Fisiopatologia Depresion

DEPRESIN
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO
Elaborado por:
Dra. Victoria Hall Ramrez
Farmacutica
Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Diciembre, 2003
Serie de Actualizacin Profesional
DEPRESION:
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO
Elaborado por:
Dra. Victoria Hall Ramrez
Farmacutica
Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Instituto de Investigaciones Farmacuticas
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica
Diciembre, 2003
INDICE
INTRODUCCIN .............................................................................................................................2
CAPTULO I.....................................................................................................................................3
FISIOPATOLOGA DE LA DEPRESIN ........................................................................................3
Definicin y Clasificacin............................................................................................................3
Epidemiologa ..............................................................................................................................3
Impacto de la depresin crnica....................................................................................................5
Comorbilidad................................................................................................................................5
Etiologa .......................................................................................................................................6
Fisiopatologa .............................................................................................................................10
Signos y Sntomas de la Depresin ............................................................................................17
Diagnstico.................................................................................................................................19
CAPITULO II .................................................................................................................................22
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN ...........................................................................................22
Principios del manejo de la enfermedad ....................................................................................22
Fases del tratamiento..................................................................................................................23
Psicoterapia ................................................................................................................................24
Terapia de luz .............................................................................................................................24
Terapia electroconvulsiva (ECT) ...............................................................................................24
Terapia medicamentosa..............................................................................................................24
A. Antidepresivos tricclicos (ATC) y frmacos clnicamente similares .................................................... 29

B. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) ................................................................ 32
C. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)......................................................................................... 33
D. Antidepresivos duales o atpicos ............................................................................................................... 34
Cambio y teraputica de combinacin .......................................................................................36

Algoritmos de tratamiento en pacientes con depresin..............................................................40
CAPITULO III................................................................................................................................44
OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO.............................................................................44
Hierba de San Juan.....................................................................................................................45
CAPITULO IV ................................................................................................................................49
MANEJO DE LA DEPRESION EN POBLACIONES ESPECIALES...............................................49
Durante el embarazo...................................................................................................................49
Depresin post-parto ..................................................................................................................52
Depresin crnica en mujeres ....................................................................................................53
Serie de Actualizacin Profesional 2003

CIMED-Centro Nacional de Informacin de Medicamentos, 20 aos a su servicio
INIFAR-Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica.
Telfonos: (506) 207 5495 207 3330 207 3313. Fax: (506) 207 5700. Email: cimeducr@farma.ucr.ac.cr
INTRODUCCIN
Debido al ritmo de vida moderno, la depresin se ha convertido en una patologa habitual en los
pases del primer mundo, sin embargo Costa Rica no se queda atrs. No se trata de un estado de
nimo pasajero de tristeza, ni de una seal de debilidad personal o emocin que pueda alejarse
voluntariamente, tampoco es un defecto de carcter que puede superarse simplemente con
esfuerzo.
El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta el estado de nimo y a la mente; afecta
tambin a la alimentacin, al descanso nocturno, a la opinin de s mismo y a la vida en general.
La depresin es un estado emocional que casi todas las personas sufren en algn momento de su
vida. El problema radica en distinguir cuando esa emocin se debe considerar enfermedad y
requiere tratamiento mdico. Sin tratamiento, los sntomas pueden durar semanas, meses o aos,
mientras que un tratamiento adecuado puede ayudar al 80% de las personas afectadas. Se trata de
un problema de salud que afecta al paciente y a su entorno social y requiere la atencin de todo el
equipo de salud.
Los trastornos emocionales estn entre los padecimientos ms comunes por los cuales los
pacientes visitan al mdico. Casi un 20% de los adultos tendrn un trastorno emocional en su vida
y requerirn tratamiento, y cerca de un 8% de los adultos podrn padecer un trastorno depresivo
grave en sus vidas.
Por ese motivo, el CIMED se dio a la tarea de hacer una revisin sobre la fisiopatologa y
tratamiento de la depresin, con el fin de brindarles a los farmacuticos una herramienta ms para
un buen ejercicio de la atencin farmacutica.

CAPTULO I
FISIOPATOLOGA DE LA DEPRESIN
Definicin y Clasificacin
Las depresiones son un grupo heterogneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un
estado de nimo deprimido, disminucin del disfrute, apata y prdida del inters en el trabajo,
sentimientos de minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. A menudo presentan ansiedad
y sntomas somticos variados (7).
La depresin es un sentimiento de tristeza intenso, que puede producirse tras una prdida reciente
y otro hecho triste, pero es desproporcionado con respecto a la magnitud del hecho y persiste ms
all de un perodo justificado. Se estima que el 10% de la gente que consulta al mdico pensando
que tiene un problema fsico, tiene en realidad una depresin (6).
El uso de este trmino puede extenderse desde una descripcin de un estado de duelo, hasta
profundos sentimientos de futilidad y desesperacin suicida. (2) En su forma de sndrome
integral, la depresin clnica se manifiesta como un trastorno depresivo mayor, con una
evaluacin episdica y grados variables de manifestaciones residuales entre episodios (6).
Epidemiologa
Los trastornos depresivos son comunes. La depresin es dos veces ms comn en las mujeres que
en los hombres. El riesgo de padecer una depresin grave incrementa 1.5 a 3.0 veces si la
enfermedad la padecen parientes en primer grado, en comparacin con aquellos cuyos familiares
en primer grado no la padecen (10).
Sorpresivamente, existe una pequea concordancia en la asociacin con la edad. Existen muchas
personas que an conociendo los criterios de diagnstico para la depresin no solicitan el
tratamiento. Recientes estudios sugieren que las altas tasas de incidencia de la depresin ocurren
entre adultos jvenes (12 a 24 aos), y las tasas bajas ocurren entre personas de 65 aos de edad o
ms (10).
Comienza entre los 20-50 aos y tiene mayor probabilidad de sufrir depresin aquellos que
nacieron en las ltimas dcadas del siglo pasado (6), posiblemente debido a la influencia del
medio externo.
Los estudios epidemiolgicos en los Estados Unidos han dado ya sus primeros resultados; la
depresin tiene una incidencia del 5-6% de la poblacin, con un prevalencia del 5-11% a los
largo de la vida. La probabilidad de que se presente es dos veces mayor en mujeres que en
hombres, siendo el pico habitual entre los 20 y los 40 aos (9).
La morbilidad es similar a la de la angina de pecho o de la enfermedad ateroesclertica, y ms

debilitante socialmente que la diabetes o la artritis; adems se calcula que solo el 33% de los
pacientes se encuentran en tratamiento (9).
Los intentos de suicidio afectan al 10% de los pacientes deprimidos; el 15% de las personas
gravemente deprimidas terminan suicidndose y al menos el 66% de todos los suicidas que han
tenido depresin previa (9,10).
Los trastornos emocionales estn asociados con un trabajo pobremente productivo, y tambin
afecta a los otros miembros de la familia. Existe evidencia de que los nios de mujeres con
depresin tienen un mayor nmero de problemas escolares, de conducta, bajos niveles de
convivencia social y autoestima en comparacin con sus compaeros cuyas madres no padecen la
depresin (10).
Los trastornos depresivos adems han mostrado estar asociados con el incremento en las tasas de
mortalidad e incapacidad por enfermedades cardiovasculares. Este y otros hallazgos constituyen
la base de muchas investigaciones actuales (10).
En Europa, los resultados no difieren mucho; la prevalencia de la enfermedad es de un 8.5%,
siendo doble la frecuencia en las mujeres que en los hombres (9).
Segn otros autores, la prevalencia en el curso de la vida llega a ser del 17% y en el caso de la
depresin breve recurrente del 11%. Todos los estudios coinciden en que la incidencia es el
doble en las mujeres, y fcilmente se desarrolla como enfermedad crnica. Hay predicciones de
que en el ao 2020, la depresin ser la segunda enfermedad ms discapacitante, despus de la
cardiopata isqumica (9).
Un estilo de vida poco saludable puede ser muy comn entre personas deprimidas. Cualquiera
que sea la causa, los datos sugieren que los mdicos deben estar alerta en casos de depresin que
ocurran en el contexto de otras enfermedades agudas y crnicas. Sin embargo, cuando la
depresin es diagnosticada en presencia de otras enfermedades, el tratamiento debe ser
considerado y discutido con el paciente (10).
Un tercio de los individuos con desrdenes depresivos experimentan un curso crnico prolongado
de 2 aos o ms, caracterizado por episodios prolongados de la enfermedad y remisiones
incompletas entre los episodios. Las formas crnicas de la depresin incluyen los desrdenes de
depresin mayor crnica, desrdenes distmicos, depresin doble y desrdenes depresivos
mayores recurrentes. Un estudio del Instituto Nacional de Salud Mental sobre los desrdenes
depresivos mayores revel que el 30% de los pacientes estudiados no presentan indicios de un
episodio depresivo durante el primer ao, 20% no lo presentan despus de 2 aos, 12% despus
de 5 aos y un 7% despus de cada 10 aos. Dentro de los que remiten, el 60% de ellos tiene
recadas cada 5 aos. La velocidad de recadas de estos episodios recurrentes es similar a la
incidencia de los episodios, dentro de los cuales el 25% de los individuos recaen despus de 1
ao y el 8% recaen despus de 5 aos (12).
Por otra parte, de los pacientes que padecen una depresin doble, slo el 39% tienen una remisin
completa de depresin mayor y distimia durante los primeros 2 aos. Los sntomas residuales
depresivos despus de un episodio de depresin mayor han sido reportados como un factor de
riesgo de recadas en pacientes con antecedentes de distimia (12).
La presencia de desrdenes depresivos mayores y distimia es muy frecuente en mujeres y
hombres. Los estudios muestran que un 21.3% de las mujeres y un 13.7% de los hombres
experimentan un desorden de depresin mayor y que el 8% de las mujeres y el 4.8% de los
hombres experimentan distimia. Por otra parte, los estudios sobre la influencia de las diferencias
de sexo en cuanto a la cronicidad y recurrencia de los desrdenes de depresin mayor han
mostrado resultados inconsistentes. Sin embargo, una serie de estudios longitudinales sugieren
que las mujeres pueden ser ms propensas a sufrir un curso crnico o recurrente de esta
enfermedad. De hecho, muchos estudios con pacientes que padecen depresin crnica o doble,
han discutido el gran nmero mujeres que reciben tratamiento previo para la depresin con
medicamentos psicotrpicos y/o psicoterapia (12).
Impacto de la depresin crnica

El nivel de deterioro causado por desrdenes depresivos crnicos es ms severo que el causado
por otros desrdenes mdicos crnicos como hipertensin, diabetes y artritis. Varios estudios han
revelado la aparicin de una serie de incompatibilidades sociales en la depresin crnica,
mostrando que las mujeres reportan una severidad mayor de la enfermedad, pobre ajuste social y
una calidad de vida deficiente. Diferencias en los tipos de incompatibilidades tambin fueron
evaluadas, mostrando que las mujeres reportan ms dificultades en el rea de ajuste marital y los
hombres en el rea laboral (12).
Por otra parte, una consecuencia importante de la depresin crnica en las mujeres es el impacto
potencial transgeneracional que se observa en el rol social ms importante de la mujer, la
maternidad. Los efectos de la depresin en una variedad de dimensiones de la maternidad han
sido demostrados. Estos desrdenes pueden presentarse virtualmente en una mujer en su etapa
reproductiva, con serias consecuencias para la salud mental de las futuras generaciones (12).
Comorbilidad
La depresin crnica est asociada con una comorbidad substancial, particularmente desrdenes
de ansiedad, alcoholismo, y desrdenes de personalidad. Un anlisis de las diferencias de sexo en
la comorbidad de desrdenes psiquitricos mostr una alta prevalencia de los siguientes
desrdenes en las mujeres: desrdenes de pnico (11.1% vs 4.4%), ansiedad generalizada (5.3%
vs 0.7%) y bulimia (4.7% vs0.7%) en el grupo de los pacientes con depresin doble. En la
siguiente tabla se resumen los desrdenes comrbidos psiquitricos en hombres y mujeres con
depresin.

Tabla 1. Comorbilidad psiquitrica en hombres y mujeres con depresin crnica mayor o doble.
Desorden
Desrdenes de pnico
GAD
Fobia social
Fobia simple
Dependencia/abuso de
alcohol
Canabinoides
estimulantes
cocana
alucingenos
Anorexia
Bulimia
Dependencia
Trastorno obsesivocompulsivo
Trastorno pasivo-agresivo
Paranoia
Esquizofrenia
Narcisismo
Otros desrdenes de la
personalidad
Porcentaje de hombres
(N=235)
5.1
4.3
14.0
3.8
Porcentaje de mujeres
(N=400)
8.3
5.8
10.8
7.3
39.1
23.3**
20.0
11.3**
9.4
5.5**
6.4
3.5
5.1
1.5*
0.4
0.4
8.9
1.3
3.5
12.0
24.3
14.3**
8.9
8.5
0.9
6.4
4.8*
7.5
0.5
2.8
49.8
51.4
Notas: ** p < 0.01

* p < 0.05
Etiologa
La depresin puede deberse a un sinnmero de razones, esto puede incluir la muerte de algn
pariente cercano, una enfermedad, prdida del empleo, alcoholismo o aislamiento de las familias
o de los amigos (8).
Algunas personas estn en mayor riesgo. Las mujeres han mostrado tener una mayor
vulnerabilidad cuando han perdido a su madre siendo an nias, o cuando tienen 3 o ms nios a
su cuido, cuando no tienen una relacin sentimental estable, o cuando necesitando un trabajo, no
lo tienen (8).
La causa clnica de la depresin se cree que tiene que ver con un desequilibrio en los
neurotransmisores que estimulan el cerebro. Mucha o poca concentracin de estas sustancias,
entre ellos la noradrenalina y la serotinina, pueden desencadenar la depresin (4).
A continuacin algunas de las causas de la depresin en ms detalle.
Primarias
a. Bioqumicas cerebrales
Es la teora ms popular y postula que un dficit relativo o absoluto en las concentraciones de
noradrenalina, serotonina y dopamina es la causa de la depresin, mientras que excesos de ellos
producen mana (7).
Ms recientemente se ha sugerido que una disminucin de serotonina es el causante de la
depresin, inclusive, puede haber una predisposicin gentica a la disminucin de las clulas que
usan ese neurotransmisor (7).
Adicionalmente se han relacionado con depresin el GABA y la acetilcolina.
b. Neuroendocrinos
Algunos sntomas del sndrome clnico como trastornos del humor, disminucin de la lbido,
trastornos del sueo, del apetito y de la actividad autonmica, sugieren disfuncin del hipotlamo
(7).
Cerca de la mitad de los pacientes muestran aumento del cortisol. Adems existe una relacin con
la funcin tiroidea, ya que muchos pacientes con disminucin de T3, poseen depresin, sin
embargo, muchos pacientes con depresin no tienen ninguna alteracin en la funcin tiroidea.
Otro hallazgo importante es que en pacientes deprimidos existe una disminucin en la liberacin
de hormona del crecimiento (GH) durante las horas de sueo, que permanece hasta un ao luego
de la desaparicin de los sntomas de depresin (7).
c. Neurofisiolgicos
Un hallazgo importante y comn en los pacientes deprimidos a los que se les realiza EEG, es la
disminucin de los movimientos oculares rpidos (MOR, O REM por las siglas en ingls) (7).
d. Genticos y familiares
Estudio en familiares han revelado relacin entre la depresin y la herencia. El trastorno
depresivo mayor es de 1,5-3 veces ms comn en familiares biolgicos de primer grado de
personas que lo sufren, que en la poblacin general (7).
e. Factores Psicolgicos
Algunos autores sugieren que en las depresiones, principalmente las de menor intensidad, la
presencia de factores psicgenos tiene gran importancia. Se cree que el problema de la depresin
es producto de un pensamiento distorsionado que produce una visin negativa de s mismo, del
mundo y del futuro, el estado depresivo ser secundario a estos fenmenos cognoscitivos (7).

Secundarias
a. Drogas
Ms de 200 medicamentos se han relacionado con la aparicin de depresin, la gran mayora de
ellos de forma ocasional, y unos pocos con mayor frecuencia. Entre ellos AINES (indometacina,
fenocetina fenilbutazona), antibiticos (cicloserina, griseofulvina, sulfas, isoniazida),
hipotensores (clonidina, metildopa, propanolol, reserpina, bloqueadores de canales de calcio),
antipsicticos, drogas cardiacas (digitlicos, procainamida), corticoesteroides y ACTH,
disulfirn, L-Dopa, metisrgida y contraceptivos orales (7).
b. Enfermedades orgnicas
Cualquier enfermedad, especialmente las graves, puede causar depresin como reaccin
psicolgica, pero algunas enfermedades se relacionan con mayor frecuencia; Alzheimer,
Parkinson, Huntington, epilepsias, esclerosis mltiple, hipotiroidismo, trastornos del calcio,
feocromocitoma, porfirina, cncer de pncreas, infarto al miocardio (7).
c. Enfermedades infecciosas
Hepatitis, influenza y brucelosis (7).
d. Enfermedades psiquitricas
La esquizofrenia y el trastorno esquizofrnico pueden producir cuadros depresivos. Etapas
avanzadas de los trastornos de pnico pueden cursar con depresin. El alcoholismo y la
farmacodependencia
pueden
tambin
producir
depresin
secundaria.

Tabla #1 - Trastorno fsicos que pueden ocasionar depresin (6)

Efectos secundarios de los medicamentos
*Anfetaminas (sndrome de abstinencia)
*Antipsicticos
*Betabloqueadores
*Cimetidina
*Anticonceptivos orales
*Cicloserina
*Indometacina
*Metildopa
*Reserpina
*Vinblastina
*Vincristina
Infecciones
*SIDA
*Gripe
*Sfilis (estado tardo)
*Tuberculosis
*Hepatitis vrica
*Neumona vrica
Trastorno hormonales
*Enfermedad de Addison
*Enfermedad de Cushing
*Altos valores de hormonas paratifoidea
*Valores bajos y altos de hormona tiroidea
*Valores bajos de hormonas hipofisiarias.
Enfermedad del tejido conectivo
*Artritis reumatoidea
*Lupus eritematoso sistmico
Trastornos neurolgicos
*Tumores cerebrales
*Lesiones craneales
*Esclerosis mltiple
*Enfermedad de Parkinson
*Apnea del sueo
*Accidentes vasculares cerebrales
*Epilepsia del lbulo temporal
Trastornos nutricionales
*Pelagra (deficiencia de vitamina B6)
*Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)
Cnceres
*CA abdominal (de ovario y de colon)
*CA diseminados por todo el organismo

Fisiopatologa
Las teoras fisiopatolgicas de los trastornos afectivos se desarrollan a lo largo de tres lneas
principales de investigacin:
1. Estudios endocrinos.
2. Neurotransmisores.
3. Estudios electrofisiolgicos. (2)
En el tronco enceflico existen cantidades moderadas de neuronas secretoras de norepinefrina,
especialmente en el locus ceruleus. Envan fibras hacia arriba, a la mayora del sistema lmbico,
el tlamo y la corteza cerebral. Tambin existen numerosas neuronas productoras de serotonina
en los ncleos del rafe medio de la parte inferior de la protuberancia y en el bulbo, y proyectan
fibras a muchas zonas del sistema lmbico y a algunas otras reas del encfalo. (1)
Existe la hiptesis de que estos trastornos expresan una patologa del sistema lmbico, ganglios
basales e hipotlamo. Es probable que las personas que presentan lesiones en estas partes
(especialmente en el hemisferio no dominante) presenten sntomas depresivos. El sistema lmbico
y los ganglios basales estn ntimamente relacionados, y a este sistema se le atribuye una funcin
en la produccin de las emociones. Las alteraciones el sueo, apetito, conducta sexual y los
cambios biolgicos en las medidas endocrinas, inmunolgicas y cronobiolgicas observadas en
los pacientes deprimidos sugieren una disfuncin del hipotlamo. La postura inclinada de los
pacientes deprimidos, su enlentecimiento motor y las alteraciones cognoscitivas leves son
similares a los signos observados en los trastornos de los ganglios basales. (5)
Se sugiere una disfuncin hipotlamo-hipfisis en todos los trastornos afectivos, debido a que
ninguno de estos hallazgos es especfico para algn tipo de enfermedad depresiva o consistente
en todas las enfermedades depresivas. Se ha encontrado que los pacientes deprimidos con
frecuencia presentan elevacin de las concentraciones de los esteroides corticales en la sangre y
orina y la mitad no pueden suprimir la secrecin de cortisol despus de que se les administra
dexametasona. La reaccin a la hormona estimulante de la tiroides (TSH), con la hormona
liberadora de tirotropina tambin resulta aberrante, aunque la concentracin sangunea de T3 y
T4 sea normal. La hormona del crecimiento, prolactina, hormonas gonadales, lquido
cefalorraqudeo y melatonina tienen reacciones disminuidas en subgrupos de trastornos afectivos.
(2). Los primeros estudios sobre los mecanismos en los trastornos del estado de nimo se
relacionan con diversos sistemas de neurotrasmisores en el sistema nervioso central. (3) Hay
pruebas de que puede ser causada por un desbalance o alteraciones en ellos. (1)
Los estudios de los neurotransmisores se fundamentan en el xito de los medicamentos para el
tratamiento (1,2,5). El 70% de los pacientes depresivos responden efectivamente a frmacos que
aumentan los efectos excitadores de estos neurotransmisores en las terminaciones nerviosas,
como los tricclicos y los inhibidores de la MAO (IMAOs) que aumentan la disponibilidad de
catecolaminas e indolaminas en el sistema nervioso central (SNC) (1,2). Medicamentos como
10
reserpina, fenotiazida que disminuyen la cantidad de neurotransmisores, bloqueando la secrecin

de norepinefrina y serotonina, pueden iniciar la sintomatologa de la depresin (1,2).
Se presume que el sistema de la norepinefrina y el de la serotonina normalmente impulsan el
sistema lmbico para aumentar la sensacin de bienestar, para proporcionar alegra, satisfaccin,
buen apetito, impulso sexual apropiado y equilibrio psicomotor; aunque en exceso puede causar
mana. Adems, los centros de recompensa y placer del hipotlamo y de las zonas circundantes
reciben numerosas terminaciones nerviosas de los sistemas de norepinefrina y de serotonina. (1)
La L-dopa, usada como tratamiento antiparkinsoniano es un precursor de una catecolamina
mayor (dopamina), y por si misma puede producir mana. Esto y otras observaciones originan la
teora de catecolamina- indolamina de la depresin. (2)
La teora postula que una cierta cantidad de aminas o un cierto nivel de sensibilidad de los
receptores de las catecolaminas genera un estado de nimo normal. La insensibilidad de los
receptores, disminucin total de las aminas, o descenso en su sntesis o almacenamiento causa la
depresin. Por el contrario, cuando las aminas se encuentran en exceso o los receptores son
hipersensibles, se desarrolla un estado de mana. El sistema acetilcolnico se ha implicado en los
trastornos afectivos; un equilibrio entre la funcin adrenrgica y colinrgica se postula como
necesario para la estabilidad en el estado de nimo normal. (2)
La hiptesis de las aminas bigenas, que se centraba en los neurotransmisores noradrenalina,
serotonina y dopamina, atribuye la depresin y la mana, respectivamente, a un dficit o a un
exceso de estos neurotransmisores en localizaciones sinpticas fundamentales en el cerebro. (3)
Esto envuelve la hiptesis de que un gran rol de serotonina permite un declive en la funcin de
norepinefrina. Especficamente, se sugiere que una baja concentracin de serotonina, combinada
con elevadas concentraciones de norepinefrina produce mana; mientras que bajas
concentraciones de ambos causan depresin. (4)
La exploracin post- muerte de los suicidas sugiere una alteracin de la actividad noradrenrgica,
con aumento de la unin a los receptores alfa1, alfa2 y beta-adrenrgicos de la corteza cerebral, y
un descenso del nmero total y densidad de las neuronas noradrenrgicas del locus ceruleus. (3)
Los estudios en lquido cefalorraqudeo (LCR) y en orina de noradrenalina, su metabolito 3metoxi-4 hidroxifenetilenglicol (MHPG) y en la enzima cataltica dopamina betahidroxilasa
indican fluctuaciones en una direccin predecible durante un episodio depresivo mayor y un
episodio manaco. Sin embargo, se han descrito aumentos de noradrenalina tanto en la mana
como en la depresin. (3)
En algunos pacientes con trastornos depresivos mayores se han referido alteraciones del sistema
dopaminrgico y del cido gamaaminobutrico (GABA). (3)
Estas aminas bigenas se sintetizan en los ncleos de las neuronas, cuyos axones se proyectan
por todo el cerebro y la mdula espinal. Por ello, ejercen una influencia desproporcionada en la
actividad del cerebro. (5)
11
La dopamina, adrenalina y noradrenalina son productos de la va de sntesis de catecolaminas;

mientras que la serotonina, acetilcolina y la histamina se derivan de precursores diferentes. (5)
Fig #1. Sntesis de catecolaminas (11)
La noradrenalina es ms abundante en el cerebro y la adrenalina en el plasma; se sintetizan a

partir de tirosina y la enzima limitante de la sntesis es la tirosin hidroxilasa. En las neuronas
liberadoras de noradrenalina, la enzima dopamina -hidroxilasa convierte la dopamina en
adrenalina; en las liberadoras de adrenalina la enzima feniletanolamina-N- metiltransferasa
12
(PNMT) convierte la noradrenalina en adrenalina, una vez formadas se trasladan a vesculas

sinpticas mediante transportadores especficos, de ah son liberadas cuando se despolariza la
terminal axnica, las dos rutas principales de desactivacin son la recaptacin por la neurona
presinptica y el metabolismo por la MAO y la COMT. La MAO A metaboliza preferentemente
noradrenalina, adrenalina y serotonina. (5)
Fig #2. Metabolismo de catecolaminas (11)
La serotonina se ha convertido en el neurotransmisor ms asociado a este trastorno, debido a la

enorme repercusin que han tenido los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) en su
tratamiento. La identificacin de mltiples receptores ha aumentado el inters por este
neurotransmisor. Su descenso puede precipitar una depresin. Se han detectado menos zonas de
captacin para la serotonina en las plaquetas, medidas a travs de la unin a plaquetas de la
imipramina. (5) El hallazgo de bajos niveles de triptfano en el plasma, alteraciones en el
metabolismo de la serotonina, disminucin de cido 5- hidroxiindolactico (metabolito principal
13
de serotonina en el cerebro), en el lquido cefalorraqudeo y de la unin del transportador

serotoninrgico en las plaquetas sugiere la participacin del sistema de la serotonina. Se ha
descrito una disminucin de receptores serotoninrgicos y un aumento en la concentracin de
serotonina en el cerebro de los suicidas, al igual que cambios neuroendocrinos compatibles con
una disfuncin pre o postsinptica de las neuronas serotoninrgicas. (3,5)
Triptofano
5-hidroxitriptofano
Acido 5-hidroxiindolactico
5-hidroxitriptamina
5-Metoxitriptamina
Melatonina
Fig #3 Metabolismo de serotonina
Datos actuales sugieren que la actividad dopaminrgica podra estar disminuida en la depresin y
aumentada en la mana, los frmacos que reducen la concentracin de dopamina, como la
reserpina y las enfermedades en donde est baja, como Parkinson se han relacionado con
depresin y sustancias que incrementan su concentracin producen mejora. (5) Dos teoras
recientes sugieren que la va dopaminrgica mesolmbica podra estar alterada en la depresin y
existir una hipoactividad en el receptor dopeminrgico tipo 1. (5)
La noradrenalina se ha implicado en la depresin, la activacin de los receptores presinpticos
-2adrenrgicos produce una disminucin de la cantidad de noradrenalina liberada, estos tambin
estn en las neuronas serotonrgicas y regulan la cantidad de serotonina liberada, adems existe
tratamiento antidepresivo casi exclusivamente noradrenrgico. (5)
Se ha propuesto una hiptesis colinrgica, que postula un aumento del tono colinrgico central
en la depresin, as como un desequilibrio entre los sistemas colinrgico y adrenrgico, pero sus
resultados todava no son concluyentes. (3)
14
Con los subtipos de receptores en el cerebro, hay un creciente inters por la posibilidad de que la
cintica y la actividad del receptor postsinptico puedan verse alteradas durante el trastorno del
estado de nimo, y que los frmacos psicotr picos que mejoran esta situacin puedan alterar la
funcin de estos receptores. (3)
Sin embargo, ninguna teora es del todo satisfactoria y se sugiere que otros mecanismos y
sistemas podran estar involucrados. Se ha descubierto que los tricclicos abarcan muchos
sistemas receptores y que su accin principal puede ser la de cambiar o regular la sensibilidad del
receptor y no la de actuar directamente como neurotransmisor. (2)
Adems, hay frmacos con efectos antidepresivos, que no afectan estos sistemas transmisores,
como la carbamazepina que es un anticonvulsivante, que influye de manera favorable en la
evolucin de ciertos pacientes con enfermedad bipolar. (2)Tambin los antidepresivos bloquean
la recaptura de neurotransmisores en un plazo de horas despus de su administracin, sus efectos
aparecen en varias semanas, lo que indica que su mecanismo de accin radica en cambios en los
sistemas de segundos mensajeros, como protenas G. (4)
Hay estudios electrofisiolgicos que se centran en las disfunciones del sueo REM durante
episodios de la enfermedad, en algunos de ellos se acorta la latencia REM. El anlisis de los
ritmos circadianos ofrece cada vez ms pruebas de un desencadenamiento durante el invierno y el
otoo de enfermedades bipolares, con enfermedad depresiva en aparente relacin con la
disminucin de la luminosidad ambiental. Esto se correlaciona con trastornos del metabolismo
de la melatonina. (2) En los pacientes con depresin mayor se encuentran datos constantes y
consistentes en el descenso del comienzo del REM, aumento de la densidad REM y en algunos,
disminucin del sueo profundo de ondas delta lentas o estadio IV. (3)
Las alteraciones neuroendocrinas compatibles con los signos y sntomas neurovegetativos son:
1. Aumento de la secrecin de cortisol.
2. Aumento del tamao de las suprarrenales.
3. Descenso de la respuesta inhibitoria de los glucocorticoides a la dexametasona.
4. Respuesta amortiguada de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). (3)
Hay pruebas menos convincentes de:
1. Alteracin de la respuesta hipofisiaria a la hormona liberadora de corticotropina (CRH).
2. Disminucin de la secrecin de hormona de crecimiento y de la reactividad a la hormona
liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH).
3. Menor respuesta de las gonadotropinas a la hormona liberadora de ellas (GNRH). (3)
Los cambios de la regulacin hipotlamo- hipfisis- suprarrenal indican que la depresin podra
ser una desregulacin adaptativa a la respuesta de estrs mediada genticamente o secundaria a
la exposicin a niveles significativos de estrs durante los perodos crticos de codificacin
neuroendocrina en los primeros estadios del desarrollo. (3)

15
Se sugiere que las zonas de dficit fundamentales podran ser las redes en que participan la
corteza prefrontal y dichos ncleos, esto se apoya con los estudios de emisin de positrones sobre
el metabolismo cerebral de la glucosa, que revelan disminucin del metabolismo en el ncleo
caudado y en los lbulos frontales de los pacientes deprimidos, con valores que vuelven a la
normalidad con la recuperacin. Los estudios con tomografa computarizada de emisin de fotn
nico demuestran cambios comparables del riego sanguneo y en algunos pacientes la resonancia
magntica muestra una mayor frecuencia de lesiones de la sustancia blanca subcortical. (3)
Hay estudios sobre los factores genticos, ya que los trastornos del estado de nimo resultan de la
interaccin compleja entre la carga gentica del paciente con la del medio. (3) Los datos indican
que un factor gentico est implicado en el desarrollo del trastorno, pero el patrn de transmisin
sigue mecanismos complejos, adems que los factores no genticos desempean un papel
desencadenante en su desarrollo.
Los gemelos monocigotos muestran una tasa de concordancia (46%) superior a la de los dicigotos
(10-20%), con escasa evidencia de que el entorno familiar compartido tenga alguna influencia.
(3,5)
La causa de un episodio depresivo puede concebirse como la interseccin de dos espectros
continuos de factores de intensidad progresiva. Uno se refiere a la vulnerabilidad de la persona a
presentar un trastorno del estado de nimo. Esto interacciona con el segundo referido al estrs
ambiental y acontecimientos vitales a los que est sometido el paciente. Algunos individuos con
predisposicin gentica, presentan sntomas despus de acontecimientos desencadenantes poco
importantes. Otros con poca predisposicin gentica presentan trastornos solo cuando se exponen
a acontecimientos desencadenantes graves y a tensiones acumuladas a lo largo de su vida. (3)
Los acontecimientos estresantes estn asociados al trastorno depresivo mayor, la teora dice que
el estrs que acompaa al primer episodio provoca grandes cambios a largo plazo en la biologa
cerebral, que pueden producir variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y
sistemas de seales intraneuronales, implicando prdida de neuronas y una disminucin de las
conexiones sinpticas, resultando una persona ms vulnerable para sufrir episodios posteriores
del estado de nimo . (5)
Algunos clnicos consideran que los acontecimientos vitales desempean un papel esencial en la
depresin, otros sugieren que es relativo en el inicio y temporalizacin del trastorno. Datos
indican que el acontecimiento vital ms asociado al desarrollo posterior es la prdida de uno de
los progenitores antes de los 11 aos, as como la prdida del cnyuge. Trabajos indican que la
psicopatologa observada en la familia cuando un paciente diagnosticado es sometido al
tratamiento tiende a permanecer tras la recuperacin del paciente, adems el grado de
psicopatologa en la familia tiende a afectar la mejora. (5)
Ciertos tipos de personalidad como las obsesivo-compulsivas, oral-dependiente, histrica,
presentan un mayor riesgo de depresin que las personalidades antisociales, paranoides, u otros
que utilizan la proteccin u otro mecanismo de defensa para protegerse de su ira interna. (5)
16
Segn la teora de la indefensin aprendida, la depresin puede mejorar si el clnico logra que el
paciente adquiera un sentido de control y dominio sobre el ambiente. (5)
Segn la teora cognoscitiva, los errores ms frecuentes son las distorsiones negativas de
experiencias vitales, la autoevaluacin negativa, el pesimismo y la desesperanza. Las personas
que aprenden estas perspectivas se sienten deprimidas. (5)
Signos y Sntomas de la Depresin

El estado de nimo tpico es deprimido, irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un
aspecto pattico, con el ceo fruncido, las comisuras de los labios hacia abajo, evitando mirar a
los ojos y hablando como monoslabos o callado. El estado de nimo enfermizo se acompaa de
preocupaciones por culpa, ideas de autodenigracin, disminucin de la capacidad para
concentrarse, indecisin, prdida de inters por las actividades habituales, retraimiento social,
desesperanza, desesperacin y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio; tambin son
frecuentes las alteraciones del sueo. En algunos casos, la profundidad del estado de nimo
alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para expresar las
emociones, incluyendo pena, alegra y placer, adems de un sentimiento de que el mundo se ha
vuelto descolorido y desvitalizado. Para estos pacientes ser capaz de llorar, representa un signo
de mejora (6).
La melancola, llamada antes depresin endgena, constituye un cuadro clnico
cualitativamente distinto, caracterizado por una lentitud de pensamiento y actividad notable o
agitacin psicomotriz (inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), prdida de peso,
culpabilidad irracional y prdida de capacidad para experimentar placer. El estado de nimo y la
actividad varan a lo largo del da, con su punto ms bajo por la maana. La mayora de los
pacientes melanclicos se quejan de tener dificultad para conciliar el sueo, se despiertan muchas
veces y sufren insomnio a mitad de la noche o por la maana muy temprano. El deseo sexual
falta o est disminuido a menudo. Puede haber tambin amenorrea, anorexia y prdida de peso,
con alteraciones secundarias del equilibrio electroltico (6).
En la depresin atpica los signos vegetativos dominan el cuadro clnico, incluyendo sntomas
de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se
extiende a lo largo del da e hiperfagia con aumento de peso. Los pacientes que sufren este tipo
de depresin tienen un mejor estado de nimo ante acontecimientos positivos, pero a menudo se
derrumba ante las menores adversidades, cayendo en una posicin paralizante, por eso se dice
que la depresin atpica y los episodios bipolares, se traslapan (6).
Otras de las clasificaciones agrupa a la depresin en 3 grupos segn la sintomatologa que se
presente; el primero consulta por sntomas depresivos (tristeza, sentimientos de culpa, ideacin
suicida, etc), un segundo grupo que presenta sntomas generales u orgnicos (insomnio, anorexia,
cansancio, cefalea, vrtigo), el tercer grupo que presenta sntomas psiquitricos dentro de los
cuales predomina la ansiedad (7).
17
El segundo y tercer grupo con frecuencia son mal diagnosticados y reciben tratamiento
inapropiado o no reciben tratamiento. (7).
Predominio depresivo
Se presenta un nimo deprimido y prdida de inters en casi todas las cosas y actividades. Se
manifesta por tristeza, vaco, llanto, sentimientos de minusvala, culpa exagerada, pensamientos
de muerte, intentos de suicidio, abandono o disminucin de las actividades placenteras,
disminucin del placer sexual, entre otras (7).
Tambin son frecuentes en este subgrupo el insomnio, la hipersomnia, anorexia o la hiperfagia,
fatiga, cansancio, constipacin, prdida o disminucin de la lbido, transtornos menstruales;
adems el ciclo diurno puede estar invertido y pueden existir dolores en cualquier parte del
cuerpo, siendo lo ms frecuente la cefalea (7).
Predominio somtico
Aunque cualquier sntoma somtico puede estar presente en el paciente deprimido, los ms
comunes son los transtornos de homeostasis, neurolgicos y autonmicos.
_Homeostasis general: Se presenta prdida de peso (sin causa orgnica definida), as como
insomnio, somnolencia diurna y fatigabilidad (7).
_Dolor: La asociacin entre depresin y dolor est bien establecida. De hecho es el sntoma
inicial en el 35% de los pacientes. Los dolores ms comunes son: articular, del trax, de los
miembros, a nivel de abdomen y neuralgias. Los pacientes refieren cefalea como peso en la
cabeza, una banda que aprieta, y tirantez en la nuca (7).
_Neurolgicos: El vrtigo es uno de los sntomas ms frecuentes y es definido como un mareo
una sensacin de que se va a caer y una marcha insegura. Otros sntomas frecuentes son tinitus
visin defectuosa, fallas en la memoria y en la concentracin. Con estos sntomas, debe hacerse
diagnstico diferencial de demencia senil, en paciente geritrico (7).
_Autonmicos: Palpitaciones, disnea, polaquiuria, sequedad de boca, constipacin, visin borrosa
y sofocos.
_Otros: Se puede presentar una sensacin de tener una bola en la garganta., dispepsia, prurito,
menstruaciones irregulares. (7).
Predominancia de otros sntomas psiquitricos

_Ansiedad: Se experimenta como una agona, sudoracin en las manos, palpitaciones, ahogo,
sequedad de boca, bolo esofgico, sensacin de vaco en el estmago y opresin en el pecho (7).
_Alcoholismo y farmacodependencia: Aunque es ms comn que este cuadro se presente en la
depresin secundaria, se puede dar tambin en la primaria (7).
_Hipocondriasis: Suele presentarse en los pacientes deprimidos. En un estudio se encontr que el
21% de los pacientes hipocondriacos tambin eran depresivos (7).

18
Tabla #2 . Algunos sntomas generales de la depresin (8)

*Sensacin de tristeza o vaco; humor depresivo la mayor parte de tiempo
*Prdida de inters o de placer en la mayora de actividades
*Dificultad para dormir o adormecimiento excesivo
*Prdida o aumento de peso muy notorio en un lapso de 1 mes
*Prdida de concentracin
*Ideas obsesivas de muerte o suicidio, pero sin plan de cometer el acto
*Agitacin fsica o mental
*Constipacin
*Fatiga o prdida de energa
*Prdida del apetito
*Cefaleas recurrentes
*Diminucin de la lbido
*Dificultad para tomar decisiones
Diagnstico
El diagnstico de la depresin clnica suele ser sencillo, aunque si los sntomas son de poca
intensidad, se vuelve ms difcil. El mismo se basa en los signos y sntomas antes descritos, y
cabe descartar en todos los pacientes que dicen no necesitar tratamiento o se niegan a colaborar
en las pruebas diagnsticas o teraputicas (6).
No existen marcadores patognomnicos de la depresin. El diagnstico en la clnica prctica y en
estudios clnicos, se basa en una serie de signos y sntomas (Tabla 1). Estos criterios han
permitido distinguir varios trastornos emocionales con diferentes causas y que requieren un
manejo clnico diferente (10).
Tabla 3: Criterios de diagnstico para trastornos depresivos graves (10)
A.
El paciente tiene algn trastorno emocional (tristeza, por ejemplo) o prdida de inters o placer
frecuentemente, si presenta por 2 o ms semanas hasta 4 o ms de los siguientes sntomas.
Insomnio o hipersomnio casi todos los das.
Marcada disminucin del inters o placer en casi todas las actividades
frecuentemente.
Culpa:
Excesivos o inapropiados sentimientos de culpa o desvalorizacin frecuentemente.
Energa:
Prdida de energa o fatiga frecuentemente.
Concentracin: Disminucin en la habilidad para pensar o concentrarse; se
muestra indeciso frecuentemente.
Apetito:
Incremento o disminucin del apetito.
Psicomotor: Se observa agitacin / retraso psicomotor.
Suicida:
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
Sueo:
Inters:
B.
Los sntomas no muestran criterio de un episodio mixto (episodio grave de depresin y

episodio manaco).

19
C.
Los sntomas causan ansiedad clnicamente significante o impedimento en reas importantes

como la ocupacional, social u otras.
D.
Los sntomas no son debidos a efectos psicolgicos de una sustancia (por ejemplo, abuso de
drogas, un medicamento) o una condicin mdica en general.
E.
Los sntomas no mejoran por causa de la muerte de un pariente.
______________________________________________________________________

20
REFERENCIAS BIBLIOGRGICAS
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2. Wyngaarden J; Smith, L.Tratado de medicina interna. Mxico. Editorial interamericana.
1991
3. Isselbacher, K.J.; Braunwald, E.; Wilson, J. Harrison: Principios de Medicina Interna.
14ava Edicin Madrid, Espaa. Interamericanan Mc Graw-Hill. Volumen I y II. 1994.
4. Koda-Kimbli M, Yee Young L. Applied Therapeutics: the clinical use of drugs. 7
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6. Beers M y Berkow R (editors). Manual Merck de Diagnstico y Teraputica. 10 edicin.
Merck and Co. Inc. Ediciones Harcourt S.A. 1999
7. Toro R, Yepes L. Fundamentos de Medicina: Psiquiatra. Corporacin para
Investigaciones Biolgicas. Medelln, Colombia. 1998
8. A guide to the treatment: Depression. Lexi-Comp. USA. 2001
9. Garca-Delgado A, Gastelurrutia MA. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre
Depresin. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de
Granada (GIAF-UGR). Universidad de Granada, Espaa. 2003.
10. Remick, R. Diagnosis and management of depression in primary care: a clinical update
and review. CMAJ. 2002;167 (11):1253-60. Idis # 490353
11. Florez J. Farmacologa Humana. 3 edicin. Masson S.A. Espaa. 1999.
12. Kornstein S. Chronic Depresin in Women. J Clin Psychiatry. 2002;63: 602-609. Idis #
487439.

21
CAPITULO II
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
La depresin que se vincula con trastornos reactivos, por lo general no requiere farmacoterapia y
pueden tratarse con psicoterapia y con el paso del tiempo. Sin embargo, en los casos graves,
particularmente cuando los signos vegetativos son significativos y los sntomas han persistido por
ms de unas cuantas semanas, a menudo la teraputica con frmacos antidepresivos es eficaz. La
teraputica medicamentosa tambin se sugiere por una historia familiar de depresin mayor en
pacientes de primer grado o una historia de episodios previos (2).
La planificacin del tratamiento requiere coordinar la remisin de los sntomas a corto plazo con
las estrategias de continuacin y mantenimiento a largo plazo, diseadas para prevenir las
recadas y las recidivas. La intervencin ms efectiva para lograr la remisin y prevenir la recada
es la medicacin, pero el tratamiento combinado, que incorpora la psicoterapia para ayudar al
paciente a afrontar su prdida de autoestima y su desmoralizacin, mejora significativamente los
resultados (1). Se ha encontrado que el 40% de los pacientes de atencin primaria con depresin
abandonan el tratamiento e interrumpen la medicacin cuando no aprecian mejora sintomtica en
el plazo de un mes, salvo que reciban apoyo adicional. Por lo tanto, el tratamiento requiere una
terapia no solo medicamentosa sino que para que la evolucin de la misma mejore, se requiere de
(1):
1. Mayor intensidad y frecuencia de las visitas durante las primeras 4 6 semanas de
tratamiento.
2. Adicin de material educativo.
3. Consulta psiquitrica cuando procede.
El tratamiento de la depresin pretende disminuir la morbi-mortalidad debida a este trastorno:
suicidio o intento de suicidio, accidentes debido a la prdidas de atencin, fracaso en los estudios,
prdidas de trabajo y los costos derivados de los problemas familiares, absentismo laboral o
disminucin en la productividad y gastos sanitarios (8).
Diversos estudios concluyen que los episodios de depresin no tratados duran de 6-24 meses y
solo se alarga ms de 2 aos en 5-10% de los casos. Sin embargo, el tratamiento permite acelerar
la recuperacin y evitar recadas y recurrencias, evitando que se convierta en un problema
crnico. (8).
Principios del manejo de la enfermedad

Reconocimiento de la enfermedad.
Solamente un tercio de todos los pacientes con depresin, reciben el tratamiento adecuado. Los
siguientes son 4 errores clnicos muy comunes que conducen a fallas en el diagnstico o el
tratamiento asociado con desrdenes depresivos (10):
22

Cuestionamiento insuficiente. Las fallas en el diagnstico ocurren cuando no se le hacen
preguntas al paciente que puedan elucidar los sntomas de un trastorno emocional, a pesar de que
puede haber un alto ndice de sospecha basado en el predominio
Falla en la consulta a familiares. Debido a las distorsiones cognoscitivas asociadas con la

enfermedad, no es inusual para los pacientes minimizar o exagerar sus sntomas. Entonces, en
aquellos pacientes que son relativamente nuevos en este padecimiento, es riesgoso hacer (o
excluir) un diagnstico de depresin sin informacin colateral de un pariente
Aceptar el diagnstico de desorden emocional a pesar de la falta de criterios diagnsticos
Exclusin del diagnstico o falla al inicio del tratamiento de la depresin a pesar del
complejo de sntomas asociados (10).
Estos errores clnicos, junto con el estigma asociado a las condiciones psiquitricas, resultan en
pocos diagnsticos de trastornos emocionales graves. Los mdicos deberan mantener altos
ndices de sospecha para este trastorno tan comn, cuestionando al paciente acerca de los
sntomas asociados con la depresin, y considerar obtener informacin colateral de un familiar si
no conocen bien al paciente o si el diagnstico es poco claro (10)-
No herir
Los pensamientos de los pacientes sobre el suicido deben ser tomados en forma seria. Los
mdicos deberan abordar este tema en la primera visita y vigilar regularmente cambios en el
paciente. La prioridad siempre es la seguridad del paciente. El detalle de planes letales,
aislamiento social, abuso de sustancias, atentados suicidas previos e historia familiar suicida
incrementa el riesgo, y adems aumenta la necesidad de vigilar de cerca al paciente.
Fases del tratamiento

Inicialmente los mdicos deben educar al paciente acerca de la enfermedad y especficamente
hablarles de sus expectativas hacia la recuperacin. Los pacientes deberan hacer preguntas y
hacerle saber al doctor si pueden llevar el rgimen del tratamiento o por el contrario detenerlo
unilateralmente. Los miembros de la familia son esenciales en el soporte del paciente deprimido
para el cumplimiento del tratamiento (10).
Durante el primer episodio depresivo el mdico suele prescribir un frmaco antidepresivo; solo
los casos ms leves se solucionan con psicoterapia y sin medicacin. En la fase aguda el objetivo
es eliminar todos los sntomas del episodio, durante varias semanas, hasta que haya una respuesta
clnica positiva importante con una mejora del 50% de los sntomas. En la fase de
continuacin, si el paciente consigue la recuperacin (4-9 meses sin sintomatologa), el mdico
podra tratar de interrumpir la medicacin, aunque puede tomar la decisin de realizar una fase
de mantenimiento, para evitar las recurrencias. sta puede durar desde 1 ao hasta toda la vida,
dependiendo de las probabilidades de nuevos episodios, y en este caso, se suelen prescribir
antidepresivos solos o asociados a psicoterapia. En el caso de episodios refractarios al
tratamiento, se utilizan antidepresivos asociados a otros frmacos como estrategia de
potenciacin o terapia electro convulsiva (8).

23
Psicoterapia
La tendencia actual de tratamiento consiste en combinar psicofrmacos y tcnicas psicolgicas en
la mayora de los casos de depresin (7,8). Sin embargo, en casos muy leves con historias
estresantes psicosociales que explican el cuadro depresivo, y tambin en ciertas depresiones
crnicas, el tratamiento puede ser exclusivamente psicoteraputico, de tipo dinmico, conductual,
grupal y an psicoanaltico. Las mismas deben ser llevadas a cabo por un especialista (7). La
psicoterapia individual o de grupo puede ayudar a la persona a reasumir de modo gradual
antiguas responsabilidades y adaptarse a las presiones habituales de la vida, acrecentando la
mejora conseguida por el tratamiento farmacolgico (6).
La intervencin psicoteraputica especfica es tan efectiva como la terapia con antidepresivos en
los trastornos depresivos. La terapia conductual cognitiva y la terapia interpersonal son las
intervenciones con eficacia documentada. Ambas terapias pueden ser administradas
individualmente o en grupo y se requiere de 8 a 16 sesiones semanales (10).
Con la psicoterapia interpersonal, el individuo recibe una gua para adaptarse a los diferentes
papeles de la vida. La terapia cognitiva puede ayudar a cambiar la desesperanza de la persona y
los pensamientos negativos. La psicoterapia aislada puede ser tan eficaz como la terapia
farmacolgica en casos de depresiones leves (6). Aunque la combinacin farmacoterapiapsicoterapia es ampliamente utilizada en la comunidad psiquitrica, la evidencia de efectos
aditivos es limitada (10).
Terapia de luz
La fototerapia es un tratamiento efectivo para la depresin grave con variaciones estacionales,
particularmente aquellas depresiones que surgen durante otoo/invierno. Su eficacia en la
depresin no estacional no se ha establecido. El tratamiento usual es de al menos 30 minutos por
da de terapia de luz con un dispositivo estndar de fototerapia durante todo el episodio de
otoo/invierno (10).
Terapia electroconvulsiva (ECT)

La terapia electroconvulsiva ha sido y contina siendo el tratamiento ms efectivo para la
depresin grave. Entre el 60% y 80% de los pacientes depresivos que han recibido una ECT han
respondido al tratamiento. ECT debe ser considerado como un tratamiento de primera lnea en
pacientes depresivos con caractersticas psicticas, pacientes con ideas suicidas y pacientes que
no hayan dado respuesta o que no toleren la quimioterapia antidepresiva. Aunque el mecanismo
de eficacia de la ECT permanece confuso, la electroencefalografa muestra una disminucin de la
actividad en la corteza prefrontal (lo cual refleja fundamentalmente un proceso neurobiolgico)
en pacientes que responden a la ECT (10).
Terapia medicamentosa
La terapia con agentes antidepresivos es el tratamiento preferido en casos de depresin moderada
a severa grave. La tasa de respuesta de un antidepresivo es de aproximadamente un 60% y cerca
de un 80% si la terapia con un segundo medicamento es utilizada luego de una falla del
antidepresivo inicial (10).
24
El 6% de los pacientes con depresin grave tendrn una respuesta clnica al tratamiento adecuado
(3 a 6 semanas) de antidepresivos. Sin embargo, si no hay respuesta despus de 3 semanas, la
probabilidad de respuesta es menor al 20%, y el cambio a un antidepresivo de otra clase debe ser
contemplado. Si luego de 3 a 6 semanas hay una respuesta parcial, pero an no se ha logrado la
recuperacin total, el mdico debe considerar cualquier aumento de la dosis del antidepresivo si
el paciente puede tolerar una dosis ms alta con efectos secundarios mnimos. La adicin de una
pequea dosis de litio, liotironina sdica o un psicoestimulante puede rpidamente convertir una
respuesta parcial en una respuesta total en el 25% de los pacientes (10).
Los antidepresivos constituyen el tratamiento farmacolgico ms utilizado en los trastornos
depresivos por su eficacia, pocas contraindicaciones, relativo margen de seguridad y
reversibilidad de los efectos adversos. Los antidepresivos tienen adems otros usos clnicos,
como por ejemplo enuresis nocturna en nios, dolor crnico de tipo neuroptico, fibromialgia y
profilaxis de la migraa (6).
Los pacientes deberan aprender que los sntomas fisiolgicos de la depresin (trastornos del
sueo, apetito, energa y actividad motora) pueden resolverse antes de que el paciente
subjetivamente perciba la recuperacin. Los sntomas generalmente no empiezan a resolverse
hasta que el paciente haya recibido una adecuada dosis del medicamento por 2 a 4 semanas. La
recuperacin total, puede llegar a obtenerse despus de 4 meses. Existe un incremento en el
riesgo de recurrencia o cronicidad, o ambos, si persisten los sntomas residuales (10).
Todos los antidepresivos actan aumentando la concentracin de aminas neurotransmisoras; y
esto se puede lograr mediante algunas de las siguientes acciones:
*inhibiendo su recaptura, con lo cual hay menor cantidad de droga dentro de la clulas y ms en
torrente sanguneo
*impidiendo su destruccin por parte de la enzima mono-amino oxidasa (MAO) o
*administrando sus precursores, con lo cual aumenta su sntesis y por ende la cantidad del
neurotransmisor en sangre (7).
Los medicamentos antidepresivos pueden clasificarse convenientemente en cuatro grupos (2,8):
1. Antidepresivos tricclicos (ATC) y frmacos clnicamente semejantes.
2. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
3. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
4. Los antidepresivos atpicos o miscelneos o de accin dual dentro de los cuales figuras los
inhibidores de la recaptacin de dopamina y noradrenalina (IRDN); inhibidores de la
recaptacin de la serotonina y la noradrenalina (IRSN), antagonistas de receptores 5-HT1
e inhibidores de la recaptura de serotonina (ASIR), de accin noradrenrgica,
serotoninrgica e histaminrgica especfica (NASSA) y antidepresivos selectivos de la
recaptacin de noradrenalina (ISRN) (8).

25
Tabla #1 Clasificacin de los medicamentos antidepresivos

Frmaco
IMAOs
ADTs
ISRSs
Accin dual
Principio activo
No selectivo Tranilcipromina
Selectivo MAO A Moclobemida
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Dosulepina
Doxepina
Imipramina
Lofepramina
Maprotilina
Nortriptilina
Trimipramina
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
IRND Bupropin
IRSN Venlafaxina, Nefazodona, Trazodona
NASSA Mianserina, Mirtazapina
ISRN - Reboxetina
Otros autores los clasifican en 5 categoras (6):

1. Inhidores no selectivos de la recaptura de aminas (NA,DA o 5-HT): incluye a los
tricclicos y heterocclicos
2. Inhibidores selectivos de la recaptura de aminas (5-HT o NA): inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina o ISRSs
3. Inhibidores selectivos y reversibles de la monoamino-oxidasa : RIMAs
4. Inhibidores no selectivos e irreversibles de la monoamino-oxidasa: IMAOs
5. Otros frmacos (6).
El tratamiento farmacolgico est indicando en todos los enfermos con depresin moderada y
grave, pero actualmente se prescribe tambin en los casos leves, debido al aumento de
prevalencia y cronicidad de la enfermedad. Todos los antidepresivos tienen aproximadamente la
misma efectividad, pero en los casos leves se tiende a prescribir frmacos de pocos efectos
secundarios como los ISRS, que son, por tanto, de primera eleccin (8).
Aproximadamente 2/3 de los pacientes que utilizan antidepresivos responden al tratamiento. Los
primeros signos de mejora aparecen despus de una semana de tratamiento, pero la recuperacin
significativa no se inicia hasta 3-6 semanas despus del inicio del tratamiento y la recuperacin
completa despus de 6-8 semanas. La duracin mnima del tratamiento debe ser de 6 meses y
alcanzando la estabilizacin de los pacientes, ya que el mayor riesgo de recada se da entre los 4 y
6 meses despus del inicio de la mejora. Se observa hasta un 69% de recadas por interrupcin
del tratamiento. En caso de finalizacin de la medicacin, la interrupcin siempre debe ser
26
gradual. Si hay recurrencia, lo recomendado es prescribir el frmaco antidepresivo que sea til en
el primer episodio; en casos refractarios o de mucha recurrencia requieren tratamiento de
mantenimiento (8).
Por otra parte, la seleccin de un medicamento depende de las respuestas previas, cuando se
dispone de esta informacin. La medicacin instaurada debe vigilarse cada 1 2 semanas hasta la
sexta semana. Si se tiene xito, la medicacin debe continuar por 6 a 12 meses a dosis completa
antes de considerar la disminucin gradual. Investigaciones actuales sugieren que los
antidepresivos deben mantenerse indefinidamente, a dosis completas, en individuos con ms de
dos episodios despus de los 40 aos de edad, o un episodio despus de los 50. Si la respuesta es
inadecuada, se mide el valor srico y se evala nuevamente el diagnstico de depresin. Si el
diagnstico se mantiene en la revisin y los valores plasmticos del medicamento son adecuados,
se hace una prueba con un medicamento de un grupo distinto. Si el segundo medicamento
fracasa, debe considerarse adicionar litio (por ejemplo, 600 a 900 mg/da) o medicamentos
tiroideos (por ejemplo liotironina, 25 g/da). La Agency for Health Care Policy and Research ha
dado lineamientos para la prctica clnica que sealan un algoritmo de la decisin teraputica
(Vase Figura 1) (2).
Algunos aspectos bsicos a considerar al elegir un antidepresivo:
Si el paciente ha tenido previamente una respuesta positiva a un antidepresivo especfico,
podra ser prudente iniciar el tratamiento con ese medicamento. Si un miembro de la
familia ha tenido previamente una buena respuesta con cierto antidepresivo, el paciente
podra sentirse ms cmodo al iniciar el tratamiento con ese medicamento. As mismo, si
un familiar tuvo una respuesta inadecuada a un medicamento especfico, se deben
considerar otros medicamentos como alternativas (10)
Las consideraciones de seguridad deber ser revisadas. En pacientes suicidas con riesgo de
sobredosis, la antigua generacin de antidepresivos (por ejemplo: tricclicos y los
inhibidores de la monoamina oxidasa) pueden ser letales, sin embargo la nueva
generacin de inhibidores selectivos de re-captacin de serotonina (SSRIs) y otros son
relativamente seguros en sobredosis (10).
La tolerancia a los efectos secundarios depende de cada paciente. Ningn antidepresivo
est exento de efectos secundarios; entre los ms comunes estn hipotensin ortosttica
(tricclicos), el efecto sedante (trazodona, fluvoxamina, paroxetina), estimulacin
(bupropin), aumento de peso (tricclicos, fenelzina, mirtazapina) y la disfuncin sexual
(SSRIs), pueden ser ms o menos problemticos segn cada paciente (10).
Las interacciones medicamentosas son posibles debido a induccin o inhibicin de
enzimas hepticas. A los pacientes con otros padecimientos que estn tomando otros
medicamentos, sera apropiado indicarles un antidepresivo con pocas interacciones (por
ejemplo: citalopram, sertralina, venlafaxina, mirtazapina) (10).
Desafortunadamente, rara vez los mdicos consideran el costo de los medicamentos para
los pacientes; sin embargo, el costo es a menudo uno de los factores primarios que
influencian la decisin de los pacientes de continuar con la prescripcin de los
medicamentos (10).
27
Figura # 1. Algoritmo del tratamiento de la depresin (2).
Duracin de los tratamientos - supresin de la medicacin

El tiempo necesario para que se inicie una mejora significativa es de 2-3 semanas, mientras que
una recuperacin realmente importante requiere de 6-8 semanas de tratamiento. Ningn
tratamiento debera durar menos de 6 meses, esto con el fin de evitar recurrencias, por motivo por
el cual algunos expertos recomiendan un tratamiento de continuacin que dure de 6-12 meses
despus de la remisin de los sntomas. En caso de depresin muy resistente, ser recomienda un
tratamiento (o profilaxis) que puede durar desde 1 ao hasta toda la vida del enfermo. El
tratamiento de mantenimiento se prescribe de acuerdo con la historia clnica del paciente y
28
aunque no hay acuerdo entre los expertos, generalmente cuando se han producido 3 episodios
graves en un tiempo de 2 a 5 aos (8). En la siguiente tabla se dan las pautas o esquemas de
tratamiento que se siguen en otros pases (por ejemplo Espaa) (8):
Tabla #2 Esquemas de tratamiento a utilizar en el manejo de la depresin
Episodio depresivo
Episodio 1
Episodio 2
Episodio 3
Duracin del tratamiento

_Fase aguda: 6-8 semanas
Dosis del medicamentos

Completa
_Fase de continuacin: 4-5 meses
Completa
_Terminacin: 1-5 semanas
Reduccin 25% de la dosis

semanalmente
Cese gradual
4-5 aos
Indefinido
Completa
Completa
En caso de que el mdico decida finalizar el tratamiento, es importante insistirle al paciente que
debe hacerlo gradualmente, de forma que termine completamente de tomar la medicacin al cabo
de un mes, ya que la supresin brusca puede provocar el sndrome de abstinencia, el cual se
presenta sobre todo cuando el tratamiento previo ha sido de larga duracin; no es necesariamente
dependencia al frmaco. Entre los sntomas de este sndrome de abstinencia estn nuseas,
diarrea, insomnio, pesadillas, sudor, cefaleas, irritabilidad y ansiedad (8).
Es importante recalcar que los pacientes deprimidos pueden tener pensamientos suicidas y la
cantidad del medicamento prescrita debe controlarse de manera apropiada. En todos los casos de
tratamiento farmacolgico de estados depresivos, se indica cautela hasta que se considere que el
riesgo de suicidio es mnimo (2).
A. Antidepresivos tricclicos (ATC) y frmacos clnicamente similares
Han sido la base fundamental de la teraputica medicamentosa (2) Los tricclicos son los
antidepresivos ms conocidos y efectivos y constituyen el patrn con el que se compara la
eficacia de otros grupos de antidepresivos, sin embargo sus muchos efectos secundarios limitan
su uso, sobre todo en pacientes geritricos (6).
Bloquean la bomba recaptadora de serotonina, de noradrenalina y en menor medida de dopamina,
de forma que los neurotransmisores no pueden ser enviados de vuelta a la neurona presinptica
para ser reutilizados, consiguindose as una mayor concentracin sinptica de neurotransmisor.
Este bloqueo es responsable de la accin teraputica del medicamento, pero adems tiene otras
acciones, como por ejemplo el bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos, bloqueo de
los receptores de la histamina H1 y bloqueo de los receptores adrenrgicos alfa 1. Estos 3
bloqueos son los responsables de los efectos secundarios de los antidepresivos tricclicos (8).

29
Adems, tienen interacciones con variables receptores adrenrgicos. Casi todos tienen al menos
afinidad moderada y selectiva para receptores 1-adrenrgicos, mucho menos para 2 y casi
ninguna para receptores . En el caso de los primeros, pueden quedar parcialmente bloqueados al
principio, lo cual tal vez contribuye a los efectos hipotensores tempranos de muchos ATC. En el
transcurso de semanas de tratamiento permanecen disponibles, e incluso pueden hacerse ms
sensibles a la noradrenalina, a medida que los efectos que mejoran el estado de nimo se
observan de manera gradual en clnica (4).
Estos antidepresivos no bloquean el transporte de dopamina, sin embargo, pueden tener efectos
indirectos facilitadores de la dopamina por medio de interacciones de abundancia perisinptica
aumentada de noradrenalina. Adems pueden desensibilizar a los autorreceptores de dopamina
D2, lo cual tal vez aumenta de manera indirecta mecanismos dopaminrgicos del prosencfalo y,
as, contribuyen a la mejora del estado de nimo y de la actividad del comportamiento (4).
Por ende, en el momento de eficacia clnica (4):
- la inactivacin de la recaptacin de transmisor sigue bloqueada.
- la produccin presinptica de noradrenalina (NA) y la liberacin de la misma, ha
regresado a cifras basales o pueden excederlas.
- hay un mecanismo 1-adrenrgico postsinptico activo para proporcionar una salida
funcional que se cree ayuda a la actividad antidepresiva.
Por otra parte, pueden observarse otros cambios adaptativos en relacin al tratamiento a largo
plazo con ATC. stos comprenden sensibilidad alterada de los receptores de acetilcolina
muscarnicos, as como decrementos de los receptores de cido gama-aminobutrico GABAB y
posiblemente tambin receptores de glutamato NMDA. Tambin hay una ganancia neta de la
produccin de AMPc, actividad alterada de las cinasas de protena en algunas clulas y afeccin
de factores reguladores genticos nucleares. Existen tambin otros cambios que se consideran
efectos indirectos, entre ellos:
- normalizacin de la liberacin de corticosteroides.
- sensibilidad de receptores a estas sustancias.
- desviaciones de la produccin de prostaglandinas y citocinas.
En cuanto a su accin, hay una demora en la respuesta clnica de hasta varias semanas, en parte
como un resultado de los efectos adversos que evitan el incremento rpido en la dosis, y en parte,
debido a sus efectos neurotransmisores (2). Los individuos que reciben las mismas dosis varan
notablemente en las cifras teraputicas del medicamento que se alcanzan; y la determinacin de
los valores plasmticos del frmaco es de utilidad cuando la respuesta clnica es desalentadora.
En algunos de estos frmacos, las cifras mayores a las moderadas en sangre no son ms eficaces
(2). La mayor parte de los tricclicos pueden administrarse en una dosis nica (2,4) a la hora de
acostarse, con inicio a dosis considerables bajas e incrementos de 25 mg cada da segn se tolere,
hasta que se alcance la respuesta teraputica o hasta la dosis mxima, si es necesario (2).
Cualquiera de los medicamentos similares a los ATC deben iniciarse a dosis pequeas (por
ejemplo, 10 a 25 mg/da) e incrementarse lentamente en el tratamiento del trastorno de pnico
(2).
30
La sobredosis de tricclicos es mortal y puede ser prudente no prescribir dosis para ms de 10 das
(1). Pueden esperarse efectos txicos a concentraciones sricas mayores de 500 ng/ml, y las cifras
de ms de 1g/mL pueden resultar letales (4).
Es importante considerar algunas caractersticas farmacocinticas de los ATC. As por ejemplo,
las dosis altas fuertemente anticolinrgicas pueden enlentecer la actividad gastrointestinal y el
vaciado gstrico, lo cual provoca una absorcin ms lenta o errtica del frmaco. En general, una
vez que los ATC son absorbidos, dado que son relativamente lipfilos, se distribuyen
ampliamente. Estn muy unidos a las protenas plasmticas y a componentes de los tejidos, lo
cual genera Vss grandes. La tendencia de acumularse en el tejido cardiaco, se suma a sus riesgos
de cardiotoxicidad. La mayor parte se elimina por completo en un plazo de 7 a10 das (4).
Efectos adversos de los ATC
Como ya se ha mencionado, los ATC tienen efectos adversos anticolinrgicos de diversos grados
y es necesario estar alerta en particular sobre el efecto en varones ancianos con hiperplasia
prottica. La hipotensin ortoesttica es considerablemente comn, puede no remitir con el
tiempo, y constituir un problema de orden mayor en mujeres de edad avanzada con osteoporosis.
Los efectos cardiacos de los ATC se encuentran en funcin de su efecto anticolinrgico,
depresin miocrdica directa e interferencia con las neuronas adrenrgicas. Como los ATC tienen
efectos antiarrtmicos de clase I, deben usarse con precaucin en pacientes con cardiopatas
isqumicas o con arritmias. Por otra parte, disminuyen el umbral de convulsiones, por lo cual son
un motivo de preocupacin particular en los pacientes con propensin a estas condiciones. (2)
Los ATC se evitan despus de un infarto agudo al miocardio, en presencia de defectos de la
conduccin por ramas del haz o cuando se estn administrando otros depresores del corazn (4).
La prdida de la lbido y la disfuncin erctil, eyaculatoria y orgsmica son considerablemente
comunes (2,4). El delirio, la agitacin y la mana son complicaciones infrecuentes. La suspensin
sbita de alguno de estos medicamentos puede producir un rebote colinrgico, el cual se
manifiesta por cefaleas y nusea con calambres abdominales (2).
Otros efectos adversos reportados comprenden (4):
- Boca seca y un sabor agrio o metlico.
- Molestias epigstricas
- Estreimiento
- Mareos
- Taquicardia y palpitaciones.
- Visin borrosa.
- Retencin urinaria.
- Debilidad y fatiga.
- Aumento de peso

31
B. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

Debido a los efectos secundarios que presentan los tricclicos, se impuls la bsqueda de
medicamentos cuyo bloqueo de la bomba recaptadora no provocara esos problemas. La forma de
suprimir esas reacciones adversas se logr al evitar el bloqueo sobre los 3 receptores
responsables: colinrgico muscarnico, histaminrgico H1 y adrenrgico alfa 1; si bien al
introducir estos nuevos frmacos se perdan las propiedades bloqueadoreas de la recaptura de
noradrenalina, esto no disminuy su efecto teraputico (8).
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina bloquean selectivamente la bomba de
recaptura de serotonina, nicamente, con lo que se impide que sta regrese a la neurona
presinptica para su re-utilizacin y as aumentar su concentracin en la sinapsis libre para unirse
a su receptor (8). Bloquean la recaptacin de serotonina en 5-HT1A, 5-HT2C y 5-HT3C en la
terminal nerviosa presinptica. Hay seis en uso de los cuales cinco estn aprobados por la FDA.
Adems se utilizan en desrdenes de ansiedad, incluyendo el desorden obsesivo compulsivo, para
el que se ha aprobado la venlafaxina; desorden de pnico y fobias (11).
La principal ventaja de estos agentes es que no tienen efectos adversos cardiovasculares ni
anticolinrgicos significativos, ni un aumento de peso considerable, como los agentes tricclicos.
Este grupo incluye a la fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina (2) Bloquean de
inmediato el transporte neuronal de la serotonina, al parecer por tiempo indefinido, lo que da
origen a reacciones consecutivas complejas (4). Un importante paralelo en las reacciones de
neuronas de serotonina y NA es que surgen con rapidez mecanismos de retroalimentacin
negativa para reconstituir la homeostasis. Sin embargo el tratamiento repetido conduce a
regulacin descendente y desensibilizacin graduales de los mecanismos autorreceptores en el
transcurso de varias semanas, con regreso de la actividad, produccin y liberacin presinpticas
de serotonina, o aumento de las mismas (4). Otras caractersticas de los ISRS es que ocurren
adaptaciones tardas complejas al tratamiento repetido con ellos, donde destacan:
- Un aumento indirecto de la produccin de NA por medio de reduccin de los efectos
inhibitorios tnicos de los heteroreceptores 5-HT2A.
- Adaptaciones nucleares y celulares similares a las que se observan con los ATC.
- Ganancia neta de AMPC intraneuronal y de factores reguladores nucleares.
No obstante, algunos pacientes pueden producir sedacin lo cual requiere que los ISRS se
administren al acostarse (2).
Por otra parte los efectos adversos comunes a estos medicamentos son cefalea, nuseas, tinnitus,
insomnio y nerviosismo (2). La acatisia es comn (2,4). Los efectos sexuales adversos como
impotencia, eyaculacin retrgada y disorgasmia tambin son muy comunes (2,4). En general,
tienen menos probabilidades de producir efectos cardiovasculares adversos (4). Adems, los
ISRS en combinacin con inhibidores de la MAO causan un sndrome de serotonina, el cual se
manifiesta por rigidez, hipertermia, inestabilidad autnoma, mioclono, confusin, delirio y coma
(2,4). Este sndrome, se cree que se debe a la hiperestimulacin de los receptores de 5HT1A del
32
tronco del encfalo. Dado que en algunos casos puede causar la muerte, ello obliga a vigilar
estrechamente su combinacin (1).
La fluoxetina fue el primero que se aprob y es el nico especfico para personas mayores a 65
aos, recientemente se ha aprobado para depresin y DOC en nios y adolescentes de 7 - 17 aos.
Hay estudios que demuestran que no hay gran diferencia en administrar 20 mg diarios 90 mg
semanalmente; esta se recomienda 7 das despus de la ltima dosis diaria. Se ha utilizado en el
desorden disfrico premenstrual. Es el antidepresivo de eleccin en pacientes depresivos con
hiperinsomnio o retardo psicomotor y probablemente en quienes presentan ansiedad, pnico y
agitacin concomitante (11).
La paroxetina es iniciada a bajas dosis, en nios se prefiere iniciar con 10 mg. Se ha aprobado su
uso para desorden de ansiedad generalizada, fobia social y desorden de estrs postraumtico.
Produce ms constipacin y sedacin que los otros ISRS (11).
El citalopram presenta poco insomnio y ansiedad. En casos de nusea se reduce la dosis 10 mg.
El escitalopram es un ismero rascmico del citalopram y es el ms nuevo aprobado por la FDA.
Se prob en dosis de 10 mg/ da y tuvo tanta efectividad como el citalopram en 40 mg/ da.
Present nausea y diarrea (11)
La fluvoxamina tambin es utilizada para el DOC en menores de 8 aos, iniciando con 25 mg /
da antes de dormir, aumentando hasta 200mg / da en varias dosis. En adultos se inicia con 50
mg / da hasta 150-250 mg /da en dos dosis (11).
C. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Impiden la accin de la enzima monoaminooxidasa (MAO) evitando as la degradacin de los
neurotransmisores noradrenalina, serotonina y dopamina por parte de la neurona presinpticas,
consiguiendo una mayor concentracin de los neurotransmisores en la sinapsis, para unirse a los
receptores postsinpticos (8).
Son usados generalmente como medicamentos de tercera lnea para la depresin (despus del
fracaso de tricclicos o de agentes ms nuevos) debido a las restricciones dietticas y de otro tipo
que se requieren (Vase cuadro 1). Sin embargo, deben considerarse de primera eleccin en la
depresin atpica (con sensibilidad al rechazo) o como agentes tiles en el trastorno del pnico o
en la depresin refractaria (2). La MAO es una enzima que regula la desintegracin metablica
de catecolaminas y serotonina en el SNC o en tejidos perifricos. De las dos principales especies
moleculares, el tipo A prefiere a la serotonina como sustrato, mientras que el tipo B prefiere a la
fenetilamina como sustrato. Ambos tipos se encuentran en el hgado y el cerebro de casi todas las
especies. Las terminaciones nerviosas de serotonina y NA contienen principalmente MAO-A y
por lo general, los inhibidores de este tipo de enzima son ms eficaces para tratar la depresin
mayor. Sin embargo, existe una excepcin, la selegilina, la cual, a pesar de ser un inhibidor de la
MAO-B puede tener efectos antidepresivos, particularmente en dosis altas que tambin son
sensibles de inhibir a la MAO-A o producir metabolitos parecidos a la anfetamina (4).
33
Cuadro 1. Principales restricciones dietticas durante el uso de IMAO

Restricciones dietticas
1. Quesos, excepto los tipos crema y cottage y yogur fresco
2. Carnes fermentadas o aejadas, como la boloesa o salami
3. Frijoles de vaina ancha, como los guisantes chinos
4. Hgado de todos los tipos.
5. Extractos de carne y levaduras.
6. Vino rojo, licor de cereza, vermut, coac, cerveza y cerveza de jengibre.
7. Salsa de soja, pasta de camarn, col picada en salmuera.
Los inhibidores de la MAO en uso clnico se dirigen hacia un sitio de unin y son irreversibles.
Debido a estas reacciones, es posible que se requieran hasta dos semanas para regenerar enzima
MAO y restituir el metabolismo de amina a lo normal despus de suspender estos frmacos.
Empero, el beneficio teraputico ptimo parece requerir dosificacin diaria. Se supone que su
accin se debe a un aumento de la disponibilidad de neurotransmisores monoamina en el SNC o
en el sistema nervioso simptico, pero esta suposicin es difcil de probar (4). La inhibicin de la
MAO ocurre con rapidez, pero los beneficios clnicos por lo general se retrasan varias semanas
(4).
Por otra parte, los IMAO se absorben con facilidad cuando se administran por va oral y producen
inhibicin mxima de la MAO en plazo de 5 a 10 das. Aunque su actividad biolgica es
prolongada, su eficacia clnica parece reducirse cuando el frmaco se administra con una
frecuencia menor de una vez al da (4). Se administran a dosis escalonadas graduales y pueden
darse durante la maana o al anochecer, segn sea su efecto sobre el sueo. Los valores en sangre
no son congruentes con la respuesta teraputica.
Dentro de los efectos adversos cabe resaltar que los inhibidores de la MAO causan comnmente
sntomas de hipotensin ortosttica (que puede persistir) y efectos simpaticomimticos de
taquicardia, sudoracin y temblores (2,4). Son comunes las nuseas, el insomnio (frecuentemente
se acompaa de somnolencia intensa durante la tarde) y la disfuncin sexual. Los efectos sobre el
sistema nervioso central incluyen agitacin y psicosis txica. Tanto las limitaciones dietticas
como la abstinencia de productos medicamentosos que contengan fenilpropanolamina,
fenilefrina, meperidina, dextrometorfano y pseudoefedrina son imperativas para los inhibidores
de tipo MAO-A (aquellos que se comercializan para el tratamiento de la depresin). La
terminacin de la teraputica con inhibidores de la MAO se puede acompaar con ansiedad,
agitacin cognicin ms lenta y cefalea. La supresin muy gradual y la teraputica a corto plazo
con benzodiacepina mejoran los sntomas (2).
D. Antidepresivos duales o atpicos
Despus del descubrimiento de los ISRS, se han venido desarrollando una serie de molcular con
mecanismos de accin ms especficos y con menos efectos secundarios, entre ellos los
siguientes:

34

Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina (IRND): De este grupo destaca
el bupropin, el cual es un pro-frmaco y su metabolito es el que tiene la accin antidepresiva.
Es muy eficaz, incluso estimulante. No tiene actividad anticolinrgica ni sedante y no produce
hipotensin ortosttica; su vida media es de 8-24 horas. Si bien en otros pases su indicacin
primaria es para la deshabituacin tabquica, se puede utilizar como antidepresivo (8).
Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN): El representante es de

este grupo es la venlafaxina, que inhibe la recaptura de noradrenalina y serotonina (5,8,11) y en
menor medida de dopamina (solo significativo a dosis altas), sin bloquear los receptores alfa-1, ni
los histaminrgicos H1 ni los colinrgicos. No se conoce si es ms efectivo o si tiene menos
efectos secundarios que los ISRS, aunque en teora el bloqueo de la recaptura de noradrenalina y
dopamina, unido al de serotonina, debera ser ms efectivo. Debera funcionar como si se unieran
un ISRS + bupropin. Su concentracin mxima se alcanza a las 2-4 horas y su vida media es de
5 horas (8). Se recomienda iniciar con 37.5- 75 mg/da, aumentando 75 mg cada 4-7 das hasta
225 mg como mximo. Sus principales efectos secundarios son somnolencia, nusea, insomnio y
sequedad de boca. Puede presentar sndrome de discontinuacin si sta es muy rpida, debe ser
de 75 mg / semana (11).
Antagonistas de receptores 5-HT2 e inhibidores de la recaptura de serotonina (ASIR):

Los representantes de este grupo son la trazodona y nefazodona. Su mecanismo de accin es
bloquear los receptores de serotonina-2 y ms dbilmente inhibir la recaptura de serotonina
(2,4,8). La trazodona bloquea tambin los receptores alfa-1 y los de histamina, por eso es muy
sedante, hipntico y no crea dependencia (8); aunque otras fuentes reportan tambin
antagonismos sobre los receptores alfa-2 (3,5). No acta sobre la noradrenalina ni sobre los
receptores colinrgicos. La nefazodona es bastante menos sedante que la trazodona, porque
bloque menos los receptores de histamina, adems de tener una ligera accin sobre la
noradrenalina. El bloqueo de los receptores de 5-HT2 permite que tengan menos efectos
secundarios que los ISRS. Incluso la accin diferente sobre la noradrenalina permite que la
nefazodona tanga todava menos efectos secundarios que la trazodona. Con la nefazodona debe
tenerse precaucin con los sntomas de dao heptico. Se debe discontinuar en pacientes con
concentraciones de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa tres veces ms altos de
lo normal (11).
Accin noradrenrgica, serotoninrgica e histaminrgicas especficas (NASSA): Los

representantes de este grupo son mianserina y mirtazapina. Se trata de antagonistas puros de 5HT2. Se desarrollaron ante la idea de que seran frmacos ms sencillos en su mecanismo de
accin y ms seguros, pero de momento no han dado grandes frutos. (8). Otras fuentes reportan a
la mirtazapina como inhibidores dbiles sobre el transporte de serotonina y noradrenalina (4)
La mirtazapina es un antidepresivo tetracclico, antagonista de los receptores adrenrgicos
presinpticos alfa 2 con potente accin antagonista de los receptores postsinpticos 5HT2 y
5HT3. Se ha reportado fatiga, sedacin y ganancia de peso. Se utiliza en dosis de 15 mg antes de
dormir hasta 45 mg (11).

35

Inhibidores selectivos de noradrenalina (ISRN): El frmaco representante de este grupo es
la reboxetina. Realiza un bloqueo de la recaptura de noradrenalina sin bloquear la recaptura de
serotonina y sin tener accin sobre los receptores colinrgicos (8).
Cambio y teraputica de combinacin

Algunos pacientes depresivos son cambiados de un antidepresivo a otro para obtener ya sea un
efecto neuroqumico o bien, resolver los efectos laterales intolerables (12).
El cambio de un medicamento a otro es mejor que fomentar la polifarmacia, pues es ms fcil
para el paciente cumplir el tratamiento y por tanto los costos sern menores. El cambiar a un
paciente de un medicamento que le estaba causando efectos adversos, a otro antidepresivo con un
perfil diferente es una opcin bastante aceptable para el paciente (12).
Cambiando de un IRSS a otro se obtienen muchos beneficios. Pacientes intolerantes a un IRSS
puede tolerar otro muy bien; de igual forma aquellos que no responden a uno pueden no
responder a otro. Adems, los perfiles farmacocinticos de los IRSSs varan, y cada uno tiene
sus propios perfiles de efectos adversos e interacciones droga-droga (12).
Otra estrategia para pacientes quienes no responden a un agente como los IRSSs es cambiarlos
a una droga de mecanismo dual, como la venlafaxina, un inhibidor de recaptura de norepinefrinaserotonina, o tal vez a otro medicamento como la mirtazapina, un noradrenrgico y un
antidepresivo serotoninrgico especfico (12).
En el siguiente cuadro se menciona la estrategia a seguir en caso de cambio o combinacin de
antidepresivos.
Tabla #3. Terapia combinatoria o de cambio
Cambio
De un inhibidor de MAO a un tricclico
De un ISRS a un inhibidor de la MAO
Cambios dentro de los grupos
Estrategia a seguir
Se debe permitir que transcurran de 2 a 3 semanas
entre la supresin de un medicamento y el inicio
del otro.
Se debe dejar un intervalo de 4 a 5 semanas.
No es necesario dar un tiempo. Se puede disminuir
rpidamente la dosis de un medicamento mientras
se aumenta el otro
La combinacin de dos antidepresivos requiere precaucin y suele reservarse para pacientes

refractarios despus de la consulta psiquitrica. Por otra parte existen agentes de refuerzo de la
terapia. Entre los ms comunes estn el litio y la hormona tiroidea (2).
Es importante recalcar que para seleccionar el antidepresivo ms adecuado, es preciso adoptar un
enfoque racional, basado en el conocimiento de las diferencias de actividad farmacocintica y el
acoplamiento de las preferencias del paciente y los datos de la historia clnica con el perfil
metablico y de efectos secundarios de los distintos frmacos (1). El tratamiento de algunos de
los efectos secundarios ms comunes se resume en la tabla #5.
36
Tabla #4 Antidepresivos ms usados y sus efectos secundarios (2,4,8,9)

Nombre genrico
y comercial
Dosis
Efectos adversos
Oral diaria
(mg/da)
Extrema
(mg/da)
Agitacin
Convulsiones
Sedacin
100-300
25-300
2+
3+
100-400
50-600
2+
100-250 o
300
100-200
25-250
25-300
100-300
100-300
Hipo-.
tensin
Efectos anti
colinrgicos
Efecto
TGI
Efectos
sexuales
Efectos
cardacos
3+
3+
0/+
2+
3+
2+
0/+
2+
2+
3+
2+
2+
3+
3+
3+
0/+
0/+
2+
2+
25-300
2+
3+
2+
2+
0/+
2+
3+
25-300
0/+
2+
2+
2+
2+
0/+
2+
3+
25-225
0/+
3+
2+
2+
2+
0/+
2+
2+
50-150
25-250
0/+
2+
2+
15-60
10-60
2+
2+
0/+
2+
0/+
2+
3+
20-80
5-80
0/+
0/+
3+
3+
0/+
100-300
50-300
0/+
3+
3+
20-50
10-50
0/+
0/+
3+
3+
50-150 o 200
50-200
0/+
3+
3+
20-60
10-60
0/+
0/+
3+
3+
15-90
15-90
0/+
0/+
3+
10-60
10-60
2+
0/+
2+
10
5-20
150-600
50-600
3+
2+
0/+
300-450
100-450
3+
4+
2+
75-375
25-375
0/+
3+
3+
0/+
15-45
7.5-45
4+
0/+
0/+
200-600
100-600
3+
2+
0/+
0/+
Tricclicos y compuestos clnicamente similares

Amitriptilina
(Elavil)
Amoxapina
(Asendin)
Clomipramina
(Anafranil)
Desipramina
(Norpramin)
Doxepina
(Sinequan)
Imipramina
(Tofranil)
Maprotilina
(Ludiomil)
Nortriptilina
(Aventyl)
Protriptilina
(Vivactil)
100-225
ISRS
Fluoxetina
(Prozac)
Fluvoxamina
(Luvox)
Paroxetina
(Paxil)
Sertralina
(Zoloft)
Citalopram
(Celexa)
Inhibidores de la monoaminioxidasa (IMAO)

Fenelcina
(Nardil)
Tranilcipromina
(Pamate)
Selegilina
(Eldepryl)
Trazodona
(Decirle)
Bupropin
SR
(Wellbutrin SR)
Venlafaxina
(Effexor)
Mirtazapina
(Remeron)
Nefazodona*
(Serzone)
Antidepresivos atpicos
Notas: Abreviaturas
TGI: tracto gastrointerstinal
0: insignificante
0/+: grado mnimo
+ : grado leve
2+: grado moderado.
3+: grado moderadamente grave.

4+: grado grave
* : impotencia como efecto adverso adicional (+)
: priapismo como efecto adverso adicional (+)

37
Tabla #5. Tratamiento de los efectos secundarios de los antidepresivos (1).

Efecto secundario
Nuseas y anorexia
Estreimiento
Anorgasmia/impotencia/altera
cin de la eyaculacin
Sequedad de boca y ojos
Tratamiento
Considerar
una
reduccin
transitoria de la dosis o administrar
anticidos
Intentar cambios en la dieta,
ablandadores de heces, ejercicio y
evitar el uso de laxantes
Betanecol, 10-20mg 2 horas antes
de la actividad; ciprohepatadina 48mg 2 horas antes de la actividad.
Mantener un higiene oral buena,
usar lgrimas artificiales
Efecto secundario
Diarrea
Tratamiento
Famotidina 20-40mg/da
Disfuncin sexual
Considerar
dosis
Hipotensin
ortosttica
Aumentar la ingesta de
lquidos, uso de medidas
elsticas
Reducir
la
dosis
o
incrementos lentos de la
misma.
Cafena, programas todas la
dosis antes de acostarse
Reducir la ingesta de
carbohidratos, considerar el
ejercicio.
Temblor/sacudidas
Insomnio
Programar la dosis por la maana
Sedacin
Cefalea
Evaluar la dieta, el estrs e intentar

reducir la dosis
Ganancia ponderal
reduccin
Interacciones con otros frmacos

Los antidepresivos pueden tener ciertas interacciones que cabe tener en cuenta a la hora de una
prescripcin. Si se presenta una interaccin entre un antidepresivo y otro medicamento o
alimento, a lo largo del tiempo que dura el tratamiento, puede que se aumente o se disminuya el
efecto (8).
En general el tratamiento concomitante de antidepresivos tricclicos con antiepilpticos
(carbamazepina, barbitricos) o con L-dopa provoca una disminucin de los niveles plamticos
del antidepresivos por induccin enzimtica. Esto mismo ocurre cuando un paciente fuma
mientras est en tratamiento. Tambin se describe una disminucin de la accin antidepresiva
cuando se combina el tratamiento con sucralfato y amitriptilina. El mismo problema parece que
se presenta al combinar colestiramina y doxepina o imipramina (8).
En el caso de los frmacos ISRS, se inhibe la accin antidepresiva en la combinacin fluoxetina y
ciproheptadina, paroxetina y ciproheptadina, ambos por induccin del metabolismo heptico; en
el caso de paroxetina-antiepilpticos por antagonismo de accin sobre la serotonina (8).
Las interacciones ms comunes con otros frmacos se presentan en la siguiente tabla (2).

38
de
Tabla #6. Interacciones de antidepresivos con otros medicamentos (2)

Medicamento
Efectos
Antidepresivos tricclicos y otro no inhibidores de MAO

1. Anticidos
2. Anticoagulantes
3. Cimetidina
4. Clonidina
5. Digital
6. Disulfiram
7. Fenotona
8. Guanadrel
9. Guanetidina
10. Haloperidol
11. Insulina
12. Litio
13. Metildopa
14. Otros medicamentos anticolinrgicos
15. Procanamida
16. Procarbacina
17. Propanolol
18.Quinidina
19. Rauwolfia (derivados)
20. Sedantes
21. Simpaticomimticos
1. Menor absorcin de antidepresivos

2. Mayor efecto hipoprotrombinmico
3. Mayores concentraciones sanguneas del
antidepresivo y psicosis
4. Menor efecto antihipertensivo
5. Mayor frecuencia del bloqueo cardiaco
6. Mayores concentraciones sanguneas del
antidepresivo
7. Mayores concentraciones sanguneas
10. Aumento de las concentraciones de
clomipramina.
11.Hipoglucemia
12. Aumento de las concentraciones de litio con
fluoxetina
13. Menor efecto antidepresivo
14. Respuestas anticolinrgicas intensas
15. Disminucin de la conduccin ventricular
16. Crisis hipertensora
17. Mayor hipotensin
18. Disminucin de la conduccin ventricular
19. Mayor estimulacin
20. Mayor sedacin
21. Mayor efecto presor
Inhibidores de la MAO
1. Antihistamnicos
2. Belladona (derivados)
3. Dextrometrofn
4. Guanadrel
5. Guanetidina
6. Insulina
7. Levodopa
8. Meperidina
9. Metildopa
10. Reserpina
11.Pseudoefedrina
12. Simpaticomimticos
13. Succinilcolina
14. Sulfonilureas
1. Mayor sedacin
2. Hipertensin arterial
3. Igual que la meperidina
5. Hipotensin arterial
6. Hipoglucemia
8. Mayor agitacin, convulsiones, coma, muerte.
9. Hipotensin arterial
10.Aumento de la presin arterial y la temperatura.
11. Crisis hipertensora
12.Hipertensin arterial
13.Mayor bloqueo neuromuscular
14.Hipoglucemia
Terapia de mantenimiento
Ms del 70% de los pacientes experimenta la recurrencia de la depresin durante sus vidas. La
mayora de los mdicos (y sus pacientes) detienen la terapia antidepresiva muy temprano, sin
discutir el riesgo de una recada y el subsiguiente riesgo de incapacidad y muerte. Las actuales
pautas sugieren que, despus de la recuperacin, la terapia antidepresiva debe continuarse en
dosis teraputicas por al menos 6 meses para disminuir el riesgo de una recada. La terapia de
39
mantenimiento indefinida debe ser discutida con los pacientes analizando los factores de riesgo (2
o ms episodios depresivos en 5 aos, episodios despus de los 50 aos y la dificultad de tratar
dichos episodios). El mdico debe revisar junto con el paciente los beneficios (prevencin y
recurrencia) y los riesgos (costos, efectos secundarios) del tratamiento. Si se detiene la terapia
antidepresiva, la dosificacin debe disminuirse gradualmente (10).
Algoritmos de tratamiento en pacientes con depresin

Muchos pacientes tratados con antidepresivos, fallan al objetivo de la remisin total, as como
otros obtienen solamente una respuesta incompleta a la remisin. Estos pacientes se convierten
en candidatos para un tratamiento secuencial, incluyendo tipos de tratamiento tales como:
intercambios, aumentos, o combinacin de antidepresivos.
Basados en un estudio de revisin tanto de la definicin como de la epidemiologa, se encontr
que entre un 29-46% de los pacientes respondieron parcialmente, mientras que entre 19-34% no
respondieron del todo al tratamiento (12).
Las pautas y algoritmos, no estn diseados para tomar la autonoma clnica, pero proveen un
apoyo para decisiones teraputicas, es decir forman una herramienta para el estado clnico y
posterior escogencia del tratamiento. Los algoritmos son presentados generalmente como rboles
de decisin para el manejo de la medicacin, apropiados para el desorden primario, dosis
aplicadas, y estrategias para aumento y cambios de medicacin. Adems, proveen informacin
referida a la evaluacin para ajuste de dosis y tratamiento de sntomas y efectos colaterales. En un
algoritmo de tratamiento, el nfasis est sobre la eficacia a largo plazo, seguridad y tolerabilidad;
la mejor prctica en la secuencia del tratamiento es determinada por evaluaciones de la eficacia
y seguridad relativa de cada agente. El objetivo del tratamiento en cualquier algoritmo, debe de
sostener remisin completa recuperacin- y no slo el alivio de sntomas o una adecuada
respuesta (12).
Cabe aclarar que en este momento los algoritmos no son definidos nicamente tomando la
opinin de un grupo de expertos, sino que son desarrollados utilizando mtodos basados en
literatura cientfica segn el nivel de evidencia que tengan A, B o C:
Nivel A o slido, basado en la investigacin cientfica derivada de mltiples ensayos

randomizados controlados y soporte de fuertes consensos.
Nivel B, se da evidencia en algunos estudios de investigacin, incluyendo al menos un estudio

randomizado y controlado.
Nivel C, basado en reportes clnicos anecdticos (12).
Texas Medication Algorithm Project

Los algoritmos TMAP desarrollados para desrdenes mayores de depresin, desrdenes bipolar,
y esquizofrenia. La figura #2, presenta el algoritmo para desrdenes de depresin mayor, el cual
se caracteriza en tres grandes fases: etapa 1, aguda; etapa2-4, continuacin y etapa 3, tratamiento
de mantenimiento. Los pacientes son movidos de una etapa a otra, por mejora de sntomas
inadecuados y efectos laterales intolerables (12).
40
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Monoterapia
IRSS, Bupropin, nefazodona,
o venlafaxine
Remisin
CONTINUAR
Monoterapia alterna con IRSS,

bupropin, nefazodone, ATC o
venlafaxine.
Remisin
CONTINUAR
Monoterapia alterna con IRSS, Bupropin,

Nefazodona, ATC, venlafaxine, IMAO
Droga de una clase u otra, utilizada
en etapa 1o 2,
O
Combinacin de antidepresivos
ATC + IRSS
Remisin
CONTINUAR
Etapa 4
ECT
Terapia electroconvulsiva
Remisin
Etapa 5
Otros
CONTINUAR
MANTENIMIENTO
Fig #2. Proyecto Texas Algoritmos Medicacin (TMAP); en los mayores desrdenes depresivos sin manifestaciones
psicticas.
Adaptado del Crismon et al.9 Los algoritmos TMAP estn en dominio pblico, y esta figura puede ser reproducida sin permiso,
pero debidamente con citacin. Abreviacin: ECT = terapia electroconvulsiva, IMAO = Inhibidor de aminooxidasa, IRSS =
Inhibidor de la recaptura de serotonina, ATC = Antidepresivos Tricclicos

41
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)

El STAR*D, desarrollo un algoritmo de tratamiento donde los pacientes quienes no hayan
logrado remisin, sern randomizadamente tratados con un inhibidor selectivo de recaptura de
serotonina (ISRS), con 6 opciones de tratamiento (ver cuadro 2). Los pacientes pueden ir a travs
de tres pasos subsecuentemente, si es necesario para lograr la remisin. El protocolo incluye la
rpida evaluacin de nuevos tratamientos y determinar cmo ellos ajustan dentro de la secuencia
del tratamiento (12).
Cuadro 2. Opciones de tratamiento con el sistema STAR*D (12)
Aquellos pacientes quienes no responden a monoterapia con un antidepresivo ser asignado a 1-6
opciones de tratamiento:
1. Aumentando el primer antidepresivo con otros medicamento o con psicoterapia
2. Cambiando a otro antidepresivo o psicoterapia
3. Adicionando psicoterapia o suprimiendo el primer antidepresivo mientras se cambia a la psicoterapia
4. Cambiando a otro antidepresivo
5. Aumentando el primer antidepresivo con otros medicamentos
6. Aumentando el primer antidepresivo con otros medicamentos o cambiando a otro antidepresivo
Los algoritmos de tratamiento sirven para:

reducir costos de la terapia
aumenta la velocidad de remisin
mejora adherencia al tratamiento por parte del paciente.
promover el rea de investigacin, lo cual es desarrollado y practicado por algoritmos
computarizados.
Para la implementacin de los algoritmos se requieren cambios de actitud tanto de los
profesionales de la salud como de los pacientes. Siempre se debe tener como meta del tratamiento
la remisin. El algoritmo debe ser prctico de usar en las situaciones clnicas de cada da. La
educacin al paciente, debe preverse como parte del algoritmo para un mejor cumplimiento de la
terapia (12).

42
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43
CAPITULO III
OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
La depresin puede ser causada por eventos estresantes, depleciones de nutrientes, hipoglicemia,
hipotiroidismo, reacciones a los alimentos y al ambiente, cambios hormonales, anomalas
bioqumicas, exposicin a toxinas en el ambiente y otras causas (3). En casos de depresin leve,
muchas veces no es necesario instaurar tratamiento aloptico tradicional, sino que se podra
iniciar una terapia con productos naturales de eficacia reconocida, siempre y cuando el
especialista mdico est de acuerdo, como por ejemplo sustancias que sean precursoras de
neurotransmisores y que tengan efectos a nivel de las mismas.
Algunas de las sustancias que se reportan con actividad antidepresiva son por ejemplo el Ginkgo
biloba, la Tirosina y la Hierba de San Juan, siendo esta ltima la que ms investigaciones tiene y
por tanto la se detalla a continuacin.
Tabla #6 Productos de origen natural con posible actividad antidepresiva (3)
Producto natural
Hierba de San Juan
Mecanismo de accin probable en la depresin

Aumenta la concentracin de serotonina en
plasma; puede tener ligera accin inhibidora de la
monoaminooxidasa (MAO). Tambin aumenta la
respuesta en los receptores de serotonina
Acetil-L-Carnitina
Facilita y aumenta la actividad colinrgicas y

dopaminrgica de las neuronaas en el SNC
5-hidroxi triptfano
(5-HTP)
Precursor inmediato de la serotonina y puede

influenciar la concentracin del mismo. Su
efectividad como antidepresivo ha sido comparada
con los tricclicos y con la fluvoxamina.
Fosfatidilserina
Estimula la liberacin de varios neurotransmisores

como la acetilcolina y la dopamina.
Sirve de precursor para la sntesis de
neurotranmisores como
la dopamina, la
noerpinefrina y la epinefrina.
Precursor de la tirosina, epinefrina, noerpinefrina,
dopamina, tiroxima y melanina.
Tirosina
DL-fenilalanina
Consideraciones especiales
No utilizar en depresiones mayores,
puede causar fotosensibilidad a alta
dosis; puede interaccionar con
cualquier
otro
antidepresivo,
depresores del SNC, digoxina y
reserpina, indivanir, ciclosporina,
anticonceptivos orales y otros.
Ocasionalmente
puede
darse
disconfort abdominal, vrtigo y
cefalea.
Puede tener efectos aditivos con los
antidepresivos, incluyendo los ISRS,
IMAOs
y tricclicos. Tambin
puede potenciarse los efectos de la
hierba de San Juan y el triptfano.
Puede
ocasionar
malestar
gastrointestinal.
No se dispone de informacin
relevantes
No se dispone de informacin
relevantes
Precaucin en pacientes que padecen
de migraa y aquellos que padecen
de fenilcetonuria.

44
HIERBA DE SAN JUAN
Nombre cientfico:.Hypericum perforatum,( 1).
Otros nombres: Calzona, calzoncillo, corazoncillo, corazoncito, coyundilla, hierba de San

Juan, Hipericum, orbito, sanda cimarrona, perforada, hierba de las heridas (2,5).
Nombre en ingls: Saint Johns Wort (1).
Descripcin botnica:
Arbusto con estolones que alcanza una altura de 25 a 90 cm. La parte superior del tallo es muy
ramificada. Hojas opuestas y flores amarillo-dorado dotadas de glndulas de color rojo negruzco.
Tallo biangular, hojas dirigidas hacia la luz con puntos traslcidos; las flores cambian o se tien
de color rojo sangunea cuando se tritura. Poseen una fruta globular de 1,5 cm de color azul
negrusco (1).
Parte utilizable: hojas, sumidades floridas (1,4).
Composicin qumica:
Naftodiatrionas (0.1-0.3%): hipericina, pseudohipericina, isohipericina, protohipericina.
Flavonoides (2-4%): hipersido (hiperina), rutsido, quercetina, quercitrina, queratrsido,
camferol, luteolina, isoqueratrsido. cidos: clorognico, gentsino y ferlico. Proantosunidores
derivados del floroglucimol (1-6% del extracto): hiperforina, adhiperforina. Aceite esencial rico
en alfa-pineno y otros monoterpenos. Abundantes taninos (3-16%). Fitosteroles: beta-sitosterol.
Cumarinas: Umbeliferona. Pigmento rojo (1,4,9).
Contiene tambin la aglicona 1,3,6,7-tetrahidroxixantona, procianidinas (relacionadas con los
flavonoides), componentes hidrosolubles como aminocidos, cidos orgnicos, pptidos,
minerales y polisacridos (10).
Aunque los flavonoides se encuentran ampliamente distribuidos en la planta, las hipericinas se
han aislado solo en algunas otras plantas, por lo que se puede concluir que los flavonoides no son
los que tienen la mayor accin antidepresiva, sino ms bien las hipericinas (10).
Mecanismo de accin:
Hay al menos tres posibilidades: el mecanismo de accin es similar al de los antidepresivos
tricclicos sintticos; el mecanismo de accin se debe a una combinacin fortuita de mecanismos
farmacolgicos demasiado dbiles, individualmente, como para tener efectos antidepresivos; la
accin antidepresiva se debe a otro mecanismo desconocido (10).
En 1996, fue publicado un estudio por Linde K et al. El estudio es un meta-anlisis de 23 estudios
randomizados con un total de 1757 pacientes depresivos (depresin leve-moderada), en el reporte
se determinaron efectos significativamente superiores para los pacientes que recibieron la hierba
de San Juan respecto al placebo, asimismo, se determin un efecto similar al de antidepresivos
comunes pero con menores efectos adversos (12).
En otros estudios se determin la equivalencia en eficacia del uso de 20 mg de fluoxetina versus
800 mg/da del extracto seco de la Hierba de San Juan; asimismo, se determinaron como
45
comparables la eficacia y la tolerancia del extracto de Hypericum en dosis de 300 mg tres veces
al da respecto a 25 mg de imipramina tres veces al da (1).
Aplicaciones teraputicas:
La actividad de la hierba San Juan se debe al hipericin que compone la planta. Este componente
inhibe de la secrecin de cortisol, bloquea el catabolismo hormonal (como la IL-6), e incrementa
las concentraciones de neurotransmisores a nivel del sistema nervioso central, incluyendo la
serotonina. Puede inhibir levemente la accin de la MAO A y B. Inhibe fuertemente la recaptura
de serotonina en el espacio sinptico (1,3,4,10).
Adicionalmente, el hipericin y las xantronas se les ha atribuido actividad antiviral, incluyendo
actividad en VIH, estimulando un incremento en la actividad de las clulas T "killer" (3,4). La
reaccin fotodinmica entre la pseudohipericina y la hipericina, les permite actuar como
antivirales al desestabilizar y destruir las estructuras superficiales de algunos virus por medio de
la generacin de radicales oxigenados altamente reactivos, por lo que se han investigado sus
efectos en el VIH. Extractos de esta hierba han demostrado tener actividad inhibitoria en el
crecimiento de algunas cepas de bacterias Gram positivas (10,11).
La biodisponibilidad y la farmacocintica de la hipericina e hiperforina, despus de la
administracin oral de los extractos se han determinado en humanos. La vida media de
eliminacin es de 24 horas para la hipericina y de 9 horas para la hiperforina (9).
Por lo general es utilizada en humanos como una terapia complementaria, tpicamente para el
tratamiento de heridas y sistmicamente para tratar estados psicognicos (ansiedad, terrores
nocturnos, eneuresis) (4, 6). Se usa como un antidepresivo y sus efectos son comparables a los
que se obtienen con la imipramina, como antidepresivo. La hierba de San Juan est indicada para
el tratamiento de la depresin leve a moderada y si se utiliza a dosis mucho mayores de las
usuales, puede ser usada para la depresin severa (7).
Se usa tambin en el tratamiento de afecciones nerviosas como la melancola y la tristeza. Otros
usos de la hierba de San Juan son: diurtico, tratamiento de gastritis, insomnio, espasmos
gastrointestinales, disquinesias biliares, lceras duodenales, diarreas, colon irritable, alivio de
dolores menstruales. En forma de t o infusin en casos de distonia vegetativa, asma, varices,
hemorroides fragilidad capilar (4).
Para uso externo: En llagas, heridas, quemaduras, eczemas, contusiones, acn; como linimento
contra reuma y el lumbago, analgsico en luxaciones, dislocaciones y hematomas. La forma de
utilizarlo es en forma de aceite, el cual se consigue de triturar las flores frescas, agregar aceite de
oliva y mezclar. Luego se almacenar el frasco de vidrio en un lugar caliente durante 3 4 das
antes de usar.
Se ha reportado su actividad antiviral
a altas dosis. Tambin como antibacteriano,
antiinflamatorio. Se ha utilizado en depresin moderada, melancola y ansiedad (3).
Dosis:
300 mg tres veces al da, estandarizado que contenga 0.3% a 0.5% de hipericina, se requiere un
mnimo de 4 a 6 semanas para observar los resultados. (3)

46
Toxicidad:
Todos los estudios realizados con los extractos de Hypericum perforatum, han encontrado este
producto bastante seguro (9).
Se ha observado un efecto secundario especfico, la fotosensibilidad (dosis-dependiente) que se
presenta luego del consumo de la hierba de San Juan, provocada por la hipericina (4,9).
Contraindicaciones/precauciones:
En mujeres embarazadas est contraindicada la ingesta del producto (extractos), ya que de
acuerdo a los resultados obtenidos en estudios con animales, su uso no es seguro durante el
embarazo
Es incompatible con alimentos y plantas que contengan tiramina; ya que podra producir
hipertensin. Usar con precaucin en pacientes que estn tomando digoxina. No debe usarse en
depresiones severas. Se debe usar con precaucin si el paciente est consumiendo otros
antidepresivos. Basado en la actividad farmacolgica de la hierba de San Juan puede alterar la
accin de inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), antidepresivos tricclicos, e inhibidores
selectivos de los recaptura de serotonina. Puede elevar las transaminasas hepticas. Puede causar
fotosensibilidad.
Se debe tener precaucin al usarse en pacientes bajo tratamiento con narcticos y sedantes
(ansiolticos, benzodiacepinas), y basado en su actividad farmacolgica, usar con precaucin si se
maneja o utiliza maquinaria pesada (3).
La terapia con antidepresivos, incluyendo esta hierba puede precipitar mana o hipomana en
individuos con desrdenes afectivos bipolares (3).
Interacciones tericas:
Sedantes, depresores del sistema nervioso central, drogas fotosensibilizantes, antidepresivos,
IMAOs, narcticos, analgsicos narcticos y digoxina (3).
La hierba de San Juan es un potente inductor de las enzimas hepticas (citocromo P450), por lo
que interacciona con drogas que tengan metabolismo heptico como fenitona, carbamacepina,
entre otras (8).
Efectos Secundarios:
Ante el uso de dosis adecuadas no se han reportado efectos adversos de relevancia clnica. Se
pueden presentar algunas complicaciones gastrointestinales como sensacin de llenura, diarrea
(0.55%), anorexia (0,55%), dolor de estmago y constipacin (5%) ante dosis de 300 mg tres
veces al da (12).
Incrementa la fotosensibilidad por lo que debe evitarse durante el tratamiento la exposicin
directa a la luz del sol o la humedad ya que puede originar eritemas, quemaduras o ulceraciones.
La fotosensibilidad se debe a la hipericina y su ismero, la pseudohipericina (6).
A nivel de Sistema Nervioso Central se ha reportado cansancio (0.3-6%), fatiga (0,4-5%). La
cefalea tambin ha sido reportada en un 7% de los pacientes (1).

47
En cuanto a la fertilidad, es importante mencionar que altas dosis de esta hierba a nivel in vitro,
han resultado ser mutagnicas para los espermatozoides y afecta tambin oocitos. Estos datos
sugieren que altas concentraciones de la hierba de San Juan podran generar daos en las clulas
reproductivas (1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
12.
13.
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48
CAPITULO IV
MANEJO DE LA DEPRESION EN POBLACIONES ESPECIALES
Durante el embarazo
Si bien el embarazo ha sido tradicionalmente considerado como una poca de bienestar
emocional, datos recientes indican que alrededor del 10% de las mujeres experimentan sntomas
depresivos durante el embarazo; a esto se le llama depresin pre-natal. Se dice tambin que las
mujeres con historia o antecedente de depresin mayor tienen mayor riesgo 70% - de sufrir una
depresin recurrente durante el embarazo, especialmente durante en el I trimestre, sobre todo si
se discontinua el tratamiento antidepresivo (1).
El problema que existe es que todos los medicamentos antidepresivos cruzan la placenta y an
ninguno de ellos ha sido aprobado por la FDA como de uso seguro durante el embarazo. Por esto
el reto para los profesionales sanitarios en mujeres embarazadas y con depresin es minimizar el
riesgo para el feto y limitar al mismo tiempo la morbilidad relacionada con la depresin no
tratada de la madre, de ah que cualquier decisin debe ser tomada entre mdico y paciente.
La depresin que comienza durante el embarazo generalmente no es detectada como debera
serlo, pues muchos de los sntomas neurovegetativos como el sueo, desrdenes del apetito,
disminucin de la lbido y falta de energa, tambin se observan en mujeres embarazadas sin
depresin (1).
Los mecanismos fisiolgicos por los cuales los sntomas de la depresin pueden afectar al feto
an no estn muy claros, sin embargo un aumento en los niveles de cortisol y catecolaminas
que suele suceder en los pacientes con depresin puede afectar la funcin de la placenta y
alterar el flujo sanguneo uterino e inducir irritabilidad uterina (1).
Lo que se conoce como terapia interpersonal o IPT es una psicoterapia a corto plazo que trata de
manejar las 4 reas con mayor problemas en una mujer embarazada con depresin: duelo,
disputas interpersonales, transicin de roles y dficits interpersonales (1).
Cuando se va a considerar la utilizacin de una medicacin para la depresin durante el
embarazo, el mdico debe tomar en cuenta los 3 tipos de riesgos que se pueden presentar en el
feto:
Riesgo de malformaciones o teratognesis
Riesgo de toxicidad neonatal o sndromes de abstinencia durante el perodo neonatal

agudo
Riesgo de secuelas en el comportamiento a largo plazo (1).

49
Si bien se han reportado casos durante los ltimos 20 aos de los sndromes neonatales asociados
con la exposicin a antidepresivos durante el embarazo, la incidencia de estos problemas parece
ser baja (1).
En pacientes cuya depresin es leve, es mejor considerar la discontinuacin del tratamiento
durante el embarazo y se puede utilizar terapia conductual congnitiva para manejar el problema
de salud. En el caso de mujeres cuya depresin ha respondido solamente a un medicamento
especfico, y cuyos datos sobre seguridad durante el embarazo son limitados, es mejor continuar
la medicacin durante el embarazo en lugar de aumentar el riesgo de una recurrencia al dejar el
medicamento o cambiarlo por otro antidepresivo (1).
Tabla #1 Factor de riesgo durante el embarazo de los principales medicamentos antidepresivos (2,3)
Medicamentos
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Protriptilina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Tranilcipromina
Selegilina
Trazodona
Bupropin SR
Venlafaxina
Mirtazapina
Nefazodona
Factor de riesgo
durante el embarazo
C
C
C
C
C
D
B
D
C
C
C
C
B/C
C
C
C
C
B
C
C
C
Antidepresivos tricclicos
Dentro de este grupo la desipramina y los nortriptilina son preferidos debido a que son menos
anticolinrgicos y parece no inducir tanto al hipotensin ortosttica (1). Los estudios sobre
animales, utilizando dosis muy superiores a las teraputicas humanas, han registrado efectos
teratgenos. No hay estudios clnicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se
han descrito casos aislados de reduccin de las extremidades aunque no se ha podido establecer
relacin causal. Con el uso de antidepresivos tricclicos justo antes del parto, se han descrito
problemas cardiacos, irritabilidad, distrs respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y
retencin urinaria en los recin nacidos. (3).
50
Con la clormipramina, los estudios sobre animales, utilizando dosis muy superiores a las
teraputicas humanas, no han registrado efectos teratgenos, aunque si se ha registrado dbiles
efectos fetotxicos y embriotxicos inespecficos. No hay estudios clnicos adecuados y bien
controlados en humanos, no obstante se han descrito casos aislados de sndrome de abstinencia
neonatal (temblores, convulsiones, hipertona, hipotona, taquipnea, acidosis respiratoria,
cianosis, dificultades en la alimentacin, hipotermia, letargia y diaforesis) con el uso de
clomipramina durante el parto (3).
Con la imipramina, la mayora de estudios sobre animales no han registrado efectos teratgenos.
No hay estudios clnicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se han descrito
casos aislados de malformaciones congnitas aunque no se ha podido establecer relacin causal.
Tambin se han descrito casos aislados de sndrome de abstinencia neonatal (clico, cianosis,
respiracin rpida e irritabilidad) (3).
Con la nortriptilina, no hay estudios clnicos adecuados y bien controlados en humanos, no
obstante, se han descrito casos aislados de reduccin de las extremidades y de retencin urinaria
neonatal aunque no se ha podido establecer relacin causal (3).
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Con excepcin de la fluoxetina, se dispone de poca informacin con respecto al uso de
antidepresivos durante el embarazo. Datos de ms de 2500 casos indican que no hay un aumento
de sufrir malformaciones congnitas mayores en los nios que fueron expuestos a la fluoxetina
durante el embarazo (1).
Con la fluoxetina, los estudios sobre ratas no han registrado efectos teratgenos, aunque s se
observ una ligera disminucin de la supervivencia neonatal (con dosis 5-9 veces superiores a las
teraputicas humanas) posiblemente debida a disminucin del consumo materno de alimentos y a
la falta de aumento de peso. La fluoxetina y su principal metabolito norfluoxetina atraviesan la
placenta en animales. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, se
han registrado casos aislados de malformaciones congnitas y abortos espontneos con el uso de
fluoxetina durante el embarazo. Por otra parte, aunque un estudio no ha podido encontrar efectos
adversos con la exposicin "in tero" a fluoxetina con respecto al desarrollo del SNC, se necesita
ms investigacin a este respecto (3).
Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)

Con la selegilina, los estudios sobre animales de experimentacin no han registrado efectos
teratgenos. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este
medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Es muy
poco probable que las pacientes con parkinson puedan quedar embarazadas, puesto que esta
enfermedad es especfica de mayores de 55-60 aos. No obstante, es factible que se utilice algn
frmaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo iatrognico, etc.) (3).

51
Antidepresivos atpicos
Con la venlafaxina, los estudios sobre ratas y conejos, utilizando dosis 11 y 12 veces superiores a
las humanas durante el embarazo hasta la lactancia, no han registrado efectos teratgenos, aunque
s se observ una disminucin del peso fetal, un aumento de partos prematuros y de la mortalidad
de las cras durante la lactancia (3).
Con la mirtazapina, los estudios sobre ratas, utilizando dosis 17-20 veces superiores a las
teraputicas humanas, no han registrado efectos teratgenos aunque s se observ un aumento en
las prdidas postimplante, aumento de las muertes de las cras durante los 3 primeros das de
lactancia y un descenso del peso de las cras. No hay estudios clnicos adecuados y bien
controlados en humanos (3).
Con la nefazodona, los estudios sobre ratas, utilizando dosis 5 veces superiores a las teraputicas
humanas, han registrado un aumento en la mortalidad de las cras y una disminucin de los pesos
de las cras (incluso con dosis menores), no obstante no se han registrado efectos teratgenos (3).
Depresin post-parto
Durante los primeros 6 meses despus del parto, la prevalencia de la depresin mayor se estima
en 12-13% . Se dice que la depresin es post-parto si se presenta desde 1 mes hasta 1 ao despus
del nacimiento (4).
Debe distinguirse la depresin post-partp de la baby blues o melancola postnatal, la cual es
una experiencia comn posterior al nacimiento en la cual las nuevas madres experimentan
cambios en el humor, sin embargo la condicin es autolimitante y suele desaparecer 2 semanas
despus del nacimiento (4).
Uno de los estudios realizado en 1997 y que evala el tratamiento farmacolgico en la depresin
post-nasal compar los siguientes 4 esquemas de tratamiento:
1. Fluoxetina + terapia conductual cognitiva en 1 sola sesin
2. Placebo + terapia conductual congnitiva en 1 sola sesin
3. Fluoxetina + terapia conductual cognitiva en 6 sola sesin
4. Placebo + terapia conductual congnitiva en 6 sola sesin (4).
Despus de 4 semanas de tratamiento se presentaron mejoras similares entre el grupo 2 y 4. Este
estudio demuestra que puede elegir entre una terapia u otra, farmacolgica o no farmacolgica en
vista de que su efectividad es comparable (4).

52
Algunos estudios han reportado que el uso de antidepresivos como la sertralina, la paroxetina, la
venlafaxina y la nortriptilina, puede utilizase en condiciones seguras en las mujeres que estn en
perodo de lactancia (4).
Depresin crnica en mujeres

Repuesta al tratamiento
Los pacientes con depresin crnica tienden a mostrar una respuesta a largo plazo,
frecuentemente de 8 a 12 semanas o ms. Los medicamentos eficaces en las fases agudas
incluyen a la imipramina, la amitriptalina, desipramina, fluoxetina, sertralina, nefazodona,
fenelzine, moclobemida, ritanserin, amisulpride y tianeptina. Por otra parte, slo dos estudios
demuestran la eficacia de la desipramina y la sertralina en el tratamiento de la depresin crnica a
largo plazo y slo tres estudios han evaluado las diferencias de sexo en la respuesta al tratamiento
antidepresivo. Las mujeres respondieron significativamente mejor a la sertralina que a la
imipramina (57% vs 46% p=0.02), mientras que los hombres respondieron mejor a la imipramina
que a la sertralina (62% vs 45%, p=0.04). Por otra parte, las diferencias entre las mujeres
premenopusicas y postmenopusicas fueron notorias, por lo que se sugiere que el estrgeno
puede jugar un rol en la respuesta antidepresiva. Se pudo observar que las mujeres
premenopusicas responden mejor a la sertralina que a la imipramina (57% vs 43%, p=0.01),
mientras que no existieron diferencias significativas entre las mujeres postmenopusicas (57% vs
56%) Adems, otros estudios reportan una pobre respuesta a los tricclicos en las mujeres
deprimidas, especialmente las mujeres jvenes, y respondieron en forma preferencial a los ISRS
y los IMAO (5).
La respuesta positiva de las mujeres con depresin crnica a los ISRS tambin fue notada en otro
estudio de 12 semanas con sertralina, imipramina y placebo en pacientes con distimia pura (por
ejemplo, con menos de 5 aos de duracin y sin ningn episodio depresivo mayor en los 6 meses
precedentes al estudio). Por otra parte, el estudio tambin evidenci diferencias de gnero, con
respuestas ms significativas a la sertralina por parte de las mujeres con respecto a los hombres
(64% vs 42%, p=0.02) (5).
Las diferencias de gnero tambin fueron evaluadas con respecto a la combinacin de la
farmacoterapia y la psicoterapia para tratar la depresin crnica. La combinacin de ambos
tratamientos produce mejoras significativas en hombres y mujeres sin diferencias. Otro estudio
llevado a cabo por la Universidad de Pittsburg revel que la combinacin de un tratamiento con
terapia interpersonal o terapia cognoscitiva-conductual y antidepresivos tricclicos no tenia
ventajas con respecto a la psicoterapia sola en mujeres jvenes, mientras que la combinacin
mostr mejores resultados que la psicoterapia sola en hombres y mujeres mayores (5).

53
Efectos del ciclo menstrual en la depresin crnica

Las mujeres con desrdenes depresivos comnmente experimentan una exacerbacin de los
sntomas durante la fase ltea del ciclo menstrual. De hecho, las mujeres que tienen tratamiento
para el sndrome premenstrual (PMS, por sus siglas en ingls), se ha encontrado que tienen
trastornos del humor recientes que empeoran antes de la menstruacin. La exacerbacin
premenstrual de la depresin fue examinada en dos estudios de depresin crnica. Se evaluaron
mujeres con depresin crnica o doble, premenopusicas, con ciclos menstruales regulares y que
no tomaban anticonceptivos orales. De ellas, el 60% reportaron un humor empeorado relacionado
con su ciclo menstrual y un 52% especficamente report una exacerbacin premenstrual. El
cambio de humor ms frecuente fue una alta irritabilidad (80% de las mujeres), seguida de
sentimientos depresivos, labilidad humoral e incrementos de la ansiedad (5).
Muchos estudios demuestran que el 27% de las mujeres actualmente presentan una asociacin
consistente con las exacerbaciones premenstruales, comparado con un 61% que solo reportan
ciertos cambios. Adems, los resultados sugieren que el 25% de las mujeres con depresin
crnica pueden experimentar una exacerbacin premenstrual durante su enfermedad. Los
hallazgos clnicos de estas fluctuaciones en los sntomas a travs de los ciclos menstruales es
esencial actualmente para determinar la severidad de la depresin, el riesgo de suicidio y la
respuesta al tratamiento (5)
Por otra parte, la duracin de la exacerbacin premenstrual puede ser prolongada cuando la mujer
depresiva crnica tiene un episodio de depresin mayor. Sin embargo, en varios estudios las
mujeres con exacerbaciones premenstruales de depresin tuvieron una alta respuesta a los
medicamentos antidepresivos (5).
Implicaciones del tratamiento, prevencin y polticas de salud mental

La cronicidad de la depresin puede afectar ms seriamente a las mujeres que a los hombres. No
solo tiene un alto grado de riesgo de depresin, sino que cuando se manifiesta una depresin
crnica, ellas tienden a empeorase ms fcilmente que su contraparte masculina. La deteccin
temprana y el tratamiento efectivo de la depresin son necesarios para prevenir la cronicidad de
la enfermedad y las subsecuentes consecuencias psicosociales de las mujeres a nivel marital,
educacional y de modo de vida. La combinacin de tratamientos como la farmacoterapia y la
psicoterapia ha mostrado muchas mejoras en los pacientes y debera llevarse a cabo en todos los
pacientes con depresin crnica, segn la mayora de estudios (5).
Por otra parte, dado que el riesgo de cronicidad y recurrencia incrementa con cada episodio
subsiguiente de depresin, es imperativo que la efectividad de las estrategias de tratamiento sean
estudiadas e implementadas en el manejo de la depresin a largo plazo, ya que la psicoterapia
adjunta al tratamiento ha mostrado mejoras en el pronstico a largo plazo de los pacientes
depresivos (5).

54
1. Nonacs R, Cohen L. Depression during pregnancy: diagnosis and treatment options. J
Clin Psychiatry. 2002;63 (Suppl 7): 24-30.Idis # 480666
2. Briggs G, Freman R, Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. 2002. 6 edicin.
Lippincot Williams & Wilkins.USA
3. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa. Base de datos del
Medicamento y Parafarmacia. Versin CD-ROM . Junio 2003.
4. Hendrick V. Treatment of postnatal depresion. BMJ.2003; 327: 1003-1004.
5. Kornstein S. Chronic Depresin in Women. J Clin Psychiatry. 2002;63: 602-609. Idis #
487439.

55

Fisiopatologia Depresion

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DEPRESIN

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Serie de Actualizacin Profesional

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

A. Antidepresivos tricclicos (ATC) y frmacos clnicamente similares .................................................... 29

Cambio y teraputica de combinacin .......................................................................................36

Serie de Actualizacin Profesional 2003

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La morbilidad es similar a la de la angina de pecho o de la enfermedad ateroesclertica, y ms

Impacto de la depresin crnica

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Notas: ** p < 0.01

A continuacin algunas de las causas de la depresin en ms detalle.

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Tabla #1 - Trastorno fsicos que pueden ocasionar depresin (6)

Serie de Actualizacin Profesional 2003

reserpina, fenotiazida que disminuyen la cantidad de neurotransmisores, bloqueando la secrecin

La dopamina, adrenalina y noradrenalina son productos de la va de sntesis de catecolaminas;

Fig #1. Sntesis de catecolaminas (11)

La noradrenalina es ms abundante en el cerebro y la adrenalina en el plasma; se sintetizan a

(PNMT) convierte la noradrenalina en adrenalina, una vez formadas se trasladan a vesculas

Fig #2. Metabolismo de catecolaminas (11)

La serotonina se ha convertido en el neurotransmisor ms asociado a este trastorno, debido a la

de serotonina en el cerebro), en el lquido cefalorraqudeo y de la unin del transportador

Fig #3 Metabolismo de serotonina

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Signos y Sntomas de la Depresin

Predominancia de otros sntomas psiquitricos

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Tabla #2 . Algunos sntomas generales de la depresin (8)

Los sntomas no muestran criterio de un episodio mixto (episodio grave de depresin y

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Los sntomas causan ansiedad clnicamente significante o impedimento en reas importantes

Serie de Actualizacin Profesional 2003

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Principios del manejo de la enfermedad

Falla en la consulta a familiares. Debido a las distorsiones cognoscitivas asociadas con la

Aceptar el diagnstico de desorden emocional a pesar de la falta de criterios diagnsticos

Fases del tratamiento

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Terapia electroconvulsiva (ECT)

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Tabla #1 Clasificacin de los medicamentos antidepresivos

Otros autores los clasifican en 5 categoras (6):

Figura # 1. Algoritmo del tratamiento de la depresin (2).

Duracin de los tratamientos - supresin de la medicacin

Duracin del tratamiento

Dosis del medicamentos

_Fase de continuacin: 4-5 meses

_Terminacin: 1-5 semanas

Reduccin 25% de la dosis

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Serie de Actualizacin Profesional 2003

B. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

Cuadro 1. Principales restricciones dietticas durante el uso de IMAO

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN): El representante es de

Antagonistas de receptores 5-HT2 e inhibidores de la recaptura de serotonina (ASIR):

Accin noradrenrgica, serotoninrgica e histaminrgicas especficas (NASSA): Los

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Cambio y teraputica de combinacin

La combinacin de dos antidepresivos requiere precaucin y suele reservarse para pacientes

Tabla #4 Antidepresivos ms usados y sus efectos secundarios (2,4,8,9)