UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE

HIGALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA: MDICO CIRUJANO

REA ACADMICA DE MEDICINA

INMUNOLOGA

CASO CLNICO LUPUS ERITEMATOSO SITMICO

CATEDRTICO:

Dr. Jos Antonio Ortega Martell.

ALUMNO:
LARA HERNNDEZ GILBERTO DE JESS

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CICLO ESCOLAR: JUNIO-NOVIEMBRE 2014

Lupus eritematoso sistmico, en un

paciente varn

REPORTE DE CASO
Paciente varn de 18 aos, mestizo, natural y procedente de Andahuaylas,
previamente sano, sin antecedentes patolgicos, personales y familiares de
importancia. Inici su cuadro clnico 8 meses antes del ingreso, con dolor y
tumefaccin en ambas rodillas, que se intensificaban luego de actividad fsica.
Seis meses antes del ingreso a hospitalizacin, se agreg limitacin funcional de
ambas rodillas, dolor y tumefaccin en ambos tobillos y en articulacin
metatarsofalngica
(MTF), que ocasionaban limitacin y dificultad para la marcha.
Cinco meses antes del ingreso, aparecieron dolor, tumefaccin y limitacin
funcional en las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas
proximales (IFP), mueca y codo, siendo estos sntomas ms intensos por las
maanas y durando de 60 a 90 minutos.
El paciente adems presentaba compromiso de columna cervical, con dolor y
limitacin funcional a la flexin, extensin y rotacin lateral. Cuatro meses antes
del ingreso, las artralgias se intensificaron, llevando al paciente a la postracin en
cama, motivo por el cual es internado en el hospital de origen; durante su
hospitalizacin persisti con limitacin funcional, dolor y tumefaccin de
articulaciones, dndosele de alta con leve mejora. Se le agreg luego sensacin
de alza trmica no cuantificada, que se mantuvo en forma remitente; cinco das
antes del ingreso se agregaron a los sntomas descritos edemas de ambos
miembros inferiores, con lesiones purpricas palpables en tercio inferior de pierna
y parte dorsal del pie.
Al ingreso refera hiporexia y disminucin ponderal de 10 kg en los ltimos 4
meses. Las funciones vitales fueron: frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto,
22 respiraciones por minuto, presin arterial de 100/60 mmHg, peso de 52 kg e
ndice de masa corporal de 18,42 kg/m2. Ectoscpicamente, el paciente no tena
facies caracterstica, estaba hidratado y adelgazado, colaborando con el examen.
Piel plida, lecho ungueal con cianosis y frialdad acral, adems de lesiones
purpricas palpables en tercio inferior de ambas piernas, con leve edema en tercio
inferior de pierna derecha.
En mucosa bucal, presentaba lesiones ulceradas no dolorosas. Se le palpaba
ganglios linfticos de 1,5 cm x 1 cm, mviles, de consistencia aumentada, no
ptreos, no dolorosos, en axilas, ingles y epitrcleas.

Al examen del sistema osteomioarticular, se encontr dolor, tumefaccin de partes

blandas y limitacin funcional bilateral, en articulaciones MTF, IFP proximales,
muecas, codos, MTF, tobillos y rodillas; adems, se evidenci desviacin cubital
en ambas muecas. En trax y pulmones, el examen fue normal. Los ruidos
cardiacos fueron rtmicos y de intensidad adecuada, con soplo holosistlico
multifocal, pulsos perifricos presentes, sin ingurgitacin yugular ni reflujo
hepatoyugular. El abdomen fue blando y no doloroso, con hgado palpable a 5 cm
por debajo del reborde costal derecho, con proyeccin heptica de 14 cm, no se
palp punta de bazo. El examen neurolgico no tuvo hallazgos significativos.
Los exmenes auxiliares al ingreso fueron los siguientes: hematocrito 24%,
hemoglobina 7,9 g/dL, volumen corpuscular medio 81 fL, hemoglobina corpuscular
media 27,1 pg, concentracin media corpuscular de hemoglobina 33,3 g/dL y
reticulocitos 2,3%; leucocitos 9 700 cel/L (eosinfilos 8%, abastonados 6%,
segmentados 65% y linfocitos 19%); plaquetas 368 000 cel/L; tiempo de
protrombina 14,5 segundos y una razn normalizada internacional (INR, siglas en
ingls) de 1,2. El frotis de sangre perifrica revel hipocromia (+), anisocitosis
(+), autohemaglutinacin (++), leucocitos y plaquetas normales. En bioqumica,
tuvo glicemia de 84 mg/dL, urea 35 mg/dL, creatinina 0,81 mg/dL, TGP 47 U/L,
TGO 77 U/L, deshidrogenada lctica
460 U/L y bilirrubinas totales 0,21mg/dl. Se encontraron negativos los exmenes:
gota gruesa, antgeno australiano, prueba rpida de VIH/sida y cinco coloraciones
para bacilo de Koch en esputo. Los exmenes de orina se observa en la Tabla 1.
Se realiz exmenes auxiliares generales, inmunolgicos y se descart cuadros
infecciosos, lo cual se detalla en la Tabla 2.
En cuanto al diagnstico por imgenes, se realiz una ecografa abdominal
superior, en la que se encontr hgado aumentado de tamao (21,8 cm), con
bordes uniformes, parnquima aumentado en ecogenicidad, sin tumoraciones ni
colecciones, vena porta de 14 mm, bazo de consistencia homognea y tamao
aumentado (13,4 cm). Las radiografas mostraron: en manos, discreta osteopenia
yuxtaaricular, con pequeas zonas de micronecrosis en extremos proximales de
falanges proximales; en pelvis, sacroiletis bilateral, a predominio izquierdo. En
trax, los rayos X no mostraron hallazgos que contribuyeran. Se realiz
ecocardiografa transtorcica, con funcin sistlica de ventrculo izquierdo normal
(fraccin de eyeccin: 78%), morfologa y funcin valvular normal.
El paciente fue sometido a electromiografa, en la que se encontr signos de
mononeuritis mltiple y miopata inflamatoria proximal. Por este motivo, se tom
biopsia de nervio sural, donde no se encontr evidencia de vasculitis. Durante la
evolucin, el paciente desarroll lesiones purpricas en miembros inferiores,
tomndose biopsia de la piel afectada y se observ discreto engrosamiento de las
paredes de los vasos de pequeo calibre, algunos con pequeos depsitos de
mucina en su pared, extravasacin de glbulos rojos y mnimo componente

inflamatorio perivascular, lo cual es compatible con vasculitis livedoide o vasculitis

de vasos pequeos, limitada por intervencin teraputica.
Se le realiz el diagnstico de lupus eritematoso sistmico, segn los criterios
diagnsticos utilizados por el Colegio Americano de Reumatologa (Tabla 3), tras lo
cual, y en vista de la evolucin clnica, se realiz biopsia renal, en que se encontr
compromiso por LES, descrita como glomerulonefritis proliferativa difusa (Tipo IVa).
El paciente fue tratado con 3 pulsos intravenosos de 1 g de metilprednisolona y un
pulso intravenoso de ciclofosfamida, a dosis de 0,5 g/m2 SC, tras los cual
present mejora clnica significativa y fue dado de alta, con tratamiento va oral
con prednisona, a dosis de 1,5 mg/kg/da.