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E 14-555

Citicas de origen no discal


y diagnstico diferencial
de las citicas
J.-M. Berthelot, J. Delecrin
En este artculo se describen las citicas no discales y las patologas que pueden simular
una citica. En un apartado sobre la microanatoma de las races y los mecanismos
de sufrimiento radicular se recordar la importancia de los fenmenos de traccin y de
congestin venosa en la patogenia de ciertas citicas, tanto discales como no discales.
En la introduccin, se insistir en la importancia de una exploracin fsica rigurosa, para
diferenciar una citica discal de otra etiologa de ciatalgia, incluso antes de realizar las
pruebas de imagen. Dichas pruebas de imagen no muestran las microinamaciones, las
tracciones excesivas sobre los nervios, la hiperpresin ni la congestin venosa alrededor
de ellos. Las otras causas de sufrimiento radicular suelen buscarse en primer lugar: gas
y quistes epidurales, hernia de la raz a travs de la duramadre, estenosis lumbares
y su prdida de reserva peridural, espondilolistesis, adherencias del tejido peridural y
aracnoiditis, varices peridurales y fstulas arteriovenosas menngeas, atresia de la vena
cava, claudicaciones arteriales y aneurismas articos, meningorradiculitis, epiduritis, as
como tumores intra y extradurales. A continuacin, se debe pensar en la posibilidad
de que se trate de un dolor irradiado a partir de los discos o de los componentes del
arco posterior de la columna vertebral, de las articulaciones sacroilacas, los tendones
pelvitrocantreos e isquiotibiales, as como de ciatalgias irradiadas debidas a ciertas
patologas viscerales. Si no se conrma ninguno de estos diagnsticos, se debe sospechar
una citica cordonal, plxica o troncular: sndrome del tnel lumbrosacro y sndrome del
trayecto glteo, endometriosis, vasculitis y diversos tumores, como los que se localizan
en el propio nervio.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Citica; Ciatalgias; Troncular; Diagnstico diferencial; Dolores irradiados

 Introduccin

Plan

Introduccin

Elementos semiolgicos que pueden orientar hacia


una citica no discal o discal
Caractersticas del dolor
Reproduccin del dolor por las maniobras de tensin
radicular
Bsqueda de signos neurolgicos subjetivos u objetivos
Elementos que pueden orientar de entrada hacia
una citica no discal

Diagnstico diferencial de una citica discal


Dolor irradiado que simula una radiculalgia
Citicas radiculares pero no discales
Citicas no radiculares

1
1
1
2
2
3
3
3
4
8

El lmite entre ciatalgias y citicas es difuso, por lo que


na anaes importante comenzar este artculo con una rese
tomosiolgica sobre la patogenia de las citicas, antes de
pasar al diagnstico diferencial de las citicas discales.
La siopatologa del sufrimiento de las races y del
tronco del citico podra tener una explicacin ms de
tipo vascular que inamatorio.

 Elementos semiolgicos
que pueden orientar hacia
una citica no discal o discal
Caractersticas del dolor
La tonalidad de la citica es poco orientativa de su etiologa, salvo algunas excepciones como las sensaciones de

EMC - Aparato locomotor


Volume 48 > n 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70085-7

E 14-555  Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas

pinzamiento o de descargas elctricas (patologas neurolgicas). Se debe sospechar una causa no discal si los
sntomas muestran un gran predominio nocturno. Si la
cifosis disminuye la citica y obliga al paciente a dormir
de lado o a permanecer durante el da encamado en posicin semisentada, es probable que exista un componente
de compresin del nervio en el agujero de conjuncin
(hernia lateral y/o estenosis lumbar). Una cojera de evitacin inducida por la radiculalgia obliga a buscar una
etiologa de tipo no discal (sufrimiento de la articulacin sacroilaca, de los tendones pelvitrocantreos o de
la cadera), pero puede observarse en algunas citicas discales, en particular en caso de sufrimiento foraminal [1] .
La existencia de una actitud antlgica es muy sugestiva
de una hernia discal, pero su ausencia no la descarta. La
ausencia de reproduccin del dolor por la movilizacin
de la columna vertebral y la negatividad del signo del
timbre tambin deben hacer que se busque una citica
no discal. Sin embargo, la ausencia de estos dos signos
no descarta denitivamente un origen discal, pues algunas hernias excluidas pueden producir citicas sin ningn
sndrome raqudeo, incluso cuando son voluminosas.

Reproduccin del dolor


por las maniobras de tensin radicular
La reproduccin del dolor citico mediante maniobras
que tensan selectivamente la raz es un mtodo de conrmar el diagnstico de citica ms que de diferenciar
las etiologas discales de las dems. Sin embargo, estas
maniobras son esenciales para distinguir las citicas de
los frecuentes dolores irradiados (a partir de los propios
discos, de las carillas articulares, de las articulaciones
sacroilacas y sus ligamentos, as como de los msculos
y tendones de la regin gltea). Por otra parte, el carcter muy evidente de estas maniobras (Lasgue menor de
30 grados) y su positividad simultnea son argumentos
que apuntan con fuerza a una etiologa discal. La especicidad de las maniobras para el diagnstico de citica
es mayor cuando inducen una traccin sobre las races
sin movilizar o tensar las dems estructuras que pueden
producir ciatalgias (carillas articulares, articulaciones y
ligamentos sacroilacos, caderas, msculos pelvitrocantreos e isquiotibiales).
La maniobra de Lasgue se denomina SLR (del ingls
straight leg raising, elevacin de la pierna recta) en la mayora de los pases. La maniobra no fue descrita por Lasgue,
sino que fue propuesta por su alumno Forst, en 1881 [2] .
El polaco Fajersztajn y el suizo Roch precisaron poco despus que poda aumentarse la especicidad de la maniobra
vericando que, una vez reproducido el dolor por la SLR,
la exin de 10-20 de la rodilla lo hiciese desaparecer,
pero que reapareciese a continuacin si se realizaba una
dorsiexin del tobillo. Este signo se ha denominado en
ocasiones Lasgue del pie o signo de Bragard, pero en este
artculo se denominar signo de Lasgue mejorado. La
exin de la rodilla permite relajar los isquiotibiales y
disminuye el riesgo de falsos positivos del SLR debido a
una irradiacin a partir de estos tendones. La ausencia de
estandarizacin a la hora de realizar las maniobras denominadas de SLR/Lasgue puede explicar las diferencias
en los estudios dedicados a su sensibilidad y especicidad [3] . Algunos autores han sugerido que slo se tengan
en cuenta los signos de Lasgue mejorados [4] para distinguir mejor las ciatalgias discales de sus diagnsticos
diferenciales.
Existen otras maniobras, que se utilizan menos en algunos pases. Pueden ser tiles para distinguir mejor entre
las citicas discales y otras etiologas [3] .
Se trata, en primer lugar, del signo de la cuerda del
arco (bowstring test), que consiste en realizar una exin
pasiva del muslo sobre la pelvis, con la rodilla exionada,
para despus extender progresivamente la rodilla hasta

que aparezca el dolor. Al igual que en el signo de Lasgue


mejorado, el examinador exiona nuevamente un poco la
rodilla del paciente, pero a continuacin se apoya sobre
el hueco poplteo en la zona de paso del nervio citico
(en lugar de realizar una dorsiexin del pie). La prueba
es positiva cuando la presin/traccin del nervio desencadena de nuevo el dolor del paciente. Esta prueba sera
ms especca de las citicas radiculares de origen discal y
puede ser conveniente comenzar la exploracin con ella
por otros motivos:
la exin inicial de la cadera (combinada con rotaciones internas y externas) permite vericar que el dolor
citico no se reproduce;
suele ser posible elevar el muslo y la pierna mucho
ms que con una maniobra de SLR, sobre todo cuando
esta ltima se realiza demasiado bruscamente o cuando
el paciente ya tiene experiencia con ella (contractura
reeja antlgica de los isquiotibiales que puede reducir
el ngulo de la SLR).
A continuacin, se explora el signo de Slump, para lo
que el paciente se coloca en posicin sentada y se realiza
una maniobra equivalente del signo de la cuerda del arco
en posicin sentada, tras lo que el examinador comienza
por extender la pierna hasta que aparece el dolor. A continuacin, se desciende varios grados la pierna, pero se
realiza (o se pide al paciente que realice) una exin
forzada de la cabeza hacia delante. El principio de esta
maniobra consiste en efectuar una traccin sobre la duramadre a la vez que sobre el nervio. La prueba tambin
puede ser positiva en caso de sufrimiento de la duramadre situado a un nivel ms alto (patologa medular o doble
compresin por hernia discal lumbar alta o torcica). Esta
prueba parece ms sensible que la SLR para conrmar una
citica, pero un poco menos especca de una etiologa
discal que sta [5] , salvo si tambin se realiza una dorsiexin del pie al nal [4] .
Todas estas maniobras son ms ecaces si se realizan
de forma bilateral: la presencia de un SLR y de un signo
de Slump contralaterales son argumentos an ms rmes
no slo para el diagnstico positivo de citica, sino tambin de su origen raqudeo, que en tal caso es casi siempre
discal [3] .

Bsqueda de signos neurolgicos


subjetivos u objetivos
Signos sensitivos
La presencia de parestesias o disestesias variadas
(sensacin de pinchazos, fro, calor, hipoestesia, adormecimiento, etc.) es un argumento de peso a favor del origen
citico del dolor, sobre todo si se localizan en el mismo
territorio. Una hipoestesia de origen reciente o la desaparicin del reejo aquiliano tambin son de gran valor. Sin
embargo, estos signos no son muy especcos de un origen no discal, en particular si la evolucin prolongada de
la citica discal o de los traumatismos quirrgicos previos
ha modicado el metabolismo en el interior del ganglio
espinal, transformando el dolor citico inicialmente nociceptivo en dolor neuroptico.

Escasa frecuencia de los autnticos


sufrimientos motores
Es excepcional que una radiculopata L5 o S1 se manieste por un sufrimiento motor muy predominante. En tal
caso, se debe sospechar sobre todo, adems de una citica
troncular, una radiculitis inamatoria o tumoral (epiduritis tumoral o viriasis como el herpes zster, donde el
dcit puede preceder en casos excepcionales al dolor o a
la erupcin). Sin embargo, hay que distinguir claramente
los autnticos dcits motores de los falsos dcits, ms
frecuentes, equivalentes a una inhibicin del movimiento
debido al dolor (fenmeno del cortocircuito). Estos falsos
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Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas  E 14-555

dcits pueden desenmascararse por la repeticin de la


exploracin una vez que se ha calmado el dolor del
paciente y/o por la comparacin de las pruebas realizadas en varias posiciones: paciente acostado, sentado y en
bipedestacin.

Importancia de la bsqueda de trastornos


esnterianos
El sndrome denominado de la cola de caballo (cuyo
nombre ms adecuado sera sndrome de las races sacras)
se considera una urgencia quirrgica. Reeja una afectacin grave en el interior del conducto vertebral a nivel
lumbar. Su patogenia es variable segn los casos: la compresin masiva del conjunto de las races en el seno del
saco dural no siempre se observa en las pruebas de imagen o en la intervencin. Por tanto, es posible que el
sufrimiento agudo del conjunto de las races S3, S4 y S5
tambin se deba a anomalas no visibles en las pruebas
de imagen, como mbolos de fragmentos de disco en el
cono terminal (de forma retrgrada por las venas radiculares) [6] , trombosis de las venas intradurales, obliteraciones
en el interior de un oricio de una arteria responsable
de la mayora o de toda la vascularizacin de las races
de la cola de caballo (arterias de Desproges-Gotteron). El
signo ms sugestivo de un sufrimiento del cono o de las
races de la cola de caballo es una disminucin de la sensibilidad miccional. La retencin de orina asociada a las
citicas ms graves es un signo menos til, porque en
la mayora de los casos se deben a la combinacin del
dolor, el encamamiento y la toma de derivados morfnicos, sobre todo si los pacientes ya presentaban disuria
previamente. En los casos dudosos, las exploraciones urodinmicas pueden ayudar a establecer la distincin [7] . La
incontinencia urinaria o fecal son signos graves que deben
buscarse siempre, pero deben interpretarse con prudencia en funcin del contexto, debido a la frecuencia de la
incontinencia mnima de un origen no neurolgico, sobre
todo las incontinencias anales (que afectan al 2-20% de la
poblacin general). Se debe buscar de forma rigurosa una
hipoestesia en silla de montar, pero respetando la intimidad del paciente, porque las zonas que deben explorarse
corresponden sobre todo al margen anal (raz S5) y a la
regin perianal (raz S4); la normalidad de la exploracin
a este nivel puede hacer que se prescinda de la exploracin del territorio vulvar o escrotal (raz S3). Un error
clsico consiste en sospechar una hemianestesia en silla
de montar ante una hipoestesia del cuarto inferointerno
de la nalga. Este dcit se relaciona en la mayora de los
casos con una hipoestesia de un ramo de S1 o S2 que se origina del nervio cutneo femoral posterior. Por tanto, estas
hipoestesias glteas pueden relacionarse con citicas discales, pero tambin con otros sufrimientos tronculares en
el muslo.

Elementos que pueden orientar


de entrada hacia una citica no discal
Se pueden observar dolores nocturnos en las citicas discales, pero el predomino nocturno de una citica obliga
a sospechar otra etiologa. Una claudicacin orienta ms
hacia una arteriopata o a un sndrome de estenosis lumbar, aunque el permetro de marcha de las citicas discales
tambin suele estar disminuido. Se debe sospechar una
etiologa no discal si las radiculalgias son bilaterales (sobre
todo si su topografa sugiere un sufrimiento L5) o si afectan a varios dermatomas, esclerotomas o miotomas. Sin
embargo, la ausencia de signos raqudeos y la negatividad
de todos los signos de tensin radicular (signo de Lasgue
mejorado, signo de la cuerda del arco, signo de Slump) son
los argumentos que obligan a sospechar una citica no
discal o cuadros de dolor irradiado que simulen una citica. Una cojera de evitacin tambin debe considerarse
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sugestiva de una etiologa no discal, aunque algunas


hernias foraminales tambin pueden presentarse de este
modo. El contraste entre un dcit motor con agravacin
progresiva y una radiculalgia moderada o ausente sugiere
como primera alternativa una afectacin medular, plxica
o troncular. Por el contrario, la existencia de autnticos
signos esnterianos o de un fenmeno de centralizacin
orienta ms hacia un origen raqudeo, por ejemplo, de
tipo discal.

 Diagnstico diferencial
de una citica discal
Dolor irradiado que simula
una radiculalgia
A partir de discos o de componentes
del arco posterior de la columna vertebral
La inyeccin de suero salino hipertnico en voluntarios
sanos demostr en 1939 que la estimulacin nociceptiva
de los ligamentos inter y supraespinosos [8] , as como de
las carillas articulares y de los discos poda producir un
dolor irradiado que simulaba una citica. La dicultad
del diagnstico diferencial es considerable sobre todo en
caso de insuciencia discal y/o sufrimiento de las carillas articulares: por una parte, debido a que un derrame
o una hipermovilidad de las carillas tambin puede provocar una traccin sobre la raz contigua, por otra parte,
porque es casi imposible movilizar una carilla articular
sin tensar los discos adyacentes y por ltimo, porque la
bsqueda de un SLR y tambin de un signo de la cuerda
del arco o de un signo de Lasgue mejorado puede movilizar tambin las articulaciones cigoaposarias L4-L5 y
L5-S1, y provocar un dolor que puede sugerir una citica,
mientras que slo se trata de un dolor irradiado. Se han
propuesto varios parmetros dirigidos a diferenciar un
dolor irradiado de origen facetario de una autntica citica
foraminal, pero an deben validarse, como la necesidad
percibida por los pacientes de cambiar con frecuencia de
posicin (sentada, bipedestacin, acostada) [9] . Otro argumento a favor del dolor irradiado de origen facetario y no
de una autntica citica es el carcter en ocasiones bilateral y simultneo del dolor cuando las cpsulas de las
carillas articulares de ambos lados se tensan simultneamente (en particular durante los movimientos de exin o
de extensin extremos). Las ciatalgias irradiadas de origen
discal pueden regresar en sentido ascendente (fenmeno
de centralizacin) durante una movilizacin multidireccional repetida de la columna vertebral lumbar segn la
tcnica de McKenzie [10] , pero esto slo se produce en las
personas jvenes, y la especicidad de este fenmeno es
imperfecta, porque tambin puede observarse en algunos
pacientes con citicas verdaderas.

Articulaciones sacroilacas y sndrome


de Bertolotti
Si el dolor se origina estrictamente en la articulacin
sacroilaca, por lo general slo se irradia a la columna vertebral, a la regin gltea y al trocnter, mientras que el
que se originan en los ligamentos posteriores (ligamento
sacroilaco largo, que se prolonga hacia abajo por el sacrotuberoso, ligamento interseo y ligamentos iliolumbares)
(sacroilaco en sentido amplio) puede irradiarse hasta los
pies, simulando una citica [11] . Si se sospecha que el dolor
tiene un origen sacroilaco, adems de las pruebas anestsicas que se realizan en la localizacin del dolor (porciones
articulares o ligamentarias de las sacroilacas) [12, 13] , se
puede intentar tensar la articulacin y/o sus ligamentos
para reproducir las ciatalgias. En tal caso, slo se deben
utilizar las maniobras menos inespeccas y realizarlas sin

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tensar las estructuras raqudeas. Aunque ninguna maniobra aislada tiene una especicidad adecuada para armar
el origen sacroilaco del dolor, la combinacin de las cinco
mejores pruebas (cuando tres de ellas son positivas), puede
nos, una senproporcionar, en pacientes menores de 45 a
sibilidad del orden de 0,9 y una especicidad del orden de
0,8 [14] , si no existe una patologa raqudea evidente asociada. Estas cinco maniobras deben realizarse con bastante
fuerza y manteniendo la postura unos 20 segundos para
que el dolor tenga tiempo de aparecer. En primer lugar,
se realiza la prueba del impulso sacro (sacral thrust test),
que consiste en exionar el muslo a 90 , y despus presionar con fuerza hacia abajo sobre el fmur, colocando una
axila sobre la rodilla del paciente para intentar cizallar en
sentido descendente la articulacin sacroilaca, sin movilizar la columna vertebral lumbar baja. La siguiente es la
prueba de Gaenslen, que consiste en realizar (en decbito supino o lateral) una exin forzada del muslo del
lado que debe explorarse, combinada con una extensin
de la cadera contralateral. Las otras maniobras son las de
separacin (en decbito supino) y despus de aproximacin (en decbito lateral) de las alas ilacas, apoyndose en
un punto medial o lateral a las espinas ilacas anteriores,
respectivamente. La ltima maniobra es el apoyo prolongado sobre el sacro en posicin de decbito prono (a
bastante distancia de la interlnea L5-S1) [14] . Estas maniobras deben completarse con la bsqueda de puntos gatillo
en la palpacin de la regin gltea, a lo largo de los ligamentos ms accesibles (el sacroilaco posterior largo y el
ligamento sacrotuberoso), que son tambin los que provocan ms irradiaciones seudociticas (de tipo S1) y que
pueden ser el paso previo a las pruebas de inltracin [13] .
Las radiografas estndar pueden ser tiles para detectar en
el vrtice de una articulacin sacroilaca una malformacin de charnela unilateral con neoarticulacin entre la
megaapsis transversa de L5 y el sacro (sndrome de Bertolotti): la inltracin de estas interlneas y el empleo de
la radiofrecuencia o de cirugas endoscpicas para eliminar las adherencias locales con una raz, pueden producir
en ocasiones un alivio duradero de las lumbociatalgias
crnicas inexplicadas por otra causa [15] . Sin embargo, la
frecuencia de estas malformaciones (5-15% de la poblacin) obliga a ser prudente a la hora de implicarlas en
la etiologa del cuadro doloroso. Estas anomalas radiolgicas puede que slo sean el reejo de una asimetra
de la movilidad de la pelvis y de la charnela lumbosacra
que favorece la aparicin de microlesiones de los discos,
articulaciones o ligamentos raqudeos o sacroilacos, y el
dolor puede proceder en realidad de otra localizacin distinta a la neointerlnea.

Articulaciones coxofemorales
Es infrecuente que un sufrimiento de la cadera se
exprese nicamente por un dolor en la regin gltea y,
sobre todo, si existe una irradiacin seudocitica, pero
es adecuado comenzar la exploracin del miembro inferior doloroso por una exin del muslo combinada con
movimientos de rotacin externa y, sobre todo, interna:
nosas son las formas posteriores,
las coxartrosis ms enga
que en ocasiones slo se visualizan en las proyecciones
de falso perl de Lequesne, que en ocasiones tambin
pueden inducir un exo de cadera con hiperlordosis compensadora. En estos casos, la presentacin de los pacientes
puede confundirse con una estenosis lumbar, debido a la
ciatalgia de la marcha inclinada hacia delante.

Tendones trocantreos
Las bursitis del glteo pueden provocar un dolor que
desciende hacia la cara externa del muslo y/o de la pierna,
que puede confundirse con una citica cuando se produce por la maniobra del SLR (haciendo que la cintilla
iliotibial pase sobre el trocnter). Algunas tendinitis del
glteo menor tambin pueden provocar en ocasiones

seudociticas que lleguen hasta el malolo externo del


tobillo, siguiendo la topografa del esclerotoma de las
races L5 (ms que S1). Estas irradiaciones pueden connade otro
fundirse con una citica sobre todo cuando se a
dolor irradiado a la parte baja e interna de la regin gltea,
a bastante distancia del glteo menor. La semiologa del
msculo glteo menor es distinta a la del glteo medio: el
dolor se reproduce ms por la desrotacin interna contra
resistencia (en exin del muslo), mientras que para el
glteo medio se produce ms por la desrotacin externa
contra resistencia. Las irradiaciones seudociticas tambin
pueden deberse al msculo vasto externo, en cuyo seno
deben buscarse los puntos gatillo mediante una palpacin
minuciosa.

Tendones isquiotibiales y cuadrado crural


Las bursitis isquiticas son infrecuentes, y el dolor de
la cara posterior del muslo que puede sugerir una citica
se debe sobre todo a las tendinitis de la insercin de los
isquiotibiales. Las pruebas de la cuerda del arco y de Lasgue mejorada no suelen provocar el dolor que el SLR o
causan menos que esta maniobra. Para diferenciar mejor
entre una tendinitis de los isquiotibiales y una citica, se
debe exionar el muslo sobre la pelvis a bastante ms de
90 si es posible (120 o ms) y realizar el equivalente de un
signo de la cuerda del arco, extendiendo con suavidad la
pierna sobre el muslo: en caso de tendinitis de los isquiotibiales, el dolor aparece con un ngulo de extensin menor
que si se trata de una citica. El msculo cuadrado crural puede estar comprimido entre el trocnter menor a
nivel lateral y el isquion a nivel medial, sobre todo en las
mujeres jvenes en algunas posturas de la cadera (extensin, aduccin, rotacin externa). Las lesiones en el seno
del msculo (que pueden visualizarse mediante resonancia magntica [RM]) pueden causar adems un dolor de
cadera atpico, con o sin resalto, o dolor glteo con irradiacin hacia el muslo, que puede confundirse con una
citica truncada [16] .

Proyecciones a partir de vsceras plvicas


Algunas patologas prostticas tambin pueden provocar un dolor referido que simule una citica (sobre
todo L5), incluso la ligadura de las hemorroides puede
producir ciatalgias [17] .

Citicas radiculares pero no discales


La mayora de las citicas de las personas jvenes se
deben a protrusiones discales que rechazan la raz o el
ganglio espinal y/o que obliteran los vasos linfticos y
venosos cargados del drenaje de las vellosidades aracnoideas lumbares. Sin embargo, las tracciones anormales
sobre las races, una dicultad del retorno venoso o una
isquemia arterial pueden bastar para provocar citicas, as
como diversos procesos tumorales o inamatorios. Estos
diversos cofactores tambin pueden participar en la patologa de ciertas citicas denominadas discales, donde la
discopata no es ms que uno de los elementos favorecedores.

Otras causas de tracciones anormales sobre


las races o de hiperpresin peridural
Hernias de las races a travs de la duramadre
Las races citicas pueden quedar incarceradas en las discontinuidades durales despus de una ciruga, lo que se
maniesta por la persistencia o la reaparicin de los signos despus de la intervencin. Suele ser necesario realizar
una reintervencin [18] . Estas hernias transdurales de las
races no deben confundirse con un fenmeno an ms
infrecuente: la migracin transdural de un fragmento de
disco en el propio seno de la raz [19] .
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Obstculos sobre la raz distintos a una hernia discal


Una simple burbuja de gas (procedente de un vaciamiento discal o persistente despus de la ciruga) puede
bastar para producir una citica, debido a la compresin/traccin sobre la raz [20] . Los hematomas [21] o quistes
de los ligamentos amarillos [22] tambin pueden provocar
citicas.
Sndrome de estenosis lumbar
Las estenosis lumbares no deben denirse como un
simple estrechamiento de la supercie del conducto seo
y/o del saco dural, sino como una disarmona entre
no del pantaln respecto al
estos dos volmenes (tama
del muslo), ms an en el agujero de conjuncin que
en el conducto vertebral. Por ltimo, los radilogos estadounidenses han subrayado la importancia de considerar
tambin (e incluso como factor fundamental) el espacio de reserva peridural alrededor del ganglio espinal (en
el agujero de conjuncin). Estos autores tambin han
a
nadido la necesidad de emplear un razonamiento ms
siolgico, es decir, basado en el volumen de reserva peridural [23] . El fundamento de este concepto se demuestra
por la existencia de cuadros de sufrimiento plurirradicular con claudicacin a pesar de un conducto seo amplio,
debido a un saco dural an mayor (sndrome denominado del saco dural amplio). Sin embargo, este ltimo
concepto choca en las pruebas de imagen con la limitacin de que la RM y la tomografa computarizada (TC) no
informan de la presin existente en el espacio peridural
residual: muchos pacientes con un saco dural anatmicamente amplio no tienen ningn sntoma, por lo que
slo se trata de un factor favorecedor de las molestias
del retorno venoso y de la hiperpresin peridural. Los
mismos problemas se plantean con los quistes de Tarlov,
que son variantes focales de saco dural amplio: estas dilataciones de las vainas radiculares alrededor del ganglio
espinal parecen en ocasiones una explicacin verosmil
del dolor cuando su topografa coincide con las radiculalgias, pero los radilogos observan con mucha frecuencia
estos quistes en personas totalmente asintomticas, hasta
el punto de que no los comentan en sus informes (al igual
que muchos sacos durales muy amplios en pacientes con
sndrome de Marfan pueden ser asintomticos). Por este
motivo, se ha sugerido que slo se tengan en cuenta los
no superior al menos a 1,5 cm, aunque
quistes de un tama
no se ha realizado ningn estudio preciso de su prevalencia y de la frecuencia con la que son patgenos [24] . Se
ha propuesto la realizacin de pruebas teraputicas consistentes en la extraccin de lquido cefalorraqudeo (en
ocasiones, con la inyeccin complementaria controlada
con TC de corticoides o de brina en los quistes de Tarlov) para conrmar mejor la relacin causa-efecto entre la
supuesta hipertensin en el saco dural de los sacos durales
amplios o de los quistes de Tarlov y la radiculalgia o radiculalgias. La validez de estas pruebas an est por demostrar.
Para que los sacos durales amplios o los quistes de Tarlov sean sintomticos, es preciso que la desaparicin de la
reserva peridural coincida con una hiperpresin peridural,
una prdida de movilidad de las races y/o una dicultad
para el drenaje de las venas peridurales.
En el contexto de las estenosis lumbares, una ectasia venosa de esfuerzo en el espacio peridural explica el
fenmeno de claudicacin radicular, aunque en algunos
pacientes, como los diabticos, tambin podran intervenir las anomalas de la microcirculacin arterial. Debido
al gran nmero de anastomosis entre las venas del espacio
peridural y las de los agujeros de conjuncin, es preciso
que haya al menos dos sitios de obstruccin de la red
venosa para que se produzca una ectasia signicativa (o
bien en el conducto central, en dos niveles sucesivos, o
bien sobre todo en el conducto central y al menos en un
agujero de conjuncin). El hecho de que las citicas por
estenosis lumbar, en las formas tpicas, aumenten por la
hiperextensin de la columna vertebral, se explica por el
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cierre de los agujeros de conjuncin y la elevacin muy


rpida de las presiones en el espacio peridural en esta posicin. Por el contrario, estas radiculalgias suelen aliviarse
al adoptar una posicin de cifosis lumbar (signo del caddie o de la bicicleta), que abre el agujero de conjuncin,
al menos cuando no provoca simultneamente el abombamiento marcado de uno o de varios discos lumbares
bajos.
Sin embargo, la patogenia de las citicas en los conductos lumbares estenosados no se limita a los fenmenos de
ectasia venosa, o de compresin de las races debido a la
hiperpresin inducida por la prdida de reserva peridural
y/o al cierre de un agujero de conjuncin. En ocasiones,
los mecanismos de traccin intermitente o permanente
sobre las races, en particular en caso de espondilolistesis
inestables, contribuyen en gran medida a la gravedad de
los signos y/o a la aparicin ms rpida de la radiculalgia,
en ocasiones en cuanto el paciente adopta la bipedestacin.
Cuando el dolor persiste en reposo, en la mayora de
los casos se observan estenosis muy marcadas, o bien en
el conducto central o bien en uno o dos agujeros de conjuncin, en las pruebas de imagen. Estas estenosis ocultan
en ocasiones la presencia subyacente de una aracnoiditis
con jacin de las races, que puede persistir en el postoperatorio a pesar de la ampliacin del conducto, y explicar
algunos fracasos de la ciruga. Las aracnoiditis intensas
tambin podran contribuir a la persistencia de citicas
nocturnas en algunos pacientes. En cualquier caso, un reagrupamiento de las races hacia la parte medial y superior
del saco dural en los cortes de RM obtenidos en decbito
parece ser un signo radiolgico excelente para conrmar
una estenosis lumbar incipiente: la especicidad de este
signo de no sedimentacin sera cercana al 100%.
La diversidad de las situaciones anatmicas y de los
mecanismos del sufrimiento radicular explica la ausencia
de una expresin clnica nica de las citicas por estenosis
lumbar, que puede oscilar de la claudicacin uni o bilateral con sndrome posicional (agravacin por la lordosis,
mejora por la cifosis) a cuadros mucho ms atpicos de
citicas permanentes sin un sndrome posicional claro. La
nos) y la ausencia frecuente
edad de los pacientes (> 60 a
de signos de tensin radicular (Lasgue mejorado, signo
de la cuerda del arco, signo de Slump) sugieren que la responsabilidad es de una estenosis lumbar ms que de una
discopata. La cronicidad del sufrimiento radicular puede
producir signos de sufrimiento neuroptico e incluso dcits sensitivos o motores. En tal caso, el cuadro puede
confundirse con una polineuropata, sobre todo cuando
la lumbalgia es mnima o ausente. Los trastornos de la
propiocepcin tambin pueden provocar una sensacin
de inestabilidad de la marcha, que puede atribuirse errneamente a patologas articulares asociadas.
A la inversa, algunos cuadros de fatigabilidad de los
miembros inferiores con sndrome posicional y radiculalgias atpicas se atribuyen en ocasiones a una estenosis
lumbar, mientras que la debilidad de la marcha con irradiacin dolorosa seudocitica a los miembros inferiores se
debe a coxartrosis posteriores o a una simple proyeccin
anterior del tronco debido a una cifosis antlgica inducida
por una bursitis interespinosa (falso sndrome posicional).
Quistes sinoviales desarrollados a partir
de las cpsulas articulares
Estos quistes aparecen en articulaciones degenerativas
y que suelen presentar una microinestabilidad. La existencia de espondilolistesis es frecuente. La citica suele
producirse desde el comienzo del apoyo y no de forma
progresiva, como en las estenosis lumbares, aunque algunas estenosis laterales tambin pueden provocar dolor
desde el primer apoyo. La citica es menos marcada en
posicin sentada y acostada, pero puede manifestarse
cuando el paciente se da la vuelta. Los quistes, cuando
estn a presin, deben distinguirse mediante la TC y la RM

E 14-555  Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas

de las sinovitis villonodulares [25] y de los simples divertculos (derrame sinovial): los quistes suelen estar rodeados
de una cpsula, en ocasiones calcicada, y a veces se puede
nala
observar en su interior un fenmeno de vaco que se
la comunicacin con la articulacin cigoaposaria degenerativa adyacente. Si la inltracin de corticoides bajo
control radioscpico, TC o ecografa fracasa, puede que
sea necesario realizar una intervencin quirrgica.
Espondilolistesis
Las espondilolistesis provocan siempre un estiramiento
de las races (y/o de sus vasos), debido a la insercin
de stas bajo el pedculo de la vrtebra superior y a la
salida del agujero de conjuncin (por diversos ligamentos
extraforaminales). A continuacin, puede aparecer una
naden otros elementos: priradiculalgia, sobre todo si se a
mero un ndulo cicatricial que estenosa el agujero de
conjuncin L5-S1 en caso de lisis stmica, que tambin
puede producir movilidades no siolgicas, y despus,
debido a la aparicin de una discopata en el nivel de la
listesis e incluso en los segmentos superiores. Las citicas por espondilolistesis suelen ser bilaterales y se agravan
por la marcha y la bipedestacin. Algunos cirujanos pueden solicitar una prueba con un cors de tipo bermudas
(que bloquea mejor los movimientos de la charnela lumbosacra) para evaluar el componente dinmico de la
radiculalgia y valorar la realizacin de una artrodesis.
Tanto en este contexto como en otras etiologas de estenosis lumbares o de discopatas, estas microinestabilidades
segmentarias podran ser tan patgenas como un exceso
de tensin permanente sobre la raz, debido a los episodios
de traccin sobre sta.
Adherencias del tejido peridural
Estas adherencias, que pueden observarse en la endoscopia del espacio peridural, son el equivalente en dicho
espacio a las aracnoiditis del espacio subdural y tambin pueden producir citicas sin hernia discal [26] . Su
principal explicacin tambin podra corresponder a las
hemorragias locales, que se visualizan mal en las pruebas
de imagen.
Aracnoiditis
Provocan una adhesin de las races, primero entre s
y luego en ocasiones a la duramadre, lo que las hace ms
susceptibles a las tracciones. Este proceso comienza en el
interior de los vasos de la piamadre, que se dilatan: en
tal caso se habla de paquimeningitis. Si estos vasos permiten la exudacin de brina, la presencia de sta en
contacto con la aracnoides puede provocar una sntesis
excesiva de colgeno por las clulas aracnoideas [27] . Las
races se adhieren entre s (aracnoiditis no adhesiva) (los
deos se pegan entre s) y despus, en las formas ms
graves, al saco dural (aracnoiditis adhesiva) (los deos se
pegan a la cacerola). A continuacin, las races se atroan
progresivamente. En algunos casos, esta brosis aracnoidea se puede complicar con un proceso de osicacin:
en tal caso, se habla de aracnoiditis osicante. Al contrario de lo que este sujo itis podra hacer pensar, no
existe un aumento de la celularidad en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en las aracnoiditis. La hiperproteinorraquia
slo puede observarse en las formas avanzadas, cuando
se forma una zona de estenosis que impide el ascenso del
LCR hacia el cerebro mientras que las vellosidades subyacentes no son lo bastante funcionales [28] .
Muchas formas frustradas de aracnoiditis no se visualizan en las pruebas radiolgicas. En el contexto de
radiculalgias atpicas, los procedimientos muy invasivos,
como las tecaloscopias/aracnoscopias (endoscopias intradurales), han permitido observar hasta un 20% (11/55)
de casos de aracnoiditis que no se visualizaban mediante
RM [29] . Estos mismos hallazgos se han constatado en el
contexto de las estenosis lumbares (en el 7-25% de los
pacientes [30] ). Las aracnoiditis eran predictivas de un mal
resultado quirrgico [30] . En caso de estenosis lumbares

seas, la jacin de las races entre s y/o al saco dural se


ve favorecida por las estenosis del saco dural, que tambin
ocultan los signos clave en la RM. Se debe explorar la zona
ms proximal o ms distal: la posicin demasiado alta de
las races en un corte axial por debajo o por encima de
estas zonas de estenosis marcadas se ha propuesto como
un signo muy especco (cerca del 100%) de estenosis
lumbar (signo de no sedimentacin) [31] .
La patogenia de las aracnoiditis es indudablemente
multifactorial. La ectasia venosa paroxstica en las venas
de la piamadre podra ser un factor implicado: el pinzamiento de la vena cava basta para provocar en perros un
edema intenso de las races de la cola de caballo (estadio I
de las aracnoiditis), as como la migracin de mbolos
discales a algunas venas peridurales [32] . Los catteres permanentes son una fuente de aracnoiditis, tal vez por el
mismo mecanismo de ectasia venosa o por las microhemorragias que pueden favorecer [33] . Sin duda, stas son
la principal causa de aracnoiditis, tanto si son inducidas (traumatismos, parches de sangre, puncin lumbar [34]
simple, cirugas raqudeas) como espontneas, locales o
secundarias a una hemorragia subaracnoidea cerebral [35] .
Este mecanismo explica en parte que las citicas puedan
ser el modo de presentacin de metstasis cerebrales causantes de microhemorragias que van a parar al fondo de
saco dural lumbar.
Las causas qumicas parecen ser cada vez menos
frecuentes: inyeccin de frmacos en el espacio subaracnoideo (metotrexato, amfotericina B, antiguos productos
de contraste [Pantopaque] o corticoides de liberacin
retardada [metilprednisolona] e incluso anestsicos como
la bupivacana, aunque el conservante [propilenglicol] o
la adrenalina podran haber sido los verdaderos responsables en este ltimo caso [35] ). Tambin se ha implicado
a un simple detergente (la clorhexidina) (por lo que
no debera utilizarse antes de una puncin lumbar [36] ).
Cuando no existe ninguna etiologa iatrognica a la que
se
nalar, se deben buscar antecedentes antiguos de infecciones menngeas (slis, tuberculosis, criptococosis o
tambin ciertas viriasis), un tumor intradural subyacente
o una espondilitis anquilosante [37] . El intervalo entre la
hemorragia intratecal, la inyeccin de productos de riesgo
o una infeccin y la aparicin de los primeros signos clnos [33] .
nicos puede ser de 30 a
Quistes menngeos
Algunos quistes menngeos podran tener una patogenia similar a las aracnoiditis y deberse a adherencias
focales al oricio de la raz. El hecho de que algunos
quistes de Tarlov estn precedidos de una hemorragia
intratecal (localizada a cualquier nivel) podra explicar
por qu dichos quistes afectan sobre todo a las zonas ms
bajas/declives de la columna vertebral (races sacras). A
continuacin, se producira un bloqueo del ujo del LCR,
con efecto de vlvula e hipertensin crnica alrededor
de algunos ganglios espinales. Sin embargo, para que un
sufrimiento radicular se manieste clnicamente, es prenada un defecto de
ciso que a este primer bloqueo se a
reabsorcin del LCR (en las venas y linfticos perirradiculares) por las vellosidades aracnoideas situadas a nivel
proximal y distal al ganglio espinal [38] . Slo una minora de estos quistes producen sntomas y su implicacin
en la radiculalgia slo se puede conrmar si una puncin (guiada por TC) del quiste produce una mejora muy
no de dicho
rpida de la radiculalgia al disminuir el tama
quiste. Asimismo, slo algunos seudomeningoceles postoperatorios se complican con una citica, que tal vez se
deba a la incarceracin de la raz en el cuello de la hernia
menngea [39] .
Lipomatosis peridural
En caso de lipomatosis, el exceso de presin ejercida por
un tejido adiposo excesivo y de consistencia aumentada
puede contribuir a dicultar el retorno venoso y producir un sufrimiento crnico de las races por congestin. Al
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Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas  E 14-555

igual que sucede con los sacos durales amplios, no existe


un paralelismo estricto entre la intensidad de los signos
clnicos y la gravedad de la lipomatosis en las pruebas de
imagen. Los lipomas o angiolipomas en situacin extradural [40] tambin pueden provocar compresiones citicas.

Anomalas del retorno venoso


Algunos pacientes presentan todos los signos clnicos
de una estenosis lumbar, con claudicacin y sndrome
posicional (mejora de la radiculalgia por la cifosis, que
abre el agujero de conjuncin, y agravacin por la lordosis, que lo cierra), a pesar de la ausencia de cualquier signo
radiolgico de estenosis lumbar (y, por tanto, con un volumen de reserva peridural satisfactorio). En este caso, hay
que comprobar que no existen cofactores de hiperpresin
venosa difusa o focal, despus de haber descartado un
sufrimiento interespinoso, que tambin puede provocar
una cifosis antlgica y seudorradicular.
Atresia de la vena cava
Una de las formas de sospechar este diagnstico [41] es la
identicacin en la RM de una dilatacin anormal de las
venas lumbares ascendentes, que contrasta con la ausennal en el seno de la vena cava.
cia de se
Fstulas arteriovenosas
Las fstulas arteriovenosas en la columna vertebral suelen desarrollarse en los agujeros de conjuncin a partir de
las anastomosis siolgicas entre arterias y venas radiculares. Pueden pasarse por alto en la RM cuando la fstula
na o, sobre todo, cuando est muy
es demasiado peque
alejada de la zona de la radiculalgia. Las fstulas situadas
en las meninges de los niveles torcicos o incluso cerebrales (convexidad o tercer ventrculo) pueden manifestarse
por citicas atpicas. Esto puede explicarse en primer lugar
por la existencia de un drenaje muy alejado de la fstula
hacia una vena radicular citica: las pruebas de imagen
pueden mostrar la vena de drenaje en los espacios peridurales lumbares [42] . Los casos ms difciles se relacionan
con la existencia de una hiperpresin venosa que se propaga al conjunto de las venas peridurales y que slo se
maniesta en las zonas donde ya es siolgicamente ms
elevada, que corresponden a los ltimos niveles lumbares.
Hay que pensar en esta posibilidad ante cualquier citica
bilateral, en particular a nivel de L5, sobre todo cuando las
pruebas de imagen lumbares no ofrecen una explicacin
satisfactoria del cuadro.
Varices peridurales
Algunas dilataciones venosas en el tejido peridural anterior (varices peridurales) [43] no se asocian a fstulas, tanto
locales como de vecindad, pero pueden acabar por producir una hiperpresin y una congestin suciente del
ganglio espinal para inducir radiculalgias. Pueden ser
difciles de distinguir de las protrusiones discales en las
pruebas de imagen o de las ectasias venosas producidas
por dichas protrusiones. Los rarsimos casos de embolias
pulmonares (en ocasiones mortales) de tejido discal se han
atribuido a la presencia de estas varices a nivel de un disco.

Causas inamatorias e infecciosas


Meningorradiculitis virales
Algunos pacientes que presentan un herpes genital
pueden desarrollar radiculalgias relacionadas con la reactivacin del virus en los ganglios espinales. Estas citicas
comienzan a menudo en las mujeres en el perodo premenstrual [44] y preceden en 2-15 das a los signos cutneos
que pueden afectar al mismo territorio. Estas citicas suenan de un dcit
len regresar con rapidez y slo se acompa
motor en menos del 5% de los casos. Las citicas del herpes zster pueden producir cuadros de dolor ms crnico
o neuroptico y en ocasiones se maniestan por un dcit
motor que puede durar varios meses [45] . Los signos cutneos no aparecen hasta varios das despus. Tambin se
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han descrito sndromes de la cola de caballo parciales [46] .


La bsqueda de anticuerpos especcos o del cido desoxirribonucleico (ADN) viral en el LCR puede conrmar el
diagnstico, pero la negatividad de estas dos pruebas no
lo descarta [45] . Tambin se han descrito casos infrecuentes de citicas atribuidas al virus de la inmunodeciencia
humana (VIH) [47] .
Meningorradiculitis bacterianas
La enfermedad de Lyme puede producir meningorradiculitis crnicas, que nicamente de forma ocasional
afectan slo al nervio citico, pues la bacteria tiene predileccin por el nervio facial [48] . Estas radiculitis aparecen
o bien 3-6 semanas despus de la picadura de garrapata
y el eritema crnico migratorio (citica de primavera o
de verano) o bien, con mucha menos frecuencia, en la
fase terciaria. Pueden provocar dcits motores prolongados [49] . El diagnstico puede facilitarse por la bsqueda de
la bacteria en el LCR mediante reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) y/o por la elevacin de la concentracin
de anticuerpos en el LCR: En la fase primaria, es indispensable un tratamiento antibitico, pero es mucho menos
ecaz en la fase terciaria, que podra deberse a la reactivacin intermitente de bacterias quiescentes, insensibles
a los antibiticos. Esta etiologa de radiculalgia puede
pasarse por alto con ms frecuencia cuando coexiste una
discopata banal [50] .
Epiduritis infecciosas crnicas, con o sin
espondilodiscitis
Las epiduritis infecciosas por microorganismos lentos,
como la brucelosis o la tuberculosis, puede que slo se
maniesten por citicas, que se pueden atribuir errneamente a una discopata cuando la sepsis afecta al
espacio peridural anterior [51, 52] . Algunas epiduritis infecciosas del espacio peridural posterior pueden ser mucho
ms trpidas, incluso en caso de microorganismos como
el estalococo, y causar citicas prolongadas, sin otras
nal del espacio perianomalas en la RM que una hipose
dural posterior en secuencia T1 [53] .

Causas tumorales
Tumores intratecales
Puede que los neurinomas (schwannomas) responsables de citicas no se diagnostiquen hasta despus
nos de evolucin, incluso despus de realide varios a
zar varias RM (que pueden pasar por alto los tumores
peque
nos o confundirlos con una hernia [54] ). El diagnstico debe sospecharse cuando la citica, de predominio
nocturno, obligue al paciente a levantarse y caminar
para aliviarla, o cuando existan lesiones cutneas sugestivas de un sndrome de Von Recklinghausen. En las
formas crnicas, el tumor puede producir un festoneado
del cuerpo vertebral y/o del pedculo adyacente, con
ensanchamiento del agujero de conjuncin. Este aspecto
tambin puede deberse a ciertos meningiomas o a hernias
calcicadas (que en ocasiones se confunden con condromas). Los schwannomas tambin pueden desarrollarse en
el interior de la cola de caballo [55] , aunque es ms frecuente que sean tumores de nervios perifricos. Varias
lesiones ms benignas pueden afectar a la cola de caballo: ependimomas del lum terminal, paragangliomas,
lipomas, hemangiomas y hemangioblastomas, quemodectomas (tumores derivados de las crestas neurales) [56]
y quistes dermoides [57] . Pueden encontrarse metstasis
intratecales (en las races de la cola de caballo), en particular de cnceres de origen urolgico [58] , intestinal o
hematolgico (sarcoma de Ewing). El anlisis del LCR
suele mostrar una hiperproteinorraquia, pero no siempre
clulas tumorales, y el diagnstico suele sospecharse sobre
todo por el aspecto en la RM. En ocasiones, dicho diagnstico es difcil, porque las hernias discales migradas a nivel
intradural pueden producir aspectos muy parecidos [59] .

E 14-555  Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas

Epiduritis tumorales
Muchos cnceres pueden acompa
narse de metstasis
epidurales. Esto no resulta sorprendente, porque en el
tejido epidural existen numerosas venas de muy bajo
ujo, donde las clulas metastsicas tienen ms tiempo de
atravesar el endotelio. Las cirugas mnimamente invasivas pueden ser tiles para mejorar el dolor de los pacientes
(a menudo ms intenso en forma de lumbalgia que como
radiculalgias) e incluso algunos dcits [60] .

localizacin de estenosis, pero en ocasiones llevaban a


cabo una intervencin bastante agresiva, sacricando la
parte alta del hemisacro [71] . Este raro sndrome del tnel
lumbosacro (far out syndrome) puede verse favorecido en
ocasiones por las avulsiones de la cresta ilaca o de la parte
alta del sacro [72] , porque el ascenso de estos huesos debido
a la traccin de los msculos erectores de la columna
vertebral o del dorsal ancho pueden tensar la banda ligamentaria bajo la que debe introducirse la raz L5.

Tumores y hemopatas de la columna vertebral


o del sacro
Incluso sin epiduritis, algunos cnceres pueden provocar citicas, debido a la fractura de un cuerpo vertebral
o a la expansin del tumor en los agujeros de conjuncin: linfomas, mielomas, cordomas, sarcomas pagticos,
metstasis de diversos cnceres. En algunos casos, la
metstasis afecta a la propia raz citica [61] y algunos cnceres primarios tambin pueden afectar slo a las races,
como algunos tumores tritn (sarcomas de las vainas nerviosas con diferenciacin rabdomioblstica) [62] o
tumores de las vainas, que a veces son muy quimiosensibles [63] . Los tumores benignos de las vrtebras o del
sacro tambin pueden ser el origen de citicas: sobre
todo el osteocondroma [64] y excepcionalmente el osteoma
osteoide [65] o el osteoblastoma.

Citicas tronculares

Sndrome del trayecto glteo


Las citicas tronculares en la regin gltea se han denominado durante mucho tiempo sndrome del piriforme,
debido a la posibilidad de que este nervio transcurra entre
dos vientres de este msculo. En realidad, parece que estas
variaciones anatmicas slo tienen un papel escaso en la
patogenia de las citicas tronculares. La tensin provocada por la adherencia del nervio a este msculo puede
tener un papel ms importante en la aparicin del color
citico en posicin sentada prolongada, o en algunas posturas: exin-aduccin y rotacin interna en los primeros
grados de exin del muslo sobre la pelvis (maniobra
denominada FAIR, acrnimo en ingls de exin, aduccin y rotacin interna) y exin-rotacin externa en los
ltimos grados [73] . En especial, se ha observado que el
tronco del nervio citico podra presentar adherencias o
constricciones en otros muchos sitios en la regin gltea,
desde su origen hasta la parte alta del muslo, cuyo papel
patgeno es an mayor cuando las estructuras vasculanan al nervio tambin se obliteran. Este
res que acompa
sndrome alto del piriforme sigue siendo un diagnstico
de eliminacin y esencialmente clnico. Las exploraciones
electrosiolgicas no son bastante discriminantes para
conrmar que la lesin se localice a este nivel y slo un
equipo ha descrito el inters del alargamiento selectivo del
reejo H durante la realizacin de potenciales provocados
somestsicos en exin-aduccin-rotacin interna [74] .
La segunda localizacin de adherencias del nervio citico a los msculos de la regin gltea despus del
msculo piriforme es la banda constituida por el msculo obturador interno (y los msculos gemelos), cuya
tensin excesiva provoca dolor en posicin sentada con
mayor rapidez an que en caso de adherencia al msculo piriforme: del orden de 10-15 minutos o menos,
frente a 30 minutos o ms en las adherencias al piriforme. Las citicas por adherencias al obturador interno
pueden reproducirse durante la tensin pasiva del msculo (rotacin interna) o activa (rotacin externa frente a
resistencia). Ambas maniobras pueden realizarse en decbito prono con el muslo exionado a 90 o en posicin
sentada sobre un plano duro. La tensin sobre el nervio
parece mucho mayor en el cruce con el msculo obturador
que en el trayecto por el piriforme [75] . El tronco del citico tambin se puede adherir a la banda muscular de los
isquiotibiales. Esta posibilidad fue descrita inicialmente
despus de un traumatismo bastante grave y de la avulsin de su insercin comn (sndrome de Puranen), pero
en varias series recientes se ha conrmado la posibilidad
de estas adherencias, incluso sin lesiones graves ni traumatismos antiguos del tendn, con curacin de la citica
troncular gracias a una neurlisis a este nivel [76] . Adems
de estas adherencias, las anomalas de la formacin o de
la distribucin del nervio citico en la regin gltea en el
plexo sacro pueden contribuir a la aparicin de citicas atpicas, en particular la conuencia de las races procedentes
de L5 y S1, con S2 slo en la parte baja del muslo [77] .

Sndrome del tnel lumbosacro


Las races L5 pueden sufrir un estiramiento a nivel de
su salida del agujero L5-S1 en un tnel osteobroso formado por expansiones del ligamento iliolumbar que se
origina de la apsis transversa de L5 y que desciende
hacia el ala ilaca, cubriendo la raz L5 como una bveda.
Unos cirujanos japoneses han operado con xito varios
pacientes cuya nica etiologa de citica crnica era esta

Patologas tumorales en la regin gltea y metstasis


en el seno del propio nervio
Antes de aceptar que existe un sndrome del trayecto
glteo, se debe descartar la posibilidad de un sndrome
tumoral en la regin gltea, bien de tipo primario
(mixoma, rabdomiosarcoma) o bien secundario (metstasis diversas), que puede afectar a una estructura muscular
y sea o al propio nervio (schwannoma o metstasis en

Citicas no radiculares
Citicas cordonales
Deben sospecharse en presencia de una afectacin
bilateral o de dolor de tipo compresivo, pinzamiento o
descargas elctricas, y tambin si existen otros signos
neurolgicos (dcit, ataxia, sndrome piramidal, disminucin de la sensibilidad trmica). Una positividad
mucho mayor del signo de Slump que de otros signos
de tensin radicular es otro indicio, sobre todo cuando
desencadena dolores de tipo elctrico (signo de Lhermitte). En tal caso, la esclerosis mltiple y la compresin
medular son las principales etiologas que deben sospecharse. Esta ltima puede localizarse en ocasiones a un
nivel muy alto (columna vertebral cervical).

Citicas plxicas
En casos muy infrecuentes, cuadros equivalentes al
sndrome de Parsonage-Turner pueden afectar al plexo
lumbar. El sufrimiento del plexo es mucho ms frecuente,
pero slo transitorio, al nal del embarazo [66] . Los quistes ovricos pueden ser la causa [66] . Se debe sospechar
una endometriosis en todas las mujeres en edad frtil, sobre todo si el dolor sigue la cronologa del ciclo
menstrual [67] . Las metstasis de cnceres plvicos tambin pueden producir citicas plxicas por inltracin de
las bras nerviosas, sin sndrome de masa asociado [68] .
La oblicuidad de las races en el plexo lumbar diculta
su visualizacin en la RM, pero las nuevas secuencias y
una visin tridimensional podran mejorar la utilidad de
esta exploracin en el estudio de las afectaciones nas del
plexo lumbar [69] . Un seudoaneurisma en fase de ruptura
de la arteria ilaca debe sospechase siempre en las citicas atpicas, sobre todo cuando parece haber varias races
implicadas [70] .

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Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas  E 14-555

Puntos esenciales
El diagnstico de citica slo debera establecerse en presencia de signos neurolgicos asociados (disestesias,
trastornos sensitivos o motores reejos o esnterianos). En las dems situaciones, puede que sea preferible el trmino
de ciatalgia. Aunque su presencia asociada mejora su sensibilidad y especicidad, ninguno de los signos de tensin
radicular (signos de Lasgue y Lasgue mejorado [con dorsiexin del pie al nal], signo de la cuerda del arco, signo
de Slump) es verdaderamente patognomnico de una citica discal: el dolor irradiado procedente de la columna
vertebral tambin puede irradiar hacia la pierna sin que las races estn verdaderamente afectadas.
El mecanismo esencial de sufrimiento de las races no es su compresin, sino su traccin, que aumenta an ms por
las microinestabilidades. La congestin vascular (venosa) facilitada por la hiperpresin de los tejidos circundantes o
la adherencia del nervio y de sus vasos a stos podran desempe
nar un papel importante, en particular en el contexto
de las estenosis lumbares, donde es ms importante tener en cuenta el volumen de reserva peridural (discordancia
continente-contenido) que la supercie del conducto seo o del saco dural.
Las pruebas de imagen no muestran ni las adherencias alrededor de los nervios (como las aracnoiditis frustradas)
y, por tanto, las tracciones excesivas sobre stos, ni los excesos de presin alrededor de los nervios y la congestin de
sus venas de drenaje (y la congestin radicular) y, por tanto, el sufrimiento metablico del nervio/ganglio espinal.
La palpacin del trayecto del nervio desde la regin gltea al muslo forma parte de la exploracin fsica y puede
facilitar el diagnstico de las lesiones del nervio (infrecuentes, pero a menudo graves) en dicha regin por tumores
o aneurismas.
El dolor irradiado a partir de los ligamentos sacroilacos posteriores o una malformacin de Bertolotti son tan
frecuentes como el originado en la propia articulacin sacroilaca, y una prueba de inltracin en el punto doloroso
de estos ligamentos puede ayudar a establecer el diagnstico de ciatalgia proyectada.
Las tendinopatas trocantreas que inducen con ms frecuencia ciatalgias son las del vasto externo y del glteo
menor, que debe evaluarse en decbito, exin del muslo y desrotacin interna contra resistencia (maniobra inversa
a la del glteo medio) y palparse en la parte ms anterior del vrtice del trocnter mayor.
El sndrome del trayecto glteo no se limita al sufrimiento del nervio citico en su trayecto a travs del piriforme:
todos los msculos pueden estar implicados, debido a la presencia de adherencias del nervio con ellos, en particular
el msculo obturador interno y el tendn comn de los isquiotibiales.
el seno del tronco del nervio) [78] . El diagnstico de estas
ltimas lesiones puede ser motivo de errores, porque, por
una parte, el dolor puede irradiar hacia la columna vertebral y confundirse con una citica discal; por otra parte,
nas inicialmente y pasarse
las lesiones pueden ser peque
por alto tanto en la palpacin minuciosa del nervio a
lo largo de todo su trayecto, como en una RM en cortes demasiado espaciados. No sucede lo mismo con las
voluminosas y excepcionales hernias peritoneales a travs de la escotadura citica mayor, que pueden contener
intestino, epipln, el colon, la vejiga, el urter, la trompa
de Falopio o el ovario [79] , pero que en ocasiones slo se
maniestan por una citica.
Sufrimientos tronculares ms bajos
La compresin aguda del nervio tibial en el hueco poplteo, por ejemplo por un quiste poplteo (dilatacin de
la bolsa comn de la cabeza medial del gastrocnemio y
del semimembranoso) de aparicin rpida, puede producir dolor de la pantorrilla y de la planta que puede hacer
pensar en una citica S1 [80] . La de los nervios peroneos
superciales [81] o profundos [82] puede confundirse con
una citica L5.
Citicas debidas a vasculitis sistmicas
Las radiculalgias citicas con sndrome inamatorio
pueden deberse a una arteritis de clulas gigantes (enfermedad de Horton) en pacientes ancianos. Las citicas
decitarias que aparecen como complicacin de las panarteritis nudosas o de vasculitis reumatoides ya casi no se
observan, gracias al tratamiento ecaz de estas dos patologas.
Causas arteriales
Algunas claudicaciones no se asocian a un sndrome
posicional, sino a caractersticas ms sugestivas de una
arteriopata obliterante, con aparicin bastante sbita
de la radiculalgia tras un permetro de marcha bastante
jo, que fuerza a pararse en unos metros. El hecho de
que la citica desaparezca tambin enseguida despus de
EMC - Aparato locomotor

interrumpir el esfuerzo es un signo de la anamnesis sugestivo, pero inconstante. La citica suele relacionarse con
la isquemia del tronco del nervio citico, ms que de sus
races (sndrome de Leriche: oclusin de la aorta infrarrenal o de las arterias ilacas) [83] . Este diagnstico es ms
fcil de sospechar en pacientes en quienes ya se conozca
la existencia de arteriopata y/o tabaquismo y/o que presenten soplos ilacos. Sin embargo, estos signos pueden
estar ausentes, al igual que puede faltar la impotencia.
Las citicas de las estenosis lumbares se maniestan por
una claudicacin ms de tipo venoso, de modo que los
pacientes suelen poder continuar caminando varias decenas e incluso cientos de metros una vez aparecido el dolor,
pero tambin tardan ms tiempo en sentir su alivio tras
interrumpir el esfuerzo. Las claudicaciones medulares suenarse de otros signos distintos al dolor, como
len acompa
dcits motores de tipo acidez de los miembros inferiores. Estos signos neurolgicos tambin pueden aparecer
con el esfuerzo en las formas graves de estenosis lumbar, pero no en principio en las isquemias arteriales, salvo
cuando se deben a aneurismas de la aorta abdominal (por
isquemia de esfuerzo del cono medular e incluso de la
mdula).
El diagnstico formal suele basarse en la demostracin
de una reduccin del ujo en las arterias ilacas comunes o externas (Doppler u objetivacin en la angio-RM
o en la angiografa de una estenosis signicativa). Estas
exploraciones pueden ser normales si la estenosis arterial
se localiza slo distalmente a las arterias ilacas comunes,
en particular en la arteria gltea superior. Estas estenosis ms distales slo suelen poder objetivarse mediante
angiografa con cateterismo selectivo de la arteria gltea
superior [84] . Esta exploracin excepcional debe plantearse
nade a un hallazgo
sobre todo si la claudicacin gltea se a
equivalente al signo de Trendelenburg de esfuerzo (relacionado con la isquemia de los msculos glteos medio y
menor). La persistencia de la arteria citica en uno de cada
20.000 personas tambin puede producir cuadros de cinos, debido a una
tica que se descompensen hacia los 60 a

E 14-555  Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicas

estenosis o un aneurisma (o seudoaneurisma) de la arteria


citica [85] . Algunos aneurismas de localizacin ms alta,
como los de la aorta (en la mayora de los casos, rotos) pueden manifestarse en ocasiones por citicas, por lo general
bilaterales.

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J.-M. Berthelot (jeanmarie.berthelot@chu-nantes.fr).


Service de Rhumatologie, Htel-Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France.
J. Delecrin.
Service de Chirurgie orthopdique, Htel-Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Berthelot JM, Delecrin J. Citicas de origen no discal y diagnstico
diferencial de las citicas. EMC - Aparato locomotor 2015;48(1):1-11 [Artculo E 14-555].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

EMC - Aparato locomotor

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
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Caso
clinico

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