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CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.

)
A

LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:....../....../.............
D.N.I. N:.....................................
Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
Fecha Nacimiento: ...../...../.........
Edad:......
.Sexo:.....
Lugar de nacimiento:....... .......................
Domicilio:...................................................................... Localidad:..............................Tel:.............................
ANTECEDENTES:

EXMEN FSICO

1. VACUNACIONES

Peso..................Talla.....................IMC....................
Diagnstico Antropomtrico:.....................................
S N
I O

ALIMENTACIN Y NUTRICIN

Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor


Escolar?
SI
NO

Carnet
Completo

Cul? :..

DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: .


..
2. ANTECEDENTES PATOLGICOS.

EXMEN OFTALMOLGICO

Agudeza Visual
Der:...........................
SI

Enfermedades Importantes:
................................................................................
.. .. .......................................................
Cirugas:...............................................................
Cardiovasculares: .
Trauma c/alt.funcional:
Alergias (especificar):
Oftalmolgicos:.
Auditivos:.

Izq..............................
NO

Usa anteojos
Otros:
EXAMEN FONOAUDIOLOGICO.

...
EXMEN PIELY T.C.S.C............................................
.................................................................................
EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
.................................................................................
EXMEN CARDIOVASCULAR

Diabetes
Asma
Chagas
Hipertensin
Neurolgico
Otras:
3. CONDICIONES DE RIESGO:...

..
4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: ..

5. DURANTE ACTIVIDAD FSICA PREVIA SUFRI:


SI

Auscultacin:..
Arritmia:
Soplos.
Tensin Art: ..........................................................
EXMEN RESPIRATORIO.........................................
.................................................................................
EXMEN ABDOMEN.................................................
.................................................................................
EXMEN GENITOURINARIO.....................................
S
No
Menarca.............................
Turner..

NO

Cansancio extremo
Falta de aire..
Prdida de conocimiento
Palpitaciones
Precordalgias...
Cefaleas.
Vmitos..
Otros. ...................................................................
..

EXAMEN ENDOCRINOLOGICO.
EXMEN OSTEOARTICULAR

Columna
Nor. Cif. Lord. Esc.
Miembros Sup. ........................................................
Miembros Inf. ........................................................
EXMEN NEUROLGICO
...........................................................................................
COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
informes)
...........................................................................................
SE RECOMIENDA...

Hago constar quese


encuentra
en condiciones para el ingreso
ACTUALIZACION
/ RENOVACION ANUAL (C.U.S.)
Lugar
y Fecha.
la realizacin
de actividades
fsicas
curriculares
y lo establecido
la Resolucin
57 de
Esteescolar,
nuevo examen
mdico presenta
los cambios
biolgicos
normales/patolgicos
con en
respecto
al examenM.E.
anterior.acuerdo al exmen
clnico actual
y en IMC
reposo practicado
en la fecha.
Edad.
Peso..
Talla
Diag. Antropomtrico
ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION
ANTECEDENTES:.....
DEL CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.
....
EXAMEN FISICO: ..
.
NOTIFICADO .....................................................
.................................
ESTADO DE SALUD:
Derivado
a: . Debe
volver:.
Firma delNormal
padre / madre/ Tutor
/a
Firma y sello del Mdico
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado

Firma del padre/tutor

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.)

Firma y sello del mdico


Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-

Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico:


ANTECEDENTES: .....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD
Normal
Derivado: . Debe volver: .
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado

Firma del padre/tutor

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.)

Firma y sello del mdico


Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-

Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico


ANTECEDENTES: .....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD
Normal
Derivado: . Debe volver:.
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado

Firma del padre/tutor

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.)

Firma y sello del mdico


Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-

Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico


ANTECEDENTES: .....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD
Normal
Derivado:. Debe volver: .
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado

Firma del padre/tutor

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.)

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Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-

Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico


ANTECEDENTES:.....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD
Normal
Derivado: . Debe volver: .
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado

Firma del padre/tutor

Firma y sello del mdico

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