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NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
TEMA : __________________________________
LUGAR: _______________
POBLACIN: _____________________________________ FECHA: ______________
ACTIVIDADES:_____________________________________________________________
SE
XO
F M
Direccin domiciliaria
FIRMA
FIRMA
FIRMA
1 SESIN
___ / ___ / __
2 SESIN
___ / ___ / __
3 SESIN
__ / __ / __
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
_________________________________
FIRMA
Director del Centro
LUGAR: _______________
Nombres y Apellidos:
Domicilio:
Edad:
Fecha:
Indica tu grado de satisfaccin respecto
(Marque con una x)
MUY
DE
ACUERDO
EN
DE
DESACUERDO
ACUERDO
INDIFERENTE
FICHA PSICOLGICA
(rea clnica)
FECHA:..
I. DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo:
Fecha de Nac.: /../..
Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/
Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....
II. MOTIVO DE CONSULTA:
III. PROBLEMA ACTUAL:
IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
VII. DERIVADO AL:
A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:
Evaluador:
II.
DATOS DE LA FAMILIA:
Nombre del Padre:..
Edad:. Estado civil:
Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Nombre de la Madre:
Edad:.Estado civil: Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Edad y sexo de Hermanos:..
Viven con el nio?........................
Asisten a las entrevistas:.
ESTUDIO DE CASO
I.
DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instruccin:
* Institucin Educativa:
* Grado/ Ao y Seccin:
Ocupacin:
Estado Civil:
Procedencia:
Domicilio Actual:
Religin:
Lugar de examen:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Informante y parentesco:
Examinador:
Ps. Asesor:
Tcnicas utilizadas: Observacin
Entrevista
Evaluacin
Instrumentos Aplicados:
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIN:
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
Descripcin Fsica del ambiente:
Descripcin Fsica del examinado:
Observaciones Psicolgicas: (antes, durante y despus de la entrevista)
- Impresin Cognitiva:
- Impresin de Personalidad:
- Impresin Socio Cultural:
- Impresin Psicomotriz:
IV.
PROBLEMA ACTUAL:
(Cmo se siente?, desde cundo?, Forma de inicio?, Signos- sntomas con su
forma de inicio, antecedentes mdicos, psiquitricos, psicolgicos u otros, Qu
piensa de su problema? y cmo piensa que se curar?, etc.)
V.
ANTECEDENTES RELEVANTES:
VI.
RESULTADOS DE LA EVALUACIN:
rea de Personalidad
rea de Inteligencia
rea de Organicidad
rea Familiar
Otras reas.
VII. CONCLUSIONES:
VIII.
VALORACIN DIAGNSTICA:
1. Diagnstico Multiaxial:
2. Diagnstico Funcional:
______________________________________________
Fundamentacin Terica:
IX. PRONSTICO:
X. PLAN DE INTERVENCIN:
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo bsico)
XI. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado).
Familia.
Docentes.
(Firma)
(Firma y sello)
Nombre
Nombre
Practicante
Asesor de prcticas pre profesionales
Carrera de psicologa
Universidad Csar Vallejo
ANEXOS:
a. Anamnesis.
b. Examen mental
c. Informe de Pruebas aplicadas.
ESQUEMA DE PLAN DE TRATAMIENTO
H.C:..
I. DATOS DE FILIACION:
APELLIDOS Y NOMBRES:.
EDAD:
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO.: ../../...
LUGAR DE NACIMIENTO:............
GRADO DE INSTRUCCIN: AO Y SECCIN:..
OCUPACIN:.
IV. DIAGNOSTICO:
V. DESARROLLO DE LAS SESIONES:
SESIONE
S
SESION 1
OBJETIVO
S
ACTIVIDADE
S
ESTRATEGIA
S
DURACI
N
MATERIALE
S
SESION 2
SESION 3
SESION 4
VI. RECOMENDACIONES:
VII. OBSERVACIONES:
Agresividad:
(explicar)_______________________________________________________________
______
Actividad:____________________________________________________________
Timidez:_____________________________________________________________
Rebelda:_____________________________________________________________
Aislamiento:__________________________________________________________
Agresin Verbal:______________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
EMOCIONALES:
Falta de motivacin:____________________________________________________
Miedo a la soledad:_____________________________________________________
Estado de nimo bajo:__________________________________________________
Problemas Familiares:__________________________________________________
Ansiedad:____________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DE APRENDIZAJE:
Bajo rendimiento:______________________________________________________
Incumplimiento:_______________________________________________________
Problemas de atencin:_________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Sugerencias:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TALLER DE .
I.
DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a:
2. N de participantes mximo:
3. N de participantes mnimo:
4. Nmero de sesiones:
5. Fechas de ejecucin:
6. Lugar:
7. Direccin:
8. Telfono de la Institucin:
9. Practicante:
10. Ps. Asesor:
II.
Antecedentes:
Caractersticas de la poblacin y problemtica observada.
III.
Fundamentacin:
Fundamente teniendo en cuenta teora (s) en que se basar y tenga presente
las respuestas a tres interrogantes: Qu voy hacer?, Cmo lo voy hacer? Y
Para qu lo voy hacer?
IV.
Objetivo General:
Objetivo Especfico: (por cada sesin)
V.
Actividades Centrales:
Actividades propias del taller desde el control de asistencia
Actividades Finales:
Considerar refrigerio, informe de cada taller, etc
VI.
Temtica a desarrollar:
N
SESIN
VII.
DENOMINACIN DE LA SESIN
FECHA TENTATIVA
Metodologa:
Describir la metodologa a utilizar, especificando las estrategias y tcnicas a
utilizar
VIII.
Recursos Humanos:
IX.
Evaluacin:
IX.1
De Objetivo:
IX.2
De actitudes:
X.
Referencias Bibliogrficas.
XI.
Anexo:
Sesiones de Taller desarrollados
(Firma)
(Firma y sello)
Nombre
Practicante
Facultad de psicologa
Nombre
Asesor de prcticas pre profesionales
Universidad Csar Vallejo
I.
II.
DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a:
2. N de participantes mximo:
3. N de participantes mnimo:
4. Nmero de sesiones:
5. Fechas de ejecucin:
6. Lugar:
7. Direccin:
8. Telfono de la Institucin:
9. Practicante:
10. Ps. Asesor:
Objetivo General:
III.
Objetivo
Especfico
Actividad
Procedimient
o
Materiale
s
Tiemp
o
Responsabl
e
Actividad que
realizar para la
Motivacin y la
problematizacin
Construccin del
conocimiento
Transferencia
Evaluacin
2. SESION N 02:
Fecha:
Titulo:
Ambiente:
Objetivo
Especfico
Actividad
Metodologa
Materiale
s
Actividad que
realizar para la
Motivacin y la
problematizaci
n
Construccin
del conocimiento
Transferencia
Evaluacin
IV.
MARCO TEORICO:
V.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
(Firma)
(Firma y sello)
Tiemp
o
Responsabl
e
Nombre
Nombre
Practicante
Asesor de prcticas pre profesionales
Carrera de psicologa
Universidad Csar Vallejo
DATOS INFORMATIVOS:
1.1.
Dirigido a:
1.2.
N de participantes mximo:
1.3.
N de participantes mnimo:
1.4.
Nmero de sesiones:
1.5.
Fechas de ejecucin:
1.6.
Lugar:
1.7.
Direccin:
1.8.
Telfono de la Institucin:
1.9.
Practicante:
1.10. Ps. Asesor:
II.
ANTECEDENTES:
III.
EVALUACION DE OBJETIVOS:
III.1. Objetivos Generales:
III.2.Objetivos Especficos:
IV.
TEMAS DESARROLLADOS
Temas
V.
LOGROS:
Sesin N 01
Sesin N 02
Sesin N 03
Dirigido a
Fecha
N de participantes
VI.
VII.
VIII.
DIFICULTADES:
SUGERENCIAS:
REFERENCIA CONSULTADA:
ANEXOS:
1. Materiales entregados:
(SE ADJUNTAN LOS DIPTICOS, TRPTICOS U OTROS MATERIALES
ENTREGADOS A LOS ASISTENTES)
2. Imgenes fotogrficas del desarrollo de las sesiones:
3. Registro de asistencia de la poblacin beneficiada:
4. Resultados de la Encuesta de satisfaccin:
5. Constancia: ( Como facilitador de la actividad emitida por el centro de prcticas)