Está en la página 1de 25

PREECLAMPSIA

1.INTRODUCCIN
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las complicaciones obsttricas con mayor
repercusin materna y fetal. Es la principal causa de morbimortalidad maternofetal con una
incidencia que oscila entre el 1-10% . En Espaa la incidencia es algo menor (2-4%), aunque vara
entre las diferentes regiones.
La preeclampsia es una enfermedad multisistmica y multifactorial especfica de la gestacin que se
inicia precozmente debido a un defecto de decidualizacin y vascularizacin que conlleva una
disfuncin endotelial. Sus manifestaciones son muy variables en funcin del grado de afectacin de
los diferentes rganos. Es importante un buena seleccin de las pacientes para identificar a aquellas
con riesgo elevado y llevar un adecuado control del embarazo e iniciar la profilaxis en los casos
necesarios.

2. DEFINICIONES

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO:
TA sistlica 140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg.
Dos o ms tomas separadas por 4-6 horas.
Paciente sentada, con los pies apoyados y el brazo derecho a la altura del corazn, tras 10
minutos de reposo. Tambin en ligero decbito lateral izquierdo. La medida debe realizarse
siempre en el mismo brazo.

PROTEINURIA EN EL EMBARAZO: Presencia de 300 mgrs de protenas en orina de 24


horas. Se correlaciona con 30mg/dl en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira reactiva).
(Se deben recoger al menos dos muestras separadas un mnimo de 4-6 horas, pero no ms de
7 das)
EDEMAS: Se ha excluido de la definicin de preeclampsia porque aparece en muchos
embarazos normales. El desarrollo rpido de un edema generalizado debe considerarse
anormal.

3.CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO


3.1) HIPERTENSIN CRNICA:
Hipertensin que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y/o persiste a
las 12 semanas del postparto.
3.2) PREECLAMPSIA:
Diagnstico de hipertensin arterial y proteinuria (puede ser una manifestacin tarda) despus
de la semana 20 de embarazo (excepto gestacin mltiple o enfermedad trofoblstica )
Sospechar preeclampsia cuando con la hipertensin aparece cefalea, dolor abdominal,
plaquetopenia, vmitos o alteracin de las enzimas hepticas.

*Preeclampsia leve:
- TA 140-160/90-110
- Proteinuria <5 gr/24 horas
*Preeclampsia grave:
- TA> 160/110
- Proteinuria 5grs/24 horas(2,7,8,9,10)
- Oliguria 0.5cc/kg/24h
- Creatinina srica > 1.2 mg/dl
- Plaquetopenia < 100.000/ml
- Anemia hemoltica microangipatica: -Bilirrubina >1.2 mg/dl
-LDH>600 Ul
-Presencia de esquistocitos
- CID

- Elevacin de las enzimas hepticas (x2 el valor normal).


- Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
- Alteraciones neurolgicas ( hiperreflexia con clonus, cefalea intensa) o visuales ( escotomas,
visin borrosa)
- Cianosis o edema pulmonar
- CIR
3.3) ECLAMPSIA:
Aparicin en una gestante con preeclampsia de convulsiones que no pueden ser atribuidas a otra
causa.
3.4) HTA CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA
Aparicin o aumento sbito de la proteinuria y/o de la hipertensin o desarrollo de un sndrome
HELLP en una gestante con HTA crnica.

3.5) HTA GESTACIONAL O TRANSITORIA:


HTA sin proteinuria que desaparece dentro las 12 semanas postparto.

4. PREECLAMPSIA LEVE
4.1. MEDIDAS GENERALES
Control hospitalario
Dieta normocalrica , normoproteica y normosdica.
Reposo relativo con restriccin de actividad fsica
TA semanal
CTG: cada 1-2 semanas entre 28-34 semanas y semanal > 34 semanas.
Realizar perfil biofsico si el CTG es no reactivo.

Analtica semanal:
- Hemograma
- Pruebas de funcionalismo renal (urea, creatinina, c. rico) y
heptico (GOT, GPT, fosfatasa alcalina, LDH)
- Coagulacin
- Sedimento de orina y urocultivo
- Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas
Ecografa- doppler: biometra, ILA y doppler al diagnstico. La frecuencia posterior
depender del estado materno y fetal.

4.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

No se ha demostrado el beneficio de los hipotensores en la preeclampsia leve (5,6,11). Slo estn


indicados en casos de TAS > 160 oTAD > 100 mmHg.
El objetivo del tratamiento es mantener:
- TAS 140-160 mmHg
- TAD 90-100 mmHg
Estn contraindicados los IECAS.

FARMACO

DOSIS
INICIO

LABETALOL
(Trandate 100 100-200

DOSIS
MXIMA
2400mg/da

y 200 mgr)
HIDRALACIN
A
(Hidrapres 25
y 50 mgr)
ALFAMETILDOPA
(Aldomet 250
y 500 mgr)

mgr/6-8h
50 mgr/24h 200mgr/24h
(en
3-4
tomas)
250mgr/12h

2 gr/24 h

Ninguno ha demostrado ser superior por lo que se recomienda utilizar el frmaco con el que se
est ms familiarizado.
Se recomienda esperar 48 horas para valorar la respuesta al tratamiento antes de incrementar la
dosis.
7

- Ingreso hospitalario:
- Para confirmar diagnstico (Si fuese necesario)
- TA no controlada a pesar de tratamiento
- Para finalizar la gestacin
4.3. FINALIZAR GESTACIN
Es el tratamiento definitivo de la preeclampsia.
Finalizar la gestacin a trmino: - 40 semanas
- 37 semanas si Bishop>6

5. PREECLAMPSIA GRAVE

Siempre ingreso: 1)Control de TA (entre 140-160/90-100)


2)Prevenir convulsiones
3)Finalizar gestacin
5.1. MEDIDAS GENERALES
- Al ingreso:
- Control de TA cada 5 min hasta la estabilizacin (En funcin de TA al
ingreso). Si no se estabiliza la TA en 1 hora, cambiar el manguito de
extremidad.
- Exploracin general (valorar sntomas prodrmicos y datos de mal
pronstico materno).
- Valoracin fetal: CTG basal, ecografa (con doppler si es posible)
- Tacto vaginal.

- Corticoterapia. (Betametasona 12mgrs/24h 2 dosis entre las 24-34 s ).


- Analtica completa
- Indicaciones de la monitorizacin central (PVC 5-7 cm H20):
- Edema agudo de pulmn
- Oliguria persistente
- Insuficiencia cardaca
- Hipertensin severa refractaria
- Control posterior:
- Diario: -TA cada 4 horas respetando el sueo nocturno (siempre que se
mantenga 160/100).
-Peso
-Diuresis diaria (Valorar sonda de Foley en funcin de estado
Materno)

10

-Hemograma, funcin renal, enzimas hepticos


- CTG basal
- Ecografa cada 48-72 horas (ILA y doppler umbilical y fetal)
- Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas aproximadamente cada 72 h
- Coagulacin semanal (Si no existe plaquetopenia y la funcin heptica es normal)
- Cada dos semanas: ecografa para biometra fetal
- Amniocentesis para estudio de madurez si necesario.
5.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
a) Frmacos antihipertensivos
1) Labetalol (ampollas de 100 mg; 5mg/ml en una ampolla de 20 ml):
Se recomienda como tratamiento de primera eleccin porque produce menos
hipotensin secundaria y menos cefalea que la hidralacina.

11

No administrar si FC materna es <60 lpm, insuficiencia cardaca congestiva o


asma.
-Dosis de ataque: 20 mgr en inyeccin lenta (3 min).
Repetir a los 10 min si no se controla TA doblando la dosis (40,
80). No sobrepasar los 300 mgr.
Si no se controla TA (>160/110), asociar otro frmaco.
-Infusin: 30-120 mgr/h (1 amp en 80 ml de fisiolgico a un
ritmo de 30-120 ml/h)
-Mantenimiento: tratamiento oral igual que en la preeclampsia leve.
(Mantener perfusin 2 horas tras administracin de tto oral)
2) Hidralacina (Hidrapres )(ampollas de 25 mg):
-Dosis ataque: 5 mg iv lento (3min). Repetir cada 10 min. Mximo

12

4 dosis hasta TA<160/110.


Si no respuesta, usar otro frmaco.
-Infusin: 50mg hidralacina (2 amp) +100 ml fisiolgico a 3-10 mg/h (5,6) (6-20
ml/h). (Ir aumentando dosis cada 30 min hasta
respuesta adecuada o dosis mxima).
-Mantenimiento: tratamiento oral igual que en la preeclampsia leve.
3) Nifedipino (Adalat) (comprimidos 10 mg)
Es un frmaco seguro y eficaz pero no est aprobado por la ACOG
por el riesgo de hipotensin no controlada si se combina con sulfato
de magnesio.
No se debe utilizar salvo situaciones excepcionales.
- Dosis: 10-20 mgr oral cada 30 minutos hasta un mximo de 50
mgr. Evitar la va sublingual por riesgo de hipotensin.

13

b) Frmacos sedantes-anticonvulsivantes
1) Sulfato de magnesio (Sulmetin simple) (ampollas de 1.5 gr en 10 ml)
Es el frmaco de eleccin para prevencin y tratamiento de las convulsiones.
Se debe administrar en casos de convulsiones, preeclampsia severa en la que se
prevea el parto en 24-48 horas y si existen signos prodrmicos de eclampsia. Se puede no
utilizar en casos de TA lmite o cuando esta se controla fcilmente. En caso de manejo
conservador de la preeclampsia severa se puede interrumpir
la administracin 24 horas
despus de estabilizar a la paciente e iniciarla en el parto.
-Dosis de ataque: 4.5 gr iv en 10 min
-Mantenimiento: 1gr/h (3 ampollas en 70 cc de
fisiolgico a 22 ml/h)
En caso de convulsin puede tratarse con un bolo de 2 gr o

14

aumentando la perfusin a 1.5-2gr/h.


-Precauciones:
- Nivel teraputico de magnesio en sangre: 4-8 mg/dl
- Controles horarios en fase aguda de:
- Reflejo rotuliano presente
- FR > 12 resp/min y/o monitorizacin SpO2
- Diuresis >0.5cc/kg/h
Tras la estabilizacin de la paciente se pueden hacer cada 46 horas. La magnesemia se debe solicitar cada 6 horas o cuando se
altere alguno de los parmetros de control.
- En caso de toxicidad administrar gluconato clcico
(Sandostn calcio ampollas de 5ml al 10%): 1gr en 2 min (5,6)
(2 ampollas) .

15

c) Diurticos
No indicados porque disminuyen el volumen plasmtico y el flujo placentario.
Su uso se limita a casos de oliguria persistente, preeclampsia sobreaadida a nefropata o
cardiopata, EAP o edema cerebral.
Se utiliza Furosemida (Seguril) 20-40 mg a intervalos individualizados en funcin del estado
de la paciente.

DOSIS MANTENIMINETO
FRMACO
DOSIS ATAQUE
LABETALOL
20 mg (3 min)
30-120 mg/h
(TRANDATE,
ampollas En 10 min doblar dosis (40, (1 amp en 80 de fisiolgico a
100mg)
80) Mx. 300 mg
30-120 ml/h)

16

HIDRALACINA
5 mg (3min)
3-10 mg/h
(Hidrapres, ampollas 25 mg) Repetir cada 10 min. Mx 4 (2 amp en 100 de fisiolgico a
dosis
6-20ml/h)
SULFATO MAGNESIO
4.5 gr (10 min)
1 gr/h
(Sulmetn simple, ampollas
(3 amp en 100 de fisiolgico a
1.5 gr)
22 ml/h)
5.3. MANEJO DE LA CEFALEA
Investigar origen de cefalea; descartar migraas, cefalea secundaria a medicacin
Tratarla con paracetamol y reposo en cama
Si persista cefalea intensa: - Control estricto de TA
- Iniciar sulfato de magnesio
- Finalizar gestacin si persiste

17

5.4. FINALIZAR LA GESTACIN


Se deber finalizar la gestacin a las 34 semanas o antes si se confirma la madurez pulmonar
fetal o si empeora el estado materno o fetal.
En general se recomienda:
- <24 semanas: terminar la gestacin
- 24-34 semanas: administracin de corticoides y manejo conservador hasta la
extraccin fetal en semana 34.
- >34 semanas: finalizar gestacin.
- Criterios para finalizar la gestacin independientemente de la edad
gestacional en un plazo mximo de 48-72 horas desde el diagnstico:
a) INDICACIONES MATERNAS

18

- TA materna no controlada (160/110) a pesar de tratamiento a dosis


mximas de al menos dos antihipertensivos.
- Plaquetopenia <100.000.
- Oliguria (<0.5cc/kg/24h) que no revierte tras fluidoterapia (10).
(Cristaloides a razn de 1ml/kg/h)
(Descartar otras causas de oliguria: descenso excesivo de TA)
- Eclampsia
- Sntomas prodrmicos persistentes
- Deterioro de la funcin heptica (Aumento de las transaminasas por
encima del doble del lmite superior de la normalidad).
- Complicaciones maternas severas: hemorragia cerebral, edema
pulmonar, rotura heptica)
b) INDICACIONES FETALES:

19

- CTG patolgico persistente


- Perfil biofsico <4
- CIR severo con doppler umbilical con distole ausente o reversa.
Va de parto
En general es preferible la va vaginal.
Se deben evitar las inducciones largas de >24 horas.
5.5. CONTROL INTRAPARTO
-Decbito lateral izquierdo
-Control de TA cada 15-60 minutos (en funcin de cifras tensionales)
- Sonda de Foley permanente para control de diuresis horaria y balance
de lquidos.
-Iniciar perfusin de sulfato de magnesio (Si se haba interrumpido previamente)

20

- Fluidoterapia intraparto: solucin cristaloides (fisiolgico o ringer


lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h. Previamente a la administracin de la
anestesia epidural se aconseja la perfusin adicional de 10-15 ml/kg (500 ml
previos al bloqueo y el resto durante el mismo).
-Tratamiento antihipertensivo
-Si la paciente tena tratamiento oral, pasar a IV si TAD>100
-Si tena tratamiento IV, mantenerlo intraparto
- La anestesia de eleccin es la epidural
5.6. CONTROL POSTPARTO
-Control de lquidos por mayor riesgo de sobrecarga en esta fase (HTA,EAP)
-Control de sangrado por menor tolerancia debido a la hemoconcentracin.

21

-Mantener control de TA cada 4-6 horas hasta normalizacin


Se puede producir un empeoramiento entre 3-6 da.
Suspender tratamiento antihipertensivo tras 48 horas de TA normal.
-Mantener sulfato de magnesio 24-48 horas. Si persisten sntomas prodrmicos tras las 48 horas se
debe mantener 24 horas ms.
-Realizar profilaxis tromboemblica en caso de cesrea.
-Anlitica cada 48 horas hasta estabilizacin a normalizacin de parmetros. No se debe pedir
proteinuria de 24 horas porque puede tardar hasta 12 semanas en normalizarse.
-Citar en UFPF para revisin puerperal

PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA

22

MARCADORES DE PREECLAMPSIA
En este momento no existe ningn de test de screening universal aplicable a la preeclampsia.
- DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS
En la preeclampsia se produce un dficit de invasin trofoblstica de las arterias espirales. Esto
conlleva una ausencia de la vasodilatacin fisiolgica de las arterias uterinas en la gestacin que se
puede medir mediante el doppler.
Un doppler de arterias uterinas patolgico (IP >P 90 y/o presencia de notch) en la 20-24 semanas
permite detectar hasta un 50% de preeclampsia y CIR. Mayor sensibilidad (hasta 93%) para
preeclampsia de inicio precoz (<32 s).
Su realizacin estara indicada en pacientes con alto riesgo de preeclampsia. No es vlido como test
de screening para la poblacin general.

23

Los ltimos estudios se centran en el estudio del doppler de uterinas a las 11-14 semanas, pero
tiene menor sensibilidad que en el segundo trimestre.
FACTORES BIOQUMICOS
Son factores angiognicos de la placenta que estn disminuidos en pacientes que desarrollarn
preeclampsia.
Se estn realizando estudios para demostrar su utilidad (sFLt1 y PIGF).
PROFILAXIS
Existen mltiples estudios para demostrar la utilidad de diferentes suplementos o frmacos en la
prevencin de la preeclampsia, pero slo dos han demostrado su eficacia.
-CALCIO

24

Suplementos de 1-2 gr/da reducen el riesgo de HTA y preeclampsia en pacientes de alto riesgo y
con dficit d calcio e la dieta.

25

También podría gustarte