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J Radiol 2001;82:373-83
ditions franaises de radiologie, Paris, 2001
ABSTRACT
Key words: Hip, radiography. Hip, CT. Hip, MR. Hip, injuries. Hip, radionuclide studies. Education. Cost-effectiveness.
J Radiol 2001; 82:373-83.
RSUM
La radiologie standard est une tape indispensable de lexploration dune hanche douloureuse. Un examen bien conduit
(incidences de face rayon droit ou ascendant, faux profils comparatifs de Lequesne) permet souvent le diagnostic des
pathologies osseuses (fractures, ncroses avres, ostoporose transitoire) et articulaires (arthrose, arthrite chronique). Dans
certaines situations (discordance radioclinique, ncessit dune certitude diagnostique), une ponction articulaire ou une
deuxime exploration sont ncessaires. Un suivi radiologique est choisi lorsquil nexiste pas durgence vitale ni de thrapeutique spcifique. La scintigraphie est prfre pour exclure toute pathologie osseuse ou en cas de suspicion de pathologie
osseuse dissmine. LIRM contribue normment au diagnostic des pathologies osseuses, articulaires et abarticulaires mais,
vu son cot et sa disponibilit, elle doit tre utilise lorsquelle permet dinflchir efficacement la thrapeutique.
Mots-cls : Hanche, technique dexploration. Radiographie, arthrose et lsion dgnrative. IRM, technique dexploration.
POURQUOI CHOISIR ?
Contrairement dautres systmes dorganes pour lesquels la
radiographie et parfois le scanner ont perdu beaucoup de leur
intrt, lappareil locomoteur en gnral, et la hanche en particulier, bnficient de lensemble des techniques dimagerie, de
la radiographie standard lIRM. Lvolution fulgurante du
potentiel de limagerie mdicale est greve dune majoration
non moindre de ses cots, do une profusion de considrations
mdicales et socio-conomiques.
Comme nous le verrons par la suite, le choix dune technique
dpend de paramtres trs nombreux. Lun deux, et non des
moindres, est la comptence du radiologue rfr qui aura tendance opter, juste titre, pour une technique quil matrise.
Le comment pratiquer est donc intimement li au que
choisir et le restera dans cet article.
La stratgie diagnostique base sur limagerie mdicale peut
comporter lutilisation successive de diffrentes techniques ou la
rptition dune technique dj utilise. Cette approche prsente lavantage de faire intervenir un lment supplmentaire
pouvant contribuer au diagnostic, le temps. Une attitude diffDpartement de Radiologie, Cliniques universitaires Saint Luc, Universtit Catholique de
Louvain (UCL), Avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique.
Correspondance : BC Vande Berg, e-mail : vandeberg@rdgn.ucl.ac.be
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rente consiste utiliser en premire intention la technique considre comme la plus efficace, lIRM. Actuellement, le cot et
la disponibilit de lIRM rendent cette attitude peu recommandable et ce dautant plus quil existe des difficults relles pour
lanalyse du cartilage articulaire par IRM. Cette option ne peut
cependant tre rejete dfinitivement compte tenu des volutions imprvisibles des techniques.
COMMENT CHOISIR ?
Choisir une technique dimagerie est le fruit dune rflexion prenant en compte une multitude de paramtres (tableau I). Le
type de lsion organique recherche et les capacits intrinsques
de chaque technique pour les dmontrer sont deux lments
primordiaux (tableau II). Dautres paramtres sont propres au
patient (importance du handicap fonctionnel, rpercussion sur
sa vie socioprofessionnelle) ou lenvironnement mdical immdiat (techniques disponibles, comptences radiologiques locales). Les possibilits thrapeutiques et les contraintes socioconomiques ambiantes ne sont pas ngliger. Il est clair quen
pratique quotidienne la hirarchie des critres de choix varie
considrablement et quil est difficile, voire impossible et irraliste, de proposer des rgles strictes. Nous esquisserons quelques
lignes de conduite gnrale.
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Force est de constater que les progrs diagnostiques ont largement dpass les avances thrapeutiques dans le domaine
de la pathologie du cartilage et que les traitements de la pathologie osseuse sont depuis longtemps efficaces (de la dcharge
fonctionnelle relative lostosynthse). Ces considrations ont
une importance majeure quand il faudra apprcier la capacit
dune technique dimagerie dinflchir favorablement lissue
dun pisode clinique (utilit clinique ou outcome) (1, 2). Lutilisation de lIRM dans le domaine de la pathologie du cartilage
hyalin, de la ncrose piphysaire et de lalgodystrophie modifie
peu lvolution terminale de ces pathologies. Tout au plus, permet-elle un diagnostic vitant de recourir des preuves diagnostiques plus invasives.
LA RADIOGRAPHIE STANDARD :
UN CHOIX INCONTOURNABLE
Quelles que soient les hypothses diagnostiques, la ralisation
dune radiographie standard est une tape indispensable de
lexploration dune hanche douloureuse chez un sujet adulte.
Dans notre exprience, il nest pas de situation clinique o elle
soit superflue. Encore faut-il que les incidences radiologiques
soient adaptes aux hypothses diagnostiques cliniques.
1. Suspicion de pathologie articulaire
LA PATHOLOGIE DE LA HANCHE
Les pathologies frquentes de la hanche sont dictes par trois
caractristiques anatomiques et fonctionnelles de cette
articulation :
La hanche est une articulation portante o les contraintes
mcaniques sont trs importantes. Les surfaces articulaires sont
restreintes et limportance du poids du corps est multiplie par
un facteur quatre lors de la phase dappui monopodal de la marche du fait de lexcentration de la hanche par rapport au vecteur
poids du corps (3) ;
Le cartilage et los sous-chondral jouent un rle prdominant
dans la fonction articulaire et sont les cibles principales de la pa-
Tableau II : Capacit intrinsque des mthodes dimagerie pour dtecter la pathologie des diffrentes structures anatomiques.
Table II: Intrinsic capacity for available imaging techniques to detect lesions of cartilage, synovium, bone and adjacent soft tissues.
Pathologie
Cartilage Hyalin
Labrum
Synoviale aigu
Synoviale chronique
Os
Tissus mous
Radiographie
++
Ultrasons
++
+/
++
Scanner
IRM
++
++
++
+/
++
++
++
+++
++
Ponction-arthrographie
Scintigraphie
+++
++
+++
++
+/
+/
+++
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Intrt
Face
(bassin de face, face sous compression)
interligne articulaire
sphricit cphalique
dysmorphie articulaire
Fausse face
(bassin de face, rayon ascendant 30)
sphricit cphalique
dissection sous-chondrale
col du fmur
entre les surfaces articulaires est un signe de chondrolyse. Lexamen comparatif de deux hanches permet de considrer comme
pathologique une asymtrie focale de linterligne articulaire.
Rarement, un amincissement bilatral et symtrique de la partie
la plus latrale ou antrieure de linterligne articulaire est
observ ; il est gnralement en rapport avec une prominence
relative du cotyle par rapport la tte et est donc sans signification clinique.
La recherche de signes ancillaires darthrose conforte souvent
ce diagnostic qui est spcifiquement reconnu sur la base du
b
Fig. 1 (a et b) :
a : Radiographie en incidence de face et avec un rayon incident droit de la hanche gauche dune femme de 44 ans montrant un interligne articulaire normal (flches) et une obliquit accrue du toit cotylodien.
b : Radiographie en incidence de face avec rayon ascendant (30) dbusque un pincement du secteur supro-interne (flches) de linterligne, non dtect sur lincidence de faux
profil (non montre).
Fig. 1 (a and b):
a: AP view of the left hip of a 44-year-old woman shows normal articular space (arrows) and dysplastic acetabulum.
b: AP view with 30 ascending X-ray beam depicts supero-medial joint narrowing (arrows) not shown on the off-lateral view (not shown).
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b
Fig. 2 (a et b) :
a : Aspect radiologique normal de la hanche droite dont la hauteur de linterligne crot de dedans en dehors (doubles flches). Aspect radiologique anormal de linterligne gauche
dont la hauteur dcrot de dedans en dehors (doubles flches).
b : Larthro-CT ralis aprs infiltration vise thrapeutique confirme une ulcration cartilagineuse focale du secteur latral du cotyle (ttes de flche).
Fig. 2 (a and b):
a: Normal appearance of right hip (articular space height increases from medial to lateral (double arrows). Abnormal appearance of left hip because articular space height
decreases from medial to lateral (double arrows).
b: CT image obtained after articular space infiltration with steroids and contrast material depicts cartilage ulceration (arrowheads).
b
Fig. 3 (a et b) :
a : Radiographie en incidence de face montrant une arthrose caractrise par un pincement de lordre de 50 % du secteur apical de linterligne (flches) et une ostophytose
pricapitale.
b : Lincidence de faux profil de Lequesne permet une analyse des secteurs antrieurs et postrieurs de larticulation. La svrit du pincement articulaire est mieux apprcie
puisque la chondrolyse prdomine dans le secteur antrieur (flches blanches) par rapport au secteur apical (flches noires). En cas darthrose antrieure (topographie frquente),
le gradient dpaisseur articulaire est invers et dcrot darrire en avant suite au pincement antro-suprieur et llargissement de linterligne postro-infrieur secondaire
la migration cphalique antro-suprieure.
Fig. 3 (a and b):
a: AP radiograph shows chondrolysis (arrows) and osteophytosis.
b: Off-lateral view enables better assessment of anterior and posterior aspect of the joint space with predominant involvement of the anterior aspect (white arrows). The superior
aspect of the joint is less involved (black arrows). In the case of predominant anterior involvement of the articular cartilage, the anterior space height is lower than the posterior
space height because of anterior joint space narrowing and widening of posterior space secondary to head.
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Svrit de destruction
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Fig. 4 (a-c) :
a : Radiographies de face des deux hanches. droite, la densit radiologique de la
tte fmorale peut tre divise en trois zones de densit dcroissante progressivement partir de linterligne. Le secteur supro-interne de la tte (ligne interrompue)
est le plus dense (superposition du rebord cotylodien antrieur, de la tte fmorale et
du pilier cotylodien postrieur). Une zone de densit intermdiaire (entre les lignes
interrompue et pointille) correspond la superposition de la tte fmorale et du
cotyle postrieur. Enfin, une zone latrale et caudale correspond la structure isole
de la tte et du col. gauche, ce gradient normal est perturb par une zone plus dense
occupant lhmisphre suprieur (flches) (intrt du clich comparatif pour une
dtection optimale danomalies subtiles).
b : Lincidence de profil mdical ne met en vidence aucune anomalie additionnelle
tandis que le clich de face avec rayon ascendant aprs flexion/rotation externe du
fmur rvle une dissection sous-chondrale localise au secteur antro-suprieur de
la tte (flches blanches), anomalie pathognomonique dune ncrose piphysaire avre.
c : Les images IRM pondres T1 et T2 confirment le diagnostic de ncrose piphysaire (utilit ?). Linterface sparant le squestre du tissu vivant (flches) et le signal
anormal du squestre sont bien vus en pondration T1 tandis que la fracture souschondrale (flches) est rvle en pondration T2.
Fig. 4 (a-c):
a: Comparative AP views of hip joints. On the normal right side, 3 areas of decreasing
density can be seen. The maximum density of the supero-medial aspect of the femoral
head (dotted line) is due to the superimposition of the femoral head and the anterior
and posterior part of the acetabulum. An intermediate area (between the dotted and
normal lines) corresponds to the area where the femoral head projects only on the
posterior parts of the acetabulum. More laterally, the femoral head and neck only are
seen. In the left hip, this normal pattern is modified due to hyperostosis of the superior
pole of the femoral head (arrows) (interest of comparative views of both hip joints for
careful analysis.
b: Medical profile view does not add any information. AP view with ascending X-ray
beam and external rotation/flexion of hip depicts subchondral bone fracture (white arrows) that is diagnostic for epiphyseal osteonecrosis.
c: T1- and T2-weighted images confirm the diagnosis with best depiction of the subchondral fracture (arrows) on the T2-weighted image. On the T1-weighted image, the
reactive interface (arrow) and the abnormal signal of the lesion are well depicted.
tuel des ncroses cphaliques, cest--dire au ple antro-suprieur de la tte, dont elle objective au mieux les fractures souschondrales (10). De plus, elle dplace vers le haut la surprojection de la lvre antrieure du cotyle, permettant une meilleure
analyse des petites variations de densit osseuse intracphalique. Une manuvre de traction peut accrotre la dissection
osseuse sous-chondrale et parfois y faire apparatre un phnomne du vide typique dune ncrose piphysaire avre. De
faon courante, une traction efficace est dj obtenue spontanment par la mise en position de flexion-abduction ralise
par le clich de profil urtral.
En cas de pathologie osseuse distance, un clich de face
ralis avec un rayon ascendant de 30 (le clich de fausse face,
par analogie au faux profil) se rvle parfois intressant car,
comme les incidences obliques, il permet danalyser dautres territoires corticaux. De plus, les structures digestives ariques sont
dplaces cranialement, permettant une analyse plus prcise de
la structure osseuse.
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b
b
c
Fig. 5 (a-c) :
a : Radiographies successives de la hanche gauche obtenues 3 semaines, 3 mois et
8 mois aprs le dbut dune douleur spontane de hanche dapparition soudaine. Le clich initial, quasi normal, est suivi par lapparition dune rarfaction intense de la structure osseuse de la tte sans modification de linterligne. Le suivi radiologique obtenu
6 mois plus tard, lors de la rsolution complte des symptmes montre la rapparition
dune structure osseuse normale (ou mme discrtement condense). Cette volution radiologique et clinique est pathognomonique dune ostoporose transitoire de la hanche.
b : Coupe coronale pondre T1 obtenue lors du deuxime clich radiologique montre
une zone mal dlimite de signal rduit dans le secteur apical de la tte dont le signal
est lev en T2 (non montr).
c : Coupe coronale pondre T1 obtenue lors du troisime clich montrant une disparition complte de lanomalie mdullaire.
Fig. 5 (a-c):
a: Serial radiographs of the left hip obtained 3 weeks, 3 months, and 8 months after
the onset of spontaneous hip pain show appearance and regression of femoral head
rarefaction with preserved joint space. This pattern of change over time is pathognomonic for transient osteoporosis of the femoral head.
b: Coronal T1-weighted image obtained 3 months after onset of symptoms shows an
ill-delimited area of low signal intensity in the femoral head that converts to high signal intensity on T2-weighted image (not shown).
c: Coronal T1-weighted image obtained 8 months after onset of symptoms shows normal marrow appearance.
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Fig. 6 (a et b) :
a : Les radiographies des hanches dune patiente ge de 65 ans prsentant une douleur rcente de la hanche gauche, montrent une chondrolyse modre de linterligne
gauche (flches). Labsence dostophytose suggre une pathologie relativement rcente.
b : Les radiographies obtenues successivement 2 et 4 mois aprs le clich initial montrent une progression rapide de la chondrolyse (flches). Cette volution est pathognomonique dune coxarthrose destructrice rapide.
Fig. 6 (a and b):
a: Hip radiograph of a 65-year-old woman with recent left hip pain show moderate left
hip space narrowing (arrows). The lack of osteophytosis suggests the recent development of the disease.
b: Serial radiographs obtained 2 and 4 months after the initial radiographs show rapid
progression of the joint space narrowing (arrows), a pattern that suggests rapidly progressive osteoarthritis in the absence of inflammatory signs.
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La faible spcificit de la scintigraphie limite son intrt diagnostique. En cas de positivit, elle doit tre complte par
dautres investigations (radiographies centres, examen IRM).
Cette ncessit majore de faon indirecte mais non ngligeable
le cot financier de la scintigraphie.
La place de la scintigraphie dans notre arsenal diagnostique
est ambigu et tient en partie au cot lev et la disponibilit
rduite de lIRM, comme, par exemple, dans le contexte de douleur de hanche post traumatique (14). La scintigraphie est ralise de prfrence aux autres techniques dans certaines
situations telles que prsomption dostome ostode et suspicion leve de pathologie osseuse diffuse (tableau VII).
3. LImagerie par rsonance magntique
LIRM permet une visualisation directe des pathologies osseuses,
articulaires et abarticulaires car elle est trs sensible aux variations du contenu en eau ou en graisse des diffrents composants
tissulaires associes aux pathologies. La forme et la topographie
des lsions ainsi que quelques lments spcifiques permettent
de caractriser les lsions.
La rentabilit diagnostique de lIRM est enthousiasmante mais
elle est conditionne par une utilisation optimale des squences
et des plans dimagerie (tableau VIII). En cas de suspicion de
pathologie des cartilages de recouvrement, des images sagittales
de haute rsolution spatiale doivent imprativement tre obtenues de faon dtecter les lsions du cartilage et de los souschondral qui prdominent dans le secteur antro-suprieur de
larticulation. Une squence sensible aux anomalies du cartilage
(densit protonique avec saturation du signal de la graisse, par
exemple) est indispensable. Le plan sagittal est galement trs
utile pour lanalyse des pathologies de la tte fmorale puisque
les anomalies sous-chondrales telles que dissection sous-chondrale et zones avasculaires prdominent dans le territoire antrosuprieur de la tte fmorale. En cas de suspicion de pathologie
osseuse extra-articulaire, un examen de lensemble du pelvis est
ncessaire en incluant la rgion lombaire infrieure et les extrmits proximales des fmurs (coupes coronales pondres T1
avec antenne corps entier). Des images transverses en squence
STIR, sensibles aux foyers dinfiltration ou de remplacement, sont
un complment idal.
3.1. Suspicion de pathologie articulaire
LIRM permet une analyse relativement satisfaisante du cartilage
hyalin et du bourrelet cotylodien. Toutefois, la rsolution spatiale, la sensibilit et la spcificit de lIRM pour ltude des cartilages atteignent rapidement des limites et larthroscanner ou
larthro-IRM prsentent des avantages diagnostiques certains.
Larthrose est lorigine de nombreuses confusions diagnostiques car les lsions cartilagineuses peuvent tre sous-estimes,
essentiellement en labsence de coupes sagittales. La coxar-
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Antenne de surface
Plan sagittal et coronal
Pondration T2 (ou analogue) pour analyse du
cartilage et de los sous-chondral
Pondration T1 pour analyse de la moelle
Pathologie osseuse
distance
Pathologie abarticulaire
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CONCLUSION
La radiographie standard est une tape indispensable, souvent diagnostique, dans lexploration dune hanche douloureuse chez un
sujet adulte. Le bilan radiologique bien conduit comporte des radiographies du bassin de face et des radiographies cibles en fonction
des hypothses diagnostiques (incidences comparatives de faux
profil, incidence de face en rotation externe et rayon ascendant).
Il permet le diagnostic de nombreuses pathologies de larticulation
et des os avoisinants (arthrose, ncrose, fracture, algodystrophie,
lsion lytique ou condensante). En fonction des implications thrapeutiques ventuelles, un complment peut tre indispensable,
utile ou superflu. Une ponction articulaire simpose en cas de suspicion darthrite septique. Le suivi radiologique attentif est une
option valable dans les pathologies pour lesquelles aucun traitement spcifique nest envisag. Lintrt clinique de lIRM dont la
valeur diagnostique est trs importante, doit tre pes en fonction
de sa capacit de modifier la prise en charge du patient. La scintigraphie peut se rvler trs utile en cas de suspicion de pathologie
osseuse ventuellement dissmine ou pour exclure plus dfinitivement encore quavec la radiologie, une pathologie osseuse. Le choix
entre ces techniques prend en compte les trs nombreux lments
impondrables tels que la situation clinique du patient (antcdents
mdicaux, activits socio-professionnelles), les disponibilits et les
comptences locales.
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