SOLICITUD DE SERVICIO

Solicitud de

Plizas de
Reembolso

Salud

Carta aval

Fecha

Accidentes Personales (Gastos Mdicos)

IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO ES INDISPENSABLE PARA LA TRAMITACIN DEL SINIESTRO. ASEGRESE DE COMPLETAR TODA LA INFORMACIN

Nmero de pliza contratada

4721118000215

Colectiva

Fecha de Ocurrencia (*)

Nombre de la Empresa Contratante

Individual

PENTECH INGENIEROS 05 C.A

MAPFRE LA SEGURIDAD C.A DE SEGUROS

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N

N 12

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad

Telfono Habitacin

Celular

Correo Electrnico

(0

(0

Llenar solo si la persona que presenta el siniestro es distinto al titular (Indique parentesco: ______________________________________)
Nombres

Apellidos

Fecha de Nacimiento

Cdula de Identidad
V
E
Menor de Edad

DATOS GENERALES DEL SINIESTRO

Diagnstico

Nuevo (**)
Recaudo faltante

Reconsideracin

Nmero de Siniestro / Expediente:

Refechaje

DOCUMENTOS CONSIGNADOS. MARQUE CON UNA EQUIS (X)

Informe mdico

Factura de Clnicas

Exmenes mdicos (laboratorio, biopsias, informes

Radiolgicos, entre otros)

Facturas de Farmacias

Placas (entregar solo de ser solicitado por la empresa)

Facturas de Exmenes Mdicos

Rcipes e indicaciones mdicas

Facturas/Recibo de Honorarios Mdicos

Si la causa del siniestro fue un accidente: carta firmada por el

asegurado narrando detalladamente los hechos

Otros

OBSERVACIONES

AUTORIZACION PARA SER FIRMADO NICAMENTE POR EL ASEGURADO AFECTADO O POR EL TITULAR DE LA PLIZA
Declaro que yo o mi representado, tenemos contratada o estamos incluidos como asegurados en la pliza de MAPFRE La Seguridad C.A. de Seguros, sealada
en este documento, y en virtud de lo que en ella se establece, autorizo a sta a efectuar visitas hospitalarias, revisin de historia medica, as como cualquier otra
documentacin mdicamente necesaria para obtener toda informacin relacionada con mi estado de salud, o el de la persona que represento, de todos los
mdicos, hospitales, clnicas u otros proveedores, que me hayan atendido o me estn atendiendo y relevo a todos ellos de guardar el secreto profesional y de
toda responsabilidad que pueda derivarse de tal informacin.

FMP_UGD_0001

Lugar y Fecha

Recibido por

Firma

PARA SER LLENADO NICAMENTE POR EL PERSONAL DE MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. DE SEGUROS
Extensin
Cdigo de Oficina Comercial / Oficina Regional
Fecha

(*) Fecha de la factura con mas antigedad consignadas, para plizas de salud.
Fecha de ocurrencia del accidente, para plizas de accidentes personales.
Fecha de entrega de documentos a MAPFRE, para cartas avales
(**) Seleccionar en caso de presentacin de siniestros por primera vez y complementos y no colocar nmeros de siniestros
.
Nota: La compaa podr solicitar cualquier otro documento que se considere necesario para la tramitacin de su siniestro