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Uso de Antihistamnicos, posterior a una

reaccin alrgica a Metimazol, en


Enfermedad de Graves Peditrica

Resumen/Abstract

Traducido por: Rolando E. Obando Ortiz.


Estudiante de Medicina de XIV Cuatrimestre
(Equiv. a IX Semestre), de la Carrera de Doctor
en Medicina, de la Universidad Interamericana de
Panam. 6 de abril de 2015

Generalmente, los frmacos antitiroideos, son considerados como tratamiento de primera


lnea, para el manejo de la Enfermedad de Graves Peditrica, debido a que evitan el
hipotiroidismo permanente; permiten una posibilidad de remisin, y son menos invasivos
que las alternativas de tiroidectoma o de yodo radiactivo.
El Metimazol (MMI) es el nico frmaco antitiroideo recomendado en los pacientes
peditricos, debido al riesgo de hepatotoxicidad inducida por propiltiouracilo.
Las reacciones alrgicas con MMI ocurren en ms del 10% de los pacientes, y cuando son
leves, pueden manejarse de manera simultnea, con tratamiento antihistamnico.
Las guas recomiendan suspender el MMI ante reacciones alrgicas graves.
Presentamos el caso de una adolescente con Enfermedad de Graves, y una seria reaccin
alrgica, que ocurri despus de iniciar el MMI; cuya familia rehus el tratamiento con
Yodo radiactivo, y era reacia la realizacin de ciruga. El tratamiento antihistamnico, se
utiliz con xito para permitir la continuacin del tratamiento con MMI.
Este caso, demuestra la extensin de las guas de manejo, de reacciones cutneas
menores causadas por MMI; a travs del uso de antihistamnicos, para tratar una reaccin
alrgica grave, permitindonos continuar el uso de MMI, y el proporcionar un tratamiento
consistente con las preferencias y los valores de los familiares.
INTRODUCCIN
La Enfermedad de Graves, es la causa ms comn de hipertiroidismo en nios. 1 Las opciones
de tratamiento incluyen: frmacos antitiroideos (ATDs), yodo radiactivo (I-131), o ciruga; junto
a los ATDs, que son recomendados, como tratamiento inicial, en la poblacin peditrica. 2
Histricamente, las opciones de ATDs incluan al metimazol (MMI) o al propitiouracilo (PTU).
Sin embargo, en 2008, un panel de expertos del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano, evalu la seguridad farmacolgica del PTU en nios, y recomend que el
PTU nunca deba utilizarse como tratamiento de primera lnea para la Enfermedad de Graves
peditrica, por el riesgo de falla heptica inducida por PTU.2 El perfil de seguridad del MMI es
mejor que el del PTU, aunque ms del 19% de los nios, experimentan efectos adversos,
muchos de los cuales son reacciones alrgicas menores.3 Cuando los pacientes peditricos,
tienen reacciones alrgicas significativas a MMI, incluyendo alergias graves, se recomienda
tratamiento con I-131, o la tiroidectoma. 2

Presentamos en caso de una adolescente, con Enfermedad de Graves y una seria reaccin
alrgica a MMI; cuya familia rehusaba el I-131, y era reacia al procedimiento quirrgico.
Describimos cmo el tratamiento con antihistamnicos, fue utilizado exitosamente, para
permitir la continuacin del tratamiento con MMI; siendo consistentes con las preferencias y
valores de los familiares.

PRESENTACIN DEL CASO


Paciente femenina de 15 aos de edad, de origen chino, referida a nuestra clnica de
endocrinologa por hipertiroidismo (tirotropina 0,01 mUI/L [normal: 0,5-5,5]; tiroxina libre [T4L]
63,5 pmol / L [4,93 ng /dl] [normal: 8.7- 13,6 pmol/L], triyodotironina libre [T3L] 41,7 pmol/L
[2708 pg/dl] [normal: 3,1 a 6,0 pmol/L]). Los sntomas incluan: fatiga, aumento del apetito,
inflamacin del cuello, y episodios intermitentes, auto-resolutivos, de opresin torcica, de 30
segundos de duracin. La frecuencia cardaca fue de 120 latidos por minuto; la presin arterial
fue de: 119/76 mmHg. Ella tena: temblor visible, proptosis izquierda, quemosis bilateral,
visin doble, y asinergia culo-palpebral (lid-lag, en ingls). La glndula tiroides estaba
agrandada difusamente, y cauchosa a la palpacin, sin ndulos o soplos. Los anticuerpos
microsomales tiroideos fueron negativos. Se estableci el diagnstico de enfermedad de
Graves con oftalmopata de Graves (GO) concomitante.
Debido a la posibilidad de remisin del hipertiroidismo, con el uso de ATDs, y el deseo de la
familia de evitar el uso de I-131, Se inici MMI a 15 mg, dos veces al da (0,6 mg/kg /d). Tres
semanas despus, la paciente volvi con una historia de 2 das de la erupcin cutnea y
prurito, que describe una erupcin urticariforme en los brazos, las piernas y el tronco; que se
produjeron despus de la ingestin del MMI, y desaparecan a las pocas horas de tomar el
medicamento.
Se suspendi el MMI y la paciente no experiment ms episodios de urticaria. Se reinici MMI,
una semana despus, a una dosis reducida de 10 mg, dos veces al da.
Diez das despus de reiniciar el MMI, la paciente regres a la clnica, con un empeoramiento
de la urticaria, y report inflamacin de lengua y garganta, en consonancia con una reaccin
de hipersensibilidad de tipo I, de la clasificacin de Gell y Coombs (mediada por IgE), con
potencial de anafilaxis.4
La historia mdica previa, era negativa para: Asma, Rinitis alrgica, y Eczema. La funcin
tiroidea mostr mejora, pero el hipertiroidismo persista (tirotropina, 0,05 mUI /L; T4L 43
pmol/L [3,34 ng/dL]; T3L 33 pmol/L [2143 pg/dl]).
El diagnstico de una reaccin adversa a MMI, se bas en los hallazgos fsicos, la relacin
temporal entre la sintomatologa y administracin de MMI, y el evento adverso documentado,
ligado a la exposicin previa a MMI.
No se realizaron investigaciones de laboratorio, o pruebas cutneas de hipersensibilidad
inmediata, ya que los valores predictivos positivos y negativos para las pruebas especficas
para alergias a medicamentos, no han sido determinados, para la mayora de los agentes,
incluyendo al MMI.4
Debido a la naturaleza cada vez ms grave, de reacciones alrgicas de la paciente y la
posibilidad de que ocurriera anafilaxis, el MMI fue suspendido. La urticaria y el angioedema,
resolvieron 4 das despus.

Al consultar con colegas, considerados expertos en enfermedad tiroidea peditrica, se


recomend el uso temporal de la PTU, seguido de I-131.
Se present a los familiares, las opciones de I-131 y tiroidectoma. Se negaron a la utilizacin
de I-131, expresando preocupacin sobre su seguridad a largo plazo. El personal mdico,
mostr preocupacin acerca del uso de I-131, dado la oftalmopata grave de la paciente (que
ms tarde requiri de descompresin orbitaria bilateral y cantoplastas laterales).
Adems, la paciente haba reservado un viaje a China, que realizara dentro de 3 semanas, y
all planeaba pasar 6 semanas, visitando a su familia; lo que creaba desafos logsticos,
respecto a la organizacin del tratamiento con I-131 o con tiroidectoma, antes de irse, y el
monitoreo de la funcin tiroidea mientras estuviese de viaje.
La paciente fue referida a un alerglogo pediatra, quien sugiri que el MMI podra reiniciarse
de forma segura, con la administracin simultnea de difenhidramina, un antagonista de los
receptores de histamina H1, a 20 mg una vez al da, 1 hora antes de tomar el MMI, a dosis
nica de 15 mg, antes de acostarse; con el objetivo de bloquear la vasodilatacin iniciada por
un mecanismo H1, en las reacciones alrgicas agudas.5
Despus de 10 das, durante los cuales no se produjeron sntomas de alergia, se le recomend
a la paciente, aumentar el MMI a 15 mg, dos veces al da. La difenhidramina, se redujo a 10
mg al da, despus de 2 meses; y una semana ms tarde, se detuvo su uso, por completo.
Duracin total del tratamiento con difenhidramina, fue de 10 semanas.
Dos semanas despus de dejar la difenhidramina, la paciente no tena sntomas tiroideos, o
alrgicos y estaba bioqumicamente eutiroidea (T4L: 11.5 pmol/L [0.89 ng/dL]; T3L: 3,8 pmol/L
[247 pg/dl]) con una tirotropina suprimida en modo persistente (0.05 mUI/L).
Continu el tratamiento con MMI, por los 2 aos siguientes, sin ms sntomas alrgicos,
permaneciendo bioqumicamente eutiroidea, con una normalizacin gradual de su nivel de
tirotropina.

DISCUSIN
En el caso de una reaccin alrgica grave a MMI en nios, no debe utilizarse PTU, excepto
como preparacin para el I-131 o, la ciruga.2 Las Guas de Manejo de la Asociacin Americana
de la Tiroides, y la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos, recomiendan que: las
reacciones cutneas, a MMI, leves-persistentes, se pueden controlar con la administracin
simultnea de antihistamnicos.
En nuestro caso, hemos implementado dicha recomendacin con xito y la ampliamos a una
reaccin alrgica grave, estando la paciente seguida de cerca por un alerglogo; lo que
permiti que el tratamiento fuera consistente, con la preferencia los familiares por los ATDs,
evitando la ciruga y el I-131.
Despus de iniciar el MMI, nuestra paciente desarroll urticaria y angioedema de lengua y
garganta, lo que sugera una anafilaxis potencial.6 La causa de los sntomas alrgicos, aunque
estaban directamente ligados al tiempo de iniciacin de MMI, a su cesacin, y a su
reintroduccin, no se puede atribuir definitivamente al MMI, sobre todo dada la conocida
asociacin entre urticaria idioptica crnica y la enfermedad tiroidea autoinmune. 7
El algoritmo de Naranjo, es un cuestionario validado para establecer la relacin de causalidad
entre la administracin de un medicamento y la generacin de una reaccin adversa a
medicamentos; un puntaje de 10, indica causalidad definida; y una puntuacin de 5-8, sugiere

causalidad probable. La aplicacin del algoritmo de Naranjo, en nuestro caso, arroj una
puntuacin de 6, lo que sugiere una probable reaccin adversa al MMI.8
La anafilaxis, es una grave reaccin alrgica, de aparicin rpida, que puede causar la muerte;
por lo que se sigui la recomendacin de las Guas de Manejo de hipertiroidismo, de
suspender el MMI.
El tratamiento con I-131 fue rechazado por los familiares, debido a la preocupacin sobre la
seguridad a largo plazo, de dicho tratamiento.
El personal mdico tambin era reacio a utilizar I-131, debido a la GO grave, de la paciente. El
I-131 se asocia a un pequeo, pero aumentado riesgo, de desarrollo o empeoramiento de la
GO; al ser comparado con los ATDs, por lo tanto, se requiere una profilaxis con esteroides,
para los pacientes con una GO preexistente.9 La tiroidectoma, tampoco era compatible, con
las preferencias de tratamiento de los familiares, y se asocia a una mayor tasa de
complicaciones.10 Adems, existan problemas logsticos, relacionados con los futuros planes
de viaje de la paciente, que influyeron fuertemente, en la toma de decisiones: de la paciente,
y de los profesionales de la salud.
Como resultado, haba un fuerte deseo de los familiares y del personal mdico, de mantener al
paciente en tratamiento con ATDs.
Los ATDs evitan el hipotiroidismo permanente, que generalmente ocurre despus del uso de I131 y de la realizacin de la ciruga1. Adems, los ATDs ofrecen la oportunidad de remisin.
Los estudios sugieren que entre un 25% a 29% de los nios alcanzan la remisin, al terminar
cada ciclo de 2 aos con ATDs; 11,12 adems, un estudio reciente report tasas de remisin a
largo plazo de hasta el 49%, despus de 8 a 10 aos de tratamiento con ATDs. 13 Como
resultado, muchos profesionales mdicos, mantendrn a sus pacientes con ATDs por 2 a 3
aos, y slo si no se logra la remisin, o si hay una reaccin adversa a ATDs, o si hay falta de
adherencia al tratamiento; recomendarn I-131 o ciruga.
Una mayor edad al momento del diagnstico, unas concentraciones iniciales ms bajas de
hormona tiroidea, y una respuesta inicial ms rpida a los ATDs, han demostrado ser
predictores de remisin temprana.11 Nuestra paciente encaja dentro de estos criterios, a
excepcin de sus altos niveles iniciales de T4L y T3L, por lo que de no haber tenido una
reaccin adversa, se le habra alentado a continuar, con el tratamiento con MMI, por 2 a 3
aos.
El uso de PTU, el otro ATD disponible, era muy desaconsejable, incluso en el corto plazo,
debido al problema de la hepatotoxicidad inducida por PTU, y porque la paciente no tendra
acceso a un seguimiento mdico adecuado (es decir, la vigilancia de los niveles de
transaminasas hepticas), mientras estuviese en China, de viaje.
Adems, el PTU nunca podra ser una solucin a largo plazo, de acuerdo a las guas actuales, y
debido al riesgo de hepatotoxicidad inducida por PTU.
A medida que la reaccin alrgica, iba guiando la toma de decisiones clnicas, se busc la
opinin de un alerglogo, lo que dio lugar a la recomendacin de que: el MMI podra
continuarse utilizando, de manera segura, concomitantemente con tratamiento
antihistamnico.

Las guas de manejo de la Enfermedad de Graves Peditrica, recomiendan el MMI, I-131, o la


ciruga; y fomentan el dilogo entre los profesionales y los pacientes, al momento de elegir el
tratamiento que mejor se adapte al paciente y a sus valores.
Este caso ilustra la naturaleza altamente individualizada, y a menudo compleja del
tratamiento de la Enfermedad de Graves Peditrica. Hasta donde sabemos, ste es el primer
reporte de una Enfermedad de Graves Peditrica, en la que un paciente pudo continuar el uso
de MMI, despus de sufrir una reaccin alrgica grave.
El enfoque aqu presentado, puede proporcionar una opcin, para los profesionales y las
familias, que se resisten a utilizar I-131 o tiroidectoma, despus de una reaccin alrgica
grave a MMI.
Este caso tambin proporciona apoyo a, y enfoca la atencin hacia: la recomendacin de
continuar con el tratamiento con MMI, y utilizar simultneamente tratamiento antihistamnico,
despus de un evento cutneo adverso menor.