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)
A
LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.
FECHA:....../....../.............
D.N.I. N:.....................................
Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
Fecha Nacimiento: ...../...../.........
Edad:......
.Sexo:.....
Lugar de nacimiento:....... .......................
Domicilio:...................................................................... Localidad:..............................Tel:.............................
ANTECEDENTES:
EXMEN FSICO
1. VACUNACIONES
Peso..................Talla.....................IMC....................
Diagnstico Antropomtrico:.....................................
S N
I O
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Carnet
Completo
Cul? :..
EXMEN OFTALMOLGICO
Agudeza Visual
Der:...........................
SI
Enfermedades Importantes:
................................................................................
.. .. .......................................................
Cirugas:...............................................................
Cardiovasculares: .
Trauma c/alt.funcional:
Alergias (especificar):
Oftalmolgicos:.
Auditivos:.
Izq..............................
NO
Usa anteojos
Otros:
EXAMEN FONOAUDIOLOGICO.
...
EXMEN PIELY T.C.S.C............................................
.................................................................................
EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
.................................................................................
EXMEN CARDIOVASCULAR
Diabetes
Asma
Chagas
Hipertensin
Neurolgico
Otras:
3. CONDICIONES DE RIESGO:...
..
4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: ..
Auscultacin:..
Arritmia:
Soplos.
Tensin Art: ..........................................................
EXMEN RESPIRATORIO.........................................
.................................................................................
EXMEN ABDOMEN.................................................
.................................................................................
EXMEN GENITOURINARIO.....................................
S
No
Menarca.............................
Turner..
NO
Cansancio extremo
Falta de aire..
Prdida de conocimiento
Palpitaciones
Precordalgias...
Cefaleas.
Vmitos..
Otros. ...................................................................
..
EXAMEN ENDOCRINOLOGICO.
EXMEN OSTEOARTICULAR
Columna
Nor. Cif. Lord. Esc.
Miembros Sup. ........................................................
Miembros Inf. ........................................................
EXMEN NEUROLGICO
...........................................................................................
COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
informes)
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Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-