ARTIGO ORIGINAL

AVALIAO DA NEURLISE ULNAR NA

NEUROPATIA HANSNICA
ASSESSMENT OF ULNAR NEUROLYSIS IN LEPROUS NEUROPATHY
JORGE EDUARDO DE SCHOUCAIR JAMBEIRO1, ARYON DE ALMEIDA BARBOSA JNIOR2, MITERMAYER GALVO REIS2,
ALEX GUEDES3, ANTERO TAVARES CORDEIRO NETO4
RESUMO
Os autores avaliam os resultados de 35 procedimentos de descompresso cirrgica do nervo ulnar realizados em 28 pacientes
hansnicos. Os parmetros utilizados incluram a escala analgica
visual, a escala comportamental, a avaliao da fora muscular,
a estesiometria e a avaliao do efeito do procedimento no que
tange diminuio da corticoterapia no ps-operatrio. Observou-se resoluo imediata da dor aps a realizao da cirurgia,
melhora da fora muscular em metade dos pacientes, melhora da
sensibilidade em metade dos pacientes. A diminuio da dosagem
da prednisona aps a cirurgia foi constante e significativa aps a
operao.

SUMMARY
In this study, the authors assess the results of 35 surgical ulnar
nerve decompression procedures performed on 28 leprous patients.
The parameters employed included the visual analogue scale, the
behavioral scale, the muscle strength evaluation, the esthesiometry
and the evaluation of the effect of the procedure on decreasing
postoperative corticoid therapy doses. Early resolution of pain
was seen after surgery, muscle strength increased in half of the
patients, sensitivity increased in half of the patients, with ongoing
and significant decrease of prednisone doses after surgery.
Keywords: Leprosy; Ulnar neuropathies; Surgical operative procedures.

Descritores: Hansenase; Neuropatias ulnares; Procedimentos

cirrgicos operatrios.
Citao: Jambeiro JES, Barbosa Junior AA, Reis MG, Guedes A, Cordeiro Neto
AT. Avaliao da neurlise ulnar na neuropatia hansnica. Acta Ortop Bras.
[peridico na Internet]. 2008; 16(4): 207-213. Disponvel em URL: http://www.
scielo.br/aob.

Citation: Jambeiro JES, Barbosa Junior AA, Reis MG, Guedes A, Cordeiro
Neto AT. Assessment of ulnar neurolysis in leprous neuropathy. Acta Ortop Bras.
[serial on the Internet]. 2008; 16(4): 207-213. Available from URL: http://www.
scielo.br/aob.

INTRODUO

gama ativa macrfago e IL-2 estimula o crescimento de clulas T

antgeno-especficas, resultando em doena mais branda ou cura.
Nas leses virchowianas h predomnio de clulasT supressoras
CD8 e citocinas Th2(IL-4,IL-5,IL-10), as quais aumentam a resposta
humoral.IL-4 estimula a produo de IgE e IL-4 e I|L-10 estimulam
clulas B e inibem a ativao de macrfago, resultando em infeco
progressiva(2,3).
Consideram-se os pacientes portadores de formas multibacilares
como a principal fonte de infeco, embora o homem no seja o
nico reservatrio natural do bacilo. Tatus e primatas no humanos
podem ser naturalmente infectados e talvez possam desempenhar
algum papel na epidemiologia da doena(4).
A principal forma de contgio inter-humana e o maior risco a convivncia domiciliar com o doente bacilfero(5). Contatos prximos de
pacientes com Hansenase tm alto risco de desenvolver a doena.
A idade do contato, a classificao da doena do paciente index, a
distncia fsica e gentica so fatores independentes associados
com o risco de adquirir Hansenase(6).
As vias areas superiores so a porta de entrada e eliminao do
bacilo, eventualmente a pele erodida age tambm como porta de
entrada(2,4).
No nosso pas, h uma tendncia ascendente de endemia global,
maior que a taxa de crescimento populacional. Na regio Nordeste
o ndice mdio de 5.96% / ano. H aumento de casos das formas

O Mycobacterium leprae um bacilo lcool-cido resistente, e

parasita intracelular obrigatrio, medindo 0,3-0,5 x 4-7 micrmetros,
com predileo pelas clulas de Schwann e pele.
Seu crescimento lento, com tempo de gerao de 12 a 14 dias,
com perodo de incubao de dois a quatro anos, crescendo melhor
a 30 graus centgrados e por isso prefere as reas mais frias do
corpo, culminando com a evoluo crnica da doena.
A bactria pode permanecer vivel por vrios dias ex vivo. O tipo
gram positivo da parede celular altamente complexo e contem
protenas, glicolipideos fenlicos, arabinoglicano, peptideoglicano e
cido miclico, este ltimo possivelmente responsvel pelo carter
lcool cido resistente(1).
A patognese da hansenase envolve interaes entre o Mycobacterium leprae. e certa disfuno do sistema imunolgico do
hospedeiro. O M leprae tem alta infectividade, porm tem baixa
patogenicidade e virulncia(1,2). A maioria das pessoas resistente
ao bacilo, de forma que sua presena no organismo humano no
significar necessariamente doena.
As apresentaes clnicas da Hansenase esto associadas a
padres imunolgicos distintos, variando de uma resposta imune
mediada por clulas ao M.leprae ausncia de resposta celular
aos antgenos do M.leprae. Nas leses tuberculides h predomnio de clulas TCD4+ e de citocinas Th1(IL-2,IFN-gama). IFN-

Trabalho realizado na Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, Salvador-BA, Brasil -Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel Santa Casa de Misericrdia de
Salvador-BA,Brasil. Servio de Ortopedia do Hospital Especializado Dom Rodrigo de Menezes SESAB, Salvador-BA, Brasil
Endereo para correspondncia: Rua Conde Filho, 67, apt 401, Graa, Salvador BA, Brasil.CEP 40150-150 - E-mail: jambeiro@jambeiro.com.br
1. Professor Adjunto Doutor - Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica. Chefe do Grupo de P - Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel Santa Casa de
Misericrdia de Salvador.
2. Professor Doutor. Mdico Pesquisador do Centro de Pesquisas Gonalo Muniz Fundao Osvaldo Cruz.
3. Professor Doutor. Chefe do Grupo de Oncologia Ortopdica - Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel Santa Casa de Misericrdia de Salvador.
4. Assistente do Grupo de P - Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel Santa Casa de Misericrdia de Salvador.
Artigo recebido em 23/08/07 aprovado em 11/09/07
ACTA ORTOP BRAS 16(4: 207-213, 2008)

207

paucibacilares (que reflete o aumento dos bacilos circulantes e a

maior exposio dos no susceptveis ao risco) com respectiva
diminuio das formas multibacilares(7).
Essa tendncia ascenso na incidncia, associada modificao
na distribuio das formas clnicas so as bases para se supor que
a endemia hansnica encontra-se em franca expanso no pas(7).
A Hansenase uma doena inflamatria crnica que afeta primariamente a pele, nervos perifricos, trato respiratrio superior
e olhos.
Manifestaes cutneas so devidas basicamente a: (1) carga
bacteriana; (2) respostas imunolgicas do hospedeiro; (3) leso
dos nervos perifricos devido carga bacteriana e s respostas
imunolgicas do hospedeiro e (4) deformidades secundrias previsveis, responsveis pela maior parte do estigma da doena.
Os sintomas sistmicos variam. Surgem leses novas a distancia
e as neurites mostram-se freqentes, podendo ser a nica manifestao clnica. As neurites podem ser silenciosas, nas quais o
dano funcional do nervo se instala sem quadro clnico de dor e
espessamento do nervo.
Os nervos mais comprometidos so ulnar e mediano nos membros
superiores; fibular comum e tibial posterior nos membros inferiores;
facial e grande auricular no segmento ceflico.
A neurite constitui processo inflamatrio do nervo causado pelo
bacilo da hansenase direta ou indiretamente. Ocorre em resposta
invaso bacilar e constitui reao inflamatria com edema acentuado e/ou formao de abscesso neural, com conseqente compresso do nervo acometido em determinados stios anatmicos,
culminando na degenerao e morte nervosa. Pode ser crnica ou
aguda (hipersensibilidade), esta ltima constitui emergncia mdica,
levando-se em conta sua rpida evoluo para perda de funo.
O tratamento da neurite depende do estgio em que ela se encontra: (1) tratamento dos quadros iniciais com antinflamatrios, drogas
antirreacionais e monitorizao clnica; (2) dficit neurolgico que
no se resolve com medicao em poucos dias e deve ser tratado
mediante liberao cirrgica e (3) tratamento das seqelas, leso
irreversvel.
O nervo mais freqentemente acometido pela neurite hanseniana
o ulnar com rea crtica ao redor do cotovelo(8).
Ocorre sndrome compressiva resultante do edema neural associado ao processo inflamatrio infeccioso gerado pela invaso bacilar
e reao imunolgica, combinadas ao espessamento do epineuro,
que inelstico e impermevel, associado passagem pelo sulco
ulnar do epicndilo medial. H aumento da presso intraneural que
comprime o seu axnio(8,9).
O tratamento de escolha para a essa sndrome no estgio compressivo II a neurlise ulnar externa(8,10).
Este procedimento pode ser realizado de maneira eficiente atravs
de tcnica ambulatorial sob anestesia local sem garrote(8).
O objetivo de nosso trabalho avaliar os resultados da descompresso cirrgica do nervo ulnar em pacientes hansnicos,
utilizando a escala analgica visual, a escala comportamental, a
avaliao da fora muscular, a estesiometria e a avaliao do efeito
do procedimento no que tange diminuio da corticoterapia no
ps-operatrio.
CASUSTICA E MTODOS
Este trabalho foi realizado aps avaliao e recomendao do
Comit de tica do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericrdia de Salvador Bahia.
No perodo compreendido entre janeiro de 2003 a abril de 2005
foram realizadas 35 operaes de descompresso do nervo ulnar
em 28 pacientes portadores de neuropatia ulnar hansnica, aps
consentimento esclarecido, no Hospital Especializado Dom Rodrigo
de Menezes (HEDRM Secretaria de Sade do Estado da Bahia)
em Salvador, Bahia (Tabela 1).
O sexo masculino foi o mais freqente (24 pacientes), correspondendo a 85,71% dos pacientes. A idade variou entre 14 e 47
anos com mdia de 31,7 anos. Do total, 21 pacientes (75%) foram
abordados unilateralmente (nove do lado esquerdo e doze do lado

208

direito) e sete foram operados bilateralmente. As formas paucibacilares (PB) foram encontradas em oito pacientes (28,6%) e as
multibacilares (MB) em 20 pacientes (71,4%). A forma da doena foi
tuberculide em dois casos (7,14%), a dimorfa tuberculide esteve
presente em seis casos (21,43%), a dimorfa dimorfa (central) em
oito casos (28,5%), a dimorfa virchowiana em cinco casos (17,9%)
e a virchowiana em sete casos (25%).
Foram tambm avaliados do ponto de vista de situao de dor com
escala analgica visual (EAV), escala comportamental (EC), teste de
sensibilidade com uso de monofilamentos de Semmes-Weinstein
e teste de fora motora segundo a escala do BMC.
Aps a avaliao os doentes foram submetidos ao tratamento
cirrgico (neurlise externa) do nervo ulnar, quando includos nos
seguintes critrios:
Paciente com contra indicao do uso de corticosteride.
Abscesso de nervo.
Paciente com neuropatia que no responde ao tratamento clnico
para neurite dentro de quatro semanas.
Paciente com neuropatia (neurites) subentrante.
Paciente com dor no controlada e/ou crnica.
Tcnica operatria
A tcnica empregada foi descrita por Jambeiro et al.( 11).
Os cuidados com o pr-operatrio incluam: avaliao clnica, exames laboratoriais, eletrocardiograma e radiografias do trax. Para o
procedimento de neurlise externa do nervo ulnar utilizou-se tcnica
ambulatorial sob anestesia local sem o uso de garrote.
O brao do paciente foi colocado em abduo e rotao externa
para facilitar a abordagem. Em seguida procedeu-se anestesia
loco-regional (bloqueio do nervo, complementado por infiltrao
da pele e subcutneo) com 10 ml de lidocana a 2% para infiltrao
intraneural e 10 ml desta substncia a 1% para infiltrao da pele
e subcutneo.
A seguir, realizou-se inciso sobre o aspecto pstero-medial do
cotovelo, comeando sete centmetros acima do epicndilo medial, em sentido distal, adiante ao epicndilo, seguindo a projeo
cutnea do trajeto do nervo ulnar. Procedeu-se a disseco da pele
e subcutneo, identificando-se a origem da musculatura flexora
do punho e o sulco do nervo ulnar ao nvel do epicndilo medial.
Atravs de disseco cuidadosa, liberou-se o nervo ulnar deste
sulco, identificando seus ramos para o M. flexor profundo dos dedos e o M. flexor ulnar do carpo para obter melhor mobilizao do
tronco principal. Todo e qualquer tecido fibrocicatricial que possa
comprimir o nervo foi excisado. Quando necessrio, agregou-se a
epineurotomia, que consiste na abertura do epineuro com tesoura
delicada em toda a extenso do nervo comprometido.
Aps a liberao, suturou-se o canal em toda sua extenso, com
categute cromado 2-0 para evitar que o nervo voltasse a ocupar sua
posio original e fosse novamente comprimido. O fechamento do
subcutneo foi feito com categute simples 3-0 e a pele suturada
com fio inabsorvvel (mono nylon 4-0).
Aps o fechamento foi realizado curativo compressivo suave e o
membro mantido em tipia com flexo do cotovelo a 90 por quinze
dias, aps os quais, retiraram-se os pontos e iniciada mobilizao
do cotovelo.
Avaliao ps-operatria
Aps o procedimento, os pacientes foram reavaliados clinicamente
conforme os parmetros apresentados relacionados dor, fora
muscular, estesiometria e dosagem do corticide administrado aos
30, 90 e 180 dias de ps-operatrio.
RESULTADOS
Os aspectos avaliados foram:
1. Avaliao da dor na Escala Analgica Visual (EAV)
2. Avaliao da dor na Escala Comportamental (EC)
3. Avaliao da Fora Motora
4. Estesiometria
5. Quantidade de cortisona receitada
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Idade

Sexo

Tipo
Hansenase

Forma
Hansenase

Incio da
doena

Incio do
Tratamento

Trmino do
Tratamento

Data da
Neurolise
Esquerda

Data da
Neurolise
Direita

30

mai/00

set/00

mar/01

fev/03

31

out/01

jul/02

jun/03

abr/05

44

dez/98

dez/98

dez/00

mar/03

20

set/01

set/01

set/02

abr/03

30

fev/00

dez/00

ago/02

mai/03

ago/03

29

mai/01

mai/01

mai/02

mai/03

out/03

14

jun/02

jun/02

jun/03

35

ago/97

ago/97

ago/98

jul/03

34

nov/01

dez/01

dez/02

jul/03

10

44

mar/95

mar/95

mar/97

set/03

11

47

mar/02

jul/02

fev/03

set/03

12

40

jan/02

jun/02

jun/03

out/03

13

18

fev/03

abr/03

abr/04

nov/03

14

37

jun/02

ago/03

ago/04

nov/03

15

37

nov/99

jun/00

jun/02

dez/03

jan/04

16

23

jun/01

nov/01

abr/02

dez/03

fev/04

17

24

ago/97

ago/99

mar/03

jan/04

fev/04

18

47

jun/02

jun/02

jun/04

fev/04

19

28

abr/96

abr/96

abr/98

mar/04

20

44

mai/01

mai/01

ago/02

21

40

jul/00

fev/02

fev/03

abr/04

22

23

fev/02

jun/02

jan/03

mai/04

23

36

fev/00

fev/02

ago/02

out/04

24

22

nov/00

nov/03

nov/04

dez/04

25

24

set/02

set/04

set/05

26

24

jul/04

set/04

fev/05

27

37

mai/99

jun/03

jun/04

28

25

ago/01

set/01

set/02

fev/03

mai/03

abr/04

out/04
nov/04

dez/04
dez/04
abr/05

Gnero: 1=masculino, 2=feminino

Forma clnica: 1= Hansenase tuberculide, 2= Hansenase dimorfa tuberculide, 3= Hansenase dimorfa dimorfa (central), 4= Hansenase dimorfa virchowiana,
5= Hansenase virchowiana
Tipo de tratamento poliquimioterpico: 1=PB, 2=MB.
Tabela 1. Pacientes hansnicos, avaliados, segundo idade, gnero, forma clnica e tipo de tratamento poliquimioterpico.

Os quatro primeiros aspectos foram analisados nervo a nervo,

enquanto o ltimo foi analisado paciente a paciente.
Cada um destes aspectos foi avaliado em quatro momentos
distintos. Apenas o primeiro momento ocorreu antes da cirurgia.
A comparao entre dois momentos distintos para cada aspecto
permite a caracterizao da evoluo dos pacientes. Em particular,
a comparao entre a primeira medida e a ltima exibe os efeitos
finais do procedimento cirrgico.
Avaliamos tambm os efeitos da idade, do sexo, do tipo e forma da
hansenase, tempo decorrido entre o incio da doena e realizao
da neurlise.
ACTA ORTOP BRAS 16(4: 207-213, 2008)

Avaliao da dor na escala analgica visual

Na escala analgica visual da dor (EAV), o paciente avalia sua dor.
O nvel zero corresponde a ausncia da dor enquanto o nvel dez
corresponde a pior dor imaginvel.
Percebemos que a mdia do nvel nesta escala tem reduo imediata aps a cirurgia. Esta reduo continua entre os instantes de
avaliao posteriores cirurgia (Figura 1).
Os testes de hiptese pareados entre o instante anterior e os instantes posteriores 1,2 e 3 resultaram em pvalores respectivamente
iguais a 6,41 10-9, 2,38 10-14, 1,29 10-15. Em qualquer caso a

209

hiptese nula est descartada. No h dvida de que a cirurgia

reduz a dor avaliada na escala analgica visual.
No histograma comparando o ltimo instante de avaliao com a
avaliao anterior a cirurgia, apenas um paciente apresentou piora
na escala visual da dor. Todos os demais apresentaram melhora.
Isto confirma a concluso de que a cirurgia traz benefcios na EAV
(Figura 2).

Percebemos que a mdia do nvel da fora motora aumenta logo

aps a cirurgia e prossegue crescendo (Figura 5).

Figura 3 - Escala comportamental ao longo do tempo.

Figura 1 - Escala analgica visual ao longo do tempo.

Figura 4 - Histograma da diferena na escala comportamental.

Figura 2 - Histograma da diferena da escala analgica visual.

Avaliao da escala comportamental da dor

Na escala comportamental da dor (EC), o paciente avalia sua dor
e comportamento. O nvel zero corresponde ausncia da dor,
enquanto o nvel dez corresponde dor persistente mesmo em
repouso e com uso de medicaes, prejudicando suas atividades
mnimas dirias at alimentao e higiene.
Percebemos que a mdia do nvel de dor na escala comportamental tambm apresenta reduo imediata aps a cirurgia. Esta
reduo continua entre os instantes de avaliao posteriores
cirurgia (Figura 3).
Os testes de hiptese pareados entre o instante anterior e os instantes posteriores 1, 2 e 3 resultaram em p valores respectivamente
iguais a 2,84 10-7, 8,76 10-18, 1,75 10-21. Em qualquer caso a
hiptese nula est descartada. No h dvida de que a cirurgia
reduz a dor avaliada na escala comportamental, assim como ocorre
com a escala analgica visual.
No histograma que compara o ltimo instante de avaliao com
a avaliao anterior a cirurgia, todos os pacientes apresentaram
melhora. Isto confirma a concluso de que a cirurgia traz benefcios
na EC (Figura 4).
Avaliao da Fora Muscular
A fora motora avaliada pela Escala da Fora Motora. O nvel
zero corresponde total incapacidade de movimento (paralisia),
enquanto o nvel cinco corresponde normalidade completa.

210

Figura 5 - Fora motora ao longo do tempo.

Os testes de hiptese pareados entre o instante anterior e os instantes posteriores 1, 2 e 3 resultaram em pvalores respectivamente
iguais a 4,93 10-4, 7,40 10-6 e 2,05 10-6. Estes valores so
suficientes para descartar a hiptese nula em um teste de hiptese
com 5% de significncia. Podemos concluir que a cirurgia aumenta
a fora motora.
Vejamos um histograma comparando o ltimo instante de avaliao
com a avaliao anterior a cirurgia. Nenhum paciente teve piora
na fora motora enquanto 60% deles apresentaram melhoras
(Figura 6).
ACTA ORTOP BRAS 16(4: 207-213, 2008)

Figura 6 - Histograma da diferena da fora motora.

Figura 8 - Histograma da diferena da estesiometria.

Avaliao da sensibilidade
A sensibilidade avaliada atravs da estesiometria. O nvel zero
corresponde a total insensibilidade (anestesia), enquanto o nvel
cinco corresponde normalidade completa.
Percebemos que a mdia da sensibilidade aumenta logo aps a
cirurgia, prossegue crescendo (Figura 7).

Figura 9 - Nvel mdio de cortisona ao longo do tempo.

Figura 7 - Estesiometria ao longo do tempo.

Os testes de hiptese pareados entre o instante anterior e os

instantes posteriores 1, 2 e 3 resultaram em p valores respectivamente iguais a 5,49 10-2, 2,96 10-4 e 3,33 10-5. No podemos
descartar a hiptese nula na comparao da primeira avaliao
aps a cirurgia e a avaliao antes dela. No entanto, os demais
valores so suficientes para descartar a hiptese nula em um teste
de hiptese com 5% de significncia. Podemos concluir que a
cirurgia aumenta a sensibilidade.
No histograma comparando o ltimo instante de avaliao com a
avaliao anterior a cirurgia, apenas dois pacientes tiveram piora
na sensibilidade enquanto que 60% deles apresentou melhoras
(Figura 8).
Efeitos Sobre a Quantidade de Cortisona Receitada
Percebemos uma ligeira reduo na mdia da utilizao de cortisona logo aps a cirurgia e quedas acentuadas em momentos
posteriores (Figura 9).
Para validar nossa hiptese de que a utilizao de cortisona foi
reduzida, realizamos testes comparando cada um dos trs momentos posteriores com o momento anterior a cirurgia. Como e cada
uma desta comparaes temos uma comparao do tipo antes e
depois, utilizaremos testes de hipteses pareados.
O teste envolvendo o Instante posterior 1 resultou em um p
valor de 0,02. Isto no nos permite uma concluso absoluta, mas
pudemos descartar a hiptese nula em um teste de hiptese com
5% de significncia.
ACTA ORTOP BRAS 16(4: 207-213, 2008)

O histograma da diferena na utilizao de cortisona entre o momento anterior a cirurgia e o primeiro momento posterior (Figura 10)
mostra aumento no nvel de cortisona de apenas dois pacientes,
enquanto que nove pacientes apresentaram reduo. No entanto,
a maior parte dos pacientes teve mantido o nvel de cortisona
anterior cirurgia.
O teste envolvendo o Instante posterior 2 resultou em um pvalor de
2,34 10-8. A hiptese nula est, portanto, descartada. Os benefcios
da cirurgia esto comprovados j na segunda avaliao.
O histograma da diferena na utilizao de cortisona entre o momento anterior a cirurgia e o segundo momento posterior confirma
esta concluso (Figura 11). relevante o fato de que nenhum
paciente teve elevao do nvel de cortisona.

Figura 10 - Histograma da diferena na utilizao da cortisona na primeira

avaliao aps a cirurgia.

211

Figura 11 - Histograma da diferena na utilizao da cortisona na segunda

avaliao aps a cirurgia.

Figura 13 - Variao na sensibilidade para forma no Virchowiana.

Embora na segunda avaliao tenhamos comprovado a reduo

dos nveis de cortisona, ainda poderia ocorrer um retrocesso. No
entanto, o teste envolvendo o Instante posterior 3 resultou em um
pvalor de 1,16 10-11. A hiptese nula est, portanto, descartada. A
manuteno dos benefcios da cirurgia est comprovada.
O histograma da diferena na utilizao de cortisona entre o momento anterior a cirurgia e o terceiro momento (Figura 12) confirma
esta concluso. Apenas um paciente no teve reduo no nvel
de cortisona.

Figura 14 - Variao na sensibilidade para forma Virchowiana.

Figura 12 - Histograma da diferena na utilizao da cortisona na ltima

avaliao aps a cirurgia.

Influncia das caractersticas dos pacientes

Utilizamos modelos de regresso linear na tentativa de descobrir
a influncia das variveis: idade, sexo, tipo de hansenase, forma
de hansenase e tempo decorrido entre o incio da doena e a
realizao da neurlise sobre EAV, EC, fora motora e sensibilidade.
Os resultados, obtidos usando o software estatstico R, mostraram com clareza apenas o fato de que quando a hansenase tem
forma Virchowiana o benefcio da cirurgia quanto sensibilidade
fica reduzido.
Confirmamos o resultado com histogramas. O primeiro inclui
apenas os casos no Virchowianos (Figura 13); o segundo inclui
os casos Virchowianos (Figura 14).
No entanto, constatamos que os pacientes com hansenase na
forma Virchowiana j apresentavam sensibilidade maior que os
demais pacientes antes da cirurgia. Com isto, havia menos espao
para melhora (Figuras 15 e 16).

212

Figura 15 - Sensibilidade inicial para forma no Virchowiana.

Figura 16 - Sensibilidade inicial para forma Virchowiana.

ACTA ORTOP BRAS 16(4: 207-213, 2008)

DISCUSSO
A hansenase uma doena neurectodrmica com graves conseqncias associadas ao aparelho locomotor, cuja cura ou mesmo
erradicao no significa o desaparecimento de lesados e sequelados, pois se calcula que seriam necessrias 2.400.000 cirurgias
no tratamento e correo dos pacientes acometidos. Apesar de
recentes avanos na imunopatogenese, epidemiologia e fatores
prognsticos das leses neurais, muitos aspectos da doena relativos ao envolvimento neural permanecem enigmticos(12).
O envolvimento neural na Hansenase, previamente encarado
apenas como um aspecto diagnstico da doena e como uma
complicao do tratamento, representa uma fase e um fator essenciais no crculo de infeco e re-infeco pelo Mycobacterium
leprae(13), bem como constitui um dos fatores determinantes do
espectro imunolgico observado na Hansenase(14).
A neurite hanseniana um processo inflamatrio causado direta ou
indiretamente pela invaso do nervo perifrico pelo Mycobacterium
leprae, sendo o nervo mais acometido o ulnar. Isso sugere que a
identificao precoce do bacilo poderia ser ajudada pela deteco
de estgios iniciais de compresso neural(15). Tal processo d origem compresso neural intrnseca e extrnseca, apresentando-se
em trs estgios bsicos: irritativo (estgio I), caracterizado por dor,
parestesia e hiperestesia; compressivo (estgio II), caracterizado
por hipoestesia e parestesia e deficitrio (estgio III), caracterizado
por anestesia, paralisia e atrofia.
Nos estgios II e III acredita-se que o tratamento cirrgico (neurlise ulnar externa) seja a alternativa que fornece os resultados
mais promissores, especialmente no estgio II, em que o paciente
pode recuperar total ou parcialmente sua perda sensrio-motora.
J no estgio III, a neurlise externa inibe o processo degenerativo intraneural; contudo a regresso clnica dificilmente ocorrer,
tornando necessrio associar a neurlise a operaes de cunho
reabilitativo. A neurlise ulnar externa realizada em regime ambulatorial e sem garrote constitui procedimento eficiente, simples,
rpido e de baixo custo.
O fato de encontrarmos em nossa casustica prevalncia maior
da neuropatia do nervo ulnar (6:1) corresponde aos dados encontrados na literatura. Com relao ao tipo observamos que mesmo
as formas paucibacilares tratadas previamente com esquema
poliquimioterpico podem levar a leses neurais, sendo que a
forma dimorfa (tuberculide, dimorfa e virchowiana) so as que
mais lesam os nervos, equivalendo a 67,6% dos pacientes operados, o que corresponde aos achados previamente descritos. A
poliquimioterapia eficaz em bloquear a progresso do processo
de doena, bem como em reduzir a carga bacteriana vivel, tanto
em pacientes multibacilares quanto paucibacilares. Entretanto a
presena de antgenos de M.leprae nas leses neurais em todos os
casos multibacilares tratados com a poliquimioterapia e na maioria
dos paucibacilares tambm tratados,sugere que os antgenos
persistem por um prolongado perodo. Assim o risco de reao
imunolgica e leso neural silenciosa associada a antgenos,

podem continuar mesmo aps a maioria dos bacilos terem sido

mortos. Tal fato indica que na Hansenase a maioria das leses
neurais so devidas a antgenos bacterianos(16).
Os efeitos da operao com relao escala analgica visual e
comportamental da dor so marcantes, o que se pode observar
j no ps-operatrio imediato. A anlise do histograma confirma
a concluso de que a cirurgia traz benefcios no alvio da dor e na
mudana de comportamento.
Percebemos melhora da fora motora em 50% dos pacientes, enquanto que no houve piora dos resultados na outros 50%. Esses
dados sugerem que a neurlise ulnar tanto pode produzir melhora
neurolgica quanto poder impedir mais dano neural quando esta
for significativa.
Com relao avaliao da sensibilidade por estesiometria
importante enfatizar que os resultados obtidos utilizando o
software estatstico R mostraram com clareza apenas o fato de
que a hansenase na forma virchowiana (doena intraneural) tem
benefcio reduzido quanto melhora da sensibilidade (histogramas
comparativos).
A prednisona administrada para o tratamento da neuropatia hansnica na dose de 1mg/kg/dia, com dose mxima de 60mg/dia. Os
critrios de utilizao so: dor, espessamento neural, diminuio da
fora motora e da sensibilidade. A prescrio da prednisona foi realizada por outro mdico seguindo os critrios habituais. Quanto pior
o estado do paciente, maior a quantidade de cortisona requerida.
Os efeitos secundrios da utilizao da cortisona por perodos prolongados so de conhecimento amplo (osteoporose generalizada
e suas conseqncias, sndrome de Cushing, diabetes, obesidade,
celulite, estrias, dentre outras).
A diminuio da dosagem da prednisona aps a cirurgia foi
constante e significativa em cada um dos instantes posteriores
operao. Isso sugere que provavelmente a corticoterapia em altas
doses utilizada previamente ao procedimento estaria alm do necessrio para um paciente que, na verdade, apresentava sintomas
relacionados compresso mecnica do nervo ulnar.
CONCLUSES
A descompresso cirrgica (neurlise) o mtodo indicado e
urgente para resolver neuropatia hansnica compressiva.
A neurlise pode ser realizada ambulatorialmente sob anestesia
local, sem o uso de garrote.
A resoluo da dor foi imediata aps a realizao da cirurgia.
A diminuio do uso de prednisona aps a operao sugere que
se deve rediscutir o uso prolongado de corticide em altas doses,
pelo risco de seqelas ou doenas associadas a tal prtica.
A cirurgia produziu satisfao pessoal e melhora da auto-estima
em todos os pacientes
A fora motora e a sensibilidade podem ser preservadas ou
melhoradas com a cirurgia no momento adequado.
A cirurgia e o uso de corticide no so mtodos de tratamento
que competem entre si, nem excludentes.

REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sasaki S, Takeshita F, Okuda K, Ishii N. Mycobacterium leprae and Leprosy: a

compendium. Microbiol Immunol. 2001; 45:729-36.
Arajo MG. Leprosy in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36:373-82.
Goulart IMB, Penna GO, Cunha G. Imunopatologia da hansenase: a complexidade dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro ao Mycobacterium
leprae. Rev Soc Bras Med Trop. 2002; 35:363-75.
Barbosa Jnior AA. Environmental factors in transmission of leprosy. An Bras
Dermatol. 1999; 74:297-8.
Focaccia R. Hansenase. In: Focaccia R, Veronesi R .Tratado de infectologia.
3 ed. So Paulo: Atheneu; 2005. p. 937-70.
Moet FJ, Pahan D, Schuring RP, Oskam L, Richardus JH. Physical distance, genetic relationship, age, and leprosy classification are independent risk factors
for leprosy in contacts of patients with leprosy. J Infect Dis. 2006; 193:346-53.
Controle da Hansenase: uma proposta de integrao ensino-servio. In Brasil.
- MS, Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade Diviso Nacional
de Dermatologia Sanitria. Rio de Janeiro: DNDS/NUTES; 1989. p. 124.
Jambeiro JES. P hanseniano In: P e tornozelo. So Paulo: IOT-USP; 1994.
p. 101-10.
Naafs B. Leprosy reaction. New knowledge. Trop Geogr Med.1994; 46:80-4.

ACTA ORTOP BRAS 16(4: 207-213, 2008)

10. Bose KS, Ghosh S, Mukherjee N. Decompression of nerves in the treatment of

leprosy. J Int Med Ass. 1981; 42:456.
11. Jambeiro JES, Matos MAA, Sant Ana FR, Leite AA, Barbosa A, Jambeiro J.
Neurlise externa do ulnar: apresentao de tcnica ambulatorial. Rev Bras
Ortop. 1997; 32:236-8.
12. Grimaud J, Vallat JM. Neurological manifestations of leprosy. Rev Neurol (Paris). 2003; 159:979-95.
13. Stoner GL. Importance of the neural predilection of Mycobacterium leprae in
leprosy. Lancet. 1979; 10:994-6.
14. Negesse Y, Beimnet K, Miko T, Wondimus A, Berhan TY. In leprosy the presence of mycobacteria in the nerve is an essential factor in the cycle and spectrum
of Mycobacterium leprae infection. Lepr Rev. 1993; 64:104-9.
15. Seiler DK, Wilton J, Dellon AL. Detection of neuropathy due to Mycobacterium
leprae using noninvasive neurosensory testing of suceptible peripheral nerves.
Ann Plast Surg. 2005; 55:633-7.
16. Shetty VP, Uplekar MW, Antia NH. Immunohistological localization of mycobacterial antigens within the peripheral nerves of treated leprosy patients
and their significance to nerve damage leprosy. Acta Neuropathol. 1994;
88:300-6.

213