PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia Ardini

Nama Pasien

: Tn. B

Tgl Pengkajian

:09-06-15

Umur Pasien

: 64 tahun

Jam

:08.30

Jenis Kelamin

: laki-laki

Tanggal MRS

No.Rekam Medik

Ruangan

:ICU

Diagnosa Medis :DM+CVA infark+retensi

sputum+ penurunan kesadaran.

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Tampak peningkatan sekret.
Riwayat
Px merasa badan panas sejak hari jumat tgl 28-05-15. Dengan disertai
Kejadian
lemas lalu oleh istri pasien dibawa ke IGD RS PHC. Lalu dilakukan cek
Gula darah ditemukan hasil 315 g/dl dan sempat rawat inap di ruangan
ruby hingga pada akhirnya kondisi turun dan px mengalami penurunan
kesadaran. Hingga diharuskan masuk ke ruang ICU RS. PHC pd tgl 046-15. Di ruang ICU ditemukan hasil CT Scan tfl 04-05-15 multiple
subacute bilateral hingga chronic cerebral infarctiom di corona radiate
bilateral dan di ICU diberikan O2 MNR 10lpm, jika kondisi turun perlu
dilakukan intubasi dan melaporkan produksi secret banyak dan saturasi
oksigen menurun hingga pd tgl 06-06-15 ACC dilakukan trackeostomi
dan bsok tgl 07-06-15 cek GDA.
Riwayat
Px memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan CVA , Hipertensi.
Penyakit Dahulu
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat, minuman, suhu
maupun udara.
Keadaan Umum Baik
Sedang
Lemah
BB: 68Kg
TB:170
cm
Kesadaran
Compos

Sopor

Koma
mentis
Delirium
Somnolent
Alert
Verbal
Pain
Unrespon GCS:
E4
VX
M6
Vital Sign
Nadi:
Suhu: 37C RR:
Tensi: 160/78mmHg
120x/menit
22x/menit
AIRWAY
Paten

Jelaskan trakeostomi dan terpasang

Obstruksi ventilator ASV.
BREATHING
Pergerakan
Simetris asimetris
Jelaskan
Dada :

Pengggunaan Otot bantu

napas :
Suara Napas Tambahan
:

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ronchi

Rales

Stridor
Wheezing
ada,
Produktif Tidak produktif
Tidak ada
Ada

Batuk
Tidak ada
Keluhan sesak napas
:
Irama Pernapasan

:
Reguler
Ireguler
Alat Bantu Napas Ada Tidak ada
:

Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif.
SIRKULASI
Akral : Hangat
CRT : < 2 detik
Edema Tidak ada
:
Irama Jantung :
Perdarahan
:
Terpasang CVP :

Kering

Jelaskan................................
....
Jenis :
Aliran:...... lpm
trakeosto
mi dan
ventilator
100%

Merah

Dingin

Basah

>2 detik
Ada
Lokasi : (Gambarkan)
.........................................................
.........................................................
............
Reguler
Irreguler
Tidak ada ada, jenis :
Tidak
Ya
Nilai CVP
Normal
Meningkat Menurun

Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan.
NEUROLOGI
Pupil
Isokor
Anisokor Reflek Cahaya : 2+./.2+
Ukuran Pupil
Midriasis Pin point Meiosis
:
Normal
Lain-Lain,
Jelaskan.............................................................................
..........................................................................................
.................
Nyeri :
Tidak ada
ada, Jelaskan
(PQRST) : ..................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.........................................................................
Reflek Patologi :

Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-...

Gangguan Neurologi Lain : .
Tidak ada gangguan neurologi
Masalah Keperawatan : .
Tidak terdapat masalah keperawatan.
INTEGUMEN
Luka Bakar Tidak ada
Ada
Presentasi Luka bakar
Turgor
Baik
Sedang Jelek
Kulit
Warna Mukosa Kulit
Luka Dekubitus
Tidak ada Ada
Grade
Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat masalah keperawatan..
ABDOMEN
Frekuensi Peristaltik Usus
Tidak ada
Normal
Meningkat
Menurun
Mual
Tidak ada
Ada
Emesis
Tidak ada
Ada
Gangguan Eliminasi Tidak ada ada,
Jelaskan :.......................................
....................
Masalah Perkemihan Tidak Ada Ada,
Jelaskan :.......................................
....................
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan.
Tindak Lanjut
KRS
MRS DOA

Pindah
Lain-lain
Operasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
JAM
LAB / FOTO / ECG / LAIN-LAIN

HASIL

Tgl 07-06-2015
Jam 10.52

1. Pemeriksaan secret kerokan

Ditemukan
kuman
coccus gram positif
susunan menyebar.

Tgl 07-06-2015
Jam 09.00

2. Pemeriksaan BGA

PH: 7,45
PCo2: 28,2
PO2: 341,5
HCO3: 19,3
So2: 100
Bee: -4

Tgl 05-06-2015
Jam 11.15

3. Foto fhoraks AP

Kesan cardiomegali
dengan klasifikasi
aortic knop dan kesan
early oedema
pulmonum.

HB: 10.9
WBC: 10,61
HCT: 31,2
PLT: 145
BUN: 34,14
SC: 2,30
Na: 132,6
K: 2,8
Cl: 101,4

Multiple subacute
chronic ischemic
cerebral infarcktion di
corona radiate
bilateral, capsula
interna kanan, basal
ganglia kiri dan
ventrikel lateralis
kanan.
Bain artrophy dengan
arteriosclerotic
encephalopathy.

Tgl 05-06-2015
Jam 12.15

Tgl 04-06-2015

4. Pemeriksaan darah lengkap

5. CT Scan kepala

Tgl 09-06-2015

6. Pemeriksaan EKG
-

Suspected left
ventrikel hypertrophy
Occasional premature
supraventrikular
kompleks.
Sinus takikardia

PEMBERIAN TERAPI
JAM

TINDAKAN / MEDIKASI

06.00

Nebul bisolvon 3x1/hr

Rawat trakeostomy 2x/hr

08.00

Bicopros 16mg 1-0-0

Stalevo 1-0-1
Norvask 5mg 0-0-1
Aspar K 2x1

09.20

Pyrex 3x1
Pycin 3x1
Citicolin 3x500mg

12.00

Ensure 5x200 cc

PERAWATAN INTENSIF
Tensi
RR
Jam (mmHg
(x/menit)
)

HR
(x/menit)

Suh
u oC
36,2

08.00
09.00
10.00
11.00

160/78
160/80
140/70
160/70

20
23
23
23

120
131
100
98

12.00

156/77

23

98

KETERANGAN

SPO
CVP

(%)
100%
100%
100%
100%
100%

Input
(cc)

Output
(cc)

325

225

Medikasi
Obat

CPG 10-0
650

325

ANALISA DATA
Ruangan/kamar: ICU RS.PHC
Nama Pasien: Tn. B
Umur: 64 thn
No. Data (symptom)
1.
DS: DO:
- Pasien menggunakan
alat
bantu
nafas
ventilator
dengan
pola/mode ASV, VE:
100%, VT: 431, RR:
21, Fio2: 50%, Peep: 7
I:E: 30, Flow: 3 Spo2:
100%.
- Pasien
terpasang
trakeostomi
- Terdengar ronkhi
- Terdapat secret atau
sputum
pd
selang
ventilator

Penyebab (Etiologi)
Peningkatan jumlah
secret/sputum pada jalan
nafas.

Masalah (problem)
Bersihan jalan nafas
tidak efektif.

RENCANA KEPERAWATAN
NO.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak
efektif
b.d
peningkatan jumlah
secret/sputum
pada
jalan nafas.

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Rasional
Hasil
Setelah
dilakukan 1. Observasi
1. Pergerakan dada
tindakan
pergerakan
yg tdk sama
keperawatan selama
dada
sehubungan dgn
3x24 jam diharapkan 2. Observasi dan
akumulasi
jalan nafas efektif
kaji
bersihan
cairan
secret
dengan KH:
jalan nafas : ada
dlm lobus.
- Mempertahanka
sputum, ronchi. 2. Pemantauan
n jalan nafas 3. Pemenuhan
kepatenan jalan
paten
dengan
oksigen hingga
nafas
penting

bunyi
nafas
100% sebelum
utk menentukan
bersih.
pemberian
tindakan
yg
Mengeluarkan
suction
perlu diambil
secret
tanpa 4. Berikan posisi 3. Pemberian
kesulitan
semi
fowler
suction jg bukan
TTV
dalam
kepada px dan
hanya
batas normal
berikan posisi
menghisap
yang nyaman
lender tetapi jg
kepada pasien.
menghisap
5. Dilakukan
oksigen
dlm
nebulizer dan
tubuh.
penghisapan
4. Memudahkan
lender
secara
memelihara
berkala.
jalan nafas atas
6. Kolaborasi
paten bila jalan
pemberian
nafas
px
terapi
oral
dipengaruhi.
maupun
5. Eliminasi lender
intravena
dan
suction
maupun
sebaiknya
bronkodilator.
dilakukan
kurang dari 15
detik
dengn
pengawasan
efek
samping
suction.
6. Untuk
menurunkan
viskositas
secret.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.

Waktu/tgl/ja
m

Tgl 09-06-15
07.00
08.00

Tindakan
Melakukan bina
hubungan saling
percaya dengan
pasien.
Obs penurunan
ekspansi dada dan
catat peningkatan
frekuensi/upaya

T
T

Waktu/
tgl/jam

09-0615
14.00

Catatan
perkembangan
(SOAP)
DX 1:
S: O: px tampak
hipersaliva dan batuk,
pasien terpasang
ventilator, terdengar
suara ronkhi, di selang
ventilator pasien

TT
A

08.20
08.30
09.00
09.40
10.10
11.00
11.15
12.00

perubahan pola nafas.

Kaji ada tidaknya
bunyi nafas tambahan
seperti ronkhi.
Memberikan posisi
semi fowler kepada
pasien.
Lakukan penghisapan
lender berkala.
Kolaborasi pemberian
oksigen sesuai
indikasi.
Pemeriksaan GDA:
141g/dl dan
pemeriksaan BGA.
Obs TTV dan lakukan
suction berkala.
Berikan diabetasol
200cc.
Kolaborasi pemberian
bronkodilator dan
pemberian oksigen,
obat-obatan, biopros
16mg, stalevo,
norvask 5mg,
cedocard 5mg, aspark
2x1, citicholin 3x500
mg.

A
A
A
A

sesekali meskipun
setelah di suction masih
tampak ada secret
keluar.
A: masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
belum teratasi.
P: intervensi
dilanjutkan no:
1.2.3.4.5 dan 6.