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Resonancia Magntica Funcional ( RMF) hecha fcil.

Poster no.:

S-0572

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa


Autores:

C. Ordez Gonzlez, J. Del Valle Zapico, B. Sobrino Guijarro, J.


Montoya Bordn; Madrid/ES

Palabras clave:

Neoplasia, Anlisis de resultados, RM-Imagen Funcional,


Neurorradiologa cerebro

DOI:

10.1594/seram2014/S-0572

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Objetivo docente
El objetivo de este trabajo es hacer una "gua" sencilla que sirva de ayuda en el
postproceso de los estudios de RM cerebral funcional.
Como todas las tcnicas que denominamos "avanzadas", su aplicacin requiere de unos
conocimientos que van ms all de los estudios que realizamos diariamente y llamamos
convencionales, donde clasificamos las lesiones en funcin de su comportamiento en
las distintas secuencias.
Para poder realizar e interpretar los hallazgos de un estudio de RMf cerebral se requieren
conocimientos adicionales que incluyen:
- Conocimiento anatmico del cortex sensorial y motor
- Tcnica: secuencia BOLD
- Tipos de paradigmas
- Reconocimiento de las reas de activacin e implicacin en su relacin con el tumor.
- Limitaciones de la tcnica: falsos positivos y negativos.
- Tipo de informe que debe llegar al cirujano.

En este estudio repasaremos todos los puntos anteriores.


Images for this section:

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Fig. 1

Fig. 2

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Revisin del tema


Las imgenes obtenidas mediante RMf nos permiten visualizar las reas cerebrales
funcionales que intervienen en la realizacin de una tarea especfica o ante determinados
estmulos.
En la actualidad la RMf desempea un papel importante en el estudio prequirrgico de
pacientes que presentan lesiones cerebrales focales adyacentes a reas elocuentes.
Figura 3
El objetivo es poder determinar, de manera preoperatoria y no invasiva, la relacin de la
lesin con el rea elocuente, influyendo en la planificacin quirrgica (biopsia/ reseccin
total-subtotal), tiempo de ciruga y permitiendo realizar resecciones ms extensas, lo que
implicar mayor supervivencia, siempre con el menor dficits motor o sensitivo. Tambin
podremos valorar preoperatoriamente el dficits residual. (1,2).
Muchos estudios han analizado la relacin de las activaciones con RMf, con las
obtenidas con los mtodos invasivos actualmente utilizados, test de Wada y mapeo
electrocortical intraoperatorio (ECM), con el fin de validar el uso de la RMf y evitar estas
pruebas. (3)
Se ha visto que la sensibilidad y especificidad de la RMf para el mapeo del lenguaje y
el cortex motor supera el 80% (motor S: 88%, E:87% y lenguaje S:80% y E: 78%). (3).
Estos valores son ms altos para la identificacin del cortex motor que para el lenguaje,
ya que este ltimo es ms complejo y presenta ms variabilidad.
La secuencia:
La visualizacin de las reas de activacin en el cerebro se ha explicado por el efecto
BOLD (Blood Oxigenation Level Dependent). Este efecto se basa en el flujo sanguneo
cerebral, el metabolismo neuronal y las propiedades magnticas de la hemoglobina.
Estas ltimas actuarn como contraste endgeno ya que la desoxihemoglobina tiene
efecto paramagntico, generando cambios locales en la homogeneidad del campo
magntico con cada de la seal en T2* y la oxihemoglobina se comporta como
diamagntica, con un efecto inapreciable en el T2*.

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Fig. 4
Referencias: Modificada de : RM funcional definicin.Seram 2008
Cuando realizamos una determinada tarea, varias reas de nuestro cerebro se activan
lo que produce un aumento local del consumo de oxgeno, con diminucin de la
oxihemoglobina e incremento de la desoxihemoglobina. Estos cambios hemodinmicos
persisten algunos segundos, aproximadamente 6 segundos, hasta que por los
mecanismos de autorregulacin ("acoplamiento neuro-vascular" ) se produce un
incremento del flujo sanguneo. Este periodo de tiempo hasta el acoplamiento ,ser una
de las limitaciones de la resolucin espacial de la secuencia BOLD.
El incremento del flujo sanguneo produce un aumento de la concentracin de oxgeno,
con una reduccin de los niveles de desoxihemoglobina y aumento de los niveles de
oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar. Esto produce una disminucin de la
seal local y se genera la seal BOLD en T2*. " En trminos generales podemos decir
que la sangre altamente oxigenada produce mayor seal magntica y la desoxigenada
menor seal".

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Fig. 5
Referencias: Modificada de: RM funcional definicion. Seram 2008
Los paradigmas:
Un paradigma es el conjunto de estmulos que, organizados con unas determinadas
pautas temporales, conforman la tarea que ha de realizar el sujeto durante la adquisicin
de las imgenes por RMf. Estos paradigmas se disean de manera que se produzcan
procesos cognitivos motores o sensoriales especficos, que permitan localizar una
determinada rea elocuente (4).
Encontramos dos tipos fundamentales de paradigmas:
1.- Diseo de bloques; compara periodos de actividad frente a periodos de control o de
reposo. Son los ms usados en la prctica clnica y su objetivo es detectar activacin.
Tiene la ventaja de poder implementarse y analizarse con facilidad y de tener alta
potencia estadstica. Adems, dado que la seal correspondiente a cada condicin
se obtiene del promedio del bloque entero, pequeos errores en el acoplamiento
temporal (hasta un par de segundos) entre la presentacin del estmulo y los tiempos
de adquisicin no son un problema.

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Fig. 6
Referencias: Rios- Lago M. Neuropsicologia y resonancia magnetica
funcional :conceptos generales. Radiologia;50:351-65
Los paradigmas ms usados son:
- Estudios motores: movimientos de la mano, el pie o la lengua. Los movimientos
pueden ser flexo-extensin, abrir y cerrar.o el llamado fingertapping, uno de los ms
robustos.
- Estudios de lenguaje: fluidez verbal, generacin de palabras, comprensin lectora,
categorizacin semntica, repeticin de palabras, denominacin de objetos..
2.- Diseos ligados a eventos; son ms complejos y estn centrados en la capacidad
de estimacin, es decir, estimar el cambio de una activacin a lo largo del tiempo.
Normalmente su uso queda limitado a la investigacin.

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Fig. 7
Referencias: Rios- Lago M. Neuropsicologia y resonancia magnetica
funcional :conceptos generales. Radiologia;50:351-65
En algunos casos habr que adaptar los paradigmas a las necesidades de los pacientes.
En pacientes muy sintomticos o mayores que no puedan colaborar habr que disminuir
el tiempo de la tarea. En pacientes de otras lenguas habr que adaptar los textos para
poder valorar el lenguaje.

Conocimiento anatmico del cortex cerebral


Nos centraremos en las reas motoras y del lenguaje.

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Fig. 8
Referencias: Imagen libre de la web
Corteza Motora:
Comprende las reas de la corteza cerebral responsables de los procesos de
planificacin, control y ejecucin de las funciones motoras voluntarias. Est situada en
el lbulo frontal y podemos dividir en:
- Corteza motora primaria: rea 4 de Broadman (surco precentral), localizada en el
hemisferio contralateral al que realiza la accin.
- Corteza motora secundaria:
. corteza parietal posterior
. cortezapremotora; rea 6 de Broadman (anterior a la circunvolucin precentral). Existen
cuatro reas premotoras principales, dos en la parte lateral de la convexidad (premotora
ventral y lateral dorsal) y dos en la parte medial (rea motora suplementaria y rea
motora supracallosa). El rea motora suplementaria (AMS) participa en la planificacin
y coordinacin de movimientos complejos.
Cuando realizamos paradigmas de activacin motora podemos activar la corteza
primaria y con movimientos ms complejos (fingertapping) podremos identificar otras
reas como el rea motora suplementaria. Imagen 9 y 10.
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En funcin de la localizacin de la lesin nos interesar realizar movimiento de la mano,


pie o boca.

Fig. 11
Referencias: Radiologia, Fundacion Jimenez Diaz - Madrid/ES
Como con los paradigmas lo que realizamos es una "tarea" aparte de las reas
elocuentes en s, se activaran todas las partes del cortex cerebral que participen en
ella. Por lo tanto podemos encontrar de forma normal activacin cerebelosa (funciones
de coordinacin), insular (activacin de reas somato-sensitivas secundarias),
lenticular,talmica y del rea somatosensorial primaria. Cuando realizamos una
tarea motora con una mano activaremos la corteza motora primaria, rea motora
suplementaria e nsula contralateral y regin superior del cerebelo ipsilateral. Imagen 12.
En algunos casos podremos encontrar activacin bilateral con el movimiento de una sola
mano.
Aunque con las tcnicas convencionales podemos identificar, como hemos visto,
marcas anatmicas que correspondan con las reas motoras, hay que tener en
cuenta la dificultad para identificarlas cuando tenemos una lesin focal que produce
desplazamiento o infiltra estas estructuras anatmicas.

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Ya veremos que esta identificacin anatmica es todava ms complicada en la


identificacin de las reas implicadas en el lenguaje, debido a menor definicin de las
reas de referencia y a la variabilidad individual.

- Corteza implicada en el lenguaje


Aunque en la actualidad se describe un "modelo cognitivo" del leguaje en el que se
identifican diferentes niveles de organizacin y subcomponentes del lenguaje (ortografa,
fonologa, sintaxis y semntica) nosotros nos vamos a guiar por el modelo clsico para
simplificar(1).
En este modelo del procesamiento del lenguaje identificamos:
- rea motora o de Broca (expresiva) se localiza en la pars opercular y la porcin posterior
de la pars triangular del giro frontal inferior. Imagen 14, 1 y 16
- rea sensitiva o de Wernicke(comprensin del lenguaje): Esta rea se encuentra peor
definida anatmicamente involucrando al giro supramarginal, giro angular y la base de
los giros temporales superior y medio. Imagen 17 y19.
- Fascculo arcuato: tracto de sustancia blanca que conecta las dos reas.

Fig. 13

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Referencias: imagen libre de la web


Con los paradigmas dirigidos a estudiar el lenguaje pretendemos definir el rea de
Broca y de Wernicke y todas las reas que participen en la tarea. Como algunos de
los paradigmas utilizan estmulos sonoros podemos encontrar reas de activacin en
el giro temporal superior. EL uso de estmulos visuales en vez de auditivos previene la
superposicin de las activaciones. (5) Imagen 19
A la hora de evaluar el lenguaje hay que tener en cuenta la dominancia hemisfrica: El
procesamiento del lenguaje se localizar en el hemisferio izquierdo en el 95% de los
pacientes diestros y en el 70% de los zurdos. (1)

La dominancia del lenguaje se determina usando el ndice de lateralizacin (IL)que se


calcula de forma separada para las reas de Broca y Wernicke con la siguiente frmula
(8):
IL = 100 x (n voxeles activados izquierdos- n voxeles activados derechos)/ n de voxeles
activados izquierdos + n voxeles activados derechos.
De tal manera que:
IL=100; unilateralidad izquierda
IL= -100; unilateralidad derecha
IL= 0; equidominancia
Se considera significativa una lateralizacin con un ndice superior a +/- 20.
Segn la literatura existe una concordancia del 90% con el test de Wada para establecer
la dominancia hemisfrica. (1)
Sin embargo en la prctica clnica, normalmente se usa la Inspeccin visual para
valorar la dominancia y se ha visto que tiene alta correlacin con el ndice de lateralidad
(Smit)Imagen 20 y 21.
Procesamiento de datos

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Fig. 22
Referencias: Radiologia, Fundacion Jimenez Diaz - Madrid/ES
Una vez realizada la secuencia con los paradigmas que hayamos seleccionado,
pasaremos al postproceso de las imgenes. Aunque la mayora de estos procedimientos
los realiza de forma automtica los diferentes software, vamos a describir brevemente
en que consisten.

En primer lugar debemos "preparar" las imgenes y para esto realizaremos:


1.- Alineacin; corregimos los movimientos de la cabeza durante el estudio. Ser vlido
para movimientos pequeos y/o lentos. En el caso de movimientos mayores o bruscos
habr que repetir el estudio. Imagen 23
2.- Normalizacin; se "moldean " las imgenes de un sujeto a las de un patrn
estandarizado, usando como estructura de referencia la comisura anterior.
3.- Suavizado (smoothing): consiste en una homogeneizacin de las imgenes,
generando una prdida de resolucin espacial y aumento de la relacin seal-ruido
Posteriormente pasaremos al anlisis estadstico.
En los ltimos tiempos ha habido un gran desarrollo en el anlisis de datos de RMF.

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La gran mayora de los estudios de RMf se analizarn mediante el Modelo Lineal


General; en el que cada voxel es analizado de forma independiente y la respuesta
hemodinmica esperada se somete a un anlisis de regresin.
Los voxeles que adquieren una significacin estadstica (p<0,05) se les asigna un color,
que variara en funcin del grado de significacin, mientras que los que no alcanzan dicha
significacin son ignorados. As obtendremos el Mapa Estadstico Paramtrico.
Ajustaremos el umbral de significacin para eliminar las activaciones falsas, en funcin
de cada estudio.
Una vez detectadas las reas de activacin, debemos comprobar que estas activaciones
siguen la secuencia esperada de respuesta hemodinmica (reposo-activacin)en
relacin con el paradigma realizado: Evaluacin temporal. Para eso colocaremos un
ROI en el rea activada y valoraremos concordancia analizando las cubetas activacinreposo. Imagen 24, 25 y 26
Por lo tanto debemos:
- Identificar la activacin
- Comprobar que la activacin corresponde con el paradigma; respuesta hemodinmica
esperada.
- Valorar probables activaciones atpicas tanto motoras como del lenguaje: coactivacin
motora y dominancia hemisfrica. Valoracin de otros factores que puedan influir;
idiomas. Imagen 20 y 21
- Valorar alteraciones en el rea de activacin secundarias a la lesin:

Desplazamiento; la intensidad de la activacin es normal pero se


encuentra desplazada por el efecto de masa de la lesin. Imagen 27
Hipoactivacin: menor intensidad de activacin de la esperada.
Reorganizacin funcional: numerosos estudios han demostrado que la
presencia de una lesin cerebral induce una progresiva redistribucin de las
reas elocuentes. Este proceso ocurre tanto en los daos agudos como en
lesiones de lento crecimiento.

El mecanismo de reorganizacin consistira en un primer momento en la redistribucin


de las reas inmediatamente adyacentes a la lesin: "reorganizacin dentro del rea".
Cuando este mecanismo no es suficiente se producira un reclutamiento de otras reas
dentro del mismo hemisferio de la lesin y en ltimo caso tambin se puede producir una
compensacin por el rea homloga del hemisferio contralateral (9,10). Imagen 27

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Fig. 28
Referencias: H.Duffau. Adv. Tech Stand Neurosurg 2008;33:3-33.
En el caso de lesiones agudas, el reclutamiento de reas del hemisferio contralateral
implicaran peor pronstico.
Este mecanismo lo debemos de conocer para buscar las activaciones derivadas del
proceso de reorganizacin.
- Valorar la relacin de la lesin con el rea de activacin: la proximidad de las reas de
activacin con los bordes de la lesin predecirn el dficit postoperatorio del paciente
(6,11). Mediremos la distancia entre el margen de la activacin y el borde de la lesin; que
ser en lesiones que realzan con contraste la pared captante de la lesin y en lesiones
que no realzan el borde slido de la lesin medido en T2. En el caso de los tumores de
bajo grado que tienen los bordes mal definidos en T2, podemos valorar los bordes en
T1. Haglund y Wood mostraron que distancias >1 cm desde los centros de activacin
del lenguaje y los mrgenes de reseccin de la lesin, disminuyen el riesgo de dficits
del lenguaje permanentes postoperatorios (11). Imagen 29, 30 y 31
Posteriormente fusionaremos el mapa de activaciones una secuencia de 3D
neuronavegador para poder correlacionar la activacin con una regin anatmica
especfica.

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Aunque las referencias del neuronavegador se modifican en el proceso de la ciruga al


abrir la duramadre (salida de LCR), con la RMF hemos localizamos preoperatoriamente
el surco que debemos preservar.
Limitaciones de la tcnica:
Aunque como hemos dicho anteriormente la sensibilidad y especificidad de la RMf para
el mapeo del lenguaje y el cortex motor supera el 80%, hay algunas limitaciones de la
tcnica que obligan a realizar estudios de ECM en aquellos pacientes en los que las
reas de activacin se encuentran prximas a las lesiones focales.
Limitaciones de la tcnica:
- Secuencia: Una limitacin de la RMf, al basarse en un mtodo de activacin indirecta,
es que no diferencia entre las regiones cerebrales crticas (esenciales para el proceso)
de las regiones cerebrales moduladoras, que pueden ser resecadas sin dficit
permanente. Estos "falsos positivos" pueden limitar el rea de reseccin. (2,3).
La precisin en la localizacin espacial de la activacin puede variar.
- Paradigmas; los paradigmas ms "robustos" nos permitirn detectar mejor las reas
a estudio.
- Grado tumoral: se ha visto que el grado de sensibilidad y especificidad de la RMf se
ver influenciado por el grado tumoral, siendo mayor en los tumores de bajo grado. En
los tumores de alto grado (GBM) los cambios vasculares asociados al tumor (prdida de
la autorregulacin y la compresin venosa por el efecto de masa) (12) pueden inhibir el
mecanismo de activacin en la regin peritumoral en la secuencia BOLD. Estas reas
luego se registraran en los estudios de mapeo intraoperatorio ("falsos negativos"). (3, 12)
Algunos autores han descrito activaciones intratumorales mediante RMf (3).
- Paciente: puede influir en la deteccin de reas de activacin. Los pacientes
ms deteriorados clnicamente pueden no colaborar adecuadamente en la activacin
pudiendo interpretar los hallazgos como falsos negativos.
En el caso del lenguaje hay que adaptar los paradigmas en funcin de cada paciente.

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- Variabilidad inter-clnica en los resultados de la RMf; se ha descrito que estudios de


RMf realizados a los mismos pacientes, en diferentes centros, presentan una variabilidad
en la localizacin de los centros de activacin motora de 16,5 mm de media (14).
- Las imgenes adquiridas preoperatoriamente no reflejan correctamente las
condiciones intraoperatorias. Al abrir la duramadre, la salida de LCR causa un
desplazamiento del parnquima cerebral.
- Falsos positivos;

venas corticales; las venas de drenaje de los territorios que se activan


tienen una mayor proporcin de oxihemoglobina durante la activacin
cerebral, y se pueden confundir con reas de activacin cortical.
Activaciones de otras reas independientes de la tares: activaciones
visuales, auditivas..

Realizacin del informe radiolgico:

Fig. 32
Referencias: Radiologia, Fundacion Jimenez Diaz - Madrid/ES

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Images for this section:

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Fig. 24

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Fig. 28

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Fig. 31

Fig. 32

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Conclusiones
La RMf nos permite visualizar las reas cerebrales funcionales que intervienen en la
realizacin de una tarea especfica o ante determinados estmulos.
En la actualidad desempea un papel importante en el estudio prequirrgico de pacientes
que presentan lesiones cerebrales focales adyacentes a reas elocuentes, permitiendo
planificar la ciruga y valorar de forma preoperatoria la posibilidad de dficits residuales.
Tambien ayuda a seleccionar a los pacientes que deben ser sometidos a mapeo cortical
intraoperatorio.
Para poder realizar e interpretar las imgenes obtenidas se requieren una serie de
conocimientos adicionales que nos permitan realizar un informe adecuado.

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