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SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SNTOMAS PARTE 2

SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SNTOMAS.


Estudios psicoanalticos y aplicacin a un caso clnico
Segunda Parte. CASO CLNICO Y SU DISCUSIN
(Primera parte)
El libro est publicado en 2008, tiene 389 pginas, cuesta 53,000
pesos y est en distribucin actualmente en librerias Unibiblos,
Lerner, Nacional y en la secretara de Asociacin Psicoanaltica de
Colombia (522 76 27). Pueden tambin bajar en PDF, imprimir o
mandar por email a alguien.
Por
Ismail YILDIZ, MD, MSc., Psicoanalista.
Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana (APC),
Federacin Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de International
Psychoanalytical Association (IPA).
Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26 29/25 18
Email: info@psicoanalistaiyildiz.com info@psicoanalistaiyildiz.com

CASO CLNICO

Situacin psicoanaltica y su discusin

XV. SITUACIN PSICOANALTICA

En esta segunda parte describo y discuto el tratamiento psicoanalti-co de una


paciente (P) (analizanda, analizante), que llamar con el seu-dnimo de
Esperanza, enfatizando los aspectos afectivos y los sntomas asociados. Mi
meta principal es mostrar cmo he trabajado psicoanalti-camente y discutir mi
comprensin de la situacin psicoanaltica a la luz de modelos psicoanalticos
suplementarios o alternos que pueden expli-car mejor este caso.

En esta seccin describo la situacin psicoanaltica que incluye las entrevistas,


el diagnstico inicial, la analizabilidad, el pronstico inicial y la evolucin del
proceso psicoanaltico. En el captulo XVI hago la discu-sin sobre el caso
clnico, y en el captulo XVII presento el resumen y algunas conclusiones
provisionales. Finalmente, en el captulo XVIII describo muy brevemente la
evolucin posterior de la situacin psicoa-naltica descrita y discutida, durante
cuatro aos ms del tratamiento (hasta el final de 2007).

XV.1. Entrevistas

Esperanza me llama, el 12 de diciembre de 2000, para pedir una ci-ta urgente


y pregunta al mismo tiempo si yo tomo vacaciones o sigo tra-bajando durante
el fin de ao. Yo la invito a una entrevista para ver de qu se trata. Tenemos la
entrevista el mismo da.
Esperanza cuenta que tiene crisis de pnico desde hace ms de un ao pero su
frecuencia aument ltimamente, y tuvo una crisis espanto-sa esta maana.
Dice que estaba en psicoanlisis (dos sesiones sema-nales durante un ao y
una vez los ltimos seis meses) pero su analista se ausenta con frecuencia y
sali de vacaciones al inicio de noviembre. Quiere cambiar de terapeuta y me
pregunta si yo puedo tratarla tambin durante las vacaciones. Explica que sus
crisis de pnico ocurren en ge-neral durante los fines de semana y las
vacaciones, pero hoy (martes) tuvo una crisis espantosa, y es por esto que
necesita tratamiento duran-te sus vacaciones.
Ante mi indagacin, explica que sus crisis de pnico se manifiestan con
angustias muy intensas con sensacin de muerte inminente. Duran-te sus crisis
ms fuertes llega a no sentir partes de sus piernas, su es-palda y la parte
posterior de su tronco, y siente que est a punto de desmayarse y morirse. No
pierde conocimiento pero tiene que sentarse o acostarse para no caerse.
Consult con mdicos y un neurlogo que le dijeron que no tiene hipoglicemia
ni la tensin arterial baja, que su cuerpo funciona perfectamente, y que lo que
tiene es de origen psico-lgico. El neurlogo prescribi un calmante (Lexotn)
pero ella no quiso tomarlo pensando que si tiene algo psicolgico tiene que
tratarse psico-lgicamente y no con drogas. No reconoce ningn factor
desencadenan-te de sus crisis de pnico. Tiene tambin una angustia
anticipatoria constante de tener crisis. Adems tiene varias fobias que incluyen
miedo a la muerte, a los perros y gatos, a estar sola en la calle y en su casa, a
viajar en avin y en buses de transporte pblico.

Esperanza tiene 21 aos, de piel blanca, baja estatura, rasgos ar-moniosos,


bien vestida, estudia en cuarto semestre en una rea de las ciencias sociales
en una universidad (U) privada. Vive con su madre y una hermana de 20 aos.
Su padre vive en otra ciudad y est casado con otra mujer. La P considera que
todo su sufrimiento se debe a su pa-dre, por haberla separado de su madre
cuando tena 6 aos, con peleas y pleitos. Dice estar nerviosa desde entonces
y nunca perdonar a su padre por haberla separado de su madre. Cuando viva
con su padre y sus tas paternas (sin su madre), una moto la choc en la calle,
qued inconsciente y estuvo hospitalizada durante muchos das. Su padre no
acept que su madre la visitara en el hospital y fue cuando su madre decidi
recuperar la custodia de sus hijas. En este momento de la entre-vista,
Esperanza tiene lgrimas y dice que est llorando y me pregunta si puede
llorar. Llora muy poco y retoma su relato. Ella y su hermana volvieron a vivir
con su madre un ao despus, tambin con pleitos. Dice que su padre, aunque
sea tacao, le paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le paga un
conductor, pero que afectivamente no estn relacionados. Considera
ambivalentes sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa de su madre y
cree que fue uno de los factores para que su madre no volviera a casarse.
Reconoce parcialmente la anormalidad de acostarse en el mismo cuarto que su
madre para poder dormirse des-de hace muchos aos. Siempre temi
acostarse sola en un cuarto y mu-chas veces acababa durmiendo en la cama
de sus padres cuando vivan juntos, en la cama de su ta o de su hermana
cuando viva con su padre. Tiene a veces crisis aun acostada al lado de su
madre, pero no le cuen-ta para no asustarla porque su madre es muy nerviosa
y se desmaya fcilmente. Adems, su madre la llama loca cuando tienen
disputas, y no quiere que ella sepa de sus crisis de pnico.
Durante la entrevista ped a Esperanza que contara dos de sus sue-os. Cont
que en un sueo los chulos le atacaban y, en el otro, su pa-dre le echaba
encima gatos y perros que la asustaban. Aade que, cuando era chiquita, de 4
a 6 aos, tema mucho a los gatos que entra-ban a veces de noche en su casa,
y una vez mataron los polluelos que tenan.
Esperanza, muy angustiada, me pregunta qu es lo que tiene, si tiene una
enfermedad gentica incurable que provoque sus crisis de pnico. Le explico
que no considero que sea una enfermedad gentica ni incurable, pero que se
necesita ms investigacin. Le informo que normalmente trabajar esta
semana y la siguiente, y le propongo una segunda entrevista para evaluar ms
su situacin. Acordamos vernos el jueves de la misma semana.

Esta primera entrevista fue muy espontnea, pero en algunos mo-mentos me


sent tensionado, como si no supiera cmo hacer una entre-vista. La P
explicaba muy poco sus cosas, responda con generalidades y enseguida

quedaba en silencio, y yo tena que preguntar muchas ve-ces para aclarar y


precisar sus relatos. Adems me qued con un mal-estar inexplicable despus
de la entrevista y sent como si hubiera reali-zado mi peor entrevista. Llegu a
comprender posteriormente (en la su-pervisin) mi tensin durante algunos
momentos de la entrevista y mi malestar subsiguiente, como resultados de mi
captacin inconsciente de la angustia masiva y aterradora de la P y la
gravedad de su situacin. Mi tensin y malestar reflejaran las angustias
aterradoras (pnico, terror sin nombre) y la desorientacin de la P y se
deberan a los procesos de mi contraidentificacin proyectiva ante la
identificacin proyectiva masiva de la P de esas emociones.

En la segunda entrevista, ante mi pregunta de cmo se siente, Es-peranza


comenta que anoche estuvo muy nerviosa en un matrimonio y no durmi sino
tal vez una hora durante toda la noche, por miedo a tener crisis de pnico con
alguna pesadilla. Al contrario de lo que ella relataba, Esperanza me pareca
radiante a pesar de trasnochar y sobre todo comparada con su estado muy
ansioso durante la primera entrevista.
Investigo ms activamente su pasado y presente, incluyendo sus re-laciones
con sus terapeutas anteriores. Esperanza naci de parto nor-mal. No tom
pecho porque no baj la leche a su madre. Camin a los 11 meses, habl
temprano y ley como a los 3 aos. Desde siempre se senta nerviosa, pero
aument despus de la separacin de sus padres. Inicialmente la trat el
psiclogo de la escuela. Despus, cuando tena de 13 a14 aos, un terapeuta
hombre la trat por su depresin y anore-xia. Interrumpi esta terapia porque
el terapeuta la regaaba. Hace ao y medio empez un tratamiento con una
terapeuta mujer, por estar muy angustiada. Dice que ella es psicoanalista y
una amiga de la familia. Su padre escogi esos dos terapeutas y los pagaba,
pero los llamaba a ca-da rato para ver cmo iba ella. Esperanza considera que
estas llamadas no deben hacerse. Antes que su terapeuta saliera a vacaciones
por tres meses, ella manifest su desacuerdo y la posibilidad de buscar a otro.
Su terapeuta acept que eventualmente lo hiciera. Esta terapeuta le explic
que tiene un complejo edpico no resuelto por la separacin de sus padres, que
es el causante de sus angustias. Ante mi pregunta de qu entiende por
complejo de Edipo, ella explica el complejo de Edipo positivo simple.
Generalmente se senta nerviosa en el colegio y en la U, y actual-mente teme
mucho tener una crisis de pnico, o algo peor, en la U. Ya acordaron con su
mejor amiga a cul clnica hay que llevarla de urgencia si le pasa algo grave en
la U. Ha podido estudiar y pasar los semestres, aunque sea con dificultad, a
pesar de su nerviosismo y sus angustias. Dice que se dedica bien a sus
estudios. Aade que nunca fue una es-tudiante buena como su hermana,
perdi dos semestres en la primera carrera, y le toc cambiar a la que est

estudiando actualmente por ser ms fcil. En la nueva carrera no ha perdido


hasta ahora ningn se-mestre, pero s algunas materias.
Ante mi indagacin comenta que su vida afectiva es catica, con-flictiva. Tuvo
novios siempre con problemas emocionales, piensa que tal vez sto se deba a
sus propias dificultades emocionales. Se separ de su ltimo novio hace unos
tres meses y por ahora no tiene.
Repite que tiene miedo a desmayarse y morir con sus crisis de p-nico, y que la
hospitalicen. Me pregunta si no est loca y si tiene una enfermedad biolgica
incurable. Le explico que no es una locura en el sentido de perder contacto con
la realidad, como tampoco una enfer-medad biolgica incurable. Es un
trastorno emocional importante, princi-palmente de origen psicolgico, que le
produce mucho sufrimiento. Le propongo una terapia psicoanaltica de cuatro
sesiones semanales.
Esperanza dice que consultar con su padre sobre el pago del tra-tamiento,
pero que est segura que pagar. Me pide un certificado con diagnstico, con
la indicacin del psicoanlisis como el mejor tratamien-to para su caso, con el
fin de mostrarlo a su padre y tambin ver si pue-de pagar eventualmente el
tratamiento un seguro internacional que tienen. Comenta que sus padres no
creen en sus necesidades de un tratamiento psicolgico y consideran el
psicoanlisis como uno de sus caprichos, pero ella considera que necesita el
tratamiento.
Me siento molesto por la peticin de un certificado, como si me comprometiera indirectamente a curarla, sabiendo los efectos contraprodu-centes
de promesa de curacin en la situacin psicoanaltica. A pesar de mi malestar
prometo entregarle el certificado en la siguiente consulta.
Cuando le anuncio la finalizacin de la entrevista, Esperanza se an-gustia y me
pregunta si puede llamarme durante el fin de semana en caso de tener crisis
de pnico. Explica que durante los fines de semana siente que no puede contar
con nadie si tiene crisis de pnico, y llamaba a su terapeuta anterior en casos
de crisis. Adems, desde que su tera-peuta se fue de vacaciones, aumentaron
la frecuencia de sus crisis. Yo acepto, tambin con cierto grado de molestia, y
le doy los datos de mi buscapersonas.
En esta segunda entrevista yo tena ms conciencia de la gravedad de la
situacin de la P y de mis preocupaciones por las dificultades del tratamiento.
Acept las llamadas eventuales de la P como un parmetro ante sus angustias
muy intensas. Decid tambin llevar el caso a una supervisin.

XV.1.1. Diagnstico hipottico

Esperanza consulta por ataques de pnico aparentemente espont-neos con


sensacin de muerte inminente, asociados a veces a sntomas de
despersonalizacin en forma de prdida de la sensibilidad de partes de su
cuerpo que le obligan a sentarse o acostarse para no desmayarse. Tiene
tambin mltiples fobias e insomnio por temor a tener ataques de angustia
despus de una pesadilla. Adems, tiene hipocondra sobre su salud corporal y
mental: consult mdicos y un neurlogo para ver cmo funcionan su cuerpo y
su cerebro; teme tener una enfermedad gentica incurable, estar loca o
enloquecerse. A pesar de que los otros mdicos le haban asegurado que su
cuerpo funciona bien y que sus angustias tienen origen psicolgico, ella sigue
dudando y me pide indirectamente un certificado escrito sobre el diagnstico
psicolgico y el tratamiento. Anot en el certificado que ella tiene un trastorno
emocional y que el psicoanlisis es el mejor tratamiento en su caso.

Despus de dos entrevistas, con los sntomas descritos y basndo-me tambin


sobre mi contratransferencia (predominio de malestar y preocupacin por ella y
por el tratamiento), consider graves sus per-turbaciones emocionales y, en
primer lugar, pens en una organizacin fronteriza de la personalidad segn los
criterios de Kernberg (1984). Consider a favor de este diagnstico
presuntivo el conjunto de los sn-tomas descriptivos de: ansiedad crnica,
difusa y flotante, que incluyen los ataques de angustias; una neurosis
polisintomtica (fobias mltiples); difusin de su identidad (disociacin de los
objetos en totalmente bue-nos (madre) y totalmente malos (padre), y la
contradiccin de la relacin con la madre (que es buena para calmarse
acostndose cerca de ella, pero al mismo tiempo no confiable emocionalmente
porque la P no quie-re que sepa de sus angustias). La instauracin de una
relacin objetal primitiva por la P me produjo una tensin importante durante la
primera entrevista y un malestar inhabitual despus, que reflejan la utilizacin
de defensas primitivas, la identificacin proyectiva primitiva. La peticin de
llamarme en casos de ataques de pnico refleja tambin el uso de otro
mecanismo de defensa primitivo, la idealizacin primitiva, e indica que la P no
es capaz de hacer frente sola a sus angustias abrumadoras (debili-dad yoica).

Los ataques de angustias fueron descritos por Freud como la neuro-sis de


angustia (Freud, 1895b; 1895c). La psiquiatra actual los describe como
trastornos de pnico para enfatizar la ansiedad inmensa que se siente
(Restrepo, 1994).
Consideramos con mi supervisor que las angustias de un trastorno de pnico
deben entenderse con los mismos mecanismos psicodinmi-cos que cualquier

tipo de angustia, y no como describen a veces los textos psiquitricos como de


origen puramente biolgico. Segn las teoras freudianas, el trastorno de
pnico sera un ataque de angustia abrumadora que rebasa las capacidades
yoicas (proteccin antiest-mulo) e inunda al yo, volvindose as una angustia
traumtica. Freud explic la angustia traumtica en los adultos como una
revivencia de otras angustias traumticas primitivas, como las sensaciones de
des-valimiento del lactante que, a su turno, se originaran en las sensaciones
del trauma de nacimiento (Freud, 1926). Freud explica la reaccin de pnico en
las masas como una reaccin neurtica debida a la ruptura de los vnculos
afectivos (libidinosos) entre sus miembros (Freud, 1921). El pnico en un
individuo sera tambin provocado por la descomposicin de los vnculos
afectivos que lo hacan sentirse protegido y seguro.

Aunque la P venga con un discurso (hiptesis de su terapeuta an-terior) de la


no resolucin de su complejo edpico que explicara sus sntomas, yo pens en
un predominio de dficit y conflictos en los pero-dos preedpicos. El hecho de
acostarse en el mismo cuarto de su madre para poder dormirse es una
evidencia de una insuficiente separacin-individuacin o de una regresin al
estado simbitico con la madre (Ble-ger, 1967; Mahler y col., 1975; Mahler,
1979b). Parece tambin evidente que sus ataques de angustias, sobre todo
durante los fines de semana y las vacaciones, y su exacerbacin reciente con
las vacaciones de su terapeuta, la consulta urgente conmigo con deseo de
cambiar de terapeuta y su querer tratarse durante las vacaciones, son
manifesta-ciones de su angustia de separacin (pnico) de su terapeuta-madre
primitiva.

Mi supervisor consider que el diagnstico es inseguro, y que una neurosis de


angustia con panangustia y panfobia esconde a veces una esquizofrenia
disfrazada de neurosis (esquizofrenia pseudoneurtica). Consider tambin la
posibilidad de que la P tenga un ncleo psictico de objeto muerto que se
manifieste con miedo a la muerte y con el sue-o persecutorio de chulos que
comen cadveres (De Zubira, 1996). Consideramos que de todos modos la P
tiene un predominio de patolo-ga preedpica.

XV.1.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis

Como criterios de analizabilidad consider principalmente la capaci-dad del


analista para analizar. En mi caso, aunque no tena mucha ex-periencia con

pacientes con ataques de pnico y despersonalizacin, decid aventurarme,


contando tambin con mi supervisor y con mi an-lisis personal. Consider en
favor de la analizabilidad de la P su gran motivacin expresada para tratarse
psicolgicamente, su edad joven, haber estado ya en un tratamiento
psicolgico al divn (dos veces a la semana durante un ao), el hecho de que
poda estudiar a pesar de sus angustias permanentes y cierto grado de
introspeccin manifestado en las entrevistas.
Ante la urgencia y la gravedad de la situacin de la P, pens en la posibilidad
de utilizar parmetros, como la aceptacin de llamadas tele-fnicas en casos
de ataques de pnico o el uso de algn psicofrmaco, como un tratamiento
suplementario si fuese indispensable.

XV.1.3. Pronstico inicial

Considerando que la P tiene mltiples fobias, hipocondriasis, ata-ques de


angustias con despersonalizacin y angustia anticipatoria cons-tante de tener
ataques de angustia, prev un tratamiento difcil y largo, similar a los casos de
organizaciones fronterizas de la personalidad. Prev tambin metas
teraputicas menos ambiciosas, por ejemplo, pasar de un nivel bajo a un nivel
ms alto de la organizacin fronteriza de la personalidad. Pens tambin que,
de todos modos, no se puede prever con exactitud la evolucin de un
tratamiento psicoanaltico de un caso singular.

XV.2. Evolucin de la situacin psicoanaltica

La situacin psicoanaltica incluye el perodo del tratamiento desde su inicio, el


12 de diciembre de 2000, hasta enero de 2004.
Considerar cinco aspectos particulares, separados artificialmente, en la
situacin psicoanaltica: 1. Perodo de incertidumbres; 2. Perodo de ms
estabilidad; 3. Reacciones de la P a las separaciones; 4. Evolu-cin de
relaciones objetales predominantes y aspectos de la transfe-rencia y de la
contratransferencia; y 5. Evolucin de sntomas.

XV.2.1. Perodo de incertidumbres

Describir con ms material clnico y con cierta cronologa los pri-meros meses
de nuestra relacin para mostrar la personalidad de Esperanza, las
incertidumbres y la aparicin de nuevos sntomas. Se comprender
progresivamente por qu llamo los primeros meses del tratamiento como un
perodo de incertidumbres.

Al inicio de la primera sesin (S1) (lunes, 18 de diciembre de 2000), le entrego


el certificado que me haba solicitado. Ella, despus de infor-marme que su
padre s pagar la terapia, cuando le indico que se vaya al divn, dice que no le
gusta aunque ya sabe cmo se trabaja en el psicoanlisis. Le explico que es
mejor para su terapia, y ella se acuesta sin mayores resistencias manifiestas.
Cuenta espontneamente que empez a angustiarse ms cuando sali con uno
de sus profesores (N1), en el primer semestre de su primera carrera de
universidad (U). Les toc parar esta relacin porque los directivos los
amenazaron con echarlos de la U. El profesor tena ms de 40 aos, result
casado, dice que no pas nada. Fue cuando empez una terapia con una
terapeuta mujer, por peticin de su padre que la notaba nerviosa. Despus
tuvo otro novio (N2), durante un ao y se separaron mal hace unos tres meses. Despus de esta separacin, se empeoraron sus angustias. Su novio
quera tener relaciones sexuales y ella no quiso; hicieron sexo oral, pero a ella
no le gust, despus vomit y le dio dolor de estomago. Su padre le dijo varias
veces que ella tendr siempre un padre, si ella no le falla. Ella interpret la falla
como embarazarse. Yo le sealo que tal vez salir con un hombre puede
significar tambin una falla para ella. Ella reacciona diciendo que fue su padre
quien le fall primero, yndose con otra mujer. Le interpreto como si ella y su
padre deberan quedarse fie-les mutuamente. Dice que ya sabe que tiene su
complejo de Edipo no resuelto. Comenta que ahora tiene dos pretendientes y
duda con cul salir. Al mismo tiempo, teme tener crisis de pnico si sale con
uno de ellos, y teme tambin quedarse virgen y solterona hasta los 65 aos.
En la S2 (martes, 19 de diciembre), habla de su angustia de vaca-ciones entre
la navidad y ao nuevo, y vuelve a preguntar si puede llamarme en caso de
crisis. Yo siento la angustia y el temor grande de ella de quedarse sola y
abandonada completamente durante las vacaciones.
En la S3 (mircoles, 20 de diciembre), cuenta que en la noche tuvo crisis.
Empez a sentir que su cuerpo se dorma, se senta como si estu-viera fuera de
su cuerpo, tuvo miedo de morirse, pens que no poda desmayarse porque
estaba acostada, pens llamarme pero no lo hizo considerando que la crisis no
era tan fuerte, y efectivamente le pas en unos diez minutos. Despus durmi.
Sin embargo, se despert con dolores de estomago. Se pregunta si sus
angustias se relacionan con la visita anunciada de su padre este sbado.

El jueves (S4) (21 de diciembre) cuenta que no durmi en toda la noche y est
muy angustiada. No sabe si la exacerbacin de sus angus-tias se deben al
hecho de que sali con un muchacho anoche y se be-saron (lo dice con
vergenza). Tiene dolor de estmago en la sesin. Le interpreto que siente
angustia ante su sexualidad, ante su padre como si le fallara y ante m como si
yo fuera su padre.
Ese da, ante su peticin y considerando su situacin muy angustia-da, acept
hacer tres sesiones durante la semana siguiente, entre la na-vidad y el ao
nuevo. La P dice, antes de despedirse, que cuenta conmi-go durante el fin de
semana.
Efectivamente, me llama ese sbado (23 de diciembre) por la no-che, muy
alterada, por una crisis que ya duraba dos horas y no pasaba. Habla con
dificultad, jadeando. Dice que se siente morir y teme tener un infarto. Durmi
apenas dos horas desde el jueves y me pregunta qu tiene que hacer. Yo la
escucho, principalmente, e intento tranquilizarla dicindole que no morir de
esas sensaciones, que se acueste y respire lenta y profundamente, que sienta
y deje fluir sus emociones. En mi con-tratransferencia pienso en la necesidad
de algn ansioltico, al menos para que pueda dormir; temo su empeoramiento
debido al insomnio y preparo una prescripcin de Xanax, para entregrsela
eventualmente. Ms tarde, contar que se qued dormida rpidamente
despus de la conversacin telefnica conmigo. En la supervisin se confirma
que la P tiene una transferencia muy positiva, que me considera como su
salva-dor, y con la llamada quiso verificar si puede confiar en m y poder contar conmigo.

En la S5 (martes, 26 de diciembre) comenta que el sbado pasado por la tarde


les haba visitado su padre y, por primera vez, no ha podido hablar con l por
llorar continuamente durante las dos horas de su visita. Antes tambin lloraba,
pero despus de las visitas. Comenta que est enamorada del muchacho (N3)
con quien est saliendo. El muchacho le pregunt si era virgen, ella dijo que no.
Aade que ella no es virgen por-que ya hizo sexo oral. l quiso tener relacin
sexual, ella se asust, sin embargo acept sexo oral para que l no la
abandone. Esa noche so con un diablo que tena luces en los ojos; ella se
senta como muerta y no poda escapar, se despert con mucha angustia. Le
interpreto que ella se siente observada y criticada por lo que est haciendo con
su no-vio por su padre, su madre y por m, como si furamos un diablo. So
tambin con su abuela materna que la pegaba. Dice que la odia. Co-menta que
esta abuela vivi con ellas desde sus 7 aos, siempre la cri-ticaba, la
controlaba, hablaba mal de su padre, y hace 7 meses la ech de su
apartamento despus de una pelea fuerte (su abuela le peg y ella devolvi el
golpe). Despus, dice no saber qu hacer con su novio, y me pide consejos. Yo

le explico que ella ha dificultado ms su relacin con su novio dicindole que


no es virgen, y que el rechazo de su virgini-dad es como un rechazo de su
propia persona.
Mi supervisor opin que la causa de su angustia y de su pnico es la figura
demonaca que mata, que es un ncleo psictico amenazante, similar al sueo
de lobos del Hombre de los lobos. Consider tambin que la P suea despus
de una atencin especial de su analista (con-versacin telefnica) como si se
atreviera a ver (soar) su demonio interno que antes no poda. La P tiene una
transferencia ambivalente conmigo, de una parte como salvador (Dios) y de
otra como Demonio que critica, pega y mata eventualmente (imagen disociada
de sus ob-jetos primitivos).
En la S6 (mircoles, 27 de diciembre) comenta que tiene miedo a dormir, a
tener pesadillas, a morir durmiendo y durmi muy poco. Teme tambin
quedarse sola en su casa. Su novio anterior la abandon por-que ella no quiso
tener relaciones sexuales, y teme que ocurra lo mismo con su actual novio. No
quiere ser virgen, dice que su virginidad es co-mo un hijo adentro que no
quiere. Quisiera tener relaciones sexuales con su novio, pero se da cuenta que
se volvi ms nerviosa desde que empez a salir con l.
Dice que generalmente manipula a su padre con sus llantos. Habla de todas las
comodidades que su padre le ha brindado y que se siente culpable de no haber
dado las gracias. Pero aade que nunca le perdo-nar, aunque le sigan dando
crisis de pnico, por todo el dao que l le hizo, separndola a la fuerza de su
madre.
Consideramos con mi supervisor que el miedo a dormir es un miedo a que el
demonio (objeto persecutorio) la mate, y los sueos amenazan-tes son
expresiones de esos ncleos psicticos. La P est alborotada con su sexualidad,
considera su virginidad como una maldad adentro, como un hijo demonaco.
Adems, la P puede considerar la relacin se-xual como algo demonaco. La P
est vivenciando una posicin esquizo-paranoide con angustias y sueos
persecutorios. Sus crisis de pnico pueden considerarse como angustias
persecutorias intensas que ame-nazan su integridad fsica y mental, su self.
En la S7 (jueves, 28 de diciembre) la P habla de su miedo a este fin de semana
cuando todo el mundo se va, su amiga, su novio. Yo le digo que yo tambin. La
P se alarma, me mira volteando la cabeza. Yo siento su terror a ser abandonada
y quedarse desprotegida (su pnico). Le di-go que podemos trabajar tres das
la semana siguiente, ella acepta con-tenta. Despus habla de su miedo a
dormir, a morir. Dice que llegaron a la conclusin con su terapeuta anterior que
sus crisis de pnico son or-gasmos en negativo, ya que ella no descarga sus
pulsiones sexuales, se estancan y se transforman en angustia. Ante mi
pregunta de si ella co-noce las sensaciones de un orgasmo, se escandaliza,

dice que no es posible ya que es virgen. Yo le digo que sus miedos a dormir, a
morir, y al orgasmo pueden reflejar su miedo a perder el control de s misma.
En la supervisin acordamos que sus crisis de pnico no son orgas-mos en
negativo, sino son reacciones ante el peligro de desintegracin de su self, son
angustias de fusin y de separacin, angustia de ser abandonada y quedarse
desprotegida y morir. Miedo a dormir, a soar y a quedarse sola, seran un
temor a encontrarse con el demonio (objeto interno persecutorio) que amenaza
con la muerte.

En la S8 (martes, 2 de enero de 2001) comenta que tuvo dos crisis leves


durante el fin de semana. Su padre la invit a visitarlo la siguiente semana, y le
coment que la vea muy nerviosa, que el psicoanlisis no le ayudaba. Dice
que odia a su padre, pero al mismo tiempo lo quiere. Se siente obligada a ir y
tiene pnico de montar en un avin. Yo le inter-preto su gran temor de que su
padre la abandone si ella no cumple con su invitacin. Comenta que teme
tambin que su padre no pague su terapia porque sus negocios van mal y ya le
quit el conductor que te-na. Me sorprende el cambio del discurso de la P
sobre la capacidad econmica de su padre y su promesa muy reciente que
pagara la tera-pia.
En la S9 (mircoles, 3 de enero) dice que se ha mejorado algo por-que no se
asust, no se desmay, quedndose sola en su casa y que haba muerto un
vecino.
En la S10 (jueves, 4 de enero) dice que tuvo un sueo espantoso: so que
tena un beb y cambiaba paales; su madre tambin lo cui-daba; la P lo
mostraba a todo el mundo y senta felicidad. Al inicio pen-saba que era un nio,
pero luego vio que era una nia. Despus se angusti pensando que no debera
tenerlo. Ms tarde una compaera de colegio estaba cuidando al beb. En su
sueo, esa compaera se haba besado con su exnovio (N2). Asocia que se
angusti de quedarse embarazada cuando su novio quiso tener relacin sexual;
cuando esta-ba en el bachillerato, fueron a un museo donde vio fetos siameses
y se desmay; desde entonces teme tener un beb malformado. La P sospecha que su madre inform a su padre que ella tiene novio y que, en general, su
madre no acepta que ella tenga novio. Su madre rechaza tambin a sus amigas
y amigos. Le interpreto que su angustia de tener un beb puede ser entendida
como si hubiera fallado ante su padre, y de otra parte est permitindose soar
con sus deseos y temores de ser mujer y madre, y adems cuenta con su
madre para que cuide a su beb.
Se considera en la supervisin que ella no sabe si el beb es de ella, de su
madre o de una amiga. Seguramente se reactiv la fantasa inconsciente de
embarazarse con su novio por sexo oral. Ella sigue fu-sionada a su madre,

como un monstruo-siams, lo que puede explicar tambin sus desmayos y


crisis de pnico. Su temor a tener un beb malformado sera como si tuviera un
monstruo adentro que pueda salir. Sus angustias de separacin del analista
seran como angustias de separacin de la madre primitiva (madre fusionada y
simbitica).
En la misma sesin expresa el temor que su padre no pague la te-rapia, y que
haba dicho que mirara a su economa para ver si poda pagar. Su madre dijo
anoche que escogiera entre la U y la terapia, y que ella sospecha que su madre
haya dicho a su padre que no pague la terapia. La P dice que para ella es ms
importante la terapia que la U, pero que sus padres no creen en el
psicoanlisis, dicen que no ven mejora, pero que ella ve que hubo algo de
mejora aunque sea poca.

La semana siguiente la P viaja y yo tomo una semana de vacacio-nes, pero me


quedo con preocupacin sobre la continuidad de la terapia.
Este perodo inicial de 4 semanas del tratamiento se caracteriz por la
demostracin de la gran necesidad de la P de la terapia. Su preocupa-cin
principal fue la angustia de tener crisis de pnico durante el fin de semana y
las vacaciones. Pregunt varias veces, a pesar de mis res-puestas
confirmatorias desde la primera vez, si me puede llamar en casos de crisis.
Efectivamente, me llam al final de la primera semana por una crisis de pnico
prolongada. La P volvi a tener crisis de pnico durante el ltimo fin de
semana, pero con menor intensidad y menor duracin. Se caracteriz tambin
por la cancelacin de mis vacaciones de fin de ao, por primera vez, para
atender a un paciente. De otra parte, en este perodo, yo senta a veces en mi
contratransferencia una gran preocupacin por la P, que podra llegar a
descompensar ms (psicotizarse) si persista su insomnio. Prescrib Xanax, pero
no se lo entregu por no ser indispensable. En la ltima semana, se aadi
adems la preocupacin sobre la continuidad de la terapia porque los padres
parecen oponerse a sta por falta de mejora segn sus criterios y por no
confiar en el psicoanlisis. Se entiende tambin que su padre no haba
prometido pagar la terapia como ella me lo haba afirmado; la incertidumbre
exista en ella desde el inicio de la terapia.

Despus de su viaje (S11, 15 de enero), la P dice que tiene que in-terrumpir la


terapia porque su padre no puede pagar en ese momento y quizs en 2 o 3
meses. Yo le propongo trabajar cuatro sesiones gratis para tratar de
comprender lo que est pasando y buscar alternativas de proseguir con la
terapia. La P acepta mi oferta y explica que est muy decepcionada de su
padre, antes le pagaba todo, ahora no puede pagar la terapia, pero s la U. Dice

que ella necesita por ahora ms de la tera-pia para sobrevivir que estudiar,
pero que sus padres no la entienden y no la dejan elegir.
Concluimos en la supervisin que, efectivamente, los padres no se dan cuenta
de la gravedad de la enfermedad de su hija, que estaba a punto de
psicotizarse, y que est mejorando con la terapia. De hecho, muchas veces son
los padres que llevan a la psicosis a sus hijos.

En los siguientes das, Esperanza, deprimida, no asiste a la U y se queda varios


das en su cama, a parte de asistir a las sesiones. Yo le interpreto su tristeza y
su rechazo a la U como resultado de su decep-cin y de su sentimiento de no
ser amada por su padre. Ella acepta que manipulaba conscientemente a sus
padres, pero que esta vez no funcio-n. Hacia la finalizacin de la cuarta sesin
gratis acordamos que ella misma pague de su mesada un tercio de honorarios
acordados inicial-mente hasta finales de marzo, cuando tal vez su padre pueda
pagar. Ms tarde comentar que senta en esos das que podra morir o enloquecerse si se quedaba sin la terapia.
Mi supervisor opin que yo quiero salvar a la P como un padre bueno y una
madre sobreprotectora con mi actitud de tratarla una sema-na gratis y despus
con un honorario muy rebajado. Yo era consciente de mi actitud bondadosa
con lo econmico, de su necesidad del trata-miento y tambin de mi propio
deseo de mantenerla en el tratamiento psicoanaltico. De otra parte, aun un
psicoanalista experimentado puede dejarse manipular conscientemente o
tener alguna actitud bondadosa con su paciente para mantener la terapia en
un momento de crisis e interpretar posteriormente, cuando el paciente tenga
ms capacidad de comprensin y elaboracin.

En la siguiente semana (S15, lunes, 22 de enero), la P comenta que sigue


saliendo con su novio y duerme poco esos das. Volvi a sentir su cuerpo como
flotando, pero no se angusti tanto como antes, lo que considera un progreso.
Al da siguiente de contarme que cuando sala con su profesor (N1) (3 aos
antes) temi un tiempo tener ganas de ir al bao en la U (porque empez a ir
al bao para orinar con ms frecuen-cia y tema orinarse antes de llegar al
bao), la P se sinti ahogada y volvi a sentir de nuevo la angustia de ir al
bao en la U. Adems, dice sentirse agotada esos das, no comprender lo que
le pasa, y que espera mis explicaciones. Despus de poco tiempo de pausa,
aade, con un tono disgustado, que no le gusta estar al divn, que ella habla y
habla, y muchas veces no hay ninguna respuesta ma, como si todo lo que dice
se quedara en el aire. A veces se siente ridcula de hablar sola en el divn. Le
digo que ella siente tal vez como si yo no le escuchara, como si ella no me
importara.

Al da siguiente se mejora su respiracin, pero sigue con angustia de sentir la


necesidad de orinar y desmayarse en la U. Explica que, con su terapeuta
anterior haban llegado a la conclusin que sus temores de sentir necesidad de
orinar en la U era su miedo a excitarse sexualmente. Sospecho alguna
transferencia ertica conmigo y le pregunto a quin se parece el profesor de
quien estaba hablando. La P dice que ese profesor se parece mucho al profesor
con quien haba salido, pero no se parece a m. Le interpreto que es posible
que deseara y temiera excitarse tam-bin con ese profesor, y que es posible
tambin tema perder su control en la sesin conmigo considerndome como su
profesor. La P, contra-riada, dice que es imposible una transferencia (sic) de
este tipo conmigo y que adems tiene un novio actualmente.
Esta semana aparecieron sntomas de agotamiento, ahogo y angus-tia de
orinar y desmayarse en la U. Adems, la P cuestion el encuadre (el divn), no
asoci libremente, y se qued en silencio varias veces esperando mis
explicaciones. Me sent puesto a prueba por ella sobre mi capacidad de
comprensin y de explicacin. Sent que la P luchaba por el poder en las
sesiones y le interpret. Insinu la posibilidad de transferencia ertica conmigo
y ella la rechaz con fuerza.
Mi supervisor pens que tal vez la P teme mucho excitarse sexual-mente
conmigo en las sesiones, como expresin de una transferencia ertica latente y
el temor se vivencia en la U, transferido al profesor. La P estara vivenciando la
situacin edpica y enamorndose del analista-profesor-padre, pero tendra
mucha vergenza y una pena espantosa de tener conciencia. Sus nuevos
sntomas de cansancio, dificultad de res-pirar, polaquiuria, temor de ir al bao
y desmayarse en la U, seran como una focalizacin de sus angustias difusas
intensas (angustias de muerte y terrores sin nombres) en sntomas
psicosomticos.

En la siguiente semana (S19 a S22) la P sigue con temor de necesi-tar ir al


bao en la U. Se aburri y se sinti infeliz el fin de semana y piensa que le
hacen falta las sesiones y est preocupada por el siguien-te fin de semana. Su
novio no quiso salir con ella y siente que ya se est acabando esa relacin.
Dice que ella saba que esa relacin iba acabar mal, como las otras. So algo
espantoso: le arrancaban sus aretes y se trasteaba cerca de la casa de su
novio; se despert muy angustiada. Despus dice que ella no puede vivir sin
sus aretes, se sentira incom-pleta. Le digo que en su sueo se acerca a su
novio, pero se angustia por miedo a perder sus aretes que valen mucho para
ella, seguramente como su virginidad, que puede tambin perder si se acerca
mucho a su novio. Dice que ella no teme perder su virginidad, pero al mismo
tiempo la considera como pureza y la sexualidad como algo sucio, y a veces le
produce asco y repugnancia.

Sobre su angustia del siguiente fin de semana, le digo que teme que su novio
le abandone y su madre tambin, pues su madre planea viajar a Estados
Unidos. La P acepta explicando que todava sigue durmiendo casi todas las
noches en el cuarto de su madre para poder tranquilizarse y dormir. Dice que
ella no puede estar sola ni siquiera en su casa. En la U est siempre con su
amiga, si su amiga no va, ella tampoco. Antes ni siquiera poda tomar sola un
ascensor, ahora lo toma con ms tran-quilidad.

En la S23 (lunes, 5 de febrero) comenta que so con su exnovio (N2), que


estaba con otra mujer en un motel y ella le buscaba sabiendo que estaba
molestando. Se despert con angustia. Le seal su deseo de estar con l,
aunque l est con otras mujeres (prefer no traer a la transferencia porque
estaba rechazando fuertemente mis interpretacio-nes transferenciales), y le
interpret su sentimiento de ser abandonada durante el fin de semana por todo
el mundo.
En la S24, la P queda en silencio unos 30 minutos. Luego dice que se angustia
mucho, y me pregunta con voz triste y suplicante, por qu yo no le digo nada.
Comenta que el da anterior sali de la sesin desecha, casi se le dorma su
cuerpo porque yo haba dicho que ella se senta abandonada por todo el
mundo; seguramente as se senta ayer (se le salen lgrimas). Le sealo que tal
vez ella misma me rechaza con su silencio y piensa que yo la estoy rechazando
y abandonando. Adems le sealo su olvido de pago de mis honorarios, que
debe tener algn senti-do. Se sorprende mucho por su olvido y despus dice
que no puede tener sentimientos negativos conmigo, que me quiere porque
soy su terapeuta. Le explico que teme mucho sentir algo negativo hacia m, a
pesar de sus frustraciones conmigo, que yo no respondo necesaria-mente a sus
preguntas, le cobro, la dejo sola los fines de semana. Dice que puede ser miedo
a que yo le cancele la terapia. Le digo que otro factor para que ella piense que
no puede tener sentimientos negativos conmigo, puede estar relacionado con
el hecho de que yo haya reducido mis honorarios. Ella rechaza mi
interpretacin diciendo que ahora ella valora ms la terapia porque est
pagando con su plata, mientras que antes era plata de su padre.
En la S25 (mircoles, 7 de febrero) dice que decidi no ir a la U hoy porque su
amiga no iba. Su madre se dio cuenta y le dijo que estaba lo-ca. Ella dijo que s
estaba loca, pero que era culpa de ella y de su padre. Dice que sus padres le
hicieron tanto dao que ya no se puede cambiar. Dice no entender su angustia
tan grande esta maana por haber perdido su celular y que su amiga no iba a
la U. Le digo que el celular es como un cordn umbilical invisible, sus angustias
con la prdida de su celular y por la ausencia de su amiga en la U son la
expresin de una gran dependencia emocional con otras personas y de su
dificultad a estar sola y de contar consigo misma.

En la S26 (jueves, 8 de febrero) est muy contenta y cuenta que sac cinco en
una materia. Le sealo que por primera vez cuenta algo positivo de ella. Dice
que sabe que es buena y tiene partes positivas. Aade que en la U, todos los
compaeros la odian por envidia. Le pre-gunto si ella no tendra tambin
envidia y celos. Se molesta y rechaza, y despus de un tiempo de reflexin
acepta sus celos con su hermanastra que tiene todo el cario de su padre. Se
acuerda que fue terrible para ella cuando supo que haba nacido su
hermanastra, cuando ella tena unos 12 aos. Le digo que tal vez ella crea que
su padre y su madrastra no deberan tener relaciones sexuales, y que habra
vivenciado como una infidelidad el hecho de que su padre tuviera un beb con
otra mujer.

En la S27 (lunes, 12 de febrero) comenta que tuvo mucha angustia el fin de


semana, pero no crisis (de pnico); que tiene claustrofobia en su casa, cuando
est sola abre las ventanas y la puerta.
En la S28 (martes, 13 de febrero) dice que muchas veces empieza a dolerle el
estmago cuando se acerca a la U, hoy no le pas el dolor si-no por la tarde. Se
siente obligada a ir a la U por sus padres. No valora su carrera, ni a s misma ni
lo que tiene, hasta se siente gorda y fea. Le interpreto que sus dolores de
estmago en la U pueden estar relacio-nados con las disputas que ha tenido
ltimamente con sus compaeros.
En la S29 (mircoles, 14 de febrero) comenta que a pesar de no to-mar lquido
por las maanas, siente necesidad de ir al bao en la U con frecuencia y se
angustia. Le explico que sus ganas o necesidades de ir al bao con frecuencia
en la U pueden deberse a su angustia, estrs, tensin por estar en clase o en la
U, donde se siente como si estuviera rodeada de enemigos muy poderosos que
le atacaran en cualquier momento. Ella acepta la interpretacin.
En la S30 (jueves, 15 de febrero) comenta que no perdonar a su padre por
haber tenido otra hija, piensa decirle a su padre que lo odia, como venganza.
Yo pienso, sin comunicar a la P, que sus objetos inter-nos odiados no la dejan
estar sola y los proyecta en sus compaeros y en algunos profesores que se
vuelven muy persecutorios (posicin es-quizoparanoide).

En la S31 (lunes, 19 de febrero) habla de un lo terrible en la U, de peleas con


las compaeras, teme que la echen de la U. Antes tema ir al bao y ahora
teme estar en clase. Le digo que sus fuertes angustias, que le provocaban las
crisis de pnico que ella no entenda, ahora em-pezaron a tener nombres y
fijarse en peleas reales. La P dice que as parece y despus dice que por
primera vez se sinti bien este sbado, desde hace ao y medio. Saba que

tena problemas en la U, pero no senta esas angustias inexplicables y duerme


bien, ni oye su celular.
En la S32 (martes, 20 de febrero) dice que ella sabe manipular las situaciones,
domina y gana en su casa. Yo, pensando en su simbiosis con su madre, le digo
que tambin domina a su madre por las noches durmiendo con ella, pero ese
dominio la incapacita para estar sola y le produce a veces crisis de pnico de
estar sola. La P dice que por ahora no puede separarse de su madre por las
noches.
En la S34 (jueves, 22 de febrero) comenta angustiada que hoy casi se muere
de asfixia en su casa. Estaba comiendo un caramelo, empez tener dificultad
para respirar, casi no alcanza abrir la puerta de su apar-tamento para gritar por
auxilio. Una vecina oy su grito. Ella se ech al piso jadeando, finalmente le
pas. Esta crisis de asfixia no le daba des-de hace un ao y medio. Piensa que
es psicosomtica, haban llegado a esta conclusin con su terapeuta anterior.
Le pido que describa un poco ms esta crisis. Dice que es cuando uno respira
fuerte, as (imita jadean-do), es cuando uno se excita, y re mucho. So algo
espantoso, con su exnovio-profesor, que ella estaba con l cuidando a sus
hijos, dice: qu horror!, l poda ser mi padre. Le digo que tal vez se haya
preguntado si yo tengo tambin esposa e hijos. Ella re fuerte, y dice que
exactamente hoy coment a su amiga que no saba nada de m, si estoy
casado o no. Dice que no entiende a qu viene, sabe que pueden existir
transferen-cias pero de padre o de madre, y se ruboriza. Le digo que la transferencia puede incluir cualquier tipo de emociones e ideas.

En la S37 (mircoles, 28 de febrero) cuenta que se pele con su madre anoche


y se dijeron de todo. Esta maana no le dio la quincena para castigarla, ella la
mand lejos y llam a su padre para que le gire plata. Y su padre, en una hora,
le gir la plata. Dice que no le importa lo que le pasa con su madre. Le digo que
en realidad s le importa mucho lo que le pueda pasar con su madre. Dice que
s, pero considera que su madre es tambin responsable de lo que le pasa a
ella, tampoco va a perdonarla.
En la U, hoy agredi verbalmente a una compaera de clase con quien venan
en disputa desde das anteriores y est muerta de susto. Se sorprende de su
agresin verbal con su compaera porque, en gene-ral, ella se mostraba muy
pasiva y bien educada, reciba golpes y no responda, y se llenaba de
resentimiento despus. Siente que no alcan-za a controlar su agresividad. Yo
pienso en cierta liberacin de agresivi-dad reprimida que, segn un artculo
que haba ledo recientemente, es la causante de crisis de pnico (Rubinstein,
1998).

En la S38 (jueves, 1 de marzo) cuenta, muy angustiada, la pelea campal en el


saln de su clase esta maana (hasta se echaron sillas). Ella no particip
activamente, pero sus dos amigas s. Se angusti mu-cho y se fue a la
decanatura para quejarse.

En la S39 (lunes, 5 de marzo) cuenta que el domingo se asfixi otra vez


comiendo carne y se puso morada. Dice que ahora ya no tiene ata-ques de
pnico, pero le da en el lado de su respiracin. No ha comido nada hoy por
temor a asfixiarse. Le digo que sus asfixias pueden estar relacionadas con algo
que trag de los hombres y no le gust tragar, pero considera tambin que es
excitante. La P re, se ruboriza y tapa la cara con sus manos. Dice Crea que
Ud. no haba entendido lo de la excitacin, entonces, s entendi. No me gusta
hablar de sto, ya lo ha-bamos tratado con mi analista anterior. Adems, ahora
no salgo con ningn hombre. Le digo que su dificultad de respirar est all, y
los re-cuerdos no desaparecen necesariamente. Ella explica que sto (sexo
oral) fue su primera vez con N2. Entonces cuenta que ella no saba qu hacer
con esta cosa, resisti cuatro meses, lo hizo contra su deseo (ex-presin de
asco en la cara de la P), con disgusto, con sentimiento de obligacin y por
miedo a perderlo. Le pregunto si no reniega de la parte dulce, como caramelo,
o como carne, de sus relaciones de sexo oral. Dice que lo que no le gusta es
sentirse obligada. Le digo, como ahora, que se siente obligada a hablar
conmigo de cosas que no le gusta ha-blar. Dice que es posible y se queda
callada.
En la S40 (martes, 6 de marzo), la P, triste, habla de su molestia en la U. Dice
que no hay nada nuevo para hablar, y que hoy se siente como autista y no
quiere hablar, y se queda callada. Le digo que est triste de su soledad y de su
desproteccin en la U.
En la S41 (mircoles, 7 de marzo) comenta que hoy, en la U, no ha podido
acabar una lectura por dificultad de respiracin, y finalmente su amiga acab
leyendo. Y dice Qu oso, qu humillacin ante todo el mundo!. Despus
pregunta: Lo que no entiendo es la transferencia con usted. Yo hablo de otras
personas y usted lo relaciona con usted. A ve-ces se compara con mi padre,
otras veces con mis ex novios. Le digo que porque a veces ella reacciona
conmigo en algunos aspectos como si yo fuera como su padre, su madre, como
su profesor, o como sus ex-novios. Ella dice usted. me conoce mucho mejor
que yo, porque dice cosas rpidamente sobre m que son ciertas, y que no me
doy cuenta.
En la S42 (jueves, 8 de marzo) cuenta que sigue teniendo miedo a comer, a
tragar, hasta de tragar agua. Tiene terror en la U, a que la criti-quen o se
burlen de ella. Teme mucho hablar ante sus compaeros y se le va la voz a

veces, y est muy preocupada por su carrera (le corren lgrimas). Le digo y
sientes que soy impotente para curarte. La P dice algo as. Le digo que ella
desea que yo la cure con un poder mgico, porque cree que yo la conozco
mejor que ella. Ella se qued muy triste durante toda la sesin. Di apoyo
conscientemente en esta sesin. Des-pus de la sesin me qued tambin
triste por ella, perplejo con la te-rapia, y me pregunt ella me llevar tambin
a la desesperacin?

En la S43 (lunes, 12 de marzo) comenta que est comiendo como un beb,


nicamente sopas, y con pnico de comer. El viernes pasado, su analista
anterior la invit a su consultorio, tomaron t y hablaron. Jus-tifica su visita
diciendo que eran amigas antes de ser su terapeuta. No le cont que est en
terapia conmigo. So con cosas horrorosas, sabe que so tambin conmigo,
pero no se acuerda. Ante mi peticin de ha-cer un esfuerzo de recordar, dice
que prefiere no recordar ni comentar esos sueos. Le digo que es posible que
esos sueos estn asociados con su dificultad de comer. Ella dice que esas
dificultades tienen que ver mucho con el N2, con el sexo oral y prefiere no
comentar su sueo con-migo. Le pregunto cmo se sentira si lo contara ahora.
Dice muy mal. Le digo que entonces en su sueo pas algo conmigo que le
produce vergenza de contrmelo. Ella no responde.
En la S44 (martes, 13 de marzo) dice que est preocupada y queda en silencio.
Le digo que no quiere compartir conmigo sus preocupacio-nes ni sus sueos,
adjudicndome papeles de juez, como si temiera que yo la condenara. Dice con
vehemencia que no contar su sueo. Tam-bin, dice que yo soy su terapeuta y
nada ms. Le digo que ella quisiera no tener ninguna emocin conmigo,
aunque su sueo aparentemente la contradiga. Le explico que el psicoanlisis
se basa principalmente en el tratamiento de sus emociones relacionadas
conmigo.
En la S45 (mircoles, 14 de marzo) cuenta que hoy se ator tam-bin
almorzando; quisiera comer bien porque tiene gastritis. Despus dice que so
algo horrible, que su inconsciente se movi. En su sueo se entenda bien con
su profesor de filosofa y el N2, que tambin esta-ba en su sueo, pareca como
enfermo mental o monglico, golpeaba el vidrio de un camin y su crneo se
transform en calavera con sangre. Despus, ella estaba como en una casa de
terror con sus compaeros de la U. La P rechaza mi interpretacin de su
transferencia amorosa con su profesor y conmigo en el sueo no contado, y
vuelve a decir que no me contar ese sueo. Le explico que es muy
significativo el hecho de no contarme ese sueo, como si saboteara su terapia.
Antes de la S46 siento fuerte preocupacin en mi contratransferen-cia por la
dificultad de comer de Esperanza y considero la posibilidad de prescribir Xanax.

Me pregunto en qu medida soy coresponsable en la induccin de esos


sntomas psicosomticos de asfixiarse comiendo. Pienso que yo tambin
particip en la creacin de incertidumbres sobre la continuidad de la terapia
con el acuerdo econmico transitorio que le ofrec. Pienso en su transferencia
ertica conmigo y en su terror a esa transferencia (sueo no contado).
En la S46 (jueves, 15 de marzo) cuenta, menos angustiada que en los das
anteriores, que ayer ha podido comer helado y la mitad de una hamburguesa
con mucho cuidado (yo me siento aliviado). Le digo que su dificultad de comer
me parece como si ella no quisiera aceptar nada dentro de su cuerpo. En su
sueo, con su profesor de filosofa quisiera formar una pareja intelectual, sin
sexualidad. La P re. Mientras que el N2 se enloquece y golpea la ventana de
un camin, como si quisiera entrar con violencia dentro de su cuerpo y ella no
quiere. Le permiti en-trar en su boca, aparentemente contra su gusto. Todos
esos deseos y temores estn dentro de ella y en lugar de rechazarlos, es
importante tratar de comprenderlos para que pueda sentirse mejor con su
cuerpo y tambin con su mente. Le explico la incertidumbre sobre la
continuacin de la terapia como una nueva fuente posible de sus angustias. La
P acepta su preocupacin y su angustia por la continuidad de la terapia. Habl
con su padre sobre la terapia, l considera que ella no se mejora y no pagar la
terapia. Yo le propongo evaluar sus posibilidades econ-micas para que
tengamos un acuerdo sobre la continuacin de la tera-pia.
La P decide contar su sueo y se sorprende de haber tenido tanta dificultad
para contarlo. Dice: Yo estaba aqu en el divn, y usted. se acercaba y me
daba un beso. Haba otras partes, pero las olvid. El be-so era la parte
principal Le pregunto sobre sus emociones durante el sueo. Ella dice que no
se acuerda bien, pero cree que era de ansiedad. Le digo Parece reflejar tu
deseo y temor que yo te d un beso contra tu voluntad y te angustia. Ella
asiente.
Reflexiono despus de la sesin que la P no parece preocuparse
suficientemente por la continuidad de la terapia, pero yo sospecho que sus
crisis de asfixia y su dificultad de comer pueden ser estrategias in-conscientes
para llamar la atencin de sus padres con sntomas visibles, y que paguen la
terapia, ya que antes les esconda sus angustias invi-sibles.

En la S47 (martes, 20 de marzo) comenta que otra vez se despierta con


frecuencia y con miedo a dormirse. Sigue con dificultad de comer y perdi 3
kilos. Ante mi pregunta de si ella no prefiere conservar sus sn-tomas para no
perder ciertas ventajas, ella re, y dice que s, perdera mil ventajas. Aade que
con sus sntomas sabe que preocupa a sus padres, su madre le pregunta cada

rato si ha comido algo, cree que sus padres deben estar preocupados para ver
en qu momento se enloquece.
La P rechaza hablar por ahora de buscar un acuerdo econmico pa-ra la
continuacin de la terapia. Le repito que su dificultad de comer pue-de estar
relacionada con la incertidumbre sobre la continuacin de la terapia.
Me sorprendo de la aparente despreocupacin de la P y su rechazo de hablar
sobre la continuacin de la terapia, como si yo estuviera ms preocupado que
ella. Pienso que puede ser una realidad porque muchas veces los pacientes
tienen una capacidad mucho ms grande de nega-cin o renegacin de sus
dificultades que los terapeutas y pienso en la funcin del yo auxiliar del
terapeuta con pacientes graves o simbiticos.

En la S50 (lunes, 26 de marzo) le comento la posibilidad que ella hi-ciera sus


sntomas visibles para demostrar a sus padres que ella s est enferma y
necesita el tratamiento. Ella se sorprende y se angustia, y me pregunta Yo
estoy enferma?. Le digo que si quiere saber si est loca, no lo est, pero sus
angustias le hacen sufrir enormemente y no la dejan hacer muchas cosas en su
vida. Es una forma de enfermedad que no quiere decir que sea incurable. Le
sealo la posibilidad que una parte de ella no acepte su sufrimiento como una
enfermedad, sino que est en terapia como un capricho, como opinan sus
padres. Ella, triste, dice que hay que tratar esta parte suya que no quiere
aceptar que tiene una en-fermedad. No ha dicho a su padre que ella est
enferma, que est sufriendo, porque ella no puede demostrar su sufrimiento y
adems su padre no le creera. Despus comenta que siente algo irritante en
su garganta. Le digo que como si quisiera matarse por hambre como venganza contra sus padres, como si quisiera tambin fallar a su padre dejando
la U (haba dicho en das anteriores su intencin de abandonar la U para no
seguir sufriendo tanto). Ella, emocionada, dice: Esto! Es muy probable.
En la S51 (martes, 27 de marzo) se queda en silencio durante 30 minutos. Mir
varias veces a su reloj. Yo intervengo finalmente diciendo que prefiere no
comunicarse conmigo con palabras. Dice que siente co-mo si tuviera una
espina enterrada en su garganta y no puede comer. Despus de un tiempo dice
que ya perdi el semestre (muy triste). Per-di un curso por inasistencia y otro
que no puede recuperar. Ya no quie-re ms humillaciones y tampoco quiere
volver a la U. Dice que es culpa de su enfermedad, sin esta enfermedad le ira
mejor. Yo siento un re-proche implcito hacia m y le digo que es cierto, que sus
dificultades emocionales afectan su capacidad de estudiar. De otra parte, le
interpre-to que es como si ella quisiera poner su enfermedad fuera de su persona para no sentirse responsable de sus resultados acadmicos. Dice que sus
peleas con sus compaeros la afectan mucho ms ahora en sus estudios.

Volviendo sobre su sensacin de una espina enterrada en su gar-ganta y su


miedo a atorarse, le digo que es como si estuviera atorada con los conflictos en
la U, con ir o no ir a visitar a su padre (la haba invi-tado en Semana Santa), y
conmigo, hablar o no hablar de lo econmico. Dice que por lo econmico no
sabe qu decidir. Le digo que no querer hablar de este tema es no querer tratar
un factor de su atoramiento. Dice que no sabe cmo hacer, tal vez
economizar de su plata.
En la S52 (mircoles, 28 de marzo) sigue sintiendo algo en su gar-ganta y
temiendo la comida. Yo pienso en la bola en la garganta de los histricos. Le
digo que es como si su boca-garganta se transformara en su vagina, y que ella
no quiere que nada entre en su interior, aunque tenga deseos de excitarse
sexualmente. La P, turbada, enrojecida, dice que ella no quiere excitarse
sexualmente. Le digo que ella s quiere te-ner novio, y le recuerdo su alusin a
la excitacin sexual cuando des-criba su crisis de asfixia. Despus de un
tiempo de silencio, con un tono triste, dice que no conoce lo que es una
excitacin sexual. Yo, bastante sorprendido, le digo que ella seguramente ha
tenido sueos erticos, y probablemente se haya masturbado. La P, muy
escandalizada, dice que jams se ha masturbado, y que los hombres
seguramente se masturban porque tienen un rgano all, ella no, y no piensa
nunca hacerlo, las co-sas deben ser naturales! Yo pienso que mi intervencin
toc un punto muy sensible de ella, tal vez sus masturbaciones infantiles muy
reprimi-das y con mucha culpa.
En la S53 (jueves, 29 de marzo) dice, con tono agresivo y arrogante, que el da
anterior sali indignada de la sesin, sali acalorada y le dur toda la noche. Y
aade Porque usted me dijo que yo debera mastur-barme. Yo s que tengo
energa sexual acumulada y es por esto que mis caderas son anchas, y es por
esto que yo me enfermo. Yo, ms sorprendido ahora, le digo: primero, yo no
he dicho que deberas mas-turbarte; segundo, si te puedes curar
masturbndote, porque no lo haces?, dejaras de sufrir tanto. La P re y dice:
Yo no pienso mastur-barme nunca. Tal vez lo que me molest es que usted
pensara que yo me masturbo y me juzgue por sto. Le digo Como si yo te
prohibiera tu masturbacin eventual. La P dice que s, y vuelve a ruborizarse.
Al recordarle la necesidad de un acuerdo econmico para la conti-nuacin de la
terapia, dice que lo insinu a su madre pero dijo que no pagar. Le propongo
llegar a un acuerdo el lunes siguiente, segn sus posibilidades reales. La P dice
que de todos modos necesita terapia para sobrevivir, la primera vez cuando le
toc decirme que no poda seguir fue terrible para ella, pens que no poda
vivir sin la terapia.

En la S54 (lunes, 2 de abril) llega por primera vez en sudadera y se queda


callada. Siento que est muy tensionada y despus de unos diez minutos de
silencio le pregunto cmo se siente. Furibunda, dice muy mal. Cuenta que
acaba de salir de una clnica y le duele horriblemente la cabeza. Despus
cuenta de manera muy desordenada lo que le pas. El jueves por la noche
pidi con toda humildad a su madre que pague la te-rapia, ella volvi a
rechazar la solicitud y tuvieron una disputa fuerte de acusaciones mutuas. El
viernes tuvo dolor de cabeza. El sbado decidi comer sin importar lo que
pueda pasar y comi divinamente, por la no-che sali a bailar hasta las tres de
la maana. El domingo tambin co-mi bien, pero por la noche empez a tener
dolor de barriga, muy fuerte, pas horrible la noche y hoy temprano se fueron a
la clnica pensando que tena una apendicitis. En la clnica le hicieron un lavado
intestinal, parece que se haba estancado. Le pusieron una perfusin de suero
con analgsico, tambin tena fiebre y todava tiene pero menos. Rechaz la
presencia de su madre en su cuarto de la clnica. En la clnica la remitie-ron a
una consulta de psiquiatra, pero ella la rechaz diciendo que pre-fiere a su
psicoanalista. Para venir a su sesin sali de la clnica firman-do un papel con
compromiso de volver esta noche. Al salir de la clnica no acept la oferta de su
madre de acompaarla hasta mi consultorio. Dice que no volver a comer. Y se
queda en silencio.
Me pareci muy grave su actitud con su madre. Me pregunt si no estara
descompensando ms (psicotizndose?), sin embargo me pa-reci cuerda al
no aceptar la remisin a psiquiatra y asistir a su sesin saliendo de la clnica.
Le sealo su sentimiento de ser rechazada como persona debido a lo
econmico, no solamente por su padre sino ahora por su madre. Ex-presa su
furia con su padre que prometi dos veces pagar la terapia y no cumpli. Le
interpreto que el no querer ver a su madre en la clnica a pesar de todos los
esfuerzos de ella para cuidarla, acompandola todo el da desde la sala de
espera, es como si ella quisiera morir y matar tambin a su madre. En ese
momento le salen lgrimas y dice s, para qu vivir? No tengo a nadie, ni U,
ni padres. Le digo que su no querer comer es tambin como si quisiera
matarse. Esperanza dice que no le importa morir sin comer, flaca, pero que sea
sin sufrimiento. Yo pienso en la posibilidad de un intento de suicidio y en una
hospitalizacin pre-ventiva, y decido apoyarla ms en la sesin. Entonces
destaco los es-fuerzos de sus padres para cuidarla lo mejor que pudieron y
pueden actualmente, segn sus capacidades. Sobre nuestro acuerdo
econmico dice que sea como yo diga (con desesperacin), que ella no ha
pensado en sus gastos. Le digo que volvamos a hablar cuando haya estimado
sus gastos y cuando tenga menos dolor de cabeza. Dice que no quiere volver a
la clnica. En la clnica no quera comer, le sigue doliendo la barriga, tom la
sopa para que la dejaran salir y venir a la sesin. Ante su pregunta, le digo que
puede no volver a la clnica, que descanse y se cuide, y que en cualquier
situacin inesperada puede llamarme o ir a la misma clnica.

Fue una sesin difcil y me qued preocupado despus por lo que pueda pasar
esta noche. Podra pelear ms con su madre y tener una descompensacin y
una actuacin peligrosa? Tendra nicamente un fecaloma y nada ms? No
fue poco responsable de mi parte aprobar que no vuelva a la clnica? Al lado de
mi preocupacin, sent tambin satisfaccin porque la P volvi a comer bien
durante el fin de semana y por la manifestacin de una alianza de trabajo tan
firme que ella demos-tr viniendo a su sesin, aun estando hospitalizada.
En la S55 (martes, 3 de abril), ante mi indagacin sobre la evolucin de su
relacin con su madre comenta que se comportaron como si nada hubiera
pasado. Yo me sorprendo mucho de constatar la gran capacidad de negacin
de ella y de su madre, y pienso en la posibilidad de estar acostumbradas a
maltratarse mutuamente y seguir viviendo como si na-da hubiera pasado, y lo
pregunto. Efectivamente, ella confirma diciendo que as son sus disputas. Ella
haba dicho a su madre que si ella estaba enferma era ms culpa de ella que
de su padre, porque ella le haba puesto los cachos primero y que su padre
tena que separarse.
Me sorprendi tambin que la P no tuviera hoy ninguna seal de de-presin,
contra mis expectativas y temores. Pienso sobre la posibilidad de que la P,
estando en un estado esquizoparanoide, no pueda deprimir-se. En esta sesin,
por mi iniciativa, llegamos a un acuerdo econmico para la continuacin de la
terapia. Ella pagar de su mesada (que su madre le da) los dos tercios de
honorarios iniciales.

Llam a todo este perodo que acabo de describir, como de incerti-dumbres


cuando empec a darme cuenta de sus consecuencias. Como ya expuse, hacia
mediados de marzo, ante el aumento de somatizacio-nes como asfixiarse
comiendo, no comer por temor a ahogarse, pens que la P, inconscientemente,
haca visibles sus sufrimientos ante la incertidumbre de la continuidad de la
terapia como una forma de con-vencer (manipular inconscientemente) a sus
padres para que paguen la terapia. Yo me sent tambin responsable por haber
participado en la produccin de esta incertidumbre, rebajando mis honorarios
para la con-tinuacin transitoria de la terapia. Ante el fracaso de esos intentos,
la P pele fuerte con su madre y volvi a comer bien, aunque acabara en una
clnica. Cuando llegamos a un acuerdo para la continuacin de la terapia, la P
mejor notablemente y lo manifest en las sesiones si-guientes.
Este perodo inicial y de incertidumbres se caracteriz por: primero, el cambio
de imagen de su padre, antes l mismo invitaba y pagaba las terapias dndole
dinero sin lmite y, ahora, est en crisis econmica y no puede pagar la
terapia; segundo, la disminucin de sus ataques de pnico en frecuencia,
duracin e intensidad, pero al mismo tiempo la aparicin de sntomas

psicosomticos como angustia de ir al bao en la U, dificultad en la respiracin


en algunas situaciones de estrs (disnea y disfona por exponerse ante sus
compaeros), ahogarse comiendo y temor a comer. Tambin se manifestaron
dos transferencias principales: una simbitica, rpida y masiva, con angustias
de separacin de fines de semana; y otra ertica, fugaz y angustiante, en
forma de un beso en un sueo. La ambivalencia de estas transferencias se
manifest con re-chazo a asociar libremente y algunos silencios largos. En
cuanto al diagnstico se puede decir que predomina la neurosis de angustia
(ataques de pnico, angustia anticipatoria y miedo a la muerte) y la
transformacin de angustias (e ideas) en somatizaciones (equivalentes de
ataques de angustia) y en fobias (agora y claustrofobia).

XV.2.2. Perodo de ms estabilidad

En la sesin siguiente al acuerdo sobre los honorarios (S56, mirco-les, 4 de


abril), Esperanza aparece radiante, dice que se siente mejor y ms tranquila en
la U, hasta entiende mejor en las clases. Disminuyeron sus angustias, pero est
acelerada. Efectivamente, sonre y re fcilmen-te varias veces en la sesin
(reaccin hipomaniaca). Habla de no perdo-nar a su padre ni a su madre, que
la daaron con la separacin. Comen-tando sus relaciones con su madre, sus
agresividades mutuas, le digo adems que se vigilan de cerca por las noches,
posiblemente, para que ninguna sea infiel a la otra. Ella rechaza con fuerza,
diciendo: Pero yo no soy marido de mi madre, nosotras no somos una pareja,
y sigue riendo. Le recuerdo su gran necesidad de estar cerca de su madre para
tranquilizarse y dormir, y para remediar esto le digo que es necesario
separarse de su madre, aprender a estar sola sin angustiarse y, tam-bin, para
poder hacer pareja con un hombre sin apegarse con tanta angustia, sin tanta
necesidad de control o de celos indebidos, como ha manifestado en sus
relaciones anteriores de noviazgo.
En la S57 (jueves, 5 de abril) comenta que la noche anterior durmi en su cama
y no en el cuarto de su madre, que yo tengo razn, si quiere formar una pareja
con un hombre tiene que separarse de su madre. Est angustiada por viajar en
avin para visitar a su padre. Si no viaja, su pa-dre se pondra muy triste y
furioso con ella. Le digo que ella quiere tam-bin hacer feliz a su padre, a pesar
de sentir odio a veces.

Despus del viaje de visita a su padre (una semana de interrupcin de la


terapia por la semana santa), comenta que no se angusti mucho en esta
semana de vacaciones, comi bien y hasta subi de peso. Supo por su

madrastra que su padre tuvo un hijo con una empleada antes de casarse con
su madre y otro hijo en Europa, y que pueden venir a recla-mar la herencia
despus de la muerte de su padre, y hasta pueden qui-tarle el apartamento
que su padre les regal a ella y a su hermana. Todo esto le angustia mucho. Le
digo que tena una imagen de padre malo antes y ahora se volvi un padre
peor, que deja hijos regados en todas partes sin asumir sus responsabilidades.

En la S65 (lunes, 23 de abril), despus de quedarse en silencio 35 minutos, de


repente dice que no se siente bien y quiere irse. Le pregunto qu es lo que le
pasa. Dice que le duele horriblemente su lado izquierdo (muestra lado
izquierdo de su cabeza, hombro, pecho y tronco), desde que sali de su casa
para ir a la U esta maana, y siente que va a des-mayarse y quiere irse de la
sesin. Le digo que ltimamente su corazn est herido ms por lo que supo
de su padre. Durante los 35 minutos pensaba en una presentacin que tiene
que hacer al da siguiente y todava no ha preparado. No puede enfermarse
esta semana, si falla algn da puede perder el semestre. Le interpreto su
terror a fallar en la U ante su padre-madre-analista, y tambin su rebelda de
no someterse, no estudiar, no ir a la U, no hablar en la sesin. Ella rechaza la
posibili-dad de algn enojo conmigo para explicar su querer irse de la sesin.
En la siguiente sesin (S66) comenta que tema atorarse en su pre-sentacin
de hoy, pero le fue bien. Sus dolores persistieron en la noche, pero fueron
desapareciendo hoy en el curso del da. En la sesin de ayer se sinti
bloqueada, sin comprender sus emociones conmigo, pero no quiere pensar
ms sobre este bloqueo. Le digo: No lo s y no me importa. Ella acepta,
sonrojndose, y aade que muchas veces tiene esta actitud. Habla de su
preocupacin y sus angustias de no pasar el semestre, que si no pasa no se
perdonar nunca. Jams le contaron a su padre que ella perdi el primer y el
tercer semestre de su primera carrera. Le digo que ella pagara sus fallas no
contadas a su padre ex-piando con sus sufrimientos y no comiendo o muriendo.
En la S67 (mircoles, 25 de abril) dice, con un tono reivindicativo, que vamos
ya cinco meses de terapia y sigue teniendo angustias y cri-sis. So algo
espantoso, tena un aborto de un beb, se le sala, y ya era grande. Hoy no ha
podido comer un postre de caramelo que le pare-ci como carne de un feto
abortado. Le digo que tal vez cree inconscien-temente que se qued
embarazada con el beso de su sueo. Rechaza fuertemente. Le digo que
tambin puede creer inconscientemente que puede embarazarse tragando
semen o comida. Rechaza con ms fuer-za. Le explico que est rechazando
investigar sus deseos y temores inconscientes que se estn manifestando en
sus sueos. Dice que a veces suea que est embarazada y gorda, y se
angustia.

El viernes, el 27 de abril, a las 5 PM, me llama para decir que se desmay esa
tarde. Llamaron un mdico que dijo que tena tensin arterial baja y quiere
hospitalizarla. Ella no quiere hospitalizarse y me pregunta qu es lo que tiene
que hacer. Le aconsejo descansar y tomar lquido.
En la siguiente sesin (S69, lunes, 30 de abril) dice sentir mucha pe-na y
vergenza por haberme llamado el viernes. Cuenta que su malestar ya haba
comenzado en la U, durante un parcial. Aguant el parcial y despus su amiga
la acompa a su casa. Cuando llegaban a la casa empez a desmayarse. Cree
que no perdi totalmente la conciencia. Le dola su lado izquierdo. Su madre se
angusti mucho, dej su trabajo y llam al mdico. Se qued angustiada todo
el fin de semana, pensando que puede tener algo en el corazn y morirse.
Teme tener un derrame cerebral. Le digo que sus angustias aumentaron y se
desmay con la posibilidad de no pasar el semestre.
En la S70 (mircoles, 2 de mayo), se queda largo tiempo en silencio y despus
no acepta sus sentimientos negativos ni positivos conmigo, pero considera que
hablar sola aqu es una idiotez. En la sesin siguien-te, por primera vez dice
que pensaba no venir hoy (brava y arrogante). Considera que si no puede
contar sus cosas no debe venir. Adems, dice que ella no puede opinar aqu
porque yo tengo ya mis convicciones. Le aliento a que expresa su descontento
conmigo y con la terapia en lugar de interrumpirla.

En la S72 (lunes) pide disculpas por el jueves, que estaba furiosa sin saber el
por qu. Le interpreto su no comunicacin con sus padres y ahora conmigo.
Acepta que a veces no dice nada para no explotar, por-que a veces explota.
En las sesiones siguientes expresa varias veces el aumento de sus angustias
de fines de semana y su preocupacin por si yo no devuelvo su llamada en
caso de crisis. Recuerda que ha tenido su primera crisis de pnico, hace ao y
medio, un sbado por la noche, cuando su tera-peuta se haba ido fuera de
Colombia y ella no poda localizarla. Le digo que como ella expresa su
descontento con la terapia y conmigo puede creer que me vengar no
devolviendo su llamada.

En la S76 (lunes, 14 de mayo) comenta que tuvo una crisis de pni-co


espantosa el fin de semana, durante un almuerzo en un restaurante con su
abuela. Justo antes haba criticado a su abuela y tena ganas de pegarle
(pienso como si el objeto interno atacado le contraataca y produ-jera su crisis
de pnico). Llam al celular de su terapeuta anterior y apa-g cuando se dio

cuenta que el celular estaba funcionando. Cree que se tranquiliz con sto. Le
interpreto sus sentimientos de infidelidades con-migo y con su terapeuta
anterior con sus llamadas. Dice que ha mejora-do mucho, a pesar de todo,
porque estaba a punto de hospitalizarse en un manicomio cuando quiso
interrumpir la terapia en enero. Comenta que su terapeuta anterior le fall una
vez diciendo que estara en Bogot y haba viajado a Europa. Tena ganas de
matarla y entonces decidi cambiar de terapeuta.
Siento que la P guarda ms secretos conscientes, al lado de haber guardado un
buen tiempo en secreto su relacin persistente con su tera-peuta anterior.
Imagino que ha vivido en un mundo de mentiras desde su nacimiento;
mentiras, amenazas, manipulaciones conscientes y per-secuciones que no la
dejan dormir sola y producen crisis de pnico.

En la S80 (lunes, 21 de mayo) comenta que ltimamente se angus-tia cuando


llega al edificio de mi consultorio. Le digo que est temindo-me ms que
antes y es probable que confe en m, menos que antes. Es probable que
piense volver con su terapeuta anterior. Dice que no pien-sa volver con ella y
justifica su llamada diciendo que estaba en un res-taurante y yo no poda
devolver su llamada all.
En la S83 (jueves, 24 de mayo) cuenta que tuvo una crisis el viernes pasado y
llam a su terapeuta anterior, que no estaba en Bogot. No me llam y prefiri
aguantar. La crisis pas en unos treinta minutos. Sigue temiendo que yo no le
devuelva su llamada, que mi buscapersonas pue-da no funcionar o que yo est
lejos de un telfono. Le interpreto su ne-cesidad de seguridad del 100%, de
tener disponibles dos terapeutas, como tener a su madre cerca, toda la noche.
La P dice que intent separar su cama del cuarto de su madre, pero no pudo y
no puede por ahora.

En las semanas siguientes predominaron sus angustias de perder el semestre.


Se disput con su madre y se considera desde siempre una hija no deseada. Su
madre la descalific totalmente diciendo Est en la peor U y en la peor carrera
y ni siquiera puede pasar el semestre. Yo siento una gran violencia de parte
de su madre con ella y digo a la P que se siente totalmente descalificada como
persona con esos comentarios de su madre. La P llora varias veces en las
sesiones. Pienso prescribir Xanax, si sigue tan angustiada y sin dormir.

En la S87 (lunes, 4 de junio) cuenta que se acostaba en la misma cama con su


madre hasta sus once a doce aos. Le explico que sus angustias se deben

principalmente a su no separacin suficiente de su madre fsica y


mentalmente. Ella dice que no puede separar su cuarto por ahora.

En la S91 (lunes, 11 de junio) se queda en silencio y se ruboriza


progresivamente. Dice que se siente estpida cuando habla primero y quisiera
que yo le hablara primero. Se pregunta si se curar sin drogas y en cunto
tiempo. Recuerda que la primera crisis le dio en octubre del 1999, cuando su
terapeuta se haba ido a Estados Unidos. Un sbado por la noche, despus de
estar en una fiesta en la casa de su mdico de familia, so que ella estaba
muerta y ese mdico la atenda, tomaba su pulso en su mano derecha, y deca
que ella estaba muerta. Se despert con una angustia terrible, con taquicardia
y plida. Despert a su madre. Le interpreto su sueo como deseo y temor con
el mdico. Ella rechaza mi interpretacin diciendo que tiene una relacin de
cario y nada ms. Le explico que ella se hizo la muerta y al mdico su
salvador para que la resucitara. La idea de desearlo le cre mucha angustia y
prefiri estar muerta. La P dice que es absurdo y se ruboriza. Le digo que sus
crisis de pnico se pueden tambin considerarse absurdas pero no lo son, y le
explico las fantasas inconscientes que se manifiestan disfrazadas a veces en
los sueos.

En la S93 (mircoles, 13 de junio) comenta que el lunes por la no-che so que


le tocaba hacer una necroscopia. Era el cadver de un hombre, ella no lo mir
pero saba que era un hombre. Le digo que este sueo se parece a su sueo
con el mdico. All quera que el mdico tomara su mano, como para casarse,
y en este sueo le interesa el cuerpo de un hombre, pero no vivo sino muerto,
y ni en sus sueos osa mirar sus genitales. Reacciona con vehemencia y
enrojecida, diciendo Yo no tengo inters en el cuerpo de los hombres,
tampoco en sus genitales!. Le digo que ella teme la excitacin sexual de un
hombre vivo o de su propio cuerpo vivo. Es por esto que se hace a s misma la
muer-ta y al hombre un cadver. Adems, el hombre muerto de su sueo, cuya
cara no ha visto, puede representarme a m. Dice que ella no quiere sto. Le
explico que los deseos y los temores inconscientes no son necesariamente
racionales ni voluntarios. Despus de la sesin, considero que esa sesin fue
muy buena.
En la sesin siguiente comenta que se siente mucho mejor en la U y en su
casa, que deben ser seales de mejora. Cuenta su gran crisis de pnico, con
su madre y hermana a su lado, cuando cerraron la puerta del avin en el viaje
de ida por las vacaciones de diciembre de 1999. Despus, en esas vacaciones,
se quedaba cerca de un telfono para llamar eventualmente a su terapeuta,
por si le daba una crisis. No fue capaz de ir al mar ni a la playa.

En las sesiones siguientes aumentan sus silencios y su descontento con la


terapia (reaccin teraputica negativa?). En la S97 (jueves, 21 de junio) dice
que todo va peor, si el psicoanlisis no va a curarla, por qu viene aqu?, por
qu perdi 6 meses?, y me dice que yo le haba prometido en el certificado. Le
recuerdo que yo no le promet curarla, pe-ro que haramos todo lo posible
juntos para ayudarla. Ella llora. Le inter-preto su decepcin de m por no
prometer una curacin. Siento en mi contratransferencia que nuestra relacin
est en un momento de crisis, que puede traer un cambio catastrfico
destructivo (por ejemplo, el abandono de la terapia con un acting out) o
constructivo (ella puede abandonar su idealizacin primitiva de m, dejar un
poco su posicin esquizoparanoide y entrar en una posicin depresiva) (Bion,
1981).

En la S101 (martes, 3 de julio) comenta que pas el semestre ha-ciendo un


curso de vacaciones. Volvi a relacionarse con N2, y sali con l contra la
prohibicin de su madre (empuj a su madre para poder salir de su
apartamento). Se fueron al cine y all tuvo casi una crisis de pni-co, pero
aguant. No acepta que sus angustias de ese da se pueden deberse a sus
peleas con su madre. Dice que no sabe por qu sali con el N2, ya que siente
repulsin y asco con l. Tengo la impresin que Esperanza entr en una
hipomana despus de haber pasado el semes-tre y quiso vengarse de todo el
mundo, pero se angusti mucho al mis-mo tiempo. Se comenta en la
supervisin que la P tiene terror a su ma-dre, a su prohibicin. Su salida con el
N2 puede ser un acting out del desplazamiento de su transferencia ertica
conmigo.
En la S102 (mircoles, 4 de julio) dice que durante un tiempo le con-fi sus
intimidades a su madre, pero ella no la respet y las cont a otras personas. Ya
no confa en ella. Dice que su madre es muy agresiva con ella, la vigila, la
critica, se burla de ella todo el tiempo y, sobre todo, du-rante el fin de semana.
A veces le grita por nada. Cree que sus crisis de fines de semana pueden
deberse a la presencia de su madre. Dice que tampoco confa en nadie, que es
muy paranoica. Rechaza la posibilidad que ella tenga tambin agresividad
propia, como los otros, y la proyecte en otras personas. Dice que ella reacciona
nicamente a la agresin de los dems.

La P me llama el viernes (6 de julio) por la noche, despus de la operacin de


cordales, tiene crisis de angustia porque empez a san-grar.

En la sesin siguiente (S108) comenta que su madre se angusti ms que ella


cuando sangraba y cree que su pnico empez viendo la angustia de su madre.
Dice que fue su peor crisis, pens que iba a mo-rir, no tena fuerzas, se
desmay. Dice que no sabra qu hacer si su madre se desmaya. Acepta que se
siente bien en las sesiones como en ninguna otra parte.
En la S111 (jueves, 19 de julio), despus de 30 minutos de silencio y ante mi
pregunta, dice que hace el esfuerzo, pero no puede hablar y le salen lgrimas.
No quiere volver a la U, pero se siente obligada por sus padres.

Me llama a las 2 AM!, (sbado, 21 de julio), muy agitada, comenta que tuvo
dos desmayos y que esta vez perdi el conocimiento, casi no se despierta, que
est muy angustiada por volver a la U y otra vez tiene dificultad de comer.
En la S112 (lunes, 23 de julio) comenta que desde el jueves empez a no
comer. Tuvo una crisis a la una y media de la maana, senta su cuerpo como
flotando, parece que esta vez perdi el conocimiento. Se despert cuando su
madre le frotaba hielo en la cara. Su madre estaba loca de angustia y, al da
siguiente, la llev a su neurlogo pensando que puede ser algo orgnico. Le
hicieron exmenes de sangre, ECG, TAC, etc. El neurlogo le dijo que no tiene
nada orgnico, pero ella deja entender a su madre que es algo neuronal. Su
madre no sabe que ella tiene crisis de pnico. Le digo que ella quisiera que sus
angustias y sus crisis tuvieran un origen orgnico para no aceptar los factores
incons-cientes y los trastornos de sus relaciones interpersonales actuales.
Adems, el neurlogo le dijo que el psicoanlisis era el mejor trata-miento,
pero, si quera, poda tomar Rivotril como un tratamiento suple-mentario contra
sus crisis de pnico. Ella no quiso.

Resumiendo la evolucin desde que tuvimos un acuerdo para la continuidad de


la terapia (perodo de mayor estabilidad), predominaron las angustias de fines
de semana y las angustias relacionadas con la U. En enero, despus del
rechazo de su padre a pagar la terapia, la P no quera ir a la U. En pocos das
empez a angustiarse por la necesidad de ir al bao y desmayarse en la U. En
febrero y marzo particip en las disputas y peleas de compaeros de clase y se
volvi casi totalmente paranoica de que sus compaeros la critiquen, se burlen
de ella, la ata-quen fsicamente y que la echen de la U. Adems, no iba a la U,
si su amiga no iba. Todos esos conflictos y angustias persecutorias hicieron
difcil su asistencia a la U durante varios meses. Se ausentaba de mu-chas
clases entrando en un crculo vicioso de temer ms la retaliacin de sus
profesores, y en lo ltimo, no poder pasar el semestre. La posibi-lidad de
perder el semestre fue una fuente de angustia intensa. Su padre la haba
amenazado y repiti que siempre tendr un padre, si ella no le falla.

Recientemente, l dijo que si pierde un semestre, no le pagar ms estudios.


Ante esas presiones, cada vez que la P perda un parcial que pona en riesgo el
semestre, se angustiaba mucho, reaccionaba con no querer estudiar ms, para
no sufrir tanto y no humillarse ms. Siente que siempre ha estudiado por
obligacin, para cumplir con los requisitos de sus padres. Despus de las
intensas angustias durante la finalizacin y haciendo un curso de recuperacin
durante las vacaciones de junio, ha podido pasar el semestre. Pero empez el
segundo semestre tambin con angustias intensas, no asisti a los cursos en la
primera semana. Hacia la mitad del siguiente semestre, disminuyeron sus
disputas y las peleas con los compaeros de clase y sus sentimientos de
persecucin. Sin embargo, sigui con cierta angustia de estar en la U y sobre
todo con la angustia de la posibilidad de perder el semestre.

XV.2.3. Reacciones de la paciente a las separaciones

Recordemos que Esperanza pidi la primera consulta preguntndo-me si yo


tomara vacaciones durante el fin de ao de 2000 y, por prime-ra vez, yo
cancel mis vacaciones para atenderla.
Antes de anunciar las fechas de mis vacaciones de mitad de ao del 2001, yo
senta que ella poda angustiarse mucho por esta separacin. Hasta pens en
la posibilidad de cancelarlas, por segunda vez. Pero prefer tomarlas aceptando
el riesgo de que la P podra descompensar o no aguantar la separacin y
buscar otro terapeuta, como ya lo haba hecho con su terapeuta anterior.
Efectivamente, cuando le anunci mis vacaciones de 2 semanas de mitad del
ao (S113, martes, 24 de julio), ella se puso morada (cara fuertemente
ruborizada), llor en silencio con lgrimas, y no habl ms en los 15 minutos
restantes de la sesin. Con toda evidencia, el anuncio de mis vacaciones fue
traumtico para ella, a pesar de que yo le haba informado que tomaba
vacaciones en la mitad y el fin de cada ao. Le expliqu su angustia de
separacin y tal vez su sentimiento inconsciente de ser traicionada, como si yo
me hubiera comprometido a nunca tomar vacaciones. En las sesiones
siguientes, ante sus silencios, le volv a afir-mar e interpretar su decepcin y su
enojo conmigo, su dolor y angustia de separacin actual, y su revivencia de
otras separaciones traumticas que tuvo cuando tena seis y siete aos.

En la S115 (jueves, 26 de julio), despus de un silencio de 20 minu-tos, ante mi


pregunta, dice que no quiere hablar de nada. Le reconozco su decepcin de m
como si yo le abandonara y la dejara sola con sus sufrimientos. Ella sigui en

silencio con lgrimas. Un tiempo despus, comenta que tuvo crisis hoy en la U
y se volvi a su casa, que cada vez tiene ms angustia. Vuelven sus lgrimas.
Le reconozco su dolor de sentirse enferma, le sugiero algn ansioltico si est
desesperada por no poder salir de su casa. Dice que con un medicamento se
sentira peor y quiere hacer frente sin medicamento. Aade que son solamente
15 das de separacin, y sigue llorando en silencio. Dice que es horrible para
ella llorar aqu. Le digo que es mejor que llore su tristeza para aliviar su dolor.
Ella ha podido llorar varias veces en esas sesiones, sin poder re-cordar sus
sentimientos de cmo se haba sentido en sus separaciones anteriores. Yo tuve
la impresin como si le hubieran prohibido llorar durante sus separaciones
anteriores, porque se senta muy avergonza-da de llorar en las sesiones y se lo
seal. Efectivamente, ella dijo que para llorar se esconda en la escuela y
actualmente se esconde en su apartamento.

En la S116 (lunes, 30 de julio), despus de 15 minutos de silencio, ante mi


pregunta de cmo se siente, dice que pensaba dejar la terapia. No imaginaba
que yo tomara vacaciones en agosto sino en junio o en julio, supona que ya
no iba a tomarlas, y se sorprendi. Llora en silencio con lgrimas. Pienso en la
confianza bsica, no adquirida o daada. Ahora ella tendra una revivencia de
sus confianzas anteriores daadas y traicionadas. Este fin de semana, le
explic a su padre por primera vez que tiene crisis de pnico, pero cree que l
no lo entendi.
Pens, a posteriori, que el empeoramiento de la P en junio y julio puede
deberse a sus temores que yo tomara vacaciones y ser un intento inconsciente
para que las cancele otra vez, como en diciembre y enero pasados.

Dos das antes de mis vacaciones (S117, martes, 31 de julio) me exige


prescribirle un medicamento para no tener crisis de pnico durante mis
vacaciones. Explica que tiene Lexotn en su casa, que el neurlogo haba
prescrito pero jams tom, porque su terapeuta anterior no quiso. Adems,
dice que esos medicamentos adormecen su cuerpo, no le gus-ta y se angustia
ms (porque ya tom varias veces algn otro medica-mento). Le explico que,
debido a sus angustias de tomar medicamentos, mejor que no inicie ahora, que
trate de hacer frente a la separacin sin medicamentos, y eventualmente
puede tambin llamarme en caso de necesidad. Ella acepta.
En la supervisin de las sesiones de esta semana se concluye que la P tiene
una fijacin muy fuerte (fusin) a la madre y al analista. Cual-quier posibilidad
de separacin se vive como abandono y produce crisis de pnico. Estara
fusionada a m como siameses. En la fantasa de la P existira el terror a la
muerte por la separacin del analista. Segn mi su-pervisor, cuando existe una

transferencia fusional, el analista tambin tiene una contratransferencia


fusional y, si no hay conciencia de esto, el analista puede actuarla. De otra
parte, se reconoce el esfuerzo de la P para lograr la separacin-individuacin
de su madre (intentos de separar su cuarto) y del analista (deseo de aguantar
15 das de vacaciones, sin medicamento). Se pronostica(n) llamada(s) de la P
durante las vacacio-nes o de un acting out de cambiar de terapeuta por no
aguantar el dolor de la separacin.
Efectivamente, Esperanza me llama el sbado por la noche de la misma
semana, voz muy afectada, que tiene una crisis espantosa desde hace dos
horas y que no pasa, a pesar de todos sus esfuerzos de hacer-le frente. Se
siente muy mal, como si estuviera muriendo, y ya no sabe qu hacer. Yo le
escucho y hablamos como media hora, tratando de tranquilizarla. Ella no se
tranquiliza como las veces anteriores que me haba llamado. Finalmente, le dije
que tomara un cuarto de Lexotn que tiene en su casa, debe ayudarle a
tranquilizarse, y me llame por cual-quier nueva situacin. Me quedo
preocupado por la P y cuestionando mi decisin de indicar Lexotn. Yo haba
pensado en varias ocasiones an-teriores en la necesidad de un tratamiento
ansioltico suplementario por sus insomnios, dificultad de comer y angustias
frecuentes de asistir a sus clases. Tambin sus angustias durante los fines de
semana eran importantes, limitaban cada vez ms su vida social, y con
frecuencia llegaban a producir insomnios y a veces ataques de pnico. El factor
principal de indicar ese tratamiento con Lexotn fue la interrupcin del
tratamiento psicoanaltico por m, que no excluye la actuacin de mi sentimiento de culpa contratransferencial por haberla abandonado (De Urtubey,
1995).
Esperanza vuelve a llamarme dos semanas despus, el sbado 18 de agosto,
por angustia. Se tranquiliza rpidamente y se alegra porque retomaremos la
terapia en pocos das, porque crea que yo iba ausentar-me tres semanas y no
dos. Yo tambin me alegro que ella no haya bus-cado otro terapeuta.

Despus de las vacaciones, la P vuelve a las sesiones contenta y cuenta que ha


tomado, en total, cuatro veces un cuarto de Lexotn (en quince das).
Acordamos que puede tomar un cuarto de Lexotn cuando sus angustias
dificultan su estada en la U o cuando se intensifican, para intentar evitar las
crisis de pnico.
Despus de algunas sesiones empieza a quedarse en silencio otra vez, a veces
largo tiempo y se preocupa que yo pueda enojarme por sus silencios.
En la S121 (mircoles, 22 de agosto), despus de un silencio largo, mira su
reloj y se enoja por no hacer nada en la sesin. En la siguiente sesin se queda
en silencio inicialmente y se ruboriza ms con el tiem-po. Ante mi peticin,

comenta enojada que sigue muy angustiada en la U y no quiere tomar Lexotn


para no tener una adiccin. Tampoco quie-re tener dependencia de la terapia
para pasar sus fines de semana. Est convencida que el psicoanlisis no la
curar. Tampoco quiere llamarme si tiene crisis. Despus de un tiempo aade
que no entiende lo que le pasa. Le explico la reactivacin de sus dolores de
separacin, sus de-cepciones y angustias anteriores, por la separacin de
vacaciones. La P llora y dice que no quiere llorar aqu. Le sealo que est
desesperada con la terapia, con la U, con sus angustias de fin de semana. Y
est brava conmigo por haber tomado vacaciones y por no haberla curado. Le
explico que es una forma de mejora sentir rabia con la terapia y conmigo y
expresarla en la sesin.
En la S124 (martes, 28 de agosto), despus de 15 minutos de silen-cio, ante mi
solicitud, la P dice que no quiere hablar ms. Le reinterpreto su decepcin y
resentimiento conmigo y con todos los que la abandona-ron. Le pido que si
puede comentar cmo se senta cuando se separ de su madre y despus de
su padre. Dice que no lo recuerda, pero le salen lgrimas. Le sealo su
dependencia dolorosa de m, que es nece-saria por ahora, pero que ella se
siente impotente y la rechaza. Le inter-preto su transferencia muy profunda
conmigo, que explica su decepcin tan grande. Dice que es muy rencorosa,
jams perdona. Sigue con de-sesperacin sobre la posibilidad de tener crisis de
pnico por el resto de su vida. Dice que ya es una fracasada y no estudiar
ms. Me dio tam-bin tristeza, trat de alentarla para que siga con sus
estudios.

En este perodo de silencios y de descontento, Esperanza dijo a veces


abiertamente que no quiere hablar ms, que no hay nada nuevo que contar,
que ya ha contado todo. Tambin repiti que jams se cura-r con el
tratamiento psicoanaltico, jams se haba sentido tan mal, se siente peor que
antes, siente que la terapia le hace ms dao que bien, sale peor de las
sesiones que cuando entra. Yo tambin llegu a deses-perarme por momentos,
sobre todo con sus silencios prolongados y re-petitivos. Adems, a veces, en
sus silencios empezaba a ruborizarse progresivamente expresando as sus
angustias (as yo los entenda) aunque ella lo negara verbalmente. Entonces,
yo decid intervenir activa-mente para que los silencios no se vuelvan
traumticos y facilitar las se-siones preguntando cmo se siente, qu piensa,
dando apoyo y sobre todo tratar de comprender e interpretar sus silencios y su
rechazo a co-municarse conmigo. A la vez, reconoc todo su dolor y decepcin
de m por haberla abandonado, tomando vacaciones. Reconoc tambin
cunto debi haber sufrido y haberse decepcionado (traumatizada) con la
separaron de su madre, cuando tena 6 aos. Ella llor muchas veces en
silencio con lgrimas, en su dolor y desesperanza. Ella consideraba un

empeoramiento si lloraba. Le expliqu que poder llorar es tambin una forma


de mejora en su situacin, porque ayuda a elaborar sus due-los.
Ante sus silencios prolongados y a veces rechazos explcitos de ha-blar, llegu
a pensar en la posibilidad de una regresin de la P a la fase autista del
desarrollo segn M. Mahler (1979a, 1979b) o la manifestacin de la parte
autista de su personalidad como describe Tustin (1987). De otra parte, Bleger
(1967) considera que siempre coexiste el autismo cuando existe simbiosis. Mi
comprensin de que la actitud autista es un mecanismo de defensa ante
angustias insoportables y terrores sin nom-bres de vivencias traumticas
(generalmente de una separacin) me ayud para aguantar la situacin y
facilit una mejor empata con los sufrimientos de Esperanza detrs de sus
actitudes, a veces muy arro-gantes, de su rechazo en comunicarse
verbalmente. Consider el hecho de que ella viniera a las sesiones con
dedicacin como un deseo y una necesidad de comunicacin no verbal y de
comunin de sus partes no-autistas.
En la supervisin se toma tambin la decisin de frustracin ptima y no
traumtica ante los silencios prolongados de la P. Consideramos que la P quiere
evadir las emociones dolorosas y angustiantes de sus traumas pasados que
pueden llevarla al pnico. Se pueden elaborar e-sos traumas apoyando a la P
para que pueda encarar sus angustias de pnico. La P tiene un umbral muy
bajo ante los estmulos que la llevan al pnico. De todos modos, la P ha
mejorado en sentir y expresar sus emo-ciones en la transferencia comparado
con los primeros meses del an-lisis.

En ciertos momentos, despus de mis vacaciones, la P deca que ya no quera


llamarme los fines de semana aunque tenga crisis, prefera aguantar sola o
tomar Lexotn. Yo le seal su rencor y resentimiento persistente conmigo
como con su padre (ella repite que nunca le perdo-nar aunque tenga crisis de
pnico). De hecho la P reconoci que no perdona. Le dije que tampoco se
perdona.

Hacia finales de septiembre, en un momento de sufrimiento y deses-peranza,


la P dijo que ya no volver a la terapia. Le reexpliqu que esta-ba reviviendo
conmigo sus decepciones anteriores no recordadas, que hacen parte del
tratamiento psicoanaltico. En lugar de evadir ese dolor, le enfatic que es
mejor sufrir y elaborarlo para poder tratar las causas de sus ataques de pnico.
Ella no respondi y se qued en silencio el resto de la sesin. Esperanza
apareci al da siguiente en la hora de su sesin (yo dudaba que volviera) con
una sonrisa grande y con un choco-late (yo, sorprendido, acept su chocolate
pensando que podra ser muy contraproducente no aceptar su regalo en ese

momento) pidiendo dis-culpas por haber dicho que ya no volvera. Se haba


sentido muy mal despus de la sesin, pens que no sabra qu hacer sin la
terapia y que no era conveniente cambiar de terapeuta cada rato.
Al inicio del mes de octubre, despus de silencios prolongados repe-tidos en las
sesiones y haber manifestado de nuevo que el psicoanlisis no le sirve, que no
ha mejorado durante todo este tiempo, que viene a perder su tiempo, etc., en
una sesin (S147, lunes, 8 de octubre de 2001), luego de treinta y cinco
minutos de silencio, le pregunt qu es lo que le pasaba. La P dijo, con
arrogancia, que no quiere hablar ms. En-tonces le dije que estaba rechazando
abiertamente lo que habamos convenido, decir sus ocurrencias lo ms libre
posible, y yo tratara de ayudarla a comprenderse. En lugar de esto, ella
prefiere no hablar, es-perar que yo hable primero y ella puede hasta rechazar
responderme, as trata de controlarme y dominarme. Adems, le echa toda la
culpa al psicoanlisis y a m porque no la hemos curado, amenazando directa e
indirectamente con irse de la terapia. Cierto que tiene libertad de irse, pero
que es mejor reflexionar qu es lo que est pasando, para tratar de
comprenderlo, en lugar de quedarse en silencio. La P no respondi y se qued
tensa, en silencio tenso, hasta el final de la sesin. Me llam co-mo una hora
despus de la sesin, muy alterada, para decirme: Por favor, no me eche de la
terapia. En realidad estoy contenta de la tera-pia. En la sesin siguiente
explica que lleg a creer despus de la se-sin que yo le haba regaado y le
haba echado de la terapia. Le inter-pret que seguramente ella me estaba
regaando y echando de su tera-pia, para llegar a interpretar de esta manera
lo que yo le haba dicho. La P dijo que no era tanto lo que yo haba dicho, sino
era el tono de mi voz. Pens que ella debe tener cierta razn, seguramente el
tono de mi voz deba expresar, a pesar de mi esfuerzo consciente de disimular,
mi frus-tracin y mi enojo ante sus silencios repetidos y su rechazo arrogante
en comunicarse verbalmente. La P lleg a decir que a pesar de las dificultades, senta cierta empata y confianza entre nosotros. Despus de este
incidente durante un buen tiempo desaparecieron sus silencios prolon-gados. A
veces empezaba las sesiones diciendo que ya sabe lo que tiene que hacer, que
le toca hablar. Le interpret entonces que hablara por obligacin, y por temor
a ser echada de la terapia, y no por la con-viccin de tratarse.
Posteriormente, pens que recordarle a la P su libertad de irse en esos
momentos fue una injuria que produjo una vivencia traumtica. Su parte
simbitica no acepta ni aguanta la libertad (separacin del objeto primitivo)
aunque otra parte de ella manifieste silencios prolongados para negar la
dependencia (parte autista).
En los das y las semanas siguientes a sus vivencias de sentirse echada de la
terapia, la P volvi a angustiarse ms durante los fines de semana y me llam
con ms frecuencia por crisis de angustia. Adems, tom Lexotn con ms
frecuencia que antes. Dice que su angustia desa-parece casi mgicamente una

vez que empieza hablar conmigo. Creo que se aument su regresin, que
intensific tambin la transferencia fusional, el temor a ser abandonada
(echada de la terapia) y finalmente la angustia de separacin-individuacin.

En la S138 (jueves, 20 de septiembre) acepta que sus crisis empe-zaron con


sus intentos de ejercer su sexualidad. Considera la sexualidad como instintiva,
una cosa animal y salvaje. Dice que la sexualidad no de-be entrar en el amor,
que no ve a su alrededor el amor, que todo el mun-do quiere la sexualidad
nicamente por placer, y despus cambian de pareja. Siente asco con la
sexualidad, quiere tener nicamente amor es-piritual si fuera posible. Le
interpreto que es como su relacin conmigo.

Durante los ltimos meses de 2001 Esperanza devel ms secre-tos.


Comenta que su relacin con su terapeuta anterior es ms de lo que me haba
contado. Efectivamente, dice que se comunican por co-rreo electrnico, a
veces toman t o almuerzan juntas. No le cont que est con otro terapeuta.
Adems se senta culpable de no haber vuelto a la terapia con ella, a pesar de
su sugerencia. En noviembre anterior, cuando se despidieron, las dos lloraron
mucho. Piensa que debe romper esta relacin. Le digo como si debera escoger
entre su padre y su ma-dre. Al mismo tiempo, es probable que quiera tener dos
terapeutas por el terror al abandono.
Otro secreto que revel fue que no dijo a su padre que cambi de terapeuta. Se
angustia que l llegue a saberlo por accidente, porque l dijo que quiere hablar
con su terapeuta. El tercer secreto fue contarme que almorzaban cada viernes
desde hace varios meses con su madre y con un seor diplomtico extranjero,
que le gusta a Esperanza y ya se va de Colombia. Cuarto, hacia al final de este
ao cont que tumba plata a su padre con el pago de cada semestre y teme
mucho si la des-cubre. Dice que est traicionando la confianza de su padre, le
est fallando. Le interpreto que sus angustias de ser echada por sus culpas
(tumbara a otras personas) puede tambin explicar sus crisis de pnico, de ser
echada del cuarto de su madre, y de la relacin con ella; ser e-chada por su
padre si le falla en la U, si descubre que le tumba con el dinero o si llega a
saber que ella tiene novio; temor de ser echada de la terapia por sus silencios
o secretos que no cuenta o no cuenta a tiempo. Le dije que de todos modos
ms revelaciones de sus secretos signifi-can tambin mayor confianza
conmigo. Cuando le digo que puede tener ms secretos, ella niega
rotundamente y dice que me cuenta todo, aun-que sea con un poco de retraso.
Ms tarde (S246, jueves, 2 de mayo de 2002) reveler que copia en los
exmenes sin sentir ningn malestar y volver a copiar para no perder un
parcial o el semestre. Dice que los fines justifican los medios. Le explico que el

copiar debe bajar su auto-estima y adems puede ser uno de los factores que
le crean demonios que la amenazan e inducen sus ataques de angustias en
la U (en estas semanas tema ser poseda por algn demonio).
En la S156 (mircoles, 24 de octubre) confiesa que no era cierto cuando me
haba dicho que no se acordaba de sus vivencias de separa-cin de su madre.
Simplemente no quera y no quiere recordar ni revivir (y empieza a llorar), y
dice que porque cada vez que cont esas viven-cias a sus terapeutas
anteriores le toc separarse de ellos. Le digo que entonces ella revive esas
angustias y se siente morir por separarse de su madre con cada separacin de
fin de semana conmigo. Ella responde que prefiere morirse en lugar de que su
madre se vaya o se muera, por-que no sabra qu hacer sin su madre. Le
explico sus crisis de pnico como una revivencia de ser separada y
abandonada por su madre como cuando tena 6 aos. Esto equivaldra a ser
separada de su terapeuta anterior y de m ahora. Esperanza llora hasta el final
de la sesin en silencio y con lgrimas. Le acompao en su dolor con empata y
luego le explico la necesidad de revivir esas emociones, sin entrar en pnico,
como est haciendo ahora, para poder elaborarlas y no seguir temiendo tanto
a esas emociones ni a otras separaciones. Esta fue otra sesin que consider
muy buena.

En los meses de noviembre y diciembre predominan sus angustias por la


posibilidad de perder el semestre y de separarse de m por las vacaciones de
fin de ao. Pasa el semestre con dos materias perdidas. Mientras que sus
angustias de separacin de vacaciones aumentan, piensa que no puede
aguantarla y hasta piensa hospitalizarse durante las vacaciones. Le interpreto
la hospitalizacin como su deseo de cortar con la terapia o como una peticin
de que yo cancele mis vacaciones. La P no acepta y dice que sufre demasiado
y, tal vez, puede aliviarla una hospitalizacin. Con todas esas angustias y sus
temores de comer, pierde peso llegando a los 46 kilos. Al mismo tiempo siente
al Lexotn como si fuera un veneno y deja de tomarlo por muchos das.
En la S187 (jueves, 20 de diciembre de 2001), la P acepta mi suge-rencia de
que tome, si es indispensable, un cuarto de Lexotn cada 12 horas durante mis
vacaciones de 3 semanas, en lugar de hospitalizarse. Le recuerdo tambin que,
si necesita, puede llamarme, sin sentirse tan culpable ni tan avergonzada. En
mi contratransferencia senta la deses-peranza de la P para hacer frente a
nuestra separacin y la amenaza de ruptura de nuestro vnculo con una
hospitalizacin.
Esperanza me llama en vacaciones (Sbado, 29 de diciembre de 2001)
diciendo que se desmay dos veces ese da y se siente muy mal. Tom Lexotn
2 veces el 21, 22, 23 y 24 de diciembre, pero dorma casi todo el da y

entonces dej de tomarlo. El encuentro con su padre fue bastante mal y l le


dijo que si quiere se hospitalice. Me pregunta qu tiene que hacer. Le aconsejo
que tome al menos un cuarto de Lexotn al da. Ella vuelve a llamarme (lunes,
7 de enero de 2002) por su angustia de constatar sangre en sus heces. Le
aconsejo que consulte con un gastroenterlogo.

Cuando volvemos de vacaciones, Esperanza, muy deprimida de ac-titud,


silenciosa muchas veces en las sesiones, no quiso contar inicial-mente cmo ha
pasado la separacin. Poco a poco cont que consult con un gastroenterlogo,
tiene lcera duodenal que explicara la sangre en sus heces. Sigue sangrando
de vez en cuando. Est tomando un cuarto de Lexotn cada da. Dice que no
est comiendo, hasta teme asfixiarse tragando su propia saliva. No quiere salir
de su residencia, y sufre para venir a la sesin. Le digo que tal vez siente que
no puede tragar ms a su madre ni a m por su decepcin tan grande a causa
de que yo volv a tomar vacaciones, como si su sufrimiento no me importa-ra.
En la ltima sesin de la primera semana de tratamiento de 2002 (S191,
jueves, 17 de enero), la P, algo mejor, comenta la visita de su padre en
diciembre, que estaba furioso y la rega por no comer. Su padre y su madre,
juntos, le dijeron que la terapia no sirve de nada y cada vez est peor. Comenta
que durante las fiestas no ha podido co-mer muchas cosas que le gustaban
antes. Le interpreto que no comer es como una expiacin de su culpa por el
sexo oral y tambin para preo-cupar a sus padres y a m, para que no la
echemos de la terapia. Para intentar aliviar su desesperanza, le explico que
pueden ocurrir empeo-ramientos (regresiones) a veces durante el proceso
psicoanaltico que ayudan a la elaboracin de traumas y sufrimientos olvidados
(repri-midos).
En la S194 (mircoles, 23 de enero) comenta que el gastroenterlo-go dijo que
tocaba alimentarla en algunas semanas con sonda si no co-ma suficiente. La P
no quiere sonda, prefiere morir. Teme asfixiarse, sobre todo ante otras
personas. La gente cree que ella tiene anorexia. En la S195 (jueves, 24 de
enero) siento agotador el silencio de 30 mi-nutos. Pienso que la P est en
simbiosis y rechaza su necesidad de comunicarse verbalmente (como una
actitud anorxica), como con su madre. Pienso que es la parte autista de la P
que puede expresar el temor al rechazo, a la invasin, a aniquilar al otro y a ser
aniquilada por el otro, e interpreto todo esto en transferencia.
En la sesin siguiente comenta que pesa 42 kilos y si sigue as la hospitalizarn
por malnutricin. Sigue tomando un cuarto de Lexotn diario para poder comer
algo. La P est muy deprimida y teme morir de malnutricin. Le interpreto que
ella rechaza la comida y mis palabras, por sto no quiere hablar ni quiere venir
a las sesiones. Y yo siento pre-ocupacin por Esperanza.

En la S202 (mircoles, 6 de febrero) se queda en silencio con ms tranquilidad


durante 40 minutos. Siento que, con sus sntomas y sus silencios, la P quiere
dominar, controlar y manipular a sus padres y a m. Pienso tambin en la
posibilidad de una reversin de la perspectiva con su negativismo, en lugar de
colaborar activamente en su tratamiento, buscara ser amada pasivamente.
Hacia el final de la sesin le dije que yo respetaba su deseo de no querer
hablar porque no me pareca an-gustiada. Le sealo que su temor a m, debido
a su silencio, debe dismi-nuir ya que no se ruboriz progresivamente como
ocurra antes. La P dice que durmi bien anoche, tambin.
En la S203 (jueves, 7 de febrero), la P, muy aptica, dice que hoy no quera
venir. Le explico que poder sentir la tristeza por las prdidas es una mejora
comparada con sus crisis de pnico. Siento en mi contra-transferencia que la P
puede irse de la terapia en cualquier momento. Adems, anoche so con
angustia que la P se iba de la terapia sin es-cuchar mis intervenciones. Pienso
que me identifiqu contratransfe-rencialmente, que soy culpable de la no
mejora y el empeoramiento de la P. En las sesiones siguientes le interpreto,
segn el timing, la dosifica-cin y el contexto, que ella me responsabiliza del
supuesto fracaso de la terapia, como si la terapia debera ser nicamente mi
responsabilidad y nada de su parte. Le digo que somos los dos responsables de
nuestras interacciones, y la invito a una participacin ms activa y no tanto
retrai-miento, aunque est muy triste con lo que le est pasando. En los meses de febrero y marzo la P come mejor progresivamente, desaparece la sangre
en sus heces, aumenta de peso y no se hospitaliza para su nutricin pasiva.
Disminuye tambin la intensidad de mis preocupacio-nes
contratransferenciales.

En la S227 (jueves, 21 de marzo de 2002), muy preocupada por las vacaciones


de la Semana Santa, dice que ser terrible. Le interpreto su angustia de como
si yo le abandonara para siempre. Me llama en la Se-mana Santa para decir
que se desmay, estaba sola en su apartamento y tuvo crisis de pnico, se
cay y se golpe la cabeza. Est muy preocu-pada por su cerebro y me
pregunta si tiene que ir a la clnica. Despus de hablar un rato se tranquiliza.
Ms tarde, en las sesiones comenta que estaba sola en su apartamento, se
angusti y tom Lexotn al medio da. Empez a angustiarse cada vez ms por
la tarde y a tener crisis de pnico, no senta su cuerpo, ni poda caminar,
arrastrndose abri la puerta y llam a la vecina, y se cay y se golpe la
cabeza. Desde en-tonces tiene dolor de cabeza, teme caerse, golpearse y
morirse. Cuenta que cuando viva con su padre y sus tas una moto le choc en
la calle, qued inconsciente no sabe cunto tiempo y hospitalizada durante
mu-chos das. Su padre no acept que su madre la visitara en el hospital
(llora). Fue cuando su madre decidi recuperar la custodia de ella y de su
hermana.

En la S259 (mircoles, 29 de mayo de 2002) cuando le anuncio mis vacaciones


para la ltima semana de junio y la primera de julio, la P se ruboriza
inmediatamente y llora en silencio con lgrimas. Despus de un tiempo, ante
mi indagacin, dice que cuando oy la interrupcin de la terapia su corazn se
aceler y sinti un corrientazo en todo su cuerpo. Le digo que tiene terror al
abandono, y su cuerpo reacciona antes de po-der pensar como si estuviera
ante un peligro inminente de muerte, como si su cuerpo no pudiera sobrevivir
sin m, como los siameses, porque ella no confa en su cuerpo, en sus rganos,
en su mente y en s misma.
En la S261 (martes, 4 de junio) Esperanza est muy contenta por haber pasado
el semestre por primera vez sin dificultades. Su madre le regal un maquillaje
permanente de sus ojos por su logro. Me pregunta si durante las vacaciones
estar accesible a sus llamadas eventuales.
En la S266 (jueves, 13 de junio), la P mejorada, dice, sin mayor pre-ocupacin,
que le toca parar la terapia en noviembre porque su madre, despus de una
disputa, le dijo que no puede pagar ms. Yo pienso que la P interioriza la
agresividad y se somete al agresor por temor a perder su objeto de simbiosis
(su madre primitiva). Teme enfrentar a su madre por temor al rechazo, a ser
abandonada. Me acuerdo de lo que haba dicho Fairbairn (1952): Mejor un
mundo con demonios que un mundo sin nada. Tambin me acuerdo de un
dicho turco: el que se est aho-gando en el mar puede abrazar aun a una
serpiente.
Me llama el domingo siguiente, se asfixi comiendo queso y casi se desmaya,
tiene crisis de pnico y despersonalizacin.
En la ltima sesin antes de mis vacaciones (S270, jueves, 20 de ju-nio) vuelve
a preguntar si me puede llamar en caso de necesidad duran-te las vacaciones.

Despus de dos semanas de separacin de vacaciones (S271, lu-nes, 8 de julio


de 2002) dice que le fue bien en las vacaciones porque no me llam (re). Tom
Lexotn cada 24 horas. Cuenta muy emocionada su aventura durante las
vacaciones con un hombre que result ser casa-do. No sabe qu hacer con este
hombre. Lamenta su mala suerte de que los hombres que se fijan en ella no
son normales, o son casados o son mujeriegos.
Llama el sbado al medioda (24 de agosto de 2002), llorando, que su
terapeuta anterior muri. Estuvo en el velorio esta maana, no puede dejar de
llorar desde entonces. Quiere ir a la misa esta tarde, pero teme seguir
haciendo el oso porque ella es la nica persona que llora. Y ahora no sabe qu

hacer. Le digo que llorar puede hacerle bien, sin importar lo que otras personas
pueden pensar de ella. En la sesin siguiente (S295, lunes, 26 de agosto)
cuenta que estuvo en la misa llorando. Su madre le acompa. Me llam el
sbado porque senta algn peligro grave inmi-nente, a pesar de haber tomado
Lexotn a las 6 AM y al medioda. Le digo que la muerte de su terapeuta pudo
haber despertado su temor in-consciente que su madre buena y comprensiva
muera tambin. Adems contaba con ella como terapeuta si algo anduviera
mal conmigo, o que me mandara lejos, como contaba con su padre cuando
algo andaba mal con su madre. Supo que ella no era mdica sino filsofa. Se
saba que tena un cncer y que iba a hacerse tratamientos a Estados Unidos y
a Espaa en los ltimos aos, lo que explicara sus vacaciones largas. Yo
imagin una psicoanalista que est muriendo, que ha cambiado de actitud
con su P, volvindose amiga con ella, se reciban con besos en cada consulta y
hasta sollozando con su P antes de la separacin por su viaje para seguir
luchando contra la muerte, en noviembre de 2000.

En el segundo semestre de 2002, Esperanza empez a temer mu-cho a las


vacaciones de diciembre, dijo que para no agonizar como el ao pasado
prefiere viajar a alguna parte. Acept que sus emociones estn concentradas
actualmente en su relacin conmigo y la separacin por las vacaciones. La P
vuelve a salir de nuevo con su exnovio N2 en los meses de noviembre y
diciembre contra la opinin de su madre, y vuelve tambin a decepcionarse
como antes. Ante sus peticiones a su madre de seguir con la terapia, su madre
le dice que puede seguir pa-gando el ao siguiente, pero si se ven resultados.
Yo, algo irritado, le digo que entonces ella tiene que cambiarse al gusto de su
madre y no de ella. Que sus esfuerzos de adaptarse demasiado al gusto de su
ma-dre y de otros, sin tomar en cuenta suficientemente el bienestar de su
propia persona, ya la enfermaron.
En la S 349 (martes, 3 de diciembre) le informo la fecha de mis va-caciones de
fin de ao. En la sesin siguiente, la P dice que est feliz (lo dice por primera
vez), ya tiene tiquete para viajar a Estados Unidos (EU). Cuenta que estaba
muy angustiada por las vacaciones, lloraba, y su madre dijo que pagar el
viaje. Dice que el viaje no es para disfrutar, sino para no sufrir en Bogot
durante las vacaciones, como el ao an-terior. Adems, su prima que la ha
invitado es mdica y se sentir se-gura con ella.
En los das siguientes, casi se arrepiente de su viaje porque su ma-dre llora por
esta separacin. Separ una noche su cama del cuarto de su madre, pero se
despert muchas veces y durmi muy mal. Le inter-preto su angustia de
separacin de cuarto y de su madre, como si su madre tuviera un poder de
vida y de muerte sobre ella, corporal y men-talmente. En la S356 (jueves, 12
de diciembre) me pregunta si es cierto que un cordn de plata une el alma al

cuerpo por el ombligo, aadien-do que le aterroriza su ruptura. Le explico su


temor a la separacin de su madre y de m como si estuviera unida con un
cordn umbilical o cordn de plata. En la ltima sesin del ao (S360, jueves,
19 de di-ciembre) dice que se siente muy culpable y est muy angustiada por
dejar a su madre con cara triste, hasta pens cancelar el viaje, es la primera
vez que se separan en este perodo, pero quiere ir. Yo me que-do preocupado
por lo que puede pasarla durante esta aventura audaz de separacin de su
madre.

Cuando vuelve de vacaciones, en la S 361 (lunes, 13 de enero de 2003),


Esperanza, radiante, cuenta que en el viaje le fue mucho mejor que lo que
tema. Estaba nerviosa pero no tuvo crisis de pnico en el avin ni en los EU,
tomando Lexotn. Volvi una semana antes porque ella y su madre lloraban
cada vez que hablaban al telfono, y el tiempo en EU se haba vuelto como una
eternidad. Tom en total 5 cuartos de Lexotn hasta ahora, es decir que en
general no tuvo angustias fuertes ni crisis de pnico. Adems, separ su cama
del cuarto de su madre despus de volver de EU y desde entonces duerme en
otro cuarto (com-parten ese cuarto con la hermana) y piensa seguir as. Se
siente mejor que antes, sin embargo piensa que necesitar tomar Lexotn otra
vez cuando empiece la U. Vuelve a pedir 3 sesiones como al inicio del semestre anterior, supuestamente por dificultades de horario en la U. Yo le
ofrezco alternativas de horario y ella se disgusta.

Durante las vacaciones de Semana Santa de este ao la P no me llama, pero


ms tarde cuenta que ha tenido una crisis de pnico que dur tres horas, el
primer sbado de la separacin y aun con Lexotn.

Antes de la separacin de vacaciones de mitad de ao de 2003, Esperanza


tiene dos grandes tormentas emocionales. La primera es la peor que tema (me
llama el viernes 30 de mayo, muy excitada, diciendo que por primera vez no
me llama por sus angustias sino para contarme lo que ha pasado con su
padre), su padre descubri que ella le tumba-ba plata cada semestre con los
pagos de las matrculas y la llam para reclamarle y para decirle que ya no le
dar ms plata para la terapia (el padre vena participando en el pago de la
terapia desde hace un ao). Le dijo a su padre que no era su padre, si lo fuera
no le habra hecho todo el dao que le ha hecho. Un da antes supo que ha
pasado el se-mestre con el mejor promedio de su Facultad; uno de sus
profesores le ofreci trabajo y ella acept; con este trabajo, piensa que ya no
puede seguir con 4 sesiones sino una o tal vez dos. La P me parece hipomaniaca por la tonalidad de su voz y por sus decisiones apresuradas. Ade-ms,

pienso que se empeorar con la tormenta emocional que est viviendo con su
padre.
En la sesin siguiente comenta que su madre no quiere que ella trabaje, y dijo
que si trabaja no le dar ms plata para su terapia. Dice que no puede
permitirse dejar pasar esta oportunidad. Hacia el final de la sesin le digo que
ella viene con una decisin ya tomada sobre la terapia, sin buscar un acuerdo
conmigo y le explico el inconveniente de pasar de cuatro sesiones a una en las
circunstancias actuales. Final-mente la P dice que en realidad no sabe qu
hacer, aceptar o no ese trabajo, pero de todos modos quiere trabajar al menos
durante las va-caciones.
Pienso que con los hechos de saber que tiene el mejor promedio de su Facultad
y del ofrecimiento de un trabajo por uno de sus profesores idealizados, la P
reaccion con demasiado euforia (hipomana), mand lejos a sus padres y a m
tambin, decidiendo unilateralmente bajar el nmero de las sesiones sintiendo
seguramente que ya no necesita la te-rapia.

Esperanza, animada, empieza a trabajar el lunes 9 de junio y vinien-do a sus


cuatro sesiones. Rpidamente su anhelo de trabajar se trans-forma en
preocupacin y angustia de viajar al lugar de trabajo (dice que-dar muy lejos
de su casa, en un barrio pobre), de estar sola a veces en el trabajo y sobre
todo, ocasionalmente, de dificultar su asistencia a las sesiones. Y el segundo
da piensa en renunciar con la primera dificultad en su trabajo.
En la S449 (jueves, 12 de junio) dice estar muy preocupada por el perodo de
mis vacaciones (3 primeras semanas de julio) que ya le ha-ba informado. Dice
que no sabe cmo har frente sola a la separacin esta vez, adems con el
estrs del trabajo, teme mucho este perodo. Le digo entonces que ella s
acepta que la terapia le sirve realmente, aun-que haya dicho tantas veces lo
contrario. La P acepta. Sigue conside-rando que su padre es malvado, un
cabrn y un imbcil, sin reconocer el error de ella, que s traicion la confianza
que su padre le haba otorga-do con el dinero. Le digo que tiene tendencia a
sentirse vctima total-mente inocente en el empeoramiento de sus relaciones
con sus padres y tambin en sus otras relaciones, llenndose de odio,
desprecio y re-sentimiento. As se siente mejor que todos ellos y tampoco llega
a sentir gratitud hacia ellos ni hacia su terapia, reconociendo las partes
positivas.
En la ltima sesin antes de mis vacaciones (S456, jueves, 26 de junio) me
informa que renunci al trabajo ante las dificultades y sobre todo su angustia
de estar sola a veces en el lugar de trabajo. Siente que nunca ser capaz de
trabajar algn da. Le doy apoyo para que no se desespere tanto por su futuro
y le sealo que de todos modos ha tenido una experiencia positiva, trabajando

dos semanas y es posible que pue-da trabajar ms en el futuro. Siente que se


quedar encerrada en su apartamento durante las vacaciones, teme salir sola
para pasear y aun acompaada.
Antes de la separacin por mis vacaciones, consider como una segunda
tormenta emocional el hecho de abandonar su trabajo con su profesor por sus
angustias.

Esperanza me llama el lunes siguiente (perodo de mis vacaciones) por la


maana para decir que tiene una jaqueca terrible, vomit y est muy
preocupada porque no siente todo el lado izquierdo de su cuerpo y no sabe si
tiene que hospitalizarse de una vez. Le aconsejo tomar Lexo-tn y esperar una
o dos horas. La P me llama dos horas despus, mu-cho ms afectada y
alterada, que ha vomitado mucho, se siente muy enferma, no ha tomado
Lexotn por temor a vomitar, piensa que tal vez sea mejor hospitalizarse. Le
aconsejo tomar Lexotn y si no se mejora suficientemente consultar con su
neurlogo.
Pienso que es una reaccin ms fuerte a la separacin y, al mismo tiempo, una
maniobra para pedir ayuda a sus padres y a m. Considero que la P se debilit
ms por el empeoramiento reciente de sus relacio-nes con sus padres y por el
fracaso en su trabajo, que explican sus reacciones psicosomticas ms fuertes
a esta separacin.
Esperanza vuelve de vacaciones diciendo que la terapia no le sirve porque
volvi a enfermarse y no sabe por qu volvi a la sesin. Le in-terpreto su
resentimiento conmigo por haberla abandonado otra vez por mis vacaciones.
La P piensa que el no sentir su lado izquierdo est relacionado con su corazn.
Le digo que es como si me dijera que sus asuntos del corazn, o sea, sus
amores, no funcionan. La P llora con llanto y me pide de no seguir hablando.
Despus de un tiempo me cuen-ta que, de hecho sali con un muchacho que
haba conocido en el lugar del trabajo y ya fracas. Despus cuenta que se
hospitaliz el mismo da que me llam y se qued hospitalizada durante tres
das. No le encon-traron nada nuevo y su neurlogo dijo que tuvo una crisis
nerviosa. Du-rante el resto de las vacaciones tom ms Lexotn que de
costumbre, algunos das tres veces. Aunque no quera hablar de su padre por
lo que haba pasado entre ellos, le interpret que debera dolerle mucho ms
que lo que ella acepta el empeoramiento de sus relaciones con su pa-dre. Esto
explicara tambin sus angustias y sus sntomas psicosomti-cos, que le
obligaron a una hospitalizacin, y sus angustias ms fuertes actualmente, aun
teniendo sesiones. Acepta que el cario de su padre le hizo y le hace falta (otra
vez, llora con llanto). Piensa buscar una recon-ciliacin con l y me pide si
pueden reunirse conmigo, no obstante, teme que l rechace su invitacin. Le

sealo que es muy positivo para ella pensar en buscar una reconciliacin con
su padre, como el fin de una guerra fra, a veces caliente, de mucho tiempo, y
acepto la posibilidad de que se renan en mi presencia.
Pocos das despus, llega a saber que su padre volvi a trastearse a otra
ciudad (haban trasteado a Bogot unos meses antes) sin decirle nada a ella.
Adems, l le informa que tiene dificultad para pagar el se-mestre siguiente y
ratifica que no puede seguir pagando la terapia por ahora. La P interpreta todo
lo anterior como una maldad y una venganza de su padre por fallar a su
confianza con el dinero. Ella piensa que su padre nunca le perdonar y no
volver a hablarle en la vida (llora ms de rabia que de tristeza). Vuelve a
predominar una vivencia general de la posicin esquizoparanoide y a veces
depresiva fuertes (sentimiento de vaco, sin querer comunicarse conmigo ni
con nadie) durante varias semanas. Desaparece tambin el deseo de
encontrarse con su padre y vuelve a predominar la furia, el odio y el desprecio
con su padre. Cambia el nmero de telfono de su apartamento (con
consentimiento de su ma-dre y de su hermana) para que su padre no pueda
llamar a su hogar. Predominan angustias fuertes en la U y en su apartamento.
Tiene ms insomnio, casi no come por temor a asfixiarse, y toma ms Lexotn
que antes para aguantar los fines de semana y aun los das de sesiones. Pide
disminuir el nmero de sesiones por falta de dinero porque su ma-dre no quiere
pagar lo que estaba pagando su padre. Yo le sugiero que siga al menos dos
meses ms (agosto y septiembre) con cuatro sesio-nes, aunque no pueda
pagar la totalidad por ahora, ya que est pasando una situacin muy difcil,
aunque no quisiera reconocerlo. La P acepta con disgusto, con sentimiento de
sometimiento y resignacin.

En sntesis, Esperanza reacciona con fuertes angustias (a veces con crisis de


pnico) y otros sntomas psicosomticos a las separacio-nes conmigo, como si
no pudiera sobrevivir fisiolgicamente, teme morir. Sus relaciones de apego
ansioso (Bowlby, 1969, 1973) con su madre no son suficientes para
tranquilizarse y creo que hasta la alteran ms, a veces, durante los fines de
semana. Muestra una gran dependencia emocional conmigo (transferencia
simbitica que se manifiesta ms du-rante las separaciones, cuando se rompe
la simbiosis) y al mismo tiem-po un rechazo de esta dependencia con silencios
y muchas veces ne-gando la utilidad de la terapia (Bleger, 1967). Este rechazo
a la terapia es reforzado por sus padres que opinan que la terapia no sirve, sin
ni siquiera conocer las angustias de la P. De otra parte, la P tiene dependencias econmicas y emocionales con sus padres, no reconoce sus partes
positivas y prefiere seguir cultivando su resentimiento y sintin-dose vctima
para conseguir un poco de autoestima en su narcisismo tan golpeado y frgil
(Bleichmar, 1983). De cierta manera, revive en la trans-ferencia conmigo su
sentimiento de ser la vctima y su resentimiento, repitiendo que la terapia no

ha servido a nada y con su negativismo en comunicarse verbalmente (silencios


prolongados).

XV.2.4. Aspectos de la transferencia y de la contratransferencia.


Evolucin de relaciones objetales e intersubjetivas predominantes

Aceptando que la transferencia y la contratransfrencia reflejan prin-cipalmente


los modelos de relaciones objetales internalizadas predomi-nantes con sus
afectos asociados prefer tratarlas en esta misma sec-cin. Al lado de la
reedicin de modelos preexistentes de relaciones objetales internalizadas, se
va creando tambin una nueva relacin objetal e interpersonal (intersubjetiva)
o remodelacin de modelos an-teriores durante el proceso psicoanaltico.

La ambivalencia latente extrema de la transferencia de Esperanza se manifest


desde el inicio del tratamiento en forma de un objeto salva-dor (Dios como
objeto parcial) y de un objeto parcial persecutorio (De-monio). La idealizacin
primitiva de mi imagen por ella fue vivenciada con su tranquilizacin relativa,
durante los das de sesiones y durante sus llamadas cuando tena crisis de
pnico en los perodos de separa-cin de los fines de semana. Esta idealizacin
fue verbalizada en forma de Usted me conoce mucho mejor que yo, porque
dice cosas rpida-mente sobre m que son ciertas, y que no me doy cuenta o
Usted sabe lo que hay en mi mente, conoce mis deseos y temores. Usted
debe de-crmelos y curarme. Mientras que su objeto persecutorio en
transferen-cia se manifest en su pesadilla en forma de un diablo que la
paralizaba y poda matarla. De hecho, despus de pocas semanas del inicio del
tratamiento, empez a mostrar su inconformidad de hablar estando en el divn
y de asociar libremente. Rechaz los primeros meses que poda tener algn
sentimiento positivo o negativo conmigo, deca que yo era solamente su
terapeuta y nada ms. Sus temores y terrores superyoicos primitivos
(demonacos) fueron sealados repetitivamente en transferen-cia y de manera
extratransferencial con sus padres, su abuela, sus pro-fesores y sus
compaeros de la U. Inicialmente yo le interpret sus an-gustias y ataques de
pnico como resultantes de sus temores a ser criti-cada, rechazada, castigada
y finalmente abandonada por sus objetos primitivos y por m.

Las caractersticas de sus relaciones objetales internalizadas y ex-ternas


actuales se reflejan bastante bien en lo descrito de la situacin psicoanaltica.
La P repiti desde el inicio y muchas veces que su padre es responsable de

todos sus sufrimientos y nunca lo perdonar. Des-pus de algunos meses lleg


a sentir que su madre es tambin res-ponsable de sus sufrimientos y tampoco
la perdonar. En esos tiempos se consider una hija no deseada por sus
padres, y dijo que no les per-donar por haberla engendrado y no cuidado.
Repiti muchas veces que no confa en nadie, que su madre no es confiable, la
traicion varias veces, y decidi no contarle ms sus intimidades ni sus
sufrimientos. No quiere que su madre sepa que ella tiene ataques de pnico.
Las menti-ras y los maltratos mutuos con su madre parecen ser cotidianos. Me
pareci como si Esperanza no hubiera podido desarrollar una confianza bsica
suficiente sino una desconfianza o suspicacia bsica (Erikson, 1959, 1975) o
que la confianza bsica innata se hubiera daado con las relaciones no
empticas y no confiables repetitivas con sus objetos pri-mitivos, edpicos y
an posteriores (Kohut, 1977; Bowlby, 1969). La P trae tambin argumentos
sobre la no confiabilidad de sus padres ac-tuales.
Su relacin de noviazgo con N3 empez con una mentira, que no es virgen, y
con un presentimiento que esta relacin no durar, que los hombres quieren
aprovecharse de ella y nada ms. Mi presentimiento de que conmigo tambin
debe desconfiar y mentir result cierto en ms de una ocasin. Para empezar,
el hecho de que dijera que su padre va a pagar la terapia result falso. Empec
a pensar ante sus mentiras fre-cuentes con otras personas que la P podra
tener tambin secretos con-migo, que no contaba conscientemente, y que
podran crearle nuevas angustias. Ella rechaz esta posibilidad cuando la
insinu durante sus resistencias iniciales. De otra parte, cuando un tema no le
gusta o le angustia dice fcilmente no quiero hablar de esto. Como ya vimos,
la P empez a revelar poco a poco sus secretos y sus mentiras conmigo
durante el primer ao de terapia. Sigui relacionndose con su terapeuta
anterior durante varios meses, sin contrmelo. Otros secretos que cont
fueron: sus almuerzos semanales durante unos meses con un diplomti-co
extranjero con quien senta atraccin sexual; no decir a su padre casi durante
un ao que cambi de terapeuta; robar dinero de su padre du-rante varios
aos; copiar en los exmenes en la U; decir que ha olvidado sus vivencias de
separacin de su madre cuando tena 6 aos; miente a su madre de manera
cotidiana, entre otros, disimulando sus angustias.
Despus de sorprenderme inicialmente, consider sus mentiras, co-mo
cualquier otro sntoma, manifestaciones de su conducta perturbada, y como
resultantes de sus dificultades en confiar en sus objetos primiti-vos, y no tan
primitivos, que fueron y son mentirosos para ella (en la transferencia soy yo).
OShaughnessy (1990) afirma que cuando el suje-to carece de objetos buenos,
la escisin se da entre objetos sospecho-sos y objetos malos, lo que inducira la
mentira. La mentira es una acep-tacin de la falsedad que envenena la mente,
lleva a una perversin de la comunicacin y dificulta el proceso analtico
(Laverde, 1986). Consi-dero que la mentira es tambin la manifestacin de no
aceptacin de la Ley del Padre (mi deseo es la Ley; no aceptacin de la

castracin sim-blica, es decir no separacin de la madre) y de un narcisismo


primitivo que produce un placer de omnipotencia. Las mismas mentiras
produci-das por partes psicticas o perversas escindidas pueden inducir angustia debido a la anticipacin de ser descubierto, castigado y abandonado, y baja
autoestima en partes ms maduras y responsables de la persona-lidad. Pienso
que existen mecanismos diferentes de mentiras que pue-den ir desde una
proteccin ante un objeto persecutorio o sospechoso para sobrevivir hasta un
placer narcisista compensatorio de un narcisis-mo patolgico. Kohut (1971) y
Gonzlez (2003) consideran que la menti-ra, la arrogancia y la pseudologa
fantstica son seales de un narcisis-mo patolgico. Creo que ambos
mecanismos existen en nuestra P: ante sus padres parece defenderse de
peligros inmediatos; mientras que su mentira ante su novio es para mostrarse
ms de lo que es, es decir no-virgen (porque consideraba que ser virgen a su
edad era prueba de inferioridad y motivo de vergenza). Consider como
seales de mayor confianza en m, el hecho que la P revelara cada vez ms sus
secretos o sus mentiras.

La disociacin de sus objetos en totalmente buenos o totalmente malos fue


tambin evidente desde el inicio. Su padre era el malo, al que nunca
perdonara, mientras que yo era totalmente bueno. Rechaz la posibilidad de
tener sentimientos negativos conmigo cuando empezaron sus resistencias en
forma de silencios. Dijo que se senta bloqueada sin saber su causa. La P
acept que generalmente manipula, controla, do-mina y gana en sus
relaciones, pero rechaz esta posibilidad conmigo. Acept tambin que est
manipulando a sus padres con sus sntomas (beneficios secundarios). En
febrero de 2001 me dijo que yo le haba dado mil regaos y que estaba bien
que yo la regaara. Interpret pro-gresivamente sus sentimientos de ser
regaada por m como: 1. Pro-yeccin de su objeto malo interior; 2. Ser
regaado sera mejor que la indiferencia; 3. Su deseo de ser regaada podra
ser equivalente a satis-faccin masoquista disfrazada (me aporrea porque me
quiere); y 4. Su silencio puede servir para inducir los supuestos regaos. El
segundo semestre de 2001 empez a aceptar que a veces me teme y que yo
pueda criticarla. Efectivamente, con facilidad toma un sealamiento, una
aclaracin o una interpretacin como si fuera una recriminacin, y con gran
sensibilidad narcisista empieza a defenderse de las supuestas crticas mas, sin
reflexionar sobre el contenido de mis intervenciones.
De otra parte, para la P, una misma persona puede ser totalmente buena en un
tiempo y volverse totalmente mala despus, como le ocu-rri con sus tres
novios (N1, N2, N3). Le seal que yo tambin podra volverme ante sus ojos
totalmente malo en cualquier momento. La P no pudo imaginar esta posibilidad
durante los primeros meses, pero s des-pus de que yo tomara vacaciones.
Esos tipos de relaciones con objetos parciales y sus reacciones de todo o nada

fueron interpretados repetida-mente extratransferencialmente y en


transferencia.

Esperanza tuvo una manifestacin de su transferencia ertica con-migo con su


sueo de beso y sinti mucha vergenza y dificultad para contrmelo. Es decir
que su atraccin haca la imago paterna es muy deseada (ya haba salido con
uno de sus profesores) y tambin muy temida: le produce angustia y
vergenza intensas. Creo que, despus de esta manifestacin fugaz, la
transferencia edpica (o genital) fue re-primida y/o disociada y desplazada (al
diplomtico extranjero del almuer-zo de los viernes y despus a algn
profesor), y empez a predominar una transferencia preedpica (o pregenital)
de fusin (simbiosis) con an-gustias de separacin, a veces con crisis de pnico
y otras veces con sntomas psicosomticos (asfixiarse comiendo, jaquecas,
desmayos, vmitos), durante los fines de semana y durante mis vacaciones.
Las angustias de separacin de los fines de semanas se volvieron evidentes e
intensas despus de los dos primeros meses de tratamiento, indicando una
transferencia simbitica conmigo, como con su madre pri-mitiva. La gran
mayora de sus ataques de angustias y sus llamadas telefnicas de auxilio
ocurrieron durante los fines de semana o durante las vacaciones, y
generalmente ella se tranquilizaba despus de la con-versacin conmigo. En
dos ocasiones no se tranquiliz suficientemente: la primera vez fue al inicio de
mis primeras vacaciones en agosto de 2001 y yo le ped que tomara Lexotn; y
la segunda fue al inicio de mis vacaciones en julio de 2003, cuando la P se
hospitaliz tres das, por jaquecas y vmitos persistentes.

En mi contratransferencia, desde el inicio de la terapia me preocup con


frecuencia por Esperanza, aun fuera de las sesiones, por sus ata-ques de
angustia, insomnios, dificultad de comer y angustias en la U. Prescrib Xanax en
la primera semana temiendo una descompensacin peor (psicosis) por
insomnios, pero no la entregu. Pero s indiqu que tomara Lexotn, durante la
primera separacin de vacaciones. A veces pens ofrecer una quinta sesin los
viernes para disminuir su angustia de separacin de los fines de semana. Trat
y trato de no actuar o no seguir actuando mi contraidentificacin proyectiva
frecuente como res-puesta a las identificaciones proyectivas masivas de ella.
Hubo tambin perodos de sentimientos de impotencia, incompetencia y
desesperanza en m, por no comprender lo que estaba pasando en ella,
comprender e interpretar pero constatar que ella empeoraba en lugar de
mejorarse, o mejoraba pero empeoraba enseguida (reaccin teraputica
negativa). Aparte de supervisar ese caso durante el primer ao, lo llev a mi
anli-sis personal con mucho ms frecuencia que el tratamiento de cualquier

otro paciente para tratar de comprender mi contratransferencia, que fue


intensa en varias ocasiones. Ms de una vez antes de la sesin, me dije que
ella es paciente y yo soy terapeuta; intent no tener memoria ni de-seo de
sesiones anteriores para disminuir el impacto de mi contratrans-ferencia en el
aqu y ahora de la sesin. La intensidad de mi preocupa-cin ha disminuido
relativamente despus del primer ao de tratamiento, pero persiste de todos
modos ante sus silencios repetitivos, su despre-cio y rechazo frecuente de la
terapia (y de m), sus peticiones repetitivas al inicio de cada semestre de
disminuir el nmero de sesiones, sus ame-nazas implcitas y explcitas de irse
de la terapia, y finalmente ante la persistencia de sntomas que dificultan su
vida peridicamente (ataques de pnico que llevan a veces al desmayo,
dificultades de comer por te-mor a ahogarse, etc.).

Como he descrito en la seccin anterior, la reaccin de la P a la pri-mera


separacin de vacaciones fue muy intensa, no quera hablar ms, deca que la
terapia no haba servido y nunca servira y que amenazaba con irse de la
terapia. En esos momentos, mis reacciones contratrans-ferenciales tambin
fueron muy intensas. A pesar de la intensidad de mi contrataransferencia trat
de reconocer y contener las furias, las angus-tias y el retraimiento casi
autstico de la P, y trat de aplicar una frustra-cin ptima (no traumtica) que
incluy, a veces, intervenciones activas para preguntarle cmo se senta o qu
estaba pensando, o intervencio-nes de apoyo en sus peores momentos
destacando abiertamente las partes positivas de sus padres, de la terapia y
sobre todo de ella misma.
En este perodo, cuando le record su libertad de irse de la terapia ante sus
amenazas repetidas de dejarla y de silencios prolongados, la P entr en pnico,
crey que yo la haba echado y reconoci que a pesar de las dificultades senta
cierta empata y confianza entre nosotros. Sin embargo, este reconocimiento
(o insight) dur pocas semanas y lo pre-dominante fue la desconfianza, al
menos en el nivel consciente. Ha re-petido muchas veces que no confa en
nadie. De otra parte, viene a sus sesiones con mucha dedicacin, se altera
mucho cuando le toca perder alguna sesin y acepta que el tratamiento al
menos le ayuda en mante-ner su equilibrio precario (aunque no la curacin
total como ella espera-ba y espera), porque sabe que se altera mucho ms
durante mis vaca-ciones. La relacin con su madre fue algo similar durante los
dos prime-ros aos de la terapia. De un lado, no poda dormir y se angustiaba
ms si no se acostaba en el mismo cuarto que ella, no sabra cmo vivir si
muere su madre, del otro, deca que su madre no le serva y hasta le hacia
dao (dice que tienen una relacin txica). Se puede decir que la P est
reviviendo conmigo su relacin con su madre, que incluye una fusin primitiva
que da seguridad por cercana, pero desconfa (transfe-rencia del objeto
primitivo mentiroso) y se angustia cuando aparece la posibilidad de separacin

o la separacin (ruptura de simbiosis). Como consecuencia de la dependencia


casi absoluta de la simbiosis, se produ-ce un rechazo tambin intenso a esta
dependencia que puede explicar su rechazo peridico de la terapia y sus
silencios repetitivos.

No todas las sesiones fueron una lucha contra sus silencios, contra emociones
abrumadoras resonando en m o preocupaciones contra sn-tomas
amenazantes. Hubo tambin muchas sesiones en donde Espe-ranza confi ms
en m, contando sus secretos muy dolorosos, y ha po-dido llorar tambin con
menos vergenza. En otras sesiones se senta bien, o silenciosa pero plcida,
sonrea y rea sola contando sus ha-zaas, y hasta remos juntos a veces. A
pesar de la gravedad de su si-tuacin, yo he podido utilizar cierto humor,
cuando crea que era posible. Estoy convencido que cuando un analizando
participa o comparte, el hu-mor disminuye la tensin, la angustia y el dolor de
su tragedia (Pasquali, 1987). Por ejemplo, en un perodo cuando no cesaba de
repetir que las sesiones no le servan, un da dice que se siente triste por
perder la se-sin siguiente por el cambio de horario de un parcial en la U. Yo le
digo que considera entonces que las sesiones s le sirven. La P dice rpidamente que nunca ha dicho que las sesiones no le servan. Los dos re-mos a
carcajadas al mismo tiempo, y sin ms comentarios sobre el tema.

A continuacin resumir las relaciones de Esperanza con su padre, su madre,


sus novios, el Lexotn y con algunas ideas, para acercarnos ms a la
complejidad de sus relaciones objetales internalizadas y exter-nas
intersubjetivas, y de su personalidad.
Esperanza habl, inicialmente y durante mucho tiempo, mucho ms de sus
relaciones con su padre que con su madre. Las relaciones con su
padre evolucionaron mucho desde que vino a la primera consulta. Inicialmente
pensaba que su padre iba a pagar la terapia ya que le haba pagado sus
terapias anteriores, pagaba los estudios y un conductor, y tenan una cuenta
bancaria comn donde su padre depositaba dinero y ella gastaba a su antojo.
Adems, ella era la mensajera entre su padre y su madre. Yo llegu a fantasear
como si ella sintiera ser la primera da-ma de su padre y as le interpret. El
padre ya haba comprado y rega-lado un apartamento a ella y a su hermana
varios aos antes (donde estaban viviendo), pero en la escritura haba dejado a
ella el 60%. Ade-ms, haba prometido entregar a ellas una casa grande que l
tiene. El padre dijo que no poda pagar la terapia durante algunos meses
porque estaba en crisis econmica y se lo explic con documentos. La P crey
en las dificultades econmicas de su padre, no cont que haba cambia-do de
terapeuta y que sufra de ataques de angustias. Lo hizo unos me-ses despus,

pero se qued convencida que su padre no entendi su sufrimiento. Durante


todo el ao 2001, la P segua confiando en su pa-dre, al menos por el dinero,
porque podra darle en cualquier momento el necesario. Porque cuando
disputaba con su madre, llamaba a su padre pidindole dinero y l lo giraba de
inmediato. Esta confianza se quebrantar durante los aos 2002 y 2003.
Esperanza tema mucho a su padre cuando era pequea. Se escon-da cuando
l entraba a la casa. Despus su padre le haba dicho varias veces que tendra
siempre un padre, si ella no le falle. Ella entendi la falla como embarazarse,
deshonrando a su padre. Ms tarde su padre le dijo abiertamente que no debe
tener novio, mientras est estudiando. De hecho, ella se angustiaba mucho
cuando empezaba a salir con un mu-chacho, temiendo que su madre se lo
contara a su padre.
En octubre de 2001, el padre dijo que no pagara ms estudios si no pasa el
semestre, y Esperanza me dijo que su padre tiene razn, ya que se senta muy
culpable de haber perdido dos semestres en su primera carrera, y nunca se lo
contaron a l. Esta amenaza de su padre no hizo sino aumentar sus angustias,
ya de por s grandes, de perder algn otro semestre.
Otro gran temor de ella es que tumbaba a su padre, pidiendo mu-cho ms
dinero para pagar cada semestre ms de lo indispensable y temiendo que su
padre la descubriera algn da.
Esperanza se decepcion mucho ms de su padre cuando supo que tena un
hijo con una empleada y otro en Europa, temiendo hasta perder su herencia
adquirida y por adquirir. La imago de su padre pas de mala a peor (padre
irresponsable, infiel y abandnico). Aument tambin su sentimiento de que los
hombres son infieles, hacen hijos y despus los abandonan.
Desde que ella cont a su padre que haba cambiado de terapeuta, l quera
hablar conmigo y ella dijo que se senta obligada aceptar que su padre me
llamara, a pesar de conocer los inconvenientes de esta in-tromisin. Llamaba a
su terapeuta anterior con frecuencia hasta que le dijo que no la llamara ms,
sino se vea en la obligacin de suspender la terapia. Su padre le haba dicho
que tena dificultad para pagar las ma-trculas de la U y por esto haba pedido
suspender la terapia. Esperanza me dijo que prefiere parar la U y no la terapia,
pero no osaba decirles a sus padres su necesidad de la terapia. Finalmente, con
la autorizacin previa de ella y con mi aceptacin, en mayo de 2002, el padre
me llam a la hora de la sesin y en presencia de ella, preguntndome cunto
tiempo durar la terapia y si hubo mejora. Le dije que hubo mejoras en
algunas reas y que no puedo decir, por ahora, cunto tiempo durar la
terapia.
Las relaciones de la P con su padre se mejoraron en la mitad de 2002. El
decidi pagar parcialmente la terapia a partir de septiembre. En octubre

prometi pasar en pocos meses la escritura de la casa a nombre de ella y su


hermana, pero no lo hizo. Algunos meses despus dijo que vendera la casa y
les dara la mitad del dinero de la venta, tampoco lo realiz. Acab diciendo
que no la vender, ya que est pagando sus matrculas con el arriendo de esta
casa. Su madre y su hermana reac-cionaron con violencia verbal contra el
padre ante esas promesas in-cumplidas. Lo que le produjo mucha tristeza y
ms furia con su padre. Se dio cuenta que su padre menta y la manipulaba,
obligndola a una retribucin afectiva a cambio de dinero. No pas al telfono
durante va-rios meses, cuando l la llamaba para saludarla. Como ella serva
de mensajera entre sus padres, reciba los golpes de los dos lados cuando
surgan incumplimientos y malentendidos entre ellos. Fue tambin cuan-do la
madre, enfurecida con el padre, dijo que ya no pagar la terapia sino hasta el
final de este ao. Le expliqu a Esperanza su situacin co-mo estar, no
solamente entre la espada y la pared, sino estar entre dos espadas (entre su
padre y su madre) desde hace mucho tiempo. Ella intent salir de esta
situacin pidiendo a sus padres que no la utilicen para pelearse sino que se
comuniquen directamente entre ellos. Desde entonces, sus padres respetaron
parcialmente esta solicitud.
Con el empeoramiento de la relacin paterna, la P empez a temer que su
padre no pague sus estudios y a angustiarse aun ms. Se llen con ms furia y
resentimiento hacia su padre y empez a perder (con mucho dolor a veces) la
imagen de su padre todo poderoso econmica-mente, que la amara siempre
como su primera dama. Esperanza esta-ba convencida que su padre comparta
secretos con ella, aun los que no comparta con su esposa actual. Y adems le
haba dicho a finales de 2001, que l morira si le pasaba algo a Esperanza, ya
que ella era su vida, que se cuidara y se hospitalizara si lo llegase a necesitar.
De todos modos, la P estaba todava lejos de aceptar su padre, tan idealizado y
tan temido (Dios y Demonio), con sus defectos, como un objeto total.
En abril de 2003, empeoraron aun ms las relaciones con el padre por el
dinero. l le dijo que no tiene dinero, por ahora, para pagar su ma-trcula y
pagar ms tarde. Su madre le asegur que ella podra pagar la matricula, si su
padre no la paga. Pero este apoyo de su madre no la consolaba y pensaba que
su padre estaba actuando para hacerle dao. Llor varias veces en las
sesiones, preguntndose por qu este cambio de actitud de su padre hacia
ella. Entonces pens abandonar los estu-dios. Su furia lleg a tal punto con su
padre que cambi el nmero de telfono de su apartamento, para que su padre
no pudiera llamarlas. En esos tiempos, volvi a temer mucho morirse
durmiendo o tener catalep-sia y que la entierren viva. Le interpret que ella
quiere enterrar vivo a su padre, lo ms profundo posible. Esperanza complet
la interpretacin diciendo que, en consecuencia, ella teme que la entierren
viva. Dijo que si ella est enferma es porque su padre est loco, y no su madre;
todo lo que tiene de positivo se debe a su madre y nada a su padre. Con todos

esos cambios, el padre se volvi ms malvado (ms diablico) y aumen-t la


intensidad de su fusin y dependencia econmica y emocional con su madre.
Ya comentamos que, en mayo de 2003 ocurri lo peor que ella te-ma con su
padre. l descubri que ella haba pedido ms dinero del necesario para pagar
las matrculas. Ante el reclamo de su padre, trat de dar alguna explicacin,
pero pas al contraataque diciendo que l no era su padre.
Esperanza inicialmente no quiso aceptar la gravedad de lo que ha-ba pasado
con su padre exterior y sobre todo interior, pero se alter emocionalmente
mucho ms durante varios meses. Se sinti abatida y vaciada interiormente, a
veces senta una tristeza muy honda, no que-riendo hablar con nadie. Sus
sntomas psicosomticos se empeoraron, necesitando tres das de
hospitalizacin. Despus de las vacaciones de mitad de ao, pens buscar una
reconciliacin con su padre. En este perodo me cont, por primera vez, que su
padre la oblig a mentir du-rante la separacin de su madre, para poder
quedarse con ella y su hermana. La oblig, o tal vez la sedujo con regalos, para
hacerle decir ante el juez que su madre les pegaba a ella y a su hermana, que
era una mala madre. Me dice, llorando, que nunca podr olvidar la tristeza en
la cara de su madre, en esos momentos, en el juzgado. La verdad es que su
madre nunca les haba pegado. Llora recordando esas vivencias que me haba
dicho antes no recordarlas y despus no las quera recor-dar por temor a no
aguantar el dolor. Yo me doy cuenta de la gravedad y la intensidad de su culpa
edpica con su madre y de su decepcin tan grande con su padre. Entonces
pens que, seguramente, lo que ha con-tado con tanta dificultad explica
muchas caractersticas de su persona-lidad actual y tambin sus sntomas.
Como Edipo, ya no por accidente sino queriendo, ella haba eliminado a su
progenitor rival (como si hu-biera matado a su madre) mintiendo ante el juez y
ante su madre, y se haba quedado con su padre cuando tena 6 aos. En esas
edades no hay que excluir los deseos conscientes de quedarse con el
progenitor del gnero opuesto, aunque el analizando no lo recuerde
posteriormen-te. Efectivamente, en nuestro caso, Esperanza no recuerda el
placer de realizar simblicamente su deseo incestuoso; al contrario, recuerda
que ha sufrido demasiado con la separacin de su madre. Sabemos que el
complejo de Edipo no es nunca simple, hay siempre ambivalencia, y al lado de
eliminar al rival existe tambin el temor de perderlo. Ella tendra una culpa
espantosa de haber eliminado a su madre y quedarse con su padre, como
Edipo. Edipo se castig por culpa, culpa de infringir la Ley, de cometer el
incesto, sacndose sus ojos y viviendo en destierro por el resto de su vida
(cayendo en una dependencia infantil con su hija Ant-gona, en otro tipo de
relacin incestuosa, esta vez inducida por el padre, pero esto ya es otra
historia).
La culpa ante su madre, seguramente intensificada y reprimida posteriormente debido a reinterpretaciones de los hechos (resignificacin), puede

ser uno de los factores principales para que Esperanza se queda-ra en


simbiosis con su madre o volviera de nuevo a esta simbiosis. El mismo factor
tambin puede explicar su amor, temor y odio tan grandes con su padre (y con
los hombres). Esta culpa tan espantosa puede tam-bin explicar su nerviosismo
desde hace muchos aos, tanto temor a su sexualidad, sus sntomas
psicosomticos y finalmente sus angustias de desintegracin y de muerte.
Interpret en varias ocasiones y en diferen-tes contextos a la P, que su culpa
intensa con su madre puede explicar lo que le est pasando y su personalidad.
Despus de pocos das de tener intencin de buscar una reconci-liacin con su
padre, supo que l se haba trasteado de Bogot sin in-formarle. Adems, le
comunic que no puede pagar ms su participa-cin en la terapia. Esperanza
interpret esas actitudes de su padre co-mo un castigo de la traicin a su
confianza con el dinero y por haber dicho que l no era su padre. Pens que su
padre nunca volvera a ha-blarle de nuevo. Al mismo tiempo, su madre la
rega por su deseo de seguir con cuatro sesiones semanales. Entonces, ella
pas las semanas ms angustiantes y depresivas desde que empez la terapia,
volviendo a temer su muerte y que la entierren viva. A pesar de su rechazo a
ha-blar de su padre, le interpret su vivencia como si hubiera perdido, esta vez
para siempre, a su padre protector externo e interno, y por sto se siente tan
vaca y est temiendo de nuevo a la muerte.
Se angusti durante muchos das, haca final de septiembre de 2003, cuando
supo que su padre acept estar presente en la graduacin de su hermana, por
vergenza de mirarlo a la cara y por temor a que pudiera regaarla por el
dinero robado. La misma noche de la gradua-cin, decidi presentar su novio
(con quien se haba relacionada pocas semanas antes), por primera vez, a su
padre. Para gran sorpresa de Esperanza, su padre no la rega y hasta pareci
estar alegre de estar con ella y conocer a su novio. Le interpret que ella no
haba matado a su padre con su falla por el dinero (con frecuencia deca que
su padre morira de un infarto, si llegara a conocer que ella le est tumbando
dinero) o teniendo un novio, y que tampoco l quera matarla por el dine-ro
tumbado ni por tener un novio sin su autorizacin. Ese reencuentro con su
padre fue una reconciliacin implcita y ayud a disminuir su sen-timiento de
vaco, su temor al castigo y sus angustias de muerte. Ade-ms, el hecho de que
el padre propusiera seguir participando en el pago de la terapia, a partir del
mes de noviembre, alivi ms su tensin con su padre.

Las relaciones de Esperanza con su madre son una mezcla de simbiosis y


de autismo. Como vimos, ella culpaba al inicio totalmente a su padre por sus
padecimientos y consideraba que su madre la haba cuidado. Ella saba de su
apego a su madre porque en la entrevista ha-ba dicho que ella haba impedido
de cierta manera su recasamiento. Me di cuenta de la gravedad de su apego

cuando ella me cont que se acostaba en el mismo cuarto de su madre para


poder dormir. Ms tarde cont que durmieron en la misma cama desde sus
siete aos hasta los doce. Su madre quera seguir con el colecho, pero ella
misma decidi que algo estaba mal y prefiri tener una cama separada. Al
mismo tiem-po, ella prefera (y sigue prefiriendo) no contar a su madre sus
crisis de pnico por desconfianza y temor. Adems, dice que su madre se
angus-tia y desmaya fcilmente, y ella no sabra qu hacer si su madre se desmaya. Tampoco puede imaginar la vida sin su madre.
Cont que a su madre no le baj leche para drsela, camin, habl y ley
temprano. Al ao naci su hermana. Se acuerda que era muy miedosa y
nerviosa desde chiquita, las noches acababa en la cama de sus padres o de su
hermana. No poda ir sola a la esquina de su casa. Una vez no fue capaz de
esperar sola un rato a su padre en el carro, y sali del carro poniendo en
peligro su vida. Fue testigo varias veces de borracheras de su padre en su
hogar y disputas entre sus padres. Se acuerda del beso de su madre con otro
hombre y tiene la conviccin que su madre enga primero a su padre y, es
por esto que su padre decidi separarse. Ella teme mucho volverse una puta,
como cree que su madre lo fue, al menos un tiempo.
Durante el ao de separacin de su madre vivi con su hermana y sus tas
paternas. Entonces, le dijeron que ella las enloqueca. Por la misma poca, se
dio cuenta que su padre tena relaciones sexuales con una mujer, que se volvi
su madrastra. En el mismo perodo, una moto la atropell en la calle, por
descuido de la empleada que le acompaa-ba. Ella qued inconsciente, no
sabe cunto tiempo, y hospitalizada por varios das. Sus sospechas de que
puede tener algn dao neuronal que explique sus padecimientos vienen de
este accidente.
Despus que volvi a vivir con su madre, a la edad de siete aos, su abuela
materna vivi con ellas, encargndose del cuidado y educacin suya y de su
hermana. Entonces, su madre trabajaba mucho, sin poder ocuparse de la
crianza de sus hijas. Dice que su abuela era muy crtica con ella, controlaba
todo y hablaba mal de su padre. Unos seis meses antes de empezar la terapia
conmigo, tuvo una disputa con su abuela y le pidi que se fuera del
apartamento. Efectivamente, su abuela se fue y su madre llor como una nia
pequea, echndose al piso. Esperanza considera que su madre tambin la
critica y le grita por cualquier cosa. Critic y da tambin casi todas sus
relaciones de amistad y de noviaz-go, desde su adolescencia.
Despus de pocos meses de terapia, Esperanza expres que ella es una hija no
deseada por su madre porque prefiere a su hermana. Cont a su padre que
sufre de ataques de angustias y quiere hospitali-zarse durante las vacaciones,
mientras que no os contrselo a su ma-dre. A pesar de su decepcin y
resentimiento con su padre, ella segua confiando ms en l que en su madre.

Justific ante su madre la hospi-talizacin que tuvo en julio de 2003, como


resultante de enfermedades corporales (jaquecas, vmitos, desmayos).
En octubre de 2001, ella ha reaccionado con gran indignidad y an-gustia
cuando supo que su madre haba tenido un amante y segua saliendo a veces
con l. Sufra mucho si su madre llegaba tarde alguna noche de su trabajo,
pensando que estara con su amante. Y justificaba todo esto diciendo que su
madre tampoco quiere que ella tenga novio. Le dije que tiene celos de su
madre y se controlan mutuamente (relacin simbitica como una folie deux).
En este perodo, dijo que se siente ahogada, asfixiada por la presencia de su
madre, sobre todo durante los fines de semana.
La actitud de la madre con la terapia fue al inicio como si no existie-ra. Es
decir, que ella no quiso saber de la terapia ni del dinero del trata-miento. Ms
tarde acept pagar el Lexotn. Al inicio de 2002, durante un mes, la madre
trajo a Esperanza a las sesiones de las ocho de la noche, as aceptando
implcitamente la terapia de su hija y ayudando. En mayo de 2002, cuando la P
pas el semestre directamente por primera vez, su madre la premi pagndole
un maquillaje permanente de ojos. En la mi-tad de 2002, durante una disputa,
la madre dijo que no pagar la terapia sino hasta el fin de ese ao, y algunos
meses ms tarde dijo que paga-ra si ve resultados. Es decir, pas de no querer
saber nada de la terapia de su hija (indiferencia) a aceptar que est pagndola
y puede no paga-rla si no quiere. Esas amenazas no hicieron sino producir ms
incerti-dumbre e inseguridad en Esperanza y deseos de no seguir con la terapia. Adems, tiene gran tendencia a aceptar las opiniones de sus padres en el
sentido que la terapia no sirve, aun desde el inicio de la misma.
La madre pag el viaje a EU, durante las vacaciones de fines de 2002. La P y su
madre lloraban cada vez que se hablaban telefnica-mente. Me dijo que
durante este corto perodo de separacin, el tiempo se haba vuelto eterno
para ella en EU. De otra parte, la dependencia de la P de su madre aument
cada vez ms durante esos aos, debido al deterioro de su relacin de dinero
(y emocional) con su padre. A pesar de todo, ha podido separar su cama del
cuarto de su madre, despus de volver de su viaje a los EU, y la mantiene
separada.
Ya comentamos la posibilidad de una culpa edpica inmensa de la P con su
madre por haberla eliminado y haberse quedado con su padre, cuando tena
seis aos, y de sus posibles consecuencias en la induccin y/o el
mantenimiento de una simbiosis patolgica con su madre.
Esperanza afirm varias veces que su madre le dijo que su padre le ha daado
su vida (la de la madre) para siempre y que los hombres no son confiables. La P
repiti tambin ideas similares, que los hombres prometen, engaan,
abandonan, etc.

La P se dio cuenta paulatinamente que tiene ms terror a su madre que a su


padre. Tambin comprende cada vez ms las actitudes muy agresivas de su
madre con ella. Adems, siente a veces que como si su madre gozara con las
desdichas y los sufrimientos de ella. La madre in-tent impedir que saliera con
su nuevo novio durante un fin de semana. Patale y la rega muy fuerte.
Esperanza le dijo: murase de envi-dia, ya que me va bien con mi novio y con
mis estudios. Le expliqu que al lado de su gran dependencia y sometimiento
a su madre, a veces la rechaza y la injuria con gran violencia, lo que aumenta a
su turno sus angustias por temor a la retaliacin. La P se defendi diciendo que
su madre empez la pelea injustamente.
Pensando en la intensidad de la relacin simbitica y sadomaso-quista entre
ella y su madre, le suger que podran hacer una terapia familiar. La P se
angusti y la rechaz enfticamente, diciendo que su madre es una histrica y
una loca, que no se puede hablar con ella. Me sorprend ms de la intensidad
de su rechazo, que de sus argumentos. Por ahora, parece imposible que la P
busque mejorar la comunicacin para entenderse algo mejor con su madre,
para que su madre interior deje de ser un Dios que da vida y un Demonio que
amenaza con la muerte. Creo tambin que la transferencia de la P conmigo
contuvo y sigue conteniendo las emociones ms profundas de esos dos
extremos, Dios y Demonio, Vida y Muerte. Podemos esperar que la intensidad
de esas emociones disminuya, poco a poco, con la elaboracin progresiva de
esas transferencias.

Las relaciones con los novios reflejan tambin sus relaciones in-ternalizadas
con sus objetos primitivos y actuales. Sali con uno de sus profesores (N1) que
poda ser su padre (como deca ella con horror) y estaba casado. Era una
relacin prohibida, incestuosa (edpica) y ame-nazante para ella. De hecho, los
amenazaron con echarlos de la U y ella se angusti mucho. Fue cuando
empez a tener sntoma de angustia de tener necesidad de orinar en la U y no
poder controlarse. Y se separa-ron. En esta poca su padre se dio cuenta que
ella estaba ms nerviosa y la puso en psicoterapia con su terapeuta anterior.
Empez a salir con su segundo novio (N2) en marzo de 2000, cuan-do estaba
en terapia. Tuvo sexo oral varias veces con l, dijo que por no perderlo. Afirm
haberse quedado con repugnancia y culpa espantosa. Ella est convencida que
su ahogo comiendo se debe a sus prcticas de felacio, que posteriormente se
volvieron como vivencias traumticas. No hubo compromiso de noviazgo con
N2, ni confianza mutua, era mujerie-go segn ella. Sus padres no aceptaron
esa relacin y le dijeron que no debe tener novio mientras est estudiando. Su
terapeuta le dijo que ese novio no le convena. Se separaron mal, en
septiembre de 2000. En no-viembre, su terapeuta se fue de vacaciones por tres

meses, la P empez a tener crisis de pnico con ms frecuencia, y fue cuando


me consult.
Pocos das despus de empezar la terapia conmigo, en diciembre de 2000,
empieza a salir con un muchacho (N3). Le miente diciendo que no es virgen,
pero rechaza tener relacin sexual, y vuelve a tener felacio en pocos das, dice
tambin por temor a perderlo. Aumentan sus angus-tias e insomnios, y sus
temores de que su padre llegue a saber que tie-ne novio. Al mismo tiempo,
tiene sueos persecutorios y teme dormir. En la terapia, haba manifestado no
querer seguir siendo virgen y su te-mor de quedarse virgen hasta los 65 aos.
Tambin tema mucho emba-razarse por terror a fallarle a su padre. Me haba
dicho que estaba ena-morada de l, pero senta que este noviazgo no durara y
que se aca-bara necesariamente. Senta como si tuviera alguna maldad
adentro, que impide que los hombres se fijen en ella y se queden con ella. Adems, no confiaba en los hombres, deca que los hombres buscan tener relacin
sexual y despus abandonan. En pocas semanas, su relacin con ese novio se
deterior y l se fue sin dar explicaciones. Ella se sinti culpable del fracaso de
la relacin por no haber aceptado tener relacio-nes sexuales. La P se dio
cuenta tambin que cuando sale con un hom-bre aumentan sus angustias y sus
preocupaciones ante la exigencia de la sexualidad. Acaba sintiendo que la
sexualidad es sucia, salvaje, bes-tial, y que no debe hacer parte del amor.
Adems, repiti varias veces que no existe el amor, al menos ella no lo ha visto
nunca a su alrededor.
Tuvo una aventura fugaz con un hombre casado, en junio de 2001. Llor sobre
su mala suerte de que estaba casado. Tuvo ganas de entre-garse aunque
estuviera casado. Pens en un acting out de la transferen-cia y la repeticin de
su complejo de Edipo.
Volvi a salir una vez al cine con N2, durante sus vacaciones de mi-tad de ao
de 2002, contra la opinin de su madre. Pas muy mal, temi que l la violara,
tuvo casi una crisis de pnico. Hacia finales de este ao, sali nuevamente con
l varias veces y se le aumentaron sus an-gustias. Deca no confiar en l, pero
fantaseaba con casarse con l, aunque no tuvieran ningn compromiso.
Durante todas estas semanas la P hablaba espontneamente, como si volviera
a revivir y muy conten-ta contando sus hazaas con l. Yo me senta en
descanso por no hacer frente a sus silencios prolongados. A pesar de que l
le dijera que no quera compromiso, ella aceptaba seguir saliendo con l y
adems sabiendo que tiene otras mujeres, dicindose, peor es nada, porque
se senta incapaz de conseguir otro novio. Volvi tambin el temor a per-derlo.
Deca pensar en l casi todo el tiempo, an durante sus clases. Se quejaba que
l no la llamaba. Le seal su participacin en una relacin masoquista para
ella y despus para sentirse una vctima. Em-pez a sentirse temerosa cuando
sala con l y fracasando personal-mente. Asimismo, lleg a creer que ella no
sirve para hacer pareja. Ade-ms, me dijo que yo no quera que ella saliera con

l. Le interpret su proyeccin. Su madre volvi a insistir que no salga con l.


Ella sigui saliendo con l, pero con gran temor consciente hacia su madre.
Acept e intent tener una relacin sexual con l, por primera vez en su vida,
pero dijo que no fue posible. Dijo que no pas nada, pero qued como aturdida
durante varios das. Le interpret que era un cambio de actitud ante su
sexualidad, aunque no hubiera realizado totalmente la relacin sexual. Dudaba
en seguir con esta relacin, pero al mismo tiempo sufra con la posibilidad de
que l se alejara de ella. Finalmente, disminuyeron progresivamente su anhelo
y angustia de salir con l, hacia finales de diciembre, y empez a predominar
su preocupacin de separacin de la terapia por las vacaciones de fin de ao.
Ante la insistencia de su madre que no siga saliendo con ese vividor y que
salga con cualquier otro, y tambin ante la falta de atencin de l, ella decidi
no seguir ms con l.
Posteriormente, se quej mucho tiempo de su soledad y de no tener un novio.
Tuvo algunos intentos de salir con otros hombres, pero no re-sultaban por sus
propias angustias, o por considerar que el otro no es de su altura. Adems,
segua repitiendo que los hombres no son confia-bles, engaan a las mujeres y
despus las abandonan.
Se puede decir que sus relaciones con los novios fueron fuentes de
angustias, de desconfianza, de no compromiso y de temor al engao y al
abandono. Existe la angustia virginal normal, de una parte y de otra, un
rechazo de la sexualidad genital por considerarla sucia y bestial, por la no
integracin de sentimientos tiernos con la sexualidad genital. Tema tambin
mucho quedarse embarazada y tener un hijo malformado o siameses, si tuviera
relaciones sexuales. So angustiada varias ve-ces, en pesadillas,
embarazndose, abortando y teniendo un hijo que no debera tener. Enfatizo
que tena un temor real hacia sus padres por te-ner novio y la posibilidad de
embarazarse. Volver posteriormente sobre sus relaciones con su ltimo novio.

Esperanza ha tenido una relacin cambiante con el Lexotn. Hubo perodos


que senta que el Lexotn era un veneno y no poda tragarlo, no lo tomaba.
Adems, en esos tiempos deca que ella no estaba loca para tomar drogas. Le
interpret que su rechazo al Lexotn, como si fuera un veneno, reflejaba el
rechazo a su madre, a la comida y a m. Tema tambin tener una adiccin al
Lexotn y lo sigue temiendo. De hecho, despus de tomarlo algunos das
seguidos deja de tomarlo otros das, cuando se siente mejor. Hubo tambin
perodos en los que predo-min su consideracin de que era el Lexotn, y no la
terapia, lo que la haba mejorado. Esta consideracin favoreca, tambin, su
creencia en que sus dificultades se deben a problemas neuronales y no a los
tras-tornos de sus relaciones con personas significativas en el pasado y en el
presente, incluyndome.

Esperanza tiene la creencia de la omnipotencia de las ideas, co-mo se


observa en casos obsesivos y psicticos. Tiene animismo, ideas mgicas y
algunas actitudes y pensamientos obsesivos. Visit dos ve-ces, en momentos
de estrs, una adivina para saber su futuro. A pesar de la vaguedad de las
predicciones de la adivina, ella crea totalmente en sus capacidades de
predecir el futuro. Durante varias pocas de la terapia temi al Diablo, a
Satans, a ser poseda por espritus malignos. Le expliqu que son temores a
sus objetos internos persecutorios (las partes persecutorias de sus padres y de
otras personas) proyectados afuera en forma de malos espritus. Le dije
tambin que teme perder el control con esas posesiones imaginarias, como
cuando siente crisis de pnico. Le dije que, segn sus persecuciones
circunstanciales, su ma-dre, su padre, su abuela, sus compaeros en la U, sus
profesores, su novio o yo, nos transformamos en sus demonios, y que ella teme
que podemos invadirla y penetrarla con violencia. Le seal tambin sus
temores a otras penetraciones, creyendo que pueden daarla, como la comida,
la rectoscopia, el pene y el embarazo.
Una vez se asust por la mirada de dos hombres en la calle y, sin mirar hacia
atrs, corri dos cuadras con pnico hasta el edificio de mi consultorio. Dijo en
la sesin que todava sigue temblando y est helada. Ella misma consider que
esta actitud era un delirio paranoico de perse-cucin. Pens que los hombres la
miraban para secuestrarla o atracarla. No acept la posibilidad de que los
hombres la miraran para coquetearla y seducirla, dijo que no es posible porque
ella es fea. No acept que es su propio deseo o temor a ser excitada o violada
(secuestrada) que la angusti, pero dijo que saba que yo dira esto.
Otra de sus creencias en la omnipotencia de las ideas es, como re-lat
anteriormente, su pregunta de si es cierto que un cordn de plata une el
alma al cuerpo por el ombligo y su terror que se rompa. Estas in-quietudes se
manifestaron algunos das antes de la separacin del fin de semana y de
vacaciones de finales de 2002.. Le expliqu su temor a la separacin de su
madre, de su celular y de m, como si estuviera unida con un cordn umbilical
que le da vida. Otra persona le haba contado que su alma se separaba de su
cuerpo y ella tema que le ocurriera lo mismo.

En cuanto a sus tendencias obsesivas, es ella quien ordena todas las cosas de
su casa y le molesta mucho que otros las desordenen. No aguanta que otras
personas entren a su bao en el apartamento. Teme mucho a los microbios,
siente asco a la comida preparada por su em-pleada, pensando que tiene las
manos sucias. Muchas veces, ella mis-ma utiliza guantes para que sus propios
microbios no le entren por la boca y lava con frecuencia sus manos. Ella misma

prepara sus desa-yunos para separar cualquier pedacito de cscara de huevo


por temor a tragarlo y asfixiarse, eventualmente. Cuando se senta gorda y fea,
se pesaba a cada rato y su madre esconda la balanza. Cuando ella em-pez a
bajar demasiado de peso, era su madre quien lo controlaba. En ms de una
ocasin, volvi a su casa para verificar si haba cerrado bien las ventanas o
apagado bien el gas. Muchas veces pens que poda morir durmiendo, o peor,
tener catalepsia y ser enterrada viva; sera terrible despertarse ya enterrada.

Despus de las vacaciones de mitad de ao de 2003 (julio), la P me pidi bajar


a dos sesiones semanales, ante la informacin de su padre de que no puede
participar ms en el pago de la terapia y el rechazo de su madre de pagar las
cuatro sesiones. Entonces, Esperanza estaba muy deprimida y angustiada con
el empeoramiento de la relacin con su padre, con el fracaso en su primer
trabajo y tres das de hospitalizacin. Adems, en tono desesperado deca que
de todos modos, algn da, tie-ne que acabar con la terapia y mejor que sea
ahora. Estaba muy triste y fuertemente angustada aun durante los das de las
sesiones; aguantaba con dificultad los fines de semana, tomando a veces tres
cuartos de Le-xotn diariamente. Le interpret que era una actitud
autodestructiva que-rer interrumpir la terapia en un momento muy difcil para
ella, o simple-mente querer aislarse cortando su relacin conmigo tambin,
similar a como est viviendo la relacin con su padre y su madre. Ante la
eviden-cia de ms alteracin de la P, le ped que siguiramos con 4 sesiones al
menos durante dos meses ms (agosto y septiembre), y despus eventualmente podramos seguir con tres o dos sesiones semanales. La P acept sin
entusiasmo y con sentimientos de sometimiento y de resig-nacin. Entonces, la
P pas algunas semanas de apata con un senti-miento de vaco, tristeza
profunda, hablando muy poco en las sesiones, no teniendo crisis de pnico,
pero sintindose muy enferma corporal y mentalmente y en algunos das no
queriendo hablar con nadie. Le inter-pret que su sentimiento de vaco no
solamente puede ser causado por la perdida de su relacin en su mundo
externo e interno con su padre (crea que su padre nunca volvera a hablar con
ella por haberle fallado con el dinero), sino tambin por su decepcin
inconsciente conmigo. Esta decepcin conmigo se explicara por el hecho de
que yo aceptara bajar el nmero de sesiones ante la dificultad econmica de
sus padres, en lugar de rebajar mis honorarios como haba hecho al inicio del
trata-miento y seguir con cuatro sesiones semanales para siem-pre. El hecho
de que yo aceptara la disminucin de las sesiones significara para ella que
nuestra relacin se acabar algn da y que ella no es mi hija prefe-rida ni mi
amante eterna como podra desear inconscientemente. Todo lo anterior le
puede reavivar sus dolores de separaciones anteriores no elaboradas
suficientemente. Le dije tambin que si alcanza a hacer fren-te a esos dolores y
elaborar esas angustias de separacin conmigo, le ayudar a elaborar sus

angustias anteriores y futuras de separacin y a ganar ms confianza en sus


capacidades de sobrevivir y vivir, a pesar de las separaciones inevitables.

En septiembre de 2003, Esperanza me dijo que ya me haba perdi-do el


respeto, ya yo no le importaba. Despus de digerir un tiempo la ofensa y de
reflexionar sobre qu es lo que le podra estar pasando, lle-gu a la
comprensin que ella deba estar perdiendo el miedo o el terror a m y que, tal
vez, nunca ha podido aprender el respeto por predominio del temor en sus
relaciones. Le interpret que estaba repitiendo conmi-go, de cierta manera, la
evolucin de sus relaciones externas e internas con sus padres. Actualmente,
haba perdido el terror a su padre porque l no muri de un infarto ni la haba
matado al descubrir su falla con el dinero. Ahora siente desprecio por su padre
y seguramente por m (una defensa maniaca de control, triunfo y desprecio).
De otra parte, es pro-bable que no haya aprendido a respetar a otras personas
por el predo-minio del temor y del terror. De todos modos, sigue el terror
inconsciente a la separacin de su madre primitiva fusionada que le da vida.
Sigue tambin un terror similar, a veces consciente, a la separacin de la terapia, a pesar de sus reclamos repetitivos que no ha servido y no servir, porque
al mismo tiempo haba vuelto a preocuparse, temiendo no poder enfrentar la
disminucin del nmero de sesiones.
De otra parte, la P tiene tendencia a reaccionar de manera hipoma-naca
cuando tiene algn logro importante. Cuando tuvo el mejor pro-medio de su
Facultad y su profesor le ofreci un trabajo, sus actitudes con su padre (le dijo
que no era su padre), con su madre (no acept la peticin de su madre de no
trabajar para no alterar sus estudios) y con-migo (decidi unilateralmente bajar
las sesiones a dos o a una) fueron hipomanacas. Es probable que su actitud
hipomaniaca reciente conmi-go, dicindome que ya me ha perdido el respeto,
puede deberse tam-bin a un logro reciente: tener un nuevo novio.

De hecho, Esperanza empez a salir con un hombre desde inicios de


septiembre, con mucho menos angustia que con sus novios ante-riores. Parece
que ese hombre es mucho ms cuidadoso y comprensivo con ella, y ella se
siente bien con l. Como ya dije, en pocas semanas present el hombre a sus
padres como su novio. En la primera semana de octubre (cuando empezamos
tres sesiones semanales), ella me informa que decidieron casarse en octubre
del ao siguiente, cuando ella termine sus estudios. Ella misma dice que no
puede creer lo que le pasa, normalmente no quera casarse tan rpido porque
no se senta preparada y, adems, quera estudiar un postgrado. Cree que
decidi casarse para salir del dominio y maltrato de su madre.

Ella confa cada vez ms en su nuevo novio. Se siente bien, como nunca se
haba sentido antes. Dice que es increble en ella no estar an-gustiada todo el
tiempo. Inclusive est comiendo relativamente bien. Ella, con su creencia firme
de que sus trastornos en la comida se deben a sus prcticas anteriores de
felacio, decidi no practicarlo esta vez, y tambin con menos temor de perder
su nuevo novio. De todos modos, volvi a preocuparse y angustiarse otra vez
ante la exigencia de su se-xualidad, aunque su novio no la presionara como los
anteriores. Teme la primera relacin sexual y quedarse embarazada. Le volv a
interpretar que sus temores persistente de tragar comida y de asfixiarse
comiendo, estn relacionados con sus angustias a ser penetrada e invadida
con violencia. Adems, le dije que sus temores peridicos a ser poseda por
espritus malignos pueden relacionarse tambin con los mismos temores de
perder el control con una invasin violenta y maligna.
Volvi a apegarse con ansiedad a su novio, pero con menos intensi-dad que a
los anteriores. Yo ya le haba sealado la posibilidad de que vuelva a apegarse
con ansiedad a su novio como a su madre o a m, y sufrir sus consecuencias
con control obsesivo, celos patolgicos y no aguantar las separaciones
transitorias de la vida cotidiana.
Despus de su compromiso de casarse, disminuye su rechazo a la sexualidad y
hasta acepta la posibilidad de tener un hijo, si le toca. En pocas semanas, ella
misma empez a exigirse tener su primera relacin sexual y empezaron a
aumentar tambin sus angustias. Finalmente, rea-liz sus primeras relaciones
sexuales a finales de octubre y predomin durante dos meses el terror a
quedarse embarazada, a pesar de utilizar preservativos.
Esperanza tuvo una recada intensa a finales del mes de noviembre, con
angustias persistentes, terror al embarazo y dificultad en comer, despus de
que su novio se fuera de vacaciones con sus amigos sin invitarla, durante un
fin de semana con lunes feriado. Se sinti furiosa con la terapia, que no le
haba curado despus de tres aos, pregun-tando cmo es posible que tenga
una recada, despus de tanto tiem-po de terapia? As no puede ser novia ni
mujer ni mucho menos una madre. Repiti varias veces, muy convencida, que
ya no quiere seguir con la terapia y la interrumpir al final de este ao. Antes
de contarme del viaje del novio sin ella, se qued en silencio durante varias
sesiones, furibunda conmigo, sin que yo pudiera comprender lo que le estaba
pa-sando. No pareca comprender que su recada estaba relacionada con el
alejamiento transitorio de su novio y su gran dependencia emocional de l.
Llegu a pensar que esta vez s haba fracasado en mantener nues-tra relacin
teraputica y le aconsej que, aunque interrumpiera el tra-tamiento conmigo,
necesitaba de una terapia, que poda seguir con otro. De una vez rechaz
consultar otro terapeuta. Despus de algunos das, al yo recordarle su decisin
de no seguir ms con la terapia, dijo que no sabra qu hacer sin la terapia y

decidi proseguirla. Asimismo, paula-tinamente, la intensidad de su ira


conmigo fue disminuyendo en algunas semanas.
Ella adjudic su empeoramiento a su terror de quedarse embaraza-da porque
tena retraso de menstruacin (pero tena reglas irregulares con perodos de
amenorrea). A pesar de sus angustias intensas, no qui-so realizar algn
examen para descartar un embarazo poco probable. Le expliqu que haba
vuelto a sentirse abandonada, otra vez, con el aleja-miento de su novio
durante un fin de semana, aunque ella no lo acepta-ra, lo que explicaba su
recada. Le dije tambin que puede sentirse muy culpable de tener relaciones
sexuales y necesitar sufrimiento como cas-tigo para expiar esa culpa, lo que
explicara su rechazo en hacer un exa-men de embarazo y seguir sufriendo. Le
record tambin sus temores anteriores tan grandes ante su sexualidad,
incluyendo su rechazo de la sexualidad como algo bestial que no debera hacer
parte del amor. Le inform que para ella iniciar relaciones sexuales es un gran
cambio (te-ma quedarse virgen hasta 65 aos de edad) que implica,
necesaria-mente, consecuencias positivas y negativas inesperadas.
Al inicio del mes de diciembre, cerca del perodo de mis vacaciones de fin de
ao, Esperanza empez a coquetear con mucha excitacin y angustia, con uno
de sus nuevos profesores, sabiendo que daara la relacin con su novio. Le
interpret la posibilidad de que tenga una reac-cin de abandonarme en su
fantasa inconsciente, saliendo con otro hombre, antes de ser abandonada por
m durante las vacaciones. Des-pus de algunos das de dudas de salir o no con
su profesor, decidi cuidar su relacin exterior e interior con su novio.

No me llam durante las vacaciones de fin de ao. Cont en enero que haba
cortado la relacin con su profesor, se haban acercado mu-cho ms con su
novio, aparte de uno u otro desencuentro, y que quiere cuidar esta relacin.
Pareca haberse curado del terror a la posibilidad de embarazo que senta en
los meses anteriores. Durante las vacacio-nes, prepar una comida en su
apartamento invitando a su novio, los padres de su novio y a sus padres.
Esperanza no lo reconoci, pero, a mi juicio, pas sus mejores vacaciones de
estos ltimos cuatro aos.

En resumen, podemos decir que en sus relaciones objetales interna-lizadas


predominaban los objetos malos, persecutorios o sospechosos, desconfiables,
mentirosos y abandnicos. Adems, esos objetos eran idealizados porque
podran matarla (deca a veces que si su padre su-piera tal cosa, podra
matarla). El objeto bueno idealizado interno era inestable, desconocido, se
daaba fcilmente o se dejaba dominar por objetos persecutorios, dejndola en
vivencias traumticas de ataques de pnico. O bien el objeto bueno estaba

proyectado en sus objetos simbi-ticos (madre, analista, amiga, novio, celular,


Lexotn) que le dejaba, de vez en cuando, con sensaciones de desamparo
psicolgico cuando se rompa la simbiosis en la realidad y/o en la fantasa. Fue,
en esos mo-mentos, que se exacerbaba su temor a estar sola y buscaba el
objeto acompaante salvador. Si el Lexotn y los objetos a su alcance no bastaban, entonces me llamaba como otro recurso para intentar reintegrar su self
en va de fragmentacin o desintegracin. El ltimo recurso era la
hospitalizacin para seguir sobreviviendo. Considero que ocurri cierto proceso
de acercamiento e integracin, con mucho dolor mental, de par-tes malas y
buenas idealizadas del padre, que se refleja por la disminu-cin de sus terrores
a l y tambin por la adquisicin de una capacidad de relacionarse mejor, y con
menos angustia, con su novio actual. Pien-so que las partes ms profundas de
objetos parciales buenos y malos maternos persisten, y ella las est viviendo,
todava mezcladas, en sim-biosis con su madre interna y externa (a pesar de la
separacin de su cuarto) y en transferencia conmigo. Sin embargo, no todas las
partes de la personalidad de Esperanza estaban en simbiosis. Adems, el
hecho de buscar y continuar un tratamiento psicolgico es, de cierta manera,
buscar un tercero y luchar para salir de la simbiosis asfixiante y alie-nante
(folie deux) y para realizar una separacin-individuacin con cierto grado de
autonoma y de sentimiento de libertad. La transferencia-contratransferencia
simbitica, y en va de separacin-individuacin, per-siste. Pienso que debemos
seguir, yo y ella, teniendo cada vez ms co-nocimiento y conciencia de sus
manifestaciones (actitudes, pensamien-tos y emociones) y seguir elaborando
con paciencia, a pesar de la im-paciencia que padece mi paciente-analizante
y que, a veces, no quiere padecer (no quiere ser paciente) ni analizar.

XV.2.5. Evolucin de sntomas

Como vimos, el motivo principal de la consulta de Esperanza fue la


exacerbacin de sus ataques de pnico con despersonalizacin, debido a la
separacin de su terapeuta por sus vacaciones de finales de 2000.
Constatamos que ella tena tambin mltiples fobias, hipocondra, an-gustia
anticipatoria constante de tener crisis de pnico y necesidad de acostarse en el
mismo cuarto que su madre para poder dormir.

En los primeros meses de la terapia, disminuyeron la intensidad y la duracin


de sus ataques de pnico y surgieron sntomas psicosomticos como la
polaquiuria y la angustia de ir al bao en la U, la sensacin de ahogo y de
agotamiento, la sensacin de tener una espina enterrada en la garganta y
ahogarse comiendo y el temor de comer. La angustia de necesitar ir al bao en

la U ya la haba tenido cuando sala con su profe-sor (N1), unos tres aos antes.
Cuando empez a tener de nuevo esta angustia haba empezado a salir con
N3, alborotada y angustiada con su sexualidad. Esta angustia persisti varias
semanas, baj de intensidad progresivamente y desapareci en algunos
meses.

En enero de 2001, sinti cierta dificultad en la respiracin durante algunos


das. En febrero, se sinti asfixiada comiendo un caramelo. Esa sensacin de
ahogo (dice que no es un atoramiento, ya que sigue respi-rando aunque sienta
que no puede respirar) se acompaa de una sen-sacin de muerte inminente
por asfixia. Un ao y medio antes, ya haba tenido una vez esta crisis. Hacia
finales de marzo, empez a sentir como si tuviera una espina enterrada en su
garganta, con dificultad para tra-gar. Yo pens en bola histrica en la
garganta. Vuelve a asfixiarse co-miendo carne y su temor se vuelve un terror
para comer comida slida. Tom nicamente sopas durante varios das, hasta
temi comer helado y tomar agua. Comi bien un tiempo, con el
aseguramiento de la conti-nuidad de la terapia, a partir del mes de abril. El
temor a comer volvi y persisti mucho tiempo, con altibajos, empeor durante
las vacaciones de finales de 2001, llegando a tener miedo de tragar su propia
saliva. Con sus dificultades de comer perdi peso (lleg hasta 42 kilos), tuvo
gastritis, una lcera duodenal que sangr y su gastroenterlogo le dijo que, si
segua as, tocara hospitalizarla para nutrirla por sonda. Durante todo este
tiempo, sus angustias de asfixiarse comiendo predominaron sobre sus
angustias de volver a tener crisis de pnico. Despus, empe-z a comer un
poco mejor y subi de peso.

Despus del primer ao de terapia, volvi a tener algunos ataques de pnico


(generalmente, durante las separaciones de fines de semanas o de mis
vacaciones), sin embargo, ya saba aguantar en general y te-ma menos
enloquecerse o morir durante las crisis. Mientras, su sensa-cin de ahogo
comiendo era como si fuese a morir ya, aunque ella se daba cuenta que poda
seguir respirando. Desde el mes de mayo de 2002, las dificultades de comida
dejaron de ser una de sus preocupa-ciones principales, aunque siga comiendo
con cuidado. Esta poca co-rresponde al perodo cuando su padre me llam
para informarse de la terapia de su hija, la decisin del padre de participar en
el pago de la terapia y su promesa de entregar la casa prometida. Se puede
concluir que en esta poca, Esperanza haba recuperado a su padre omnipotente econmicamente. El padre no cumpli con su promesa de entregar la casa,
pero s con su participacin en el pago de la terapia. Por el incum-plimiento de
entregar la casa, toda la familia (madre y hermana inclui-das) se ofendi y
disput abiertamente con el padre. Ella se enfureci con su padre, se sinti

ms unida a su madre y a su hermana, como en-gaadas de la misma manera


por el padre. Podemos decir que los moti-vos de sus angustias se volvieron ms
conscientes y empezaron a ligar-se a las representaciones de perder
totalmente sus relaciones con su padre, en lugar de seguir somatizando sus
temores inconscientes de quedarse desamparada y desvalida. Porque antes, la
P contaba mucho con su padre, a pesar de culparlo de todo y aparentemente
de odiarlo, no solamente en lo econmico, sino tambin emocionalmente,
porque ella era su consentida (como si fuera su primera dama) y serva de
men-sajera entre l y su madre y su hermana. Tuvo obligacin de reconocer,
con dolor y con furia, que no poda seguir contando ilimitadamente con l, que
su padre tiene tambin otra mujer, otra hija y sus intereses pro-pios. Fue una
forma de separacin-individuacin dolorosa, pero cons-ciente.

Sus sntomas psicosomticos aparecan o se exacerbaban cuando surgan


incertidumbres en la continuacin de la terapia por el pago de los honorarios,
inducidas generalmente por sus padres. A parte de otros factores
inconscientes, Esperanza haca inconscientemente visibles sus angustias
invisibles ante sus padres, para que se preocupen por ella y paguen su
terapia. Tambin para que yo no la abandone.
Transitoriamente, ella tuvo otros sntomas psicosomticos: la prdi-da de la voz
cuando le tocaba hablar ante el pblico (durante el perodo de sus peleas en la
U); las jaquecas; el dolor de estmago y los vmitos; el dolor del lado izquierdo
de su cuerpo con temor a un infarto del cora-zn; los mareos y algunos
desmayos, en momentos de agotamiento por acumulacin de estrs fisiolgico
y psicolgico.
En la supervisin consideramos esos sntomas psicosomticos co-mo una
focalizacin de angustias difusas (ataques de pnico) en algu-nos rganos y en
sus funciones. Son tambin una forma de expresin en lenguaje corporal o
smbolos preverbales de sus conflictos incons-cientes y de sus dolores
mentales. Por ejemplo, sus jaquecas se mani-fiestan cuando no sabe qu hacer
ante un dilema imposible; es decir, que cualquier eleccin que haga, dentro de
las alternativas, no le con-viene y la angustia; o cuando se encuentra en una
situacin atrapada, en un callejn sin salida y sin posibilidad ni siquiera de
retroceder. Pien-so que los vmitos que acompaan, a veces, sus jaquecas, son
como un rechazo de su situacin por la incomprensin de sus padres y una
manera de devolver lo que ha recibido (tragado) con dificultad.
Su sensacin de asfixiarse tragando puede resultar de una confu-sin zonal
entre la boca-garganta y vagina. La comida dura representa-ra el pezn-pene
deseado y temido. Su temor a tragar y asfixiarse por haber tragado, seran
equivalentes al temor (y deseo de) a una excita-cin sexual y a ser penetrada

con peligro de implosin. Efectivamente, Esperanza compar el jadeo en su


ahogo a una excitacin sexual. Lleg a considerar el sexo oral que haba
practicado varias veces como una violacin. Haba vomitado despus de haber
tragado el semen y haba tenido dolor de estmago y de cabeza despus de
cada felacio. Pero volvi a repetirlo, dice que por temor a perder sus novios.
Consider mu-cho tiempo la sexualidad como algo animal y salvaje, y no como
un acto de amor. Tena horror a embarazarse y sobre todo tener siameses. De
otra parte, no tragar puede expresar tambin un rechazo a la madre (pe-cho),
a m como analista-madre primitiva y a mis intervenciones. Sera una manera
de decir no quiero comida-intervencin sino comprensin y amor
incondicional.

Durante mucho tiempo, tema estar sola en la U y an en su propia casa. En


septiembre de 2002, empez a mejorar de su agorafobia y claustrofobia. Un da
baj del taxi varias cuadras antes de su residencia y camin tranquilamente, ni
se acord que antes era incapaz de hacerlo. Empez tambin a tener menos
miedo a estar sola en la U, sin la com-paa de su amiga. Pudo tambin salir
alrededor de su edificio sin tanta angustia.

Las dificultades en sus estudios pueden tambin considerarse como sntomas o


inhibiciones en el aprendizaje que pueden deberse a mlti-ples factores.
Esperanza siempre haba tenido dificultades en los estu-dios, hasta haba
llegada a la conviccin de que estaba mucho menos dotada genticamente de
inteligencia que su hermana, y nunca tendra xitos en sus estudios. Por
primera vez, pas directamente el primer semestre de 2002 (sexto semestre
de su carrera), volvi a pasar tam-bin directamente el segundo semestre del
mismo ao y los dos se-mestres de 2003. En el primer semestre de 2003, tuvo
el mejor prome-dio de su Facultad. Tambin por primera vez tuvo ganas de
empezar la U al inicio de 2003, contrario a todos los semestres anteriores, que
em-pezaba como si fueran una tortura. Adems, empez a imaginar cmo
hara sus prcticas y cmo puede trabajar en su profesin. Antes consi-deraba
que la carrera que estudiaba no servira de nada y estudiaba por obligacin
ante sus padres. Durante ese tiempo, con sus logros en los estudios, ella sali
del crculo vicioso de considerarse condenada al fracaso por nacimiento y
fracasaba. Tambin empez a confiar en sus capacidades de aprendizaje si se
dedica bien y se apropi de su carrera como suya. Asimismo, empez a
considerar su carrera como un medio que puede facilitar vivir mejor y
realizarse profesionalmente en su vida. Todos estos logros mejoraron su
sentimiento de s misma y su autoesti-ma. Pienso que mis intervenciones
repetitivas para destacar sus peque-os logros y dar apoyo en momentos muy
difciles de fracasos, cuando pensaba varias veces abandonar sus estudios,

ayudaron para que ocu-rrieran progresivamente esos cambios, aunque ella


tenga mucha dificul-tad de reconocerlos.

Esperanza haba tenido colecho con su madre desde los siete hasta los doce
aos y despus dorma en el mismo cuarto, teniendo posibili-dad de dormir en
otro. Al inicio, racionalizaba esta situacin diciendo que no vea nada malo en
dormir en el mismo cuarto que su madre. Ante mis interpretaciones repetitivas
sobre el origen de sus angustias como resul-tante de la no separacinindividuacin suficiente de su madre, ella com-prendi, desde los primeros
meses de la terapia, la necesidad de sepa-rar su cama del cuarto de su madre.
Pens en la posibilidad de separa-cin desde entonces, pero se senta incapaz
inicialmente aun para in-tentarlo. Despus lo intent varias veces, en tiempos
diferentes, pero no pudo porque se despertaba con angustia despus de pocas
horas de sueo y a la noche siguiente volva al cuarto de su madre. Finalmente,
separ su cama del cuarto de la madre en enero de 2003, despus de volver
del viaje a EU, y sigue separada desde entonces. Esperanza ha soportado
tambin, mucho mejor que lo que ella pensaba, la disminu-cin de sesiones a
tres semanales, desde el inicio del mes de octubre de 2003.

Esperanza lleg a confiar en su nuevo novio y hasta se sinti bien, como nunca
antes se haba sentido. Sin embargo, progresivamente se le aumentaron sus
angustias con autoexigencia de su sexualidad y em-pez a apegarse ms con
ansiedad a su novio cuando l no le llamaba algn da. Despus de angustiarse
y reflexionar, decidi que era tiempo de tener su primera relacin sexual,
aunque no lleguen a casarse con su novio. Los das despus de sus primeras
relaciones sexuales, se angus-ti mucho y se desmay por temor al embarazo,
a pesar de utilizar pre-servativos. Interpret su desmayo como seal de su
embarazo. Algunas semanas despus, cuando su novio no estuvo con ella un
fin de sema-na, tuvo una recada muy intensa de sus ataques de angustias,
temor a estar sola, mayor dificultad en comer, y furia con la terapia y conmigo
por su recada. Quiso interrumpir la terapia. Luego, se disminuyeron
progresivamente sus angustias y sus dificultades de comer. Esta vez, pareca
preocuparse menos por la separacin de la terapia debida a mis vacaciones de
fin de ao. Cont en enero que, aunque siguiera con cier-ta dificultad en comer,
pas bien las vacaciones de fin de ao.

Esperanza tiene tendencia a considerar que sus angustias y sus ataques de


pnico, o sus otros sntomas psicosomticos, son ajenos a sus relaciones del
presente. Todava sigue con dificultad para aceptar que sus sntomas hagan
parte de ella y que sus relaciones actuales, incluyendo conmigo, la afectan y

afectan sus sntomas. Ha tenido mucha dificultad, rabia y dolor en aceptar que
est enferma, que est alterada emocionalmente. Creo que en niveles ms
profundos, ella sigue sin aceptar que est enferma y debe buscar soluciones
con paciencia y aceptando ser paciente o analizante en nuestra relacin.
Todava echa la culpa fcilmente a otras personas, cuando tiene dificultad en
sus rela-ciones. Por ejemplo, durante los dos primeros aos de terapia, consider que los fracasos en sus estudios se deben a su enfermedad, y su
enfermedad se debe a la maldad de sus padres. De otra parte, aunque
acepta que tiene problemas psicolgicos, vuelve repetidamente a creer que
tiene problemas neuronales, contra la opinin de su neurlogo. Tambin hace
creer a su madre que sufre de problemas neurolgicos (jaquecas, atorarse
comiendo, vmitos, desmayos) y que el Lexotn se justifica por esos
sntomas. La persistencia de la creencia de tener pro-blemas neuronales debe
justificar, tambin, la no investigacin suficiente y la no comprensin
consecuente de las perturbaciones de sus relacio-nes y de terrores
inconscientes que le angustian tanto y se manifiestan con sntomas
psicosomticos. La misma creencia puede tambin expli-car, parcialmente al
menos, sus silencios frecuentes en las sesiones, su negativismo en creer en la
posibilidad de mejoramiento y de curacin algn da con el psicoanlisis.
Asimismo, la atribucin de sus mejoras nicamente al Lexotn, favorece
tambin su creencia de tener proble-mas neuronales.

XVI. DISCUSIN

En esta parte del trabajo fue necesario tomar en cuenta, ampliamen-te, las
consideraciones pertinentes de otros autores que ya investigaron sobre los
afectos y los sntomas, estructuras psicolgicas o conceptos metapsicolgicos
para contrastar y discutir con mi descripcin y com-prensin de nuestro caso
clnico. En efecto, este captulo incluye la dis-cusin del diagnstico, la
analizabilidad y la indicacin del anlisis, la evolucin de la situacin
psicoanaltica y el pronstico. Aunque la situa-cin psicoanaltica sea un todo y
que la paciente sea indivisible, separ artificialmente sus manifestaciones en
varias secciones para facilitar la comprensin y la discusin. De hecho, la
discusin de la situacin psi-coanaltica comprende: 1. Incertidumbres en el
encuadre, regresin, dependencia y rechazo a la dependencia; 2. Angustias,
angustia trau-mtica, neurosis traumtica y traumas acumulativos, traumas
negativos y violencia psicolgica; 3. Neurosis de angustia y ataques de pnico;
4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio; 5. Histerias y fobias; 6. Afectos y somatizaciones; 7. Dficit y
conflictos. Implicaciones tcnicas; 8. Trauma, llanto, ira, odio, agresin,
resentimiento y apego a lo negativo; y 9. Silencios en las sesiones.

Algunas repeticiones de manifestaciones clnicas de nuestra pacien-te y de


consideraciones de algunos autores en secciones diferentes fue-ron necesarias,
bien para buscar sntesis parciales y/o bien porque algu-nos conceptos con
terminologas diferentes se imbrican y se superponen en sus sentidos.

XVI.1. Diagnstico

Ya sabemos que las primeras entrevistas se realizan para acercar-nos a la


personalidad del futuro paciente, evaluar sus padecimientos y relacionarlos con
su pasado y presente (diagnstico psicodinmico ini-cial), evaluar las
condiciones de analizibilidad y determinar el encuadre. La posibilidad de un
pronstico inicial favorable se encuentra implcita cuando se indica un
tratamiento.
Personalmente, no me parece comprehensivo encasillar a una per-sona en un
solo diagnstico, basndose en los sntomas predominantes. Considero que un
sntoma o los sntomas inicialmente detectados, son como las partes visibles
de un iceberg, y debemos tratar toda la perso-nalidad de un paciente en un
tratamiento psicoanaltico. De otra parte, no existe una nosografa
especficamente psicoanaltica ni consenso en la comprensin de conceptos
psicoanalticos entre sus diferentes enfo-ques. A pesar de los inconvenientes
anteriores y de la complejidad de cada ser humano, necesitamos hacer
diagnsticos sintomticos y cons-truir modelos psicodinmicos que expliquen
la personalidad y los snto-mas para justificar una u otra actitud teraputica,
para prever eventual-mente el futuro de los tratamientos, y finalmente, para
comunicarnos entre los psicoanalistas y comparar nuestras terapias.
Acepto que cada uno de nosotros utiliza teoras psicoanalticas pre-feridas para
observar, evaluar y ordenar los hechos, aunque se intente una actitud de sin
memoria y sin deseo durante la sesin analtica. Acepto tambin que las
teoras preferidas de un psicoanalista afectan su comprensin y su
contratransferencia, y la manera de utilizarlas en be-neficio del tratamiento del
paciente (Stein, 1991). Aunque yo haya utili-zado algunos modelos
psicoanalticos con preferencia, considerando que explicaban mejor la situacin
psicoanaltica, no me he apegado a una escuela para dejar abierta la
comprensin de los hechos (Parsons, 1986). Mi revisin de los modelos
principales sobre afectos y sntomas en la primera parte de este trabajo, fue
tambin un intento de compren-derlos, compararlos y finalmente integrarlos,
en lo posible, con mis ex-periencias clnicas y personales.

Luego de dos entrevistas, haba hipotetizado el diagnstico psicodi-nmico de


la P como una organizacin fronteriza de la personalidad, se-gn los criterios
de Kernberg, y una simbiosis patolgica, segn las teo-ras de Mahler, para
explicar sus ataques de pnico y otros sntomas. Desde entonces, he
investigado ms estos estados o estructuras y he comparado el
funcionamiento de nuestra P con las descripciones de otros autores. Despus
de tres aos de tratamiento, conocemos mucho ms nuestra P que tras las dos
entrevistas iniciales. Efectivamente, la conocemos ms en cuanto a sus
relaciones interpersonales internaliza-das y externas (incluyendo la
transferencia y la contratransferencia), su personalidad total, sus sntomas y su
evolucin durante este tiempo. En consecuencia, podemos proponer
diagnsticos sintomticos y estructu-rales ms precisos. Aclarando que yo
entiendo las estructuras psicol-gicas como modelos mentales predominantes
en funcionamiento en una persona determinada, en continua remodelacin.
Adems, considero que ninguna persona es igual a otra en su complejidad.
De otro lado, la existencia de diferentes enfoques en psicoanlisis hace posible
explicaciones psicodinmicas diferentes (modelos) de la misma sintomatologa.

En esta seccin de discusin del diagnstico de nuestro caso clni-co, lo


contrastar brevemente con la teora freudiana, la teora kleiniana y
postkleiniana, los modelos de Mahler y de Kohut. Ampliar ms las
consideraciones de Kernberg y Paz y col. sobre la organizacin fronteri-za de la
personalidad y las comparar con las manifestaciones adoles-cenciales
normales para poder discriminarlas.

Segn las teoras freudianas, Esperanza sufre de una neurosis mixta que
incluye las neurosis actuales (neurosis de angustia e hipo-condra) y las
psiconeurosis (histeria de conversin, fobias y rasgos obsesivos). Los ataques
de pnico de nuestra P son muy similares a los ataques de angustia de
neurosis de angustia (Freud, 1895b, 1895c, 1898). Sin embargo, yo no
comparto la explicacin de Freud de la neu-rosis de angustia como resultante
de la no elaboracin psicolgica de la excitacin sexual actual. Considero que,
sin excluir ese factor, nuestra P sufre de angustias ms primitivas ante peligros
que amenazan su exis-tencia corporal y mental, que son anteriores a las
angustias de no elabo-racin de excitaciones sexuales. Volveremos sobre las
consideraciones de Freud en esas reas en las secciones XVI.3.2 y XVI.3.3.

Segn la escuela kleiniana, nuestra P vive la mayor parte del tiem-po en la


posicin esquizoparanoide, cuya exacerbacin explica sus an-gustias primitivas

(psicticas) de fragmentacin corporal y mental (Klein, 1957; Rosenfeld, 1965,


1987; Steiner, 1987, 1991). Los ataques de pni-co se produciran por la
confusin de partes del self con el objeto debido a la identificacin proyectiva
masiva. De hecho, nuestra P sufri general-mente de angustias persecutorias,
muchas veces internas y otras veces proyectadas hacia afuera, que ponen en
peligro su propia persona. Es-peranza sufri pocas veces de angustias
depresivas por haber daado sus objetos, penar por ello y eventualmente
tratar de reparar y recrear esos objetos. Sus fobias se explicaran por la
proyeccin de objetos par-ciales malos internos (persecutorios) en el mundo
exterior.
Debo sealar que, en la escuela kleiniana, aparte de las teoras de dos
posiciones y de objetos internos, se instal una prdida de inters en
cuestiones diagnsticas y un descuido en la investigacin de otras posibles
estructuras psicopatolgicas. Adems, consideran que las es-tructuras
psquicas tienen una movilidad en general, ms en la niez y la adolescencia.
De otra parte, predominan los efectos de pulsin de muer-te (que yo no
comparto) en la construccin demasiado temprana de un mundo interno
tenebroso, sin tomar en cuenta suficientemente los e-fectos permanentes de
los objetos externos (relaciones interpersonales o intersubjetivas).
De otra parte, para Klein no existen el narcisismo primario, la fase autista
normal, la indiferenciacin ni la simbiosis. Existen el yo y las re-laciones
objetales (parciales), desde el nacimiento.
La existencia de ncleos psicticos y angustias psicticas (primiti-vas) en la
primera infancia y su persistencia, en grados diferentes, en cada persona
(parte psictica de la personalidad), es un concepto de la escuela kleiniana y
postkleiniana, que yo comparto. Con la aceptacin de la parte psictica de la
personalidad en cada individuo, desaparece tambin la frontera entre la
neurosis y la psicosis, lo que tambin haba considerado Freud (1924a, 1937a).
Tambin fueron los psicoanalistas de esta escuela quienes trataron enfermos
francamente psicticos o casi psicticos utilizando su enfoque de comprensin
nueva, y por ende una tcnica nueva (Rosenfeld, 1965, 1987).

Como vimos en la primera parte, los psicoanalistas poskleinianos, como


Bleger, Garbarino y Ogden, insatisfechos con dos posiciones klei-nianas para
explicar los afectos y sntomas considerados aun ms primi-tivos, propusieron
otra posicin que existira antes de la posicin esqui-zoparanoide (antes de la
discriminacin del objeto bueno y malo, yo y no-yo).
Bleger (1967) la denomin la posicin glischro-crica, la cual se ca-racteriza
por el objeto ambiguo o aglutinado (ncleo aglutinado o parte psictica de la
personalidad). Ese ncleo aglutinado se formara durante los primeros estadios

de la vida, cuando existe una indiferenciacin pri-mitiva por una estructura que
incluye siempre al sujeto y su medio. El remanente de ncleos de esta
indiferenciacin primitiva en una perso-nalidad madura es responsable de la
persistencia de la simbiosis. Cuando se rompe la simbiosis, la invasin masiva
del yo ms integrado por este ncleo desorganiza el yo con sensaciones de
ansiedad y esta-dos confusionales catastrficos, obnubilacin, estado
crepuscular, des-personalizacin, amenaza de locura, de aniquilamiento y de
desinte-gracin (ataque de pnico).
Garbarino (1968) propuso una fase umbilical (ayuda y suministro de otra
persona para sobrevivir, como el cordn umbilical), similar a la fase de
simbiosis descrita por Bleger, para explicar las angustias confusiona-les, la
simbiosis y las fobias.
Considero que Esperanza ha vivido una simbiosis patolgica con su madre
durante mucho tiempo y la mantiene todava, aunque la haya transferido
parcialmente en su relacin conmigo. Los ataques de pnico repentinos de ella,
sin poder utilizar la angustia como seal de alarma, podran corresponder a lo
descrito por Bleger y por Garbarino a reac-ciones a las amenazas de ruptura de
simbiosis, o a sus rupturas, que invaden las partes ms maduras por la parte
psictica de su persona-lidad (ncleo aglutinado).
Ogden (1989, 1991) propuso una posicin autista-contigua primiti-va, que
tendra tipos especficos de defensa, formas de relaciones de objetos y
angustias caractersticas. En esta posicin la madre y el infan-te no estaran
separados totalmente, y correspondera a la fase de autis-mo normal o
autosensual descrita por Tustin (1987). El infante se rela-cionara con formas y
objetos autistas antes de la construccin de su mundo interno. La angustia
autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin inminente de la
cohesin y de la superficie sensorial, y el temor constante de enloquecerse. La
segunda piel, propuesta por Bick (Bick, 1968; Kogan, 1988), se formara para
intentar crear un susti-tuto para un self en desintegracin y la deteriorada
sensacin de la su-perficie de la piel. La identificacin adhesiva y los procesos
de imitacin seran las relaciones objetales predominantes en un modo autistaconti-guo, y se utilizaran para aliviarse de la angustia de desintegracin.
En Esperanza, las sensaciones de despersonalizacin durante sus ataques de
pnico fuertes, el temor a no poder controlar su orina y el acostarse cerca de
su madre durante mucho tiempo para dormir, pue-den equipararse a las
angustias y a las defensas de la posicin autista-contigua. Sus actitudes de
estar cerca de su madre sin comunicarse ntimamente y de venir a las sesiones
con gran dedicacin, pero que-dndose en silencios prolongados, pueden ser
expresiones de las necesidades apremiantes de los objetos autistas y de
utilizar la terapia como una segunda piel para conservar la cohesin precaria
de su self (funcin sostenedora o contenedora de la terapia y del terapeuta).

Dentro de los desarrollos de la Psicologa del Yo, las conceptuali-zaciones


de Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983) sobre la fase autista
normal, la fase de simbiosis normal, la fase de separacin-individuacin y el
logro de constancia objetal, explican bastante bien el desarrollo biopsicosocial
normal. Los defectos de elaboraciones de estas etapas dan cuenta tambin
de los estados autistas, las angustias de separacin, las simbiosis patolgicas
(incluyendo la psicosis simbiti-ca) y los estados fronterizos. En Esperanza se
observa, con toda evi-dencia, la insuficiente separacin-individuacin y la
simbiosis patolgica con su madre primitiva y con los objetos en transferencia
(con su tera-peuta anterior, conmigo, con su amiga en la U, con sus novios, con
su celular). Volver sobre la angustia de separacin y la simbiosis patol-gica
en la seccin XVI.3.4.

Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) propuso un nuevo mo-delo


estructural del desarrollo y de la patologa estructural de la mente, que ya he
descrito en la seccin XII. Ese modelo es un intento de inte-gracin de varios
enfoques psicoanalticos para explicar la estructura-cin mental y sus
consecuencias patolgicas en casos de dficit o de trastornos en estas etapas.
Pero, aunque l mismo seale que las re-modelaciones de estas estructuras
prosiguen durante toda la vida segn las relaciones interpersonales, no toma
en cuenta suficientemente, en mi juicio, las remodelaciones y las crisis que
ocurren durante la latencia (Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002), la
adolescencia (Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990;
Carvajal, 1993) y otras etapas importantes del ciclo de la vida humana
(Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980).
Un aporte importante de Kernberg al psicoanlisis, aparte de sus es-tudios
amplios de diferentes enfoques psicoanalticos para proponer un modelo
convergente, es su investigacin y teorizacin con los pacientes llamados
fronterizos. El concepto fronterizo era impreciso, vago, difcil de
diagnosticar, significaba que son pacientes que se encuentran entre la neurosis
y la psicosis, es decir que tenan partes neurticas y psicti-cas al mismo
tiempo. Se les nombr de muy diferentes maneras: esqui-zofrenia
seudoneurtica, carcter psictico, estado prepsictico, psicosis latente,
esquizofrenia latente, distorsiones del yo, desrdenes narcisis-tas de la
personalidad, psicticos borderline, estados limtrofes, etc. Paz y col. (1976,
1977a, 1977b, 1991) hacen un estudio exhaustivo de este sndrome en la
literatura y describen sus casos clnicos con detalles no solamente en los
adultos sino tambin en los nios y adolescentes.

Existen todava imprecisiones y desacuerdos en el campo de la cl-nica del


fronterizo (Frosch, 1988; Gabbard, 1991), aunque la mayora lo considere,
como Kernberg y Paz y col., una estructura psicopatolgica diferente de las
psicosis esquizofrnicas y de las neurosis clsicas. La coincidencia de
mayora de los autores en que los fronterizos no se psi-cotizan de manera
permanente, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida
cotidiana como en un proceso teraputico, acen-ta la posibilidad de que
constituyan una sola estructura psicopatolgica predominante.
A continuacin resumir las caractersticas sintomticas y estructu-rales de las
organizaciones fronterizas de la personalidad, sintetizando las descripciones y
consideraciones de Kernberg y Paz y col. para ver en qu medida podemos
considerar a nuestra P como fronteriza.
Kernberg (1984) considera que los sntomas descriptivos de los pa-cientes
lmites son similares a los presentados en las neurosis sintomti-cas ordinarias
y de patologa del carcter, pero la combinacin de cier-tos rasgos indican la
orientacin hacia el diagnstico presuntivo subya-cente de una organizacin
estructural fronteriza de la personalidad. Considera particularmente
importantes los siguientes sntomas:
1. Ansiedad difusa y libre flotante, pudiendo llegar a trastornos de pnico.
2. Neurosis polisintomtica: panangustia, panfobia, sntomas obsesi-vocompulsivos, tendencias paranoides e hipocondracas, reacciones di-sociativas
con amnesia acompaada de trastornos de conciencia, con-versiones y
somatizaciones.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas.
4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas que incluyen la
personalidad paranoide, personalidad esquizoide y personalidad hipo-maniaca
y ciclotmica.
5. Neurosis y adicciones por impulso como el alcoholismo, drogadic-cin,
ciertas formas de obesidad psicognica y la cleptomana.
6. Trastornos del carcter como carcter catico e impulsivo, mu-chas
personalidades infantiles, narcisistas, las personalidades como si y
personalidades antisociales.
Las otras caractersticas de la personalidad fronteriza son: manifes-taciones de
emociones primitivas intensas como resultado de relaciones con objetos
parciales (muy idealizados y muy persecutorios); oscilacin grande de la
intensidad y la cualidad de las emociones con el mismo objeto externo; y
reacciones de todo o nada.

Kernberg considera la organizacin fronteriza de la personalidad en los adultos


como una organizacin especfica, estable y crnica, y no un estado transitorio
que flucte entre neurosis y psicosis. Para Kernberg (1977), el fronterizo logra
diferenciar las representaciones de s mismo de las representaciones objetales
(que se adquirira hasta los tres aos), pero no alcanza a integrar las
representaciones del s mismo entre s ni las representaciones objetales
parciales, es decir que no se logra la constancia objetal (objeto total), la
represin ni identidad personal (que se adquirira entre los 3 y 7 aos). Postula
tres caractersticas predomi-nantes: difusin de identidad, mecanismos de
defensa primitivos y ade-cuada prueba de realidad.

Considerando globalmente las opiniones de Kernberg y Paz y col., las


caractersticas estructurales psicodinmicas de la organizacin fron-teriza de la
personalidad se pueden resumir como sigue:
1. La difusin de la identidad se debe a la falta de integracin de partes
disociadas del s mismo y de los objetos parciales, y se manifies-ta por un
concepto pobremente integrado del s mismo y de otros signifi-cantes. Se
refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autore-presentaciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa, y percepciones huecas, inspidas y empobrecidas
de los dems. Aparece tambin en la incapacidad del paciente para transmitir
a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo entonces
ste empatizar emocio-nalmente con la concepcin del paciente respecto de s
mismo y de otros en tales interacciones.
2. La predominancia de operaciones defensivas primitivas (que in-ducen una
debilidad especfica del yo) se centran en el mecanismo de escisin y en fallas
en la represin (idealizacin primitiva, identificacin proyectiva masiva,
renegacin y negacin intensas).
3. Trastornos importantes en el sentido de realidad, sin llegar a la perturbacin
del juicio de realidad como en las estructuras psicticas (alucinaciones y
delirios). Sin embargo pueden sufrir breves episodios psicticos en momentos
de regresin, bajo la influencia de un trastorno emocional grave, alcohol o
drogas, y tambin vivenciar una transferencia psictica (transferencia
primitiva) que se limita a la situacin psicoana-ltica. La transferencia psictica
puede oscilar entre simbiosis y autismo. Durante los momentos de
transferencia primaria se evidencian serias perturbaciones en los procesos de
pensamiento (pensamiento mgico, autoreferente, prdida de categoras
lgicas, generalizaciones arbitra-rias) y de simbolizacin. En los trastornos de
pensamiento tienen pertur-bado el juicio, la memoria, la observacin; no
pueden conectar correcta-mente causa y efecto; no pueden prever

consecuencias; les es difcil disociarse en un yo observador y un yo


experiencial, asimismo crear y mantener una alianza de trabajo. Confunden el
pasado con el presente, pudiendo revivir con toda su carga emocional
experiencias pasadas (Paz y col. 1977b). Paz y col. consideran que la
proporcin de la trans-ferencia psictica (transferencia primaria o ecuacin
simblica) sobre la transferencia neurtica en los fronterizos vara segn el
grado de psico-sis del paciente. Estos niveles se alternan en el curso de una
misma sesin. En momentos de transferencia primaria, las interpretaciones se
vuelven para el paciente afirmaciones, prohibiciones o mandatos de un objeto
primario, y en otros momentos, por la identificacin proyectiva masiva, no se
discrimina ni siquiera el analista como objeto primario, sino que lo dicho en la
interpretacin es vivido simplemente como confir-macin de lo pensado o
afirmado por el propio paciente. En estos mo-mentos, se produce el fenmeno
descrito por Bion como reversin de la perspectiva, en el cual un analizando
puede rechazar y sustituir todas las premisas sobre las que un anlisis se
asienta, a saber: que el analista es el analista, que el paciente est en
tratamiento, etc.
4. Presencia de manifestaciones no especficas de debilidad del yo que
incluyen: intolerancia a la ansiedad, no control de impulsos y defec-tos en los
procesos de simbolizacin o sublimacin. Esos defectos pue-den manifestarse
por trastornos en la regulacin emocional con panan-gustia invasora y
desorganizadora, incluyendo trastornos neurovege-tativos y, ms
particularmente, la agresin pregenital caracterizada, a veces, por rabia
narcisista explosiva o por su encubrimiento con some-timientos extremos o
con defensas paranoides. En los pacientes fronteri-zos no es la envidia flica o
el miedo de castracin sino otros tipos de ansiedad los que aparecen,
cualitativamente diferentes: son las ansie-dades de aniquilacin, de
fragmentacin o psicticas.
5. La falta de integracin del supery se refleja por las representa-ciones
primitivas de objetos parciales (sdicos e idealizados), los senti-mientos
anormales de culpa o su ausencia, la deshonestidad y la falta de valores ticos.
La dificultad de los fronterizos en no experimentar la depresin, la
preocupacin por el objeto y la culpa depresiva, depende-ran en gran medida
de la no integracin de las imagos malas y buenas del objeto total. No
solamente el supery se proyecta afuera sino, a ve-ces, el sujeto se vuelve
hipercrtico y severo consigo mismo, lo que le trae culpa y depresin
desproporcionadas. Generalmente tienen una sensibilidad extrema a la crtica y
al rechazo, y estn muy asustados por la agresin propia y de los otros. El
supery tirnico se manifiesta tam-bin por graves tendencias masoquistas o
proyecciones paranoides.
6. Trastornos en la afectividad, con sensacin caracterstica de sole-dad y
serios problemas en la expresin y matizacin de emociones y sentimientos.

7. Presencia de angustias confusionales (adems de persecutorias) severas que


se manifiestan especialmente en momentos de estrs.
8. Perturbaciones en la vida sexual, con fantasas sadomasoquistas bizarras,
que pueden llegar a impedir la vida sexual adulta.
9. Contratransferencia de inusual intensidad, exigente, agotadora,
abrumadora, posesiva, hasta lmites insoportables. Se producen mo-mentos y
perodos de sentimientos contratransferenciales de horror, so-rpresa,
perplejidad, imposibilidad de pensar. Con los pacientes fronteri-zos, y adems
con narcisismo patolgico, el sentimiento de rabia secun-daria a la injuria
narcisstica en el analista, por sentirse ignorado o des-preciado por el paciente,
puede adquirir lmites crticos.

Kernberg (1984) considera que en los pacientes fronterizos ha ocu-rrido una


edipizacin prematura de sus complejos y relaciones preedpi-cas, induciendo
una catica combinacin de impulsos preedpicos y edpicos, que se refleja en
una pronta edipizacin de la transferencia. Este fenmeno de transferencia a
menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una
patologa preedpica grave y catica. En esas personalidades el complejo
edpico tiene componentes agresivos excesivos. El rival edpico adquiere
caractersticas aterrado-ras, abrumadoramente peligrosas y destructivas. La
ansiedad del temor a la castracin aparece muy exagerada y abrumadora.
Las luchas genitales de pacientes con complejos preedpicos predo-minantes
sirven a importantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede
adquirir caractersticas de la madre que alimenta, que retie-ne o ataca, y la
vagina puede adquirir funciones de la boca hambrienta, alimentadora o
agresiva. Desarrollos similares ocurren en relacin a las funciones anales y
urinarias. Todas las funciones libidinales pregenitales estn asociadas con
excesiva formacin agresiva.
La relacin edpica positiva de la nia y la relacin edpica negativa del nio se
caracterizan por el desplazamiento de sus necesidades frus-tradas de
dependencia de la madre hacia el padre. En los nios varo-nes, el
desplazamiento de conflictos agresivos orales con la madre hacia el padre,
aumenta la ansiedad por la castracin y la rivalidad edpica; en las nias,
aumenta la envidia del pene y las distorsiones del carcter relacionadas. En
ellas, la grave agresin pregenital hacia la madre re-fuerza las tendencias
masoquistas en su relacin con los hombres, las graves prohibiciones del
supery contra la genitalidad en general, y la relacin edpica negativa hacia la
madre (como una idealizacin defen-siva y una formacin reactiva contra la
agresin).

Para Kernberg, la estructuracin fronteriza ha superado la fase de simbiosis, es


decir que el sujeto ha podido separar las representaciones de s mismo de las
representaciones del objeto parcial. Mientras que pa-ra Paz y col. (1976), la
misma estructura se origina bsicamente en experiencias traumticas vividas
durante el perodo de transicin entre la fase simbitica y los estadios
tempranos de la fase de separacin-indivi-duacin, segn los conceptos de
Mahler. En estos casos, el yo no se desarrolla suficientemente para
instrumentar los estmulos internos y externos. Persiste el vnculo simbitico
con la madre, con intensa catexis del self y con fijacin a la etapa del objeto de
la satisfaccin de la nece-sidad. No se logra una separacin suficiente del self
del self de la ma-dre. Consideran que la causa del sndrome fronterizo es la
depresin por abandono, causado por el retiro de los suministros maternos
ante el in-tento del nio de separarse e individuarse. Los sentimientos de
abando-no evolucionan a partir de reacciones psquicas multifactoriales, y
estn compuestas por seis sentimientos constitutivos: temor, enojo, culpa,
impotencia, depresin y vaco. Adems, esas experiencias infantiles de
abandono se intentan compensar por una estructuracin patolgica narcisista.
Paz y col. (1977a), en sus estudios de nios fronterizos, describen sus
madres como posesivas, agresivas, dominantes, controladoras, con fuerte
tendencia a forzar a sus hijos a un vnculo simbitico. Son incapa-ces de
gratificar las necesidades de dependencia del nio, o de ponerle lmites
adecuados a su conducta. La madre slo est disponible si el nio se le adhiere
y acta regresivamente, pero se retira si intenta sepa-rarse e individuarse.
Ejercen una disciplina contradictoria al ser permisi-vas y punitivas al mismo
tiempo. Los padres son frecuentemente hom-bres pasivos e inadecuados,
dependientes de sus mujeres, y son inca-paces de romper la simbiosis madrehijo. Hay una coincidencia en que los padres de los fronterizos (nios,
adolecentes y adultos), ambos padres, tienen rasgos anormales, es decir que la
patologa en uno de ellos no es contrabalanceada por la normalidad o un mejor
equilibrio en el otro.
Con las actitudes descritas de la madre, se refuerzan la omniscien-cia y la
omnipotencia maternas. Esos nios se enfrentan con la alternati-va de
someterse a sus madres o a ser abandonados. La relacin con la figura
materna es de fuertes sentimientos de apego, sometimiento y hos-tilidad.
Destacan en esos nios, como caracterstica bsica del estado del yo, una
fluctuacin constante entre una modalidad de organizacin psictica y otra
neurtica; pueden oscilar en sus relaciones objetales entre forma autista,
simbitica y ms madura. Seran fijados parcialmen-te en la fase oral y en
estados preedpicos. La hiperactividad sirve para descargar angustias intensas,
que pueden llegar al ataque de pnico. La inseguridad sobre la constancia
objetal contribuye a su ansiedad bsica. Los autores consideran que el

sndrome fronterizo es una tcnica salva-vida y una manera sadomasoquista de


vivir; el paciente es el producto de una situacin en la cual fue constantemente
arrojado a la ansiedad por la conducta parental. El nio idealiza a esos padres,
renegando de la realidad, y se acusa a s mismo por no ser querido; odia
tambin a sus padres por usarlo de esta manera. El fronterizo anticipa
constantemente la ansiedad y, cuando en el tratamiento llega
momentneamente a no sentirla, siente de inmediato culpa. Por esta razn,
trata de encubrir sus progresos o las manifestaciones de xito que tienden a
revalorar su au-toimagen, pero que al comienzo aumentan su ansiedad.
Adems, existe en ellos una proclividad al fracaso, como culpa por el xito.

Ciertas manifestaciones de la adolescencia normal pueden con-fundirse a


veces con ciertos rasgos fronterizos. Aunque nuestra P tena 21 aos cuando
me consult, estaba viviendo todava su adolescencia por su dependencia
econmica, aparte de su dependencia emocional. Recordemos que la
adolescencia es una etapa de grandes cambios y de remodelaciones que
generan angustia. De hecho, todos los adolescen-tes pasan por una segunda
etapa de separacin-individuacin y reelabo-racin del complejo de Edipo,
debido al brote de maduracin del yo (Calogeras y col., 1985; Laufer, 1986;
Brenman, 1988; Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992; Kancyper, 2003,
2007).
Carvajal (1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis durante la
cual necesariamente ocurren las crisis de identidad, autoridad y sexualdad.
Con la elaboracin exitosa de esas crisis el adolescente puede llegar a una
madurez calificada de adultez. En casos contrarios, los procesos
adolescenciales pueden amputarse (inhibirse o coartarse), abortar
(suspenderse), desencadenarse ms tarde, o quedarse durante toda la vida
como un estado mental adolescente, donde se cuestiona continuamente y con
angustia la identidad personal, sexual, profesional y social. En este ltimo caso,
se vive tambin continuamente la crisis de autoridad, yendo de sometimiento y
dependencia infantil con resenti-miento a la rebelda con cualquier figura de
autoridad (actitud antiadul-to). El autor destaca la dificultad de entrar en la
adultez en la cultura socioeconmica actual, donde la adolescencia se
prolonga muchos aos ms debido a la dependencia econmica prolongada. La
adolescencia se culmina normalmente con la integracin de la identidad
personal y sexual, y las escogencias vocacional y de pareja conyugal.
Paz y col. (1991) consideran que la adolescencia constituye un tiempo de
reestructuracin y de potencialidades: un estado de resignifi-cacin del mundo
infantil (resignificacin involucra el trabajoso camino a recorrer desde el yo
ideal narcisista omnipotente al ideal del yo, desde el narcisismo infantil a la
elaboracin de la constelacin edpica), un estado mental en el que se agregan

elementos fundamentales como pueden ser la realizacin de la vida ertica y la


capacidad de procreacin. Se reorganiza tambin el sentimiento de identidad y
una mayor conciencia de la temporalidad (concepto de muerte). Las
dificultades de la adoles-cencia estn relacionadas con la reactivacin de la
organizacin narci-sista, el conflicto edpico, la eclosin de la sexualidad, la
prdida del cuerpo infantil y el duelo por los padres de la infancia. Esta crisis
puberal desorganiza a los adolescentes fronterizos. Las graves perturbaciones
narcisistas, y el consiguiente dficit en la estructuracin del ideal del yo,
imposibilitan en los adolescentes fronterizos la realizacin del trabajo de duelo.
En los adolescentes fronterizos se agregan sntomas tales como: in-tentos
suicidas, anorexia-bulimia, drogadiccin, conversiones o rituales obsesivos y
claustro-agorafobias. No funciona en estos casos la angus-tia seal, se
manifiesta slo la ansiedad bsica que induce una tenden-cia a la fusin;
perder la madre significa un peligro de aniquilacin. Tie-nen oscilaciones
rpidas en las identificaciones precarias. No son afec-tados por los hechos
positivos de su vida y no pueden aprender de la experiencia: el tiempo parece
detenido en ellos. Muestran sntomas paranoides, despersonalizacin y
desrealizacin. El miedo a la aniquila-cin por el abandono materno aumenta
las dificultades normales del adolescente para separarse e investir a otro
objeto. En estos adoles-centes fracasa el proceso adolescencial que lleva del
clivaje a la inte-gracin y la reestructuracin. Tienen angustias de separacin y
de fusin, pero sostenidas por una angustia de aniquilacin latente. Su
adaptacin al medio es una adaptacin como-si, completamente super-ficial.
En otros casos irrumpen sentimientos violentos: clera, rabia, im-potencia o
desconfianza. Al lado de una identidad flotante existe una fragilidad narcisista,
con extrema sensibilidad a las prdidas.
Los autores consideran que la crisis adolescencial es insuperable en los
adolescentes fronterizos. Slo procesos analticos en profundidad les ayudaran
a experimentar, y luego a superar el proceso adolescencial, permitiendo
adems la elaboracin de su patolgica estructuracin.
Los autores que estudiaron las familias de adolescentes fronterizos llegaron a
la conclusin de que las interacciones determinantes (relacio-nes de objeto
internalizadas) ocurrieron tempranamente, y persisten en gran medida a lo
largo de su desarrollo y en la actualidad.
Kernberg (1984) considera que los adolescentes fronterizos que es-tn al final
de la adolescencia no han cumplido con las tareas del desa-rrollo de la
adolescencia y en particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2. Reconfirmar
una identidad sexual normal, reflejada en la calidad de enamorarse; 3. Aflojar
las ataduras a los padres; 4. Reemplazar las re-gulaciones infantiles del
supery por un sistema relativamente abstracto y despersonalizado, una
moralidad que integra la tolerancia sexual adul-ta con la firme represin de

impulsos edpicos directos. Los adolescen-tes lmites manifiestan un


involucramiento excesivo con los lazos familia-res (infantiles,
sobredependencia y rebelda violenta, y un caos general en las relaciones
interpersonales no estructuradas de su casa).

Considero que Esperanza tiene muchos elementos sintomticos y estructurales


de la organizacin fronteriza de la personalidad de adultos y particularmente
de adolescentes. Podemos recordar su panangustia con ataques de pnico,
neurosis polisintomtico con panfobia e hipocon-dra corporal y mental,
personalidad paranoide, infantil y narcisista, su complejo edpico amplificado,
dificultades en su identidad sexual, ideali-zacin y denigraciones extremas,
actitudes de todo o nada y falta de integracin de su supery (proyectado
parcialmente al exterior). En la transferencia, predomin una simbiosis
patolgica con perodos casi autistas, que se manifest por angustias de
separacin y silencios pro-longados en las sesiones. Adems, no haba podido
elaborar su adoles-cencia (lo haba intentado en el rea sexual, pero se senta
fracasada con todas sus relaciones de noviazgo) y est apenas empezando a
vi-virla con su primer noviazgo teniendo mayor confianza, o con menor
desconfianza. Podemos aadir a todo lo anterior, mi contratransferencia de
inusual intensidad con perodos de preocupacin, impotencia e incompetencia.

Esperanza no solamente tiene muchas caractersticas de la organi-zacin


fronteriza de la personalidad, sino tambin del narcisismo pato-lgico, que
ha manifestado por una gran vulnerabilidad a la frustracin y al rechazo, muy
baja autoestima, falta de confianza en s misma, pero al mismo tiempo una
omnipotencia de s misma grandiosa primitiva y deva-luacin y desprecio a
otros, dificultad de confiar y amar a otros. Si se preocupa por su madre es
porque no sabe qu hacer sin ella, necesita al objeto para sobrevivir.
Pienso que los trastornos del narcisismo y sus consecuencias dolo-rosas para s
mismo y para los otros, conciernen no slo a las perturba-ciones narcisistas
descritas como tales, sino a todos los analizandos y a todos los seres humanos,
incluyendo a los psicoanalistas, en diferentes grados, y requieren que demos
un lugar ms amplio a la teora del narcisismo (Kohut, 1971, 1977, 1984;
Kernberg, 1975; Resnik, 1977; Ro-solato, 1979; Green, 1983; Bleichmar, 1983;
Wangh, 1983; Parkin, 1985; Schumacher Finell, 1985; De Calabrese, 1988;
Kulka, 1988; Solvey, 1989; Kogan, 1990; Lizarazo, 1990; Coderch, 1991;
Guerrini, 1991; Glasser, 1992; Dufresne, 1996; Greco y col., 1996; Guiter,
1996; DAlvia, 1999; Teicher, 1999; Rojas, 2002; Gonzlez, 1993, 2003).
Comparto las teoras en que el narcisismo normal (sensaciones de cohesin del
self y sentimientos favorables sobre el self corporal y men-tal, la identidad

personal integrada, etc.) se construye y se mantiene por la mirada espejante


de la madre, inicialmente, y de otros significativos, posteriormente (Lacan).
Otros autores describieron y denominaron con diferentes trminos los cuidados
corporales y relaciones emocionales de la madre con su hijo que construye el
narcisismo normal y las relaciones objetales confiables: holding y la ilusin de
seguridad ofrecidos por la funcin materna y el ambiente facilitador
(Winnicott), reverie y funcin continente (y alfa) maternos (Bion), vivencias de
simbiosis serena y se-paracin-individuacin normales que permiten el
nacimiento psicolgico (Mahler), respuesta ambiental a las necesidades de
seguridad y apego afectivo sereno del nio (Bowlby), actitudes empticas de
objetos del self primitivos y ms maduros (Kohut), o por entonamientos
emocionales de cuidadores que facilitan la construccin y el desarrollo de
diferentes sentidos de self (emergente, nuclear, intersubjetivo y verbal) y del
otro, y de un mundo interpersonal (Stern).
Sin excluir los factores constitucionales, las carencias (dficit) y/o los trastornos
en las actitudes fsicas y mentales de los cuidadores (fun-ciones maternas y
paternas) no permiten o no facilitan la construccin de un self corporal y
mental suficientemente cohesivos, llevando a un nerviosismo y a una
preocupacin constante (consciente e inconscien-temente) sobre la integridad
personal y a mecanismos compensatorios y de defensas que producen, a
veces, los sntomas (autistas, psicticos, psicosomticos, fronterizos, acting
outs, perversiones, adicciones, neu-rticos, etc.). Cuando se vuelven
insuficientes o fracasan los mecanis-mos compensatorios y defensivos,
incluyendo los sntomas que busca-ban un equilibrio mental precario (o
supervivencia del self), producen depresin narcisista y eventualmente el
suicidio, y en otros casos, te-rrores y angustias sin nombre, ataques de pnico
que dominan al sujeto (vivencia de angustia traumtica) con sentimientos de
desintegracin del self corporal y mental (despersonalizacin, desrealizacin),
que pueden llevar hasta al desmayo. La vivencia de un slo ataque de pnico
es tan traumtica y tan abrumadora que el sujeto no quisiera nunca volver a
re-vivirla, lo que explica la angustia anticipatoria y los mecanismos de evitacin de factores o lugares que hayan producido o favorecido esos ata-ques de
pnico.
Muchos sntomas de Esperanza, como sus ataques de pnico, an-gustia de
muerte, hipocondra, fobias y desmayos, pueden tambin ex-plicarse, segn las
teoras de Kohut, por las alteraciones de la cohesin del self, es decir un self no
suficientemente catectizado por la libido, un narcisismo patolgico. En efecto,
Kohut considera que la angustia ms profunda es la angustia de
desintegracin, de aniquilamiento del self, que se experimenta en las
circunstancias donde se siente a s mismo carente de los aportes del objeto del
self (objeto narcisista). Esa angus-tia desintegrativa puede llevar al pnico,
disociaciones y sensacin de fin del mundo, seguida por mal funcionamiento
mental (prdida de me-moria, deficiencias en juicios de realidad, disminucin

en la capacidad de funcin sinttica). La hipocondra refleja un self que ha


perdido su catexis narcisista y su cohesin. Cuando un paciente se encuentra
en medio de una reaccin aguda de fragmentacin puede sentir sensacio-nes
corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicolgicos o soma-tizaciones),
como sensaciones de despersonalizacin, sensacin de fro o de calor, vmito,
diarrea, sudacin, temblor, afona, desmayo, etc. (Gonzlez, 1993). Kohut
piensa que la angustia de muerte est vincula-da con la angustia de
desintegracin del self. Se teme la prdida de humanidad, perder el contacto
con la realidad (enloquecerse), es decir la muerte psicolgica y no tanto la
extincin fsica. Considera que la enfer-medad esencial de los fbicos es
tambin una deficiencia estructural del self debido a fallas parentales por falta
de admiracin, confirmacin y espejamiento.

Considero que Esperanza, aparte de estar viviendo todava su ado-lescencia


alterada, de vivir en la posicin esquizoparanoide predominan-te, de tener la
organizacin fronteriza de la personalidad y padecer un narcisismo patolgico,
sufre enormemente de estar sola, de agorafobia y ataques de pnico como
consecuencias de una insuficiente separacin-individuacin y una simbiosis
patolgica con su madre, de manera simi-lar a las descripciones y
conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbari-no (1968) y Mahler (1979a,
1979b). Efectivamente, la existencia de una insuficiente separacinindividuacin y de una fijacin y/o regresin a estados de simbiosis con la
madre primitiva, se manifestaron en acostar-se en el mismo cuarto que su
madre, y en transferencia, en forma de an-gustias de separacin (a veces con
ataques de pnico) y de otros snto-mas, principalmente durante los fines de
semana y mis vacaciones.
Los aspectos del diagnstico descriptivo (sintomtico), del diagnos-tico
psicodinmico (las estructuras psicolgicas preexistentes y predomi-nantes,
mecanismos psicodinmicos y sus reediciones en la transferen-cia), la
remodelacin de mecanismos anteriores y la creacin de nuevos mecanismos
de relacin en la situacin psicoanaltica, se profundizarn y se discutirn
tambin en secciones posteriores.

XVI.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis

Se puede cuestionar la analizabilidad e indicacin de psicoanlisis en nuestro


caso considerado, inicialmente, como una organizacin fron-teriza de la
personalidad o, simplemente, un caso de crisis de pnico con
despersonalizacin. Kohut (1971) considera que no es capaz de empatizar con

un fronterizo. Kernberg (1984) propone un psicoanlisis modificado, que llama


psicoterapia expresiva, con utilizacin eventual de parmetros, pero no excluye
totalmente el psicoanlisis como una indi-cacin heroica en casos menos
graves (Kernberg, 1991). Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) y Lizarazo
(1987a, 1987b, 1988, 1989) a-ceptan la organizacin fronteriza como una
organizacin psicolgica particular, indicando el psicoanlisis en la mayora de
los casos, y en casos ms graves ven la necesidad de parmetros como la
utilizacin de psicofrmacos e intervenciones en el medio familiar. Mientras
que para los kleinianos y los de la escuela francesa (Green, 1986; McDougall, 1982, 1989), no existe esta frontera y todas las personas tienen partes
psicticas que hay que tratar en psicoanlisis.
Comparto la opinin de Etchegoyen (1986, p.48) de que si aplicra-mos con
rigor los criterios de analizabilidad de Zetzel, representante de la Psicologa del
Yo, nos quedaramos pronto sin pacientes. Porque las tres condiciones bsicas
que propone Zetzel para desarrollar la alianza teraputica (1. La capacidad de
mantener la confianza bsica en ausen-cia de una gratificacin inmediata; 2.
La capacidad de mantener la discri-minacin entre el objeto y el self en
ausencia del objeto necesitado; y 3. La capacidad potencial de admitir las
limitaciones de la realidad), se acercan a las cualidades de una salud mental
ideal. De otra parte, la discriminacin entre el self y el objeto significativo no
llega a ser comple-ta, y, adems, las relaciones con objetos del self maduros
(objetos narci-sistas) (Kohut, 1984) y los vnculos afectivos con apego sereno
(Bowlby, 1980) son necesarios para nutrir el narcisismo normal y
enriquecedores para el ser humano en cualquier edad.
Como lo dije antes, inicialmente consider (y todava considero) que la
capacidad de un analista debe determinar la analizabilidad. En esta si-tuacin
la incertidumbre era la estimacin de mi capacidad con poca ex-periencia en
personalidades fronterizas. De todos modos, en mi aventu-ra contaba con la
ayuda de mi supervisor y de mi anlisis personal para aumentar mi aprendizaje
y mis capacidades. Aunque pens desde el ini-cio que era un caso grave, con el
tiempo me di cuenta que me haba equivocado en mi estimacin de la
capacidad de introspeccin de la P. Esperanza se expresaba en las entrevistas
con muchos trminos de psicoanlisis: deca conocer cmo es el psicoanlisis
en un divn; que tiene un complejo de Edipo no superado causado por la
separacin de sus padres, lo que explica sus angustias; que tiene ambivalencia
con su madre. Me pareca que ella tena conciencia de su apego anormal a su
madre, porque haba dicho que tal vez fue ella quien fue la causante del no
recasamiento de su madre. En poco tiempo, constat que la P tena mucho
menos capacidad de introspeccin que lo que yo haba estimado. De hecho,
empez a no asociar libremente despus de las primeras se-manas, a quedarse
en silencios prolongados y en muchas sesiones de-ca, simplemente, que no
quiere hablar o no hay nada nuevo que aadir. O cuando algn tema no le
gustaba, deca no quiero hablar de esto. A pesar de mis interpretaciones

repetitivas sobre sus transferencias y re-sistencias, estas actitudes se


repitieron y se repiten todava con cierta frecuencia. En sus perodos de mayor
angustia, que fueron muchos, a veces Esperanza no recordaba nada de las
sesiones anteriores e, inclu-sive, de lo que yo acababa de decir. En otros
momentos, mis interven-ciones le resbalaban o me interpretaba mal,
tomndolas como repro-ches, empezando a defenderse o quedndose en
silencio, pero luego me deca en alguna sesin siguiente que se haba ofendido
porque yo haba defendido a su padre o a su madre. Entonces, yo trataba de
inte-grar sus objetos parciales, destacando a veces las partes positivas de sus
padres al lado de las negativas, que ella memorizaba. A veces se sorprenda
cuando yo le recordaba algo que ella me haba contado y preguntaba yo le
dije esto?. Excepcionalmente, retom un tema tra-tado en la sesin anterior,
como si no hiciera ningn trabajo consciente de investigacin y elaboracin
entre las sesiones. Generalmente, recha-zaba hipotetizar, especular o asociar
cuando le preguntaba sus opinio-nes sobre lo que le haba pasado o estaba
pasando, como si rechazara o temiera adquirir o mejorar una funcin
psicoanaltica.
De todos modos, concluyendo de todo lo anterior, considero que, aunque las
entrevistas iniciales den cierta orientacin, la analizabilidad se va descubriendo
ms durante el proceso psicoanaltico.

Record varias veces, durante y despus de las sesiones, las consi-deraciones


de Kernberg (1975, 1977, 1984) sobre las dificultades en los tratamientos de
los pacientes fronterizos, ms particularmente las que se relacionan con mis
vivencias contratransferenciales. Kernberg afirma que los fronterizos tienen
dificultad en asociar libremente. La atencin flotante para el analista se vuelve
tambin difcil porque surge en l gran necesidad de intervenciones para
clarificar lo dicho y la realidad, dismi-nuyendo as los malentendidos y las
malas interpretaciones del pacien-te. Las personalidades fronterizas, que
tienen adems un narcisismo patolgico, desvalorizan permanentemente toda
la ayuda recibida, como nuestra P. Kernberg seala tambin que la tendencia a
perder tiempo en prolongados silencios iniciales, los esfuerzos conscientes e
inconscien-tes para que el terapeuta asuma la responsabilidad de usar bien la
se-sin, los intentos crnicos de hacerle hablar y la pasividad general, pue-den
estar indicando, entre otras cosas, una desvalorizacin del proceso teraputico
por parte del paciente, sobre todo narcisista. A veces, todo el esfuerzo de un
paciente narcisista puede parecer dirigido a derrotar al analista, a destruir todo
lo bueno y valioso que percibe en l y a convertir el anlisis en un juego sin
sentido, y el analista puede llegar a sentirse realmente intil en su trabajo.
De otra parte, los pacientes esquizoides hacen uso tan intenso de los
mecanismos de escisin, que todos los componentes emocionales de la
relacin paciente-teraputa parecen estar completamente destruidos o

dispersos, dando lugar a un clima de pobreza y vacuidad emocional que el


terapeuta encuentra difcil de tole-rar por largo tiempo.

Las reacciones ante la separacin por las vacaciones, o incluso en los fines de
semana, fueron muchas veces muy intensas, se acompaa-ron, con frecuencia,
de ansiedad, que Kernberg considera como seal de mejor pronstico en los
fronterizos. Aconseja tambin el uso de medi-cacin tranquilizante, en casos de
fuerte intolerancia a la ansiedad o de ansiedad muy intensa.

Casi todos los autores sealan tan alta la intensidad de la contra-transferencia


con los pacientes fronterizos, que puede llegar a peligrar el tratamiento.
Particularmente, sealan la preocupacin del analista aun fuera de las
sesiones, las reacciones agresivas primitivas, la prdida de los lmites
(simbiosis contratransferencial) y una fuerte tentacin de controlar al paciente.
De hecho, mi preocupacin contratransferencial fue intensa durante el primer
ao del tratamiento.
Generalmente, intent analizar mi contratransferencia, dentro y fue-ra de las
sesiones, con ayuda tambin de mi supervisor y de mi analista personal,
preguntndome qu es lo que vena de mi personalidad y qu partes mas
estaban respondiendo a la transferencia de la P, y qu par-tes mas
reaccionaban a nuestras interacciones ms realistas. Interpret las partes
correspondientes a la transferencia, segn mi apreciacin, considerando
el timing y la dosificacin.
Puedo decir que he aprendido mucho de mi experiencia con este caso difcil.
No es en vano el consejo de Winnicott (1954) de unos 10 aos de experiencia
en tratamiento psicoanaltico antes de emprender el tratamiento de pacientes
en regresiones. Kernberg y Paz afirman que el terapeuta debe ser bien
calificado para el tratamiento de casos fronteri-zos. Pero podemos decir
tambin que para ser bien calificado el analista tiene que aprender de su
experiencia, tratando anteriormente casos dif-ciles. De todos modos, no
existen casos fciles a priori, aunque se pue-dan considerar posteriormente
unos casos ms difciles que otros.

Ante las angustias intensas de la P acept, desde la entrevista, co-mo un


parmetro, que poda llamarme en casos de crisis de pnico (Esperanza se
haba acostumbrado a llamar a su terapeuta anterior). Despus de 6 meses de
tratamiento, durante la primera separacin de mis vacaciones, ante una crisis
de pnico intenso que no pasaba, acon-sej que empezara a tomar un

ansioltico, Lexotn. Continu tomndolo desde entonces, como un tratamiento


suplementario segn sus necesi-dades. Pienso que Lexotn ha ayudado a
disminuir la intensidad de sus angustias, facilitando su asistencia a clases en la
U y ayudando posible-mente a hacer frente a los sntomas psicosomticos que
pusieron en peligro su vida, en ciertos perodos (no poder comer
suficientemente por angustia anticipatoria intensa de ahogarse tragando).
Considero ideal que otro terapeuta maneje la frmacoterapia, pero tomando en
cuenta las circunstancias de la indicacin del Lexotn y la personalidad de
Esperanza, prefer manejarla yo mismo hasta ahora.

XVI.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica

XVI.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y


rechazo a la dependencia

Un factor externo que dificult la situacin psicoanaltica fue la incer-tidumbre


de Esperanza para pagar la terapia y tener una continuidad en el tratamiento.
De hecho, como ya vimos, esta incertidumbre empez pocas semanas despus
del inicio del tratamiento. Posteriormente, al inicio de cada semestre, ante las
presiones, amenazas o chantajes de sus padres, ella quiso bajar el nmero de
sesiones. El hecho que yo mismo facilitara la continuacin de la terapia,
rebajando mis honorarios, ha afectado necesariamente la transferencia, la
contratransferencia y el proceso psicoanaltico.
Aunque sean importantes los honorarios en la situacin psicoanalti-ca (Freud,
1913) y tengamos inters en el dinero, generalmente se evita este tema en la
literatura, pero es tema de pasillos. Y se evita tambin discutir sus efectos
sobre el proceso psicoanaltico cuando un paciente no puede seguir pagando lo
acordado inicialmente. Me pregunto si esta desconsideracin del factor dinero
en las publicaciones se deba a una formacin reactiva de los psicoanalistas
contra los intereses latentes ms fuertes hacia ello (reprimidos, disociados, no
sublimados o no neu-tralizados). Es decir, que la suma del dinero cobrado,
expresado bajo el nombre de honorarios, representara los honores, mientras
que la suma no cobrada o rebajada representara los deshonores secretos
(afirma-cin narcisista y podero) (Carpman, 1988; Longoni de Perera, 1991).

Desde que empec tratamientos psicolgicos, hace unos quince aos, una
parte de mis pacientes interrumpieron la terapia por dificulta-des econmicas.
En otros casos, prefer disminuir mis honorarios, como en el que estamos
discutiendo, para mantener los tratamientos. Consi-dero que el dinero es uno
de los factores ms importantes, en nuestro medio, que afecta no solamente al
proceso psicoanaltico sino tambin la tica profesional y personal de cada
psicoanalista.
Es probable que la disminucin de mis honorarios haya aumentado la regresin
y la dependencia de Esperanza conmigo. Es tambin proba-ble que haya
creado un sentimiento de culpa en m, posteriormente, por ser responsable de
que ella siguiera en el tratamiento, aguantando las presiones (y amenazas)
econmicas ejercidas casi constantemente por sus padres. Puede tambin ser
un factor de desprecio a la terapia. Sus silencios repetitivos y su consideracin
frecuente de que la terapia no sirve y querer disminuir el nmero de sesiones
o, simplemente, querer interrumpir la terapia, pueden reflejar este desprecio y
su rechazo a la dependencia. Adems, ella pudo vivenciar mis ofertas de seguir
con ho-norarios bajos y mis esfuerzos posteriores de mantener 4 sesiones, como si yo no quisiera que ella se separara algn da de m, como si yo la invitara
a otra relacin simbitica patolgica, como la que tena con su madre.

Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran que, para elaborar
progresivamente la simbiosis patolgica, los ncleos autistas o el apego
ansioso respectivamente, es necesario dar al paciente un en-cuadre y una
actitud que posibiliten una simbiosis normal, un apego se-reno y una
seguridad, que no volver a caer de nuevo en las angustias de desintegracin
del self. Las dificultades internas de esos pacientes traumatizados gravemente
pueden imposibilitar a veces aun la confianza bsica en el analista y la
instalacin de una dependencia necesaria para el proceso analtico. Adems de
lo anterior, las incertidumbres provoca-das por los padres (en nuestro caso, por
incertidumbre del pago de ho-norarios) sobre la constancia del encuadre o por
el analista con las in-terrupciones (en el fondo, las vacaciones del analista son
rupturas del encuadre por parte del analista) dificultan o daan la confianza
(aunque sean expectativas inconscientes) para vivir una simbiosis normal. Con
mi actitud de rebajar los honorarios trat de disminuir esta incertidumbre,
dejando entender, de cierta manera, que Esperanza poda contar conmi-go
aunque sus padres la abandonaran econmicamente. De hecho, mi supervisor
me lo seal, diciendo que yo haba tenido una actitud de salvador rebajando
mis honorarios. Esa actitud salvadora no pudo sino aumentar la regresin y
la intensidad de la transferencia de la P en bus-ca de una madre comprensivacontinente-emptica, que da vida (la P ya tena esa transferencia con su
terapeuta anterior) de una parte, y de otra, de un padre admirador, protector y

salvador, que le ayude a nacer o renacer de las aguas profundas y


angustiantes de su madre intrusiva y asfixiante (de la simbiosis patolgica).
Se espera que el proceso psicoanaltico ayude a la P a salir de su simbiosis
patolgica con su madre primitiva, mediante la elaboracin progresiva de la
transferencia simbitica conmigo. Pienso que la convic-cin de Esperanza de no
poder separarse de su madre (sino morira como los siameses), de no poder
confiar en sus capacidades de cons-truir el futuro con cierto grado de libertad,
deben motivar su miedo a la libertad, su apego a lo negativo y su
resentimiento; tambin sus resis-tencias para reconocer y elaborar la
transferencia simbitica. La alianza teraputica ayuda comnmente a elaborar
y conseguir la separacin de la madre simbitica. Sin embargo, para realizar lo
anterior, es necesario primero elaborar los afectos homicidas y suicidas,
originados por la frus-tracin del deseo de amor incondicional. Es decir, que el
paciente debe elaborar esos afectos primero en la transferencia.

Se conoce que los cambios producidos por el tratamiento de un miembro de


una familia afectan necesariamente a los otros miembros, y en algunos casos
el trastorno de relaciones familiares pueden dificultar e inclusive imposibilitar
un tratamiento psicoanaltico (Thom y col., 1985, p.229-237). Los terapeutas
de los nios y adolescentes conocen mejor cmo los padres sabotean la
terapia, con cierta frecuencia, cuando un nio empieza a mejorarse. En esos
casos, el terapeuta tiene que hacer frente no solamente a la transferencia del
paciente sino tambin a la transferencia del resto de la familia, que
generalmente afecta el en-cuadre. Porque la enfermedad del nio o del
adolescente sirve, gene-ralmente, de factor de equilibrio a los padres, como un
chivo expiatorio (Calogeras y col., 1985; Berenstein, 1990; Berenstein y col.,
1991; Bo-schan, 1992; Torres y col., 1995; Solis Garza, 1987, 1998;
Bialikamien, 2000: Kancyper, 2003, 2007).
Nuestra P, a pesar de tener la mayora de edad legalmente, es una menor de
edad econmicamente (sin considerar sus trastornos emocio-nales) y sus
padres han saboteado y siguen saboteando, de cierta ma-nera, la terapia,
manteniendo las incertidumbres sobre la continuidad de la terapia. La
disminucin de las sesiones a tres semanales, desde oc-tubre de 2003, no
estaba todava indicada. Aunque la P haya mejorado en sus estudios, haya
podido separar su cuarto del cuarto de su madre, en enero de 2003, y haya
logrado una relacin de noviazgo ms confia-ble y estable, segua y sigue
todava muy frgil emocionalmente y to-mando Lexotn. Yo acept la
disminucin de nmero de sesiones ante su insistencia (provocada por
presiones de sus padres), y para no com-plicar de nuevo el proceso
psicoanaltico, haciendo otra rebaja de mis honorarios, actuando yo como otra
madre simbiotizante. La P sigue una relacin muy amenazante con su madre,

e indirectamente con la terapia, porque cree que su madre puede dejar de


pagar en cualquier momento. Decid decirle que, si esto ocurriera, seguiramos
suficiente tiempo de terapia para que ella no se quede con sentimiento de
morirse por la interrupcin repentina de nuestra relacin teraputica.
En 1933, Freud ya haba destacado la importancia de resistencias externas,
calificndolas de mxima importancia, diciendo: Cuando los padres se hacen
sustratos de la resistencia suelen poner en peligro el anlisis e incluso el
desarrollo del mismo, por lo cual se hace, a veces, necesario enlazar al anlisis
del nio (nosotros podemos aadir tambin de los adolescentes) cierta
influencia analtica de los padres. (Leccin XXXIV, p.3185).
Meltzer (1967) considera que las confusiones geogrficas (confusio-nes entre el
self y el objeto), las confusiones zonales (tendencia a la ge-nitalizacin difusa
de todas las zonas con la concomitante excitacin y bsqueda de gratificacin
sensual) y la angustia de separacin en el proceso psicoanaltico, pueden
persistir varios aos en los fronterizos. Adems, piensa que si los pacientes son
muy enfermos, y/o cuando se da una folie deux con uno de los padres como
fuente y mantenimiento de psicopatologa, pueden no ser susceptibles de
adecuada resolucin y pueden convertirse en resistencias intratables.
Marcer (1988) considera que una buena parte narcisista de la perso-nalidad de
un paciente no se transfiere a la situacin psicoanaltica y queda en los
acuerdos inconscientes familiares narcisistas, pudiendo llevar a un anlisis
interminable.
Paz y col. (1977a) y Kernberg (1984) consideran tambin necesa-rias la
utilizacin de parmetros (hospitalizacin, psicofrmacos, inter-vencin
familiar, etc.) en casos fronterizos graves.
Considerando nuestra P como muy grave, con dependencia econ-mica y
emocional de sus padres, acept hablar con su padre telefnica-mente por
peticin de ella para responder algunas de sus preguntas. La P justific su
peticin, a pesar de conocer los inconvenientes, diciendo que acepta la
llamada de su padre para que siga participando en el pago de la terapia.
Esperanza ha rechazado enfticamente mi sugerencia de una eventual terapia
de familia con otro terapeuta, diciendo que no se puede hablar con su madre,
que est loca. Yo no he descartado la posi-bilidad de hablar con sus padres, al
menos para explicar los efectos con-traproducentes sobre la terapia de su hija,
de sus amenazas frecuentes de no pago sin tener dificultades econmicas
reales. El acuerdo previo con la P ser indispensable antes de realizar
eventualmente una inter-vencin familiar.

XVI.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica, traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica

Puesto que los sntomas ms amenazantes de Esperanza eran la angustia


flotante y los ataques de angustias con vivencias traumticas, revisar en esta
seccin las consideraciones psicoanalticas sobre esos temas para intentar
comprender mejor sus etiopatogenias y seguir bus-cando un tratamiento mejor
en nuestra relacin psicoanaltica. Adems, las angustias son afectos
displacenteros por excelencia, nos convocan como psicoanalistas y tienen
implicaciones en la clnica, en la tcnica y en la metapsicologa. Trabajamos
con pacientes portadores de angus-tias y vemos en ella un motor esencial para
el proceso psicoanaltico.
La capacidad de la criatura humana de desarrollar afectos primitivos
placenteros y displacenteros, dolor fsico y psicolgico, es innata, filogenticamente heredada, y debe hacer parte de los instintos de autoconservacin. Es tambin innata la tendencia de buscar el placer (atraccin) y
alejarse del dolor y del displacer (repulsin) (principio de placer-displa-cer).
Pero, en el desarrollo ontolgico hay que aprender a tomar en cuenta la
realidad, la realidad que impide con frecuencia el placer y produce displacer y
dolor (principio de realidad).
Llins (2003) afirma, con razn, que la funcin principal del sistema nervioso es
la prediccin del futuro, que favorece la supervivencia indivi-dual y de la
especie. Considera las emociones como patrones de ac-cin fijos cuya
ejecucin es premotora, es decir que impulsan o frenan la mayora de nuestras
acciones, sirviendo as como la razn de nues-tras motivaciones. Gabriel Garca
Mrquez pregunta, en el prlogo del libro citado de Llins: en qu lugar del
cerebro se incuba el amor, y cul ser su duracin y su destino?. Con esta
pregunta, Garca Mr-quez recuerda uno de los aspectos de la humanidad ms
all de lo bio-lgico y lo etolgico.
De hecho, el ser humano no nicamente nace y vive fisiolgica-mente, sino
que necesita nacer y vivir psicolgicamente (Mahler y col., 1975),
construyendo y manteniendo un mundo interpersonal nico y singular para
cada individuo (Stern, 1985). En el desarrollo del mundo interpersonal (del
infante y ms tarde) y su remodelacin continua, se adquieren smbolos y
valores humanos particulares y singulares para cada individuo (devenir
humano), que en algunas circunstancias pueden llevar a actitudes que van
contra las tendencias biolgicas de patrones de accin fijos. De hecho,
muchas inhibiciones y los sntomas, como trastornos de pnico, anorexia
nerviosa, suicidio y homicidio (a veces de los seres queridos anteriormente),
son ejemplos de actitudes humanas que van contra sus tendencias heredadas

filotenticamente de favorecer la supervivencia individual y de la especie.


Estos factores mencionados y otros, indican mayor complejidad del
funcionamiento de la mente hu-mana y diferencian el ser humano (devenir
humano) de todas las otras especies animales (Moreno, 2002; Yildiz, 2006b).

Es comprensible que la anticipacin de las emociones positivas (to-dos los


matices de placer de rganos y placeres psicolgicos) motiva al sujeto para
rebuscarlas. Mientras la anticipacin de las emociones nega-tivas (todos los
matices de angustia, de dolor orgnico y psicolgico) in-hibe las acciones con
peligro de reproducirlas o motiva para tomar medi-das externas e internas
intentando contrarrestar las acciones peligrosas de otros o de sus efectos
(mecanismos de defensas y de adaptacin) (Emde, 1987, 1999). Porque, una
vez que se produce una lesin corpo-ral (prdida de parte del self corporal) o la
prdida objetal (persona ne-cesitada, persona amada, bienes materiales o
simblicos, o ideales), no quedara sino sufrir y aceptar normalmente la
prdida (tristeza, pena de duelos normales). Sin embargo, sabemos que las
prdidas se mez-clan con angustia, pueden negarse y desmentirse, o llevar a
duelos pa-tolgicos demasiado intensos y/o prolongados. Lo anterior indica que
todas las emociones positivas y negativas sirven como afectos sea-les, que
estimulan o inhiben las acciones para intentar conseguir un mximo de placer
y para evitar cualquier dolor. Esas seales y las me-didas preventivas no
aseguran ni lo necesitado ni lo deseado. Adems, la realidad no solamente
puede frustrar al sujeto sino tambin puede hacerle dao: otras personas
tambin tienen su narcisismo y su deseo de autoafirmacin; la naturaleza
puede daarlo a uno (calamidades); y el cuerpo puede enfermarse desde
adentro. Entonces, surgen las preocu-paciones y las angustias ante la
anticipacin de las incertidumbres y los peligros.
Freud (Leccin XXV, 1916-17) diferenci las angustias en dos cate-goras,
segn los agentes causales: denominangustia real (o miedo) cuando es
una reaccin a la percepcin o a la anticipacin de un peligro exterior;
yangustia neurtica cuando el peligro exterior no existe o es insuficiente
para explicar la angustia (como en las fobias). Las angustias neurticas pueden
manifestarse asociadas a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante
y/o ataques de angustia en neurosis de angustia (o sus equivalentes como
temblores, vrtigo, palpitaciones, opresin, etc.). Freud considera que la
represin de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agresivas)
puede transformarse en angustia neu-rtica. Segn la primera teora pulsional
de Freud (1905b, 1915a), la angustia se genera por la oposicin (conflicto) de
pulsiones de autocon-servacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora
pulsional (Freud, 1914a), por la lucha (conflicto) entre la libido del yo (amor a s
mismo) y la libido objetal (amor objetal); y segn su tercera teora pul-sional

(Freud, 1920), por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte (va el
supery, principalmente).
La vivencia de lo siniestro (u ominoso) es tambin una forma de angustia que
Freud (1919) describi. Lo siniestro amenaza la integridad del sujeto: terror a la
castracin, a la fragmentacin o a la desintegracin del self corporal y mental,
horror a la muerte. Lo siniestro se produce cuando se desvanecen los lmites
entre la fantasa y la realidad, como durante la primera infancia, cuyas
vivencias familiares son reanimadas por una impresin exterior, o cuando
convicciones primitivas superadas parecen hallar una nueva confirmacin,
haciendo retornar lo reprimido. Se puede decir que la vivencia de lo siniestro es
una forma de angustia confusional o psictica.
Freud (1923) acept, finalmente, la existencia de afectos incons-cientes y su
eficacia en la produccin de sntomas. En 1930, consider que el ser humano
se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el
control ante las pulsiones del Ello y las enfer-medades orgnicas), el mundo
exterior (la crueldad de la Naturaleza) y las relaciones con otros seres humanos
(el supery como su representa-cin). Sostuvo que la angustia ante el Supery
y la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de castracin.

Freud, en 1926, propuso una nueva teora de angustia, dividiendo todas las
angustias en dos categoras, segn sus efectos o consecuen-cias en el sujeto:
la angustia seal y la angustia traumtica o automtica. La angustia sealse
origina ante un peligro (externa o interna) anticipa-do; entonces, el yo hace
frente fugando o luchando, postergando la sa-tisfaccin o renunciando
conscientemente, o reprimiendo las pulsiones peligrosas. Mientras que
la angustia traumtica (o automtica) irrum-pe a travs de barreras
antiestmulo y de la represin, y es automtica, involuntaria, intolerable,
indecible, inunda y desorganiza al yo. La angus-tia seal es producida por el yo
para evitar la angustia traumtica. La angustia traumtica es una revivencia
del desamparo psquico (desvali-miento) de un nio de pecho. Y este
desamparo psquico sera anlogo al desamparo biolgico en el trauma de
nacimiento, que obra como una situacin traumtica. El estado de desamparo
psquico deja al beb im-potente frente a las demandas pulsionales primitivas,
lo que genera una perturbacin seria y una desorganizacin del yo, que es
todava incapaz de poner en operacin defensas capaces de alejar esa
angustia intolera-ble e indecible.
Freud (1926) consider tambin que, durante el desarrollo psicose-xual, cada
una de las edades del desarrollo tiene adscrita cierta condi-cin de angustia
adecuada a ella. El peligro del desamparo psquico (angustia traumtica)
corresponde a la poca de la carencia de madurez del yo; el peligro de la

prdida del objeto (angustia de separacin y angustia de perder el amor del


objeto), a la dependencia de otros en los primeros aos infantiles; el peligro
de la castracin por el varn y la angustia de ser abandonada por la
nia, a la fase flica; y el miedo al supery (angustia de conciencia moral o
angustia social), al perodo de latencia. Sin embargo, todas estas situaciones
peligrosas y condiciones de la angustia, pueden subsistir conjuntamente y
provocar la reaccin angustiosa del yo en pocas posteriores a las
correspondientes o actuar varias de un modo simultneo.
Freud considera que el ello persigue, exclusivamente, el beneficio placentero y
el yo tiene, por funcin, la autoconservacin y est domina-do por la
consideracin de la seguridad. El yo utiliza las sensaciones de angustia como
seales que indican amenazas para su integridad. Mien-tras que la angustia
traumtica se produce automtica e involuntaria-mente, cuando el yo se siente
desamparado e impotente, ante un peligro real o fantaseado. El yo vive
pasivamente esta angustia porque pierde el control, se desorganiza, pierde su
integridad, siente un peligro inminente de muerte fisiolgica y/o psicolgica,
como una reactivacin de las vi-vencias de desvalimientos psicolgicos
anteriores. El estado afectivo se hace, entonces, paralizante e inadecuado al
presente (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940). Nosotros podemos decir que el
ataque de pnico es la vivencia ms extrema de las angustias traumticas, que
puede inducir gritos no controlados, huida, parlisis, despersonalizacin, estados lipotmicos y desmayos con prdida de conciencia, como ocurre a veces en
nuestra P.

El concepto de trauma psquico fue importante para Freud, inicial-mente,


para explicar la angustia y los sntomas de diferentes tipos de neurosis. Desde
entonces, ese concepto ha evolucionado y sigue siendo importante en la
actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967; Bowlby, 1973; Masson, 1984; Stern,
1985; Goldschmidt, 1986; Laverde, 1988, Haynal, 1989; Vicario, 1995; Fain,
1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; Gon-zlez, 2003, Padilla, 2003).
Freud y Breuer (1893) ya haban definido el trauma psquico como una
amenaza radical a la integridad del sujeto por cualquier suceso que provoque
intensos afectos de miedo, angustia, vergenza o dolor psqui-co. Ellos tambin
haban sealado que depende de la sensibilidad del sujeto, si un suceso
adquiere o no importancia traumtica. Tambin ha-ban hipotetizado el
concepto de trauma acumulativo, diciendo que el trauma psquico no
necesariamente tiene que ser nico, varios traumas parciales poco intensos
pueden producir el mismo efecto que uno de gran magnitud.
Freud (1920) describi la neurosis traumtica en la que los snto-mas
aparecen consecutivamente a un choque emotivo o conmocin (susto muy

intenso que rompe la barrera antiestmulo), generalmente ligado a una


situacin en la que el sujeto ha sentido amenazada su vida. Se manifiesta, en
el momento del choque, por una crisis de ansiedad paroxstica, que puede
provocar estados de agitacin, estupor o confu-sin mental. Su evolucin
ulterior, casi siempre despus de un intervalo libre, permitira distinguir
esquemticamente dos casos: a) El trauma ac-ta como elemento
desencadenante, revelador de una estructura neur-tica preexistente; b) El
trauma posee una parte determinante en el con-tenido mismo del sntoma
(repeticin mental del acontecimiento traum-tico, pesadillas repetitivas,
trastornos del sueo, etc.), que aparece como un intento reiterado de ligar y
descargar por abreaccin el trauma; tal fijacin al trauma se acompaa de
una inhibicin, ms o menos gene-ralizada, de la actividad del sujeto.
Generalmente, la denominacin de neurosis traumtica es reservada por Freud
y los psicoanalistas para designar este ltimo cuadro (Laplanche y col., 1968).
En relacin con lo que Freud denomina una serie complementaria en el
desencadenamiento de cualquier neurosis en el adulto, deben to-marse en
consideracin factores que varan en razn inversa entre s: predisposicin y
traumatismo. La idea del traumatismo psquico deja de ser una copia del
traumatismo fsico, por cuanto la segunda escena no acta por su propia
energa, sino solamente en la medida en que des-pierta una excitacin de
origen endgeno. En este sentido, la concep-cin de Freud preparaba ya el
camino hacia la idea, segn la cual, la eficacia de los acontecimientos externos
proviene de las fantasas que activan y del aflujo de excitacin pulsional que
desencadenan.
Con el tiempo, el alcance etiolgico del trauma fctico fue disminu-yendo en la
teora freudiana, sin ser abandonado totalmente, en favor de la vida
fantasmtica y de las fijaciones a las diversas fases libidinales. Ser en Moses
y la religin monotesta (1939) donde Freud pondr punto final a su teora del
traumatismo, hablando del doble destino de lo traumtico: el traumatismo que
estructura y organiza permitiendo, me-diante los despus sucesivos, la
repeticin, la rememoracin y la ela-boracin; y en el otro destino, el trauma se
vuelve un verdadero enclave en el psiquismo, especie de estado dentro del
Estado, cuerpo extrao, que impide cualquier proceso de mentalizacin,
cumpliendo as su tarea desorganizadora que puede llegar, incluso, a devastar
y estallar al yo.
Segn Freud, algunos eventos vividos en la infancia pueden volver-se
traumticos ms tarde cuando adquieren nuevos sentidos, como la escena
primaria, la seduccin infantil, etc. Baranger y col. (1982, 1988) opinan que la
introduccin de ese a posteriori en la resignificacin de traumas marca
momentos en los cuales Freud abandona el modelo de la causalidad mecnica
y la temporalidad lineal, segn el vector pasado-presente, a favor de un
concepto dialctico de la causalidad y de un mo-delo en espiral de la

temporalidad, donde el futuro y el pasado se con-dicionan y significan


recprocamente en la estructuracin del presente. Es decir, que los traumas
son resignificados posteriormente, cuando no son reprimidos.

Segn Baranger y col. (1988), la teora del instinto de muerte de Freud (1920)
parece haber influido muy poco en sus ltimas concepcio-nes de la angustia,
pero la escuela kleiniana reafirm con toda su fuerza el dualismo de las
pulsiones de muerte y de vida. Las pulsiones de muerte no slo se dirigen,
desde el nacimiento, hacia el objeto exterior, sino en cuanto operan en el
organismo dan lugar a la angustia de ser desintegrado y aniquilado (angustia
de muerte). Con Klein se opera un cierto deslizamiento del concepto de trauma
hacia el trmino situacin de ansiedad, que recubre slo en parte el concepto
freudiano de situa-cin traumtica. Lo que la llev a formular la teora de las
posiciones esquizoparanoide y depresiva. Estas dos posiciones seran dos situaciones traumticas universales, donde la angustia que las organiza y las
manifiesta, se debera a una lucha contra el instinto de muerte. La teo-ra de
la angustia de Klein, con sus dos variedades fundamentales, la angustia
paranoide y laangustia depresiva -a las cuales los autores aaden
las angustias confusionales y las angustias de desintegra-cin- hace de
la angustia una de las vicisitudes de la relacin de objeto. No obstante, dentro
de la orientacin kleiniana, algunos autores sienten la necesidad de admitir la
existencia de una angustia ms all del objeto (por ejemplo, angustia sin
nombre de Bion).
Baranger y col. (1988) consideran que todas las formas psicopatol-gicas, as
como las tcnicas de control normales, tienen como finalidad comn evitar
que se presente la forma extrema de angustia, la angustia traumtica
(desamparo total), y caracterizan a esta forma de angustia automtica como
el trauma inicial, el trauma puro, sin sentido, total-mente desestructurante.
Piensan tambin que los sujetos del trauma puro son los sujetos que tienen
una historia peculiar, con un gran agu-jero; son los que padecen neurosis
actuales, pero que lo actual de la neurosis no es de ndole biolgica
(estasis libidinal), sino el muro im-penetrable que se opone en el sujeto a la
historizacin de algunos sec-tores de su existencia. Opinan que el psicoanlisis
debe explicar el trauma puro en su contexto histrico personal de cada
paciente, darle sentido, darle nombre a la angustia automtica, inasimilable,
incompren-sible, pero grvida de efectos patolgicos. Slo la repeticin
transferen-cial de un trauma psquico, si se logra superarla, puede llevar al
re-cuerdo (o reconstruccin) de lo traumtico, y a su eventual elaboracin.
Podemos considerar los ataques de pnico de nuestra P como revi-vencias de
traumas puros, no recordados o nunca pensados, que ne-cesitan ser
recordados o reconstruidos y elaborados.

Existi una tendencia a clasificar las patologas segn las ocurren-cias de


traumas en diferentes etapas del desarrollo psicosexual (fijacio-nes y/o
regresiones) descritos por Abraham y Freud (Brainsky, 1984). La esquizofrenia,
la psicosis manaco-depresiva, las enfermedades psico-somticas, el narcisismo
patolgico, las adicciones, el alcoholismo y la psicopata, se produciran por
fijaciones o regresiones a la etapa oral; la paranoia y la neurosis obsesivocompulsiva a la etapa anal; y la histeria de conversin y de angustia (fobias) a
la etapa flica-edpica. Pienso que no hay que equiparar totalmente las
patologas en los adultos a los datos de la psicologa evolutiva o a las teoras
psicogenticas del de-sarrollo psicosexual y a las fijaciones o regresiones a sus
etapas. Por-que dentro del desarrollo y el funcionamiento tan complejos de la
mente, como veremos en lo siguiente, aparte de la ya mencionada resignificacin de traumas padecidos, existen tambin posibilidades de acumula-cin de
traumas y de traumas que destruyen las estructuras psquicas adquiridas
anteriormente.
Efectivamente, el trauma psquico puede producirse como conse-cuencia de un
nico acontecimiento muy violento o de acumulaciones de excitaciones o
agresiones no violentas en s, como ya lo haban seala-do Freud y Breuer
(1893). Balint (1967) explica la formacin de la falla bsica como resultado
de falta de comprensin y de malentendidos re-petitivos entre la madre y el
beb que perturban el desarrollo del infante. Winnicott (1955, 1960a, 1965)
explica tambin la formacin de falso self como resultante de la insuficiencia
persistente de la funcin materna. En una lnea oriunda en el pensamiento de
Balint y de Winnicott, Masud Khan elabor una teora detrauma
acumulativo (descrito en Baran-ger y col., 1988 y en Gonzlez, 2003), segn
la cual el traumatismo re-sulta de las tensiones y los estreses que el nio
experimenta en el con-texto de la dependencia de su yo con respecto a su
madre, que a la vez es barrera protectora y yo auxiliar. Las brechas en esta
funcin de barre-ra antiestmulos, ejercida por la madre, actan en forma
silenciosa e im-perceptible a lo largo del proceso del desarrollo. No son
observables ni ubicables como traumas en los momentos en los cuales se
producen, y no adquieren el valor de traumatismo sino por acumulacin y en
forma retrospectiva. En esos casos, se crea un vnculo de dependencia arcaica
y se impone al mismo tiempo una independencia acelerada con la figura
materna.
En mi opinin, los trabajos de Bowlby (1969, 1973, 1980), Stern (1985) y Kohut
(1971, 1977, 1984) enfatizan tambin la acumulacin de traumas y sus
consecuencias patolgicas. En efecto, Bowlby demostr que se producen
angustia intensa de separacin y apego ansioso o in-seguro (aferramiento a la
madre) en el infante cuando, de manera per-sistente, las figuras de apego

necesarias son inaccesibles y/o insensi-bles a las necesidades del infante, o son
intrusivas, imprevisibles o amenazantes.
Stern (1985) considera que el mundo interpersonal del infante y sus sentidos
del self son en gran medida un mundo afectivo, en el cual el de-sarrollo se
estimula mediante la entonacin afectiva (o sintona afecti-va, resonancia
afectiva, responsividad emptica, apareamiento afectivo) de la madre, es decir
por la capacidad de la madre de comprender y re-flejar especularmente las
emociones de su infante. Los afectos son el medio y el contenido primarios de
la comunicacin y la comunin. El pro-ceso de compartir (comunin) estados
afectivos es el rasgo ms general y clnicamente ms pertinente de la relacin
intersubjetiva. Cuando la in-tersubjetividad afectiva es imposible por las
dificultades de la madre, so-breviene una soledad que se vive en grados leves
en los trastornos de carcter y en las neurosis, y en forma ms grave (soledad
csmica) en estados de psicosis. Puede coexistir una falta de sintona afectiva
de la madre al lado de los cuidados extremos de necesidades fsicas y fisiolgicas del infante. As, segn Stern, las malformaciones caracterolgicas, las
neurosis y las patologas del self se producen por las dificultades persistentes
de relacionarse intersubjetivamente.
De otra parte, Stern considera que la gnesis de los problemas psi-colgicos
puede tener una historia evolutiva que llega a la infancia, pero no
necesariamente. El desarrollo de los sentidos del self contina sin cesar,
constantemente puesto al da. El sistema est tambin abierto al dao
patgeno agudo o crnico (traumatismo acumulativo). Esta manera de ver no
predice que las influencias ambientales en los perodos forma-tivos de los
diferentes sentidos del self, darn por resultado una patolo-ga relativamente
mayor o una patologa menos fcilmente reversible que los traumatismos
ulteriores.
De manera similar a Stern, los autores como Baranger y col. (1988), Vicario
(1995) y Kernberg (1995a) opinan que experiencias traumticas posteriores
pueden transformar retroactivamente experiencias tempra-nas, volvindolas
traumticas de manera secundaria y que, por lo tanto, no es tan importante el
momento sino el hecho de que se cristalice la relacin de objeto internalizada
con cargas de ira, odio y resentimiento.

Otro cambio en el concepto de trauma, propuesto por Freud como una


comisin excesiva de los cuidadores (la teora de seduccin sexual u otros
maltratos fsicos que violentan a los nios), es que la omisin o la insuficiencia
de las funciones de los padres (abandono, presencia fsi-ca insuficiente y, sobre
todo, insuficiencia de la actitud emocional con el hijo) se vuelven tambin

traumticas. Las teoras de Balint, Winnicott, Khan, Bowlby, Stern y Kohut sobre
el trauma psquico van en este senti-do.
En los casos de insuficiencia de funciones maternas y paternas se
producen traumas ms negativos que positivos, en los cuales se ins-talan
carencias (dficit) (Kohut, 1971, 1977, 1984; Green, 1983; Killing-mo, 1989; De
Cabrera y col., 1995) como una clnica del vaco, la narci-sizacin insuficiente
de partes del self corporal y mental por la indiferen-cia de los padres
(Bleichmar, 1983), el apego a lo negativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993, 1997,
2000; Anzieu, 1996) y el resentimiento (Vica-rio, 1995; Kancyper, 1992, 1999).
En la clnica del vaco, o traumas negativos, no se forman suficientes
estructuras psicolgicas para una relacin emocional plena ni un sentimiento
firme del self corporal y men-tal (cohesin e integridad del self) para hacer
frente a las dificultades normales de la vida. En estos casos, pueden
predominar sentimientos de vaco, depresin crnica, duelos patolgicos,
sentimiento de ser vc-tima en todas las relaciones, o sentirse en peligro
permanente con una vulnerabilidad narcisista, llevando al aislamiento
personal, a la paranoia, a las somatizaciones (McDougall, 1982, 1989) y a las
angustias de de-sintegracin del self.
En el rea del trauma negativo o dficit o clnica del vaco, Green (1983)
describi un sndrome especfico, el complejo de la madre muer-ta, donde la
madre se deprime de repente disminuyendo su inters libi-dinal por el hijo,
durante los primeros aos de vida. En este caso, se produce una prdida
repentina y persistente de amor de la madre sin que el infante pueda
comprender. El hijo intenta, en vano, reparar la madre absorbida por su duelo,
se siente impotente y lucha contra sus propias angustias de prdida de amor
con agitacin, insomnio o terrores nocturnos. Cuando el infante se siente
impotente, se produce una desin-vestidura del objeto materno (asesinato
psquico sin odio) y la identifica-cin inconsciente con la madre muerta. Ms
tarde, cualquier herida en la vida amorosa despierta un dolor psquico y se
asiste a un resurgi-miento del sentimiento de fracaso y de incapacidad. Es un
duelo impo-sible. La prdida narcisista (herida de omnipotencia narcisista), el
fraca-so de simbiosis y la separacin-individuacin mal consumada, no permiten adquisicin de constancia objetal y crean un estado de vaco doloro-so. En
este caso, el trauma no es algo que ha ocurrido -en el sentido clsico del
traumatismo (por seduccin sexual o por un acto agresivo)- sino algo que no
ocurri a causa de una ausencia de respuesta por parte del objeto. Para
elaborar las vivencias de traumas negativos en el proceso psicoanaltico hay
que buscar sentidos al sentimiento de vaco, es decir, crear sentidos y no
descubrir nicamente lo inconsciente.
De otra parte, Green (1993, 1998, 2000) piensa que, en casos de traumas
severos, la rememorizacin se vuelve, a veces, una revivencia ms dolorosa
que el trauma, por su carcter indecible, afectivamente intolerable.

El enfoque de psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990;
Gonzlez, 1993, 2003) tambin enfatiza, de cierta manera, la acumulacin de
traumatismos negativos por fallas traumticas persisten-tes en las respuestas
de los padres, durante toda la infancia y la adoles-cencia, que no permiten la
formacin de estructuras psicolgicas narci-sistas funcionales para una
cohesin suficiente del self e inducen todas las patologas consecuentes.
Gonzlez, en su libro, Psicoanlisis del trauma (2003), revisa los conceptos
sobre trauma psicolgico y aplica especialmente el enfoque de psicologa del
self en su gnesis y sus consecuencias. Afirma que no hay neurosis traumtica
sin complicaciones psiconeurticas, as como no existe la psiconeurosis sin
situacin traumtica previa desencadenan-te. En las neurosis traumticas, el
yo trata de reeditar activamente la situacin traumtica que padeci
pasivamente (en sueos catastrficos repetidos, reactivacin de las situaciones
dolorosas en la transferencia), al tiempo que trata de poner en accin sus
funciones organizadoras y sintetizadoras para modificar las respuestas.
Seala que, segn la psicologa del yo, las consecuencias de las experiencias
traumticas pueden incluir: interferencias sobre el desa-rrollo primario de las
funciones autnomas del yo; deterioro de algunas de las funciones del yo
(sntesis, regulacin, control, prueba de realidad, percepcin y sublimacin);
daos a los procesos de adaptacin (com-prensin, lenguaje, memoria,
aprendizaje y motricidad); alteracin de los mecanismos de defensa y de las
reacciones que intervienen en el desa-rrollo del carcter; desorganizacin de la
evolucin libidinal y distorsin de las instancias tripartitas y de las relaciones
intersistmicas.
Segn la psicologa del self, la prdida del self grandioso y de la imago parental
idealizada, incluyendo la angustia de separacin, cons-tituyen los peligros
de traumas narcisistas ms importantes. El self grandioso y la imago
parental idealizada pueden perderse (daarse en lugar de elaborarse hacia
formas ms maduras) por las fallas traumti-cas repetitivas del proceso
evolutivo de interacciones entre el nio y sus objetos. Al no darse el paso de
internalizaciones transmutadoras gra-duales por frustraciones ptimas, se
produce la persistencia del self grandioso primitivo con exhibicionismo
primitivo (o con formaciones reactivas), y ambiciones irrealizables y
decepciones repetitivas. En ca-sos de no elaboracin del self grandioso arcaico
pueden tambin obser-varse la vanidad exagerada, la arrogancia, la mentira, la
impostura o la pseudologa fantstica. En cuanto a la imago parental
idealizada, cuan-do se producen desilusiones traumticas, el sujeto no se
identifica con el progenitor, el objeto se pierde, se pierden tambin ideales y
valores ms realistas. Si la prdida de la imago parental idealizada no se
elabora adecuadamente, se deriva hacia una introyeccin masiva de sus cua-

lidades idealizadas, formndose un supery exigente y sdico (hipercr-tico con


otros y consigo mismo, y baja autoestima consecuente).
De la misma manera que en los otros casos, los estados traumti-cos
narcisistas se producen por inundacin de libido. En este caso, la libido no es
psicosexual sino narcisista, y determina una excitacin abru-madora, por no
haberse neutralizado. As, los peligros tpicos propios de la evolucin
psicosexual se encuentran entrelazados con los correspon-dientes a la
evolucin del desarrollo narcisista. Ante el trauma, el self regresa y
experimenta de nuevo las angustias primitivas (angustias trau-mticas),
sentidas como abrumadoras e invasoras hasta el punto de que el individuo
pierde totalmente el control y queda reducido a la impotencia (ataque de
pnico).
El trauma tiene sus races psicolgicas tanto en la falta de desarrollo del self
como en la falla emptica y en la ausencia de fusin contenedo-ra con el objeto
del self. El self frgil y vulnerable no puede metabolizar la sobreestimulacin. El
objeto del self inapropiado no puede convertir en ptima la desilusin
necesaria, as amenazando en convertirse en trauma, porque no cuenta con la
empata reaseguradora o con la dispo-nibilidad para la fusin idealizante, que
ayudara a contener la excitacin abrumadora. El trauma impide la
estructuracin del self, altera la rela-cin de ste con los objetos del self,
coarta la evolucin y determina faltantes, carencias y dficit.
La psicologa del self concibe el terror frente a la aniquilacin, no so-lamente
como peligro libidinal o pulsional, sino como la percepcin anti-cipatoria de la
ruptura del yo o del self. La angustia traumtica se genera por la amenaza al
mantenimiento de la cohesin del self. En el fondo, toda angustia es la
expresin de un peligro para el self y, por lo mismo, todo trauma tiene relacin
con la consistencia del self. Todos los snto-mas psicticos, fronterizos,
psicosomticos, psiconeurticos, trastornos de personalidad, resultan de
intentos de defensa contra las angustias traumticas de fragmentacin y
desintegracin del self. Adems, los pacientes narcisistas, esquizoides,
paranoides, con trastorno de ansie-dad generalizada y fronterizos, sufren de
una situacin traumtica per-manente porque carecen del suficiente desarrollo
slfico para afrontar los conflictos de la vida cotidiana. La vulnerabilidad
permanente que padecen les impide organizar un funcionamiento mental
defensivo y adaptativo adecuado. Los pacientes con trastornos narcisistas de la
personalidad, reflejan en su sintomatologa variadas caractersticas del trauma
narcisista. Tanto en su vida cotidiana como en el transcurso del anlisis, se
hallan sujetos a estados traumticos recurrentes. Se ofen-den o se
avergenzan con facilidad, se excitan rpidamente con pertur-bacin
transitoria de sus funciones psquicas, sin poder controlar sus temores y
preocupaciones. Tienen tendencia a ser hipersensibles e hip-ercrticos (con
ellos mismos tambin) y, frecuentemente, sienten ver-genza abrumadora

ante sus errores pequeos. Se angustian demasia-do ante las situaciones de


rechazo, dejando traducir su extrema vulne-rabilidad.
Gonzlez considera que la transferencia es una repeticin que con-duce a los
traumas originales. La compulsin a la repeticin es un meca-nismo
indispensable para reactivar el trauma, para iniciar su curacin, para continuar
la relacin humana interrumpida, para favorecer la conti-nuidad del self y el
crecimiento emocional suspendido; en una palabra, para producir el cambio. En
los casos ms difciles, la repeticin del trau-ma provoca una verdadera crisis
en el tratamiento, en la medida que las lesiones y carencias que se reactivan
tienen relacin directa con los trastornos de sus relaciones. Se genera una
tensin especfica sobre las funciones de contencin y espejamiento del
analista, lo cual pone en evi-dencia que el dao original ocurri, justamente,
por la ausencia tempra-na de funciones especulares, idealizantes, fusionantes
y contensivas.
Gonzlez, recordando que la palabra griega trauma significa heri-da o lesin,
afirma que algunos traumas se curan y otros perduran como una herida, no se
cicatrizan, supuran o sangran crnicamente. El trata-miento psicoanaltico
favorece la curacin del trauma (o de traumas) en algunos casos y, en otros, a
pesar de la solucin de los conflictos inter-sistmicos y de la reactivacin del
proceso de desarrollo del self, persis-ten las heridas. Sin embargo, la
estimulacin creadora de recursos adaptativos y compensatorios permite
tolerar el sufrimiento residual.
Padilla (2003), en su artculo Trauma: prdida y recuperacin del sujeto,
describe la vivencia traumtica como consecuencia de golpes que nos dejan
perplejos, nos debilitan, nos enloquecen y nos llenan de culpa. Frente al trauma
surgen el desamparo, la soledad, la necesidad (diferente del deseo) y el
anuncio de la muerte. Considera el trauma como una ruptura del yo, con
prdida de sus funciones por su inunda-cin con estmulos excesivos. La
desestructuracin del yo conlleva a una prdida del sujeto, convirtindose ste
en un ser pasivo, incapaz de reaccionar frente a la invasin de la que fue
objeto. Piensa que en el trauma la persona, al perder su diferenciacin
intrapsquica, deja de ser sujeto (continente) de sufrimiento para convertirse
en sufrimiento, revi-viendo as un estado de necesidad, de orfandad psquica,
en que prima la confusin (la falta de representaciones y simbolizaciones), la
desin-tegracin y la indiferenciacin. Gracias a la contencin, ese individuo sale
de su vivencia traumtica para entrar en una fase de predominio
esquizoparanoide.
Considera que el desamparo o el trauma es la carencia de repre-sentaciones
que permitan pensar los estados emocionales. En el trau-ma, el objeto bueno
queda apabullado, totalmente destruido, y predomi-na el objeto malo
omnipotente, que amenaza la existencia. Adems, el objeto bueno, con su

ausencia, se ha tornado en inmensamente malo (En dnde estaba el objeto


bueno? Por qu no me protegi?). En este sentido, se puede decir que todo
trauma tiene un componente de exceso y uno de carencia. Hay exceso del
objeto malo y carencia de objeto bue-no, protector. El objeto bueno debe ser
reconstruido a partir de la con-tencin analtica que inicie un ordenamiento
esquizoparanoide, el cual gradualmente dar lugar a ansiedades depresivas.
Piensa que la persona traumatizada es un ser absolutamente des-consolado,
desamparado, absolutamente necesitado de un otro conti-nente que le ayude a
dar sentido a lo que le pasa. La persona trauma-tizada puede dar fin a su vida
para terminar con el estado inmensamente doloroso en que todo estmulo lo
lastima, porque no tiene cmo metabo-lizarlo, o por sentirse absolutamente
mala (identificacin con el objeto malo omnipotente traumatizante) y para
proteger a otros. La relacin con el objeto malo omnipotente puede llevar a una
relacin sadomasoquista, que puede repetirse en transferencia, en forma de
una sumisin maso-quista, as recreando el trauma y colocando afuera lo malo.
Esta situa-cin se complica todava ms, cuando el objeto malo es adems
ideali-zado, como el analista. El autor aconseja al analista no contraactuar ese
papel del objeto malo idealizado por las ansiedades contratransferen-ciales.
La prdida de lmites Yo-Ello, Yo-Exterior, es vivida por el traumati-zado como
prdida de la cohesin del self. La prdida del sujeto en el trauma se vive con
la pasividad (la persona deja de ser duea de su destino) por la incapacidad de
alejar de s el sufrimiento, por la ausencia de todo refugio y por la imposibilidad
de huir o retroceder, es decir, op-tar. No hay lugar para la libertad ni para la
actividad. La persona se siente inerme, indefensa y desesperanzada.
Piensa que nuestra tarea ante el estado traumtico es reconstruir al sujeto,
principalmente con contencin, para dar reinicio a la capacidad de pensar. La
contencin se realiza con el reconocimiento y la descrip-cin de la situacin en
que se encuentra la persona y con el ritmo de las sesiones. El analista tiene
como tarea pensar por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido en que
se encuentra. Considera que, en estos casos, el analista debe basarse en la
comunicacin no verbal del pa-ciente y en su contratransferencia masiva, para
poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las
interpretaciones deben venir des-pus de la reconstruccin del sujeto.
Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede
expresar verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vi-vencia
especialmente intensa en la contratransferencia, pues hay que contener
ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la pala-bra. En esos
casos, aconseja un silencio continente y significativo (pre-sente y emptico), y
no un silencio mudo por falta de comprensin o como ausencia.
Posteriormente, el silencio continente y significativo debe dar paso a la
palabra, una nueva forma de continente para las emociones.

Piensa que, adems del silencio continente y de la palabra, el rtmi-co suceder


del encuadre es esencial para la integracin, pues introduce factores tales
como la constancia y el control de lo inesperado. Con es-tos tres elementos, en
la relacin transferencial, empiezan a tener lugar la simbolizacin y el
pensamiento.

Si consideramos que cada ataque de pnico de Esperanza es un nuevo trauma


y una nueva desorganizacin de su estructura psquica, podemos imaginar sus
angustias y su desamparo que la obligaron a llamarme (una vez a las dos de la
maana) y su vergenza y silencio en las sesiones siguientes.

Segn lo que ha contado, Esperanza vivi una experiencia traumti-ca cuando


tena seis aos con la separacin de su madre. Ella ha afir-mado muchas veces
que todas sus angustias y sus sntomas se deben a esta separacin y es culpa
de su padre. Sin embargo, cont tambin que siempre estuvo miedosa y
nerviosa, desde que se conoce, aun antes de esta separacin. Estuvo en
psicoterapia durante su pubertad, por nerviosismo y anorexia leve, y empez
su segunda psicoterapia (a los 19 aos) ante el aumento de sus angustias,
cuando sala con uno de sus profesores. Durante este tratamiento, empez a
sentir a veces ata-ques de angustia con despersonalizacin (ataques de
pnico), en algu-nos fines de semana y en separaciones por las vacaciones de
su tera-peuta. Podemos decir que, durante el tratamiento conmigo,
aumentaron los sntomas psicosomticos que ya haba tenido algunas veces
(temor a la necesidad de orinar en la U, ahogarse comiendo), se volvieron ms
conscientes sus angustias de separacin y no cesaron sus ataques de pnico,
aunque el terror a esos ataques ha disminuido.
Debemos nosotros aceptar, tal cual, la hiptesis de la P que la se-paracin de
su madre, cuando tena seis aos, sea el nico traumatismo que explique su
evolucin posterior y su situacin actual? Pienso que la separacin y el
contexto de separacin, con peleas y pleitos, fueron traumticos y as lo
reconoc ante ella. Sabemos que la separacin de los padres, en s misma, con
o sin peleas para la custodia, es siempre traumtica para los hijos antes de
culminar la adolescencia. Pero se volvi, en mi opinin, aun ms traumtica por
el hecho de que el padre la utilizara para atestiguar, ante un jurado y ante su
madre, hacindole decir que su madre es una mala madre, que no las cuida y
les pega a ella y a su hermana menor. Y todo esto fue para separarse de su
madre e ir con el padre, es decir, realizar su fantasa edpica matando a la
madre y quedndose con el padre. Dentro del contexto descrito, esta
separacin deba ser ms traumtica por la realizacin del deseo ed-pico y la
culpa consecuente. Porque el deseo edpico es un deseo que tambin despierta

el horror al incesto, que la P lo verbaliz, no en este nivel primitivo con su


propio padre, sino recordando al profesor con quien haba salido, que tena
hijos de la edad de ella y poda ser su pa-dre (diciendo en la sesin, qu
horror!). Pienso que la P volvi a sentir el mismo horror con su sueo del beso
conmigo, porque mostr rechazo y vergenza intensos para poder contrmelo.
Es tambin probable que el mismo horror al incesto le dificulte sentir respeto,
gratitud o cario ha-cia m, que le produzca rechazo y descalificacin al
psicoanlisis y a m tambin, con todo y sus progresos evidentes.
La realizacin del deseo edpico con la eliminacin de la madre y la posesin
del padre, si no fue traumtica en sus momentos, puede vol-verse traumtica
con retroactividad, durante la adolescencia con el pro-ceso de reinterpretacin
y resignificacin del pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de su
nerviosismo y de angustias durante su adoles-cencia, con el aumento de las
pulsiones sexuales y el intento de repetir, reeditar o recrear otra relacin
incestuosa con uno de sus profesores. El temor a perder el control de su
esfnter de vejiga en la U, en aquel tiem-po, puede significar no solamente un
horror a excitarse sexualmente con el profesor-padre, sino el temor a perder
totalmente el control y la inte-gridad precaria de su self, reviviendo una
relacin incestuosa. En los primeros meses de su anlisis, la reaparicin del
mismo sntoma pudo ser una revivencia inconsciente de su relacin incestuosa
fantaseada conmigo, tomando en cuenta su sueo de besarme, aunque la P lo
haya rechazado con fuerza.
De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y despus de la
separacin para tener la custodia de ella, deben aumentar mucho ms sus
vivencias edpicas y su narcisismo primitivo. Adems, los con-flictos intensos
entre los padres crean ms conflictos y carencias en los nios. Fenichel (1945)
afirma que cuando los nios mismos constituyen el motivo de las disputas de
los padres, como en este caso, se crea f-cilmente una intensificacin del
complejo de Edipo completo y una fija-cin al narcisismo que les hace esperar
que todo el mundo sienta hacia ellos el mismo exagerado inters que
demostraron los padres. Con la amplificacin de su complejo de Edipo,
Esperanza tendra una gran atraccin y un gran temor, al mismo tiempo, con la
figura del padre y un terror a la figura de la madre; la fijacin a un narcisismo
primitivo indu-cira un deseo grande de ser amada, en lugar de amar o
participar en la construccin de la relacin. Hasta ahora, ha mostrado en sus
relaciones de noviazgo gran necesidad de ser amada, en lugar de amar. Sus
silen-cios frecuentes en las sesiones pueden significar tambin una gran
necesidad de ser consentida, atendida y amada, sin su peticin activa (otros
deben luchar para tenerla, para curarla). Adems, el hecho de mentir,
diciendo que su madre le pegaba y era una mala madre, e irse con su padre,
pudo afectarla como si concretara su deseo incestuoso; posteriormente, pudo
inducir una culpa espantosa, provocando una regresin a las fases preedpicas

(pregenitales, prestructurales) del desarrollo. As, nunca ms rivalizara con su


madre, no creciendo ni vol-vindose mujer.
Si Esperanza tuviera nicamente la no elaboracin suficiente de su complejo
edpico, podra tener una histeria de conversin y/o fobias se-gn la teora
freudiana, y no angustias tan primitivas de sentirse morir con la participacin
neurovegetativa (ataques de pnico). Tenemos indi-cios que sugieren que ella
ha tenido dificultades mayores, aun antes de los seis aos: era muy miedosa,
no poda dormir sola y acababa en la cama de sus padres o de su hermana. Es
decir, que no poda tranqui-lizarse aun estando cerca de sus padres. Fue
tambin testigo de mu-chas peleas entre ellos. Todo indica que no se entendan
como pareja conyugal, aun antes de la separacin (una pareja no se separa de
un da para otro y, muchas veces, hacen ms dao a sus hijos antes de
separarse que despus). Adems, si tomamos en cuenta la personali-dad
actual de la madre, segn el discurso de la P (soltera, nerviosa, se desmaya
fcilmente, no emptica, sobreprotectora, rechazante, explosi-va, intrusiva,
imprevisible, descalificadora, denigradora, no confiable, loca, etc.), podemos
inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar la seguridad emocional a su
infante, durante los primeros aos ni ms tarde (no sera una madre
suficientemente buena, segn Winnicott; su reverie y su funcin de contencin
alterados, segn Bion; incapaz de construir una confianza bsica, segn
Ericsson; o daar la confianza bsica innata, segn Kohut; crear un apego
ansioso, segn Bowlby; no ser capaz de frustraciones ptimas, segn Kohut; no
tener entonamiento emocional suficiente, segn Stern), para ayudar a una
estructuracin psicolgica suficiente e impedir que su hija se muera de
angustia (ata-ques de pnico) al estar sola en la calle (agorafobia) y a veces
aun en su residencia (claustrofobia).

En cuanto al padre, ella dice que siempre le ha tenido mucho miedo, que nunca
se relacionaron emocionalmente, aunque le daba mucho di-nero, se haba
construido una relacin privilegiada entre ellos, hasta reemplazar la relacin
entre su madre y su padre (les serva de interme-diaria y mensajera), pero l
no era constante en el cumplimiento de sus promesas y se volvi mentiroso en
los ltimos aos. Esperanza acusaba y culpaba totalmente a su padre de su
sufrimiento, con gran resentimien-to y deseos de venganza. Es probable que el
discurso negativo persis-tente de su abuela y de su madre sobre el padre le
haya afectado para llegar a esta conviccin. Ella le robaba dinero, traicionando
la confianza de su padre (una actitud perversa y, tal vez de venganza con l).
Las mentiras de ella con su madre son tambin cotidianas. Todo lo anterior,
indica que ni el padre ni otras personas que cuidaron de ella, entre otras su
abuela que vivi con ellas durante 14 aos, no pudieron compensar
suficientemente los defectos (carencias o dficit) y excesos de las fun-ciones
maternas primitivas. En consecuencia, ella no ha podido desa-rrollar un self

corporal y mental bien cohesionado, con suficientes fun-ciones, para no


sentirse abrumada con angustias traumticas o casi traumticas, desde que
ella se conoce, ante sus propias pulsiones y las dificultades normales de su
vida.

Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugie-ren la


existencia de traumas negativos acumulativos (por carencia em-ptica),
durante la infancia y adolescencia, al lado de los traumas de separacin de la
madre primero y del padre un ao despus. Los padres siguen ejerciendo
todava efectos traumticos nuevos, desde que ella empez su tratamiento
conmigo. Ya no nicamente por falta de empata con su sufrimiento (la P ya no
quiere contarles sus sufrimientos), sino creando nuevas angustias con
amenazas de no pagar ms sus estudios si pierde un semestre, y, sobre todo,
poniendo en peligro su tratamiento con amenazas repetitivas de no pagarlo.
Esta ltima angustia deba ser muy intensa el primer ao de terapia, porque la
P senta que no podra sobrevivir sin sta.

Basndonos sobre los estudios del desarrollo psicosexual y narcisis-ta,


podemos concluir que, aunque la criatura humana nace con capaci-dades
innatas (autonoma primaria o estado precableado), necesita de un ambiente
facilitador para su desarrollo ulterior. Adems, adquiere funciones, valores,
smbolos e identidades por aprendizaje en sus rela-ciones interpersonales
permanentes con su medio ambiente (incluyendo su propia creatividad). Si el
medio no facilita continuadamente el desa-rrollo de la preprogramacin, se
producen acumulacines de traumas negativos por carencia, que daan aun
las reas de autonoma primaria e impiden el aprendizaje de otras funciones
psicolgicas para hacer frente a los estmulos externos e internos. As se crea
una vulnerabilidad mayor a vivir traumticamente las nuevas situaciones
frustrantes. Cuan-do el medio ambiente estimula demasiado, el sujeto vuelve a
revivir el desamparo o desvalimiento psicolgico, el yo se desorganiza, pierde
el control y vive pasivamente la angustia traumtica. Una vez que se memoriza la vivencia traumtica, terrible e indecible, que amenaza la inte-gridad
y supervivencia, el sujeto intenta prevenirla con todos sus me-dios, conscientes
e inconscientes: creando una hipervigilancia de su mundo interno y externo
(angustia seal anticipatoria exagerada); desarrollando nuevos mecanismos de
defensa y de adaptacin (que pueden incluir el sometimiento y la creacin de
falso self); a veces con inhibiciones en algunas reas; otras veces desarrollando
ms otras funciones (mecanismos compensatorios); y, eventualmente, creando
sntomas para seguir luchando contra la angustia persistente.

Pienso que no podemos reducir los efectos traumticos de la vida al trauma de


nacimiento, cuyas perturbaciones todos los humanos hemos padecido. Es
cierto que hay partos ms traumticos que otros (Winni-cott, 1949a). Desde el
punto de vista psicoanaltico, el trauma psicolgi-co se refiere a las
perturbaciones de las relaciones interpersonales, ya sean por exceso o ya sean
por carencia. No hay padres perfectos, como dice Bettelheim (1987), para
impedir cualquier traumatismo durante la lactancia y aplicar nicamente
frustraciones ptimas (no traumticas), posteriormente. Necesariamente se
producen traumatismos en los mejo-res cuidados. Si es cierto lo que acabo de
afirmar, la acumulacin de traumas tiene ms efectos perturbadores y
patognicos que algunos traumas aislados y accidentales. Adems, los padres
suficientemente empticos pueden no ser capaces de impedir la ocurrencia de
algunos traumas, aunque s pueden ayudar a sus elaboraciones despus de
constatar lo ocurrido, reasegurando al infante o hablando sobre el tema con el
nio mayor o con el adolescente. Los mismos padres pueden fa-vorecer el
aprendizaje de aceptar, progresivamente, las prdidas inevi-tables (destete,
separaciones, prdidas, muertes, etc.), ayudar a la se-paracin-individuacin
dejando crecer corporal y mentalmente, ayudar al nio a confiar en sus
capacidades crecientes y en s mismo, hablar del nacimiento y la muerte de la
vida, y que, finalmente, la vida de todo ser humano es transitoria.
Algunos autores consideran posible adscribir el trauma a alguien (objeto
ausente u objeto hiperpresente) que no hizo lo que deba hacer, o hizo lo que
no deba hacer. No obstante, no debemos excluir los fac-tores constitucionales
(constitucin gentica, traumas pre y perinatales no detectados) en un infante
que, a pesar de una buena dedicacin de sus padres y del medio ambiente,
pueden perturbar el desarrollo biopsi-cosocial e inducir enfermedades
mentales.

De otra parte, en mi entender, el ser humano no tiene estructuras psicolgicas


formadas de una vez y para siempre, ni un equilibrio psico-lgico no
perturbable, sino que sus modelos de funcionamiento (estruc-turas
psicolgicas) estn en contina remodelacin, segn la evolucin de sus
relaciones interpersonales, y su equilibrio es inestable de manera permanente.
Pienso que estmulos permanentes, internos y externos, desequili-bran
continuamente el estado psicolgico. Cuando ese desequilibrio es de poca
magnitud, es posible que el sujeto se reequilibre inconsciente-mente. Cundo es
de mayor magnitud, el sujeto puede tomar conciencia, inquietarse,
preocuparse y angustiarse, y, eventualmente, ocuparse para tomar medidas
externas necesarias, incluyendo la omisin de acciones peligrosas; o puede
tambin reprimir, negar o renegar la realidad, aun-que sigue con un
nerviosismo no comprendido y un aumento de los mecanismos de defensas. En

las situaciones de estmulos demasiado intensos en s, o cuando existe poca


capacidad de hacer frente a nuevos estmulos aun poco intensos (bajo umbral),
el sujeto se abruma con el nuevo desequilibrio y la vivencia se vuelve
traumtica, la angustia es de terror y de muerte, de pnico y de desintegracin
del self. En trminos econmicos, el traumatismo psicolgico se caracteriza por
un aflujo excesivo (demasiado) de excitaciones para la tolerancia del sujeto y
su capacidad de controlar y elaborar psquicamente dichas excitaciones.

Brainsky (1993) seala que sucesos aparentemente triviales pueden


convertirse en traumas por confluencia, por debilidad del yo o por pres-tarse a
hacer las veces de vehculos de restos diurnos, movilizando y expresando una
problemtica interna, profundamente reprimida y que no hallara forma de
salida de otra manera. En el psicoanlisis tambin los sucesos aparentemente
triviales pueden cobrar un significado similar: as una ruptura, aparentemente
mnima del encuadre, una observacin sentida por el paciente como desaire, o
un silencio vivido como desapro-bador, se cargan y se convierten en traumas
verdaderos, debido a la ca-lidad e intensidad de los sucesos que transportan.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, podemos definir


la violencia psicolgica como la induccin en un sujeto determinado de un
trauma psicolgico, con el surgimiento de la angustia traumtica por un
estmulo externo o una fantasa interna (por ejemplo una pesadilla). Nuestra P
ha tenido su primer ataque de pnico con una pesadilla donde estaba muerta.
Al contrario de la agresin y la violencia fsicas, donde se puede estimar o
medir eventualmente las fuerzas y resistencias interac-tuantes, en casos
psicolgicos, la agresin y la violencia pueden expre-sarse o interpretarse aun
en situaciones ms sutiles e insospechadas. Por ejemplo, una palabra
pronunciada o no pronunciada (pero esperada) por el otro significante (la
palabra se ha vuelto en el ser humano uno de sus armas ms violentas de
ataque o de defensa), una pesadilla, la vi-sin de un objeto fbico o aun el
recuerdo de un trauma psicolgico, pueden despertar emociones violentas en
forma de una angustia abru-madora y traumtica.
Un mismo estmulo psicolgico puede tener consecuencias muy va-riables,
segn la persona que lo recibe: puede no alterar de manera sig-nificativa su
equilibrio psicolgico; puede inducir una angustia seal que permite hacer
frente a la situacin; puede producir un susto en casos de no preparacin, pero
sin mayores consecuencias; o puede generar una angustia abrumadora,
induciendo un traumatismo psquico como ocurre generalmente en los
trastornos de pnico. La respuesta momentnea de un sujeto a un estmulo
que lo excita depender de: sus mecanismos de adaptacin y defensa; la

fuerza de su yo; y el grado de cohesin de su self. El desbordamiento de las


defensas habituales del yo induce una vivencia traumtica (la excitacin se
vuelve violencia para el sujeto), y puede inducir defensas patolgicas como
una parlisis, un desmayo u otros tipos de desorganizacin psicosomticos, un
ataque violento para defenderse, un escape con pnico, una regresin como
sometimiento, etc. El ataque de pnico es una de las formas ms dramticas
de la vivencia traumtica, que estudiaremos y discutiremos enseguida.

XVI.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico

El ataque de pnico fue descrito exhaustivamente por Freud, no con dicho


nombre, sino con el de neurosis de angustia y, de cierta manera, tambin
con su concepto de angustia traumtica o angustia de desvali-miento psquico
(Freud, 1895b, 1895c, 1898, 1921, 1926). La neurosis de angustia se
caracteriza por los ataques de angustia, los rudimentos del ataque de angustia
o equivalentes de ataques de angustia (temblo-res, vrtigo, palpitaciones,
opresin, etc.); puede presentarse aislada o en combinacin con otras neurosis.
Dentro de sus sntomas principales se encuentran los ataques de angustia
espontneos, que irrumpen de repente en la conciencia sin ser despertados por
el curso de la imagina-cin ni algn factor externo. Un ataque de angustia
puede consistir tan solo en la sensacin de angustia, o puede asociarse a las
representa-ciones de la muerte o de la locura. La sensacin de angustia puede
tam-bin asociarse a una parestesia o a la perturbacin de una o ms funciones fisiolgicas, tales como la respiracin (sensacin de ahogo), la
circulacin (taquicardia y estados lipotmicos y, eventualmente, desma-yos), la
inervacin vasomotora (rubor o palidez, sensacin de calor o de fro) o la
actividad glandular (sudacin o sequedad, nausea, vmito, po-laquiuria,
diarrea). Freud consider la neurosis de angustia como una neurosis actual,
diferente de psiconeurosis, y siempre sostuvo que tiene como factor etiolgico
especfico el impedimento de la elaboracin ps-quica de la excitacin sexual
somtica por un coito normal. Como vere-mos, muchos psicoanalistas, entre
los cuales yo me incluyo, ya no sos-tenemos esta teora.

Los ataques de angustia de Esperanza, con sensaciones de muerte inminente y


alteracin de la percepcin de su cuerpo (despersonaliza-cin), y a veces
llegando al desmayo, conforman la neurosis de angustia descrita por Freud y la
neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de p-nico, descritos por la
psiquiatra (Restrepo, 1994) y por varios psicoana-listas (Brainsky, 1985, 1988;
Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Fernn-dez Bustos, 1994; Chiozza, 1998;
Fernndez de Nieva y col., 1998; Ru-binstein, 1998; Gonzlez, 2003).

La palabra pnico significa miedo inmenso y deriva del griego panikon,


terror causado por Pan. En la mitologa griega, el Dios Pan era una divinidad
silvestre, representada por una figura mitad hombre y mitad macho cabro, que
sola infundir el ms profundo terror a quien te-na la desdicha de verlo
aparecer en el bosque y a quien se le atribuan los ruidos de origen ignoto,
odos por montes y valles. Pan era, en gene-ral, tranquilo y perezoso, nada le
agradaba ms que la siesta, y se ven-gaba de quienes le perturbaban lanzando
un fuerte grito sbito, lo que les erizaba el cabello. El grito sbito de Pan, que
aterroriz a los Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz pnico. Pan se
jactaba de que ha-ba posedo a todas las Mnades borrachas de Dionisio, e
intentaba vio-lar a otras ninfas castas. Pan, cuyo nombre se deriva de paein,
repre-sentaba tambin al demonio del culto arcadio de la fertilidad (Graves,
1958; Chiozza, 1998). La palabra pnico se utiliza en el lenguaje co-rriente
como un miedo intenso y total, invasivo y paralizante, que no se quiere vivir
nuevamente.
Un afecto similar al pnico, no igual, el horror, proviene del latn horrere,
que quiere decir erizarse, temblar, y significa la impresin pro-ducida a una
persona por algo terrible, catastrfico, sangriento o cruel, ordinariamente
acompaado de estremecimiento y temor, que a veces paraliza y provoca
erizamiento de los cabellos. El horror puede tambin incluir aversin,
repugnancia, aborrecimiento (se dice horror al incesto).

Segn la descripcin psiquitrica (Restrepo, 1994), los sntomas de trastorno


de pnico pueden variar en intensidad: yendo de estados de tipo subpnico,
que extraa al sujeto y lo deja perplejo, pasando por ata-ques de angustia
tpicos, llegando hasta estados de polifobia y agorafo-bia, que pueden llevar al
sujeto a un aislamiento total, indefensin e in-validez, con prdida casi
completa de su sentido de autosuficiencia y de su sentido de libertad, en
cuanto al movimiento independiente.
Los ataques de pnico tpicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora
(angustia traumtica) y puede acompaarse de palpitacio-nes, dolor o
sensacin de constriccin precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo,
mareo, vrtigo, sensacin de desmayo inminente con flojera en las piernas,
parestesias, sensacin de vaco, dolor o hundi-miento en el epigastrio,
sensacin de fro, temblor, y experiencias de-resticas varias
(despersonalizacin, que implica sentirse diferente cor-poral y/o mentalmente,
y desrealizacin, que implica sentir diferente el ambiente externo). Con las
experiencias deresticas el individuo siente y piensa que est prximo a perder
el control de s mismo (corporal y mentalmente). Ese temor a perder el control

termina casi siempre por dominar a esos pacientes. El ataque es aterrorizante,


indicador para el sujeto de la inminencia de una catstrofe fsica o mental
(muerte o locu-ra). Las alteraciones sensoriales extraas vividas y sentidas
durante un episodio de pnico hacen de estos ataques muy dolorosos,
inolvidables e inefables. El temor a experimentar nuevos ataques de pnico
(ansie-dad anticipatoria) puede dominar la vida de estas personas. En respuesta a ese temor, el individuo restringe y evita todas aquellas activi-dades y
lugares que puedan precipitar nuevos ataques, creando as fobias secundarias.
Segn un estudio psiquitrico, los pacientes con trastorno de pnico presentan
tambin en un 92% sntomas histricos, 98% neurastenia, 95% neurosis fbica,
81% neurosis obsesivo-com-pulsiva, 68% hipocondra somtica, 83%
hipocondra mental; y todos presentan un cuadro variable en intensidad de
agorafobia y de ansiedad generalizada (ansiedad libre flotante).

Varias veces fui testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, me-diante sus
llamadas telefnicas, durante sus ataques de pnico o des-pus de su desmayo
precedido de un ataque de pnico. Ella nunca ha tenido, hasta ahora, un
ataque de pnico durante las sesiones, aunque siguiera sintiendo en algunas,
equivalentes de ataques en forma de do-lor corporal y jaquecas. Durante esas
llamadas, pareca estar transfor-mada, con respiracin muy alterada y con
dificultad en el habla, diciendo sentir que va a morir y que ya no aguanta ms;
con voz suplicante, pre-guntaba qu tiene que hacer. Como ya coment,
generalmente se cal-maba con nuestra conversacin, calma manifestada por la
regulariza-cin de su respiracin y el mejoramiento de su voz (conversacin
que iba de unos diez minutos hasta media hora). Muchas veces pidi disculpas, sintiendo mucha vergenza en la sesin siguiente a sus llamadas, por
haberme molestado. Ms tarde en la terapia, se quedaba silenciosa para
expresar su rabia por no haberse curado todava y/o diciendo, a-biertamente,
que la terapia no le haba servido, no le estaba sirviendo y no le servir.
No se tranquiliz despus de una conversacin bastante larga, du-rante mis
primeras vacaciones de 2001. Fue cuando le ped que tomara Lexotn. La
segunda vez, tambin durante mis vacaciones de mitad de 2003, Esperanza
tena jaqueca y vmito, no se tranquiliz con nuestra conversacin y se
hospitaliz durante tres das, en el servicio de Neuro-loga de su neurlogo.

Se ha demostrado que cuando una persona presenta ataques re-currentes de


pnico, su sistema noradrenrgico opera en un nivel alt-simo de sensibilidad,
fijando una vigilancia cerebral para registrar los sucesos potencialmente
amenazadores y responder prontamente a ellos. Este sistema de advertencia
provoca constantemente estados de falsa alarma. Cuando los medicamentos

elevan el umbral al que los mecanismos cerebrales activan conductas de


pnico, surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y reflexiva, para
comprender los significados simblicos de las angustias traumticas (Griffith y
col., 1994).
Esperanza expresa repetitivamente que sus crisis de pnico y sus desmayos
son procesos neuronales, transmitidos por herencia biolgica. Por lo anterior,
usa como argumento el hecho de que su madre tambin se angustia y se
desmaya fcilmente. Yo le expliqu que, sin excluir la parte de herencia
biolgica, sus angustias se deben principalmente a sus relaciones inseguras en
el pasado, el presente y el futuro imaginado; y que la inseguridad y la angustia
tambin pueden transmitirse de mane-ra cultural, de padres a hijos,
exagerando los peligros de la vida y/o des-preciando las capacidades del hijo.
Brainsky (1985) seala que los pa-cientes con ataques de pnico llegan casi a
desear encontrar una pertur-bacin orgnica, por grave que sta sea, para que
les proporcione una explicacin y les releve de su responsabilidad sobre s
mismos.
Esperanza, cuando empez la terapia, tena tambin otros temores
hipocondriacos, corporales y mentales. Tema morirse de un ataque al corazn
o de un derrame cerebral durante sus ataques de pnico o dur-miendo (a veces
se despertaba con ataques de pnico por una pesadilla o sin recordar si estaba
soando). Esos temores se disminuyeron o de-saparecieron durante la terapia.
Su temor a sufrir catalepsia y que la entierren viva, volvi peridicamente. Su
gran temor a embarazarse y tener un hijo malformado o siameses se exacerb
y predom durante varias semanas, despus de sus primeras relaciones
sexuales. Su te-mor a que los otros sepan que a veces sufre ataques de
angustia, fue muy intenso y persiste an; teme que la gente piense que ella
est loca (hipocondra mental). Recin me ha comentado que cambia cada vez
de droguera para comprar Lexotn, por temor al qu pensar la gente de esa
droguera. Todava no ha contado a su madre de sus ataques; cont algo de sus
angustias a su padre y a su ltimo novio. Como si la P cre-yera, en el fondo,
que sus ataques de pnico y sus mltiples fobias son formas de locura.

Segn Rosolato (1984), la causa actual sexual en la neurosis de angustia


(como propona Freud), es discutible. La gravedad de la situa-cin actual, a
veces realmente insoluble, hondamente fijada a lo largo de los aos, puede ser
inducida por el sujeto en una conducta de fracaso. La estructura del carcter
puede impedir cuestionar la participacin pro-pia. Propone as una estructura
de carcter de la neurosis de angus-tia, donde predominara la denegacin
de los problemas actuales que superan al sujeto.

Otros autores tambin estudiaron la personalidad de pacientes con ataques de


pnico, llegando a la conclusin que existe un predominio de un narcisismo
primitivo, con insuficiente separacin-individuacin. Ade-ms, consideran que
los casos de ataques de pnico aumentaron en las ltimas dcadas, debido a
los cambios sociales y familiares que inducen ms inseguridad en los
individuos (Lichtmann, 1993; Fernndez de Nie-va y col., 1998; Rubinstein,
1998).

Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que el ataque de p-nico es la


memoria activa de desvalimiento psquico o de desamparo, sufrido en pocas
de inmadurez del yo. Son estados donde el sujeto sufre por una integridad y
una continuidad de la propia existencia. Los autores encontraron en la historia
actual de los pacientes con ataques de pnico, situaciones de individuacin y
discriminacin defectuosas, y malentendidos bsicos, que ocasionan que la
estructuracin del sujeto sea vivida como una experiencia contradictoria y
conflictiva, en tanto ser humano independiente e integrado al mundo. Tambin
estn presentes en sus experiencias infantiles, la sobreproteccin encubridora
de la hos-tilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del hijo,
asimis-mo, las situaciones de rechazo y de distancia afectiva puestas en ojos
que no miraban y en adultos distrados.
Consideran que el sujeto se encuentra en una situacin de desam-paro
primordial, surgida de su conflictiva intrapsquica y reforzada por el contexto
de su realidad. El desamparo inicial tiene su especularidad en la cultura, por la
prdida de las redes sociales que ayudaban al sujeto y que le servan de
soporte identificatorio. Piensan que se perdieron los valores, las creencias y las
ideologas anteriores, que servan como re-des de contencin y no fueron
reemplazados por nuevos paradigmas, para mitigar un sentimiento de
inseguridad creciente. En la sociedad actual predomina el anonimato, el
aislamiento, la soledad y el desam-paro. Se aleja del contacto con el otro y se
ofrecen canales sustitutos donde se pierde la identidad. Vivimos en una
sociedad individualista en la cual el consumismo, el dinero, el xito personal y
el brillo de la ima-gen, parecen ser las metas propuestas desde los medios de
comuni-cacin, la propaganda y las instancias ms elevadas del poder. La institucin familiar padece tambin los efectos de los cambios culturales, perdiendo
su funcin contenedora, formadora e identificatoria.
Piensan que, utilizando conceptos de Winnicott (1955, 1960a), no se cumpli la
necesaria identificacin materna con el infante y que estas carencias lo
llevaron a generar clivajes diferentes, que, por un lado, le permitieron en lo
manifiesto una adecuacin a la realidad (falso self) pe-ro, por el otro, al carecer
de un sustento identificatorio satisfactorio, no logra un soporte narcisista
adecuado. Estas madres no consiguen un adecuado sostenimiento de las

ansiedades del beb, no pueden proce-sarlas, sino que las toman como
propias, engolfando al nio, no permi-tindoles la circulacin, generndose un
lugar mudo, sin catectizar, en el proceso evolutivo. La imposibilidad materna
de significar ciertos momen-tos del infante con una mirada plena, debida a la
imposicin de su propio deseo narcisista, sofoca al beb y lo obliga a aceptar
falsas adaptacio-nes como forma de tramitar la ansiedad. Piensan que estas
madres pueden cumplir la funcin de sostn en la etapa de dependencia absoluta, pero que comienzan a alterar sus respuestas cuando el infante empieza a
independizarse y seguir necesitando de la carga libidinal de ellas para instaurar
un registro de subjetividad.
Los autores recuerdan las consideraciones de Freud (1921) sobre el pnico en
las colectividades, que se genera por el rompimiento de vncu-los libidinosos
entre el lder y sus otros miembros. Entre el lder y la ma-sa se crea una ilusin,
en la cual cada sujeto se siente reconocido y amado, generndose un lazo
entre el yo ideal y el ideal del yo de sus integrantes. Cuando se quiebra ese
soporte narcisista se produce una angustia colectiva, manifestada en forma de
pnico. De manera similar, el actual aumento de ataques de pnico se debera
a la cada del imagi-nario social y familiar y a la ruptura del entramado
simblico. Estos cam-bios arrojaran al sujeto en el desamparo psquico.
Nosotros sabemos que con los atentados a las Torres Gemelas, en Nueva York,
han aumentado los casos de ataques de pnico en la po-blacin de Estados
Unidos. No sorprende que en Colombia tambin ha-yan aumentado los ataques
de pnico, dado que vivimos, desde hace varios aos, bajo la amenaza
constante de algn atentado violento y de ser secuestrado
indiscriminadamente; vivimos con el sentimiento de im-potencia como
individuo y tambin con un sentimiento de incompeten-cia del estado ante sus
funciones de proteger la poblacin y administrar justicia.

Lichtmann (1993) considera que la caracterstica comn de pacien-tes que


sufren de vivencia de desvalimiento o desamparo es un estado de regresin
fusional y extrema dependencia del objeto. Lo que en una visin superficial
podra ser entendido como bsqueda de objeto sexual y amor, en el fondo
constituye una bsqueda desesperada de conten-cin del yo y de reafirmacin
del s mismo. La estructura narcisista se aferra al estado fusional por temor a la
separacin movilizadora de an-gustia, de una parte, y al mismo tiempo, anhela
la autonoma para evitar la vivencia humillante de sentirse incompleto y muy
dependiente. La amenaza del abandono del otro equivale al abandono de s
mismo. Cuando las frustraciones inevitables de la vida inciden sobre las defensas que mantienen la ilusin de completud narcisista, ante una amenaza de
resquebrajamiento de estas defensas, se produce la irrupcin de la angustia de
desvalimiento psquico.

Cuando el retiro libidinal del objeto narcisistcamente investido no conduce al


sujeto a la investidura de un objeto interno, distinto del objeto externo, la
amenaza de desaparicin de ese objeto externo lo deja ante el horror del vaco,
sin que pudiese sentir que algo bueno podra ser ac-cesible. La confrontacin
con el vaco, con la nada, probablemente el estado ms intolerable del ser
humano, es el estado de desvalimiento psquico. Entonces, el sujeto puede
necesitar aferrarse a toda costa a algo aun negativo, por no aceptar ningn
cambio positivo, con tal de poder seguir sintindose resentido (pero al menos
seguir catectizando con agresividad al objeto narcisista).
Es por la confrontacin con el vaco que estos pacientes vuelven a reconstruir
el estado previo de fusin. Es por esto tambin que en los tratamientos
psicolgicos se producen las recadas, luego de los progre-sos (reaccin
teraputica negativa). Asimismo, se produce el temor a perder el vnculo
fusional que crea la ilusin de completud, de poseer un objeto incondicional,
que aunque malo, es omnipresente, condicin que lo torna en bueno. Pero
estas mismas actitudes afectan el proceso de pensamiento, por la
imposibilidad de constituir la ausencia (elaborar los duelos de las
separaciones). Este dficit del proceso de pensamiento se constituye en una de
las dificultades del proceso de elaboracin en psi-coanlisis, si bien su
progresiva elaboracin es un aliciente muy impor-tante. Es el analista quien
debe suplir estas falencias y tolerar las ten-siones extremas. El analista,
mediante la verbalizacin, no slo clarifica situaciones sino que introduce con
sus interpretaciones la presencia po-tencial del padre, por la introduccin de un
tercer elemento en la relacin dual, madre-hijo.
Lichtmann afirma que la problemtica de los pacientes con ataques de pnico
se ubica en las fases previas al complejo de Edipo freudiano. Las fijaciones
narcisistas, cuya eficacia fue de tal magnitud que, aun ha-biendo superado la
posible psicotizacin, no permiten vivir la situacin edpica y posibilitar una
estructura neurtica. Las inhibiciones afectivas, ligadas al dficit narcisista,
impidieron el registro de las elaboraciones genitales, as como tambin la
organizacin de los conflictos a nivel edpico.
Aquellos pacientes en quienes el proceso de internalizacin ha falla-do, que
mantienen un vnculo fusional con el objeto primario, sin que la delimitacin
sujeto-objeto se haya podido establecer o mantener, que padecen de un dficit
en el proceso de simbolizacin, ante amenazas de prdida o abandono del
objeto externo, reaccionan con una angustia invasora, la angustia de
desvalimiento. En estos estados, falla la seal de angustia por una invasin del
psiquismo que no conserva su funcin semntica y, ms que anunciar un
peligro, lo acta.

Rubinstein (1998) considera que en las personas que padecen los ataques de
pnico existen una constelacin psicolgica y un funciona-miento mental
especficos que facilitan esos ataques. Observ que, en muchos casos, existan
situaciones de la vida real que incrementaban el sentimiento de odio y, a
veces, el deseo de muerte hacia personas del entorno cercano, con quienes
tenan un vnculo de sometimiento y hos-tilidad. Estos sentimientos eran
vividos como catastrficos e inacepta-bles para la conciencia, y adems
imposibles de ser verbalizados en esos vnculos. Esto movilizaba una angustia
intensa que, luego, desem-bocaba en el pnico. El autor sostiene que, cuando
se presenta un ata-que de pnico, prevalece una combinacin de odio y de
agresin, y al mismo tiempo una amenaza de destruccin o desintegracin
yoica. Opi-na que quien padece el pnico tiene una organizacin ms de tipo
narci-sista, con un vnculo de fusin e indiscriminacin entre sujeto y objeto.
Estas personas padecen una seria dificultad en la exteriorizacin de la agresin
y, particularmente, con aquellos objetos con los que han esta-blecido un fuerte
lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida la
descarga hacia afuera, se produce la descarga vegetativa interna. No hay
posibilidad de pensar y de simbolizar; las pul-siones y los afectos se desligan
de sus representaciones, como en el concepto de desobjetalizacin de Green
(1984a, 1998).
En cuanto al funcionamiento mental especfico, estos pacientes tie-nen una
seria dificultad para tolerar la angustia, de la angustia seal se pasa fcilmente
a la angustia automtica. Son sujetos con pensamiento operario, con una vida
pobre de fantasas, escasa capacidad de simboli-zacin, con un lenguaje que
duplica la accin y notoria imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). La
ausencia de elaboracin y de signifi-cados psquicos los hace ms vulnerables
al trauma, induciendo los sn-tomas somticos. Freud ya haba sealado la
ausencia de elaboracin psquica de la excitacin sexual como causante de
ataques de angustia. El autor destaca la ausencia de la elaboracin psquica de
la excitacin agresiva en casos de ataques de pnico.
El autor infiere que la incapacidad materna original de contener y li-gar las
angustias y desamparos primitivos de su infante, est en el ori-gen de la no
adquisicin de capacidades defensivas ms evolucionadas del yo y de la
fijacin de defensas primitivas y extremas, como la diso-ciacin psicosomtica
(Winnicott, 1949b).
Considero que varios aspectos descritos por Rubinstein se encuen-tran en
nuestra P. Muchas veces, sus ataques de pnico o sus somati-zaciones se
iniciaban por una hostilidad no reconocida y/o no expresa-da. De hecho, a
menudo tiene dificultad de sentir hostilidad y de exterio-rizarla, aun cuando la
siente. Es demasiado educada o corts, como dice ella. La primera vez que
particip levemente en una pelea en la U no poda creerlo, diciendo que haba
bajado de clase social. En esas semanas estaba preocupada con la pelea, pero

durmi mucho mejor que antes. Una vez, comiendo en un restaurante con su
madre y su abuela, le dijo a sta que haba fracasado como madre y, en
seguida, empez a tener un ataque de pnico, como si se arrepintiera de lo
que haba dicho o temiera demasiado las consecuencias de la opinin expresada.
De otra parte, pienso que nuestra P tiene muy poca fantasa diurna, suea
poco u olvida sus sueos, es bastante alexitmica y, adems, tie-ne pocos
deseos de investigar y pensar en su mundo interno, en sus relaciones
trastornadas y en sus emociones consecuentes.

En mi opinin, Freud posterg durante ms de dos dcadas (hasta 1920) los


efectos de la agresin en la gnesis de las enfermedades mentales,
probablemente para no dar razn a Adler, que lo haba pos-tulado mucho antes
(en 1911). Freud tambin buscaba una coherencia en las vicisitudes de la
libido, la cual consideraba como pulsin principal causante de las angustias y
sntomas (Storr, 1968; Adler, 1972; Rochlin, 1973; Mandolini, 1992).
Considero que la libido (o el Eros o el amor) no debera enfermar a nadie, sino
debera ser curativa. Freud trat el tema de curacin por amor en su
aplicacin magistral del psicoanlisis a la Gradiva de Jen-sen (1906b).
Aunque diga en una de sus cartas privadas que es el amor lo que cura a los
pacientes, en sus escritos de tcnica psicoanaltica (1912c, 1913, 1914b,
1914c), aconsej ms bien mucha reserva emo-cional a los terapeutas
(neutralidad, actitud de espejo, actitud de ciru-jano, etc.). Es muy probable que
Freud cambiara de actitud, al menos en sus consejos a los psicoanalistas
jvenes, despus de accidentes pro-ducidos con la transferencia erotizada
(psictica) de algunas de sus pa-cientes mujeres y, sobre todo, debido a las
dificultades encontradas por algunos de sus discpulos, como Ferenczi y Jung,
en el manejo de esos tipos de transferencias. Racker (1960) opina que se debe
amar a los pa-cientes para realizar un psicoanlisis autntico. Opino que
existi, y existe, una reticencia para tratar este tema despus de los consejos
de neutralidad de Freud (como si la neutralidad fuera posible para un ser
humano). Quizs, sta reticencia se deba a que el amor a los pacientes no
tenga una definicin precisa y cambie segn el psicoanalista.
Lo que enferma, en mi opinin, no es el amor, sino el no conseguir amor
suficiente. Cuando se lo consigue, es la incertidumbre sobre su permanencia.
Sobre todo, es la agresividad lo que enferma, sea propia como pulsin interna o
reactiva ante las frustraciones inevitables o ante las agresiones de otras
personas. Cuando la agresividad no puede ma-nifestarse, peor an, cuando ni
siquiera puede sentirse por maltrato acostumbrado desde el nacimiento,

entonces se reprime, se disocia, se proyecta y, finalmente, enferma. Entre


otros sntomas, produciendo ataques de pnico.
De otra parte, la falta de frustracin ptima (no traumtica) y el ex-ceso de
amor de la madre, parecen no favorecer el desarrollo del pen-samiento, la
separacin-individuacin, la cohesin del self y la humani-zacin (vivir en la
cultura, seguir crendola y transmitindola).
Estos temas son complejos y pueden controvertirse, entre otras ra-zones,
porque ni el amor ni la agresin tienen una sola forma ni defini-ciones
unvocas. En consecuencia, deben investigarse ms, concep-tualizarse y
argumentarse mejor.

Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin


insuficiente del self para hacer frente a los estmulos. En algu-nas
oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la an-gustia seal,
y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es
expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. La expli-cacin psicodinmica
del pnico es que el self no cohesivo corre un ries-go cuando dispara la seal
de peligro, ya que por su misma ineficiencia puede precipitar una avalancha
incontenible de estmulos. En el caso de que no se logre una ligazn de la
angustia, sta puede generalizarse y permanecer, como un cuadro sintomtico
(ansiedad difusa y flotante). Este cuadro sintomtico (trastorno por ansiedad
generalizada) implica una mayor fragilidad del self, donde desaparece casi
totalmente la an-gustia seal.
En otros casos, la angustia se manifiesta en forma episdica, como sucede en
el trastorno de pnico, con o sin agorafobia, en las fobias so-ciales y
especficas. El trastorno de pnico y la agorafobia resultan del fracaso del yo
para mantener la angustia como seal ante el peligro. Es-tos pacientes tienen,
generalmente, un self ms cohesivo, pero las expe-riencias insuficientes de
fusin impiden mantenerse serenos ante la falta de apoyo interior. Por
diferentes mecanismos, se reactivan en ellos los temores infantiles de
desvalimiento frente al abandono.
Gonzlez afirma que los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad
presentan estados prolongados de fragmentacin y exa-gerada vulnerabilidad
a la desintegracin del self. Durante el desarrollo nunca se estructur un self
nuclear temprano, motivo por el cual se man-tiene una organizacin psictica
latente, recubierta de defensas aparen-temente adaptativas. Sus historias
familiares revelan que fueron vcti-mas de relaciones con objetos del self muy
inadecuados. Una serie de experiencias resultaron abrumadoras e impidieron
sistemticamente la cohesin del self, siendo ste el principal trauma a lo largo
del desa-rrollo.

Opino que Esperanza no alcanz a construir un self suficientemente cohesivo.


Vivencia cierto grado de desintegracin de su self corporal y mental, con
prdida de su capacidad de autocontrol y autocontencin (sensaciones de
despersonalizacin), durante sus ataques de pnico (Padilla, 2003).
Considero que ella tiene un narcisismo primitivo que la impulsa a buscar
relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Tiene una gran necesidad de
aprobacin de otros, de un amor incondicional, gran sen-sibilidad a cualquier
llamada a la realidad, sin hablar de crticas cons-tructivas de otros. Ese
narcisismo primitivo no acepta la diferencia con el otro y, mucho menos, la
separacin. Es una forma de simbiosis donde predominan las identificaciones
proyectivas e introyectivas masivas. Al lado de sus debilidades manifiestas, se
esconden (reprimidos y renega-dos) y se manifiestan, a veces, la omnipotencia
(no necesito de nadie), la arrogancia extrema y la furia narcisista, que muchas
veces no puede sentir y/o expresar con palabras. Es probable que esta furia
narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques
de p-nico. Ella no quiere necesitar ni depender de nadie, si pudiera. Enton-ces,
vive con mucha humillacin su dependencia a sus padres, al novio y a m. Con
cierta frecuencia nos manda lejos a todos, y no quiere ha-blar con nadie. Sus
silencios frecuentes son tambin una forma de man-darme lejos.
Paradjicamente, consider que sus silencios sin mayor an-gustia, eran una
forma de progreso en su anlisis, como la adquisicin de una nueva capacidad
de expresar su hostilidad, sin terror a la retalia-cin. Porque, inicialmente, se
angustiaba demasiado con sus silencios y se ruborizaba, cada vez ms, hasta
llegar a no aguantar su propio silen-cio. Creo que su parte de narcisismo
primitivo (porque tambin tiene par-tes ms maduras) no ha aceptado ser
paciente y necesitar de la terapia. Mucho tiempo rechazaba su sexualidad y
deseaba tener un novio sin sexualidad, como un objeto del self primitivo, para
fusionarse nicamen-te con ternura. Aceptar su identidad como mujer y su
sexualidad, impli-caba aceptar su necesidad del otro y su interdependencia.
Los rechazos y terrores a su sexualidad han disminuido, pero persisten. No
conoce todava placer sensual en sus relaciones sexuales, sino dolores fsicos.
Pero los placeres psicolgicos de poder relacionarse, de tener un novio estable
y probablemente de poder fusionarse con l, parecen compen-sar, hasta ahora,
los dolores fsicos de sus relaciones sexuales.

Brainsky (1985) considera que la neurosis de angustia se produce por la no


psicologizacin de la angustia. Las pulsiones libidinales y agre-sivas se
reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se des-carga
directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de angustia.
Piensa que en los ataques de pnico de los fbicos intervie-nen, aparte de la

angustia de castracin, las angustias, estructuras, de-fensas y fantasas ms


primitivas, relacionados particularmente con la etapa oral del desarrollo.
Recuerda que, segn Freud (1894), las fobias asociadas a la neuro-sis de
angustia no resultan del desplazamiento de una idea de peligro, con su afecto,
sino de la unin de la ansiedad flotante a una situacin de peligro, que se
manifiesta como un sntoma de la neurosis actual, por ejemplo, el vrtigo. En
este caso, la fobia sera secundaria a los ataques de angustia de la neurosis
actual y poco accesible a un tratamiento psi-colgico. Sin embargo, Brainsky
(1988) considera, como Brenner (1974), que la ansiedad no carece nunca de
un contenido ideativo, y que los tr-minos ansiedad libremente flotante y
ansiedad sin contenido son ina-decuados. Se podran referir nicamente a
situaciones en que el conte-nido ideativo del afecto ha sido casi
completamente reprimido, o a situa-ciones en las cuales este contenido ha sido
disociado de la sensacin de displacer.
La psiquiatra (DSM IV) sigue aferrndose a esta parte de la teora freudiana
(angustias de neurosis actuales) y contraindica el tratamiento psicoanaltico en
casos de agorafobia y ataques de pnico. Pienso, co-mo muchos otros
psicoanalistas, que la neurosis de angustia o ataques de pnico no se deben
nicamente a la estasis de la libido por falta de coitos normales en la
actualidad, sino principalmente a la anticipacin o a la vivencia de un peligro
(ideas o fantasas reprimidas en la neurosis de angustia o proyectadas al
exterior en las fobias), que llevan al sujeto a un desvalimiento psicolgico. La
poca cohesividad del self incapacita para aguantar la vivencia de la angustia
ante peligros internos y/o ex-ternos como una angustia seal, precipitando una
vivencia de angustia traumtica, o sea un ataque de pnico.
Adems, Brainsky (1988) propone la existencia de varios tipos de pnico
relacionados entre s, que, sin embargo, presentan ciertas carac-tersticas
dependiendo del monto de la angustia, la fortaleza relativa del yo, el tipo de
contenidos y el contexto vital en el cual se presentan. Los diferentes tipos de
pnico se relacionaran con: neurosis de angustia; homosexualidad; prdida de
control global; ansiedades psicticas ava-salladoras; fracaso de disociacin
defensiva; confusin de fronteras; abandono; temores de castracin; y pnico
fbico.
Brainsky opina que uno de los objetivos bsicos de la angustia es conservar el
objeto para evitar la depresin (prdida del objeto). Tanto en la neurosis de
angustia como en la agorafobia, se presenta un tipo especial de resistencia,
por la que los pacientes no traen la ansiedad aguda ni el terror a la situacin
analtica. El sentirlos y comentarlos con el analista constituiran una amenaza
de prdida de un objeto, simult-neamente amenazante y protector. Su prdida
traera consigo la caren-cia de una especie de brjula que reasegura al

paciente su propia exis-tencia, por la conservacin y el control de lo proyectado


sobre el objeto depositario (analista).
Brainsky considera que, con los pacientes que tienen ataques de pnico, la
estrategia teraputica se basa, al lado de la funcin continen-te, en ayudar al
paciente a que empiece a percatarse de que lo que ex-perimenta pasivamente,
como algo proveniente de afuera o de adentro (pero ajeno a su yo consciente),
es tambin y, adems, de cualquier otra cosa que sea, una creacin de su
propio yo (parcialmente inconsciente). Esta premisa bsica constituye, a la
larga, la esperanza fundamental del paciente y abarca la angustia y el pnico.
El paciente se resiste a asumir estos fenmenos como productos de s mismo;
persiste en el intento de sentirlos extraos para mantener la ficcin neurtica
de que se puede escapar ms fcilmente del afuera (lugar de proyeccin). El
proceso psi-coanaltico implica el reemplazo laborioso de las descargas ciegas
del acting out y de los ataques de pnico, mediante la comprensin repetiti-va
en el contexto transferencia-contratransferencial y el fortalecimiento del yo, la
comprensin y la elaboracin de los peligros reales y fantasea-dos
inconscientemente. La primera meta es que el paciente comprenda que puede
sobrevivir a sus crisis de pnico, aunque sean tan terribles como son. Si el
paciente logra construir, gracias al trabajo conjunto con su terapeuta, un
mnimo de yo observador, puede identificar las circuns-tancias en las que se
presentan los ataques de pnico y comprender las ventajas secundarias que le
proporcionan estos ataques. As, ligar la angustia a contenidos especficos,
creando angustia seal anticipatoria y funcional. Puede tambin llegar a
comprender que cuando resiste, los ataques de pnico tienden a desvanecerse,
muy poco a poco. Los pri-meros progresos en la terapia se reflejan en la
disminucin del terror durante los ataques de pnico.
He intentado esto con mi P y creo que lo hemos logrado parcialmen-te.
Esperanza parece aferrarse a sus sntomas, como tambin a su ma-dre
primitiva y a m, probablemente por temor a cambiarse.

Como vimos, todos los autores, incluyendo a Freud, que estudiaron y


conceptualizaron las angustias arcaicas, convergen en el desvalimien-to
psquico del infante que est relacionado con la madre, es decir, la relacin
dual, el estado de indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los
lmites hasta llegar a la confusin narcisista (estado simbitico). La
transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pacientes
sern, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamiento mental.
De hecho, Lichtmann (1993) opina que, en estos casos, la modali-dad
transferencial oscila entre un lenguaje somtico y un lenguaje de accin,
acompaados, a menudo, de un pensamiento confuso. Ambas modalidades

tienden a promover la evitacin del contacto con la realidad psquica,


impidiendo su elaboracin. Rubinstein (1998) dice que esos pacientes, ms que
pensar, procesar y elaborar, tratan de encontrar so-luciones mgicas o
propuestas de accin-resolucin de sus dificultades. Establecen transferencias
fuertemente idealizadas, con una depen-dencia oral mgica del analista, tal
que en los intervalos entre sesiones necesitan comunicarse con el analista para
or su voz, para sentirse amparados. Pero al mismo tiempo, la dependencia
casi intolerable del analista crea dificultades significativas, que ponen en juego
la agresin dentro del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre,
situa-ciones stas, que de sortearse bien, permiten ir pensando y poniendo en
palabras lo arcaico traumtico. Esperanza tuvo, y tiene, una idealizacin de m,
pero al mismo tiempo una denigracin, por no haberle curado m-gicamente.
Expresa su decepcin y su agresin atacando al encuadre, quedndose
silenciosa muchas veces, en lugar de decir lo que le ocurre en su mente.
De otra parte, Lichtmann (1993) llama la atencin sobre el peligro del anlisis
de las organizaciones narcisistas, diciendo que, si bien adu-cen un pedido de
cambio, al mismo tiempo, el aferramiento a la organi-zacin narcisista puede
llevar a preferir el fracaso del anlisis y del ana-lista, antes de arriesgarse al
cambio. Porque el cambio involucra superar la vivencia omnipotente de
autoabastecimiento, al mismo tiempo que la aceptacin de las propias
necesidades y la dependencia del objeto; su-pone el desmantelamiento de los
agravios y frustraciones de las situa-ciones traumticas del pasado,
reactivadas junto con el odio y resenti-miento que involucran su resignificacin.
Supone reconocer y tolerar los efectos provenientes del accionar de sus
propios impulsos destructivos, revividos en la relacin analtica. Supone
aceptar lo que no fue y no pue-de ser ya, pero tambin lo que an s puede ser
y es posible esperar. Todo esto involucra la progresiva modulacin de la
angustia invasora de desvalimiento, que paulatinamente se transforma en
angustia seal frente a situaciones que el paciente reconoce y discrimina,
pudiendo implementar reacciones adecuadas a ellas.
Gonzlez (2003) considera que, durante la regresin transferencial, se reviven
los traumas por la separacin y por la falta de oportunidades para el
apaciguamiento de la angustia. La reactivacin de la experiencia de fusin
durante el anlisis, partiendo de la movilizacin de la transfe-rencia
idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones traumti-cas de
separacin. Sin embargo, seala tambin que no todos los traumas se curan
con el psicoanlisis. En casos de no curacin, se ayuda a sobrellevar el
sufrimiento residual.

XVI.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de


muerte e insomnio

En las secciones anteriores tratamos los conceptos de traumas, an-gustia


traumtica, neurosis traumtica, neurosis de angustia y ataques de pnico.
Vimos que varios autores consideran que los ataques de p-nico son vivencias
traumticas de desorganizacin yoica o desintegra-cin del self, cuando el
sujeto no alcanza hacer frente a las situaciones de peligro real o imaginario.
Esas vivencias de desvalimiento psquico se producen, generalmente, en los
sujetos que tienen un vnculo de fusin narcisista con un objeto primitivo, o su
sustituto, y cuando se sienten en peligro de separacin o de abandono. Es
decir, la angustia de separa-cin no funciona como seal sino precipita una
vivencia traumtica o ataque de pnico. En esta seccin profundizaremos en la
teora y la clnica de la angustia de separacin, la angustia de muerte y el
insom-nio, que tambin ha tenido nuestra P.

Freud (1926) reconoci tardamente la existencia de angustias ms primitivas,


anteriores a la angustia de castracin, de fase flica por el complejo edpico, en
formas de angustia de desvalimiento o de desam-paro psquico del lactante
durante la inmadurez del yo (angustia traum-tica) y la angustia de prdida del
objeto (angustia de separacin), duran-te los primeros aos de dependencia
infantil. As traslad tambin el papel del padre a la madre, en la gnesis de
angustias ms primitivas y catastrficas, relacionndolas con trastornos de la
relacin dual madre-hijo. Este traslado implicaba revisar todas sus teoras
anteriores sobre los afectos y sntomas, pero Freud no lo hizo. Tal vez es una de
las ra-zones del surgimiento de tantas teoras posteriores, a veces divergentes, en estas reas.

Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col. 1975, 1983), en sus investiga-ciones de


observaciones de relaciones de nios con sus padres, utilizan-do mirada
psicoanaltica, lleg a la conclusin que existe una relacin simbitica
normal(fase de indiferenciacin entre el yo y el no-yo) en el infante con su
madre, en el perodo de 2 a 9-12 meses de vida. El beb estara en una fase
autista normal durante los dos primeros meses. En la fase de simbiosis
normal el infante estara totalmente indiferenciado y fusionado con su madre,
tendra una ilusin de conformar unidad dual omnipotente con ella y de tener
un lmite comn de los dos. Las fases de autismo normal y simbiosis normal,
corresponderan a la fase de narci-sismo primario de Freud. Los engramas se
registraran por representa-ciones fusionadas del self y del objeto simbitico.
En esta fase se rea-liza, progresivamente, la transicin de una organizacin
puramente biolgica a una organizacin psicobiolgica.

El nacimiento psicolgico del infante se realizara, progresivamente, durante la


siguiente fase de separacin-individuacin hasta al final de los tres aos.
En esta fase, si no hubo perturbaciones graves en las dos fases anteriores, se
produce normalmente una evolucin hacia la dife-renciacin del yo y del no-yo
(objeto), la formacin de lmites individua-les, la constancia objetal y la
identidad personal y genrica. Pero las se-paraciones fsica y mental, que el
nio lleva a cabo en esta etapa, son generadoras de angustia: la angustia de
separacin.
La constancia objetal implica que el nio ha podido realizar la unifi-cacin del
objeto bueno y del objeto malo en una sola representacin psquica global. El
logro de la constancia objetal y la consolidacin de la individualidad
comenzaran al cumplir los dos aos, aproximadamente, sin embargo, no
tendran fin.
Pienso que es importante enfatizar este ltimo punto porque una perfecta
separacin-individuacin, una perfecta integracin de los obje-tos parciales en
objetos totales y de partes disociadas de s mismo, son utpicas. Cualquier
individuo debe tener partes autistas, simbiticas (narcisistas), partes
disociadas de s mismo y de los objetos que se expresan en grados, momentos
y circunstancias diferentes.
Segn Mahler, las madres engolfantes (narcisistas, invasivas, intru-sivas,
sobreprotectoras, fobgenas) no toleraran la separacin-indivi-duacin y
mantendran la persistencia de la fase de simbiosis normal, induciendo
una simbiosis patolgica en forma de una folie deux. En casos de defectos
graves en la fase de simbiosis, se producira el au-tismo infantil por fijacin o
por regresin; mientras que en los casos de separacin-individuacin muy
alterada, se producira la psicosis sim-bitica del nio, donde irrumpe
bruscamente una intensa angustia (severas reacciones de pnico), cuando el
nio debe separarse de su madre. Ese pnico sera una respuesta del nio ante
el peligro de frag-mentacin del yo, que estara mantenido gracias a la relacin
simbitica con el yo auxiliar, que le proporciona continuadamente la madre. En
los adultos, las sensaciones patolgicas de soledad y aislamiento seran
sntomas de la ansiedad de separacin-individuacin, y los ataques de
pnico seran las expresiones ms traumticas de esta angustia. Enton-ces, el
sujeto buscara una relacin simbitica (una regresin defensiva psictica de
las formaciones intrapsquicas) con la madre primitiva (o algn representante)
para aliviar las angustias de separacin-individua-cin y la sensacin de
desvalimiento psquico. Cuando la regresin de-fensiva simbitica fracasa,
puede emerger tambin la posicin autista como defensa secundaria.

Como ya explicamos, Bleger (1967) y Garbarino (1968) tambin describieron,


infiriendo de sus observaciones clnicas en los adultos, una posicin simbitica
y otra umbilical, respectivamente, que representaran una posicin de
indiferenciacin primitiva (fusin entre yo y no-yo) y e-xistiran antes de la
posicin esquizoparanoide kleiniana, para explicar las angustias ms
primitivas de confusin y de aniquilamiento (ms primitivas que
angustias persecutorias de la posicin esquizoparanoide). Segn Bleger, la
persistencia en el adulto de remanentes de ncleos de indiscriminacin
primitiva (ncleos aglutinados o psicticos) sera res-ponsable del
mantenimiento de lasimbiosis patolgica. En la simbiosis se produce una
fusin entre lo proyectado y el depositario, con una iden-tificacin proyectiva
masiva y mutua (folie deux). Las partes psicticas se mantendran
fuertemente segregadas de las partes neurticas y de niveles ms integrados
por mecanismos de clivaje y de proyeccin, mientras que la represin
intervendra en la parte neurtica de la perso-nalidad. La simbiosis permitira
controlar ese ncleo psictico, proyec-tado masivamente en el otro para evitar
as la invasin masiva de su yo mejor integrado por ese ncleo. De lo contrario,
esta invasin produce una desorganizacin del yo con confusin,
despersonalizacin, amena-zas de locura, de aniquilamiento y de
desintegracin (ataque de pni-co). Cuando la simbiosis est amenazada
surge la angustia de separa-cin, y cuando se rompe la simbiosis aparece la
catstrofe, el pnico de quedar a merced de la muerte. En estos casos, el
sujeto no tendra tiem-po para deprimirse ni utilizar la angustia seal para
construir defensas graduadas. El simbitico utilizara como defensa principal la
evitacin de reintroyeccin de ese ncleo proyectado por varios mecanismos:
mante-nimiento de simbiosis y control del depositario; bloqueo afectivo por el
autismo y disociacin mente-cuerpo; defensas frente a la ruptura de sim-biosis
por enamoramiento, fobias, hipocondra, enfermedades psicoso-mticas y
actuaciones psicopticas. Cuando fracasa la simbiosis, el sujeto puede
defenderse con una regresin hacia el autismo, negando as de manera
omnipotente su dependencia simbitica. Adems, Bleger considera que
siempre la simbiosis y el autismo coexisten, aunque pre-domine uno sobre el
otro, segn las circunstancias.
Bleger opina que la funcin del tratamiento psicoanaltico es proveer una
simbiosis segura, que falt o fue distorsionada, y resolverla gradual-mente.
Sostiene que la simbiosis y el autismo tambin coexisten siem-pre en la
relacin transferencial. El autismo en la transferencia se carac-teriza por la
oposicin del paciente al establecimiento de una verdadera relacin de
reciprocidad, con una barrera que no permite penetrar al paciente, y siendo
frecuente el desplazamiento transferencial a figuras del ambiente familiar. Lo
simbitico se observa en la incapacidad de observar al analista como una
persona distinta, y utilizarlo solamente como objeto depositario (por
identificacin proyectiva masiva) de una cantidad de objetos y vnculos de los

cuales el paciente no puede hacer-se cargo. La proyeccin masiva produce una


relacin simbitica transfe-rencial, pero al mismo tiempo impide la separacin.
Adems, el vnculo simbitico es generalmente silencioso, slo se manifiesta
en casos de ruptura de simbiosis (cambios de encuadre, perodos de
separacin del analista) en forma de pnico y sensacin de desintegracin.
Bleger afirma que el analista, ante la proyeccin masiva de las par-tes
psicticas de un paciente en simbiosis con l, se siente agobiado y abrumado,
se siente culpable por no dar todo lo que el paciente est pidiendo. La culpa en
la contratransferencia es un fenmeno muy fre-cuente, por medio del cual el
paciente tiende a lograr que (por culpa) se le siga dando sin tener que pedir, y
por lo tanto sin tener que movilizar la parte psictica de la personalidad. Esas
personas tienen gran necesidad y capacidad de promover la actuacin de roles
en otras personas (por la identificacin proyectiva masiva y la
contraidentificacin proyectiva), co-mo ndice de un dficit de la comunicacin
en el plano simblico y ver-bal. Es tambin muy frecuente el sentimiento de
que estamos forzando el timing del paciente y abrumndolo o agobindolo con
la movilizacin de su parte psictica. Bleger aconseja al analista reconocer
esas partes indiscriminadas proyectadas masivamente, contenerlas y
devolverlas en pequeas dosis (reintroyeccin dosificada). Si se le devuelve en
una cantidad que el paciente no pueda asimilar, le producira demasiada
angustia, mareo, obnubilacin, perplejidad, etc. En el tratamiento de estos
pacientes, no se interpreta lo reprimido ni las lagunas mnmicas, sino lo que
nunca form parte de la memoria. La interpretacin servira, principalmente, a
discriminar quin es quin en las relaciones del pa-ciente.
El temor a la soledad y la claustrofobia de nuestra P se explicaran, segn esas
teoras de Bleger, por el temor a reintroyectar todo lo pro-yectado
previamente. La actitud de Esperanza de venir a las sesiones con gran
dedicacin, pero al mismo tiempo quedarse en silencios pro-longados, podra
ser expresin simultnea y alternante de sus partes simbiticas y autistas.

La posicin autista-contigua descrita por Ogden (1989, 1991) es bastante


similar (existen muchas propiedades convergentes), en mi en-tender, a la
posicin autista y simbitica de Mahler y a la fase de sim-biosis de Bleger o a la
fase umbilical de Garbarino. La angustia de esta posicin se relaciona con la
experiencia de la perturbacin de la cohe-sin y la delimitacin sensorial del
self (despersonalizacin) e involucra la experiencia de la desintegracin
inminente de la superficie sensorial, sensacin de tener fugas, de estar
disolvindose, temor constante de enloquecerse, sentimientos aterradores que
los esfnteres estn fallan-do, como ha sentido algunas veces nuestra P.
Adems, el acostarse cerca de su madre, hasta hace poco, para poder relajarse
y dormir (identificacin adhesiva?), la necesidad de poner la televisin encen-

dida durante toda la noche para poder dormir, desde que separ su cama del
cuarto de su madre, el venir a las sesiones con gran dedica-cin aunque fuera
para quedarse en silencios prolongados, pueden ser expresiones de las
necesidades apremiantes de las partes de su posi-cin autista-contigua para
conservar la cohesin precaria de su self.

Se confirmaron ampliamente, durante el tratamiento de Esperanza, la


existencia de una insuficiente separacin-individuacin y de una fija-cin y/o
regresin a estados de simbiosis-autismo con la madre primitiva (segn las
teoras mencionadas de Mahler, Bleger, Garbarino y Ogden). stas se
manifestaron por acostarse en el mismo cuarto de su madre, y en transferencia
por las angustias de separacin (a veces con ataques de pnico) y de otros
sntomas, principalmente psicosomticos, durante los fines de semana y mis
vacaciones.
Ella present, de una parte, una transferencia simbitica que se ma-nifest por
sus angustias de separacin y, de otra, un rechazo frecuente a esta
dependencia, no queriendo hablar en las sesiones (manifesta-ciones de partes
autistas) y no queriendo seguir con la terapia, porque no la curaba con la
rapidez que ella deseaba. Pienso que las presiones repetitivas de los padres
sobre ella, diciendo que no estaba mejorando, que la terapia no serva, que
gastaba mucho dinero en esta cosa, o simplemente amenazando con no
pagar en cualquier disputa, han difi-cultado la vivencia de una simbiosis ms
serena para reparar la simbio-sis patolgica que todava tena con su madre
primitiva (Bleger, 1967; Tustin, 1987).
La transferencia inicial fue una idealizacin primitiva que se expres, de un
lado, por su creencia en que yo supiera todo lo que pasa en su mente y, de
otro, en su actitud de caerme bien en todo. En pocos me-ses, empez a
rebelarse contra la asociacin libre, diciendo que se senta como idiota al
hablar sola y me exigi explicaciones y dialogos. Durante todo ese tiempo,
rechaz cualquier transferencia conmigo y dijo que yo era, solamente, su
terapeuta y nada ms. Durante el segundo semestre de 2001, pudo llorar
(inicialmente con mucha vergenza) y expresar muchas veces sus tristezas de
separaciones anteriores, reac-tivadas por la tristeza de las separaciones
conmigo.
La simbiosis patolgica de Esperanza con su madre se mantuvo con el colecho
hasta sus doce aos y despus dorma en el mismo cuarto, hasta al inicio de
2003, porque no poda dormir separada de su madre, aunque estuvieran de
pelea. Es probable que su culpa edpica espanto-sa con su madre (amplificada
por las circunstancias de la separacin) haya aumentado su temor a la
retaliacin y haya inducido un someti-miento y una fusin con su madre, para

nunca separarse y no competir ms con ella. Sus angustias intensas cada vez
que empezaba a salir con un hombre, sus dificultades de comer (que no son
ajenas a sentirse gorda y fea, y cierta actitud anorxica), perodos de
amenorrea, terror a las relaciones sexuales durante mucho tiempo y terror al
embarazo an-tes y despus de sus primeras relaciones sexuales, pueden
tambin motivarse por su terror a su madre y por terror a separarse de ella.
Tuvo dificultad en aceptar inicialmente su gran dependencia emocio-nal con su
madre, a pesar de las evidencias (acostarse en el mismo cuarto). Poco a poco
lo entendi y quiso separar su cuarto varias veces, pero no pudo, sino hasta su
regreso del viaje a los Estados Unidos, al inicio de 2003.
Pienso que Esperanza no ha podido vivir una simbiosis suficiente-mente normal
y no adquiri una confianza bsica suficiente desde su nacimiento, en sus
relaciones con su madre y con otras personas signi-ficativas, que podran
facilitar una separacin-individuacin con un s-mismo integrado y cohesivo,
adquiriendo tambin una constancia obje-tal. Es tambin posible que su
confianza bsica innata o adquirida pudo tambin perderse o daarse ante
circunstancias adversas graves (trau-mas agudos o acumulacin de traumas).
En lugar de adquirir o mante-ner la confianza bsica, la P desarroll y mantuvo
una relacin de apego ansioso y simbiosis patolgica, por desconfianza en sus
figuras significa-tivas, segn las circunstancias (madre, padre, ta paterna, otra
vez ma-dre, abuela, terapeutas anteriores, novios anteriores, la amiga, telfono
celular y actualmente conmigo). Todo lo anterior puede tambin explicar: su
inseguridad manifiesta; su autoestima muy baja; su hipersensibilidad ante las
frustraciones (herida narcisista fcil); su miedo a estar sola; su agorafobia y sus
mltiples fobias; apegarse a cualquier hombre que la mire y la solicite; su
miedo a la intimidad mental (no confa, dice menti-ras) y corporal (miedo a la
relacin sexual y al embarazo, miedo a la penetracin e implosin, a veces
miedo a las comidas); y, finalmente, sus ataques de pnico que reflejan una
prdida del control sobre sus emociones.

Sabemos que si la madre no permite la presencia mental del padre (no


nicamente la presencia fsica), los hijos (e hijas) no se separan psicolgicamente de la madre (forclusin del Nombre del Padre, ausencia de la
Ley del Padre), no entran en el orden simblico, no aceptan la triangulacin
(complejo de Edipo), permanecen en un narcisismo espe-cular y una simbiosis
psictica con la madre (Dor, 1985a, 1985b; Beren-stein, 1990; Berenstein y
col., 1991). Segn el mito, Narciso se concibi, naci y creci en las aguas de
su madre (ninfa-ro), y no pudo separarse de su madre debido a la ausencia de
su padre, y volvi para morirse en las mismas aguas. La madre de Narciso,
Liriope, busc consejos en Tiresias sobre la educacin de su hijo. Tiresias, en
lugar de hacerse tercero emptico con esta madre soltera y desesperada,

aconsej que Narciso no llegase a conocerse, sino morira. Considero que


conocerse es saber quin es uno, y en las circunstancias mticas de Narciso, es
sa-ber que su madre no lo concibi sola, sino que tambin es fruto de la intervencin de su padre, el dios-rio Cefiso. Lo anterior implica saber y aceptar
que existe un Otro, tercero, separado, no simbitico, no fusiona-do, y diferente,
que existe heterosexualidad para la procreacin y que el mundo no es
nicamente especular, como su madre en simbiosis, o ms concretamente, su
propia imagen en el agua-espejo. La insuficiente se-paracin-individuacin de
la madre deja el sujeto en el narcisismo primi-tivo (Kohut, 1971, 1977, 1984),
lleva a la ilusin de autosuficiencia o a la dependencia narcisista del objeto (no
puedo vivir sin ti), a las perversio-nes (Lander y col., 1994), incluyendo la
homosexualidad (Villarreal de Soulier, 1995) y la esterilidad homosexual. No
solamente esterilidad biolgica sino tambin espiritual por el rechazo de
conocer el otro gne-ro, el Otro diferente, que Brainsky (1996, 1997) llama
narcisismo exclu-yente, al narcisismo negativo o de muerte (Green, 1983), a la
desobje-talizacin (Green, 1984a), al desmantelamiento (Meltzer, 1973), a la
muerte psicolgica (psicosis) y eventualmente a la muerte fisiolgica, antes de
tiempo, como le ocurri a Narciso (Graves, 1958; Dufresne, 1996; Gmez,
1998; Rojas, 2002).
Pienso que la separacin de Esperanza de su madre y las circuns-tancias muy
hostiles de esta separacin, cuando tena seis aos, au-mentaron la intensidad
de simbiosis con su madre que ya deberan tener, como lo argument
anteriormente. La actitud inicial de la madre con la terapia fue ignorarla (no
aceptaba tampoco que estuviera en terapia anteriormente) como si rechazara
la existencia del tercero, el padre-terapeuta. Ms tarde, amenaz varias veces
con retirar el apoyo econmico si no vea resultados. La madre comparte las
mentiras de su hija con su padre y con otras personas, favoreciendo as su
actitud per-versa, su sometimiento a ella y la simbiosis, como una folie deux.
Pa-rece que la madre descalificaba y daaba todas las relaciones amis-tosas o
de noviazgo de la hija. Ahora parece aceptar mejor su ltimo noviazgo,
despus de algunas pataletas iniciales.

La simbiosis patolgica y las angustias traumticas de separacin-individuacin


de la P se reactivaron repetitivamente en la transferencia, y estamos en
proceso de elaboracin. Durante el primer ao, muchas veces empezaba a
angustiarse desde el martes por el fin de semana y, sobre todo, por un fin de
semana con lunes festivo. Despus, con sus vivencias abrumadoras, de la
separacin de mis vacaciones de mitad de 2001, senta que no poda aguantar
mis vacaciones de fin de ao. Pen-s muchas veces hospitalizarse durante esas
vacaciones, por temor a no aguantar la falta de terapia. No se hospitaliz pero
sufri mucho, tuvo gastritis y lcera duodenal, con sangre en las heces. Su

viaje a Estados Unidos, a finales de 2002, fue tambin, segn dijo, para no
sufrir como en las vacaciones del ao anterior.
De otra parte, la mayora de sus ataques de pnico y sus llamadas telefnicas
ocurrieron durante los perodos de separacin de fines de semana o de
vacaciones. Poco a poco, disminuyeron las angustias de separacin de los fines
de semana y no habl de la posibilidad de no aguantar, ni siquiera de sufrir,
por la separacin de fines de 2003. Pien-so que haba transferido una parte de
sus necesidades de fusin y de angustia de separacin a su relacin con su
nuevo novio, con quien se haba comprometido para casarse despus de dos
meses de noviazgo. Se angustiaba mucho cuando su novio no la llamaba un
da, temiendo ser abandonada y botada por l. Ella misma se extra de su
decisin precipitada de casarse y la explic como un escape de los maltratos
de su madre. Se sabe que una relacin simbitica patolgica es sadomasoquista, se maltratan mutuamente, pero no pueden separarse a pesar de las
agresiones mutuas. Es una vivencia de sin ti me muero, contigo me matas.
Es lo que ha pasado con su madre y lo que est pasando de cierta manera
conmigo (viene a las sesiones con mucha dedicacin, pero muchas veces no
quiere hablar o simplemente descalifica la tera-pia). Y veremos lo que pasar
con su novio.

Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con y sin agorafobia,


tambin relacionndolos principalmente con la angustia de separacinindividuacin y el fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusin (Brainsky,
1985, 1988; Carvajal, 1987; Fernndez Bustos, 1994; Villarreal de Soulier,
1995; Fernndez de Nieva y col., 1998; Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998). En
la seccin anterior, ya comentamos las con-sideraciones de Brainsky,
Lichtmann, Fernndez de Nieva y col. y de Rubinstein.

Carvajal (1987) describe un caso clnico con angustia de separa-cin,


hipocondra y ataques de pnico, que se empeoraron por ruptura de encuadre
debido a vacaciones del analista. Considera que es un ca-so de simbiosis
patolgica, segn los conceptos de Mahler y de Bleger. La simbiosis no se
manifest ni fue reconocida, sino con la separacin de las vacaciones. Piensa
que surge la agresin por la suspensin de la terapia y se dirige hacia el cuerpo
(angustias y somatizaciones), hacia otras personas y hacia el analista. En la
transferencia, su paciente inten-taba crear una simbiosis con su objeto idealmadre simbiotizante, tratan-do de que el analista piense, elabore y acte por
l. Las vacaciones de-velaron la angustia de separacin y tambin su negacin,
porque busc un equilibrio autista que se manifest por su peticin de bajar el
nmero de sesiones semanales. Piensa que la ruptura de la simbiosis y la an-

gustia de separacin generan impulsos destructivos asesinos, que el paciente


slo logra aislarlos y desviarlos del objeto-analista-madre con maniobras
disociativas y proyecciones masivas. As, actuara sus de-seos de destruir al
analista y el anlisis, como instrumento del analista, paralizndolo
sdicamente, en venganza de su libertad de tomar vaca-ciones. La
somatizacin sera otra forma de desviacin de esos impul-sos destructivos. El
cuerpo sufrido simbolizara la madre-analista que hara parte del paciente (de
su cuerpo). Piensa que en casos de pre-dominio de simbiosis, aunque el
paciente tenga elementos edpicos, flicos, anales u orales, todos se
encuentran bajo el comando de la vi-vencia simbitica. Considera que la
simbiosis, como cualquier vicisitud del desarrollo, est inscrita en la psquis de
todo ser humano.
Comparando las manifestaciones de Esperanza con las considera-ciones
anteriores, la ruptura de simbiosis y su manifestacin con ata-ques de pnico
ya se haban producido en su relacin con su terapeuta anterior. Se intensific
conmigo, probablemente debido a una transfe-rencia ms ampla y una
regresin teraputica ms profunda, por las cuatro sesiones semanales y la
relacin ms analtica que con su tera-peuta anterior. De hecho, con su
terapeuta anterior tenan dos sesiones semanales durante los primeros seis
meses y una sola el ltimo ao; se reciban y se despedan de besos; su
terapeuta le daba consejos, le de-ca lo que estaba bien y lo que estaba mal; le
ayudaba a buscar trabajo, etc. Sabemos que cuando el nmero de sesiones
semanales no es su-ficiente, la transferencia no se concentra con el analista y
se diluye, ac-tundose mucho ms de manera extratransferencial. Los
aumentos de la angustia, los ataques de pnico y las somatizaciones fueron
evidentes antes y durante casi todas las separaciones de mis vacaciones. Yo
es-toy inclinado a aceptar la hiptesis que esas angustias y somatizacio-nes, y
querer tambin interrumpir la terapia o disminuir el nmero de sesiones
despus de cada separacin, son causados por el aumento de la agresividad
reactiva, sin necesariamente aceptar intervencin de la defusin de pulsin de
muerte hipottica, que es aceptada por Bleger, Garbarino, Ogden, Brainsky,
Rubinstein y Carvajal. Considero que son formas de reactualizacin, recreacin
o aun de creacin de sentimien-tos de ira, rabia, odio y resentimiento de las
vivencias traumticas ante-riores, que ayudan a sentir y elaborarlas (ver
tambin las secciones XVI.3.8 y XVI.3.9).

Fernndez Bustos (1994) describe los aspectos simbiticos en un paciente


con angustia y somatizacin en forma de colon irritable y gran dependencia de
sus familiares, utilizando la teorizacin de Bleger. Con-sidera que cuando hay
inestabilidad en las relaciones del nio con sus objetos originales (por viajes,
traslados, prdidas, cambios de domicilio), hacen una adhesin con sus
objetos internos y controlan bsicamente la ansiedad de separacin en forma

omnipotente, que sera producida por la mala o insuficiente internalizacin de


los objetos externos. La sim-biosis se producira por temor a la separacin.
Cuando falla el mecanis-mo fbico como defensa contra la separacin (la
simbiosis) aparecen ansiedades catastrficas, estados confusionales y
somatizaciones (exa-cerbacin del colon irritable en su paciente). El cuerpo se
utilizara como amortiguador (buffer) de las ansiedades catastrficas. Podemos
consi-derar de manera similar las jaquecas, gastritis, lcera gastroduodenal y
vmitos de nuestra P.

Villarreal de Soulier (1995) considera que la persistencia de la sim-biosis,


segn la conceptualizacin de Mahler, puede llevar a la homose-xualidad. Al no
separarse de la madre, la identidad sexual no se forma-ra, quedara
indiferenciada. Al persistir la simbiosis, la relacin con el tercero (padre) no se
da, impidindose as la identificacin con l, en el caso del varn, y la
posibilidad de tomarlo como modelo para eleccin de objeto, en el caso de la
nia. La autora considera que la simbiosis patolgica puede producirse, ya sea
por la madre simbiotizante que no tolera la separacin-individuacin de su hijo,
o cuando la madre fuerza prematuramente la separacin, no permitiendo la
simbiosis normal, lo cual podra llevar a una fijacin en esta etapa. Para estos
sujetos, la ruptura de simbiosis con la madre significara la fragmentacin del
yo y producira angustia de muerte. Sin embargo, la relacin con la pareja
simbitica es de una ambivalencia muy intensa, pues aunque dependen de ella
para la supervivencia, tambin la odian por impedir su indepen-dencia y su
crecimiento. La dependencia absoluta de la pareja simbiti-ca genera un odio
inmenso que los lleva a desear matar al otro, an a costa de su propia
autodestruccin. Esto lleva eventualmente a una rup-tura, la cual produce
vivencias de pnico y temores de desintegracin. Esta situacin conlleva el
peligro de un derrumbe psictico. Es en este momento que el individuo busca
una pareja homosexual con quien res-tablecer la relacin simbitica perdida,
para poder sobrevivir (no con un objeto sino una parte de s mismo, que se
vivencia como perdida). De esta manera, la homosexualidad sera una defensa
contra un derrumbe psictico. La eleccin de pareja se hace sobre la base del
deseo de en-contrar un ser que sea idntico a s mismo, con quien se aspira a
encon-trar la sensacin de completud del self. Se repite transfrencialmente la
conflictiva simbitica con el analista. Afirma que el analista puede empe-zar a
temer su propia muerte ante las proyecciones de pnico y angus-tias de
muerte del paciente por la ruptura de simbiosis, por ejemplo, du-rante las
vacaciones.
La autora considera, como Bleger (1967), que en la simbiosis hay un dficit en
la personificacin, en el sentido de identidad y en el esque-ma corporal, tanto
como una confusin en los roles masculinos y femeni-nos. La simbiosis y el
autismo son relaciones narcisistas de objeto, radi-cando la diferencia entre las

dos en que el depositario es otra persona (simbiosis) o la propia mente


(autismo).
En nuestra P no se ha manifestado, hasta ahora, una atraccin ho-mosexual
consciente, aparte del colecho con su madre hasta los doce aos; acostarse en
el mismo cuarto con ella hasta finales de 2002; y una gran dependencia con
una amiga, durante ms de un ao, para asistir a las clases en la U debido a su
agorafobia. Tampoco parece gozar, hasta ahora, de las relaciones
heterosexuales con su novio.

Esperanza, a parte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha


tenido angustia de muerte, que predomin sobre todo durante el pri-mer ao
del tratamiento y despus por perodos. Inicialmente tema mo-rir de un ataque
al corazn, de derrame cerebral o simplemente dur-miendo. Otro terror
especfico y peridico, fue tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya
enterrada. Una vez me pregunt, muy angustiada, si los mdicos no podan
equivocarse cuando certifican la muerte de una persona. Cmo podemos
explicar sus angustias de muerte?

Freud (1915d, 1923, 1926) consider repetidamente la angustia de muerte


como una angustia neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el supery
por sentimientos de culpa, y en lo ltimo sera una trans-formacin de la
angustia de castracin. El yo criticado por el supery se angustiara ante la
posibilidad de perder la funcin protectora y salvado-ra de los padres
interiores, que se proyectan en los poderes del Destino o de la Providencia.
Adems, plante que no es posible la existencia de un miedo a la muerte
propia por ser la muerte una experiencia jams vivida, desconocida, y, por lo
tanto, ausente en el acervo de las repre-sentaciones inconscientes. No se
puede temer aquello que se desco-noce, parece ser su curiosa afirmacin.
De otra parte, la especulacin de Freud sobre la existencia de una pulsin de
muerte ha generado desacuerdos en la comprensin de la vida y de la muerte,
del amor y del odio, y tambin en la explicacin de la angustia normal,
neurtica o psictica ante la posibilidad o la cer-teza de la muerte
(Fenichel, 1945; Lewin, 1953; McDougall, 1982, 1989; Green, 1983, 1984a;
Laplanche, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987; Sou-lier, 1988; Gramajo, 1990;
Abadi, 1993; De Zubira, 1996; Snchez Me-dina, 1997, 1999; Laverde, 1997,
2002; Vives y col., 1998-99; Balles-teros, 2002).

Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte


tienen una inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la
amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984).

Fenichel (1945) consider que el temor neurtico a la muerte se debe, por lo


general, a conceptos inconscientes asociados a las ideas de morir y estar
muerto. En muchos casos, un temor a la castracin o a la soledad (prdida de
amor) se convierte en un temor a la muerte. En otros casos, la idea de la
muerte propia puede ser un castigo por deseos de muerte contra otras
personas, que el sujeto no reconoce (negacin, renegacin) o es inconsciente.
Otro factor importante sera el temor a la propia excitacin cuando el morir
se ha equiparado equivocadamente con la vivencia del orgasmo como una
prdida del control yoico. En lo ltimo, el terror de ser abandonado,
proveniente de las experiencias de infancia, puede transformarse en la
angustia de muerte.

McDougall (1982) piensa que la preocupacin neurtica por la muerte es un


desplazamiento de la angustia de castracin (hipocondra de castracin). La
preocupacin por la muerte puede manifestarse de manera psictica, en la que
algunas partes del cuerpo se viven como muertas. Una angustia, aun mayor,
surge por miedo a que el yo pueda tambin morir (muerte psicolgica), es
decir, no poder seguir existiendo como una entidad separada con la propia
identidad subjetiva de uno mismo. En las personalidades psicosomticas, la
despreocupacin emocional inicial se convierte, con frecuencia, en una
preocupacin hipocondraca, y pueden llegar a experimentar el miedo a la
muerte psquica en forma de fragmentacin del yo y temores de castracin
arcaicos, expresados en las fantasas de desintegracin corporal y muerte
biolgica. Predomina ms la ansiedad psictica que la neurtica. Esos
pacientes, muchas veces, han tenido una relacin adictiva y una identificacin
adhesiva con sus madres. Tambin se presenta una relacin de amor
asfixiante de la madre, excesivamente amorosa e intrusiva.

Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente
es una fantasa construida sobre la base de la muerte de otros, los momentos
de inconsciencia y las muertes parciales (vivencias trau-mticas).

Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce
la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmiente (escisin del yo).

Entonces, se acepta la existencia de angustias incons-cientes ante la propia


muerte (Soulier, 1988; Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99). Tambin se
destaca que cada persona tiene sus propias vivencias de lo que es la vida y la
muerte, y puede tener mltiples repre-sentaciones e imaginaciones
(proyecciones) ante lo desconocido de la muerte y despus de la muerte, que
pueden ir de sensaciones de liber-tad y paz total hasta lo ms siniestro
(Snchez Medina, 1999).

De Zubira, en su libro Muerte y Psicoanlisis. Teora de los obje-tos muertos


(1996), dice que, en su alienacin, el hombre no quiere aceptar la realidad de
la muerte y se considera a s mismo como un dios. La negacin lo lleva a
mantener sus objetos muertos como vivos, y de esta distorsin surgen los
espantos, los fantasmas, Drculas, Demo-nios y dems seres imaginarios que
son mucho ms amenazantes que la misma muerte real.
Considera que la idea de muerte se interioriza mediante incorpora-ciones de
situaciones reales de muerte, que todo individuo tiene desde el nacimiento.
Diferencia la muerte de la pulsin agresiva. Dice que la pulsin agresiva sirve
para defenderse de las agresiones externas, que amenazan la vida del
individuo, y se expresa tambin ante las frustra-ciones alimentarias y/o
sexuales. Piensa que la agresin est al servicio del instinto de conservacin
del individuo y de la especie.
Afirma que el individuo se suicida para descansar del sufrimiento, para
defenderse, y no bajo los efectos del pretendido instinto de muer-te.
Winnicott (1959, 1960a) ya haba afirmado que el suicidio puede co-meterse
para la reafirmacin del self verdadero. Ballesteros (2002) tam-bin considera
que la destructividad es una defensa frente a ataques externos reales,
reiterados; y que la decisin final de suicidarse se toma por un aspecto sano
del yo del sujeto, y no por una parte enferma o sa-domasoquista, cuando el
sufrimiento de verse abrumado por un objeto interno malo desalienta toda
ilusin de seguir vivo en las condiciones en que hasta ese momento lo ha
estado.
De Zubira, en la obra citada, teoriza que, con mucha frecuencia, se forma un
objeto interno agonizante, ni vivo ni muerto, pero amenazante y perseguidor,
que no deja vivir al sujeto plenamente sino le quita su energa, le mortifica,
puede inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de
pnico. Puede producir tambin hipo-condra y psicosis, cuando el sujeto se
identifica parcialmente o total-mente con el objeto agonizante. Los objetos
agonizantes pueden mani-festarse con sus aspectos demonacos, de infinita
maldad y peligrosi-dad, con pnico y fantasas de desintegracin psquica. A

veces, los in-dividuos que han incorporado objetos agonizantes se suicidan en


una tentativa de matar definitivamente estos objetos internos aterrorizantes.
De Zubira considera que, en muchos casos de prdida objetal por muerte, el
yo adulto se acoge a la muerte real del objeto, pero las es-tructuras infantiles
arcaicas lo mantienen vivo. En esta pugna entre una tesis y la anttesis, la
sntesis resultante es la de un objeto que no est ni completamente vivo ni
completamente muerto: est agonizando. Consi-dera que la fusin (simbiosis)
con el objeto agonizante es una defensa regresiva porque el sujeto no lo deja
morir, por equiparar la muerte del objeto a su propia muerte. Opina que el
despegamiento del objeto ago-nizante es muy traumtico y slo se logra,
paulatinamente, despus de un anlisis prolongado.
En el duelo normal, la prdida del objeto se acepta y ste pasa a convertirse en
libidinal, cuyo recuerdo es agradable. En la melancola, no se acepta la prdida
de un objeto interno y ste sigue agonizando en forma indefinida. Como el
objeto no muere, sino que sigue agonizando, la vivencia es amenazante.

Laverde (1997, 2002) considera tambin que en casos de muerte perinatal del
hijo, se produce un duelo patolgico en la madre cuando ella se identifica
inconscientemente con el hijo-muerto. En estos casos, lo vivo de la madre y del
mismo objeto se siente arrastrado a la muerte. Es una vivencia apocalptica de
generalizacin de destruccin y muerte. La madre siente morirse con el hijo.
Adems, se produce una encapsu-lacin narcisista patolgica, que la asla del
contacto con otras personas portadoras de vida, que intentan ayudar a la
diferenciacin. Esta identifi-cacin con el objeto perdido es el mecanismo de
melancola, descrito por Freud, mientras que las madres con un duelo normal
inician la desi-dentificacin con el hijo muerto y la identificacin con los
aspectos vivos del mismo. Los contactos de la madre con el hijo muerto, o
moribundo, facilitan el proceso del duelo, rectificando las fantasas
inconscientes persecutorias y ayudan al proceso de la reparacin, es decir, a la
cons-truccin de una nueva forma de relacin con el hijo muerto y consigo
misma. Con las consideraciones anteriores, Laverde refuta tambin la hiptesis
freudiana de que la muerte no tiene representacin psquica inconsciente.

En casos de existencia de objeto agonizante, De Zubira (1996) pre-coniza


llevar al paciente a que deje morir el objeto vivo-muerto. Al morir totalmente
el objeto agonizante, los dems objetos volveran a revivir, ya que el objeto
muerto los paraliza, lo mismo que al mundo interno del paciente. Afirma que
durante el tratamiento, la emergencia de los obje-tos agonizantesamenazantes se acompaa de ansiedades de tipo de-sintegrativo y con
amenaza de reacciones psicticas. La angustia de muerte y la reaccin

teraputica negativa se produciran por el desplaza-miento de objetos


agonizantes hacia la conciencia, con vivencias y re-cuerdos muy traumticos.
Considera que en el paciente con crisis de an-gustia la idea de morir es
rechazada muy firmemente, mientras que es egosintnica en casos de
depresin.
La transferencia ms frecuente de pacientes con objetos agonizan-tes es el
temor de la muerte del analista o de sus familiares. Pueden aparecer sueos de
muerte o de un inminente peligro o de una enfer-medad grave. Las ausencias
del analista se viven como amenaza de muerte o como una muerte de ste.
Con frecuencia, los silencios del analista se viven como un abandono de
carcter mortal. Hay necesidad de vigilar, de hacer hablar al analista para
cerciorarse de que no est muerto.
Cuando el objeto agonizante del analizando se proyecta sobre el analista,
generalmente produce angustia intensa y rechazo; puede tam-bin producir
apata, somnolencia y a veces sueo. Una defensa muy comn del analista es
la de derivar las interpretaciones hacia una ima-gen libidinal y llevar al sujeto
a que siga una lnea afectiva, negando la parte muerta. Esto conduce a que se
establezcan mezclas de muerte y de libido que evolucionan hacia pseudolibido
y pseudoedipo, sin auten-ticidad y carentes de vivencia afectiva. Piensa que
cuando el analista tiene solucionados los problemas con sus objetos
agonizantes, puede sentir con menor ansiedad la situacin e interpretarla en
forma directa. El analista debe devolver el objeto perdido, despojado de su
peligro-sidad, para que el paciente pueda tolerarlo.
Con el anlisis de objetos de muerte (muerto-vivo-agonizante), que amenazan
la integridad del sujeto con aniquilarlo o matarlo, ese objeto se muere, o casi
se muere, y pierde por lo tanto su peligrosidad. La dife-rencia es la vida o la
muerte. Se deja de considerar el cadver como una persona con vitalidad y se
empieza a considerarlo como una cosa sin vida, saliendo de la alienacin, es
decir, de un pensamiento psictico.

Segn De Zubira, la adquisicin de los objetos de muerte (objetos


agonizantes) puede hacerse por tres mecanismos:
1. La incorporacin mediante imgenes de la realidad.
2. La incorporacin por situaciones similares a la muerte; en el nio pequeo la
ausencia temporal de la madre se vive como su muerte. Ma-dres que
abandonan a sus hijos pueden ser vividas como madres muer-tas.
3. La madre no emptica con el nio, es vivida en forma similar a la anterior.
(ob. cit. p.320).

Considera tambin dos posibilidades suplementarias: una, que el ni-o


fantasee a sus padres como agonizantes en la escena primaria; y otra, que el
sujeto incorpore los objetos agonizantes de sus padres.
Si una madre no emptica con el nio produce un objeto interior agonizante y
amenazante, como afirma De Zubira, podemos equiparar muchos sndromes
descritos bajo otros nombres con la teora de objeto agonizante.
Por ejemplo, en el sndrome de madre muerta, descrito por Green (1983,
1984a, 1993, 1997), en la mayora de los casos, la madre no muere (pero
puede ocurrir) en la primera infancia, sino que tiene una depresin repentina y
no sigue cumpliendo con sus funciones mentales de maternaje: retira su libido
del infante; se vuelve no emptica; pierde su mirada espejante; se pierde el
brillo de sus ojos ante la vista de su hijo, que le cargaba de vida (libido), como
si se volviera muerta-viva para el infante. El infante trata de revivir esta madre
agonizante, no sola-mente en su infancia, sino el resto de su vida con
sentimiento de fracaso permanente. Este infante-adulto se identificara,
tambin, con su madre muerta-viva, con sensaciones de vaco, falta de
vitalidad e insatisfaccin en la vida.
En el narcisismo de muerte, tambin descrito por Green (1983, 1984a), con
el deseo de no deseo y de liberacin de todo deseo (af-nisis), la vida se hace
equivalente a la muerte. Es una anorexia de vivir. Este narcisismo negativo se
produce tambin por fallas en el maternaje, es decir, por una insuficiente
libidinizacin del infante desde la mirada de su madre. Como si el hijo no
recibiera suficiente vida de su madre, no suficiente libidinizacin de su self,
introyectara a su madre, no como un objeto totalmente vivo, sino como vivomuerto o agonizante. Bleichmar (1983) considera que el narcisismo normal, la
catexis narcisista del su-jeto, se induce por la aprobacin, la valorizacin, la
mirada admiradora y el discurso del otro significativo. En lugar de narcisizacin
normal, puede ocurrir la descalificacin primaria con la mirada crtica y el
rechazo des-de el nacimiento (hijo no deseado), que deja una herida siempre
presen-te, vigilada para evitar el dolor temido. Cuando predomina la
indiferencia de los padres, se produce un vaco en el sujeto, un dficit primario
por falla de narcisizacin.
Las hiptesis de Kohut (1971, 1977, 1984) van tambin en el senti-do de una
narcisizacin del hijo con la mirada espejante, admiradora y emptica de la
madre. Para impedir una hipernarcisizacin, una gratifi-cacin excesiva, que
dara lugar a una fijacin de este tipo de goce (ex-hibicionismo primario),
aconseja una frustracin ptima para producir la internalizacin
transmutadora, que forma estructuras internas que cum-plen con las funciones
del objeto externo primitivo y aseguran una buena cohesin del self. Winnicott
tambin aconseja un perodo de desilusin progresiva, despus de permitir las
vivencias de ilusin total en el pero-do de preinquietud (Winnicott, 1951;

Abadi, 1996). En casos de fallas de narcisizacin en esas primeras etapas de la


infancia, se producen la psicosis, estados fronterizos, los trastornos narcisistas
de la personali-dad y de conducta, segn Kohut, falso self, segn Winnicott
(1955, 1960a) y las angustias narcisistas y depresin narcisista, segn Bleichmar (1983). Segn la teora de objeto muerte de De Zubira, podemos decir
que se introyectan objetos agonizantes en situaciones de falta persistente de
empata materna y separacin prematura de la madre (sea por muerte o por
abandono), antes que se establezca una separa-cin-individuacin suficiente.
El apego ansioso descrito por Bowlby (1969, 1973, 1980) es tam-bin
producido y mantenido principalmente por falta de empata, por se-paracin o
prdida traumtica de objetos significantes.
Si consideramos que la prolongacin de la fase de simbiosis o la re-gresin a
esta fase se producen por la falta de empata materna, pode-mos inferir que se
crea tambin un objeto interno agonizante-amenazan-te, en casos de vivencias
de simbiosis patolgica. La muerte total del ob-jeto simbiotizante o la
separacin de este objeto agonizante, se vivira como la propia muerte, como
es verbalizada varias veces por nuestra P. De hecho, para el nio pequeo la
muerte no se distingue de partir o irse lejos de los padres (o de cualquier
otra persona); de ah la posibili-dad de volver de entre los muertos (fantasmas,
espectros). El temor a la muerte tiene con frecuencia estos antecedentes
persecutorios infantiles.
Golse (1987) considera que la adquisicin de la nocin de muerte es un
fenmeno lento y progresivo en el nio, y corresponde a una a-ceptacin de
una prdida definitiva de objeto. Piensa, en consecuencia, que no es posible un
trabajo de duelo autntico durante los primeros aos de la vida. Considera que
la nocin de muerte presenta un aspecto intelectual y otro afectivo. En el plano
intelectual, el concepto de muerte incluye varios elementos que el nio
adquiere sucesivamente: 1. La no-cin de irreversibilidad, hacia los 4 o 5 aos.
2. La nocin de universa-lidad, por la cual la muerte concierne a todo el mundo,
incluido el propio nio, hacia los 5 o 6 aos. 3. La nocin de lo desconocido
despus de la muerte, adquirida mucho ms tardamente (a veces jams) y
contra la cual luchan numerosos sistemas filosficos o religiosos. El
conocimiento de este desconocimiento es, por lo tanto, parte integrante del
concepto de muerte, al que confiere precisamente su carga misteriosa y
ansiosa.
Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la muerte estn
realmente centradas por la cuestin de ausencia, pero si bien pue-de
abordarse desde la perspectiva de la prdida del objeto y de la an-gustia de
castracin, en el plano fenomenolgico contina persistiendo la sensacin de
impotencia frente a este tipo de angustia, la cual vara poco con la edad (slo
puede variar el grado de resignacin intelectual ante la perspectiva de este

hecho humano). Le parecen diametralmente opuestas la angustia de muerte y


la angustia del adormecimiento com-parada con tanta frecuencia-, ya que la
primera est vinculada a la in-quietante extraeza de la continuidad del otro, a
pesar de la desapa-ricin de s, mientras que la segunda se funda en el temor
de la desa-paricin del otro, durante la ausencia de s.

Esperanza, aparte de tener angustias de muerte, catalepsia y morir durmiendo,


ha tenido varios perodos de insomnio, a veces aun toman-do Lexotn. En
esos perodos que corresponden tambin a perodos de mayor angustia, dorma
por agotamiento y pocas horas. Se despertaba angustiada y a veces con
ataques de pnico, por una pesadilla o sin re-cordar si soaba algo. Ella saba
que, si no se acostaba cerca de su ma-dre, dorma peor o no poda dormir.
Cuando separ su cama del cuarto de su madre, al inicio de 2003, necesit
dejar encendida la televisin toda la noche durante muchas semanas para
dormirse.
Fenichel (1945) considera que las perturbaciones neurticas del dormir se
basan en una imposibilidad de relajamiento interno. Los pa-cientes con
neurosis de angustia sienten la tensin y no saben qu ha-cer para posibilitar
el relajamiento para dormir. Muy a menudo, se nie-gan a acostarse de noche
por no lograr ese relajamiento necesario. El insomnio se manifiesta primero,
por lo comn, en la frecuente aparicin de sueos fracasados, es decir,
repetidas pesadillas o terrores noctur-nos. Eventualmente, el dormir puede
resultar casi enteramente impo-sible. En casos de fobias a dormir, el sujeto
teme el resurgimiento de deseos inconscientes antes y durante el dormir. A
menudo, este temor surge luego de pasar por una pesadilla de efecto
traumtico. El temor de dormir es entonces un temor de soar, es decir, temor
de que fracase la represin. De otra parte, el temor neurtico a la muerte
puede llevar a las perturbaciones de dormir por cuanto se establece la
equivalencia entre el dormir y la muerte.

Lewin (1953) opina que el dormir tiene dos significados: uno es dor-mir para
descansar; el otro dormir es erotizado y se acompaa de an-gustia y temor de
ser comido (comer y ser comido se haba equiparado al acto ertico) y de
agonizar. En la erotizacin del dormir, las ideas de ser comido y agonizar
amenazan irrumpir en la vida onrica, significando la fobia a dormirse el temor
de encontrarse en los sueos con ideas de muerte y destruccin. La muerte a
la que se llega a temer es el dormir malo interrumpido por tensiones, angustias
y culpa. La muerte buena y la muerte mala corresponderan con las imagos
maternas, buena y ma-la. La noche, la oscuridad, la tumba y la muerte seran
tambin smbolos de la madre.

McDougall (1982, 1989) piensa que el insomnio puede resultar de una


representacin de la madre interna ausente, abandnica, asesina. El papel de
la madre como guardiana del sueo no se realiza, tampoco, cuando inviste a su
infante de un inters narcisista desbordante, que la lleva a una
hiperestimulacin constante. Otras madres se comportan co-mo una especie
de constante vaivn entre estas dos posiciones (madres imprevisibles),
induciendo un estado de evidente confusin. Esta imagen se transfiere
indefectiblemente sobre el analista, de tal forma que cada cambio en el
entorno del analista (vacaciones) puede hacer surgir snto-mas de insomnio o
de somatizaciones. Estos pacientes adquirieron a menudo una autonoma
precoz al no poder confiar en nadie. Se plan-tean como obligacin el ocuparse
de su propia seguridad fsica y psqui-ca, como si nadie ms pudiera ser
realmente fiable. El desarrollo de una autonoma precoz es un modo de mitigar
una angustia de separacin, que les podra asaltar sbitamente. La prdida de
la funcin onrica impi-de descargar la tensin por la satisfaccin alucinatoria y
delirar saluda-blemente. Cuando se deja de identificarse con la madre
rechazante y mortfera, el sujeto puede empezar a dormir y a soar otra vez.

Segn Bleger (1967) el miedo a dormir y el insomnio resultan por el miedo al


descontrol de la disociacin del ncleo aglutinado del resto de la personalidad
durante el dormir (equivalente a un retorno de lo reprimi-do en las pesadillas y
los terrores nocturnos).

Ogden (1989, 1991) describe una forma de insomnio asociada a la angustia de


caerse mientras uno duerme, debido a las sensaciones de fragilidad de la
cohesin del self y de la superficie corporal como mani-festacin de la posicin
autista-contigua. A menudo, los pacientes que experimentan este tipo de
insomnio se rodean firmemente con frazadas, manteniendo encendidas las
luces o dejando encendido un equipo de sonido durante toda la noche, para no
caerse y no desintegrarse corpo-ralmente. Esas maniobras de rodearse con
frazadas, la luz o la msica encendida, les serviran como una segunda piel
ayudndoles a conser-var la cohesin precaria del self.
Como sabemos, Esperanza tambin ha necesitado dejar la televi-sin
encendida durante muchas noches para poder dormir, despus de separar su
cama del cuarto de su madre.

Kohut (1977) opina que el temor a una prdida permanente de la


autocohesin es la principal causa de muchos casos de trastornos se-veros de
la capacidad para conciliar el sueo. La persona no puede re-nunciar al control
consciente por temor a que su self corporalmental se fragmente, para no
volver a unirse jams. Entonces, existira latente una angustia de
desintegracin, de muerte psquica, que Kohut considera la angustia ms
profunda, ms profunda que la angustia de muerte fsica. Esta angustia se
debe a los defectos y debilidades estructurales del self, surgiendo en las
circunstancias donde se experimenta a s mismo como aislado o carente de los
aportes del objeto del self. Adems, Kohut pien-sa que la angustia de muerte
en s (aun sin trastornos psicolgicos) est vinculada con la angustia de
fragmentacin, desintegracin o aniquila-miento del self.

Recordemos que nuestra P ha vivido hechos de muerte, separa-ciones


traumticas en su infancia y ha tenido varios sueos angustiantes relacionados
con la muerte. A temprana edad (3-4 aos), ella se haba asustado mucho,
cuando los gatos mataron a sus polluelos. Fue sepa-rada de manera traumtica
de su madre, cuando tena 6 aos. Cuando viva con su padre y sus tas
paternas, una moto la choc y ella se que-d inconsciente (muerta) mucho
tiempo. Se desmay varias veces con prdida del conocimiento. Ha tenido su
primer ataque de pnico des-pus de su sueo, donde el mdico de su familia
le deca que ella es-taba muerta. Al inicio del tratamiento, so que un
demonio con luces en sus ojos la miraba y ella no poda moverse. En otro
sueo, su exnovio tena la cabeza ensangrentada, como calavera, y era como
loco-violen-to-descontrolado. Despus so que iba disecar el cadver de un
hom-bre. En los momentos de ataques de pnico y sus crisis de asfixia, tragando, se siente morir. Varias veces sinti que no poda aguantar la separacin
de fin de semana y mis vacaciones, como si pudiera morir. Todos esos sueos,
recuerdos y hechos clnicos muestran que tiene mucho miedo a la muerte y, a
veces, teme quedarse viva-muerta (cata-lepsia) y despertarse ya enterrada.

No considero que la angustia de muerte sea la percepcin de la pul-sin de


muerte ni simplemente una transformacin de angustia de cas-tracin. El
sentimiento de culpa puede producir angustias persecutorias, pesadillas, gran
remordimiento (angustia depresiva), dolor y tristeza. Mientras que las
angustias ms primitivas descritas por Freud, en forma de desvalimiento
psquico (angustia traumtica), las angustias de perder el objeto anacltico y
las angustias de desintegracin del self, se acercan ms a la angustia de
muerte. Adems, pienso que cada sujeto va adqui-riendo a lo largo de su vida
representaciones de una muerte, de un estar muriendo, con sus propias
experiencias e imaginaciones. Pueden aso-ciarse con las vivencias de

desvalimiento psquico, las angustias de se-paraciones traumticas, las


angustias y dolores de heridas fsicas sufri-das. Adems, el sujeto puede
identificarse con las angustias, sufrimien-tos psicolgicos y dolores de otras
personas y construir representacio-nes de la muerte de otros y de la propia.
Esas representaciones pueden ubicarse en las partes inconscientes del yo y del
supery (no necesaria-mente en el Ello), donde lo reprimido funciona con el
proceso secunda-rio, incluyendo las intensiones teleolgicas. Con todo, la
angustia de muerte puede ser tambin un miedo a lo desconocido, a lo cual se
le da el nombre de muerte.

En los casos de simbiosis patolgica, como el de Esperanza, la se-paracin se


vive como la muerte y produce ataques de pnico, donde el sujeto siente que
est muriendo o que puede morir. Ella no quiere sepa-rarse de su simbiosis
porque cree en alguna parte que si se separa mo-rir, como los siameses que
comparten rganos y no pueden sobrevivir si se separan.
En el caso de Esperanza, hay suficientes argumentos para aceptar la existencia
de un objeto interno vivo-muerto, segn la teora de De Zubira, por no haber
tenido una madre emptica, por separacin forza-da cuando todava no tena
constancia objetal suficiente o que viva en una simbiosis patolgica con su
madre. Recientemente, su madre le dijo que seguramente ella le acompaar
en su vejez (la madre tiene apenas unos cuarenta aos). Su madre es un objeto
interno (y externo) que da vida, pero tambin puede quitarla en cualquier
momento, si ella se atre-ve a separarse, individuarse, a pensar por s misma, a
tener sexualidad y a buscar cierto grado de autonoma para hacer su vida,
saliendo de la fusin y del sometimiento.
Me parece que su angustia de tener catalepsia y despertarse ya en-terrada, es
una angustia imaginaria de lo ms siniestro, de perder el control, de
impotencia y de horror, que algunos analistas relacionan con las fantasas de la
vida intrauterina o con fantasas de volver al vientre materno (McDougall,
1982; Chiozza, 1998). Este vientre no debe repre-sentar, probablemente, el
vientre de cualquier madre, sino de una madre no confiable y/o persecutoria.
De otra parte, considero que la angustia de Esperanza de tener catalepsia es
una angustia de simbiosis patol-gica con su madre engolfante y asfixiante.

En resumen, la angustia de la muerte propia de Esperanza parece estar


relacionada con sus angustias de separacin, debido a su simbio-sis patolgica
con su objeto materno interno agonizante. Esto sera cau-sado por la falta de
empata reiterada de la madre y reforzada por la se-paracin real traumtica
vivenciada como un abandono en su niez.

En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias


de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir durmiendo de un
derrame cerebral, de un infarto al corazn, de tener catalepsia y despertarse
ya enterrada, son suficientes para dificultar el relajamiento corporal y mental,
el dejar de controlar y vigilar los peligros reales y sobre todo fantaseados,
disociados y reprimidos, imposibilitan-do as, con cierta frecuencia, el
abandonarse a dormir y a soar. Proba-blemente, detrs de la angustia de
muerte fsica existe una angustia de muerte psicolgica, desintegracin del
self, perder el control yoico, enlo-quecerse y no poder recobrar la cohesin, la
integracin y el control de s mismo.
XVI.3.5. Histerias y fobias

Ya hemos comentado y discutido ampliamente en las secciones an-teriores los


sntomas de angustias flotantes (es decir, persistentes en la mayora del
tiempo), de ataques de angustias (neurosis de angustia o trastorno de pnico),
angustia de separacin, angustia de muerte e in-somnios de nuestra P. En esta
seccin tratar las partes histricas y fbicas de su personalidad. De hecho,
ella tiene varios sntomas fbicos (Freud llamaba la fobia como histeria de
angustia): temor persistente a salir sola en la calle (agorafobia), temor a viajar
en avin aun acom-paada, temor peridico a estar sola en su residencia
(claustrofobia), temor de intensidad variable a hablar en publico y de participar
en las reuniones sociales, temor peridico y de intensidad variable a asfixiarse
tragando, etc. Podemos preguntarnos si sus asfixias tragando, su ten-dencia a
la anorexia y sus desmayos corresponden a sntomas hist-ricos u otros tipos
de somatizacin. En ltimas, podemos preguntarnos si la P no tiene una
organizacin histrica predominante en su persona-lidad (como carcter y
como neurosis), mezclada con una neurosis de angustia intensa.

A pesar de que el psicoanlisis naciera del tratamiento y de los es-tudios sobre


las histerias (conversiones y fobias) (Freud, 1893, 1894, 1895a, 1896c, 1905c),
actualmente la histeria como cuadro clnico y co-mo el prototipo de las neurosis
parece estar desapareciendo. Halber-stadt-Freud (1996) seala que todava no
sabemos lo que implica la histeria como enfermedad, y el diagnstico ha sido
reemplazado en el DSM-IV por trastorno disociativo de la personalidad
(conversin) o trastorno histrinico de la personalidad. Las histerias se
diluyen tam-bin con frecuencia en los sndromes descritos ms
recientemente, como las organizaciones fronterizas y narcisistas de la
personalidad. Dentro de estas evoluciones de los conceptos, considero
pertinente una revisin de las teoras sobre las histerias para reubicarlas dentro
del contexto actual y, por ende, para tratar de comprender mejor nuestra P.

Hipcrates describi la histeria, explicndola como debida a pertur-baciones en


el tero (histero), de ah su nombre. Cierto que Charcot ya haba observado y
descrito con muchos detalles las manifestaciones de la histeria y, por primera
vez, la haba calificado como una enferme-dad mental, cortando as todas las
interpretaciones organicistas anterio-res o las consideraciones de que era una
simple simulacin. Sin embar-go, fueron Breuer y Freud principalmente
(tambin Janet, Liebault y Bernheim, en Francia), quienes empezaron
a escuchar a los histricos para investigar lo que sentan, es decir, su realidad
psicolgica (Sauri, 1984; Moscone, 1990; De Zubira, 1993).

En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a), el sntoma


histrico es la reminiscencia de una o varias situaciones trau-mticas no
descargadas de sus afectos por abreaccin. Los sntomas ms frecuentes de la
histeria de conversin, tales como las parlisis mo-toras, las contracturas, los
actos o descargas involuntarias, los dolores o las alucinaciones, son procesos
de descarga psquica de afectos blo-queados (reprimidos) por vas de
inervacin, de cargas afectivas que se acumulan y se descargan a travs del
cuerpo, y generalmente con un sentido simblico.
El montante de excitacin (cuantum de afecto) bloqueado puede no seguir el
camino de la inervacin somtica, como en la conversin hist-rica, y ser
separado de la idea intolerable, adherirse a otras representa-ciones, no
intolerables en s, convirtindose as en representaciones obsesivas y fbicas.
La mayora de los casos que describe Freud en los Estudios sobre la histeria
(1893, 1895a) trata francamente de fronterizos o psicosis his-tricas. Adems,
en ese tiempo todava no utilizaba el mtodo psicoana-ltico sino la hipnosis y
la sugestin. Su primer y nico caso publicado de psicoanlisis de una paciente
histrica (y adolescente) es el Caso Dora (Freud, 1905c). Freud explica los
sntomas de Dora (repugnancia a su sexualidad, episodios de asma, tos
nerviosa, afona episdica, desmayo, excitabilidad, depresin, amenaza de
suicidio) como conversiones hist-ricas de sus conflictos interpersonales
actuales, con predominio de sus identificaciones con varias personas en sus
sntomas y, finalmente, co-mo una bsqueda de ventajas secundarias para
manipular (o al menos intentar), principalmente a su padre y tambin como
autocastigos. Las relaciones de Dora con su madre (Freud la califica como
psicosis de ama de casa con obsesin de limpieza) son no empticas y
hostiles, y con su padre parecen haberse fijado a la relacin edpica.
Efectivamen-te, la mayora de sntomas y la amenaza de suicidio de Dora estn
diri-gidas, inconsciente y conscientemente, a su padre para que l no la
abandone. Dora interrumpe su terapia repentinamente, en un acting out, ante

su transferencia ertica edpica con Freud (no interpretada a tiem-po), y al


mismo tiempo se venga as de su padre-seor K-analista por no consentirla
suficientemente como una nia pequea. Parece que Freud tambin se veng
de Dora (su rabia contratransferencial), no tomando en serio sus dos peticiones
ulteriores de ayuda y dndole el pseudo-nombre de Dora, nombre de una de
sus empleadas de servicio (Mos-cone, 1990).

Dos casos de histeria de angustia (fobias), donde Freud argumenta su teora de


que la histeria se debe a la angustia de castracin de fase flica, son de
varones: Juanito y Hombre de los lobos.
En el caso de Juanito (Freud, 1909), el temor a que un caballo lo mordiera se
debe al desplazamiento y a la proyeccin de su temor al pa-dre, de que le
castre como retaliacin de sus pulsiones hostiles contra l (impulso asesino del
complejo de Edipo), por desear la posesin de su madre (celos y hostilidad
edpica). Pienso que existen tambin indicios de que la madre no quera que su
hijo se separase de ella (dejar que el hijo saliera de la simbiosis y no siguiera
siendo su falo), que existiese la Ley del Padre, amplificando as el complejo de
Edipo natural de su hijo. Otro indicio a favor de la hiptesis anterior sera la
separacin de la pa-reja parental posteriormente.
Mientras que en la fobia infantil del Hombre de los lobos (Freud, 1918), el
lobo representa tambin al padre y el nio teme ser devorado por su padre,
como una de las siete cabritas del cuento. Considera que el temor de ser
comido por el padre es la expresin regresiva de un im-pulso amoroso pasivo,
del ansia de ser amado por el padre en el sentido del erotismo genital.
Freud considera que, en esos dos casos, ante temores edpicos (fa-se flica), al
lado de la represin de pulsiones hostiles contra el padre, se produce una
regresin de la libido en su organizacin oral sdica. En lugar de la agresin
contra el padre, surge la agresin -venganza- del padre contra la persona del
sujeto. En esos casos, la represin cae so-bre todos los componentes del
complejo de Edipo: sobre el impulso hostil y el amoroso hacia el padre y el
amoroso hacia la madre.

Freud, despus de adjudicar inicialmente a los traumas sexuales (teora de


seduccin) la etiologa de la histeria, lleg a considerarlos como fantasas. En
sus revisiones posteriores sobre los orgenes de angustias, inhibiciones y
sntomas (Freud, 1926, 1933, 1937a, 1940), consider que las conversiones y
las fobias se derivan principalmente de la angustia de castracin en el varn y
de la angustia de perder el objeto o de perder el amor del objeto en la mujer
(debido a que ya se siente castrada). Consider que, ya que en la nia y en la

mujer no existe la angustia de peligro de castracin, debe ser muy importante


el papel de la angustia de perder el objeto o perder su amor, en la gnesis de
las histerias y las fobias femeninas.
Freud (1926) consider que la angustia de agorafobia en los adul-tos es un
miedo a la tentacin sexual, tentacin de ceder a los deseos erticos, con lo
cual suscitara, como en la infancia, el peligro de la cas-tracin u otro anlogo.
En la agorafobia se produce tambin una regre-sin temporal a los aos
infantiles. As, el enfermo de agorafobia se arriesga a salir a la calle, si va
acompaado por una persona conocida y de su confianza, como cuando era un
nio pequeo. Opin tambin que en la fobia a la soledad, el sujeto evita la
tentacin de la masturbacin solitaria.
Freud (1926; Leccin XXXIII de 1933), a pesar de haber descubierto en las fases
preedpicas la importancia de las relaciones con la madre y sus angustias
asociadas (angustias ante el peligro del desamparo ps-quico en la poca de la
carencia de madurez del yo; el peligro de la pr-dida del objeto en los primeros
aos infantiles), sigui atribuyendo el ori-gen de las angustias y los sntomas
principalmente al peligro de la cas-tracin de la fase flica y al miedo al
supery del perodo de latencia, en los varones ; en las nias y las mujeres, los
adjudic al peligro de perder el objeto o perder el amor del objeto como
consecuencia de su complejo de castracin, es decir por no tener un pene
como los varones. Esta conviccin persisti a pesar de reconocer las
regresiones en fases pree-dpicas en las neurosis. Tambin persisti con la
posibilidad de que las situaciones peligrosas y condiciones de las angustias
preedpicas pue-dan subsistir conjuntamente, y provocar la reaccin angustiosa
en po-cas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultneo. Actualmente muchos analistas, dentro de los cuales me in-cluyo,
consideramos que un paciente, en casos graves de enfermeda-des mentales,
puede no llegar a la fase de triangulacin edpica, sino permanecer (o regresar)
en una relacin dual simbitica con la madre, como considero que es el caso de
Esperanza.

Los analistas feministas de tiempos de Freud y muchos posteriores,


consideraron que Freud se equivoc en sus teoras de desarrollo psico-sexual
de las nias y sobre la feminidad, en general. Para comprender las
equivocaciones eventuales de Freud (o sus aciertos), retomar algu-nas de sus
consideraciones sobre el desarrollo psicosexual femenino y la feminidad, que
calific de continente oscuro o enigmtico. Este reto-mar puede tambin
facilitar la comprensin de las histerias que ellas padecen, con mucha ms
frecuencia que los varones.

Freud, en su conferencia sobre La feminidad (Leccin XXXIII de 1933),


considera que el sojuzgamiento de la agresin de la mujer, constitucionalmente prescrito y socialmente impuesto, favorece el desarrollo de
intensos impulsos masoquistas. Considera que la evolucin que transforma a la
nia en mujer normal es mucho ms ardua y complicada que la evolucin del
nio en hombre. Seala que no es posible compren-der a la mujer si no se tiene
en cuenta su fase de vinculacin a la madre antes del complejo de Edipo,
donde existen relaciones libidinosas ora-les, anales y flicas ambivalentes. Este
vnculo intenso est destinado normalmente a dejar su puesto a la vinculacin
con el padre. La separa-cin de su madre se desarrolla bajo el signo de
hostilidad y odio. La nia hace responsable a la madre de su carencia de pene
y no le perdona tal desventaja. Dice Freud que, cuando la nia descubre su
diferencia ana-tmica, se siente en grave situacin de inferioridad y sucumbe a
la en-vidia de pene, que deja huellas perdurables en la formacin de su carcter, y ni siquiera en los casos ms favorables es dominada sin grave
esfuerzo psquico. Este deseo perdura en el inconsciente, conservando una
considerable carga de energa. Freud considera ms tarde, en An-lisis
terminable e interminable (1937a), que el deseo inconsciente de conseguir, al
fin, el ansiado pene, puede an provocar su aporte a los motivos que impulsan
a la mujer adulta a someterse al anlisis. En anli-sis, el deseo de un pene
puede ser la fuente de graves episodios de de-presin, debidos a una
conviccin interna de que el anlisis de nada ser-vir y que nada puede
hacerse para ayudarla. Se vuelve un motivo de resistencia para no cambiar
nada. Freud piensa que con el descubri-miento del deseo de pene en la mujer
(y la protesta masculina en el va-rn, que se manifestara en forma de rechazo
de un sometimiento al analista) se ha penetrado, a travs de todos los
estratos psicolgicos, y se ha llegado a la roca viva (hecho biolgico) y, por
tanto, su actividad como psicoanalista ha llegado a su fin. El analista slo
puede consolarse con la certidumbre de que ha dado a la persona analizada
todos los alientos necesarios para reexaminar y modificar su actitud hacia l.
Con lo anterior, Freud generaliza su consideracin sobre las ltimas resistencias al anlisis y, por ende, a la curacin, como un rechazo de la pasividad
(feminidad) en ambos gneros.
Freud (1933) considera que el descubrimiento de la castracin (falta de pene)
constituye un punto crucial en la evolucin de la nia, que pue-de conducir a:
la neurosis con inhibicin sexual (histeria); al complejo de masculinidad (con
repudio de la feminidad y, eventualmente, a una ho-mosexualidad femenina
con regresin a fases preedpicas); o a la femi-nidad normal. Recordemos que
para Freud (1924b), la feminidad normal incluye un masoquismo femenino
normal.
Segn Freud, ofendida en su amor propio por la comparacin con el nio, la
nia renuncia a la satisfaccin masturbatoria del cltoris, rechaza su amor a la
madre (por no tener falo) y reprime con ello, en muchos ca-sos, buena parte de

sus impulsos sexuales y actividades flicas. La pa-sividad se hace dominante y


el viraje hacia el padre queda cumplido con ayuda, sobre todo, de impulsos
instintivos pasivos, allanando as el camino hacia la feminidad. El deseo con el
que la nia se orienta hacia el padre es quiz, originalmente, el de conseguir
de l, el pene que la madre le ha negado. Pero la situacin femenina se
constituye luego, cuando el deseo de tener un pene es relevado por el de tener
un nio. Con la transferencia del deseo de pene-nio al padre, la nia entra en
la situacin del complejo de Edipo. La hostilidad contra la madre, preexis-tente
ya, se intensifica entonces, pues la madre pasa a ser la rival que recibe del
padre todo lo que la nia anhela de l. As, el complejo de castracin, la
envidia del pene, aparta a la nia de la vinculacin de la madre y la hace entrar
en la situacin del complejo de Edipo. La identifi-cacin de la nia en el perodo
preedpico con su madre reposa sobre la vinculacin amorosa con ella y
tomarla por modelo. El alejamiento pos-terior de su madre, durante el perodo
edpico, le ayuda a adquirir tam-bin el atractivo para el hombre.
Con la desaparicin del miedo a la castracin en la nia, se desva-nece el
motivo principal que impulsa al nio a superar el complejo de Edipo. La nia
permanece en l indefinidamente, y slo ms tarde e incompletamente lo
supera. En estas circunstancias, en las mujeres, la formacin del supery no
alcanza generalmente la robustez y la inde-pendencia que alcanza en los
hombres. Freud tambin considera que las mujeres tienen un escaso sentido de
la justicia, que dependera quiz del predominio de la envidia en su vida
anmica. Freud adscribe a la feminidad normal un elevado montante de
narcisismo, diciendo que, para ellas, es ms imperiosa la necesidad de ser
amada que amar. Ade-ms, considera que la vanidad de la mujer sobre su
aspecto fsico se de-be a su envidia del pene, y el pudor predominante a su
intencin prima-ria de encubrir la defectuosidad de sus genitales.

Pienso que Freud fue falocntrico y defini la identidad de la mujer por lo que
no tiene, como no-hombre (envidia de pene), en lugar de identificarla por todo
lo que tiene y por lo que es. Mientras que Klein (1957) fue pechocntrica y,
probablemente por una intencin de libe-rar a las mujeres de la envidia del
pene freudiana, adjudic una envidia primaria a todos los seres humanos como
producto de las pulsiones de muerte, disociando as la envidia de los trastornos
de relaciones inter-personales e imponiendo, al mismo tiempo, a la humanidad
otro tipo de pecado original. De hecho, Meltzer (1984) considera el modelo
mental kleiniano como geogrfico-teolgico (el modelo de Freud sera neurofisiolgico y el de Bion epistemolgico).
Sin profundizar sobre identidades masculinas y femeninas y sus in-teracciones
(Lemaire, 1979; Dolto, 1982; Lloyd, 1985; Alizade, 1992; Pe-a y col., 1994;
Kernberg, 1995b; McDougall, 1996b; Milmaniene, 1998; Bleichmar, 2006),

quiero sealar, en la determinacin compleja de esas identidades, la


importancia de las diferencias anatmicas, el discurso y las vivencias
predominantes sobre las identidades de los padres y de la cultura vigente. Lo
cierto es que son identidades y vivencias diferentes, sin que esto implique que
unas sean inferiores a otras. Al menos dos psicoanalistas mujeres, Franoise
Dolto y Alcira Mariam Alizade, en sus obras sobre la Sexualidad femenina y
La sensualidad femenina res-pectivamente, describen las diferencias y las
riquezas del orgasmo fe-menino. Alizade, recordando el dicho freudiano la
anatoma es el des-tino, afirma que ...es esta misma anatoma la que facilita
la difusin del erotismo por toda la superficie corporal y la que otorga la
potencialidad de expandir zonas ergenas en forma alternante y creciente.
Desde esta perspectiva, la mujer tiene el privilegio de no tener pene. No por
nada la leyenda pone en boca de Tiresias que ella goza ms que el hombre:
diez veces ms, siete veces ms, rezarn las distintas versiones. En la
comparacin por el goce que lleva acabo Tiresias (quien logr vivir metamorfoseando en mujer durante siete aos), lo femenino de la mujer plantea
su inagotable riqueza orgsmica (Alizade, 1992, p.80).
El amor y el orgasmo genuinos, sean femeninos o masculinos, im-plican una
entrega personal al otro, una fusin, una confianza, un dejar-se ir, no
controlarse, un estado de no integracin, un estado de desper-sonalizacin no
angustiante, una desaparicin del proceso secundario, un estado de xtasis, un
tipo de locura y una pequea muerte. El xtasis religioso se produce tambin al
entregarse totalmente. Como veremos enseguida, las histricas y los histricos
tienen dificultad en entregarse, amar y tener orgasmo.

Generalmente, la psiquiatra descriptiva ha clasificado las histerias en carcter


histrico, histeria de conversin, histeria disociativa y fobia (Bedoya, 1994).
Segn esta descripcin, el carcter histrico tiene los siguientes rasgos
propios: 1. Teatralidad y dramatismo; 2. Narcisismo; 3. Poca tolerancia a las
frustraciones; 4. Labilidad emocional (lgrimas f-ciles); 5. Manipulacin,
muchas veces con xito; 6. Relaciones interper-sonales superficiales; 7.
Dependencia acentuada de las personas de autoridad, combinada con una
actitud de demanda hostil; y 8. Manifes-taciones de abierta coquetera
(seduccin) y alteracin psicolgica de la respuesta sexual.
Generalmente, la histeria de conversin se acompaa del carcter histrico
y de otras manifestaciones neurticas, tales como ansiedad, fo-bias o
depresin. La bell indifference no es patognomnica, sin embar-go, cuando
existe, refleja que el sntoma fsico permite una conversin de la ansiedad y
una simbolizacin del conflicto subyacente al sntoma. Los sntomas
conversivos ms tpicos incluyen la crisis de gran histe-ria, parlisis

musculares atpicas, disfona o afona, hipoestesia o anes-tesia, ceguera y


sordera.
La histeria disociativa incluye las alteraciones de memoria (amne-sia
psicgena), las fugas y las personalidades mltiples. Se conocen cuatro tipos
de amnesia psicgena: la amnesia circunscrita, o localizada, en la cual hay
dificultad para recordar los hechos sucedidos unas horas despus de una
situacin de estrs. La amnesia generalizada, en la cual existen fallas para el
recuerdo de la vida previa al trauma. La amnesia selectiva, en la cual el olvido
compromete slo un aspecto de una expe-riencia previa. Y la amnesia
continua, en la cual el olvido se da a partir de un momento especfico e incluye
el presente. La persona en estado de amnesia psicgena no pierde su
identidad bsica. En el estado de fuga de origen disociativo, el sujeto se
desplaza de un lugar a otro, don-de puede llegar a asumir una nueva identidad
que incluye cambios de nombre y de actividad. La fuga generalmente obedece
a un propsito definido. Luego de la recuperacin, el sujeto presenta amnesia
para todos los eventos ocurridos durante el estado de fuga. En la persona-lidad
mltiple coexisten, alternativamente, dentro de un mismo individuo varias
personalidades, de las cuales una resulta dominante en un mo-mento dado.
A veces se considera el sndrome de despersonalizacin como par-te de los
trastornos histricos disociativos. La despersonalizacin puede o no estar
asociada a una situacin de estrs, adems puede estar aso-ciada a estados de
ansiedad, depresin, psicosis aguda (intoxicacin) y, muy particularmente, al
trastorno de pnico.
Dentro de los trastornos fbicos, la agorafobia corresponde a un intenso
temor de estar en lugares pblicos, de los cuales aparentemente es imposible
escapar. Estos lugares comprenden, por ejemplo, calles o plazas
congestionadas, almacenes, teatros, autobuses y ascensores. Actualmente,
algunos autores consideran que la agorafobia se desa-rrolla slo cuando hay un
trastorno de pnico preexistente, el cual con-dicionara la ansiedad a una serie
de objetos o situaciones. En las fobias sociales, la persona teme ejecutar
acciones en presencia de otros, estar en reuniones sociales o hablar en pblico.

Aunque a Freud no se le haba escapado el papel de las relaciones


interpersonales actuales en la produccin de los sntomas histricos, co-mo lo
seal en el Caso Dora, en su empeo de construir un modelo mental
unipersonal (Laverde, 1993; 1998), conceptualiz la histeria co-mo una defensa
contra las consecuencias de ciertos recuerdos o fanta-sas intolerables, para
evitar principalmente la angustia de castracin.

Fue Fairbairn (1952, 1953) quien consider la histeria, ya no como defensa,


sino como una tcnica de relaciones objetales o interpersona-les. Las neurosis
se vuelven intentos de establecer relaciones adecua-das con otras personas y
con el mundo. La libido (y las pulsiones agresi-vas) ya no es una energa libre,
sino que est unida siempre a las repre-sentaciones de objetos y de s mismo.
La histeria se vuelve un modo de actuar, una accin concertada -o
desconcertada- del yo sobre los obje-tos.
Segn Fairbairn, el estado histrico, como el paranoide, obsesivo y el fbico,
resulta no de una fijacin en una fase especfica del desarrollo libidinal, sino del
empleo de una tcnica especfica para regular las rela-ciones de objeto
internas, establecidas en edad temprana. La conver-sin histrica se
caracteriza por la sustitucin de un problema personal actual (con objetos
internos significativos) en un estado corporal que facilita ignorar el problema
en s mismo. La conversin histrica es una reaccin a situaciones externas
especficas, que son constitutivamente traumticas para el individuo en
cuestin, y que favorecen un reavivi-miento y reactivacin de una situacin
reprimida. Considera que otros sntomas psicosomticos y la anorexia nerviosa
pueden ser equivalentes a las conversiones histricas.
Fairbairn piensa que, en los histricos, el objeto excitante es excesi-vamente
excitante y el objeto rechazante es excesivamente rechazante; de esto sigue
ineludiblemente que el Yo Libidinal sea excesivamente libidinal y el Yo
Antilibidinal (supery) excesivamente persecutorio. Es-tas caractersticas
explicaran tanto la intensidad de la sexualidad repri-mida, como el grado del
sacrificio compulsivo de la sexualidad en los histricos. El dominio del Yo
Antilibidinal (por agresin y persecucin) sobre el Yo Libidinal inducira en los
histricos la autoprivacin, el au-tosabotaje, la necesidad de sufrir y la
compulsin a sacrificar la sexuali-dad. Adems, considera que el Yo Libidinal
del histrico contiene un componente oral muy poderoso y todos los histricos
son, en el fondo, buscadores del pecho materno.

La escuela kleiniana considera las fobias como resultado de la pro-yeccin


de objetos internos malos-persecutorios-sdicos sobre el objeto externo o la
situacin externa. La funcin bsica de la fobia sera evitar la integracin de los
aspectos y funciones de los objetos parciales (ex-ternos e internos), porque
esta integracin producira una situacin ca-tastrfica (pnico, confusin,
temor a la locura, desintegracin yoica). El temor fantaseado a esta integracin
(posicin depresiva) se debera a la intensidad de las ansiedades persecutorias,
confusionales y desintegra-tivas. La externalizacin del objeto persecutorio
perpetuara la disocia-cin, la angustia y la fobia, sin embargo, asegurara la
existencia del yo, del afuera y del no-yo. La fobia sera una actuacin para
controlar obsesivamente las angustias esquizoides.

Bleger (1967) considera que todas las fobias son una defensa con-tra la
reintroyeccin del ncleo aglutinado (o ncleo psictico), proyecta-do sobre un
objeto o una situacin exterior. La fobia sera una reaccin del yo para evitar la
angustia confusional catastrfica por la reintroyec-cin del ncleo aglutinado,
servira para conservar la separacin-indivi-duacin. La reaccin de pnico del
fbico significa que el sujeto no est capacitado para percibir en un momento
dado su lmite, entra en la con-fusin de nuevo y se produce, en vez de una
seal de angustia, la an-gustia traumtica que desorganiza al yo, entonces el
sujeto huye de manera descontrolada.
Garbarino (1968) opina que el agorafbico es un ser que no ha na-cido
enteramente, es decir, que en su fantasa sigue todava ligado por el cordn
umbilical a su objeto acompaante (madre). Sugiere la hipte-sis que el
agorafbico y, por extensin, todo fbico, es un enfermo fijado (o en regresin)
al perodo umbilical del trauma de nacimiento. El acompaante asegura al
sujeto fbico que no habr nacimiento -corte del cordn-. La fuente de vida
reside primordialmente en el objeto acom-paante, con quien se establece un
vnculo simbitico por identificacin proyectiva.
Las actitudes de dependencia extrema de nuestra P con su madre (bsqueda
de cercana fsica en las noches, durante muchos aos), con-migo (pidi de
cierta manera mi accesibilidad telefnica durante 24 ho-ras, y una vez me
llam a las dos de la maana), con una compaera de la universidad (si su
compaera no iba a la universidad, ella tampoco), y con su celular, reflejan
metafricamente sus intentos de seguir teniendo un cordn umbilical que le da
vida.
Garbarino afirma que la fantasa de ser enterrado vivo (como muer-to-vivo)
aterroriza a veces a estos pacientes. El terror a la soledad del agorafbico sera
su terror a convertirse en un muerto-vivo. Dice que sta es la locura del
agorafbico, una vivencia delirante, por creer que esta idea es realidad y no
una fantasa. Adems, la agorafobia sera una locura entre dos, con el objeto
acompaante, a travs de identificaciones proyectivas cruzadas, como en la
relacin simbitica. En efecto, la an-gustia bsica del agorafbico sera la
angustia de separacin -la angus-tia de soledad-, porque la soledad lo lleva
irremisiblemente a la situacin catastrfica de confusin. Se vincularan los
cortes de la situacin ana-ltica (fin de semana, vacaciones, etc.) con las
angustias relacionadas con el corte del cordn umbilical. El agorafbico
intentara transformar al analista en otro objeto acompaante, procurando que
el analista acte, piense y sienta por l y en lugar de l, por identificaciones
proyectivas masivas. De manera que uno se vuelve el yo del paciente, pero
hay que devolver progresivamente al paciente lo que es de l. Opina que el
ago-rafbico aceptar nacer enteramente -y abandonar su ligadura umbilical- cuando l pueda sentir que esto no significar necesariamente caer en
la desintegracin confusional y, cuando esto ocurra, se sentir curado.

Rolla (1970) considera que, en la histeria de conversin, el sujeto fantasea que


puede controlar sus objetos internos persecutorios, ma-los, como si
estuvieran ubicados en su propio cuerpo, como si dicho cuerpo no formara
parte de la personalidad, sino que fuera un exterior a s mismo. En la histeria
de angustia (fobias), las seales percibidas no provienen de los fenmenos
corporales, sino de los objetos del ambiente donde son proyectadas (por
identificacin proyectiva) las seales de los objetos persecutorios internos del
individuo. El sujeto se defiende de ansiedades esquizoparanoides
predominantemente con tcnicas hist-ricas de vinculacin, tanto fbicas como
de conversin. Esas mismas defensas amparan al sujeto tambin de sus
ansiedades depresivas ms temidas. La alerta permanente es necesaria para
mantener el control sobre un temido derrumbe catastrfico. El miedo a
desmayarse repre-senta el miedo a la soledad, y en la soledad, miedo a la
emergencia del objeto interno persecutorio. El agora-claustrofbico no ha
podido cons-truir ceremoniales o rituales contrafbicos de la neurosis obsesiva,
que le defenderan de la ansiedad interna para la conservacin de una situacin social, disimuladamente aceptable.
La castracin no sera una fantasa genital en un fbico, sino la cas-tracin en
niveles ms primitivos, orales, oral digestivo. La ansiedad de separacin y de
soledad se revive, en lugar de recordar. El sujeto no puede evitar el retorno de
lo reprimido, reviviendo con pnico las sepa-raciones.
Rolla piensa que las defensas fbicas son defensas prepsicticas. Dice que un
paciente agora-claustrofbico bordea con frecuencia los lmites de la psicosis.
En el fondo, esas fobias constituyen una construc-cin de personalidad que es,
en s misma, una estructura defensiva con-tra el inminente y permanente
sentimiento de prdida de integridad yoica, o sea la amenaza percibida de una
desintegracin psictica. La enfermedad psicosomtica sera el baluarte
corporal ltimo, donde el individuo fbico enquistara finalmente sus partes
psicticas.
Afirma que es la madre que induce la fobia en su hijo, sufriendo y asustndose
cuando su hijo se aleja, obligndolo a agorafobizarse. La madre fobgena
debe tener a su hijo siempre al alcance de su mano. La fobia se construye a
travs de la simbiosis con el objeto acompaante (simbiosis fbica), una
disimulada folie deux. Las organizaciones fbicas se deberan a dificultades
ambientales, en la poca de aprendi-zaje de la marcha, cuando el infante
necesita de objetos idealizados que suministren el aplauso o la promesa de
proteccin. Un fbico es algo as como un enfermo del temor a la prdida de su
equilibrio y de su dominio motor, es decir el miedo a la parlisis. Nosotros
podemos aadir los temores de la P al desmayo, al estar enterrada vivaparalizada y a la muerte.

Rolla propone una personalidad o carcter fbico, aunque no ten-ga la


neurosis fbica. Opina que una personalidad fbica es un individuo que no ha
logrado prosperar en el trabajo de construccin de smbolos (que le permitira
superar su ansiedad de separacin, ansiedad de pr-dida y ansiedad de
soledad) y an radica gran parte de su seguridad en la percepcin concreta de
sus vinculaciones objetales. El carcter fbico es, en el fondo, un hambriento
crnico de amor. Tanto en el sentido de recibir amor, hacia lo cual es
sumamente voraz, como en el sentido de darlo. En este sentido, el fbico es un
cruel dador de amor, somete con su amor. Un fbico es altamente generoso,
pero detrs de ello, se des-cubre su permanente control omnipotente, su
necesidad de someter a sus objetos. Cuando se manifiestan las fobias, el
sufrimiento ya es in-tenso, y, por lo tanto, es manifiesta tambin la crueldad
con que el sujeto trata a sus objetos. Una neurosis fbica significa que la
percepcin de la desorganizacin de identidad de la personalidad es tan
marcada para el sujeto, que equivale a decir que est preso de su temor a la
locura. En esos sujetos la represin es muy activa, pero el retorno de lo
reprimido es tambin constante, lo que induce la permanente percepcin de la
ansiedad. Los afectos centrales de amor y odio son olvidados, por as decirlo,
son reemplazados por la ansiedad.
En la neurosis y el carcter fbicos existen un miedo permanente a la muerte,
una depresin latente crnica que se exterioriza mediante quejas y una crnica
desesperanza. Todas esas caractersticas operan en conjuncin para que la
simbiosis que construye una personalidad f-bica, en la situacin de pareja
conyugal, diste mucho de ser lasimbio-sis adulta normal de protecciones y
gratificaciones mutuas. En la sim-biosis fbica, el objeto acompaante da, y
cuando el fbico tambin quiere dar, su instrumentacin es compulsiva,
dominante, inductiva, cruel, reivindicatoria.
El fbico puede llegar a una depresin neurtica por la intensa heri-da
narcisista y la gran cada de la autoestima, que el sujeto siente permanentemente. Se origina bsicamente en la percepcin de que ni su potencia
ni su omnipotencia ni sus maniobras mgicas, le permiten su-perar su
sentimiento de estar indefenso frente a un mundo voraz e indi-ferente, que
puede destruirlo en cualquier instante. El sufrimiento es muy grande, se teme
la psicosis o la muerte.
Rolla opina que el riesgo de contraidentificacin proyectiva es mayor con los
fbicos que con cualquier otro tipo de pacientes; dado que la identificacin
proyectiva es intensa, artsticamente, histricamente pro-ducida.

Segn los lacanianos, la neurosis no es un dficit ni fracaso, sino una solucin


que toma los elementos de la respuesta al problema y los hace actuar en toda
la riqueza de sus posibilidades de sentido.
Rosolato (1984) considera la neurosis histrica como una forma de solucin
(mal lograda) al problema de las identificaciones y de la ade-cuacin del
Querer (Necesidad, Deseo, Demanda, Falta) a la Ley del Padre (separacin de
la madre, castracin simblica, orden simblico). Recuerda que la histeria ha
sido descrita, generalmente, en dos pers-pectivas: la oralidad (sdico-oral) y la
flico-genital, de acuerdo con un imperfecto desarrollo del Edipo. l considera
que la histeria es una en-fermedad de metfora (sustitucin significante). El
sntoma de conver-sin histrica se debe a la represin del significante (con su
afecto peno-so), provocando de este modo la laguna de la amnesia. Mientras
que el problema del fbico consiste en prepararse para asumir la castracin
simblica.
Como todo neurtico, el histrico trata de ser el falo, obstinadamen-te. El
histrico ha experimentado la prohibicin paterna, separacin de la madre,
como un desgarramiento fragmentante, en consecuencia, se pro-duce una
sensibilizacin tanto al peligro como a la angustia. El cuerpo corre peligro de
fragmentarse. Atormentado por las fantasas de retalia-cin agresiva sobre su
propio cuerpo, aspira a la unidad totalizante, uni-dad tambin cargada de
terrores, de inmovilizacin letal, as como de fragmentacin de abandono. En el
histrico, las relaciones orales, devo-rante-devorado, son acentuadas. La
fantasa de cuerpo fragmentado, que se tie de imgenes de violacin, de
eventracin, de embarazo con estallido, de castracin deteriorante, de
evisceracin, subtiende la rela-cin intersubjetiva hasta estallar ante el
fracaso de sta. El histrico persigue y desea este drama, que consiste en
alcanzar una unidad que se disgrega. Cada vez que se esboza la unidad -en la
fusin amorosa o en el intercambio amistoso- parece como si no pudiera
alcanzar lo que entreve la idealizacin histrica. Vive el limite como una
fuente de su-frimiento, porque se esfuerza en franquearlo o en abolirlo. El
lmite impi-de al histrico la unidad. El deseo se apoya en el deseo del Otro; le
falta descubrir, fomentar, guiar el deseo del Otro. Es provocativo, escoge una
situacin y se compromete en ella, hasta corporalmente, sin poder so-portarla.
Para la mujer, el reconocimiento del padre induce una reversin ha-cia el no
tener el falo; pero en la histrica esto no acontece, y el tenerlo se transfiere al
hijo con la fantasa de tener un pene. La vivacidad del yo-ideal en detrimento
de un ideal del yo se debe al no reconocimiento del padre como el que tiene el
falo. El histrico es falo, pero a modo de apariencia (acta ser-el-falo), es decir,
proclive a exhibir cada vez ms este ser, ostensiblemente. Se caracteriza por el
ardor de su palabra fsica, la espontnea vivacidad del decir, la vestimenta
llamativa, las titilantes avances intelectuales, el deslizamiento hacia la
mascarada (mostrar al ocultar), la ereccin ante lo que acontece, la

emotividad, la excitabilidad, lo efmero, lo vaporoso. Las relaciones y las


identificacio-nes histricas son imperativas, mltiples, pero lbiles.
En el movimiento que va desde el milagro de la fusin total hasta la
fragmentacin, se sita, igualmente, la depresin del histrico. Toda falla del
Otro es percibida dolorosamente. La muerte, como emocin supre-ma, es
utilizada para provocar, en ltima instancia, el deseo del Otro. Es el llamado
suicidio de extorsin histrica.
Segn Gorlero y col. (1985), en el modelo de los padres de sujetos fbicos
(como padres de Fobos, que eran dios y diosa de la guerra), los padres hablan
predominantemente por gritos, acciones, hechos, agre-siones y crueldades,
asustando a sus hijos. Consideran que en la histe-ria de conversin el deseo es
siempre insatisfecho, mientras que en la histeria de angustia el deseo es
prevenido. El deseo prevenido es el deseo de ser el falo de la madre (relacin
incestuosa posibilitada). El objeto de la fobia est relacionado con el objeto
flico, con el ttem (lo temido). La angustia aparece ante lo real, ante el
descubrimiento de la no existencia del falo. La fobia es la inscripcin de un
deseo de la ma-dre, que marca en el nio la idea de que escapar del deseo de
ella es dejarla carente, eternamente, de aquello de lo que ella no puede prescindir. As, la fobia se vuelve una relacin de intersubjetividades.

Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias.
Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de
predominio edpico) de las que llamaseudofobias, que implican una regresin
libidinal (por ejemplo, fobias de impulsin), y de las fobias como sntomas
de restitucin, que se encuentran ahogadas en los cuadros con alteraciones
yoicas, como neurosis actuales, casos fron-terizos y cuadros psicticos.
Lander (1997) considera que existen al menos dos tipos primarios de fobias:
fobias de predominio narcisista y fobias de predominio edpi-co. Las fobias de
predominio narcisista resultan de la presencia de la patologa temprana, ya
sea traumtica o carencial. El efecto ser la apa-ricin de una falla o deficiencia
estructural en la constitucin del sujeto. El objeto fbico sirve para obturar la
falla, para la supervivencia psico-lgica, pero hay que evitarlo. Esta angustia
fbica tambin podra llamar-se angustia de castracin temprana, angustia
narcisista o imaginaria; se reactualiza ante la reaparicin de la falla estructural,
es decir, ante el vaco interior sin nombre. Lasfobias de predominio
edpico aparecen como una solucin a una patologa de la triangulacin
edpica. En este tipo de fobias, la figura del padre introduce un montante
exagerado de angustia de castracin. Se trata de otro tipo de angustia,
diferente al nar-cisista, que refiere a la amenaza de prdida de algo, por va de
la pre-sencia del Otro. La construccin del objeto fbico, en este caso, cae

dentro del concepto de conflicto. Seran curables (erradicables) por el


psicoanlisis en la medida en que aparece la resignificacin del peligro
subjetivo de figuras edpicas internalizadas. Mientras que las fobias de
predominio narcisista no seran curables (en el sentido de erradicables), pero
seran sustituibles, siempre y cuando aparezca una nueva manera sustitutiva
de obturar la falla, por ejemplo, con la aparicin de nuevos objetos de amor.
Pueden tambin presentarse ambas fobias en el mis-mo sujeto. Lander
considera que existen tambin histerias de predo-minio narcisista y edpica.

Los autores como Kohut, Bleichmar y Gonzlez consideran que, en los fbicos,
en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesin del self.
En efecto, Kohut (1984) afirma que la enfermedad esencial de los fbicos es
una deficiencia estructural de su self, debida a fallas parenta-les por falta de
admiracin, confirmacin y espejamiento. En la agorafo-bia de la mujer, la falla
en las respuestas en la fase edpica del objeto de self paterno sera
responsable de la quiebra del self (angustia difusa), y la falla de la respuesta
del objeto de self materno explicara la tendencia a ser avasallada por el
pnico, en lugar de controlar la angustia para que acte como seal. La madre
no fue capaz de consolar, tranquilizar a la nia con frustraciones ptimas
(dficit de formaciones tranquilizadores del self por internalizaciones
transmutadoras) que daran autoconfianza y permitiran permanecer
relativamente tranquila en medio de conflictos y tensiones. El objeto
acompaante servira como un objeto del self adictivo. De otra parte, los
agorafbicos tienen tendencia ms general a responder con angustia difundida
o pnico, accin desordenada o parli-sis de toda iniciativa en diversas
circunstancias internas y externas.
Segn Gonzlez (2003), en la lnea de psicologa del self, muchas fobias
incluyen, ms all de la angustia de castracin y la angustia de separacin, la
falta de autoestima asociada a la angustia superyoica y, ms en el fondo, la
vulnerabilidad del self por detencin evolutiva del narcisismo. En la fobia social
generalizada, el yo se inunda por impulsos exhibicionistas no neutralizados, a
causa de la falta de valores e ideales firmes en el self. Ante las frustraciones
del exhibicionismo grandioso o ante la derrota de sus ambiciones, el sujeto
experimenta vergenza de-vastadora.
Bleichmar (1983) considera que la creencia fbica constituye una doble
conviccin: de una parte, el sujeto se representa a s mismo como impotente,
insuficiente, dbil e indefenso frente al objeto fobgeno; de otra, un objeto se
vuelve atemorizante (fobgeno) por los mensajes co-dificadores emitidos por
las figuras significativas, las experiencias trau-mticas, los procesos de
generalizacin, de simbolizacin y de despla-zamiento defensivo. La pobre

representacin de s (cada de la autoes-tima), que se presenta en la depresin


narcisista, origina la emergencia de ideas de tipo fbico. El mejoramiento de
autoestima y de autocon-fianza produce la remisin espontnea de las fobias.
El autoreproche puede conducir a una descalificacin de las actitudes del
sujeto, en cuanto a su capacidad de enfrentar las demandas de la realidad.
Cuan-do lo anterior se articula con una concepcin del mundo considerado
peligroso podr desembocar en cuadros de neurosis fbicas, en los que lo
dominante ya no es la depresin sino la angustia frente al peligro. El
autoreproche puede tambin inducir una conversin histrica. Las expectativas ansiosas de fracaso en funciones narcisizadas pueden llevar a
las fobias narcisistas y terminar en una desnarcisizacin o dficit se-cundario
de las funciones yoicas. Todo esto es para evitar la angustia narcisista, como
en casos de impotencia sexual, eyaculacin precoz, frigidez, miedo escnico y
tartamudez.

Brainsky (1985, 1988) considera que los mecanismos de defensas


predominantes utilizados contra la angustia determinan la clasificacin de toda
neurosis y psicosis. En la histeria predomina la disociacin y la somatizacin
conversiva, mientras que en la fobia predomina el despla-zamiento del objeto
de angustia y la evitacin del objeto exterior. En la neurosis de angustia, las
pulsiones libidinales y agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de
esta represin se descarga directamente por la va neurovegetativa, en forma
de ataque de angustia o sus equi-valentes.
En sujetos fbicos, la situacin y/o el objeto temidos llevan a un ata-que de
pnico, al proveer estmulos a la activacin de deseos y temores reprimidos.
Freud consider que los deseos y temores desplazados en la fobia son edpicos
(positivo y negativo) y flico-agresivos. El objeto fbico representara
inconscientemente al padre, a la madre o a ambos. El objeto productor de
pnico se considera castratorio, o bien castrado, es decir, amenaza con la
castracin o muestra sus resultados. Sin em-bargo, Brainsky considera que en
la fobia intervienen tambin angustias, estructuras, defensas y fantasas ms
primitivas y que tienen que ver, particularmente, con la etapa oral del
desarrollo. Piensa tambin que las defensas edpicas pueden esconder
ansiedades pregenitales, como tambin las manifestaciones pregenitales
pueden esconder la problem-tica edpica. Piensa que las fobias constituyen
una ganancia secundaria para no separarse de una simbiosis patolgica con la
madre (folie deux). Se utiliza la fobia para no abrir su propio camino, pero
sta, a su vez, se libidiniza y agresiviza, como se hace patente en los
momentos de separacin por los perodos de vacaciones. La agorafobia tiene la
ventaja neurtica de trancar, de no permitir el ascenso vital que implica-ra el
asumir la propia independencia y la condicin adulta, lo cual conl-levara a la

separacin y a la consecuente vivencia de abandono del objeto, en este caso,


la madre.
Brainsky opina que en el agorafbico el presente desaparece entre el pasado
sombro y el futuro amenazante, y el nico espacio existente es el
proporcionado por la escisin y la identificacin proyectiva, que configuran los
objetos y situaciones amenazantes, indispensables para sentirse vivo, para
evitar la cada en la nada. La fobia representa la ne-cesidad de un resto diurno,
de un vehculo para canalizar terrores inter-nos que, de no proyectarse, lo
asfixiaran irremediablemente.

Brenman (1985), profundizando en las relaciones interpersonales de los


mecanismos histricos, considera que, de una parte, el carcter histrico y la
histeria (conversiva y fobias) son defensas contra la depre-sin y la
desintegracin (la psicosis), y de otra, son plsticas y se pre-sentan en todas y
en cada una de las enfermedades mentales, sobre todo en el narcisismo. En las
fobias la vivencia es una catstrofe en potencia y en la conversin ya ha
producido una catstrofe de parlisis parcial, mientras que el sector restante
de la personalidad funciona aparentemente en forma adecuada. Parece ser una
combinacin de la catstrofe (escindida) y la negacin. Esta disociacin
defensiva se lleva al extremo en la belle indifference.
Considera que en casos de histerias el uso de la relacin objetal ex-terna es de
carcter esencialmente narcisista. El histrico utiliza diver-sos mtodos
(persuasin y pruebas aparentes) en su relacin objetal para negar la verdad
psquica. Los histricos consumados se esfuerzan muchsimo para procurarse
pruebas, siempre ofrecen una justificacin y se presentan a s mismos libres de
todo vicio. Pueden intentar conven-cer a su analista para probarle que no
tienen nada y que es su esposo o esposa, o su madre u otra persona, quien no
se encuentra bien. Cul-pan a los otros, pero no les cobran venganza final,
puesto que los nece-sitan y, as, los torturan hacindolos sentirse culpables.
Para evitar la agona desesperanzada de la depresin e intentar salvarse, se
utilizan las proyecciones de la culpa y de la responsabilidad. En la melancola,
la mentira histrica se viene abajo y el paciente se hunde en la depresin. El
histrico utiliza la amenaza del suicidio para hacer que los dems carguen con
la culpa y velen por l. En efecto, los histricos consiguen que la gente se
ocupe de ellos y que los cuiden. Pero si la defensa histrica se viene abajo y el
histrico se acerca a la melancola, queda en peligro de cometer suicidio.
En el carcter histrico, la organizacin narcisista es de extrema im-portancia.
El paciente, al fingir ser carioso y amable, no persigue lograr una relacin
afectiva, sino ser el objeto de amor falsamente adorado y triunfar sobre los
denominados objetos amorosos, que luego son des-preciados y aniquilados. En

el sndrome de Don Juan se arregla, por seduccin, para lograr una


pseudosexualidad que est al servicio de su conquista narcisista (triunfo
sexual). En virtud de una proyeccin, el pa-ciente cree que todo lo que el
analista dice y hace tiene el fin de hacerle creer su mentira.
Brenman piensa que las identificaciones de los histricos son mlti-ples y
efmeras. No se producen identificaciones basadas en la empata y la
introyeccin, sino identificaciones proyectivas de un objeto de fanta-sa.
Adems, este proceso es promiscuo y cambia con facilidad cama-lenica.
Tienen tambin tendencia a querer ser el pecho ideal (deber ser todo para el
otro), como el beb ideal que debe tenerlo todo. Este deseo de satisfacer
simultneamente ambas tendencias se imposibilita por la incapacidad de dar y
de recibir. Entonces, se produce una dependencia vida y violenta.
Brenman describe cuatro aspectos de la histeria: la desmentida de la realidad
del mundo interno y del externo; la tendencia a convencer al otro de sus
razones; la identificacin con un objeto de la fantasa; y la dependencia
posesiva, pero estril. Es necesaria la manipulacin, la pe-netracin en el
pensamiento y en los sentimientos del otro para hacer creble la otra
realidad. Al mismo tiempo, se teme una catstrofe que se expresa en la
angustia restringida, la fobia o la conversin, mientras el sujeto niega que pase
algo.
Las relaciones de una madre histerognica con su hijo presenta-ran las
siguientes caractersticas:
1. Se siente abrumada por la angustia y trasmite a su hijo que sta es
insoportable y catastrfica.
2. Sugiere que hay panaceas para hacer creer al hijo que todo est perfecto y
que ella se siente absolutamente segura (negacin de su rea-lidad psquica), y
de esta manera no se presenta al nio como un objeto realista con quien
identificarse.
3. Favorece la desmentida de la realidad psquica, y confunde lo verdadero y lo
falso.
4. Proporciona un amor idealizador, con exceso de dedicacin y es-timulacin
sensual, promoviendo as la dependencia y la hipersexua-lidad.
Con todo lo anterior, la madre ofrece una pseudorelacin, la nega-cin de la
realidad psquica y una falsa comprensin.
La defensa histrica es un modo de supervivencia en el hijo (o la hija) porque
su madre la utilizaba. Y el hijo no tiene un conjunto de bue-nas experiencias de
una madre amorosa que haya solucionado los pro-blemas en la realidad, o de
tener fe que los problemas pueden solu-cionarse. Entonces, estos pacientes no

esperan solucionar sus proble-mas, sino quieren ser histricos logrados. Creen
que uno puede ser un histrico logrado, ya sea fingiendo que estn sanos y
buenos cuando no lo estn, o fingiendo que estn enfermos e invlidos cuando
podran es-tar perfectamente bien y controlarse.
Brenman piensa que el histrico le plantea al analista los siguientes problemas
particulares: dependencia vida; exigencia de dedicacin y adoracin del
analista; comprensin de que existe una catstrofe abso-lutamente
insoportable; presin en el sentido de que el analista niegue todo lo anterior,
dicindole que todo est perfecto y que es encantador; presin en el sentido de
que el analista debe asumir la culpa y la respon-sabilidad; presin en el sentido
de que se entregue amor y se conceda aprecio a falsas virtudes, sin
examinarlas ni ponerlas en duda. Seme-jante estado de cosas interfiere con el
logro de una verdadera compren-sin y dificulta la creacin que puede surgir
en el proceso analtico. Cuando no se encaja con sus exigencias se vuelve igual
a sus dems objetos y el histrico se siente defraudado y desilusionado. El
analista necesita mostrar al histrico, una y otra vez, que lo que le ayuda es la
verdad y no el objeto interno delusorio, y tambin mostrarle una alterna-tiva
viable de fe en la bsqueda de la verdad.

McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales por temor a la


madre. El temor a ser invadido o devorado por la madre no es una angustia de
castracin flica, sino un miedo ms primario a ser po-sedo o devorado, que
se puede denominar castracin narcisista o mie-do a la aniquilacin. El anlisis
de la madre intrusiva en un paciente puede hacer perder los sntomas de
fobias ambientales y la claustro-fobia ligada a la imagen de una madre
asfixiante.

Anzieu (1987) considera que la sensorialidad intensa, la gran sensi-bilidad


afectiva y la represin de la pulsin sexual en el histrico, se de-ben a la
depresin de la madre en la infancia. La forma de las defensas maternas frente
a su depresin inducira en el infante una investidura desmesurada de las
excitaciones sensoriales, confundidas con las ex-citaciones internas sin que, en
razn de su inmadurez, el yo pueda integrar este exceso de excitacin.
Entonces, las excitaciones vanas provocaran una disposicin a la angustia.
El infante encuentra sus indicadores de identificacin en el espejo que son los
ojos de su madre. Espejo vaco de deseo cuando ella est deprimida. En esos
casos, la dificultad del paciente se sita en diferen-ciarse del objeto parcial
materno con el que se ha identificado. El yo busca su autonoma en esta
diferenciacin. Es como si una angustia se compartiera entre la madre y el hijo,
angustia provocada por el hijo en la madre que no se siente capaz de contener

ni las excitaciones de este ni las que l provoca en ella. La depresin de la


madre no le permite la expresin de un quantum pulsional positivo suficiente a
su hijo, y obs-taculiza en l la instauracin de la vivencia de omnipotencia
indispen-sable para dominar las desordenadas pulsiones. Si la madre sigue deprimida, el nio encuentra entonces en la mirada materna la imagen del objeto
perdido que l es para la madre, as se convierte en el objeto inaccesible del
deseo materno. Entonces, las cargas erticas provoca-das por el objeto y
destinadas al objeto se desplazan sobre las repre-sentaciones simblicas de
aquel, ya sea en desplazamientos internos dentro de su cuerpo, bajo la forma
de sntomas somticos ligados a las fantasas de introyeccin, o ya sea en
desplazamientos sobre los obje-tos externos, ligados a fantasas de
identificaciones parciales bajo la forma de fobias.
Anzieu propone, como McDougall (1986), la hiptesis de una his-teria
arcaica, para llamar la atencin sobre el peligro de muerte psqui-ca, ms
que sobre el de una castracin flica-edpica. En el histrico, la regresin a
sntomas corporales o fbicos puede presentarse como la preferencia por
regresar a la posicin paranoide, antes que soportar la separacin del objeto
fascinante de su deseo. La depresin causada por toda separacin nunca es
superada. El movimiento de separacin que experimenta en permanencia,
respecto del objeto, no se consuma, ni sus pulsiones libidinales llevan a la
satisfaccin. As, se mantiene la pre-sencia del objeto excitante e inaccesible.
Por su parte, el objeto nunca es satisfactorio porque sigue siendo objeto de
depresin, objeto perdido de antemano, en tanto vaciado por la depresin. El
histrico siente que no puede satisfacer y ni ser satisfecho. Las
representaciones ligadas a esta insatisfaccin se manifiestan en una fijacin
oral: sntomas que afectan la palabra, la garganta, la voz; la repugnancia
anorxica; y la avidez incoercible de la bulimia. En la edad adulta, esos
sntomas se trasladan parcialmente sobre la sexualidad. Todo el contenido
corporal se vuelve soporte de las representaciones sexuales inconscientes.
Ade-ms, se produce una difusin ergena del modo de la excitacin oral hacia
otras partes del cuerpo, en particular hacia la superficie cutnea y los orificios
sensoriales.
La labilidad de la investidura objetal conduce al histrico a una mul-tiplicidad
de identificaciones que le convierte en uno de esos personajes mltiples, como
los mdiums que hablan por el discurso de otro. En defi-nitiva, ninguna
identificacin puede ser estable, puesto que es insatisfac-toria. Ninguna
proporciona al sujeto la imagen omnipotente que busca. Identificado con el
objeto perdido de la madre a causa de la depresin materna, el histrico no
puede representarse la posesin/goce del objeto de amor. Se siente vivo por su
combate permanente contra el deseo, en virtud de la agresividad que ese
combate suscita y de la insatisfaccin que le hace proyectar.

Sopena (1991) considera que el histrico accede a la situacin ed-pica pero


no la elabora, por lo que la libido queda adherida a los objetos parentales. La
relacin de pareja conyugal se perturba por su carcter incestuoso, por la
rivalidad flica y por no haber podido desprenderse de la madre. El matrimonio
agobia, se producen impotencia, vaginismo y frigidez. En la mujer histrica
predominan la defensa manaca, la nega-cin y la envidia del pene, y el hijo es
considerado como su propiedad (como su falo), y el esposo es descalificado. Se
dificultan la aceptacin de la dependencia teraputica, las separaciones, la
castracin simblica y la diferencia de los sexos.
En la histeria hay un defecto parcial en la simbolizacin, que no lle-ga a
determinar una psicosis o una perversin, pero que da lugar a una estructura
falsa sin lmites reales. Aunque haya temor al padre, la madre es el verdadero
objeto terrorfico, devorador en el nivel oral, o tirnico y esclavizante en el nivel
anal. Es en el acercamiento a la madre que el goce es ms desmesurado,
siniestro y mortfero. La insatisfaccin del deseo se instaura como defensa
frente a ese goce incestuoso, como un lmite que detiene la invasin
traumtica del yo por las pulsiones del ello. El deseo debe quedar insatisfecho
porque el incesto no debe concreta-rse.
El carcter histrico tiene convicciones de sus aseveraciones, evita todo
cuestionamiento de sus certidumbres, y sus convicciones no se ven afectadas
por el hecho de que sus afirmaciones estn plagadas de con-tradicciones.
La mujer histrica no admite su propia carencia y menos an la de su madre
(madre no castrada), a quien no puede imaginar deseando al padre y gozando
con l (sino nicamente con ella como hija), cosa que tampoco puede hacer
con su marido. Tiende a renegar haber tenido un padre o lo rechaza y
ridiculiza. Su identificacin viril la lleva a rivalizar con los hombres y a
someterse a su madre, de la que trata de ser un complemento narcisista. La
histrica sufre de estar sometida a los vaive-nes de sus fantasas
omnipotentes, que le prohiben ser imperfecta, in-completa, tener defectos y
ser dependiente en el amor. Necesitar al otro y no tener todo, se vuelve una
fobia y explica la necesidad imperiosa de autonoma.

En su revisin histrica de la histeria, Halberstadt-Freud (1996) di-ce que la


histeria llev a Freud a la libre asociacin, mtodo donde se provoca la
transferencia y se deja fuera la satisfaccin. Considera que esta paradoja de
seduccin mutua es, en s misma, una forma de inte-raccin histrica. Piensa
que, al encontrarse como aprendiz de brujo, incapaz de detener lo que haba
desencadenado, el inventor culp a sus histricas. Adems, afirma que el
hecho de que Freud no descubriera la importancia de la madre como figura

central, sino hacia el final de su vida, le caus problemas y durante mucho


tiempo le impidi comprender el desarrollo de la nia.
Considera que la histeria es todava la neurosis ms comn y sigue siendo el
prototipo y la primera forma de neurosis. As como el lenguaje corporal es el
primer lenguaje, pero vara de acuerdo al tiempo y al lu-gar, la histeria sigue
las huellas del proceso de la civilizacin. Adems, sigue constantemente los
pasos de la teora psicoanaltica y cambia con ella. Ahora, su gnesis se
describe ms a menudo como preedpica, o ms bien pregenital, es decir,
especficamente oral. Se vio que el aspec-to erotizante era pseudoedpico,
basado en una fijacin oral acompaa-da por una pobre apreciacin de la
realidad. Las capacidades para re-primir y disociar pueden suponerse como
pertenecientes al estilo cogni-tivo de la defensa histrica. Los histricos
tienden a olvidar y a mistificar; son observadores pobres, cuyas historias son
lagunares y revestidas con sentimientos que dan una impresin exagerada y
artificial. El pa-ciente histrico manipula tambin al analista, queriendo hacerle
creer en una realidad aparente.
La autora considera que el humor hipomanaco sirve para defender-se contra la
depresin, que se encuentra escondida detrs de la histeria. El histrico no es
consciente de su angustia, por no ser atractivo o ser sexualmente inadecuado.
Se hacen intentos de seducir, pero no llevan al objetivo deseado porque tienen
poco o nada que ver con la sexuali-dad. Tanto la frigidez como la
hipersexualidad sirven al propsito de la negacin de lo sexual. Adems, se
intenta dramatizar ser la vctima para enmascarar y desmentir la propia
agresin.
Considera, como Brenman (1985), que la histeria es ms un proble-ma de
defensa contra la depresin, la angustia de abandono y los peli-gros
narcisistas, que un problema de la sexualidad genital. Mecanismos fbicos
sutiles sirven para evitar el desarrollo de la angustia. Los proble-mas
narcisistas se entrampan en las formaciones de compromiso y en el
desplazamiento al campo de la sexualidad.
Por la angustia frente a la posibilidad de la repeticin de los trau-mas, la
prdida de objeto es activamente cortejada (atraccin y repul-sin). La
posesividad y la intrusividad son proyectadas y luego temidas por
identificacin. La personalidad histrica intenta deshacerse de las angustias,
proyectndolas en el objeto y luego identificndose con l a distancia. Esto se
hace volviendo al otro impotente, trasladando la incer-tidumbre del sujeto al
objeto. El histrico puede engaar y gobernar al otro con su enfermedad y su
desvalimiento. Puede ir de terapeuta en terapeuta para seguir repitiendo esta
actitud de manipulacin. El acer-camiento al terapeuta se realiza con una
actitud de idealizacin para dar paso, luego, a la decepcin y a la crtica
desconsiderada.

La histeria, tanto masculina como femenina, surge parcialmente de la ausencia


de la representacin del sexo femenino, como resultado de lo cual la
sexualidad tiene una coloracin poderosamente flica. Esta modalidad flica es
un sustituto y una defensa contra la temida femini-dad. El rechazo de una
identificacin excesivamente fuerte con la figura materna problemtica, juega
un papel en ambos sexos. La madre de los histricos es seductora e
hiperexigente, y en general, el nio o la nia, intent e intenta
infructuosamente satisfacer a su desencantada madre desde la niez, con
sentimiento de incompetencia y falla.

Santaella Gutirrez (2001) destaca que la histrica tiene una es-tructura


yoica de tipo narcisista, no slo como concentracin de libido en el yo, sino
como la condensacin en una misma persona de lo masculi-no y lo femenino,
lo cual permite a la histrica dar la espalda a toda re-lacin objetal y afirmarse
como independiente protagonista de la relacin amorosa. De otra parte, la
histrica estara atrapada en un deseo insa-tisfecho y conflictivo de no ser
confirmada por el padre como una mujer-cita amada y deseable. Esto es lo
que demanda de los hombres. La histrica funciona con su Edipo infantil,
sentirse amada y deseada por su padre. Cuando el hombre la toma como mujer
adulta, ella lo rechaza y adems se venga. No se siente captada en su deseo
infantil, dando origen a los malentendidos. Afirma que, en la histrica, adems
de d-ficit paterno, se suma una carencia ertica de la madre, lo que trae graves trastornos en la identificacin femenina. La mujer siempre sigue buscando
que la cortejen, es lo que siempre est pidiendo la histrica, pero se queda
en eso, no puede dar el siguiente paso. Opina que la histrica es siempre una
persona muy necesitada, requiriendo que la cuiden y la atiendan, pero no
puede dar de s ms de lo que tiene: odios, frustraciones, decepciones. Para la
histrica, su vida amorosa ser siempre tormentosa, ya que es incestuosa, al
no poderse salir de su escena edpica infantil. Sus sntomas muestran sus
deseos incestuosos y el castigo contra ese deseo.

Despus de estas consideraciones de varios autores sobre el carc-ter


histrico, la conversin y las fobias, podemos afirmar que Esperanza s tiene
una personalidad histrica o una parte histrica importante en su personalidad.
Aparte de sus fobias mltiples (agora-claustrofobias, fo-bias sociales), pienso
que sus somatizaciones diversas (asfixiarse tra-gando, jaquecas) tienen
componentes histricos. Considero ms fcil de comprender la simbolizacin
de los componentes histricos comparados con otras manifestaciones
psicosomticas, que discutiremos en la si-guiente seccin. Por ejemplo, en
asfixiarse tragando, hay evidencias de la genitalizacin de la boca-garganta
como vagina y un rechazo al mis-mo tiempo a esos deseos. Los felacios que

realiz, sintindose obligada para no perder al hombre, para no perder su


virginidad, le produjeron rechazo y asco posteriormente, y decidi no hacerlo
ms. Pero al mismo tiempo debe seguir deseando y rechazando, porque
compar, riendo, su ataque de disnea y sus jadeos a una excitacin sexual,
aunque se a-compae de una sensacin inminente de muerte. Sus jaquecas se
pre-sentaron, generalmente, cuando no saba qu hacer ante una situacin
difcil, dilemas imposibles. Por ejemplo, tuvo dolores de cabeza cuando su
padre la invit a visitarlo. Ella no quera ir, entre otras razones, para no sufrir
ataques de pnico en el avin, pero se senta obligada a ir por temor a su
padre y para no decepcionarlo. Varias veces tuvo dolores de cabeza en su
universidad, se senta angustiada y perseguida, quera abandonar sus estudios
para no sufrir ms y no ser humillada con bajas notas y por no ver ningn
futuro en la carrera. De otra parte, si abando-naba la universidad, tema
demasiado a sus padres. Sus cefaleas y v-mitos persistentes, que la obligaron
a hospitalizarse durante mis vaca-ciones de mitad de ao de 2003, se
debieron, de un lado, a la angustia y tristeza de haber perdido para siempre a
su padre (por ser descubierta su traicin con el dinero y por haberle dicho que
l no era su padre), a haber decepcionado a su profesor abandonndole en el
compromiso de trabajar juntos, y as, a haber perdido la nica y maravillosa
oportunidad de unirse con l para siempre y salvar su vida (unin incestuosa);
y del otro, a haber perdido transitoriamente la contencin del tratamiento por
mis vacaciones.
En cuanto a las partes histricas de la personalidad o partes histri-cas del
carcter de Esperanza, podemos destacar: manipulaciones conscientes
repetitivas de otras personas que incluyen llantos (a veces fingidos) y
mentiras; a pesar de sus ataques de pnico creer que no est enferma y no
querer cuestionar el resto de su personalidad, es decir, un deseo persistente de
ser una histrica lograda; negar y renegar su rea-lidad psicolgica (a veces me
preocup ms que ella, entre otras situa-ciones, para proseguir con el
tratamiento); al lado de su necesidad de la terapia manifest repetitivamente
que la terapia no serva, no hablaba y no quera seguir (con intenciones de
culparme del fracaso supuesto); gran deseo de seduccin de los hombres (con
tendencia edpica) y el rechazo de la sexualidad adulta; sometimiento grande a
su madre, con sentimientos de insuficiencia y de gran necesidad de
independencia; de-seo de autosuficiencia y no aceptar su necesidad del
hombre, como si no aceptara la diferencia sexual; un narcisismo patolgico con
gran ne-cesidad de ser admirada, aceptada, alabada, exhibida, pero al mismo
tiempo, gran temor al fracaso con tendencia a la vergenza y a la hu-millacin;
aislamiento, retiro y silencia ante fracasos y angustias de fra-casos; tener una
madre fobgena, aun todava, porque se angustia ms que su hija ante
cualquier contratiempo (la P prefiere no contar sus ata-ques de pnico a su
madre por temor a sus reacciones de angustia); y no entregarse plenamente a
la relacin conmigo en las sesiones, evitan-do la asociacin libre o quedndose

en silencio con cierta frecuencia (ver tambin sobre sus silencios la seccin
XVI.3.9), etc.
Me pregunto si su no comer o no poder comer y perder mucho peso (se acerc
a una anorexia nerviosa, con perodos de amenorrea) no se-ran equivalentes a
un chantaje o extorsin de suicidio histrico, dirigido principalmente a su
madre para que no la abandone o para que no deje de amarla, aunque
solamente sea un poco.
En sntesis, Esperanza tiene partes histricas y fbicas importantes: tendencia
al rechazo y a la inhibicin de su sexualidad genital, conver-siones, tendencia a
la histeria disociativa (desmayos y casi desmayos con amnesia relativa,
distorsin fcil de la realidad) y fobias pregenitales (agora y claustrofobia).

XVI.3.6. Afectos y somatizaciones

En la seccin anterior consider como conversiones histricas los ataques de


disnea (sensacin de asfixiarse, desencadenada tragando) y las cefaleas
episdicas, por ser ms comprensibles simblicamente. Adems de los
sntomas anteriores, Esperanza ha tenido otras somati-zaciones como dolores
precordiales en su lado izquierdo, episodios de disfona cuando tena que
hablar ante sus compaeros de la universi-dad, desmayos con o sin prdida de
conciencia, temor a comer y ten-dencia anorxica con prdida de peso (estuvo
a punto de hospitalizarse por desnutricin). Durante sus perodos de mayor
angustia, tuvo gastral-gia y episodios de sangre en las heces, que su
gastroenterlogo diag-nostic como una lcera gastroduodenal.
En lo siguiente, revisar las consideraciones de varios autores sobre
somatizaciones o trastornos psicosomticos, con el objeto de una mejor
comprensin psicodinmica de los sntomas de nuestra P. Tambin para ver en
qu medida se pueden diferenciar las conversiones histricas de otros
trastornos psicosomticos.

Recordemos que Freud (1905c) dio sentido psicolgico a la afona peridica, a


los episodios de tos y de asma, a los desmayos y al dolor abdominal de Dora, y
los consider como conversiones histricas.

Hace ms de medio siglo, Fenichel (1945) consideraba que el tr-mino


psicosomtico tiene la desventaja de sugerir la idea de un dua-lismo que no

existe, que toda enfermedad es psicosomtica, ya que ninguna enfermedad


somtica se halla enteramente libre de influencias psquicas. Adems, la
conversin ms francamente psquica puede tener como base una
complacencia puramente somtica. De otra par-te, todas las funciones
vitales se hallan constantemente bajo la influen-cia del estado emocional.
Consider el tartamudeo, el tic y el asma comoconversiones pregenitales.
Seal que los afectos inconscien-tes estancados pueden expresarse,
tambin, en forma de lcera ppti-ca, colitis, obesidad, anorexia, hiper o
hipotona muscular, fatiga inex-plicable, tos nerviosa, transpiracin nerviosa,
jaqueca, accidentes o ac-titudes crnicas perjudiciales para la persona. De otra
parte, las enfer-medades somticas pueden tambin precipitar una neurosis o
psicosis (patoneurosis o patopsicosis) por la intensa herida narcisista
provoca-da. Adems, a veces, una neurosis desaparece con la irrupcin de una
enfermedad orgnica en los masoquistas morales cuya neurosis repre-sentaba
una expiacin de la necesidad de castigo (patocuracin).

Garma (1993) no acepta tampoco la divisin de las enfermedades en


orgnicas (con lesiones tisulares) y funcionales (sin lesiones observa-bles).
Piensa que los factores psquicos intervienen en todas las enfer-medades.
Resumir sus consideraciones pertinentes para nuestro caso sobre el asma
bronquial, lcera gastroduodenal y cefaleas dentro de muchas de sus
investigaciones, que l llama medicina psicosomtica.
Considera que, en el asma bronquial, existe una dependencia ex-trema
principalmente ante la madre, y la sobrecompensacin de esta dependencia
mediante esfuerzos constantes para conseguir una inde-pendencia manifiesta.
La madre se habra comportado durante los primeros aos cariosamente, pero
en aos posteriores, haciendo caso omiso de clamores y exigencias, le habra
obligado a independizarse precozmente. El sujeto se desarrolla con una
conducta en apariencia independiente, pero indefenso interiormente para
elaborar las situacio-nes sexuales o de agresividad. Ante estas situaciones
reaccionara con angustia y al mismo tiempo la rechazara, hacindola
inconsciente. Fi-nalmente, esta angustia se transformara en la dificultad
respiratoria. El asmtico es un sujeto que se asusta inconscientemente ante
determi-nadas circunstancias y, por estos sustos, altera su respiracin. El
ataque de asma se vuelve, as, como un equivalente de un ataque de angustia.
La situacin angustiosa desencadenante puede provenir de sucesos exteriores
o de motivos interiores fantaseados, consciente o inconscien-temente. Las
situaciones de indefensin infantiles se reactualizaran, entonces el sujeto
deseara gritar, llamar en su auxilio a su madre o a una persona sustitutiva,
pero no se atreve a hacerlo por considerarse ya adulto y, sobre todo, por la
situacin frustradora de la madre durante su infancia y por su educacin para
una forzada independencia. El ataque de asma tiene el significado de un grito

angustioso a la madre, inhibido en la garganta y que, como sustitucin,


provoca una contraccin en la musculatura inferior del conducto respiratorio
dificultando la expiracin. Garma piensa que en el asmtico existe, adems,
una equiparacin en-tre madre y aire, como entre madre y alimento. La madre
mala interna estara asimilada al aire pulmonar irrespirable, viciado, que el
enfermo tiene la obligacin de retener. Desprenderse de este aire malo-madre
mala sera como tratar de independizarse de ella, lo que le llevara a perecer,
adems de castigos intensos previos.
Angel de Tirado (1993) considera el asma un complejo cuadro psicosomtico, un lenguaje corporal como una expresin de conflictos entre
tendencias instintivas y exigencias opuestas, provenientes tanto del mundo
interno como del externo. Piensa que el ataque asmtico en el nio es un grito
que viene de lo ms hondo del interior, con el cual re-clama a la madre de
manera ambivalente. Por un lado, un no me aban-dones, no me dejes, no te
alejes, no rompas la simbiosis en que hemos vivido, no me saques de la
cavidad uterina, no me hagas nacer. Yo te amo, te necesito.... Por el otro, un
vete, me pesas, me asfixias, me impides crecer, eres intrusiva, dominante,
detestable. Quiero tener un yo, ser independiente, adulto. Te odio.
Meja Galvis (1994) considera que el ataque asmtico tiende a pre-cipitarse
por situaciones que amenazan separar al sujeto de alguna figura maternal. La
separacin puede ser fsica, pero ms frecuente-mente es el peligro del
alejamiento y la ruptura vincular. En tal situacin el ataque de asma tiene el
significado de un grito suprimido. Existira tambin un conflicto entre el
sometimiento consciente a la madre y el deseo inconsciente de dominarla. El
ataque de asma como sntoma de conversin histrica, expresara tendencias
opuestas: deseos de sepa-rarse de la madre y de fusionarse con ella. Los
pacientes asmticos tendran tendencias pasivo-receptivas, tendencias a
depender oral-mente, a necesitar mucho la omnipotencia perdida y a la
sexualizacin de la funcin respiratoria.
Generalmente, las madres de los asmticos son lejanas, fras, con gran
tendencia a la intelectualizacin y con actitudes contradictorias. Muchas veces
son madres ambivalentes: entre el deseo de querer a su hijo con
sobreproteccin y la agresividad de no haberlo deseado. Ade-ms,
generalmente el padre est excluido por la madre y por la simbio-sis madrehijo. Cualquier ataque al vnculo simbitico o intento de indi-viduacin
precipitara una crisis asmtica.
Otros pacientes asmticos buscaran una atencin permanente e intentaran
existir vincularmente, mediante su enfermedad. Porque tuvie-ron experiencias
de cuando estuvieron sanos y quisieron independizarse fueron rechazados.,
pero cuando estuvieron enfermos, fueron premiados con cuidados especiales.
Entonces, el asma se convirti y se convierte en un mtodo de comunicacin

que se interrumpe por la no enfermedad y se inicia de nuevo con la crisis. sta


sera una comunicacin psico-somtica con validez para otros problemas
de igual ndole. Esos hijos lograran existir vincularmente, al menos mediante la
enfermedad. En esos nios las manifestaciones de autoafirmacin y de
agresividad son reprimidas.

Garma (1993) considera que, en casos de lcera gastroduodenal, el sujeto


tiene las mismas relaciones con su madre que el asmtico. Adems, siente que
su madre mala le suministra alimentos perjudiciales que l debe ingerir en
obediencia filial. Ante las situaciones tensionantes de la vida, el anhelo de
retornar a una infancia feliz, con el deseo latente de volver a ser alimentado
por la madre, provocara en el sujeto una hi-persecrecin gstrica, creando las
lesiones ulcerosas. Garma piensa que sus enfermos ulcerosos tienen una
dependencia oral-digestiva pa-siva y masoquista de la madre, pero encubierta
por la actitud contraria. Afirma que esos sujetos se sienten atacados por
personas de sus am-bientes, esforzndose entonces en defenderse. Pero esta
lucha no suele trascender al exterior ni tampoco permanece totalmente en la
fantasa, sino que la lleva dentro de su tubo digestivo con hiperfuncionamiento
gastroduodenal. Por la dependencia de sus representaciones psquicas de la
madre, para el enfermo ulceroso los alimentos son algo as como
representantes de las personas y las circunstancias molestas del mundo
exterior, difciles de digerir, que no se atreve a afrontar directamente (por su
pasividad latente). Entonces, las heridas gastroduodenales ad-quieren
significados de lesiones provocadas por los ataques agresivos de las
circunstancias del mundo exterior contra el sujeto, efectuados a travs de los
alimentos.

Garma considera que ms del 80% de las cefaleas es determinado por


factores psquicos. En los factores que predisponen a las cefaleas puede existir
una identificacin del sujeto con personas que sufren de cefaleas, pudiendo
hacer pensar en una herencia biolgica. El hecho de no pensar o no querer
pensar, por inhibicin o prohibicin de la pulsin epistemoflica, a una situacin
conflictiva, puede provocar dolor de cabe-za. Las personas que acumulan
tensiones psquicas mal elaboradas estn predispuestas tambin a cefaleas. En
ellas, los conflictos psqui-cos inconscientes, o conscientes pero con
ramificaciones inconscientes, producen cefaleas. Esos sujetos se sienten, en
general, obligados a aceptar sus situaciones psquicas penosas y no las
relacionan con sus cefaleas. Los conflictos interpersonales reprimidos y las
emociones correspondientes actan sobre la cabeza, como si recibiera un
golpe en la cabeza, produciendo escotomas visuales prodrmicos de jaquecas
por la vasoconstriccin, y sensacin de hinchazn y de dolor de cabeza por la

vasodilatacin (que produce edemas ceflicos) y por la contractu-ra muscular


dolorosa de la nuca y de la cabeza.

Grinberg (1976) sostiene que el objeto continente puede estar re-presentado


por el propio cuerpo, y entonces la hipocondra y los trastor-nos somticos se
convierten en la presencia concreta que anula y con-trarresta la separacin
del objeto continente.

Hoyos (1994) destaca que los pacientes con somatizacin tienen regresiones
del yo en varias funciones importantes, entre otras: las alte-raciones de la
capacidad de percibir y evaluar ciertos peligros, ya sean de origen externo o
interno; y el uso amplio de procesos primarios con trastorno de capacidad de
simbolizacin. Los procesos regresivos estn circunscritos a segmentos
disociados del yo, frente a otras funciones que han logrado su maduracin. Los
mecanismos de defensas fracasa-ran para superar las exigencias externas e
internas, creando situacio-nes de peligro que desencadenan el proceso
psicosomtico patolgico. Enfatiza tambin la importancia de las situaciones
traumticas en las relaciones objetales, en el estallido de la enfermedad
psicosomtica, que pueden incluir la prdida de objeto, trastornos del proceso
de se-paracin-individuacin, las heridas narcisistas, los afectos reactivos de
impotencia y desesperanza. Propone como teora central de somatiza-cin la
perturbacin del desarrollo del proceso secundario y de simbo-lizacin.

Kutter (1996) considera que en un primer grupo de trastornos psicosomticos, en sentido restringido (que denomina psicosomatosis), sur-gen
siempre lesiones orgnicas (la lcera, la colitis, el eccema, el asma). En un
sentido ms amplio, se agregan a las perturbaciones psicosom-ticas
los sndromes funcionales, dentro de los cuales, los trastornos psquicos se
manifiestan corporalmente pero sin lesin estructural de-tectable. Ubica los
sndromes funcionales a mitad de camino entre las psicosomatosis y las
neurosis. Piensa que los dos tipos de trastornos psicosomticos se generan por
trastornos yoicos y superyoicos preedpi-cos en el procesamiento de las
emociones arcaicas. Propone la existen-cia de un carcter
psicosomtico con tendencia al pensamiento ope-ratorio y a la alexitimia.

Para Marty (1996) las enfermedades psicosomticas, dentro de las cuales


incluye alergias, raquialgias, cefaleas y migraas, gastritis, cli-cos,
hipertensin arterial, rinitis espasmdicas, urticarias y edemas e infecciones

repetitivas, seran regresiones somticas. Se desencade-naran por un


traumatismo psicoafectivo que desorganiza momentnea-mente el aparato
mental, dando lugar eventualmente a la regresin so-mtica. Esas
enfermedades psicosomticas no tendran significacin simblica, como la
conversin histrica, tampoco seran objeto de ero-tizacin, ni aportaran
soluciones a los conflictos. No procederan de la represin sino de la
desorganizacin psquica o la supresin de las representaciones.

Griffith y col. (1994) consideran que las somatizaciones se produ-cen como


una respuesta corporal ante dilemas no-decibles. En estos dilemas, una
persona se sentira atrapada, no slo porque no hay nin-gn camino visible
hacia una solucin, sino tambin porque no puede iniciar la clase de
conversacin indispensable para resolverlo. El pacien-te intenta resolver la
situacin silenciando (sofocando, reprimiendo) la expresin afectiva de
zozobra. Entonces, un sntoma somtico aparece cuando el cuerpo se zafa de
los esfuerzos por reprimir la expresin de esas emociones. Piensan que la
somatizacin es siempre un fenmeno interpersonal, es decir dirigida hacia el
otro. Opinan que una forma de adaptarse a dilemas no-decibles es volverse
amnsicos para el aspecto que tena la vida antes de que surgiera el dilema.
Otra forma es habi-tuarse a la opresin o a las privaciones para que la
experiencia de esos dilemas no parezca grave. Una tercera forma es aprender
a centrar la atencin exclusivamente en problemas inmediatos, vivir para el
da, y no advertir as el cmulo de consecuencias a largo plazo que trae vivir
dentro del dilema.
En un concepto similar, Sami-Ali (1996) considera que la somatiza-cin
siempre tiene lugar en lo que llama unasituacin de impase. sta se
caracteriza por la existencia de un conflicto insoluble porque implica una
contradiccin y, por esta razn, es distinto del conflicto neurtico cu-ya forma
es la alternativa simple, a o no-a, mientras que el impase se enuncia con a o
no-a y ni-a ni-no a, a la vez.

Bkei (1996) piensa que un trastorno psicosomtico puede ser desencadenado por una vivencia traumtica, espeluznante, terrorfica, de prdida
o de separacin, o de inseguridad. Considera que los que tienen
personalidades previas, tales como simbiticas, sobreadaptadas y ope-rarias
con poca simbolizacin, se afectan ms de trastornos psicosom-ticos.
Existiran dos grupos de madres que fallan en su funcin estimula-dora de la
estructuracin yoica y, especialmente, del proceso de simboli-zacin: unas
seran muy narcisistas, egocntricas y utilizaran su infante para cubrir sus
necesidades personales; y otras seran depresivas, pre-sentes fsicamente pero

ausentes psquicamente, atendiendo nicamen-te las necesidades materiales


de su infante.

Segn Rojano de la Hoz (1994), la definicin ms aceptada de la enfermedad


psicosomtica es la asociacin de factores psicolgicos con la aparicin y/o
exacerbacin de la enfermedad fsica, claramente esta-blecida (con lesiones
estructurales). Se incluyen en esta categora: ac-n, neurodermatitis, artritis
reumatoidea, lcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, hipertensin esencial,
amenorrea psicgena, etc. Otros au-tores incluyen en las enfermedades
psicosomticas las alteraciones funcionales corporales (sin lesiones tisulares
verificables) originadas por factores psicolgicos. En estos casos entraran las
conversiones hist-ricas, sntomas de neurosis de angustia o trastorno de
pnico, hipocon-dra, y otras somatizaciones como obesidad psicgena,
dismenorrea y amenorrea psicgenas, asma, tortcolis psicgena, tos e hipo
nerviosos, astenia neurocirculatoria, trastorno cardiovascular psicgeno, prurito
psi-cgeno, rechinamiento de los dientes, colon irritable, vmitos y migraas
psicgenas, anorexia nerviosa, bulimia, propensin a accidentes, etc.
El autor, no aceptando la correspondencia especfica de una deter-minada
enfermedad psicosomtica con conflictos inconscientes especfi-cos no
resueltos propuesta por Franz Alexander, enfatiza otras teoras psicoanalticas
posteriores que proponen que conflictos inconscientes se somatizan en algn
rgano, de manera no especfica. En la gnesis de las somatizaciones, destaca
la importancia de la perdida objetal, los cambios de vida (cambios de
residencia, trabajo, separaciones, etc.) y las relaciones objetales conflictivas.
Una situacin psicosocial dada, se convierte en un estrs psicosocial, segn la
cultura, la historia personal, las circunstancias y la interpretacin que el
individuo le d, y producen afecciones psicosomticas en este individuo y no
en otros.
Existiran tambin familias psicosomticas con caractersticas de sobreproteccin, sobreenvolvimiento (un grado excesivo de fusin entre todos los
miembros, con una consecuente disminucin de la autonoma individual),
rigidez e incapacidad para solucionar conflictos (se evitara enfrentar los
conflictos por exagerado temor a la separacin). En estos casos, las afecciones
psicosomticas se produciran cuando el conflicto no toma la va psicolgica.
Segn el autor, la tendencia ms moderna es la comprensin inte-gral de las
enfermedades psicosomticas (teora multifactorial). Se le da importancia al
papel desempeado por la gentica, en el sentido de pre-disposicin, la
personalidad previa, los problemas emocionales y las cir-cunstancias
ambientales actuales.

Yepes (1994) considera que existen dos tipos de anorexia nervio-sa:


primaria y secundaria. La secundaria es cuando se asocia con otros trastornos
mentales como la depresin, el trastorno obseso-compulsivo, la neurosis
fbica, la esquizofrenia, etc. Las caractersticas de la anore-xia nerviosa
primaria son un intenso temor de volverse obeso, los tras-tornos de la imagen
corporal (proporciones delirantes), la prdida signi-ficativa de peso (por lo
menos 25% del peso original), el rechazo a man-tener el peso normal, y la
amenorrea en las mujeres. Afirma que, en la anorexia nerviosa primaria, en
general no falta el apetito, sino que el sujeto rehsa comer para alcanzar la
imagen corporal de extrema del-gadez que considera ideal. Cuando tiene el
peso normal, y aun cuando est emaciado, el sujeto dice sentirse gordo y
obeso. Segn el autor, la teora psicoanaltica consider, inicialmente, la
anorexia nerviosa prima-ria como una forma de histeria, con temor a la
impregnacin oral en la cual se rechaza simblicamente la sexualidad.
Actualmente, se la con-sidera como un estado fronterizo o trastorno narcisista
o esquizofrenia, donde existen dficit subyacentes en el sentido del smismo, la iden-tidad y la autonoma. Se debe a los trastornos en la interaccin
madre-hijo, en la cual el futuro paciente estara en una desesperada, pero ftil,
lucha para establecer un sentido de control e identidad. Adems, la fami-lia del
anorxico tendra las mismas caractersticas que la familia de trastornos
psicosomticos, entre otros, el sobreenvolvimiento de sus miembros.
Volveremos sobre la anorexia en la seccin XVI.3.9.

Chiozza (1998) considera al ser humano, tanto sano como enfermo, como
psicosomtico. Enfatiza que la expresin de las emociones inter-viene en las
comunicaciones no verbales, paraverbales y verbales, que haba procurado en
la infancia la gratificacin de necesidades y la satis-faccin de deseos. Afirma
acertadamente que, junto a los dos modos primarios de la experiencia,
constituidos por la experiencia de satisfac-cin y la experiencia dolorosa, existe
un tercero que tambin deja hue-llas: la experiencia de comunicacin, que nos
coloca frente a la noticia de la existencia del otro. La descarga afectiva cobra
con el tiempo una funcin secundaria al llamar la atencin del objeto auxiliador
(o amena-zador), y sirve entonces para el entendimiento con los otros. De este
modo, los afectos sirven a los fines de la comunicacin y pueden fun-cionar
como una accin eficaz en s (por ejemplo, hacer entender a la otra persona
que lo ama). Cuando se dificultan o se impiden las comuni-caciones
emocionales, entonces se trasforman en sntomas mentales o corporales. Para
Chiozza todos los sntomas, ya se manifiesten en alte-raciones psquicas o
como alteraciones somticas, son afectos, y como tales, estn dotados de un
sentido psicolgico.
El desarrollo de afectos displacenteros se incrementa y, eventual-mente, se
trasforma en sntomas cuando se aumenta la frustracin frente a la ausencia

del objeto, o frente a otras formas de incapacidad del objeto para desarrollar la
accin eficaz destinada a satisfacer la necesidad y el deseo.
Chiozza considera que, junto a la existencia de partes neurticas y psicticas
de la personalidad, existe siempre una parte de ella que llama patosomtica.
En la neurosis, para impedir el desarrollo de un afecto penoso, se destruye la
ligadura coherente del afecto primitivo con la idea, frente a la cual dicho afecto
fue vivenciado al ocurrir el trauma. Lo que aqu se destruye es el significado de
una experiencia particular trau-mtica. En la psicosis, la destruccin alcanza al
conocimiento de la rea-lidad exterior mediante una alteracin del juicio. Las
enfermedades psi-cosomticas son equivalentes especficos de afectos que
permanecen inconscientes. Adems, en la parte patosomtica de la
personalidad se destruye la coherencia del afecto, es decir que el afecto
desaparece en s, para descomponerse en sus diferentes inervaciones
constitutivas, produciendo una somatizacin determinada. Considera la
enfermedad somtica como una locura del afecto.
Piensa que la histeria de conversin constituye un campo intermedio entre la
neurosis y la enfermedad somtica con lesin tisular. Si bien en ella ocurre una
descomposicin patosomtica de la coherencia del afecto, los remanentes o
equivalentes afectivos constituyen una mmi-ca expresiva que conserva
suficiente proximidad con la conciencia, como para poder recuperar su
coherencia, su simbolismo, como lo ha explicado Freud. Pero cuando se
comprenden los sentidos de los otros trastornos psicosomticos, como
expresiones de dramas vitales (conflic-tos psquicos), lo percibido deja de ser
un trastorno para convertirse en un gesto (el alma en el cuerpo), un lenguaje
simblico corporal, la ex-presin de una fantasa inconsciente y de un afecto.
Esos conflictos no pudieron expresarse con simbolismo del pensamiento y de
palabras, sino que se descargan corporalmente como pura cantidad de
afecto. No solamente la angustia, sino cualquier otro afecto, pueden quedar
reprimidos como tal, y dar lugar a sntomas particulares de deformacin
patosomtica de los afectos.

Green (1973, 1998) considera que los afectos habilitan al yo para vivenciarse
a s mismo en su relacin con el cuerpo y para comunicarse con los dems.
Adems, el afecto puede sustraerse del control del yo, que es capaz de inhibir
la accin, pero no siempre puede evitar ser in-flamado por los afectos. El
origen de los afectos sera el ello y el yo tratara de dominarlos.
Considera tres modalidades principales de la vida afectiva: 1. Los
sentimientos que tienen intencin de significar para el yo y para los otros,
son afectos seales; 2. Las emociones son afectos traumticos que
desorganizan las comunicaciones, destruyendo las estructuras productoras de

sentido. En este caso, las mociones pulsionales pro-venientes del ello quiebran
las barreras yoicas, toman el lugar de re-presentaciones, dominan al yo y
destruyen la organizacin psquica, produciendo una indiscriminacin de
representaciones y afectos; y 3. Las pasiones seran las relaciones con un
objeto (personas, cosas, imgenes, ideas) concebido como nico e
irremplazable (locuras pri-vadas).
Segn Green, cuando los afectos son inaceptables por el supery o amenazan
con desorganizar al yo, se producen defensas contra los afectos que incluyen
todos los mecanismos de defensas, pero ms par-ticularmente los siguientes:
1. Represin, el aislamiento del afecto; 2. Proyeccin; 3. Expulsin por el acto
(acting out); 4. Hipocondriasis; 5. Delincuencia; 6. Forclusin de los afectos,
que es una forma de nega-cin radical que se manifiesta con alexitimia,
desafectacin o helada afectiva. Cuando las defensas anteriores contra los
afectos intensos no bastan, se produce la indiscriminacin de los afectos y las
representa-ciones. En otras palabras, el desborde de los afectos que
desorganiza al yo y se manifiesta por la invasin afectiva y el dolor de
impotencia para luchar contra esta invasin, sensaciones de
despersonalizacin, ataques de pnico, terrores sin nombres, somatizaciones o
alucinacio-nes con estados indecibles de amenaza de aniquilamiento. En esos
casos, el cuerpo inundado por el afecto siente una amenaza de explo-sin y
desintegracin.
En las estructuras psicticas, fronterizas y las formas extremas de angustias se
encuentran fallas en la actividad representacional y en la discriminacin de las
representaciones y afectos. Esas indiscriminacio-nes se deben a traumas
severos de la niez o disfunciones crnicas sutiles de la relacin madre-hijo. La
confusin de los afectos (alexitimia) es una de las manifestaciones de la
indiscriminacin de afectos y repre-sentaciones. Faltaran en esas personas las
formaciones intermediarias que haran puente entre la actividad psquica
inconsciente y la conscien-te. En los casos de indiscriminacin de afecto y
representacin, el ana-lista no debe limitarse a revelar un sentido oculto, sino
debe construir o crear un sentido nunca formado antes.
Podemos concluir que, para Green, las somatizaciones se producen cuando
fallan las defensas contra los afectos que amenazan desorgani-zar al yo; as, en
lo ltimo, seran otras formas de defensas contra la de-sintegracin psquica.

Para McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b), la enfermedad psico-somtica


con lesin orgnica se produce por una disociacin entre lo psquico y lo
somtico. Segn la autora, esos pacientes no son capaces de reconocer sus
emociones; carecen de fantasas, sueos diurnos y, a menudo, de la capacidad
de soar. Se caracterizan por funcionar con el pensamiento operatorio (no

ligar los afectos con los hechos u opera-ciones), con una cada del tono vital a
nivel de las funciones psquicas y por un estado desprovisto de afectos
denominado alexitimia (no tener palabras para expresar las emociones o
ser incapaz de distinguir una emocin de otra). Los alexitmicos tienen
tambin anhedona, la incapa-cidad para experimentar satisfaccin y placer.
La alexitimia sera una defensa contra las angustias psicticas de
desintegracin o prdida de identidad (1982).
La autora lleg a considerar lo psicosomtico como una concepcin ms
amplia, que incluye los estados depresivos y las angustias ms im-precisas,
acompaadas invariablemente de sntomas fsicos, como can-sancio, sudores,
temblores y apata. La vulnerabilidad psicosomtica aumenta notablemente a
raz de cualquier perturbacin en la economa narcisista (1989). De otra parte,
considera con razn que todo individuo tambin tiene una parte
psicosomtica, que se manifiesta cuando cier-tas circunstancias internas o
externas sobrepasan sus modos psicolgi-cos habituales de resistencia.
Adems, McDougall (1996a) considera que la regresin psicosom-tica no es
propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados. Tambin se
encuentran con somatizadores que, por el contrario, se sienten
constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a
estados de pnico, que les impide abocarse a las percep-ciones, a los
acontecimientos y a las relaciones que estn en su origen. Esos sujetos son
etiquetados muy a menudo como histricos, pero su-fren secuelas de una
carencia afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan llamar la atencin sobre
el peligro de muerte psquica, ms que sobre el de una castracin flicaedpica. La autora considera esos ca-sos como una histeria arcaica.
La histeria clsica tratara de compensar ciertas angustias referentes al
derecho del adulto a las gratificaciones sexuales y narcisistas, mientras que la
histeria arcaica tratara de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir.
Entonces, sus angustias estn ligadas al temor de perder la identidad
subjetiva, incluso la vida, que se construye a partir de vnculos
somatopsquicos preverbales. En esos casos, la tarea del analista consiste en
distinguir las fantasas re-primidas de aquellas que an deben ser construidas,
puesto que no han llegado a entrar en el cdigo del lenguaje verbal.
Las frustraciones libidinales objetales o narcisistas vivenciadas traumticamente, o ciertos impulsos primitivos como la rabia, la envidia destructiva y la agresividad continua, pueden no desembocar en una representacin mental, lo que al mismo tiempo les impide toda salida en for-ma de
sublimacin, produccin de sntomas neurticos o delirantes. En estos casos, la
somatizacin sera un simbolismo preverbal del dolor mental como producto de
corto circuito del lenguaje y del proceso se-cundario.

Considera que las personalidades psicosomticas, muchas veces, han tenido


una identificacin adhesiva, una relacin adictiva con sus ma-dres. Se presenta
tambin una relacin de amor asfixiante de la madre amorosa en exceso e
intrusiva, impidiendo la separacin-individuacin. Cuando persiste la
representacin de una fusin entre los cuerpos res-pectivos del nio y de la
madre, se produce un estado de pnico ante toda evidencia de separacin y de
alteridad. En esos casos, pueden surgir expresiones somticas en lugar de
terrores psicticos.
La autora considera que las neurosis actuales descritas por Freud (neurosis de
angustia, neurastenia e hipocondra) son un eslabn flo-tante entre los
estados histricos y psicosomticos. Esas personas no tendran una
separacin-individuacin suficiente, o regresaran a la sim-biosis (relacin
adictiva). En esos casos, las madres sobreprotectoras no tomaran en cuenta
las necesidades psicolgicas y los dolores mentales de sus hijos, empero se
preocuparan de inmediato de cualquier dolor corporal o sntoma fsico. El nio
servira para mantener la integridad de la madre. El infante, para proteger su
amor a la madre, aprendera a so-focar los afectos hostiles y, una vez que
ignora su rabia y su violencia, acabara por plegarse a lo que cree que se
espera de l.
McDougall (1989) describe ms destinos por los afectos bloque-dos, que los
tres considerados por Freud (1. la conversin histrica; 2. el desplazamiento en
las neurosis obsesivas y fbicas; 3. la transforma-cin en angustia o en sus
equivalentes en las neurosis de angustia). Uno de esos destinos nuevos es la
expulsin radical (repudio, renega-cin o desmentida, forclusin) de las
representaciones perturbadoras y los afectos dolorosos. As, los afectos
depresivos o de ansiedad con los que el sujeto no es capaz de enfrentarse, no
adquiriran representacin mental. En esos casos, el afecto se ahogara en su
expresin o encon-trara una salida en la realidad externa (por identificacin
proyectiva), en somatizaciones y en el delirio psictico. Cuando el elemento
psquico del afecto se escinde de su aspecto somtico, el afecto es sofocado y
supri-mido, dejando tras de s un blanco en la mente, pero el mismo afecto
puede seguir su curso como un hecho puramente somtico, abriendo camino
as a la desorganizacin psicosomtica.

Aisemberg (1998-1999), reconsiderando los destinos y transforma-ciones de


los afectos, los agrupa en tres categoras:
1. Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos destinos seala-dos por
Freud (1915b) (conversin histrica, desplazamiento en la neu-rosis obsesiva y
en las fobias) remiten al funcionamiento neurtico, inte-grados en la cadena de
representaciones y tienen valor de angustia seal.

2. La manifestacin de angustia en las neurosis actuales (Freud, 1895b, 1895c)


donde predomina la cantidad, con dficit de ligadura a las representaciones.
3. Afectos relacionados con el inconsciente escindido y afectos ex-pulsados de
la psique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989) como repudio de
la representacin y del afecto que puede llevar a la desafectacin, al acting-out
y a la somatizacin. Esos afectos es-cindidos, desmentidos, sin la ligadura a las
representaciones, son un factor de desorganizacin psicolgica y de angustia
traumtica. Esos mismos afectos predominan en patologas narcisistas,
personalidades fronterizas y trastornos psicosomticos.
La autora hipotetiza que los fenmenos psicosomticos se originan por la
perturbacin de la construccin de la imagen corporal del infante, a su turno,
debida a la falta de confirmacin narcisista por los padres (dficit materno y/o
traumas tempranos). Hay una estructura narcisista deficitaria debida a fallas
en las relaciones intersubjetivas de construc-cin por el otro. Se trata de una
patologa narcisista. El cuerpo del infan-te no se investira con la libido por falta
de investidura de la madre, sino se quedara como soma y con escisin
psicosoma (Winnicott, 1949b). En situaciones dolorosas, el sujeto descargara
la cantidad (afecto) ac-tuando hacia el exterior o hacia el soma no investido
erticamente. El sujeto psicosomtico (o la parte psicosomtica de la
personalidad) no habra aprendido a leer sus emociones y ligarlas a
representaciones, quedndose alexitmico, porque su madre no se lo ense. El
infante (que significa sin palabras) es normalmente alexitmico y aprende a
leer sus emociones gracias a la ayuda de su madre. En lo habitual, la madre
no solamente funciona como una barrera protectora contra el ex-ceso de
estmulos, sino tambin decodifica y nombra las emociones a su infante.
Adems, la dificultad de enfrentar el dolor y las emociones tam-bin lleva a la
dificultad de procesar duelos de s mismo y duelos here-dados de objetos de
identificacin.
Considera el trastorno somtico como la regresin que hace una persona frente
al dolor psquico intolerable (trauma) o a ansiedades que lo desbordan,
utilizando un cdigo somtico habitual en la infancia. Hay un dficit de
tramitacin psquica, debido a una falta de representacin de palabra para ligar
el afecto.
La autora piensa que debemos decodificar y nombrar las emocio-nes, ante los
trastornos somticos de los pacientes. Estos pacientes exi-gen ms de nuestro
funcionamiento mental y de nuestra capacidad crea-tiva: es aqu donde el
psicoanalista puede intentar, usando su resonan-cia contratransferencial de los
afectos escindidos y expulsados de su paciente, transformarlos en
construcciones, representaciones e histo-rizaciones.

Brainsky (1988, 2001) propone una visin holstica del ser humano en los
marcos somtico, psicolgico y social, como procesos bsicos en los que la
persona expresa alternativa o simultneamente su problemti-ca. Las
dificultades y vicisitudes en una de estas reas, artificialmente delimitadas,
seran necesariamente la expresin de un desequilibrio de fuerzas en las otras
dos, a las que, al mismo tiempo, afectaran en forma inevitable.
Plantea cinco categoras de manifestaciones psicosomticas ligadas entre s,
en forma ms bien elstica.
1. La somatizacin de la neurosis de angustia. Es una descarga directa de
los afectos represados mediante diferentes rganos y siste-mas corporales. En
esos casos, la persona puede tener oleadas de te-rror, dolores precordiales,
dolores en brazos y piernas, poliuria, nuseas, vmito, vrtigo,
despersonalizacin, desmayos, etc. Se produce una an-siedad de
desintegracin o fragmentacin (ataques de pnico) por an-siedades
persecutorias y confusionales. Se utiliza tambin la identifica-cin proyectiva
masiva, pero la imposibilidad de control del depositario se traduce en la
reintroyeccin masiva de lo proyectado, produciendo el pnico, la
despersonalizacin y el desmayo.
2. La somatizacin conversiva de la histeria. Una parte del yo se escinde,
se reprime y se convierte, por desplazamiento, condensacin, simbolizacin,
dramatizacin o metfora, en el depositario del conflicto y su resolucin
patolgica. La separacin y la expulsin simblica de una parte, una funcin o
una estructura del self, detienen temporalmente el conflicto y tiende a calmar
la ansiedad.
3. La somatizacin de lo hipocondraco. Se diferencia de la con-versiva por
un menor grado de simbolizacin, habitualmente no calma la angustia e
implica una importante identificacin con el sntoma. El hipo-condraco muestra
el problema paradjico de no poderse sentir sino me-diante el dolor y el
malestar visceral, y simultneamente la fantasa de estar hecho de partes que
no se ligan entre s (self no integrado). En el hipocondraco, el rgano sentido y
vivido como enfermo deviene en el representante narcisista de toda la
personalidad, y la relacin objetal se remplaza por una identificacin, ms o
menos localizada y lbil (dolores migratorios). El rgano sentido como enfermo
es padre, madre, cnyu-ge, hijo y eventualmente, el analista.
Bedoya (1994) define la hipocondra como la persistencia de snto-mas fsicos
(de carcter grave, segn el paciente) sin causa orgnica y que se encuentra
en personalidades narcisistas, con una gran preocu-pacin del sujeto por s
mismo. Adems, los sntomas hipocondracos pueden acompaar un trastorno
de depresin, pnico y psicosis.

4. La somatizacin de las enfermedades psicosomticas o psicofisiolgicas (con lesin estructural). Corresponde al resultado corpo-ral de
la represin crnica de los afectos y las emociones. Los afectos estrangulados
por perodos prolongados buscan el lenguaje de los r-ganos.
La conversin histrica se presenta, generalmente, en territorios correspondientes al sistema nervioso de la vida de relacin y, segn la
representacin de esquema corporal de un sujeto determinado; tiene su origen
central y su cristalizacin en el proceso de triangulacin edpica; implica la
adquisicin y la utilizacin del lenguaje simblico-conceptual, de all su
dramatizacin y teatralidad caractersticas. Mientras que la somatizacin de
enfermedades psicosomticas con lesin orgnica tiene distribucin anatmica
en un territorio corporal inervado por el sistema nervioso autnomo, y empieza
a gestarse en momentos muy tempranos de la vida, antes que el lenguaje
conceptual adquiera su valor de comu-nicacin.
La idea de complacencia somtica de Freud implica debilidad or-gnica en la
va que lleva de lo psquico a la conversin. Brainsky propone una
complacencia emocional por la cual tambin los sntomas psicofisiolgicos
buscaran y se acompaaran de concomitantes emo-cionales, derivados de la
historia personal y de la manera particular de ser del sujeto, en un momento
dado. Los sntomas psicofisiolgicos pue-den precipitarse por situaciones
vivenciadas como de desamparo y pue-den reemplazar, simblicamente, las
relaciones objetales antiguas y ac-tuales. Opina que, de todos modos, las
somatizaciones psicofisiolgicas implican la presencia de una regresin
narcisstica a puntos de fijacin preestructurales, preverbales, en los que el
problema ha sido bsica-mente carencial, con mucha frecuencia relacionado
con falta de acep-tacin emptica por parte de la madre (Kohut, 1971) o bien
por incapaci-dad de sta para ayudar a digerir las emociones y construir los
pensa-mientos (Bion, 1967).
Brainsky considera que en la medida en que un paciente simbolice y sus
afectos estn ms cercanos a las metforas, se aleja un poco de lo
psicofisiolgico para acercarse, moderadamente, a lo depresivo-neur-tico y a
lo conversivo-histrico.
5. Los componentes emocionales que acompaan las enferme-dades
predominantemente orgnicas,incluyendo los enfermos termi-nales, los
transplantados y los enfermos con invalidez permanente. Con-sidera que las
funciones del self provienen de las relaciones interperso-nales internas y
externas (objetales y vinculares), y las relaciones inter-personales se vinculan a
dichas funciones. Cada prdida de objeto tiene que ver con prdida de
funciones del self, y toda funcin del self vulne-rada o destruida supone
prdidas en las representaciones internas, en los vnculos emocionales y en las
relaciones sociales. Los pacientes con enfermedades invalidantes se sienten

impotentes (incapaces de hallar soluciones), perdidos y desesperanzados


(como si ya no pudieran recibir la ayuda de nadie); la imagen del self es la de
alguien incapaz de mane-jar los problemas vitales o de mantener el control; la
frustracin recru-dece la envidia y sus concomitantes ansiedades
persecutorias; se rom-pe el equilibrio narcisstico y se pierde la gratificacin de
las relaciones interpersonales y de los roles vitales; y se llega a veces a la
amargura y al resentimiento con las personas y con el destino.
Brainsky afirma que, en el tratamiento psicolgico de pacientes con
enfermedades graves, como cncer, en la medida en que el analista acepte la
presencia de la muerte y elabore el fracaso de su omnipo-tencia, puede
acompaar al paciente en el trnsito de las fases de negacin, rebelin,
negociacin y depresin elaborativa de la muerte anunciada. As, el paciente
puede aceptar su muerte con dignidad y el analista puede sentir la tristeza no
persecutoria.

Segn la revisin precedente, no existe un criterio unificado sobre la definicin


y la gnesis de las somatizaciones en sentido amplio y las en-fermedades
psicosomticas (psicofisiolgicas o con lesin orgnica).
Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial, aunque
nuestro objeto especfico de estudio sea el funcionamiento ps-quico mediante
el discurso verbal, paraverbal y no-verbal, en la relacin transferencial y
contratransferencial. De otra parte, comparto las consi-deraciones de que,
normalmente, no existe la dualidad mente-cuerpo: cualquier cambio en uno, se
realiza al mismo tiempo con los cambios en el otro, como una unidad funcional
y procesal. Podemos resumir el ori-gen multifactorial de las enfermedades
somticas, como sigue: las simu-laciones conscientes de enfermedades
somticas, para buscar benefi-cios secundarios; las conversiones histricas,
cuya metfora o simboli-zacin es ms cercana al simbolismo verbal y pueden
ser descubiertas ms fcilmente; y las enfermedades puramente orgnicas,
cuya muta-cin gentica se conoce bien, donde no interviene ningn factor
psico-social en su iniciacin, pero s en su vivencia. En otras manifestaciones
somticas, denominadas sndromes funcionales y enfermedades psicosomticas (con lesiones tisulares), los factores psicosociales intervienen en
grados diferentes, al lado de predisposiciones genticas y psicolgi-cas
transmitidas familiar y culturalmente. De otra parte, cualquier mani-festacin
de enfermedades orgnicas o sndromes funcionales afecta necesariamente, a
su turno, al sujeto psicolgica y socialmente.
Comparto la hiptesis de McDougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo
individuo tiene tambin una parte psicosomtica. Se manifiesta cuando ciertas
circunstancias internas o externas sobrepasan sus mo-dos psicolgicos

habituales de resistencia. La vulnerabilidad psicoso-mtica aumenta


notablemente a raz de perturbaciones en la economa narcisista. Coincido con
las opiniones de McDougall en que la regresin psicosomtica no es propiedad
exclusiva de los operatorios, alexitmicos y los desafectivizados. Se encuentran
tambin con somatizadores que, por el contrario, se sienten constantemente
bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pnico,
como ocurre en nues-tra P.
Comparto tambin las consideraciones de que las somatizaciones son siempre
fenmenos interpersonales (Griffith y col., 1994; Meja Galvis, 1994; Chiozza,
1998). Adems, pienso que una enfermedad puramente orgnica o una lesin
puramente accidental, aunque inicial-mente no sea un fenmeno interpersonal,
lo deviene rpidamente. De otra parte, el sujeto, segn sus creencias
individuales, religiosas y cul-turales, puede considerar un accidente debido al
azar (mala suerte) como un fenmeno interpersonal, resultados de la voluntad
de dioses, malos espritus, mal de ojo, providencial, culpa ontolgica o culpa de
vidas anteriores (karma), etc.

Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de


Esperanza, resultaron de gastritis y de lcera gastroduodenal, como
enfermedades psicofisiolgicas. Sus gastralgias ya se manifesta-ban
peridicamente, durante los meses anteriores al sangrado, debidas a sus
angustias intensas, relacionadas principalmente con la universidad y el no
comer suficientemente. El episodio de hemorragia de su lcera gastroduodenal
ocurri despus de varias semanas de gran temor a as-fixiarse tragando y de
comer insuficientemente, sobre todo durante un perodo de mayor angustia por
la separacin de vacaciones de fin de ao de la terapia. Antes de las
vacaciones, ella imaginaba que no poda aguantar y pensaba hospitalizarse
para enfrentar la separacin. Es de-cir, que existieron factores psicolgicos
(revivencia de angustias de se-paracin y terror de no poder sobrevivir) y
factores orgnicos (no poder alimentarse normalmente para neutralizar la
secrecin gstrica cida) en el desencadenamiento de la gastritis y la lcera
gastroduodenal. Fue un trastorno psicosomtico o, ms especficamente, una
enfermedad psicosomtica con lesin estructural.

En cuanto a la vivencia transferencial-contratransferencial, Esperan-za tena


conciencia de su angustia de separacin de la terapia y tema mucho esta
separacin, pensaba que no la poda aguantar. Pienso que fue un momento
culminante de revivencia de angustias, primitivas y trau-mticas, de ruptura de
simbiosis en la transferencia y de angustias de separacin-individuacin. Ella
no ha podido elaborar psicolgicamente todas esas angustias y emociones, en

consecuencia, se derivaron hacia su cuerpo con cambios neurovegetativos


productores de lesiones org-nicas. En mi contratransferencia estaba
preocupado y senta que, a pe-sar de mi contencin, empata, reconocimiento
e interpretaciones ante-riores de sus angustias y sus agonas primitivas (sin
nombre), Esperan-za poda poner fin prematuramente a nuestra relacin,
cambiando de terapeuta u hospitalizndose por no aguantar la separacin. Mi
preocu-pacin por ella y por sentirme responsable (culpable), de cierta manera,
de sus agonas primitivas, es tambin indicio de mi contraidentificacin
proyectiva de su proyeccin de afectos escindidos y de la culpa sobre el objeto
simbitico (analista-madre primitiva). Es probable que la P se sin-tiera atacada
por sus objetos malos, por vivenciar la ausencia o la sepa-racin de la terapia
como un abandono y un ataque a su integridad psi-colgica y corporal.
Tambin es probable que su reaccin agresiva se dirigiera parcialmente hacia
su cuerpo, produciendo heridas de lcera gastroduodenal y hemorragia, como
prueba de sus heridas sufridas emocionalmente, en un simbolismo preverbal.

Uno de los sntomas que reapareci durante la terapia, fue su ahogo con
sensacin de muerte inminente cuando tragaba, y el temor anticipa-torio de
volver a asfixiarse tragando. Esta somatizacin angustiante ha dificultado su
nutricin, incluyendo varios episodios de gastritis y al me-nos con un episodio
hemorrgico. Esas asfixias se manifestaron durante los perodos de mayor
angustia, cuando senta amenazada su vida en la universidad o en sus otros
vnculos, incluyendo el teraputico. En es-tas asfixias o ahogos no hubo
atoramiento verdadero, es decir, la comi-da no se bloque en el esfago ni
entr en las vas respiratorias (no hu-bo tos), aunque la P tema bloquearse,
asfixiarse y morirse. Senta gran dificultad de respirar y ahogamiento, se
echaba al piso, jadeaba e hiper-ventilaba, pensando que iba a morir. Podemos
considerar estos ataques de asfixia, desencadenados al tragar, como ataques
de asma de corta duracin, ya que pasan en pocos minutos. La P equipar su
primera cri-sis de asfixia, riendo en la sesin, a una excitacin sexual. Este
temor a ahogarse cambi de intensidad ms de una vez, pero sigue persistiendo y la P come con mucho cuidado y masticando mucho tiempo, sin acabar
generalmente su comida. Se queja continuamente de la persis-tencia de esta
angustia y preocupacin, que a veces le altera su vida social y su nutricin. La
gente cree que ella tiene anorexia. La P puede ahogarse comiendo, aunque no
est muy angustiada previamente, con-trario a sus ataques de pnico tpicos,
donde la angustia aumenta pro-gresivamente. Hasta ahora, la P nunca ha
recordado si alguna idea o fantasa consciente haya desencadenado esos
ahogos. Ella est con-vencida que esos ataques de ahogo tragando son
trastornos psicoso-mticos y estn relacionados con felacios que practic con
sus novios anteriores, que yo haba interpretado alguna vez en este sentido.
Parece ser una forma particular de conversin histrica, similar a globus histericus descrito por Ferenczi (1949) (globus histericus sera un espasmo en las

musculaturas del esfago, dificultando o impidiendo la deglucin, como una


reaccin a fantasas inconscientes de felacio, que se debera a la genitalizacin
de esas zonas mucosas). El espasmo muscular de nuestra P se produce en las
vas respiratorias, dificultando la respiracin e induciendo una asfixia
transitoria, con terror de muerte inminente. Es probable que exista una
genitalizacin de la boca y la faringe (confluen-cia de las vas aerodigestivas),
como una confusin zonal que menciona Meltzer (1967) y, al mismo tiempo, un
rechazo consciente y un horror inconsciente a esta genitalizacin y a
embarazarse por lo que puede entrar por esta va (comida, pene, semen). Este
asfixiarse tragando se aleja mucho de las conversiones histricas clsicas, en
el sentido de que predomina la angustia de muerte, en lugar de la belle
indifference.
He tenido, y todava tengo, dificultad en comprender suficientemente bien esos
ataques de ahogo de Esperanza, donde seguramente conver-ge y cristaliza
ms de un factor inconsciente. Las interpretaciones y la aceptacin, y
aparentemente la conviccin de la P de que esos ataques se deben a sus
felacios realizados, no hicieron desaparecer sus ahogos ni sus temores
anticipatorios. Tampoco surtieron efecto las hiptesis de que desea y teme
mucho el embarazo, equiparando la comida al pene y el pene al semen que
pudiera embrazarla por la boca (teora sexual in-fantil sobre el embarazo). En
favor de esta hiptesis, existe su obsesin por su peso y quedarse muy flaca,
aun antes de tener esos ataques de asfixia. Aunque no tena sobrepeso, se
senta gorda y fea, quera bajar de peso. Despus de perder mucho peso por
desnutricin (por sto es-tuvo a punto de hospitalizarse), al recuperar uno o
dos kilos, empezaba a preocuparse porque se engordaba y no quera
recuperar su peso normal y saludable. Entonces, le interpret que era como si
tuviera ano-rexia nerviosa: sus temores de volverse mujer, rechazar la
sexualidad y la posibilidad de engordarse, eventualmente con un embarazo.
Tambin le interpret la posibilidad de equiparar la comida a las partes malas
de su madre, o mas, que ella no quiere aceptar, pero que le toca tragar
aunque le produzca indigestin o asfixia. Ahogarse tragando sera una
somatizacin con mezcla de conflictos genitales (rechazo a la sexuali-dad, al
felacio y al embarazo) y pregenitales (rechazo del pecho malo, de la madre
mala asfixiante, analista como pecho peor, que abandona tomando
vacaciones). En lugar de escindir los conflictos y disminuir las angustias, como
ocurre generalmente en las conversiones histricas con predominio de
conflictos genitales, aqu, la conversin misma pone en peligro la vida de ella y
le produce angustia de muerte inminente. Enton-ces predominara una
conversin arcaica, pregenital, donde se expresa la angustia de desintegracin
del self (equivalente de ataque de pnico) y de la identidad personal, y no la
angustia de castracin flica-edpica.
Sus ataques de asfixia tragando y sus temores a comer, se relacio-naron
tambin con nuevas situaciones de incertidumbre conmigo, con su madre, con

su padre y con su novio. De hecho, sus somatizaciones (po-laquiuria y temerla,


sensacin de algo enterrado en su garganta, disfo-na, disnea, y finalmente
asfixiarse tragando) empezaron a surgir duran-te los primeros meses, cuando
la continuacin de la terapia se haba vuelto incierta por sus dificultades
econmicas y por falta de acuerdo econmico entre nosotros. Entonces, yo
llegu a comprender que era otra manera de manipular inconscientemente
(haban fracasado sus manipulaciones conscientes con sus padres) a sus
padres, o mejor, una manera de pedir ayuda a sus padres y a m, mostrando
que estaba en-ferma y que poda morir. En este sentido, podemos comprender
sus cri-sis de asfixia como un grito sofocado y angustioso de socorro. Las ltimas exacerbaciones de sus dificultades de tragar ocurrieron hacia fina-les de
2003, durante un fin de semana, cuando su novio se fue de paseo con sus
amigos, dejndola sola. Esas dificultades resurgan o aumenta-ban, tambin,
cuando se acercaba la separacin por mis vacaciones, que ella senta como
abandono y cuando fracasaba su deseo de recibir amor incondicional en su
relacin conmigo (que yo le hablara primero, por ejemplo), que se manifestaba
por retraimiento y por silencios en las sesiones, como si dijera no quiero
comida, sino amor.

Freud (1926) opina que las inhibiciones de funciones yoicas pueden obedecer a
muy diversas causas. La funcin yoica de un rgano queda alterada cuando su
significacin sexual, su erogenidad, recibe un in-cremento. Otras inhibiciones
tienen efectos en servicio de autocastigo para no entrar en conflicto con el
supery, o por haber entrado en con-flicto (expiacin de masoquismo moral).
En nuestra P, su boca-garganta recibi, probablemente, un aumento de
erogenidad con sus felacios, en-trando en conflicto con su supery y sus
padres, que le haban prohibi-do la sexualidad mientras fuera estudiante.
Fenichel (1945) considera que todo conflicto entre actitud activa y receptividad
puede tener, como consecuencia, perturbaciones de la co-mida. En la esfera
genital, el comer tiene habitualmente el significado inconsciente de quedarse
embarazada, y esta equiparacin tambin puede originar diversas inhibiciones
en la comida. Vimos tambin que el carcter histrico est ms en una posicin
oral ambivalente, que en una posicin genital: buscadora de pecho para chupar
(felacio), no obstante, le da nausea; hambrienta de amor y de comida, sin
embargo, no puede recibir ni tragar ni digerir lo tragado (le produce gastritis o
lcera); quiere fusionarse, pero teme la implosin; quiere comer, pero teme
engordarse (embarazarse); y, no quera ser virgen, pero tema y rechazaba la
sexualidad.

Esperanza estuvo a punto de desmayarse muchas veces y se des-may, segn


sus trminos, algunas veces, sin perder conciencia y sin hacerse dao al caer.
Pero una vez se cay y se golpe fuerte la cabe-za. Esos episodios de prdida
de equilibrio ocurrieron, generalmente, durante vivencias de estrs y fueron
precedidos de angustias crecientes o acompaaron a ataques de pnico. Dos
veces perdi conciencia: una vez, durante la noche, se despert cuando su
madre le frotaba hielo en su cara, sin recordar lo que le haba ocurrido; y la
segunda, estando sola en su residencia, empez a angustiarse, tom Lexotn y
quiso aguantar, pero su angustia aument y se despert en el piso de su
cocina, sin re-cordar su cada. Despus del primer episodio de prdida de la
concien-cia, sospecharon algn tipo de dao neuronal o epilepsia, y consultaron con su neurlogo. El neurlogo, despus de exmenes mdicos y
paramdicos, concluy que no tena nada anormal en su corazn ni
neurolgicamente, sino que se trataba de un tipo de trastorno psicoso-mtico.
Considerando que tiene tendencia a temblar y perder su equi-librio motor
(flojera en las piernas), en situaciones de estrs y durante sus ataques de
pnico, y por falta de pruebas sobre una eventual epi-lepsia temporal,
podemos considerar esos desmayos de tipo histrico y sus perodos de
amnesia como psicgena, de tipo histeria de disocia-cin. Los desmayos
significaran una retirada defensiva de la conciencia ante una situacin
insoportable, equivalentes a represin, disociacin y amnesia.

Todos los otros sntomas corporales de Esperanza (cansancio y agotamiento


frecuente, insomnios, manifestaciones corporales de sus ataques de pnico,
episodios de polaquiuria angustiantes y disfona en la universidad, jaquecas,
vmitos, perodos de amenorrea) pueden ser considerados como
somatizaciones, en el sentido ms general de sn-dromes funcionales.
Considero las somatizaciones en el sentido amplio, que incluyen: las
conversiones histricas, las neurosis actuales, los sndromes funcionales y las
enfermedades psicosomticas con lesiones estructurales. Pienso que todas
esas somatizaciones son derivaciones en el cuerpo de afectos reprimidos,
escindidos, rechazados, repudiados, desmentidos; es decir, no elaborados
psicolgicamente, debido al dficit de estructuracin psicolgica y a los
conflictos intersistmicos e interper-sonales actuales. Profundizaremos en la
siguiente seccin, las implica-ciones de los dficit y los conflictos en la gnesis
de las patologas, y las consecuencias tcnicas diferentes.

XVI.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas

En la seccin anterior, vimos que la mayora de los autores conside-ran que las
somatizaciones se deben principalmente a la falta de estruc-turas (dficit) para
elaborar psicolgicamente las emociones dolorosas. En lugar de sentir, pensar,
comprender, simbolizar verbalmente, derivan esas emociones hacia el cuerpo,
con cierto simbolismo del proceso se-cundario en la conversin histrica
clsica, o en un lenguaje corporal preverbal, en otros tipos de
somatizaciones. En efecto, desde que Balint (1967) conceptualiz La falta
bsica, aumentaron las consideraciones sobre la importancia, en la gnesis de
psicopatologas, de fallas, caren-cias, privaciones o dficit en las relaciones
emocionales del infante con su madre (y padre) (Winnicott, 1965, 1984; Kohut,
1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo, 1989; Lichtmann, 1993; De
Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 1993, 2003).
Considero muy importantes las controversias y las discusiones de las ltimas
dcadas sobre la existencia o no de patologas diferentes ge-neradas por
conflictos y/o por dficit. No es nicamente una discusin terica, sino tiene
consecuencias en la prctica de la tcnica psicoa-naltica cotidiana. Antes de
exponer mis convicciones actuales, revisar las consideraciones de algunos
autores sobre estas controversias.

Se puede considerar la patologa, segn la psicologa del self (Kohut, 1971,


1977, 1984; Gonzlez, 1993, 2003), como basada princi-palmente sobre dficit
estructurales en la formacin del self, que no le da suficiente cohesin y
firmeza para hacer frente a los conflictos inevi-tables de la vida. En efecto,
Kohut considera que el self y su cohesin se desarrollan y se construyen
gracias a las relaciones narcisistas con los objetos arcaicos e infantiles (objetos
del self), por la interiorizacin trans-mutadora de esos objetos y de sus
funciones, que inicialmente espejan con empata la grandiosidad del infante
(self grandioso), se dejan ideali-zar (imago parental idealizada) y permiten
vivencias gemelares de alter-ego. La formacin de un self defectuoso se
debera, principalmente, a la falta de respuestas empticas por los objetos del
self que perturban los procesos de internalizacin transmutadora a lo largo de
las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia). En esos casos, el
self no se catectiza suficientemente con la libido narcisista y, en consecuencia,
no se desarrollan las estructuras de su cohesin. Bleichmar (1983) con-sidera
tambin que las fallas de narcisizacin (hipernarcisizacin, desca-lificacin o
indiferencia), inducidas por los padres, alteran el desarrollo de las funciones
yoicas.
Adems, Kohut (1977) piensa que el complejo de Edipo y la angus-tia de
castracin surgen slo cuando el desarrollo de la libido narcisista no ha
resultado suficientemente exitoso. Considera que la angustia de muerte est
vinculada con la angustia de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento

del self y no con la angustia de castracin. Kohut rela-ciona toda la


psicopatologa con los dficit y/o las alteraciones del self. Las alteraciones
primarias del self, donde no se forma un self nuclear o no se logra la cohesin
suficiente del self, incluyen las psicosis, los esta-dos fronterizos, las
personalidades esquizoides y paranoides, y los tras-tornos narcisistas de la
personalidad y de la conducta. Los trastornos secundarios del self incluyen
aquellas reacciones agudas o crnicas de un self previamente establecido y,
generalmente, son fracturas del self ante situaciones de estrs, ya sean en la
niez, la adolescencia, la ma-durez o la senectud. Comprenden las
psiconeurosis clsicas (Gonzlez, 1993).
Kohut propone tambin una nueva tcnica psicoanaltica, coherente con sus
teoras, para el tratamiento de trastornos narcisistas de la perso-nalidad, para
restaurar las estructuras deficientes del self y as para for-talecer su cohesin.
Para Kohut (1984), la empata y la comprensin se vuelven ms importantes
que la interpretacin. La interpretacin sirve nicamente para que el
analizando se sienta comprendido y reconocido. Segn Kohut, los factores
curativos son las frustraciones ptimas del analista, que crean y restauran
estructuras psicolgicas en el analizando por el proceso de internalizaciones
transmutadoras. La experiencia psi-coanaltica (elaboracin transferencial) es
una nueva oportunidad de maduracin afectiva. Considera que el analista debe
permitir (no fomen-tar) y aguantar las transferencias narcisistas del paciente
(idealizadora, grandiosidad especular y gemelaridad) con frustraciones ptimas
para poder restaurar el self.

Killingmo (1989) acepta las proposiciones tcnicas de psicologa del self, sin
embargo, las considera insuficientes en los casos de dficit. En su revisin
sobre dficit y conflicto, el autor propone, con razn, dos mecanismos
patolgicos separados, el del conflicto y el del dficit, y, en consecuencia, dos
tcnicas psicoanalticas diferentes ante la expresin de partes conflictivas y
partes deficitarias de los pacientes. Recuerda que, en el psicoanlisis
tradicional, la psicopatologa es conceptualizada en trminos de conflictos
intersistmicos y con la realidad. La formula-cin principal de la formacin
patolgica es el deseo pulsional edpico-represin-regresin-formacin de
sntomas. Esta manera de conceptua-lizar la patologa presupone un cierto
grado de diferenciacin estructural (ello, yo, supery) y la separacin de las
representaciones del self de las representaciones del objeto, para experimentar
la triangulacin edpica.
La existencia de patologas basadas en los dficit se argumenta to-mando en
cuenta: 1. Las evidencias de que la patologa se inicia antes de la etapa en que
se supone que se ha producido la diferenciacin estructural y la separacinindividuacin; 2. Considerando que la pato-loga no se produce solamente por

la necesidad pulsional (libidinal o agresiva), sino tambin por las necesidades


evolutivas, como la nece-sidad de una fusin simbitica (Mahler y col., 1975) o
la necesidad de afirmacin del sentimiento bsico del self (Kohut, 1977); 3. El
mecanis-mo de funcionamiento de la patologa no siempre parece ser el de
fuer-zas que se oponen activamente unas contra otras, como en la teora
clsica de conflictos, sino tambin existe el de sufrimiento o trauma pasi-vo. En
estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no responde
emocionalmente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del
nio. En los tres casos anteriores, se producen patologas basadas en el dficit
que se caracterizan por las fallas intrasistmicas: la estructura defectuosa del
self; la falta de constancia del objeto; la difu-sin de identidad; la escisin; y la
falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos, es decir,
la propia evolucin de la es-tructura del yo se daa.
El autor considera que el enfoque de la psicopatologa cada vez ms amplio
resulta, principalmente, de la evolucin terica dentro de la psicologa de las
relaciones objetales y de la psicologa del self, y pro-pone que el concepto de
conflicto se debe complementar por el concep-to de dficit, dentro de una
teora amplia de la evolucin estructural y, por lo tanto, se deben ampliar los
alcances de la tcnica analtica.
Conceptualiza la esencia de la patologa basada en conflictos como patologa
de significados ocultos (intencionalidad primaria), que el ana-lista revela con
sus interpretaciones. En la patologa basada en dficit estructural no existe un
significado oculto, sino que el yo se ha daado debido a un estmulo
abrumador, a un estmulo inadecuado o a una pri-vacin. El yo se daa por
estos hechos porque, en esos momentos, sus capacidades para representar
causas y efectos y para experimentar al s mismo como un centro estratgico,
no se han desarrollado todava. En esos casos, predominan la confusin, los
sentimientos amorfos de ver-genza y de culpa, y la defensa contra la angustia
de fragmentacin, es decir, contra la prdida de la sensacin de identidad.
Entonces, el es-fuerzo teraputico debe dirigirse principalmente a ayudar al yo
a expe-rimentar el significado mismo: no se trata de encontrar algo ms
(signifi-cado oculto), sino de sentir que algo existe. Para establecer o crear significados, las intervenciones del analista no deben ser interpretaciones,
sino intervenciones afirmativas (adems de simpata, empata, reve-rie,
contencin y holding).
Segn el autor, cuando se expresa la parte de la patologa basada en el dficit,
el paciente no quiere investigar ni conocer sentidos ocultos y, muchas veces,
toma la invitacin a investigar, o las interpretaciones, en trminos de crtica,
provocacin, confrontacin o ataque contra la re-presentacin del s mismo.
Entonces, el psicoanlisis puede parecerle una tarea agotadora. Lo anterior
debilita la alianza de trabajo y constitu-ye una amenaza para la continuacin
de la terapia. Por lo tanto, con respecto al material basado en un dficit, la

perspectiva no es hacer consciente lo inconsciente oculto, sino buscar: 1.


Separar y corregir las representaciones distorsionadas o difusas de s mismo y
del objeto; y 2. Estructurar los aspectos de las relaciones objetales que todava
no se han alcanzado en la evolucin previa. Con este propsito, las intervenciones del analista deben tener una naturaleza afirmativa. Las carac-tersticas
de las intervenciones afirmativas (y confirmativas) incluyen uno o todos los
elementos siguientes: 1. El elemento de existencia (conocer, reconocer,
aceptar, comprender y compartir las emociones); 2. El ele-mento de relacin
(explicacin de causa-efecto); 3. El elemento de valor (importancia de esas
emociones para el paciente dentro de su contexto); y 4. El elemento de validez
de la experiencia (en su contexto, el paciente no poda hacer o sentir
diferente). Todas esas intervenciones afirmativas y confirmativas pueden
transmitirse, tambin, por un silencio pertinente.
Al confirmar la manera en que se siente el paciente, el analista se relaciona
con la necesidad ms urgente de un paciente con dficit, la ne-cesidad de
sentir que yo soy y que tengo derecho de ser. El analista cumple tanto la
funcin de un objeto-del-self de transferencia, como tam-bin de un objeto-delself nuevo (maduro). Este ltimo tiene la propiedad de estimular la
construccin de estructuras para que el paciente tome el control de las
funciones de autorregulacin, en casos en que se produz-ca una empata
ptimamente inexistente por parte del analista, y luego de otras personas
(Kohut, 1977).
Los objetivos de las intervenciones afirmativas son: 1. Restaurar la
accesibilidad emocional del analista; 2. Crear una situacin emocional ptima,
de tal manera que las fallas empticas del analista puedan fun-cionar como
motivacin para la internalizacin; 3. Reducir la dependen-cia compulsiva de la
aprobacin del analista. Es de esperar que lo an-terior logre que la orientacin
del paciente pase de la exigencia al exa-men de la propia actitud de exigencia,
es decir, al satisfacer la necesi-dad inmediata de significado, el yo podr elevar
su nivel de funciona-miento y adoptar una actitud de investigacin. Cuando
surge esta actitud de investigacin, las interpretaciones del analista pueden
ser tiles al paciente.
El autor tambin diferencia la transferencia del conflicto de la trans-ferencia de
dficit. En la transferencia del conflicto se encuentran con impulsos y
afectos dirigidos originalmente hacia representaciones de ob-jetos totales
importantes del pasado, proyectados sobre el analista, con la esperanza de
recibir una gratificacin. Adems, esta transferencia se estructura con base en
el principio de realidad y no perturba seriamente la alianza de trabajo. En
latransferencia de dficit estructural, por fal-ta o insuficiencia de la
internalizacin de las representaciones del objeto y de sus funciones
(internalizacin transmutadora de Kohut), el sujeto sigue en una relacin
preestructural (funcional) con el objeto, con la de-pendencia compulsiva de

presencia, aprobacin, afirmacin y gratifica-cin directas del objeto. La


transferencia de dficit hace referencia a una orientacin emocional, sin un
contenido especficamente dirigido al obje-to.
Sin embargo, en la prctica clnica no se observan esas transferen-cias tan
separadamente como son descritas tericamente, porque, por el proceso de
organizacin continua en la vida psquica, los defectos es-tructurales que se
originaron a partir de traumas tempranos son reorga-nizados dentro de
estructuras posteriores de origen conflictual y, de esa manera, adquieren un
significado dentro de contextos continuamente cambiantes, combinando los
derivados del dficit y del conflicto (ade-ms, con procesos de reelaboracin y
reinterpretacin posterior de ex-periencias tempranas), dando patrones
complejos de carcter. De otra parte, generalmente, el dficit estructural
tiende a intensificar los con-flictos evolutivos comunes; as, la angustia de
castracin del conflicto edpico puede adquirir una dimensin equivalente a un
desastre o a un fracaso total, cuando se aade un self previamente
fragmentado. Ade-ms, la privacin, la decepcin, la ira y el rencor infantiles
conducen a un cambio en las propias necesidades, estructurndose como
necesi-dades ambivalentes, cuya caracterstica es que la persona simultneamente acepta y rechaza lo que se le ofrece.
En el adulto, el conflicto frecuentemente se experimenta en torno a los
esfuerzos para ocultar el dficit o los sentimientos de necesidad. Por lo tanto
y en general, el dficit estructural aparece clnicamente en contextos de
conflicto y, en consecuencia, tendr que ser abordado ini-cialmente utilizando
mecanismos interpretativos. Esas caractersticas evolutivas representan
resistencias estructurales, que impiden el acceso directo al estado de dficit
original. Es decir, los dficit se enmascaran de cierta manera debajo de las
expresiones de los conflictos. Entonces, es necesario el anlisis de las
transformaciones estructurales de los traumas originales.
La estructuracin deficiente difiere en grado y magnitud, y una per-sona puede
permanecer en una relacin preestructural, en lo que res-pecta a ciertas
funciones o aspectos del objeto, mientras que otras fun-ciones u otros aspectos
pueden haber pasado a una relacin estructural.
Killingmo considera como indicios de la patologa de dficit: 1. La persistencia
montona en la forma en que el paciente hace sus deman-das y la falta de
variedad de afectos y fantasas coloridas que acompa-an a una orientacin
objetal; 2. La existencia de una tendencia hacia lo directo y la franqueza, tanto
en el estilo como en la eleccin de las pala-bras de sus peticiones; 3. La
oscilacin del matiz emocional entre espe-ranza apremiante y desesperacin,
sin dejar sitio para una posicin in-termedia moderada (los extremos de los
afectos reflejan una subyacente anticipacin de una catstrofe relacionada con
la fragmentacin de la estructura del self); y 4. El no compartir la

responsabilidad en las altera-ciones de las relaciones, sino tomar la posicin


clara de vctima. Enton-ces, el paciente tiene una sensacin bsica de ser
tratado injustamente, no por objetos especficos en una relacin mutua de
amor y de odio, si-no por el impacto impersonal de la realidad.
El autor propone que el analista oscile entre una estrategia interpre-tativa y
una afirmativa con el mismo paciente, segn los momentos de expresiones de
las actitudes derivadas de conflictos o de dficit.

De Cabrera y otros (1995) no aceptan la existencia de una falla o dficit


estructural sin conflictos, y consideran que siempre se da la con-flictualizacin,
por ms que se acepte que haya reas del self depriva-das o en dficit. Afirman
que las situaciones de dficit influyen en las de conflicto y viceversa, y que
toda persona presenta, en menor o mayor grado, una complementariedad de
las dos situaciones, entendiendo que esa relacin dinmica puede variar segn
distintos factores.
Consideran que los mitos de Narciso y Edipo explican los dos episo-dios
trascendentales evolutivos de la ontogenia: pregenital y genital, ahora
llamados dficit y conflicto, respectivamente. La diferencia dinmi-ca ms
importante de los dos mitos, tambin presente entre dficit y conflicto, es que
en Edipo la ansiedad promotora es la castracin, en tanto que en Narciso es la
muerte, mucho ms regresiva y temible.
Piensan que para los esquemas kleinianos y postkleinianos la teora de dficit
se ve de otra manera. Al estudiar desde el nacimiento los fen-menos
psicolgicos, tienden a suavizar las diferencias entre lo pregenital y lo edpico,
evitando as las drsticas distinciones, tanto en la psicopa-tologa como en las
estrategias teraputicas.
Los autores no aceptan las gratificaciones materiales propuestas por algunos
autores, ante la patologa de dficit, como una actitud psi-coanaltica, sino las
consideran como una actuacin del analista. Sin embargo, aceptan que las
controversias y las discusiones sobre la teora del dficit han promovido la
ampliacin de la cobertura de la prctica del psicoanlisis y han contribuido
para aumentar la libertad del analista en la situacin analtica.
En los grupos de discusin realizados sobre el trabajo anterior (De Cabrera,
1995; Diazgranados, 1995) se enfatiz que las transferencias tipicas de la
patologa del dficit son transferencias de objetos del self, ms que
transferencias de objetos. Se recalc la importancia de tener una visin
integradora y flexible en los enfoques tcnicos de intervencio-nes afirmativas e
interpretativas. La mayora de los participantes acepta la existencia de

aspectos de dficit y de conflicto en cada paciente y en cada sujeto dicho


normal, no obstante que se expresan en grados y en momentos diferentes.

Pienso que varias patologas, que se deben principalmente al dficit, no fueron


explicadas necesariamente por este trmino, sino tambin ba-jo otras
denominaciones: verbo y gracia, falta de desarrollo, no adquisi-cin de alguna
estructura o funcin psicolgica, adquisicin insuficiente, no maduracin, etc.
Por ejemplo, en casos de la persistencia de la sim-biosis patolgica (vnculo
fusional narcisista) y del dficit en el proceso de separacin-individuacin
faltan la internalizacin del objeto y la ela-boracin de la ausencia del objeto;
hay dficit en la delimitacin sujeto-objeto; padecen de dficit en el proceso de
pensamiento y de simboli-zacin; existen dficit de usar las emociones como
seales y tendencia en precipitarse hacia la angustia invasora, la angustia de
desvalimiento. Se infiere que la incapacidad materna de decodificar, contener y
ligar las emociones primitivas del infante est en el origen de la no adquisicin
de capacidades defensivas y adaptativas ms evolucionadas del yo y de la
fijacin de defensas primitivas y extremas (Lichtmann, 1993; Rubin-stein,
1998).
En las consideraciones de algunos autores sobre los mecanismos
psicogenticos de la neurosis de angustia y de las somatizaciones existe
tambin una convergencia hacia la patologa de dficit (dficit de mentalizacin o de psicologizacin). Por ejemplo, Hoyos (1994) y Bkei (1996)
proponen como teora central de somatizaciones una perturbacin del
desarrollo con deficiencias en el establecimiento del proceso secundario, y que
lo explican por la falla de la madre (narcisista o depresiva) en su funcin
estimuladora de la estructuracin yoica, y especialmente del pro-ceso de
simbolizacin. Kutter (1996) considera que los dos tipos de tras-tornos
psicosomticos (orgnicos y funcionales) aluden a un trastorno preedpico, es
decir, carencias y conflictos yoicos y superyoicos tempra-nos. Yepes (1994)
considera la anorexia nerviosa como un estado fron-terizo, o trastorno
narcisista o esquizofrenia, donde existen dficit subya-centes en el sentido del
self, de identidad y de autonoma.
Green (1973, 1998) considera que se encuentran fallas en la activi-dad
representacional y en la discriminacin de las representaciones y afectos en las
estructuras psicticas, fronterizas y formas extremas de angustias. Esas
indiscriminaciones se deben a traumas severos de la niez o disfunciones
crnicas sutiles de la relacin madre-hijo (traumas acumulativos). La confusin
de los afectos es una de las manifestacio-nes de la indiscriminacin de afectos
y representaciones. Faltaran en esas personas las formaciones intermediarias
que haran puente entre la actividad psquica inconsciente y lo consciente.

McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b) considera que los somatiza-dores o las
partes psicosomticas de la personalidad no reconocen las emociones
(alexitmicos); carecen de fantasas, sueos diurnos y, a menudo, de la
capacidad de soar; y funcionan con el pensamiento operatorio como una
defensa contra las angustias psicticas de desin-tegracin o prdida de
identidad. Adems, la autora afirma que se en-cuentran tambin con
somatizadores que se sienten constantemente bombardeados por vivencias
afectivas que los precipitan a estados de pnico. Esos sujetos sufren secuelas
de una carencia afectiva precoz: sus gritos de afliccin buscan llamar la
atencin ms sobre el peligro de muerte psquica que sobre el de una
castracin flica-edpica; trataran de hacer frente al conflicto sobre el derecho
a existir y a conservar la identidad subjetiva.
Aisemberg (1998-1999) considera que los afectos escindidos, des-mentidos,
deficitarios en la ligadura a las representaciones, predominan en patologas
narcisistas, fronterizas y trastornos psicosomticos.
Brainsky (2001) afirma que las somatizaciones psicofisiolgicas implican una
regresin narcisstica arcaica a puntos de fijacin prees-tructurales,
preverbales, en los que el problema ha sido bsicamente carencial o deficitario
de funciones maternas.
De otra parte, vimos que McDougall (1989) y Aisemberg (1998-99) consideran
la neurosis de angustia como intermedia entre las neurosis clsicas y las
enfermedades psicosomticas. Considero que los ataques de pnico y los
equivalentes de ataques de angustia son tambin una forma de enfermedad
psicosomtica en sentido amplio, y se originan por mecanismos similares.
Porque, muchas veces, como ocurre tambin en Esperanza, el sujeto no sabe
por qu se angustia o por qu tiene los equivalentes de angustia, no sabe leer
sus emociones, no las discrimina, las emociones no funcionan como seales
sino que precipitan una reac-cin de pnico con la participacin masiva de las
reacciones fisiolgicas acompaantes de la angustia subjetiva, en lugar de, por
ejemplo, sentir la ira justificada y eventualmente expresarla. Laplanche y
Pontalis (1968) clasifican las neurosis actuales tambin dentro de afecciones
psicosomticas.

No solamente Killingmo (1989), sino la mayora de los autores que investigaron


sobre las somatizaciones y la neurosis de angustia, desta-can en su
psicognesis las carencias (dficit) durante los primeros aos y enfatizan la
importancia de reconocer (decodificar) y verbalizar las emociones, ligarlas a las
representaciones, es decir psicologizarlas, en el proceso psicoanaltico. Por
ejemplo, segn Green (1998), en los ca-sos de indiscriminacin de afectos y
representaciones (las formas extre-mas de angustias, las estructuras

fronterizas, somatizadores y psicti-cas), el analista no debe limitarse a revelar


sentidos ocultos sino que debe construir o crear sentidos nunca formados
antes. McDougall (1996a) considera que, en casos de histerias arcaicas, la
tarea del analista consiste en distinguir las fantasas reprimidas de aquellas
que an deben ser construidas, puesto que no han llegado a entrar en el
cdigo del lenguaje verbal. Aisemberg (1998-1999) afirma que los afec-tos
escindidos de los somatizadores deben ser decodificados y nombra-dos
(simbolizados) por el psicoanalista, usando su resonancia contra-transferencial.
Finalmente, Brainsky (2001) considera que en la medida en que un paciente
simboliza y los afectos estn ms cercanos a las metforas, se aleja de lo
psicofisiolgico y se acerca a lo depresivo-neu-rtico y a lo conversivohistrico.
Consider que en Esperanza habra que realizar similares propsi-tos a los de
los autores anteriores, es decir, aprender a leer sus emo-ciones y crear
sentidos, suplementando as el de revelar sentidos ocul-tos con
interpretaciones. Porque ella tiene mltiples sntomas y proba-blemente de
mltiples orgenes (dficit y conflictos): partes psicticas importantes debidas a
la fusin o simbiosis persistente con su madre primitiva o con figuras
transferidas; partes psicosomticas; partes neu-rticas (fobias, sntomas
histricas de conversin y probablemente de disociacin, a veces sntomas
obsesivos y compulsivos, y la neurosis de angustia con ataques de pnico);
partes adictas (pienso que las adiccio-nes a las personas, a las cosas o a las
drogas son formas diferentes de simbiosis); partes perversas (mentiras
conscientes); y partes normales.

Despus de las primeras semanas del tratamiento, muchas veces sent y pens
que a Esperanza le faltan estructuras psicolgicas, que hay que restaurarlas y
construirlas, aparte de los conflictos. Fuera de re-chazar con cierta frecuencia
hablar de sus sufrimientos, y de tener una gran capacidad de negacin o de
renegacin (muchas veces dijo: mi madre no me importa), tena mucha
dificultad en sentir y verbalizar sus diferentes emociones, como si no pudiera
discriminarlas (a veces empe-zaba la sesin llorando sin hablar, otras veces no
saba por qu se le escurran sus lgrimas). Cuando le dije por primera vez, que
tal vez sen-ta envidia ante una situacin (para mi era evidente su envidia), ella
lo tom como una ofensa, afirmando que ella nunca ha sentido envidia ni
debera sentirla. Entonces, muchas veces, cuando era posible, prefer
reconocer primero sus emociones, definirlas, en lugar de interpretarlas.
Podemos considerar que la P tiene cierto grado de alexitimia, no con frialdad
sino con predominio de sensacin de ansiedad ante emociones muy diversas y
muchas veces no discriminadas. A pesar de mi esfuerzo continuo de
discriminar y comprender sus emociones y sus pensamien-tos ante las
situaciones externas y en las sesiones conmigo, la P sigue con tendencia a no

querer saber, no querer pensar en sus dificultades. En las sesiones con


silencios prolongados, ante mi pregunta de cmo se siente, responda a veces
bien cuando no quera hablar, o igual cuan-do no quera precisar y s
recriminarme, como para no decir igual de mal. Los primeros meses del
tratamiento le ped que cuantificar sus angustias en una escala hipottica de
0 a 10 (10 correspondera a sus angustias ms intensas de ataques de pnico y
0 a su estado sin angus-tia). De cierta manera, esta cuantificacin nos ayud
a comprender mejor la evolucin de la intensidad de sus angustias. De otra
manera, la P utilizaba de una vez trminos catastrficos y extremos (sin
interme-dios), como terrible, pattico, etc. Asimismo, la P puede pasar de una
reaccin de todo a nada, de siempre a nunca. Cuando deca inicialmen-te no
dorm nada desde hace tres das, yo le crea y hasta me preocu-paba con la
posibilidad de una descompensacin peor. Despus, con el tiempo, aprend a
precisar que, cuando ella dice que no ha dormido na-da, ha dormido algunas
horas. Tambin exageraba con su comida: si fueran ciertas totalmente todas
las veces que ha dicho que no ha comi-do nada desde tanto tiempo, debera
haber muerto de inanicin hace ya mucho tiempo.

De otra parte, las emociones seales en Esperanza no funcionan


suficientemente bien para tomar medidas (externas e internas) adapta-tivas y
defensivas a tiempo, y al contrario, rebasan rpidamente sus ca-pacidades
yoicas, induciendo una prdida de control como un choque anafilctico y una
vivencia traumtica de desvalimiento psicolgico (ata-ques de pnico), y a
veces fisiolgico (somatizaciones y desmayos). Va-rios autores (Bleger, 1967;
Garbarino, 1968; Gonzlez, 2003) sealan la ausencia o la ineficacia de afectos
seales y la modulacin afectiva en los pacientes fronterizos o con trastorno de
pnico, y que esos sujetos son abrumados por sus emociones en forma de
ataques de angustia, furia narcisista, vergenza aniquilante, etc.

Considero que en nuestra P predominan los dficit y conflictos pree-dpicos,


que no deben excluir los dficit y conflictos edpicos, as como la no
elaboracin suficiente de perodo de latencia y de su adolescencia. Hay
evidencias que ella fue separada violentamente de su madre, cuan-do tena 6
aos, y esta separacin fue vivida traumticamente. Proba-blemente este
traumatismo y su reinterpretacin posterior han dificultado la elaboracin de
su complejo de Edipo (ya amplificado por trastornos previos de relaciones
familiares), y produjeron una regresin a fase sim-bitica con angustias de
separacin-individuacin. Tambin hay indicios que no haba logrado una
separacin-individuacin suficiente, aun antes de esta separacin traumtica.
Viva con angustia en general, en las no-ches pasaba con frecuencia a la cama
de sus padres o de su hermana, no poda quedarse sola. Despus y hasta la

actualidad, se mantuvo en esta simbiosis patolgica o apego ansioso con su


madre y lo est revi-viendo en la transferencia. Hay indicios que la madre ha
favorecido y favorece el mantenimiento de la simbiosis como una folie a deux.
Debe enfatizarse que la personalidad de la P no es nicamente sim-bitica,
psictica, fronteriza, psicosomtica, neurtica o sin simboliza-cin. Tiene
tambin partes maduras, autnomas, adolescentes norma-les, simblicas y
razonables. Pero existen indicios de que sus ataques de pnico y sus
somatizaciones son una de las consecuencias princi-pales del dficit estructural
de su personalidad, debido a las carencias maternas y paternas en sus
funciones de continente, reverie, holding, empata, espejamiento y
decodificacin de las emociones de su infante para pensarlas, simbolizarlas y
dar palabras. Son tambin resultados de conflictos no hablados, no pensados,
reprimidos y disociados. Todava la P no puede hablar de sus conflictos actuales
con su madre. A veces se gritan, se ofenden y despus siguen comportndose
como si nada hubiera pasado. Existe una tendencia familiar a renegar y negar
los con-flictos y problemas evidentes, una tendencia a no pensar las emociones
violentas, sino a desbordarse (ataques de pnico), a actuar, a somatizar y a
desmayarse.

Pienso que no solamente coexisten dficit pregenitales y conflictos edpicos en


todos los pacientes, sino que se crean tambin conflictos muy tempranos y
dficit que se instalan ms tardamente, como la no maduracin del supery y
del yo en el perodo de latencia (Kernberg, 1977; Etchegoyen, 1993; Urribarri,
1999, 2002) y no adquisicin de vir-tudes durante la adolescencia (Paz y col.
1976, 1977a, 1977b; Kern-berg, 1984; Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de
Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993; Kancyper, 2003, 2007) y las edades
posteriores (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980). Las anteriores
afirma-ciones suponen que el desarrollo biopsicosocial no se culmina totalmente los primeros siete aos, sino que prosigue durante la latencia (se desarrollan ms los mecanismos de defensas y adaptacin), la adolescen-cia (se
reelaboran el complejo de Edipo, la identidad genrica y perso-nal), la juventud
(se escoge la pareja conyugal y la profesin), la edad adulta (se aprende a vivir
en pareja, se adquieren las funciones pater-nales, se desarrolla la productividad
y creatividad) y aun la vejez (se aprende sabidura y aceptacin de la propia
muerte o resignacin ante lo inevitable). Adems, pienso que no se forma una
estructuracin psicol-gica inmutable en ningn momento del devenir humano,
sino que las es-tructuras, o mejor los modelos psicolgicos de funcionamiento
predomi-nantes, siguen remodelndose y/o se crean nuevos mecanismos
psico-dinmicos durante toda la vida.

De otra parte, considero que las etapas oral, anal, flica-edpica, nunca se
superan totalmente y, en mejores condiciones, se integran ms o menos en el
carcter llamado genital. Es cierto que las vivencias y las actitudes oral, anal
o flica, no son iguales en el adulto que en el nio de edades correspondientes,
sin embargo, persisten de cierta ma-nera en el adulto sus carencias y
conflictos, como tambin sus placeres y realizaciones concretas y canalizadas o
simbolizadas o sublimadas. Lo que pasa con estas etapas es similar a lo
descrito por Stern (1985) para los diferentes sentidos del self (self emergente,
self nuclear, self inter-subjetivo y self verbal), que no se superan sino se
imbrican, se remode-lan, se enriquecen, durante toda la vida. Es decir, toda
persona tiene sus partes orales, anales, flicas, edpicas y genitales,
funcionando en gra-dos y momentos diferentes. Esta proposicin es coherente
con mis otras aceptaciones de que cada sujeto, bien sano o bien enfermo,
tiene partes primitivas (psicticas), psicosomticas, simbiticas, adictas, perversas, neurticas, caracteriales y normales, en grados diferentes que se
expresan segn su historia personal y sus circunstancias actuales. As, no
tendramos las actitudes extremas de Bowlby, que habra dicho: Yo nunca vi el
complejo de Edipo en mi vida (Bowlby, 1980, p.12), o algo similar, pero menos
extremo, cuando Kohut defiende que no exis-tira el complejo de Edipo si el
nio adquiere previamente un self cohe-sivo (sin dficit) y si los padres del
perodo edpico son suficientemente empticos (Kohut, 1977, 1984). Es cierto
que cuando existen dficit pre-vios importantes, el complejo edpico ni siquiera
se vivencia (en casos de persistencia de simbiosis) o se vivencia con ms
intensidad, produ-ciendo regresiones o fijaciones importantes de partes de la
persona-lidad. Pero, aun en la utopa de que los padres sean perfectos, es
decir, no hayan provocado ningn dficit en el infante y que ste tenga un self
bien cohesivo hasta entonces, pienso que el simple hecho de separarse de la
madre y las frustraciones normales de los deseos incestuosos deben inducir
conflictos y cierto grado de complejo edpico.
De otra parte, el complejo de Edipo no es daino en s, cuando se elabora
suficientemente: la triangulacin permite salir de la simbiosis (de psicosis y del
narcisismo patolgico); facilita la separacin-individuacin; la exogamia
favorece el enriquecimiento mental; y los restos incons-cientes del complejo
de Edipo deben favorecer el goce sensual y la feli-cidad espiritual en las
relaciones de pareja y proteger la pareja conyugal contra los intrusos (terceros)
con celos saludables (Kernberg, 1995b), protegiendo as tambin la cra y la
especie.

XVI.3.8. Trauma, llanto, ira, agresin, odio, resentimiento y apego a lo


negativo

Esperanza ha repetido, muchas veces, sobre todo durante el primer ao de su


tratamiento, que nunca perdonar a su padre y algn da le di-r todas las
verdades, aunque siga con ataques de pnico. Entonces crea que su padre era
totalmente responsable de sus sufrimientos y de sus ataques de pnico, por
haberla separado de su madre cuando tena 6 aos y que su madre la protega.
De hecho, consider y le seal co-mo traumas psicogenticos evidentes las
circunstancias de la separa-cin de su madre, con peleas y pleitos. Asimismo,
su accidente de moto con prdida de conocimiento y hospitalizacin, durante
su estada con su padre. Consider tambin las posibilidades de resignificacin
de las circunstancias de esta separacin y de traumas acumulativos.
A los pocos meses, lleg a sentir que su madre nunca la ha querido y siempre
ha preferido a su hermana menor, y tampoco nunca la perdo-nar. Senta
mucho dolor por creerse una hija no deseada.
De otra parte, se revel paulatinamente su tendencia, no solamente a fijarse
sobre lo negativo de sus padres, sino tambin a fijarse sobre lo negativo de sus
otras relaciones y, ms que todo, lo negativo de su pro-pia persona. En su
relacin conmigo, empez a manifestarse en pocos meses su insatisfaccin y
su decepcin con la terapia. En cuanto a su fijacin sobre las partes negativas
o consideradas negativas por ella de su propia personalidad, dijo que no est
satisfecha de nada consigo mis-ma y quisiera ser otra persona; no sabe hacer
nada y no hace nada con gusto y placer, y tampoco se acuerda de alguna
satisfaccin del pasado; no ve ningn futuro con satisfaccin y realizacin, sino
nicamente llena de angustia y de sufrimiento.
Cmo se puede comprender y explicar esas emociones tan violen-tas, hacer
frente y tratarlas? Lo que siente la P es nicamente el odio hacia sus padres y
hacia s misma u otros tipos de emociones y senti-mientos ms complejos,
superpuestos, ms angustiantes, dolorosos y desesperantes? Por qu la P se
aferra a esas emociones tan dolorosas y no quiere cambiarlas aunque siga
teniendo ataques de pnico?

Persiste una tendencia iniciada por Freud (1895d, 1910, 1915a, 1924, 1926) a
generalizar los afectos en amor (atraccin), odio (repul-sin), angustia ante los
peligros y pena ante las prdidas. Muchas veces no se diferencian
suficientemente, en mi opinin, los afectos de aver-sin, asco, rencilla,
antipata, animosidad, antagonismo, rivalidad, en-vidia, celos, indignacin,
hostilidad, ira, furia, clera, enojo, rabia, odio, indiferencia, resentimiento,
rencor, encono, agresividad, destructividad, violencia, etc. (Galdston, 1987;
Gabbard, 1991; Lizarazo, 1995, Lander, 1998; Sols Garza, 1998). Yo comparto
las consideraciones de Brenner (1974) sobre los afectos, diciendo que no es
posible diferenciar de ma-nera ntida y clara un afecto de otro por su

superposicin entre s, y adems, los afectos no son uniformes en todas las


personas, sino que tienen una naturaleza individual segn la historia evolutiva
personal, familiar y cultural.
A pesar de la singularidad y complejidad de las vivencias afectivas para cada
individuo, existen tambin similitudes en sus manifestaciones determinadas
gentica y culturalmente, que permiten clasificarlas y de-finirlas con cierto
grado de precisin (Eibl-Eibesfeldt, 1976; Goleman, 1996; Chiozza, 1998).

Chiozza, en su obra Cuerpo, afecto y lenguaje (1998), considera que el


llanto, el dolor psquico, la tristeza, la afliccin o la pena son reac-ciones frente
a la prdida de un objeto que, por obra de una necesidad actual, recibe una
investidura intensa, que ha de llamarse aorante (Freud, 1926). La prdida
se experimenta como un dao actual. La pa-labra duelo, en su significado de
dolor, proviene del latn doleo, dolere, lamentarse, afligirse por y
probablemente ser golpeado. El dolor fsi-co posee realidad y actualidad. El
dolor psquico, como producto de la prdida de un objeto aorado cuya
ausencia determina, por la carencia de satisfaccin y la sobreinvestidura,
tambin posee actualidad y reali-dad. El estado de necesidad aorante que
puede manifestarse como desamparo, constituye adems el fundamento de un
grupo de afectos emparentados con la nostalgia y el anhelo, tales como la
ambicin, los celos, la tristeza, la penuria, el sentimiento de condena, la culpa
y la vergenza.
El llanto y el llorar estn relacionados con llamada, imploracin, clamor,
recuerdos dolorosos y autoreproches. En el llanto confluyen la efusin de
lgrimas, el sollozo y los gritos o lamentos. La pena y la tris-teza hacen parte
del llanto. Pero no se solloza en el miedo, la clera, la angustia, la
desesperanza, la vergenza, ni en las formas depresivas de la tristeza. Para
que haya sollozo es necesario una mezcla de resigna-cin y de rebelin, una
emocin intensa, aguda, penosa, que sin cesar se renueva, mediante
representaciones evocadas, y que es incapaz de producir reacciones de clera
y de violencia. Solamente en las cleras que no pueden traducirse en
reacciones motoras, y en actos, se vierten lgrimas de rabia o de impotencia.
Algunas veces se solloza en las ale-gras que han sido largo tiempo esperadas,
precedidas de angustias y temores, como si el sollozo sirviese de descarga de
los recuerdos de emociones penosas, que ya no tienen objeto.
A travs del llanto, lamento, imploracin o llamada, se espera lograr u obtener
una ventaja del objeto. En trminos de relaciones objetales in-conscientes, el
sujeto que vierte lgrimas se encuentra frente a un obje-to frustrador,
idealizado, que niega o ha negado alguna gratificacin, pe-ro frente al cual no
se ha perdido la esperanza de una transformacin favorable, o de un

reencuentro, en el caso de que la gratificacin negada sea la presencia misma


del objeto. Las lgrimas contienen una intencin de ablandar la dureza del
objeto frustrador, pagando o expiando la culpa frente a este objeto idealizado.
La P dijo que lloraba muchas veces en el colegio, durante los re-creos,
escondindose en los baos. Todava se esconde en su residen-cia para llorar.
Ha tenido mucha dificultad inicialmente para poder llorar en las sesiones, y
senta mucha vergenza llorando o por haber llorado. A veces se le escurran
las lgrimas y ella no entenda las razones, em-pero era evidente para m que
senta tristeza que no quera reconocer. Tuve la impresin como si se le
hubieran prohibido llorar en su infancia y probablemente durante los tiempos
de separacin de su madre. La P no ha confirmado esta hiptesis, pero las
prohibiciones no son siempre conscientes, explcitas ni verbales. La P llor, por
primera vez, durante las dos horas de visita de su padre, en la navidad de
2000, escondin-dose y no pudiendo estar con l. Antes tambin lloraba con
las visitas de su padre, pero lo haca despus de irse l. No podemos sino
pensar que la P llor ante su padre frustrador e idealizado (su presencia
recordara a su ausencia) por el anhelo de transformarlo en algo diferente, que
la P no entenda entonces.

Chiozza considera que las significaciones de las expresiones som-ticas de la


clera, el enojo, el enfado, el furor, la ira, la rabia, el odio y la indignacin se
comprenden por su vinculacin con un acto motor justifi-cado, como
preparacin para la lucha y el ataque contra un enemigo.

La ira significa el deseo o la pasin violenta, un apetito desordenado de


venganza; y la rabia designa el afecto caracterizado por la furia, la clera o el
enojo, vinculado ms con los gritos y la accin de morder, co-mo un perro
rabioso. La furia se vincula con la locura y la divinidad, pa-rece aludir a un
estado de descontrol (el loco furioso) y a la vivencia de estar posedo por
poderes divino-demonacos que superan la capacidad del sujeto y lo manejan a
su antojo. La clera, la furia y la ira son emo-ciones que suelen atribuirse a
figuras poderosas o ideales, habitualmen-te divinidades o sus representantes
(por ejemplo, la clera de los dioses, la furia del viento o la ira del seor con su
vasallo). La clera, la furia y la ira pueden corresponder tambin a un momento
manaco, en el cual el sujeto traslada su sentimiento de identidad al ideal y,
desde esta identi-ficacin, se siente desconocido o atacado, como en la furia
narcisista descrita por Kohut. Mientras que el enojo y la rabia, en cambio,
suelen atribuirse a figuras dbiles o sometidas, que sienten inviable la posibilidad de lucha o ataque contra aquellos que ocupan una posicin jerr-quica
superior o detentan el poder en la realidad.

El resentimiento se refiere a un sentimiento doloroso, se vuelve a sentir una y


otra vez, se repite al modo de una situacin traumtica, de un estado de rabia
o enojo impotentes. El rencor y el encono son sinni-mos, y significan un
resentimiento arraigado, aejo, enraizado, invetera-do y tenaz. El rencor, el
encono y el resentimiento aluden al carcter de repeticin, tenacidad y arraigo,
de un estado afectivo que se va recon-centrando a lo largo del tiempo,
tornndose finalmente inolvidable e inelaborable.
La ira, la clera y la furia parecen corresponder a una mayor fortale-za yoica y
pueden acompaar a las acciones eficaces de ataque o de castigo al
adversario. La rabia, el enojo y el resentimiento parecen com-patibles con un
sentimiento de debilidad o de impotencia yoica para rea-lizar una lucha que
resulte eficaz. Las emociones descritas de nuestra P con sus padres
corresponden, entonces, ms a la rabia y al resentimien-to impotentes que a la
ira, la clera y la furia.

Como ya coment en la seccin XIV, la agresividad y la destructi-vidad


humana existen, pero su explicacin psicoanaltica es divergente y a veces
contradictoria. De hecho, existen dos teoras principales sobre la agresin y la
destructividad humana. La primera teora considera la agresin como pulsin
instintiva, resultante de pulsiones de muerte (Freud, Green, Klein y
postkleinianos). Los kleinianos consideran que la envidia primaria y el odio son
las expresiones de la agresin innata re-sultante de pulsiones de muerte e
intentan destruir aun la fuente misma de la bondad y de la vida (el seno),
aunque no haya frustracin (se de-beran a la voracidad insaciable, tambin
innata). Dentro de un enfoque similar, se considera que las pulsiones de
agresin humana, aunque sean innatas, se intensifican y se expresan con ms
destructividad cuan-do el medio ambiente frustra traumticamente al sujeto de
manera per-sistente, no ayuda a canalizarla, neutralizarla y sublimarla
(Likierman, 1987; Lizarazo, 1995; Kernberg, 1995).
La otra teora principal considera la agresin como una reaccin a la frustracin
(Fairbairn, Guntrip, Balint, Winnicott, Kohut, Bleichmar, Lan-der, Gonzlez,
Ballesteros, De Zubira) y un intento de dominar y contro-lar un ambiente que
inflige dao. As, la agresin se vuelve un compo-nente de pulsiones de
autoconservacin y conservacin del grupo (fami-lia, patria, etc.), y sirve
tambin para crear una mejor sociedad. En esta teora, la ira, aun con la
persona amada, tiene un claro propsito de co-municar la alerta de algn
peligro, por lo tanto, conduce a la proteccin, a un mejor entendimiento y a la
creacin de lazos ms estrechos. Este tipo de agresividad controlada y puesta

al servicio de proteger al indivi-duo, la familia, la sociedad y la humanidad, es


considerada razonable y sana.

Como vimos en la seccin IX, segn Kohut (1977, 1984), existen dos tipos de
agresin: 1. La agresividad normal, no destructiva, desarro-llada a partir de
frustraciones ptimas y sirve para la autoafirmacin. 2. La agresividad hostil,
destructiva, originada en experiencias de frustra-ciones traumticas que ponen
en peligro la cohesin del self, engen-drando la furia narcisista y la intencin de
herir y daar al otro. La furia narcisista surge ante sensaciones de
fragmentacin del self, y es una reaccin, a veces desproporcionada, ante el
dao narcisista que colma al individuo de odio, rencor y necesidad de
venganza.
En los trastornos narcisistas de la personalidad existen una autoi-dealizacin y
un desprecio de otros. Estas personas estn llenos de ostentacin,
exhibicionismo, arrogancia, vanidad y soberbia; tienen ne-cesidad de ser
admirados, que se les preste exagerado respeto y suma atencin; permanecen
pendientes de cmo los juzgan los dems; sus fantasas son de grandiosidad,
perfeccin y ambiciones desmedidas. La furia narcisista surge frente a las
frustraciones que tengan relacin con el lustre y el brillo personal, la fama y la
autoestima heridas. Esta ira es una reaccin debida a su exquisita
vulnerabilidad a crticas mnimas, comentarios, o desilusiones. En caso de un
narcisismo arcaico, el mero hecho de que la otra persona sea independiente o
distinta se vive como una ofensa.
El continuo y gradual suceder de la dinmica en torno al control de la
omnipotencia en un mundo narcisista lleva al estado de ira crnica, en el que
se dan el rencor y la venganza framente planeada. La furia se presenta a lo
largo de todo el tratamiento analtico de personalidades narcisistas, como
mxima resistencia produciendo impases, interrupcio-nes, sesiones difciles,
induciendo hasta la reaccin teraputica negativa (Medina Egua, 1998).
Gonzlez (2003) considera que el trastorno paranoide es una orga-nizacin
defensiva que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repeticin de
nuevos peligros, que pueden amenazar la cohesin del self. En realidad, estos
pacientes albergan rencores durante mucho tiempo, no olvidan insultos,
injurias o desprecios, y exhiben una sen-sibilidad extrema, producto de la
experiencia traumtica en su relacin con los objetos sustentadores arcaicos.

Bleichmar (1983) considera la agresin como necesaria para la so-brevivencia


biolgica y para la autoafirmacin. Afirma que la agresin, la destruccin o la
autodestruccin se generan como reacciones para res-tablecer el narcisismo

herido y que no hay necesidad de referirse a un instinto de muerte. El


sadismo puede ser utilizado para balancear viejas heridas narcisistas
(identificacin con el agresor). El abuso de poder tie-ne el significado de
recuperar un sentimiento de superioridad sobre el otro, de afirmacin
narcisista. La pelea sirve para recuperar en la fanta-sa el sentimiento de
podero de que se carece en la realidad.
Piensa que la furia narcisista descrita por Kohut, que aparece en for-ma de
estallido brusco o de venganza retardada, no es una simple des-carga de
agresividad frente a la frustracin o a la ofensa recibida, sino que es un intento
de salir de la situacin traumtica narcisista. Nada ms humillante que el
sentimiento de impotencia porque afirma que el yo no es capaz de ser aquello
que debera ser. La rabia no expresada puede sentirse como una nueva
demostracin de impotencia, lo que deteriora ms la autoestima. El sujeto
humillado, si no restaa la decep-cin por otros medios, busca vengarse y
humillar al otro, porque el hu-millador ha sido ubicado en la mente del
humillado en el nico lugar que sera digno de valor y quiere elevarse a esa
misma condicin.
Los estallidos de indignacin y de rabia permiten al sujeto sentir que est
en la posicin justa.
Otra forma de reafirmacin narcisista es el cultivo de resentimien-to que
refuerza el disgusto (no perdona), procurando placer narcisista porque el sujeto
reafirma su razn frente al otro, se pone en una posi-cin superior al otro, de
ser aquel que rechaza al otro.
Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente, aparece a
veces en forma de negativismo, donde el sujeto se opone a su propio deseo
para no satisfacer el del otro. Mediante el negativismo se adquiere el
sentimiento de no sometimiento al dominio del otro y de ser uno el que manda.
Esto puede explicar algunas formas de anorexia, dificultades en la sexualidad,
el trabajo, el estudio, etc.
Consideraciones de Kohut y de Bleichmar sobre el narcisismo, las heridas
narcisistas traumticas y sus consecuencias, me ayudaron a comprender mejor
a la P, cuidar en lo posible con mxima cautela su susceptibilidad narcisista,
reconocer, aclarar, afirmar, confirmar y apro-bar sus emociones y sus
sufrimientos, interpretar lo oculto con timing y dosificacin, y hacer mejor
frente a sus reacciones de ira impotente en la transferencia (su rabia se
manifestaba, muchas veces, con ruborizacin progresiva y silenciosa en las
sesiones), a su resentimiento conmigo y a su negativismo en forma de silencios
prolongados.

Lander (1998) considera que no existen pulsiones de agresin y de muerte


diferentes de pulsiones de vida, y que el verdadero prototipo del vnculo de
odio y amor es un vnculo pasional que se encuentra en la lu-cha del sujeto por
su existencia y afirmacin. Dice que el objeto narcisis-ta primitivo perdido
(objeto-a) es el objeto de la pasin. La naturaleza del vnculo de pasin tiene
caractersticas propias del eje narcisista, es decir que es irracional,
involuntaria, automtica y se construye con el meca-nismo de la apropiacin
subjetiva (identificacin proyectiva), al encontrar en el otro el objeto narcisista
perdido, que en ficcin va a completar (en el amor) o hubiera poddo completar
(en el odio) al sujeto. Entonces, sur-ge el amor como pasin cuando el sujeto se
siente satisfecho o cree que puede satisfacerse, y el odio cuando se siente
frustrado con un objeto imaginado como el objeto primitivo narcisista.
Adems, piensa que lo opuesto al amor no es el odio, sino es desa-mor, que se
desliza en el devenir de la indiferencia. Como pasiones, el odio se manifiesta
con ira y rabia, mientras que el amor con un senti-miento de entrega total, con
empuje a la fusin corporal en el encuentro sexual y en la convivencia
cotidiana que empuja a la desaparicin de la otredad.
Considera que la agresividad se refiere a una conducta o una ten-dencia del
sujeto para defender su integridad personal, su vida, su pro-piedad, su
patrimonio y sus valores e ideales, mientras que la violencia lleva a la
destruccin de otros y/o de s mismo. Segn Lander, la violen-cia humana
puede surgir de tres fuentes: 1. La respuesta de agresividad para defenderse;
2. La pasin de odio (cuando se acerca al delirio); 3. La frustracin de la
demanda (grandiosidad, intolerancia a la frustracin, envidia reactiva,
voracidad, deseo de justicia ante la distribucin dema-siado desigual de
riquezas).
Kernberg (1995a) (ver tambin la seccin XII) considera el odio como el
afecto nuclear de la agresin. La agresin como pulsin, se desarrollara a
partir de la respuesta primitiva de llanto. El llanto se transforma primero en el
afecto de ira y, posteriormente, en parte de la tristeza. El odio es un aspecto
ulteriormente estructurado de la ira.
Kernberg afirma que las capacidades tanto para el amor y como pa-ra el odio (y
la agresin) son innatas. Sin embargo, las dos requieren del ambiente para
activarse y desarrollarse. Explica de manera convincente la psicognesis de
esos afectos. Considera que la funcin ms primitiva del llanto y de la ira es la
lucha para eliminar la fuente de irritacin o de dolor, por lo tanto, son afectos
siempre secundarios a la frustracin o al dolor. Una segunda funcin de la ira
es la eliminacin de obstculos o barreras que se oponen a la gratificacin. Una
tercera funcin consiste en la eliminacin del objeto malo por colocarse entre
el self y la gratifica-cin. En una fase ms avanzada del desarrollo, el deseo ya
no es el de destruir al objeto malo sino el de hacerlo sufrir. En un nivel

posterior del desarrollo, el deseo de hacer sufrir al objeto malo se transforma


en el deseo de dominar y controlar a ese objeto, para evitar los temores de
persecucin que produce. Finalmente, la bsqueda de autonoma y de
autoafirmacin para liberarse del control externo sera los aspectos sublimatorios de la respuesta agresiva.
Kernberg considera que el odio se desarrolla como derivado estruc-turado
crnico y estable del afecto de la ira (que es aguda, transitoria,
desorganizadora) en respuesta al sufrimiento, al dolor o a la agresin. El odio,
como la ira, tiende a destruir un objeto malo, hacerlo sufrir y con-trolarlo. Una
consecuencia casi inevitable del odio es lavenganza con-tra el objeto
frustrante o atacante. Los miedos retaliatorios paranoides seran inevitables
acompaantes del odio intenso. Kernberg considera la envidia no como
resultante de pulsin de muerte sino como una compli-cacin del odio, que
surgira como resultado de la conviccin de que el objeto no da suficiente,
teniendo ms, lo que llevara a la avidez y a la voracidad.
En Esperanza predomin, durante los primeros ocho meses, un odio intenso
contra su padre y sus compaeros de la universidad, deseos in-tensos de
vengarse de l (muchas veces no pasaba al telfono, cuando la llamaba para
saludarla) y de m, quedndose en silencio en las sesio-nes, denigrando de la
terapia y queriendo interrumpirla. Simultneamen-te, tuvo ideas y angustias
persecutorias intensas, orientadas principal-mente a sus compaeros de saln,
a los ladrones, a la muerte, al de-monio, a su cuerpo (hipocondra de morir o de
tener catalepsia) y a m, en forma de temor y de terror de que yo la eche de la
terapia.

Segn Kernberg (1975, 1984), en los trastornos de personalidad con


organizacin narcisista patolgica y con estructuras francamente fron-terizas,
crece la intensidad de la agresin, alcanzando niveles de acti-tudes
antisociales, crueles, homicidas y suicidas. Esta forma de agresivi-dad, que
denomina narcisismo maligno, se debera a una condensacin de agresividad
primitiva con un self grandioso patolgico. El sujeto se identificara con un
objeto cruel omnipotente. En esos casos extremos, el sujeto tendra
sentimientos de triunfo sobre el temor al dolor, al sufri-miento y a la muerte
personal; gozara tambin con su crueldad, infli-giendo sufrimiento sobre los
dems, sin sentir culpa ni vergenza.
Kernberg (1975) dice que la agresividad de un paciente narcisista, a veces,
puede dirigirse a derrotar al analista, destruir todo lo bueno y va-lioso que
percibe en l y a convertir el anlisis en un juego sin sentido, y el analista
puede llegar a sentirse agobiado y realmente intil en su tra-bajo.

Hubo momentos y perodos en el tratamiento de Esperanza en los que yo me


sent agobiado e intil ante su falta de cooperacin y ante sus descalificaciones
de la terapia.

Likierman (1987) considera dos aspectos distintos, de naturaleza opuesta, de


la agresin: 1. La agresin orientada a la supervivencia, pa-ra defenderse y
para la autoafirmacin. Es la agresin legal, el aspecto positivo de la agresin,
aceptada y justificada por las sociedades y por la ley para defender la sociedad
misma (se puede matar por defensa legti-ma, o la sociedad castiga o condena,
a veces a la muerte). 2. La agre-sin patolgica, criminal, injustificada, contra
vctimas inocentes.
Likierman piensa que la ira normal, como una expresin urgente de la agresin
normal para defenderse y autoafirmarse, puede volverse pa-tolgica debido a
uno de dos factores: 1. La ira no se somete al control, se vuelve explosiva y
se transforma en violencia. En lugar de defender los intereses del individuo se
vuelve daina, lesiona aun a veces a sus seres queridos y el sujeto se
arrepiente demasiado tarde. Es una forma de ira primitiva (infantil) y no
madura. La ira madura tendra nicamente una funcin disuasiva y se limitara,
generalmente, a un desfogue verbal. Mientras que el contenido psquico de la
ira primitiva est conformado por fantasas de actos irrestrictos de venganza
contra objetos parciales. 2. Otra forma de ira patolgica surge cuando una
persona construye un sistema de defensa omnipotente y psictico, sintiendo
que su verdad est amenazada y/o atacada. En este caso, la ira adquiere las
caracte-rsticas psicticas del sistema que defiende. La ira psictica no se
ma-nifiesta nicamente en los individuos psicticos, sino que existe en pequeas dosis en todas las personas, porque los cambios en sus verda-des o
creencias amenazan con producir dolor, prdida de las defensas y las
consiguientes inseguridades y angustias intolerables.

Galdston (1987) considera que el odio es el placer ms duradero. Piensa


que el odio se asocia a la frustracin en el dominio de la agresin y da lugar a
una adaptacin homeosttica de la reaccin impulsiva a la venganza. La ira, la
clera y la furia son transitorias, mientras que el odio es duradero, se aferra al
objeto perdido decepcionante, desilusio-nante.
Agrupa a las personas en tres categoras, segn su capacidad de odiar:
1. Aquellas que son incapaces de odiar. No se atreven a correr el riesgo de
sufrir una decepcin, puesto que les hace falta la valenta para odiar por miedo
a no sobrevivir a la experiencia. Esas personas no se comprometen
profundamente en relaciones de objeto, no se enfurecen por el desengao; sus

respuestas emocionales a la experiencia son di-fusas y efmeras; se resignan


fcilmente; tienen un fatalismo nacido de la futilidad; abandonan todos los
objetivos de aspiracin personal y son personas sometidas, perdedoras y
explotadas.
2. Aquellas que no pueden dejar de odiar. Las divide en dos subgru-pos:
a- Aquellas que admiten que odian y lo aceptan. Esas personas cus-todian un
chivo expiatorio adecuado para odiar, segn los requerimien-tos de la
identificacin proyectiva. El chivo expiatorio se convierte en un objeto de
necesidad personal, en un motivo de enfado, en una masco-ta irritante, en
aqul que te encanta odiar, en alguien a quien tratar a las patadas, aqul
que t amas para odiar. Estos individuos estn obli-gados a mantener a
alguien a quin odiar para poder mantener su inte-gridad psquica. Para ellos,
el odio es verdaderamente el placer ms duradero.
b- Aquellas que no saben de su odio, lo niegan y reprimen la emo-cin. La
represin crnica del odio impone al yo una progresiva carga de agresin
agotadora, que exige su drenaje para el logro personal. El in-troyecto de objeto
de odio no puede colocarse en una perspectiva tal que permita la descarga
eventual de la agresin y el perdn psquico, y liberar la agresin saludable
hacia nuevos cometidos. El odio reprimido puede expresarse por un sufrimiento
masoquista como una expiacin, por formaciones reactivas, y muchas veces
impidiendo la intimidad en la pareja conyugal y deteriorndola.
El temor a la hostilidad reprimida aumenta ante amenazas de ser abandonado
e incrementa la hostilidad que se proyecta. El odio reprimi-do puede retornar,
durante la crisis de edad media, con fracasos de de-fensas narcisistas en forma
de depresin difusa, resentimiento y deses-peranza de no poder volver a amar.
El autor afirma que el odio reprimido se revela en muchos pacientes en
psicoanlisis. La renuncia a este odio reprimido (que funciona como un
bloqueador interno) y al resentimiento, slo es posible cuando el yo se ha
fortalecido lo suficiente, durante el proceso psicoanaltico, para lle-var a cabo la
renuncia. Si se alcanza a hacer frente al reconocimiento del odio reprimido en
transferencia, el sujeto se alivia y su yo se fortale-ce aun ms debido a la
recuperacin de la agresividad. Adems del tra-bajo de duelo para recuperar la
libido perdida, el paciente debe llevar a cabo el trabajo de odiar con el fin de
liberar su agresividad del servicio continuo al pasado y usarla en nuevas
circunstancias de manera salu-dable. El perdn se logra recuperando la
agresividad, de la cual se haba adueado el deseo de venganza, y dndole
otras orientaciones hacia nuevos objetivos. El trabajo del perdn permite la
mezcla simbli-ca de la agresividad y la libido, en un esfuerzo creado para
reemplazar un objeto odiado. El alivio que se obtiene en el yo fortalecido le
permite al paciente lograr la perspectiva de un futuro libre del odio del pasado.

3. Aquellas que han aprendido a odiar y a sobreponerse al odio. Ar-madas de la


confianza que les da el saber que pueden odiar si es nece-sario (en la medida
en que el self y las circunstancian lo permiten), y perdonar posteriormente;
estn libres para amar segn su deseo, segu-ros tambin de su capacidad para
librarse de la pena de la prdida de amor y del dolor de la decepcin.
Galdston considera que debe alcanzarse algn grado de resolucin de la
simbiosis infantil para ser capaz de experimentar el odio. Adems, se necesita
adquirir un sentido rudimentario de la separacin del s mis-mo con respecto al
objeto, para que el nio sea capaz de salir de la po-sicin de odiar al s mismo
odiando al objeto. De otra parte, si el odio se define como el afecto que
acompaa al deseo de destruir un objeto, el nio debe haber desarrollado un
sentido de constancia objetal para sen-tirse seguro de albergar sentimientos de
odio (ventaja de tener una ma--dre que no se siente amenazada ni se
derrumbe por ser odiada por su hijo). Si no se alcanza cierto grado de fe en la
constancia psquica de los objetos, el peligro de la autodestruccin mediante el
odio seguir siendo demasiado grande para poderse tolerar. Este parece ser el
caso de a-quellos que son incapaces de odiar, jams aprendieron a hacerlo
porque sus relaciones tempranas no les proporcionaron un sentido suficiente
de constancia objetal para soportar la carga del odio.
Pienso que los silencios repetidos de Esperanza en las sesiones fueron y son un
aprendizaje doloroso de poder odiar a su objeto primiti-vo, analista-madre, sin
que yo me derrumbe y sin que tome actitudes retaliatorias y vengativas. Una
vez entr en pnico despus de una sesin, donde ella se haba quedado
silenciosa y aun sin responder a mis preguntas, y yo le haba sealado su
resistencia y que no estaba haciendo en la sesin lo que debera hacer. Ella
pens que yo la haba echado de la terapia y me llam despus de la sesin
para pedirme el favor de que no la echara. En esta sesin, el contenido de mis
comenta-rios, y sobre todo el tono, fueron de cierta manera una actuacin de
mi dificultad en hacer frente al odio de ella y a mi propio odio hacia ella, por
sus silencios prolongados y repetitivos y por su rechazo del tratamiento y de
m. Podemos tambin considerar que su odio tan evidente hacia su padre
puede ser un desplazamiento del odio reprimido y/o renegado hacia su madre
simbitica por terror a la separacin e individuacin.

Gabbard (1991) considera que el odio en la transferencia puede


manifestarse en dos grandes categoras. En la variedad ms benigna, el
paciente reconoce el odio, que es egodistnico, como una distorsin que
requiere anlisis. Este tipo de odio sera ms caracterstico de pacientes
neurticos. En la variedad maligna, la caracterstica como si de los
sentimientos desaparece y el paciente considera que no existe ninguna
distorsin. El analista no es visto como alguien semejante a una figura del

pasado, sino ms bien como un individuo verdaderamente malvolo que


merece ser odiado intensamente. El entendimiento analtico es con-siderado
irrelevante. Este tipo de odio transferencial predominante (una forma de
transferencia psictica) sera ms caracterstico de un subgru-po de pacientes
fronterizos con odio crnico, quienes han establecido una relacin objetal
parcial dominante entre una representacin objetal odiada y una
autorepresentacin llena de odio. Considera que el odio es aferrarse a un
objeto interno malo, de una manera implacable, y al de-seo de venganza.
Piensa que el odio transferencial egosintnico persistente puede lle-var al
analista a un aborrecimiento contratransferencial y, eventualmen-te, a
contraactuaciones usando interpretaciones prematuras para devol-ver lo
proyectado, para poner al paciente en su sitio e intentar eliminar su hostilidad.
En estos casos, la contencin y la comprensin del analis-ta tendran mucha
ms importancia que las interpretaciones prematuras, porque las
interpretaciones caeran en odos sordos mientras el paciente fronterizo est
albergando odio intenso hacia el analista. En esos casos, recuerda las
consideraciones de Winnicott (1947, 1960b, en el sentido de que el analista no
debe negar su odio contra su paciente, pero no de-be vengarse ni
derrumbarse. Despus de que la ira y el odio han sido procesados y
metabolizados mediante el proceso de contencin, pueden ser interpretados de
una manera que resulte til para el paciente. Ms aun, el tolerar sentimientos
intensos en la contratransferencia podra producir, por s mismo, cambios en el
paciente. Estos cambios se produ-ciran mediante inevitables acting outs
parciales del analista, y de la ob-servacin de stos por parte del paciente
(Carpy, 1989).
Los pacientes con odio transferencial egosintnico buscaran trata-miento
repetitivo, porque el mismo ncleo de su ser dependera de tener una relacin
libidinal a la cual atacar, es decir, la vinculacin siempre debe producirse a
costa del odio. La alternativa sera un estado de ine-xistencia. En estos casos,
el odio ayudara a la organizacin del yo y de la identidad, evitara los
sentimientos de desintegracin, y suministrara una razn para vivir y una
sensacin de continuidad da tras da. Ade-ms, el odio enmascarara los
sentimientos de afliccin ante la perspec-tiva de perder el objeto, sera como
un odio amoroso, odio como un sus-tituto del amor.
Gabbard considera que la meta principal de la terapia, en esos ca-sos, es la
integracin de este odio con las partes que se preocupan y aman al otro. Pero
la integracin de los aspectos de amor y odio del s mismo parecer al paciente
algo amenazador al principio, y continuar regresando al odio. Piensa que la
resistencia a la integracin o, en ge-neral, a cualquier tipo de cambio, puede
tener relacin con los siguientes factores:

1. La denigracin de los dems y el no reconocimiento de las partes positivas


del objeto, permite evitar el sentir la envidia insoportable (Klein, 1957).
2. La no integracin de las representaciones positivas con las repre-sentaciones
negativas, impedira que los aspectos amorosos del s mis-mo y del objeto sean
contaminados y destruidos por influencia del odio.
3. La identidad del paciente puede estar organizada alrededor del odio, y su
modificacin puede ser experimentada como una forma de vaco y de
aniquilacin.
4. Una relacin basada en el odio es mejor que no tener ninguna, por lo tanto,
la resistencia al cambio, en este caso, puede ser entendida como una forma de
evitar la angustia de separacin, de abandono y de prdida.

Algunos psicoanalistas discriminan el resentimiento del odio (Bleichmar,


1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999).
Ya hemos comentado las consideraciones de Bleichmar (1983) so-bre las
satisfacciones narcisistas obtenidas por la indignacin, el cultivo de
resentimiento y el negativismo.
Para Vicario (1995) el resentimiento es diferente del odio, la ven-ganza, la
envidia, la reivindicacin. La venganza busca la destruccin del objeto agresor;
la reivindicacin defiende o reclama el objeto per-dido; mientras que en el
resentimiento se pretende manifestar nica-mente la hostilidad hacia el objeto,
ya sea el agresor o ya sea el objeto perdido. El derecho a la justicia que
reclama el resentido no es especfi-camente destructor, aunque destruye de
paso, sino que su fin ltimo es la bsqueda del reconocimiento de que un
maltrato o una injusticia, fue realmente cometida, as como la bsqueda de
una compensacin por la injusticia sufrida. Piensa que el resentimiento tiene
como finalidad el mantener vivo un complejo movimiento defensivo contra el
doloroso proceso de elaboracin de las ansiedades depresivas. Perpeta as
una relacin de objeto en la que predominan el control omnipotente, la escisin, la identificacin proyectiva, es decir, todas aquellas defensas que
caracterizan la posicin esquizoparanoide.
El autor considera que una de las funciones del resentimiento es la de no
olvidar, pero no nicamente en el sentido negativo, defensivo, de
enquistamiento en la posicin esquizoparanoide, sino tambin en el sen-tido
positivo, estructurante y organizador, que va a permitir sobre todo adivinar,
anticipar y prevenir que lo que en su da se vivi como algo traumtico,
catastrfico e irreparable, no se vuelve a repetir. El resenti-miento tendra aqu

la funcin de angustia seal, es decir, de espera y repeticin atenuada del


trauma.
Vicario hipotetiza que el resentido puede tener unas caractersticas
psicopatolgicas propias, tales que cabra considerarlo como una enti-dad
nosolgica especfica, de la misma manera que se habla del obse-sivo, del
depresivo, etc.
Las angustias de separaciones de fin de semana o de vacaciones reactivan la
herida narcisista que supone el reconocimiento de la auto-noma del objetoanalista, y la dependencia del sujeto es intolerable. El paciente revive y
resiente los traumatismos anteriores, la angustia de se-paracin y de
abandono, el dolor mental ante la ausencia. Un paciente puede revivir
momentos de gran dolor en las sesiones, reproduciendo la situacin traumtica
con toda su fuerza.
Nuestra P ha sufrido, repetidamente, de angustias de separacin conmigo y no
quiso contar durante mucho tiempo (inicialmente dijo que haba olvidado) sus
sufrimientos de separacin de su madre, cuando tena seis aos, por temor a
ser inundada (traumatizada) por emociones abrumadoras.

Kancyper estudi ampliamente el afecto (e ideas asociadas) de resentimiento, en su obra Resentimiento y remordimiento (1992), y los resume
en un artculo posterior (1999). Considera que el resentimiento es un afecto
amargo y enraizado, recuerdo de una injuria particular, de la cual desea uno
vengarse. Su sinnimo es rencor, que proviene del latn rancor (queja, querella,
demanda). Piensa que el resentimiento resulta de humillaciones mltiples
(traumas acumulados), ante las cua-les las rebeliones sofocadas acumulan sus
ajustes de cuentas, tras la esperanza de precipitarse finalmente en actos de
venganza, desquite y revancha. El deseo de venganza surge como un intento
de anular los agravios y, al mismo tiempo, capitalizar esa situacin para
alimentar una posicin de vctima.
El sujeto resentido sufre de reminiscencias, no puede dejar de re-cordar, no
puede olvidar; est abrumado por un pasado que no puede separar y mantener
a distancia del consciente. En el resentimiento las vivencias traumticas son
tan graves que no estn reprimidas sino estn escindidas, y no entran en la
cadena de la significacin simblica. En lo manifiesto se presenta como una
ausencia de porvenir, y en lo latente es el porvenir del poder de la venganza,
de la revancha de un pasado. La meta es castigar al objeto responsable de los
agravios, intentar saciar la sed de venganza para restituir infructuosamente al
resentido senti-miento de la propia dignidad y el honor. El deseo de venganza
se erige como una estructura de deseo dominante, como un rumiar indigesto
de afectos y representaciones intolerables.

Freud (1915a) haba descrito tres oposiciones del amor: amor-indife-rencia,


amor-odio, y la mudanza del amor a otro ser. Kancyper agrega un cuarto par de
opuestos: amor-resentimiento. La ambivalencia entre el amor y el
resentimiento, y no entre el amor y el odio como Freud opina-ba, operara
como una de las premisas fundamentales en el desenca-denamiento del
automartirio (melancola) y del desquite de los objetos originarios desplazados
sobre los objetos actuales.
De otra parte, Kancyper piensa que la permanencia del resentimien-to paraliza
el proceso de duelo, y en muchos casos el sujeto no puede dirigir sus afectos a
otra persona, porque no alcanza liberarse de la pri-mera, por no haber
consumado su venganza. El sujeto resentido al no poder resignar el objeto,
refuerza las proyecciones y las identificaciones proyectivas y alimenta, de este
modo, su status de inocente y de vcti-ma, y con derecho a castigar, punir,
atormentar y vengarse. De ah que clnicamente estos duelos patolgicos se
expresen por medio de la ven-ganza histrica, del reproche obsesivo, de la
queja melanclica (remor-dimiento) y de la mana querellante. El sujeto
resentido resignifica en los objetos actuales las mociones vengativas que
estaban dirigidas hacia los objetos anteriores y, tras las mscaras del amar,
ejerce el apodera-miento del otro y su aniquilacin como sujeto. Adems, el
resentimiento puede ejercer una funcin antiduelo, porque abandonar el
vnculo objetal significara el derrumbe definitivo de la ilusin y la admisin de
que se ha perdido real y verdaderamente el objeto.
La relacin de objeto creada por el resentimiento presenta una con-figuracin
que se singulariza por: 1. Inmovilizacin del objeto; 2. Maltrato al objeto; y 3.
Preservacin del objeto, evitando su desaparicin. Este cuidado dominante
garantiza la esperanza del reencuentro con aquel objeto primario frustrador, y
opera como formacin defensiva que cum-ple la funcin de ocultar la carencia
y de desmentir la diferencia que se descubre en el otro. As, se ejerce un poder
y dominio en esta nueva relacin creada por el resentimiento, y la relacin se
vuelve una adic-cin: el objeto se utiliza como un objeto antiangustia,
permanente e in-condicional. Este ejercicio de poder es un intento defensivo
para cance-lar o apaciguar la irrupcin amenazante de angustias, otros afectos
y representaciones, intolerables para el sentimiento de la propia dignidad y
para el mantenimiento de la estructuracin psquica.
Cada vez que el sujeto resentido y adicto a la relacin se ve amena-zado por
una experiencia evocadora del estado de desvalimiento, recu-rre a
instrumentar una relacin de poder para eliminar la singularidad del otro como
sujeto discriminado, y para reemplazarlo por un mero objeto dominado y
dispuesto a obturar toda separacin que resignifica situacio-nes traumticas.
En estos vnculos adictivos (simbiosis patolgica) se perpeta una situacin de
extrema dependencia y de poder. Al borrar los lmites precisos entre sus

integrantes, se niega el principio bsico de la alteridad, as negando tambin la


precondicin fundante que garantiza la desalienacin y la tolerancia.
Segn Kancyper, el resentimiento es diferente del odio. El odio per-mite al
sujeto un enfrentamiento con el objeto y su ulterior desligadura, que promueve
la gnesis y el mantenimiento de la discriminacin en las relaciones de objeto.
En cambio, el odio se muda en resentimiento cuan-do se refuerza por la
regresin a la etapa sdica previa, de suerte que el resentimiento cobra un
carcter ertico y se perpeta un vnculo sado-masoquista. Los contenidos de
representaciones de las escenificaciones imaginarias inherentes al
resentimiento, se hallan al servicio del apode-ramiento y retencin del objeto,
para poder desplegar sobre l las mo-ciones de venganza, para
neoengendrarlo y moldearlo segn un modelo ideal diseado a imagen y
semejanza del Hacedor. As, se garantiza mgicamente la presencia
incondicional de un objeto, desamparado y dependiente de un Amo y Seor.
El resentimiento es volver a sentir ciertas injurias narcisistas, edpi-cas y/o
fraternas que no se pueden o no se quieren olvidar ni amnistiar. En cambio, el
odio puede promover un movimiento centrfugo de la libido y oponerse a la
circularidad repetitiva y sdica del rencor, y permitir en-tonces la
discriminacin y alejamiento del objeto de odio y su cambio ulterior. A partir del
resentimiento surge una agresin vengativa, mien-tras que a partir del odio
puede llegar a desatarse una agresin al ser-vicio de la desalienacin,
liberando la agresin hacia nuevos cometidos y ligndola a nuevos objetos que
abren una diferente espacialidad y temporalidad; en este sentido, el odiar
puede vincularse con los prop-sitos de Eros.
Hemos constatado en Esperanza un resentimiento intenso con su padre. Quera
vengarse algn da diciendo todas las verdades. De he-cho, en una de sus
peleas lleg a decirle que l no era su padre. Esta venganza la trastorn
mucho, volvi a sufrir enormemente, se sinti en el vaco y se deprimi
profundamente, tal vez por el remordimiento no reconocido. Con el tiempo
disminuy la intensidad de este resentimiento y hasta lleg a sentirse bien en
presencia de su padre.

Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que, cuando la ira y los repro-ches ante
desatenciones repetitivas no dan resultados, el sujeto puede abandonar su
apego ansioso y entrar en un desapego con su figura de apego anterior donde
predominan la depresin, el odio y el resentimien-to. De otra parte, cuando se
reprime la furia contra los padres por el te-rror al abandono o los impulsos
hostiles contra una figura de apego, puede aumentar aun ms la angustia y
transformarse en angustias di-fusas, fobias y sntomas psicosomticos.

Pienso que es lo acontecido, entre otras cosas, a nuestra P. Sus te-rrores al


abandono aumentaron la represin de su hostilidad natural contra su madre
(complejo edpico) y su hostilidad reactiva por falta de empata de su madre, y
se transformaron en angustias difusas con ata-ques de pnico, en fobias y en
somatizaciones que se revivieron y revi-ven en transferencia.
Adems, las desatenciones repetitivas de los padres llevaron y lle-van al odio,
al resentimiento y a la depresin. Esperanza se deprime fcilmente y
acercndose, a veces, a la melancola, con autoreproches violentos y sin querer
estar con nadie. En una ocasin le pregunt si haba pensado alguna vez en
suicidarse. Dijo que s, y sigui llorando sin querer comentar ms. Le dije que
una parte de ella condena, recha-za la otra parte de su persona, y quiere
matarla. Pienso que el senti-miento de no ser querido despierta, inicialmente,
rabia contra otras per-sonas y despus contra s mismo. El aumento de la
agresin contra s mismo y el sentimiento de no merecer ser querido induce la
depresin y la melancola. Los episodios de su depresin se acompaaron de
culpa, vergenza, baja autoestima, impotencia y sentimiento de minusvala.
Cuando aumenta la intensidad de su depresin aumentan tambin sus ataques
de pnico con despersonalizacin, su angustia hipocondraca de muerte y sus
sntomas psicosomticos (dolores precordiales, jaque-cas, vmitos, dificultad
en tragar). Pienso que las crisis de pnico y somatizaciones de la P se
precipitan por combinaciones de: 1. Tristeza grande y depresin no aceptadas o
renegadas; 2: Represiones de pul-siones agresivas (ira y rabia reprimidas); y 3.
Temor a quedarse recha-zada, abandonada y desprotegida, que amenaza la
cohesin precaria de su self por su estado mental de simbiosis patolgica.

Mehler y col. (1990) opinan que el resentimiento, como un afecto especfico


con sus representaciones, puede predominar en un proceso psicoanaltico y
llevar a la desesperanza a los participantes (analizando y analista). Las autoras
presentan casos de dos pacientes mujeres, a pesar de su miseria y dolor
reales, tenan enorme necesidad de mante-nerse atadas al rol de vctima
quejumbrosa, incompetente, dbil, y llorar desesperanzadamente diciendo que
nunca se sanaran. Hasta oculta-ban los progresos en sus vidas privadas y
profesionales al analista y a s mismas. Las autoras consideran que, en esos
casos de resistencia con desesperanza, el analista es investido con la irreal
tarea de preservar la ilusin de que las necesidades insatisfechas pueden ser
satisfechas y que los objetos perdidos pueden ser restituidos. Esta ilusin
coexiste con un resentimiento constante por su incumplimiento. La esperanza
se alterna con la desesperanza, y la paradoja radica en la necesidad de tener a
ambas coexistiendo como una defensa extrema contra la expe-riencia dolorosa
de separacin y prdida. El resentimiento y la queja plaidera representaran el
ltimo y nico vnculo posible con el objeto primario, y su abandono significara

el derrumbe definitivo de la ilusin y la admisin de que, real y efectivamente,


se ha perdido dicho objeto para siempre.
Esperanza ha repetido muchas veces que nunca se curar, general-mente no
reconoce sus progresos. Cuando se mejora y luego tiene re-troceso, surgen con
ms intensidad la furia, la rabia y el resentimiento. Ms de una vez yo tambin
llegu a sentir desesperanza con su deses-peranza, no obstante, rescat cada
vez mi esperanza, considerando que llevbamos relativamente poco tiempo en
terapia y, adems, yo notaba sus progresos aunque ella los renegara.
Efectivamente, consider como progresos: que ella pudiera sentir rabia, odio y
resentimiento conmigo y expresarlos; que pudiera contar los recuerdos
abrumadores de su sepa-racin de su madre; que pudiera llorar en las
sesiones; e inclusive que pudiera vengarse de m con sus silencios, sin terror a
la retaliacin. Esos cambios pueden considerarse como adquisicin de
capacidad de odiar (Galdston, 1987) y de psicologizar los afectos primitivos,
como tambin un aprender a leer las emociones (sera como una lexitimia) y
ligarlas a las representaciones. Entre los ejemplos de reconocer y elaborar las
emociones fueron los celos y las envidias rechazados inicialmente con su
hermanastra.

Golse (1987) considera que el trabajo de duelo (cuyo objetivo final es superar
la prdida objetal) debe diferenciarse del trabajo de abando-no. El duelo
est vinculado a una prdida objetal definitiva y el abando-no slo implica un
alejamiento objetal con la posibilidad, al menos te-rica, de una aproximacin
ulterior. Esto permite comprender que la agre-sividad y el resentimiento hacia
el objeto pueden ser ms intensos en el trabajo de abandono que en el trabajo
de duelo, puesto que este ltimo es curativo frente a una prdida de objeto
idealizado, mientras que el trabajo de abandono sigue cultivando el
resentimiento, esperando tam-bin que, si el objeto vuelve, no abandone otra
vez.
Nuestra P no ha perdido a ninguno de sus padres por muerte, sino por la
separacin forzada, con peleas y pleitos entre los padres. Ella pu-do haberse
sentido como abandonada en cada separacin. Este factor de sentirse
abandonada pudo haber aumentado la intensidad del trauma de separacin
real, imposibilitando el trabajo de duelo de separacin y aumentando su
agresividad y su resentimiento, primero contra la madre y despus contra el
padre. Todo lo anterior, podra explicar en la actua-lidad la intensidad de su
resentimiento y de sus angustias de separacin y abandono.

Winnicott (1984) considera que existe una deprivacin, en la mayo-ra de


casos de delincuentes: un sentimiento de que les han quitado in-justamente

algo valioso en su infancia, que sus padres y la sociedad les deben algo.
Nosotros podemos pensar que esos sentimientos de los delincuentes son una
forma de resentimiento, que impidi el trabajo de duelo o el trabajo de
abandono. Podemos explicar de la misma manera la actitud delincuente de
nuestra P, robando el dinero de su padre, como resultado de su resentimiento
consciente hacia l. Porque ella pensaba que su padre era el causante de todos
sus sufrimientos y ataques de pnico, por haberla separado de su madre a la
fuerza, dandola para siempre. Ella consideraba que su padre le deba mucho
y nunca podra pagarle suficiente, para repararla, y nunca le perdonara por
esto.

Green (1983) considera que el dolor psquico resulta de la prdida de un


objeto con investidura narcisista. La angustia narcisista es una se-al de
peligro, mientras que el dolor psquico ya es una herida narcisista ocurrida.
Lahemorragia narcisista corre por la llaga del narcisismo he-rido, cortado. El
yo experimenta una prdida y hasta un vaciamiento de su sustancia, su
consistencia queda sentida, es decir, la unidad narcisis-ta est amenazada. El
yo se lastima y se mortifica en su lucha para asir el objeto. A diferencia de la
melancola, no hay aqu autoreproches, sino un sentimiento de perjuicio y de
injusticia. Ese estado de dolor psquico es el producto de traumas
acumulativos. Cuando se reabre la herida narcisista principal por otro
acontecimiento, se vive un estado interno de trauma continuo.
El complejo de la madre muerta descrito por Green (1983) es un apego a lo
negativo y nosotros podemos considerarlo similar a las con-secuencias de un
resentimiento. En efecto, en el complejo de madre muerta, el infante pierde
la presencia emocional de su madre de ma-nera repentina y traumtica. No
alcanza a elaborar el duelo o el aban-dono emocional ni siquiera puede llegar
a odiar a su madre: se queda resentido, fijndose a la ausencia y a lo negativo
durante el resto de su vida. Cualquier herida en la vida amorosa despierta un
dolor psquico, y nunca he sido amado se convierte en una nueva divisa a la
que el sujeto se aferra y se esfuerza en verificar en su vida amorosa ulterior.
Green considera que es un duelo imposible, y que la prdida narcisista
(herida de omnipotencia narcisista), el fracaso de simbiosis y la separa-cin
mal consumada no permiten adquisicin de constancia objetal, creando un
estado de vaco doloroso. Nosotros podemos considerar este estado de vaco
doloroso como una forma de la vivencia de resen-timiento continuo.
Green (1993, 1997, 1998, 2000) considera como trabajo de lo ne-gativo la
investidura de algo que desapareci, dejando un hueco (va-co), como en casos
del complejo de la madre muerta. En esos casos, el resentimiento resultante no
permite investir libidinalmente nuevos obje-tos. Estos sujetos se identifican con
el hueco dejado por la desinvestidu-ra y no con el objeto. Para ellos la madre

perdida traumticamente y el hueco dejado, seran ms reales que el objeto


vivo y presente. Como si el hueco, el vaco, la falta, la ausencia dolorosa, la
futilidad y la muerte se transformaran en objetos de identificacin y de
investidura, en detri-mento del objeto faltante, similar a lo que ocurre en casos
de objetos in-ternos agonizantes (De Zubira, 1996). De la misma manera, la
inves-tidura de aspectos negativos de las relaciones presenta una
notable intolerancia al duelo.
Green (1986) considera que el anhelo de perpetrar
una venganza inextinguible, nace de una herida que alcanz a estos pacientes
en su mismo ser y desahuci su narcisismo. No perdonan al objeto su incapacidad de valorarlos, no perdonan su ausencia en el momento en que ms lo
necesitaban ni que tenga fuentes de placer distintas de ellos mismos.
Yo me pregunto si el resentimiento tan grande de nuestra P hacia su padre no
se origin, como ella dice, en el hecho de que l la separ de su madre (en el
fondo ella tambin haba colaborado a esta separacin, mintiendo al juez
diciendo que su madre le pegaba y era una mala ma-dre), sino que se origin
en el hecho de que l no fue capaz de valorar-la y conservarla como el
nico objeto de amor. La fantasa de nuestra P de ser ella el nico amor de su
padre, sigui todava en su creencia y deseo de que l le confi y confa
secretos que ni siquiera confiaba a su actual esposa. De todos modos, a pesar
de tener perodos de furia, odio y resentimiento intensos hacia su padre, ella
considera que su padre la entiende mejor que su madre, y cont a su padre
que estaba sufriendo de ataques de angustias, pero no a su madre. Fue su
padre quien la lle-v a las dos psicoterapias anteriores, vindola nerviosa,
mientras que su madre siempre estaba en contra de sus psicoterapias y el
tratamiento conmigo. Es probable que, desde siempre, el padre fuera un mejor
obje-to del self para ella que su madre, y mostrara ms comprensin y ms
empata que su madre. Cuando la P quera hospitalizarse por temor a no
aguantar la separacin de mis vacaciones de finales de 2001, no le gus-t la
idea a su padre, sin embargo, le dijo que lo hiciera para cuidarse, que ella debe
saber que l morira si le pasara algo a ella. Mientras que la P no fue ni siquiera
capaz de hablar hasta ahora de sus ataques de pnico con su madre, y mucho
menos de su necesidad de hospitalizarse en ese tiempo. Justific ante su
madre la hospitalizacin de tres das en 2003, por tener jaquecas y vmitos. La
P considera, hasta ahora, que su madre est loca y no se puede hablar con
ella, a pesar de mis intentos ocasionales de integrar las partes positivas y
negativas de su madre y que pueden, eventualmente, construir o reconstruir
una relacin de con-fianza mutua.

Anzieu (1996) es otro autor francs que conceptualiza el apego a lo


negativo, un poco diferente de la conceptualizacin de Green. Consi-dera que

cuando la experiencia positiva de apego de un nio a la madre ha faltado, o ha


sido insuficiente, y el adulto permanece apegado ms tarde a una imagen
materna negativa, es decir, rechazante, desilusio-nante o maltratante, lleva al
sujeto a una fijacin de apego a objetos de amor que responden
negativamente a las demandas de ternura, repeti-damente solicitadas. La
presencia y la permanencia del objeto bueno son cuestionadas en el otro y en
uno mismo: el paciente se siente ne-gado, nulo a los ojos del entorno y se
atribuye la responsabilidad. Ade-ms, este sentimiento de nulidad es a la vez
renegado y borrado. El au-toborramiento comprende desde el rasgo de
carcter (personalidad bo-rrada, que compensa el odio intenso con una
fachada de excesivo alt-ruismo) hasta las tendencias suicidas. En esos casos,
se instala una hemorragia libidinal continua por el narcisismo herido.
Segn Anzieu, con esos pacientes, la cura se inclina tarde o tempra-no del lado
de la transferencia negativa y de la reaccin teraputica ne-gativa
(identificacin con la vctima): el odio es uno de los motores de la
transferencia, que siendo consciente es intolerable; al no poder reprimir el
odio, el paciente lo transforma en somatizaciones o en alucinosis. Los
progresos se toleran con dificultad porque el paciente prefiere conservar el
resentimiento que lo apega al objeto frustrante para preservar su vida psquica,
para evitar el derrumbe.
Segn el autor, la negatividad se manifiesta en la cura de la siguien-te manera:
son analizados que se quejan repetidamente de su vida ac-tual, de su infancia,
de sus padres, de su psicoanalista, sin embargo, que persisten obstinadamente
en concurrir a las sesiones. Desconocen sus experiencias positivas del pasado
y del presente. Elaboran una teo-ra negativa generalizada que invade su
pensamiento, su vida, su trans-ferencia. Slo continan asistiendo a las
sesiones para recriminar al psi-coanlisis y al psicoanalista. Tienen la
esperanza de que un da sern justificados, colmados, reparados, las faltas
cometidas contra ellos sern reconocidas por los culpables, en general la
madre, y por el psicoana-lista en la transferencia. La negatividad del paciente
puede despertar en el analista una contratransferencia donde predominan el
cansancio, la impotencia y un resentimiento en espejo.
La experiencia negativa del apego dificulta la diferenciacin sujeto-objeto y
mantiene entre stos un lazo simbitico adhesivo. A falta de una relacin tierna
gratificante, vale ms la experiencia de una relacin dolo-rosa pero viva, que la
confrontacin a la indiferencia y a la muerte.
En muchos casos de apego a lo negativo, se observa una actitud
desvalorizadora intensa del papel del padre por la madre. El nio se identifica
en parte con este padre humillado y en parte con la madre agresora. Ambos
procesos acentan los sentimientos de vergenza, odio, resentimiento y culpa.

Este tipo de apego a lo negativo sera, mu-chas veces, el resultante de una


transmisin intergeneracional.

Cuando no hay consenso en el uso de trminos se pueden describir conceptos


iguales o muy similares bajo denominaciones diferentes. Creo que es lo que
est ocurriendo, de cierta manera, con los conceptos de o-dio crnico
(Kernberg, 1995a; Galdston, 1987; Gabbard, 1991), el resen-timiento (Bowlby,
1969, 1973, 1980; Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995;
Kancyper, 1992,1999), el trabajo de abandono (Gol-se, 1987), el trabajo de lo
negativo (Green, 1993, 1997, 2000), y el ape-go a lo negativo (Anzieu, 1996).
Comparto la idea de que el odio debe ayudar a la separacin-indivi-duacin y a
tomar cierta distancia del otro, pero en caso de resentimien-to o el apego a lo
negativo, el sujeto no alcanza a separarse mentalmen-te del objeto que lo
traumatiz repetidamente, necesita mantener la rela-cin que se vuelve
adictiva o simbitica, o quiere volver a encontrarse para poder vengarse, o se
venga de los otros sujetos como una reactua-lizacin de sus objetos
victimarios. Esta venganza puede realizarse con el analista, si el analista
permite y aguanta suficiente tiempo unatrans-ferencia del resentimiento.
Creo que es lo que ha pasado y est pa-sando con mi P. Esto puede explicar la
actitud de ella durante mucho tiempo, a pesar de no estar nada satisfecha
conmigo y con la terapia, y haber amenazado muchas veces con la
interrupcin, ha establecido y mantenido una transferencia simbiticaresentida, asistiendo a casi to-das nuestras sesiones con mucha dedicacin,
probablemente (entre otros factores) para poder vengarse de su resentimiento,
mandndome lejos muchas veces, diciendo con arrogancia que ya no tiene
nada ms que contar, o simplemente quedndose en silencio y aun sin
responder a mis preguntas.

He dado varios argumentos para demostrar que nuestro P tiene un intenso


resentimiento con sus objetos primitivos y un apego a lo negati-vo de sus
relaciones interpersonales y de s misma, como resultante de traumatismos
agudos y, sobre todo, de traumatismos acumulados y an persistentes en sus
relaciones actuales con sus padres. Entonces, sera de esperar que tenga una
transferencia de resentimiento y simbitica conmigo, y no reconozca lo positivo
en la terapia, mientras que no sean elaboradas suficientemente esas
transferencias.
Es probable que el resentimiento y el apego a lo negativo, como se-alan
varios autores citados ms arriba, sean partes importantes de su identidad y le
sirven como factores importantes de equilibrio psicolgico, aunque sea un
equilibrio muy precario. Entonces, renunciar de manera prematura a esas

relaciones con objetos parciales malvados u objetos narcisistas primitivos en


simbiosis, sin fortalecimiento suficiente del self y del yo, la llevara al vaci, a la
nada, al terror sin nombre, a la muerte psicolgica (la P teme tanto a su muerte
fsica, que quizs simbolice su muerte psicolgica). En este caso, es mejor
tener un mundo con demo-nios que un mundo sin nada. Mientras que no se
restaure el self de la P y no se construya un objeto interno suficientemente
bueno, es mejor que mantenga sus relaciones resentidas, pero vivas, sino
llegara la muerte (ausencia de relaciones vivas) o la muerte psicolgica
(perder la huma-nidad) o eventualmente, como defensa, la creacin de
relaciones ima-ginarias (psicosis).

Le expliqu e interpret progresivamente a Esperanza que, por su


resentimiento predominante, no alcanza a sentir gratitud haca sus pa-dres, por
sus partes positivas que tuvieron y tienen con ella, incluyendo tambin la
sexualidad de los dos que le dieron vida. De manera similar, tampoco reconoce
alguna bondad en la terapia y esto a pesar de los progresos evidentes, como
en sus estudios (el progreso muy notorio en sus estudios es casi el nico
progreso que ella ha aceptado y no ha renegado). Le expliqu tambin que el
predominio del resentimiento y fijarse nicamente en las partes negativas de
sus relaciones del pasado, presente y futuro imaginado, le dan ventajas de
sentirse inocente, la vctima, de tener la razn y seguir creyendo que los otros
son culpables, le deben, mientras que ella no debe nada a nadie. As, ella se
sentira tambin superior a otros (su padre, analista).

A unos 6 meses de tratamiento, cuando sufra dificultad al comer y su madre


contaba los granos de arroz que ella coma, yo le pregunt si ella quera
curarse realmente. Ella respondi con una risa: Si me curo, perdera mil
ventajas. Ahora mis padres deben estar muy preocupados, preguntndose en
cul momento me enloquezco. Record lo anterior para mencionar las
ventajas secundarias conscientes de la enfermedad. Pienso que la P ha tenido
en la terapia, no solamente una bsqueda consciente de ventajas secundarias,
sino una bsqueda ms inconscien-te de mantenerse simplemente en un
equilibrio muy precario, sin cam-biarse. Probablemente por temor a sentirse
peor, si se arriesga a cam-biarse.
Considero que, al lado de los beneficios secundarios y el temor al cambio, la
actitud negativa repetida hacia la terapia le serva, y le sirve todava, para
seguir cultivando su resentimiento con todo el mundo y conmigo en la
transferencia. Repiti muchas veces: Mi padre me hizo dao, nunca le
perdonar. Se sabe que el negativismo y el cultivo del resentimiento traen
satisfacciones narcisistas en el sentido de ser vcti-ma, de buscar un

reconocimiento del dao que le habran hecho, de te-ner derecho a una


indemnizacin y a la venganza y, en lo ltimo, creer-se mejor que los otros
(Bleichmar, 1983, Kancyper, 1992, 1999). El culti-vo de resentimiento sirve
tambin para no olvidar los traumatismos y pa-ra evitar que vuelvan a ocurrir
otra vez (Vicario, 1995). Su descalifica-cin de la terapia y sus silencios en las
sesiones son como si la P me dijera: Yo soy inocente y vctima. Usted tiene
que tratarme y curarme como una compensacin, sin que yo haga nada. Es
decir, que la P con-funde con frecuencia su resentimiento con sus objetos
primitivos y con-migo en transferencia. A veces, trat de justificar su
resentimiento con-migo, diciendo que yo le haba prometido la curacin en el
certificado que yo le haba entregado al inicio del tratamiento.
Afortunadamente, ella pudo releerlo y constatar que no hubo tal promesa. De
todos modos, volvi a sentir decepcin y resentimiento, y a quedarse en
silencio con frecuencia. Tratar ms ampliamente el tema de los silencios de la
P en la siguiente seccin.

Pienso que los beneficios secundarios de la enfermedad (al menos preocupa a


sus objetos primitivos-analista, gracias a su enfermedad), la necesidad
inconsciente de permanecer en la terapia (aunque la P se queje, critique o se
resienta de la terapia y del terapeuta, en la transfe-rencia consciente) y el
temor de perder el terapeuta, pueden explicar ciertas reacciones teraputicas
negativas (en lugar de buscar su expli-cacin en un instinto de muerte
hipottico). Seguir enfermo, resentido y sufriendo garantizaran, al menos,
seguir viviendo psicolgicamente, aunque sea gracias a un objeto malo. El
objeto malo sera mejor que la nada, y se transformara al mismo tiempo en un
objeto bueno por su presencia y constancia fctica.
En Esperanza puede seguir predominando el resentimiento y el de-seo de
venganza con los objetos primitivos-analista, y su meta principal puede
orientarse a tener razn en su creencia, que sus objetos primiti-vos le daaron
para siempre, entonces merecen ser castigados con la persistencia de la
enfermedad (la P dijo, varias veces, que algn da se vengara de su padre
aunque siga con ataques de pnico). En este ca-so, ella fracasara en su terapia
como consecuencia de la expresin de su negativismo y se vengara as de su
madre-padre-analista, en lugar de analizarse y eventualmente curarse. La
hiptesis anterior es una for-ma de reversin de la perspectiva, que puede ser
tambin uno de los mecanismos de reaccin teraputica negativa.

El odio y el resentimiento contra su padre, y su consecuente perse-cucin, ya


no son tan intensos. Ya le dijo, en junio de 2003, que l no era su padre, si lo
fuera no habra hecho con ella todo lo que haba he-cho, y pag sus

consecuencias sufriendo mucho, incluso con tres das de hospitalizacin.


Adems, su padre no muri con su venganza y tam-poco la mat como tema
ella. Su relacin con su padre se mejor du-rante los ltimos meses de 2003: le
present a su novio por primera vez y los invit a comer juntos con los padres
de su novio. Con este ltimo novio, lleg a tener ms confianza y menos
angustia de ser usada y de-sechada enseguida (abandonada), y se arriesg a
tener sus primeras relaciones sexuales, aunque no se casen despus. Es decir,
hubo una decisin de no resentirse aunque no termine casndose con su novio
despus de entregarse y entregar su virginidad.
Parece tambin haber disminuido la intensidad de su resentimiento con su
madre porque siente que su ltimo noviazgo, comparado con los anteriores, es
mejor aceptado. Empero, persiste su terror a ella y sigue prefiriendo no
contarle sus angustias.
Conmigo manifest con gran intensidad su furia, su rabia y su re-sentimiento,
en noviembre de 2003, despus de tener una recada sin-tomtica reactiva
ante el abandono de su novio, durante un fin de se-mana. Ella me culp
(culp a la terapia) de no haberla curado, anunci su decisin de interrumpir la
terapia y se qued en silencios prolonga-dos, durante varias sesiones. Esas
revivencias en transferencia de su furia y resentimiento con sus objetos
primitivos, si no llevan a una rup-tura de nuestra relacin con un acting out,
deben ayudar a elaborar su tendencia al resentimiento, al apego a lo negativo
de sus objetos y sobre todo de s misma. As tambin, puede liberar sus
tendencias libidinales y agresivas de la fijacin a sus objetos primitivos y
orientarlas hacia nue-vos objetos.

XVI.3.9. Silencios en las sesiones

El silencio prolongado y frecuente de Esperanza, asociado por mo-mentos con


amenazas de abandonar el tratamiento, fue y es una de mis preocupaciones
principales por el proceso analtico en curso. Porque dificulta la comprensin y
el progreso de este proceso.
Como vimos, sus silencios aparecieron despus de las primeras se-manas.
Cuando le pregunt qu le pasaba, me dijo que se senta estpi-da hablando
sola. En las semanas siguientes, dijo que se bloqueaba sin saber el por qu y
es por esto que no hablaba. Rechaz inicialmente cualquier tipo de
transferencia conmigo. Despus, en general, hablaba espontneamente para
contar sus ataques de pnico, otras dolencias y sus angustias por
preocupaciones conscientes, o para contar sus haza-as con algn novio. Fuera
de estas situaciones, se quedaba callada y su actitud habitual ante mis

indagaciones fue de no saber y no querer investigar sus silencios. Sus


silencios fueron ms frecuentes y ms pro-longados despus de la primera
separacin por mis vacaciones. Justifi-caba a veces sus silencios diciendo que
no haba nada nuevo a contar, todo segua igual (para decir que todo segua
igual de mal que antes), o cuando estaba de peor humor, deca con un tono
desafiante que ya ha-ba contado todo, para qu contar si no serva de nada.

Generalmente, los silencios fueron difciles de soportar para Espe-ranza,


porque, con frecuencia, empezaba a ruborizarse progresivamente durante su
silencio y llegaba a decir No s por qu vengo, si no hago nada aqu, o me
siento mal y quiero irme. Tengo cosas ms importantes que hacer. Durante el
primer ao, yo tema que poda interrumpir la te-rapia con un acting out. Otras
veces, se quedaba plcidamente en silen-cio, y yo no interrumpa esos
silencios, pensando en no ser como una madre intrusiva y para permitir que
aprendiera a estar sola en mi presen-cia, sin angustiarse (Winnicott, 1958).
Aparte de acompaar sus silen-cios, los seal, los aprob (intervenciones
afirmativas) (Killingmo, 1989) y los interpret, tambin en transferencia, segn
la situacin analtica que estbamos viviendo.

En mi contratransferencia, hubo momentos en que sent intensa-mente las


angustias de la P, su rechazo a la terapia diciendo que no ser-va, o
simplemente sus silencios prolongados y repetitivos que yo no comprenda.
Tambin sent momentos de fracaso, impotencia, incompe-tencia y
desesperanza. Con el tiempo consider que sus silencios y su no asociar
libremente hacan parte de sus resistencias, que no haba que vencer
necesariamente fuera de la capacidad de la P. Porque esas actitudes hacan
parte de mecanismos de salvaguardia y de autoconser-vacin de su
personalidad (Thom y col., 1985, p.162-166), y probable-mente expresaban
un terror de perderse o perder su control si asociaba libremente, como la
expresin de una posicin fbica central descrita por Green (1986, 1989).
Consider tambin que mis silencios deben ser co-mo frustraciones ptimas y
no traumticas, y tom la decisin de interve-nir activamente cuando
consideraba necesario, segn cada sesin y se-guramente segn cada silencio.
Paz y col. (1977a) consideran que a ve-ces el terapeuta debe hablar, no tanto
para hacer una clarificacin u otra maniobra teraputica, sino porque l siente
que su silencio o falta de ac-tividad en ese momento despierta ms ansiedad o
rabia, como reaccin a los sentimientos de abandono que no puede tolerar un
paciente fron-terizo. Dufresne (1996) seala tambin la necesidad de facilitar la
comu-nicacin, con una u otra pregunta, en momentos difciles, a un paciente
con un narcisismo muy daado.

A pesar de sus silencios y rechazos frecuentes, Esperanza general-mente se


senta mejor en las sesiones que afuera. A veces aun vena varias horas antes
de su sesin a estudiar en la sala de espera, en lugar de angustiarse ms en la
universidad o en su apartamento, estando so-la. Tambin existieron sesiones
de satisfaccin para ambos, cuando ella confiaba ms en m y contaba sus
secretos y cuando reamos juntos en algunas sesiones.

Considerando los silencios prolongados de la P un obstculo al pro-ceso


analtico y una amenaza para su continuacin, reflexion e inves-tigu
activamente ms sobre este tema desde los inicios del tratamiento, para tratar
de comprender mejor la situacin psicoanaltica.
Reik (1927), en su artculo la significacin psicolgica del silencio, trata el
silencio del analista y no del analizando, y lo valora ms que la palabra, en
algunas situaciones, y hasta llega a adjudicarle un valor tera-putico. No se
entiende muy bien por qu se lleg a valorar tanto el si-lencio del analista si
Freud hablaba mucho, inclusive a veces contando chistes, cuentos o parbolas
a sus pacientes (Roazen, 1971, 1995). Una de las tristezas y temores de los
psicoanalistas europeos, que emigraron a Estados Unidos de Amrica, era no
poder contar sus repertorios de chistes en un idioma diferente (muchos chistes
con palabras de doble sentido pierden su carcter chistoso cuando se traducen
de un idioma al otro).
Reik opina que lo que se halla detrs del miedo al silencio es la an-gustia
inconsciente de la prdida de amor, y en lo ms profundo, el te-mor a la
muerte. Porque el silencio es, segn l, para la vida psquica inconsciente, uno
de los signos caractersticos de la muerte. Dice que lo inconsciente reprimido
constituye una zona de silencio y en la neurosis esta zona se ha ampliado y
profundizado. Este silencio no es simple-mente mutismo, ms bien se halla
grvido de palabras no pronunciadas. Es la expresin correlativa de la
represin y muestra todos los rasgos propios de las transacciones entre la fuga
y condenacin que caracte-rizan a la represin.

Se sabe que el silencio del analista facilita la transferencia y la re-gresin. Pero


el silencio indebido o exagerado del analista (puede ser racionalizado como
acatamiento a una tcnica), sobre todo con los pa-cientes con dificultad de
aguantar los silencios (como los pacientes fron-terizos), puede inducir tambin
una regresin traumtica, intil, malig-na o iatrognica (Balint, 1967; Paz y
col., 1977a; Kohut, 1984; Baranger y col., 1982, 1988; Thom y col., 1985,
p.344-349; Rosenfeld, 1987; Al-varez Lince, 1996). Yo comparto la opinin de

Thom y col., en el senti-do de que hay que adaptar la tcnica psicoanaltica a


cada paciente y no al revs. Casi todos los autores estn de acuerdo en admitir
que la re-gresin es una dimensin necesaria del trabajo analtico, sin
embargo, cuando el paciente se pierde en una regresin intil, el trabajo
analtico puede obstaculizarse, sea por un acting out peligroso (interrupcin del
anlisis), una psicotizacin, o por un impase que no se resuelve. Consi-dero
que el silencio no dosificado puede transformarse en un tipo de in-tervencin
no teraputica, o aun antiteraputica (iatrognica) (Rosen-feld, 1987; Alvarez
Lince, 1996, p.287-307). Pienso que una de las fun-ciones ms delicadas del
analista es la de regular el nivel de la regresin del paciente, para que el
trabajo analtico pueda realizarse sin que el analizando se pierda en la
regresin. Sabemos en teora que se nece-sitan una frustracin ptima, una
dosificacin y un timing con las inter-venciones. Pienso que hay que aadir
tambin una dosificacin del silencio del analista, sobre todo con los pacientes
que tienen dificultad en hablar en las sesiones y/o que se abruman con las
angustias, en casos de silencios prolongados como nuestra P. Si yo no le
preguntara, en los momentos de angustias abrumadoras, qu le estaba
pasando, creo que ya se habra ido de la terapia hace mucho tiempo.

Nunberg (1955) considera que la pasividad y el silencio del pacien-te en el


proceso analtico es, generalmente, una reaccin a la frustracin de deseos en
la transferencia y se conecta, de algn modo, con la ne-cesidad de ser amado.

Snchez Medina (1994) considera que el silencio del paciente pue-de ser una
forma de expresin de la agresin con pasividad, como un mecanismo
defensivo esquizoparanoide ante ansiedades muy primiti-vas. Piensa que el
silencio de un paciente no es simplemente no hablar, sino el no ver, no aclarar,
no enfrentarse a sus propias tendencias envi-diosas, agresivas y destructoras.
El silencio puede tambin reflejar una vivencia simbitica en la transferencia,
que no es reconocida. En casos de simbiosis, las ansiedades de separacin
producen pnico a la locura, a las somatizaciones, a estallarse y fragmentarse.
La simbiosis y el au-tismo significan un sistema de control y una defensa en la
relacin de objeto. Piensa que la ansiedad que lleva al silencio en el
paciente surge de dos eventos: uno, del temor de sentirse incapaz de controlar
la hos-tilidad activada; y el otro, del temor a activar las tendencias libidinales.

Green (1986) considera que el silencio en el anlisis est dotado de afectos


que pueden ser representativos de fusin o de destruccin. A veces el silencio
representa comunin, la presencia del analista; otras veces representa
ausencia, vaciedad o muerte. El silencio debe juzgarse segn la ayuda que

ofrezca a cada paciente, dosificarse y usarse como un ambiente facilitador.


Green (1998) hipotetiza que, en las estructuras no-neurticas (casos lmites y
psicticos) y en las formas extremas de angustia, el objeto se siente como
fuente de profunda desconfianza y de peligro permanente, por proyeccin de
angustias propias. Las mismas personas tienen una extrema vulnerabilidad
narcisista y una posicin fbica central al destape de angustias primitivas
por la asociacin libre. La asociacin libre se vuelve una amenaza de
desorganizacin yoica. Faltaran en esas personas las formaciones
intermediarias que haran puente entre la actividad psquica inconsciente y la
consciente. Es muy probable que Esperanza tenga esta posicin fbica
central, que expli-que su dificultad o su rechazo a la asociacin libre, su
tendencia a no querer saber y sus silencios no comprendidos (porque algunos
de sus silencios eran conscientes y significaban retraimiento y reproche, despus de mis vacaciones o despus de alguna recada de sus angustias intensas
y sntomas psicosomticos).

Kennedy (1990) describe una crisis nuclear de comunicacin, al lado de


otros tipos ya conocidos de crisis de comunicacin. Considera como tipos
conocidos la resistencia del analizando, la reaccin terapu-tica negativa,
algunos tipos especficos de transferencia y la resistencia del analista.
Piensa que la resistencia del analizando (como cuando desaparece la
asociacin libre) es de corta duracin y fcil de tramitar. En la reac-cin
teraputica negativa se produce una exacerbacin de la patologa, despus de
una mejora. Se explica por la resistencia u hostilidad del P, y por el predominio
de la necesidad de la enfermedad sobre el deseo de recuperacin (Freud,
1923). Segn Kennedy, algunos tipos especficos de transferencia producen
tambin una crisis de comunicacin: el pa-ciente puede transferir que el
analista sea un progenitor que no fue capaz de sintonizar con precisin sus
sentimientos, que continuamente se preocupaba por su sensacin de fracaso o
su incapacidad para en-frentar las situaciones o que continuamente lo criticaba
o disminua; transferencia de un progenitor psictico, de quien podra decirse
que nunca tuvo en su mente al analizando, habindose producido crisis
importantes en los cuidados tempranos; la transferencia perversa; y la
transferencia sadomasoquista.
Segn el mismo autor, la resistencia del analista puede tambin ser al origen
de un tipo de crisis de comunicacin, que ocurre cuando el a-nalista no puede
enfrentar adecuadamente las proyecciones del pacien-te y lleva al impase o al
fracaso del tratamiento (Rosenfeld, 1987). Pien-so que los conceptos de
formacin de baluarte entre el analista y el paciente, descrito por Baranger y
col. (1982), y la realizacin de acuer-dos inconscientes entre el analista y el
paciente, propuesta por Yamin (1978), son mecanismos similares a la

resistencia del analista, que tam-bin llevan a una crisis de comunicacin en


reas psicolgicas determi-nadas.
Kennedy considera que, adems de las anteriores crisis de comuni-cacin, con
pacientes graves (psicticos, fronterizos) ocurren momentos o perodos en que
el analista no se siente en contacto con el paciente; su comprensin intelectual
y su percepcin emocional se ven severa-mente afectados. Durante esos
tiempos, parece existir una repeticin interminable, una sensacin que el
anlisis no avanza, algunas veces silencios improductivos y una constante
presin sobre la capacidad de tolerar del analista. Llama a esta crisis especfica
de comunicacin como nuclear, y sera la perturbacin principal del paciente
(como una falla bsica), alrededor de la cual se habran cristalizado sus
sntomas y se repetira en la transferencia. El paciente comunicara una
caracterstica de desesperacin e impotencia para que el analista haga algo.
En esas circunstancias, el analista tiene que soportar el aislamiento psictico
de las emociones (crisis nuclear de comunicacin) porque es necesario experimentar la patologa nuclear en la transferencia y la contratransferen-cia,
para que el tratamiento sea eficaz. Pienso que yo llegu a sentir, en algunos
perodos de silencios prolongados de la P, sentimientos simila-res a los
descritos por el autor. Ciertos perodos de dificultad para tolerar los silencios
prolongados de ella, momentos de desesperanza para su futuro y de nuestra
relacin, pueden corresponder a una crisis nuclear de comunicacin.

Birksted-Breen (1989) relaciona la anorexia nerviosa con el autismo, porque ambos se manifiestan con silencios prolongados en las se-siones.
La mayora de los analistas consideran que en la anorexia ner-viosa existe el
deseo de fusin con la madre y el temor que tal fusin inspira. No se habra
logrado la separacin-individuacin de la madre. La envidia alimentara el
deseo de fusin, y la resistencia a recibir. La agresin al cuerpo de la madre se
manifestara mediante la inanicin que se inflige. Se denigrara la adultez
normal y la feminidad. Tendran adems una percepcin somtica errnea,
rasgos obsesivos y temor ante la sexualidad. La anorexia se concibe como un
intento, por parte de la nia, de poseer un cuerpo distinto del de su madre y
un sentido de identidad, igualmente distinto.
Considera la autora que, si la identidad de una persona se constru-ye tambin
en el lenguaje, tal vez resulte que el rechazo a hablar, tan tpico de la
anorxica, sea igualmente una forma de negarse a asumir una identidad (en
tanto que mujer) y de negarse a que la definan (en tanto que adulta). Los
silencios en las sesiones expresaran el deseo de fusin, el deseo que el
analista sepa lo que pasa por su mente, sin que ella se vea obligada a
decrselo. Para una anorxica, hablar supone reconocer que necesita algo del
analista y que l posee algo que a ella le falta. Hablar supone reconocer la

presencia de dos personas distintas, que tienen que recurrir a las palabras para
asegurar la mutua compren-sin. La anorxica se enfrenta a sus sentimientos
de carencia, atribu-yendo al analista la exigencia y la necesidad, as es ella
quien puede ejercer el control sobre el analista y frustrar su deseo, como si el
hecho de hablar beneficiara solamente al analista. No tolera intensos sentimientos de necesidad y dependencia, pedir algo y recibir. No vale la pena
hacer nada, porque nada lograr reparar su antiguo rencor y su vieja
obstinacin. Negarse a comer es como querer trascender el cuerpo y hacer
patente la inmortalidad. La anorexia es un intento de negar la naturaleza
misma de la existencia humana: la desigualdad, el recorrido que dicta el ciclo
vital y la muerte.
En Esperanza, se observan tambin algunos rasgos anorxicos con la comida,
los silencios prolongados repetitivos, la creencia de que nun-ca puede curarse
asociada al rencor y al deseo obstinado de venganza, la angustia de
separacin-individuacin, el deseo de no necesitar de na-die, el miedo a la
sexualidad y a la muerte.

Padilla (2003) piensa que nuestra tarea ante el estado traumtico es


reconstruir el sujeto, principalmente con contencin, para dar reinicio a la
capacidad para pensar. La contencin se realiza con el reconoci-miento y la
descripcin de la situacin en que se encuentra la persona. El analista tiene
como tarea la de pensar por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido
en que se encuentra. En estos casos, considera que el analista debe basarse en
la comunicacin no verbal del paciente y en su contratransferencia masiva,
para poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las
interpretaciones deben venir des-pus de la reconstruccin del sujeto.
Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede
expresar verbalmente su vivencia traumtica, se produce una vivencia en la
contratransferencia, especial-mente intensa debida a la dificultad de contener
ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra. En esos
casos, aconseja un silencio continente (presente, emptico), y no un silencio
mudo como una ausencia. Posteriormente, el silencio continente debe dar paso
a la palabra, una nueva forma de contencin para las emociones. Aconseja al
analista no saturar las ansiedades intensas que surgen en la contratransferencia, para calmarse con interpretaciones prematuras del con-tenido y
con teoras ante una persona traumatizada y silente. Hacer esto no sera ms
que un nuevo trauma para el traumatizado, pues le estara-mos dando algo
que es incapaz de digerir mentalmente, y ante lo cual slo le queda someterse.

Maya Gallego (2003), en su escrito Las voces del silencio, trata las maneras
de comprender el silencio de los pacientes y describe el tra-tamiento de una
paciente silenciosa durante ocho meses, basndose principalmente en sus
comunicaciones no verbales.
Comenta que el silencio de los pacientes fue interpretado, principal-mente, de
dos maneras. La primera considera el silencio una resistencia inconsciente al
anlisis. El silencio puede ser tambin una forma cons-ciente de ocultar
informacin acerca de la relacin transferencial con el analista. De todos
modos, el silencio sera en estos casos un signo de regresin a niveles
preverbales y una manifestacin de perturbacin yoi-ca. La segunda considera
el silencio una manifestacin de un proceso de crecimiento y de encuentro
consigo mismo, una regresin al servicio del yo, la cual ayudara a revivir la
unin con el objeto primitivo de amor, a un nivel preverbal del desarrollo
psicosexual. El silencio en los mo-mentos de placidez y de paz interior (similar
a la actitud contemplativa o a la meditacin en algunas religiones orientales)
sera tambin de este tipo de silencio.
La autora considera que el silencio de todo paciente, como hecho clnico, tiene
mltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicacin,
incluso en aquellos casos evidentes en los cuales no hablar es el resultado de
las resistencias. En estos casos, el paciente hablara con la voz de su silencio
para decir que tiene un conflicto del cual no puede hablar o no nos lo puede
expresar. El silencio adquiere sentido en la relacin con el contexto
transferencial e histrico personal.
Piensa que los silencios pueden expresar fenmenos o vnculos au-tistas,
transicionales y objetales. El silencio autista se caracteriza por su solipsismo,
por ser expresin de replegamiento y retiro del mundo exte-rior, expresa
necesidades organizativas simbiticas y pone de presente un dficit en la
constitucin yoica. El silencio autista simbitico sera una manera de manejar
omnipotentemente la situacin. El silencio transicio-nal contendra la
potencialidad de ir en bsqueda de objetos y de pala-bras. El silencio objetal
sera la pausa diferenciadora, implicara el tcito reconocimiento del otro como
distinto.
Ante los silencios persistentes de su paciente, la autora sinti temor de que su
paciente se suicidara o abandonara el tratamiento, sin que ella pudiera hacer
nada. Por perodos sinti la angustia de muerte, la in-movilidad y la impotencia.
Considera que el miedo al silencio es la an-gustia inconsciente a la prdida de
amor, tanto en la transferencia como en la contratransferencia.
Ante el silencio de su paciente a sus preguntas puntuales para ha-cerlo hablar,
se sinti agredida, rabiosa, rechazada y hasta pens sus-pender el anlisis.
Despus sinti que su paciente estaba sola, carente de afecto y desvalida, y

quiso protegerla y consentirla. Sigui interpre-tando los pequeos cambios


actitudinales que perciba, basndose prin-cipalmente en sus emociones
contratransferenciales. Al finalizar el octa-vo mes, su paciente no regres. La
analista se angusti pensando que podra haberse suicidado. La llam una
semana despus y la paciente le dio las gracias, no pensaba regresar porque
consideraba que ya no ne-cesitaba ms anlisis.
La autora considera que las vivencias contratransferenciales, susci-tadas por
un paciente silente, tienden a intensificarse puesto que las co-municaciones no
verbales impactan emocionalmente al analista, sin la barrera protectora y
reguladora del razonamiento que estimulan las pala-bras.
Considera que es muy importante poner atencin a la vivencia contratransferencial, que resulta del lenguaje preverbal transferencial, para
moldear el vnculo con el paciente silencioso. Piensa que, muchas ve-ces, la
percepcin y la interpretacin de la expresin no verbal del ana-lista por parte
del analizando, son las que consolidan o deterioran un proceso analtico. La
percepcin y la interpretacin que hace el analizan-do de las manifestaciones
no verbales del analista, vehiculiza su transfe-rencia negativa, la cual, al no
poder ser interpretada, interfiere o rompe el psicoanlisis.

A la luz de la revisin anterior y por nuestras experiencias propias, sabemos


que existen muchas maneras de callarse, no hablar o silen-cios. As, hablamos
de un silencio glacial, pesado y opresivo; un silencio tranquilizador y de
comunin; un silencio sumiso o altanero, de reproba-cin o de aprobacin,
condenatorio o absolvente, de simpata o de hos-tilidad; un silencio elocuente,
etc. Ms esencial en la situacin psicoana-ltica, es llegar a conocer lo que calla
el hablar y lo que dice el silencio. Pienso que los silencios de Esperanza
tuvieron significados diferentes y superpuestos, segn los perodos y
momentos de la situacin analtica, a saber:

1. Esperanza empez a quedarse callada al inicio de las sesiones, sintindose


estpida si hablaba sola y crea que yo no la escuchaba. Pienso que en esa
poca inicial del tratamiento se produjo la regresin a la
dependencia(simbiosis) en la transferencia y ella la rechaz como si fuera un
sometimiento. Entonces, esos silencios fueron una rebelda consciente a la
dependencia y a la simbiosis inconscientes (Winnicott, 1954; Arlow, 1963;
Boyer, 1989; Kernberg, 1991). Fueron tambin inten-tos de controlar y dominar
una relacin de dependencia amenazante (si-milar a la simbiosis patolgica
con su madre). Puede ser tambin una forma de ejercicio de poder y dominio
en la relacin psicoanaltica, como ocurre en toda relacin interpersonal

(Masserman, 1972; Renik, 1996; Glocer de Fiorini, 1997; Cesio y col., 1997;
Repetto, 1996, 1999).
Noguera Alfonso (2002) enfatiza que la sumisin se produce por el miedo a
ser abandonado por un objeto idealizado omnipotente. Esta su-misin dificulta
el contacto afectivo, la elaboracin y el insight debido a que el paciente no
puede pensar las interpretaciones del analista sino solamente acatarlas en
silencio, pero inconscientemente puede estar rechazndolas. De otra parte, la
sumisin es una relacin objetal narci-sista por el uso de identificacin
proyectiva que borra el lmite entre el sujeto y el objeto, es decir, el sujeto
logra una satisfaccin narcisista, fusionndose con el objeto idealizado y
omnipotente (sus partes proyec-tadas). La agresin permanece inconsciente
por temor al abandono, em-pero se transforma inconscientemente en
resistencia de transferencia (como rebelda a la sumisin), que imposibilita el
proceso analtico y el cambio. Considerando la sumisin como una relacin
narcisista, el autor sugiere que, para tratar la sumisin y la resistencia
consecuente, es ne-cesario trabajar paulatinamente primero en el logro de la
diferenciacin y la individuacin del paciente en la relacin transferencial.
Entonces, nosotros podemos deducir que la sumisin es una rela-cin
simbitica (fusin) y la resistencia consecuente es una rebelin in-consciente a
salir de la simbiosis, que es equivalente a ser abandonado. En nuestra P
predominaron sentimientos de ser sometida en muchas reas: los dos primeros
aos de la terapia senta que iba a la universi-dad por obligacin; consider y
considera con frecuencia la terapia como una obligacin y es probable que los
silencios sean tambin manifesta-ciones de su rebelin contra la necesidad de
sumisin para conservar la relacin narcisista simbitica y su equilibrio
psicolgico precario. Su ac-titud general de no querer saber su mundo interno
puede tambin ser explicada por temor a salir de la fusin transferencial que
significara ser abandonada.

2. Sus primeros silencios de rebelda consciente se transformaron en


bloqueos no comprensibles conscientemente. Aunque la P rechaza-ra en esos
tiempos cualquier transferencia conmigo, se confirm a pos-teriori que eran
resistencias de una transferencia ertica, que se mani-fest en su sueo del
beso.

3. Con la primera separacin por mis vacaciones, la P volvi a revi-vir su


desamparo de ser abandonada de nuevo, sufri durante la sepa-racin y volvi
descalificando la terapia y se qued muchas veces en silencio. Esos silencios
pueden considerarse como una venganza retar-dada (un intento de salir de una
situacin traumtica narcisista), refor-zados tambin por sus actitudes

habituales de cultivo de resentimiento que refuerza el disgusto, procurando


placer narcisista. Pueden reflejar tambin su negativismo reactualizado por la
revivencia y la intensifica-cin de su resentimiento con sus objetos primitivosanalista, mediante el cual se adquiere el sentimiento del que no se somete al
dominio del otro y de ser uno el que manda (Bleichmar, 1983).
En la P no predomina la culpa depresiva consciente sino la culpa persecutoria,
la vergenza y la furia devastadoras ante las decepciones de sus objetos
parciales idealizados, como se manifestaron en sus reac-ciones transferenciales
por el hecho de que yo tomara vacaciones.

4. En casos de indiscriminacin de afectos y representaciones (Green, 1998),


hay un temor grande al destape de angustias primitivas por la asociacin libre.
El mismo temor puede explicar en nuestra P el rechazo a asociar libremente y
quedarse en silencio con frecuencia.

5. Los silencios en momentos de mayor sufrimiento y aun de mayor regresin


pueden reflejar la expresin de una actitud autista, que hara parte de la
vivencia simbitica segn Bleger (1967) o la expresin de la parte autista de la
personalidad segn Tustin (1987). Podemos aadir que la actitud autista puede
ser tambin una defensa regresiva ante el fracaso de la vivencia de la fusin
simbitica o una reaccin regresiva ante la falla de la comprensin del analista
(Gamarra, 1996).

6. No hablar puede tambin significar el no querer ser paciente, sino buscar


consentimiento y amor incondicional (que yo le hable a ella pri-mero) para
conseguir algo ms de suministro externo, para mantener la poca autoestima
de su narcisismo patolgico. Muchas veces as lo sent en mi
contratransferencia. Lo anterior sera tambin una forma de rever-sin de la
perspectiva por la actuacin de su parte perversa, es decir, no hacer lo que hay
que hacer en la sesin, sino hacer otra cosa estril o destructiva (Etchegoyen,
1986). El perverso no acata la Ley, sino consi-dera que su deseo es la Ley
(Lander y col., 1994).

7. Los silencios con un placer sdico pueden ser expresiones de la


identificacin con el agresor (Freud A., 1936) (identificacin con sus ob-jetos
primitivos y no tan primitivos, indiferentes, no empticos, mentiro-sos,
rechazantes, crticos, descalificantes, culpabilizadores, victimarios) y servir
tambin para balancear viejas heridas narcisistas (Bleichmar, 1983).

8. Los silencios pueden tener una intencin de ser rechazada de la terapia para
que ella pueda perpetuar su sentimiento de ser maltratada, ser la vctima y ser
la abandonada, es decir, cultivar su resentimiento y su apego a lo negativo. La
P dice que ella siempre fue terminada por sus novios. As tambin expiara su
culpa inmensa edpica inconsciente y consciente de haber matado a su
madre, yendo con su padre cuando tena 6 aos. Este mecanismo de expiacin
de culpa inconsciente fue descrito como masoquismo moral por Freud (1924b).

9. Podemos tambin hipotetizar, como causantes de los silencios de la P, los


factores de crisis de comunicacin citados ms arriba por Ken-nedy (1990):
resistencias del paciente y del analista, tipos especficos de transferencia,
reaccin teraputica negativa, crisis nuclear de comuni-cacin. Tengo cierta
impresin que la P revive en transferencia su rela-cin con su madre que no
habra sido capaz de sintonizar sus sentimien-tos, que continuamente se
preocupara por su sensacin de fracaso o su incapacidad para enfrentar las
situaciones o continuamente la criticara o disminuira. De hecho, mi
preocupacin intensa durante el primer ao del tratamiento por la P y por m
mismo de no ser capaz de mejorarla, mis sentimientos de impotencia,
incompetencia y a veces de desespe-ranza, al mismo tiempo de culparla,
diciendo que no haca lo que haba que hacer (hablar y hablar libremente)
pueden reflejar mi contraidentifi-cacin proyectiva y su actuacin. El silencio
frecuente de la P en las se-siones, que yo no he podido resolver hasta ahora,
puede ser, entre o-tros, una crisis nuclear de comunicacin, que a su turno
sera la pertur-bacin principal de la P alrededor de la cual se habran
cristalizado su personalidad y sus sntomas.
Muchas veces cuestion mi actitud analtica para investigar en qu medida yo
soy tambin responsable de que la P siga teniendo crisis de pnico, dificultad al
tragar y silencios prolongados a pesar de mis actitu-des de holding, continente,
mis intervenciones afirmativas (Killingmo, 1989) y mis interpretaciones
transferenciales y extratransferenciales. No tendra yo una participacin en la
construccin de un baluarte o un acuerdo inconsciente que perturbara el
proceso psicoanaltico, ms particularmente en los silencios de la P? He
investigado estas y otras dificultades de este tratamiento en mi anlisis
personal y en la supervi-sin del caso. Sigo investigndolas en mi autoanlisis
permanente y con este trabajo bastante extenso de revisin y comparacin de
la literatura psicoanaltica, y de reflexin. Mientras tanto, me consuelo a veces
di-cindome que el psicoanlisis de un paciente fronterizo dura en prome-dio
unos ocho aos (Kernberg, 1984) y nosotros llevamos apenas tres.

10. Los silencios de la P, con su actitud anorxica, pueden ser una expresin de
lo que llam Green (1983) narcisismo de muerte, un de-seo de no deseo para
evitar ms sufrimientos y angustias narcisistas, el deseo de Nada, la
desinvestidura del objeto y del s mismo y un deseo de no vivir. Pienso que las
manifestaciones del narcisismo de muerte o negativo existen aunque yo no
comparta la intervencin de la pulsin de muerte en su gnesis. Adems,
cuando algn valor del ideal del yo de un sujeto se vuelve ms importante que
la conservacin de la vida biol-gica, el individuo puede elegir poner fin a su
vida con un sentimiento de realizacin de s mismo. Scrates no tuvo el honor
de suicidarse? Cristo no sacrific su vida terrenal para redimir a los otros,
cambiando as la historia de la humanidad? Actitudes similares pueden ocurrir
tam-bin, consciente e inconscientemente, en nuestros pacientes, por ejemplo, no hablando en las sesiones, no comiendo o suicidndose. Si la P persiste
en la consideracin de su venganza como un ideal, aunque siga teniendo
ataques de pnico (como ha repetido tantas veces), puede se-guir cultivando
su resentimiento y sus silencios con el objeto primitivo-analista decepcionante
y desilusionante.

Dentro de la complejidad sin lmites e imprevisible de los procesos mentales en


la situacin psicoanaltica, los silencios de nuestra P pue-den resultar de una
combinacin de los factores citados (tambin de otros conocidos, pero no
citados, y de otros factores por descubrir). Por-que ninguna clasificacin puede
hacer plena justicia a la complejidad de los fenmenos que los psicoanalistas
estudiamos.

Yo prefiero no explicar las dificultades que surgen en la situacin psicoanaltica


(compulsin de repeticin, rivalidad, envidia, ataque al vnculo, reaccin
teraputica negativa, perversin, etc.) como produc-ciones de pulsiones de
muerte. Pienso que las pulsiones se expresan mediante las relaciones
interpersonales con sus emociones. Coincido con Maya Gallego (2003) que
considera que el silencio de todo paciente tiene mltiples sentidos y debe ser
comprendido como una forma de comunicacin, y que el silencio adquiere as
sus sentidos en la relacin con el contexto transferencial e histrico personal.
Por ejemplo, en nuestra P, sus repetidos silencios en las sesiones, algunas
reacciones teraputicas negativas y la persistencia de ataques de pnico
pueden reflejar sus motivaciones de no perder las ventajas (primarias,
secundarias y terciarias) de su enfermedad y su gran terror de salir de la
simbiosis patolgica mantenida y proyectada en el futuro por su madre, como
una folie deux. Adems, si recordamos que cual-quier enfermedad mental
es la mejor creatividad de un individuo para evitar lo peor (las agonas, terror

sin nombre, etc.) podemos comprender las resistencias al cambio y a la


curacin, aunque los pacientes digan lo contrario (Gabbard, 1991). El
resentimiento, la desconfianza, el terror a entregarse y a decepcionarse otra
vez, debidos a los traumas acumula-dos, dificultan tambin los cambios.

Ya haba sealado que los silencios repetidos de la P era mi mayor dificultad


para comprender y, sobre todo, para hacer cambiar su actitud tan obstinada
con sus silencios. Los pacientes graves proyectan masiva-mente sus angustias,
desesperanzas y preocupaciones al analista. La P justifica generalmente
(cuando lo hace) sus silencios diciendo que no ha cambiado nada y no ha
mejorado en nada, a pesar de cambios positivos externos e internos evidentes
para m. Aparte de la dificultad de soportar los silencios de la P, yo no he
pensado que el proceso psicoanaltico se haya detenido, pero s pens ms de
una vez que la P podra interrumpir la terapia por un acting out. Adems de
todos los factores de la P, es probable que mis factores personales hayan
intervenido para que ella se aferre peridicamente a sus silencios, incluyendo
amenazas implcitas y explcitas de irse. Es probable que mi simbiosis
contratransferencial sea uno de los factores que me hiciera temer que ella
interrumpiera el trata-miento, sobre todo durante el primer ao de la terapia,
que me abando-nara, como ella tambin tema tanto, y sigue temiendo, que
su madre la abandone, otra vez.
La intensidad de mis emociones ante los silencios de la P, durante el primer
ao de la terapia, puede explicarse, de una parte, por la inten-sidad de mi
contratransferencia simbitica y, de otra, por las considera-ciones de Padilla
(2003) y Maya Gallego (2003) que enfatizan la intensi-dad alta de las
emociones contratransferenciales con los pacientes sil-enciosos, debida a la
dificultad de contener ansiedades de muerte inmi-nente, sin poder contar con
la palabra facilitadora del razonamiento, que sirve tambin como una barrera
protectora. Esos autores destacan tam-bin, ante los silencios de los pacientes,
el surgimiento en el analista de los sentimientos de rabia, rechazo, impotencia,
incompetencia, angustia de muerte y el temor que el paciente abandone el
tratamiento o se suici-de, sin que el analista pueda hacer nada.
Desde que empec a tener ms conciencia de mis propias angus-tias de
separacin y de muerte y he podido elaborarlas mejor, pude tam-bin
contraelaborar mejor las angustias proyectadas de la P (Mndez, 2005). En
consecuencia, han disminuido progresivamente la intensidad de mis
preocupaciones por la P y, probablemente, he podido contener, reconocer,
afirmar e interpretar mejor sus silencios, sus emociones y sus angustias.

La interpretacin que damos a los hechos clnicos o a los sntomas depende de


nuestra lnea terica. Ante la existencia de escuelas psicoa-nalticas, a veces
con puntos de vistas (enfoques) totalmente contradic-torios, prefer revisar
primero sus teoras sobre afectos y sntomas, y luego aplicar las convergencias
y las coincidencias de enfoques que en-fatizan las relaciones interpersonales
como modelos suplementarios y alternos, que explican mejor la situacin
psicoanaltica del caso presen-tado en este trabajo (Laverde, 1994a, 1994b).
Existe tambin una ten-dencia en la comunidad psicoanaltica a buscar
convergencias, coinci-dencias o bases comunes entre diferentes enfoques
psicoanalticos (Gedo y col., 1973; Eagle, 1984; Arrigazzi y col., 1987; Kulka,
1988; Plata, 1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989; Diazgranados, 1990;
Gutierrez, 1990; Mrquez, 1990; Kernberg, 1993; Hamburg, 1996; Fl-rez,
2000; Nio, 2000; Yildiz, 2000, 2006a, 2006b). Segn Kernberg (1993), se
constata tambin cierto acercamiento en las tcnicas de las diferentes
escuelas. Esta bsqueda es inevitable, ya que todas las es-cuelas parten del
hecho clnico de una relacin semejante (la interaccin analista-paciente) y
terminan en la construccin terica del funciona-miento psicolgico del ser
humano individual, relacionado con otras per-sonas. Soy partidario que se
construya un supermodelo del funciona-miento mental o un modelo
multiaxial (Kolteniuk, 1987) que integre una visin ms convergente de la
multiplicidad conceptual que amenaza con fragmentar nuestro campo de
estudio. Este supermodelo o modelo mul-tiaxial no debe necesariamente
suprimir la riqueza y las diferencias de los modelos existentes.

XVI.4. Pronstico

Despus de las entrevistas iniciales, habamos diagnosticado a la P como un


caso grave, con una organizacin fronteriza de la personalidad y el predominio
de ataques de pnico, debido a la falta de separacin-in-dividuacin suficiente
y a la simbiosis patolgica. Habamos previsto un tratamiento difcil y de larga
duracin.

En los captulos anteriores, he descrito y discutido el tratamiento y sus


dificultades durante los tres primeros aos. Pienso que el tratamien-to result
ms difcil que lo que yo haba previsto, con regresiones en fases preverbales y
reacciones teraputicas negativas frecuentes (pro-bablemente por fantasas
inconscientes donde el mejoramiento implica-ra la separacin) que movilizaron
mucho la contratransferencia. Ade-ms, se manifestaron las reversiones de la
perspectiva en forma de buscar satisfacciones narcisistas en las sesiones (que
deban ayudarle en el mantenimiento de su equilibrio precario), prefiriendo

quedarse con frecuencia en silencios prolongados, esperando que yo le hablara


prime-ro, en lugar de aceptar las reglas de nuestro juego, empezando por hablar ella, asociar libremente y, por ende, aceptar ser paciente y trabajar en
las sesiones.

A pesar de las dificultades, Esperanza ha asistido a las sesiones con gran


dedicacin y ha progresado en sus relaciones conmigo, en po-der sentir y
expresar sus disgustos y rabia sin tanto terror al rechazo o a la retaliacin,
como al inicio del tratamiento. Han disminuido o desapare-cido sus temores
hipocondracos de enloquecerse, morir por infarto de miocardio o por un
derrame cerebral, morir durmiendo, tener catalepsia y que la entierren viva,
tener una enfermedad gentica incurable, morir durante las crisis de pnico.
Las angustias fbicas (agorafobia y claus-trofobia) y las angustias
anticipatorias de tener ataques de pnico o ata-ques de asfixia tragando,
persisten, no obstante son menos intensas: ella ya no teme morir durante esos
ataques.

La P ha mejorado mucho en sus estudios, desde inicios de 2002, y, sobre todo,


dej de considerar la universidad como si fuera una tortura obligada por sus
padres. Adems, empez a valorar sus estudios y pro-yectarse hacia el futuro
para trabajar, en contraste con lo que deca an-tes: trataba de vivir da a da,
no quera pensar al futuro o simplemente no vea ningn futuro.

Considero que la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza casi desde
el inicio, sigue todava y perturba el proceso psicoanaltico. Pienso que el
tratamiento que hemos tenido ayud a la P a mantener cierto equilibrio,
aunque sea precario, y sobre todo a contar conmigo cuando perda ese
equilibrio y agonizaba en sus crisis de pnico. Pienso que ha tenido
comprensiones importantes sobre la simbiosis con su ma-dre y conmigo. Est
progresando en la bsqueda de separacin-indivi-duacin y en una mayor
confianza en sus capacidades. Ha podido se-parar su cuarto del de la madre y
sufre menos con las separaciones de la terapia los fines de semana. Es decir, la
elaboracin de la simbiosis y de la separacin-individuacin est en curso en la
transferencia. Aguan-t tambin, relativamente bien, la disminucin del
nmero de sesiones a tres semanales. Empez una relacin de noviazgo menos
angustiante y menos compulsiva que las anteriores, y se arriesg a tener sus
primeras relaciones sexuales.

Con toda evidencia, el tratamiento de Esperanza no ha terminado. Su


personalidad predominante de narcisismo patolgico y de organiza-cin
fronteriza, con partes neurticas, perversas, adictas, psicosomti-cas y
psicticas (simbiosis-autismo), persiste todava con intensidades variables,
segn las circunstancias.

El tratamiento puede fracasar o abortar: si la P lo interrumpe


intempestivamente, como resultado de un acting outcolrico o de actitud
maniaca; o si la P persiste con gran fuerza en el cultivo de su resentimiento y
deseos de venganza de sus objetos primitivos-analista; o si persiste en su
apego a lo negativo, no querer cambiar y no responsabilizarse suficientemente
de su terapia; o si yo, como su analista, no puedo ayudarle suficientemente
para que se arriesgue ms a cambiar en esas reas. Adems, quedarse
enferma le garantizara (en lo imaginario) no separarse de su madre, quedarse
fusionada para siempre con ella en una locura de las dos, y no asumir la
libertad y la responsabilidad de su vida.

Considero que el proceso psicoanaltico est en curso, con sus pro-gresos,


retrocesos e incertidumbres. Si se logra mantener el tratamiento durante un
tiempo suficiente (varios aos ms), la situacin psicoanalti-ca puede llevar a
la P a una mejora mayor en sus relaciones interperso-nales (internalizadas y
externas), como resultado de nuestras interaccio-nes, de los insights y de las
elaboraciones y, por ende, a una mejora sintomtica mayor. As, Esperanza
puede lograr una separacin-indivi-duacin suficiente y puede tambin confiar
ms en s misma y en el otro, y, quizs, llegar a sentirse amada y amar con
menos ansiedad y con ms serenidad.

XVII. RESUMEN Y CONCLUSIONES PROVISIONALES

Se describen y se discuten las entrevistas, el diagnstico, la analiza-bilidad, la


evolucin de la situacin psicoanaltica y el pronstico de un tratamiento
psicoanaltico en curso.

XVII.1. Situacin psicoanaltica

Una paciente que he denominado Esperanza o P, de 21 aos, estu-diante de


universidad (U), consulta de urgencia, en diciembre de 2000, por ataques de
pnico aparentemente espontneos, que se exacerbaron por la separacin de
su psicoterapeuta.
Sus ataques de pnico se manifiestan con angustias muy intensas, sensacin
de muerte inminente y despersonalizacin. Tiene tambin una angustia
anticipatoria constante de tener otros ataques de pnico. Se acuesta desde
hace muchos aos en el mismo cuarto que su madre pa-ra poder dormir.
Adems, tiene fobias mltiples que incluyen agora y claustrofobia, e
hipocondriasis de tener una enfermedad neuronal, morir de un derrame
cerebral o de un infarto al corazn, y de tener catalepsia y estar enterrada
viva.

Como diagnstico inicial consider que es un caso grave, similar a una


organizacin fronteriza de la personalidad. Sus angustias de sepa-racin de su
terapeuta y la necesidad de acostarse en el mismo cuarto con su madre para
poder dormir, indican una insuficiente separacin-individuacin y una simbiosis
patolgica.

Indiqu un tratamiento psicoanaltico con 4 sesiones semanales, considerando


que Esperanza haba estado en un tratamiento al divn durante un ao y
medio, y su motivacin de seguir con un tratamiento psicolgico. Prev tambin
utilizar parmetros con la aceptacin de sus llamadas en casos de ataques de
pnico y prescribir eventualmente psicofrmaco, si fuese indispensable.

Durante los cuatro primeros meses, hubo incertidumbres para man-tener un


encuadre estable por dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus
padres, y yo rebaj mis honorarios para mantener las 4 sesiones semanales.
Despus de las primeras semanas de tratamiento, disminuyeron la frecuencia e
intensidad de sus ataques de pnico, pero aparecieron so-matizaciones como
polaquiuria con angustia y disnea en la U, y ms tarde ahogos tragando
comidas. Consideramos con mi supervisor que esas somatizaciones eran como
una fijacin de sus angustias difusas sobre algunos rganos y sus funciones, y
tambin como una llamada de ayuda a sus padres para que paguen la terapia
y para que yo no la a-bandone. Volvi a comer mejor despus de llegar a un
acuerdo econ-mico para la continuacin de la terapia, pero se empeor
despus de un ao de tratamiento, durante la separacin de las vacaciones de
fin de ao, poniendo en peligro su nutricin. El temor a ahogarse comiendo

predomin peridicamente desde entonces y persiste todava, aunque con


menor intensidad.

Las angustias de separacin de los fines de semana se intensifica-ron despus


de dos meses de tratamiento y la P me llam varias veces por crisis de pnico,
calmndose generalmente con la conversacin. La P reaccion fuertemente al
anuncio de mis vacaciones de mitad de 2001, y ante sus angustias intensas
durante esa separacin le indiqu que tomara Lexotn. Desde entonces, toma
Lexotn cuando aumenta la intensidad de sus angustias o ante situaciones que
imagina que le au-mentarn. Despus de esta primera separacin por mis
vacaciones, la P reaccion con ms silencios en las sesiones, queriendo
abandonar la terapia. Revivi de cierta manera sus iras, rabias, tristezas y
agonas de otras separaciones, llorando muchas veces en las sesiones. De
hecho, ella haba sido separada violentamente de su madre cuando tena 6
aos, durante el divorcio de sus padres. Estaba convencida que esa separacin
era la causante de sus sufrimientos desde entonces y cul-paba de sto a su
padre. Consideramos como progreso el hecho de que la P pudiera sentir y
expresar sus emociones (rabia, resentimiento, etc.) en transferencia, sin terror
a la retaliacin.
Durante todo este tiempo, la transferencia predominante fue preed-pica
(idealizacin primitiva, angustia de separacin y simbiosis) y mi
contratransferencia fue de preocupacin por sus sntomas amenazantes y por
la posibilidad que interrumpiera el tratamiento.
Durante la separacin de fin de 2001, me llam dos veces por sus angustias y
soport agonas y dificultades en comer, por terror a asfi-xiarse tragando y a
morirse. Tuvo gastritis y lcera duodenal, y perdi mucho peso. Se mejor
progresivamente de esos sntomas en los si-guientes meses, disminuyendo
tambin la intensidad de mi contra-transferencia desde entonces.
Esperanza pas mejor la separacin por mis vacaciones de mitad y fin de 2002.
No obstante, volvi a reaccionar ms fuerte a la separacin de mitad de 2003 y
se hospitaliz 3 das en el servicio de neurologa por jaquecas y vmitos
persistentes. Un mes antes de esta separacin, sus relaciones con su padre se
haban empeorado y senta que l nunca vol-vera hablarle de nuevo. Adems,
haba fracasado en mantener un tra-bajo que uno de sus profesores le haba
ofrecido. Consider que esas nuevas tensiones se juntaron con la angustia de
separacin de la tera-pia, desbordaron sus capacidades yoicas para elaborar
esas emociones y provocaron las somatizaciones intensas citadas.

Otra rea de preocupacin y de angustias intensas y frecuentes de Esperanza


era su temor a no pasar sus semestres en la U. Ya haba perdido dos semestres
en su primera carrera, y vena pasndolos con dificultad en su nueva carrera y
con deuda de una u otra materia en ca-da semestre. Adems, senta que
estudiaba por obligacin con sus pa-dres y pensaba que su carrera no servir a
nada. Pens abandonar va-rias veces sus estudios en los momentos de mayor
angustia. Se consi-deraba como no inteligente de nacimiento y no tena
esperanzas de me-jorar en sus estudios. Por primera vez, pas directamente el
primer se-mestre de 2002 y lo logr tambin en el segundo semestre. Empez
el ao de 2003 con nimo de estudiar mejor y pensando que, tal vez, su
carrera poda servirle para realizarse en su vida, y al final del semestre tuvo el
mejor promedio de su facultad. Con esas mejoras rompi el cr-culo vicioso en
sus estudios y gan mayor confianza en sus capacida-des.

Las relaciones objetales internas y externas predominantes eran ini-cialmente


de objetos no diferenciados (simbiticos) o de objetos parcia-les: objetos
totalmente malos y persecutorios proyectados principalmen-te sobre su padre,
y objetos simbiticos, totalmente buenos y protecto-res proyectados
principalmente sobre su madre, su terapeuta anterior y sobre m. La vivencia
de los objetos persecutorios predominaba general-mente sobre la vivencia de
objetos protectores, en forma de demonio en su sueo, que la paralizaba,
temor a la posesin por espritus malignos, y finalmente ataques de pnico que
amenazaban su vida mental y cor-poral. Los objetos buenos eran vivenciados
de manera ms primitiva (simbitica), con necesidad de cercana del cuerpo de
su madre para poder tranquilizarse y dormirse, o necesidad de comunicarse
conmigo durante los fines de semana y vacaciones. La angustia de separacin
del objeto simbitico se manifestaba con agorafobia, claustrofobia, in-somnio y
con ataques de pnico. En general, la necesidad del objeto protector no era
reconocida o renegada y rechazada (como su rechazo a la terapia) y senta
gran vergenza en su parte ms madura por esta dependencia. La P contaba
tambin con la parte protectora de su padre, aunque no lo reconociera, porque
se alter mucho con los empeora-mientos de sus relaciones. Tambin est
descubriendo, cada vez ms, que tiene ms terror a su madre que a su padre.
Como consecuencia de la simbiosis persistente, la insuficiente separacinindividuacin, y la no integracin de objetos parciales y de partes de s misma
disociadas, la P no tiene suficiente constancia objetal, tiene una identidad
difusa, sus emociones son primitivas (violentas) con actitudes de todo o nada
con los objetos simbiticos y parciales.

A semejanza de sus relaciones objetales internas y externas, la transferencia


fue de idealizacin primitiva y de fusin inicialmente (trans-ferencia narcisista y

simbitica). La intensidad de la identificacin pro-yectiva de su terror sin


nombre (desvalimiento psicolgico), produjo en m una gran preocupacin por
su salud mental y corporal durante el primer ao de tratamiento. Al lado de la
idealizacin primitiva y de la fusin, emergieron en pocos meses rebelda,
rechazo y desprecio en la transferencia, que se manifestaron en forma de
silencios prolongados, renegacin de la utilidad del tratamiento y querer
interrumpirlo.
Con el progreso del proceso psicoanaltico, pienso que se produjo cierto grado
de acercamiento de partes malas y buenas de sus objetos, que se refleja por la
disminucin de sus terrores a sus padres y en trans-ferencia conmigo. En
efecto, empez a contarme progresivamente sus secretos, incluyendo sus
vivencias abrumadoras durante la separacin de su madre. Lo que muestra un
mayor grado de confianza en m y en ella para volver a revivir y elaborar esas
emociones traumticas.
Con el tiempo ha disminuido la intensidad de su simbiosis, sufre me-nos con las
separaciones de fin de semana y vacaciones, y ha podido separar su cama del
cuarto de su madre, en enero de 2003, y la mantie-ne separada.
Pienso que la disminucin de la intensidad de simbiosis patolgica, el progreso
del proceso de la separacin-individuacin y cierto grado de integracin de sus
objetos parciales se reflejan, entre otros, por la adqui-sicin de una capacidad
de relacionarse mejor con su novio actual. Efec-tivamente, su relacin con su
ltimo novio es menos angustiante, menos compulsiva, de mayor confianza, y
con menos terror a ser abandonada que con los anteriores. Hasta lleg a
sentirse bien y alegre por momen-tos en esta relacin, como nunca se haba
sentido antes en su vida. A pesar de temer mucho, se arriesg a tener sus
primeras relaciones se-xuales con l.

XVII.2. Discusin

El caso clnico se contrasta con varios enfoques psicoanalticos. La discusin se


divide en secciones de diagnstico, analizabilidad e indica-cin del anlisis,
evolucin de la situacin psicoanaltica (sta incluye: 1. Incertidumbres en el
encuadre, regresin, dependencia y rechazo de la dependencia; 2. Angustias,
angustia traumtica, neurosis traumtica y traumas acumulativos; 3. Neurosis
de angustia y ataques de pnico; 4. Histerias y fobias; 5. Afectos y
somatizaciones; 6. Dficit y conflictos. Implicaciones tcnicas; 7. Simbiosis
patolgica, angustia de separacin, angustia de muerte e insomnio; 8. Trauma,
llanto, ira, odio, agresin, re-sentimiento y apego a lo negativo; y 9. Silencios
en las sesiones) y pro-nstico.

XVII.2.1. Diagnstico

La existencia de diferentes enfoques en psicoanlisis hace posible


explicaciones psicodinmicas diferentes (modelos) de una misma personalidad.
Segn las teoras freudianas, mi P sufre de una neurosis mixta que incluye
las neurosis actuales y las psiconeurosis. Sus ataques de pnico son los
ataques de angustia de neurosis de angustia.
Segn la escuela kleiniana, la P vive en la posicin esquizoparanoide cuya
exacerbacin explica sus angustias primitivas (psicticas) de fragmentacin y
sus otros sntomas. Los ataques de p-nico se produciran por la confusin de
partes del self con el objeto, de-bido a la identificacin proyectiva masiva. Sus
fobias se explicaran por la proyeccin de objetos parciales persecutorios
internos en el mundo exterior.
Los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y
Ogden (1989, 1991), para explicar las angustias y sntomas considerados an
ms primitivos, propusieron otra posicin que existira antes de la posicin
esquizoparanoide. Segn Bleger y Garbarino, el re-manente de ncleos de
indiferenciacin primitiva en una personalidad madura es responsable de la
persistencia de la simbiosis o de la posi-cin umbilical. Cuando se rompe la
simbiosis, la invasin masiva del yo ms integrado por este ncleo desorganiza
ese yo con sensaciones de ansiedad y estados confusionales catastrficos,
despersonalizacin, amenaza de locura y de desintegracin. Segn Ogden, la
angustia de la posicin autista-contigua involucra la experiencia de la
desintegracin inminente de la cohesin del self y de la superficie sensorial.
Los ata-ques de pnico y la despersonalizacin de la P podran corresponder a
lo descrito por estos autores.

Las angustias de separacin, los ataques de pnico, los estados au-tistas y


otros sntomas de la P se explican mejor por las conceptualiza-ciones
de Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983) sobre la persistencia de
la simbiosis y la insuficiente separacin-individuacin. Durante el tratamiento,
se evidenci la dependencia extrema de la P (simbiosis patolgica) a su madre
primitiva y a los objetos en transfe-rencia.

Se contrasta la personalidad de la P con las caractersticas sintom-ticas y


estructurales de las organizaciones fronterizas de la personalidad
segn Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) y Paz y col. (1976, 1977a,
1977b, 1991), y se llega a la conclusin que ella tiene muchos elementos de
esta organizacin.
Kernberg considera que los fronterizos han logrado la diferenciacin de las
representaciones del self del objeto, sin embargo, no han podido integrar las
representaciones disociadas del self ni las representaciones de los objetos
parciales, que se manifiestan como una difusin caracte-rstica de la identidad.
Mientras que Paz y col. piensan que los fronteri-zos tienen principalmente una
falta de separacin-individuacin y partes simbiticas (partes psicticas).
Considero que la P no solamente tiene la no integracin de su self y sus objetos
parciales, explicando la difusin de su identidad, sino que tiene tambin partes
simbiticas o no diferen-ciadas con su madre primitiva, explicando sus
angustias de separacin y otros sntomas relacionados.
De otra parte, ciertas manifestaciones de la adolescencia normal pueden
confundirse, a veces, con ciertos rasgos fronterizos. Aunque Esperanza tena
21 aos cuando me consult, estaba viviendo todava su adolescencia por su
dependencia econmica, aparte de su depen-dencia emocional. La
adolescencia es una etapa de grandes cambios y de remodelaciones que
generan angustias (Calogeras y col., 1985; Lau-fer, 1986; Brenman, 1988;
Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992, Kancyper, 2003, 2007). Carvajal
(1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis, durante la cual
necesariamente ocurren las crisis de identidad, de autoridad y de sexualidad.
Paz y col. (1991) consideran que el estado fronterizo imposibilita la elaboracin
de la adolescencia. Para Kernberg (1984), los adolescentes fronterizos que
estn al final de la adolescencia, no han cumplido con las tareas del desarrollo
de la ado-lescencia y en particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2.
Reconfirmar una identidad sexual normal; 3. Aflojar las ataduras a los padres;
4. Re-emplazar las regulaciones infantiles del supery con un sistema relativamente abstracto y despersonalizado.
Pienso que en Esperanza las dificultades normales de la adoles-cencia estn
mezcladas con el estado fronterizo y la simbiosis preexis-tentes. Ella haba
intentado elaborar su adolescencia en sus anteriores relaciones de noviazgo,
pero haba fracasado y est revivindola con su ltimo noviazgo.
La P no solamente tiene muchas caractersticas de la organizacin fronteriza de
la personalidad, sino tambin unnarcisismo patolgico, que ha manifestado
por una gran vulnerabilidad a la frustracin, muy baja autoestima, falta de
confianza en s misma. Al mismo tiempo, mani-festando una omnipotencia de
su self grandioso primitivo que induce la devaluacin y el desprecio a otros

(Kohut, 1971, 1977; 1984; Rosolato, 1979; Green, 1983; Bleichmar, 1983;
Lizarazo, 1990; Dufresne, 1996; Rojas, 2002; Gonzlez, 1993, 2003).
Considero que la P, aparte de estar viviendo todava su adolescen-cia alterada,
de vivir en la posicin esquizoparanoide predominante, de tener la
organizacin fronteriza de la personalidad y de padecer un nar-cisismo
patolgico, sufre enormemente de estar sola, de agorafobia, ataques de pnico
y somatizaciones como consecuencias de una insu-ficiente separacinindividuacin y de una simbiosis patolgica con su madre, de manera similar a
las descripciones y conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbarino (1968),
Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991).
De otra parte, aunque el diagnstico sintomtico y estructural de los pacientes
facilite la clasificacin y la comprensin de las patologas, de-termine la actitud
teraputica y cierta previsin del futuro, considero que cada persona normal
o sintomtica es muy compleja, tiene partes normales, caracteriales,
neurticas, narcisistas, perversas, adictas, fronterizas, simbiticas,
psicosomticas y psicticas, que se manifiestan o pueden manifestarse en
grados diferentes, segn su historia personal y sus circunstancias.

XVII.2.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis

No existe unanimidad sobre la analizabilidad de los fronterizos. Aun-que pens,


desde el inicio, que era un caso difcil para el psicoanlisis, con el tiempo me di
cuenta que me haba equivocado en la estimacin de la capacidad de
introspeccin de la P. Muchas veces la alianza de trabajo no ha funcionado en
el sentido de asociar libremente, porque ella prefera quedarse callada. Ante
sus angustias intensas, acept que po-da llamarme en casos de ataques de
pnico. Durante la primera sepa-racin por mis vacaciones, aconsej que
tomara un ansioltico. Continu tomando Lexotn desde entonces, como un
tratamiento suplementario segn sus necesidades. Despus de tres aos de
tratamiento, considero que la P es fronteriza, con narcisismo patolgico y
partes psicticas (simbiticas) predominantes, que dificultan el proceso
psicoanaltico. Con el tiempo, se descubri otro factor que dificulta an ms el
proceso teraputico, es el sabotaje del tratamiento por los padres que
amena-zan peridicamente con no pagar la terapia. No se descarta la intervencin familiar en el futuro, como otro parmetro para buscar una mejor
continuidad del tratamiento psicoanaltico.

XVII.2.3. Evolucin de la situacin psicoanaltica

XVII.2.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresin, dependencia y


rechazo a la dependencia

Los hechos de que los padres dificultaran el pago y yo facilitara la continuacin


de la terapia, rebajando mis honorarios, han afectado nece-sariamente la
transferencia, la contratransferencia y el proceso psicoa-naltico. Es probable
que la disminucin de mis honorarios haya aumen-tado la regresin y la
dependencia de Esperanza conmigo. Sus silencios repetidos y su consideracin
frecuente de que la terapia no sirve, querer disminuir el nmero de sesiones o,
simplemente, querer interrumpir la terapia, pueden reflejar su rechazo a la
dependencia econmica de sus padres y de cierta manera de m.

Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran con razn que, para
elaborar progresivamente la simbiosis patolgica o los ncleos autistas o el
apego ansioso, respectivamente, es necesario dar al pa-ciente un encuadre
que posibilite una simbiosis normal, un apego sereno y una seguridad de que
no volver a caer de nuevo en las angustias de desintegracin del self. Pienso
que, aparte de las dificultades internas de mi P, las incertidumbres provocadas
por sus padres sobre la constancia del encuadre, dificultaron la vivencia de una
simbiosis normal. Se espera que el proceso psicoanaltico ayude a la P a salir
de su simbiosis patol-gica con su madre primitiva mediante la elaboracin
progresiva de la transferencia simbitica conmigo. Sin embargo, Meltzer (1967)
conside-ra que las confusiones geogrficas (simbiosis), las confusiones zonales
y la angustia de separacin en el proceso psicoanaltico, pueden persis-tir
varios aos en los fronterizos, o pueden no ser susceptibles de ade-cuada
resolucin y convertirse en resistencias intratables cuando se da una folie
deux con uno de los padres, como fuente y mantenimiento de la
psicopatologa. Pienso que es otro factor para motivar una interven-cin
familiar, en nuestro caso.

XVII.2.3.2. Angustias, angustia traumtica, neurosis traumtica,


traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicolgica

Segn Freud (Leccin XXV de 1916-17), las angustias surgen con la


anticipacin de peligros, sean reales (angustia real o miedo) o imagi-narios
(angustia neurtica). Las angustias neurticas pueden manifestar-se asociadas
a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia

en neurosis de angustia. Freud considera que la represin de cualquiera de las


excitaciones afectivas (libidinosas o agre-sivas) puede transformarse en
angustia neurtica. Segn la primera teo-ra pulsional de Freud (1905b, 1915a),
la angustia se genera por la opo-sicin (conflicto) de pulsiones de
autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora (Freud,
1914a), por la lucha entre la libido del yo y la libido objetal; y segn su tercera
teora (Freud, 1920), por la lu-cha entre las pulsiones de vida y de muerte. En
1930, consider que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el
propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del ello y
enfermedades or-gnicas), el supery y el mundo exterior (la crueldad de la
Naturaleza), que incluye tambin las relaciones con otros seres humanos.
Sostuvo que la angustia ante el supery y la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de castracin.

Para Freud (1926), la angustia seal se origina ante un peligro anti-cipado,


mientras que la angustia traumticairrumpe a travs de barre-ras
antiestmulo y de represin, inundando y desorganizando al yo. La angustia
seal es producida por el yo para evitar la angustia traumtica. El yo vive
pasivamente la angustia traumtica porque pierde el control, siente un peligro
inminente de muerte, como una reactivacin de las vi-vencias de
desvalimientos psicolgicos anteriores (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940).
Freud (1926) consider tambin que, durante el desarrollo psicose-xual, cada
una de las edades del desarrollo tiene sus angustias especfi-cas. El peligro
del desamparo psquico (angustia traumtica) corres-ponde a la poca de la
carencia de madurez del yo; el peligro de la prdida del objeto (angustia
de separacin y angustia de perder el amor del objeto), a la dependencia de
otros en los primeros aos infan-tiles; el peligro de la castracin en el
varn y la angustia de ser abandonada en la nia, a la fase flica; y
el miedo al supery (angus-tia de conciencia moral o angustia social), al
perodo de latencia. Ade-ms, todas estas situaciones peligrosas y condiciones
de la angustia pue-den subsistir conjuntamente y provocar la reaccin
angustiosa del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias
de un modo simultneo.

Podemos decir que el ataque de pnico es la vivencia ms extrema de las


angustias traumticas, que puede inducir gritos no controlados, huida,
parlisis, despersonalizacin, estados lipotmicos y desmayos, como ocurre a
veces en nuestra P.

El concepto de trauma psquico ha evolucionado desde Freud, em-pero, sigue


siendo importante en la actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967; Bowlby, 1973;
Masson, 1984; Stern, 1985; Goldschmidt, 1986; La-verde, 1988; Haynal, 1989;
Vicario, 1995; Fain, 1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; Gonzlez, 2003,
Padilla, 2003).
Freud y Breuer (1893) ya haban definido el trauma psquico como una
amenaza radical a la integridad del sujeto, por cualquier suceso que provoque
intensos afectos de miedo, angustia, vergenza o dolor psqui-co.
Posteriormente, Freud (1920) describi la neurosis traumtica en la que los
sntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo o conmocin que
rompe la barrera antiestmulo. Segn Freud, algunos eventos vividos en la
infancia pueden volverse traumticos ms tarde, cuando adquieren nuevos
sentidos (resignificacin).
Segn Baranger y col. (1988), la teora de la angustia de Klein, con sus dos
variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angus-tia
depresiva -a las cuales agregan las angustias confusionales y
las angustias de desintegracin-, hace de la angustia una de las vicisitu-des
de la relacin de objeto. Consideran que todas las formas psicopa-tolgicas
tienen como finalidad comn evitar que se presente la forma extrema de
angustia, la angustia traumtica, y caracterizan a esta forma de angustia como
el trauma puro, sin sentido, totalmente desestructu-rante. Piensan tambin
que los sujetos del trauma puro son los que padecen neurosis actuales,
pero que lo actual de la neurosis no es de ndole biolgica (estasis libidinal),
sino el muro impenetrable que se opo-ne en el sujeto a la historizacin de
algunos sectores de su existencia. Podemos considerar los ataques de pnico
de la P como revivencias de traumas puros, que necesitan ser recordados,
pensados, reconstruidos y elaborados.

El trauma psquico puede producirse, no solamente, como conse-cuencia de un


nico acontecimiento muy violento o de acumulaciones de excitaciones o
agresiones no violentas en s, como ya lo haban seala-do Freud y Breuer
(1893), sino como resultado de falta de comprensin y de malentendidos
repetidos entre la madre y el beb (Balint, 1967; Winnicott, 1955, 1960a).
Masud Khan elabor una teora de trauma acumulativo, donde el
traumatismo resulta de las tensiones que el nio experimenta en el contexto
de la dependencia de su yo con respec-to a su madre, quien es, a la vez,
barrera protectora y yo auxiliar. Las brechas en esta funcin de barrera
antiestmulos ejercida por la madre actuaran en forma silenciosa e
imperceptible, a lo largo del proceso del desarrollo; no seran observables ni
ubicables como traumas en los mo-mentos en los cuales se producen, y no
adquiriran el valor de trauma-tismo sino por acumulacin y en forma

retrospectiva. En esos casos, se creara un vnculo de dependencia arcaica y se


impondra, al mismo tiempo, una independencia acelerada con la figura
materna.
En mi opinin, los trabajos de Bowlby (1969, 1973, 1980), Stern (1985) y de
Kohut (1971, 1977, 1984) destacan tambin la acumulacin de traumas y sus
consecuencias patolgicas.

Otro cambio en el concepto de trauma propuesto inicialmente por Freud como


una comisin excesiva de los cuidadores, es que, en casos de la insuficiencia
de funciones maternas y paternas, se producen trau-mas ms negativos
que positivos, donde se instalan carencias (dfi-cit) (Green, 1983, 2000;
Killingmo, 1989; De Cabrera y col., 1995), insu-ficiente narcisizacin de partes
del self (Bleichmar, 1983), apego a lo ne-gativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993,
1997; Anzieu, 1996) y resentimien-to (Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999). En
estos casos de traumas ne-gativos, no se forman suficientes estructuras
psicolgicas para una rela-cin emocional plena ni un sentimiento firme del
self, para hacer frente a las dificultades normales de la vida.
El enfoque de psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990;
Gonzlez, 1993, 2003) tambin enfatiza, de cierta manera, la acumulacin de
traumatismos negativos por fallas persistentes en res-puestas de los padres
(durante toda la infancia y la adolescencia), que no permiten la formacin de
estructuras psicolgicas narcisistas funcio-nales para una cohesin suficiente
del self, induciendo todas las patolo-gas consecuentes.
Gonzlez (2003) considera que la prdida del self grandioso y de la imago
parental idealizada, constituyen los peligros de traumas narcisis-tas ms
importantes por las fallas traumticas repetitivas del proceso evolutivo de
interacciones entre el nio y sus objetos. Los estados trau-mticos narcisistas
se producen por inundacin de libido narcisista, no neutralizada, determinando
una excitacin abrumadora. Ante el trauma, el self regresa y experimenta de
nuevo las angustias traumticas, hasta el punto de que el individuo pierde
totalmente el control y queda reduci-do a la impotencia (ataque de pnico).
Gonzlez piensa que la transfe-rencia en el proceso psicoanaltico reactiva los
traumas originales per-mitiendo iniciar su curacin, favorecer la continuidad del
self y el creci-miento emocional suspendido. Afirma que, en algunos casos, el
trata-miento psicoanaltico favorece la curacin del trauma y, en otros, a pe-sar
de la solucin de los conflictos intersistmicos y de la reactivacin del proceso
de desarrollo del self, persisten las heridas, pero la estimu-lacin de la
generacin de recursos adaptativos y compensatorios per-mite tolerar el
sufrimiento residual.

Esperanza ha afirmado, muchas veces, que todo su sufrimiento se debe a la


separacin de su madre, cuando tena seis aos. Pienso que la separacin con
peleas y pleitos deba ser traumtica para ella. El he-cho de separarse de su
madre e ir con el padre deba ser tambin como una realizacin de su fantasa
edpica incestuosa, y deba producir una culpa intensa. Si esta realizacin del
deseo edpico no fue traumtica en sus momentos, puede volverse traumtica
con retroactividad por el pro-ceso de reinterpretacin y resignificacin del
pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de sus angustias y produccin de
sntomas durante su adolescencia, cuando intentaba repetir, reeditar o recrear
otra relacin incestuosa con uno de sus profesores.
De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y despus de la
separacin, para tener la custodia de ella, deben aumentar mucho ms sus
vivencias edpicas y su narcisismo primitivo. Con la amplifica-cin de su
complejo de Edipo, ella tendra una gran atraccin y un gran temor a la figura
paterna y un terror a la figura materna. Y con la fijacin a un narcisismo
primitivo, tendra un deseo grande de ser amada y an-gustiarse sobremanera
ante cualquier frustracin. Adems, el hecho de concretar su deseo
incestuoso y la culpa espantosa consecuente, pu-dieron inducir posteriormente
una regresin en las fases preedpicas del desarrollo, para no rivalizar ms con
su madre.
Tomando en cuenta el discurso de la P, se puede inferir (construir) que la
madre no fue capaz de dar una seguridad emocional a su infante durante sus
primeros aos, aun antes de la separacin, para una estruc-turacin
psicolgica suficiente. Ni el padre ni las otras personas que la cuidaron
pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o dficit) y los
excesos de las funciones maternas, para que ella pudiera desarrollar un self
con suficiente cohesin.
Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugie-ren la
existencia de traumas positivos (separacin forzada, madre intru-siva),
negativos (por carencia emptica) y acumulativos. Adems, los padres siguen
ejerciendo todava efectos traumticos, no nicamente por falta de empata
con sus sufrimientos, sino creando nuevas angus-tias amenazando no pagar los
estudios, si pierde un semestre, y, sobre todo, no pagar su tratamiento.

XVII.2.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pnico

Los ataques de angustia de Esperanza conforman la neurosis de angustia


descrita por Freud (1895b, 1895c, 1898, 1926), o la neurosis de ansiedad
aguda o el trastorno de pnico descritos por la psiquiatra (Restrepo, 1994) y

por varios psicoanalistas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann,


1993; Fernndez Bustos, 1994; Chiozza, 1998; Fernndez de Nieva y col., 1998;
Rubinstein, 1998; Gonzlez, 2003).
Los ataques de pnico tpicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora
(angustia traumtica), se pueden acompaar de palpitacio-nes, dolor o
sensacin de constriccin precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo,
mareo, vrtigo, sensacin de desmayo inminente con flojera en las piernas,
parestesias, sensacin de vaco, dolor o hundi-miento en el epigastrio,
sensacin de fro, temblor y experiencias de-resticas varias
(despersonalizacin y desrealizacin).
En cuanto a la etiologa de los ataques de angustia, la mayora de los autores
no aceptan la hiptesis freudiana de estasis libidinal. Rosola-to (1984) propuso
una estructura de carcter de la neurosis de angustia, donde predominara la
denegacin de los problemas actuales que supe-ran al sujeto. Otros autores
(Lichtmann, 1993; Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998) llegaron
a la conclusin de que existe un predominio de un narcisismo primitivo y una
insuficiente separacin-indi-viduacin y persistencia de simbiosis en estos
pacientes.
Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que en las experien-cias
infantiles de sujetos con ataques de pnico estn presentes la so-breproteccin
encubridora de hostilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del
hijo, como tambin las situaciones de rechazo y de distancia
afectiva. Lichtmann (1993) piensa que el proceso de internali-zacin del
objeto ha fallado en esos pacientes simbiticos, no se ha es-tablecido la
delimitacin sujeto-objeto, existiendo un dficit en el proceso de pensamiento
y de simbolizacin. Ante amenazas de prdida o aban-dono, reaccionan con la
angustia de desvalimiento en lugar de la seal de angustia. Rubinstein (1998)
hipotetiza la ausencia de la elaboracin psquica de la excitacin agresiva, en
casos de ataques de pnico. A-firma que estas personas padecen una seria
dificultad en la exterioriza-cin de la agresin y, particularmente, con aquellos
objetos con los que han establecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban
los impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se
produce la descarga neurovegetativa interna en forma de ataque de angustia.
Los mismos sujetos tendran, generalmente, pensamiento operario, una vida
pobre de fantasas, escasa capacidad de simbolizacin y notoria imposi-bilidad
de nombrar los afectos (alexitimia). En nuestra P, muchas veces, sus ataques
de pnico o sus somatizaciones se iniciaron por una hostili-dad no reconocida
y/o no expresada. De hecho, ella tiene dificultad en sentir hostilidad y en
expresarla, aun cuando es maltratada. Pienso que nuestra P tiene muy poca
fantasa diurna, suea poco u olvida sus sue-os y es bastante alexitmica.

Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin


insuficiente del self para hacer frente a los estmulos. En algu-nas
oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la an-gustia seal,
y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es
expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. En el caso de que no se logre
una ligazn de la angustia, sta puede generalizarse y permanecer como en el
trastorno por ansiedad generalizada. En el trastorno de pnico existe una
insuficiente internalizacin transmutadora de funciones de tranquilizacin,
debida a las fallas en las experiencias de fusin con el objeto del self
idealizado. Se reactivan en ellos los te-mores infantiles de desvalimiento frente
al abandono. El autor considera que, durante la regresin transferencial, se
reviven las angustias traum-ticas de la separacin. La reactivacin de la
experiencia de fusin duran-te el anlisis, a partir de la movilizacin de la
transferencia idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones
traumticas de separacin.
Considero que nuestra P tiene un narcisismo primitivo que la impul-sa a buscar
relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Al lado de sus debilidades
manifiestas, se esconden (reprimidos y renegados) y se manifiestan, a veces,
una omnipotencia (no necesito de nadie), una arro-gancia extrema, una furia
narcisista (expresiones del self grandioso pri-mitivo) que muchas veces no
puede expresar con palabras. Es probable que esta furia narcisista no sentida
y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques de pnico.

Brainsky (1985, 1988) considera que la neurosis de angustia se produce por la


no psicologizacin de la angustia. Opina que las pulsio-nes libidinales y
agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se
descarga directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de
angustia. Piensa que en los ataques de pnico inter-vienen, aparte de la
angustia de castracin, las angustias ms primiti-vas.

De otra parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos ele-van el


umbral al que los mecanismos cerebrales activan los ataques de pnico,
surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y reflexiva para
comprender los significados simblicos de las angustias traumti-cas, es decir,
psicologizarlas (Griffith y col., 1994).

Todos los autores, incluyendo a Freud, que consideraron las angus-tias arcaicas
convergentes en el desvalimiento psquico, se refieren a la angustia del infante
relacionada con la madre, es decir, a una relacin dual, un estado de

indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los lmites hasta llegar


a la confusin narcisista (estado simbitico). La transferencia y la
contratransferencia predominantes con estos pa-cientes son, necesariamente,
reflejos de esos modelos de funcionamien-to mental. Establecen transferencias
fuertemente idealizadas, con una dependencia oral mgica del analista, tal que
en los intervalos de inter-sesiones necesitan comunicarse con el analista para
sentirse ampara-dos, como ocurre con nuestra P. Pero, al mismo tiempo, la
dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas que
ponen en juego la agresin dentro del proceso, fundamentalmente con ataques
al encuadre. Esperanza me idealiz, no obstante, pronto lleg al rechazo y al
desprecio por no haberle curado rpida y mgicamente.

XVII.2.3.4. Simbiosis patolgica, angustia de separacin, angustia de


muerte e insomnio

Los ataques de pnico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un


vnculo de fusin narcisista y cuando se sienten en peligro de separacin o de
abandono; es decir, la angustia de separacin no funciona como seal, sino
precipita una angustia traumtica.
Segn Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983), las ma-dres
engolfantes (narcisistas, invasivas, intrusivas, sobreprotectoras, fobgenas) no
toleran la separacin-individuacin y mantienen la persis-tencia de la fase de
simbiosis, induciendo una simbiosis patolgica en forma de una folie deux.
En los casos de alteraciones importantes del proceso de separacinindividuacin, se produce la psicosis simbitica del nio. En los adultos, los
ataques de pnico son las expresiones ms traumticas de la angustia de
separacin. Entonces, el sujeto busca una relacin simbitica con la madre
primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacinindividuacin y la sensacin de des-valimiento psquico. Al fracasar la regresin
defensiva simbitica puede emerger tambin la posicin autista.
La posicin simbitica (Bleger, 1967), la posicin umbilical (Garbari-no, 1968) y
la posicin autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen mu-chas similitudes
con las fases autista y simbitica descritas por Mahler.
Se confirmaron, durante el tratamiento, la existencia de una insufi-ciente
separacin-individuacin y de una fijacin y/o regresin a estados de simbiosisautismo de la P con la madre primitiva, y su persistencia en acostarse en el
mismo cuarto que su madre. La simbiosis patolgica y las angustias
traumticas de separacin-individuacin de la P se reacti-varon repetidamente
en la transferencia. Efectivamente, la mayora de sus ataques de pnico ocurri

durante los perodos de separacin, fue-ren fines de semanas u otras


vacaciones. Poco a poco, disminuy la in-tensidad de esas angustias. Pienso
que las presiones repetidas de los padres sobre la P, diciendo que no estaba
mejorando y amenazando con no pagar la terapia, han dificultado la vivencia
de una simbiosis ms serena en la transferencia para elaborar su simbiosis
patolgica.
Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con o sin agorafobia,
tambin relacionndolos, principalmente, con la angustia de separacinindividuacin y con el fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusin (Brainsky,
1985, 1988; Carvajal, 1987; Fernndez Bustos, 1994; Villarreal de Soulier,
1995; Fernndez de Nieva y col., 1998; Licht-mann, 1993; Rubinstein, 1998).

Esperanza, aparte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido


con frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, tema morir de un ataque
al corazn, de derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro terror u horror
especfico y peridico fue el de tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya
enterrada.
Freud (1915d, 1923, 1926) consider la angustia de muerte como una
angustia neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el super-y, y en lo
ltimo a una transformacin de la angustia de castracin.
Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte
tienen una inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la
amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984).
Kohut (1977) piensa que la angustia de muerte est vinculada con la angustia
de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self.
Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce
la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmien-te, entonces, se
acepta la existencia de angustias inconscientes ante la propia muerte (Soulier,
1988; Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99; Sn-chez Medina, 1999).
Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente
es una fantasa construida sobre la base de muerte de otros, los momentos de
inconsciencia y las vivencias traumticas.
De Zubira (1996) considera que la idea de muerte es interiorizada al
individuo mediante incorporaciones de situaciones reales de muerte. Hipotetiza
la formacin de un objeto interno agonizante, ni vivo ni muer-to, pero
amenazante y perseguidor, pudiendo inducir angustias intensas con terror a la
muerte, incluyendo ataques de pnico. El objeto agoni-zante se formara

cuando el sujeto equipara la muerte del objeto o su separacin a su propia


muerte.
Segn De Zubira, la adquisicin de un objeto agonizante puede ha-cerse por
tres mecanismos: 1. La incorporacin mediante imgenes de la realidad; 2. La
incorporacin por situaciones similares a la muerte; en el nio pequeo la
ausencia temporal de la madre se vive como su muerte; y 3. La madre no
emptica con el nio.
Si consideramos que la persistencia de la fase de simbiosis y/o la regresin a
esta fase, por angustia de separacin, se producen por la falta de empata
materna, podemos inferir que se crea tambin un objeto interno agonizanteamenazante en casos de vivencias de simbiosis pa-tolgica. La muerte de este
objeto simbiotizante o la separacin de este objeto agonizante se vivira como
la propia muerte. Pienso que es lo que ocurre, de cierta manera, en nuestra P.

Esperanza ha tenido varios perodos de insomnio. Los autores ex-plican las


perturbaciones del dormir debidas a pesadillas por los meca-nismos de: temor
de que fracase la represin (Fenichel, 1945); amenaza de destruccin y de
muerte en los sueos (Lewin, 1953); temor a la inva-sin por el ncleo
psictico (Bleger, 1967); existencia de la imagen de una madre ausente,
abandnica, intrusiva o asesina (McDougall, 1982, 1989); y por la sensacin de
fragilidad del self y el temor a su desinte-gracin (Kohut, 1977; Ogden, 1989,
1991).
Esperanza ha tenido varias pesadillas relacionadas con la muerte y sinti su
primer ataque de pnico despus de una pesadilla donde ella estaba muerta.
Ella se siente morir durante sus ataques de pnico y sus crisis de asfixia. Todos
esos hechos clnicos muestran que tiene mucho miedo a la muerte y, a veces,
teme quedarse viva-muerta (catalepsia) y despertarse ya enterrada.
Considero que las angustias primitivas de desvalimiento psquico (angustia
traumtica), las angustias de perder el objeto anacltico y las angustias de
desintegracin del self, se acercan ms a la angustia de muerte que a la
transformacin neurtica de angustia de castracin. Considero tambin que
cada sujeto va adquiriendo representaciones de una muerte, de un estar
muriendo, con sus propias experiencias de la vida y con sus fantasas
personales. Estas representaciones pueden asociarse con las vivencias de sus
desvalimientos psquicos, angustias de separaciones traumticas, angustias y
dolores de heridas fsicas su-fridas.
Pienso que la angustia de la muerte de nuestra P est relacionada con sus
angustias de separacin de su objeto materno interno agonizan-te, por su falta

de empata reiterada y culminada por una separacin real traumtica en su


niez, vivenciada y tal vez reinterpretada como un abandono, una muerte.
En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias
de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir durmiendo, de
tener catalepsia y despertarse ya enterrada, son suficien-tes para dificultar el
relajamiento corporal y mental, el dejar de controlar y vigilar los peligros reales
y sobre todo fantaseados, disociados y repri-midos, y para dificultar as el
abandonarse a dormir y eventualmente a soar. Probablemente, detrs de esta
angustia de la muerte fsica existe una angustia de muerte psicolgica:
desintegracin del self, perder el control yoico y enloquecerse.

XVII.2.3.5. Histerias y fobias

En esta seccin, se revisan las teoras sobre las histerias, fobias y


somatizaciones para reubicarlas dentro del contexto actual y para tratar de
comprender mejor nuestro caso clnico, donde existen sntomas que van desde
las conversiones histricas hasta las enfermedades psicoso-mticas.
En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a, 1905c), el
sntoma histrico es un proceso de descarga psquica de afectos bloqueados
(reprimidos) por vas de inervacin, y generalmente con un sentido simblico.
Freud, despus de adjudicar inicialmente a los traumas sexuales (teora de
seduccin) la etiologa de la histeria, lleg a considerar que son las fantasas
las que estn en su origen. En sus re-visiones posteriores sobre los orgenes de
angustias, inhibiciones y sn-tomas (Freud, 1926, 1933,1937a, 1940), consider
que las conversiones y las fobias se derivan principalmente de angustia de
castracin en el varn y de la angustia de perder el objeto o de perder el amor
del objeto en la mujer.

La psiquiatra descriptiva ha clasificado generalmente las histerias en carcter


histrico, histeria de conversin, histeria disociativa y fobia (Bedoya, 1994). A
veces, se considera el sndrome de despersonaliza-cin como parte de los
trastornos histricos disociativos. La despersona-lizacin puede estar asociada
tambin a estados de ansiedad, depre-sin, psicosis aguda y muy
particularmente al trastorno de pnico.

No existe unanimidad entre los psicoanalistas sobre los mecanis-mos


psicolgicos de las histerias ni de las fobias. Sin embargo, existe una tendencia

a considerarlas de origen ms pregenital que edpico, como formas de defensa


contra: la depresin (Brenman, 1985; Anzieu, 1987); la angustia de separacin
y de abandono (Bleger, 1967; Garba-rino, 1968; Rolla, 1970); y las angustias
narcisistas y desintegracin psi-ctica (McDougall, 1982; Bleichmar, 1983;
Kohut, 1984; Halberstadt-Freud, 1996; Gonzlez, 2003). Otros autores aceptan
la existencia de histerias y fobias como resultante de conflictos edpicos, al
lado de las que tienen orgenes pregenitales, o la superposicin de ambos
orgenes (Fenichel, 1945; Green, 1984b; Brainsky, 1985, 1988; Moscone, 1990;
Sopena, 1991; Lander, 1997; Santaella Gutirrez, 2001).

Fairbairn (1952, 1953) consider la histeria ya no como defensa si-no como


una tcnica de relaciones objetales. El estado histrico sera una sustitucin de
un problema personal actual por un estado corporal que facilita ignorar el
problema en s. La histeria sera una reaccin a situaciones externas
especficas y traumticas, que favorecen la reacti-vacin de una situacin
reprimida.

La escuela kleiniana considera las fobias como resultado de la pro-yeccin


de objetos internos malos sobre el objeto externo o la situacin externa, para
controlar las angustias esquizoparanoides. Bleger (1967) considera que todas
las fobias son defensas contra la reintroyeccin del ncleo psictico
proyectado. Garbarino (1968) hipotetiza que el agora-fbico y, por extensin,
todo fbico, es un enfermo fijado (o en regre-sin) al perodo umbilical. La
angustia bsica del agorafbico sera la an-gustia de separacin. La
dependencia extrema de nuestra P con su ma-dre y conmigo refleja su
simbiosis patolgica y sus intentos de seguir te-niendo un cordn umbilical
que le da vida.

Rolla (1970) afirma que un paciente agora-claustrofbico bordea, con


frecuencia, los lmites de la psicosis. En el fondo, esas fobias cons-tituyen una
construccin de personalidad que es en s misma una es-tructura defensiva
contra el inminente y permanente sentimiento de una desintegracin psictica.
Piensa que la fobia se construye mediante la simbiosis, una disimulada folie
deux.

Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de


fobias. Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de
predominio edpico) de las que llama seudofobias, que implican una regresin

libidinal (fobias de impulsin), y las fobias como sntomas de restitucin, que se


encuentran ahogadas en los cuadros donde existen alteraciones yoicas
(neurosis actuales, casos fronterizos, cuadros psic-ticos). Lander (1997)
considera que las fobias e histerias de predominio narcisista resultan de la
presencia de la patologa temprana, que sirven para la supervivencia
psicolgica, mientras que las de predominio edpi-co aparecen como una
solucin a una patologa de la triangulacin ed-pica.

Los autores como Bleichmar (1983), Kohut (1984) y Gonzlez (2003)


consideran que, en los fbicos, en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o
de cohesin del self, que incluye los dficit de funciones tranquilizadoras
internas.

Brainsky (1985, 1988) piensa que las fobias constituyen tambin u-na
ganancia secundaria, para no separarse de una simbiosis patolgica.

Para Brenman (1985), la vivencia en las fobias es una catstrofe en potencia,


y en la conversin ya ha producido una catstrofe parcial, mientras que el
sector restante de la personalidad lo niega. Esta disociacin defensiva se lleva
al extremo en la belle indifference.

McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales don-de


predomina el temor a ser invadido, posedo, asfixiado o devorado por la madre
(castracin narcisista o miedo a la aniquilacin).

Sopena (1991) piensa que el histrico accede a la situacin edpica pero no la


elabora, por lo que la libido queda adherida a los objetos pa-rentales. En la
mujer histrica predominan la defensa manaca, la nega-cin y la envidia del
pene. El hijo es considerado como su falo. Se difi-cultan la aceptacin de la
dependencia teraputica, las separaciones y la diferencia de los sexos.

Halberstadt-Freud (1996) considera que la histeria vara segn los tiempos y


los lugares, y sigue las huellas del proceso de la civilizacin y los pasos de la
teora psicoanaltica. Su gnesis se describe actualmen-te ms a menudo como
preedpica o pregenital, es decir, especficamen-te oral. Se vio que el aspecto
erotizante era pseudoedpico, basado en una fijacin oral, acompaada por una

pobre apreciacin de la realidad. Se intenta dramatizar ser la vctima para


enmascarar y desmentir la pro-pia agresin. Considera que la histeria es ms
un problema de defensa contra la depresin, la angustia de abandono y los
peligros narcisistas, que de la sexualidad genital. La madre de los histricos es
seductora e hiperexigente y, en general, el nio o la nia intent e intenta,
infructuo-samente, satisfacer a su desencantada madre desde la niez, con
sen-timiento de incompetencia y falla.

Santaella Gutirrez (2001) destaca la estructura yoica narcisista de la


histrica. La histrica estara atrapada en un deseo insatisfecho y con-flictivo
de no ser confirmada por el padre como una mujercita amada y deseable.
Afirma que, en la histrica, adems del dficit paterno, se su-ma una carencia
ertica de la madre, trayendo graves trastornos en la identificacin femenina.
Los sntomas muestran sus deseos incestuosos y el castigo contra ese deseo.

Pienso que Esperanza tiene partes histricas y fbicas importantes en su


personalidad. Aparte de sus mltiples fobias, sus somatizaciones diversas
(asfixiarse tragando, jaquecas, vmitos, desmayos) tienen com-ponentes
histricos. En cuanto a otras caractersticas histricas, pode-mos destacar:
manipulaciones conscientes de otras personas; creer que no est enferma, y
no querer cuestionar el resto de su personalidad (ne-gacin y desmentida de su
realidad psicolgica); tendencia a culpar a otras personas por todo lo que le
ocurre; seduccin de los hombres (con tendencia edpica) y el rechazo de la
sexualidad adulta; sometimiento a su madre con sentimientos de insuficiencia;
deseo de autosuficiencia, como si no aceptara la diferencia sexual; narcisismo
patolgico, con gran necesidad de aprobacin y admiracin, y gran temor al
fracaso, a la humillacin y a la vergenza; no comer o no poder comer parecen,
a ve-ces, equivalentes a un suicidio de chantaje; no entregarse plenamente a
su relacin conmigo, quedndose en silencio con frecuencia; etc.
En sntesis, Esperanza tiene partes caracteriales y sintomticas his-tricas y
fbicas importantes, que incluyen conversiones, tendencia a la histeria
disociativa (amnesia relativa, distorsin fcil de la realidad) y fo-bias
pregenitales (agora y claustrofobia) debidas a su simbiosis patol-gica y
narcisismo primitivo (predominio de patologa pregenital).

XVII.2.3.6. Afectos y somatizaciones

La definicin ms aceptada de la enfermedad psicosomtica es la asociacin


de factores psicolgicos con la aparicin y/o exacerbacin de la enfermedad
fsica claramente establecida (con lesin orgnica). Otros autores incluyen en
las enfermedades psicosomticas las alteraciones funcionales (sin lesiones
orgnicas verificables), originadas por factores psicolgicos. En estos casos,
entraran las conversiones histricas, sn-tomas de neurosis de angustia,
hipocondra, obesidad psicgena, dis-menorrea y amenorrea psicgenas, asma,
tos e hipo nerviosos, astenia neurocirculatoria, trastorno cardiovascular
psicgena, colon irritable, v-mitos y migraas psicgenas, anorexia nerviosa,
bulimia, etc. (Fenichel, 1945; Rojano de la Hoz, 1994; Hoyos, 1994; Yepes,
1994; Griffith y col., 1994; Kutter, 1996; Marty, 1996, Sami-Ali, 1996; Bkei,
1996; Chiozza, 1998).
Se enfatizan varios factores etiopatognicos y desencadenantes de las
somatizaciones: dficit en la capacidad de percibir y evaluar ciertos peligros
externos o internos; la perturbacin del desarrollo del proceso secundario y de
simbolizacin (Hoyos, 1994); trastornos yoicos y super-yoicos preedpicos en el
procesamiento de las emociones arcaicas (Kutter, 1996); regresin somtica
con la supresin de las representa-ciones ante traumas psicoafectivos (Marty,
1996); indiscriminacin de los afectos y las representaciones (Green, 1998);
expulsin radical de los afectos con sus representaciones (McDougall, 1989);
dilemas no-decibles, situacin de impase o conflicto insoluble (Griffith y col.,
1994; Sami-Ali, 1996).
Varios autores sealan la existencia de un carcter psicosomti-co, que
incluye: tendencia al pensamiento operatorio, alexitimia, anhe-dona, simbiosis,
sobreadaptacin y poca simbolizacin (Kutter, 1996; Bkei, 1996; McDougall,
1982, 1989, 1996a, 1996b). Adems, McDou-gall y Chiozza (1998) consideran
que cada persona tiene tambin una parte psicosomtica, que se manifiesta
cuando sus defensas habituales son rebasadas.

Segn Rojano de la Hoz (1994), una situacin psicosocial dada se convierte


en un estrs psicosocial, segn la cultura y la historia personal, y produce una
afeccin psicosomtica en un individuo y no en otros. Existiran tambin
familias psicosomticas con caractersticas de sobre-proteccin,
sobreenvolvimiento, e incapacidad para solucionar conflictos por temor a la
separacin. Segn el autor, la tendencia ms reciente es la comprensin
integral de las enfermedades psicosomticas (teora multifactorial), donde se
toma en cuenta la predisposicin biolgica, la personalidad previa, los
problemas emocionales y las circunstancias medioambiantales.

Para Bkei (1996), existen dos grupos de madres que fallan en su funcin
estimuladora de la estructuracin yoica y, especialmente, del proceso de
simbolizacin, provocando las somatizaciones en sus hijos: madres narcisistas
y madres depresivas.

Segn Yepes (1994), la teora psicoanaltica consider inicialmente


la anorexia nerviosa primaria como una forma de histeria, con temor a la
impregnacin oral, en la cual se rechaza simblicamente la sexuali-dad.
Actualmente, se la considera como un estado fronterizo o un tras-torno
narcisista o una esquizofrenia, donde existen dficit subyacentes en el sentido
de s mismo, de identidad y de autonoma. Se debe a tras-tornos en la
interaccin madre-hijo, en la cual el sujeto estara en una desesperada pero
ftil lucha para establecer un sentido de control e identidad.

Para Chiozza (1998) todos los sntomas, ya se manifiesten en alte-raciones


psquicas o como alteraciones somticas, son afectos, y como tales, estn
dotados de un sentido psicolgico. En la parte patosomtica de la personalidad
se destruye la coherencia del afecto, es decir, el afec-to desaparece como tal,
para descomponerse en sus diferentes inerva-ciones constitutivas, que se
distribuyen entre s las magnitudes de la carga. Piensa que la histeria de
conversin constituye un campo inter-medio entre la neurosis y la enfermedad
somtica con lesin tisular.

McDougall (1996a) considera que la regresin psicosomtica no es propiedad


exclusiva de los operatorios y los desafectivizados, tambin se encuentran con
somatizadores que se sienten constantemente bom-bardeados por vivencias
afectivas que los precipitan a estados de pni-co. Esos sujetos sufren secuelas
de una carencia afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan llamar la
atencin sobre el peligro de muerte psquica. La autora considera esos casos
como una histeria arcaica, donde se tratara de hacer frente al conflicto sobre
el derecho a existir. En estos casos, la somatizacin sera un simbolismo
preverbal del dolor mental, como producto de corto circuito del proceso
secundario. Esta autora (1989) considera que las personalidades
psicosomticas, mu-chas veces, han tenido una identificacin adhesiva, una
relacin adictiva y simbitica con sus madres. Piensa que las neurosis actuales
son un eslabn flotante entre los estados histricos y psicosomticos.

Aisemberg (1998-1999) hipotetiza que los fenmenos psicosomti-cos se


originan por la perturbacin de la construccin de la imagen cor-poral del
infante, debida a la falta de confirmacin narcisista por los pa-dres.

Brainsky (1988, 2001) describe cinco categoras de manifestacio-nes


psicosomticas ligadas entre s, en forma ms bien elstica: 1. La somatizacin
de la neurosis de angustia; 2. La conversin histrica; 3. La somatizacin de lo
hipocondraco; 4. Las enfermedades psicofisio-lgicas (con lesin estructural)
(corresponden al lenguaje de los rganos de la represin crnica de los afectos
e implican una regresin narciss-tica a puntos de fijacin preverbales); 5. Los
componentes emocionales que acompaan las enfermedades
predominantemente orgnicas, inclu-yendo los transplantados, enfermos con
invalidez permanente y enfer-mos terminales.

En la situacin psicoanaltica, la agresin surgida por la ruptura de simbiosis se


expresara, entre otras formas, por las somatizaciones (Ble-ger, 1967; Carvajal,
1987; Fernndez Bustos, 1994). Pienso que, en Es-peranza, las angustias, las
somatizaciones (las jaquecas, gastritis, lce-ra gastroduodenal y vmitos) y
querer interrumpir la terapia despus de cada separacin, son producidos por
el aumento de agresividad. Consi-dero que es una reactualizacin, recreacin o
aun de creacin de sen-timientos de ira, rabia, odio y resentimiento de
vivencias y separaciones traumticas anteriores que ayudan a elaborarlos.

Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial. Sin duda,
existen las conversiones histricas, cuyas metforas o sim-bolizaciones son
ms cercanas al simbolismo verbal, y las enfermeda-des puramente orgnicas,
cuyas mutaciones genticas son bien cono-cidas. En otras manifestaciones
somticas, denominadas sndromes funcionales y enfermedades
psicosomticas con lesiones titulares, los factores psicosociales intervienen en
grados diferentes, al lado de pre-disposiciones genticas y psicolgicas
transmitidas familiar y cultural-mente. De otra parte, cualquier manifestacin
de enfermedades org-nicas o sndromes funcionales afecta, necesariamente,
a su turno, al sujeto psicolgicamente y socialmente. Comparto la hiptesis de
Mc-Dougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo individuo tiene tambin una
parte psicosomtica, manifestndose cuando ciertas circunstancias internas o
externas sobrepasan sus modos psicolgicos habituales de resistencia.
Coincido tambin con las consideraciones de que las soma-tizaciones son
siempre fenmenos interpersonales (Griffith y col., 1994; Meja Galvis, 1994;
Chiozza, 1998).

Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de


nuestra P resultaron de gastritis y lcera gastroduodenal, como enfermedades
psicofisiolgicas. Los episodios de hemorragia de su l-cera gastroduodenal
ocurrieron despus de varias semanas de comer insuficientemente y, sobre
todo, durante un perodo de mayor angustia por la separacin de la terapia. Es
decir, existieron factores psicolgicos y orgnicos en el desencadenamiento de
su enfermedad psicofisiolgi-ca. Pienso que fue un perodo de intensa
revivencia de sus angustias primitivas y traumticas de ruptura de simbiosis en
transferencia y an-gustias de separacin-individuacin, y que ella no ha podido
elaborarlas psicolgicamente, sino se expresaron mediante el cuerpo con
cambios neurovegetativos que produjeron lesiones orgnicas.

El asfixiarse tragando de Esperanza puede equipararse, de cierta manera, a


una crisis de asma. Varios autores (Garma, 1993; Angel de Tirado, 1993; Meja
Galvis, 1994) consideran que el asma bronquial es un cuadro psicosomtico
complejo, un lenguaje corporal como una ex-presin de conflictos entre
tendencias instintivas y exigencias opuestas. Principalmente, los autores
destacan los conflictos del sujeto asmtico en sus relaciones con su madre. La
respiracin de un asmtico se alte-rara ante determinadas circunstancias que
lo asustaran inconsciente-mente. El ataque de asma sera un equivalente de
un ataque de angus-tia. Las situaciones de indefensin infantil se
reactualizaran, el sujeto deseara entonces gritar para llamar en su auxilio a su
madre, pero no se atrevera, el grito angustioso se sofocara en la garganta, y
como sustitucin, provocara una contraccin en la musculatura del conducto
respiratorio. Se considera que el ataque asmtico tiende a precipitarse por
situaciones que amenazan separar al sujeto de alguna figura mater-nal.
Generalmente, las madres de los asmticos son descritas como lejanas, fras y
con actitudes contradictorias que inducen en el infante una simbiosis
patolgica o un apego ansioso. Otros pacientes asmticos buscaran una
atencin permanente e intentaran existir vincularmente medinate su
enfermedad.
El temor a ahogarse tragando cambi de intensidad ms de una vez, pero
persiste y altera a veces su vida social y su nutricin. La P est convencida que
esos ataques estn relacionados con felacios que practic con sus novios
anteriores. Me parece ser tambin una forma particular de conversin histrica,
similar a globus histericus(Ferenczi, 1949). Es probable que exista una
genitalizacin de la boca y la faringe, como una confusin zonal (Meltzer,
1967), y al mismo tiempo un recha-zo consciente y un horror inconsciente a
esta genitalizacin y a embara-zarse por lo que puede entrar por esta va
(comida, pene, semen). Este asfixiarse tragando se aleja mucho de las

conversiones histricas clsi-cas, en el sentido de predominar la angustia de


muerte, en lugar de la bell indifference. En esos ataques de ahogo tragando,
convergen y cris-talizan probablemente ms de un factor inconsciente. Sera
una somati-zacin con mezcla de conflictos genitales (rechazo a la sexualidad,
al felacio y al embarazo) y pregenitales (rechazo al pecho malo, a la madre
mala asfixiante, al analista como pecho peor, que abandona tomando
vacaciones). En lugar de escindir los conflictos y disminuir las angustias, como
ocurre generalmente en las conversiones histricas con predomi-nio de
conflictos genitales, aqu, la conversin misma pone en peligro la vida de la P y
le produce angustia de muerte inminente. Entonces, pre-dominara una
conversin arcaica, pregenital, donde se expresa la an-gustia de desintegracin
del self (equivalente de ataque de pnico).
Sus somatizaciones (polaquiuria, sensacin de algo enterrado en su garganta,
disfona, disnea, y finalmente asfixiarse tragando) empezaron a surgir durante
los primeros meses, cuando la continuacin de la tera-pia se haba vuelto
incierta por factores econmicos. Entonces, yo llegu a comprender que era
otra manera de manipular inconscientemente a sus padres y a m, una
manera de pedir ayuda, mostrando que estaba enferma y que poda morir. En
este sentido, podemos comprender sus somatizaciones como fenmenos
interpersonales.

Considerando que nuestra P tiene tendencia a temblar y perder su equilibrio


motor (flojera en las piernas) en situaciones de estrs, durante sus ataques de
pnico, y por falta de pruebas sobre una eventual epilep-sia temporal,
podemos considerar sus desmayos como de tipo histri-co, y sus perodos de
amnesia como psicgena de tipo histeria de diso-ciacin. Los desmayos
significaran una retirada defensiva de la con-ciencia ante una situacin
insoportable, equivalente a represin, disocia-cin, forclusin y amnesia.

Considero todos los sntomas corporales de nuestra P (incluyendo cansancio y


agotamiento frecuentes, insomnios, manifestaciones corpo-rales de sus
ataques de pnico, episodios de disfona en la universidad, episodios de
dolores precordiales, jaquecas, vmitos, tendencia anorxi-ca con prdida de
peso, perodos de amenorrea) como somatizaciones, en el sentido ms general
de sndromes funcionales. Es decir, acepto las somatizaciones en el sentido
amplio que incluyen las conversiones histricas, las neurosis actuales, los
sndromes funcionales y las enfer-medades psicosomticas con lesiones
estructurales. Pienso que todas esas somatizaciones son derivaciones en el
cuerpo de afectos reprimi-dos, escindidos, rechazados, repudiados,
desmentidos, es decir, no elaborados psicolgicamente debido al dficit de

estructuracin psicol-gica y/o a los conflictos intersistmicos. Reflejan, sobre


todo, las pertur-baciones de relaciones interpersonales actuales y son modos
preverba-les de comunicacin de fantasas conscientes e inconscientes.

XVII.2.3.7. Dficit y/o conflictos. Implicaciones tcnicas

En las consideraciones sobre los mecanismos psicogenticos de la neurosis de


angustia y las somatizaciones, existe una convergencia ha-cia la patologa de
dficit (dficit de estructuras para psicologizar las emociones) (Hoyos, 1994;
Yepes, 1994; Bkei, 1996; Kutter, 1996; Mc-Dougall, 1982, 1989, 1996a, 1996b;
Green, 1998; Aisemberg, 1998-1999; Brainsky, 2001). En las ltimas dcadas
aumentaron tambin las consideraciones sobre la importancia de fallas,
carencias, deprivaciones o dficit en las relaciones emocionales del infante con
su madre (y pa-dre) en la gnesis de otras patologas mentales (Balint, 1967;
Winnicott, 1965, 1984; Kohut, 1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo,
1989; Lichtmann, 1993; De Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein,
1998; Gonzlez, 1993, 2003).

La psicologa del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Gonzlez, 1993, 2003) se
basa principalmente sobre los dficit estructurales en la forma-cin del self. La
formacin de un self defectuoso se debera, principal-mente, a la falta de
respuestas empticas por los objetos del self que perturban los procesos de
internalizacin transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo
(infancia y adolescencia). Kohut (1984) propone tambin una nueva tcnica
psicoanaltica para el tratamiento de trastornos narcisistas de la personalidad,
con el fin de restaurar las es-tructuras deficientes del self. La empata y la
comprensin se vuelven ms importantes que la interpretacin. La
interpretacin sirve nicamen-te para que el analizando se sienta comprendido
y reconocido. Los fac-tores curativos son las frustraciones ptimas del paciente
por el analista, que crean y restauran estructuras psicolgicas mediante el
proceso de internalizaciones transmutadoras. La experiencia psicoanaltica y la
ela-boracin transferencial son nuevas oportunidades de maduracin afec-tiva.

Killingmo (1989) acepta las proposiciones tcnicas de psicologa del self en


casos de dficit, no obstante, las considera insuficientes. A-cepta dos
mecanismos patolgicos separados: el del conflicto y el del dficit. En
consecuencia, propone dos tcnicas psicoanalticas diferentes ante la expresin
de partes conflictivas y partes deficitarias de los pa-cientes.

La existencia de patologas basadas en los dficit se argumenta to-mando en


cuenta: 1. Las evidencias de que la patologa se inicia antes de que se haya
producido la diferenciacin estructural y la separacin-individuacin; 2. La
patologa no se produce solamente por la necesidad pulsional (libidinal o
agresiva), sino tambin por las necesidades evoluti-vas, como la necesidad de
fusin simbitica (Mahler y col., 1975) o la necesidad de afirmacin del
sentimiento bsico del self (Kohut, 1977); 3. El mecanismo de funcionamiento
de la