UNIDAD II

PLAGUICIDAS
DE TIPO ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

CONTENIDOS
-

Caractersticas
generales

Toxicocintica
toxicodinmica

Diagnstico
tratamiento

Pronstico
seguimiento

TABLA DE CONTENIDO

I.

INTRODUCCION

II.

PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

A.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PLAGUICIDAS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
1.
2.

B.

Organofosforados
Carbamatos

TOXICOCINETICA Y TOXICODINAMICA DE PLAGUICIDAS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
1.
2.

Vas de absorcin, procesos de biotransformacin y de eliminacin

Mecanismos de accin sobre el organismo

Ejercicios intratexto
C.

DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACION AGUDA

1.
2.
3.
4.

Historia clnica
Examen fsico
Pruebas de laboratorio
Diagnstico diferencial

Ejercicios intratexto
D.

TRATAMIENTO
1.
2.

Primeros auxilios
Tratamiento mdico

Ejercicios intratexto
E. PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO
III.

BIBLIOGRAFIA

IV.

AUTOEVALUACION

OBJETIVO TERMINAL

El estudio de esta unidad le suministrar imformacin til para comprender de qu manera actan los
plaguicidas organofosforados y carbamatos en el organismo humano, de tal suerte que le ayude a
disminuir - sensiblemente - la posibilidad de equivocarse, tanto en el diagnstico, como en el tratamiento y
seguimiento de personas intoxicadas con estos compuestos.
Le recomendamos, por lo tanto, llevar a cabo las siguientes actividades, una vez haya finalizado la lectura
de este material.

1.

Describir el proceso bioqumico de accin de estos plaguicidas en el organismo humano.

2.

Explicar el papel que juega la acetilcolina en el impulso nervioso.

3.

Indicar por qu es importante identificar los efectos muscarnicos y nicotnicos en pacientes

intoxicados por plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos.

4.

Sealar en qu consiste la diferencia entre el concepto de "irreversibilidad" visto a la luz de los

procesos bioqumicos, con respecto de la irreversibilidad desde el punto de vista clnico del
tratamiento.

5.

Identificar sntomas y signos de intoxicacin por plaguicidas organofosforados y carbamatos

indicando el tratamiento que debe suministrarse en cada caso.

6.

Sealar los efectos crnicos y retardados que pueden presentarse en pacientes expuestos a estos
productos.

I.

INTRODUCCION

Al desarrollar los contenidos de la primera unidad, usted entr de una manera general al amplio e
interesante mundo de los plaguicidas. Seguramente ha logrado comprender la importancia que
stos tienen sobre todo para la produccin agrcola en nuestros pases. Sin embargo, los riesgos
que conlleva su utilizacin, hace necesario que profundicemos en el estudio, a partir de esta
unidad, sobre los daos que su uso inadecuado provocan en el ser humano, para poder ejecutar
las acciones que, como profesionales de la medicina, debemos realizar para salvar el mayor
nmero posible de personas mediante el manejo correcto del paciente intoxicado por plaguicidas.
Esta Unidad II "Plaguicidas de tipo organofosforados y carbamatos" le permitir obtener los
conocimientos bsicos necesarios para determinar los efectos txicos de estos compuestos
qumicos en el ser humano y adquirir las habilidades necesarias para elevar la calidad de la
atencin que brinda a los pacientes con intoxicacin por organofosforados y carbamatos.
Si usted est listo, adelante, la unidad es suya.

II.

PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

A.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PLAGUICIDAS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

1.

Organofosforados
Bajo esta denominacin se incluyen ms de 200 sustancias qumicas que se
emplean principalmente como insecticidas y nematicidas; sin embargo, algunas de
ellas se utilizan tambin como herbicidas, fungicidas, plastificantes y flidos
hidrulicos (en la industria) y como arma de guerra qumica.
Los organofosfosforados son steres del cido fosfrico (unin de un cido y un
alcohol) y una variedad de alcoholes, generalmente liposolubles.
Su estructura bsica es:

R1

S (O)
1

P
R2

en donde R1 y R2 pueden ser alquilo, alcoxi, ariloxi,amido u otros y X puede ser un

grupo haluro, fenoxi, tiofenoxi, fosfato, carboxilato, etc.
Cuando el tomo que se une al fsforo con el doble enlace es el oxgeno, el
compuesto se denomina OXON, y es un potente inhibidor de la enzima
colinesterasa y de otras esterasas. Sin embargo, con el oxgeno en esta posicin,
tambin se favorece la hidrlisis del compuesto, especialmente bajo condiciones
alcalinas. Para hacer estos compuestos ms resistentes a esta hidrlisis, y por
consiguiente, para prolongar su vida media en el ambiente, muchos
organofosforados presentan un tomo de azufre en vez del tomo de oxgeno.
Estos organofosforados se denominan

TIONES. Los tiones son inhibidores

pobres de la colinesterasa, pero penetran las membranas biolgicas ms

rpidamente que los oxones. La sustitucin de uno de los radicales oxgenos del
tomo de fsforo, por un tomo de flor, formando el fluorofosfato de alquilo
correspondiente, generalmente potencia su accin anticolinestersica y,
especialmente, dificulta la regeneracin de las enzimas inhibidas.
En el ambiente, los tiones se convierten en oxones por accin del oxgeno y la
luz solar, y en el organismo por accin de las enzimas microsomales del
hgado. En otras palabras, los tiones son sustancias altamente txicas por su
habilidad de atravesar las barreras biolgicas y por la facilidad de convertirse
en oxones dentro del organismo.
Los efectos fisiolgicos dainos de estos compuestos se descubrieron a finales de
la dcada de los treinta, pero no fue sino hasta la dcada siguiente que empezaron a comercializarse como plaguicidas.
Dentro de las propiedades fisicoqumicas de los organofosforados podemos
resaltar las siguientes.

La mayor parte de ellos son liposolubles, lo que favorece su penetracin al

organismo.

Poseen baja presin de vapor, con excepcin de algunos pocos (por

ejemplo, el diclorvos). Esto los hace poco voltiles.

La principal forma de degradacin en el ambiente es la hidrlisis,

especialmente bajo condiciones alcalinas, lo que tiene importancia en el
proceso de destruccin del plaguicida.

A continuacin se presentan ejemplos de nombres comerciales y comunes de los

plaguicidas organofosforados ms conocidos.

2.

NOMBRE COMUN

NOMBRE COMERCIAL

Pirimiphos-methyl
Pyrazophos
Fenitrothion
Coumaphos
Fenthion
Dicrotophos
Phenthoate
Terbuphos
Profenophos
Azinphos-methyl
Triazophos
Isoxathion
Malathion
Ethoprop
Fenamiphos
Diazinon
Methamidophos
Tetrachlorvinphos
Parathion
Triclorphon
DDVP, Dichlorvos

Actellic
Afugan
Agrotion
Asuntol, Co-Ral
Baytex, Lebaycid
Bidrin
Cidial 50L
Counter
Curacron, Tambo
Gusathion
Hostathion
Karphos
Maltox, Carbofos, Cythion
Mocap
Nemacur
Spectracide Diazinon, Basodin
Tamaron, Metamidofos, Monitor, M.T.D.
Tetraclorvinfos, Gardona
Thiophos, Folidol, Bladan
Triclorphon, Dipterex
Vapona

Carbamatos
El grupo qumico de los carbamatos corresponde a steres derivados de los
cidos N-metil dimetil carbmico y comprende ms de 25 compuestos que se
emplean como insecticidas y algunos como fungicidas, herbicidas o nematicidas .
3

La estructura bsica de los carbamatos es la siguiente:

H3C

O
N

Grupo
Saliente

Del mismo modo que los organofosfosforados, los carbamatos son fcilmente
hidrolizables en soluciones alcalinas
Seguidamente se incluyen ejemplos de nombres de plaguicidas carbamatos ms
conocidos.

B.

NOMBRE COMUN

NOMBRE COMERCIAL

Aldicarb
Propoxur
Benomyl
Carbofuran
Methomyl
Methiocarb

Aldicarb, Temik
Baygon, Unden, Okocebo
Benlate
Curater, Furadan, Carbofuran
Lannate, Nodrin
Mesurol

TOXICOCINETICA Y TOXICODINAMICA DE PLAGUICIDAS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

1.

Vas de absorcin, procesos de biotransformacin

y de eliminacin
Los organofosforados ingresan al organismo por las vas cutnea, respiratoria y
digestiva.
Las dos primeras constituyen las rutas ms comnes de penetracin en
intoxicaciones laborales y la ltima es ms frecuente en intoxicaciones de otro
origen.
4

Las propiedades liposolubles de estas sustancias y el tipo de disolvente que se

emplea con el ingrediente activo (parte biolgicamente activa del plaguicida),
unidos a las frecuentes lesiones cutneas que suele presentar el individuo que las
manipula, facilitan su penetracin por esa va.
Por inhalacin se absorben cuando se trabaja durante su formulacin, mezcla,
aplicacin o almacenamiento, o cuando se presentan incendios o derrames.
El ingreso por va oral ocurre mediante ingestin voluntaria o accidental, o por
alimentos que hayan sido excesivamente expuestos a estos plaguicidas.
La vida media de los compuestos organofosforados y de sus productos de
biotransformacin, es decir, de conversin metablica, es relativamente corta.
Dicho proceso de transformacin se lleva a cabo mediante la presencia de
enzimas oxidasas, hidrolasas y glutation-S-transferasas, principalmente hepticas
y puede dar como resultado metabolitos ms txicos.
La eliminacin de los organofosforados es rpida y tiene lugar por la orina y, en
menor cantidad, por heces y aire expirado; su mxima excrecin se alcanza a los
dos das; luego disminuye rpidamente.
Los carbamatos, del mismo modo que los organofosforados, ingresan al
organismo por las vas cutnea, respiratoria y digestiva. No se acumulan en el
organismo; su biotransformacin se realiza a travs de tres mecanismos bsicos:
hidrlisis, oxidacin y conjugacin. La eliminacin se hace principalmente por
va urinaria.
2.

Mecanismos de accin sobre el organismo

Aunque los organofosforados y los carbamatos poseen grupos qumicos
diferentes, el mecanismo a travs del cual producen toxicidad es similar y se
asocia con la inhibicin de la acetil-colinesterasa (ACh), la enzima responsable
de la destruccin y terminacin de la actividad biolgica del neurotransmisor
acetilcolina (AC). Con la acumulacin de la AC se altera el funcionamiento
normal del impulso nervioso.
En el caso de algunos organofosforados se inhibe tambin la esterasa neuroptica
(NTE) y esta inhibicin, junto con el incremento del Ca2+ intracelular por alteracin
de la enzima calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de
produccin de la neuropata retardada. La NTE puede ser utilizada como un

biomarcador de efecto, predictor del desarrollo de neuropata perifrica retardada

inducida por organofosforados.
Analicemos, en primer lugar, de qu manera la enzima acetil-colinesterasa acta
sobre la acetilcolina, para luego estudiar la forma como los organofosforados y los
carbamatos afectan la actividad de la colinesterasa, alterando de esta manera, la
funcin de la acetilcolina en la transmisin de los impulsos nerviosos.
En el citoplasma de la terminal axnica de las neuronas presinpticas del tipo
colinrgico, que utilizan la acetilcolina como neurotransmisor, existen unas
vesculas especiales que contienen acetilcolina. El impulso nervioso causa la
liberacin de este neurotransmisor al espacio sinptico; la acetilcolina se difunde
en el espacio sinptico hasta ponerse en contacto con un receptor colinrgico
especfico, situado en la membrana post-sinptica. Este receptor es de naturaleza
protenica con alta afinidad por la acetilcolina. Por accin de esta ltima, se
modifica la conformacin del receptor, provocando cambios en la permeabilidad de
la membrana a los cationes de sodio y potasio o ambos, lo que altera el potencial
de membrana de la neurona post-sinptica, hacindola partcipe de la transmisin
del impulso nervioso.

Las sinapsis colinrgicas se localizan en las fibras nerviosas autnomas

preganglionares, en todas las fibras parasimpticas posganglionares, en las
terminaciones nerviosas a la mdula adrenal (que embriolgicamente hablando
es un ganglio), y en terminaciones nerviosas a ciertas glndulas sudorparas y
vasos sanguneos. Las sinapsis neuromusculares tambin son colinrgicas.
Se conocen dos tipos de sinapsis colinrgicas: las muscarnicas y las
nicotnicas, que se diferencian entre s por el tipo de receptor, su localizacin y
su funcin fisiolgica. Reciben su nombre debido a que la nicotina y la muscarina
producen una respuesta similar a aquella de la acetilcolina. Las sinapsis
neuromusculares y las preganglionares son nicotnicas, mientras que las postganglionares son generalmente del tipo muscarnico. Las sinapsis nicotnicas
son inhibidas por curare o su principal sustancia activa, la d-tubocurarina, mientras
que las sinapsis muscarnicas son inhibidas por atropina. Los receptores
condicionan los signos y sntomas

de los efectos

muscarnicos y

nicotnicos.
La acetilcolinesterasa produce, como hemos dicho, la inactivacin de la
acetilcolina, con la consiguiente interrupcin de la transmisin del impulso
nervioso. La accin de la acetilcolina es muy rpida : se estima que es capaz de
hidrolizar una molcula de acetilcolina en cido actico y colina en 1 milisegundo.
La reaccin qumica producida en este proceso es:

Paso 1:

Acetilcolina
+
enzima
Acetilcolinesterasa acetilada

(Acetilcolinesterasa)

Paso 2:

Acetilcolinesterasa acetilada + H2O

actico

----

---

Colina

Acetilcolinesterasa + cido

La colina puede regresar a la membrana presinptica y ser reutilizada en la

sntesis de la acetilcolina. En la figura No. 1 podemos observar un esquema en el
que se representa la transmisin nerviosa en la sinapsis colinrgica.
Las colinesterasas, es decir, las enzimas que producen la hidrlisis de la
acetilcolina pueden ser de dos tipos, a saber:

13

La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitaria,

especfica o de tipo e, se encuentra unida a las membranas de las
neuronas, en las sinapsis ganglionares de la estructura neuromuscular del
organismo y en los eritrocitos.

La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica, tambin denominada

butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmtica o de tipo s, est presente
generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos (principalmente
hgado) y en el plasma, pero en poca concentracin en el sistema
nervioso central y perifrico. Dicha enzima tambin es inhibida por los
plaguicidas organofosforados y carbamatos, pero sin manifestacin de
sntomas clnicos.

UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES

COLINESTERASA VERDADERA : Biomarcador de eleccin para utilizar en los sistemas de
vigilancia de la exposicin crnica y en casos de intoxicacin aguda.
PSEUDOCOLINESTERASA : La medicin de su actividad constituye una ayuda importante
para el diagnstico de las intoxicaciones agudas
ESTERASA NEUROPATICA (NTE) : Se utiliza para el diagnstico de la neuropata
retardada producida por algunos plaguicidas OF. Se determina en linfocitos humanos.

Veamos seguidamente de qu manera los plaguicidas de tipo organofosforados y

carbamatos actan sobre el organismo humano inhibiendo, como hemos dicho, la
actividad colinestersica, es decir, comportndose como sustancias
anticolinestersicas (permitiendo as que la acetilcolina siga ejerciendo su
actividad).
Estos compuestos reaccionan con la enzima de manera similar a la acetilcolina:

14

PASO 1:

AB + acetilcolinesterasa ----

B + acetilcolinesterasa modificada (A)

PASO 2:

Acetilcolinesterasa modificada (A) + H2O ----

A + Acetilcolinesterasa.

AB representa la molcula del organofosforado o carbamato. En el primer paso, la

parte cida (A) del plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de la
enzima, mientras que se libera su fraccin alcohlica (B).
En el segundo paso, una molcula de agua libera la parte cida (A) del plaguicida,
dejando la enzima libre y, por lo tanto, reactivada. Este proceso de reactivacin
dura menos tiempo con los carbamatos, mientras que con los organofosforados
puede ser mucho ms prolongado e incluso llegar a ser irreversible. De ah que,
clnicamente hablando, los carbamatos se consideran inhibidores reversibles,
por cuanto, en poco tiempo dejan la enzima libre, mientras que a los
organofosforados se les llama inhibidores irreversibles ya que, como acabamos
de anotar, el proceso de reactivacin tarda mucho ms tiempo, lo que hace que la
enzima pierda sus propiedades catalizadoras.
Una vez comprendida la forma como stos compuestos actan en el organismo
humano, el problema se reduce a determinar qu compuestos pueden utilizarse
como antdotos. As tenemos, entonces que, para la intoxicacin tanto con
plaquicidas organofosforados como con carbamatos, deben emplearse
bloqueadores de los receptores colinrgicos (atropina, por ejemplo). De esta
forma se impide que el exceso de acetilcolina contine actuando sobre el
receptor. En el caso de los organofosforados tambin puede hacerse necesario
reactivar la enzima. Esta reactivacin de la enzima fosforilada puede acelerarse
utilizando oximas, que actuarn liberando el grupo cido que se ha incorporado al
centro activo de la enzima.

En las intoxicaciones con carbamatos, est

contraindicado utilizar oximas como antdoto.

La estructura qumica de cada organofosforado tiene importancia respecto a su
efecto sobre la enzima, al aumentar o disminuir la reactividad del tomo de fsforo
con grupos nucleoflicos ; es decir, la estructura de estos compuestos influyen
sobre el nivel de toxicidad. Se ha observado, adems, que puede existir
selectividad en la inhibicin de la colinesterasa plasmtica o de la eritrocitaria,

15

segn el tipo de compuesto organofosforado de que se trate. Por ejemplo, los

siguientes compuestos producen una mayor inhibicin de la pseudocolinesterasa:
clorpirifs, demetn, diazinn, diclorvs, malatin, mipafx y triclorfn; una mayor
inhibicin de la colinesterasa eritrocitaria la producen el dimefs, mevinfs,
paratin y metilparatin. Cuando la acetilcolinesterasa es inhibida en forma
irreversible por un organofosforado, la restauracin de la actividad enzimtica
depende del tipo de derivado del cido fosfrico y de la sntesis de nuevas
molculas de enzima.
La estructura qumica del carbamato tambin es importante para predecir el grado
de toxicidad, pero en este caso la razn es diferente a la ya explicada con los
organofosforados. Los carbamatos ms txicos son aquellos que mejor se
acoplan al centro activo de la enzima (ejemplos: Carbofuran, Aldicarb, metomil).
La reactividad qumica de los carbamatos es muy similar en todos ellos.
C.

DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACION AGUDA

1.

Historia clnica
La historia clnica debe enfatizar la bsqueda de antecedentes laborales de la
persona intoxicada, esta informacin es de gran importancia no slo para
determinar si la intoxicacin es de origen laboral, accidental, o con fines de suicidio,
sino para recoger datos tiles, que permitan conocer, al mximo, detalles tales
como:
-

Va(s) de penetracin y tiempo de exposicin.

Composicin qumica del plaguicida, (siempre y

cuando pueda revisarse la etiqueta o la persona
est en capacidad de suministrar esa informacin).

Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente.

Tratamientos caseros que se hayan administrado.

Posible contaminacin de otras personas.

Otros
16

2.

Examen fsico
En el momento de efectuar el examen fsico debe tenerse presente que en la
intoxicacin por plaguicidas inhibidores de colinesterasas, la aparicin de signos y
sntomas depende del grado de inhibicin de la enzima y, en alguna medida, de la
rapidez de este proceso. Los signos y sntomas pueden variar en intensidad y
frecuencia, segn el grado de intoxicacin. En la intoxicacin por organofosforados
se pueden presentar tres formas clnicas: La primera es la intoxicacin aguda ; la
segunda, el sndrome intermedio y la ltima, la neurotoxicidad. tarda. En la
intoxicacin por carbamatos solo se presenta intoxicacin aguda ya que son
rpidamente degradados.
En el cuadro siguiente se encuentran las
manifestaciones clnicas de la intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa,
entendindose entonces, que solo las manifestaciones de la intoxicacin aguda
son comunes para organofosforados y carbamatos.

17

MANIFESTACIONES CLINICAS DE INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

INTOXICACION AGUDA
(ORGANOFOSFORADOS Y
CARBAMATOS)

NEUROTOXICIDAD
INTERMEDIA O SINDROME
INTERMEDIO
(ORGANOFOSFORADOS
NEUROTOXICOS)

NEUROTOXICIDAD TARDIA
(ORGANOFOSFORADOS NEUROTOXICOS)

INICIO: Rpido, pero depende de la va

de absorcin; de la cantidad y tipo de
producto.

INICIO: Aparece sbitamente

24 a 96 horas despus de
intoxicin aguda.

INICIO: 1 a 3 semanas despus de exposicin,

con o sin cuadro previo de intoxicacin aguda.

LEVE: Debilidad, intranquilidad, mareo,

cefalea, visin borrosa, epfora, miosis,
sialorrea, nuseas, vmito, prdida del
apetito, dolor abdominal, espasmo
bronquial moderado.

Se presenta debilidad y
parlisis de nervios craneales.
Debilidad msculos proximales
de extremidades y flexores del
cuello. Debilidad y parlisis de
msculos respiratorios.

MODERADA: Debilidad generalizada de

aparicin sbita, sudoracin, cefalea,
miosis, nistagmus, visin borrosa,
contractura de msculos faciales,
temblor de manos, y otras partes del
cuerpo,
fasciculaciones,
excitacin,
trastornos en la marcha y sensacin de
dificultad
respiratoria,
broncorrea,
broncoconstriccin,
estertores
crepitantes, cianosis de las mucosas,
bradicardia, sialorrea, dolor abdominal,
diarrea.

Se
presentan
calambres,
sensacin
de
quemadura y dolor sordo o punzante sim-trico en
pantorrillas y menos frecuente en tobillos y pies;
parestesias en pies y piernas. Luego, debilidad
de msculos peroneos, con cada del pie, seguida
de disminucin de sensibilidad al tacto, al dolor y a
la temperatura en extremidades inferiores y en
menor grado, en extremidades superiores y atrofia
muscular.
Signo de Romberg; prdida de reflejos aquilianos
y de contractura de tobillo. Finalmente, se instala
parlisis que afecta miembros inferiores, pero
tambin puede alcanzar los superiores.

SEVERA: Temblor sbito, convulsiones

tonicoclnicas generalizadas, trastornos
psquicos, intensa cianosis de las
mucosas,
hipersecrecin
bronquial,
incontinencia de esfnteres, midriasis (si
el paciente est hipxico), edema
pulmonar no cardiognico, coma, muerte
por falla cardaca o respiratoria.
PRONOSTICO:
La recuperacin
depende del grado de intoxicacin y del
manejo del paciente. Segn tipo de
organofosforado
que
produjo
la
intoxicacin, pueden aparecer efectos
tardos.

PRONOSTICO: Recuperacin
en 5 - 20 das y, si el manejo
es adecuado, generalmente no
quedan secuelas.

PRONOSTICO:
Despus de un adecuado
tratamiento de sostn, la recuperacin se puede
presentar entre 6 a 18 meses, luego del inicio del
dficit neurolgico. En casos severos puede
quedar algn tipo de secuelas.

18

Dependiendo de la actividad de los organofosforados o carbamatos, a nivel de los

receptores muscarnicos o nicotnicos, los signos y sntomas de la intoxicacin
pueden agruparse, a su vez, en tres sndromes de base colinrgica, a saber: el
muscarnico, el nicotnico, y el del sistema nervioso central.
A continuacin se presentan los signos y sntomas ms frecuentes segn
receptores afectados.

SINDROME MUSCARINICO *

OJOS

MEMBRANAS MUCOSAS

PULMON-BRONQUIOS

TRACTO DIGESTIVO

CORAZON-VASOS

Dificultad de acomodacion
Epfora
Hiperemia conjuntival
Miosis
Visin borrosa
Hiperemia
Rinorrea
Broncorrea
Cianosis
Disnea
Dolor torcico
Espiracion difcil por broncoconstriccion y broncorrea
Tos
Anorexia
Clico
Incontinencia fecal
Diarrea
Nuseas
Sialorrea
Tenesmo
Vmito
Bloqueo cardiaco
Bradicardia
Arritmias
Hipotensin

VEJIGA

Disuria
Miccin involuntaria

PIEL

Diaforesis

GLANDULAS EXOCRINAS

Hipersecrecin
Sudoracin

Receptores muscarnicos especialmente en msculo liso, corazn y glndulas exocrinas.

19

SINDROME NICOTINICO

SINAPSIS GANGLIONARES

MUSCULO ESQUELETICO
(Placa motora)

Cefalea
Hipertensin pasajera
Mareo
Palidez
Taquicardia
Calambres
Debilidad generalizada (incl. msculos respiratorios)
Fasciculaciones
Mialgias
Parlisis flcida

SINDROME DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ansiedad
Ataxia
Babinski
Cefalea
Coma
Confusin
Convulsiones
Depresin
Depresion de centros respiratorio y circulatorio
Perturbacin mental
Irritabilidad
Somnolencia

20

3.

Pruebas de laboratorio
La determinacin de la actividad colinestersica en sangre es la prueba de
laboratorio que se utiliza como ayuda diagnstica en la intoxicacin por plaguicidas
organofosforados y carbamatos.
En la actualidad se cuenta con una amplia gama de mtodos de laboratorio para
medir la inhibicin de la colinesterasa, los cuales se utilizan de acuerdo con los
recursos disponibles en cada pas. Es muy importante tener presente, al momento
de interpretar un resultado de la actividad de la colinesterasa, cul fue el mtodo
utilizado y los valores normales que se obtienen localmente con ese mtodo. A
continuacin se describen los ms conocidos y utilizados actualmente:

VALORES DE ACTIVIDAD COLINESTERASICA

SEGUN DIFERENTES METODOS

METODO

SUSTRATO

Tintomtrico
Papeles reactivos
para determinar ACh
[Pharmachim CheA-R]

Tintomtrico
(Edson)
R
[Lovibond ]

TEMPERATURA
C

24 - 45

Perclorato de
acetilcolina

10 - 45

VALORES DE
MUESTRA

REFERENCIA

Plasma
o
suero

Normales 2,3 - 3,5

Elevados: 4.0 - 5,0
Ligeramente disminudos:1,8 - 2,0
Moderadam. disminudos: 1,5 - 1,6
Fuertemen. disminudos: 1,0
Excesiv. disminudos: 0,0 - 0,5

Sangre
total

Normales 100% y 87,5%

Sobreexposicin 75% y 62,5%
Sobreexpos. seria 50% y 37,5%
Sobreexp. muy seria 25%, 12,5 y 0%.

UNIDADES

UI/ml

Porcentaje
de
actividad

VALORES DE ACTIVIDAD COLINESTERASICA

SEGUN DIFERENTES METODOS (continuacin)
TEMPERATURA
METODO

SUSTRATO

VALORES DE
MUESTRA
Eritrocitos

Electromtrico
(Michel)
Ph

Cloruro o
bromuro de
acetilcolina

Espectrofotomtrico
R
[Merck ]
A 405 nm

Yoduro de
S-butiriltiocolina

Espectrofotomtrico
R
[Boehringer ]
A 405 nm

Yoduro de
butiriltiocolina

25

25

25
30
37

REFERENCIA
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres

0,766 0.007
0,750 0.008
0,953 0.012
0,817 0.017

Suero
o
Plasma

Hombres
Mujeres

2,3 - 7,4
2,0 - 6,7

Suero
o
Plasma

Nios, hombres, mujeres >40 aos

25C = 3.500 - 8.500
30C = 4.300 - 10.500
37C = 5.400 - 13.200

Plasma

UNIDADES

pH/hora

KU/l

U/l

Mujeres (16-39 aos) no embarazadas

y sin anticonceptivos orales
25C = 2.800 - 7.400
30C = 3.500 - 9.200
37C = 4.300 - 11.500
Mujeres (18-41 aos) embarazadas o
tomando anticonceptivos orales
25C = 2.400 - 6.000
30C = 3.000 - 7.400
37C = 3.700 - 9.300
Espectrofotomtrico
[Colormetro EQM
Research]
A 440 nm

Yoduro de
acetilcolina

Yoduro de butiriltiocolina

Eritrocitos

Plasma

X 3,6 U/ml (1,79 - 5,22

X 25,0 U/g Hb (20,5 - 32,9)
b)
X 2,9 KU/l (892 U.A.)

U/ml
U/g Hb

X 2,86 U/ml (1,92-4,03)

Titrimtrico

0.34 - 0.45 Permisible

ml NaOH

(Consumo de NaOH
0.01N)

0.30 - 0.34 Exposicin

0.01N

a)

b)

21 - 40

<0.30

Presuntivo de intoxicacin

UI = Unidad Internacional: cantidad de enzima que cataliza la transformacin de un micromole de sustrato por
minuto bajo condiciones especficas.
Katal: Unidad de enzima que cataliza la transformacin de un mole de sustrato por segundo bajo condiciones
especficas.
Unidad Arbitraria: 1000 X Absorbancia de la enzima/Absorbancia de la hemoglobina

AL MOMENTO DE INTERPRETAR UN RESULTADO DE COLINESTERASA, VERIFIQUE EL METODO UTILIZADO Y LOS

VALORES NORMALES CON ESTE METODO.

Los mtodos tintomtricos (los papeles reactivos Pharmachim CheAR y el mtodo

LovibondR) y el espectrofotomtrico con el colormetro EQM ResearchR se consideran
mtodos de campo. Los otros mtodos espectrofotomtricos, el electromtrico de Michel
y el titrimtrico requieren procesamiento de los especmenes de sangre en un laboratorio.

Es importante recordar que el descenso de la seudocolinesterasa en el plasma y/o de la

actividad colinestersica de los eritrocitos, constituyen los ndices bioqumicos ms
relevantes para el diagnstico, ya que hacen evidente la absorcin de organofosforados y
carbamatos.
Si el diagnstico de la intoxicacin se basa en la inhibicin de la actividad
colinestersica, ste debe hacerse cuando la disminucin sea del 25% o ms.
La depresin enzimtica aparece por lo general inmediatamente despus de producirse
una absorcin significativa de los inhibidores, o dentro de las 24 horas siguientes.
La enzima plasmtica se deprime y recupera antes que la eritrocitaria. El descenso en la
primera, persiste generalmente por varios das, hasta unas pocas semanas; en cambio, la
eritrocitaria permanece deprimida por ms tiempo (algunas veces de uno a tres meses),
motivo por el cual la determinacin de sus niveles constituye el anlisis de eleccin en
los sistemas de vigilancia para intoxicacin crnica.
Para una adecuada interpretacin de los resultados de laboratorio, es necesario recordar
que, en ciertas condiciones, la actividad colinestersica plasmtica y eritrocitaria est
disminuda en ausencia de inhibicin qumica, ya que alrededor del 3% de los individuos
tienen un nivel bajo de colinesterasa determinado genticamente. Los pacientes con
parasitismo intestinal, enfermedad heptica avanzada, desnutricin, alcoholismo crnico y
diabetes (entre otras), muestran baja actividad de colinesterasa plasmtica.
Otras pruebas de laboratorio pueden practicarse en la orina ya que los organofosforados
son hidrolizados en el organismo a fosfatos alqulicos y fenoles, que a menudo pueden
determinarse en la orina hasta 48 horas despus de transcurrida la exposicin.

En el caso de los carbamatos es posible utilizar como indicadores biolgicos algunos de

sus metabolitos en orina, empleando cromatografa de gases; tal sucede con el 1-naftol en
la exposicin a carbaril y con el 2-isopropoxifenol en la del propoxur.
Adems de las pruebas de laboratorio ya sealadas, pueden efectuarse otras que
contribuyen a definir, con mayor precisin, otras alteraciones presentes en este tipo de
intoxicacin, tales como hipoxemia, acidosis metablica, hiperglicemia, hiperkalemia,
niveles disminuidos de alanino amino transferasa (ALAT) y aspartato aminotransferasa
(ASAT), aumento de gamaglobulina, trombocitopenia, leucopenia, anemia, eosinopenia,
leucocitosis con neutrofilia y linfocitopenia; esta ltima se presenta en intoxicaciones
agudas.

Sin embargo, no espere los resultados del laboratorio para iniciar el

tratamiento de una persona intoxicada, sobre todo si los datos orientan
hacia la presencia de plaguicidas organofosforados y carbamatos.

Dado el contexto en el que generalmente ocurren las intoxicaciones por plaguicidas, no

siempre es posible conocer sus antecedentes, ya sea porque el paciente no est en
condiciones de suministrar datos para una adecuada historia clnica, o porque no lo
acompaa una persona que pueda brindar la informacin requerida. Por otro lado, puede
ocurrir que no se disponga de laboratorio para efectuar las pruebas correspondientes.
Ante esta situacin y la necesidad de esclarecer o de confirmar el diagnstico de una
intoxicacin por organofosforados y carbamatos, se puede recurrir a la prueba diagnsticateraputica con atropina.
La prueba atropnica consiste en administrar sulfato de atropina al 1 X 1000 en una dosis
nica de 1 mg en adultos y 0.01 mg/kg en los nios, por va intravenosa y observar al
paciente. Si el paciente no tiene una intoxicacin por organofosforados o carbamatos,
aparecer en pocos minutos taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y
midriasis. Ninguno de estos signos y sntomas aparecern si realmente se trata de una
intoxicacin por organofosforados o carbamatos.

4.

Diagnstico diferencial

Debido a que existen algunas patologas o situaciones que pueden ser semejantes al
cuadro presentado por los intoxicados con inhibidores de las colinesterasas, es necesario
conocerlas, para establecer -en el menor tiempo posible-, el diagnstico diferencial que
asegure una conducta teraputica acertada. Podemos mencionar, como las ms
relevantes, las siguientes:
-

Sndrome convulsivo
Estado de coma hipo e hiperglicmico
Estados de coma provocados por otras causas
Intoxicaciones con otros txicos, tales como fluoracetato de sodio,
hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central (como los
alcoholes etlico y metlico, los opiceos).
Intoxicacin paraltica por mariscos (marea roja)
Cuadros neurosiquitricos, como neurosis conversiva
Enfermedad diarreica aguda
Edema pulmonar agudo asociado a otras etiologas
Insuficiencia cardaca congestiva
Hiperreactividad bronquial
Micetismo (intoxicacin por hongos)

La clave para evitar errores consiste en conocer los antecedentes de exposicin, la

realizacin de una buena historia clnica y un buen examen fsico recordando los sndromes
nicotnico, muscarmico y del SNC, propios de a intoxicacin por inhibidores de
colinesterasa.
D.

TRATAMIENTO
1. MEDIDAS DE SOPORTE DE LAS FUNCIONES VITALES.
Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atencin de pacientes con
intoxicacin aguda por plaguicidas. Muchas veces de su adecuada aplicacin depende la
vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicacin aguda por plaguicidas, debe
brindarse atencin mdica inmediata.
Vigile las vas respiratorias
Garantice permeabilidad de las vas respiratorias, retire cuerpos extraos, restos de
vmito y aspire secreciones.

 Si el paciente est inconsciente, colquelo en posicin de decbito lateral izquierdo.

Vigilar la respiracin, si sta se encuentra deprimida debe administrarse oxgeno
hmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilacin pulmonar asistida.
En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilacin mecnica pulmonar
durante el tiempo necesario. La mejora clnica y la concentracin de los gases
arteriales son parmetros tiles para determinar cuando retirar el ventilador.
Vigile la funcin cardiopulmonar
En los casos en que se presente depresin cardiorrespiratoria deben realizarse las
maniobras de resucitacin, monitoreo de funciones vitales (presin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria).
Canalice vena para administrar lquidos (solucin salina isotnica, suero glucosado
etc.), evitar el desequilibrio hidroelectroltico y administrar medicamentos, tales como
el diazepam para tratar las convulsiones.
2. ELIMINACIN DE LA SUSTANCIA TXICA.
El objetivo del rescate o eliminacin de la sustancia txica est dirigido a dos aspectos
fundamentales.
a) Disminuir o evitar la absorcin por medio de las medidas de descontaminacin.
b) Aumentar la eliminacin de la sustancia txica absorbida.
Descontaminacin: Va a depender de la va de penetracin, tiempo transcurrido desde
el momento de la exposicin, tipo de formulacin, etc.
Quien la realice debe tomar las todas las medidas para evitar su propia contaminacin.
Va inhalatoria
Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un lugar ventilado.

 Administrar oxigeno.
Va cutnea
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y
jabn, haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas.
Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse
la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solucin salina
isotnica a baja presin durante 15 minutos o ms.

Va digestiva
Si el paciente est consciente administrar carbn activado a las siguientes
dosis:

Adultos 1 g/kg de peso corporal diludos en 300 ml de agua.

Nios 0.5 g/kg de peso corporal diludos en 100 ml de agua.
Lavado gstrico.
En los casos de alteracin del estado de consciencia debe protegerse
adecuadamente la va area mediante la entubacin endotraqueal antes de
realizar la maniobra de lavado gstrico. De la aplicacin adecuada de la
tcnica del lavado gstrico depende el xito de esta maniobra.
La mxima utilidad del lavado gstrico es las primeras 4 horas postrior a la
ingesta.
Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente
realizar el lavado con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato
de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos no
menor de 5 L en el adulto y hasta que el lquido salga claro y sin olor a
txico. En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad.

Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 - 300 ml en

el adulto y 15 ml/kg en el nio.
Cuando el txico ingerido contiene como vehculo un hidrocarburo derivado
del petrleo, como por ejemplo kerosene, se deben extremar las medidas de
proteccin de la va respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate
digestivo, por el riesgo de producir neumonitis qumica por aspiracin.
Concluido el lavado gstrico se debe administrar una dosis de carbn
activado que puede repetirse cada 4 horas de ser necesario a 0.5 g/kg de
peso corporal en adultos y en los nios a 0.25 g/kg de peso corporal.
Cuando se administra carbn activado ste debe ir asociado al uso de
catrticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catrticos
ms conocidos son:
Sulfato de Magnesio o de Sodio (tener precaucin con los pacientes
que presentan alteracin de la funcin renal o cardaca) :
Adultos y mayores de 12 aos : 20 - 30 g
Menores de 12 aos : 250 mg/kg de peso corporal.
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 aos : 1 g/kg de peso corporal
Menores de 12 aos : 0.5 g/kg de peso corporal.
Manitol
3 - 4 ml/kg de peso corporal.
Cuando no se disponga de carbn activado ni se cuente con los medios
adecuados para realizar lavado gstrico y si el paciente est consciente, se
puede recurrir a la induccin del vmito, el cual puede realizarse por medio
de maniobras mecnicas o administrando jarabe de ipecacuana.

Dosis de del Jarabe de Ipeca:

EDAD

DOSIS

FLUIDO

6 a 12 meses

5 ml

10 ml / kg

13 meses a 5 aos

7.5 ml

15 ml / kg

6 a 12 aos

15 ml

120 - 240 ml

Mayores de 12 aos

30 ml

200 - 300 ml

Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vmito se puede repetir la

dosis, si an no se presenta realizar lavado gstrico.
Aumentar la excrecin del txico
Para favorecer la eliminacin del txico absorbido debe mantenerse una diuresis de por
lo menos 50 - 60 ml/hora.
3. ANTDOTOS.
Para tratar la intoxicacin por organofosforados y carbamatos se debe utilizar como
antdoto atropina y en el caso de los organofosforados puede ser necesaria la utilizacin
de oximas ( Pralidoxima u Obidoxima)
Al definir una conducta teraputica utilizando atropina, es necesario tomar en
consideracin que el objetivo de la terapia es antagonizar los efectos producidos por la
excesiva concentracin de la acetilcolina. La atropina no reactiva la colinesterasa ni
acelera la eliminacin de los organofosforados, sino que controla las manifestaciones
muscarnicas, no as las nicotnicas.
Nunca debe atropinizarse a un paciente ciantico. Antes de administrar atropina,
debe suministrarse adecuada oxigenacin tisular con el fin de minimizar el riesgo de
fibrilacin ventricular.
Administrar atropina muy lentamente por la va intravenosa.
Dosis :
Adultos : 1 - 5 mg /dosis

Nios 0.01 - 0.05 mg/kg de peso corporal

La dosis debe aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinizacin
(rubor facial, sequedad de las mucosas, taquicardia, midriasis).
Lograda la atropinizacin, debe mantenerse el tiempo necesario hasta obtener la mejora
clnica. La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenmeno de
rebote (reintoxicacin ). La dosis se va disminuyendo al tiempo que se vigila que no
aparezcan nuevamente manifestaciones clnicas de intoxicacin, en cuyo caso debe
reiniciarse la dosis previa de atropina.
El delirio, la agitacin psicomotriz y las arritmias cardacas son los principales signos de
toxicidad atropnica; al aparecer stos debe suspenderse la administracin del frmaco.
Cuando se utilizan oximas en el tratamiento, se debe recordar que se indican
solamente en intoxicacin por organofosforados, ya que ellas actan reactivando la
enzima acetilcolinesterasa al liberarla de la molcula del plaguicida. Se contrarresta as
las manifestaciones nicotnicas y de sistema nervioso central. Deben utilizarse en las
primeras 24 a 36 horas del inicio de la intoxicacin.
Las oximas ms utilizadas son la pralidoxima y la obidoxima, las cuales se conocen con
los siguientes nombres:
ProtopamR o 2 - PAMR : Cloruro de pralidoxima
ContrathionR : Mesilato de pralidoxima
ToxogoninR : Cloruro de obidoxima
La dosis de pralidoxima debe administrarse de acuerdo con el siguiente esquema:
Dosis inicial:
Adultos y nios mayores de 12 aos : 1 - 2 g diluidos en 100 - 200 ml de
suero glucosado al 5% solucin salina isotnica. Pasar a no ms de 0.2
gramos por minuto (10 - 20 ml/min.).
Nios menores de 12 aos : 20 - 40 mg/kg. de peso corporal, diluido en
solucin a razn de 10 ml/kg de peso corporal. Debe inyectarse muy
lentamente.

Continuar con una infusin de mantenimiento de una solucin al 1% (1 g en 100 ml de

solucin salina isotnica). Administrar a la dosis de 200 - 500 mg/hora en adultos y 5 10 mg/kg/hora en nios.
Si no es posible administrar el medicamento por va intravenosa puede hacerse
mediante inyeccin intramuscular profunda.
Por el riesgo de una crisis hipertensiva o una falla respiratoria, debe vigilarse la presin
arterial y el patrn respiratorio. Si esto ocurriera, es necesario suspender
inmediatamente la administracin del frmaco.
La dosis de obidoxima es:
Adultos: 250 mg/dosis. Puede repetirse a las 2 y 4 horas de la primera dosis.
Nios : 4 - 8 mg/kg de peso corporal, dosis nica.
El empleo de oximas puede reducir la cantidad de atropina requerida en las
intoxicaciones.
4. TRATAMIENTO SINTOMTICO.
a) Convulsiones:
Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el
adulto ; se puede repetir cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsin, con un
mximo de 3 dosis.
La dosis peditrica es de 0.25 a 0.4 mg/kg de peso corporal cada 5 minutos hasta un
mximo de 3 dosis.
b) Edema pulmonar:
Con base en la severidad del edema pulmonar no cardiognico, utilizar :
Oxgenoterapia
Posicin sentada del paciente

 Valorar uso de diurticos y digitlicos

Recordar no administrar teofilina, aminofilina ni morfina.
c) Arritmias:
Tratar segn el tipo de arritmia que se presente.
Frmacos contraindicados:
Teofilina y aminofilina, por la predisposicin a las arritmias.
Morfina, fenotiazinas y barbitricos, por causar depresin del Sistema
Nervioso Central.
No debe administrarse profilcticamente atropina u oximas a trabajadores
expuestos a plaguicidas inhibidores de las colinesterasas.
5. OTRAS MEDIDAS
En la etiqueta del producto el mdico encontrar indicaciones sobre las sustancias a la
que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y donde conseguir informacin
adicional. Por estas razones, siempre que se pueda, se debe solicitar la etiqueta y una
muestra del txico.
No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su pas
indicando el agente causal.

E.

PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO
La intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa constituye una emergencia que tiene
alta mortalidad. Muchos son los factores que juegan un papel importante en el pronstico
de la intoxicacin. Dentro de los ms sobresalientes podemos mencionar:
Dosis y toxicidad aguda del plaguicida
Vas de absorcin
Rapidez de acceso a los centros de atencin
Aplicacin oportuna y adecuada de las medidas de soporte

 Prontitud en el diagnstico correcto

Calidad de la asistencia mdica, y
Disponibilidad de los antdotos
Si el paciente logra superar la fase aguda de la intoxicacin, el seguimiento debe hacerse
con base en la evaluacin clnica, y en la determinacin de la actividad colinestersica,
evaluando la recuperacin de la actividad de la enzima en los das y semanas
subsiguientes.
Deber vigilarse de manera especial la recuperacin de los daos ocurridos en el sistema
nervioso central y en el perifrico, as como tambin en las funciones neuromusculares.
Debe aprovecharse esta oportunidad para impartir educacin al paciente y a sus familiares
sobre los riesgos en el manejo de los plaguicidas y sobre las medidas de prevencin y
proteccin, a fin de evitar casos similares.
Debido a que la intoxicacin por plaguicidas organofosforados produce efectos tardos,
sobre todo en el sistema nervioso central y perifrico, una vez superada la fase aguda, es
necesario llevar a cabo un control mdico de seguimiento,
para detectarlos
oportunamente.
F.

EFECTOS A LARGO PLAZO

Efectos a largo plazo son los procesos patolgicos que se desarrollan en el organismo luego
de un perodo de latencia y se deben a la exposicin repetida. Los plaguicidas
organofosforados se han asociado a los siguientes efectos de este tipo :
a) Efectos mutagnicos:
Crossingover de cromtides hermanas en fibroblastos de pulmones embrionarios
humanos. Nichols y cols. Generalmente ocurre en una sola tira de DNA, si se da
en las dos tiras ya es irreversible.
Alquilacin del DNA.
Mutagnesis en clulas somticas y germinales en Drosophila (mosca de la
fruta) con dimetoato.
b) Efectos teratognicos:
Teratognesis en ratas albinas con fosfamidn.
c) Efectos carcinognicos:

que ha
concluido el estudio
decon
esta
Unidad,dichlorvos
regrese y malathion.
Linfoma NAhora
o Hodgkin
en trabajadores
agrcolas
diacinn,
los objetivos
. . . Cree que los alcanz? . . . Este
Este es aynlea
un tema
de discusin.
anlisis le permitir saber qu partes del Curso debe volver
a repasar.
Si considera que alcanz los objetivos
propuestos, no espere ms y pase a la seccin de
autoevaluacin.

ADELANTE

III.

BIBLIOGRAFIA

1. Acetylcolinesterase inhibitors: Case study of mixtures of contaminants with similar biological effects. In:
Drinking Water and Health. Vol 9 Selected Issues in Risk Assessment. National Academy Press.
Washington D.C., 1989
2. Crdoba D., Cadavid S. y Ramos J.I. Inhibidores de colinesterasas. In: Crdoba D. Toxicologa. 2a. ed.
Ediciones Corporacin de Estudios Mdicos. Medelln, 1991.
3. De Toledo Salgado P.E. y De Ferncola N. A.G.G. Nociones generales de toxicologa ocupacional.
Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud/ Secretara del Estado de la Salud Sao Paulo,
Brasil/ Facultad de Ciencias Farmacuticas UNESP Metepec, Estado de Mxico, 1989.
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pesticides on human health. Princenton. N.Y. USA, 1990.
5. Ecobichon D.J. Toxic effects of pesticides. In: Casarett and Doull's Toxicology: The basic science of
poisons. Fourth Edition. Macmillan Publishing Company. New York, 1990.
6.

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Panamericano de Ecologa Humana y Salud. ECO/OPS/OMS. Metepec,Estado de Mxico, 1991.

7.

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Environmental Health Criteria No. 64. Geneva, Switzerland, IPCS, 1986.

8. International Programme on Chemical Safety. Organophosphorous insecticides: A general introduction.

Environmental Health Criteria No. 63. Geneva, Switzarland, WHO/ILO, 1986.
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10. Parathion in: Poisindex toxicologic management. Vol 17, U.S.A. (Exp. 2/29/92)
11. Touza P.H., Rojas C.D. y Prez C.R. Manual Prctico de Toxicologa. La Habana, Cuba, 1988.
12. World Health Organization. Safe use of pesticides. Geneva: WHO (Technical Report Series), 1991.

13. Ladrn de Guevara J., Moya V. Toxicologa mdica, clnica y laboral. Madrid, Interamericana McGrawHill, 1995.
14. Jeyaratnam J. Maroni M. Organophosphorous compounds. Toxicology 91 (1994) 15-27.
15. Lotti, M. Treatment of acute organophosphate poisoning.
154 (1991) 51-55.

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16. OPS/OMS. Plaguicidas y salud en las Amricas. Serie Ambiental 2. Washington, OPS, 1993.
17. The Royal Society of Chemistry. European directory of agrochemical products, 2nd Ed.
18. Fogel E. Patologa toxicolgica. 184-185,1995.
19. Liver function among a group of organophosphorus pesticides sprayers in Egypt. Journal de Toxicologie
Clinique et Experimentale 10(7-8): 427-35,1990 Nov-Dec.
20. Cantor K P y cols. Pesticides and other agricultural risk factors for non-hodgkin' lymphoma among men in
Iowa and Minnesota. Cancer research. 52(9):2447-55,1992 may 1.
21. Repetto M y col. Toxicologia avanzada. Madrid, Diaz de Santos, 1995.

IV.

AUTOEVALUACION

1.

Explique en qu radica la diferencia entre un tion y un oxon, indicando su importancia en cuanto al

manejo de pacientes con intoxicacin por plaguicidas.

2.

Complete la informacin que falta en el siguiente cuadro sobre los plaguicidas organofosforados:

CARACTERISTICAS

IMPORTANCIA

-Son solubles en grasa

Presentan baja volatilidad

-Se degradan mediante hidrlisis

Es por ello que estas sustancias

demuestran su capacidad inhibidora

3.

Ilustre mediante un esquema el mecanismo colinrgico de transmisin nerviosa y basndose en el

esquema, explique la importancia clnica y teraputica de su conocimiento.

4.

La intoxicacin por plaguicidas inhibidores de la colinesterasa dan lugar a tres sndromes

especficos, a saber :
a) Muscarnico
b) Nicotnico y
c) Del sistema nervioso central

Escriba en el parntesis de la derecha la letra (a, b, c) que corresponda segn el sndrome al al que
pertenezca cada signo o sntoma de la lista siguiente :
Cefalea

( )

Convulsiones

( )

Disnea

( )

Hipersecrecin glandular

( )

Coma

( )

Bradicardia

( )

Taquicardia

( )

Miosis

( )

Depresin de los centros respiratorios y circulatorios ( )

Fasciculaciones

( )

Debilidad generalizada (incl. Msculos respiratorios) ( )

Diarrea

( )

5.

Qu importancia tiene el conocimiento de que la colinesterasa plasmtica se deprime y recupera

antes que la eritrocitaria y que la actividad de sta ltima permanece deprimida por ms tiempo?

6.

Explique en qu consiste la irreversibilidad de la inhibicin de la colinesterasa por los

organofosforados, desde el punto de vista clnico, destacando qu importancia tiene este hecho en
el manejo del paciente.

7.

Indique en qu casos se usa la prueba diagnstica con atropina y describa en qu consiste.

8.

Enumere las medidas para soporte de las funciones vitales y aquellas encaminadas a
descontaminar al paciente, segn va de entrada.

9.

Indique a continuacin qu efecto se espera obtener en un paciente cuando se le aplican los

siguientes tratamientos:

TRATAMIENTO

EFECTO ESPERADO

Atropinizacin

Aplicacin de oximas

Aplicacin de catrticos

Oxigenacin

V.

RESPUESTAS

1.

Explique en qu radica la diferencia entre un tion y un oxon, indicando su importancia en cuanto al

manejo de pacientes con intoxicacin por plaguicidas.
Cuando el tomo que se une al fsforo con el doble enlace es el oxgeno, el compuesto se
denomina OXON, y es un potente inhibidor de la enzima colinesterasa y de otras esterasas. Sin
embargo, con el oxgeno en esta posicin, tambin se favorece la hidrlisis del compuesto,
especialmente bajo condiciones alcalinas. Para hacer estos compuestos ms resistentes a esta
hidrlisis, y por consiguiente, para prolongar su vida media en el ambiente, muchos
organofosforados presentan un tomo de azufre en vez del tomo de oxgeno. Estos
organofosforados se denominan TIONES. Los tiones son inhibidores pobres de la colinesterasa,
pero penetran las membranas biolgicas ms rpidamente que los oxones. Los tiones, una vez
absorbidos, se transforman metablicamente en oxones. Por ello, las manifestaciones clnicas
iniciales pueden ser leves, lo cual puede dar una falsa idea de la severidad.

2.

Complete la informacin que falta sobre los plaguicidas organofosforados en el cuadro que aparece
a continuacin:

CARACTERISTICAS
- Son solubles en grasa
- Poseen baja presin de vapor
- Se degradan mediante hidrlisis
- Estructura qumica que permite ocupar
sitio activo de la colinesterasa

3.

IMPORTANCIA
Favorecen penetracin al organismo
Presentan baja volatilidad
- Facilitan destruccin del plaguicida
Es por ello que estas sustancias demuestran su
capacidad inhibidora

Ilustre mediante un esquema el mecanismo colinrgico de transmisin nerviosa y basndose en el

esquema, explique la importancia clnica y teraputica de su conocimiento.
Esquema: Figura No. 1.

La acetilcolina se une a receptores especficos para estimular las neuronas post sinpticas.

En casos de intoxicacin por OF y carbamatos, la colinesterasa es inhibida por estas

sustancias, lo cual hace que se produzca una estimulacin permanente de los receptores
colinrgicos (muscarnicos y nicotnicos) por la acetilcolina.

La administracin de atropina bloquea la estimulacin permante de los receptores

colinrgicos y de esta forma, revierte los efectos muscarnicos.

4.

En el caso de las intoxicaciones por OF se produce una inhibicin ms fuerte de la

acetilcolinesterasa, por lo cual se deben utilizar oximas en el tratamiento. Estas, revierten
los efectos nicotnicos.

La intoxicacin por plaguicidas inhibidores de la colinesterasa dan lugar a tres sndromes

especficos, a saber :
a) Muscarnico
b) Nicotnico y
c) Del sistema nervioso central
Escriba en el parntesis de la derecha la letra (a, b, c) que corresponda segn el sndrome al al que
pertenezca cada signo o sntoma de la lista siguiente :
Cefalea

(b)

Convulsiones

(c)

Disnea

(a)

Hipersecrecin glandular

(a)

Coma

(c)

Bradicardia

(a)

Taquicardia

(b)

Miosis

(a)

Depresin de los centros respiratorios y circulatorios ( c )

Fasciculaciones

(b)

Debilidad generalizada (incl. Msculos respiratorios) ( b )

Diarrea
5.

(a)

Qu importancia tiene el conocimiento de que la colinesterasa plasmtica se deprime y recupera

antes que la eritrocitaria y que la actividad de sta ltima permanece deprimida por ms tiempo?
Colinesterasa plamtica : til en el diagnstico de la intoxicacin aguda por inhibidores de la
colinesterasa
Colinesterasa eritrocitaria : til en el seguimiento del paciente intoxicado y en la vigilancia
epidemiolgica de la intoxicacin crnica

6.

Explique en qu consiste la irreversibilidad de la inhibicin de la colinesterasa por los

organofosforados, desde el punto de vista clnico, destacando qu importancia tiene este hecho en
el manejo del paciente.

En la intoxicacin por los organofosforados la unin de stos con la colinesterasa es muy fuerte y
no se reactiva espontneamente, por lo que los signos y sntomas persisten mucho tiempo. Ello
hace que en el manejo del paciente deban utilizarse, adems de los bloqueadores de los
receptores colinrgicos, reactivadores de la enzima. Adems, el paciente debe ser vigilado por un
perodo ms prolongado.
7.

Indique en qu casos se usa la prueba diagnstica con atropina y describa en qu consiste.

Por el contexto en el que generalmente ocurren las intoxicaciones por plaguicidas, no siempre es
posible conocer sus antecedentes, ya sea porque el paciente no est en condiciones de suministrar
datos para una adecuada anamnesis, o porque no lo acompaa una persona que pueda brindar la
informacin requerida. Por otro lado, puede ocurrir que no se disponga de laboratorio para efectuar
las pruebas correspondientes. Ante esta situacin y la necesidad de esclarecer o de confirmar el
diagnstico, se puede recurrir a la prueba diagnstica-teraputica con atropina.
La prueba de antropina consiste en administrar sulfato de antropina al 1 X 1000 en una dosis nica
de 1 mg en adultos y 0.01 mg/kg en los nios por la va intravenosa y observar al paciente. Si ste
no tiene una intoxicacin por organofosforados o carbamatos aparecer en pocos minutos
taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis. Ninguno de estos signos y
sntomas aparecern si realmente se trata de una intoxicacin por organofosforados o carbamatos.

8.

Enumere las medidas para soporte de funciones vitales y aquellas encaminadas a descontaminar
al paciente, segn va de entrada.
Ver numeral 4 del texto (tratamiento)

9.

Indique a continuacin qu efecto se espera obtener en un paciente cuando se le aplican los

siguientes tratamientos:

TRATAMIENTO

EFECTO ESPERADO
Control de los efectos muscarnicos

Atropinizacin

Aplicacin de oximas

Reactivacin de la colinesterasa en intoxicaciones

por OF y control de los efectos nicotnicos

Aplicacin de catrticos

Disminuir absorcin e incrementar excrecin

rpida del txico

Oxigenacin

Reducir riesgo de arritmias cardacas por uso de

atropina y mejorar oxigenacin tisular

DISCUSION DE CASOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

HISTORIA CLINICA

Paciente masculino de 24 aos, casado, agricultor, quien es llevado a la emergencia del hospital por sus
familiares por presentar cefalea, dolor de cuerpo, vmitos y diarrea.
Al interrogatorio, refiere que hace ms o menos cinco das estuvo aplicando insecticidas, usando el equipo
de proteccin adecuado. No recuerda si se lav las manos al comer y no se ba luego de aplicar. Hace
ms o menos 18 horas tom caldo de mariscos y hace ms o menos 8 horas, inici visin borrosa, cefalea,
dolor de cuerpo, sensacin "como que flota", no puede hablar bien y al caminar se va de lado. Adems, ha
presentado nusea, vmitos y diarrea. Al examen fsico se encontr P/A 100/60 FC y PP 110 x minuto, con
signos de deshidratacin, FR: 20 x minuto, temperatura: 37.8 grados C, sudando, sin dficit respiratorio,
plido y en mala condicin general. Su auscultacin pulmonar fue normal. Se escuch un corazn rtmico,
taquicrdico y sin soplos; present dolor a la palpacin profunda, sin signos de irritacin peritoneal, con
ruidos moderadamente elevados. Se observ fasciculaciones en miembros superiores e inferiores y sus
reflejos osteotendinosos fueron normales; se comprob marcha atxica y que en ocasiones hablaba
incoherencias.
Con la informacin anterior, cul de los siguientes diagnsticos sera el que usted considera como vlido y
en qu basa su posicin:
A.
B.
C.
D.
E.

INTOXICACION POR PIRETROIDES

INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ACETIL-COLINESTERASA
INTOXICACION POR ORGANOCLORADOS
COLERA
CON ESOS DATOS, AUN NO SE PUEDE HACER DIAGNOSTICO

El mdico reinterrog al paciente y los nuevos datos fueron que haba tenido fiebre, que haba vomitado de
10 a 12 veces material alimenticio, que haba presentando 10 evacuaciones lquidas abundantes sin pujo y
tenesmo, sin sangre y en general que no tenan caractersticas especiales. No saba exactamente qu

insecticida haba aplicado, pero en este cultivo se han utilizado piretroides, organofosforados, carbamatos y
otros que no record. El da que aplic no haba viento, no llova y lo hizo de 6:00 a 11:00 am. de acuerdo
con el entrenamiento que le han dado en la finca. Record que en las ltimas 24 horas fue de compras a
una aldea cercana y en el mercado tom una taza de caldo de mariscos con tortillas.
Al ser reevaluado por el mdico, lo encontr febril, con 38.5 grados C, continuaba deshidratado, sus pupilas
eran normales, el cuadro neurolgico persista, pero con incoordinacin motriz. Pidi exmenes de
laboratorio.
Con esta nueva informacin, indique cul sera su diagnstico.
A.
B.
C.
D.
E.
F.

INTOXICACION POR PIRETROIDES

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ACETIL-COLINESTERASA
COLERA
INTOXICACION PARALITICA POR MARISCOS (MAREA ROJA)
CON ESA INFORMACION AUN NO SE PUEDE HACER DIAGNOSTICO

Horas ms tarde, el paciente empeor, inici leve dificultad respiratoria, las fasciculaciones aumentaron,
present deterioro de conciencia y al cuadro neurolgico se agreg dislalia y parlisis flcida de miembros
inferiores con disminucin de los reflejos osteotendinosos; adems, continu con vmitos y diarrea. Se
corrigi la deshidratacin con soluciones hidroelectrolticas, llevando un control estricto de ingesta y excreta
y se le administraron antidiarreicos y antipirticos. Los laboratorios reportaron: heces con bacterias ++
nicamente, coprocultivo negativo, qumica sangunea: glucosa y nitrgeno de urea y creatinina normales,
hematologa con recuento y frmula normal, hemoglobina de 11.4 g% y hematocrito de 37, velocidad de
sedimentacin de 44 ml por hora, examen de orina normal, pruebas hepticas pendientes y acetilcolinesterasa de 4,200 u/l (espectrofotometra con reactivo de Boehringer).
Con esta ltima informacin, indique cul sera su diagnstico:
A.
B.
C.
D.
E.
F.

INTOXICACION POR PIRETROIDES

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ACETIL-COLINESTERASA
COLERA
HEPATITIS
INTOXICACION PARALITICA POR MARISCOS (MAREA ROJA)

G.

AUN NO SE PUEDE HACER DIAGNOSTICO

RESPUESTAS
El ejercicio anterior persigue que el mdico haga un anlisis de las distintas enfermedades que constituyen
el diagnstico diferencial de la intoxicacin por organofosforados y que son:
INTOXICACION POR OTROS PLAGUICIDAS
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE CUALQUIER ETIOLOGIA
COLERA MORBUS
INTOXICACION POR HONGOS
INTOXICACION POR BIOTOXINA (MAREA ROJA)

El diagnstico es de intoxicacin paraltica por mariscos y al discutir la historia clnica, observamos que el
paciente no evidenci el cuadro de intoxicacin aguda producida por inhibidores de la acetil-colinesterasa,
no present sialorrea, broncorrea, miosis, bradicardia ni disnea severa. S present una neuropata pero no
es la esperada como neuropata intermedia de la intoxicacin por organofosforados, ya que no afect pares
craneales ni su distribucin fue proximal.
Generalmente, los piretroides no producen intoxicaciones tan severas y cuando se dan, debe existir
evidencia de una exposicin prolongada o por ingestin; su principal problema es la bronco-constriccin
con cuadros asmatiformes que el paciente no tuvo.
El cuadro clnico y las caractersticas de las heces no son las del Clera Morbus.
Cualesquiera de las enfermedades que se agrupan en la enfermedad diarrica aguda, no presentan el
cuadro de neurotoxicidad encontrado.
El paciente tiene el antecedente de haber comido mariscos antes de 24 horas de aparecimiento de los
sntomas y no hay ms enfermos en su caso porque slo l fue intoxicado con biotoxinas.