirpe coronaria se acompaa casi siempre de manifestaciones neurovegetativas, que tienen un importante significado diagnstico y su presencia deber llamar la atencin del clnico, ya que
le indica la severidad del problema. Entre estos sntomas asociados al
dolor, la nusea y la diaforesis fra ocupan una importante posicin
por su alta frecuencia, de tal manera que el mdico que enfrenta a un
paciente con dolor precordial, que es acompaado de estos sntomas,
deber considerar que el dolor tiene un origen visceral e investigar su
etiologa, identificar cambios electrocardiogrficos y alteraciones en
las enzimas cardiacas, para ofrecer un tratamiento contra la isquemia
miocrdica que origina el sntoma y no nada ms quitar el dolor. Este
punto merece una mencin aparte.
Ischemic cardiopathy is the top health problem that is treated in this

hospital since it constitutes 70% of the 6000 hospital admissions in
record every year. Its most frequent symptom is pain, generally located
at the chest, in the precordial or retrosternal region, with typical
irradiations to both arms with left predominance at the cubital
facies. As it happens in other sufferings, the pain of coronary origin is
almost always attached to neurovegetative manifestations that play an
important role in diagnosis and their presence should call the attention
of the clinician, since they point out the severity of the problem. Among
these symptoms associated to pain, nausea and cold diaphoresis occupy
an important position due to their high frequency, so that the physician
treating a patient with precordial pain who shows these symptoms shall
take into account that pain has a visceral origin whose origin should be
investigated and shall identify electrocardiographic changes and
alterations of cardiac enzymes so as to be able to offer a treatment
against myocardial ischemia that originates the symptom and not only
suppress pain. This point is worth an additional discussion.
Quitarle el dolor al paciente est entre los principios bsicos del quehacer mdico. Sin embargo, en el mbito de la Cardiologa, consideramos ms importante tratar la isquemia para eliminar el dolor, ya que
cuando ocurre una obstruccin coronaria y un accidente de la placa
ateroesclerosa etiologa habitual del padecimiento, en la cascada de
la isquemia resultante, el dolor es el ltimo evento que ocurre. Por lo
tanto, cualesquier intento por eliminar el dolor con potentes analgsicos, no ayudar a eliminar la isquemia. Comprender este aspecto es
bsico, ya que de otro modo, los mdicos estaremos tratando el sntoma y no el padecimiento, lo cual podra traer graves consecuencias al
paciente, como el desarrollo de dao miocrdico o la falla ventricular
izquierda de grado variable, que llegue incluso al estado de choque
cardiognico o arritmias letales, pero eso s sin dolor.
Dr. Ricardo Juregui Aguilar
Cardilogo Clnico e Intervencionista, Director General de la Unidad Mdica

de Alta Especialidad, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS
Profesor Titular de Posgrado en Cardiologa en la UNAM y
de Pregrado para el IPN
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologa, de la Asociacin
Nacional de Cardilogos, de la Sociedad de Cardiologa Intervencionista de
Mxico y del Consejo Mexicano de Cardiologa
Suppressing pain from the patient falls among the basic principles of
medical practice. However, in what refers to Cardiology we think it
is more important to treat the ischemia to eliminate pain, because
when a coronary obstruction takes place as well as an accident of the
atherosclerotic plate usual etiology of the ailment- in the cascade of
the resulting ischemia, pain is the last event that occurs. Therefore,
any attempt to suppress pain with potent analgesics is to no avail for
eliminating ischemia. Understanding of this aspect is basic because
otherwise physicians would be treating the symptom rather than the
suffering resulting in serious consequences for the patient, such as the
development of myocardial lesions or of left ventricular failure of
variable degree, that may even reach cardiogenic shock or lethal
arrhythmias, but in any case with no pain.
Dr. Ricardo Juregui Aguilar
Cardilogo Clnico e Intervencionista, Director General de la Unidad Mdica

de Alta Especialidad, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS
Profesor Titular de Posgrado en Cardiologa en la UNAM y
de Pregrado para el IPN
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologa, de la Asociacin
Nacional de Cardilogos, de la Sociedad de Cardiologa Intervencionista de
Mxico y del Consejo Mexicano de Cardiologa
E D I T O R I A L
El Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de
Investigacin y Clnica Mdica es el ttulo de su rgano oficial de comunicacin.
Con la intencin de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clnica del Dolor y con el propsito firme
de fortalecer la academia y el proceso de actualizacin mdica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.
Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica
Autores:
Dr. Armando Rangel Gmez
Residente de Medicina Familiar
Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz
Coordinacin de Educacin e Investigacin en
Salud, miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa
Dra. Gloria Anglica Patio Lpez
Departamento de Gastroenterologa, miembro de
la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Dr. Padierna J
Adscritos al Hospital General de Zona nmero 4,
Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya,
Guanajuato
Cirrosis
Cirrhosis
Definicin
a cirrosis es una condicin patolgica heptica
progresiva caracterizada por la fibrosis del parn
quima, as como una evidencia de actividad re
generativa, nodular, que altera la arquitectura normal
del parnquima.1,2 Es la fase avanzada de un gran nme
ro de padecimientos inflamatorios crnicos que afectan
al hgado.3
La fibrosis es una condicin irreversible por la in
flamacin o un insulto txico directo sobre el hgado, la
cual se ha visto que es reversible en Hepatitis B, despus
de un tratamiento antirretroviral.2
ABSTRACT
Cirrhosis is a progressive hepatic pathologic
condition characterized by the fibrosis of the
parenchyma.
Epidemiology
During 2003 mortality in Mexico due to hepatic
cirrhosis (26,810 deaths) ranked 5th with an
average rate of 25.8/100,000 inhabitants, being it
the third cause of general mortality in men and the
eighth in women. It is considered a public health
risk since it affects the economically active
population.3
Clinic presentation and diagnosis
Risk factors exist, regardless of the etiology, that
should be taken into account, such as obesity,
muscular density, hypertriglyceridemia, and loss of
weight following a jejunoileal bypass.2
Generally, manifestations are evident after
destruction of 80 to 90% of the parenchyma;2 40%
of patients are asymptomatic. This condition is
usually diagnosed from routine examinations such
as laboratory tests and autopsies.2
Epidemiologa
En Mxico, durante el 2003, la mortalidad por cirrosis
heptica (26,810 defunciones) ocup el quinto lugar, con
una tasa promedio de 25.8/100,000 habitantes, siendo la
tercera causa de mortalidad general en hombres y la octa
va en mujeres. Se considera un problema de salud pblica
ya que afecta a la poblacin econmicamente activa.3
Etiologa
La etiologa en pacientes con cirrosis en Mxico se
distribuye de la siguiente forma: alcohol 39.5%, VHC
36.6%, criptognica 10.4%, cirrosis biliar primaria
5.7%, otra 2.8%. Esto se concluy en un estudio multi
cntrico realizado en ocho unidades hospitalarias de
diferentes partes del pas, e incluy a pacientes de todas
las reas y clases socioeconmicas3 (Tabla 3).
Historia natural de la Cirrosis

La historia natural se caracteriza por una fase compensada
generalmente asintomtica, seguida por una fase rpida o
descompensada donde se desarrollan las complicaciones.
En la fase compensada la presin portal es normal.
Conforme se desarrollan las complicaciones se progresa
hacia la descompensacin; se pueden presentar vrices
esofgicas, ascitis, peritonitis bacterial espontnea, etc.,
importantes para la determinacin de la sobrevida. En
pacientes compensados sta es de 12 aos, mientras que
para descompensados es solamente de dos aos.5, 3
Se han determinado cuatro etapas clnicas, cada una
se define por la presencia o ausencia de complicaciones,
que fueron acordadas en el BAVENO IV (Consenso Meto
dolgico sobre Diagnstico y Tratamiento de la Hiper
tensin Portal):
Etapa 1: Ausencia de vrices esofgicas y ascitis. La
mortalidad es <1%. Porcentaje de pacientes
que abandonan esta etapa, 11.4%, por el de
sarrollo de vrices 7% y por el desarrollo de
ascitis 4.4% (con o sin vrices).
Etapa 2: Presencia de vrices esofgicas sin ascitis y sin
sangrado. Mortalidad de 3.4%. Pacientes que
abandonan esta etapa, 6.6% por desarrollo de
hemorragia y 4% por el desarrollo de ascitis.
Etapa 3: Presencia de ascitis con o sin vrices esofgicas
que nunca han sangrado. Mortalidad 20%. Pa
cientes que abandonan esta etapa por hemo
rragia, 7.6%.
Etapa 4: Hemorragia gastrointestinal con o sin ascitis.
Mortalidad en un ao 57%, casi la mitad de
estas muertes en las primeras seis semanas
despus del episodio hemorrgico inicial.
Las etapas 1 y 2 corresponden a pacientes compensa
dos, mientras que la 3 y la 4 a descompensados.5
Presentacin clnica y diagnstico
Hay factores de riesgo, independientes de la etiologa,
que se deben tener en cuenta como obesidad, densidad
muscular, hipertrigliceridemia y prdida de peso tras una

derivacin yeyunoileal.2 Generalmente, tiene que haber
una destruccin del 80 al 90% del parnquima para que
se tengan manifestaciones;2 40% de los pacientes son
asintomticos. Esta condicin generalmente se descubre
mediante exmenes de rutina como de laboratorio, de
gabinete o en la autopsia.2
La presentacin suele ser silenciosa, la mayora per
manecen asintomticos hasta una descompensacin, por
lo que debemos de inferir factores de riesgo (Tabla 1).
La cirrosis temprana y compensada se puede manifestar
como anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga e in
cluso osteoporosis como resultado de la mala absorcin
de la vitamina D y consecuente deficiencia de Ca+.2
Cuando hay descompensacin se manifiesta por sus
complicaciones, los signos clnicos que se pueden presen
tar son jaundice ocular o de la piel, prurito, hemorragia
de tubo digestivo, aumento del permetro abdominal,
coagulopata y cambios del estado mental. Como resul
tado de la disfuncin celular heptica puede ocurrir un
aumento en la sensibilidad o toxicidad a los medicamen
tos o a otro tipo de drogas.2
Examen fsico
La mayora de los pacientes cuenta con serologa, pruebas
radiolgicas o procedimientos quirrgicos previos que
incidentalmente revelaron algn dato de cirrosis; de tal
manera se puede dirigir la exploracin fsica (Tabla1).2
Pruebas de laboratorio
No hay prueba serolgica para diagnosticar cirrosis. Las
PFH no reflejan correctamente la funcin heptica, por
lo que las alteraciones bioqumicas, aunadas a la imagen
clnica del paciente, pueden sugerir ciertas patologas
hepticas. Cuando esto se sospeche se debe pedir un
perfil heptico que incluya: biometra hemtica com
pleta con plaquetas, tiempos de coagulacin, AST, ALT,
fosfatasa alcalina, gama glutamiltransferasa, bilirrubina
total, directa e indirecta y albmina2 (Tabla 2). Dentro
de las pruebas, la ms especifica para determinar lesin
metablica o inducida por drogas es ALT pero sta no

refleja el grado de inflamacin y no tiene ningn uso
en cuanto a la fibrosis heptica, al igual que las dems.2
Se encontr que un conteo de plaquetas por debajo de
160,000, en pacientes con Hepatitis C (crnica), tiene
una sensibilidad del 80% para detectar cirrosis.2
Tabla 1. HALLAZGOS FSICOS MS COMUNES EN PACIENTES
CON CIRROSIS

Circulacin colateral abdominal (cabeza de medusa)
Ascitis
Asterixis
Osteoartropata hipertrfica / Clubbing
Sndrome constitucional (astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso)
Murmullo de Cruveilhier-Baumgarten (en hipertensin portal)
Contractura de Dupuytren
Hedor heptico
Ginecomastia
Hepatomegalia
Jaundice
Signo de Kayser-Fleisherig (en enfermedad de Wilson)
Uas de Muehrcke
Uas de Terry
Eritema palmar
Araas vasculares
Esplenomegalia
Atrofia testicular
Ictericia soleral
En estudios prospectivos se comprob, por medio de

biopsia, que pruebas PFH alteradas por lo menos dos ve
ces ms de su lmite normal, por 6 meses tienen como
sustrato una patologa heptica. Si la ALT se encuentra
elevada, es necesario practicar un perfil viral; si es nega
tivo y las PFH continan en mismos o mayores niveles,
se debe evaluar la posibilidad de hepatitis autoinmune.
Adems se puede sospechar de cirrosis biliar primaria en
pacientes con colestasis crnica.2
Pruebas radiogrficas
No hay ningn estudio que sea estndar de oro; su uso
est limitado a la deteccin de ascitis, hepatoespleno
megalia, trombos en vena porta o heptica y carcinoma
hepatocelular. Todos estos sugieren cirrosis.2
El ultrasonido abdominal con doppler debe ser el
primer estudio radiogrfico en la evaluacin de cirrosis,

dado su bajo costo, no expone a radiacin ni a medio
de contraste (TAC nefrotxica), para valorar densidad,
tamao y flujo sanguneo en venas hepticas y porta.
As se podr observar nodularidad, irregularidad, aumen
to de la ecogenicidad y atrofia; en cirrosis avanzada se aprecia
disminucin de la densidad y patrn multinodular, ascitis y
disminucin del flujo sanguneo en la circulacin portal.2
El descubrimiento de ndulos hepticos implica
evaluacin exhaustiva ya que estos se presentan de igual
forma en lesiones malignas. Un estudio que us USG de
alta resolucin en pacientes con diagnstico de cirrosis
confirmado, por biopsia o endoscopia, revel que este
mtodo tiene una sensibilidad del 91.1%, especificidad
de 93.5%, valores predictivos positivos de 93.2% y nega
tivos de 91.5%. La TAC y la RNM no son de utilidad
dada la efectividad del USG.
Tabla 2.
ETIOLOGA

Hepatopata
alcohlica
Dficit de alpha
antitripsina
Hepatitis
autoinmune1
Hepatitis B
crnica

Hepatitis C
crnica

Carcinoma
hepatocelular

Esteatosis
heptica no
alcohlica
Cirrosis biliar
primaria /
colangitis
esclertica
primaria
PRUEBAS Y RESULTADOS DE LABORATORIO

AST:ALT ratio > 2
Elevacin GGT
Disminucin srica alpha 1 antitripsina
Se recomienda seleccin gentica
Ttulos altos de anticuerpos ANA / ASMA
HBsAg / HBeAG positivos en cualitativo
Si HBeAg negativo y HBsAg positivo, monitorearlo por
1 ao para determinar carga viral
Elevacin de AST y/o ALT
Anticuerpos positivos para Hepatitis C en cualitativo
Cuantificacin de RNA VHC para carga viral
Determinacin de genotipo viral de VHC para
respuesta a antirretroviral
Elevacin de alfafetoprotena
Elevacin de fosfatasa alcalina sin colestasis obstructiva
USG o biopsia para establecer diagnstico
Colangiografa contrastada
Se apoya de anticuerpos antimitocondriales
positivos o anticuerpos citoplasmticos
antineutrfilos
Elevacin AST/ALT/ALP
Biopsia heptica
Se usa cuando los dems mtodos serolgicos, radiogrfi
cos o clnicos han fallado para el diagnstico de cirrosis.
El beneficio de la biopsia supera sus riesgos; su sensibili
dad y especificidad para un diagnstico preciso es de 80 a
100%, esto depende del tamao y calidad de la muestra.
Se realiza va percutanea, transyugular, laparoscpica,
abierta, por aspiracin guiada por ultrasonido o tomo
grafa. Se debe efectuar con una cuenta de plaquetas y
tiempo de coagulacin, previo a estos procedimientos.2
Complicaciones
Las complicaciones mayores de la cirrosis comprenden
ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, encefalopata
heptica, hipertensin portal, hemorragia por vrices
esofgicas y sndrome hepato-renal.6
Ascitis
Se define como la acumulacin patolgica de lquido en
la cavidad peritoneal; 85% de los pacientes con ascitis,
padecen cirrosis. La Asociacin Americana para el Estudio
de las Enfermedades Hepticas recomienda una paracen
tesis diagnstica en personas con ascitis clnica, y hacer el
cultivo en un medio hemtico antes de indicar antibiti
cos. Al lquido se le estudia el diferencial de leucocitos, pro
tenas totales y gradiente de albmina srica (SAAG) ste
es un predictor de presin portal aunque si este ltimo es
menor de 1.1 se debe considerar otra causa de la ascitis.6
El tratamiento primario para ascitis consiste en la
restriccin de Na+, no ms de 2 mg x da, as como el
uso de diurticos (espironolactona, furosemida) y la abs
tencin total de alcohol. Cuando el Na+ se encuentra
<120-125meq se hace necesaria la restriccin de lqui
dos. Si el paciente responde a esta terapia no ser necesa
rio el uso de paracentesis, a menos que sea refractaria. El
uso de albmina postparacentesis slo ser necesario en
caso de que se evacue de 8 a 10 L de fluido. Aquellos con
ascitis refractaria debern ser integrados al programa de
trasplante heptico o considerar TIPS si no se requiere
de trasplante; si no es candidato a ninguno de estas dos,
deber considerarse la posibilidad de cortocircuito peri

toneovenoso.6
Peritonitis bacteriana espontnea
Pacientes con diferencial de leucocitos en lquido de asci
tis >250 clulas x mm3 polimorfonucleares debern reci
bir antibioticoterapia emprica, a base de cefotaxima 2 g
iv cada 8 h, a esto se le suma albmina 1.5 g x kg de peso
en 6 h, en el momento de la deteccin y al tercer da de
la misma.6 Como opcin antimicrobiana esta ofloxacino
400 mg cada 12 h, que es una alternativa iv en pacientes
sin vmito, shock, encefalopata severa, creatinina ma
yor de 3 g x dl. En pacientes con cuentas >250 clulas x
mm3, con signos de infeccin, deber iniciarse una tera
pia antimicrobiana emprica, mientras se recaban datos
del cultivo. Lo pacientes que sobrevivan debern recibir
tratamiento profilctico.6
Encefalopata heptica
Se define como una condicin reversible, caracterizada
por la disminucin de las funciones neuropsiquitricas,
causada por hepatopata crnica o aguda, la cual ocurre
predominantemente en pacientes con hipertensin por
tal. De inicio insidioso caracterizado por cambios sutiles
o intermitentes en la memoria, personalidad, concen
tracin y reaccin. Es un diagnstico de exclusin.6
Los objetivos del tratamiento se basan en cuidados
de soporte, identificacin y eliminacin de factores pre
cipitantes, como la reduccin de la carga intestinal de
nitrgeno (Tabla 3). La administracin de lactulosa se en
camina a mejorar el estado mental limpiando el intestino
con la ayuda de enemas. En pacientes refractarios, se pue
de agregar neomicina a la lactulosa.6 Se ha demostrado
que se puede seguir una dieta normoproteica en eventos
agudos de encefalopata por cirrosis, y que la reduccin
proteica no tiene efectos benficos durante el mismo. En
un metanlisis se demostr que la infusin de aminoci
dos de cadena corta (branched) repercute en una recupe
racin ms rpida de la encefalopata, ya que se ha visto
que el aumento de aminocidos aromticos, en relacin
con los de cadena corta, es una consecuencia de la insufi

ciencia heptica. En otros tres estudios se demostr que la
mortalidad disminuye con este tratamiento.6
Otra teora es que las benzodiacepinas endgenas
pueden sellar los receptores para cido alpha amino
butrico y ejercer efectos neuroinhibitorios. Por lo tanto,
el uso de inhibidores de los receptores benzodiacepni
cos (flumazenil) puede mejorar el estado mental, y la
bromocriptina mejorar los sntomas extra piramidales,
aunque es una evidencia C-B. 7
Tabla 3. Tratamiento de la encefalopata heptica
Identificar y corregir causas precipitantes
1. Valorar signos vitales y volumen
2. Evaluar hemorragia gastrointestinal
3. Eliminar sedantes o tranqulizantes
4. Buscar hipoxia, anemia, hipokalemia, alcalosis metablica y otras alteraciones metablicas endocrinas. Est indicada la correccin.
Iniciar terapia antiamonio
1. Lavado gstrico, lactulosa, enemas a fin de remover fuente de amonio
en colon
1. Iniciar lactulosa o lacitol a hasta dos a cuatro movimientos intestinales
por da
2. Considerar antibiticos de absorcin no oral a fin de eliminar las bac
teras intestinales
5. Considerar flumazenil u otro antagonista de las benzodiacepinas
Minimizar posibles complicaciones de depresin
Proveer soporte a va area, hemodinmico y metablico
Sndrome Hepato-renal
Se define como la falla renal en pacientes cirrticos en
ausencia de una patologa renal intrnseca. Se caracteri
za por la retencin de sodio y agua en enfermos con
vasoconstriccin renal, la cual ocasiona disminucin del
flujo renal, filtracin glomerular y gasto urinario, lo que
provoca azoemia. Lo desarrollan aproximadamente 18%
de los pacientes en un ao y 39% despus de cinco aos.6
Su fisiopatologa no es totalmente conocida, resulta de
un underfilling de la circulacin arterial secundario a
una vasodilatacin en la circulacin esplcnica.
La Internacional Ascites Club Consensus Conference
define criterios diagnsticos para distinguir entre dos
tipos de sndrome hepato-renal:8
Tipo 1: Definido como el rpido deterioro de la

funcin renal indicado por creatinina srica
mayor a 2.5 o un aclaramiento de creatinina
por debajo de 20 ml x min. ste se precipita
por peritonitis bacteriana espontnea (en un
25%); la muerte sobreviene en menos de dos
semanas sin tratamiento y a las 10 semanas
con ste, despus de la aparicin.8
Tipo 2: Aumento moderado de creatinina, 1.5 mg, la
cual se mantiene estable durante un periodo
ms largo; hay presencia de ascitis general
mente resistente a diurticos. La sobrevida me
dia de estos pacientes es de tres a seis meses.8
La hemodilisis se usa frecuentemente en la
correccin de balances; se debe evitar NSAID.6
Hay un estudio controlado que mejor la funcin
renal, filtracin glomerular, excrecin urinaria de Na en
pacientes con sndrome tipo 1 a los cuales se les admi
nistr midodrina y octretido parenteral, lo que mejor
su sobrevida en espera de un trasplante heptico.6
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Autores:
Dr. Jos de Jess Salvador Villafaa Tello*
Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamento de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos,
Secretario del Colegio de Mdicos Posgraduados
del IMSS
Dra. Mara Luisa Prez-Carranco*
Jefa de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos
de Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del
Captulo de Anestesiologa del Colegio de Mdicos Posgraduados del IMSS. Profesora Adjunta
del Curso de Dolor y Cuidados Paliativos
Dra. Alma Cecilia Gmez Cordero*
*Adscritos al Departamento de Clnica del Dolor y
Cuidados Paliativos de la Unidad Mdica de Alta
Especialidad, Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Dr. Julio Csar Delgado lvarez
Adscrito al Hospital Regional Vicente Guerrero,
IMSS. Acapulco, Guerrero
Crioterapia:
Tratamiento alternativo
para el control del dolor
ABSTRACT
Cryotherapy can be defined as a set of procedures
that use freezing temperatures for medical
therapeutics; very different systems are employed
and its common objective is to lower the body
temperature because this produces a series of
beneficial physiologic effects of utmost
importance in various pathologies.
Cryotherapy is considered part of passive
therapeutics, i.e. those where no participation of
the patient is required and which, because of that
reason, extreme care should be taken when
applying them for the purpose of preventing
possible abuse and side effects.3
10
Cryotherapy: An alternative
treatment for pain control
a crioterapia es el conjunto de procedimientos

que utilizan el efecto del fro en la teraputica
mdica.
Historia
El uso del fro como tratamiento de las lesiones cutneas
puede parecer relativamente reciente. Sin embargo, una
breve revisin de la historia de la crioterapia demuestra
que no es as.
Ya en el ao 2500 a de C los egipcios empleaban el
fro, conscientes de su efecto analgsico y antiinflama
torio.1
Hipcrates demostr los efectos beneficiosos del fro,
como se desprende de sus aforismos, donde recomienda
su empleo para cohibir la hemorragia.
En el ao 1050, durante la conquista normanda, un
monje sajn describe, por vez primera en una edicin, el
efecto analgsico de la refrigeracin, en el libro titulado
Lachuga (que incluye una serie de recetas, remedios y
encantamientos).
El 1595, Johanes Costeus, publica en Venecia su De
Igniis Medicinae Presidis en el cual menciona el empleo
del hielo para aliviar el dolor de la incisin quirrgica.
Tomas publica, en su libro De Nivis Usu Medico, un
captulo completo sobre el empleo del hielo y la nieve
como anestsicos.2
11
Sin embargo, a pesar de estos tratados, este tipo de

anestesia fue olvidada por mucho tiempo hasta 1807,
despus de la batalla de Eylau, durante la retirada de
Mosc, Dominique-Jean Larrey, el famoso cirujano de
Napolen, observ que las amputaciones realizadas a
soldados en el campo de batalla eran totalmente indo
loras en aquellos que haban permanecido algn tiempo
en la nieve.1, 2
Sin duda el punto clave de la evolucin de la crio
terapia ha sido la capacidad de enfriar gases, as como
el desarrollo de los mtodos de almacenaje y manipu
lacin. El aire lquido (-190C) fue empleado inicial
mente por Campbell White, un mdico de Nueva York,
que describe sus primeros resultados en 1889, en el
tratamiento de patologas como el lupus, herpes, chan
croide y epiteliomas.
En 1907 Whitehouse, tambin de Nueva York, pu
blica la primera serie de 60 pacientes tumorales tratados
con crioterapia, mientras que William Pusey, de Chi
cago, populariz por unos aos el dixido de carbono
solidificado (-78.5), en la dcada de 1910.
En los aos 20, el oxgeno lquido (-182.9) inici
su reinado que durara hasta 1948, ao en el que Kyle
y Wells publican la ltima gran revisin con este mate
rial, con 1000 casos descritos de tratamiento. La gran
desventaja del O2 lquido era su inflamabilidad y peli
grosidad para el manejo.1
El 1962, Cooper dise un aparato que utilizaba ni
trgeno lquido y que era capaz de conseguir temperatu
ras a -16C. El 1967, Amoils desarroll un instrumento
que utilizaba xido nitroso o dixido de carbono, como
gas refrigerante, y poda conseguir temperaturas de hasta
-70C.2
Concepto
Podemos definir la crioterapia como el conjunto de
procedimientos que utilizan el fro en la teraputica
mdica; emplea muy diversos sistemas y tiene como
objetivo la reduccin de la temperatura del organis
mo, ya que esto lleva consigo una serie de efectos fi
12
siolgicos beneficiosos y de gran inters en diversas pa

tologas.
La crioterapia forma parte de las teraputicas pasivas,
es decir, de las que no requieren la participacin del pa
ciente y en las que, por ese motivo, hay que ser muy
cautos en su aplicacin, a fin de evitar posibles abusos y
efectos secundarios.3
Principios biofsicos
Conduccin: El medio empleado se pone en contacto
directo con la zona a tratar. Hay interaccin directa de
las molculas del rea caliente con las del rea fra.
Conveccin: Es cuando se utiliza el agua como medio de
enfriamiento, a travs de transferencia de energa como
contacto indirecto.
Vaporizacin: La vaporizacin se produce con la salida
del lquido fuera del recipiente que lo contiene. El vapor
fro en contacto con la piel extrae calor; as se ejerce el
efecto buscado, que se observa principalmente en la piel.
Son insignificantes los cambios de temperatura que se
producen tanto en msculos como en el tejido celular
subcutneo.3
La magnitud del cambio de temperatura y las modifi
caciones biofsicas secundarias a ste van a depender de
una serie de factores, entre los que destacamos:
a) La diferencia de temperatura entre el objeto fro y
los tejidos. Cuanto mayor sea la diferencia de tem
peratura entre el objeto aplicado y el tejido sobre el
que acta, mayores sern los cambios o resultados
obtenidos.
b) El tiempo de exposicin. La temperatura de la piel en
contacto con el agente disminuye en un tiempo muy
breve; se necesitan exposiciones ms prolongadas
para obtener buenos resultados en la refrigeracin de
tejidos ms profundos (subcutneo y msculos).

c) La conductividad trmica del rea sobre la que acta
el agente refrigerante. No todos los tejidos tienen la
misma capacidad para conducir o transmitir el calor;
esta medida se conoce como conductividad trmica.
Dado que la conductividad trmica est relaciona
da con el contenido de agua de los tejidos y que los
msculos tienen un contenido de agua superior al
del tejido graso, se deduce que se alcanza ms fcil
mente una disminucin de temperatura en las regio
nes orgnicas recubiertas por escasa grasa subcutnea,
que en aqullas en que sta es abundante.
d) El tipo de agente utilizado. En el grado de enfria
miento conseguido influye, por ltimo, la forma de
aplicacin del agente; as, se consiguen mayores efec
tos en el mismo tiempo con bolsas de hielo que con
paos fros o con paquetes de geles congelados; ello
es debido a la energa necesaria para deshacer el hielo
y transformarlo en agua, antes de que se eleve su tem
peratura.
Las diferentes modalidades crioterpicas que utilizan
el agua como medio basan su enfriamiento en el me
canismo de conveccin trmica, simple o forzada. El
otro fenmeno fsico, base de algunos medios crioter
picos, es la vaporizacin. La extensin del rea tratada y
la sensibilidad individual al fro son otros factores que
hay que tener en cuenta a la hora de analizar el grado de
enfriamiento conseguido.4
Etapas de la aplicacin de crioterapia
Durante su aplicacin se diferencian cuatro etapas: La
primera ocurre durante los primeros minutos de aplica
cin (1 - 3min.), tiempo en el cual la persona experi
menta una sensacin de fro por la estimulacin de los
termorreceptores.
En la segunda etapa (2 a 7 min.) la sensacin se con
vierte en un dolor profundo y agudo. Hansel, citado por
Knight, lo describe como un dolor de carcter lento,
irradiado intensamente hacia las reas adyacentes. La
intensidad de dicho dolor parece estar relacionada con

la temperatura (T) de la modalidad, por lo cual a una
menor T se percibe un dolor ms rpido e intenso. Pos
teriormente se presenta una sensacin quemante o pun
zante, que al inicio de la etapa aumenta gradualmente y
al final se reduce.
En la tercera etapa (5 a 12 min.) se alcanza una sen
sacin de adormecimiento o anestesia local, definida por
una disminucin en la conduccin de las fibras nerviosas
sensoriales. En este punto, el dolor y el espasmo reflejo
se inhiben, interrumpindose el ciclo dolor-espasmodolor.
La etapa final de la aplicacin del fro (12 a 15 min.),
la cual est poco documentada, produce una relajacin
profunda del tejido sin incremento del metabolismo.5
Efectos fisiolgicos
Mecanismos de regulacin corporal
El enfriamiento y el calentamiento corporal dependen
de los mecanismos de termorregulacin coordinados
por el hipotlamo, el cual recibe aferencias de las ter
minaciones nerviosas libres y de los receptores trmicos
de la piel y detecta las variaciones de temperatura en
la sangre que lo irriga, con el fin de iniciar respuestas
para la disipacin o conservacin del calor. Durante la
exposicin al fro se desencadenan diferentes mecanis
mos de termorregulacin como la vasoconstriccin de
los vasos sanguneos de la piel, efectuada por el sistema
nervioso simptico (SNS), que conduce a una redistri
bucin del flujo sanguneo; otras reacciones inducen el
aumento de la actividad voluntaria, el temblor muscular
y la secrecin de hormonas suprarrenales como adrena
lina y noradrenalina.5
El control de la temperatura corporal est dado por el
equilibrio entre la ganancia y la prdida de calor. La pro
duccin de calor depende del metabolismo basal de todas
las clulas del cuerpo, del metabolismo extra producido
por la actividad muscular, de la ingesta de alimentos y del
efecto de algunas hormonas como la tiroxina.5
13
La reaccin inicial a la aplicacin de fro comprende

el descenso de la T de la piel y la vasoconstriccin local
directa y persistente de los vasos superficiales, acompaa
da por la misma respuesta generalizada por accin refleja
del SNC, la cual se posterga por la activacin del hipo
tlamo posterior, a travs del retorno venoso sanguneo.
La disminucin de la T tisular conlleva adems a una
reduccin del consumo de O2, evidenciado en la satu
racin del flujo sanguneo venoso, que se incrementa
desde un 70 a un 80%. Segn Knight y Zachariassen,
citados por Chesterton y colaboradores, a temperaturas
cercanas a 10 - 11C se obtiene una disminucin de la
actividad enzimtica metablica.5
Otro efecto fisiolgico del fro es la disminucin del
dolor. Se ha planteado que este efecto puede deberse a
la influencia del fro sobre el ciclo dolor-espasmo mus
cular, que usualmente se presenta para inmovilizar y
proteger una zona lgida y que genera isquemia y un
alto consumo de nutrientes. Tambin se ha propuesto
que el fro estimula reas centrales de recepcin del
dolor a travs de descargas de impulsos de fro que
compiten con la transmisin de los impulsos doloro
sos, bloqueando la sensacin del dolor. Cuando sta es
superada, el arco reflejo se interrumpe y los impulsos
motores causan cese del espasmo muscular. As, la re
lajacin del msculo esqueltico se supone que ocurre
con la desaparicin del dolor.5
Efecto sobre los vasos sanguneos
La reaccin inmediata a la aplicacin de fro en el orga
nismo es un descenso de temperatura con modificacio
nes circulatorias que, en aplicaciones de corta duracin,
producirn una vasoconstriccin mxima de arterias y
venas en el rea directamente tratada.
La constriccin de los vasos se produce tanto por la
accin directa del fro sobre la musculatura lisa de los
vasos, como por su accin indirecta, ya que al actuar
sobre las terminaciones nerviosas cutneas da lugar a
una excitacin refleja de las fibras adrenrgicas que, al
aumentar su actividad, contribuyen a ella.
14
La vasoconstriccin as producida conduce a una re

duccin del flujo sanguneo en el rea tratada. Como
consecuencia, tambin se reduce la extravasacin del
fluido dentro del intersticio.3 A la disminucin del flujo
sanguneo contribuir tambin el aumento de la viscosi
dad sangunea.
Cuando la aplicacin del estmulo fro excede los 15
minutos, es decir en aplicaciones prolongadas, a la vaso
constriccin inmediata sucede un fenmeno cclico de
vasodilatacin, seguido nuevamente de vasoconstriccin.
Esta respuesta o reaccin al mantenimiento de la reduc
cin de temperatura durante largo tiempo se conoce con
el nombre de hunting reaction o respuesta oscilante, y
fue descrita por Clarke y Lewis. Estos autores explicaron
el incremento del flujo sanguneo como un esfuerzo del
organismo para mantener la temperatura en el nivel ade
cuado, a fin de prevenir el dao tisular. Afirmaron que
la dilatacin de los vasos que produce el incremento del
flujo sanguneo a temperaturas bajas ocurre principal
mente en el msculo, y es independiente de la presin
sangunea y de otros factores. La vasodilatacin est me
diada por nervios somticos y, posiblemente, se produce
por medio de un reflejo axnico.
La respuesta oscilante tiene lugar tambin cuando
la temperatura alcanzada es menor de 100C. En la ac
tualidad, la existencia de una vasodilatacin por fro se
encuentra muy cuestionada. Existen datos, cada vez ms
firmes, que apuntan a que esta vasodilatacin si ocurre
slo se presenta al final de aplicaciones muy prolongadas
y su efecto en el flujo sanguneo es muy reducido.3
Efectos sobre los nervios perifricos
La aplicacin del fro produce una disminucin del do
lor en el rea tratada, que puede deberse tanto a la ac
cin directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales
y sobre las fibras y receptores del dolor, como a factores
indirectos, como la reduccin de la tumefaccin y del
espasmo muscular que acompaan a la zona lesionada.
El fro produce una disminucin de la velocidad de
conduccin de los nervios perifricos y una reduccin o
bloqueo de su actividad sinptica: de ah su efecto anal

gsico. Las fibras nerviosas varan en su sensibilidad al
fro segn su dimetro y su grado de mielinizacin. Se
ha demostrado que las ms sensibles son las mielinizadas
y de pequeo dimetro, ya que las amielnicas necesitan
temperaturas ms bajas para ser bloqueadas.
Tambin se ha demostrado que el fro acta, en oca
siones, como contrairritante con poder antiflogisto en
afecciones crnicas. Esto sucede, por ejemplo, en la ar
tritis reumatoide, por los efectos inhibitorios del fro so
bre las enzimas destructoras dentro de la articulacin.3
Efecto sobre la espasticidad
La espasticidad se define como hiperreactividad del arco
reflejo miottico que produce un aumento del reflejo
tnico de estiramiento que depende de la velocidad de
movimiento.6
Recordamos que el msculo est inervado por mo
toneuronas. En la mdula espinal podemos encontrar
dos tipos de motoneuronas: anteriores que se localizan
en el asta anterior de la sustancia gris medular e inter
neuronas: localizadas en toda la sustancia gris medular.
Dentro de las primeras podemos distinguir dos tipos:
motoneuronas alfa, encargadas de inervar a las fibras ex
trafusales musculares, y las motoneuronas gamma: en
cargadas de inervar a las fibras intrafusales musculares.
Los receptores musculares responsables de la modali
dad propioceptiva son el huso neuromuscular y el r
gano de Golgi. El huso neuromuscular se encuentra en
el interior del msculo esqueltico y es activado con el
estiramiento muscular, mientras que el rgano de Golgi
se localiza en los tendones. El huso neuromuscular es
sensible al estiramiento muscular. Cuando el msculo
es estirado, la excitacin del huso provoca una contrac
cin refleja de las fibras musculares esquelticas de dicho
msculo. Esto es lo que conocemos como reflejo mio
ttico o de estiramiento, cuya secuencia es la siguiente:
El estiramiento pasivo del msculo activa el huso
neuromuscular
Los impulsos nerviosos son transmitidos a travs de
la fibra 1 hasta llegar a la motoneurona gamma, la

cual provoca
Contraccin del msculo estirado
Los impulsos transmitidos por las vas aferentes a
interneuronas inhibidoras de la mdula producen la
inhibicin de los msculos antagonistas.6
Parece existir ms de un mecanismo por el cual la criote
rapia puede disminuir la espasticidad. De los mltiples
procesos contemplados y evaluados en los diferentes
estudios llevados a cabo por numerosos investigadores,
destacan como posibles desencadenantes de una dismi
nucin del tono espstico:
1. Estmulo cutneo: disminuye la actividad de las mo
toneuronas gamma, disminuyendo la espasticidad.
Meade y Knott aplicaron fro seguido de movilizacin
pasiva y activa. Consideraron que la disminucin de
la espasticidad por la aplicacin de fro, era debida a
una analgesia por fro sobre los receptores perifricos
sensoriales. A todo ello, parece contribuir un estmulo
simptico. En este sentido, el trabajo llevado a cabo
por Hunt muestra que esta estimulacin simptica
provoca una disminucin de las descargas aferentes
del huso neuromuscular.
2. Enfriamiento muscular. Ottoson muestra que la sen
sibilidad al estiramiento del huso neuromuscular dis
minuye cuando la temperatura del msculo pasa de
32C a 3C. Miglietta estudi los cambios de la tem
peratura en la superficie y en la profundidad del tr
ceps sural. Como resultados obtuvo una disminucin
del clonus muscular, mantenindose invariable durante
los 10 primeros minutos de aplicacin en el 80% de los
casos. El clonus empezaba a decrecer cuando la tem
peratura del msculo comenzaba a disminuir. Lleg a
la conclusin de que la disminucin del clonus se de
ba a un efecto directo sobre la excitabilidad del huso
neuromuscular. A pesar de que la duracin del clonus
era la misma que sin aplicacin de fro, la frecuencia y
la amplitud del mismo s disminuan.6
15
Kuttson y Matsson observaron que la aplicacin de

fro local disminua la sensibilidad del huso muscular
y la actividad de las motoneuronas gamma. Todo ello
contribua a la abolicin del clonus y a la disminucin
del tono muscular. Adems, en el 38% de los indi
viduos estudiados, la fuerza del agonista, liberado de la
influencia hiperrefleja del antagonista, aument en un
50%. Como contrapartida, apareca inicialmente un
aumento del tono muscular de forma temporal en al
gunos pacientes. Atribuyeron este aumento a un efec
to sobre el nervio perifrico y sobre el msculo, que
incrementa en un principio la excitabilidad de las mo
toneuronas gamma a travs de los exterorreceptores de
la piel. La disminucin del tono muscular se produce
cuando la temperatura del msculo se ha reducido.
Esta disminucin de la temperatura muscular se man
tiene durante un perodo de tiempo prolongado debido
a que la vasoconstriccin retrasa el recalentamiento des
de el interior y la capa de grasa aislante lo retrasa desde
el exterior. Todo ello contribuye a que la aplicacin de
fro pueda ser utilizada con el fin de poder ejecutar,
en mejores condiciones, el tratamiento que se est lle
vando a cabo sobre el paciente espstico. Adems, este
descenso de la temperatura no afecta a la destreza.6
3. Rotura del ciclo espasmo-dolor. En dicho ciclo, el dolor
originado en cualquier lugar de la cadena sensitivo-mo
tora lleva al espasmo muscular reflejo. La compresin
por el espasmo muscular lleva a dolor, lo cual lleva a un
aumento del espasmo, provocando ms dolor y as suce
sivamente. Una vez que el ciclo comienza, se perpeta
con facilidad y contina despus de que el estmulo de
dolor haya ocurrido. La eliminacin del dolor en algn
punto de la cadena provoca la rotura del ciclo y la rela
jacin muscular. El estado de excitacin se ver enton
ces reducido. Las aplicaciones de fro son muy efectivas
para lograr esto, si se combina con ejercicio.6
Efectos en el sndrome postraumtico
El fro aplicado sobre la zona traumatizada produce
vasoconstriccin arteriolar, lo que reduce el aflujo san
16
guneo y, si se aplica en el momento inicial de la lesin,

puede reducir la formacin del hematoma. Disminu
yen, asimismo, las demandas metablicas y la respuesta
qumica del rea afectada. El fro restringe la prdida
calrica y el metabolismo celular, con lo que decrece la
liberacin de agentes vasoactivos (como la histamina) y,
por consiguiente, la permeabilidad capilar y la reaccin
inflamatoria local. La menor permeabilidad capilar hace
que disminuya tambin el infiltrado de lquido seroso en
la zona lesionada, lo que limita la formacin de edema,
la presin local, por lo que alivia el dolor.4
Uno de los factores ms importantes para el xito
teraputico radica en la aplicacin de estas medidas lo
antes posible. En este sentido, es fundamental que el
fro se aplique inmediatamente despus de producido el
traumatismo (en los 5-10 minutos siguientes). La efica
cia es mucho menor si el enfriamiento se realiza de 8 a
24 horas despus.3
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17
Autor:
Dr. Eduardo Bracho Blanchet
Expresidente del Colegio y Sociedad Mexicanos
de Ciruga Peditrica y Jefe del Departamento de
Ciruga General del Hospital Infantil de Mxico Fe
derico Gmez
Dolor abdominal agudo en

nios: Etiologa
Acute abdominal pain in children:
Etiology
l dolor abdominal en nios es un signo, no un

diagnstico preciso, ya que tanto la etiologa
como las consecuencias pueden ser muy varia
bles. Lo ms importante para el mdico que atiende a
nios es la necesidad de tener el diagnstico etiolgico
preciso del dolor antes de dar cualquier tipo de medi
cacin analgsica debido a que es un error muy frecuente
que ocasiona que se compliquen cuadros de abdomen
agudo.1 Se denomina abdomen agudo a toda aquella
condicin que produce dolor abdominal y que para su
resolucin requiere forzosamente de ciruga.

La causa de abdomen agudo en nios puede va
riar dependiendo del grupo de edad al que pertenezca el
paciente, pero en general podemos decir que existen causas
mecnicas, inflamatorias, traumticas y oncolgicas. Las
causas mecnicas son aquellas en las que existe obstruc
cin de la luz intestinal o de las vas biliares, que ocasionan
distensin proximal a la obstruccin, con el sufrimiento
de dicho segmento; la consecuencia inmediata es la rup
tura con peritonitis subsiguiente. Los padecimientos que
cursan con este tipo de etiologa del abdomen agudo son:
atresia intestinal, enfermedad de Hirschsprng, invagi
nacin intestinal, oclusin posoperatoria por adherencias
y malrrotacin intestinal, entre otras.

En cuanto a las causas inflamatorias, stas se re
fieren predominantemente a infecciones intestinales que
ocasionan perforacin intestinal, peritonitis y septice
mia. Existen infecciones de otros rganos que pueden
ocasionar dolor abdominal agudo; los ejemplos ms
conocidos son la infeccin de vas urinarias, hepatitis,
colecistitis, neumona y enfermedad plvica inflamato
ria; aunque no son de resolucin quirrgica, deben estar
dentro del diagnstico diferencial de abdomen agudo.
18
Algunas enfermedades inflamatorias que cursan con ab

domen agudo son apendicitis, pancreatitis, diverticulitis
de Meckel y absceso heptico. Sin embargo, es impor
tante recalcar que la gastroenteritis infecciosa puede
necesitar de ciruga cuando produce isquemia, infarto o
perforacin intestinal.

Por otro lado, las causas traumticas se dividen
dependiendo de si existe lesin de vscera hueca o slida,
lo que puede ocasionar en el abdomen desde hematomas
y contusiones hasta ruptura franca de cualquier rgano
intraabdominal. Los ejemplos ms frecuentes en nios
son el trauma cerrado con lesin de hgado o bazo. Cuan
do existe una herida por arma blanca o proyectil de arma
de fuego se puede lesionar cualquier rgano.

Las causas oncolgicas se refieren a cualquier
tumor intraabdominal que puede ocasionar abdomen
agudo, adems de por compresin y oclusin intestinal,
por invasin del intestino como en el caso de linfo
mas, por necrosis o sangrado de la masa, que originan
ya sea crecimiento agudo del tumor con dolor intenso
o hemoperitoneo cuando la ruptura es hacia dicha cavi
dad. Existe la posibilidad de torsin del tumor; el ejem
plo clsico es la torsin de un quiste de ovario que puede
producir abdomen agudo.
Referencias bibliogrficas
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Emergency Medicine Clinics of North America. Feb 2002;
20(1):139-153.
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Practitioner. Oct 1996; 240(1567);598:601-604.
Mucositis en los
cuidados paliativos
Autores:
Dr. Jos de Jess Salvador Villafaa Tello*
Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamento
de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Secretario del Colegio de Mdicos Posgraduados del
IMSS
Dra. Mara Luisa Prez Carranco*
Jefa de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos
de Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del
Captulo de Anestesiologa del Colegio de Mdicos Posgraduados del IMSS. Profesora Adjunta del
Curso de Dolor y Cuidados Paliativos
Dra. Ondine A Hay Azcorra*
*Adscritos al Departamento de Clnica del Dolor y
Cuidados Paliativos de la Unidad Mdica de Alta Es-
Mucositis in palliative care
Introduccin
xisten tres criterios utilizados comnmente para
el tratamiento de tumores malignos: la ciruga,
la radioterapia y la quimioterapia. El tratamien
to quirrgico del cncer tiene dos objetivos principales:
resecar el tumor y otros tejidos involucrados, como los
ganglios linfticos, y eliminar los rganos endocrinos
que pueden alterar y difundir la enfermedad. A diferen
cia de la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia no
son especficas de tejido, sino que actan mediante la
inhibicin de la rpida divisin celular de crecimiento.
Como la radioterapia y la quimioterapia no distinguen
entre las clulas cancerosas y las clulas normales que se
dividen a tasas ms altas, como las de la boca o la mdu
la sea, se puede dar lugar a efectos secundarios. Por
otra parte, la boca alberga muchas bacterias que pueden
facilitar el acceso a los microorganismos infecciosos.1
La mucositis es una reaccin inflamatoria txica que
afecta a todo el tracto gastrointestinal (de la boca al
ano), aunque adquiere un mayor protagonismo a nivel
del rea orofarngea, es secundaria a la exposicin a
quimio o radioterapia. Clnicamente, aparece entre el
quinto-sptimo da del inicio de la quimioterapia y las
lesiones se localizan fundamentalmente en la mucosa
oral no queratinizada.2,3
Epidemiologa
Es uno de los efectos secundarios ms frecuentes del
tratamiento oncolgico. Presenta una prevalencia que
pecialidad, Hospital de Oncologa, Centro Mdico

Nacional Siglo XXI, IMSS
Dr. Julio Csar Delgado lvarez
Adscrito al Hospital Regional Vicente Guerrero,
IMSS. Acapulco, Guerrero
ABSTRACT
Mucositis is a toxic inflammatory reaction that
affects the whole gastrointestinal tract (mouth to
anus) and although it plays a major role when
dealing with the oropharyngeal area, it is a side
effect to chemotherapy or radiotherapy exposure.
Clinically, it appears between the fifth and the
seventh day after chemotherapy starts and lesions
are basically located at the non keratinized oral
mucosa.2, 3
Several proposals exist that are assumed to play an
important role in the development of mucositis;
changes at the level of basal cell layers,
inflammatory process of the epithelium and
bacterial infection of the mucous membrane,
alteration of the oral flora and colonization of the
oral mucosa are potential sources for aggravating
the reaction produced by radiation. Transportation
and colonization of Gram-negative bacilli is
believed to influence post-radiation pathogenesis.6
19
oscila entre el 30-70% tras la administracin de qui

mioterapia, y puede aumentar hasta un 90% en caso de
trasplante de mdula sea.3

La incidencia de mucositis depende del rgi
men de tratamiento contra el cncer. Quienes reciben
radioterapia para tumores de cabeza, tienen una inci
dencia de mucositis de 85-100%. Por radiacin fraccio
nada, la incidencia es del 100%, con quimiorradiacin
89%, y con el material convencional de radiacin 97%.
La incidencia en pacientes con tratamiento agresivo de
quimioterapia para mielosupresin puede ser 90-100%.
En tumor slido, pacientes que han inducido por qui
mioterapia, mielosupresin, la mucositis se produjo du
rante el 37% de los 1236 ciclos de quimioterapia.4

Es una causa importante de morbilidad durante
la terapia antineoplsica. Afecta a la calidad de vida del
paciente ya que cursa con dolor intenso y lceras que
dificultan la alimentacin, la deglucin y la fonacin.
Asimismo, se asocia a ms das de fiebre, de alimenta
cin parenteral, de administracin de derivados opi
ceos y a un mayor riesgo de infecciones.3

Segn Zambrano, la mucositis oral inducida
por 2 g/m2 de metotrexate, aparece con mayor frecuen
cia entre el segundo y tercer da, en ausencia de sntomas
con lesiones eritematosas y ulcerosas; sin diferencias en
tre grupos de edades peditricas y fases de quimiotera
pia. Los hallazgos de este estudio enfatizan la necesidad
de realizar durante el tercer da de administracin del
metotrexate un examen clnico bucal para el diagnsti
co temprano de complicaciones orales, que permita el
inicio de una terapia que pudiera reducir la duracin y
evolucin de la mucositis oral. Adems, se recomienda
realizar determinaciones inmunolgicas para detectar la
fase inflamatoria/vascular de la mucositis, que es imper
ceptible desde el punto de vista clnico.6
Fisiopatologa
Existen varias propuestas que, suponen, desempean
un papel importante en el desarrollo de la mucositis:
cambios a nivel de la capa de clulas basales, proceso
20
inflamatorio en el epitelio e influencia de las bacterias en

la superficie mucosa, modificacin de la flora oral y colo
nizacin de la mucosa oral, pueden agravar la reaccin
debido a la radiacin. El transporte y la colonizacin de
bacilos gram negativos, se cree, desempean un papel en
la patognesis de la mucositis post radiacin.6
Diagnstico
Sera de gran ventaja el ser capaces de predecir con pre
cisin a las personas con mayor probabilidad de desarro
llar cualquier forma de mucositis. Los factores de riesgo,
tal como se entiende actualmente, se pueden dividir en el
tratamiento del paciente o relacionadas con l. Los prime
ros son el tipo y la dosis de quimioterapia, la ubicacin
de la radioterapia (si el aumento de canal alimentario se
encuentra en el campo del tratamiento) y, en particular,
el uso combinado de quimioterapia y radioterapia. Es
tos ltimos son mucho ms difciles de definir. Se crea
que los nios se encontraban en un riesgo mayor que
los adultos. Sin embargo, esto no es corroborado por
las incidencias en los ensayos clnicos. Los riesgos para
la tercera edad son desconocidos porque no han sido
estudiados especficamente. Existe la posibilidad de que
el gnero tenga un impacto, y hay un mayor riesgo en
los obesos en comparacin con los de peso normal. Sin
embargo, este ltimo riesgo puede deberse a inadverten
cia, al utilizar dosis mayores de quimioterapia debido a
la superficie corporal.5

Aunque existen diversas escalas de valoracin de
la mucositis, suele emplearse la escala de toxicidad de la
OMS que diferencia cuatro grados (Tabla 1):
- G1, leve eritema sin dolor
- G2, aumento de eritema, presencia de lceras y dolor
moderado pero que permite la toma de alimentos slidos
- G3, incremento de los sntomas anteriores, lo que
slo permite la dieta lquida
- G4, existencia de lceras profundas y formacin de
pseudomembranas con imposibilidad de deglucin y
necesidad de soporte nutricional.1,2,6,7,8,9
Tabla 1. Escalas generales/General scale

Escala
Scale
Grado 0
Grade 0
Grado 1
Grade 1
Grado 2
Grade 2
Grado 3
Grade 3
Grado 4
Grade 4
FHCRC physicians
No mucositis
Mucositis leve
Mucositis moderada
Mucositis severa
Mucositis que amenaza la
rating scale*
No mucositis
Mucositis mild
Moderate mucositis
Severe mucositis
vida, mortal

Life-threatering mucositis
Lindquist/Hickey
No estomatitis
Eritema ligero ardor
Eritema y ulceracin o placas Eritema y ulceracin o placa

No stomatitis
Erythema sligth burning
blancas; dolor oral, pero puede blancas; dolor oral, incapacidad

comer
para comer

Erythema and ulceration
Erythema and ulceration

or white patches; oral pain
or white patches; severe pain

but abie to eat
and unable to eat
OMS**
Normalidad
Eritema generalizado
Eritema
lceras extensas
lceras muy extensas
WHO
Normality
Mucosa enrojecida
lcera poco extensas
Encias edematosas
Encias sangrantes

No dolor
Se mantiene la deglucin
Saliva espesa
Infecciones

Voz normal
de slidos
Se mantiene la capacidad
No hay saliva

Generalized erythema
Dolor ligero

(painless pink mucosa with
Erythema involving small

abundant saliva and normal
ulceration and preserved

voice function)
solid swallowing capacity

* FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Rescarch Center.
** OMS: Organizacin Mundial de la Salud
WHO: World Health Organization
Tratamiento
Para realizar una adecuada intervencin en el manejo de
la mucositis, es de suma importancia realizar una valora
cin antes de que comience el tratamiento del cncer,
evaluando factores de riesgo, mediante un examen minu
cioso oral y dental, e incluso un examen radiogrfico.4

Un enjuague bucal ideal es el que reduce la
microflora oral, que promueva la reepitelizacin, nor
malice el pH de los fluidos orales, que tenga un sabor
aceptable y no sea txico. Existen varios agentes que se
utilizan con el fin de reducir la incidencia y severidad de
la mucositis oral:9
- El bicarbonato de sodio tiene un efecto inmediato,
no slo reduce la acidez de la saliva, sino que la flui
difica e inhibe la colonizacin de levaduras.
- Gluconato de clorhexidina es un agente antimicro
biano que parece ser eficaz en el control de las infec
de deglutir liquidos
Dolor
Dificultad para hablar
Extensive ulcers with
edematous gingival tissue
and thick saliva, preserved
liquid swallowing capacity,
pain and speech difficulties
Imposibilidad de deglutir
Soporte enteral o parenteral
Dolor muy extenso
Very extensive ulcers with
bleeding gums, infections,
the absence of saliva, incapacity
to swallow, and intense pain
ciones periodontales tempranas.

- Perxido de hidrgeno, una vez se recomend como
enjuague bucal para ayudar a la oxigenacin de la
mucosa oral, pero recientemente se ha desacreditado
debido a su posible papel cancergeno y porque re
trasa la cicatrizacin.
- Yodo de Povidona, tambin parece ser beneficioso en
el control de la mucositis oral inducida por radiacin.

De acuerdo a lo que reporta Stokman,6 la elimi
nacin profilctica de la flora normal en mucosa oral, no
impide el desarrollo de mucositis grave.

Bonilla y colaboradores compararon los intentos
de prevenir la mucositis usando miel de abeja y aloe vera
en 30 pacientes con patologa oncolgica de cabeza y
cuello, que recibieron radioterapia. Fueron separados al
azar en tres grupos: miel de abeja, aloe vera y control; en
cada sesin de radioterapia recibieron miel y aloe vera
21
diez minutos antes y despus de la radiacin, y seis horas

luego de la segunda toma. Obtuvieron los siguientes re
sultados:
Grupo de miel de abeja:
- 80.6% no desarrollaron mucositis
- 85.7% toleraron normalmente la alimentacin sin
necesidad de abandonar el tratamiento radiante.
Grupos de aloe vera y control con resultados similares:
- 37.1% no desarrollaron mucositis
- 17.1% toleraron normalmente la alimentacin sin
necesidad de abandonar el tratamiento radiante.
Por lo que concluyeron que la miel de abeja previene
la mucositis y, en caso de presentarse, los sntomas son
leves y de corta duracin. Recomendamos el uso de miel
de abeja a todos aquellos pacientes que inician trata
miento radiante de cabeza y cuello.10

Worthington realiz una revisin de la efectivi
dad de los frmacos profilcticos para mucositis oral en
pacientes con cncer en tratamiento, comparados con
otras intervenciones potencialmente activas, placebo o
ningn tratamiento. Para ello seleccion los ensayos que
cumplan los siguientes criterios:
Diseo: asignacin al azar de los participantes.
Participantes: con cncer y tratamiento con quimiotera
pia o con radioterapia.
Intervenciones: frmacos prescritos para prevenir la mu
cositis oral.
Resultados: prevencin de la mucositis, dolor, cantidad
de analgesia, disfagia, infeccin sistmica, duracin
de la hospitalizacin, costo y calidad de vida de los
pacientes.11

En el meta anlisis, se encontr una diferencia
significativa en las intervenciones con ms de un ensayo
en comparacin con placebo o con ningn tratamiento,
dichas intervenciones fueron:
- La amifostina proporcion un beneficio mnimo en
la prevencin de la mucositis moderada y grave.
22
- La pasta o pastilla antibitica demostr un beneficio

moderado en la prevencin de la mucositis.
- Las enzimas hidrolticas disminuyeron la mucositis
moderada y grave.
- Las astillas de hielo previnieron la mucositis en todos
los niveles.11
De acuerdo a la investigacin de uso de enjuagues bu
cales en la mucositis, Sabater y colaboradores reportan
que los pacientes que no realizaban enjuagues, desarro
llaron menor porcentaje de mucositis que los que hacan
enjuagues mltiples (clorhexidina, bicarbonato, manza
nilla, nistatina). Estos resultados, que en un principio
podran parecer contradictorios, indicaran que los pa
cientes que enjuagaban eran los que presentaban una
mucositis ms grave y por tanto ms sintomatologa
bucal, por lo que creemos que para reducirla utilizaban
todo tipo de soluciones a su alcance. Es decir, sera un
tpico ejemplo de relacin sin causalidad, de manera que
posiblemente los pacientes que no presentaron muco
sitis, no precisaban enjuagues, y no que los enjuagues
fueran la causa de la mucositis.12
Como la mucositis oral produce inicialmente disfagia
a slidos y posteriormente a lquidos, provoca malnu
tricin y deshidratacin en estos pacientes.13 Por lo que se
sugieren las siguientes recomendaciones dietticas:
- El alimento debe ser agradable a la vista y el olfato
- Estar finamente picado y lquidos claros a tolerancia
- Consumir en pequeas porciones, cuando el pacien
te lo solicite
- Dieta rica en protenas, minerales, vitaminas
- Evitar los alimentos calientes, crudos, fermentados,
condimentados, cidos, sin pasteurizar o de dudosa
elaboracin higinica
- Evitar el cigarrillo y el consumo de alcohol.
Conclusiones
Durante los ltimos aos no ha habido grandes avances
en el tratamiento de la mucositis al no existir ningn
23
principio activo o asociacin que suponga una mejora

importante. A pesar de ello, la mayora de los autores
coinciden en la realizacin de una correcta higiene bucal
para reducir la incidencia y gravedad de los efectos del
tratamiento oncolgico. Ello implica el cepillado diario
de los dientes, lengua y encas, y el posterior enjuague
con colutorio. Aunque se han utilizado numerosos fr
macos, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de
la mucositis, no existen resultados concluyentes sobre
su eficacia.
Hasta el momento, en el tratamiento de la mucositis
ya instaurada, no existe ninguna terapia efectiva que re
suelva o mejore sustancialmente su sintomatologa.

Una estrategia utilizada con resultados positi
vos, en caso de mucositis asociada a altas dosis de qui
mioterapia, en trasplante de mdula sea, ha sido la
aplicacin de radiaciones lser.

En general, los protocolos de higiene oral com
prenden la limpieza atraumtica de la mucosa oral, el
mantenimiento de la lubricacin de los labios y los teji
dos orales, y el alivio del dolor y la inflamacin.

Como prctica habitual, en nuestros hospitales
vienen siendo utilizadas diversidad de frmulas magis
trales en el tratamiento de la mucositis. Algunas de las
preparaciones con las que se ha conseguido paliar sus
sntomas han sido el cocimiento de Llantn y la lido
cana en diferentes formulaciones.

Actualmente, se estn evaluando los factores
de crecimiento en el tratamiento de la mucositis por la
capacidad de poder actuar de manera directa en la pro
liferacin de la mucosa; no obstante, se debera valorar
la relacin costo - beneficio de los mismos en esta indi
cacin.
24
Bibliografa
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13. Berislav Topi, Ana Ceki-Arambain. Oral Mucositis. Acta Mdica
Acadmica 2006; 35:40-49.
Dolor abdominal agudo

Acute abdominal pain
Antecedentes
l dolor abdominal es una queja comn en el ser
vicio de urgencias; comprende aproximadamente
5% del total de las consultas. A pesar de que tpi
camente no es nada serio, el dolor abdominal a menudo
implica muchas situaciones difciles para el clnico. De
los pacientes que se evalan, los ms desafiantes son las
mujeres en edad reproductiva y los ancianos.1
En Estados Unidos, de los cinco millones de pacien
tes con dolor abdominal que acuden anualmente al ser
vicio de urgencias, dos tercios son mujeres, de las cuales
30% no tiene una causa especfica de su padecimiento.
El riesgo de embarazo ectpico es de aproximadamente
uno en 200 embarazos, pero puede ser de 20 a 100 veces
ms alto en mujeres con ciertos factores de riesgo (enfer
medad plvica inflamatoria, embarazo tubrico, ciruga
tubaria previa y uso de DIU).2
De los pacientes revisados en Urgencias, aproxima
damente el 10% requiere ciruga de emergencia. De
todas las personas con dolor abdominal indiferenciado,
que no ameritan intervencin, los puntos generales que
se deben recordar son:
Autor:
CG Dr. Horacio Olgun Jurez
Jefe de Divisin de Ciruga en el CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
g) Los analgsicos pueden disminuir todos los tipos de

dolor a pesar del origen
h) Los pacientes psiquitricos se enferman con la misma
frecuencia que todos los dems.
Los cuadros atpicos son a menudo los responsables
de los errores diagnsticos.3,4 Baum y sus colaboradores
hicieron una revisin y encontraron que los ancianos
que manifiestan dolor abdominal son los que permane
cen ms tiempo en el servicio de urgencias, no slo por
la presentacin clnica ms atpica sino por el riesgo de
ser una verdadera urgencia, ms que en el resto de la
poblacin. Otros autores detectaron que la sensibilidad
abdominal puede estar disminuida por los cambios en
el sistema nervioso que afectan la percepcin del dolor,
por lo que es ms difcil de localizar. Los signos y sn
tomas en los ancianos son menos especficos que en los
adultos jvenes. Los adultos mayores son ms propensos
a presentar complicaciones con condiciones quirrgicas
abdominales. Los pacientes mayores de 80 aos con do
lor abdominal tienen una mortalidad 70 veces mayor
que un adulto joven.5
Bibliografa
a) La patologa extraabdominal puede tener manifesta

ciones intraabdominales
b) Los ancianos pueden proporcionar pocos datos a
pesar de tener padecimientos serios
c) La trombosis mesentrica es difcil de diagnosticar
tempranamente
d) Los ancianos alcohlicos y pacientes inmunodeprimi
dos requieren vigilancia estrecha
e) Los factores de riesgo, ms que hallazgos especficos:
las presentaciones clsicas varan con la edad, el sexo
y la comorbosidad
f ) Si no hay respuesta al tratamiento, el diagnstico pue
de ser errneo
1. Kamin RA, Nowichi TA. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin of
North Am 2003; 2:1.
2. Ling FW, Stovall TG. Update on the management of ectopic
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aged related differences in the emergency department, use
and care. JM Geriatric Soc 1987; 35: 398-404.
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y mtodos, resultados, conclusiones y palabras
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modificado).
28
En caso de que se empleen abreviaturas, se debe

anotar su significado entre parntesis.
Si menciona algn medicamento, slo debe precisar
su nombre genrico. La posologa y administracin
deben estar fundamentadas; en caso de que no lo
estn, debe anotar en qu basa su experiencia.
Las fotos incluidas en el artculo debern tener una
resolucin de 300 dpi, en formato jpg y con una
medida mnima de 15 cm de ancho (no enviar
originales de dibujos o radiografas, sino copias
fotogrficas).
Las referencias bibliogrficas deben anotarse en
el cuerpo del texto (indicadas en superndice, en
nmeros arbigos consecutivos) y deben escribirse
completas al final del texto. No utilizar ms de veinte
citas bibliogrficas. La bibliografa debe anotarse
segn el estilo Vancouver. Ejemplos:
Si se consult gran parte de un libro: Healey PM,
Jacobson EJ. Common medical diagnoses: an algorithmic approach. Second edition. Saunders Company,
Philadelphia, 1994.
Si se trata de captulos de libros: Tisi GM, Braun
wald E. Tos y hemoptisis. En: Braunwald E, Issebal
cher KJ, Fauci AS. Harrison: Principios de Medicina
Interna. Interamericana McGraw-Hill Mxico, 1989,
p. 172-175.
Si se consult un artculo: Langenberg AG, Burke
LR, Adair SF, Sekulovich R, Tigges M, Dekker CL,
et al. A recombinant glycoprotein vaccine for herpes
simples type 2: safety an efficacy. Ann intern Med 1995;
122 (12):889-898 (mismo caso en las consultas por
Internet).
Los artculos debern acompaarse de su respectiva
carta de transferencia de derechos de autor y la hoja
de datos personales de los autores.

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Ao 6 - Vol.

Crioterapia: Tratamiento alternativo para el

Dolor abdominal agudo en nios: Etiologa

Mucositis en los cuidados paliativos

Dolor abdominal agudo

Convocatoria de la Revista Dolor, Foro Nacional

Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

CONSEJEROS ESTATALES SECRETARIOS DE SALUD

Dr. Ventura Vilchis Huerta

14. Dr. Vctor Manuel Caballero Solano

Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica

Ao 6 - Vol. VIII 2009

Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina

Hospital General de Mxico

Dr. Maximiliano Arriaza Asturias

Dr. Romn E Franco Verdn

Dra. Nora Alczar Chavarra

El Salvador, San Salvador

San Jos, Costa Rica

Dra. Lourdes Y Palmer Morales

Dra. Alma Pancardo Ramrez

Dr. Roberto Surez Saldaa

Dra. Beatriz Rivera Villegas

Baja California Norte, Baja California

Monterrey, Nuevo Len

Dra. Rosala Lpez Rodrguez

Dra. Gloria Luz Mestas Hernndez

Dra. Isabelle Torres Rocha

Dr. Ramn Monterrosas Rodrguez

Cancn, Quintana Roo

Phoenix, Arizona, EUA

Dr. Alfonso Neri Jurez

Dra. Claudia Gutirrez Hernndez

Dr. Jos Ubaldo Ramrez Delgado

CONSEJO MDICO ESPECIALISTA

Dr. Jos Damin Carrillo Ruiz

Dr. Octavio Amancio Chassin

Dr. Julio Gmez Velzquez

CONSEJO TICO ACADMICO

Dr. Miguel ngel Garca Garca

Dra. Mara de Lourdes Martnez Ziga

Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Mtro. Javier de la Fuente Hernndez

Dra. Matilde Enrquez Sandoval

Dr. Pedro A Snchez Mrquez

Facultad de Odontologa de la UNAM

Instituto Nacional de Rehabilitacin

Instituto Nacional de Pediatra

Dr. Federico Barcel Santana

Dr. Antonio Len Prez

Dra. Rosaura Rosas Vargas

Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad

Instituto Nacional de Rehabilitacin

Instituto Nacional de Pediatra

Dr. Miguel ngel Collado

Dra. Yolanda Roco Pea Alonso

Mtro. Enrique Navarro Bori

Instituto Nacional de Rehabilitacin

Hospital Infantil de Mxico

Secretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin

Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Dra. Celia Alpuche Aranda

de la Facultad de Odontologa de la UNAM