Está en la página 1de 8

Dr Edelmiro Menéndez Torre

HbA1c ¿Cómo medirla e interpretarla?


CONCEPTO E HISTORIA
Desde hace más de 50 años se conoce que una parte de la Hb A
era capaz e unirse a diversos azúcares y se la denominó HbA1 (En
la cromatografíaa era la que primero se separaba), aunque es una
fracción de esta, la HbA1c aquella que está unida a la glucosa.
La HbA1c se forma por la unión de la glucosa a varios grupos
amino de la hemoglobina:
• Valina N terminal de la cadena beta (60 %)
• Valina N terminal de la cadena alfa
Lisina de las cadenas laterales de cada una de las 2 cadenas alfa y beta
En 1968 se objetivó que la HbA1c se encontraba en mayor
proporción en las persona con diabetes .
En 1972 se demostró que la causa del aumento de la glicación
de la HbA1c era una glicación no enzimática , proceso irreversible
a lo largo de toda la vida del eritrocito. Durante los
aproximadamente 120 días de vida útil normal de los glóbulos
rojos, las moléculas de glucosa reaccionan con la hemoglobina
formando la hemoglobina glucosilada. En las personas con
diabetes mal controlada, las cantidades de esta hemoglobina
glicosilada son mucho más altas que en personas sanas. La
acumulación de hemoglobina glicosilada en los glóbulos rojos por
lo tanto refleja el nivel promedio de glucosa a la que ha sido
expuesto la célula durante su ciclo de vida. Midiendo la
hemoglobina glicosilada se evalúa la eficacia del tratamiento
durante el seguimiento a largo plazo ya que el nivel de HbA1c es
proporcional a la concentración media de glucosa en sangre
durante los últimos 1 a tres meses.
Sin embargo, no fue hasta mediados de los años 70 no se
demostró en estudios clínicos que la hemoglobina glicada era un
índice del control de las glucemias en las semanas anteriores. Ello
supuso un cambio en la forma en que los médicos valoraban el
control metabólico de la diabetes que hasta entonces se basaba
en las mediciones de las glucosurias y de las glucemias.

MÉTODOS ANALÍTICOS
Se desarrollaron numeroso métodos analíticos para determinar
la HbA1c. Se pueden medir por

Hospital Universitario Central de Asturias 1


Dr Edelmiro Menéndez Torre

• Cromatografía de afinidad
• Cromatografía de intercambio de iones
• Inmunoensayos
• Electroforesis
• HPLC
• Otros

Los diversos métodos miden varias formas moleculares de Hb


glicada además de la propiamente HbA1c (unión estable de la
glucosa a la valina N terminal de la cadena beta de la
hemoglobina) y tenían distinta susceptibilidad a interferencias
como la Hb fetal o la Hb carbamilada, lo que hacía que la
variabilidad en los resultados fuera muy alta, superior al 20 % de
unos métodos a otros.

Este hecho llevó a la necesidad de estandarizar los métodos o


de calibrarlos frente a un estándar.
Para el estudio DCCT en USA se decidió medir todas las HbA1c
en un laboratorio central y se escogió para ello el HPLC.
Como es bien conocido el DCCT demostró que el tratamiento
intensivo en diabéticos tipo 1 con un descenso de la HbA1c
conseguía reducir las complicaciones diabéticas y se pudieron
establecer curvas que relacionaban niveles de HbA1c con riesgo
de complicaciones microvasculares.

De los resultados del DCCT se pudo concluir que los niveles de


HbA1c reflejaban la media de las glucemias, no su variabilidad y
que el 50 % de su valor venía determinado por las glucemias del
mes previo, mientras que el otro 50 % dependia de las glucemias
de los 3 meses anteriores.

Hospital Universitario Central de Asturias 2


Dr Edelmiro Menéndez Torre

Posteriormente el UKPDS empleó el mismo sistema y la


estandarización del DCCT para la medición de los niveles de
HbA1c y demostró también la íntima relación de la HbA1c con las
complicaciones de la diabetes tipo 2
En USA se comenzó tras terminar el DCCT un programa de
estandarización denominado NGSP dirigido a disminuir la
variabilidad de los resultados de la HbA1c en los diferentes
laboratorios y por los diversos métodos analíticos tomando como
referencia los resultados por HPLC del DCCT. Lo que hace es
calibrar los instrumentos de distintos fabricantes con sus
resultados (DCCT) y certificarlos y también certifica los resultados
de los laboratorios que lo deseen.
La NGSP está tratando de disminuir la variabilidad de diversas
formas.
Primero mediante el endurecimiento de los criterios de
certificación analíticos tras comparar 40 muestras frente al
laboratorio de referencia. Los criterios para el IC del 95% de las
diferencias entre el método de ensayo y el laboratorio de
referencia han pasado en enero de 2010 de ± 0,85% de HbA1c a
± 0,75% para el nivel 2 y de ± 0,75% a ± 0,70% para el nivel 1.
Y segundo mediante el uso de una programa de la PAC (College of
American Pathologists) de criterios basados en la precisión, según
los valores asignados por el NGSP, también cada vez más
estrictos.
En 2007 se utilizó ± 15% para determinar apto / no apto.
En 2008, se redujo a ± 12% y ± 10% en 2009.
Se redujo a ± 8% y ± 6% para 2010 y 2011, respectivamente.

Los fabricantes han recibido sus tasas de aprobación de los


criterios actuales y lo que sería cuando los criterios se fijen en
6%.
Este programa ha conseguido que los resultados de los diversos
laboratorios se hayan hecho mucho más comparables, se han
reducido los coeficientes de variación de forma muy importante y
se pueden comparar los resultados con los de el DCCT y el UKPDS
A nivel práctico sin embargo hemos de tener en cuenta lo que
se considera la diferencia crítica o el valor de cambio de
referencia: (CD) Es el cambio en los resultados de una serie de
pruebas de un paciente que puede ser considerada
significativamente diferente (por ejemplo, con una probabilidad
del 95%).
Muchos médicos consideran un cambio de 0,5% de HbA1c para

Hospital Universitario Central de Asturias 3


Dr Edelmiro Menéndez Torre

ser significativo. Esto requiere una determinación de CV < 3%;


muchos pero no todos los métodos actuales cumplen este criterio.
Si las pruebas son realizadas por diferentes laboratorios, el CV
actual de todos los métodos es en estos momentos de ~ 4.5%.

A pesar de todos estos avances existen limitaciones como son


que el HPLC de la NGSP mide más que la HbA1c. Que existen
otros programas de estandarización en el mundo con valores
distintos como son los de Japón y los de Suecia. Que dan valores
más bajos.
Por todo ello en 1995 la IFCC (International Federation of
Clinical Chemistry) patrocinó un grupo de trabajo para la creación
de un programa para la estandarización de la HbA1c con los
objetivos de definir la Hb glicada, establecer un método de
referencia más específico que sólo mida HbA1c y realizar una
estandarización mundial única y expresado en cantidades
absolutas en el sistema métrico internacional, no en porcentajes.
Se definió la Hb glicada como la fracción N-(1)deoxyfructos-1-yl)
beta hemoglobina de la hemoglobina beta en sangre (DOF-Hb),
pero se decidió no utilizarlo en la práctica clínica y mantener la
HbA1c.
Como método de referencia se eligieron la espectrometría de
masas o la electroforesis capilar HPLC que no tiene interferencias
con HbS o HbC ni con Hb acetilada o carbamilada, son lineales de
2,5% a 11 % y tienen una excelente precisión intra e
interlaboratorios.
El rango del valor normal se reduce de forma significativa. (-1,3
a – 2 %), ya que se establece en 2,8 – 3,65 % , pero se
recomienda expresarlo en milimoles por mol de hemoglobina
total. (29 - 43 mmol HbA1c / mol hemoglobina).
Este método es muy complicado y muy caro, no utilizable en la
clínica que sólo se puede usar para calibrar instrumentos de
laboratorio con otros métodos como los utilizados ahora.
Las ventajas son que los valores reportados son los reales, que
es un programa mundial único de estandarización (Ha sido
aprobado por todas las sociedades nacionales), una oportunidad
para reeducar a los profesionales y pacientes sobre el valor de la
HbA1c, aunque hay que tener en cuenta el posible impacto
negativo de los cambios del valor de referencia y se hacía
necesario un programa de información apropiado

CONSENSO MUNDIAL DE ESTANDARIZACIÓN DE LA MEDICIÓN

Hospital Universitario Central de Asturias 4


Dr Edelmiro Menéndez Torre

DE LA HbA1c

En el año 2004 la ADA, la EASD y la IDF decidieron adoptar de


forma inmediata los siguientes acuerdos:
1.Adoptar el método de referencia IFCC como el nuevo
standard global de calibración de los ensayos de HbA1c por parte
de los fabricantes
2.Utilizar la nueva metodología IFCC para anclar un "proceso de
certificación internacional " en las redes existentes de
laboratorios internacionales.
3.No cambiar los valores del informe de HbA1c hasta que
finalicen nuevos trabajos en marcha

Decidieron también un plan de actuación para los siguientes 3


años que consistía en
1.Determinar si existen datos retrospectivos que puedan
utilizarse para relacionar HbA1c con glucemia, en particular, para
pacientes con diabetes tipo 2.
2.Diseñar y dirigir estudios prospectivos en poblaciones
diversas para confirmar y establecer esta relación
3.Planificar programas de información para el público y para los
profesionales sobre la nueva forma de reportar resultados

En el año 2007 se publicó un consenso de ADA, EASD, IFC e IDF


donde se establecían los siguientes puntos:
1.Se debe estandarizar mundialmente la HbA1c, incluyendo
sistemas de referencia y reporte de resultados
2.El nuevo sistema de referencia de la IFCC es el único valor de
anclaje para implementar la estandarización de su medición
3.Los resultados deben reportarse mundialmente en unidades
IFCC (mmol/mol) y unidades NGSP (%) utilizando la ecuación
maestra IFCC-NGSP
4.Si el resultado del estudio ADAG lo permite, el valor de la
media de glucemia calculada a partir de la HbA1c debe reportarse
también como interpretación del resultado de la HbA1c
5.Los objetivos glucémicos en la guías clínicas debe ser
expresados en unidades IFCC, unidades derivadas NGSP y como
ADAG (Glucosa media derivada de la A1c)
6.Se recomienda implementar estas medida tan pronto como
sea posible

Desde entonces en muchos países incluyendo el nuestro se han

Hospital Universitario Central de Asturias 5


Dr Edelmiro Menéndez Torre

adoptado medidas para cumplir estas recomendaciones , aunque


en muchos países de Europa aún no se recomienda informar la
glucemia media estimada, aunque conocemos desde 2008 los
resultados del estudio ADAG. (Nathan et al. ADAG study. Diabetes Care
2008;31:1473–1478)

INTERPRETACIÓN

Aún con un método que siga todos los estándares para


interpretar los valores de la HbA1c se deben tener en cuenta
muchos factores.
La HbA1c varía en mayor o menor medida con los diferentes
grados de turnover de los eritrocitos, la capacidad de entrada de
la glucosa en el eritrocito y de glicación y deglicación de la Hb,
factores que no dependen de la glucemia.
El Aumento del turnover de los hematíes (Acortamiento de
la vida del hematíe) se produce tras una pérdida de sangre,
cunado existe cualquier grado de hemólisis (Incluso subclínica) y
en estos casos Disminuye falsamente la HbA1c.
Las variantes de la hemoglobina genéticas como la HbS, HbC ,
HbE, HbD o la HbF persistente o los derivados de la hemoglobina
modificadas químicamente como la Hb carbamilada en pacientes
con insuficiencia renal o la Hb acetilada en pacientes en
tratamiento con altas dosis de aspirina tienen efectos sobre la
determinación de HbA1 que dependen de cada variantes y de el
método utilizado para la determinación

Hospital Universitario Central de Asturias 6


Dr Edelmiro Menéndez Torre

Cuando se elige un método el laboratorio debe tener en cuenta


las características de la población a la que atiende (p. e. la alta
prevalencia de hemoglobinopatías o de insuficiencia renal). En los
pacientes con estas alteraciones deben considerarse métodos
alternativos como la fructosamina.

Otros factores como la Vitamina C y la E disminuyen falsamente


los resultados probablemente inhibiendo la glicación de la
hemoglobina. La anemia ferropénica pueden aumentar los
valores.La hipertrigliceridemia, la hiperbilirrubinemia, la uremia
(Hb carbamilada), el alcoholismo, la ingesta de salicilatos y la
adicción a opiáceos se han descrito como causa de interferencia
con algunos métodos aumentando los valores de HbA1c.
La hiperglucemia se asocia directamente con una supervivencia
reducida de los eritrocitos, lo que sugiere la existencia de un
mecanismo por el cual la glucosa elevada puede no aumentar los
niveles de HbA1c.
La HbA1c infraestima la glucemia en pacientes con HIV y en
pacientes en hemodiálisis.
La HbA1c aumenta con la edad, independientemente de la
glucemia y es más alta también en negros que en blancos no
hispanos.
La variabilidad intrapaciente es muy alta como se ha
demostrado en el análisis del DCCT .

Hospital Universitario Central de Asturias 7


Dr Edelmiro Menéndez Torre

No todos los paciente glican la Hb en el mismo grado y debe


interpretarse en función de la edad, etnia, anemia y función renal
y en el propio DCCT se pudo distinguir entre altos y bajos
glicadores.
En cualquier caso la estandarización y mejora de los métodos
analíticos ha permitido que en el momento actual sea
considerada también como un criterio para el diagnóstico de la
diabetes mellitus según la ADA.
En conclusión la HbA1c
1.Excelente indicador del control glucémico durante los
últimos 3 meses y también de aparición y progresión de
complicaciones micro y macrovasculares
2.Gold estándar de la valoración del control glucémico
en el seguimiento de la diabetes, aunque es necesario
conocer sus limitaciones para interpretarla
adecuadamente
4.Constituye un objetivo fundamental del tratamiento de
los diabéticos
5.Se ha avanzado mucho en la armonización y
estandarización de su medición
6.Persiste el debate sobre como expresar los resultados
7.- La HbA1c puede utilizarse para el diagnostico de la
DM.

Hospital Universitario Central de Asturias 8