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Teraputica

en APS
Frmacos de primera eleccin y alternativos
en las enfermedades infecciosas
otorrinolarngeas y respiratorias del adulto
y el nio
Carles Llor, Ana Moragas y Silvia Hernndez
Centro de Salud Jaume I. Tarragona. Grupo de Estudio en Patologa del Aparato Respiratorio (GEPAR-ap). IDIAP Jordi Gol. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
La causa ms frecuente de rinosinusitis es la viral. La

determinacin de la PCR podra ser til para descartar


infeccin bacteriana. El tratamiento es sintomtico y slo
est indicado tratamiento antibitico a partir de 5-7 das
cuando hay sintomatologa grave y rinorrea mucopurulenta.
En mayores de 2 aos el tratamiento de eleccin es
amoxicilina, mientras que en menores de 2 aos, se
recomienda la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico
En la otitis externa difusa, el tratamiento ser tpico en la

mayora de los casos, con soluciones antispticas o de


antibiticos. En mayores de 18 aos con elevado riesgo de
ototoxicidad, se debe administrar ciprofloxacino tpico. En
nios, se aconseja la utilizacin de la asociacin de
amoxicilina y cido clavulnico 500-875 mg/8 h durante
10 das. Para su prevencin hay que evitar manipular el
conducto, limpieza enrgica y bao en piscinas.
En la otitis media aguda en mayores de 2 aos, se

diferida de antibiticos, y en menores de 2 aos, iniciar


tratamiento antibitico.
En la faringitis aguda, en pacientes de 4 aos o ms y con

2 o ms de los criterios de Centor, se recomienda efectuar


un Strep A, que es una prueba diagnstica. El tratamiento
de eleccin es fenoximetilpenicilina o penicilina V.
La utilizacin de PCR parece ser un biomarcador muy til

para descartar infeccin bacteriana en las infecciones del


tracto respiratorio inferior en las consultas de atencin
primaria. Las exacerbaciones no graves de la EPOC levemoderada (FEV1 > 50) no deben tratarse con antibiticos.
El diagnstico de la gripe es clnico. Se recomienda no dar

tratamiento antibitico salvo que exista alguna


complicacin bacteriana. El beneficio de los antivirales es
marginal. La vacunacin es una medida bsica para
prevenir la gripe y para reducir el impacto de la epidemia.

recomienda una actitud de espera vigilante o prescripcin


Palabras clave: Infeccin respiratoria Antibioterapia Uso racional de antibiticos Teraputica.

Infecciones otorrinolarngeas
Rinosinusitis
La rinosinusitis es una de las infecciones ms frecuentes en
atencin primaria. Segn un trabajo efectuado en atencin
primaria durante todo un ao, se trata de la infeccin ms
frecuente en las consultas de medicina de familia, con casi el
17% de todas las visitas por cuadros infecciosos1. Engloba
la rinitis, cuando el cuadro clnico dura hasta 5-7 das, y la
sinusitis, cuando la duracin es mayor2. Actualmente, se prefiere la denominacin de rinosinusitis, ya que en la mayor
parte de los resfriados la tomografa computarizada muestra
alteraciones de los senos paranasales y las sinusitis se pre-

sentan despus de unos das de rinitis2. Los nios presentan


una media de 6 a 8 episodios al ao, mientras que entre los
adultos la media es de 2-5 episodios anuales. Aunque se han
descrito muchos virus respiratorios, la mitad de los casos estn causados por rinovirus. Clnicamente, se trata de un proceso autolimitado que se inicia de forma gradual con irritacin en la nariz y la garganta, seguido, en cuestin de horas,
por estornudos y secrecin nasal acuosa. Le siguen congestin nasal, rinorrea espesa, algunas veces de color amarillento-verdosa y tos; se puede presentar febrcula y malestar general. Los sntomas nasales suelen llegar a su acm a los 3-4
das y empiezan a resolverse al cabo del quinto da, momento en que predomina la tos como sntoma principal. En un
0,5-2% de las infecciones rinosinusales est implicada una
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infeccin bacteriana, que se traduce clnicamente en un empeoramiento de los sntomas a los 5 das de iniciarse los sntomas nasales e incluyen fiebre, malestar general, secrecin
nasal purulenta y dolor facial grave acompaante, que acostumbra ser unilateral2. Las bacterias ms frecuentemente implicadas en estos cuadros son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae, causantes ambas de un poco ms
del 75% de los casos3. En los nios, tambin se involucra
Moraxella catarrhalis, que puede estar presente en casi un
20% de los casos4. La mayora de los casos se resuelven de
forma espontnea. El diagnstico es clnico; sin embargo, la
distincin clnica entre etiologa bacteriana y viral es difcil,
principalmente entre los menores de 12 aos3. La radiologa
simple presenta menores sensibilidad y especificidad que la
clnica; adems, no permite distinguir entre etiologa viral y
bacteriana, y no sirve para el diagnstico diferencial5, aunque tampoco estara indicado por la radiacin que supone.
La determinacin de protena C reactiva puede ser de ayuda
para el clnico, ya que valores inferiores a 10 mg/l descartan
la causa bacteriana6. Su utilizacin en atencin primaria,
adems, ha demostrado reducir de forma importante la prescripcin innecesaria de antibiticos7.
Se han propuesto muchos tratamientos, pero pocos han
demostrado ser efectivos en los ensayos clnicos. Los estudios efectuados presentan muchas limitaciones, como variabilidad en la definicin de la infeccin, as como en la variable de resultado principal, etiologa amplia con
manifestaciones clnicas distintas y tamaos muestrales muy
pequeos. El tratamiento natural ha mostrado ser efectivo en
esta enfermedad; los lavados nasales con irrigaciones salinas
constituyen el tratamiento de la congestin nasal ms fisiolgico y con menos efectos secundarios; adems, humidifican la mucosa y arrastran mecnicamente las secreciones secas y costras en pacientes de todas las edades 2 . Hay
preparados a base de agua de mar no estril, que no aaden
beneficios demostrados a los de NaCl. Es recomendable el
lavado con jeringuilla de 5-10 ml en ortostatismo y sin aplicar una presin excesiva para minimizar el riesgo de broncoaspiracin. La inhalacin de vapor de agua facilita la res-

piracin nasal y el drenaje de secreciones en la rinosinusitis


aguda8. Est demostrado que inhalar aire caliente a 45 C
durante 20 min mejora los sntomas de los catarros. Aunque
se recomienda el descanso en cama y la toma de abundantes
lquidos, ambas medidas no han demostrado ser beneficiosas. Aunque algn estudio ha demostrado la efectividad del
cinc, una revisin reciente deja claro que su beneficio es
muy marginal, por lo que no es recomendable9. Los antivirales, los antihistamnicos y los antitusgenos no han mostrado
ser tiles en el tratamiento de la rinosinusitis, a excepcin
del dextrometorfano en los adultos. Los corticoides tpicos
son tratamiento de primera eleccin en la rinosinusitis de
ms de 5 das de evolucin10. En estos casos, puede administrarse tratamiento sintomtico con analgsicos y antiinflamatorios orales y gotas nasales descongestivas, principalmente los primeros 2 das.
No se aconseja utilizar antibiticos en el catarro comn,
ya que no acorta la duracin del proceso ni evita sus complicaciones11. En cambio, presentan beneficio en la sinusitis
maxilar aguda, aunque marginal12. No obstante, conviene saber que la administracin de antibiticos en la sinusitis no
disminuye la aparicin de complicaciones13. Sin embargo,
los nios pequeos pueden desarrollar con ms frecuencia
complicaciones orbitarias3. En todo caso, el tratamiento antimicrobiano debera administrarse slo a partir de los das 5-7
de aparicin de la rinosinusitis, principalmente cuando hay
sintomatologa grave y rinorrea mucopurulenta informadas
por el paciente u observadas directamente por el mdico,
asociadas o no a dolor dental o dolor al agachar la cabeza2,14.
El tratamiento antibitico debe cubrir primordialmente la
etiologa neumoccica. Como las resistencias actuales de este germen a las aminopenicilinas han disminuido en los ltimos aos en Espaa, se aconseja amoxicilina como tratamiento de eleccin (tabla 1). Si no hay mejora en 48-72 h,
debe sospecharse resistencia a los betalactmicos, o bien infeccin por Haemophilus, por lo que se recomendara la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico a dosis altas
(875/125 mg/8 h). En nios menores de 2 aos se aconseja
utilizar directamente amoxicilina y cido clavulnico a dosis

TABLA 1. Tratamiento de la rinosinusitis aguda


Tratamiento de eleccin

Tratamiento en alrgicos
a los betalactmicos

Tratamiento alternativo

Adultos

Amoxicilina 500-750 mg/8 h,


8-10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das


o moxifloxacino 400 mg/da,
10 das

Amoxicilina y cido
clavulnico 875/125 mg/
8 h, 8-10 da

Menores de 18 aos*

Amoxicilina 50 mg/kg/da, 8-10 das,


en mayores de 2 aos.
Amoxicilina y cido clavulnico
80-90 mg/kg/da, 8-10 das,
en menores de 2 aos

Eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das,


claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das,
o bien, azitromicina 10 mg/kg/da,
5 das

Amoxicilina y cido
clavulnico 80-90 mg/kg/
da, 8-10 das

*En nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.

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altas, ya que tienen mayor riesgo de presentar cepas de neumococo resistentes a la penicilina u otras cepas no neumoccicas2. En caso de intolerancia o alergia a los betalactmicos,
en nios, se puede recomendar un macrlido, y en mayores
de 18 aos, la administracin de una fluoroquinolona respiratoria. Es conveniente mantener el tratamiento antibitico durante 8-10 das, de manera que hay que aconsejar 7 das ms
de tratamiento antibitico a partir del alivio de los sntomas.
Hay que remitir al hospital cuando hay signos de infeccin grave, como fiebre alta o estado txico, sospecha de infeccin en rbita, meningitis u osteomielitis y en caso de
empeoramiento marcado a las 72 horas. Debe recomendarse
la remisin al otorrinolaringlogo en los casos de rinosinusitis crnica (ms de 3 meses de evolucin) o ms de 4 episodios en 1 ao para estudiar los factores predisponentes (plipos, malformaciones, etc.)2.

Otitis externa
Proceso inflamatorio o infeccioso que afecte al conducto auditivo externo y que puede extenderse al tmpano o el pabelln auricular. Ms frecuente en varones jvenes y durante el
verano. Favorecen su aparicin los factores que actan lesionando la piel del conducto auditivo externo o las enfermedades sistmicas, como inmunodeficiencia o diabetes. Existen
cuatro formas clnicas: la otitis externa difusa, cuando afecta
a toda la piel del conducto auditivo y la capa externa del tmpano, que es la ms frecuente con algo ms del 70% de los
casos de otitis externas; la otitis externa circunscrita, cuando
la infeccin se centra en un folculo pilosebceo de la porcin externa cartilaginosa del conducto auditivo; la otomicosis, que representa el 10% de todas las otitis externas, y la
otitis externa maligna, mucho ms rara pero potencialmente
grave, es casi exclusiva de diabticos adultos e inmunodeficientes. La microbiologa depender de la forma; en la otitis
difusa predominan Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, principalmente; la forma circunscrita est causada por S. aureus; la forma mictica, por Aspergillus, mayoritariamente, y la forma maligna, por P. aeruginosa. El
diagnstico es clnico, y la otalgia es el sntoma ms importante. Puede existir otorrea, y en casos de otitis maligna,
puede haber necrosis tisular que puede extenderse a la apfisis mastoides y la base del crneo. En la exploracin, la presin del trago suele ser dolorosa y en la otoscopia se puede
encontrar un conducto edematoso e hipermico.
Como medida general ms importante, se aconseja impedir la entrada de agua en el odo, y evitar en lo posible el uso
de tapones. En la forma difusa, el tratamiento ser tpico en
la mayora de los casos, con soluciones antispticas o de antibiticos. Si el conducto est muy edematoso se pueden utilizar soluciones antispticas (solucin de cido actico al 2%
o de alcohol de 70 boricado a saturacin/8 h) de forma directa o impregnados en algodn, varias veces al da durante
2 o 3 das15. En cuadros leves, la solucin de cido actico

es muy eficaz y suele ser suficiente. Si se precisa la administracin de antibiticos tpicos, se utilizarn asociaciones de
antibiticos como polimixina B con un aminoglucsido (generalmente, neomicina) y corticoides, 5-10 gotas/6-8 h, durante una semana15. Slo en mayores de 18 aos con elevado
riesgo de ototoxicidad (perforacin timpnica o antecedente
de traumatismo craneoenceflico grave), se debe administrar
ciprofloxacino (con/sin corticoide) 4-6 gotas/8 h o una monodosis/12 h durante una semana. En nios se aconseja la
utilizacin de la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500-875 mg/8 h durante 10 das15.
En la otitis externa circunscrita, debe aconsejarse analgesia mediante calor seco local y analgsicos-antiinflamatorios
orales y se recomienda administrar cloxacilina 500 mg/6 h
durante 8 das. En la otomicosis, se aconseja derivar a otorrinolaringologa para limpieza del conducto auditivo externo
por aspiracin con otomicroscopio e instilaciones de alcohol
boricado o clotrimazol al 1%, nistatina o anfotericina B al
3% durante 7 das15. Son criterios de derivacin hospitalaria
la presencia de otitis maligna, pericondritis o celulitis secundaria.
La prevencin debe incluir la informacin al paciente sobre los factores de riesgo que favorecen la aparicin de otitis
externa, como evitar la manipulacin de la piel del conducto,
la limpieza demasiado enrgica y el rascado con cuerpos extraos, ya que pueden producir laceracin del conducto, que
es el primer paso para la inoculacin y extraccin de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones. En los
nios, los dos factores que ms favorecen la aparicin de otitis externa son la higiene agresiva del odo y el bao en piscinas. Adems de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los odos de sus hijos para limpiarlos, es
recomendable aconsejar a los nios, sobre todo en casos recurrentes, un correcto secado de los odos con toalla al salir
del bao en las piscinas. En algunos casos, es aconsejable
emplear gotas acidificantes como prevencin (cido brico o
cido actico al 2%)16.

Otitis media aguda


Ms frecuente entre los 9 y los 15 meses de edad. La etiologa es viral en ms de la mitad de los casos. Entre los agentes bacterianos, el ms frecuente es S. pneumoniae, seguido
de H. influenzae; ambos constituyen al menos el 55% de los
casos de etiologa bacteriana. El diagnstico es clnico. En la
evolucin de la otitis media se diferencian distintos estadios;
se inicia con una otalgia intensa y pulstil, con un tmpano
deslustrado o congestivo, seguido de malestar general y fiebre, con exudado en el odo medio; a continuacin se produce la perforacin timpnica con otorrea, con lo que se alivia
la otalgia, y finaliza con la cicatrizacin timpnica. La antibioterapia en la otitis media aguda en los nios no reduce el
dolor en las primeras 24 horas, pero en los das 2 a 7 se observa una reduccin de dolor del 30%17. Aunque los antibiFMC. 2011;18(8):513-24 515

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ticos acortan moderadamente la duracin de la sintomatologa, no hay diferencias en las tasas de curacin, recadas y
resultados de timpanometra y, en cambio, se asocian a ms
efectos secundarios que el placebo. Conviene saber que la
infeccin se autolimita sin necesidad de antibioterapia en
ms del 80% de las ocasiones. Sin embargo, cuando se compara con el tratamiento antimicrobiano, hay mayor fracaso
del placebo entre los menores de 2 aos y aquellos con afeccin bilateral, de forma que cuando se presentan ambos, la
duracin de sintomatologa dobla a la que se observa en nios mayores de 2 aos con afeccin unilateral18. Por todo
ello, en mayores de 2 aos, se aconseja una actitud de espera
vigilante sin tratamiento antibitico o, en todo caso, realizar
una prescripcin diferida de antibiticos (hacer la prescripcin de un antibitico, pero advirtiendo al paciente o los padres que no lo utilicen, salvo empeoramiento al tercer da)
en mayores de 2 aos con otitis media aguda sin sntomas de
gravedad ni factores de riesgo de mala evolucin (enfermedad grave de base, inmunodeficiencia, otitis media de repeticin, vmitos, infeccin bilateral o perforacin timpnica)19.
En cambio, hay que recomendar que se trate con antibiticos
a menores de 2 aos, con afeccin bilateral o factores de
riesgo20. En caso de que sea necesario pautar antibioterapia
(enfermedades de base importantes, sntomas graves), se recomienda iniciar el tratamiento con amoxicilina a dosis altas, ya que los aislados neumoccicos ticos son ms resistentes en comparacin con las muestras respiratorias o los
hemocultivos21 (tabla 2); las aminopenicilinas han demostrado ser iguales de efectivas que los nuevos antibiticos de espectro ms amplio. La duracin debe ser al menos de 8 das.
Se pueden asociar antiinflamatorios o analgsicos los primeros 2-3 das de tratamiento. No se recomienda, en cambio,
administrar antihistamnicos y vasoconstrictores nasales, ya
que su uso se asocia a ms efectos secundarios. Podemos
utilizar tambin el calor local como analgsico. Conviene remitir al otorrinolaringlogo en caso de otitis crnica, mastoiditis o sospecha de complicacin intracraneal.

Faringitis aguda
Segunda infeccin ms frecuente en atencin primaria, con
algo ms del 14% de los casos1. Engloba la amigdalitis y la

faringoamigdalitis. Es viral en aproximadamente el 70% de


las ocasiones, mientras que Streptococcus pyogenes causa el
5-10% de las infecciones en adultos y el 15-20% de los casos en edad peditrica22. Histricamente, se ha considerado
la infeccin por S. pyogenes la nica etiologa bacteriana que
hay que tratar. En los ltimos aos se han descrito casos de
bacteriemia causadas por Fusobacterium necrophorum en
pacientes de entre 15 y 24 aos, aunque faltan estudios para
recomendar el tratamiento con antibiticos tambin en estos
casos23. Se recomienda administrar antibiticos cuando la
etiologa es estreptoccica porque previene la transmisin
del estreptococo betahemoltico, reduce la sintomatologa
respecto el grupo no tratado en una media de 16 horas y porque por cada 100 pacientes tratados con antibiticos, respecto el grupo asignado a placebo, se produce un caso menos de
fiebre reumtica, 2 casos menos de otitis media aguda y 3
casos menos de abscesos periamigdalinos24. Sin embargo, la
mayor parte de los estudios incluidos en esta revisin se los
llev a cabo en las dcadas de los cincuenta y los sesenta y
la incidencia de complicaciones en la actualidad es mucho
menor que en aquella poca. Actualmente, la incidencia de
complicaciones graves es muy rara25. Adems, independientemente de si reciben o no tratamiento antibitico, el 85% de
los pacientes estn asintomticos a la semana24.
El principal problema desde el punto de vista clnico es
distinguir entre etiologa viral y bacteriana. La sensibilidad
del juicio clnico oscila entre el 49 y el 74% y la especificidad, entre el 58 y el 76%26. Se ha considerado el cultivo farngeo es el estndar para su diagnstico, aunque presenta la
limitacin de que requiere tiempo y no distingue entre estado de portador e infeccin. En la prctica, se utilizan distintas escalas de prediccin clnica para ayudar a diferenciar la
causa viral de la bacteriana; los ms utilizados son los publicados por Centor, con cuatro criterios: historia o presencia
de fiebre (temperatura > 38,5 C), exudado o hipertrofia faringoamigdalar, adenopatas laterocervicales dolorosas y ausencia de tos27. Aunque la suma de estos criterios aumenta la
probabilidad de infeccin estreptoccica, en slo la mitad de
los casos con cuatro criterios de Centor la etiologa es viral28. Adems, los mdicos espaoles dan un peso diferente
a los distintos criterios de Centor, de manera que cuando una

TABLA 2. Tratamiento de la otitis media aguda


Tratamiento en alrgicos
a los betalactmicos

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Adultos

Amoxicilina 1.000 mg/8 h, 8-10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das o


moxifloxacino 400 mg/ da, 10 das

Amoxicilina y cido clavulnico


875/125 mg/8 h, 8-10 das

Menores de 18 aos*

Amoxicilina 80-90 mg/kg/ da,


8-10 das

Eritromicina 30 mg/kg/ da, 10 das,


claritromicina 15 mg/kg/ da, 10 das,
o bien, azitromicina 10 mg/kg/ da,
5 das

Amoxicilina y cido clavulnico


80-90 mg/kg/ da, 8-10 das

*En nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.

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Clnica de faringitis aguda

Hay alguno de los siguientes crterios?


Existencia de un brote comunitario por S. pyogenes
Antecedentes de fiebre reumtica
Inmunodeficiencia
S

No

Tratamiento antimicrobianob
Cuntos de estos criterios presenta (Centor)?
Fiebre mayor de 38 C
Adenopatas cervicales dolorosas
Exudado faringoamigdalar
Ausencia de tos

(+)

Test de deteccin
antignica rpida Strep A

()
<2
Tratamiento sintomtico

Figura 1. Tratamiento y abordaje de la faringitis aguda ( 4 aosa).


aRealizar Strep A en menores de 4 aos slo si hay alguno de los siguientes criterios: brote comunitario por S. pyogenes, paroniquia, imptigo, lengua en frambuesa, o rash escarlatiniforme.
bSi el paciente no es alrgico a los betalactmicos, se recomienda penicilina V 500 mg/8 h o 800 mg (1.200.000 UI)/12 h, durante 8 das. Si
es alrgico, utilizar un macrlido de 16 tomos como josamicina o midecamicina. Si no hay buena evolucin o bien se trata de una faringitis
de repeticin con Strep A positivos, dar una lincosamida o la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500/125 mg/8 h durante 10 das.

faringitis se acompaa de exudado amigdalar presenta 28,5


veces ms posibilidades de recibir un tratamiento antibitico
que aquella que no lo presenta29. Por ello, se recomienda
utilizar pruebas antignicas rpidas (Strep A) cuando se sospecha clnicamente que pueda existir infeccin por S. pyogenes. Estos tests son fciles de utilizar, tienen una especificidad superior al 95%, con sensibilidades que oscilan entre el
60 y el 99,5% (ms del 80% cuando se considera slo a pacientes con dos o ms criterios de Centor), y se tiene el resultado en menos de 5 min30. Es fundamental efectuar una
recogida correcta de la muestra, frotando amgdalas o pared
posterior de la faringe y evitando tocar encas, dientes y lengua. Estas tcnicas antignicas deben utilizarse siempre que
un profesional decide tratar con antibiticos (fig. 1); es decir,
en los pacientes con dos o ms criterios de Centor. Al igual
que el cultivo farngeo, su positividad no distingue infeccin
aguda de estado de portador. Conviene recordar que la cifra
de portadores asintomticos puede llegar al 30%24. La prevalencia es mayor en los nios de 5 a 14 aos, mientras que
no llega al 5% entre los adultos. El resultado del test debe

considerarse diagnstico, de forma que debe tratarse con antibioterapia cuando el resultado es positivo y no tratar cuando es negativo. En nios menores de 4 aos es muy comn
la etiologa viral; de ah que en estos casos no se recomiende
realizar el Strep A. Adems, la prevalencia de portadores en
esta edad es alta y carece de significado etiolgico hacer la
identificacin estreptoccica con la prueba del Strep A. La
utilizacin de estos tests ha demostrado reducir de forma
muy importante la utilizacin de antibiticos en este cuadro
infeccioso, tanto en pediatra como en medicina de familia31,32.
En caso de positividad del Strep A, debe recomendarse la
utilizacin de fenoximetilpenicilina o penicilina V, ya que se
trata de un antibitico de espectro reducido al cual S. pyogenes es totalmente sensible33. En caso de intolerancia al tratamiento de eleccin, puede administrarse amoxicilina o una
cefalosporina (tabla 3). En alrgicos a la penicilina, se aconseja utilizar clindamicina 300 mg/8 h o un macrlido de 16
tomos, como josamicina, puesto que las resistencias de S.
pyogenes son mayores frente a los macrlidos de 14 o 15
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Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

TABLA 3. Tratamiento de la faringoamigdalitis aguda


Tratamiento en alrgicos a los
betalactmicos

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

27 kg o ms

Penicilina V 1.200.000 UI (800 mg)/


12 h, 8-10 dasa

Josamicina 1 g/12 h, 8-10 das,


o clindamicina 300 mg/8 h, 8-10 das

Amoxicilina 500 mg/8 h, 8-10 das,


o cefadroxilo 500 mg/8 h,
8-10 das

Menos de 27 kg

Penicilina V 400 mg/kg/da (mximo,


500 mg/12 h)b

Eritromicina 30 mg/kg/da, 8-10 das,


claritromicina 15 mg/kg/da, 8-10 das,
o bien, azitromicina 10 mg/kg/da,
5 das

Amoxicilina 50 mg/kg/da,
8-10 das

aAlternativamente

puede administrarse a la dosis de 500 mg/8 h. Si se sospecha incumplimiento, puede administrarse penicilina G benzatina 1.200.000 UI
en dosis nica.
bSi se sospecha incumplimiento, puede administrarse penicilina G benzatina 600.000 UI en dosis nica.

tomos que a los de 16 tomos34. En caso de faringitis estreptoccica de repeticin, es decir, cuando se producen ms
de cinco episodios al ao, debido a la posibilidad de inhibicin de las betalactamasas por grmenes de la boca, conviene administrar la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500/125 mg/8 h durante 10 das. Son indicaciones de
amigdalectoma cuando se presentan todos los siguientes
criterios35: ms de cinco episodios al ao, los episodios tienen que ser incapacitantes y no permitir realizar una vida
normal y tienen que estar, como mnimo, durante 1 ao.
Si el Strep A es negativo y el paciente presenta muchos
sntomas, debe descartarse una mononucleosis infecciosa.
Clnicamente cursa con la trada faringitis, fiebre y adenopatas y existe una linfocitosis reactiva. En ms del 90% de las
ocasiones el causante es el virus de Epstein-Barr y el diagnstico debe basarse en el estudio serolgico, mediante la
deteccin de anticuerpos heterfilos con la prueba de PaulBunnell. Hasta en un 30% de los casos la prueba es negativa
durante la primera semana36. Si el resultado de la prueba es
negativo y la sospecha clnica es alta, se puede confirmar
con la determinacin de los anticuerpos frente a las protenas
de la cpside del virus o repetir la prueba de Paul-Bunnell a
la tercera semana. El tratamiento es sintomtico.

Infecciones respiratorias

tos aguda (menos de 3 semanas de duracin) en el contexto


de una infeccin del tracto respiratorio inferior en adultos en
una consulta con disponibilidad de PCR. Si no hay disponibilidad de PCR, hay que obviar este paso en el algoritmo.
Para el mdico de atencin primaria es fundamental en las
infecciones del tracto respiratorio inferior saber si existen
criterios de gravedad, en cuyo caso debe derivarse al hospital, y/o se trata de una neumona, por tratarse de una infeccin potencialmente grave. Es importante realizar una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas para descartar
su presencia (tabla 4). En los ltimos aos, se estn publicando muchos trabajos para conocer el beneficio de utilizar
algunos biomarcadores para poder descartar mejor la neumona. En este sentido, el ms prometedor es la determinacin de la PCR, que puede realizarse en la propia consulta
en aproximadamente 3 min. Cuando su concentracin es
menor de 20 mg/l esta situacin se presenta en aproximadamente un 70% de todas las determinaciones, puede evitarse
el estudio radiolgico y, de esta forma, tratar sintomticamente el cuadro infeccioso37 (fig. 2). Se aconseja no realizar

TABLA 4. Sospecha de neumona en la exploracin fsica


Exploracin

Se puede observar una discreta disminucin


de la expansin respiratoria del lado
comprometido, especialmente cuando la
condensacin es extensa y afecta al lbulo
inferior. Si la condensacin es pequea,
la inspeccin puede ser normal

Palpacin

Aumento de las vibraciones vocales

Percusin

Matidez de la zona afectada

Auscultacin

Auscultacin asimtrica. Desaparicin del


murmullo vesicular. Durante los primeros das
se acostumbra auscultar crepitantes, que
luego pasan a una respiracin soplante (soplo
tubrico). Pueden auscultarse tambin roces
pleurales. Puede existir adems broncofona
(transmisin de la voz hablada)

Infeccin del tracto respiratorio inferior


Abarca la laringitis aguda, la bronquitis aguda, la bronquiolitis del lactante, la neumona y las exacerbaciones agudas
del asma, de la bronquitis crnica y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Clnicamente la infeccin del tracto respiratorio inferior cursa tpicamente con
tos, constituyendo el sntoma principal. Esto lo diferencia de
la rinosinusitis o la faringitis, ya que en estas infecciones la
tos constituye uno ms de una constelacin de sntomas, pero no suele ser el ms molesto para los pacientes. En la figura 2 se describe el algoritmo de actuacin ante un cuadro de
518 FMC. 2011;18(8):513-24

Hallazgos

Inspeccin

Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

Tos como sntoma principal de menos de 3 semanas de evolucin con o sin expectoracin

Criterios de gravedada

Hospitalizacin

No

Existe alguna de estas situaciones?


Sospecha de posible condensacin pulmonarb
Constantes vitales alteradasc
S

No

Realizar determinacin
de protena C reactiva capilard

Infeccin no neumnica

< 2 mg/l
2 mg/l

Analgsicos
Abstencin de tabaco

Pedir radiografa de trax


para descartar neumona

Vapores de agua
Broncodilatadores y/o glucocorticoides orales si hay broncospasmo
Antitusgenos si hay tos intensa
AINE si hay tos moderada

Edad > 65 aos y/o comorbilidad grave asociadae


S
Control evolutivo ms estricto

No
Continuar pauta

Figura 2. Conducta a seguir ante una infeccin del tracto respiratorio inferior en un paciente adulto sin EPOC.
aObnubilacin, frecuencia respiratoria 30 resp/min, insuficiencia respiratoria, o Sat O < 92%.
2
bVase la tabla 4.
cTemperatura axilar > 39 C, frecuencia respiratoria > 24 resp/min, o bien, frecuencia cardaca > 100 lat/min.
dEn caso de disponer en la consulta de PCR (en caso contrario hay que pedir estudio radiolgico). En poca de gripe se aconseja no realizarla.
eInmunodeficiencia, neoplasia, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, cirrosis, cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca.

la determinacin de PCR cuando se sospecha gripe en poca


de epidemia gripal, ya que se elevan sus concentraciones, ni
tampoco en pacientes con exacerbaciones de EPOC, ya que
est menos estudiada su funcin, y se acompaa habitualmente de un aumento en sus concentraciones. En caso de no
disponer de este marcador en la consulta, hay que solicitar
estudio radiolgico en caso de sospechar neumona. En ni-

os no est suficientemente estudiado el papel de la PCR en


estas infecciones, por lo que no se aconseja utilizarla.
La laringitis aguda es una entidad eminentemente peditrica ya que su mayor frecuencia se presenta entre los 6 meses y los 3 aos. Se manifiesta clnicamente como tos perruna o crupal, disnea y disfona. La forma ms frecuente es la
catarral, que se trata con antipirticos y vahos hmedos. La
FMC. 2011;18(8):513-24 519

Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

forma subgltica estenosante requiere de tratamiento con


corticoides, y la epiglotitis es criterio de derivacin hospitalaria urgente.
En la bronquitis aguda pueden administrarse analgsicos
como el cido acetilsaliclico 500 mg/4-6 h o paracetamol
500 mg/4-6 h y, si hay tos importante, se puede administrar
dextrometorfano, 30 mg/6 h, aunque si es irritativa, puede
darse tambin codena 10-30 mg/4-6 h (contraindicada durante el embarazo). Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o el naproxeno han mostrado ser tiles para aliviar la tos que frecuentemente se presenta. Si hay
broncospasmo, conviene utilizar broncodilatadores. La bronquitis aguda no requiere de tratamiento antimicrobiano, salvo que haya criterios de gravedad, cuando las constantes vitales estn alteradas (temperatura axilar > 39 C, frecuencia
respiratoria > 24 respiraciones/min, o bien, frecuencia cardaca > 100 lat/min) o cuando se sospecha una posible condensacin pulmonar, en cuyo caso deber descartarse la presencia de neumona. Fuera de estas situaciones, aun con
expectoracin purulenta en un paciente sin EPOC, no debera administrarse antibioterapia38. Es fundamental no crear
falsas expectativas a los pacientes y comunicarles que en un
25% de los casos sigue habiendo tos al cabo de 3 semanas.
La bronquiolitis del lactante es una enfermedad frecuente
que afecta a nios menores de 2 aos, causada principalmente por el virus respiratorio sincitial, caracterizada por la inflamacin de las vas areas respiratorias bajas, y que va
precedido de sntomas de afeccin de las vas areas altas
con coriza y tos. La clnica consiste en dificultad respiratoria
que se manifiesta por retracciones intercostales y subcostales
y taquipnea, que se autolimita en 2 o 3 das. El tratamiento
debe basarse en conseguir una buena hidratacin, con desobstruccin nasal con lavados con suero fisiolgico y tratamiento antipirtico. Debe plantearse la hospitalizacin de los
nios menores de 3 meses, en caso de importante dificultad
respiratoria o los nios con enfermedades previas.
En la mayora de los casos de neumona, el agente causal
no llega a identificarse; pese a que el patgeno predominante
es S. pneumoniae, que causa, adems, dos terceras partes de
las bacteriemias por este proceso infeccioso, las series efectuadas en nuestro pas, en mbito estrictamente comunitario,
prueban que la etiologa atpica est francamente subestimada. La causa viral representa la etiologa ms frecuente en
los nios, y en adultos su incidencia es ms frecuente de lo
que se pensaba; segn un estudio reciente, algo ms del 30%
de los casos tienen esta causa39. La distincin entre neumona tpica, causada habitualmente por S. pneumoniae, y atpica, causada principalmente por los gneros Mycoplasma y
Chlamydophila, carece hoy de inters en el mbito comunitario, ya que el abordaje en nuestro medio es exactamente el
mismo40,41. Es necesario que el diagnstico de sospecha
(historia clnica + exploracin fsica + protena C reactiva
elevada) se complemente con el estudio radiolgico. La ra520 FMC. 2011;18(8):513-24

diografa de trax, adems, ayuda a valorar la gravedad de la


infeccin, ya que permite observar si existe afeccin multilobular, derrame pleural o cavitacin pulmonar. Se recomienda que el mdico utilice una escala pronstica de gravedad para conocer qu debe tratar. En este sentido se aconseja
utilizar el CRB6542 (Confusion, Respiratory rate 30 resp/
min, Blood pressure sistlica < 90 mmHg o diastlica < 60
mmHg y edad 65 aos) por tratarse de la escala ms sencilla e igual de vlida que otras ms complejas. Recientemente Vila et al recomiendan elevar la cifra de edad a los 75
aos, puesto que la mortalidad por neumona entre los pacientes entre 65 y 74 aos es parecida a la que se observa en
adultos43, por lo que deberamos abogar por la utilizacin
del CRB75, de forma que un paciente que presente uno de
estos criterios debe ser derivado al medio hospitalario (fig. 3).
Una proporcin importante de pacientes muere principalmente por la gravedad de su enfermedad y la comorbilidad
asociada y no tanto por fracaso del antibitico. El tratamiento de la neumona debe contemplar siempre la administracin de un antibitico y este debe administrarse cuanto antes. Aparte, es fundamental recomendar a todos los pacientes
que hagan reposo en cama, que mantengan un adecuado
aporte hdrico y se abstengan de fumar, y administrar analgesia simple, tipo paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos, para contrarrestar la fiebre o el dolor pleurtico. Los
mucolticos, as como la fisioterapia respiratoria y el drenaje
postural, no son concluyentes, por lo que no se recomiendan.
El tratamiento antibitico inicial de la neumona atendida en
la comunidad ser emprico; se recomienda amoxicilina a
dosis altas durante 10 das (tabla 5). No hay suficiente evidencia en estos momentos para recomendar pautas de menos
das. En caso de sospecha de infeccin por H. influenzae
(mayores de 65 aos, institucionalizados o pacientes con
EPOC), se recomienda administrar la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico a las mayores dosis (2.000-125
mg/12 h). A las 48-72 horas se tiene que comprobar la evolucin favorable de la neumona, definida como la ausencia
de fiebre elevada y la estabilizacin de los sntomas y signos
clnicos. Si existe fracaso teraputico a las 48-72 horas, se
deber remitir al hospital. Es importante la prevencin de la
neumona en pacientes mayores y ello debe contemplar la
vacunacin, la eliminacin de las fuentes ambientales y el
mantenimiento de una buena higiene. Es fundamental abandonar el hbito tabquico. La vacuna antigripal reduce la
hospitalizacin por neumona en gente mayor y reduce la
mortalidad general y de causa respiratoria40. En cambio, es
controvertida la utilidad de la vacuna antineumoccica de 23
serotipos, que se halla actualmente comercializada, aunque
en algunos casos podra prevenir la enfermedad invasiva44.
En cuanto a las exacerbaciones de la EPOC, conviene saber que aproximadamente un 70% puede atribuirse a infecciones respiratorias; de estas, slo un 20-30% se relaciona
con bacterias cuando se utilizan cultivos de esputo45; las ms

Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

Neumona confirmada radiolgicamente

Hay alguna de las


siguientes caractersticas?:
Saturacin de O2 < 92%
Alteracin importante en la radioografia de traxa
Problemas en poder cumplir el tratamiento en el domiciliob
Descompensacin de su enfermedad de basec
Falta de tolerancia al tratamiento por va orald
Inmunodeficienciae

S
Derivar al hospital

No
S
Presenta al menos alguno
de estos criterios (CRB65 modificado)f?
Confusin
Presin sistlica 90 o diastlica 60 mmHg
Frecuencia respiratoria 30 por min
Edad 75 aos

No
Alergia a la penicilina?
No

Amoxicilina 1/8 h, 10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das, o


moxifloxacino 400 mg/da, 10 das

No
Mejora en 48-72 horas?
S

Continuar pauta

Figura 3. Conducta a seguir ante un paciente con neumona confirmada radiolgicamente en el adulto.
aHay que disponer de una radiografa de trax para confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad cuando se presenta cualquiera de las siguientes alteraciones: infiltrado alveolar en ms de un lbulo o bilateral, derrame pleural o cavitacin pulmonar.
bSociopata o problemas psiquitricos, adiccin a drogas y alcohol, o bien, un entorno familiar no adecuado.
cHay que prestar especial atencin a la presencia de insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca, EPOC, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus.
dPresencia de nuseas y vmitos, gastrectoma, proceso posquirrgico o diarrea franca.
eInfeccin crnica por el VIH, trasplantados, neutropnicos, o bien, pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.
fEn pacientes de entre 65 y 74 aos, efectuar un control evolutivo ms estricto.
gEn pacientes mayores de 65 aos, debe utilizarse la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 2.000-125/12 h durante 10 das para cubrir Haemophilus influenzae.

frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis; en cambio, los virus se documentan en ms del 50% de
los casos46. P. aeruginosa debe sospecharse en los pacientes
afectados de bronquiectasias y en pacientes con EPOC grave
y muy grave; es decir, en aquellos con una FEV1 < 50%.

Con base en la evidencia disponible, es ms importante en


los pacientes con exacerbacin ajustar el tratamiento broncodilatador, tambin en pacientes con EPOC leve-moderada.
Se recomienda pautar tratamiento con corticoides orales si
es necesario y recomendar dejar el tabaco. En pacientes con
FMC. 2011;18(8):513-24 521

Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

TABLA 5. Tratamiento de la infeccin del tracto respiratorio inferior


Tratamiento de eleccin

Tratamiento en alrgicos
a los betalactmicos

Tratamiento alternativo

Adultos

Neumona: amoxicilina 1.000 mg/8 h,


10 das. Exacerbacin de EPOC:
amoxicilina y cido clavulnico
500-875/125 mg/8 h, 10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das


(neumona) o 7 das (exacerbacin de
EPOC), o bien, moxifloxacino 400 mg/da,
10 das (neumona) o 5 das
(exacerbacin de EPOC)

Amoxicilina y cido clavulnico


2.000/125 mg/12 h, 10 dasa.
Fluoroquinolona respiratoriab

Niosc

Amoxicilina 80-90 mg/kg/ da, 10 dasd

Eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das, o


claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das

Amoxicilina y cido clavulnico


80-90 mg/kg/ da, 10 das

aIndicada

en la neumona en pacientes mayores de 65 aos, institucionalizados en residencias, o bien, pacientes con EPOC.
pacientes con neumona, dar cualquiera de las dos (levofloxacino 500 mg/da, 10 das, o bien, moxifloxacino 400 mg/da). En pacientes con exacerbaciones
de EPOC y cuando hay bronquiectasias, administrar ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da para cubrir Pseudomonas aeruginosa.
cEn nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.
dEn mayores de 5 aos, puede administrarse de entrada un macrlido, como eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das o claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das.
bEn

EPOC leve-moderada no se recomienda dar antibiticos, salvo en casos de exacerbaciones graves47, incluyendo factores
de riesgo de fracaso y de hospitalizacin, como EPOC muy
grave y enfermedad cardiovascular activa. A la hora de prescribir antibiticos en la EPOC grave o muy grave, debemos
tener presente los denominados criterios de Anthonisen48.
En estos casos, deberan administrarse antibiticos cuando
hay dos o ms de las siguientes situaciones: aumento de la
disnea, aumento claro de la cantidad de esputo y/o aumento
en la purulencia del esputo. De estos criterios, el dato que
mejor indica que la exacerbacin es bacteriana es la coloracin amarillento-verdosa de la expectoracin49. El antibitico de eleccin es la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500-875/125 mg/8 h durante 10 das. No puede
recomendarse la utilizacin de amoxicilina porque la bacteria ms comn en Espaa es H. influenzae y es necesario
asociar un inhibidor de betalactamasas. Si el paciente presenta bronquiectasias, hay que sospechar infeccin por
P. aeruginosa, y se recomienda administrar ciprofloxacino
500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da. En pacientes alrgicos, tambin pueden administrarse fluoroquinolonas respiratorias.

Gripe
Afecta a todos los grupos de edad, pero las tasas de infeccin son ms altas en nios. Cursa con brotes epidmicos
que tienen su origen en las frecuentes y peridicas variaciones en la composicin antignica del Influenzavirus. Las
epidemias anuales acontecen a finales de otoo e invierno.
Cada 15-20 aos se producen epidemias mundiales o pandemias por mutaciones del virus gripal. En los ltimos 100
aos se han producido cuatro pandemias; 1918 (virus A,
subtipo H1N1), 1957 (virus A, subtipo H2N2), 1968 (virus A,
subtipo H3N2) y 2009 (virus A, subtipo H1N1). La gripe puede suponer un riesgo importante en nios de menos de 6 meses, en mayores de 65 aos, inmunodeficientes, individuos
con obesidad mrbida (IMC > 40) y personas que presentan
522 FMC. 2011;18(8):513-24

comorbilidad cardiorrespiratoria. En estos pacientes, la infeccin puede comportar la aparicin de complicaciones


graves, y las ms temibles son las pulmonares, principalmente la neumona, causante de la mayora de las muertes.
El diagnstico es clnico (fiebre elevada, mialgias, cefalea,
malestar general, tos no productiva y rinitis) que se autolimita en una semana. La fiebre y la tos en las primeras 48 horas
son los sntomas que mejor indican la existencia de un cuadro gripal durante brotes epidmicos 50. Aunque existen
pruebas de diagnstico rpido del antgeno viral, que permiten el resultado en algo menos de media hora, su utilizacin
no se aconseja, ya que la sensibilidad de estas pruebas rpidas es muy pobre51.
El tratamiento debe contemplar el uso de medidas higinicas, comentadas en el apartado del catarro comn. Se recomiendan los antitrmicos (paracetamol), aunque no existe
ningn estudio que haya evaluado su efectividad en la reduccin de los das de enfermedad. No se aconseja el cido acetilsaliclico, ya que su utilizacin puede asociarse a sndrome
de Reye en nios, aunque es infrecuente, y se asocia a una
mayor produccin de virus respiratorios. Se recomienda no
dar tratamiento antibitico, salvo que exista alguna complicacin bacteriana. Los frmacos antivirales son un remedio
auxiliar para el tratamiento y la profilaxis de la gripe. El tratamiento antiviral acorta la duracin de la enfermedad en
adultos jvenes en prcticamente a la mitad52 y podra disminuir el riesgo de fallecimiento en ancianos y pacientes en
riesgo53, pero no ha demostrado evitar la aparicin de complicaciones ni ser eficaz en su tratamiento en pacientes en
riesgo. Esta efectividad de los antivirales se ha demostrado
si se los administra dentro de las primeras 24 horas desde el
inicio de los sntomas a pacientes sanos con enfermedad leve, sin que se haya evaluado la efectividad en pacientes con
enfermedad moderada o factores de riesgo de complicaciones. Como el diagnstico de la gripe es clnico, la efectividad real de los antivirales en el contexto clnico difiere mucho de su eficacia, por lo que el beneficio de estos

Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

medicamentos es marginal. La vacunacin es una medida


bsica para prevenir la gripe y para reducir el impacto de la
epidemia. La vacunacin reduce la morbilidad y la mortalidad asociadas a la infeccin en un 60% y un 70-80%, respectivamente54. La vacunacin antigripal de los profesionales sanitarios es efectiva y disminuira la transmisin a los
pacientes con alto riesgo. Los frmacos antivirales podran
ser de utilidad en situaciones especiales como complementos, pero nunca como sustitutivos. Para evitar la transmisin
del virus de la gripe es necesario que el cuidador y el paciente se laven las manos con agua y jabn antes de cada comida, despus de ir al lavabo, cuando las manos estn sucias de
alguna secrecin y despus de cualquier contacto con el paciente. El uso de guantes de un solo uso antes de cualquier
contacto con el enfermo es tambin muy til.

Conflicto de intereses
Los tres autores declaramos disponer o haber dispuesto, de
forma gratuita para estudios de investigacin, de tests rpidos, tanto de Strep A como de protena C reactiva, de los laboratorios Genzyme, Leti, Orion, NycoCard y Medix. CL:
Leti le ha proporcionado en los ltimos tres aos, para la inclusin de mdicos para el grupo control del estudio financiado por la Comunidad Europea Happy Audit en Murcia,
viaje gratis en dos ocasiones y hospedaje en una. Leti le ha
proporcionado hotel gratis en un congreso internacional de
respiratorio en atencin primaria en 2010. Leti ha financiado
un estudio titulado FaringoCat del que forma parte de su comit cientfico. SH: el laboratorio Almirall ha financiado
inscripcin, alojamiento y viaje para el congreso de la
WONCA del ao 2010, donde se presentaron trabajos relacionados con infecciones del tracto respiratorio.
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