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Escuela Acadmico Profesional de Psicologa

REGISTROS DE ASISTENCIA DE POBLACION BENEFICIADA

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

TEMA : __________________________________
LUGAR: _______________
POBLACIN: _____________________________________ FECHA: ______________
ACTIVIDADES:_____________________________________________________________
SE
XO
F M

Direccin domiciliaria

FIRMA

FIRMA

FIRMA

1 SESIN
___ / ___ / __

2 SESIN
___ / ___ / __

3 SESIN
__ / __ / __

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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15
16
17
18

Apellidos y nombres del Director del Centro: _____________________________

_________________________________
FIRMA
Director del Centro

Escuela Acadmico Profesional de Psicologa

ENCUESTA DE SATISFACCIN EN ACTIVIDADES PSICOLOGICAS


TEMA : __________________________________

LUGAR: _______________

Nombres y Apellidos:
Domicilio:
Edad:
Fecha:
Indica tu grado de satisfaccin respecto
(Marque con una x)

MUY
DE
ACUERDO

EN
DE
DESACUERDO
ACUERDO

1. El tema ha sido muy importante para


mi
2. Los materiales utilizados han sido
muy bien elaborados.
3. El ponente saba mucho del tema.
4. El ponente fue muy claro en sus
explicaciones.
5. La ponencia fue muy ilustrativa.

Muchas gracias por tu colaboracin!

INDIFERENTE

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FICHA PSICOLGICA
(rea clnica)
FECHA:..
I. DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo:
Fecha de Nac.: /../..
Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/
Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....
II. MOTIVO DE CONSULTA:
III. PROBLEMA ACTUAL:
IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
VII. DERIVADO AL:
A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:

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FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA


(rea educativa)
FECHA:..
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:......
Edad: Sexo: Fecha de Nac.:/../.. Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/

Grado y Seccin: Nivel:..

Evaluador:
II.

DATOS DE LA FAMILIA:
Nombre del Padre:..
Edad:. Estado civil:
Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Nombre de la Madre:
Edad:.Estado civil: Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Edad y sexo de Hermanos:..
Viven con el nio?........................
Asisten a las entrevistas:.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. REAS PRINCIPALES A TRABAJAR:


V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA:

ESTUDIO DE CASO

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I.

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instruccin:
* Institucin Educativa:
* Grado/ Ao y Seccin:
Ocupacin:
Estado Civil:
Procedencia:
Domicilio Actual:
Religin:
Lugar de examen:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Informante y parentesco:
Examinador:
Ps. Asesor:
Tcnicas utilizadas: Observacin
Entrevista
Evaluacin
Instrumentos Aplicados:
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIN:
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
Descripcin Fsica del ambiente:
Descripcin Fsica del examinado:
Observaciones Psicolgicas: (antes, durante y despus de la entrevista)
- Impresin Cognitiva:
- Impresin de Personalidad:
- Impresin Socio Cultural:
- Impresin Psicomotriz:

IV.

PROBLEMA ACTUAL:
(Cmo se siente?, desde cundo?, Forma de inicio?, Signos- sntomas con su
forma de inicio, antecedentes mdicos, psiquitricos, psicolgicos u otros, Qu
piensa de su problema? y cmo piensa que se curar?, etc.)

V.

ANTECEDENTES RELEVANTES:
VI.

RESULTADOS DE LA EVALUACIN:
rea de Personalidad
rea de Inteligencia
rea de Organicidad
rea Familiar
Otras reas.

VII. CONCLUSIONES:

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VIII.

VALORACIN DIAGNSTICA:
1. Diagnstico Multiaxial:
2. Diagnstico Funcional:
______________________________________________
Fundamentacin Terica:

IX. PRONSTICO:
X. PLAN DE INTERVENCIN:
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo bsico)
XI. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado).
Familia.
Docentes.

(Firma)

(Firma y sello)

Nombre
Nombre
Practicante
Asesor de prcticas pre profesionales
Carrera de psicologa
Universidad Csar Vallejo

ANEXOS:
a. Anamnesis.
b. Examen mental
c. Informe de Pruebas aplicadas.
ESQUEMA DE PLAN DE TRATAMIENTO
H.C:..
I. DATOS DE FILIACION:
APELLIDOS Y NOMBRES:.
EDAD:
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO.: ../../...
LUGAR DE NACIMIENTO:............
GRADO DE INSTRUCCIN: AO Y SECCIN:..
OCUPACIN:.

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LUGAR ENTRE HERMANOS: de. ESTADO CIVIL:. N HIJOS:


RELIGIN:..
DIRECCIN:..
TELEFONO: MAIL:...
LUGAR DE EVALUACIN:....
EVALUADOR:.
II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. DIAGNOSTICO:
V. DESARROLLO DE LAS SESIONES:

SESIONE
S
SESION 1

OBJETIVO
S

ACTIVIDADE
S

ESTRATEGIA
S

DURACI
N

MATERIALE
S

SESION 2
SESION 3
SESION 4

VI. RECOMENDACIONES:

VII. OBSERVACIONES:

(MODELO DE FICHA DE DERIVACIN PARA SER LLENADO POR EL


DOCENTE DE AULA)
FICHA DE DERIVACION AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
NOMBRES Y APELLIDOS:.
EDAD: F. NAC:.. GRADO:... SECCION:
NIVEL:
PROBLEMAS FRECUENTES
CONDUCTUALES:

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Agresividad:
(explicar)_______________________________________________________________
______
Actividad:____________________________________________________________
Timidez:_____________________________________________________________
Rebelda:_____________________________________________________________
Aislamiento:__________________________________________________________
Agresin Verbal:______________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
EMOCIONALES:
Falta de motivacin:____________________________________________________
Miedo a la soledad:_____________________________________________________
Estado de nimo bajo:__________________________________________________
Problemas Familiares:__________________________________________________
Ansiedad:____________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DE APRENDIZAJE:
Bajo rendimiento:______________________________________________________
Incumplimiento:_______________________________________________________
Problemas de atencin:_________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Desde cuando se presenta el (los) problema(s) descrito(s)?:______________

_______________________________________________________________________

Acciones que ejecut para solucionar el (los) problema(s)?:______________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Cul es la actitud de la familia que ha observado usted, frente al problema del


nio?:_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Quienes son los mejores amigos del alumno?_________________________

_______________________________________________________________________
Sugerencias:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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PROFESOR QUE DERIVA EL CASO:


FECHA DE DERIVACIN:
HORA:
FIRMA:.....

Llenado en Consultorio Psicolgico:


Recibido por : _____________________ Fecha y Hora:____________________

TALLER DE .
I.

DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a:
2. N de participantes mximo:
3. N de participantes mnimo:
4. Nmero de sesiones:
5. Fechas de ejecucin:
6. Lugar:
7. Direccin:
8. Telfono de la Institucin:
9. Practicante:
10. Ps. Asesor:

II.

Antecedentes:
Caractersticas de la poblacin y problemtica observada.

III.

Fundamentacin:
Fundamente teniendo en cuenta teora (s) en que se basar y tenga presente
las respuestas a tres interrogantes: Qu voy hacer?, Cmo lo voy hacer? Y
Para qu lo voy hacer?

IV.

Objetivos del taller:


IV.1
IV.2

Objetivo General:
Objetivo Especfico: (por cada sesin)

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V.

Programacin de actividades generales:


Actividades Previas:
Citar actividades como: aplicacin de encuesta, entrega de invitaciones,
difusin de a travs de afiches, etc

Actividades Centrales:
Actividades propias del taller desde el control de asistencia

Actividades Finales:
Considerar refrigerio, informe de cada taller, etc

VI.

Temtica a desarrollar:
N
SESIN

VII.

DENOMINACIN DE LA SESIN

FECHA TENTATIVA

Metodologa:
Describir la metodologa a utilizar, especificando las estrategias y tcnicas a
utilizar

VIII.

Recursos Humanos:

IX.

Evaluacin:
IX.1
De Objetivo:
IX.2
De actitudes:

X.

Referencias Bibliogrficas.

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XI.

Anexo:
Sesiones de Taller desarrollados

(Firma)

(Firma y sello)

Nombre
Practicante
Facultad de psicologa

Nombre
Asesor de prcticas pre profesionales
Universidad Csar Vallejo

FORMATO PARA LA ELABORACIN DE SESIONES DE UN


TALLER O PROGRAMA
PROGRAMA.

I.

II.

DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a:
2. N de participantes mximo:
3. N de participantes mnimo:
4. Nmero de sesiones:
5. Fechas de ejecucin:
6. Lugar:
7. Direccin:
8. Telfono de la Institucin:
9. Practicante:
10. Ps. Asesor:
Objetivo General:

III.

Descripcin de las sesiones:


1. SESION N 01:
Fecha:
Titulo:
Ambiente:

Escuela Acadmico Profesional de Psicologa

Objetivo
Especfico

Actividad

Procedimient
o

Materiale
s

Tiemp
o

Responsabl
e

Actividad que
realizar para la
Motivacin y la
problematizacin
Construccin del
conocimiento
Transferencia
Evaluacin

2. SESION N 02:
Fecha:
Titulo:
Ambiente:

Objetivo
Especfico

Actividad

Metodologa

Materiale
s

Actividad que
realizar para la
Motivacin y la
problematizaci
n
Construccin
del conocimiento

Transferencia
Evaluacin

IV.

MARCO TEORICO:

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

(Firma)

(Firma y sello)

Tiemp
o

Responsabl
e

Escuela Acadmico Profesional de Psicologa

Nombre
Nombre
Practicante
Asesor de prcticas pre profesionales
Carrera de psicologa
Universidad Csar Vallejo

ANEXOS: (Material a entregar a los asistentes: Invitaciones, afiches, resumen, etc)

(INFORME DE EJECUCION DE TALLERES O PROGRAMAS PSICOLOGICOS)


INFORME DEL PROGRAMA DE
______________________________________________
PRESENTACION:
AGRADECIMIENTO:
I.

DATOS INFORMATIVOS:
1.1.
Dirigido a:
1.2.
N de participantes mximo:
1.3.
N de participantes mnimo:
1.4.
Nmero de sesiones:
1.5.
Fechas de ejecucin:
1.6.
Lugar:
1.7.
Direccin:
1.8.
Telfono de la Institucin:
1.9.
Practicante:
1.10. Ps. Asesor:

II.

ANTECEDENTES:

III.
EVALUACION DE OBJETIVOS:
III.1. Objetivos Generales:
III.2.Objetivos Especficos:
IV.

TEMAS DESARROLLADOS
Temas

V.

LOGROS:
Sesin N 01
Sesin N 02
Sesin N 03

Dirigido a

Fecha

N de participantes

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VI.
VII.
VIII.

DIFICULTADES:
SUGERENCIAS:
REFERENCIA CONSULTADA:

ANEXOS:
1. Materiales entregados:
(SE ADJUNTAN LOS DIPTICOS, TRPTICOS U OTROS MATERIALES
ENTREGADOS A LOS ASISTENTES)
2. Imgenes fotogrficas del desarrollo de las sesiones:
3. Registro de asistencia de la poblacin beneficiada:
4. Resultados de la Encuesta de satisfaccin:
5. Constancia: ( Como facilitador de la actividad emitida por el centro de prcticas)

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