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Editoriales

Directrices para la gestin de pequeas pulmonar ndulos


detectados en la tomografa computarizada: Una
Declaracin de la Sociedad Fleischner
Heber MacMahon ,MB, BCH, BAO,, John HM Austin ,Maryland,, Gordon
Gamsu ,Maryland,, Christian J. Herold ,Maryland,, James R. Jett ,Maryland,, David P.
Naidich ,Maryland,, Edward F. Patz, Jr ,Maryland, Y Stephen J. Swensen ,Maryland,
1

Desde el Departamento de Radiologa de la Universidad de Chicago, 5841 S Maryland Ave, MC2026,

Chicago, IL 60637 (HM);Departamento de Radiologa, Columbia University Medical Center, Nueva York,
Nueva York (JHMA); Departamento de Radiologa, Hospital de Nueva York, Cornell Medical Center,
Nueva York, Nueva York (GG); Departamento de Radiologa de la Universidad de la Escuela de Medicina
de Viena, Viena, Austria (CJH); Departamentos de Medicina (JRJ) y Radiologa Diagnstica (SSJ), Mayo
Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota; Departamento de Radiologa, NYU Medical Center,
Nueva York, Nueva York (DPN); y el Departamento de Radiologa, Duke University Medical Center,
Durham, Carolina del Norte (EFP). Recibido 05 de noviembre 2004;revisin solicitada 05 de enero
2005; revisin recibida 03 de marzo; aceptado 02 de mayo.
DOI: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2372041887

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Hasta ahora, ha sido la norma aceptada de la prctica de considerar todos los ndulos pulmonares no
calcificados como potencialmente lesiones malignas que requieren una estrecha vigilancia mientras no se
pruebe estable durante un periodo de 2 aos ( 1 , 2 ). Fue adoptada con anterioridad a la utilizacin
generalizada de la tomografa computarizada (TC) Este enfoque y se bas en la observacin de que una
proporcin sustancial de los ndulos no calcificados que se detectaron en la radiografa de trax result
ser cncer de pulmn. Estos ndulos eran casi todos ms grande que 5 mm de dimetro, y la mayora
estaban en el rango 1-3-cm.
Desde la introduccin de la TC helicoidal en la dcada de 1990 y multi-detector de fila CT a finales de
1990, la deteccin de opacidades pulmonares redondeadas focales ("ndulos") tan pequeos como 1.2

mm de dimetro se ha convertido en rutina. De hecho, la mayora de los fumadores que se someten aseccin delgada CT se han encontrado para tener pequeos ndulos pulmonares, la mayora de los
cuales son ms pequeas que 7 mm de dimetro ( 3 ). Sin embargo, la importancia clnica de estos
extremadamente pequeos ndulos difiere sustancialmente de la de ndulos ms grandes detectadas en
las radiografas de trax, en que la gran mayora son benignos. Este problema se ha destacado en varias
publicaciones recientes sobre el cribado del TC para el cncer de pulmn, y la relacin positiva del
tamao de la lesin a la probabilidad de malignidad se ha demostrado claramente ( 4 , 5 ).
Las nicas pautas actuales en la literatura de radiologa para la gestin de pequeos ndulos son los que
se han desarrollado en el contexto de los programas de cribado de cncer de pulmn ( 6 - 8 ). Sin
embargo, los sujetos que se someten a la deteccin del cncer de pulmn en la mayora de los pases
son seleccionados sobre la base de la edad, la historia sustancial fumar, ausencia de enfermedades
comrbidas graves, y la voluntad de participar en todas las imgenes y la intervencin de seguimiento
necesarias. Adems, estos programas tienden a adoptar un enfoque agresivo para el seguimiento y la
intervencin temprana, con el fin de lograr la ms alta tasa de curacin sea posible al tiempo que obtienen
una mayor comprensin de la conducta y las caractersticas de las pequeas lesiones malignas. Por lo
tanto, los pacientes cuyos ndulos son detectados incidentalmente durante el curso de CT realizada por
otras razones no necesariamente deben ser tratados de la misma manera como sujetos en un programa
de cribado. No obstante, aunque la TC ha todava no ha demostrado para ayudar a reducir la mortalidad
por cncer de pulmn, estos programas proporcionan una importante fuente de informacin para
determinar el tratamiento ptimo de los ndulos "incidentales" detectadas en otras situaciones.
Nuestra intencin en esta declaracin de posicin es proporcionar directrices prcticas para la gestin de
pequeos ndulos pulmonares que se detectan durante el curso de exmenes de TC realizados para
fines distintos de la deteccin del cncer de pulmn. Somos conscientes de que este tema es complejo y
difcil de reducir a un simple algoritmo. Tambin nos damos cuenta que la definicin de un ndulo
pulmonar es en s difcil de alcanzar, y que no todas las opacidades focales califica como ndulos.Sin
embargo, creemos que hay una necesidad prctica en la comunidad mdica de orientacin en esta rea.

FONDO
Seccin:
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Los datos disponibles indican que menos del 1% de muy pequea (<5 mm) ndulos en pacientes sin un
historial de cncer demostrar comportamiento maligno (es decir, crecimiento o metstasis detectable
durante un perodo de 2 aos o ms) ( 5 , 7 , 9 ).No obstante, varios exmenes de seguimiento durante un
perodo de 2 aos se llevan a cabo habitualmente cuando dichos ndulos se detectan
incidentalmente. Directrices para la gestin del ndulo pulmonar solitario fueron publicados en 2003 por el
American College of Chest Physicians ( 2 ) y en una revisin por parte de Ost y sus colegas en el New
England Journal of Medicine( 1 ). Sin embargo, ninguno de estos artculos dirigidos especficamente la
cuestin de lo muy pequeo ndulo que se detecta como un hallazgo incidental en una tomografa
computarizada. Ost y sus colegas concluyeron recomendando CT de seguimiento a los 3, 6, 12, 18, y 24
meses para todos los "baja probabilidad" ndulos indeterminados (es decir, ndulos con una baja

probabilidad de ser cncer), independientemente de su tamao ( 1 ) . El American College of Chest


Physicians recomendacin para la gestin de los ndulos solitarios indeterminados fue similar, con la
propuesta de 3, 6, 12, y 24 meses intervalos de seguimiento CT, tambin sin ningn lmite de tamao
inferior especificado para un ndulo que calificaran para este protocolo ( 2 ).
La justificacin para recomendar estudios de seguimiento de serie para todos los pequeos ndulos
indeterminados es que algunos de ellos resultan ser los cnceres y que la intervencin temprana ser una
oportunidad para la curacin. El "inconveniente" de esta poltica incluye la morbilidad y la mortalidad
potencial de la ciruga de ndulos benignos y otros hallazgos falsos positivos, la mala utilizacin de los
recursos limitados, el aumento de los costos de atencin de salud, la ansiedad del paciente, innecesaria
prdida de credibilidad para los radilogos que puede parecer excesivo para recomendar nmero de
tomografas computarizadas con poco beneficio, y aumento de la carga de radiacin para la poblacin
afectada. La emisin de radiacin es especialmente importante en los pacientes ms jvenes y se debe
tomar en cuenta para determinar las estrategias adecuadas de seguimiento ( 10 - 13 ).
Sigue existiendo una necesidad cada vez mayor para reexaminar el enfoque radiolgica a pequeos
ndulos, sobre todo cuando la TC se realiza para indicaciones distintas de cribado. Varias cuestiones
fundamentales deben ser considerados antes de recomendar una estrategia de imagen. Desde la
decisin de realizar estudios de seguimiento se basa en el tamao, caractersticas de la lesin (por
ejemplo, morfologa), y las tasas de crecimiento (por lo general se describe como el tiempo de
duplicacin), una comprensin de estas caractersticas y su relacin con la malignidad deben dictar una
nueva evaluacin. Adems, el perfil de riesgo del paciente, incluyendo la edad y los antecedentes de
tabaquismo, debe integrarse en el algoritmo diagnstico.
Ndulos detectados en la tomografa computarizada
Durante los ltimos 5 aos, la nueva informacin con respecto a la morfologa, caractersticas biolgicas,
y las tasas de crecimiento de las pequeas de cncer de pulmn se ha convertido en disponible de
programas de cribado del cncer de pulmn CT en todo el mundo. Los estudios seleccionados se
resumen a continuacin como representante del estado actual de los conocimientos en esta rea.
Henschke y otros ( 9 ) publicaron los primeros resultados del proyecto de deteccin Cancer Action
Proyecto CT temprana de pulmn en 1999. Se inscribieron 1.000 fumadores asintomticos o ex
fumadores con al menos 10 paquetes-aos de tabaquismo que fueron mayores de 60 aos o
ms. Revisin estudios de TC se realizaron con 10 mm de colimacin. Los investigadores encontraron
ndulos no calcificados en el 23% de los sujetos y los ndulos malignos en el 2,7%. Todos los ndulos
detectados fueron sometidos a cortes finos CT. Si el ndulo no exhibi caractersticas inequvocamente
benignos (patrn benigno de la calcificacin, mrgenes lisos y tamao de menos de 20 mm), que fue
seguido por una seccin delgada TC a los 3 meses y, posteriormente, a las 6, 12, y 24 meses en el
ausencia de cambio. Slo un cncer fue de menos de 5 mm de dimetro en el momento de la deteccin
en la lnea de base de estudio (10-mm-colimacin). Los resultados de la proyeccin de repeticin fueron
reportados en 2001. Siete nuevos cnceres fueron detectados en el cribado de repeticin; tres de ellos
eran 5 mm de tamao (que se define como el promedio de la longitud y anchura en ese estudio); todos los
otros tipos de cncer probadas eran ms grandes (8 ).

Swensen et al ( 7 ) informaron de los resultados de la prueba de deteccin de la Clnica Mayo cncer de


pulmn despus de la finalizacin de los tres exmenes anuales de TC de baja dosis en 1520 los
fumadores. Los sujetos fueron de 50 aos de edad o ms y tenan una historia de tabaquismo de 20
paquetes-ao o ms. Dos aos despus de su examen de lnea de base, 2.832 ndulos pulmonares no
calcificados se haban identificado en 1049 (69%) participantes. Treinta y seis cnceres de pulmn fueron
diagnosticados con la ayuda de CT (2,6% de los participantes, 1,4% de los ndulos): 26 en la lnea base
(prevalencia) y 10 en las subsiguientes (incidencia) exmenes anuales CT. Treinta y dos (80%) de estos
tipos de cncer eran ms grandes que 8 mm, y slo uno era menor de 5 mm en el momento de la
deteccin. Dos tipos de cncer se detectaron mediante el uso de la citologa de esputo, y haba dos
cnceres de intervalo.
Benjamin y otros ( 14 ) inform los resultados de una revisin retrospectiva de 334 casos nonscreening en
el que se detectaron un ndulo pulmonar o ndulos que tenan menos de 10 mm en su eje mayor y para
el cual el seguimiento CT fue recomendado. Estos ndulos fueron identificados a partir de 3446 los
estudios de TC de trax consecutivos realizados en su institucin. Entre los pacientes con un ndulo, 87
pacientes tuvieron resultados de seguimiento "definitivos" (2 aos sin cambio o biopsia). Los ndulos en
10 (11%) de estos pacientes eran malignos. Nueve de estos casos eran metstasis de tumores primarios
conocidos, y uno result ser una metstasis de un tumor primario oculto. Esta alta incidencia de
metstasis es un reflejo de la poblacin de pacientes que se utiliz para este estudio, en que el 56% de
los pacientes incluidos tenan un tumor primario conocido. Los autores de este artculo sugieren que la
tasa de malignidad en ndulos pequeos en pacientes sin una neoplasia conocida puede ser tan bajo
como 1% y que el seguimiento puede no ser necesario en estos casos.
Ndulo Tamao
Sobre la base del anlisis de la informacin del curso Screening Trial Clnica Mayo CT, Midthun et al ( 4 )
inform que menos del 1% de las muy pequeas (<5 mm) Ndulos en pacientes sin antecedentes de
cncer era maligno. Ellos indican un riesgo de malignidad de 0,2% para los ndulos ms pequeos que 3
mm, 0,9% para los 4-7 mm, 18% para aquellos 8-20 mm, y 50% para aquellos ms grande que 20 mm.
Henschke y colaboradores ( 5 ) recientemente abordaron la cuestin de intervalos ptimos de seguimiento
de ndulos menores de 5 mm de dimetro. Se realiz una revisin retrospectiva de un total de 2.897
estudios de deteccin de lnea de base realizado entre 1993 y 2002 con el fin de identificar a los sujetos
con ndulos no calcificados que, a la deteccin inicial, eran (a) menor de 5 mm de dimetro y (b) 9.5 mm
de dimetro. De acuerdo con las directrices del programa de cribado, ndulos indeterminados fueron
analizados de nuevo a 3, 6 y 12 meses intervalos, mientras que algunos en el rango de 5-9 mm que tena
la morfologa particular sospechoso fueron recomendados para una biopsia. Sobre la base de los
resultados de estos estudios de seguimiento y biopsias, los autores determinaron que cuando el ndulo
ms grande no calcificada era ms pequeo que 5 mm de dimetro (378 pacientes), un estudio de
seguimiento en 12 meses habra resultado en ningn caso del retraso en el diagnstico, en comparacin
con ms agresiva a corto plazo de seguimiento. Sin embargo, cuando el ndulo ms grande era 5-9 mm
de dimetro, aproximadamente el 6% de los casos (todos los cuales eran maligno) mostr un crecimiento
ndulo intervalo detectable en 4-8-meses exploraciones de seguimiento. Por lo tanto, se recomienda que
los pacientes con ndulos no mayores de 5 mm de dimetro en una tomografa computarizada de

seleccin de lnea de base deben ser referidos para una evaluacin anual de repeticin en 12 meses el
tiempo, sin exploraciones de intervalo. Esta recomendacin slo difiere ligeramente del protocolo actual
para el curso Estudio Nacional de Exmenes de pulmn, en la que se recomiendan los pacientes con
ndulos menores de 4 mm de dimetro para volver para el cribado despus de 12 meses, sin
exploraciones de intervalo u otros trabajos en marcha. Tenga en cuenta que estas recomendaciones se
refieren a temas de alto riesgo que se han inscrito en un programa de cribado.
Otra cuestin prctica surge en el seguimiento para detectar el crecimiento intervalo de muy pequeos
ndulos. La comparacin de las exploraciones actuales y anteriores se puede realizar mediante el uso de
una copia impresa con la medida manual, copia electrnica con calibradores electrnicos o software que
realiza automatizado de medicin volumtrica del ndulo ( 15 ). La pantalla minified utilizado para la copia
dura hace una medicin exacta de los ndulos subcentimtrico prcticamente imposible.Incluso con una
pantalla de estado de la tcnica de soft-copia y calibradores electrnicos, internacional substancial y
intrareader variacin en las mediciones bidimensionales han sido documentados ( 16 ). Revel y sus
colegas ( 16 ) determinaron que las mediciones bidimensionales obtenidos con calibradores electrnicos
no eran fiables como base para distinguir benigna de ndulos slidos malignos en el rango de tamao de
5-15 mm. Estudios limitados ( 15 , 17 ) que se han realizado con el anlisis tridimensional automatizado
sugieren que estos sistemas pueden ser considerablemente ms precisa y consistente que los radilogos
sin ayuda en la determinacin de cambios de intervalo en pequeos ndulos. Sin embargo, Kostis y sus
colegas ( 18 ) han demostrado que incluso los mtodos de medicin de volumen-automatizados
sofisticados son susceptibles a errores debido a artefactos de movimiento o problemas de segmentacin,
en particular en el caso de muy pequeos ndulos.
Tasa De Crecimiento
Hasegawa et al ( 19 ) inform un anlisis de las tasas de crecimiento de los pequeos cnceres de
pulmn detectados durante un programa de cribado poblacional de 3 aos. Se clasifican como ndulos
opacidad en vidrio esmerilado, como opacidad en vidrio esmerilado con un componente slido, o como
slido. Volumen tiempos de duplicacin promedio fueron 813 das, 457 das y 149 das, respectivamente,
para estos tres tipos, todos los cuales fueron significativamente diferentes. Adems, el volumen medio
tiempo de duplicacin de los ndulos cancerosos en los no fumadores fue significativamente mayor que la
de los ndulos cancerosos en los fumadores. Tambin El volumen medio tiempo de duplicacin no fue
significativamente ms largo para los ndulos visible en las radiografas de trax (presumiblemente una
funcin de su tamao medio ms pequeo y / o su opacidad promedio menor). Estos datos apoyan an
ms el uso de intervalos de seguimiento extendido para pequeos ndulos no slidos o parcialmente
slidos, incluso en pacientes de alto riesgo. Los autores de un nmero de otras series ( 20 , 21 ) han
confirmado hallazgos similares y han estimado que el tumor mediana de los tiempos de duplicacin,
suponiendo una tasa de crecimiento constante para estar en el rango de 160-180 das. Los autores de
todos estos informes, sin embargo, reconocer las variaciones de ancho, y en un estudio 22% de los
tumores tenan un tiempo de duplicacin de volumen de 465 das o ms ( 21 ). Tenga en cuenta que un
ndulo-5 mm con un tiempo de duplicacin de 60 das alcanzar un dimetro de 20,3 mm en 12 meses,
mientras que un ndulo similar con un tiempo de duplicacin de 240 das alcanzara un dimetro de slo
7,1 mm en el mismo perodo.

Riesgo Relativo
Sone y otros ( 22 ) inform los resultados de un programa de cribado TC realizado en Japn en 19961998 que incluy a 5.483 sujetos. Encontraron una prevalencia igual (0,5%) de cncer de pulmn en
fumadores y no fumadores, aunque la tasa de mortalidad por cncer de pulmn en los fumadores en
Japn es aproximadamente cuatro veces mayor que en los no fumadores (23 ). Esta discrepancia puede
explicarse por un sesgo de sobrediagnstico, ya que muchos de estos tipos de cncer de crecimiento
lento en los no fumadores podran nunca han sido detectados o convertirse sintomtica si los sujetos no
haban sido examinados. No est claro cuntos de los no fumadores en este estudio pueden haber sido
afectados por el humo de segunda mano y si este fenmeno, o subregistro de fumar por los sujetos de
deteccin, podra explicar la relativamente alta la mortalidad por cncer de pulmn en los no fumadores
en Japn en comparacin con la de los Estados Unidos ( 24 ).
El riesgo relativo de desarrollar carcinoma de pulmn en los hombres fumadores fue de alrededor de 10
veces mayor que en los no fumadores en los ocho estudios prospectivos revisados para el informe de
1982 del Cirujano General sobre "Las consecuencias para la salud de fumar" ( 25 ). Para los fumadores
pesados, el riesgo fue 15 a 35 veces mayor ( 25 , 26 ). A pesar de la evidencia inicial que sugiere un
aumento del riesgo de cncer de pulmn en las mujeres en comparacin con los que en los hombres con
un historial de fumar igual, esto no se ha confirmado en estudios ms recientes ( 27 - 30 ).
Una historia de cncer de pulmn en familiares de primer grado es tambin un factor de riesgo notable y
fuerte evidencia de un gen especfico de susceptibilidad al cncer de pulmn se ha descubierto
recientemente ( 31 , 32 ). Otros factores de riesgo establecidos incluyen la exposicin al asbesto, uranio y
radn ( 33 - 35 ). Sin embargo, el humo del cigarrillo sigue siendo el culpable abrumadoramente
dominante.
Varios programas de cribado de grandes continan, y vamos a aprender ms de estos estudios en los
prximos aos. Aunque los datos disponibles son todava incompletos, ciertas conclusiones tentativas se
pueden extraer en la actualidad:
1. Aproximadamente la mitad de todos los fumadores de ms de 50 aos de edad tienen al menos un
ndulo pulmonar en el momento de un examen de seleccin inicial. Adems, aproximadamente el 10% de
los sujetos de deteccin desarrollar un nuevo ndulo durante un perodo de 1 ao ( 36 ).
2. La probabilidad de que un ndulo dado es aumentos malignas de acuerdo a su tamao ( 4 , 5 ). Incluso
en los fumadores, el porcentaje de todos los ndulos ms pequeos de 4 mm que con el tiempo se
convertir en cnceres letales es muy baja (<1%), mientras que para los que estn en el rango de 8 mm
el porcentaje es de aproximadamente 10% -20% ( 4 , 7 , 8 , 37 ).
3. Los fumadores tienen un mayor riesgo de cnceres letales, y ndulos malignos en los fumadores
crecen ms rpido, en promedio, que hacen aquellos en los no fumadores ( 19 , 25 , 26 ). Adems, el
riesgo de cncer para los fumadores aumenta en proporcin con el grado y duracin de la exposicin al
humo del cigarrillo ( 38 ).

4. Algunas caractersticas de ndulos se correlacionan con la probabilidad de malignidad, tipo de clula, y


tasa de crecimiento. Por ejemplo, una pequea opacidad en vidrio esmerilado puramente ndulos (no
slidos) que tienen caractersticas histopatolgicas malignos tienden a crecer muy lentamente, con un
volumen medio tiempo de duplicacin del orden de 2 aos ( 19 ). Cnceres slidos, por otro lado, tienden
a crecer ms rpidamente, con un volumen medio tiempo de duplicacin del orden de 6 meses. La tasa
de crecimiento de los ndulos slidos en parte tiende a caer entre estos extremos, y este patrn
morfolgico particular es altamente predictivo de adenocarcinoma ( 39 - 41 ).
5. El aumento de la edad del paciente en general se correlaciona con el aumento de la probabilidad de
malignidad. El cncer de pulmn es poco comn en los pacientes menores de 40 aos y es poco
frecuente en los menores de 35 aos ( 42 ). En el otro extremo de la escala de edad, aunque la
probabilidad de cncer aumenta, la intervencin quirrgica conlleva mayores riesgos.Adems, la
probabilidad de un pequeo ndulo evolucionando hacia un cncer que puede causar la muerte
prematura convierte en una preocupacin menor como comorbilidad aumentos en una persona y predijo
la supervivencia disminuye con la edad avanzada.
Enfoque de gestin
Varios investigadores ya han planteado serias preocupaciones acerca de las estrategias de gestin
actuales para el pequeo ndulo indeterminado, sobre todo despus de encontrarse con un nmero
abrumador de estas anomalas en la tomografa computarizada ( 7 , 14 , 36 ). En el estudio de Henschke
et al ( 5 ) se ha descrito anteriormente, los autores no encontraron cncer en pacientes en los que la
mayor ndulo no calcificado era menos de 5 mm de dimetro en la exploracin inicial (cero de 378
pacientes). Por lo tanto no haba ninguna ventaja en la realizacin de breve intervalo de seguimiento de
ndulos menores de 5 mm en su estudio, incluso en pacientes de alto riesgo.
Por lo tanto, le recomendamos que se modifican las recomendaciones existentes, que indican que cada
ndulo indeterminado, independientemente de su tamao y morfologa, debe ser sometido a un mnimo
de cuatro o cinco exmenes de seguimiento TC antes de ser designado benigna y el paciente se
tranquiliz ( 1 , 2 ). Como se resume ms arriba, los datos de los programas de deteccin de CT en curso
con TC multidetector con 5 mm de colimacin indican que aproximadamente la mitad de todos los
fumadores de ms de 50 aos de edad tienen al menos un ndulo pulmonar en la exploracin inicial
( 36 ). Adems, aproximadamente el 10% de los sujetos de deteccin desarrollar un nuevo ndulo durante
un perodo de 1 ao, y alrededor del 12% se puede esperar que tenga uno o ms ndulos que se
perdieron en la exploracin inicial ( 36 ). Suponiendo demografa similar, aproximadamente el 20% de los
pacientes con un ndulo detectado en la TC se puede esperar que tenga al menos un nuevo ndulo
detectado durante el perodo de seguimiento mnimo de 2 aos se recomienda actualmente, que a su
mandato a su vez otra serie de seguimiento estudios -hasta CT con oportunidades similares para los
nuevos ndulos que se detecten durante el periodo de seguimiento adicional. Por lo tanto, la estricta
aplicacin de las recomendaciones existentes dara lugar a mltiples estudios de seguimiento a ms de 2
o ms aos para una gran proporcin de los pacientes que se someten a la TC torcica.
En el caso de los ndulos de ms de 8 mm, las opciones adicionales tales como material mejorada
contraste CT, tomografa por emisin de positrones (PET), la biopsia percutnea con aguja, y la reseccin
toracoscpica pueden ser considerados ( 43 - 46 ).Debido a que estos enfoques depender en gran

medida de la experiencia y el equipo disponible y tienen una aplicabilidad limitada a los ndulos en el
rango subcentimtricos, hemos optado por no ofrecer recomendaciones detalladas al respecto. Ms bien,
hemos optado por centrarse en el tema de seguimiento de imgenes de los ndulos ms pequeos. En
concreto, para qu tipo de lesiones es conveniente seguir, y si se siguen, en qu intervalos? Por lo tanto,
se propone un conjunto de directrices, que se resumen en la tabla , para la gestin de pequeos ndulos
pulmonares detectados en la TC.
Tenga en cuenta que las recomendaciones que aparecen en la tabla se aplican slo a pacientes adultos
con ndulos que son "incidental" en el sentido de que no estn relacionados con la enfermedad
subyacente conocida. Los siguientes ejemplos describen los pacientes a los que no se aplicaran las
pautas anteriores.
Los pacientes que se sabe que tienen o se sospecha de tener enfermedad maligna. -Los pacientes con
un cncer que puede ser una causa de metstasis pulmonares deben ser atendidos de acuerdo con el
protocolo pertinente o situacin clnica especfica.Los factores pertinentes incluirn el sitio, tipo de clula,
y la etapa del tumor primario y si la deteccin temprana de metstasis de pulmn afectar cuidado. En
esta configuracin, seguimiento frecuente CT puede estar indicada.
Los pacientes jvenes. -Primary cncer de pulmn es poco comn en personas menores de 35 aos de
edad (<1% de los casos), y los riesgos de la exposicin a la radiacin son mayores que en la poblacin
adulta mayor. Por lo tanto, a menos que haya un cncer primario conocido, mltiples estudios de TC de
seguimiento para los pequeos ndulos detectados incidentalmente se debe evitar en pacientes
jvenes. En tales casos, una sola dosis bajas de exploracin de seguimiento CT en 6-12 meses debe ser
considerado.
Los pacientes con fiebre de origen desconocido. ciertos entornos clnicos -En, como un paciente con
fiebre neutropnica, la presencia de un ndulo pueden indicar una infeccin activa, y de corto plazo de
imagen de seguimiento o intervencin puede ser apropiada.
Tomografas computarizadas anteriores, radiografas de trax y otros estudios de imgenes pertinentes
deben obtenerse para la comparacin siempre que sea posible, ya que pueden servir para demostrar o
bien la estabilidad o crecimiento intervalo del ndulo en cuestin.
Una dosis baja, cortes finos, la tcnica sin contraste se debe utilizar, con una cobertura longitudinal
limitado, cuando el seguimiento de un ndulo pulmonar es la nica indicacin para el examen de TAC.

DISCUSIN
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No todos los opacidad focal califica como un ndulo. Por desgracia, el ndulo pulmonar familiarizado ha
eludido todos los esfuerzos por definicin precisa. Un comit de la Sociedad Fleischner sobre
nomenclatura CT describe la definicin patolgica de un ndulo como un "pequeo aproximadamente
esfrica foco,, circunscrita de tejido anormal" y la definicin radiolgica como una "opacidad ronda, al

menos moderadamente bien delimitada y no mayor de 3 cm en dimetro mximo "( 47 ). Por lo tanto, una
opacidad lineal o esencialmente bidimensional que no tiene un componente aproximadamente esfrica no
es un ndulo. En general, puramente lineal o laminar son opacidades pulmonares poco probable para
representar neoplasias y no requieren seguimiento, incluso cuando la dimensin mxima superior a 8 mm
( 48 ).
En funcin de su aspecto y contexto radiolgico, ciertas opacidades nodulares pueden ser juzgados
suficientemente tpica de cicatrices que el seguimiento no se justifica.
Debido a que al menos el 99% de todos los ndulos 4 mm o ms pequeas son benignos y porque esas
pequeas opacidades son extremadamente comunes en la seccin delgada TC, no se recomienda el
seguimiento TC en cada uno de esos casos; en casos seleccionados con morfologa sospechosa o en
sujetos de alto riesgo, una sola exploracin de seguimiento en 12 meses debe ser
considerado. Aceptamos que este protocolo podra resultar en unos pocos cnceres indolentes estn
perdiendo, pero creemos que el nmero de estos casos sera muy pequeo en relacin con la reduccin
en el nmero de estudios innecesarios.Dada la alta prevalencia de pequeos ndulos benignos, la
obligacin de seguir todos estos casos por un periodo de 2 aos requiere vastos recursos. La carga de
radiacin para la poblacin afectada tambin es sustancial, y esto podra ser una causa de cncer en s
mismo ( 10 ). Por ltimo, no hay pruebas concluyentes, por el momento, que los estudios de TC en serie
con la intervencin temprana de los cnceres detectados pueden reducir la mortalidad especfica de la
enfermedad, incluso en pacientes de alto riesgo ( 7 ). Por lo tanto, no se recomienda el seguimiento CT
para cada pequeo ndulo indeterminado.
Las decisiones de manejo no deben basarse en el tamao del ndulo solo. Mientras que cualquier
calcificacin en un pequeo ndulo favorece una causa benigna, central, laminar o patrones difusos
densas de la calcificacin son evidencia confiable de benignidad ( 49 ). El contenido de grasa sugiere un
hamartoma u ocasionalmente un granuloma lipoide o lipoma ( 50 ). Slido frente aparicin nonsolid,
espiculacin, u otras caractersticas influyen en la probabilidad de malignidad y la tasa de crecimiento
probable en un caso determinado ( 19 , 39 , 49 , 51 , 52 ). Ya intervalos de seguimiento son apropiadas
para nonsolid (opacidad en vidrio esmerilado) y muy pequeas opacidades ( 19 , 40 ). Por ejemplo,
incluso si maligno, un ndulo nonsolid que es menor que 6 mm probablemente no crecer
perceptiblemente en mucho menos de 12 meses ( 19 , 40 ). Tambin, como se discuti anteriormente, se
ha establecido que la medicin precisa del crecimiento de ndulos subcentimtrico es problemtica ( 16 ).
Otras caractersticas tales como la agrupacin de mltiples ndulos en una sola ubicacin en el pulmn
tienden a favorecer un proceso infeccioso, aunque un ndulo dominante con pequeos ndulos satlites
adyacentes se puede ver en cncer de pulmn primario ( 53 , 54 ). Para un solo ndulo, la ubicacin del
lbulo superior aumenta la probabilidad de malignidad, porque los cnceres primarios de pulmn son ms
comunes en los lbulos superiores ( 55 ). Por otra parte, las pequeas, opacidades subpleurales benignos
irregulares,, presumiblemente debido a la cicatrizacin, son extremadamente comunes en las zonas
apicales en pacientes de mayor edad, mientras que los ndulos triangulares u ovoides circunscrito 3-9
mm de dimetro adyacente a fisuras pleurales comnmente representan los ganglios linfticos
intrapulmonares ( 56 ). Una historia de cncer se puede aumentar en gran medida la probabilidad de un
ndulo ser maligno, dependiendo de la naturaleza y de la etapa de la neoplasia primaria ( 57 ).

La edad del paciente y la presencia de condiciones de comorbilidad debe influir en las recomendaciones
de manejo ( 58 ). Por ejemplo, una detectados incidentalmente 5 mm ndulo indeterminado en un
paciente de 85 aos de edad con condiciones de comorbilidad es relativamente poco probable para
convertirse en un cncer pulmonar sintomtica durante la vida del paciente y, por lo tanto, no requiere
necesariamente de seguimiento ( 5 ) . Sin embargo, los ndulos no calcificados mayores de 8 mm de
dimetro pueden soportar un riesgo sustancial de malignidad y deben ser gestionados adecuadamente
( 39 ). Dependiendo de las circunstancias, el seguimiento de los estudios de imagen o la intervencin
pueden ser apropiados. El tratamiento conservador es generalmente adecuado para ndulos en pacientes
muy ancianos o en aquellos con enfermedad comrbida importante. Intervalo de crecimiento de cualquier
ndulo sugiere un proceso activo, y posterior evaluacin o intervencin debe considerarse en estos casos.
Es imposible ignorar las consideraciones mdico-legales cuando se habla de la gestin de los ndulos
pulmonares. La prctica actual en los Estados Unidos de recomendar estudios de seguimiento para todas
las opacidades indeterminadas se debe en parte a la responsabilidad percibida si un cncer debe
desarrollar ( 59 ). Cuando la comunidad mdica ha predicado la importancia de la deteccin precoz del
cncer durante tanto tiempo, puede resultar difcil convencer a los mdicos y al pblico de que el
seguimiento de CT de cada ndulo en cada paciente es innecesario. Sin embargo, es nuestra esperanza
que las directrices presentadas aqu apoyarn un enfoque prctico y mdicamente apropiado para la
gestin de detectarse incidentalmente pequeos ndulos pulmonares.
Las recomendaciones que aqu se presentan se basan en nuestra comprensin actual de los ndulos
pulmonares, y esperamos que continuarn evolucionando a medida que haya ms informacin disponible.

Las sociedad Fleischner pulmonares recomendaciones ndulos son generalmente para el


seguimiento y gestin de los ndulos pulmonares ms pequeos de 8 mm detectados
incidentalmente en la TC no cribado.
Ndulo tamao: menor o igual a 4 mm

los pacientes de bajo riesgo: hay seguimiento necesario

pacientes de alto riesgo: el seguimiento a los 12 meses y si no hay cambio, no hay imagen
ms necesario
Tamao del ndulo: > 6.4 mm

pacientes de bajo riesgo: el seguimiento a los 12 meses y si no hay cambio, no hay


imagen ms necesarios

pacientes de alto riesgo: inicial CT seguimiento en 6-12 meses y luego de 18 a 24 meses


si no hay cambio
Tamao del ndulo: > 6.8 mm

los pacientes de bajo riesgo: inicial CT seguimiento en 6-12 meses y luego de 18 a 24


meses si no hay cambio

pacientes de alto riesgo: inicial CT seguimiento en 3-6 meses y luego a 9.12 y 24 meses si
no hay cambio
Tamao del ndulo: > 8 mm

o bien los pacientes de riesgo bajo o alto


o

seguimiento de los TC en torno a 3, 9 y 24 meses

contraste dinmico mejorado CT, PET, y / o biopsia

Nota: ndulo indeterminado recin detectada en personas de 35 aos de edad o ms.

pacientes de bajo riesgo: historia mnima o ausente del tabaquismo y otros factores de
riesgo conocidos

los pacientes de alto riesgo: antecedentes de tabaquismo o de otros factores de riesgo


conocidos

si un ndulo de hasta 8 mm es en parte slida o es de vidrio esmerilado seguir ms arriba


se requiere despus de 24 meses para excluir posibles adenocarcinoma de crecimiento
lento (BAC)