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ASPECTOS GENERALES DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Clasificacin de las disfunciones sexuales


Las disfunciones sexuales son alteraciones persistentes de una o varias fases
de la respuesta sexual, que provocan problemas y molestias al individuo o
pareja.
El diagnstico, comprensin y diseo de tcnicas teraputicas adecuadas se
facilitarn cuando se comprenda ms la fisiologa de las disfunciones y los
factores causales que deben ser considerados por el profesional de la salud en
los niveles orgnico, psicolgico y social.
En este estudio, Masters y Johnson slo clasificaron las disfunciones como
masculinas y femeninas. Despus, Helen Kaplan (1974, 1975 y 1979), en un
intent de clasificacin fisiolgica, las consider como en aqullas en que la
alteracin se encuentra ya sea en la fase vasocongestiva (excitacin y meseta)
o en la mioclnica (orgasmo), para agregar las que llamo alteraciones del
deseo sexual. Desafortunadamente, estos enfoques resultan parciales, por lo
que desde hace dos aos se present y se utiliz la clasificacin del autor, que
ha demostrado ser comprensible y de mayor utilidad para la valorizacin
fisiopatolgica de los casos y diseo de estrategias teraputicas eficaces.
En este sentido, se considera la curva clsica de la respuesta sexual propuesta
por Masters y Johnson, a cuyas cuatro fases (excitacin, meseta, orgasmo y
resolucin) se agregan dos fases: fase de estmulo sexual efectivo y fase
refractaria. Para un anlisis adecuado de las disfunciones de cada fase,
bastar que se produzca un incremento o decremento en cada una de ellas.
De este modo, se produce un decremento de la fase de estmulo sexual
efectivo (ESE), es decir, un aumento del umbral de respuesta. En cualquiera
de los miembros de la pareja habr disfuncin, y en nuestra sociedad, es
frecuente que se conciba como algo natural y a la que se denomina apata
sexual. sta se caracteriza por la falta de inters y pereza para responder a un
estmulo sexual.
Cuando la disfuncin consiste en incremento del deseo en uno de los
miembros de la pareja, se le denomina disritmia sexual, manifestada por la
insatisfaccin que provoca a uno de los miembros de la pareja que el otro
desee demasiado o no las relaciones sexuales. Helen Kaplan (1979), en uno
de sus ltimos libros, hace un anlisis interesante de la apata y disritmia, a
las que denomina deseo sexual inhibido o hipoactivo.
En cuanto a la fase de excitacin, debe recordarse que el fenmeno
predominante es la vasocongestin, cuyas manifestaciones son: lubricacin
vaginal y ereccin. Un incremento en esta fase no producir propiamente una
disfuncin, ya que no es frecuente la consulta por exceso de lubricacin o
erecciones demasiado firmes. Conviene aqu aclarar algo referente al
priapismo, que es una manifestacin de diversos padecimientos generalizados
que, en forma caracterstica, no se acompaa de deseo sexual.

El decremento en la fase de excitacin producir ausencia o deficiencia de


lubricacin vaginal, es decir, hipolubricacin y erecciones incompletas o
ausentes, esto es, incompetencia erctil.
En la fase de meseta, el incremento o el decremento se considera por el
tiempo (duracin de la fase) ms que por la intensidad de la misma. El
incremento provoca en el varn incompetencia eyaculatoria, y en la mujer
preorgasmia. Debe sealarse que la incompetencia eyaculatoria es motivo de
sufrimiento para el consultante. Por el contrario, la preorgasmia no es condicin
clsica de anorgasmia, ya que se trata de mujeres que no tienen trastornos en
la fase orgsmica y, por tanto, no obtienen una prolongacin de la meseta
Tambin debe aclarase que el trmino preorgasmia no debe confundirse con
la denominacin que el grupo de terapeutas sexuales de California da a la
anorgasmia. De acuerdo con nuestro esquema la anorgasmia es un trastorno
de la fase de meseta (fase vasocongestiva) y la segunda de la fase de orgasmo
(fase mioclnica). El equivalente de la preorgasmia en el varn es la
incompetencia eyaculatoria; en tanto que la anorgasmia, como alteracin de la
fase mioclnica, puede ser comn en ambos sexos. La preorgasmia femenina
es el caso de una mujer que tiene deseo, se excita y sbitamente desaparece
la excitacin en la meseta, es como si se apagara el switch de manera
brusca. No es lo mismo que la mujer que no pierde la excitacin y no logra
tener orgasmos.
El decremento en la duracin de la fase de meseta provoca disfuncin en el
varn y no en la mujer. En aqul, la eyaculacin se produce antes de la
penetracin o en el momento de sta; el diagnstico de la eyaculacin precoz
o discontrol eyaculatorio (Delfin, 1983) no presenta problemas.
Por otro lado, en algunos casos difciles se aplica el criterio diagnstico
propuesto por Masters y Johnson, el cual considera la dimensin de la pareja;
se define eyacualador precoz a quien por esta causa no logra llevar al orgasmo
a su pareja en 50% o ms de los coitos, habiendo descartado preorgasmia o
anorgasmia en la compaera.
En la fase de orgasmo, un incremento producir un fenmeno llamado
multiorgasmia en ambos sexos, y no es una disfuncin. En cambio, el
decremento constituye la anorgasmia. Al principio del captulo se mencion
que la eyaculacin en el varn equivale al orgasmo en la mujer, que como se
vio, es un concepto que ya no tiene validez y se sustenta hablar
diferencialmente de alteraciones tanto en la eyaculacin como en el orgasmo
masculino.
El aumento en la fase de resolucin no provoca disfuncin por ser ms rpida.
En cambio, cuando es ms lenta puede causar dispareunia en ambos sexos
porque persiste la congestin en los tejidos y rganos plvicos y perineales.
Esta situacin casi siempre es consecutiva a una anorgasmia que impide que
las contracciones liberen la congestin.
Otra situacin que puede presentarse es la hipersensibilidad del pene o el
cltoris, lo que provoca dolor al menor contacto durante esta fase.

El decremento o incremento del periodo refractario no produce disfuncin,


aunque puede ser motivo de consulta por parte de ancianos que piensan que la
mayor duracin es disfuncional, cuando es natural en la vejez, lo que no
invalida la posibilidad de practicar su sexualidad.
Las dos disfunciones restantes son dispareunia y vaginismo, que no se
consideran disfunciones especficas de alguna fase porque pueden presentarse
en una o varias de stas.
Es importante aclarar que la alteracin de cualquiera de las fases
necesariamente anula la posterior. Debe recordarse que los mecanismos
neurolgicos que median la respuesta sexual son diferentes para las fases
vasocongestiva y mioclnica. De este modo, se puede tener el caso una mujer
que secreta moco escaso, pero tiene orgasmos y, sin embargo, presenta
dispareunia durante la excitacin, meseta y orgasmo. Esta clasificacin permite
diferenciar el tipo de alteracin.
Por otro lado, trminos utilizados todava, como frigidez, son inoperantes por
ser inespecficos.
Al referirse a una mujer frgida no aclara si sufre apata sexual, hipolubricacin,
preorgasmia o anorgasmia. Hoy en da, el trmino frigidez no es ms
especfico en sexologa que la expresin dolor abdominal en
gastroenterologa.
En general, se considera que las disfunciones pueden ser primarias cuando
siempre han existido, o secundarias si aparecen despus de un periodo de
funcionamiento adecuado.
Asimismo, son selectivas si se presentan en una(s) persona(s) y en otra(s) no,
y situacionales cuando se manifiestan slo en determinadas circunstancias.
Por otro lado, puede considerarse que las disfunciones son fisiolgicas
cuando la causa es un impedimento para que se presenten los fenmenos
fisiolgicos, y subjetivas si aun existiendo las fisiolgicas no hay percepcin
subjetiva del fenmeno, o sea la excitacin y el orgasmo.

DIAGNOSTICO
Aspectos generales
El doctor Francisco Delfn seal: en contraste con muchos aspectos de la
medicina tradicional, en sexologa lo ms sencillo es hacer el diagnstico.
Nada es ms cierto que cuando los consultantes acuden al sexlogo ya traen el
diagnstico al expresar: no tengo orgasmos, me duele a la penetracin,
eyaculo muy rpido o no tengo erecciones.
Nadie tendr dificultada en diagnosticar anorgasmia, dispareunia, eyaculacin
precoz e incompetencia erctil o disfuncin erctil, respectivamente.

Si se desea en verdad tratar con profesionalismo el problema sexual de un


individuo o una pareja, es indispensable un estudio clnico y dinmico
exhaustivo que permita reconocer con la mayor precisin posible los factores
causales y su interaccin dinmica. Slo mediante este proceso podrn
iniciarse medidas teraputicas con mayores probabilidades de xito.
El estudio clnico integral consta de diversas reas; cada una implica distintas
acciones.
Las reas son: I) medicoquirrgicas, II) psquica, III) sexolgica, y IV) de la
pareja.
A continuacin se listan las acciones y procedimientos generales que implican
cada rea, para despus explicarlas en detalle.
I. rea medicoquirrgica
a) Historia clnica mdica.
b) Exploracin fsica.
c) Estudios de laboratorio y gabinete.
II. rea psquica
a) Antecedentes psquicos o biogrficos.
b) Pruebas psicolgicas individuales.
III. rea sexolgica
a) Historia clnica sexual.
b) Pruebas sexolgicas especficas.
IV. rea de la pareja
a) Antecedentes de la dinmica de la pareja.
b) Pruebas para determinar la dinmica de la pareja.
A continuacin se detallan cada una de las reas para correlacionar los
factores causales mencionados.
I. rea medicoquirrgica
Ningn profesional de la salud responsable y que desee cumplir cabalmente
con la obligacin de proporcionar la mejor atencin a sus consultantes, podr
abordar el tratamiento de una disfuncin sexual sin haber hecho un cuidadoso
estudio medicoquirrgico.
Se ha visto que muchos padecimientos, frmacos e intervenciones quirrgicas
pueden afectar la funcin sexual. As pues, es indispensable descartarlas antes
de continuar en cualquier otra fase del diagnstico o tratamiento.
El profesional no mdico que aborde el diagnstico y teraputica de una
disfuncin debe solicitar interconsultas para obtener el dictamen mdico por
historia, exploracin fsica, estudios clnicos y de gabinete, que le permitan
tener la certeza de que se han descartado los factores causales de una
disfuncin por enfermedades, frmacos o secuelas quirrgicas.
Historia clnica mdica

Hay pocos procedimientos mdicos o quirrgicos que no tengan


complicaciones sexuales.
Su elaboracin (estructura y organizacin) no difiere mucho de la que suele
practicarse en otras especialidades, puesto que la sistematizacin ayuda a no
soslayar detalles que pudieran ser determinantes para definir la causa y, por
tanto, para el tratamiento de la disfuncin.
En el pasado, no se conceda mucha importancia a la historia mdica, pues se
consideraba que todo el origen era psicolgico; sin negar que casi siempre la
causa es psicolgica lo mismo que sociocultural, tiene que investigarse
exhaustivamente la fisiopatologa individual hasta descartar un origen orgnico
de la disfuncin.
Al igual que en otras reas mdicas, las causas no siempre son puras y, a
veces, en caso de serlo (una disfuncin de origen slo psicolgico), puede
empeorar si hay enfermedad concomitante.
Autores como Masters & Johnson (1978), Kaplan (1974), Meyer (1976), lvarez
- Gayou (1979) & Snchez D. (1984), entre otros, enfatizan el hecho de que
una buena historia clnica mdica debe preceder a todo tratamiento de las
disfunciones sexuales. A continuacin se revisa un formato de una historia
clnica mdica.
Antecedentes heredofamiliares
Puesto que en la ficha del consultante se plante de manera tentativa su
problema, se procede a elaborar un esquema sencillo para obtener datos que
sern muy tiles.
Se tendrn que analizar datos referentes a los familiares ms cercanos
(padres, hermanos, pareja, hijos) en forma exhaustiva, anotando slo los datos
positivos, con inters especial en las enfermedades que abarcan las esferas:
cardiovascular, renal, de la colgena, endocrina, sexual y psiquitrica.
Antecedentes personales no patolgicos
Respecto al ambiente social en que se desenvuelve el consultante, tendr que
recopilarse informacin lo ms precisa posible que oriente acerca del lugar
donde vive y con quin; detallar tipo de vivienda, servicios, nmero de
habitaciones y contribucin personal para la manutencin del hogar. Estos
datos indican el nivel socioeconmico y el grado de promiscuidad en que se
desenvuelve el consultante. Esta informacin podr sealar las posibles causas
de disfunciones por falta de privacidad e intimidad.
Los datos sobre la alimentacin pueden inducir a pensar en un posible estado
de desnutricin, que podra causar apata o disritmia.
Es importante averiguar si el consultante es alcohlico, investigar desde
cundo, la cantidad y la frecuencia.
El alcohol ha sido considerado un afrodisaco potente. A este respecto,
Athonasiou et al. (1970) efectuaron una encuesta publicada en Psychology
Today, donde 68% de las mujeres y 45% de los varones que respondieron,
afirmaron que el alcohol mejoraba el disfrute sexual. La diferencia en estos
porcentajes se debe a que esta sustancia desinhibe el sistema nervioso central
y produce efectos en personas ms reprimidas; ello ocurre sin duda ms en las
mujeres. En 1976, Wilson y Lawson realizaron un interesante experimento, en
el que demostraron que la desinhibicin producida por el alcohol se relaciona
ms con las expectativas de los sujetos que con los efectos de la sustancia.

No obstante, Masters & Johnson (1978) encontraron que el alcoholismo es una


segunda causa de incompetencia erctil en todas las edades y la mayor causa
y nica de dicha disfuncin entre los 45 y 55 aos de edad.
Como datos complementarios puede agregarse que diez millones de
estadounidenses son grandes consumidores de alcohol; ms de diez millones
con edad de entre 14 y 19 aos tienen problemas en relacin al consumo de
bebidas destiladas; ms de 200 000 de muertes al ao se deben al alcohol,
incluyendo 50% de todos los accidentes de trnsito, los homicidios y 33% de
todos los suicidios.
Debe recordarse que el abuso en el consumo de alcohol afecta al sistema
nervioso central y produce trastornos como neuropata perifrica, a la que
tambin coadyuva la deficiencia de tiamina en la dieta. Pero no slo este
sistema es el afectado, ya que el alcohol y su principal metabolito, el
acetaldehdo, son txicos para las gnadas masculinas y femeninas. No deben
olvidarse los daos que origina en el hgado, que pueden producir cirrosis. Van
Thiel et al. (1977) hablan de fnmenos autoinmunitarios en alcohlicos.
Segn Kolodny & Masters (1977), 50% de los alcohlicos y 25% de las
alcohlicas tienen problemas sexuales; 40% de ellas se quejan de
hipolubricacin y 15% de anorgasmia.
A su vez, Lemere y Smith informan que 40% de los alcohlicos son
incompetentes erctiles y hasta 10% tiene problemas eyaculatorios.
La actividad sexual se reduce de 66 a 90% en pacientes con cirrosis heptica
(Morley, 1983). Debe considerase que el alcoholismo tambin puede daar la
relacin de pareja y que, segn Kolodny, Masters & Johnson (1979), se obtiene
mejor respuesta al tratamiento despus de 6 a 12 meses de abstencin.
La marihuana es una droga que cada vez se usa ms, sobre todo entre
jvenes; prueba de ello, son las campaas realizadas para combatir su
produccin y distribucin; sin embargo, su popularidad va en aumento. Quienes
la utilizan, con frecuencia tienen actitudes algo ms liberadas que quienes no y
por eso debe tenerse cuidado al interpretar los datos, ya que puede ocurrir con
ella lo mismo que con el alcohol, es decir, que quiz las expectativas por su uso
sean ms importantes que sus efectos farmacolgicos.
Respecto a esto ltimo, en el Masters & Johnson Institute, durante cinco aos,
se realizaron entrevistas a 800 varones y a 500 mujeres fumadoras de
marihuana, y ms de 80% de cada grupo afirm que con la droga aumenta el
disfrute sexual.
Sin embargo, hablan de un aumento en el sentido del tacto, mayor relajacin
fsica y mental, a la vez que un mejor acoplamiento con la pareja, siempre que
sta se hallara al mismo nivel, pues en caso contrario, la relacin podra ser
displacentera.
Esto significa que es muy difcil hallar un verdadero afrodisaco y, ms an, si
se considera que el uso prolongado de marihuana reduce las cifras de
testosterona, segn Kolodny, Hendrix, Masters, & Toro (1973).
Respecto a los opiceos, cabe sealar que algunos adictos hablan de una
especie de orgasmo, posterior a la inyeccin de herona; el inters sexual
disminuye, aunque en ocasiones la actividad sexual aumenta. Esta aparente

contradiccin se explica por el hecho de que muchos individuos necesitan


dinero para obtener droga y se prostituyen. Los resultados de las pocas
investigaciones efectuadas han sido muy contradictorias.
Hasta el momento, no se ha comprobado que el tabaquismo interfiera con la
sexualidad.
Se interroga en forma minuciosa acerca de los frmacos ingeridos en la
actualidad o en el pasado; es necesario precisar el mximo posible de la dosis
y el tiempo de administracin y recalcar en antihipertensivos, narcticos,
sedantes, tranquilizantes mayores y hormonas.
Antecedentes personales patolgicos
Pocas veces, las enfermedades comunes de la infancia producen problemas
sexuales; sin embargo, los cuadros respectivos de amigdalitis pueden causar
cardiopatas o nefropatas, principalmente en mujeres jvenes; la parotiditis mal
atendida puede complicarse y producir orquitis (inflamacin de los testculos)
hasta en 25% de los casos (Krupp, 1979); no obstante, es raro que cause
esterilidad. Deben consignarse todos los antecedentes alrgicos, quirrgicos
(prostatectoma,
simpatectoma
lumbar;
tratamiento
paliativo
para
enfermedades dolorosas), cualquier intervencin retroperitonial (riones,
glndulas suprarrenales, nervios) o de la vejiga urinaria, ciruga genital, parto
con episiotoma, salpingoclasia (ligadura de trompas de Falopio, histerectoma
[extirpacin del tero]), traumatismos por transfusin, a fin de descubrir
cualquier relacin con la disfuncin. Tambin deben investigarse padecimientos
como diabetes mellitus insuficiencia renal, infarto del miocardio, artritis,
padecimientos hematolgicos, e infecciones.
Padecimiento actual
Con los datos obtenidos, cuando el entrevistado explic el motivo de su visita
con tribuna libre, y con los que seguramente se habrn recopilado hasta ahora,
podr guiarse el resto del interrogatorio.
Tendr que haber un orden cronolgico, pues debe iniciarse el relato a partir
del primer acontecimiento que se recuerde en relacin con el malestar. Con
frecuencia, esto no es fcil, pero tendr que hacerse porque muchas veces el
factor desencadenante orienta el tratamiento.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Todos los sntomas son muy importantes, y dado que ya se tiene un
diagnstico presuntivo, puede encaminarse este interrogatorio hacia dnde se
juzga ms conveniente; sin embargo, es necesario estar muy alerta ante
cualquier dato nuevo que pueda surgir durante la entrevista.
Dada la alta frecuencia de causas psicolgicas, es obligatorio el estudio
minucioso de cada aparato y sistema antes de emprender una terapia
conductual, psicoterapia o ambas.
Aparato digestivo
Al parecer, sera muy difcil que este aparato cause una disfuncin sexual, pero
si se recuerda que se relaciona con aspectos temperamentales de carcter y
personalidad, entonces la asociacin puede ser ms estrecha de lo que pudiera
parecer.

En personas que viven en ciudades donde la ansiedad y el estrs son


comunes, es frecuente la lcera duodenal para su tratamiento se usa la
cimetidina, que es un bloqueador de los receptores H2 de la histamina. Los
sntomas tienden a remitir, pero se ha observado incompetencia erctil (Woulfe,
1979) y alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas (Van Thiel, Gavelen
& Smith, 1979).
La cirrosis micronodular inicia en forma insidiosa; con anorexia, prdida de
peso, debilidad, trastornos menstruales, incompetencia erctil y ginecomastia
dolorosa en varones (raro).
Para combatir el alcoholismo, algunas veces, se administra disulfiram, pero los
resultados no han sido buenos. Hay quienes, como Story (1974), dicen que
pueden producir incompetencia erctil; sin embargo, esto no ha sido bien
demostrado y faltan ms investigaciones que descarten dicha disfuncin como
consecuencia de este frmaco.
Sistema cardiovascular
Es necesario realizar una valoracin de este sistema; en ocasiones, se
requerirn estudios de laboratorio y gabinete para valorar algn dao que
pudiera existir y, posteriormente, establecer el tratamiento (en gran parte
educativo). Este tipo de pacientes tiene temor de efectuar cualquier esfuerzo.
Estudios como los de Tuttle, Cook & Fitch (1964), Singh (1982), y Abramov
(1977) revelan que quienes han sufrido un infarto del miocardio tienden a
disminuir su actividad sexual y presentan problemas de incompetencia erctil y
hasta anorgasmia, sin que haya causa orgnica y todo se deba a una causa
psicocultural.
Los pacientes a quienes se les diagnostica vasculopatas obstructivas deben
ser evaluados minuciosamente, pues segn Goldstein (1984), la incompetencia
erctil se presenta en 40% de aqullos que tienen oclusin aortoilaca.
Hay factores vasculares locales que tambin pueden producir incompetencia
erctil, como la trombosis de la arteria terminal del pene en el sndrome de
Leriche.
Aparato respiratorio
Los pacientes con enfermedad oclusiva crnica tienen poca capacidad fsica,
fatigabilidad fcil y, por tanto, baja autoestima y diferentes grados de falta de
oxigenacin cerebral que producen trastornos en la cognicin; esto es til para
entender porqu las disfunciones sexuales son comunes en estos individuos.
Los problemas sexuales se presentaron ms entre los que tenan dao mayor.
Agle & Baum (1977) informaron que 39% de los pacientes de su muestra se
quej de incompetencia erctil y 82% de disminucin del deseo; si bien su
investigacin se bas slo en 23 individuos, es importante ya que en la
actualidad las enfermedades pulmonares aumentan.
Sistema endocrino
Es importante investigarlo en forma cuidadosa, ya que, segn Kolodny, Masters
& Johnson
(1979), los trastornos endocrinos son la causa orgnica ms frecuente de los
problemas sexuales.
Las gnadas (glndulas sexuales) producen vulos, espermatozoides y
hormonas. Las alteraciones en ella o en el eje hipotalamo-hipofisiario pueden

originar algn tipo de disfuncin en varones como: apata sexual e


incompetencia erctil en el sndrome de Klinefelter, e incompetencia
eyaculatoria en el de Kallman. Hasta el momento, no se han informado
disfunciones sexuales por los trastornos de la actividad ovrica.
Una enfermedad en aumento es la diabetes mellitus. Las alteraciones que
producen en el organismo como neuropata perifrica y microangiopata
explican por s mismas porque pueden producir disfunciones. La neuropata es
una alteracin de las fibras nerviosas que interfiere en forma importante la
conduccin nerviosa. Faerman et al. (1974) descubrieron fibras nerviosas
anormales en los cuerpos cavernosos de diabticos a quienes practicaron la
necropsia.
Varios investigadores informan de porcentajes variables en la prevalencia de
esta enfermedad; sin embargo, se puede concluir que conforme aumenta la
edad, tambin lo hace la probabilidad de sufrir incompetencia erctil. Segn
Kolodny (1979), una tercera parte de los diabticos de entre 20 y 40 aos de
edad la presentan, pero despus de los 50 el porcentaje puede aumentar hasta
70%.
Las disfunciones se presentaron con mayor frecuencia en los diabticos
crnicos y de mayor edad. Los datos apuntan ms a un deterioro del sistema
nervioso del tipo de la neuropata perifrica, la cual ocasionara anorgasmia
hasta en 30% de las diabticas, segn una investigacin de Kolodny (1971). El
mismo autor menciona que estas mismas mujeres podran responder con ms
estimulacin.
Debe tenerse en cuenta que estas mujeres son ms propensas a tener vaginitis
monilisicas, que si no se tratan adecuadamente, pueden producir dispareunia.
Por otra parte, Kosnieck (1982) menciona que los diabticos no controlados
tienen prdidas temporales del inters sexual.
El hecho de que las disfunciones pueden tener una base orgnica, no implica
que no pueda haber otras causas; de hecho, el origen suele ser psicgeno.
Si bien la frecuencia de los padecimientos tiroideos tienden a disminuir, cuando
existen afectan ms la respuesta sexual masculina que la femenina, porque si
no responde la tiroides, los pptidos hipotalmicos e hipofisiarios estimulan la
produccin de prolactina y sta bloquea a la hormona luteinizante, que en el
varn da lugar a la produccin de testosterona con lo que el deseo puede
disminuir. Cuando hay insuficiencia corticosuprarrenal primaria o enfermedad
de Addison, disminuye el inters por la sexualidad y la conducta incitadora de
la actividad sexual en los varones. Una tercera parte puede tener
incompetencia erctil.
Sistema nervioso
Mucho se habla respecto a la relacin de los trastornos cerebrales y las
conductas sexuales atpicas; suele mencionarse la hipersexualidad de los
epilpticos y se cree que quienes tienen padecimientos como la esclerosis
mltiple, pierden la posibilidad de ejercer su sexualidad.
Es innegable la relacin que existe entre el lbulo temporal y la sexualidad el
individuo, as lo demuestran diversos estudios. Gastaut & Collomb (1954)

mencionan que 33% de los pacientes de su muestra presentan incompetencia


erctil y apata. Cientficos tan prestigiados como Penfield (1954) y Blumer
(1970) sealan que estos consultantes presentan hipersexualidad y conductas
aberrantes.
rganos sexuales plvicos
Mucha gente cree que estos rganos estn ligados por completo con el rea
sexual. Casi siempre ante problemas propios de la sexualidad, se dirige la
atencin a estos rganos.
Los padecimientos congnitos pueden producir algn tipo de disfuncin, pero
tambin deben estudiarse con especial inters las infecciones de transmisin
sexual, en particular en mujeres, ya que casi nunca producen sintomatologa en
ellas como ocurre en varones; de esta manera, la enfermedad evoluciona
libremente y puede ocasionar complicaciones graves en la mujer o su
descendencia.
Una enfermedad cuya frecuencia est en aumento es la uretritis. En los valores
se manifiesta por secrecin uretral, y en la mujer por secrecin vaginal; en
ambos habr dispareunia que puede conducir a la evitacin y, por tanto, a
disritmia, disfunciones o ambas, de la fase de excitacin.
Hasta hace algunos aos, los miccroorganismos infecciosos ms comunes
eran: Candida albicans, Trichomonas vaginalis y herpes genital; sin embargo, el
grupo que encabeza estas enfermedades corresponde a Clamydias.
El dolor perineal durante el coito o al eyacular, incluso la incompetencia erctil,
son sntomas comunes de la prostatitis infecciosa que origina en la mayor parte
de los casos disfunciones sexuales. Esto debe tomarse en cuenta, en vista de
que el nmero de varones que presentan este trastorno aumenta y ocurre con
gran frecuencia en jvenes.
El carnculo uretral es una lesin granulomatosa de la uretra femenina, que
puede causar dolor durante el coito, incluso a la exploracin fsica.
La insuficiencia renal crnica produce alteraciones en la respuesta sexual en
ambos sexos, que pueden ser irreversibles a la hemodilisis. El 80% de estos
pacientes se queja de apata y el mismo porcentaje de varones presenta
trastornos en la ereccin. (Kolodny, 1979; Levy, 1973; Steele, 1976). Segn
Kolodny (1979), hasta 80% de los hipotiroideos tendrn apata sexual sin
importar su sexo, incompetencia erctil hasta 50% y anorgasmia femenina en
28%.
Cuando hay hipertiroidismo, las afecciones pueden ser variadas; hasta 40% de
los pacientes pueden presentar incompetencia erctil, aunque se desconoce el
mecanismo que la origina. En el adolescente, a veces, hay conducta
hipersexual como primera manifestacin de tirotoxicosis (Kolodny 1979).
Si hay trastornos, destruccin o atrofia en la corteza suprarrenal, las mujeres
manifiestan disminucin notoria del deseo; esto es explicable, ya que en este
sitio se producen los andrgenos, lo que no es explicable, es que hasta 33%
de estas pacientes presenta anorgasmia.
Cuando hay hipofuncin de la corteza suprarrenal en varones, las
manifestaciones son menores.
Sistema hematopoytico

Destacan la enfermedad de Hodgkin, la anemia perniciosa y la leucemia, pues


suelen producir priapismo (ereccin sostenida y dolorosa del pene) no
relacionado con el placer sexual.
Al contrario, muchas veces, es una urgencia mdica, por lo que es necesario
vaciar la pltora sangunea de inmediato; de no ser as, podra haber
incompetencia erctil como secuela.
Aparato musculoesqueltico
En el grupo de padecimientos musculoesquelticos sobresalen los que tienden
a la cronicidad, como la artritis reumatoide.
Segn Ehrlich (1983), hay diversos factores en estos padecimientos que
producen disfunciones sexuales: 1) el dolor es un depresor; 2) puede ser tan
intenso que deprima otros impulsos, incluso el sexual; 3) el dolor en una
articulacin especfica puede impedir el movimiento.
Tambin hay repercusiones psicolgicas: 1) no sentirse atractivo por las
deformidades;
2) puede haber rechazo por parte de la pareja; 3) a veces, las hospitalizaciones
largas producen problemas en el rea.
Herstein et al. (1977) efectuaron un estudio en 58 consultantes con un
seguimiento de 14.5 aos; el diagnstico fue de artritis reumatoide, y 38% de
esos sujetos expres su necesidad de asesoramiento sexolgico. Debe
tomarse en cuenta si estos enfermos reciben farmacoterapia, lo que puede
interferir con su sexualidad.
Inspeccin general
Conviene desarrollar la facultad de observacin, todos los detalles pueden
proporcionar informacin valiosa: actitudes, posturas, comentarios, tipo de
lenguaje, forma de vestir, entre otros.
Tendr que averiguarse si acudi a consulta voluntariamente, si fue porque el
tratamiento de su pareja as lo requera o por alguna otra razn; estos detalles
tambin son importantes para obtener datos, establecer el diagnstico,
tratamiento y pronstico de los consultantes.
Exploracin fsica
Los signos vitales son de fundamental importancia, puesto que un
padecimiento tan comn como la hipertensin arterial puede tener
repercusiones sexuales; si a esto se suman los efectos nocivos de casi todos
los antihipertensores sobre la funcin sexual, se tendr una idea de porqu no
se debe pasar por alto esta parte de la historia clnica.
La minuciosidad debe ser una de las principales caractersticas de la
exploracin fsica, debe recordarse que las funciones sexuales o sus sntomas
no estn circunscritos al rea genital. Es necesario corroborar los datos
obtenidos en el interrogatorio.
Despus de explorar los aparatos y sistemas antes sealados, se valora el
aparato genitourinario; en primera instancia, debe pensarse en enfermedades
congnitas para ambos sexos: agenesia vaginal (falta de vagina) (1:400),
hipoplasia vaginal (tamao pequeo) que a veces se acompaa de trastornos

en otros rganos, como el tero (sndromes de Rokitansky, Kuster, Hauser;


anormalidades uterinas; falta de cuello uterino, duplicacin uterina); tambin es
necesario descartar infecciones uretrales, vaginales y recordar lo mencionado
respecto a las infecciones de transmisin sexual.
En un varn hay que considerar agenesia del pene, pene doble (5.5:1 000000
[Wilson, 1973]), micropene, hipospadias (abertura uretral localizada en la parte
inferior del pene) que es el trastorno congnito ms comn (1:25 de recin
nacidos [Sweet, 1974]), epispadias (orificio uretral en el dorso del pene 1:10
000 a 30 000 [Kolodny, 1979]), enfermedad de Peyronie (padecimiento no
sexual), priapismo, fimosis, infecciones de transmisin sexual.
Estudios de laboratorio y gabinete
Si bien es cierto que el ser humano ya no depende tanto de su sistema
hormonal para su conducta, algunas hormonas cobran especial importancia
respecto a su sexualidad.
Casi todas las hormonas se producen en glndulas de secrecin interna
(recurdese que algunos neurotransmisores funcionan como ellas y viceversa),
y la hipfisis se ha considerado, desde hace mucho tiempo, como la glndula
maestra dado que, al parecer, controla el funcionamiento de otras (tiroides,
gnadas, suprarrenales y otras). En poca reciente se descubri que la
hipfisis dependa para su funcionamiento del hipotlamo, esto se consigue por
medio de factores liberadores que permiten que la hipfisis secrete una
determinada hormona.
En varones con problemas de deseo y ereccin es necesario determinar las
cifras de:
a) Hormona luteinizante o estimulante de las clulas de Leydig.
b) Hormona estimulante del folculo o estimulante de las espermatogonias;
esto en problemas relacionados con infertilidad.
c) Testosterona: se valora la fraccin unida a las protenas, si bien la activa es
la libre, nos servir la existente entre esta cifra y la hormona luteinizante.
d) Prolactina: desde el punto de vista clnico, se han encontrado valores altos
en varones con deseo disminuido, incompetencia erctil o ambos.
e) Curva de tolerancia a la glucosa: es conveniente por el alto porcentaje de
diabticos con trastornos erctiles.
f) En la mujer, el deseo tambin se relaciona, como en el varn, con las cifras
de testosterona.
No olvidar lo importante que es en el varn, a partir de los 40 aos, la
realizacin peridica de la medicin del antgeno prosttico.
II. rea psquica
El estudio de este aspecto pretende determinar alguna causa psquica
individual para una disfuncin sexual.
Es indispensable una historia psquica completa como primer paso. Las causas
psicolgicas son determinantes para las disfunciones, por lo que el estudio
cuidadoso de esta rea proporciona mucha informacin y, a la vez, multiplica
las posibilidades de una accin teraputica eficaz.
Como en todo proceso de relacin humana, el contacto inicial es muy
importante, puesto que la entrevista es el elemento fundamental para el

conocimiento del consultante y su problemtica. El tipo de entrevista


psicolgica es abierto. El entrevistador debe proporcionar flexibilidad suficiente
para permitir que el entrevistado configure el campo de la entrevista y sea
quien la dirige. Esto es en especial importante porque el componente esencial
del tratamiento es la comprensin y la empata con el consultante.
Debe establecerse la empata entre el paciente y el terapeuta, considera sta
como el sentimiento por parte del primero para recibir una respuesta eficiente e
interesada, que promover una relacin teraputica fructfera. La empata
implica el establecimiento de comprensin y confianza entre el terapeuta y el
consultante, y que este ltimo sienta que puede compartir con l secretos que
no compartira con nadie.
Asimismo, es importante valorar la actitud del consultante, ya que algunos
acuden con la idea de que estn buscando ayuda de un experto para un
problema o limitacin, y otros pueden adoptar una actitud infantil y esperar una
ayuda casi mgica por parte del terapeuta; otros acuden con reservas, incluso
con resistencia como puede ser el miembro de una pareja que ha sido casi
obligado a acudir a consultas por su compaero(a). Estos ltimos pueden
mostrarse inhibidos, disgustados o agresivos. En quienes adoptan una actitud
infantil pueden seguirse dos caminos: o se refuerza la actitud inicialmente para
establecer la empata y despus analizarla, o, desde un principio, se analiza
para reforzar la confianza y empata. Ante el consultante resistente y agresivo
es necesario tener tacto, suavidad y, sobre todo, hacerle saber que se
comprende bien su situacin, que no se pretende juzgar ni condenar y que el
inters del terapeuta es ayudar a una pareja con problemas, reales o
imaginarios manifestados por la solicitud de ayuda por parte uno de los
componentes. En seguida, se convendr solicitarle que de su propia versin de
los hechos, con los que suele lograrse la rotura inicial del hielo para despus
afianzar la empata.
Ante consultantes tmidos, inhibidos y reservados, el terapeuta debe mostrarse
receptivo, aclarar cualquier duda y contestar con lenguaje accesible. El
terapeuta debe evitar exclamaciones, comentarios o gestos que impliquen
aprobacin o censura ante cualquier comunicacin.
Uno de los propsitos de la entrevista es obtener informacin suficiente para el
diagnstico y tratamiento. La mejor forma de evitar que se olviden detalles
importantes o se confundan, es tomar notas. A este respecto, es importante
que estas ltimas se anoten de modo que no interfieran y permitan el libre flujo
de informacin del consultante. Si ste se sintiera incmodo por tal situacin, lo
mejor ser dejar de hacerlo, pero los apuntes se harn de inmediato al terminar
la sesin para evitar que se olvide informacin o se pierdan impresiones sobre
las actitudes del consultante.
No debe olvidarse que el consultante con frecuencia hablar de manera ms
espontnea sobre su problema en la primera entrevista, razn por la que el
entrevistador, adems de tomar notas y analizar, debe mostrar una actitud de
atencin e inters, permitiendo el libre flujo de informacin. Cuando se
produzcan silencios, que pueden ser desconcertantes y generar ansiedad, el
entrevistador puede hacer una o dos preguntas que restablezcan el flujo de

informacin. Al hacer las preguntas conviene utilizar el mismo tipo de lenguaje


del consultante para evitar distorsiones o interpretaciones.
Las preguntas deben plantearse con habilidad, discrecin y seguridad. Ms
adelante se comenta la importancia de la actitud propia, en especial cuando se
trabaja en el rea de la sexualidad.
A continuacin se mencionan los puntos que deben cubrir toda exploracin
psquica de un consultante. Esto permite asegurar que se haya hecho una
exploracin adecuada para determinar la causa del posible trastorno o
disfuncin sexual.
Antecedentes psquicos o biogrficos
En esta seccin se omite la ficha de identificacin por haberse mencionado en
el captulo de historia clnica. A continuacin, se trata el motivo de la consulta
y el padecimiento actual.
El motivo de la consulta debe transcribirse, cuando sea posible, en las
propias palabras del consultante. Recurdese que la historia clnica, adems
de ser el medio por el que se sistematiza y ordena la informacin para
propsitos teraputicos, tambin es un registro que permite a cualquiera que
lea la historia tener una imagen del consultante lo ms real posible. La historia
clnica debe presentar una imagen viva y no una mera relacin de hechos y
circunstancias.
En cuanto al padecimiento actual, a menudo, el consultante har un relato
con cierto desorden que debe permitirse para no obstaculizar la verbalizacin
del mismo; sin embargo, en la redaccin de la historia clnica siempre ser
necesario presentar en forma ordenada la historia del inicio y la evolucin del
padecimiento o molestia. Con frecuencia, al organizar y sistematizar la
informacin pueden surgir relaciones de las que el consultante no se haba
percatado. El padecimiento actual debe contener informacin sobre la fecha del
inicio del problema, sus caractersticas, si se present por o junto con alguna
otra circunstancia de su vida, si antes de esto se haba presentado en forma
diferente, las variaciones cualitativas y cuantitativas que pudo haber sufrido el
padecimiento en su evolucin y, en general, la informacin sexolgica
especfica detallada en la seccin correspondiente.
En esta seccin debe incluirse informacin respecto a tratamientos previos,
fechas, en que consistieron y los resultados obtenidos.
Despus, se describe la historia personal del consultante que consiste en la
descripcin de los periodos de su vida. Aqu, se menciona la informacin
pertinente a alguna condicin psquica importante. En la seccin
correspondiente se analizan los diversos aspectos referentes a la sexualidad y
desarrollo en estas etapas.
En cuanto a la niez del consultante son importantes datos como la evolucin
del embarazo, la salud de la madre durante el mismo, las caractersticas
generales del parto (cesrea, sufrimiento fetal, entre otros), si fue hijo deseado,
informacin respecto a la infancia, las edades en las que se sent, habl,
camin, en que control esfnteres y la forma en que le fue establecido por sus
padres; en general, la actitud de sus padres hacia l durante la infancia. Es
obvio que no tendr ni recordar mucha de esta informacin por lo que se le
solicita que la recabe con sus padres, o bien concertar una entrevista con ellos.

Es importante conocer el ambiente emocional y afectivo en que se desarroll el


consultante, su vida escolar, juegos, amigos, relacin con maestros, edad a la
que asisti por primera vez a la escuela, lo que sinti, su rendimiento
acadmico, la forma de relacionarse con sus compaeros, las actividades ms
gustadas, las menos, su participacin en actividades deportivas, la educacin
religiosa, y otras. Resulta muy til pedirle que refiera la experiencia ms
agradable y la ms desagradable que recuerde de este periodo de vida.
Esta informacin permite una imagen ms viva y fiel de la infancia del
consultante. Con esto se logra una idea clara de su desarrollo, ambiente
circundante y de las formas predominantes de relacin en esta poca de la
vida.
La pubertad y poca considerada en nuestras sociedades como adolescencia
tambin son muy trascendentes respecto al anlisis del consultante. Adems
de los aspectos especficamente sexuales mencionados ms adelante, son
importantes los patrones (tipos) de relacin con los padres, amigos y
hermanos, el desempeo acadmico y social de la escuela, los intereses, sus
xitos y fracasos, las formas en que busca aceptacin en su medio, crisis
religiosa (si hubo) y, en general, toda informacin que sea no el relato de una
serie de hechos, sino la experiencia emptica de lo que fue la pubertad y
adolescencia. Tambin se considera til la informacin respecto a las
experiencias ms o menos agradables que se recuerden de esta etapa de su
vida.
Acerca de la edad adulta debe recabarse informacin respecto a la historia
acadmica (si la hubo), seleccin de carrera o actividad, cambios de trabajo y
razones de los mismos.
Aqu hay que estar alerta para detectar patrones repetitivos, la presencia de
mecanismos de defensa, estados de ansiedad o ambos. Los intereses, las
actividades recreativas, relaciones amistosas, el grado de satisfaccin con o los
trabajos y actividades profesionales, la relacin actual con sus padres y
hermanos, las dificultades o problemas que se estn o se hayan enfrentado;
respecto a la historia marital adems de los aspectos sexolgicos y de la
exploracin de la relacin de la pareja, es importante conocer qu fue lo que
atrajo al entrevistado con su pareja, las condiciones y caractersticas, duracin,
problemas y desarrollo en general del noviazgo o cortejo, las actitudes de las
respectivas familias, las metas iniciales del matrimonio, si se han cumplido o
modificado, los problemas que hayan surgido y se hayan resuelto y cmo se
resolvieron, si tienen hijos, si fueron deseados o no.
Otro aspecto importante es la historia familiar. En ella se registra informacin
sobre parientes directos, nombres, edades y ocupacin, el tipo de relacin que
lleva el entrevistado con ellos y, sobre todo, interrogar acerca de padecimientos
psiquitricos, depresin, alcoholismo, farmacodependencia, suicidio, deficiencia
mental, sfilis o padecimientos convulsivos. Tambin ser importante conocer
las conductas maritales, divorcios y nmero de hijos de cada uno de estos
parientes.
Adems de los aspectos mencionados, todo estudio psquico debe contener la
valoracin del estado mental que permitir, al entrevistador y a quienes lean la

historia clnica, tener una idea clara del estado emocional y las capacidades y
funcin mental del entrevistado.
En la redaccin de la historia conviene presentar esta informacin con orden,
aunque se obtenga en desorden, ya que muchos de los datos se consiguen a
travs de toda la entrevista. En esta seccin, a menudo, conviene insertar citas
de expresiones o respuestas del entrevistado, con lo que se ilustraran
conclusiones a la vez que la imagen del consultante ser ms vvida para quien
lea la historia. A continuacin se abordan los aspectos que deben evaluarse y
consignarse.
El comportamiento durante la entrevista puede ser fuente valiosa de
informacin y al analizarlo debe considerase la apariencia general y el arreglo
del entrevistado. La estatura, complexin, arreglo personal, limpieza, el
estado y tipo de ropa.
Debe incluirse en la historia la actitud y relacin con el entrevistado, si fue
cooperador, agresivo o aislado, si se mostr amistoso, inquisitivo o cualquier
otra actitud indicativa de este aspecto.
Tambin debe valorarse el comportamiento motor. La postura del cuerpo al
entrar al saln de la entrevista, la forma de caminar, el porte durante la
marcha, la postura o los cambios en la misma durante la entrevista. Cuando se
aborda un tema que origina ansiedad en el consultante, pueden percibirse
cambios en la postura, a veces defensivas, otras pueden ser slo un
reacomodo en la silla como ponindose en guardia como queriendo alejarse.
En la expresin facial debe valorarse tensin o ansiedad, si las expresiones
concuerdan afectivamente con el tema comentado, la existencia de una facie
inexpresiva y plana, la mirada fija, si ve a los ojos o tiene desplazamientos
constantes de los mismos; tambin son indicativos la forma y cambios en los
labios y debern valorarse para incluirlos en la historia.
Debe realizarse un cuidadoso anlisis de la voz y el habla del entrevistado
con aspectos como la intensidad de la voz, el tono, velocidad, facilidad de
la palabra, espontaneidad o si slo habla cuando se le interroga, productivo
o lacnico, el tipo de lenguaje (formal, tcnico, pedante, familiar), tipo de
vocabulario (con neologismos, expresiones vulgares o groseras), por ltimo, la
diccin. El comportamiento y observacin de estos aspectos permite detectar
cambios o modificaciones que se den en cualquiera de las cualidades de voz o
el habla que sean indicativos de temor, ansiedad o cualquier cambio afectivo en
la entrevista.
Es necesario interrogar y observar las emociones del consultante. De especial
importancia ser notar falta de correlacin entre lo que relata y la relacin
emotiva, como quien platica un suceso triste y desagradable y se re o muestra
contento o viceversa, lo que se denomina disociacin ideoafectiva. Tambin es
til preguntar al consultante cmo se siente durante la entrevista. Esto permite
conocer y atender sus patrones de expresin a la vez que mejora la empata.
Cuando el consultante no pueda responder directamente, puede ayudrsele al
preguntar frases como: nervioso?, triste?, alegre? Otro aspecto

indispensable en la valoracin psquica es el estudio del contenido del


pensamiento, donde deben descartarse diversas posibilidades como:
a) Tendencias hipocondriacas manifestadas ante preguntas: cmo est tu
salud?, enferma a menudo?, acude con frecuencia al mdico?, sigue
alguna dieta especial?, suele tomar medicamentos?, cules?, o preguntas
especficas respecto a diversos rganos o sistemas.
b) Pensamientos obsesivos que surgen ante preguntas como: es usted muy
ordenado y puntual?, le molesta mucho que cambien de su lugar su ropa o
sus cosas?, con frecuencia, si sale de casa, le asalta la duda de haber
cerrado la puerta bien?, algunas veces regresa a rectificar?, no se duerme
sin revisar las llaves del gas o las ventanas?, gusta de contar los nmeros de
las placas de los automviles?, piensa a veces que si deja de hacer cierta
accin se producir un fenmeno ajeno?, por ejemplo, si logro dejar de fumar,
me aumentarn el sueldo en la oficina; suele repetirse mentalmente nmeros,
rezos o lemas?
c) Compulsiones, cuando la persona no slo se inquieta por la puerta, el gas o
las ventanas sino que slo queda tranquilo hasta verificar. Otras preguntas
sern: tiene usted hbitos o rituales muy arraigados?, siempre tiene que
lavarse las manos o baarse en cierta forma?, por la maana o en la noche
puede dormir?, tiene que hacer ciertas cosas, siempre en el mismo orden?
d) Tendencias depresivas que suelen expresarse por el mismo consultante;
sin embargo, pueden ser tiles algunas preguntas como: siente que la vida no
tiene objeto?, ha pensado que le gustara desaparecer o que estara mejor
muerto que vivo?, no le atrae pensar en algn proyecto futuro?, piensa que
no sirve para nada?, se siente culpable de algo?
e) Fobias, los consultantes suelen, plantearlas espontneamente, pero pueden
ser tiles preguntas como: le tiene miedo a algo?, evita algunos lugares por
temor?, utiliza ascensores?, no teme salir a la calle o comer ciertos
alimentos?
f) Ideas de persecucin, siente que alguien le desea algn dao?, hablan
de usted a sus espaldas?, lo observan constantemente?, lo quieren controlar
o lo controlan?
g) Alucinaciones, pueden ser visuales, auditivas, olfativas, tctiles y
gustativas. Las primeras se exploran al preguntar: alguna vez ha visto cosas
que sabe que no estn o no pueden estar donde las vio?, se mueven o
permanecen quietas? Las alucinaciones auditivas: alguna vez ha escuchado
que le dicen cosas slo a usted?, alguna vez tiene la impresin de escuchar
su pensamiento dentro de la cabeza? Cuando escucha estas voces, qu le
dicen? Las olfatorias: algunas veces percibe olores extraos, como olor a
gas? Las tctiles, alguna vez ha sentido cosas o animales sobre su piel sin
que pueda ver algo? Respecto a las gustativas, alguna vez percibe sabores
extraos?, cundo sucede?, qu lo provoca?
h) Tendencias esquizofrnicas, estas son ideas y pensamientos de irrealidad,
que pueden sugerir un probable proceso esquizofrnico: en ocasiones siente
su cara o su cuerpo como algo extrao?, suele sentir que entre el mundo y
usted hay una barrera, como si estuviera encerrado en una caja de cristal?
Cuando camina, alguna vez ha sentido o pensado que alguien mueve sus
piernas?
i) Ideas megalomaniacas, tambin suelen ser expresadas por el consultante,
pero pueden ser tiles preguntas como: tiene algunos poderes especiales?,

recibe mensajes de alguna fuerza superior?, piensa que la gente sabe y


reconoce quin es usted realmente?
La presencia de cualquiera de los contenidos del pensamiento previamente
enumerados puede iniciar un proceso psicopatolgico por lo que ser
necesario un estudio y atencin psiquitricos especficos.
Otro aspecto que debe explorarse es el del sensorio y las funciones
mentales. Es indispensable conocer la orientacin que se explora en tres
reas: orientacin en persona: sabe el consultante quin es l, quin es el
entrevistador y las personas de la clnica, puede identificar sus papeles
correctamente?; orientacin en tiempo: sabe la fecha, el mes del ao, el
ao?; orientacin en espacio: sabe en dnde sta, qu pas, qu ciudad, en
qu colonia o calle?
En el captulo de las funciones mentales habr que explorar la memoria
reciente (dnde vive, qu hizo ayer, qu comi hoy), la memoria remota
(dnde naci, nombre y localizacin de las escuelas a las que acudi, nombre y
fechas de nacimiento de sus hijos, entre otras), la capacidad de retentiva y
las capacidades para contar y hacer clculos. Asimismo, es importante
valorar los conocimientos generales del consultante; no es una evaluacin
de erudicin sino que l mismo a travs de la entrevista dar los elementos
para valorar sus conocimientos generales.
Tambin ser indispensable valorar la capacidad para el pensamiento
abstracto y de introspeccin. El primero puede explorarse al solicitar al
entrevistado que explique el significado de algn proverbio, por ejemplo:
cuando veas las barbas de tu vecino cortar, pon las tuyas a remojar. Cuando
est conservado el pensamiento abstracto, el interrogado dar una explicacin
del significado bastante adecuada; sin embargo, cuando falta la capacidad de
abstraccin la explicacin se fijar sobre aspectos muy concretos y
relacionados directamente con el enunciado. La capacidad de introspeccin se
refiere a la posibilidad de percibir sus sentimientos internos, captar su situacin
actual, la necesidad de ayuda, si existe consciencia de enfermedad, si es
capaz de comprender y analizar fuerzas y sentimientos inconscientes en l.
Por ltimo, todo estudio psquico deber registrar el temperamento, la
orientacin del carcter y los mecanismos de defensa que operan en el
consultante. Su valoracin puede hacerse siguiendo los lineamientos descritos
en el captulo 7. Obviamente, si algn lector prefiere otra caracterologa, ser
igual de vlida puesto que lo importante es el conocimiento del consultante y no
el marco de referencia usado.
Si bien los aspectos de la valoracin mental del consultante son importantes
para detectar y determinar la necesidad prioritaria de tratamiento psiquitrico,
los del temperamento, carcter y mecanismos de defensa son fundamentales
para conocer la causa y proporcionar el tratamiento adecuado de una
disfuncin.
Una vez obtenida una buena historia clnica psquica, necesariamente se
conocer mejor la biografa del individuo y las circunstancias que lo hicieron la
persona que hoy es, sus patrones de respuesta afectiva, la forma en que vive
y desarrolla sus relaciones interpersonales, las capacidades y limitaciones para
la percepcin de expresin afectivas, el estado de sus funciones mentales, su

temperamento, orientacin del carcter, si existe o no ansiedad y las formas


que usa para evitarla, es decir, los mecanismos de defensa.
Sin duda, los elementos anteriores permitirn dilucidar posibles causas
psquicas de disfunciones y descartar psicopatologa importante enmascarada
por disfuncin como motivo principal de consulta.
Pruebas psicolgicas individuales
A veces se requerirn, adems de una historia clnica psquica cuidadosa,
pruebas psicolgicas individuales. En funcin de ello se revisarn algunas,
valorando su utilidad e indicaciones.
Las principales pueden explorar inteligencia, personalidad o dao cerebral.
Entre las de inteligencia est la prueba de Benton de retencin visual, de
Cattell para inteligencia infantil de Gesell, de inteligencia de Stanford-Binet, de
Wechsler o WAIS para adultos y WISC para nios, y muchas ms.
A este respecto debe sealarse, en primer lugar, las serias controversias que
existen hoy en da para definir la inteligencia, as como las pruebas que
pretenden medirla ms a su aplicabilidad transcultural. Las disfunciones o
alteraciones sexuales no son causadas por una mayor o menor capacidad
intelectual, por lo que tienen poca utilidad en el diagnstico de disfunciones y
alteraciones sexuales.
Es diferente el caso de las pruebas proyectivas de personalidad que pueden
ser de gran utilidad, para conocer con mayor amplitud algunos aspectos de la
personalidad del consultante. En este grupo estn pruebas como: dibujo de una
persona, Rorschasch, Frases Incompletas, Apercepcin Temtica o TAT, e
Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota o MMPI.
Estas pruebas deben ser aplicadas e interpretadas por profesionales con
amplia y slida experiencia.
Los resultados e interpretaciones de las pruebas de personalidad ayudan a
complementar los datos de la historia clnica general, ya que permiten conocer
algunos de los mecanismos inconscientes del comportamiento del consultante.
El MMPI consta de un cuestionario de 566 preguntas en forma de
aseveraciones positivas y negativas referentes a muchos aspectos de la
personalidad y a otras reas como salud en general, neurologa, hbitos,
familia, religin y diversos aspectos psicopatolgicos.
Su clasificacin es laboriosa y requiere experiencia. sta, al igual que la mayor
parte de las pruebas psicolgicas, es motivo de controversias entre sus
adeptos y detractores; sin embargo, puede ser til en la prctica sexolgica.
De las pruebas de personalidad merecen mencin dos: Medicina Ciudad
Universitaria (MCU) que fue creada hace aos por el Dr. Armando Hinojosa
(1967). Es una prueba proyectiva autoaplicable por cuestionario escrito, que
pretende determinar la orientacin del carcter segn el marco de la
caracterologa de Fromm, definiendo los rasgos negativos y productivos del
individuo. Su calificacin tambin es laboriosa y requiere experiencia; sin
embargo, a veces es til, sobre todo cuando no se dispone de mucho tiempo
para las entrevistas. Pueden obtenerse mayores datos sobre esta prueba
consultando el libro del maestro Hinojosa.

Por ltimo, estn las pruebas que permiten detectar dao cerebral o
determinadas funciones mentales. Entre las ms usadas estn: Bender-Gestalt,
para valorar la coordinacin visomotriz, que puede sealar dao cerebral;
Eisenson, para afasia, que explora la habilidad para emitir y recibir significados
por diversos medios y que sirve para evidenciar el pensamiento concreto y
abstracto en el que, por medio de cubos, colores y formas, se explora la
habilidad de abstraccin. Estas pruebas tambin tienen poca utilidad en el
campo que nos ocupa, pueden ser tiles en casos excepcionales y requieren
de capacitacin para aplicarlas e interpretarlas.
Una vez realizada la valoracin psquico y descartado psicopatologa que
requiera atencin especializada, se podr iniciar el estudio sexolgico. La base
de ste es la historia clnica sexual.
Pruebas sexolgicas especficas
En la actualidad se cuenta con pruebas especficas para el rea sexolgica,
desarrolladas por invetigadores del Instituto Mexicano de Sexologa, las que
tienen validez y confiabilidad para Mxico. Su uso en otros pases requerir
que los interesados las adecuen y validen para sus culturas, si les interesa
utilizarlas.
Inventario de Satisfaccin Sexual
lvarez-Gayou & Paulina Milln validaron y obtuvieron confiabilidad de esta
escala que mide satisfaccin sexual (2004). Se trata de un instrumento con
29 tems (reactivos) que se contesta con una escala tipo Likert.
Asertividad sexual
Otro instrumento tambin validado en el que mide asertividad sexual (Honold,
2006). Con esta prueba se pueden valorar las diferencias y coincidencias en
este aspecto en la dada.
Actitudes ante la sexualidad
Se dispone de un instrumento que mide actitudes ante la sexualidad (Millan &
lvarez- Gayou, 2008), el cual puede reflejar similitudes y diferencias en cuanto
a liberalidad y conservadurismo en el seno de una pareja.
En la actualidad, esta prueba sustituye al conocido TAC que se utilizaba antes,
por ser este ltimo incmodo para algunas personas por explorar
comportamientos que para algunas personas son indeseables o inadecuados.
Prueba de la curva de respuesta sexual humana
Resulta interesante observar cmo un modelo propuesto para esquematizar
genricamente cambios y sucesos universales durante el ciclo de la respuesta
sexual, puede proporcionar mucha informacin cuando se aplica de manera
individual a explorar disfunciones y buscar su clasificacin exacta.
He aqu cmo funciona:
Una vez en el rea sexolgica, se explica al consultante (si an no lo sabe), lo
que es la respuesta sexual humana y la curva mediante la cual se presenta;

asegurando que no haya dudas, se le pide que dibuje la o las curvas de


respuesta sexual que considere ms frecuentes o representativas de su
experiencia y realidad. Puede, de esta manera, dibujar varias; la
correspondiente a masturbacin, la que represente el coito con su compaero y
tambin la que represente el coito con otros compaeros sexuales. Otra ms
puede ser la que se refiere al inicio de la relacin y otra a la actual.
El siguiente paso es analizar y revisar con el consultante, la razn de las
diversas caractersticas de las fases de las curvas resultantes.
El dibujo de estas curvas, con su correspondiente anlisis, pasa a formar parte
del expediente, reforzando, ampliando, enriqueciendo no slo el conocimiento
del consultante, sino la firmeza del diagnstico, ya que como se expone en el
apndice donde se presentan casos clnicos, las curvas realizadas por ellos
mismos son muy descriptivas y no dejan dudas de lo ms que manifiestan.
Por ejemplo, en casos de decremento de la fase de estmulo sexual efectivo
situacional o selectivo, la lnea ascendente se corta sbitamente
interrumpiendo el dibujo o no se eleva.
Tambin la lnea que describe la meseta, se prolonga hasta que el consultante
retira la pluma y dice de aqu no paso.
De igual manera, la lnea correspondiente de la meseta se acorta para
elevarse, definiendo el orgasmo establecido en muchos casos; lo que
manifiesta espontneamente:
bueno, mira, la penetracin es aqu, entonces los movimientos se hacen ms
rpidos y eyaculo.
Es interesante ver cmo en el transcurso de esta prueba objetiva, se obtienen
todava ms datos sobre la vida sexual del consultante, de su personalidad, de
su propia percepcin; de esta manera, las diferencias en tamao y utilizacin
de la pgina expresan la forma en que proyectivamente el paciente recibe su
respuesta.
Es por esto que se considera muy importante la autodefinicin de la propia
curva de respuesta sexual humana.
Expresiograma
ste puede reflejar la experiencia diferencial en cuanto a expresiones
comportamentales y sus niveles en distintos miembros de la pareja.
Pletismgrafo
Se usa para establecer si hay incrementos en volumen y circunferencia del
pene, causado por vasocongestin, aun cuando no se perciban por el individuo.
Durante el da pueden presentarse estos incrementos y con mucha frecuencia
durante los periodos MOR del sueo.
Estos aparatos son de fcil colocacin y no producen molestias.
Los desarrollados por Freud et al. en 1965, miden los cambios en volumen y
estn constituidos por un cilindro de vidrio con un capuchn de caucho en la
punta; el pene se inserta en el cilindro y las mediciones se determinan por las
cantidades de aire desplazadas dentro del cilindro cuando ocurre la ereccin.

Barlow et al. (1970) detectaron los cambios en circunferencia peneana. Su


pletismgrafo consiste en un anillo delgado de metal abierto de un punto, con
uno o ms medidores de fuerza en la base; el anillo y los medidores se colocan
en la base del pene y, si hay tumescencia, la parte abierta del anillo se
ensancha causando presin en los medidores de fuerza, ocasionando impulsos
medibles en corrientes elctricas.
El pletismgrafo vaginal desarrollado por Geer et al. (1974) consiste en un
detector vaginal con una fuerza de luz y una celdilla fotosensible en uno de los
lados. Este aparato mide la cantidad de luz reflejada por las paredes vaginales,
la cual vara con el grado de vasocongestin que ocurre durante la excitacin
sexual.
El pletismgrafo se puede colocar y retirar con facilidad por la usuaria misma y
no causa molestias.
Hay datos que sugieren que estos aparatos registran las diferencias entre los
cambios producidos por la excitacin, y que la medicin fisiolgica de la
excitacin se correlacionan en muchos casos con los informes de los usuarios
sobre su penetracin subjetiva.
III. rea sexolgica
El medio por el que se diagnostica el origen y causa de las disfunciones en una
persona o pareja es la historia clnica sexual, ya que muestra caractersticas y
situaciones especficas que indican la estrategia teraputica a seguir.
La obtencin de la historia clnica sexual requiere de minuciosidad, paciencia,
habilidad y sensibilidad del sexoterapeuta, y suelen ser necesarias un mnimo
de 4 a 6 h con cada consultante, ya que es preciso obtener la mayor
informacin indicativa posible. Esto puede hacerse en dos, tres o cuatro
entrevistas segn la disponibilidad de tiempo, capacidad de introspeccin y
colaboracin del entrevistado.
Cuando el o los consultantes sienten la necesidad de ayuda par resolver
situaciones problemticas en su relacin, acuden a una primera entrevista,
durante la cual, en forma individual o conjunta, expresan lo que consideran su
motivo de consulta; ah, el terapeuta puede distinguir los puntos sobresalientes
que indican disfunciones que interfieren y actan en detrimento de la relacin.
Pero... quines son estas personas?, cul es su informacin y actitud ante la
sexualidad?, cmo vivieron sus primeras experiencias erticas?, viven la
sexualidad como fuente de placer? o se avergenzan de tener estos
impulsos. Cunto tiempo tienen con sus problemas?, cmo han respondido
y vivido estas circunstancias de alteracin?
En estas situaciones, hay que explorar y definir para obtener la definicin
completa tanto de la relacin como de las personas que interactan en ella.
Requerimientos
Ambiente
El terapeuta debe recordar, como se mencion, la dificultad que muchos tienen
para hablar de su sexualidad y sus problemas sexuales; no es adecuado
esperar a que el consultante entregue con facilidad, y en el primer intento, sus

experiencias y vivencias sexuales, habr que establecer, primero, un ambiente


clido, de aceptacin y comunicacin abierta, expresando categricamente en
el inicio de la entrevista la garanta de tica y confidencialidad estrictas con que
se manejar la informacin. Tambin es recomendable que el consultante sepa
que el terapeuta de ninguna manera juzgar sobre lo manifestado por l, ya
que el temor a ser considerado malo, anormal o pervertido, impide la
verbalizacin de situaciones importantes para obtener datos verdicos y claves
en la problemtica a explorar.
Un pequeo prlogo sobre tpicos cotidianos, una broma espontnea o incluso
un chiste, pueden lograr que se abata la tensin que pudiera existir y propiciar
el camino a los puntos claves para poder llegar al consultante: comunicacin,
empata y respeto. Durante la entrevista se debe hacer sentir al consultante
receptividad, aceptacin, solidaridad y calor humano; cualidades que aunadas
al carcter profesional del sexoterapeuta permitirn su apertura, receptividad o
aceptacin.
Comunicacin
La comunicacin se refiere a la utilizacin de los medios disponibles para
establecer: lenguaje verbal, corporal, expresiones faciales, inflexiones de la voz
y actitudes.
Lenguaje. En el idioma hay muchas maneras de hablar y expresarse; hay
infinidad de trminos y vocablos para denominar el mismo objeto y situaciones.
Hay quienes usan el lenguaje popular; otros, el tcnico y cientfico, los que
utilizan el llamado grosero. Es importante conocer todos para saber lo que los
consultantes refieren, incluso expresar las respuestas en los trminos que
acostumbran. En caso de dudas al encontrar trminos desconocidos o poco
claros, es conveniente pedir al consultante que explique lo que dice.
El sexoterapeuta debe saber cul es el lenguaje con el que el consultante se
siente cmodo y no caer en tecnicismos con analfabetas o en modismos
locales con extranjeros y en trminos soeces con alguien que habla con
propiedad lingstica. Ahora bien, ni el tema tratado, ni la familiaridad que en un
momento dado se pueda establecer con el consultante deben hacer caer en la
vulgaridad.
Lenguaje corporal. Al mismo tiempo se observan cuidadosamente las seales
que la persona entrevistada enva; stas pueden ser: actitud tensa en tanto que
permanece aferrado a los brazos del silln, balancear constantemente los
miembros, retorcerse las manos, rehuir la mirada, carraspeos constantes, entre
otros (estos datos estn en el rea psiquitrica); debe vigilarse cuidadosamente
el propio lenguaje corporal: una ceja levantada desaprobatoriamente, un gesto
de sorpresa; adems, una actitud de apata, aburrimiento o ausencia puede
hacer que fracasen todos los intentos verbales de comunicacin, ya que el
consultante recibir tambin todos los mensajes corporales exteriores y aunque
no los definir y clasificar conscientemente como lo hace el terapeuta,
reaccionar ante ellos y quiz su reaccin no ser la necesaria para los fines
de la entrevista.
Una vez establecidos los canales de comunicacin en cada caso, debe
cuidarse que se conserven libres y sin interferencias, guiando la entrevista a un
ritmo que permita, dentro de los lmites especficos, la verbalizacin
espontnea del consultante, aun cuando se refiera a hechos que ocuparan

otro lugar en el orden de la estructura de la entrevista, ya que interrumpirle para


sostener este orden en los apuntes, bloqueara la expresin libre y hara perder
datos que despus posiblemente no se obtendran.
De la misma manera, podemos pasar por alto, para ser retomados despus, los
puntos del interrogatorio ante los que el consultante muestra reticencia y
angustia; mostrarse insistente pudiera hacer que diera respuestas falsas por
salir del paso y resistencias mayores. La flexibilidad durante la entrevista
puede dar mejores resultados que la rigidez del cuestionario.
Desde luego, hay consultantes con capacidad de introspeccin, anlisis y
sntesis excelentes, con los que se puede seguir un orden estructurado y
resulta muy cmodo trabajar; en estos casos, agregando observaciones
clnicas, conclusiones, pronstico y estrategia de terapia al apunte inicial y al
borrador, se puede obtener el expediente final. Por lo general, consume mucho
tiempo pulir, filtrar, interpretar, sintetizar y estructurar las pginas del borrador.
Empata
La definicin tcnica es el grado de sintona afectiva con las dems personas y
ambiente circundante; por qu esta caracterstica tan necesaria para el
terapeuta para el beneficio de su consultante? Al respecto podra decirse,
como se mencion, que es la capacidad para entender y percibir plenamente la
situacin y vivencia de otros, pudiendo lograr la sensacin de estar en su
posicin, colocarnos en su lugar, sentir y participar en sus percepciones.
El sexoterapeuta puede preguntarse: cmo me sentira en esta entrevista si
yo fuera el interrogado?, cmo reaccionara si me viera del otro lado del
escritorio? Es muy importante tambin que se haya confrontado con su propia
sexualidad, la de otros y haberlas aceptado sin conflictos.
Es muy fcil teorizar, elaborar plticas acerca de la naturalidad y positividad de
una vida sexual plena y satisfactoria, de lo frecuentes que son algunas
expresiones comportamentales de la sexualidad, pero qu sucede al
enfrentarse a ellas?, cundo se maneja la sexualidad en su expresin vital,
genital, y sta no coincide con la propia?, qu sucede cuando no slo no
coincide, sino se contraponen, resultan chocantes y no se resuelve en forma
actitudinal este conflicto y se sigue aferrando a la racionalizacin sin haber
manejado las actitudes propias?
Cuando se dice que es muy importante, se es conservador y moderado. Aqu
cabra decir que es absolutamente necesario e imprescindible tener
actitudes congruentes con los conocimientos y conceptos que se manejan de
otra manera; las apreciaciones seran poco objetivas en la vivencia proyectada
y la respuesta que se obtendra sera poco objetiva, y por completo
distorsionada, defensiva y protectora de un yo que se siente amenazado.
As como se establece, cuida y propicia la comunicacin y empata, debe
estarse muy atento para evitar establecer lazos afectivos que impidan un
enfoque objetivo e imparcial indispensable en esta situacin, aunque
permitiendo, de la misma manera, ser clidos, afectuosos y espontneos con el
consultante.
Respeto

De las actitudes del terapeuta que maneja en la entrevista, depende lograr la


veracidad del consultante para obtener los datos necesarios en el diagnstico
certero y elegir la estrategia teraputica ms adecuada.
En este punto convergen la tica profesional y la calidez humana; la
comunicacin y la empata se conjuntan, se complementan, interactan y se
manifiestan en el respeto, se puede ser cientfico sin ser objetivo? No. Se
puede ser clido con una actitud distante y reservada? No. Puede el terapeuta
ofrecer respeto a sus consultantes, expresando el punto de vista personal
como lo nico bueno y deseable, y convertirse en juez dictatorial de lo que le
confa? No. Respetar los derechos y libertades de otros es conceder
magnnimamente esos derechos y libertades? Esto queda fuera de todo
cuestionario, son derechos y libertades intrnsecas que nadie puede conceder a
nadie.
Una vez logrados los requerimientos bsicos del ambiente clido y fluido,
comunicacin, empata y respeto, se puede proceder a la entrevista dirigida.
Historia clnica sexual Sera poco til y necesaria en la terapia sexual si se
interpreta en forma aislada; esto sera enfocar microscopicamente un punto de
un universo vasto, amplio, complicado. Por eso, cada consultante debe ser
explorado en las reas social y cultural, as como en las otras ya mencionadas.
Sin embargo, stas se intersectan y se relacionan de tal forma que sera difcil
dar una separacin y definicin estrictas, pero el desglosamiento es bastante
til para fines estructurales y de sistematizacin.
Sociocultural. Quin es el consultante?, dnde naci?, qu hace?, le
gusta lo que hace?, tiene alguna religin?, cul?, la practica?, es
creyente?, en qu grado? Deben obtenerse los siguientes datos:
Antecedentes generales
Nombre completo.
Edad.
Fecha de nacimiento.
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia.
Escolaridad en grados y aos acadmicos.
Tipo de escuelas en las que se instruy.
Ocupacin actual.
Ocupaciones anteriores (secuencia y duracin, motivos de retiro).
Satisfaccin con la ocupacin actual.
Religin.
Grado de prctica y creencia religiosa.
Estado civil.
Nmero de matrimonios o parejas estables (relaciones fijas que
considere
importantes).
Pareja actual, nombre, edad, religin, escolaridad, ocupacin.
Nmero de hijos, si los hay.
Nombres edades, sexos, escolaridad de los hijos.
Aficiones: intelectuales, deportivas, sociales, lecturas.

Descripcin fsica del consultante.


Motivo de consulta: (versin propia).
Familia nuclear: relacin de los hijos y de su compaero.
Familia de la que proviene:
Padre:
Nombre completo.
Edad.
Escolaridad.
Ocupacin.
Caractersticas afectivas y emocionales.
Estado civil.
Relaciones con: la madre, el consultante, los hermanos, los amigos, (si
es
fallecido, hace cuanto tiempo, causa).
Madre:
Mismos datos que el padre.
Nmero de hermanos y lugar que ocupa el consultante entre ellos.
Hermanos.
Nmero.
Sexo.
Nmero de vivos y fallecidos en orden cronolgico estricto:
Edad.
Nombre.
Escolaridad
Ocupacin.
Estado civil.
Religin.
Nmeros de hijos.
Relacin afectiva.
Ambiente familiar:
Clima que imperaba en el hogar.
Presencia o ausencia de demostraciones de afecto: verbales o
corporales.
Haba castigos fsicos?, cmo eran?
Quin los ejecutaba?
Se abrazaban o besaban los padres en presencia de los hijos?
Se habla de la sexualidad?, cmo?
Se reprima la sexualidad?, cmo?
Comparta la familia actitudes o recuerdos importantes?
Con quin de los padres se relacionaban ms y mejor?, por qu?
Recuerdos importantes.
Relaciones sociales, las mantenan?, eran perdurables?

Antecedentes sexuales. Es el rea en la que el consultante tiene ms


expectativas, a la que se enfrenta con mayor temor; es tarea del sexoterapeuta

hacerla fcil, suave, tranquila, quitarle el aura amenazante con la que se le


reviste con tanta frecuencia, a diferencia del rea anterior en la que puede
establecer un sistema de preguntas con respuestas ms o menos concretas,
en este punto se analizar cada uno de los tpicos tanto de su motivo y lugar,
como en la estrategia de la entrevista a seguir.
Infancia. Podra decirse que es en esta poca durante la que se recibe y
acumula el mayor nmero de estmulos indefinidos, de impresiones que
muchas veces no dejan recuerdo consciente, pero que se manifiestan de
manera sorprendente e intrigante. As, puede haber sanciones vagas, que
revisadas a travs del tiempo y a la luz de otros conocimientos, llegan a
identificarse como sensuales, placenteras o erticas. Sin embargo, se ha visto
que tiende a negarse y reprimirse la sexualidad infantil; estas sensaciones y
percepciones quedan en la ambigedad y es por eso que si se pregunta
directamente se obtendrn negaciones; habr que aclarar y analizar las
vivencias tenidas al participar en juegos como la resbaladilla, trepar y
resbalarse en un poste, el caballito, la bicicleta, y otros.
Primer recuerdo ertico. En qu consisti?, fue una sensacin percibida
como resultado de un juego?, lo despert un autotocamiento?, qu sinti?,
lo repiti?, fue sorprendido por quin?, cul fue la actitud de quin lo
sorprendi? qu le dijeron?, fue Juegos erticos compartidos. Para
muchas personas es fcil recordar de las veces en que jugaron al doctor, a
los paps, y otros juegos. Pero para muchos no lo es tanto. La mayora
seguramente fue reprimida por sus mayores o repudiados por sus compaeros
de juego, por lo que posiblemente tengan esta experiencia bloqueada por
sentimientos de vergenza y culpa, y utilizan la represin y la negacin como
mecanismos de defensa, simplemente no la recuerdan. Puede suceder que no
hayan tenido estas experiencias por la rigidez de la educacin y la vigilancia
recibidas; en cuyo caso, tendr que diferenciarse la situacin.
La manera en que se dirija el interrogatorio har la diferencia entre los datos
obtenidos: preguntar en forma directa, enfrentante, har que la respuesta
expresada por la necesidad de responder de alguna manera o con una
negacin absoluta; insistir reiterativamente y de modo agresivo para forzar al
consultante a contestar, har que se cierre, incluso puede daar la
comunicacin ya establecida.
En esta situacin, matizar las preguntas con la aceptacin propia de este tipo
de experiencias, solidarizndose explcitamente con el consultante, puede
lograr el propsito deseado.
La informacin que debe obtenerse es:
Edad a la que sucedieron; con quin o quienes lo llevaron a cabo?, en qu
consista especficamente el juego?, dnde lo hacan?, haba desnudez?,
cmo la proporcionaban?, fueron sorprendidos?, por quin?, fueron
regaados o castigados?, cmo?, cul fue la vivencia del juego en esa
poca?, cul es la vivencia del juego actualmente?, Comentarios
espontneos?, hubo alguna experiencia violenta por parte de algn adulto?,
quin?, cundo?, siente que lo afect?, cmo?
Informacin sexual. En este punto habra que precisar las fuentes a las que
se recurri en busca de satisfaccin de inquietudes, curiosidades e intereses
sobre sexualidad. Se habla en su casa de sexo?, por qu?, respondan los
padres las preguntas sobre ese tema?, cmo?, eran veraces?, respondan

con verdades a medias?, cul era la actitud de los padres al responder?,


otras personas mayores respondan a las preguntas adems de los padres?,
quines?, cmo?, cmo eran las plticas con compaeros de la misma
edad?, qu contenido tenan estas plticas?, lea revistas con temas sobre
sexualidad?, lea material con contenido eroticosexual explcito?, qu
sensacin le producan?, qu idea tena sobre sexo, reproduccin, placer?
Comentarios espontneos.
En esta seccin es importante preguntar, pedir datos acerca de los mitos,
tabes y cuentos que hallan llegado de l (ella), pues casi siempre existen y
permiten conocer mejor al consultante; al mismo tiempo, relajan la tensin y
abren el camino para explorar:
Pubertad, adolescencia y masturbacin: adolescencia es un concepto
social mal definido que no existe en todas las culturas, se utiliza aqu para
situaciones donde la sociedad coloca a seres humanos en desarrollo cuando
conviene exigirles arbitrariamente comportamientos ambivalentes nio-adulto,
sin concederles las prerrogativas y derechos de esta situacin.
La informacin que debe obtenerse es:
Consultantes mujeres
Edad de la menarca, haba informacin previa?, quin la proporcion?, de
qu tipo fue esa informacin? Vivencia del suceso. (Ritmo, duracin,
dismenorrea).
Con consultantes de ambos sexos:
Edad del primer orgasmo nocturno; vivencia de este suceso, informacin
previa; reaccin de la familia, si se enter; mitos al respecto; edad (amigos,
autodescubrimientos concursos).
El autoconocimiento es esencial en el desarrollo de la vida sexual; del
transcurso de esta etapa pueden obtenerse conclusiones tiles.
Sensaciones durante la masturbacin; lugar y tcnicas para efectuarla;
utilizaba revistas?, de qu tipo?, a solas?, en grupo? Frecuencia
masturbatoria al inicio; percepcin retrospectiva de la masturbacin; mitos y
tabes que conoca sobre al masturbacin; relaciones personales y sociales;
desempeo escolar; autopercepcin de esta poca; frecuencia masturbatoria
actual; percepcin actual de la masturbacin; tcnicas utilizadas; fantasas
utilizadas.
Vida coital
Edad del primer coito.
Circunstancias en las que ocurri (lugar privacidad); expectativas al respecto;
compaeros; eran de su agrado?, lo (la) acarici?, hubo desnudez?,
percepcin del evento; sensacin poscoito; obtencin del orgasmo; condiciones
externas satisfactorias; desempeo sexual retrospectivo; en qu momento
aparece la disfuncin?

Varones: tena problemas de ereccin?, cundo?, con quin?, a


qu lo atribua?, tena problemas para controlar la eyaculacin?, en
qu posiciones?, cundo?, con quin?, notaba diferencia al variar de
posiciones o con la masturbacin?, obtena el orgasmo?

Mujeres: lubricaba al acariciar o al ser acariciada?, obtena el


orgasmo?, con qu frecuencia?, en qu situaciones?, cules eran

sus reacciones una vez terminado el coito?, se senta relajada,


tranquila, satisfecha?, exista desasosiego, nerviosismo? Ambos:
frecuencia coital actual; satisfaccin con esta frecuencia; quin inicia
las relaciones sexuales?, cul es la reaccin del que no inicia ante el
acercamiento?

Expresiones comportamentales de la sexualidad


Si el consultante se manifiesta heterosexual: ha tenido contactos sexuales
con personas de su mismo sexo?, hasta qu grado de intimidad?, ha tenido
lazos afectivos con personas de su mismo sexo?, cul es su vivencia sobre
estos aspectos?, qu opina de la sexualidad?
Si el consultante se manifiesta homosexual; ha tenido contactos sexuales con
personas del otro sexo?, hasta qu grado de intimidad?, ha tenido lazos
afectivos con personas del otro sexo?, cul es su vivencia sobre estos
sucesos?, qu opina de la heterosexualidad?
Siempre. Ha tenido contacto sexual con animales?, con cules?, a qu
edad? hasta qu punto?, lo sigue practicando?, cul es su percepcin de
esta prctica? Con preguntas de este tipo pueden explorarse escoptofilia,
frotismo, fetichismo relaciones sexuales extrapareja, estableciendo con claridad
las diferencias de percepcin y sensacin del desempeo sexual en las
diversas circunstancias y con los diferentes compaeros(as).
En estas reas es muy til el expresiograma.
Disfunciones. Percepcin del inicio; causas a las que se atribuyen; efectos
percibidos sobre el consultante y su relacin de pareja.
Fase de estmulo sexual eficaz. se define as mismo(a) como ardiente o
tranquilo?, se sorprende respondiendo ante estmulos erticos?, qu
estmulos?, se entusiasma con la idea de tener relaciones sexuales?
Fase vasocongestiva. Una vez que ha respondido a un estmulo sexual
afectivo, cualquiera que sea, se excita?, cmo percibe la excitacin?
Mujeres: percibe la lubricacin?
Varones: hay ereccin?
Ambos: perciben cambios en la frecuencia respiratoria?, perciben cambios
en la temperatura corporal?, persiste la excitacin y se incrementa?, se
pierde la excitacin?, cundo?, en qu circunstancias? cul es la
percepcin de sensaciones si esto sucede?, cmo son sus movimientos
plvicos?, se incrementa la velocidad de los movimientos plvicos voluntarios
o involuntarios?, percibe incremento en la tensin muscular y sexual?,
cmo?, percibe la inminencia del orgasmo?; aunque subsista la estimulacin
pierde de la excitacin?, cmo es la sensacin? tiene la sensacin que
aunque la estimulacin contine, hay un punto del que no puede pasar y
dnde se queda? siente que la estimulacin es suspendida cuando an desea
seguir siendo estimulado?

Varones: eyacula?, cundo?, cul es su percepcin del tiempo que tarda


en eyacular?, se le dificulta eyacular?, cundo?
Ambos: hay molestia, ardor, dolor si hay penetracin?, en qu momento
aparece?, a qu lo atribuye?, con qu frecuencia se presenta?, ha utilizado
algn medicamento para ayudarse?, cul?, se ha logrado la penetracin?,
cul ha sido la sensacin?, ha habido introduccin de dedos?, cuntos?,
hasta dnde? Mujeres: cul es su experiencia durante la exploracin
ginecolgica?
Todas estas preguntas servirn para diagnosticar eyaculacin precoz e
impotencia eyaculatoria, disfunciones de esta fase en el varn, y establecer
naturaleza de stas: situacional o selectiva, primaria o ambas. Y en la mujer,
incremento de la fase de meseta, que indicara preorgasmia. Decremento de la
fase de excitacin, dispareunia, vaginismo o ambos.
Fase mioclnica. La exploracin de la obtencin del orgasmo es sumamente
delicada, ya que, por un parte, sus componentes, el fisiolgico, que consiste en
contracciones musculares involuntarias cada ocho dcimas de segundo, y el
subjetivo placentero, son fenmenos diferenciales y susceptibles de existir
separada y conjuntamente; por lo que es importantsimo definir la falta alguno o
el consultante no registra conscientemente su presencia.
Se ha demostrado que la intensidad apreciada (por medio de pletismgrafos)
de las contracciones orgsmicas no guarda relacin directa de la intensidad del
placer informado.
Eso indica que estamos ante dos fenmenos diferentes.
Ante consultantes que poseen poca capacidad de interpretacin y
verbalizacin, las preguntas en este punto debern evitarse a menos que sea
absolutamente necesario; pero para aquellos a quienes es fcil expresarlo,
deberemos pedir la versin espontnea, propia y personal de lo que sucede en
esta etapa en sus cuerpos y con sus sensaciones.
En las personas que digan es que no s lo que es un orgasmo o que
manifiesten que no llegan, o dicen se que hay algo ms, pero siempre me
quedo antes en un punto, podremos guiarlas, describiendo generalmente las
condiciones del orgasmo, del incremento de la tensin sexual, de su liberacin,
hablarles de lo que acontece una vez que la liberacin se produce, de la
relajacin muscular que sigue a esta liberacin y a las diferentes sensaciones
que pueden presentarse.
Con lo que ellos expresen, podr precisarse de qu caso se ocupa: si es
anorgasmia o preorgasmia; si hay contracciones mioclnicas y no la sensacin
subjetiva placentera; y ms todava, pueden existir ambas situaciones y el
consultante quejarse de que no las tiene, ya que est obsesionado por lo que
cree debe ser el orgasmo, por la informacin inadecuada que ha recibido, de la
sublimacin y mitificacin de la sensacin orgsmica difundida por los textos
cientficos que proliferan en la actualidad.
As pues, con el anlisis cuidadoso de lo expresado por el consultante, de sus
vivencias, percepciones y sensaciones, se podr definir su situacin, cul es la
meta teraputica y cules son las estrategias ms adecuadas para esta

situacin especfica. Es muy importante en esta exploracin que el consultante


manifieste, ya sea espontneamente o a consecuencia de las preguntas, si
durante el ciclo de respuesta sexual, piensa, analiza y se observa a s mismo
en su desempeo, o utiliza fantasas para aumentar el placer. Por lo que
siempre adentraremos a investigar adems de sensaciones, vivencias y
percepciones, la presencia de pensamientos, ideas fugaces que los hacen
perder la inspiracin, situaciones externas que se presentan inoportunamente
o la existencia de fantasas placenteras o no durante la respuesta sexual.
Explorar la situacin subsiguiente al cese de la estimulacin, conducir a
obtener lo que sucede en la etapa de resolucin, y por sus caractersticas se
podr descartar o confirmar decremento de la fase mioclnica en etapa de
orgasmo en cualquiera de sus dos componentes.
Despus de suspendida la estimulacin, obtiene relajacin, tranquilidad y
bienestar? O por el contrario, persiste una sensacin de inquietud,
nerviosismo o insatisfaccin? Qu hace cuando se suspende la
estimulacin?; se duerme de inmediato? Si esta con su compaero sexual,
qu sentimientos guarda hacia l?, se duerme inmediatamente?, pltica?,
hay ms caricias?, qu le gustara que sucediera en esos momentos?,
cunto tiempo tarda en volver a tener deseos de estimularse o ser estimulado
sexualmente?, tiene varios ciclos de respuesta sexual en una misma sesin?,
le gustara tenerlos? Hasta aqu, se ha explorado y observado al consultante
de manera individual, habr que pues que indagar en la historia sexual lo que
sucede son su pareja actual, para poder establecer las caractersticas de la o
las disfunciones a nivel secundario o primario y dentro de ste, si son de tipo
selectivo o situacional.
Se puede seguir usando el esquema de clasificacin de disfunciones como se
ha hecho hasta ahora, pero abarcando la situacin de la interaccin de la
pareja, diferenciando la situacin existente al inicio de la relacin y la que
predomina en la actualidad.
Con el mismo cuestionario, pero ahora enfocado al inicio de la relacin y al
momento actual, puede explorarse la situacin de los miembros de la pareja:
esto dar mayor riqueza y amplitud al diagnstico.
Estmulo sexual efectivo. Es el compaero capaz de despertar deseos
sexuales con su presencia, caricias, palabras, actitudes?, es su manera de
indicar que desea una relacin sexual lo que hace responder en sentido
afirmativo?, imaginar o recordar situaciones erticas con su pareja le produce
excitacin?, con qu frecuencia desea las relaciones sexuales con su pareja?;
cmo contestara su compaero estas preguntas?
Excitacin:
Mujeres: con caricias de pareja hay lubricacin vaginal?
Varones: con caricias de su pareja hay ereccin?, hay ereccin durante la
masturbacin?
Ambos: aumenta la excitacin?, permanece igual?, se pierde?, en qu
momento?, por qu?, con qu frecuencia?.

Varones: ha faltado la ereccin?, cundo?


Ambos: ha habido dolor durante la penetracin?, se ha logrado la
penetracin?
Meseta:
Varones: sobreviene la eyaculacin antes de penetrar?, sobreviene la
eyaculacin inmediatamente despus de penetrar?; ms o menos en cuntos
movimientos plvicos?, alcanza el orgasmo su compaero?, con qu
frecuencia?, tiene dificultad para eyacular?, con qu frecuencia?, desde
cundo?, hay dificultad para eyacular durante la penetracin?, durante la
masturbacin?, con el fellatio?
Mujeres: alcanza su orgasmo antes de que el compaero eyacule?, alcanza
el orgasmo por manipulacin, caricias o ambas despus de que su pareja
eyacula?, lo alcanza por masturbacin?, siente que est a punto de lograr el
orgasmo cuando su compaero eyacula y se pierde la sensibilidad?, cree que
la sensibilidad desaparece aunque la estimulacin contine?, pierde en algn
momento inters en lo que esta haciendo o sucediendo?, en qu momento?
Ambos: se entrega por completo o est observando su sensacin, su
desempeo?, qu pensamiento tiene durante la relacin sexual?, fantasas?
Orgasmo y resolucin:
La misma validez que para la exploracin de la funcin orgsmica y la
resolucin a nivel individual, la de no establecer preguntas rgidas, la tiene aqu
el mismo sistema, excepto que ahora se estudi la dimensin dual de una
pareja.
Una vez obtenida la informacin que permita conocer por completo el
desarrollo y evolucin sexual del consultante, habr que estructurar y
sistematizar la presentacin del expediente, de modo que refleje al mximo la
realidad, con las expresiones vertidas, entrecomillando sin obviar, prrafos
completos que sean representativos del sentimiento, expresividad o
emotividad o de la falta de los mismos. Nunca una redaccin fra y
sistematizada podr expresar lo que el consultante dice con sus palabras y
sentir propios.
El anlisis de estos datos lleva al diagnstico integral y diferencial; percibir
sutilezas de matiz que pueden hacer que la situacin sea una u otra y que a la
luz de los conceptos y condiciones definidos en captulos anteriores harn que
las conclusiones logradas, tengan un mnimo margen de error.
La revisin de la historia clnica completa, con las pruebas sexolgicas,
permitir determinar las metas teraputicas y estrategias a seguir.
Se habrn empleado muchas horas, durante las cuales se mantuvo atencin
constante y una observacin muy fina para ofrecer al consultante un esquema
flexible y el tratamiento indicado. Durante este proceso, y aunque no se tengan
bases para dudar de la veracidad del consultante, por qu no?, un poco de
escepticismo sano, ser el indicador de alerta que lleve en ocasiones a
preguntar con insistencia, sutileza y suavidad los puntos que hayan llamado la
atencin.

Por ms que se afinen se pulan y enriquezcan los procedimientos, estrategias y


tcnicas de entrevista, y se descubran puntos nuevos en los consultantes,
existir la sensacin de que puede desarrollarse an ms el mtodo de trabajo
que habr de aplicarse en la siguiente entrevista.
Hasta aqu se han ofrecido sugerencias de estructuracin, sistematizacin,
cuestionarios, preguntas entre otras con lo que de ninguna manera se quiere
establecer que hay que dejar de lado la flexibilidad al momento de estar
interactuando con el consultante, y que la espontaneidad y creatividad,
aunados a la sensibilidad con la que se perciben, siguen siendo los mejores
elementos para trabajar, producir y dar.
IV. rea de la pareja
Antecedentes de la dinmica de la pareja
En el captulo correspondiente a causas se hizo referencia a los problemas en
la relacin de la pareja que podan ser el origen de disfunciones y se sealaron
diversos mecanismos que podan originar esta situacin. La historia de la
dinmica de la pareja busca descartar o establecer cules de los mecanismos y
situaciones mencionadas estarn presentes y cmo en la o las disfunciones
que motivan la consulta.
Es obvio que para obtener datos para la historia, sta tambin deber hacerse
individualmente en cada miembro de la pareja y, al igual que en la historia
sexolgica, debe asegurase y respetarse la absoluta confidencialidad de la
informacin.
En primer lugar, debe obtenerse informacin sobre la primera vez que se
conocieron, las circunstancias y los factores de atraccin. Se debe obtener con
el mayor detalle posible los factores de atraccin fsica e intelectual que se
dieron, en qu momento, basados en qu y en las razones a que las atribuye
esta atraccin. Por ejemplo: me atrajo especialmente por tener ojos muy
grandes. Pregunta: a qu atribuyes que te gustaron tanto los ojos grandes?
Respuesta: toda la familia de mi madre tiene ojos muy grandes y yo no lo
hered.
Tambin deber interrogarse en detalle el nivel de atraccin afectiva, cundo
surgi, cmo se manifest, si fue simultneo y a qu atribuye que se haya dado
en l. Despus, se explora si se dio el estado de limeranza y con qu
caractersticas.
Una vez exploradas estas reas en el entrevistado se interrogar nuevamente
sobre las mismas, pero pidindole que las responda cmo piensa que las vivi
o sinti el compaero. A continuacin, se busca el relato circunstancial y
afectivo (cmo fue y qu senta) de la decisin de constituirse como pareja
(casarse, vivir juntos). De nuevo aqu, ser importante el informe de cmo
piensa el entrevistado que vivi y sinti su pareja esta situacin.

Para todas las etapas anteriores se solicitar del entrevistado que refiera los
momentos ms agradables y significativos, as como los problemas y
dificultades que recuerde hayan surgido y la forma cmo se relacionaron, por l
slo o por accin conjunta.
Como se seal, conforme pasa el tiempo y una vez establecida la
convivencia, surgen modificaciones en cada uno y en la relacin. El relato debe
ser lo ms detallado posible de este cambio y de las razones que, en opinin
del entrevistado, fueron causa del mismo.
Siente que l es responsable o atribuye el cambio al otro miembro de la
pareja? Habr que conocer si estos cambios se dieron suavemente y sin crear
conflictos o si los hubo, cmo fueron?, cmo se expresaron?, cmo se
resolvieron? S as fue, entonces se encuentra qu factores fueron motivo de
atraccin en un principio y ahora pueden convertirse en motivo de
insatisfaccin o disgusto.
Ser muy importante explorar el tipo de relacin que lleva la pareja con las
familias de ambos, si predomina el acercamiento con una, por qu?, cules
son las obligaciones y demandas que establece cada familia?, existen
relaciones entre ambas familias?, cul es el comportamiento de la pareja en
fechas especiales como Navidad y Ao Nuevo?, se siente el entrevistado
aceptado por la familia de su pareja?, siente que est cumpliendo con las
demandas de su propia familia o las est defraudando? Con esta y otras
preguntas pertinentes podr determinarse hasta qu grado se ha logrado
romper los lazos simbiticos ya mencionados, as como el nivel de conflicto que
entraa en la pareja.
A continuacin debe solicitarse al entrevistado que haga un relato de la vida
cotidiana con su pareja, sealando la distribucin de las responsabilidades que
cada uno tiene (papeles sexuales), as como las actividades que realizan
independientemente y las que comparten. Lo mismo respecto a intereses y
gustos.
De la misma manera, se le solicita que informe sobre aspectos fsicos que le
atraen de su pareja, al igual que los que disgustan. Se pregunta acerca de los
temas sobre los cuales charlan y de las actividades que realizan juntos y si
estas ltimas les son satisfactorias. Tambin hay que preguntar sobre la
naturaleza del sentimiento que en el consultante prevalece hacia su pareja
(amor, cario, amistad, y entre otros). En esencia, que le gusta y que le
disgusta de su pareja. Tambin se le pedir que diga cules son sus aspectos
fsicos que piensa le gustan a su pareja y cules le disgustan, si piensa que los
temas sobre los que charlan le agradan a su pareja y lo mismo respecto a las
actividades que realizan. En esta seccin se le solicita que hable sobre el
sentimiento que (segn su opinin) prevalece en su pareja, naturalmente
tratando de no omitir ninguna de las tres reas fsica, intelectual y afectiva.
Tambin debe pedirse al entrevistado que diga qu cambios en l y su pareja
considera que podran ayudar a resolver los conflictos existentes.
Un aspecto que no debe olvidarse son los hijos, si los tienen. Explorar las
actitudes y los conflictos que la pareja sienta en funcin de ellos, son muy

importantes. Qu desea el consultante para sus hijos?, desea lo mismo para


los de un sexo que para los de el otro?, cmo piensa que lo ve cada uno de
sus hijos?, cmo piensa que ven al compaero?, cul es el papel que tienen
en el conflicto? En las parejas sin hijos habr que preguntar si se quiere
tenerlos por parte de ambos o slo uno, las razones que cada uno tiene para
desearlos o no y los planes que se tienen para el futuro tanto de la pareja como
de los hijos.
Los elementos mencionados podrn dar una idea ms clara de los factores de
atraccin iniciales y del grado de comunicacin, empata, respeto e
independencia que existi en las parejas. Se habr explorado la evolucin de la
relacin y las modificaciones que cada uno de los factores ha sufrido con el
tiempo.
Una buena exploracin de la dinmica de la pareja deber contemplar aspectos
referentes a la existencia de otros conflictos. La historia psquica permite
determinar la orientacin y el carcter de cada uno de los componentes de la
dada. Ahora, ser importante correlacionar con el fin de observar posibles
fuentes de conflicto en las diferencias de carcter. Tambin debe valorase
cuidadosamente la ansiedad en uno o ambos, cules son las fuentes?, en
qu situaciones se manifiesta?, cmo se expresa y se maneja? Si se usan
mecanismos de defensa inconscientes debe recordarse que en la relacin de
pareja predominan dos mecanismos: el desplazamiento y la proyeccin
(captulo de Causas psicolgicas), aunque puede encontrase cualquiera de los
mencionados.
Tambin es importante buscar datos de comportamientos o sentimientos
agresivos en uno o ambos. En caso de existir, debe investigarse su origen y su
posible influencia como desencadenantes del problema sexual. Asimismo,
deben buscarse evidencias de enojo o resentimiento, qu lo provoca?, cmo
se manifiesta? Si hay rechazo por parte de alguno de los dos habr que
investigar los factores que lo motivan y cmo se expresan.
Al interrogar previamente respecto a la vida cotidiana es posible que se detecte
una falta de refuerzo y participacin en las responsabilidades y actividades; sin
embargo, esto se enfatiza por la importancia especial que tiene en nuestro
medio.
Por ltimo, no debe olvidarse buscar un conflicto de poder en la pareja, quiere
alguno dominar al otro?; si es as, valorar en qu forma lo hace y cules son las
respuestas o defensas que utiliza el otro. No debe olvidarse la situacin
financiera de la pareja, cmo se maneja el presupuesto, quin aporta, en qu
proporcin y en qu medida esto causa conflictos o desavenencias.
Una vez que se ha determinado la dinmica de la relacin de la pareja y los
conflictos que en ella se dan, se notar la dificultad que suele presentarse para
determinar con precisin si los problemas sexuales de la pareja se originan en
los conflictos o, por el contrario, son estos ltimos las causas directas de la
disfuncin sexual. En este caso, el anlisis cuidadoso de la informacin
reunida, permitir seleccionar el enfoque teraputico ms adecuado.

Una ltima observacin respecto al miembro resistente de la pareja. A veces,


uno de los dos consulta y se advierte la necesidad de valorar tambin al otro
para analizar integralmente la terapia, pero el otro se resiste a acudir. Ante tal
situacin suele proporcionarse literatura al consultante para que la haga llegar
a su compaero con la esperanza de que disipe algunas dudas y temores, y
decida acudir; en caso de no hacerlo, podra ser til llamarlo y explicarle que su
pareja ha consultado por un problema y se necesita que proporcione
informacin para poder ayudar mejor al consultante. Es excepcional el caso en
el que un llamado como ste no surta efecto. Si se logra que acuda, se intenta
despejar la ansiedad, comunicar empata y, por medio de la tcnica
mencionada en la sesin de entrevista psiquitrica, tratar de obtenerse su
colaboracin. Cuando la invitacin no se entiende, es indicio de un fuerte
deterioro en la relacin; en tal caso se realiza el estudio completo del
consultante para determinar (con la informacin de l) los posibles caminos a
seguir.
Una vez reunida toda la informacin, se procede al anlisis cuidadoso para
determinar las metas y estrategias teraputicas indicadas. Estos pasos sern el
tema y motivo de los captulos subsecuentes.