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SECRETARA DE SALUD

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD


COMIT NACIONAL DE ESTMULOS A LA CALIDAD DEL DESEMPEO DEL PERSONAL DE SALUD.
EVIDENCIAS PARA LA CDULA DE EVALUACIN DEL DESEMPEO PARA PERSONAL DE LA SECRETARA DE SALUD PECD-10.

EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO DE MDICOS EN


CONSULTA EXTERNA.
UNIDAD:_____________________________________

FECHA DE EVALUACIN:_______________________

PERSONAL EVALUADO.
INICIALES DEL EVALUADOR O DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO:_______________________________

Cdigos para la calificacin ;1 = caracterstica presente; 0 = Caractersticas ausentes; N = No aplica


1 Identificacin del caso / nmero de expediente:

SUMATORIA

Historia clnica
Fecha
Hora
Nombre completo del paciente
Edad del paciente
Sexo del paciente
Nmero cama o expediente( si es el caso)
Interrogatorio/antecedentes heredo familiares, personales patolgicos ( incluido exfumador,
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exalcohlico y exadicto) y no patolgicos
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10 interrogatorio/padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones


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Interrogatorio por aparatos y sistemas


Exploracin fsica/habitus exterior
Exploracin fsica/signos vitales/pulso
Exploracin fsica/signos vitales/temperatura
Exploracin fsica/signos vitales/tensin arterial
Exploracin fsica/signos vitales /frecuencia cardiaca
Exploracin fsica/signos vitales /frecuencia respiratoria
Exploracin fsica/datos de cabeza
Exploracin fsica/datos de cuello
Exploracin fsica/datos de trax
Exploracin fsica/datos de abdomen
Exploracin fsica/datos de miembros
Exploracin fsica/datos de genitales
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos
Diagnsticos o problemas clnicos
Nombre completo de quien la elabora
Firma de quien la elabora
Nota de evolucin
Fecha
Hora
Nombre completo de paciente
Edad del paciente
Sexo del paciente
Nmero cama o expediente( si es el caso)

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico ( incluido tabaquismo alcoholismo y otras adicciones
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37 Signos vitales
38 Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
39 Diagnstico

SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
COMIT NACIONAL DE ESTMULOS A LA CALIDAD DEL DESEMPEO DEL PERSONAL DE SALUD.
EVIDENCIAS PARA LA CDULA DE EVALUACIN DEL DESEMPEO PARA PERSONAL DE LA SECRETARA DE SALUD PECD-10.

EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO DE MDICOS EN


CONSULTA EXTERNA.
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Tratamiento e indicaciones mdicas


Medicamentos: nombre del medicamento
Medicamentos: va de administracin
Medicamentos: dosis
Medicamentos: periodicidad
Medicamentos: duracin
Cuidados generales del paciente: descripcin
Cuidados generales del paciente: periodicidad
Cuidados generales del paciente: duracin
Estudios solicitados
Nombre completo de quien la elabora
Firma de quien la elabora
Nota de Interconsulta
Solicitud de interconsulta (si es el caso)
Criterios Diagnsticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnsticas y tratamiento
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la consulta
Resumen del interrogatorio, exp. Fsica y estado mental en su caso
Diagnsticos o problemas clnicos
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Tratamiento e indicaciones mdicas
Pronstico
Nota de referencia / traslado
Fecha
Hora
Nombre completo del paciente
Edad del paciente
Sexo del paciente
Nmero de cama o expediente (si es el caso)
Nombre del establecimiento que enva
Nombre del establecimiento receptor
Resumen clnico con motivo del envo
Impresin Diagnstica ( incluido tabaquismo, alcoholismo, y otras adicciones)
Teraputica empleada, si la hubo
Nombre completo de quien la elabora
Firma de quien la elabora
Generalidades
Expresadas en lenguaje tcnico
Sin abreviaturas
Con letra legible
Sin enmendaduras ni tachaduras
En buen estado
TOTAL DE "UNOS" A
TOTAL DE "CEROS "B
TOTAL DE "UNOS" MS TOTAL DE "CEROS" (A+B)=C
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO (A/C)X100