COORDINACIN DE SERVICIOS DE SALUD

GUAS CLNICO TERAPUTICAS PARA SERVICIOS DEL PRIMER

NIVEL DE ATENCIN MDICA: 2005.

Importante:
Distinguido colega, el equipo que construy esta obra, considera que el
beneficio de la misma, se puede ampliar hasta en el ejercicio privado,
situacin que estar a su libre decisin y que causara beneplcito entre los
autores y prestigio con la institucin.

Asimismo, le agradeceremos si nos hace conocer sus opiniones y sugerencias, las

que tomaremos en cuenta para la renovacin peridica que permita mantener
vigente la prctica fundamentada. Para tal efecto podr dirigirse a:
Direccin de Administracin de Salud
Subdireccin de Regulacin y Normatividad en Salud
Subdireccin de Prevencin y Proteccin de la Salud
Subdireccin de Educacin e Investigacin Mdica
Departamento de Normatividad en Procesos de Atencin Mdica
Departamento de Prevencin de la Salud
Avenida Ezequiel Ordez Esq. 21 de Marzo
Colonia La merced Centro. Toluca, Mxico
C. P. 50000
Tels. (01-722) conmutador ISSEMyM 215-18-05, 215-10-80
Ext. 1143, 1168, 1216, 1243, 1320, 1322, 1323
FAX (Ext.) 1243

CNCER CRVICO-UTERINO
PREVENCIN, CONSERVACIN Y RECUPERACIN DE LA SALUD
PARA NUESTROS DERECHOHABIENTES

FO-CSSA-DAS -SRNS -02.

DIRECTORIO
DR. JOSE FRANCISCO ALVEAR NEGRETE.
DIRECTOR GENERAL
DR. VICTOR MANUEL VILLAGRAN MUOZ
COORDINADOR DE SERVICIOS DE SALUD
M. en C. ING. BIOM. ANTONIO CHEMOR RUIZ
COORDINADOR DE ADMINISTRACIN
C. P. ROBERTO ESTRADA HERNNDEZ.
COORDINADOR DE FINANZAS
DR. FRANCISCO JAVIER ROJAS MONROY.
COORDINADOR DE OPERACIONES, CALIDAD Y TECNOLOGA DE LA INFORMACIN
C. P. RODOLFO DAVIS CONTRERAS
COORDINADOR DE PRESTACIONES Y SEGURIDAD SOCIAL
DR. RAYMUNDO MENDEZ SNCHEZ.
DIRECTOR DE ADMINISTRACIN DE SALUD
C.P. ULICES ESCOBEDO DELGADO.
DIRECTOR DE CONTROL Y GESTIN
DR. JUAN MARIO LVAREZ VILCHIS
SUBDIRECTOR DE REGULACIN Y NORMATIVIDAD EN SALUD
Dr. CARLOS MANUEL ALONSO JIMENEZ
SUBDIRECTOR DE EDUCACIN E INVESTIGACIN MDICA
DRA. MARA GUADALUPE ARCE DE LEN
SUBDIRECTORA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD
DR. H. JUAN PLAZA MONROY.
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NORMATIVIDAD EN PROCESOS DE ATENCIN
MDICA.
DR. BENITO ZAMARRIPA AYALA.
JEFE DE DEPARTAMENTO DE PROMOCIN DE SALUD.
DR. JOS F. VALDS ARCHUNDIA.
OFICINA DE PROCESOS OPERATIVOS Y SUPERVISIN.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.

Dr. Jos Luis Cerda Castellanos.

Mdico Ginecobstetra. Director del Hospital General de Nezahualcoyotl.
Dra. Irma Alonso Reyna.
Mdico Ginecobstetra Hospital Materno Infantil.
Dra. Tania C. Manrquez Salas.
Mdico General. Consultorio Mdico Palacio de Gobierno.
Regin I Toluca
Dra. Elsa Daz Flores.
Mdico General. Clnica de Consulta Externa Tlanepantla.
Regin II Naucalpan
Dr. Salvador Flores Ros.
Mdico General. Hospital General de Nezahualcoyotl
Regin III Nezahualcoyotl
Dr. Juan Carlos Garca Gutierrez.
Mdico General. Clnica Regional Tejupilco
Regin IV Tejupilco
Dra. Ada Edith Huerta Vargas.
Mdico General. Hospital General Atlacomulco.
Regin V Atlacomulco
Dr. Juan Jos Almazn Daz.
Mdico General. Hospital general de Ixtapn de la Sal.
Regin VI Ixtapan de la Sal
Dr. Juan Plaza Monroy.
Jefe del Departamento de Normatividad en Procesos de Atencin Mdica.
Dr. Jos F. Valdez Archundia.
Medico Especialista. Departamento de Normatividad en Procesos de Atencin Mdica.
Dra. Laura Esquivel Vilchis.
Medico Responsable del Programa de Salud Reproductiva.

PRESENTACIN
El Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios,
a travs de la Coordinacin de Servicios de Salud, tiene la
responsabilidad de otorgar servicios mdicos a sus
derechohabientes; entre los servicios que debe ofrecer, se
encuentran la promocin de la salud, la medicina preventiva, la
atencin curativa para recuperacin de la salud, la limitacin del
dao y la rehabilitacin.
Entre las prioridades del Instituto, sobresale el otorgar atencin
mdica de calidad, principalmente en los procesos de enfermedad
que ms afectan a la poblacin y aquellos que no teniendo alta
frecuencia, son de gran trascendencia e impacto en la reproduccin
de la vida. Para el proceso de mejora continua de la calidad, en
especial de la atencin mdica; en continuidad al establecimiento
del Sistema de Gestin de a
l Calidad ISO 9001, persiste como
misin
Otorgar a los derechohabientes, las prestaciones que establece la
Ley de Seguridad Social para los Servidores Pblicos del Estado de
Mxico y Municipios, con el objeto de: Preservar su salud,
Garantizar su ingreso econmico en la etapa de retiro del servidor
pblico, Apoyar la economa familiar, Fortalecer la integracin
familiar y su bienestar social; con calidad, humanismo y actitud de
servicio, trabajando en un ambiente organizacional participativo y
de trabajo en equipo, que permita el desarrollo personal y
profesional de sus trabajadores
Y que de acuerdo a las polticas institucionales con la actual
administracin, la calidad se sustenta en tres pilares importantes; la
estandarizacin de procesos de atencin, la capacitacin del
personal y la satisfaccin del usuario. En este sentido y en cuanto a
la estandarizacin de procesos, una de las alternativas para apoyar
la mejora de la calidad de la atencin mdica en el primer nivel, es
la creacin de Guas Clnico Teraputicas relacionadas con la
identificacin de los padecimientos ms frecuentes y de los que

impactan en la
derechohabiente.

salud

reproduccin

de

la

poblacin

En una primera etapa, ocurrida en el ao 2004, dimos forma y

aplicacin a las primeras cuatro Guas Clnico Teraputicas,
surgidas en el ISSEMyM:

Atencin Prenatal
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial, e
Infecciones Respiratorias Agudas

Para una segunda fase que ocurrir durante el ao 2005,

estaremos aplicando el proceso con certificacin ISO 9001, para la
Elaboracin de seis Guas ms:

Cncer Crvicouterino
Cncer de Mama
Depresin
Enfermedades Diarreicas Agudas
Insuficiencia Renal y
Obesidad.

Hemos definido desde la primera ocasin, que las Guas Clnico

teraputicas, son instrumentos que indican los pasos a seguir por
los profesionistas mdicos del primer nivel de atencin, para
diagnosticar y tratar eficaz y eficientemente los problemas de salud
que abordan dichos instrumentos; que al ser elaborados con la
participacin de sus propios usuarios, los mdicos, permitirn
lograr su aplicacin por convencimiento y mejorar la
estandarizacin de los procedimientos mdicos de diagnstico y
tratamiento, as como, mantener actualizados y vigentes a los
profesionistas.

NDICE
CONTENIDO

INTRODUCCIN:

PGINA

El Cncer Crvico Uterino (CaCu) ocupa el primer lugar en

incidencia causada por tumores malignos en la mujer, y el tercero
en mortalidad relacionada con las neoplasias en la poblacin en
general. En la poblacin que lo llega a padecer, por obvias razones,
la femenina, el Cncer Crvico Uterino es la primera causa de
muerte por neoplasias en el ao 2004 con una tasa de mortalidad
de 9.5 defunciones por cada 100, 000 mujeres, particularmente en
el grupo de 25 a 64 aos de edad, an dentro de ellas, en las
mujeres con edades entre los 40 y 64 aos. El Cncer Crvico
Uterino continua siendo un problema de salud pblica, a pesar de
que se trata de una enfermedad de larga evolucin, que puede
evitarse o ser controlable y curable en etapas tempranas a travs
de la modificacin de; los estilos de vida, de los factores de riesgo,
de la deteccin temprana, del diagnstico y tratamiento oportunos.
Aunque se han realizado numerosos esfuerzos, an no han sido
suficientes para el control sistematizado de esta patologa, y la
mortalidad muestra un incremento paulatino hasta alcanzar una
meseta que se ha mantenido constante sin registrar un descenso
significativo, vindose favorecido por las malas prcticas y
deficiente inters tanto por el personal de salud como de las
beneficiarias.

SECCIN A
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Introduccin
Objetivos
Poblacin beneficiaria
Usuarios de la gua
Definiciones
Recomendaciones operativas relacionadas
con el diagnstico y tratamiento
7. Identificacin de factores de riesgo para
Agravamiento o muerte
8. Mobiliario, equipo y material
9. Solicitud y reporte
10. Procedimiento para toma de Citologa Cervical
11. Criterios de referencia y seguimiento
12. Reporte de resultados de Citologa Cervical.

1
3
3
3
3
3
5
8
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10
15
16

SECCIN B.
13. Flujograma para Deteccin y Diagnstico.
14. Flujograma de sospecha de cncer crvicouterino.
15. Flujograma de Displasia, Neoplasia Intracelular Cervical.
16. Cuadro teraputico para infecciones cervicovaginales.

18
19
19
20

Actualmente el Cncer Crvico Uterino constituye la primera causa

de mortalidad por neoplasias entre las mujeres de 25 aos y ms
en nuestro pas; en Mxico mueren alrededor de 4,600 mujeres al
ao por cncer crvico uterino, es decir, aproximadamente 380 al
mes, 12 al da; una cada 2 horas.

SECCIN C
17. Anexo uno; Acciones a realizar por el personal
de salud para la educacin
18. Anexo dos; medidas a desarrollar por la derechohabiente
en riesgo
19. Anexo tres; Acciones de Promocin y Fomento

22
22

20. Bibliografa.

23

La incidencia de cncer crvico uterino se incrementa con la edad,

el mayor nmero de defunciones se presenta en el grupo de 40-64
aos; as mismo el 61% de las defunciones por cncer crvico
uterino en el ao 2000, ocurrieron con mayor frecuencia en 10
entidades federativas del pas: Estado de Mxico, Veracruz, D. F.,
Jalisco, Puebla, Oaxaca, Michoacn, Guanajuato, Chiapas y
Guerrero.

21

En el Estado de Mxico, la tasa de mortalidad por esta causa, en el

ao 2000, fue de 3.4 por 100,000 mujeres en grupos de riesgo.
Ahora bien, en el ISSEMyM para ubicar la magnitud de la situacin,
fue necesario determinar la poblacin bajo riesgo, por lo que el
universo de mujeres con edades de 24-64 aos de edad, de
acuerdo a las estadsticas del ao 2004, fue de 185,565 mujeres, y
la cobertura del Programa de Deteccin, en el periodo 2002-2004
fue de 98,641 citologas (53.15%). Durante el ao 2004, se tomaron
34,989 muestras de Papanicolaou y el nmero de casos positivos a
Cncer Crvico Uterino fue de 83, asimismo ocurrieron 11
defunciones, observndose una tasa de 5.9 por 100,000 mujeres en
grupo de riesgo; una muerte por cada 18,000 mujeres.

Asimismo, ser tambin importante lograr una participacin activa

de la comunidad en el control de este problema de salud, lo cual se
lograr mediante la educacin, difusin y concientizacin de los
riesgos y complicaciones de la misma. Por ello es necesario un
intenso programa de informacin a la poblacin, as como de
capacitacin a las mujeres y en especial de los trabajadores de
salud, para mejorar el inters, el compromiso, la atencin y el
cuidado de las pacientes con cncer crvico uterino en las unidades
mdicas.
Sin menospreciar la importancia de la deteccin del cncer crvico
uterino, es justo mencionar que el diagnstico, el tratamiento y el
control de las lesiones precursoras y del cncer son las actividades
de mayor impacto para la disminucin de la morbilidad, la mejor
calidad de vida, y disminucin de la mortalidad por este
padecimiento, por lo que, la falta de atencin con eficiencia y
calidad, de las displasias o del cncer en sus etapas tempranas,
invalida los esfuerzos efectuados en la deteccin inicial.
La muerte por este cncer en nuestro pas hoy en da es
cuestionable, pues los conocimientos cientficos y tecnolgicos
permiten no solo la deteccin temprana de las lesiones
precancerosas, sino tambin el tratamiento oportuno.

En los pases en los que se tienen campaas adecuadas de

deteccin con el estudio citolgico cervical, se ha observado una
importante disminucin de la incidencia y de la mortalidad, dicha
disminucin ha sido atribuible a la deteccin de las lesiones
precursoras y preinvasoras, las displasias o neoplasias
intraepiteliales cervicales en las que el diagnstico oportuno ofrece
la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social
como para los servicios de salud.
Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiologa del
cncer crvicouterino y se encuentran en desarrollo alternativas
teraputicas y de prevencin, para lograr altas coberturas de
deteccin temprana a travs del estudio citolgico Papanicolaou, el
cual es sugestivo, apoyando la identificacin de las mujeres
sospechosas, e indica que mujeres deben acceder a los servicios
de diagnstico definitivo, as como del tratamiento y seguimiento de
las mujeres afectadas, constituyendo el eje fundamental del
programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino.

Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de la Gua,

son una reduccin de la morbilidad y mortalidad que este
padecimiento ocasiona.
En el ISSEMYM la poblacin femenina beneficiaria, que esta en
riesgo de padecer Cncer Crvico Uterino es a quien se debe
realizar medidas de educacin, promocin difusin y
concientizacin de los factores de riesgo y complicaciones del
padecimiento, por lo que es de primera necesidad disear y llevar a
cabo programas dirigidos a la poblacin y capacitacin al personal
de salud, motivando el inters y compromiso institucional y con ello
detectar oportunamente los casos con sospecha y referirlos a la
Clnica de Displasias donde se confirmar el diagnstico y es el
eslabn al Centro Oncolgico para manejar los casos positivos en
forma oportuna y adecuada, reduciendo los ndices de morbilidad y
mortalidad.

En nuestro pas el perfil epidemiolgico muestra incremento en la

incidencia de esta enfermedad, lo que lleva a que se magnifique
como un problema de salud pblica, por lo que es necesario
subrayar como estrategia principal, la coordinacin de los sectores
pblico, social y privado para afrontar este padecimiento con mayor
compromiso, inters y dedicacin.

POBLACIN BENEFICIARIA:
OBJETIVOS:
General:

Mujeres derechohabientes de ISSEMYM, desde los 25 hasta los

64 aos de edad, con especial inters en el subgrupo de 40 a
64 aos y con factores de riesgo.

Estandarizar en las Unidades Mdicas del ISSEMYM, los criterios

del mdico, para incrementar la cobertura de la poblacin en
riesgo, la deteccin intencionada, el diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado del Cncer Crvico uterino en las
derechohabientes y con ello mejorar su calidad de vida; creando
una cultura educativa para prevenir las consecuencias
indeseables de la enfermedad.

USUARIOS DE LA GUA:
Personal mdico que proporcione servicios de salud de medicina
general y/o familiar, as como personal paramdico involucrado en
la atencin mdica ambulatoria, en unidades de primero y segundo
niveles de atencin, que estn involucrados en los servicios de
consulta en las unidades mdicas del ISSEMYM.

Especficos:
1. Identificar en cada unidad la poblacin femenina con
factores de riesgo, priorizando los grupos de edad para el
uso orientado de los recursos.
2. Lograr coberturas satisfactorias en la deteccin de la
poblacin en riesgo.

DEFINICIONES
Y
RECOMENDACIONES
OPERATIVAS
RELACIONADAS CON EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:

3. Diagnosticar oportunamente lesiones precancerosas y

cancerosas del cuello uterino con programas preventivos a
travs de la citologa crvico vaginal.
4. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia de la
paciente con cncer crvico uterino.

Biopsia: extraccin de muestra de tejidos u otras materias

procedentes de un organismo vivo, para examen microscpico
con fines de diagnstico.

Cncer: tumor maligno en general, es la prdida de control del

crecimiento y divisin de las clulas, que puede invadir y
destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados
para causar la muerte.

Carcinoma in situ: lesin en la que todo el epitelio o la mayor

parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay
invasin del estroma subyacente.

5. Proporcionar tratamiento oportuno y adecuado al cncer

crvico uterino.
6. Proporcionar una cultura de medicina preventiva y
educacin para la salud, orientada a disminuir los factores
de riesgo. Y cambios hacia estilos de vida ms saludable.

Carcinoma microinvasor del cuello uterino: 1 a 1 invasin

mnima al estroma no mayor a 1 mm, 1 a 2 invasin al estroma
menor de 5 mm, y con una extensin horizontal no mayor de 7
mm.

Cauterizacin: procedimiento curativo que utiliza sondas

delgadas que alcanzan temperaturas hasta de 100 grados
centgrados para destruir el tejido epitelial, tiene la desventaja
de carbonizar el epitelio y la mujer requiere de vigilancia
estrecha posterior al tratamiento por el riesgo de sangrado.

Cepillado endocervical: obtencin de clulas del canal

endocervical a travs de un cepillo.

Colposcopia: procedimiento exploratorio instrumentado, en el

que se emplea un aparato con sistema pticos, de aumento, a
travs del cual se puede observar la vulva, vagina y crvix
uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su
epitelio, con el procedimiento se pueden realizar tinciones con
propsito de orientacin diagnstica.

Conizacin: reseccin de una lesin de la zona de

transformacin del cuello uterino con una profundidad no mayor
a 5 mm. Tambin se denomina cilindro o cono diagnstico. Se
usa tambin para el tratamiento de cncer temprano de cuello.

Criociruga: aplicacin de temperatura inferior a cero grados

centgrados, que alcanza el punto de congelacin en las clulas
produciendo la destruccin o eliminacin de los epitelios
cervicales con VPH o neoplasias no invasoras, conservando el
tero.

Ciruga de lser: utiliza la capacidad del rayo lser de

concentrar un rayo de luz en un rea muy pequea y bien
delimitada para vaporizar y destruir el tejido neoplsico.

Citologa cervical: es la toma de muestra de las clulas del

endocrvix y exocrvix. Es uno de los mtodos para detectar en
etapas tempranas el cncer crvico uterino. Tambin conocida
como Papanicolaou.

Diatermocoagulacin: mtodo que emplea una asa dimrfica

con una fuente de calor a travs de electrodos para realizar la
escisin de tejidos sin que sufran carbonizacin y permitir un
adecuado anlisis histopatolgico.

Coilocitosis: presencia de coilocitos, vistos en las infecciones

por papilomavirus humanos en las capas epiteliales del cuello
uterino o de los genitales externos (ejem.; condiloma
acuminado).

Dispaurenia: coito difcil o doloroso.

Displasia: anomala de desarrollo con prdida de la estructura

del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus
componentes celulares.

Electrociruga: empleo de la corriente elctrica alterna de alta

frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin
con una profundidad no menor de 5 mm.

Coilocito: lesin Intraepitelial escamosa de bajo grado, una

clula cncava o con una depresin, tal como una clula roja
sangunea normal o una clula epitelial picntica vacuolada con
el citoplasma plido que se observan en la coilocitosis.

Exudado crvico vaginal: estudio de lquido seroso de origen

infeccioso inflamatorio, que se colecciona en el interior de un
fondo de saco, o cavidad serosa crvico vaginal.

Tasa de morbilidad: es el nmero de casos enfermos que se

presentan en un periodo determinado, divididos entre una
poblacin y multiplicada por una constante estndar de 1000.

Hiperplasia atpica: multiplicacin anormal de las clulas que

constituyen un tejido.

Histerectoma: intervencin quirrgica para extirpar totalmente

el tero por va vaginal o abdominal. Independiente de la
reseccin ovrica.

Tasa de Mortalidad: es el nmero de defunciones de una

enfermedad en un rea determinada y en un ao especfico en
el total de poblacin multiplicada por una constante estndar de
100,000.

Histopatologa: estudio de la composicin y estructura

microscpica de los tejidos.

Tasa de Mortalidad para CaCu.: es el nmero de muertes

registradas por Cncer Crvico Uterino en un perodo
determinado, divididas entre la poblacin en riesgo,
multiplicadas por 10,000 y/o 100,000.

Incidencia: presentacin de casos nuevos de una enfermedad

o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados.

Tamizaje: es la prueba que se le practica a toda la poblacin

susceptible a desarrollar CaCu. Especficamente denominado
Papanicolaou.

Lser: uso de la energa fotnica para la destruccin o escisin

de las lesiones y las zonas de transformacin del cuello uterino.

Smbolos y abreviaturas:

Legrado endocervical: intervencin instrumental que consiste

en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente
la del canal endocervical.

NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical.

VPH: Virus del Papiloma Humano.

Metaplasia: tejido producido por las clulas de una especie

determinada, distinto del producido normalmente. Cambio de un
tejido en otro sugestivo de inflamacin especifica.

FACTORES DE RIESGO:

Morbilidad: medida de frecuencia de la presentacin de una

enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo
determinado.

Mortalidad: medida de frecuencia de las defunciones que

ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado.

Es un hecho de que esta patologa est matizada por mltiples

factores, que han probado su asociacin significativa y su influencia
determinante para que el riesgo de padecer la enfermedad
aumente, asociados a la presentacin de cncer cervical, ya sea en
su espectro de lesiones premalignas o como neoplasia francamente
invasora.
En la actualidad se ha demostrado, a travs de los estudios
epidemiolgicos, que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de
displasias y carcinomas invasores del crvix es la infeccin por el
virus del papiloma humano (IVPH), tipos 16,18 y 31. Otros factores
importantes de riesgo son:

Neoplasia: formacin de tejido nuevo de carcter tumoral.

humano), son los factores biolgicos ms importantes que permiten

la evolucin de la neoplasia a etapas no curables. Sin embargo, el
tratamiento oportuno de las lesiones preinvasoras y la vigilancia
estrecha de los resultados de este tratamiento son puntos clave que
modifican la evolucin del padecimiento. El xito de estas
intervenciones esta directamente relacionado con aspectos de la
accesibilidad a los servicios de salud que permitan asertividad y
oportunidad para detectar, diagnosticar y curar el Cncer
Cervicouterino en la comunidad femenina.

MUJERES CON BAJO RIESGO:

Edad; de 24-39 aos.

Antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual (herpes tipo II y chlamydia).
Deficiencia de folatos y vitamina A, C y E.
Tabaquismo positivo.
Uso de anticonceptivos hormonales por mas de 5
aos
Inmunodeficiencia congnita o adquirida
Inflamacin cervical crnica resistente a tratamiento
mdico convencional.
Bajo nivel socioeconmico.
Baja escolaridad, menor a 4 aos cursados

DETECCIN OPORTUNA: Citologa cervical.

El estudio de citologa cervical es el mtodo diagnstico de eleccin
que permite el examen microscpico directo de las caractersticas
de las clulas del epitelio del crvix y del canal endocervical,
utilizando una tcnica de tincin conocida como tcnica de
Papanicolaou. Para la deteccin oportuna del cncer del cuello del
tero, el diagnstico es emitido por el citotecnlogo o patlogo,
incluye desde la ausencia de lesin, pasando por los cambios
inflamatorios no patolgicos y todo el espectro de displasias leve,
moderada y severa. El cncer in situ y el cncer invasor. Es
importante recalcar que cualquier hallazgo de patologa sugestiva
de Ca Cu., en la citologa cervical debe ser confirmado mediante
estudio colposcpico y biopsia dirigida.

MUJERES CON ALTO RIESGO:

Edad; de 40 a 64 aos.

Inicio temprano de las relaciones sexuales antes de

los 18 aos.
Mltiples parejas sexuales (de la mujer o de su
pareja).
Infeccin cervical por Virus del Papiloma Humano.
Nunca haberse practicado estudio citolgico, y
cursar con ms de 35 aos de edad.
Primer embarazo antes de los 18 aos.
Multiparidad mayor a 5 nacimientos (ya sea por partos
o cesreas)..
Control citolgico anormal.

La citologa cervical se deber realizar cada tres aos en aquellas

mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con
resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano,
displasias o cncer; las mujeres que si presenten los problemas
anteriores, sern objeto de
seguimiento en una clnica de
displasias, y cuando sean dadas de alta, reiniciaran la periodicidad
anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos
inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes
anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos.
Para la toma satisfactoria de la citologa cervical es necesaria la
observacin directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal,
tomando una muestra suficiente del exocervix y endocrvix previo

La edad, el estado del sistema inmune de cada mujer, la

coexistencia de otras patologas, la estirpe histolgica de la
neoplasia, y la presencia de tipos de VPH (virus del papiloma
6

consentimiento informado de la mujer, y que preferentemente no

este menstruando.

citolgico, imgenes de apariencia maligna en la colposcopa y la

confirmacin por el estudio histopatolgico. Las pacientes con
citologa cervical de infeccin de virus de papiloma humano deben
enviarse a una clnica de displasias en donde se llevar a cabo el
estudio colposcpico. Las pacientes con resultado citolgico de
alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir
tratamiento en la unidad mdica de atencin y el control semestral
con estudio citolgico. Las pacientes con resultado citolgico de
displasia (NIC: 2,3), se transferirn a una clnica de displasias para
su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical.

El Colegio Americano de Gineco-Obstetras (ACOG) y la Federacin

Internacional de Gineco-Obstetras (FIGO), propusieron en 2001 el
perodo en que se debiera de realizar el inicio de la deteccin
oportuna con citologa exfoliativa, as como el seguimiento de la
misma de acuerdo al riesgo de cada mujer. Por ello, ponemos a su
consideracin la siguiente tabla recomendada por estos
organismos.
Deteccin inicial
Citologa Inicial (-)
Mujeres de alto riesgo
Citologa Inicial (-)
Mujeres de bajo riesgo
Mujer expuesta a derivados de
estrgenos in tero.
Post
histerectomas
(por
padecimiento benigno)
Post tratamiento de Neoplasia
Intraepitelial Cervical o Cncer
Invasor.

Anatoma del cuello uterino: es de forma cilndrica, tiene una

longitud que vara entre 2.5 a 3 cm. Con una extremidad inferior en
forma de cono que hace protusin en la parte superior de la vagina
se denomina ectocrvix. En el centro, el cuello presenta un canal
denominado endocrvix que comunica hacia arriba con la cavidad
uterina a travs del orificio cervical interno y hacia abajo con la
vagina a travs del orificio cervical externo.

Inicio a los 18 aos o IVSA.

Anual
Despus de 3 anuales (-)
Cada 3 aos.
Iniciar a los 14 aos, con
VSA cada 6 o 12 meses.
Cada 3 aos.

IMGEN NORMAL.

Cada 3 meses por 2 aos.

Cada 6 meses por 3 aos.
Posteriormente cada ao.

La NOM. Propone 2 citologas anuales negativas consecutivas,

posteriormente cada 3 aos, en la Institucin se aplicar este
criterio.

Medidas de control:
Histologa del cuello del tero: Esta constituido por el estroma
que es fundamentalmente tejido conjuntivo fibroso, contiene fibras
musculares lisas en menor proporcin que el cuerpo uterino, se
encuentra cubierto por tejido epitelial de dos tipos, el ectocrvix,
cubierto de un epitelio de clulas planas dispuestas en varias capas
y el canal endocervical o endocrvix, revestido por un epitelio de
una capa de clulas de forma cilndrica productora de moco. En el
endocrvix desembocan adems glndulas productoras de moco
revestidas por el mismo tipo de epitelio.

El perfil de riesgo en el cncer crvico uterino es la mujer con edad

de 40 a 64 aos, con vida sexual activa o antecedente de haber
tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de
citologa cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones
transmitidas sexualmente. Se considera que se incrementa la
aparicin de Ca Cu., en este grupo de edad, posiblemente debido al
estilo de vida. Para establecer el diagnstico del cuello del tero se
requiere la presencia de clulas de aspecto maligno en el estudio

MOBILIARIO, EQUIPO Y MATERIAL PARA LA TOMA DE

MUESTRA DE CITOLOGA CERVICAL.

MATERIALES NECESARIOS PARA TOMA DE MUESTRA PARA

CITOLOGA CERVICAL.

A. Mobiliario:

Escritorio y silla secretarial.

Mquina de escribir.
Mesa de exploracin ginecolgica con taloneras o pierneras.
Banco giratorio.
Bote de basura con tapa.
Recipiente con solucin clorada.
WC dentro o cerca del rea del vestidor.
Perchero.

B. Equipo:

Mesa y charola de mayo, de acero inoxidable.

Lmpara de chicote.

C. Material:

Pinza de anillos.

Formatos de registro:

Espejo vaginal desechable o metlico.

Cepillo colector endocervical, abate lenguas de madera o
esptula de Ayre.
Laminillas portaobjetos.
Guantes de ltex desechables.
Cubre bocas.
Lpiz marcador con punta de carbn de tungsteno o punta
de diamante.
Fijador en aerosol sin laca, cito spray.
Bata para la paciente.
Gasas estriles de 5 x 5 cm.
Un frasco de solucin salina.

Para llevar a cabo un control adecuado en la deteccin de CaCu.

La Secretaria de Salud diseo el formato de solicitud y reporte del
resultado de citologa cervical, para su registro en todas las
unidades mdicas del sector salud pblico, social y privado.
(Cuadro nmero 1).

SOLICITUD Y REPORTE DEL RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICAL

Cuadro No. 1.

Continuacin:
l IDENTIFICACION DE LA UNIDAD QUE REFIERE

IV. RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICAL

1.-Entidad /Delegacin:
2.-Jurisdiccin: ____________________________________________
3.-Municipio: ______________________________________________
4.-Unidad Medica: __________________________________________
5.- Institucin: _____________________________________________

II IDENTIFICACION DE LA PACIENTE

7.-Edad:

21.- Fecha de Interpretacin

22.- Nmero citolgico ___________________ 23.- Laboratorio: ____________
24.- Caractersticas de la muestra
Adecuada

8.-fecha nacimiento

6.-Entidad de nacimiento: ___________________________________

9.-Nombre: _______________________________________________
10.-Domicilio: _____________________________________________
11.-Otro domicilio o referencia: _______________________________

limitada

inadecuada

25.- Diagnstico citolgico

Neg. a cncer (normal)
Neg. con proc. inflamatorio
Displasia leve (NIC 1)

Displasia moderada (NIC 2)

Displasia grave (NIC 3)
Cncer in situ (NIC 3)

26.- Hallazgos adicionales

Imagen del VPH
Imagen del virus herpes
Chlamydia

Tricomonas
Bacterias
Hongos

Cncer invasor
adenocarcinoma
Maligno no espf
Muestra mal fijada
Otros

III ANTECEDENTES
12.- Citologa:

Primera vez

Se ignora o mas de 3 aos

27.- Repetir estudio

Subsecuente

28.- Motivo:
Ausencia de cl. de metaplasia
Ausencia de moco
Ausencia cl. endocervicales

13.-Situacin ginecobsttrica
Puerperio o postaborto
Postmenopausia
Uso de hormonales

DIU
Embarazo actual
Histerectoma
Ninguno
Tratamientos ginecobsttricos

No---------------

Laminilla rota
Frotis grueso
Muestra con sangre

30.-La muestra fue revisada por el patlogo

15.-A la exploracin se observa

SI____

Diagnostico del patlogo

Cuello aparentemente sano

Cuello anormal

16.-Utensilio con que tom la muestra

Esptula de Ayre modificada

Citobrush

Erosin del cuello

Hisopo

Muestra mal fijada

Otros

29.- RFC del Cit tecnlogo

14. Fe cha de la ultima regla

31.-Observaciones
32.-Firma y RFC del patlogo

Otros:

17.-Responsable de la toma citolgica ____________________________

18.-Fecha de toma de la muestra _________________________________
19.- Factores de riesgo
Inicio relaciones sexuales:
Mltiples parejas sexuales:

Si --------------

33.-Fecha de notificacin de resultado a la paciente

Antec. Infec. de transmisin sexual:

Tabaquismo Si______ No_________

20.-Cuenta con Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer

NO____

Adicionalmente se utiliza un registro de control interno en la unidad

mdica. Los datos contenidos en la libreta para dicho fin, son de
tipo nominal, y permiten el seguimiento de pacientes con Cncer
crvico uterino, contemplando los siguientes datos:

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA

MUESTRA DE CITOLOGA CERVICAL:

El Papanicolaou requiere de efectuar un raspado del epitelio del cuello

uterino, utilizando de preferencia un cepillo de cerdas finas o en su
defecto, una esptula de madera. La toma de muestra para la citologa
cervical debe observar requisitos simples pero indispensables para lograr
su mxima eficiencia diagnstica, y esta integrado por 27 pasos:

Unidad Mdica:
No.

Clave
ISSEMYM

Nombre

Edad

Fecha
Diagnostico

Casos
Nuevo

Control

Contina

1.

Contar con personal capacitado, habiendo realizado una practica de

prueba, bajo supervisin de personal autorizado y dejando un
testimonio documentado.

2.

El personal que toma la muestra debe conocer la tcnica.

3.

Pasar a la paciente al cubculo, explicarle el procedimiento para

realizarse bajo conocimiento informado, con aceptacin verbal;
explicndole que mediante la colocacin del espejo vaginal, se
tomar una muestra de las clulas del cuello del tero, y las
molestias que esto ocasiona no sern mayores a las de una
exploracin ginecolgica.

4.

Llenar el formato: Solicitud y reporte de resultados de citologa

cervical, poniendo especial cuidado en que el registro de los datos
se haga de manera adecuada.

5.

Anotar en el extremo izquierdo de la laminilla las iniciales o nombre

de la paciente, nmero de clave, unidad y fecha de la toma.

6.

Solicitar a la paciente que se ponga la bata, se suba a la mesa de

exploracin y auxiliarla para que se coloque en posicin
ginecolgica.

7.

Orientar la luz de la lmpara chicote de tal forma que permita

visualizar el campo donde se har la toma.

8.

Colocarse el cubre bocas y los guantes.

9.

Lubricar el espejo con solucin fisiolgica si la vagina est seca.

Mes y ao:
Diagnstico
Citologa.

Biopsia

Y MANEJO DE LA

Observaciones
a resultados
Gabinete

10

10.

Colocar el espejo vaginal cerrado en forma lateral, girndolo

suavemente a posicin horizontal para abrir las valvas y fijarlo
cuando se visualice el cuello uterino.

21.

11.

Limpiar el cuello con una gasa seca antes de tomar la muestra, en

caso de existir secrecin o sangre.

contrario, sta debe mantenerse en un lugar fresco, seco y a

temperatura ambiente.

12.

Identificar el orificio cervical externo y la zona del ectocrvix que lo

rodea.

23. Informar a la paciente que en caso de ser necesaria una nueva

Efectuar la primera toma con el extremo irregular de la esptula de

Ayre o el abate lenguas, recargndolo sobre el orifico cervical
externo contactando la zona de transformacin, realizando un
raspado gentil en forma circular total, girando 360 Para obtener
material del ectocrvix.

24. Preparar el equipo y el material para la siguiente paciente.

Informar la fecha probable de entrega de resultados y proporcionar

cita.

22. La laminilla debe enviarse en forma inmediata al laboratorio, en caso

13.

muestra, se le llamar a su domicilio.

25. Entregar en forma inmediata las laminillas al rea de medicina

preventiva correspondiente.

26. Por lo menos una vez a la semana, cerrar la caja con las laminillas,
14.

Extender la muestra de clulas recogidas uniformemente en una

sola direccin, dejando una capa fina en el tercio medio de la
laminilla.

15.

Tomar la segunda muestra del endocrvix con el cepillo colector

(citobrush), introducirlo a travs del orificio cervical hasta que
desaparezcan las cerdas, girndolo suavemente en forma circular
total 360 alrededor de las paredes del canal endocervical, en el
sentido de las manecillas del reloj.

16.

colocar una etiqueta con los datos de identificacin de la unidad

mdica, nmero de laminillas que contiene, la fecha. Y entregar las
solicitudes y muestras de citologa cervical al personal responsable
del registro mensual y del envi al laboratorio correspondiente.

27. El material desechable empleado deber ser manejado de la misma

forma que en casa (las excretas, orina, flujo menstrual, toallas
femeninas y condones, no se consideran residuos peligrosos
biolgico-infecciosos). Almacenndose en botes o bolsas de plstico
de cualquier color excepto roja o amarilla. De acuerdo a las
modificaciones a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 sobre manejo de
RPBI.

Extender cuidadosamente la muestra de clulas recogidas, en el

tercio externo de la laminilla, presionando las cerdas y girando el
cepillo en sentido contrario a las manecillas del reloj en capa
delgada, para que se adhieran sobre la laminilla.

17.

Fijar la muestra con aerosol (cito spray), mediante rociado fino y

uniforme a una distancia de 25 a 40 cm. Esperar a que seque y
guardarla en la caja porta laminillas.

18.

Comunicar a la paciente que se ha concluido el procedimiento.

19.

Extraer ligeramente el espejo, cerrarlo, girarlo a la posicin lateral

y retirarlo.

20.

Solicitar a la paciente que baje de la mesa y se cambie.

El adiestramiento en la tcnica de toma de citologa cervical debe estar

incluido en las actividades obligadas del personal de salud que se
encuentra en formacin, especialmente quienes tendrn oportunidad de
desarrollarse en el campo asistencial.

11

La aplicacin de clulas correctamente sobre la laminilla, se debe

realizar de la siguiente manera:

Tercio Interno o
Izquierdo

Tercio Medio

Tercio Externo o
derecho

1. Anotar en el extremo izquierdo de la laminilla las iniciales o

nombre de la paciente, nmero de clave, unidad y fecha de
la toma (con lpiz marcador con punta de carbn de
tungsteno o de diamante o de tinta indeleble).
2. Efectuar la primera toma con el extremo irregular de la
esptula de Ayre o el abate lenguas, recargndolo sobre el
orifico cervical externo y girando 360 g. Para obtener
material del ectocrvix. Extender la muestra uniformemente
dejando una capa fina en el tercio medio de la laminilla, con
movimientos circulares.

Ilustracin de toma de muestra.

El procedimiento inventado por George N. Papanicolaou es de aplicacin
universal hoy en da, con ayuda de un especulo para exploracin
endovaginal y una esptula (1), y luego con un cepillo (2), se toma una
muestra de clulas del cuello uterino para colocarla en el portaobjetos de
un microscopio (3) en busca de un probable cncer. La eficiencia de este
mtodo de deteccin es de 95%.

3. Tomar la segunda muestra del endocrvix con el cepillo

colector (citobrush), introducirlo a travs del orificio cervical
hasta que desaparezcan las cerdas, girndolo suavemente
varias veces (3 a 5), en el sentido de las manecillas del reloj.
Extender la muestra en el tercio externo de la laminilla,

12

presionando las cerdas y girando el cepillo en sentido

contrario a las manecillas del reloj.

f) Que el frotis no se extienda lo suficiente y quede grueso.

Compaero mdico es importante considerar los siguientes puntos:

g) Que la muestra se deje secar antes de fijarla.

Contraindicaciones para la toma de muestra:

h) Que se use insuficiente o excesiva cantidad de fijador.

Presencia de sangrado o hemorragia trasvaginal.

La toma con cepillo colector esta contraindicada en la mujer
embarazada o en aquellas con cervicitis severa y slo se har la
toma en el exocrvix.
En las mujeres con tumor visible del cuello no est indicada la
citologa cervical, debe enviarse inmediatamente a la clnica de
displasia.
En la mujer nbil deber realizarse la citologa cervical con los
mismos indicadores de la norma, con previo consentimiento
informado por escrito, procedimiento a realizar por el mdico
especialista, variando el cuidado de la tcnica; se introducir el
material de toma de muestra (hisopo o esptula de Ayre),
percibiendo a travs del tacto el cuello uterino y se toma la
muestra (exo-cervical).

i)

Que la muestra contenga material inflamatorio relacionado

con la menstruacin o material purulento. Por ello, cuando
existe sangre o exudado, es conveniente limpiar el cuello
con una gasa antes de tomar la muestra.

Calidad de la muestra citolgica:

Para valorar si la muestra se tom en forma adecuada se
considerar la presencia en la laminilla de clulas endocervicales y
exocervicales, ya que esto indica que la muestra fue tomada de la
zona de transicin o de la unin escamocilndrica.

Causas ms frecuentes que impiden la toma de una muestra

adecuada:
a) Que la mujer se encuentre muy tensa y no coopere en la
realizacin del estudio.
b) Que el cuello uterino no se identifique.

Control de calidad en la interpretacin de la citologa cervical:

cada citotecnlogo revisa 40 laminillas por da, el 100% de las
muestras reportadas por el citotecnlogo con anormalidades
debe ser verificado por el mdico patlogo. Del total de
muestras interpretadas sin anormalidades citolgicas, de un 2 a
10 % tomadas al azar deben ser verificadas por el mdico
patlogo.

Los resultados del estudio citolgico por lo general estn listos para
regresar con el personal de salud que tom la muestra, en
promedio de una o dos semanas. El proceso completo de deteccin
citolgica oportuna incluye la valoracin del resultado de citologa
cervical por personal de salud calificado y la informacin de stos y
sus implicaciones e inicio de las intervenciones teraputicas o de
referencia correspondientes; el proceso debe completarse en un
lapso no mayor a 30 das a partir de la toma de la muestra inicial
para la citologa.

c) Que la muestra no se tome de la zona de transformacin o

de la unin escamocilndrica.
d) Que el material no sea completamente transferido a la
laminilla.
e) Que no exista suficiente desprendimiento de clulas
epiteliales al tomar la muestra, o que se ejerza tanta presin
que destruya el material.
13

Indicaciones para evitar falsos positivos o negativos en el

resultado de la citologa cervical:

Para que la citologa cervical, como prueba de tamizaje, cumpla la

funcin de deteccin y tratamiento oportuno de las lesiones
cervicales, sta debe realizarse peridicamente. Las mujeres sanas
entre 25 y 64 aos, a quienes nunca se les haya practicado el
estudio, independientemente de su actividad sexual o nbil; deben
ser sometidas a tamizaje durante 2 aos consecutivos; si ambas
citologas resultan negativas para lesiones neoplsicas del crvix o
para infeccin por VPH, el estudio de tamizaje se podr realizar
cada tres aos.
Cualquier mujer que suspenda los estudios por ms de tres aos,
debe someterse a tamizaje durante 2 aos consecutivos
nuevamente, para garantizar la ausencia de lesiones en el epitelio
cervical.
Las mujeres con lesiones de bajo grado (displasia leve NIC 1)
debern someterse a exmenes anuales para conocer su
evolucin, y en las que se hayan demostrado lesiones de grado
avanzado, debern realizarse procedimientos de complementacin
diagnstica como la colposcopa y la biopsia, para permitir las
acciones de tratamiento y control. Debiendo ser referidas y/o
atendidas en clnicas de displasia y/o segundo nivel de atencin.
Entre los factores que conducen a la insuficiencia en los programas
de prevencin y control del cncer cervicouterino, se encuentra la
ausencia de un estricto control de calidad, en la toma como en la
interpretacin de la citologa, que involucra a la supervisin directa
y al uso de indicadores.

14

La mujer no debe someterse a la toma de muestra durante

los das en los que presenta sangrado menstrual
preferentemente y tampoco debe tener relaciones sexuales
durante las 24.00 hrs. previas a la toma de la muestra, en
caso de estar utilizando tratamientos cervicales tpicos
(vulos), stos deben suspenderse durante una semana
previa a la toma de muestra.

El embarazo no es una contraindicacin para la citologa

cervical, sin embargo es muy importante que se registre la
presencia de gestacin y preferentemente se detalle el
tiempo de embarazo y cualquier otra informacin de
importancia clnica en la solicitud del estudio que
acompaar a la muestra de laboratorio. Recuerde que en
la embarazada solo se realiza la toma de muestra de
exocervix, nunca la de cepillo colector del endocervix.

Es importante recordar que en los casos de histerectoma

parcial o total, las pacientes debern continuar con su
vigilancia y control a travs de la toma de Citologas
Vaginales o Papanicolaou.

Clnica de Displasias:
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO Y REFERENCIA:

Es un centro especializado que cuenta con personal capacitado

para detectar, diagnosticar y tratar enfermedades del cuello de la
matriz, incluyendo el cncer. Servicio que se encuentra ubicado
dentro de un Hospital General o Unidad Oncolgica, con un rea
fsica especfica (sala de espera, sala de entrevista y sala de
exploracin). Equipo mdico bsico (colposcopio estereoscpico de
alta resolucin y unidad de electro ciruga de alta frecuencia), as
como personal
capacitado, donde se realiza el diagnstico
colposcpico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas
y malignas intraepiteliales del crvix.

1. La paciente con reporte de citologa cervical Clase III;

moderada a severa, Clase IV y V, con apoyo de trabajo
social para bsqueda de la paciente en su domicilio o lugar
de trabajo.
2. Las pacientes con citologa cervical e infeccin de virus de
papiloma humano deben enviarse a una Clnica de
Displasias en donde se llevara a cabo el estudio
colposcpico.

Ah se refiere a las pacientes, si su Papanicolaou reporta alguna

anormalidad. Tambin si se presenta sangrado anormal, es decir,
fuera del periodo menstrual, o despus de la relacin sexual.
En estas clnicas el mdico realiza la colposcopa, que es cuando
se observa directamente el cuello de la matriz utilizando un aparato
llamado colposcopio (un microscopio que permite ver las lesiones
directamente). Este estudio es muy efectivo y rpido. Localiza la
lesin o parte enferma.

3. Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC:

2,3), se transferirn a una clnica de displasias para su
estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical,
as como para su atencin subsiguiente.
4. En las mujeres con tumor visible del cuello no est indicada
la citologa cervical, debe enviarse inmediatamente a la
clnica de displasia.
5. En pacientes iniciales que ya tienen un diagnstico de
displasia o Cncer. Las cuales fueron atendidas en
Unidades Mdicas diferentes a ISSEMYM del sector salud o
privadas, debern enviarse a la Clnica de Displasias
correspondiente.
6. La referencia a ginecologa, se har en aquellos pacientes
con falla o resistencia al tratamiento integral instituido por la
presencia de erosin cervical con ectropin, la sospecha de
infeccin por el virus del papiloma humano y los casos de
SIDA, que debern ser tratados inicialmente por la
especialidad correspondiente.

15

Correlacin de las clasificaciones para las lesiones preinvasoras y

el cncer in situ del crvix:

REPORTE DEL RESULTADO DE LA CITOLOGA CERVICAL .

Una vez en el laboratorio, la muestra se somete a tincin y es
revisada al microscopio por personal tcnico y/o profesional
(citotecnlogo o mdico citlogo o citopatlogo), capacitado y
calificado para identificar clulas anormales.
El resultado del estudio citolgico es descriptivo, y cuando George
Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la evaluacin
citolgica de clulas obtenidas del crvix y vagina, como mtodo
para detectar cncer cervical y sus precursores y en 1950 se
universalizo para los estudios de citologa cervical, tambin
desarrollo el sistema de clasificacin de los hallazgos de acuerdo
con lo que se conoca en ese momento sobre las alteraciones
celulares, categorizndolos en cinco clases:

Sistema

Clase III: Sospechoso por la presencia de cambios celulares

atpicos no concluyentes de neoplasia. (Displasia leve NIC I,
displasia moderada NIC 2, displasia grave NIC 3).
de

Carcinoma

Richart

Normal

Reagan

Normal
Clase I
negativo

Lesiones intraepiteliales; escamosas de bajo y de alto

grado.
Coilocitosis
NIC II
NIC III
NIC I
Displasia Leve
Displasia
Displasia severa y
moderada
cncer in situ.
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase V
Inflamatorio
sospechoso
altamente
Cncer
sospechoso invasor.

El sistema Bethesda separa a las lesiones de bajo grado no solo en

lesiones por Virus del Papiloma Humano, sino tambin ASCUS O
AGUS, las cuales son anomalas celulares o glandulares por
cambios reactivos pero que cualitativamente no cumplen los
criterios de lesin de bajo grado. Deben considerarse en el reporte
de la citologa los ASCUS y AGUS por las siguientes anotaciones:

Clase II: Negativo a cambios celulares sugestivos de neoplasia,

con cambios sugestivos de inflamacin inespecfica. (Metaplasia).

sospechoso

Normal

Papanicolau

Clase I: Negativo a anormalidades celulares. (Normal)

Clase IV: Altamente

(Carcinoma in situ).

Bethesda

cervical.

Clase V: Carcinoma invasor del crvix.

Hallazgos adicionales: Imagen del virus del papiloma humano,
imagen del virus del herpes, tricomonas, bacterias, hongos, otras
alteraciones. Que asociadas a Clase II, debern ser referidas a
clnica de displasia y/o especialidad mdica.

16

En las citologas se reportan menos del 5 %.

8 10 % progresan a NIC II y III o CA invasor.

53 % presentan regresin espontnea.

En biopsia el 40 % sern NIC II o III.

La Federacin Internacional de Ginecobstetras propone el siguiente

El resultado histopatolgico es informado de la siguiente manera:

esquema de manejo de la citologa anormal para estos casos:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Reporte

INFLAMATORIO

ASCUS
(Anomalas
Celulares)

AGUS
(Anomalas
Glandulares)

Documentar,
tratar la
infeccin

REPETIR EN
3 A 6 MESES

Colposcopa
y Biopsia

Normales x 3

Persistencia
ASCUS

Persiste Cono /
Biopsia LC

Escrutinio
Normal.

Colposcopa
mas Biopsia.

A nivel internacional se ha tratado de estandarizar el resultado de la

citologa con el sistema propuesto con Bethesda, debido a que
parece obtener mejores resultados de deteccin oportuna que con
las dems clasificaciones. Sabemos que en nuestra Institucin
existen unidades que cuentan con patlogos con dicho
entrenamiento, pero en otras no. Por ello proponemos que por el
momento puede ser factible seguir con la clasificacin de
Papanicolaou y que en un futuro no muy lejano, el centro
oncolgico brinde capacitacin a citotecnlogos y patlogos en esta
rea, para que no ocurran falsos negativos y se pueda brindar una
mejor atencin como lo muestra el esquema arriba mencionado.

17

Tejido de crvix normal.

Cervicitis aguda o crnica.
Infeccin viral (herpes, papiloma humano)
Displasia Leve (NIC 1).
Displasia moderada (NIC 2).
Displasia severa (NIC 3).
Cncer in situ (NIC 3).
Cncer microinvasor.
Cncer invasor.
Adenocarcinoma (endocervical o endometrial)
Sarcoma y otros tumores.
Maligno no especificado.
Insuficiente para diagnstico.

En su caso el resultado colposcpico describir las lesiones y sern

notificadas como sigue:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

FLUJOGRAMA PARA DETECCIN Y DIAGNOSTICO.

Sin alteraciones.
Alteraciones inflamatorias inespecficas.
VPH.
NIC.
Neoplasia invasora.
Otros (plipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.)

Femenina con
factores de riesgo.

No

Acude en
condiciones para
toma de muestra?

Orientar y
proporcionar
cita.

Si
Realizar toma de
muestra para
citologa cervical.

Resultado; en
menos de30 das.
Clase II con VPH
Clase III;
moderada y
severa,
Clase IV y V.

No
No

Se revisa,
es normal?

Referir a
Ginecologa y/o
Clnica de
Displasia, realizar
censo nominal.

Si

Clase I, II, III

(displasia leve; NIC
1 (sin VPH)
realizar exudado
cervicovaginal, dar
tratamiento al
proceso infeccioso e
inflamatorio.

Si

Clase III
(displasia
leve; NIC 1
(con VPH)

Repetir citiloga
cerv. de 3 a 6 meses.

Se valora,
es normal?

Si
Se valora,
es normal?

Si
Repetir cada 3
aos.
18

Repetir al
ao.

PACIENTE CON CITOLOGAS DE DISPLASIAS, NIC 1-2-3

Colposcopa
Cepillado Endocervical.

FLUJOGRAMA DE SOSPECHA DE CANCER

CERVICOUTERINO.
Nivel primario de atencin.
Actividades de pesquisa = Deteccin de
casos sospechosos y captacin de grupos
de riesgo.

Estrategia; intervencin programtica PAP cada

3 aos en poblacin femenina de 24-64 aos,
captacin de mujeres con riesgo en programas
bsicos.

Colposcopa Satisfactoria
Negativo (lesin)
Cepillado Endocervical Pos

Colposcopa
Satisfactoria
Displasia (NIC 1-2-3)

Colposcopa Satisfactoria
Negativo (Lesin)
Cepillado Endocervical Pos

Por morbilidad:
Mujeres con signos
y sntomas
sospechosos.

Conizacin o
cilindro

Biopsia Dirigida
Control Anual
Biopsia Positiva

Evaluacin ginecolgica
Especuloscopia.

Cuello sano o lesin de

aspecto benigno.

Toma de PAP convencional.

PAP negativo.

Control subsecuente,
segn normas.

Cuello con lesin proliferativa,

sangrante, friable.

Biopsia Negativa

NIC 1, 2, 3

Control en 6 meses

Tratamiento
Conservador.

Considerando la importancia de evitar la prdida de pacientes

potencialmente curables; se propone esta otra alternativa para el
caso especifico de displasia leve, NIC I sin VPH: repetir citologa de
acuerdo con el tiempo propuesto, en caso de resultar nuevamente
algn tipo de displasia con o sin presencia de VPH, enviar a clnica
de displasias para estudio colposcpico. Se agrega este comentario
para fines de su conocimiento, pero deben considerar los criterios
de referencia a la clnica de displasia.

Sospecha clnica; neoplasia.

PAP positivo.

Confirmacin diagnstica en nivel

secundario
(Clnica de Displasias).

19

En pacientes reportadas en citologa cervical como NIC I, displasia

leve, con reporte de una infeccin cervicovaginal agregada, se
recomienda el uso de los siguientes esquemas:
Etiologa

Cuadro Clnico

Exploracin fsica

Vulvovaginitis
Leucorrea, ardor, Secrecin blanquecina
inespecfica o dispaurenia
y o amarillenta, fetida,
infecciones
disuria.
eritema
y
edema
bacterianas
vulvar (porcin inferior
mixtas
de vagina)

Gardenella

Gonorrea

Cndida
albicans

Etiologa

Tratamiento
Metronidazol 500 mg.
C/12 hrs. 7 das V. O.
Clindamicina 300 mg.
C/12 hrs. 7 das V. O.

Secrecin vaginal Vulva

macerada Metronidazol 500 mg
con olor a pescado, cuando la secrecin C/12 hrs. 7 das V.O.
poca
irritacin es profusa
Clindamicina 300 mg
vulvar o vaginal y
C/12 hrs. 7 das V.O.
prurito escaso

Secrecin vaginal
persistente,
irritacin
local,
perodos
de
remisin
y
exacerbacin

Cervix
engrosado,
secrecin abundante,
areola
periorificial,
quistes de Nabot
claros o con pus.
Cuello puede estar
hipertrofiado.
Ectropin.

Penicilina procainica
de 4.800 000 U.I. dosis
nica. Precedida de 1
gr de probenecid. V.O.
Ciprofloxacino 250 a
500 mgr C/12 hrs 7
das.

Secrecin espesa,
blanquecinas,
prurito
intenso,
ardor, aumento de
leucorrea durante el
coito.

Exudado
cremoso,
placas blanquecinas,
adheridas
a
la
mucosa,
enrojecimiento
de
cuello,
vagina
y
genitales externos.

Isoconazol vulos 600

mgr, dosis nica, va
vaginal.
Ketoconazol 200 mg,
C/12 hrs. 5 das. V.O.
Itraconazol Cp. 100
mg. v.o. C/24 hrs, 3
das.

Cuadro Clnico

Exploracin fsica

Tratamiento

Parasitarias:
Tricomonas,
enterobius
vermicularis,
Entamoeba
histolytica.

Ardor,
prurito,
dispareunia,
leucorrea profusa,
amarillenta.

Secrecin amarillenta,
verdosa, espumosa;
mucosa enrojecida,
puede
haber
pequeas erosiones
en vagina y cervix,
petequias.

Metronidazol de 500
mg C/12 hrs por 7 das
v.o.
Metronidazol vulos de
500 mg. Vaginal c/24
hrs, durante 10 das.

Clamidia

Leucorrea
mucopurulenta

Cervix
erosionado,
con
secrecin
mucopurulenta
que
cuando se limpia
reaparece en el orificio
cervical.

Doxiciclina 100 mg
V.O. c/12 hrs 7 das. o
Eritromicina 600 mg
v.o. c/8 hrs 7 das.

En los casos que se reporten asociacin con Infecciones de Vas

Urinarias, se dar tratamiento de acuerdo al criterio etiolgico del
medico y normas teraputicas establecidas.
Siempre es importante instituir el tratamiento a la pareja, suspender
tratamiento local durante menstruacin y reanudar al trmino de
esta, realizar examen de control (3-4 meses posteriores al
tratamiento) con exudado cervicovaginal para evaluar curacin, falla
teraputica o recada.

20

ANEXO NO. I. ACCIONES A REALIZAR POR EL PERSONAL DE

SALUD PARA MEJORAR LA EDUCACIN PARA LA SALUD

Informar a la poblacin sobre la importancia de la enfermedad.

La participacin del servicio de medicina general, y/o enfermera
es fundamental para lograr la cobertura de deteccin.
El propsito es crear conciencia en las mujeres, los puntos
fundamentales que deben comunicarse son:

Realizarse peridicamente el estudio de Papanicolau cuando

haya iniciado su vida sexual.

Es indispensable que la poblacin masculina sea educada en la

importancia de su participacin.

Es conveniente educar a la poblacin femenina.

Informacin que se debe proporcionar a todas las pacientes con

resultado de citologa anormal, se les debe informar que el
diagnstico debe ser confirmado con otros estudios en la Clnica
de Displasias. Despus de estos estudios, podr darse la
informacin asertiva, por mdicos tratantes del 2 y / o 3er nivel.

Es muy importante que la paciente tenga la oportunidad de platicar

ampliamente con su mdico sobre las implicaciones de los
resultados. La espera y la incertidumbre son la parte ms difcil del
diagnstico y del tratamiento, la mayora asume que un resultado
anormal es igual a cncer, por lo que es muy importante que se
expliquen trminos como el de lesin precursora y que
procedimientos son necesarios para el diagnstico, tratamiento y
seguimiento.

ANEXOS

En todos los casos, la paciente requiere apoyo psicosocial, esta

informacin debe ser proporcionada con
responsabilidad e inters hacia las pacientes.

21

alto

sentido

de

Alentar la demanda de atencin medica oportuna, peridica y de

alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento,
as como el consentimiento informado de las mujeres.

Las actividades de educacin debern quedar registradas en la

respectiva nota del expediente clnico

ANEXO II: MEDIDAS A DESARROLLAR

DERECHOHABIENTE EN RIESGO

POR

LA

PROPIA

ANEXO III: ACCIONES DE PROMOCIN Y FOMENTO A LA SALUD

Se enfoca a la poblacin en general y especialmente a las mujeres

y sus parejas.

Alentar la demanda de atencin medica oportuna, peridica y de

alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento,
garantizando la informacin suficiente de la usuaria acerca de lo
que significa la intervencin para la deteccin y/o tratamiento, as
como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no sea
por escrito.

Acudir al Mdico cuando sospeche de alguna enfermedad

cervicovaginal. Corroborar el diagnstico y Descartar el
Virus del Papiloma Humano.

Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado

de su salud y a los varones sobre su participacin en los factores
de riesgo de la enfermedad.

Evitar el uso de anticonceptivos hormonales, por ms de 5

aos; por cualquier va.

Continuar la comunicacin con el sector educativo, especialmente

de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito
de la educacin formal.

Invitar a las derechohabientes de diferentes centros laborales a

organizar campaas intensivas y permanentes de deteccin
oportuna de cncer crvico uterino.

Alentar a la poblacin susceptible a solicitar atencin medica

oportuna para toma de citologa cervical, haciendo la invitacin por
medio de carteles, trpticos, y sobre todo con atencin directa a las
derechohabientes.

Educacin a la poblacin masculina para una participacin activa

alentando y acompaando a la pareja para la toma de citologa.

Concientizar a la poblacin tanto femenina como masculina, a

mejorar sus relaciones considerando, a una sola pareja y/o
adoptar las medidas preventivas de autocuidado, y las acciones
higinicas.

Educacin a la Derechohabiente, por medio de comunicacin

directa por el personal mdico y de enfermera con el objeto de
orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el
autocuidado de su salud.
Realizarse la citologa cervical; una ves cada 1 a 3 aos en
los grupos de edad de entre 25-64 aos.

Evitar toxicomanas, tambin del uso de tabaquismo.

Realizar la ingesta de frutas y verduras con alto contenido
de vitaminas; A, C y E. As como el uso de cido flico.
Realizar dentro del ncleo familiar educacin para la salud,
para evitar relaciones sexuales y el embarazo antes de los
18 aos, y evitar tener mltiples parejas tanto la mujer
como el varn, comunicndose el factor de riesgo de la
enfermedad.
Evitar la multiparidad, mayor de V partos.
La paciente se debe dar la oportunidad de platicar
ampliamente con su mdico sobre las implicaciones de los
resultados, para evitar la espera e incertidumbre con
desinformacin, sobre todo de un resultado anormal, lesin
precursora y que procedimientos son necesarios para el
diagnstico, tratamiento y seguimiento.

22

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