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HOSPITAL MARA

AUXILIADORA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA
GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA PER

2012

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:


Lic.: Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE
GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA:
Lic.Esp: Mnica YANET ROS TORRES
ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Agustina ALARCN ARENAS
Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL
Lic. GardeniaALIAGA VELSQUEZ
Lic. DeysiALGUIAR TIRADO
Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN
Lic. MarleneCORRALES FARFN
Lic. RosarioFANOLA TORRES
Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA
Lic.Herrera Ore Marissa
Lic.MaritaHUARANCA LOO
Lic. Elizabeth HUNUCO MOLINA
Lic. MirianHUAMN QUISPE
Lic. EdithHUAMN VILLA
Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE
Lic. Guadalupe MALDONADO SENZ
Lic. NormaMNDEZ CORCINO
Lic. RossabelOCHOA MITACC
Lic. Guillermina PACHECO BERNAL
Lic. VilmaALOMINO ROJAS
Lic. Giovanna SALAZAR BLAS
Lic. Juana SUICA ROJAS
Lic. Mara SARATE CNDOR
Lic. Zaldvar Palomino Esperanza

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AUXILIADORA

INTRODUCCION
Las Guas deCuidados de Enfermera, son instrumentos que describen el
quehacer profesional de enfermera, as mismo, la informacin se organiza y est basado
en el proceso de atencin de enfermera, es inherente a la funcin independiente de la
enfermera. Estas guas, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la
situacin existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermera, considerando
adems, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Ciruga del Hospital Mara
Auxiliadora.
Estas Guas de los cuidados de enfermera fueron desarrolladas con criterios de
validez, confiabilidad, uso prctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron
sesiones de discusin entre todas las enfermeras del Servicio.

Finalmentefueron

revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermera.


Cada Gua en su contenido considera las etapas del Proceso de Atencin de
Enfermera, como son la valoracin que se evidenciada en los datos objetivos: el
diagnstico de enfermera, las intervenciones y finalmente la evaluacin.
Por ello, el Departamento de Enfermera a travs de su rea de capacitacin y en
coordinacin con la enfermera Jefe del Servicio de Ciruga y su Comit Cientfico, ha
credo conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermera que
permitan calidad en la atencin del paciente sobre todo de las patologas con mayor
incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encfalo craneano,
hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.

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NDICE
Pg.

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis


Aguda 05
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis

11

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con


Traumatismoencfalo craneano16
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con
Hemorragia subaracnoidea 22

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con


Traumatismo vertebro medular .28

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AUXILIADORA
GUIA N 1
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis Aguda
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera frente a un paciente con inflamacin del apndice
vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnstico precoz, caso contrario
evoluciona rpidamente hacia la perforacin llegando inclusive a una complicacin
grave. El agente etiolgico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces
(fecaloma), retencin fecal del colon derecho y prolongacin en el tiempo del trnsito
fecal.Adems los parsitos pueden ocluir la luz del apndice.
Se debe identificar que existe una clasificacin de la apendicitis, como:
Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrtica y perforada.
Datos Objetivos y subjetivos
Dolor punzante y sensibilidad abdominal
Fiebre 38 a 38.5C y escalofros
En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,
Prdida de apetito
Nuseas y vmitos
Estreimiento
POBLACIN OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultosjvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden
al servicio.
OBJETIVO
Identificar las complicaciones de la apendicetoma su prevencin y tratamiento.
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en enfermera

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DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

PRE OPERATORIO
Alteracin del bienestar
general relacionado a
dolor agudo evidenciado
por Informe verbal y
gesticular del dolor,
posicinantlgica para
evitarlo.
Escala
Numrica (EN)= 8/10
Escala Gestual (EG) en
nios.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES

RESULTADOS
ESPERADOS

MANEJO DEL DOLOR:


Paciente
manifestar
disminucin
dolor
intervencin
bifocal
enfermera.

Valore
el
dolor:
localizacin, Agitacin psicomotriz
caractersticas
(duracin,
Ansiedad.
del frecuencia, intensidad)
Irritabilidad.
con Valore signos vitales
de Canalice va perifrica.
Administre lquidos IV 100 C/h
segn orden mdica.

Paciente manifiesta
disminucin
del
dolor:
EN =3 puntos
(Escala Numrica),
Escala gestual segn
realidad.

COMODIDAD Y CONFORT:
Proporcione un ambiente tranquilo
Brinde comodidad y confort.

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Desequilibrio
hidroelectroltico
relacionado a prdida
activa
de
lquidos
(vmitos). Evidenciado
por debilidad,
Sed,
sequedad de la piel y
mucosas, Disminucin
de la diuresis

Paciente
mantendr el
equilibro hidro
electroltico

Controle peso diario

Deshidratacin

Valore los signos de deshidratacin


y diuresis horaria.

Desequilibrio de
lquidos y electrolitos.

Reponer lquidos y electrolitos

Paciente
piel
y
hmedas.

Realice balance hdrico estricto.

Nios:

Verifique una va permeable,

Observe perdida de lquidos


(hemorragia, vmito, diarrea, )

Adultos:

Valore caractersticas de piel y


mucosas.

COMUNICACIN TERAPUTICA

presenta
mucosas

Flujo
urinario
adecuado >10kg de
12-80 ml/SC/hora

Valore los resultados de electrolitos


sricos.

Ansiedad R/C temor Paciente


a
procedimiento disminuir
quirrgico evidenciado ansiedad y estrs.
por
Inquietud,
incertidumbre,
angustia, preocupacin

Paciente
con
equilibrio de lquidos
y electrolitos.

Diuresis >30cc/hora

Temor

Realice una relacin teraputica Intranquilidad


conel Paciente.

Paciente
se
comunica
espontneamente y
muestra
actitud
positiva.

Explique al pacienteelprocedimiento

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creciente.

que se le realiza.
APOYO EMOCIONAL
Valore el nivel de ansiedad.
Anime al paciente a queexprese sus
emociones.
Escuche
las
expresiones
sentimientos y creencias

POST OPERATORIO
Dolor agudo relacionado
a
procedimiento
quirrgico
(apendicetoma)
evidenciado
por
fasciesde dolor, Informe
verbal del paciente.

de

MANEJO DEL DOLOR


Paciente
manifestar
disminucin
dolor
intervencin
bifocal
enfermera.

Ansiedad.

Valore la intensidad de dolor segn Irritabilidad.


la EN y EG en nios.
del Valore signos vitales
con
Verifique la permeabilidad
de catter.

Paciente manifiesta
alivio del dolor, EN=
3/10 y EG nios.

del

Revale la intensidad del dolor


Administre
analgsicos
prescripcin mdica.

segn

Brindar comodidad y confort.

10

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Deterioro
de
la Paciente mejorar
integridad
tisular integridad tisular
relacionado
a
extirpacin del apndice
(Apendicetoma)
evidenciado
por
alteracin dela superficie
de la piel (epidermis).

Controle de los signos vitales Infeccin.


Realice lavado
de
manos
y Sepsis.
dems tcnicas aspticas.
Inspeccione
el
sitio
incisindeherida
quirrgica
busca de signos de infeccin.

Paciente
con
integridad tisular en
proceso
de
cicatrizacin

de
en

Curacin de la herida quirrgica con


Suero salino 0.9%.
Registre y notificar cualquier cambio
producido en la herida.
Administre
antibiticos
prescripcin mdica.

segn

Brinde una dieta hiperproteica, y


Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
VALORACION

DX. DE ENFERMERA

-Dolor
Alteracin del bienestar general r/a dolor
agudo e/ p facies de dolor y posicin
antlgica.

punzante y
sensibilidad
Paciente
Hospitalizado

abdominal
-Fiebre 38 a
38.5C y
escalofros
-En ancianos:
no hay fiebre y
presentan
hipotermia.
-Prdida de

P
R
E
O
P
E
R
A
T
O
R
I
O

Desequilibrio hidro electroltico r/c


prdida activa de lquidos (vmitos). E/p
debilidad, Sed, sequedad de piel y
mucosas, Disminucin de la diuresis

Ansiedad R/C temor a


procedimiento quirrgico e/p Inquietud,
incertidumbre,
angustia,
preocupacin creciente.

apetito
-Nauseas y
vmitos
-Estreimiento

Paciente verbaliza alivio del dolor


en escala de 10/10 en 5/10,
mantiene hidratado, BH 0 (
),expresa planes de futuro positivo
a familiares y equipo de salud ,piel
en proceso de cicatrizacin.

P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
O
R
I
O

Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p


facies de dolor, respuesta verbal

Deterioro de la integridad tisular r/a


extirpacin del apndice
(Apendicetoma) e/p alteracin del a
superficie de la piel (epidermis).

INTERVENCION DE ENFERMERA

Valore el dolor: localizacin, caractersticas (duracin,


frecuencia, intensidad)
Controle signos vitales
Canalice va perifrica.
Administre tratamiento analgsico indicado.
Proporcione un ambiente tranquilo
f
Controle peso diario
Valore signos de deshidratacin y diuresis horaria.
Verificar una va permeable,
Reponer lquidos y electrolitos
Realizar balance hdrico estricto.
Observar perdida de lquidos (hemorragia, vmito,
diarrea, )
Valore los resultados de electrolitos sricos.
Valorar caractersticas de piel y mucosas

Realice relacin teraputica con el paciente


Explique al paciente el procedimiento que realiza.
Valorar el nivel de ansiedad.
Anime al paciente a expresar emociones.
Escuche expresiones de sentimientos y creencias

Valore nivel de intensidad del dolor segn la EN Y EG


en nios.
Valorar signos vitales
Verificar la permeabilidad del catter.
Revale la intensidad del dolor
Administrar tratamiento analgsicos segn
prescripcin mdica.
Brindar comodidad y confort.
Controle de los signos vitales Realice lavado
de
manos y dems
tcnicas aspticas.
Inspeccione el sitio de incisin de herida quirrgica
en busca de signos de infeccin.
Curacin de la herida quirrgica con Suero salino 0.9%.
Registre y notificar cualquier cambio producido en la
herida.
Administre antibiticos segn prescripcin mdica.
Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas

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GUIA N 2
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis
GENERALIDADES
Definicin: Esla intervencin de enfermerafrente a la inflamacin aguda de la
vescula biliar, se acompaa de dolor y sntomas digestivos, se produce por la
impactacin de clculos en la vescula provocando la obstruccin del conducto
coldoco y/o cstico reteniendo la bilis y por ende la distensin de la vescula.
El dolor abdominal; es agudo, tipo clico o sordo aparece y desaparece.
Datos Objetivos y subjetivos
Dolor grave y constante en la regin epigastrio tipo clico se irradia hombro
Prdida de peso
Anorexia
Nauseas, vmitos.
Ictericia
Evacuaciones intestinales plidas
Orina concentrada, oscura
Sudoracin y escalofros
Fiebre>38C
Taquicardia
Taquipnea
Distensin abdominal
Heces de color arcilla
POBLACION OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo
complicaciones y mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en enfermera.

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AUXILIADORA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES

Alteracin
en
el
bienestar por Dolor
relacionado
a
proceso
infeccioso
secundario
a
inflamacin de la
vescula
biliar
evidenciado
fascie
de dolor.

El
paciente Mantener reposo en cama
en
posicin Hipertensin
cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados
manifestar
Ansiedad
disminucin
Valorar la localizacin, intensidad y tipo de
del dolor
dolor; segn escala numrica (EN), escala
gestual en nios.

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente
manifiesta
reduccin de la
intensidad
del
dolor, EN = 3/10 y
EG nios.

Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn


indicacin.
Instruya sobre las medidas alternativas de alivio
del dolor ,tcnicas de relajacin
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la
incomodidad

Riesgo de dficit de
lquidos y electrolitos
relacionado
a
prdidasorgnicas
evidenciado
por

Paciente
mantendr
adecuada
hidratacin

Monitoree los signos vitales cada 4horas

Deshidratacin

Evale presencia de signos de deshidratacin.

Desequilibrio
hidroelectroltico

Administre lquidos y electrolitos parenterales

Pacientehidratado
.
Ausencia
signos

de
de

14

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vmitos,
gstrica.

aspiracin

segn indicacin medica

Ictericia

Coloque sondanaso gstrica N 14 o16 dejar a


gravedad y evaluar las caractersticas de
secreciones gstricas.

deshidratacin,
Electrolitos
en
lmites normales
Balance hdrico
cero o positivo

Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da


Flujo
urinario
nios adecuado:

Mida la eliminacin de drenaje de sonda naso


gstrica (SNG)

< 10 kg. 0.5 -5


ml/kg/ h

Realice higiene oral segn necesidad


Monitorice electrolitos sricos

> 10 kg.12-80
ml/sc /h

Observe si hay ictericia, prurito y el color de las


deposiciones.

Diuresis >30cc/h

Administre antiemticos

Densidad urinaria
10110- 1012

Realice un balance hdrico estricto


Evalu el estado de hidratacin.
Coloque al paciente de decbito lateral
Valore el estado
Alteracin
de
la El
paciente conciencia.
nutricin por defecto presentara

nutricional

nivel

de

Desnutricin

Paciente tolera la
dieta prescrita,

15

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relacionado
con adecuado
ingesta
nutricional aporte
disminuida
por nutricional.
dolor, nuseas y/o
vmitos

Controle y valore el peso diario

mantiene peso
deseado.

Valore tolerancia oral


Monitorice los ruidos intestinales
presencia de distencin abdominal

observe

Promover la actividad y de ambulacin


Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de
las comidas
Promueva la actividad y la de ambulacin

Ansiedad / temor
relacionado
desconocimiento de
estado actual de
salud
evidenciado
por
caminatas
frecuentes de un
lado a otro.

Paciente
manifestar
disminucin de
la ansiedad

Alteracin del patrn


del
sueo
relacionado
con
ruidos
externos

Paciente
lograr
retomar el
sueo.

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al


Crisis reactiva
paciente y familia
situacional
Ensee tcnicas de relajamiento
Depresin
Permita que el paciente exprese todas sus
angustias, temores con apoyo emocional

Brinde acompaamiento al paciente


Realice Terapia de relajacin

Ansiedad

Paciente
se
comunica
espontneamente
y muestra actitud
positiva.

Paciente
logra
recuperar sueo
Duerme

en su

16

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
evidenciado
por
fascie
cansada,
movimientos
en
cama.

Realice masajes simples

unidad

Cambie de posicin.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
VALORACION

DX. DE ENFERMERA

Dolor grave y
constante en la
regin derecha del

Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a


inflamacin de la vescula biliar

abdomen, se irradia
Paciente
Hospitaliz
ado

hombro derecho o
entre omoplatos

INTERVENCION DE ENFERMERA
Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la
cabecera 30 a 45 grados
Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn
escala numrica (EN), escala gestual en nios.
Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin.
Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor
,tcnicas de relajacin
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad

Nauseas, vmitos.
Ictericia
Evacuaciones
intestinales plidas

Alteracin de la nutricin por defecto


R/C ingesta nutricional disminuida por
dolor, nuseas y/o vmitos

Orina oscura
Fiebre>38C
Sudoracin y

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.


Controle y valore el peso diario
Valore tolerancia oral
Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de
distencin abdominal
Promover la actividad y de ambulacin
Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas
Promueva la actividad y la de ambulacin

escalofros
Disminucin del
apetito
Distensin

Ansiedad / temor r/a desconocimiento


de estado actual de salud e/p
caminatas frecuentes de un lado a
otro

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y


familia
Ensee tcnicas de relajamiento
Permita que el paciente exprese todas sus angustias,
temores con apoyo emocional

abdominal
Heces de color
arcilla
Alteracin del patrn del sueo
relacionado con ruidos externos.

Riesgo de dficit de lquidos y


electrolitos relacionado a prdidas
de lquidos orgnicos: vmitos.
Paciente manifiesta
reduccin del dolor, en
escala de 10/10 a
5/10, tolera dieta, logra
dormir ms de 6 Hs,

Brinde acompaamiento al paciente


Realice Terapia de relajacin
Realice masajes simples
Cambie de posicin.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.
Monitoree los signos vitales
Evale presencia de signos de deshidratacin.
Administre
lquidos
y electrolitos
parenterales segn
indicacin medica
Coloque sonda naso gstrica N 14 o 16 dejar a gravedad
y evaluar las caractersticas de secreciones gstricas.
Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da
Medir la
eliminacin de drenaje de sonda nasogstrica
(SNG)
Monitorice electrolitos sricos
Observe
si hay ictericia, prurito y el color de las
deposiciones.
Administre antiemticos
Realice un balance hdrico estricto
Evalu el estado de hidratacin.

18

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N 3
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRRGICOS TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)
NOMBRE
Gua de Cuidados De Enfermera en pacientes con problemas Quirrgicos
Traumatismo Encfalo Craneano (TEC)
GENERALIDADES
Definicin:
Es una intervencin de enfermera frente a una lesin traumtica producida en
el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido; produciendo lesin
cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por
impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusin cerebral, hemorragia
infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin (
hematoma subdural dao axial difuso, lesiones por contragolpe).
Datos Objetivos y subjetivos:
Alteracin en el nivel de conciencia: pupilas anisocricas
Asimetra facial, cefalea, mareo, vrtigo
Lesiones en cuero cabelludo y cara,
Hematomas palpebrales (Signo apache)
Otorragia
Rigidez de decorticacin y descerebracin.
Alteraciones en el patrn respiratorio
POBLACION OBJETIVO:
Pacientes, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores
que acuden al servicio de Ciruga.
OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo secuelas,
complicacionesy mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada

19

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Perfusin
tisular
cerebral
inefectiva
relacionada
con
interrupcin del flujo
sanguneo al cerebro
evidenciado
por
confusin,
agitacin
motriz, parlisis parcial,
cefalea.

META

El
paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral

INTERVENCION DEENFERMERIA

Valore el
paciente.

estado

de

conciencia

COMPLICACIONES

del Hipertensin

Controle funciones vitales, monitoreo de la Intracraneana.


PAM.
Isquemia cerebral.
Coloque cabecera del paciente 30
Examine pupilas: tamao,
reaccin pupilar y reflejos.

simetra

RESULTADOS
ESPERADOS

Paciente
indicadores:
Glasgow
puntos.

de

mantiene

12

14

Pupilas foto reactivas a la


luz

Realice monitoreo respiratorio.

Presin Arterial
70ml/Hg

Media:

Realice monitorizacin cardiaca.

Glicemia>90Mg/dl

Coloque tubo oro farngeo

Frecuencia Cardiaca: 6080x

Administre oxigenoterapia y tratamiento


segn indicacin mdica
Verifique permeabilidad de va perifrica
Realice monitorizacin cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.

20

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Coloque al paciente con la cabecera 30
Limpieza ineficaz de
vas areas relacionada
con
la
funcin
neurolgicaafectadaevid
enciada por roncus.

Paciente
mantendr
areas
permeables.

vas Valore y vigile la funcin respiratoria y las Bronco aspiracin.


secreciones cada 30a 60 minutos
Hipoxia.
Controle saturacin de oxigeno

Neumonaaspirativa.

Obtenga y vigile los gases arteriales.

Paro respiratorio

Ausculte ambos campos pulmonares.


Asegurar la permeabilidad de vas areas.

El paciente conFrecuencia
Respiratoria (FR) 12 20
por min.
Se Ausculta pasaje de aire
en
ambos
campos
pulmonares (ACP). No ron
cantes.
Cavidad oral
secreciones.
.

libre

de

Nebulice al paciente con suero salino.


Realice aspiracin de secreciones oro
faringe, nasofaringe y endo traqueales.
Registre las
secreciones.

caractersticas

de

las

21

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Deterioro
del
intercambio
gaseoso
relacionado
con
cambios en la perfusin
y membrana alveolar,
oclusin de la va area
por cada de la lengua
evidenciado
por
cianosis peri oral y
lecho unguial.

Paciente
mantendr
adecuado
Intercambio
gaseoso.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40


grados)
Mantenga una va area permeable.
Realice aspiracin
demanda.

de

secreciones

Paciente evidencia:
Paro
Cardiorrespiratorio.

F.R. 16-20 por min.

Shock

Sat.de oxgeno (O2): 95%

Coloque tubo oro farngeo.

AGA:PH =7.4

Administre oxigenoterapia, y tratamiento


segn indicacin mdica.

PO2 =80- 100mmHg.

Coordine para la toma de gasometra


Valore los resultados de laboratorio

PCO2=35- 45mmHg.
HCO3=22-26meq/lt

Prepare el equipo en pacientes que no


responden.
Monitorice la saturacin de oxgeno.

22

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Dolor, relacionado con Paciente


proceso y evolucin de manifestara
la
enfermedad del dolor
evidenciada por fascie
de dolor.

Valore intensidad, caractersticas del dolor


utilizando la valoracin numrica (0-10)
alivio escala gestual en nios.
Shock Neurognico.
Ensee al paciente a solicitar apoyo Arritmia cardiaca.
analgsico.

Paciente refiere alivio del


dolor. Escala numrica:67

Prepare un ambiente agradable para el


descanso del paciente.
Administre analgsicos u opiceos
Observe reacciones y efectos del frmaco
Aplique tcnicas de relajacin, masajes,
bao caliente y posiciones antlgica si no
existe contraindicacin.
Riesgo de infeccin
intrahospitalario
relacionado
con
la
insercin
de
lneas
intravenosas,
dispositivos teraputicos
y
de
vigilancia,
evidenciado
por
presencia de catter

Paciente
disminuir
riesgo
infeccin.

Realice tcnicas aspticas: como el lavado


de manos, uso de mandilones, mascarillas.
el
de Indique y verifique si se lleven a cabo el
uso de estas medidas de bioseguridad
tanto del personal de salud, como delos
visitantes.

Paciente
evidencia::
Temperatura normal
Infeccin
intrahospitalaria
Neumona.
Shock.

No signos de infeccin
durante su hospitalizacin.
Hemocultivos negativos

Realice el cambio de lneas, sondas y Flebitis.


catteres de acuerdo a las normas de

23

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
control de infecciones del hospital.
ITU
Monitorice los valores del laboratorio del
paciente:
elevacin
del
recuento
leucocitario, anlisis de orinay observar los
cultivos de secreciones, material drenado y
muestras de catteres que se envan al
laboratorio segn indicaciones sanitarias.
Valore los puntos de presin, segn
necesidades.

24

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC
VALORACION

Alteracin en el nivel de
conciencia:
Paciente
Hospitalizado

pupilas

anisocricas

DX. DE ENFERMERA

Perfusin tisular cerebral inefectiva R/C


interrupcin del flujo sanguneo al cerebro
evidenciado por confusin, agitacin motriz,
parlisis parcial, cefalea

Asimetra facial.
Lesiones

en

cuero

cabelludo y cara,
Hematomas
palpebrales

(Signo

INTERVENCION DE ENFERMERA
Valore el estado de conciencia del paciente.
Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30
Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y
reflejos.
Realice monitoreo respiratorio.
Realice monitorizacin cardiaca.
Coloque tubo oro farngeo
Administre
oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin
mdica
Verifique permeabilidad de va perifrica
Realice monitorizacin cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.

apache)
Otorragia
Posturas

de

decorticacin

descerebracin.
Alteraciones

en

Limpieza ineficaz de vas areas r/c la funcin


neurolgica alterada evidenciado por roncus.

el

patrn respiratorio

Deterioro del intercambio gaseoso R/C


cambios en la perfusin y membrana alveolar,
oclusin de la va area por cada de la lengua
E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.

Dolor, R/C proceso y evolucin de la


enfermedad evidenciada por fascie de dolor

Riesgo de infeccin intrahospitalario R/C con la


insercin de lneas intravenosas, dispositivos
teraputicos y de vigilancia, evidenciado por
presencia de catter
Paciente mantiene Glasgow mayor
13puntos,pupilas simtricas
reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la
normalidad de valores de AGA
,ausencia cianosis, ,verbaliza
disminucin del dolor, normo termia
, hemocultvo ( ),puntos de insercin
catteres limpios sin secreciones.

Coloque al paciente con la cabecera 30


Valore y vigile la funcin respiratoria y las secreciones cada
30a 60 minutos
Controle saturacin de oxigeno
Obtenga y vigile los gases arteriales.
Ausculte ambos campos pulmonares.
Asegurar la permeabilidad de vas areas.
Nebulice al paciente con suero salino.
Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y
endo traqueales.
Registre las caractersticas de las secreciones.
Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)
Mantenga una va area permeable.
Realice aspiracin de secreciones a demanda.
Coloque tubo oro farngeo.
Administre oxigenoterapia, y tratamiento segn indicacin
mdica.
Coordine para la toma de gasometra
Valore los resultados de laboratorio
Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice
la saturacin de oxigeno.
Valore
intensidad, caractersticas del dolor
utilizando la
valoracin numrica (0-10) escala gestual en nios.
Ensee al paciente a solicitar apoyo analgsico.
Prepare un ambiente agradable para el descanso del
paciente.
Administre analgsicos u opiceos
Observe reacciones y efectos del frmaco Aplique tcnicas
Realice tcnicas aspticas: como el lavado de manos, uso
de mandilones, mascarillas.
Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas
medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como
de los visitantes.
Realice el cambio de lneas, sondas y catteres de acuerdo
a las normas de control de infecciones del hospital.
Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevacin
del recuento leucocitario, anlisis de orina, observar los
cultivos de secreciones, material drenado y muestras de
catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones
sanitarias.
Valore los puntos de presin, segn necesidades

25

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N 4
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera En Pacientes con Problemas Quirrgicos Hemorragia Sub Aracnoidea.
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermerafrente a una hemorragia subaracnoidea por un
derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido
entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura
sbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformacin ateri venosa o
un aneurisma).
Datos Objetivos y subjetivos:
Cefalea sbita severa.
Mareos, fatiga.
Diplopa, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor en el cuello y espalda
Anomalas del campo visual
Parlisis oculomotoras
Hemiparesias
Confusin, agitacin y Coma
Hipertensin arterial
Nuseas y vmitos.
.
POBLACION OBJETIVO:
Adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores y nios que acuden al
servicio de Ciruga.
OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y
mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado en enfermera.

26

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTESCON COLESCISTITIS

DIAGNOSTICO
ENFERMERIA

DE

Alteracin
en
la
perfusin
tisular
cerebral relacionado a
la ruptura de un vaso
sanguneo intracraneal
e interrupcin del flujo
venoso.
Evidenciado
por
cefalea intensa rigidez
de nuca, hipertensin
arterial,
vmitos
y
confusin.

META

INTERVENCION DE ENFERMERIA
Realice
monitoreo
enfermera

neurolgico

Paciente
mejorar
la
Controle de funciones vitales.
perfusin tisular
cerebral.
Administre
anti
hipertensivos
prescripcin mdica.

COMPLICACIONES

RESULTADOS
ESPERADOS

de
Vaso espasmo
segn

Glasgow
puntos.

de

14

Pupilas foto reactivas


Convulsiones e isquemia a la luz.
cerebral
Presin arterial (PA) :
120/80mmHg

Mantenga vas areas permeables.


Valore los resultados de gases arteriales.
Mantenga la normo termiaen el paciente.

Presin Intracraneana
(PIC)
menor
a
20mmHg

Evite maniobras de val salva.


Administre anti convulsivantes en caso
necesario.

Hidrocefalia
Hipertensin
endocraneana.

Eleve la cabecera de la cama a 30.

Paciente
mejora
perfusin cerebral:

sea

Administre benzodiacepinas o haloperidol


segn indicacin mdica.

SAT O2 mayor 98 %
No convulsiones.

27

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Mantenga al paciente en reposo fsico y


psquico.
Mantenga la Presin Intracraneana por
debajo de 25mmhg y la presin de perfusin
cerebral (PPC) de 80mmHg.

Dolor
agudo
relacionado
con
irritacin menngea.
Evidenciado por: dolor
ceflico,
diaforesis,
cambios de la presin
arterial,
respiracin,
pulso y cambios del
tamao pupilar.

Control de electrolitos, glicemia y AGA.


Ensee al paciente a describir el dolor con
escala numrica (0-10) y escala gestual en
nios.
Hipertensin arterial.

Paciente
manifestara
disminucin del
Coloque al paciente con la cabecera de 30.
dolor.

Hipertensin
endocraneana

Proporcione un ambiente tranquilo.


Brinde comodidad y confort.

Aumento
cerebral.

del

Paciente con escala


numrica = 3 y escala
gestual
segn
realidad.

edema

Mantenga la unidad con baja iluminacin.


Administre analgsicos segn prescripcin
mdica.
Observe presencia de sangrado.
Acompae al paciente.

Ansiedad y /o temor Paciente


relacionado
con disminuir

el Coordine con servicio social.

Depresin.

Paciente
manifiesta
satisfaccin
por
informacin recibida

28

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
desconocimiento
en estado
cambio de su estado ansiedad
de salud evidenciado temor.
por
aprensin
e
irritabilidad.
Dficit
del
auto
cuidado: bao/higiene,
alimentacin
y
eliminacin
relacionada
con
trastorno neurolgico
evidenciado por piel
sudorosa.

Paciente
satisfacer
necesidades
bsicas.

de
y Oriente al paciente sobre su evolucin, Aislamiento.
tratamiento, procedimientos al que va ser
sometido y los cambios de ambiente.

Colabora
con
procedimientos
enfermera.

los
de

Escuche dudas y temores del paciente.


Aplique la tcnica asptica de lavado de
manos.
Proceso dermatolgico
Prepare el equipo a utilizar.
Dermatitis.

Paciente se mantiene
en buen estado de
higiene

Respete la individualidad del paciente.


Lesiones en piel
Realice bao de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.

Paciente recibe dieta


indicada.
Paciente
satisface
necesidades
de
eliminacin.

Cambie la ropa de cama diario.


Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades de
eliminacin (orina, heces)

29

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Riesgo de aspiracin Paciente


relacionado
con disminuir
disminucin del nivel riesgo
de
de conciencia.
aspiracin
durante
su
hospitalizacin.

Monitoreo neurolgico de enfermera.

Bronco aspiracin

El paciente mantiene:

Mantener la cabeza elevada a 30.

Neumona aspirativa

Vas
permeables.

areas

Mantenga el equipo de aspiracin completo Insuficiencia respiratoria.


y funcionable.
Buen pasaje de aire
en ACP.
Paro Respiratorio.
Mantenga el manguito insuflado en
pacientes con tubo orotraqueal (TOT).
Cavidad oral libre de
secreciones.
Aspire segn sea necesario.

30

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA
VALORACION

DX. DE ENFERMERA

Alteracin en la perfusin tisular cerebral


R/C con la ruptura de un vaso sanguneo
intracraneal e interrupcin del flujo venoso.
e/p cefalea intensa rigidez de nuca,
hipertensin arterial, vmitos y confusin.

Cefalea sbita severa.


Paciente
Hospitalizado

Mareos, fatiga.
Diplopa, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor

en

el

cuello

espalda
Anomalas
visual

del

campo

,dficit

focales

motores
Parlisis

oculomotoras

INTERVENCION DE ENFERMERA
Valore el estado de conciencia del paciente. Controle
funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30
Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y
reflejos.
Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca.
Colque tubo oro farngeo
Mantenga vas areas permeables.
Valore los resultados de gases arteriales.
Mantenga la normo termia en el paciente.
Evite maniobras de val salva.
Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.
Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin
mdica.
Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 15mmhg y
la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.

Dolor agudo R/C la irritacin menngea.


E/p dolor ceflico, diaforesis, cambios de la
presin arterial, respiracin, pulso y cambios
del tamao pupilar.

Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (010) y escala gestual en nios.
Coloque al paciente con la cabecera de 30.
Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Mantenga la unidad con baja iluminacin.
Administre analgsicos segn prescripcin mdica.
Observe presencia de sangrado.

Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en


cambio de su estado de salud e/p aprensin
e irritabilidad.

Acompae al paciente.
Coordine con servicio social.
Oriente
al
paciente
sobre
su
evolucin,
tratamiento,
procedimientos al que va ser sometido y los cambios de
ambiente.
Escuche dudas y temores del paciente.

Hemiparesias
Confusin, agitacin y
Coma
Hipertensin arterial

Dficit del auto cuidado: bao/higiene,


alimentacin y eliminacin r/c trastorno
neurolgico.

Paciente mantiene Glasgow mayor


13puntos ,pupilas simtricas reactivas
,PAM 70mmhg,verbaliza disminucin
del dolor, mantiene equilibrio ,satisface
necesidades bsicas ,sonidos
respiratorios normales, no presencia de
contenido gstrico en secreciones.

Riesgo de aspiracin R/C disminucin del


nivel de conciencia.

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.


Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice bao de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Monitoreo neurolgico de enfermera.
Mantener la cabeza elevada a 30.
Mantenga el equipo de aspiracin completo y funcionable.
Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro
traqueal (TOT).
Aspire segn sea necesario.

31

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N5
GUA DE INTERVENCIN
VERTEBRO MEDULAR

DE

ENFERMERA

EN

TRAUMATISMO

NOMBRE:
Gua de Intervencin de Enfermera en Traumatismo Vertebro Medular
GENERALIDADES
Definicin:
Es una intervencin de enfermera frente a un traumatismo vertebro medular,
es una lesin sea vertebral con lesin mielo radicular o viceversa, producida
por aceleracin o desaceleracin generalmente de manera accidental.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de la conciencia
Dolor
Alteracin respiratoria,
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.
Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas.
Perdida de continuidad en la piel.
Distensin abdominal y/o vesical.
Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la
cabeza etc.).
POBLACION OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio de Ciruga.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente nio, adolescente, adulto y adulto
mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida.
PERSONAL RESPONSABLE
Licenciado en enfermera.

32

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Alteracin de la
movilidad fsica
R/C proceso y
evolucin de la
enfermedad
evidenciado por
disminucin de
fuerza muscular

META

Paciente
disminuir los
riesgos de
complicaciones
por inmovilidad.

INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore
motora.

respuesta

COMPLICACIONES

RESULTADOS
ESPERADO

sensibilidad
Ulceras por decbito

Coloque cors
Realice movilizacin en bloque

Deformidades
musculo esquelticas

Paciente
manifiesta
incremento en la fuerza
y resistencia de sus
msculos.

Cambie de posicin cada 4 horas


Valore el estado de la piel
Realice masajes en zonas de presin.
Coloque colchn neumtico

Dficit del auto


cuidado higiene,
alimentacin,
eliminacin R/C
inmovilidad fsica

Paciente
satisfacer sus
necesidades
bsicas

Revalore la respuesta y sensibilidad


motora.
Aplique la tcnica asptica de lavado
de manos.
Prepare el equipo a utilizar.

Enfermedades
infecciosas

Respete la individualidad del paciente.

Desnutricin

Realice bao de esponja.

Estreimiento

Paciente
logro
satisfacer
sus
necesidades
bsicas
con apoyo del personal
y familiares

33

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Realice higiene perineal.

Presencia de globo
vesical

Realice higiene de cavidad oral.


Cambiela ropa de cama diario.
Cumpla
con
bioseguridad.

las

medidas

de

Administre dieta indicada.


Controle y ayude en las necesidades
de eliminacin (orina, heces).
Realice cambios posturales.

Riesgo a un
autoestima
disminuido R/C
imagen corporal
funcional y
cambios del rol
social

Paciente ser
capaz de
mejorar su
autoestima

Valore fuerza y resistencia de las


extremidades del paciente.
Facilite la expresin de sentimientos
del paciente.
Rechazo
Identifique barreras de comunicacin.

Paciente verbaliza
auto aceptacin.

su

Pnico
Analice aspectos positivos y negativos
del proceso de su enfermedad.
Ansiedad
Brinde apoyo emocional y mantenga Depresin
informada la familia.

34

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Determinar la confianza del paciente


en sus propios juicios.

Riesgo
de
infeccin
r/c
procedimientos
invasivos
evidenciado,
Sonda
vesical,
va perifrica

Paciente
disminuir
riesgo de
Infeccin
durante su
hospitalizacin

Animarle a identificar sus virtudes.


Lavado de manos antes y despus de
cada procedimiento.
Mantener medidas de bioseguridad
(uso correcto de gorro, mandilones,
mascarilla y guantes)

Infeccin
intrahospitalaria
Sepsis generalizada

Paciente evidenciara:
Temperatura normal
No signos de infeccin
durante su
hospitalizacin.

Ulceras por presin


Sepsis foco drmico

Paciente mantuvo piel


integra durante estancia
hospitalaria con
ausencia de UPP.

Mantener aspticos los procedimientos


invasivos (tubo de traqueotoma, SNG,
va perifrica)
Verificar permeabilidad y fechas de
cada procedimiento invasivo.

Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea r/c
inmovilizacin
fsica

Paciente
mantendr piel
integra durante
estancia
hospitalizacin.

Realizar higiene corporal del paciente.

Realizar cambio de posicin c/2hrs.


Realizar masajes en zonas de presin.
Administrar cremas hidratantes en
rea corporal o en zonas de mayor

35

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
presin.
Colocar materiales que eviten la
aparicin de UPP (guantes con agua).

36

HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR
VALORACION

DX. DE ENFERMERA

Perdida de la conciencia
Dolor
Alteracin respiratoria,

Alteracin de la movilidad fsica R/C proceso y


evolucin de la enfermedad e/p disminucin de
fuerza muscular.

Perdida de sensibilidad
Paciente
Hospitalizado

y nivel sensorial.

INTERVENCION DE ENFERMERA
Valore respuesta y sensibilidad motora.
Coloque cors
Realice movilizacin en bloque
Cambie de posicin cada 4 horas
Valore el estado de la piel
Realice masajes en zonas de presin.
Coloque colchn neumtico
Revalore la respuesta y sensibilidad motora.

Presencia de anisocoria
o hiperreactividad de las
mismas.
Perdida de continuidad
en la piel.
Distensin

Dficit del auto cuidado higiene, alimentacin,


eliminacin R/C inmovilidad fsica

abdominal

y/o vesical.
Presencia

de

algn

otro tipo de alteracin

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.


Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice bao de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades de eliminacin
(orina heces)

( fracturas, heridas en
la cabeza etc.).

Riesgo a un autoestima disminuido R/C


imagen corporal funcional y cambios del rol
social

Riesgo de infeccin r/c procedimientos


invasivos evidenciado, Sonda vesical, va
perifrica

Facilite la expresin de sentimientos del paciente.


Identifique barreras de comunicacin.
Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su
enfermedad.
Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.
Determinar la confianza del paciente en sus propios
juicios.
Animarle a identificar sus virtudes.

Lavado de manos antes y despus de cada


procedimiento.
Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de
gorro, mandilones, mascarilla y guantes)
Mantener aspticos los procedimientos invasivos (tubo de
traqueotoma, SNG, va perifrica)

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea


r/c inmovilizacin fsica
Paciente incrementa fuerza y resistencia
muscular ,satisface necesidades bsicas,
mantiene relacin ( )con su entorno
inmediato ,inters en su aspecto personal,
normo trmico, puntos de insercin de
catteres limpios sin secreciones, piel
integra

Realizar higiene corporal del paciente.


Realizar cambio de posicin c/2hrs.
Realizar masajes en zonas de presin.
Administrar cremas hidratantes en rea corporal o en
zonas de mayor presin.
Colocar materiales que eviten la aparicin de UPP
(guantes con agua).

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AUXILIADORA

BIBLIOGRAFIA
1. DUGAS, Beverly. / Tratado de Enfermera Prctica. Ed Mxico. Editorial
Interamericana S.A.
ESTEVE J. MITJANS J. / Tcnicas Clnicas de Enfermera, Madrid.
GRUPO OCEANO / Manual de Enfermera.
KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermera
LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermera
MINSA / Manual de Bioseguridad
PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermera
POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermera 5TA. Ed. Ocano.
PACHECO, E. Administracin de los servicios de enfermera Ed. Sntesis. Madrid.
1995. ISBN 84-7738-339-1
Asociacin Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atencin de enfermera.
2005
NANDA International, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificacin 2012 2014

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